2.1
Rätten till hälso- och sjukvårdstjänster
När allt fler människor rör sig från ett land till ett annat realiseras allt oftare deras behov av hälso- och sjukvårdstjänster utanför deras ursprungliga bosättningsstat. Frågor om personers lagstadgade rätt att i en gränsöverskridande kontext få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster i olika stater och till vilket pris man får tjänster, får stor betydelse. Rätten till hälsa är en av individens grundläggande mänskliga rättigheter och den ingår i många konventioner om mänskliga rättigheter som är bindande för Finland. På motsvarande sätt ingår rätten till hälso- och sjukvård i de grundläggande fri- och rättigheter som anges i Finlands grundlag. Rätten att få tillgång till offentliga hälso- och sjukvårdstjänster i Finland grundar sig traditionellt på att personen har beviljats en i lagen om hemkommun (201/1994) avsedd hemkommun i Finland. Även om en person inte har hemkommun i Finland kan personen ändå med stöd av nationell eller internationell lagstiftning ha rätt till hälso- och sjukvårdstjänster i Finland. Alla personer utan hemkommun har dock inte i samma utsträckning rätt till hälso- och sjukvårdstjänster. Hur omfattande denna rätt är varierar mycket mellan olika persongrupper.
Rätten till hälsa som mänsklig rättighet
Människors rätt till hälsa eller rätt till hälso- och sjukvård har som en mänsklig rättighet erkänts i flera konventioner om mänskliga rättigheter som är bindande för Finland. De viktigaste av dessa är konventionen om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (FördrS 6/1976, nedan ESK-konventionen), konventionen om barnets rättigheter (FördS 59–60/1991), konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor (FördrS 68/1986, CEDAW) och internationella konventionen om avskaffande av alla former av rasdiskriminering (FördrS 37/1970, CERD), som alla har ingåtts inom ramarna för Förenta nationerna (FN). Utöver de konventioner som ingåtts inom ramen för FN har Finland också förbundit sig att iaktta de rättigheter och skyldigheter som föreskrivs i Europarådets reviderade Europeiska sociala stadga (FördrS 78–80/2002, nedan den reviderade stadgan).
Rätten till hälsa har som mänsklig rättighet stark anknytning också till de så kallade klassiska friheterna och rättigheterna. Därmed ska människors rätt till hälso- och sjukvårdstjänster bedömas också i ljuset av de människorättsförpliktelser som gäller rätten till liv samt förbudet mot tortyr och annan grym och förnedrande behandling. Rätten till liv samt förbudet mot tortyr och annan grym och förnedrande behandling har erkänts både i internationella konventionen om medborgerliga och politiska rättigheter (FördrS 8/1976, MP-konventionen), som ingåtts inom FN, och i europeiska konventionen om skydd för de mänskliga rättigheterna och de grundläggande friheterna (FördrS 63/1999, Europakonventionen), som ingåtts inom ramen för Europarådet.
Den främsta källan vid tolkningen av konventionerna är ställningstagandena från de internationella organ som övervakar genomförandet av konventionerna. Tillsynsorganen uttrycker sina ställningstaganden bland annat i sina allmänna kommentarer eller allmänna rekommendationer. Dessa är inte rättsligt bindande såsom själva bestämmelserna i konventionerna, men de har en avsevärd betydelse för tolkningen av bestämmelserna, eftersom karaktären och omfattningen av konventionsstaternas skyldigheter och människornas rättigheter definieras närmare i dem.
En mer omfattande genomgång av de skyldigheter som gäller människors rätt till hälso- och sjukvård i internationella konventioner om mänskliga rättigheter, inklusive källhänvisningar, finns (på finska) i den offentliga tjänsten på adressen https://stm.fi/hanke?tunnus=STM075:00/2021 med identifieringskoden STM075:00/2021.
ESK-konventionen: Konventionen ger de fördragsslutande staterna i uppdrag att utveckla nationella system för att tillgodose de ekonomiska, sociala och kulturella rättigheterna (ESK-rättigheter) och innehåller ett förbud mot att försämra den nivå som redan uppnåtts. Staterna förbinder sig att trygga vissa rättigheter inte bara för sina egna medborgare utan också för alla andra som vistas inom deras territorium. I konventionen erkänns att de resurser staterna har till sitt förfogande är begränsade samt livets realiteter och att tillgodoseendet av alla ESK-rättigheter i allmänhet inte kan uppnås till fullo på kort tid. Varje konventionsstat har en viss prövningsmarginal i fråga om vilka åtgärder som bäst tillgodoser rättigheterna i den statens särförhållanden. En grundläggande minimiskyldighet för varje konventionsstat är dock att säkerställa att miniminivån för varje rättighet som är skyddad i konventionen uppnås. Om en konventionsstat misslyckas med att uppfylla respektive minimikrav och åberopar att dess resurser är obefintliga, ska staten påvisa att den på alla sätt har eftersträvat att använda de resurser som den förfogar över för att i första hand uppfylla sina minimiförpliktelser. Det bör beaktas att uppnåendet av miniminivån inte innebär att en konventionsstat därmed skulle ha fullgjort sina internationella förpliktelser till fullo. Varje konventionsstat har förbundit sig att inom ramen för sina tillgängliga resurser eftersträva att de i konventionen inskrivna rättigheterna gradvis förverkligas i sin helhet.
ESK-konventionen innehåller den mest omfattande artikeln om rätten till hälsa i internationell människorättslagstiftning. Rätten till hälsa enligt artikel 12 punkt 1 i konventionen är en heltäckande rättighet som ska tolkas extensivt och som utöver lämplig hälso- och sjukvård i rätt tid även omfattar faktorer som påverkar hälsan, såsom rent dricksvatten. Rätten till hälsa ska förstås som varje människas rätt att åtnjuta olika möjligheter, nyttigheter, tjänster och förhållanden som är nödvändiga för att uppnå den bästa möjliga hälsa. Konventionsstaternas allmänna rättsliga förpliktelse är att respektera, skydda och tillgodose rätten till hälsa. En grundläggande minimiskyldighet är att säkerställa att miniminivån på rätten till hälsa uppnås, vilket även inkluderar nödvändig primärvård. Artikel 12 i ESK-konventionen kan dock inte tillämpas enskilt, utan den ska tolkas tillsammans de andra bestämmelserna i konventionen. Artiklarna 2 och 4 har särskild betydelse. Enligt artikel 2.1 förpliktar sig varje konventionsstat att utnyttja sina resurser för att säkerställa att syftet med konventionen uppnås. Alla lämpliga metoder och i synnerhet lagstiftningsåtgärder ska utan dröjsmål tas i bruk i konventionsstaten för att rättigheterna ska kunna tillgodoses till fullo och för att var och en så snart som möjligt ska kunna åtnjuta den bästa möjliga hälsa såväl i fysiskt som i psykiskt hänseende. Dessutom förutsätter förbudet mot diskriminering i artikel 2.2 att konventionsstaterna vidtar omedelbara åtgärder för att garantera att de i konventionen inskrivna rättigheterna utövas utan diskriminering av något slag. Varje människa har rätt att åtnjuta sina ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter. Utgångspunkten är följaktligen att med stöd av konventionen förbjuda all sådan diskriminering med avseende på faktorer som påverkar hälso- och sjukvården och hälsan, inbegripet medel och rättigheter för deras förvärvande som grundar sig på en förbjuden diskrimineringsgrund och vars syfte eller verkan är att upphäva eller inskränka vars och ens rätt till hälsa på lika villkor. Konventionsstaterna får inte på diskriminerande grunder neka eller begränsa likvärdig tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster. Artikel 4 innehåller de förutsättningar med stöd av vilka de i konventionen tillförsäkrade rättigheterna kan begränsas. En konventionsstat kan endast underkasta dessa rättigheter sådana begränsningar som är angivna i lag och då enbart i den utsträckning detta är förenligt med rättigheternas natur samt uteslutande i syfte att främja det allmänna välståndet i ett demokratiskt samhälle. Även om någon rättighet begränsas, ska de minimiskyldigheter som följer av rättigheten alltid respekteras. En konventionsstat får under inga omständigheter berättiga ett underlåtande att fullgöra sina minimiskyldigheter och får inte avvika från dessa skyldigheter. Syftet med artikel 4 i ESK-konventionen är i första hand att skydda individens rättigheter och att inte göra det möjligt att begränsa dem. Dessutom ska artikel 4 tolkas tillsammans med diskrimineringsförbudet i artikel 2. Nationellt ursprung och medborgarskap är exempel på förbjudna diskrimineringsgrunder, vilket innebär att särbehandling på dessa grunder är diskriminering, om det inte finns några godtagbara och objektiva grunder för särbehandlingen.
FN:s kommitté för ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter (nedan ESK-kommittén), som är tillsynsmyndighet, har med hjälp av sina allmänna kommentarer preciserat tolkningen av rätten till hälsa. Enligt kommittén är tillgång, tillgänglighet, godtagbarhet och kvalitet väsentliga element i rätten till hälsa. Av detta följer att konventionsstaterna är skyldiga att säkerställa en jämlik fördelning av alla vårdplatser, hälsovårdsprodukter och hälso- och sjukvårdstjänster. Staterna har också en ovillkorlig skyldighet att säkerställa att alla har såväl formell som faktisk tillgång till vårdplatser, hälsovårdsprodukter och hälso- och sjukvårdstjänster, utan diskriminering. Kommittén har påpekat att konventionsstaterna utan diskriminering ska garantera de rättigheter som erkänts i konventionen också när det gäller personer som vistas inom deras territorium och som saknar medborgarskap i staten i fråga, såsom flyktingar, asylsökande, statslösa, gästarbetare och offer för människohandel, oberoende av deras rättsliga ställning och oavsett om de har de handlingar som ger dem rätt att vistas i landet. Dessutom har ESK-kommittén betonat att rätten till hälsa också inbegriper ett krav på att produkter och tjänster för hälso- och sjukvård ska finnas till skäligt pris för alla, även för socialt missgynnade grupper. Avgifterna ska grunda sig på skälighetsprincipen, och ett högt pris får inte utgöra ett hinder för att tillgodose denna rätt.
Enligt ESK-kommittén gör sig konventionsstaten skyldig till hälsorelaterad överträdelse av konventionen, om den lagstiftning som behövs inte har satts ikraft eller om statens åtgärder, förfaranden eller lagstiftning strider mot kraven i artikel 12 i konventionen och sannolikt leder till fysisk skada, onödigt insjuknande eller dödlighet som kan förebyggas. På motsvarande sätt har kommittén tolkat att skyldigheter åsidosätts också om staten inte har vidtagit lämpliga åtgärder för att säkerställa att alla har rätt att såväl i fysiskt som i psykiskt hänseende åtnjuta den bästa möjliga hälsa eller om staten är ovillig att i så stor utsträckning som möjligt utnyttja sina tillgängliga resurser för att till fullo tillgodose rätten till hälsa. Den stat som åberopar resursbrist har bevisbördan i fråga om att i första hand genom alla medel ha strävat efter att utnyttja alla till buds stående resurser för att uppfylla de skyldigheter som följer av rätten till hälsa.
ESK-kommittén har upprepade gånger uttryckt sin oro över att papperslösa personer i Finland i regel inte har rätt till hälso- och sjukvårdstjänster annat än i brådskande, livshotande situationer. Kommittén har upprepat sin tolkning att papperslösa med stöd av artikel 12 i konventionen bör ha större rätt att få de hälso- och sjukvårdstjänster de behöver. Kommittén har rekommenderat att Finland ska säkerställa att alla personer enligt lagen och i praktiken har lika möjligheter att få den vård som de behöver, oberoende av deras rättsliga ställning och dokumentation. ESK-kommitténs senaste ställningstagande är från 2021, då kommittén gav rekommendationer om sina slutsatser om Finlands sjunde periodiska rapport (E/C.12/FIN/CO/7).
Konventionen om barnets rättigheter: Med stöd av konventionen om barnets rättigheter förbinder sig konventionsstaterna att tillförsäkra alla barn de rättigheter som konventionen skyddar. Bestämmelser om barnets rätt till hälsa finns i artikel 24 i barnkonventionen. I artikel 24.1 åläggs konventionsstaterna att sträva efter att säkerställa att inget barn är berövat sin rätt att ha tillgång till hälso- och sjukvård och rehabilitering. Enligt FN:s kommitté för barnets rättigheter (barnrättskommittén), som övervakar efterlevnaden av konventionen om barnets rättigheter, har konventionsstaterna en tungt vägande skyldighet att säkerställa att alla barn har tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster och andra relevanta tjänster. Konventionsstaterna bör identifiera och undanröja hinder som försvårar barns tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster. Konventionsstaterna ska fästa särskild uppmärksamhet vid tillgången till tjänster för de regioner och befolkningsgrupper som är missgynnade eller i en utsatt eller ofördelaktig ställning. Barn som är papperslösa eller i en situation som kan liknas vid att vara papperslös är en särskilt sårbar grupp.
På motsvarande sätt som i fråga om ESK-konventionen påverkar också de övriga artiklarna i konventionen tolkningen och tillämpningen av bestämmelsen. Av särskild betydelse är artikel 4, samt artiklarna 2, 3 och 6 som innehåller normer som omfattar hela konventionen och definieras som allmänna principer. Enligt artikel 4 ska konventionsstaterna vidta alla lämpliga lagstiftningsåtgärder, administrativa och andra åtgärder för att genomföra de rättigheter som erkänns i konventionen. I artikeln nämns särskilt barns ESK-rättigheter. Också barnkonventionen erkänner att staternas resurser är begränsade och gör det möjligt att gradvis tillgodose ESK-rättigheterna. Enligt barnrättskommittén är konventionsstaterna skyldiga att omedelbart vidta alla lämpliga åtgärder inom ramen för tillgängliga resurser för att barnets ESK-rättigheter enligt konventionen ska tillgodoses till fullo. Konventionsstaterna är skyldiga att så snart som möjligt och utan diskriminering omedelbart vidta åtgärder för att fullgöra sin skyldighet att respektera, skydda och tillgodose varje barns rätt till hälsa. En konventionsstat som åberopar knappa resurser ska kunna visa att den i första hand har utnyttjat så mycket av sina tillgängliga resurser som möjligt för att till fullo tillgodose barnets rättigheter. Om en konventionsstat påvisar att dess resurser är otillräckliga, ska den trots detta vidta riktade åtgärder och sträva efter att så snabbt och effektivt som möjligt till fullo tillgodose barnets rätt till hälsa.
Enligt artikel 2 åläggs konventionsstaterna att tillförsäkra varje barn inom deras jurisdiktion tillgång till de rättigheter som erkänns i konventionen utan diskriminering. Konventionsstaterna är skyldiga att förbjuda all slags diskriminering och vidta ändamålsenliga förebyggande åtgärder för att varje barn ska ha likvärdiga möjligheter att åtnjuta de rättigheter som tryggas i konventionen. Förteckningen över förbjudna diskrimineringsgrunder innehåller bl.a. nationellt ursprung, men eftersom det inte är fråga om någon uttömmande förteckning innebär det att t.ex. medborgarskap kan komma i fråga som en förbjuden diskrimineringsgrund. Barn kan även bli utsatta för förbjuden diskriminering på grund av sina föräldrar.
Barnets bästa, som nämns i artikel 3.1, är en av konventionens ledande principer. Enligt den tolkning som barnrättskommittén gör, är detta ett begrepp som består av tre dimensioner. För det första har varje barn rätt att få sina egna intressen bedömda och beaktade i beslutsfattande som gäller barnet självt. För det andra är barnets bästa en grundläggande tolkningsprincip, enligt vilken man bland olika genomförbara alternativ bör välja det alternativ som bäst tillgodoser barnets bästa i den aktuella situationen. För det tredje är barnets bästa en tillvägagångssätt som förutsätter att barnets bästa bedöms, avvägs och motiveras i allt beslutsfattande.
Enligt barnrättskommittén är alla barns rätt till hälsa en omfattande rättighet som inte enbart avser omvårdnad och hälso- och sjukvårdstjänster på ändamålsenligt sätt och i rätt tid. Varje barn har rätt att växa och utvecklas efter sina egna förutsättningar och att leva under förhållanden som främjar barnets hälsa på bästa sätt. Rätten till hälsa inbegriper också olika hälsofrämjande faktorer, såsom lämplig kost och rent dricksvatten.
Barnrättskommittén har ansett att barn har rätt till högklassiga hälso- och sjukvårdsvårdstjänster, såsom förebyggande, hälsofrämjande, rehabiliterande och botande vård och tjänster samt palliativ vård. All diskriminering av barn inom hälso- och sjukvården är förbjuden och konventionsstaterna har en direkt skyldighet att säkerställa att barns hälsa inte äventyras på grund av diskriminering. Det ska finnas tillräckligt med primärvårdstjänster att tillgå och de ska vara tillräckligt högklassiga och fungerande. Även tjänster inom den specialiserade sjukvården på olika nivåer ska finnas tillgängliga i den mån det är möjligt. Tjänsterna ska både fysiskt och ekonomiskt vara tillgängliga för alla barn. Enligt kommittén bör hälso- och sjukvårdstjänster vara allmänt tillgängliga för alla barn till ett skäligt pris. Kravet på att priset ska vara skäligt innebär att en persons oförmåga att betala kostnaderna för hälso- eller sjukvårdstjänster, utrustning eller mediciner inte får leda till att personen nekas tillgång till vård.
Utöver barnens rättigheter förutsätter konventionen även att konventionsstaterna vidtar lämpliga åtgärder för att säkerställa tillfredsställande hälso- och sjukvård för mödrar före och efter förlossningen samt för deras barn. I flera allmänna kommentarer har barnrättskommittén med tanke på barnets hälsa och välbefinnande betonat betydelsen av ändamålsenlig hälso- och sjukvård i rätt tid för kvinnor före och efter en förlossning. Hälso- och sjukvårdstjänster samt hälsorelaterade tjänster, utrustning och produkter ska vara tillgängliga för alla barn samt för kvinnor före och efter förlossning, både på lagnivå och i praktiken, och utan diskriminering av något slag.
Barnrättskommittén har också avgjort ett enskilt klagomål som behandlade rätten till hälsa och vård för ett barn som hade ansökt om uppehållstillstånd och fått en uppmaning att avlägsna sig ur landet. I avgörandet om det individuella klagomålet (Communication No. 22/2017) ansåg kommittén att nödvändig medicinsk vård borde ha ordnats för barnet som ansökt om uppehållstillstånd och som insjuknat i malaria och andra sjukdomar som förorsakats av inälvsparasiter. I avgörandet ansågs Spanien ha försummat att ordna nödvändig vård och brutit mot artikel 24 i konventionen.
Konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor: Med stöd av konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor åtar sig konventionsstaterna att vidta alla lämpliga åtgärder för att avskaffa diskriminering av kvinnor. Det allmänna syftet med konventionen är att garantera kvinnor utövande och åtnjutande av mänskliga rättigheter och grundläggande friheter på grundval av jämställdhet med männen. Konventionsstaterna har en allmän rättslig skyldighet att respektera, skydda och tillgodose kvinnors rätt till icke-diskriminering och jämställdhet. Konventionsstaterna ska avstå från varje diskriminerande handling mot kvinnor och skydda kvinnor mot att någon tredje part kränker deras rättigheter. Skyldigheten att tillgodose kvinnors rätt till icke-diskriminering och jämställdhet förutsätter att konventionsstaterna vidtar omfattande åtgärder för att säkerställa att kvinnor och män har lika rättigheter juridiskt och faktiskt. Konventionsstaterna ska på lämpligt sätt och utan dröjsmål inrikta sin politik på att avskaffa diskriminering av kvinnor. Förutom konventionen har också ett fakultativt protokoll (FördrS 21/2001) till den om ett klagomålsförfarande undertecknats och satts i kraft i Finland.
I artikel 2 i konventionen om avskaffande av alla slags diskriminering av kvinnor föreskrivs det att konventionsstaterna fördömer diskriminering av kvinnor i alla dess former och är eniga om att på lämpligt sätt och utan dröjsmål inrikta sin politik på att avskaffa diskriminering av kvinnor och åtar sig i detta syfte att vidta de särskilda åtgärder som nämns i artikel 2 a–g. Artikel 2 definierar konventionsstaternas allmänna rättsliga skyldigheter och är därför särskilt viktig för att konventionen ska förstås till fullo och vid tolkningen av övriga bestämmelser i konventionen.
I artikel 12 och artikel 14.2 b föreskrivs det om kvinnors rätt till hälsa. Kvinnor ska ha rätt till hälso- och sjukvård och tjänster på samma villkor som män, och samtidigt ska kvinnors särskilda hälsorelaterade behov beaktas på tillbörligt sätt. Konventionen kräver att konventionsstaterna ska avskaffa all diskriminering som kvinnor råkar ut för i fråga om tillgången till hälso- och sjukvård under hela sin livstid och särskilt när det gäller familjeplanering, graviditet och tiden efter en förlossning. Konventionsstaterna är skyldiga att till fullo vidta alla lämpliga lagstiftningsåtgärder, rättsliga och administrativa åtgärder, åtgärder som hänför sig till budgeten, ekonomiska och andra åtgärder inom ramarna för de resurser staterna har, för att garantera att kvinnors rätt till hälso- och sjukvård tillgodoses. Kvinnor har rätt att utan diskriminering få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster av god kvalitet i rätt tid och till skäligt pris.
Enligt de allmänna rekommendationerna från den kommitté för avskaffande av diskriminering av kvinnor som övervakar genomförandet av konventionen ska konventionsstaterna undanröja sådana hinder, såsom höga avgifter för hälso- och sjukvårdstjänster, som kvinnor stöter på när de försöker få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster. Konventionsstatens åtgärder för att avskaffa diskriminering av kvinnor är otillräckliga, om det inom hälso- och sjukvårdssystemet i konventionsstaten saknas sådana tjänster som förebygger, identifierar och behandlar hälsoproblem eller sjukdomar som är särskilt typiska hos kvinnor. Det konstateras separat att konventionsstaterna bör garantera tillgång i rätt tid till omfattande tjänster i fråga om familjeplanering, reproduktiv hälsa och sexuell hälsa. Kommittén för avskaffande av diskriminering av kvinnor har betonat kvinnors rätt till tjänster för sexuell och reproduktiv hälsa samt tjänster i samband med graviditet och förlossning.
I sitt avgörande i ett enskilt klagomål (communication no. 110/2016) har kommittén upprepat sin tolkning att det i konventionsstaterna enligt artikel 12 i konventionen om avskaffande av all slags diskriminering av kvinnor ska fästas särskild uppmärksamhet vid hälsobehov och rättigheter för kvinnor och flickor som hör till utsatta och missgynnade grupper. Konventionsstaterna ska vidta åtgärder för att avlägsna de hinder som finns i fråga om kvinnors tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster. Kommittén har konstaterat att kvinnor har rätt att få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster och särskilt till tjänster som gäller reproduktiv hälsa i rätt tid och till skäligt pris, och att konventionsstaten Nordmakedonien därför bröt mot sina förpliktelser enligt konventionen när den inte ordnade några sådana hälso- och sjukvårdstjänster alls för extremt fattiga, gravida romska kvinnor som utsatts för diskriminering på flera grunder.
Internationella konventionen om avskaffande av alla former av rasdiskriminering: Konventionen förpliktar konventionsstaterna att fördöma alla former av rasdiskriminering och att utan dröjsmål följa en politik syftande till att avskaffa rasdiskriminering. I konventionen fastställs allmänna rättsliga skyldigheter och särskilda åtgärder som konventionsstaterna ska förbinda sig till för att avskaffa rasdiskriminering. Artikel 5 gäller rätten till hälso- och sjukvård utan rasdiskriminering. Artikeln i sig grundar inte någon rätt till hälso- och sjukvårdstjänster, utan i den föreskrivs det att konventionsstaterna förpliktar sig att förbjuda och avskaffa rasdiskriminering i alla dess former och att tillförsäkra envar, utan åtskillnad grundad på ras, hudfärg eller nationellt eller etniskt ursprung, likhet inför lagen, också vad avser åtnjutandet av ESK-rättigheter och rätten till hälsa.
Konventionsstaterna ska vid behov se över sin lagstiftning för att säkerställa att lagstiftningen i fråga till alla delar överensstämmer med konventionen och att de rättigheter som anges i artikel 5 faktiskt kan utövas utan diskriminering. Konventionsstaterna ska också säkerställa att den lagstiftning som garanterar rättsligt skydd mot rasdiskriminering även tillämpas på andra än medborgare, oberoende av deras ställning som invandrare, och att verkställigheten av lagstiftningen inte har diskriminerande konsekvenser för personer som inte är medborgare.
I fråga om ESK-rättigheterna har konventionsstaterna en särskild skyldighet att avlägsna hinder som hindrar icke-medborgare från att åtnjuta sina ESK-rättigheter särskilt när det gäller utbildning, arbete och hälsa. Konventionsstaterna ska säkerställa att de respekterar rätten till en tillräcklig nivå av fysisk och psykisk hälsa även i fråga om andra än medborgare. Konventionsstaterna ska avstå från att förbjuda eller begränsa icke-medborgares möjligheter att få tillgång till tjänster inom förebyggande, botande och palliativ vård.
Konventionen om rasdiskriminering har betydelse i synnerhet när en stat behandlar medborgare och icke-medborgare olika. CERD-kommittén för avskaffande av rasdiskriminering, som övervakar genomförandet av konventionen, har i sina allmänna rekommendationer betonat att konventionsstaterna är skyldiga att i den omfattning som erkänns i internationell rätt säkerställa jämställdheten mellan medborgare och andra än medborgare, bland annat vid utövandet av ESK-rättigheter. Särbehandling på grund av nationalitet eller invandringsstatus är diskriminering, om särbehandlingen inte sker för att uppnå ett godtagbart syfte eller de valda metoderna inte står i rätt proportion till uppnåendet av ett godtagbart syfte.
År 2017 uttryckte CERD-kommittén sin oro för Finland när det gäller papperslösa personers svårigheter att få tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster i andra än brådskande fall. (CERD/C/FIN/CO/23) Kommittén har rekommenderat Finland att vidta konkreta åtgärder för att papperslösa på ett effektivt sätt ska få tillgång till ändamålsenliga hälso- och sjukvårdstjänster till ett skäligt pris. Enligt ställningstagandet begränsas papperslösas rätt till hälso- och sjukvårdstjänster i finsk lagstiftning i sista hand också på grunder som härrör sig till medborgarskap och invandringsstatus. Också i ljuset av konventionen mot rasdiskriminering bör det finnas objektivt sett godtagbara grunder för särbehandling av papperslösa.
Den reviderade europeiska sociala stadgan: Konventionen är Europarådets människorättskonvention om ekonomiska och sociala rättigheter och kompletterar Europakonventionen, som tryggar medborgerliga och politiska rättigheter. Övervakningen av genomförandet av den reviderade stadgan baserar sig på konventionsstaternas periodiska rapporter. Rapporterna granskas av Europeiska kommittén för sociala rättigheter, som i sina slutsatser framför juridiska ställningstaganden till huruvida konventionsstaternas rättsläge överensstämmer med eller strider mot bestämmelserna i konventionen. Efterlevnaden av den reviderade sociala stadgan övervakas också genom ett kollektivt klagomålsförfarande, om vilket det finns ett eget tilläggsprotokoll som Finland har anslutit sig till (FördrS 75–76/1998).
Den reviderade stadgan innehåller flera bestämmelser som gäller rätten till hälsa. Enligt del I punkt 11 i stadgan har konventionsstaterna åtagit sig att eftersträva förhållanden där var och en har rätt att komma i åtnjutande av alla åtgärder som kan bidra till att ge honom eller henne bästa möjliga hälsotillstånd. I artikel 11 i del II i stadgan fastställs rätten till bästa möjliga hälsotillstånd och rätten till hälso- och sjukvård. Europeiska kommittén för sociala rättigheter tolkar begreppet hälsa i vid bemärkelse och hänvisar till Världshälsoorganisationens (WHO) definition, enligt vilken hälsa avser ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte endast frånvaro av sjukdom och funktionsnedsättning.
En allmän skyldighet för konventionsstaterna är att vidta lämpliga rättsliga och praktiska åtgärder för att till fullo tillgodose de rättigheter som erkänns i den reviderade stadgan utan diskriminering av något slag. Ett stegvis tillgodoseende av rättigheterna kommer i fråga när genomförandet är synnerligen komplicerat och medför betydande ekonomiska kostnader.
Enligt Kommittén för sociala rättigheter ska konventionsstaterna garantera alla individer tillgång till hälso- och sjukvård av god kvalitet och hälso- och sjukvårdssystemet ska vara tillgängligt för hela befolkningen. Konventionsstaterna ska ordna ändamålsenlig vård i rätt tid på grundval av principen om icke-diskriminering. Samhället ska åtminstone delvis ansvara för kostnaderna för hälso- och sjukvården. Kostnaderna får inte orsaka en för stor börda för enskilda människor och finansieringen av hälso- och sjukvårdssystemet ska inte huvudsakligen bygga på de avgifter som klienterna själva betalar. Den ekonomiska belastningen på de patienter som har sämst förutsättningar bör minskas.
I artikel 13 i del II föreskrivs det om rätten till social och medicinsk hjälp. Artikeln tryggar rätten till sistahandstryggande av försörjning samt brådskande vård. Personer som saknar tillräckliga medel för sin försörjning ska ha rätt att vid sjukdom avgiftsfritt få den vård deras tillstånd kräver. I detta sammanhang omfattar medicinsk hjälp enligt kommittén för sociala rättigheter gratis eller subventionerad hälso- och sjukvård, eller bidrag med hjälp av vilka personerna kan betala för den vård som deras hälsotillstånd kräver. Enligt avgörandet av det kollektiva klagomålet European Roma Rights Centre (ERRC) v. Bulgaria (Complaint No. 46/2007) ska rätten till medicinsk hjälp inte begränsas till endast brådskande fall. Ett system som ersätter vårdkostnaderna endast för en viss tid eller som inte täcker sådan öppenvård inom bassjukvården eller den specialiserade sjukvården som patienten behöver var enligt kommittén inte tillräckligt för att garantera hälso- och sjukvård för fattiga eller socialt utsatta personer som insjuknat. Hur allvarlig en sjukdom är får inte heller vara en faktor som avgör om man vägrar ge medicinsk hjälp.
Flera av bestämmelserna i den reviderade stadgan garanterar särskilt skydd för barn och unga. Kommittén för sociala rättigheter har ansett att artikel 17 i del II i stadgan som gäller minderårigas rätt till socialt, rättsligt och ekonomiskt skydd också garanterar barn som vistas i landet i strid med bestämmelser och ensamkommande barn rätt till vård och hjälp, inklusive medicinsk hjälp. Kommittén för sociala rättigheter beaktar i frågor som gäller barn hur FN:s konvention om barnets rättigheter har tolkats, och kommittén har i sina beslut som berör barn iakttagit principen om prioritering av barnets bästa.
Papperslösa personers rätt till hälsa med stöd av den reviderade europeiska sociala stadgan har inte varit en entydig fråga, eftersom punkt 1 i tillägget till den reviderade europeiska sociala stadgan innehåller en bestämmelse om stadgans personrelaterade tillämpningsområde och de stater som anslutit sig till stadgan har förbundit sig att garantera de rättigheter som nämns i den i princip endast för medborgare i andra konventionsstater. Avgränsningen förhindrar på basis av sin ordalydelse att de rättigheter som tryggas i stadgan tillämpas på alla utlänningar som i strid med bestämmelserna vistas på en konventionsstats territorium. Kommittén för sociala rättigheter har noterat att staterna har rätt att kontrollera utländska medborgares inresa och vistelse i landet samt avlägsnande ur landet. Detta innebär också att staten därvid kan behandla personer som lagligen vistas i landet och personer som i strid med bestämmelser vistas i landet olika.
Kommittén för sociala rättigheter har dock betonat att staterna ändå måste samordna de grundläggande mänskliga rättigheterna för invandrare med den nationella migrationslagstiftningen. Kommittén tolkar den reviderade stadgan som en konvention om de mänskliga rättigheterna, vars målsättning och syfte inte endast är att värna om de mänskliga rättigheterna på teoretisk nivå, utan också i praktiken. Kommittén har i flera avgöranden av kollektiva klagomål hänvisat till att människovärdet är den europeiska människorättsjuridikens kärna och ett av dess grundläggande värden, och att hälso- och sjukvården är en grundförutsättning för att människovärdet ska bevaras. Avgränsningen av tillämpningsområdet enligt punkt 1 i tillägget till den reviderade stadgan ska enligt kommittén inte tolkas så att invandrare som vistas i landet utan tillstånd nekas de rättigheter som garanteras i den reviderade stadgan eller så att deras grundläggande rättigheter, såsom rätten till liv eller fysisk integritet eller människovärde inskränks. Kommittén har ansett att avgränsningen av det personrelaterade tillämpningsområdet inte bör leda till att grupper med sämre förutsättningar inte kan utöva sin rätt till hälsa, eftersom detta samtidigt innebär att dessa människors människovärde och rätt till liv inte respekteras. Därför har kommittén ansett att de rättigheter som tryggas i artikel 11 och 13 i del II i den reviderade stadgan, trots avgränsningen av tillämpningsområdet omfattar även utlänningar som vistas i en stat i strid med bestämmelserna, även om de inte är medborgare i konventionsstaterna. Kommittén har betonat att en sådan tolkning av tillämpningsområdet är aktuell endast i ytterst exceptionella fall och endast när en annan tolkning skulle leda till en situation där rätten till liv eller fysisk integritet eller människovärdet inte respekteras och följderna i fråga om dessa grundläggande rättigheter blir mycket skadliga. Enligt kommittén för sociala rättigheter är lagstiftning eller praxis som förbjuder eller nekar rätten till medicinsk hjälp för utlänningar som vistas inom en konventionsstats territorium i strid med bestämmelserna inte förenlig med den reviderade stadgan. Personer som vistas i landet i strid med bestämmelserna har rätt till hälso- och sjukvårdstjänster av god kvalitet och till skäligt pris. Även om kommittén inte definierar dessa tjänster närmare har den ansett att rätten till hälso- och sjukvårdstjänster inte bör avgränsas till endast brådskande vård i livshotande situationer. Kommittén har betonat att barn som vistas i landet i strid med bestämmelserna är en särskilt sårbar grupp och att dessa barn med stöd av avgörandena av kollektiva klagomål bör ha en så omfattande rätt som möjligt till hälso- och sjukvårdstjänster samt till ändamålsenlig inkvartering, särskilt skydd och omvårdnad.
Andra konventioner om mänskliga rättigheter: Efterlevnaden av MP-konventionen övervakas av FN:s kommitté för mänskliga rättigheter, som år 2019 utarbetade en allmän rekommendation om tolkningen av rätten till liv. Enligt rekommendationen innebär rätten till liv att staterna aktivt ska vidta lämpliga åtgärder för att åtgärda sådana allmänna missförhållanden i samhället som kan orsaka direkta hot mot liv eller hindra personer från att med värdighet åtnjuta sin rätt till liv. Enligt rekommendationen betyder detta att staterna ska se till att alla utan dröjsmål har tillgång till sådana förnödenheter och tjänster som är nödvändiga för deras liv. Med nödvändiga tjänster avses enligt rekommendationen bland annat nödvändiga hälso- och sjukvårdstjänster i fråga om vilka bristfällighet kan orsaka fara för en persons liv. (se CCPR/C/GC/36, punkt 26)
På motsvarande sätt har Europeiska domstolen för mänskliga rättigheter (Europadomstolen), som övervakar efterlevnaden av Europakonventionen, ansett att av konventionen åtminstone följer en skyldighet att utan diskriminering tillförsäkra alla som står under en stats jurisdiktion och vars liv är i fara tillgång till de hälso- och sjukvårdstjänster som staten är skyldig att tillhandahålla sin befolkning. Det bör noteras att Europadomstolens domar kan verkställas nationellt. Till denna del skiljer de sig till sin juridiska betydelse från avgöranden om klagomål och rekommendationer från andra kommittéer som lyder under Europarådet eller FN.
Dessutom har övervakningsorganen för båda konventionerna i olika sammanhang lyft fram att förvägrande av sådan vård och medicinering som personer i en särskilt utsatt ställning behöver kan anses vara sådan grym och förnedrande behandling som är förbjuden enligt konventionerna.
Rätten till hälsa som en grundläggande fri- och rättighet
Enligt 19 § 1 mom. i grundlagen har alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människovärdigt liv rätt till oundgänglig försörjning och omsorg. Rätten till social- och hälsotjänster ingår i rätten till omsorg. Bestämmelsen tryggar för var och en som omfattas av Finlands jurisdiktion en subjektiv rätt till sådan inkomstnivå och sådana tjänster som tryggar miniminivån på förutsättningarna för ett människovärdigt liv. Det är fråga om stöd i sista hand, dvs. rättigheten blir aktuell om en person inte själv på något annat sätt förmår skaffa sig oundgänglig försörjning och omsorg och personen inte har rätt att få stöd från andra system för social trygghet eller av andra personer. Syftet är att för de personer som har det sämst ställt trygga ett minimiskydd, som samhället måste kunna trygga under alla förhållanden.
Eftersom den rätt som föreskrivs i 19 § 1 mom. i grundlagen är en subjektiv rättighet är den inte beroende av kompletterande bestämmelser på lägre nivå och en person kan vid behov åberopa den direkt för att få sin rätt tillgodosedd. Grundlagsutskottet framhöll dock i sitt betänkande i samband med stiftandet av de grundläggande fri- och rättigheterna att det för att alla ska kunna tillförsäkras minimiskyddet i praktiken behövs lagstiftning på lägre nivå, där de stödformer som miniminivån omfattar, förutsättningarna för att få stöd samt ansökningsprocesserna preciseras (GrUB 25/1994 rd, s. 10). I grundlagen eller förarbetena till den tar man inte på ett uttömmande sätt ställning till vilken nivå av nödvändig omsorg som ska anses trygga ett människovärdigt liv. Förutsättningarna för att få hjälp ska utredas genom individuell behovsprövning.
Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Det allmänna ska också stödja familjerna och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välfärd och individuella uppväxt. Till skillnad från 19 § 1 mom. i grundlagen är den förpliktelse i 3 mom. som gäller det allmänna ingen subjektiv rättighet som kan åberopas av en enskild person. Bestämmelsen har stark anknytning till andra grundläggande fri- och rättigheter i grundlagen (till exempel förpliktelserna i fråga om jämlikhet och förbudet mot diskriminering enligt 6 § samt rätten till liv enligt 7 §) och till skyldigheterna i de konventioner om mänskliga rättigheter som är bindande för Finland. Dessa ska också beaktas när lagar om social- och hälsotjänster stiftas.
Bestämmelserna i 19 § i grundlagen har dessutom anknytning till 22 § i grundlagen, enligt vilken det allmänna ska se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses. Syftet med bestämmelsen är att garantera faktiska förutsättningar för tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna. Enligt förarbetena till grundlagen förutsätter det faktiska tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna ofta aktiva åtgärder från det allmännas sida, till exempel för att skydda individens grundläggande fri- och rättigheter mot kränkningar från utomståendes sida eller för att skapa faktiska förutsättningar för utövning av de grundläggande fri- och rättigheterna (RP 309/1993 rd, s. 79/II). Dessutom berör den förpliktelse som gäller det allmänna inte enbart de grundläggande fri- och rättigheterna enligt Finlands grundlag. Förpliktelsen omfattar också en skyldighet att trygga de rättigheter som anges i de konventioner om mänskliga rättigheter som är bindande för Finland.
Rätten till hälso- och sjukvårdstjänster i den nationella lagstiftningen
Enligt 3 § 1 mom. i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) har var och en som varaktigt bor i Finland utan diskriminering och inom gränserna för de resurser som vid respektive tidpunkt står till hälso- och sjukvårdens förfogande rätt till sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter. I fråga om rätten till vård för personer som tillfälligt vistas i Finland gäller vad som föreskrivs särskilt eller vad som avtalas om det mellan stater på basis av ömsesidighet.
Personer som varaktigt bor i Finland: Enligt den gällande lagstiftningen om offentlig hälso- och sjukvård i Finland ligger ansvaret för ordnandet av hälso- och sjukvården på kommunerna. Bestämmelser om kommunernas ansvar för ordnandet av hälso- och sjukvården finns i folkhälsolagen (66/1972) och lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989). Dessutom finns i hälso- och sjukvårdslagen och i speciallagar inom hälso- och sjukvården närmare bestämmelser om tillhandahållandet av och innehållet i hälso- och sjukvården. Den kommunala hälso- och sjukvårdens personrelaterade tillämpningsområde omfattar kommuninvånarna. Med kommuninvånare avses den vars hemkommun kommunen i fråga är i enlighet med lagen om hemkommun (201/1994).
I juni 2021 godkände riksdagen de viktigaste lagarna genom vilka social- och hälsovårdens strukturer, tjänster och finansiering reformeras (RP 241/2020 rd). Efter reformen bildas det i Finland 21 välfärdsområden som tar över de uppgifter inom social- och hälsovården och räddningsväsendet som kommunerna för närvarande ansvarar för. Ansvaret för att ordna tjänsterna överförs från kommunerna till välfärdsområdena från ingången av 2023. Staten svarar för de kommande välfärdsområdenas finansiering. I detta sammanhang avviker Helsingfors stad, som också efter totalreformen kommer att ansvara för ordnandet av tjänster inom sitt område. Därtill har den HUS-sammanslutning som grundas i och med reformen tilldelats lagstadgade uppgifter i fråga om ordnandet av tjänster. Vad som i denna proposition nämns om välfärdsområdena tillämpas också på Helsingfors stad och i tillämpliga delar på HUS-sammanslutningen.
I 3 § 2 mom. i lagen om patientens ställning och rättigheter hänvisas det till de lagar där det också föreskrivs om skyldigheten att ordna hälso- och sjukvårdstjänster. I och med totalreformen av social- och hälsovården tillämpas enligt paragrafen från den 1 januari 2023 i fråga om välfärdsområdenas och statens skyldighet att ordna hälso- och sjukvårdstjänster vad som föreskrivs i lagen om ordnande av social- och hälsovård (612/2021), hälso- och sjukvårdslagen, lagen om smittsamma sjukdomar (1227/2016), mentalvårdslagen (1116/1990), lagen om Enheten för hälso- och sjukvård för fångar (1635/2015) och lagen om hälsovården inom försvarsmakten (322/1987).
Enligt 8 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård svarar välfärdsområdet för ordnandet av social- och hälsovården inom sitt område och har organiseringsansvaret för invånarnas social- och hälsovård. Liksom i den gällande lagstiftningen är definitionen av invånare anknuten till en i lagen om hemkommun avsedd hemkommun. Med invånare i ett välfärdsområde avses den som har hemkommun inom välfärdsområdets område. Ansvaret för ordnandet av tjänster är inte bundet till finskt medborgarskap utan till varaktig bosättning. Därmed har också utländska medborgare som är varaktigt bosatta i Finland och som har hemkommun i Finland i egenskap av invånare i ett välfärdsområde rätt till alla hälso- och sjukvårdstjänster som välfärdsområdet är skyldigt att ordna för sina invånare. På motsvarande sätt omfattar välfärdsområdets lagstadgade organiseringsansvar inte sådana finska medborgare som på grund av varaktig vistelse utomlands inte längre har hemkommun i Finland.
Personer som vistas tillfälligt i Finland: Även om en person inte bor varaktigt i Finland, dvs. inte har hemkommun i Finland, kan personen med stöd av nationell eller internationell lagstiftning ha rätt till tjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården. Speciallagstiftningens personrelaterade tillämpningsområde och omfattningen av den rätt till hälso- och sjukvård som garanteras, dvs. vilka tjänster och vilken nivå på dem rätten omfattar, varierar mycket mellan olika speciallagar. Enligt en grov indelning är en persons rätt beroende av personens så kallade status, dvs. grunden för vistelsen och vistelsens karaktär samt från vilken stat personen har kommit till Finland.
Europeiska unionens lagstiftning innehåller många bestämmelser om rätten till hälso- och sjukvård, dvs. vårdförmåner, för personer som rör sig mellan staterna. De mest omfattande bestämmelserna finns i EU-förordning 883/2004 om samordning av de sociala trygghetssystemen (nedan EU-förordning 883/2004). Förordningen tillämpas främst på personer som är försäkrade i EU-medlemsstater och stater som hör till Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES, dvs. Island, Liechtenstein och Norge) och Schweiz och som rör sig mellan staterna, samt deras familjemedlemmar. Dessutom tillämpas EU-förordning 883/2004 i vissa situationer också på tredjelandsmedborgare som är varaktigt bosatta inom EU:s territorium (förordning (EU) nr 1231/2010 om utvidgning av förordning (EG) nr 883/2004 och förordning (EG) nr 987/2009 till att gälla de tredjelandsmedborgare som enbart på grund av sitt medborgarskap inte omfattas av dessa förordningar). Dessutom har EU och Förenade konungariket Storbritannien och Nordirland (nedan Storbritannien) ingått två avtal som reglerar förhållandet mellan Storbritannien och EU efter att Storbritannien lämnade EU den 1 februari 2020. I båda avtalen finns bestämmelser som tryggar rätten till social trygghet för personer som rör sig mellan EU och Storbritannien. I fråga om de rättigheter som gäller hälso- och sjukvård är bestämmelserna i avtalen nästan identiska med bestämmelserna om vårdförmåner i EU-förordning 883/2004. Det som nedan konstateras om rättigheterna i fråga om vårdförmåner enligt EU-förordning 883/2004 gäller således i tillämpliga delar också belägenheter mellan Finland och Storbritannien.
Huvudprincipen i EU-förordning 883/2004 är att lagstiftningen om social trygghet i endast en medlemsstat åt gången tillämpas på en person. I regel bestäms vilken lagstiftning om social trygghet som ska tillämpas enligt den så kallade principen om anställningsstat, vilket innebär att lagstiftningen om social trygghet i den stat där en person är i lönearbete eller verksam som självständig yrkesutövare ska tillämpas på personen. På personer som står utanför arbetslivet tillämpas lagstiftningen i bosättningsstaten. Utöver dessa så kallade lagvalsbestämmelser finns i EU-förordning 883/2004 särskilda bestämmelser om vilken stat som svarar för kostnaderna för den sjukvård som ges en person i EU- och EES-staterna och i Schweiz. I regel bestäms en stats kostnadsansvar i fråga om sjukvård i enlighet med lagvalsbestämmelserna, men till exempel i fråga om pensionärer som omfattas av lagstiftningen i sin bosättningsstat är den stat som betalar pensionen ansvarig för kostnaderna. Den stat som svarar för sjukvårdskostnaderna kallas för den behöriga staten. En person har alltid rätt till hälso- och sjukvårdstjänster i sin behöriga stat. En person vars sjukvårdskostnader Finland ansvarar för har således rätt till alla de offentliga hälso- och sjukvårdstjänster i Finland som personen behöver, även om personen inte har hemkommun i Finland.
Genom EU-förordning 883/2004 tryggas också för personer som tillfälligt rör sig på en annan medlemsstats territorium rätten till de vårdförmåner som av medicinska skäl blir nödvändiga under vistelsen med beaktande av förmånernas karaktär och vistelsens förväntade längd. Medicinskt nödvändig vård inbegriper som term också vård vid långtidssjukdom, graviditet och förlossning. Enligt förordningen ska personen ges sådan vård som han eller hon behöver för att kunna fortsätta sin vistelse i destinationsstaten på planerat sätt. Personen ska åtminstone få den vård som behövs för att personens tillstånd ska vara tryggt för resa eller förflyttning. EU-förordning 883/2004 innehåller också bestämmelser om situationer där en person reser till en annan EU- eller EES-stat eller till Schweiz uttryckligen för att få vård där. En person kan ansöka om tillstånd av den behöriga staten för att få ändamålsenlig vård utanför sin bosättningsstat (nedan förhandstillstånd enligt förordningen). Den behöriga staten ska alltid bevilja tillstånd om den behandling det gäller finns bland de förmåner som tillhandahålls enligt lagstiftningen i staten i fråga och denna behandling inte kan ges inom den tid som är medicinskt försvarbar, med hänsyn till personens aktuella hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp. Förhandstillståndet enligt förordningen fungerar som en betalningsförbindelse och personen får vård på samma villkor och till samma avgifter som invånarna i den stat som ger vården. Förutom EU-förordning 883/2004 innehåller Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (nedan patientrörlighetsdirektivet) bestämmelser om rätten för personer som är försäkrade i en EU- eller EES-stat att få vård i en annan medlemsstat. I patientrörlighetsdirektivet är rätten till vård inte begränsad, men kostnaderna för vården tas ut hos personen själv. I Finland har patientrörlighetsdirektivet genomförts genom lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013, nedan gränslagen). Enligt 6 § ska kommunen, om en person som är försäkrad i en annan EU-stat söker vård hos den offentliga hälso- och sjukvården i Finland, utan att diskriminera personen ordna dessa tjänster för honom eller henne på samma grunder som för den som bor i Finland.
EU-förordning 883/2004 och patientrörlighetsdirektivet ger främst rättigheter åt personer som är försäkrade i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Utöver detta har EU också infört lag-stiftning som gäller rätten till hälso- och sjukvårdstjänster för tredjelandsmedborgare, dvs. personer som flyttat från länder utanför EU- och EES-området och Schweiz. EU:s så kallade invandringsdirektiv gäller en viss avgränsad personkrets och typiskt för direktiven är att de innehåller bestämmelser, med stöd av vilka personer som hör till personkretsen i fråga om social trygghet ska behandlas jämlikt med invånarna i en stat. Hittills har EU antagit fem invandringsdirektiv: Direktiv 2009/50/EG om villkor för tredjelandsmedborgares inresa och vistelse för högkvalificerad anställning, direktiv 2011/98/EU om ett enda ansökningsförfarande för ett kombinerat tillstånd för tredjelandsmedborgare att vistas och arbeta på en medlemsstats territorium och om en gemensam uppsättning rättigheter för arbetstagare från tredjeland som vistas lagligen i en medlemsstat, direktiv 2014/66/EU om villkor för inresa och vistelse för tredjelandsmedborgare inom ramen för företagsintern förflyttning av personal, direktiv 2014/36/EU om villkor för tredjelandsmedborgares inresa och vistelse för säsongsanställning, samt direktiv (EU) 2016/801 om villkoren för tredjelandsmedborgares inresa och vistelse för forskning, studier, praktik, volontärarbete, deltagande i elevutbytesprogram eller utbildningsprojekt och för au pairarbete. I fråga om de rättigheter som gäller hälso- och sjukvården har direktiven genomförts genom att i nationell lag föreskriva om en skyldighet att jämställa personer som hör till personkretsen för direktiven med personer som har hemkommun i Finland (14 § i folkhälsolagen, 3 a § i lagen om specialiserad sjukvård och från den 1 januari 2023 56 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård). Finland har också ingått bilaterala överenskommelser om sjukvård och överenskommelser om social trygghet med vissa tredjeländer. I överenskommelserna om social trygghet med Australien, delstaten Quebec i Kanada och Israel ingår bestämmelser om sjukvård. Bestämmelserna påverkar rätten för dem som omfattas av tillämpningsområdet för överenskommelserna att anlita tjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland.
Personer som söker internationellt skydd eller får tillfälligt skydd samt offer för människohandel: Personer som söker internationellt skydd har en särställning när det gäller tillgången till hälso- och sjukvårdstjänster, även om deras vistelse i Finland inte anses vara av permanent karaktär, vilket gör att de inte kan få en hemkommun här. De har med stöd av 26 § i lagen om mottagande av personer som söker internationellt skydd och om identifiering av och hjälp till offer för människohandel (746/2011, nedan mottagningslagen) som en del av mottagningstjänsterna rätt till hälso- och sjukvårdstjänster på det sätt som föreskrivs i 50 § i hälso- och sjukvårdslagen och 3 § 2 mom. i lagen om specialiserad sjukvård samt rätt till andra hälso- och sjukvårdstjänster som en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården bedömt som nödvändiga. Motsvarande rätt till hälso- och sjukvårdstjänster har även offer för människohandel som upptagits i hjälpsystemet enligt den lagen och som inte har hemkommun i Finland. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården bedömer behovet av tjänster på basis av den individuella situationen i fråga om personer som söker internationellt skydd i Finland eller offer för människohandel som saknar hemkommun, med beaktande av personens hälsotillstånd samt hur länge personen har vistats i Finland och hur lång vistelsen förväntas bli. Bland annat tjänster som tillhandahålls av rådgivningsbyråerna för mödravård samt behandling av kroniska sjukdomar hör till sådana nödvändiga tjänster som personer har rätt till på grund av sitt hälsotillstånd. Med stöd av lagen i fråga får personer under 18 år hälso- och sjukvårdstjänster på samma grunder som minderåriga som har hemkommun i Finland.
Mottagningslagen tillämpas också på personer som har beviljats tillfälligt skydd i Finland i enlighet med 109 § i utlänningslagen (301/2004). Både vuxna och minderåriga personer som får tillfälligt skydd har rätt till hälso- och sjukvårdstjänster på samma grunder som de som har hemkommun i Finland.
Andra personer: Om en person som vistas i Finland inte med stöd av internationell eller nationell lagstiftning har särskild rätt till hälso- och sjukvårdstjänster har personen dock med stöd av 50 § i hälso- och sjukvårdslagen rätt till brådskande sjukvård i Finland. Med brådskande sjukvård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Brådskande vård omfattar också brådskande mun- och tandvård, mentalvård, missbrukarvård och psykosocialt stöd. Enligt social- och hälsovårdsministeriets förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (782/2014) indelas brådskande vård i vård under jourtid och annan brådskande vård. Med vård under jourtid avses i regel bedömning och vård som ges inom 24 timmar och som på grund av hälsoproblemets akuta karaktär inte kan skjutas upp utan att symtomen förvärras eller skadan försvåras. Tjänster som hör till vård under jourtid är tillgängliga under alla tider på dygnet. Enligt 8 § 2 mom. i förordningen ska patienten tas in för vård vid jourenheten om det är osäkert om brådskande vård kan ges någon annanstans. Utöver brådskande vård kan hälso- och sjukvårdstjänster också med stöd av lagen om smittsamma sjukdomar ges till personer som inte med stöd av annan lagstiftning har rätt till tjänsterna. Bekämpandet av smittsamma sjukdomar är uttryckligen inte begränsat till personer med hemkommun i Finland.
Utöver de tjänster som den offentliga hälso- och sjukvården erbjuder, tillhandahålls tjänster för papperslösa och personer i en situation som kan liknas vid att vara papperslös också av frivillig- och medborgarorganisationer. I april 2011 startade i Helsingfors verksamheten vid Finlands första klinik för papperslösa (Global Clinic) som drivs genom frivillig verksamhet. Vid kliniken jobbar frivilliga yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (läkare, hälsovårdare, barnmorskor, tandläkare och psykologer). Enligt klinikens statistik om mängden patienter besöktes kliniken av sammanlagt ca 400 patienter mellan april 2011 och slutet av 2013. År 2017 var antalet besökare 556 och 2019 var det 684. År 2020 gjordes klart färre besök (432 besök), men det kan antas bero på följderna av covid-19-pandemin. Det är viktigt att notera att antalet besök inte korrelerar med antalet klienter, eftersom en stor del av besöken är återbesök. Under de senaste åren har könsfördelningen varit relativt jämn (2020 var andelen kvinnor 49 % och andelen män 51 %). År 2019 representerade klienterna 29 olika nationaliteter och största delen av dem var i arbetsför ålder. I huvudsak fokuserar verksamheten vid Global Clinic på sådana hälsoproblem som skulle kunna skötas inom primärvården. När personerna är i behov av brådskande vård hänvisas de ofta till fortsatt vård, bland annat inom den offentliga hälso- och sjukvården. Hos klienterna förekommer hälsoproblem inom alla medicinska områden. En del av besöken hänför sig till kroniska sjukdomar (till exempel diabetes och blodtryckssjukdomar) som konstaterats tidigare och ofta vårdats och följts upp på ett otillräckligt sätt. Vanliga hälsoproblem är också mun- och tandhälsoproblem, lättbehandlade infektioner, problem i övre delen av buken, sjukdomar i stöd- och rörelseorganen samt hudproblem. En betydande del av kvinnornas besök gällde reproduktiv och sexuell hälsa, men besöken har också gällt graviditet. (Årsstatistik från Global Clinic samt avhandlingen Paperittomien terveyden edistäminen: Rekisteritutkimus Helsingissä tavattujen paperittomien terveysongelmista, käyntisyistä, perustason hoidosta ja hoidon kustannuksista, Nina Tjukanov, Pro gradu-avhandling 2018, Vasa universitet; https://osuva.uwasa.fi/handle/10024/5917). Motsvarande Global Clinic-verksamhet finns för närvarande förutom i Helsingfors också i Åbo, Lahtis, Tammerfors och Joensuu.
2.3
Papperslösa och personer i en situation som kan liknas vid att vara papperslös
Personkrets: Enligt Internationella organisationen för migration (International Organization for Migration, IOM) fanns det globalt sett ca 272 miljoner internationella migranter 2019. Detta antal innefattar alla som av någon anledning har lämnat den stat de är födda i eller anses vara hemma från. De flesta migranter har flyttat lagligen på grund av arbete, familj eller studier. Enligt FN:s avdelning för ekonomiska och sociala ärenden (UN DESA) är det nästan omöjligt att bedöma hur många av migranterna som är så kallade papperslösa (”Irregular migrant” eller ”Undocumented migrant”). Detta beror på flera olika saker. För det första finns det ingen global definition av att vara papperslös eller av personer som anses vara papperslösa. Eftersom olika stater och andra aktörer som samlar in statistiska uppgifter inte har enhetliga definitioner är de statistiska uppgifter som olika aktörer samlar in inte heller jämförbara. År 2011 har IOM fastställt att papperslöshet avser ett fenomen där personer rör sig över gränser på ett sätt som inte omfattas av bestämmelserna i lagstiftningen i ursprungsstaten, den mottagande staten eller transiteringsstaten. För det andra kan personers status förändras efter att de passerat en gräns och även variera under en vistelse. Enligt kontoret för FN:s högkommissarie för mänskliga rättigheter (OHCHR) rör sig merparten av världens migranter över gränserna lagligen. Papperslösheten eller det som är i strid med reglerna uppkommer i allmänhet först senare, när personerna av någon anledning stannar i ett land utan behörigt tillstånd. Dessutom kan papperslösheten för en del av den minoritet som ursprungligen rör sig över gränsen på ett sätt som strider mot reglerna vara tillfällig, om personerna efter att de passerat gränsen söker internationellt skydd i den nya staten. Under en ansökningsprocess som gäller internationellt skydd anses det vara lagligt att vistas i landet. Om personerna i fråga senare beviljas asyl i den nya bosättningsstaten fortsätter vistelsen vara laglig. Om asylansökan däremot avslås och personen trots det av någon anledning fortsätter vistas i en stat utan tillbörligt uppehållstillstånd blir personens status igen papperslös. (IOM, World migration report 2020, https://publications.iom.int/system/files/pdf/wmr_2020.pdf )
I Finland finns det inte heller någon egentlig nationell definition av papperslösa personer. Olika aktörer ser på fenomenet ur sin egen synvinkel. Med papperslösa avses i huvudsak personer som vistas i Finland utan visum, uppehållstillstånd eller någon annan sådan rätt till inresa eller fortsatt vistelse i Finland som föreskrivs i utlänningslagstiftningen. Denna persongrupp benämns också person som otillåtet eller olagligt vistas i landet. Till denna grupp hör både personer som sökt internationellt skydd i Finland och stannat kvar i landet efter att ha fått avslag på sin ansökan och personer som rest in i landet med stöd av ett turistvisum eller uppehållstillstånd, men vars visum har gått ut eller uppehållstillstånd upphört att gälla. Dessutom vistas i Finland personer som ursprungligen har passerat Finlands gräns utan att ansöka om det visum eller uppehållstillstånd som krävs och inte efter att de passerat gränsen har ansökt om internationellt skydd i Finland.
Med tanke på social- och hälsovårdstjänsterna innebär papperslöshet inte enbart ovannämnda personer, som vistas i Finland på ett sätt som strider mot bestämmelserna. Det finns också personer i liknande situation, vars vistelse i landet i princip är laglig med stöd av utlänningslagstiftningen. Deras rätt till social- och hälsovårdstjänster i Finland är dock begränsad, eftersom de inte har en i lagen om hemkommun avsedd hemkommun i Finland eller inte med stöd av EU-lagstiftningen eller en internationell överenskommelse har rätt till offentliga hälso- och sjukvårdstjänster i större utsträckning. Enligt 4 § 1 mom. i lagen om hemkommun får en tredjelandsmedborgare som har kommit till Finland beviljas hemkommun i Finland, om personen har ett i utlänningslagen avsett giltigt uppehållstillstånd som ger rätt till kontinuerlig eller permanent vistelse. Dessutom får hemkommun beviljas om personen har ett i utlänningslagen avsett giltigt uppehållstillstånd som ger rätt till minst ett års tillfällig vistelse och personen dessutom med beaktande av förhållandena som helhet har för avsikt att stadigvarande bosätta sig i Finland. Faktorer som visar att en person är stadigvarande bosatt i Finland är enligt lagen bland annat att personen är av finländsk härkomst, tidigare har haft hemkommun i Finland eller har för avsikt att arbeta eller studera i Finland i minst två år. Om det finns särskilda skäl kan en person dock beviljas tillfälligt uppehållstillstånd i Finland, vilket inte ger personen rätt att få en hemkommun i Finland.
På motsvarande sätt finns det personer som vistas lagligt i Finland och väntar på Migrationsverkets beslut. Utöver uppehållstillståndsprocessen för personer som söker internationellt skydd identifierar utlänningslagen andra situationer där Migrationsverket kan fatta beslut om en persons ansökan om uppehållstillstånd också när ansökan gjorts i Finland. Antalet pågående ansökningar om uppehållstillstånd som anhängiggjorts i Finland för andra personer än sådana som sökt internationellt skydd var i september 2021 drygt 2800. Majoriteten av dessa personer ansökte om uppehållstillstånd i Finland på grund av familjeband, men en stor del av ansökningarna gällde också arbete i Finland. I utlänningslagen anges krav på behandlingstiderna för olika ansökningsgrunder. Den tid som går åt till att behandla en enskild ansökan varierar dock mycket från fall till fall. Under processen för behandling av ansökan om uppehållstillstånd vistas personerna i fråga lagligen i Finland. När det gäller deras rätt till hälso- och sjukvård är de dock i en situation som kan liknas vid att vara papperslös, eftersom de inte omfattas av mottagningslagens tillämpningsområde.
I Finland vistas dessutom också EU-medborgare, vars tillfälliga vistelse i Finland är laglig med stöd av lagstiftningen om fri rörlighet för EU-medborgare, men vars permanenta bosättningsstat inte tillhandahåller dem försäkringsskydd för sjukvård. Eftersom dessa personer inte har något försäkringsskydd i bosättningsstaten följer i praktiken att vårdförmånerna enligt EU-förordning 883/2004 och de principer för kostnadsansvar mellan staterna som utformats utifrån den inte tillämpas när personerna rör sig mellan medlemsstaterna. Enligt statistik som OECD samlat in har majoriteten av staterna i Europa lyckats skapa system som generellt omfattar alla eller åtminstone nästan alla invånare och med stöd av vilka invånarna garanteras åtminstone de viktigaste hälso- och sjukvårdstjänsterna samt sjukhusvård. I tre stater (Bulgarien, Rumänien och Cypern) stod dock över 10 procent av befolkningen utanför det lagstadgade hälso- och sjukvårdssystemet 2018. I Bulgarien är det främst fråga om långtidsarbetslösa, personer som utför småskaligt arbete eller arbete inom den grå ekonomin och personer som hör till den romska befolkningen i Bulgarien och som inte har betalat den lagstadgade sjukförsäkringspremien. Den främsta orsaken till att personer inte betalar sjukförsäkringspremierna är att de inte har råd med dem. I Rumänien omfattar sjukförsäkringen inte heller vissa långtidsarbetslösa och personer som arbetar inom jordbruk eller som egenföretagare och som inte är registrerade i systemet för social trygghet. De som hör till den romska minoriteten i Rumänien saknar identitetshandlingar, vilket innebär att de inte kan ansluta sig till det lagstadgade systemet för social trygghet i Rumänien. Cypern har 2019 tagit i bruk ett förnyat system där ett av målen är att systemet allmänt ska omfatta alla människor. (OECD, Health at a glance, Europe 2020; https://www.oecd-ilibrary.org/sites/82129230-en/index.html?itemId=/content/publication/82129230-en)
De utlänningar som inte har rätt till andra hälso- och sjukvårdstjänster än brådskande sjukvård utgör en mycket brokig och mångfacetterad grupp av personer, som vistas i Finland av olika orsaker och med väldigt olika utgångslägen. Ibland kan det vara nästan omöjligt att utreda personernas identitet, men bland dessa finns också personer som kan identifieras till exempel med hjälp av resedokument. Det är till exempel fråga om tredjelandsmedborgare som vistas en kort tid i Finland utan uppehållstillstånd, dvs. i praktiken turister från tredjeländer. Dessutom finns det bland personerna sådana som på grund av sin ställning eller sin situation behöver särskilt skydd och särskild omsorg och som inte nödvändigtvis har ekonomiska möjligheter att bekosta de hälso- och sjukvårdstjänster som de erbjuds. Situationen är dock inte uttryckligen sådan i fråga om alla personer. Förutom de undantag som föreskrivs i den nationella lagstiftningen är en förutsättning för att få uppehållstillstånd att personen kan visa att hans eller hennes försörjning är tryggad. I fråga om hälso- och sjukvårdstjänster betyder detta i regel att personen har en gällande privat sjukförsäkring. Personens ekonomiska situation kan också på annat sätt vila på en stabil grund. Dessutom har till exempel examensstuderande på högskolor med stöd av lagen om studerandehälsovård för högskolestuderande (695/2019) rätt till de studerandehälsovårdstjänster som ordnas av Folkpensionsanstalten och produceras av Studenternas hälsovårdsstiftelse (SHVS), även om deras allmänna rätt till offentliga hälso- och sjukvårdstjänster är begränsad till endast brådskande vård.
Med tanke på hälso- och sjukvården utgörs dessutom en egen grupp av personer som har sökt internationellt skydd i Finland och redan fått uppehållstillstånd i Finland, men för vilka anteckningen om hemkommun i befolkningsregistret av administrativa orsaker har fördröjts eller anteckningen om hemkommun inte har kunnat göras på grund av att personens identitet förblivit oklar. Före anteckningen om hemkommun och andra uppgifter om en utlänning förs in i befolkningsdatasystemet ska den myndighet som registrerar uppgifterna i befolkningsdatasystemet, dvs. i huvudsak Myndigheten för digitalisering och befolkningsdata, enligt 9 § i lagen om befolkningsdatasystemet och de certifikattjänster som tillhandahålls av Myndigheten för digitalisering och befolkningsdata (661/2009) försäkra sig om den utländska medborgarens identitet. I regel kontrolleras identiteten med hjälp av ett giltigt resedokument, men under vissa förutsättningar kan identiteten också kontrolleras med stöd av någon annan bestyrkt och tillförlitlig handling eller en utredning som bedöms vara tillförlitlig. En anteckning om hemkommun som Myndigheten för digitalisering och befolkningsdata gjort är inte bindande för andra myndigheter, utan de ska självständigt bedöma en persons rättsliga ställning och till exempel personens rätt till hälso- och sjukvårdstjänster. På grund av avsaknaden av anteckning om hemkommun tillgodoses dessa personers rätt till offentliga tjänster inte alltid och de hälso- och sjukvårdstjänster som de tillhandahålls kan i praktiken trots ett uppehållstillstånd begränsas till endast brådskande vård.
Antalet papperslösa och personer i en situation som kan liknas vid att vara papperslös i Finland: Det totala antalet personer som vistas i Finland som papperslösa eller i en situation som kan liknas vid att vara papperslös är mycket svårt att uppskatta och antalet förändras ständigt. De som vistas i Finland i strid med bestämmelser vill på grund av hot om gripande eller avlägsnande ur landet oftast undvika situationer där deras vistelse kan komma till myndigheternas kännedom. På grund av slopade gränskontroller mellan de stater som är anslutna till Schengensystemet är det också lättare att resa mellan dessa stater utan de resedokument som krävs, vilket innebär att personerna även ofta kan byta vistelseort. Antalet personer från EU- eller EES-stater eller Schweiz som inte har sjukvårdsförsäkring är svårt att uppskatta, eftersom personerna vistas i landet i enlighet med EU:s bestämmelser om fri rörlighet och deras tillfälliga vistelse i landet inte förutsätter registrering av uppehållsrätt. I huvudsak grundar sig uppskattningarna av antalet papperslösa på indirekta uppgifter från olika myndigheter och aktörer inom tredje sektorn om bland annat hur många papperslösa och personer i en situation som kan liknas vid att vara papperslös som de träffat. Eftersom det inte finns någon etablerad definitionen av personkretsen i Finland varierar uppskattningarna av antalet personer också mellan olika aktörer.
Enligt en undersökning som Åbo universitet låtit göra uppskattades det vid utgången av 2017 att ca 3000–4000 personer vistas i Finland utan laglig uppehållsrätt eller utan försäkringsskydd för sjukvård. Knappt en tiondel av dessa, dvs. ca 300–400 personer, uppskattas vara minderåriga papperslösa. Papperslösheten som fenomen har koncentrerats till vissa kommuner i Finland. Vid utgången av 2017 uppskattades det finnas papperslösa i 42 kommuner. I huvudsak är det fråga om de största städerna, där det även annars finns invånare med utländsk bakgrund. Antalet papperslösa var störst i Helsingfors, där det uppskattades finnas från några hundra till över tusen. I övriga huvudstadsregionen och i Åbo uppskattar företrädare för kommunerna att antalet papperslösa är något mellan tiotals och hundratals, vilket är mer än i andra större städer. I mindre kommuner uppskattas det finnas enskilda papperslösa eller deras familjer. På landsbygden finns endast ett fåtal papperslösa. I detta sammanhang bör det noteras att 269 kommuner i samband med undersökningen hade meddelat att det inte alls fanns papperslösa i kommunen, eller att det inte fanns kännedom om sådana. Papperslösa flyttar också inom Finlands gränser. Det har observerats att papperslösa ofta söker sig till Helsingfors, men att flytt inom gränserna också sker till andra kommuner i huvudstadsregionen samt till Åbo och Tammerfors. (Papperslösa i Finland 2017 (på finska), Turun yliopiston maantieteen ja geologian laitoksen julkaisuja nr 8, Jussi S. Jauhiainen, Katri Gadd & Justus Jokela, https://www.researchgate.net/publication/322702535_UNDOCUMENTED_MIGRANTS_IN_FINLAND_IN_2017_PAPERITTOMAT_SUOMESSA_2017)
Enligt myndigheternas bedömning är en betydande del av de papperslösa sådana personer som sökte internationellt skydd i Finland åren 2015−2016. Våren 2020 skickade Kommunförbundet en enkät till varje kommun i Finland (exkl. kommunerna på Åland). Syftet med enkäten var att utreda antalet personer som fått negativt asylbeslut och som vistas i kommunerna samt den socialservice som ordnats för dem i februari 2020 och år 2019. På basis av svaren vistades år 2019 i kommunerna enligt Kommunförbundets bedömning ca 1000 personer som fått avslag på sin asylansökan och beslut om avlägsnande ur landet, men som av en eller annan orsak inte hade lämnat landet. Enligt kommunernas bedömning var antalet barnfamiljer som hör till denna målgrupp på riksnivå ca 30–50 familjer. När resultaten tolkas bör man dock beakta att det inte i alla kommuner var möjligt att särskilja denna målgrupp som en egen grupp i förhållande till andra papperslösa. Dessutom har de papperslösa personerna under året kunnat vistas i flera kommuner, vilket innebär att en och samma person kan förekomma i statistiken för flera kommuner. Enligt Migrationsverket fanns ca 4000 av de asylsökande som kommit under åren 2015−2016 i mottagningssystemet i slutet av 2020. Dessa har fått negativt asylbeslut, men därefter lämnat in en ny ansökan eller nya ansökningar och därför hållits kvar i mottagningssystemet. I september 2021 var endast ca 600 av dessa ansökningar om internationellt skydd ännu anhängiga. Av dessa personer omfattades 400 personer av mottagningstjänster. De vistas lagligen i landet tills det ärende som gäller internationellt skydd har avgjorts genom ett beslut som vunnit laga kraft eller tills ett verkställbart beslut har fattats om att personen ska avlägsnas ur landet. Det är sannolikt att en del av personerna i mottagningssystemet ännu i något skede kommer att vistas i Finland utan uppehållstillstånd. Det bedöms dock, med hänvisning till antalet anhängiga ansökningar, att de inte kommer att vara särskilt många.
Antalet personer från EU- eller EES-stater eller Schweiz som inte har försäkringsskydd från sin egen bosättningsstat är också svårt att uppskatta, eftersom personerna vistas i landet med stöd av EU:s bestämmelser om fri rörlighet och deras tillfälliga vistelse i landet inte förutsätter registrering av uppehållsrätt. År 2014 uppskattades det att det på sommaren finns ca 500–800 sådana personer i Finland, i huvudsak personer med romsk bakgrund, och under vintertid betydligt färre (Hälso- och sjukvård för papperslösa i Finland, Keskimäki m.fl., Institutet för hälsa och välfärd (THL) 11/2014, på finska, https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/114941/THL_RAP2014_011web.pdf?sequence=3).
Utifrån dessa uppgifter kan man grovt uppskatta att det i Finland vistas ca 3 000–6 000 personer som är papperslösa eller i en situation som kan liknas vid att vara papperslös.