Motivering
Om att skriva en observationsremiss
Utgångspunkter för bedömningen.
Regeringen föreslår att mentalvårdslagen ändras
så att också andra läkare än
en legitimerad läkare i tjänsteförhållande
kan skriva en observationsremiss, om läkaren på basis
av sina undersökningar anser att förutsättningarna
för beslut om vård oberoende av patientens vilja
sannolikt finns (9 a § 3 mom. i lagförslaget).
Med observationsremiss avses enligt 9 § i lagförslaget
ett av en läkare undertecknat utlåtande om behov
av vård som är oberoende av patientens vilja.
En observationsremiss är det första steget och
samtidigt ett nödvändigt steg i ett förfarande
som består av åtskilliga faser och kan leda till
att patienten förpassas till sjukhus för undersökning
(9 a § i lagförslaget), patienten tas in för
observation (9 c § i lagförslaget), ett observationsutlåtande
ges (10 § i lagen) och att patienten tas in för
vård oberoende av sin vilja (11 § i lagen).
Faserna utgör en helhet, även om varje läkare
handlar självständigt (se HFD 2012:63).
Som ett led i den övergripande processen, som kan leda
till vård oberoende av patientens vilja, är skrivandet
av en observationsremiss enligt utskottets mening inte bara en fråga
om att bedöma behovet av medicinsk vård utan även om
skötseln av offentliga förvaltningsuppgifter (jfr GrUU
6/2013 rd). Eftersom det föreslås
att också andra läkare än en legitimerad
läkare i tjänsteförhållande
ska kunna skriva en observationsremiss måste förslaget
granskas med hänsyn till grundlagens 124 § om
att anförtro offentliga förvaltningsuppgifter
till andra än myndigheter.
Betydande utövning av offentlig makt.
I 124 § i grundlagen föreskrivs det att uppgifter
som innebär betydande utövning av offentlig makt bara
kan ges myndigheter. Därför måste de
föreslagna bestämmelserna om andra läkare än
läkare i tjänsteförhållande
först bedömas med avseende på om de uppgifter
som anförtros läkarna innefattar betydande utövning
av offentlig makt. Enligt utskottets praxis har t.ex. en på självständig
prövning baserad rätt att på ett konkret
sätt ingripa i en persons grundläggande fri- och
rättigheter ansetts vara betydande utövning av
makt (se t.ex. GrUU 62/2010 rd och GrUU
28/2001 rd). Ur det här perspektivet
kan det anses klart att samtliga lösningar genom vilka
man väsentligen ingriper i den personliga frihet och integritet
som avses i 7 § i grundlagen (t.ex. intagning för
observation eller vård, begäran om handräckning)
innebär en betydande utövning av offentlig makt.
En observationsremiss är primärt ett på medicinska
grunder skrivet utlåtande om behovet av vård som är
oberoende av patientens vilja. Att en observationsremiss skrivits
betyder i sig inte att den som remissen gäller kommer att
tas in för observation eller tas in för vård
oberoende av sin vilja. Den bedömning av vårdbehovet
som gjorts i observationsremissen binder inte heller den läkare
i tjänsteförhållande som bestämmer
att patienten ska tas in för observation eller för
vård oberoende av sin vilja. Trots att observationsremissen är
ett led i den nämnda övergripande processen, har
den enligt utskottet inte en sådan rättsverkan
att man kan anse att andra läkare än läkare
i tjänsteförhållande anförtros
betydande utövning av offentlig makt.
Utskottet fäster uppmärksamhet vid att 9 a § i lagförslaget
föreskriver att enbart läkare i tjänsteförhållande är
skyldiga att under de förutsättningar som föreskrivs
i lagen skriva en observationsremiss och förpassa patienten
till sjukhus för undersökning. Däremot
har andra läkare än läkare i tjänsteförhållande
enligt 9 a § 3 mom. endast rätt att skriva en
observationsremiss. Bestämmelsen hindrar enligt utskottets
uppfattning inte läkaren från att se till att
personen uppsöker sjukhus åtföljd till
exempel av en anhörig. Andra läkare än
läkare i tjänsteförhållande
har enligt bestämmelsen dock inte självständig
befogenhet att förpassa en person till sjukhus för
undersökning mot personens vilja, utan endast möjlighet
att underrätta hälsovårdscentralen eller
sjukhuset om personen för att denne ska hämtas
för undersökning eller för att handräckning ska
begäras. Den läkare som begär handräckning
ska enligt 23 a § i lagförslaget stå i
tjänsteförhållande till staten, en kommun
eller en samkommun. Bestämmelserna ger alltså inte
andra än läkare i tjänsteförhållande
till exempel självständig befogenhet att använda
maktmedel eller beröva en person friheten. De uppgifter
som bestämmelserna omfattar kan inte heller till denna del
anses utgöra betydande utövning av offentlig makt.
Utskottet påpekar dock att bestämmelserna möjliggör
situationer där en läkare i tjänsteförhållande ännu
inte personligen undersökt patienten när denna
hämtas, i sista hand genom handräckning av polisen,
till hälsovårdscentralen eller sjukhuset. När
en läkare i tjänsteförhållande
beslutar begära handräckning är det därför viktigt
att se till att läkaren de facto har möjlighet
att försäkra sig om att förutsättningarna
för vårdbehovet uppfylls. I en sådan
situation är det dessutom viktigt att en läkare
i tjänsteförhållande så snabbt
som möjligt och med utgångspunkt i observationsremissen
bedömer förutsättningarna att ta in den
hämtade personen för observation. Social- och
hälsovårdsutskottet bör pröva om
bestämmelserna måste kompletteras ytterligare
för att säkerställa detta.
Kravet på ändamålsenlighet.
Enligt 124 § i grundlagen kan offentliga förvaltningsuppgifter anförtros
andra än myndigheter endast om det behövs för
en ändamålsenlig skötsel av uppgifterna.
Kravet på ändamålsenlighet är
ett juridiskt villkor och det måste bedömas från
fall till fall huruvida kravet uppfylls. I detta sammanhang måste
bland annat förvaltningsuppgiftens karaktär beaktas
(se t.ex. GrUU 65/2010 rd och GrUU
57/2010 rd).
Att också andra läkare än en läkare
i tjänsteförhållande ska få skriva
en observationsremiss motiveras i propositionsmotiven med den servicestruktur
som utformats i enlighet med gällande lagstiftning och
där privata tjänster kompletterar det offentliga
servicesystemet (RP s. 32). Den offentliga hälso- och sjukvården
har i dag relativt många läkare som arbetar genom
arbetsavtal med ett företag. En observationsremiss kan också behöva
skrivas inom företagshälsovården, studerandehälsovården
eller inom annan privat hälsovård. Syftet med
propositionen är att säkerställa att
personer som behöver det får tillgång
till heltäckande vård så snabbt som möjligt.
Det bidrar samtidigt till att det allmänna fullgör
sin skyldighet enligt 19 § 3 mom. i grundlagen att tillförsäkra
var och en tillräckliga social-, hälsovårds-
och sjukvårdstjänster. Att anförtro också andra än
myndigheter behörighet att i föreslagen omfattning
skriva observationsremisser kan enligt utskottet anses behövligt
för en ändamålsenlig skötsel
av uppgifterna på det sätt som avses i 124 § i
grundlagen.
Tryggande av de grundläggande fri- och rättigheterna,
rättssäkerheten och en god förvaltning.
Ytterligare ett villkor för att offentliga förvaltningsuppgifter
ska kunna anförtros andra än myndigheter är
enligt 124 § i grundlagen att det inte äventyrar
de grundläggande fri- och rättigheterna, rättssäkerheten
eller andra krav på god förvaltning.
En observationsremiss är i första hand en
på medicinska grunder gjord bedömning av behovet
av vård oberoende av patientens vilja. Det väsentliga
i detta sammanhang är den yrkesskicklighet som grundar
sig på utbildning. En annan läkare än
en läkare i tjänsteförhållande måste
enligt 9 a § 3 mom. vara legitimerad läkare. Med
detta avses en person som Tillstånds- och tillsynsverket
för social- och hälsovården i enlighet
med lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården
har beviljat rätt att som legitimerad yrkesutbildad person
utöva läkaryrket. Regleringen kan till denna del
anses tillräcklig med avseende på 124 § i
grundlagen, med beaktande av att skrivandet av en observationsremiss
har begränsad rättsverkan, som tidigare konstaterades.
Behörigheten för andra läkare än
läkare i tjänsteförhållande
och rättsverkningarna av skrivandet av en observationsremiss
har enligt utskottet på ett lämpligt sätt
begränsats till det nödvändigaste med
tanke på syftet. På läkare som inte står
i tjänsteförhållande och som skriver
en observationsremiss eller gör en anmälan enligt
9 b § tillämpas bestämmelserna om straffrättsligt
tjänsteansvar enligt 31 a § i lagförslaget.
Vidare tillämpas allmänna förvaltningslagar,
också utan särskild hänvisning, med stöd
av sina bestämmelser om tillämpningsområde, myndighetsdefinition
eller kraven för en enskild att tillhandahålla
språkliga tjänster också på enskilda
när de fullgör offentliga förvaltningsuppgifter.
Bestämmelserna uppfyller också till denna del
de krav som följer av 124 § i grundlagen. Det är
enligt utskottet viktigt att kontrollera efterlevnaden av de krav
som fastställs i allmänna förvaltningslagar
och att skrida till åtgärder för att
lösa eventuella praktiska problem. Servicesystemet i stort
måste bland annat säkerställa att patienternas
språkliga rättigheter tillgodoses.
Utomstående bedömning av vårdbehovet
Det föreslås att mentalvårdslagen ändras
så att en patient som är intagen för
vård oberoende av sin vilja på begäran
ska ges tillfälle att få en bedömning
av behovet av vård av en utomstående och i förhållande
till sjukhuset oberoende läkare innan beslut om fortsatt
vård fattas (12 a § och 17 § 3 mom. i
lagförslaget). Patienten ska ges möjlighet att
på egen bekostnad begära ett utlåtande
av en läkare som patienten valt själv (12 c § och
17 § 3 mom. i lagförslaget). Den som tagits in
för vård ska dessutom ha möjlighet att få förutsättningarna
för fortsatt vård bedömda under den tid
vården pågår, även innan maximitiden
gått ut (12 d § i lagförslaget).
Syftet med ändringsförslaget är att
lagstiftningen ska motsvara de krav som fastställdes i Europadomstolens
dom i fallet X v. Finland (34806/04, 3.7.2012). I sitt
beslut ansåg Europadomstolen att förfarandet enligt
Finlands lagstiftning vid fortsatt vård oberoende av patientens
vilja inte innehåller en tillräcklig skyddsmekanism
mot godtycke, eftersom patienten inte har möjlighet att
få en annan, oberoende åsikt eller bedömning
av vårdbehovet innan beslut om fortsatt vård oberoende
av patientens vilja fattas (punkt 169 i domen). Dessutom ger lagstiftningen
enligt Europadomstolens uppfattning inte patienten möjlighet
att få förutsättningarna för vård
oberoende av sin vilja bedömda medan vården pågår
(punkt 170 i domen). På dessa grunder ansåg Europadomstolen
att Finlands nationella lagstiftning till dessa delar inte uppfyller kraven
i artikel 5.1 e i den europeiska människorättskonventionen.
De föreslagna bestämmelserna förbättrar
patientens rättsskydd och uppfyller enligt utskottet de
krav som följer av den nämnda domen i Europadomstolen.