Perustelut
Terveyspalvelujen turvaaminen
Ehdotukset.
Esityksessä ehdotetaan kansanterveyslakia ja erikoissairaanhoitolakia
täydennettäväksi säännöksillä terveyspalvelujen
järjestämisestä, hoidon saatavuudesta
ja hoidon tarpeen arviointiperusteista. Hoidon tarve on kansanterveyslain
15 b §:n 1 momentin mukaan arvioitava viimeistään
kolmantena arkipäivänä siitä,
kun potilas on ottanut yhteyttä terveyskeskukseen. Erikoissairaanhoitolain
mukaisen hoidon tarpeen arviointi on puolestaan 31 §:n
3 momentin perusteella aloitettava kolmen viikon kuluessa lähetteen
saapumisesta asianomaiseen toimintayksikköön.
Potilaan hoito on järjestettävä kohtuullisessa ajassa.
Kansanterveyslain mukainen hoito on pääsäännön
mukaan järjestettävä kolmen kuukauden
kuluessa ja erikoissairaanhoitolain mukainen hoito kuuden kuukauden
kuluessa hoidon tarpeen arvioimisesta. Kiireelliseen hoitoon on
päästävä välittömästi.
Terveydenhuollon toimintayksikön on julkaistava tiedot
odotusajoista (1. lakiehdotuksen 15 b §:n 4 mom. ja 2.
lakiehdotuksen 31 §:n 6 mom.), minkä lisäksi
potilaalle on 4. lakiehdotuksen 4 §:n mukaan ilmoitettava
hoitoon pääsyn ajankohta.
Erikoissairaanhoitolain mukaisen hoidon tarve arvioidaan ja
hoito järjestetään 31 §:n 2
momentin mukaan yhtenäisin lääketieteellisin
tai hammaslääketieteellisin perustein. Samat perusteet
mainitaan myös kansanterveyslain 15 b §:n 2 momentissa.
Jos terveyskeskus tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymä ei
voi itse antaa hoitoa edellä mainituissa määräajoissa,
sen on hankittava hoito joltakin muulta palveluntuottajalta (1.
lakiehdotuksen 15 b §:n 3 mom. ja 2. lakiehdotuksen 31 §:n 4
mom.).
Arvioinnin lähtökohdat.
Julkisen vallan on perustuslain 19 §:n 3 momentin
perusteella turvattava, sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään,
jokaiselle riittävät terveyspalvelut ja edistettävä väestön
terveyttä. Säännöksellä ei
esitöiden mukaan määritellä näiden
palvelujen järjestämistapaa, vaan sillä velvoitetaan
julkinen valta turvaamaan palvelujen saatavuus (HE 309/1993
vp, s. 71/I). Palvelujen järjestämistapaan
ja saatavuuteen vaikuttavat välillisesti myös
muut perusoikeudet, kuten yhdenvertaisuus ja syrjinnän
kielto tai oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen
koskemattomuuteen ja turvallisuuteen. Palvelujen riittävyyttä arvioitaessa voidaan
lähtökohtana esitöiden mukaan pitää sellaista
palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle edellytykset toimia yhteiskunnan
täysivaltaisena jäsenenä (HE
309/1993 vp, s. 71/II). Lauseke lailla
toteutettavasta tarkemmasta sääntelystä jättää lainsäätäjälle
liikkumavaraa oikeuksien sääntelyssä ja
viittaa siihen, että perusoikeuden täsmällinen
sisältö määräytyy perusoikeussäännöksen
ja tavallisen lainsäädännön
muodostaman kokonaisuuden pohjalta (PeVM 25/1994 vp,
s. 5—6).
Jokaisella, joka ei kykene hankkimaan ihmisarvoisen elämän
edellyttämää turvaa, on perustuslain
19 §:n 1 momentin nojalla oikeus välttämättömään
toimeentuloon ja huolenpitoon. Välttämättömällä huolenpidolla
säännöksessä tarkoitetaan sen
esitöiden mukaan muun ohella palveluja, joilla turvataan
ihmisarvoisen elämän edellytykset, ja siihen sisältyy
oikeus kiireelliseen sairaanhoitoon (HE 309/1993
vp, s. 69/II).
Ehdotusten arviointi.
Sääntely hoitotarpeen arvioinnin ja hoidon
järjestämisen määräajoista koskee
perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitettujen terveyspalvelujen
saatavuutta. Sääntely täyttää näiltä osin
julkiseen valtaan ja lainsäätäjään
perustuslaissa kohdistettua toimeksiantoa. Säännökset
yhtenäisiin lääke- tai hammaslääketieteellisiin
perusteisiin nojautuvasta hoidon tarpeen arvioinnista ja hoidon
järjestämisestä ovat sopusoinnussa perustuslain
6 §:n yhdenvertaisuussäännösten
kanssa. Kiireelliseen hoitoon on ehdotusten mukaan päästävä välittömästi.
Ehdotukset ovat ongelmattomia myös perustuslain 19 §:n
1 momentin kannalta.
Sääntelyllä ei perustelujen mukaan
luoda potilaalle subjektiivista oikeutta päästä hoitoon. Tämän
vuoksi valiokunta korostaa, ettei sääntely koske
lainkaan tilanteita, joissa henkilöllä on esimerkiksi
oikeutta elämään tai oikeutta välttämättömään
huolenpitoon turvaavien perustuslainsäännösten
nojalla yksilöllinen ja oikeudellisesti täytäntöönpantavissa
oleva oikeus saada hoitoa. Selvää lisäksi
on, että esimerkiksi säännökset
hoidon tarpeen arvioinnin ja hoidon järjestämisen
enimmäisajoista ovat terveyskeskuksia ja sairaanhoitopiirin
toimintayksikköjä oikeudellisesti velvoittavia.
Terveyskeskuksen tulee 15 b §:n 1 momentin mukaan järjestää toimintansa
siten, että potilas voi saada arkipäivisin virka-aikana
välittömästi yhteyden terveyskeskukseen.
Muina aikoina yhteydenottomahdollisuuden järjestäminen
näyttää säännöksestä tehtävän
vastakohtaispäätelmän perusteella
olevan terveyskeskuksen vapaasti harkittavissa. Potilaan mahdollisuus
ottaa yhteyttä terveyskeskukseen tai 3 momentissa tarkoitettuun
muuhun palveluntuottajaan päästäkseen
välittömästi kiireelliseen hoitoon on
valtiosääntöoikeudellisista syistä turvattava
myös iltaisin ja viikonloppuisin. Näin ymmärrettynä ehdotus
ei ole perustuslain kannalta ongelmallinen. Pykälän
tulkinnanvaraisuus on valiokunnan mielestä kuitenkin syytä poistaa.
Kunnallinen itsehallinto
Kuntien tehtävistä säätäminen.
Kunnille annettavista tehtävistä säädetään
perustuslain 121 §:n 2 momentin mukaan lailla.
Säännös liittyy perustuslain esitöiden
valossa kuntalain 2 §:n 1 momenttiin, joka koskee
muun muassa kuntien uusia tehtäviä. Olennaista
on, että kunnille ei voida antaa uusia tehtäviä lakia alemmanasteisilla
säädöksillä (HE 1/1998
vp, s. 176/I).
Ehdotuksessa ei ole kysymys kunnille annettavasta uudesta tehtävästä,
vaan kunnilla nykyisen lainsäädännön
perusteella olevien tehtävien hoitamistavasta. Sääntely
on jo sen perusoikeuskytkentöjen takia
toteutettava lailla.
Rahoitusperiaate.
Sääntely hoidon saatavuudesta lisää terveyspalvelujen
järjestämisestä kunnille aiheutuvia kustannuksia.
Kuntien tehtävistä säädettäessä on
perusoikeusuudistuksen yhteydessä todetun mukaisesti huolehdittava
siitä, että kunnilla on tosiasialliset edellytykset suoriutua
niistä (HE 309/1993 vp, s.
26/II ja PeVM 25/1994 vp, s.
3/II). Esityksen taloudellisia vaikutuksia koskevasta jaksosta
selviää, että tämän
uudistuksen kustannusvaikutukset on otettu huomioon valtionosuuksien
lisäämistarpeena (samoin PeVL 37/2000
vp, s. 2/I). Uudistuksen kustannusvaikutuksia
kunnille on seurattava.
Kuntayhtymän vastuu.
Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa 2. lakiehdotuksen
10 §:n 1 momentin mukaan alueellaan laissa säädetyn
erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääke-
ja hammaslääketieteellisin perustein.
Säännöksen sanamuoto on kuntien asukkaiden
itsehallinnon ja kunnille kuuluvan terveyspalvelujen järjestämis-
ja rahoitusvastuun näkökulmasta hankala. Kunnan
on nimittäin erikoissairaanhoitolain 3 §:n perusteella
huolehdittava siitä, että kunnan asukkaat — ja
kiireellisissä tapauksissa myös ne, joilla ei
ole Suomessa kotipaikkaa — saavat laissa tarkoitetun tarpeellisen erikoissairaanhoidon.
Esityksen tarkoituksena ei kuitenkaan ole säännellä kunnan
ja kuntayhtymän välisiä vastuusuhteita
tässä periaatteellisessa mielessä. Perusteluista
ja lakiehdotuksen 31 §:stä ilmenee tarkoituksena
olevan, että sairaanhoitopiiri on vastuussa terveyskeskuksesta piirin
toimintayksikköön lähetetyn potilaan
hoidon järjestämisestä ja että potilaan
hoito sairaanhoitopiirissä on tällöin
järjestettävä piirin jäsenkuntien
asukkaille yhtenäisin perustein. Tämä on
sinänsä perusteltua. Sääntely
turvaa myös kuntien asukkaiden yhdenvertaista kohtelua
sairaanhoitopiirissä. Ehdotetun 10 §:n 1 momentin sanamuotoa
on kuitenkin asianmukaista tarkistaa esityksen tarkoitusta paremmin
vastaavaksi. Valiokunta huomauttaa, että kunta voi hoitaa myös
erikoissairaanhoidon alaan kuuluvat tehtävänsä kaikilla
sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta annetun lain 4 §:ssä mainituilla vaihtoehtoisilla
tavoilla, vaikka sen onkin erikoissairaanhoitolain 3 §:n
takia kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään.
Muita seikkoja
Kansanterveyslain 49 § ja erikoissairaanhoitolain
59 §.
Valtioneuvoston asetuksella voidaan kansanterveyslain 49 §:n
1 momenttiin lisättäväksi ehdotetun valtuuden
nojalla antaa tarkempia säännöksiä muun
ohella tutkimukseen ja hoitoon pääsyn "periaatteista".
Säännöksen sanamuoto ei ole onnistunut.
Asetuksella ei nimittäin perustuslain 80 §:n 1
momentin ja 19 §:n takia voida antaa säännöksiä esimerkiksi
sellaisista periaatteista, jotka koskevat perustuslailla turvattua
oikeutta välttämättömään
huolenpitoon. Valtuussäännös tulee muotoilla
niin, ettei se sisällä mainintaa "periaatteista"
(vrt. PeVL 33/2002 vp, s. 3/II).
Sama huomautus koskee erikoissairaanhoitolain 59 §:n 1
momenttia.
Sosiaali- ja terveysministeriö voi 49 §:n
2 momentin perusteella antaa ohjeita kansanterveystyön
sisällöstä ja järjestämisestä.
Valiokunta on pitänyt tällaisia säännöksiä tarpeettomina,
koska ministeriö ja muu viranomainen voi laissa säädetyn
tehtävänsä alalla antaa ohjeita ilman
eri valtuutustakin (PeVL 6/2003 vp,
s. 4/I, PeVL 2/2004 vp, s.
3/II, PeVL 4/2004 vp, s. 15/I).
Ohjeiden antamista tarkoittavat lain säännökset ovat
lisäksi omiaan hämärtämään
lain nojalla annettavaan ministeriön asetukseen tai viranomaismääräykseen
sisältyvien velvoittavien oikeussääntöjen
ja suositusluonteisten ohjeiden välistä eroa.
Näistä syistä säännös
ohjeiden antamisesta on asianmukaista poistaa laista. Sama huomautus
koskee erikoissairaanhoitolain 59 §:n 2 momenttia.
Erikoissairaanhoitolain 31 §:n 1 momentti.
Henkilön ottaminen sairaalaan edellyttää momentin
perusteella muissa kuin kiireellisissä tilanteissa lähetettä,
jollei valtioneuvoston asetuksella toisin säädetä.
Valtuutus on perusoikeuskytkentäisen sääntelyn
yhteydessä ongelmallisen avoin. Ongelmallista on myös
se, että asetuksella olisi rajoituksetta mahdollista poiketa lain
säännöksestä. Jotta lakiehdotus
voidaan tältä osin käsitellä tavallisen
lain säätämisjärjestyksessä,
on valtuutta täsmennettävä asetuksenantovallan
käyttämistä rajaavin tai ohjaavin maininnoin
esimerkiksi siitä, missä tarkoituksessa tai millaisia
tilanteita silmällä pitäen asetuksella
voidaan säätää momentissa tarkoitetusta
asiasta toisin (esim. PeVL 40/2002 vp,
s. 5, PeVL 67/2002 vp, s. 6/I, PeVL
47/2002 vp, s. 4—5, PeVL
46/2002 vp, s. 8/I).
4. lakiehdotuksen voimaantulosäännös.
Voimaantulosäännöksen 2 momentista
voi saada sellaisen käsityksen, että lailla kumotaan
lääninhallituksen lääkäreille
myöntämät luvat hoitaa potilaita erikoismaksuluokassa.
Momentti on valiokunnan mielestä asianmukaista muotoilla yleisemmäksi
esimerkiksi siihen tapaan, että lain voimaantulo merkitsee
nykyisen erikoismaksuluokkatoiminnan korvautumista lakiehdotuksen
9 §:ssä tarkoitetulla erityispoliklinikkatoiminnalla.