2.1.1  2.1.1 Grundläggande fri- och rättigheter

Finlands grundlag trädde i kraft den 1 mars 2000. Bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna reviderades i sin helhet genom en grundlagsreform (lag 969/1995) som trädde i kraft den 1 augusti 1995. Enligt den regeringsproposition med förslag till ändring av bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna som ledde till en reform av de grundläggande fri- och rättigheterna syftade revideringen till att substansmässigt närma det inhemska systemet för grundläggande fri- och rättigheter till de internationella förpliktelserna i fråga om mänskliga rättigheter. 

I 1 § i grundlagen konstateras det att Finlands konstitution är fastslagen i grundlagen. Konstitutionen ska trygga människovärdets okränkbarhet och den enskilda människans frihet och rättigheter samt främja rättvisa i samhället. Bestämmelsen kan betraktas som utgångspunkt för en bedömning av innehållet i det allmännas skyldigheter. Den påverkar också bedömningen av vilka begränsningar av de grundläggande fri- och rättigheterna som kan betraktas som tillåtna. 

Enligt 2 § 3 mom. i grundlagen ska all utövning av offentlig makt bygga på lag. I all offentlig verksamhet ska lag noggrant iakttas. 

Enligt 6 § 1 mom. i grundlagen är alla lika inför lagen. Enligt 2 mom. får ingen utan godtagbart skäl särbehandlas på grund av kön, ålder, ursprung, språk, religion, övertygelse, åsikt, hälsotillstånd eller funktionsnedsättning eller av någon annan orsak som gäller hans eller hennes person. I principen om likabehandling ingår ett förbud mot godtycke och ett krav på enahanda bemötande i likadana fall. Principen utsträcker sig även till minderåriga, eftersom det i grundlagens 6 § 3 mom. föreskrivs att barn ska bemötas som jämlika individer. Som omyndiga och som en grupp som är svagare än de vuxna behöver barnen dock särskilt skydd och särskild omsorg. 

I 19 § i grundlagen föreskrivs det om rätten till social trygghet och oundgänglig omsorg. Paragrafens 1 mom. har, till skillnad från bestämmelserna om de övriga grundläggande fri- och rättigheterna, utformats som en subjektiv rätt. Med subjektiv rätt avses vanligen en förmån som var och en som uppfyller föreskrivna villkor har rätt att få. En myndighet kan således inte självständigt besluta om uppfyllandet av förpliktelsen, om dess innehåll eller om dess räckvidd. En subjektiv rätt är i princip skyddad mot tolkningssvängningar till följd av ekonomiska konjunkturer. Enligt bestämmelsen har alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människovärdigt liv rätt till oundgänglig försörjning och omsorg. Rätten till oundgänglig försörjning och omsorg är ett sådant minimiskydd i sista hand som samhället ska garantera under alla förhållanden. Bestämmelsen förutsätter också att det ordnas sådana tjänster som tryggar förutsättningarna för ett människovärdigt liv. Det handlar om det allmännas ansvar för individen.  

Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga socialvårds-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Det allmänna ska dessutom stödja familjerna och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välbefinnande och individuella uppväxt. Vid bedömning av om tjänsterna är tillräckliga betraktas som utgångspunkt en sådan nivå på tjänsterna som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället. 

Grundläggande bestämmelser om garantier för en rättvis rättegång och god förvaltning finns i 21 § i grundlagen. Enligt 1 mom. har var och en rätt att på behörigt sätt och utan ogrundat dröjsmål få sin sak behandlad av en domstol eller någon annan myndighet som är behörig enligt lag. Var och en har också rätt att få ett beslut som gäller hans eller hennes rättigheter och skyldigheter behandlat vid domstol eller något annat oavhängigt lagskipningsorgan. Enligt 2 mom. ska offentligheten vid handläggningen, rätten att bli hörd, rätten att få motiverade beslut och rätten att söka ändring samt andra garantier för en rättvis rättegång och god förvaltning tryggas genom lag.  

Enligt 22 § i grundlagen ska det allmänna se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses. Denna skyldighet för det allmänna understryker betydelsen av att de grundläggande fri- och rättigheterna faktiskt tillgodoses. Bestämmelsen skyddar individen också i förhållande till tredje man.  

Bestämmelser om tjänsteansvar finns i 118 § i grundlagen. Bestämmelserna kompletterar 2 § 3 mom. i grundlagen, där det föreskrivs att lag ska iakttas noggrant i all offentlig verksamhet. Enligt 118 § 1 mom. svarar en tjänsteman för att hans eller hennes ämbetsåtgärder är lagliga, och i 2 mom. finns en bestämmelse om föredragandes ansvar. Enligt motiveringen till regeringens proposition om grundlagen realiseras tjänstemännens och föredragandenas ansvar via bestämmelser i annan lagstiftning. Det kan bli fråga om att tillämpa till exempel tjänstebrottsbestämmelserna i 40 kap. i strafflagen. I 118 § 3 mom. i grundlagen föreskrivs det om straffrättsligt och skadeståndsrättsligt ansvar vid skötseln av offentliga uppdrag. Enligt bestämmelsen har var och en som har lidit rättskränkning eller skada till följd av en lagstridig åtgärd eller försummelse av en tjänsteman eller någon som sköter ett offentligt uppdrag, enligt vad som bestäms genom lag, rätt att yrka att denne döms till straff samt kräva skadestånd av det offentliga samfundet eller av tjänstemannen eller den som sköter det offentliga uppdraget. Den rätt som tillkommer individen är inte beroende av om uppdraget har skötts av en tjänsteman eller av någon som står utanför myndighetsmaskineriet. På straffrättsligt tjänsteansvar tillämpas 40 kap. i strafflagen. När det gäller skadeståndsansvar och dess fördelning, å ena sidan mellan arbetsgivaren och det offentliga samfundet, å andra sidan mellan arbetstagaren och tjänstemannen, tillämpas skadeståndslagen (412/1974). 

2.1.2  2.1.2 Överföring av offentliga förvaltningsuppgifter på andra än myndigheter

I 124 § i grundlagen anges de villkor som ska iakttas när offentliga förvaltningsuppgifter överförs på andra än myndigheter. Enligt paragrafen kan offentliga förvaltningsuppgifter endast genom lag eller med stöd av lag anförtros andra än myndigheter, om det behövs för en ändamålsenlig skötsel av uppgifterna och det inte äventyrar de grundläggande fri- och rättigheterna, rättssäkerheten eller andra krav på god förvaltning. Uppgifter som innebär betydande utövning av offentlig makt får dock endast ges myndigheter. 

Genom bestämmelsens ordalydelse betonas att skötseln av offentliga förvaltningsuppgifter i regel ska höra till myndigheterna och att dessa uppgifter endast i begränsad utsträckning kan anförtros andra än myndigheter. Att anförtro någon som står utanför myndighetsmaskineriet förvaltningsuppgifter utgör med andra ord alltid ett undantag från huvudregeln. Grundlagsutskottet har i olika sammanhang fört fram sin åsikt om att ett arrangemang som avses i 124 § i grundlagen i synnerhet i situationer som väsentligt inverkar på den rättsliga ställningen för enskilda endast kan vara sådant som kompletterar och bistår myndigheternas verksamhet. 

Med offentliga förvaltningsuppgifter avses enligt 124 § i grundlagen ett förhållandevis brett spektrum av uppgifter som omfattar exempelvis uppgifter i anslutning till verkställighet av lagar samt beslut om enskilda personers rättigheter, skyldigheter och förmåner (RP 1/1998 rd). Den lagstadgade skyldigheten att ordna offentliga social- och hälsovårdstjänster ska anses som en offentlig förvaltningsuppgift som avses i 124 § i grundlagen. Den konstitutionella grunden för välfärdstjänsterna är grundlagens 19 § 3 mom. enligt vilket det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, ska tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. Bestämmelsen förutsätter inte att de offentliga samfunden har hand om produktionen av samtliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. Det allmänna ska emellertid tillförsäkra tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. 

I större omfattning tillhandahålls socialservice utöver av myndigheter även av privata tjänsteproducenter. Tillhandahållande av socialservice ska anses som skötsel av en offentlig förvaltningsuppgift då tjänsten grundar sig på lagstadgade uppdrag som ålagts det allmänna. Till denna typ av verksamhet anknyter ofta även befogenheter att utöva offentlig makt.  

I synnerhet inom hälso- och sjukvården finns det offentliga och privata tjänsteproducenter som konkurrerar sinsemellan. Privat läkarverksamhet utgör inte en offentlig förvaltningsuppgift som avses i grundlagens 124 §, om inte tillhandahållandet av tjänsten grundar sig på ett offentligt samfunds lagstadgade skyldighet enligt ett avtal om köpta tjänster.  

Vid behandlingen av regeringens proposition med förslag till ny Regeringsform för Finland underströk grundlagsutskottet betydelsen av att rättssäkerheten och god förvaltningssed säkerställs genom bestämmelser när förvaltningsuppgifter genom lag eller med stöd av lag förs över på andra än myndigheter. Dessutom betonade grundlagsutskottet att om ett förvaltningsuppdrag inom ramen för den aktuella paragrafen kan innebära utövning av offentlig makt är det särskilt viktigt att säkerställa att den som utövar offentlig makt är tjänsteman i den mening som avses i strafflagen (RP 1/1998 rd—GrUB 10/1998 rd). 

Den serviceprincip som anknyter till god förvaltningssed förutsätter att tillhandahållandet av offentliga tjänster även bedöms utifrån enskilda personer som är kunder inom förvaltningen. Det anses att innehållet i denna princip kommer från grundlagens 21 § 2 mom. och det ingår också i 7 § i förvaltningslagen (434/2003). Enligt förarbetena till förvaltningslagen ska vid ordnandet av tjänster särskild vikt fästas vid att tjänsterna är tillräckliga och tillgängliga samt vid valfrihet för dem som sköter ärenden hos förvaltningen. Beaktandet av enskilda personers och samfunds behov som nämns i förarbetena till 124 § i grundlagen ska anses få större vikt i synnerhet när det gäller tjänster som har relevans för enskilda personers grundläggande fri- och rättigheter, exempelvis social- och hälsovårdstjänster. 

I synnerhet för ändamålsenlighetsprövningen krävs det kännedom om de olika förvaltningsområdena. I motiveringen måste det gå att påvisa varför överföring av en offentlig förvaltningsuppgift på någon utomstående ska anses som ett mer ändamålsenligt alternativ än myndighetsorganisering. Även om man vid sådan ändamålsenlighetsprövning som avses i 124 § i grundlagen också ska fästa vikt vid ekonomiska konsekvenser, kan inte de ekonomiska konsekvenserna vara de enda grunderna då ändamålsenligheten bedöms. 

Som i grundlagens 124 § avsedd betydande utövning av offentlig makt betraktas exempelvis på självständig prövning baserad rätt att använda maktmedel eller att på något annat konkret sätt ingripa i en enskild persons grundläggande fri- och rättigheter. Enligt bestämmelsen får sådana befogenheter inte ges till andra än myndigheter (RP 1/1998 rd). 

2.1.3  2.1.3 Utövning av offentlig makt inom social- och hälsovården

Den offentliga social- och hälsovården omfattar huvudsakligen faktisk förvaltningsverksamhet, såsom omsorg och vård. Detta inbegriper även utövning av offentlig makt samt åtgärder som innebär betydande utövning av offentlig makt. Exempelvis då beslut fattas om vård eller omsorg oberoende av personens vilja eller andra åtgärder som avsevärt begränsar de grundläggande fri- och rättigheterna utövas betydande offentlig makt. Bestämmelser om begränsning av de grundläggande fri- och rättigheterna inom social- och hälsovården finns i lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda (519/1977, nedan specialomsorgslagen), mentalvårdslagen (1116/1990), barnskyddslagen (417/2007), lagen om missbrukarvård (41/1986) och lagen om smittsamma sjukdomar (1227/2016). 

I 2 kap. i mentalvårdslagen föreskrivs om psykiatrisk vård oberoende av personens vilja. I 4 a kap. i mentalvårdslagen föreskrivs om de förutsättningar med stöd av vilka begränsande åtgärder kan riktas mot någon som tagits in för observation eller meddelats beslut om undersökning eller vård med stöd av mentalvårdslagen. Bestämmelser om allmänna förutsättningar för att begränsa de grundläggande fri- och rättigheterna finns i 22 a § i mentalvårdslagen.  

Bestämmelserna i 2 kap. i lagen om missbrukarvård gäller vård oberoende av missbrukarens vilja. En person som förordnats till missbrukarvård oberoende av sin vilja kan isoleras i enlighet med lagens 26 §. Bestämmelsen preciseras av 14 § i förordningen om missbrukarvård (653/1986). Om en person som är intagen för vård i sin besittning har berusningsmedel eller tillbehör som är förknippade med bruket av sådana eller ämnen eller föremål som äventyrar säkerheten, ska dessa med stöd av 27 § i lagen omhändertas av verksamhetsenheten. På grunder som anges särskilt kan kroppsvisitation utföras och post eller andra försändelser granskas.  

Lagen om smittsamma sjukdomar innehåller bestämmelser om bekämpningen av smittsamma sjukdomar och om anknytande åtgärder som begränsar de grundläggande fri- och rättigheterna, såsom förordnande av personer och varor i karantän, förordnande av personer att utebli från sitt förvärvsarbete, från sin dagvårdsplats eller läroanstalt, isolering av personer på en sjukvårdsanstalt samt oberoende av en persons vilja ge sådan vård som är nödvändig för att förhindra att en sjukdom sprids.  

Bestämmelser om brådskande placering av barn finns i 8 kap. i barnskyddslagen, och bestämmelser om omhändertagande finns i 9 kap. I 40 § i barnskyddslagen specificeras kriterier som, om de uppfylls, innebär att ett barn ska omhändertas och vård utom hemmet ska ordnas för barnet. Av motsvarande skäl kan ett barn också i brådskande ordning placeras så som anges i 38 § i barnskyddslagen. 

I 10 kap. i barnskyddslagen föreskrivs om ordnande av vård utom hemmet och i 11 kap. begränsning av de grundläggande fri- och rättigheterna i fråga om vård utom hemmet. I lagens 64 § anges de allmänna förutsättningarna för användning av begränsande åtgärder. Enligt paragrafen gäller att under den vård utom hemmet som ordnas i form av institutionsvård får begränsande åtgärder enligt 65—73 § riktas mot barnet bara i den utsträckning som nödvändigtvis krävs för att syftet med beslutet om vård utom hemmet ska uppnås eller för att barnets egen eller någon annans hälsa eller säkerhet ska tryggas eller för att något annat intresse som anges i bestämmelserna i paragrafen ska tillgodoses.  

Enligt 32 § i specialomsorgslagen kan en person oberoende av sin vilja förordnas till vård på en verksamhetsenhet för specialomsorger om han eller hon inte kan träffa avgöranden om sin vård och omsorg eller förstå konsekvenserna av sitt handlande, personen äventyrar sannolikt sin egen eller andras hälsa eller säkerhet i större omfattning, och personens vård och omsorg inte kan ordnas på annat sätt. I lagen anges uttryckligen de begränsade åtgärder som får användas inom sådana specialomsorger som är oberoende av en persons vilja och specialomsorger av egen fri vilja. 

När det gäller socialvården ingår utövning av offentlig makt även bl.a. i bedömning av servicebehov, utarbetande av kundplaner och beslut som hänför sig till socialvården, mottagande av ansökningar och åtgärder som följer av dem, beslut som gäller klientavgifter, barnatillsyningsmannens uppgifter samt uppgifter i anknytning till adoption. Inom hälso- och sjukvården utövas offentlig makt utöver det som framgår ovan även exempelvis för uppgifter som gäller utredande av dödsorsak samt begäran om handräckning. 

2.1.4  2.1.4 Att ordna och tillhandahålla social- och hälsovård

Gällande bestämmelser 

Enligt gällande lagstiftning är kommunerna skyldiga att ordna social- och hälsovård, och ansvarar således för att det allmännas skyldighet enligt 22 § i grundlagen fullgörs i praktiken. När det gäller skötseln av uppgifterna används inom kommunalförvaltningen allmänt begreppet ansvar för ordnandet. Genom begreppet vill man särskilja innehållet i ansvaret från tillhandahållandet eller skötseln av tjänsterna. Ansvaret innebär att invånarna ska ha tillgång till nödvändiga tjänster. Begreppet är i viss mån för allmänt för att beskriva de olika former av ansvar, rättigheter och skyldigheter som uppstår i relationen mellan kommuninvånare, kommuner och samkommuner när det gäller social- och hälsovård. I ansvaret ingår kommunens ansvar för att kommuninvånarna ska ha tillgång till lagfästa tjänster och övriga tjänster och att invånarna får dessa tjänster på det sätt som tryggats i lag. Kommunerna har också ansvar för hur tjänsterna ordnas, dvs. som egen produktion, i samarbete eller som köpta tjänster. Ansvaret inbegriper dessutom ansvar för finansieringen av tjänsterna och för att det reserveras tillräckliga resurser för ordnandet. Kommunens uppgifter kan med stöd av lag och avtal också skötas av en samkommun. 

Ansvaret för att ordna socialvård regleras i 1982 års socialvårdslag (710/1982). Genom den nya socialvårdslagen (1301/2014), nedan den nya socialvårdslagen, som till övervägande del trädde i kraft den 1 april 2015, upphävdes största delen av socialvårdslagen från 1982, men bestämmelserna i kap. 2 om förvaltning och ordnande av socialvård i 1982 års lag liksom några andra bestämmelser förblev dock i kraft jämsides med den nya socialvårdslagen. Enligt 5 § i socialvårdslagen från 1982 ska kommunen ha hand om planeringen och verkställandet av socialvården i enlighet med vad som föreskrivs i socialvårdslagen eller annars. I 12 § i den nya socialvårdslagen föreskrivs det vidare att alla som vistas i en kommun har rätt att i brådskande fall få socialservice som baserar sig på hans eller hennes individuella behov, så att hans eller hennes rätt till nödvändig om-sorg och försörjning inte äventyras. I andra än brådskande fall har en person rätt att få tillräckliga socialvårdstjänster av sin hemkommun enligt lagen om hemkommun (201/1994) eller av den samkommun dit hemkommunen hör, om inte något annat föreskrivs någon annanstans i lag. 

Med stöd av 6 § i socialvårdslagen från 1982 ska de uppgifter som enligt socialvårdslagen ansluter sig till verkställigheten av socialvården samt de uppgifter som enligt någon annan lag åligger socialnämnden eller något annat motsvarande organ skötas av ett eller flera kollegiala organ som utses av kommunen. När en samkommun har hand om hela socialvården för två eller flera kommuner ska den tillsätta motsvarande organ gemensamt för medlemskommunerna. Under de förutsättningar som anges närmare i lag kan den lagstadgade beslutanderätten och rätten att föra talan för ett sådant organ som avses i 6 § i 1982 års socialvårdslag genom en instruktion delegeras till tjänsteinnehavare som är underställda organet, frånsett beslut om vård oberoende av egen vilja. En socialarbetare som organet har förordnat att sköta uppgiften har med stöd av 12 § i lagen rätt att enligt de grunder som organet har fastställt och dess allmänna anvisningar på organets vägnar även i brådskande fall besluta om vård oberoende av egen vilja och därtill anslutna andra åtgärder och att i dessa fall själv eller genom ombud föra organets talan. 

I den nya socialvårdslagen som ska tillämpas på den kommunala socialvården föreskrivs om att främja välfärd, om socialservice, om att tillhandahålla socialvård, att säkerställa kvaliteten på tjänsterna och att söka ändring i socialvårdsbeslut. Syftet med lagen är att flytta tyngdpunkten från specialtjänster till allmänna tjänster samt stärka kundernas jämlikhet och intensifiera myndigheternas samarbete. För att stärka kundorienteringen definieras i lagen de stödbehov utifrån vilka socialservicen och annan socialvård ska ordnas. Kunderna har rätt till de tjänster som tryggar nödvändig omsorg och utkomst samt barnets hälsa och utveckling. I lagen definieras också den kärnservice som redan finns i kommunerna, såsom boendeservice och institutionsvård. Utöver socialvårdslagen finns det för vissa former av socialservice och de grunder på vilka dessa beviljas speciallagar som gäller vissa befolknings- eller klientgrupper. Speciallagarna reglerar, betydligt mera omfattande och detaljerat än socialvårdslagen, socialvårdens innehåll inom respektive specialområde.  

Med stöd av 11 § i barnskyddslagen ska kommunen se till att förebyggande barnskydd samt barn- och familjeinriktat barnskydd till sin innebörd och omfattning ordnas såsom behovet i kommunen förutsätter. Barn- och familjeinriktat barnskydd ska ordnas i sådana fall då barnet och familjen är klient hos barnskyddet. Tjänsten ska ordnas i tillräcklig utsträckning vid de tider på dygnet det behövs. Utöver barnskyddet ska kommunen i syfte att främja barns och ungas välbefinnande ordna förebyggande barnskydd då barnet och familjen inte är klienter hos barnskyddet. I kommunen sköts uppgifter i anslutning till verkställigheten av barnskyddet av det organ som ansvarar för socialvården.  

Lagen om service och stöd på grund av handikapp (380/1987, nedan handikappservicelagen) innehåller bestämmelser om ansvaret för service och stöd, om planering och finansiering, om utvecklande av levnadsförhållandena för personer med funktionsnedsättning, om samarbete och ändringssökande samt om service för personer med funktionsnedsättning. Syftet med handikappservicelagen är att främja förutsättningarna för personer med funktionsnedsättning att leva och vara verksamma som jämbördiga medlemmar av samhället samt att förebygga och undanröja olägenheter och hinder som funktionsnedsättningen medför. Det är kommunens skyldighet att se till att service och stöd för personer med funktionsnedsättning ordnas så att de till innehåll och omfattning är sådana som behovet i kommunen förutsätter. Vid ordnandet av service och stöd ska klientens individuella behov av hjälp beaktas. 

I specialomsorgslagen föreskrivs särskilt om förvaltningsstrukturerna för specialomsorgerna om personer med utvecklingsstörning. För ordnandet av dessa specialomsorger har landet indelats i specialomsorgsdistrikt utifrån lagen i fråga. Ordnandet av specialomsorger hör till de samkommuner för specialomsorgsdistrikten som avses i 6 §, men också enskilda kommuner kan ordna specialomsorger. Om en kommun ordnar specialomsorger ska det organ som ansvarar för socialvården vara specialomsorgsmyndighet.  

En revidering av handikapplagstiftningen pågår för närvarande. Avsikten är att i samband med det slå samman handikappservicelagen och specialomsorgslagen. Avsikten är att den nya lagen ska träda i kraft samtidigt som lagen om ordnande av social- och hälsovård vid ingången av 2020. 

Lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012, äldreomsorgslagen) trädde i kraft 2013 och gäller tjänster för äldre. 

I lagen om utkomststöd (1412/1997) föreskrivs det om utkomststöd som är ett ekonomiskt stöd inom socialvården som beviljas i sista hand och syftet med det är att trygga en persons och familjs utkomst och främja deras möjligheter att klara sig på egen hand. Med hjälp av utkomststödet tryggas minst den oundgängliga utkomst som en person och familj behöver för ett människovärdigt liv. Sedan ingången av 2017 ansvarar Folkpensionsanstalten för beviljandet av grundläggande utkomststöd och kommunen för beviljandet av kompletterande och förebyggande utkomststöd.  

Bestämmelser om kommunernas skyldighet att ordna hälso- och sjukvårdsservice finns i folkhälsolagen (66/1972), lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) och mentalvårdslagen. Hälso- och sjukvårdslagen tillämpas på tillhandahållandet av den hälso- och sjukvård som kommunerna enligt folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård är skyldiga att ordna och på innehållet i denna hälso- och sjukvård, om inte annat bestäms någon annanstans i lag. I hälso- och sjukvården ingår främjande av hälsa och välfärd, primärvård samt specialiserad sjukvård. I praktiken är tjänsterna enligt folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård uppdelade i primärvård och specialiserad sjukvård. För tjänster enligt folkhälsolagen eller för uppgifter som ingår i folkhälsoarbetet och som kommunen särskilt har bestämt ska kommunen eller samkommunen ha en hälsovårdscentral. Med primärvård avses de tjänster som kommunerna ordnar främst vid hälsovårdscentralerna. Hälsovårdscentralerna kan ha flera olika verksamhetsställen, dvs. hälsostationer och sjukhus. 

Det åligger också kommunerna att se till att invånarna får nödvändig specialiserad sjukvård. För ordnande av specialiserad sjukvård är landet indelat i sjukvårdsdistrikt. Kommunen ska höra till en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt för att fullgöra sitt ansvar för att ordna specialiserad sjukvård. Det finns 20 sjukvårdsdistrikt. Inom den specialiserade sjukvården är kommunen förpliktad att delta i och via sjukvårdsdistriktets administration fullgöra de lagstadgade uppgifter som rör specialiserad sjukvård.  

På Åland har landskapet lagstiftningsbehörighet när det gäller att ordna socialvård och hälso- och sjukvård. På grundval av det ansvarar myndigheten Ålands hälso- och sjukvård, som lyder under Ålands landskapsregering, för att det ordnas såväl primärvård som specialiserad sjukvård. Socialvården ordnas på Åland av kommunerna. Specialomsorger för personer med utvecklingsstörning ordnas av samkommunen Ålands Omsorgsförbund, dit alla åländska kommuner hör. 

Med stöd av 4 § i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården (733/1992) kan en kommun ordna uppgifter som hör till social- och hälsovården genom att sköta verksamheten själv, genom avtal tillsammans med en annan kommun eller andra kommuner samt genom att vara medlem i en samkommun som sköter verksamheten. Kommunerna kan anskaffa den service som behövs vid skötseln av uppgifterna från staten, en annan kommun, en samkommun eller någon annan offentlig eller privat tjänsteproducent. Dessutom kan serviceanvändaren ges en servicesedel, med vilken kommunen förbinder sig att, upp till det värde som fastställts för sedeln enligt kommunens beslut, betala de tjänster som serviceanvändaren köper av en privat tjänsteproducent som kommunen godkänt. 

Social- och hälsovårdsreformen 

I utkastet till regeringsproposition (RP 15/2017 rd) som gäller landskapsreformen och social- och hälsovårdsreformen föreslås det att det stiftas en landskapslag, en lag om ordnande av social- och hälsovård och en lag om införande av dessa lagar. I propositionen ingår dessutom ändringar som landskapsreformen och social- och hälsovårdsreformen förutsätter i den övriga lagstiftningen. Propositionen innehåller i enlighet med detta förslag till lag om landskapens finansiering, lag om landskapsindelning, lag om statsandel för kommunal basservice och förslag till ändring av skattelagstiftningen, lagstiftningen om landskapens och kommunernas personal, vallagstiftningen samt vissa lagar som gäller den allmänna förvaltningen.  

Enligt propositionen ska det inrättas 18 landskap i Finland. Landskapen är offentligrättsliga samfund med regionalt självstyre. De nya landskapen föreslås i fråga om område motsvara de nuvarande landskapen med vissa undantag som berör enskilda kommuner. Landskapens högsta beslutande organ är landskapsfullmäktige som utses genom val. Landskapen ska sköta de uppgifter som föreskrivs för dem i lag. Centrala uppgifter är social- och hälsovården och räddningsväsendet. Vidare bereds särskilt en överföring av vissa uppgifter från närings-, trafik- och miljöcentralerna, arbets- och näringsbyråerna och regionförvaltningsverken samt landskapsförbunden och miljö- och hälsoskyddet på landskapens ansvar. Landskapslagen innehåller bestämmelser om landskapens verksamhet, ekonomi och förvaltning. 

Genom lagen om ordnande av social- och hälsovård överförs ansvaret för att ordna den kommunala social- och hälsovården till de landskap som inrättas. Främjandet av hälsa och välfärd förblir liksom tidigare kommunernas uppgift, och utöver det ska landskapen även i sin egen verksamhet se till att hälsa och välfärd främjas.  

I syfte att säkerställa det regionala samarbetet och en ändamålsenlig servicestruktur inom social- och hälsovården bildas fem samarbetsområden. De landskap som hör till ett samarbetsområde gör vart fjärde år upp en samarbetsplan. Ordnandet och produktionen av tjänster skiljs åt i landskapens verksamhet. För produktionen av tjänster inrättas i varje landskap ett affärsverk för landskapet.  

Genom landskapens organiseringsansvar och egna tjänsteproduktion säkerställs det att de grundläggande sociala rättigheterna tillgodoses likvärdigt i enlighet med 19 och 6 § i grundlagen och att de offentliga tjänster som tillgodoser de grundläggande sociala rättigheterna omfattas av den offentliga maktens ansvar och effektiva styrning på det sätt som förutsätts i 22 och 124 § i grundlagen. Landskapet har skyldighet att inom ramen för sitt organiserings- och produktionsansvar säkerställa tillräcklig och jämlik tillgång till tjänster inom hela landskapet och att kundorienterade integrerade tjänstehelheter genomförs. Det föreslås att statens möjlighet att styra den social- och hälsovård som hör till landskapens ansvar samtidigt stärks. Statsrådet ska vart fjärde år fastställa strategiska mål för social- och hälsovården. Landskapen ska beakta målen i sin egen verksamhet och även vid beredningen av samarbetsavtalen. Statsrådet kan utfärda förvaltningsbeslut som är bindande för landskapen om servicestrukturen, vittsyftande och betydande investeringar samt genomförandet av informationsförvaltnings- och informationssystemtjänster. Social- och hälsovårdsministeriet förhandlar dessutom årligen med landskapen om genomförandet av den social- och hälsovård som de ansvarar för att ordna. 

Landskapens verksamhet finansieras huvudsakligen med statlig finansiering och delvis med kundavgifter som tas ut av dem som använder tjänsterna. Bestämmelser om finansieringen utfärdas genom lagen om landskapens finansiering. Finansieringen bestäms kalkylerat dels enligt landskapets invånarantal, dels enligt servicebehovet och omgivningsfaktorer. Den statliga finansieringen är allmänna medel för landskapen.  

Personal i anställning inom den kommunala social- och hälsovården anställs enligt förslaget i landskapen i enlighet med principerna för överlåtelse av rörelse. Samkommuner för sjukvårdsdistrikt, samkommuner för specialomsorgsdistrikt för utvecklingsstörda och landskapsförbund samt deras egendom, ansvar och skyldigheter överförs till landskapen. Från kommunerna överförs till landskapen dessutom både lös egendom och avtal (bl.a. hyresavtal) med anknytning till ordnandet av social- och hälsovården och räddningsväsendet. 

2.1.5  2.1.5 Verksamhetsförutsättningar för social- och hälsovård

Gällande bestämmelser 

Bestämmelser om den offentliga social- och hälsovårdens verksamhetsförutsättningar finns i 1982 års socialvårdslag och i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt socialvårdslagen från 1982 ska kommunen ha yrkesutbildad personal inom socialvården för uppgifter i samband med verkställigheten av denna. Kommunen ska till sitt förfogande ha tjänster vilka tillhandahålls av en tjänsteinnehavare som deltar i klientarbetet och har yrkesmässig behörighet som socialarbetare. För att bedöma servicebehovet, fatta beslut och tillhandahålla socialvård, ska enligt 41 § i den nya socialvårdslagen, den myndighet som ansvarar för åtgärden se till att tillräcklig sakkunskap och kompetens med hänsyn till en persons individuella behov finns att tillgå. Bestämmelser om ledning av socialvården finns i 46 a § i den nya socialvårdslagen. 

I analogi med hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det att kommunen eller samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ska förfoga över ett tillräckligt antal yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården för att kunna fullgöra uppgifterna inom hälso- och sjukvården. Enligt hälso- och sjukvårdslagen förutsätts det också att ledningen för en verksamhetsenhet har sådan multidisciplinär kompetens som främjar en högkvalitativ och säker vård och samarbetet mellan olika yrkesgrupper samt utvecklar vård- och verksamhetsmetoderna. Vidare ska hälso- och sjukvårdspersonalen i en kommun eller en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ha en sammansättning och storlek som svarar mot behovet av verksamhet som främjar hälsa och välfärd och av hälso- och sjukvårdstjänster hos befolkningen i området.  

Bestämmelser om rätten att vara verksam som yrkesutbildad person inom socialvården ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården (817/2015) där det finns bestämmelser om rätten att utöva yrke för centrala yrkesgrupper inom socialvården, registrering av rätten att utöva yrke, styrning och tillsyn över de yrkesutbildade personerna samt tillsynsmyndigheternas uppgifter och arbetsfördelning. Bestämmelser om rätten att arbeta med uppgifter för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården finns i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994). Lagarna om social- och hälsovårdspersonalen gäller både den offentliga och den privata social- och hälsovården. 

Enligt 11 § i 1982 års socialvårdslag ska kommunen ha tillräckliga och ändamålsenliga lokaler och hjälpmedel för socialvårdens funktioner. För funktioner inom hälso- och sjukvården ska kommunen eller samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt enligt 4 § i hälso- och sjukvårdslagen på motsvarande sätt förfoga över ändamålsenliga lokaler och ändamålsenlig utrustning. 

I lagen om privat socialservice (922/2011) och lagen om privat hälso- och sjukvård (152/1990) ingår krav i fråga om verksamhetsförutsättningarna för den privata social- och hälsovården. Enligt 4 § i lagen om privat socialservice ska varje verksamhetsenhet ha tillräckliga och ändamålsenliga lokaler och tillräcklig och ändamålsenlig utrustning samt den personal som verksamheten förutsätter. Lokalerna ska till sina sanitära och övriga förhållanden vara lämpliga för den vård, fostran och övriga omsorg som ska tillhandahållas där. Antalet anställda ska vara tillräckligt med avseende på servicebehovet och antalet klienter. Enligt 5 § ska varje verksamhetsenhet ha en ansvarig person som svarar för att de tjänster som genomförs vid verksamhetsenheten uppfyller de krav som ställs på dem. 

Enligt 3 § i lagen om privat hälso- och sjukvård ska den som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster ha ändamålsenliga lokaler och anordningar. Dessutom ska tjänsteproducenten ha sådan ändamålsenligt utbildad personal som verksamheten förutsätter. Verksamheten ska i medicinskt avseende bedrivas på behörigt sätt och ta hänsyn till patientsäkerheten. Enligt 5 § ska en tjänsteproducent ha en av tillståndsmyndigheten godkänd föreståndare som ansvarar för hälso- och sjukvårdstjänsterna. 

Reform av lagstiftningen om produktion av social- och hälsotjänster 

Regeringens proposition med förslag till lag om produktion av social- och hälsotjänster (RP 52/2017 rd) överlämnades till riksdagen den 12 maj 2017. Vid reformen tas lagstiftningen om privat och offentlig produktion av social- och hälsotjänster och om producenterna in i en och samma lag. Genom lagen förenhetligas verksamhetsförutsättningarna för, registreringen av och tillsynen över offentliga och privata producenter av social- och hälsotjänster. I lagen föreskrivs de grundläggande kraven med stöd av vilka tjänsteproducenterna och tjänsteenheterna registreras i samma register. Genom lagen i fråga kan den gällande lagen om privat socialservice och lagen om privat hälso- och sjukvård upphävas.  

I den föreslagna lagen föreskrivs om rätten att producera de social- och hälsotjänster som ingår i landskapets organiseringsansvar samt privata social- och hälsotjänster. Med tjänsteproducent avses landskapets affärsverk enligt landskapslagen samt aktiebolag och andra bolag, sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser och självständiga yrkesutövare som producerar de social- och hälsotjänster som avses i lagen. 

Det föreslås att regionförvaltningsverken och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) tillsammans för ett register över tjänsteproducenterna för registrerings-, tillsyns- och statistikföringsuppgifter. Alla producenter av social- och hälsotjänster och alla tjänster föreslås ingå i samma register. I fortsättningen ska statens nya och riksomfattande tillstånds- och tillsynsmyndighet sköta de tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter som för närvarande huvudsakligen sköts av Valvira, statens regionförvaltningsverk, delvis av NTM-centralerna samt även av centralförvaltnings ämbetsverk. Avsikten är att de nuvarande tillstånds- och anmälningsförfarandena ska frångås och att det utfärdas bestämmelser om ett registreringsförfarande som gäller alla tjänsteproducenter, oberoende av deras juridiska form. De aktörer som producerar tjänster registreras först, vilket ger en allmän behörighet att fungera som privat tjänsteproducent. Tjänste-producenterna ska meddela vissa grundläggande uppgifter, t.ex. namn och kontaktuppgifter. Övriga nödvändiga uppgifter ska myndigheten få på tjänstens vägnar och avgiftsfritt från andra myndigheter. Registreringen av tjänsteproducenten är således inte bunden till de tjänster som produceras utan den ger principiell behörighet att producera social- och hälsotjänster. Det föreslås särskilda bestämmelser om att myndigheten, då tjänsteenhetens verksamhet med tanke på dess kvalitet eller omfattning så kräver, före registreringen av tjänsteenheten närmare kan utreda om verksamhetsförutsättningarna uppfylls, dvs. begära närmare uppgifter av tjänsteproducenten eller genomföra en förhandsinspektion av tjänsteenheten. Registermyndigheten ska fatta beslut om registrering av tjänsteproducenten, registrering av tjänsteenheten samt om ändring i eller nekande av registreringen. 

I den föreslagna lagen föreskrivs att de lokaler och hjälpmedel som används vid produktion av social- och hälsotjänster ska vara tillräckliga och ändamålsenliga. Lokalerna och verksamheten ska till sina sanitära och övriga förhållanden vara lämpliga och trygga för den vård, fostran och övriga omsorg eller undersökning som ska tillhandahållas där. Lokalerna ska stödja klienternas och patienternas sociala interaktion. Vid planeringen och användningen av lokaler, verksamhetsmiljöer och hjälpmedel ska man beakta tillgänglighet samt klienternas och patienternas individuella behov och integritetsskydd.  

Enligt förslaget ska vid tillhandahållandet av social- och hälsotjänster finnas den personal som tjänsteproducentens verksamhet förutsätter. Antalet anställda ska vara tillräckligt med avseende på klienternas och patienternas servicebehov och antal. Vid bedömningen av antalet anställda ska klienternas och patienternas behov av omsorg och vård samt ändringar i fråga om det beaktas. Personalen ska ha sådan behörig utbildning som tjänsteproducentens verksamhet förutsätter. 

2.1.6  2.1.6 Social- och hälsovårdssystemet

Olika utgångspunkter för socialvård respektive hälso- och sjukvård 

Socialvård respektive hälso- och sjukvård utgår från olika system. Hälso- och sjukvården har utvecklats med utgångspunkt i vetenskaplig forskning och socialvården åter i hög grad utifrån lagstiftning och en utvidgning av individens rättigheter. Socialvården har en betydligt snävare kunskapsbas än hälso- och sjukvården, och i lösningar som gäller utveckling av verksamheten tvingas man i stor utsträckning stödja sig på empiriska uppgifter om verksamhetens allmänna natur. Det väsentliga inom socialvården är att stärka socialvårdens kunskapsbas genom metodisk uppföljning av tjänsteproducenterna och kontroll av socialservicens genomslagskraft.  

Det finns en stark rättslig grund för många av åtgärderna inom socialvården, vilket ofta förutsätter myndighetsbeslut som kunden ska ha rätt att överklaga. Hälso- och sjukvården är ofta främst den så kallade faktiska verksamheten, om vilken det inte ska fattas förvaltningsbeslut. Det finns skillnader också i social- och hälsovårdens servicestruktur: det offentliga servicesystemet har en stark socialvård på basnivå, och det köps in en hel del specialtjänster av den tredje och den privata sektorn. Inom hälso- och sjukvården finns det däremot ett behov av att stärka tjänsterna på basnivå. Gemensamt för social- och hälsovården är strävan att främja kundorientering, kundens självbestämmanderätt och kundens egna förutsättningar. I bägge sektorerna är dessutom kontinuiteten i klient- eller patientrelationen en positiv faktor som stärker resultatet. En stabil yrkespersonal fördjupar kundrelationen och kan bidra till att kundernas särskilda behov beaktas och identifieras bättre. 

Främjande av välfärd och hälsa 

Bestämmelser om tryggande av befolkningens välfärd ingår i 19 § i grundlagen, enligt vilken det allmänna ska tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Det allmänna ska också stödja familjerna och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välfärd och individuella uppväxt.  

Främjande av hälsa och välfärd har definierats som sådan verksamhet som är inriktad på individen, familjen, samhällsgrupperna, befolkningen, levnadsförhållandena och livsmiljön och på ordnande av tjänster som syftar till att förbättra befolkningens välfärd och hälsa samt till att minska hälsoskillnaderna mellan olika befolkningsgrupper (i t.ex. SHM:s rapporter och promemorior 2012:17) (på finska).(SHM:s rapporter och promemorior 2012:17) (på finska) Främjande av välfärd och hälsa inbegriper hälsofrämjande arbete (promotion) och sjukdomsförebyggande arbete (prevention) (WHO 1998). Med hälsofrämjande arbete avses att stärka gynnsamma förhållanden, social samhörighet och livsmiljöer samt upprätthålla hälsa, arbets- och funktionsförmåga, trygghet och delaktighet. Fokus i det främjande arbetet ligger på att skapa jämlika möjligheter samt på universella tjänster. Att förebygga sjukdomar, olycksfall, marginalisering och andra problem innebär å sin sida att förebygga vissa risker så att risken inte realiseras. Förebyggande arbete är till exempel stöd till barn som växer upp i riskfyllda miljöer, vaccinationer, livsstilsrådgivning till riskgrupper och hälsokontroller för arbetslösa.  

Kommunerna svarar för främjandet av kommuninvånarnas välfärd och hälsa. I kommunerna är det välfärds- och hälsofrämjande arbetet ett samarbete mellan olika verksamhetsområden och andra organisationer i kommunen och regionen som går in för att metodiskt inrikta resurserna på att främja välfärd och hälsa och minska välfärds- och hälsoskillnaderna mellan olika befolkningsgrupper. 

Skyldigheten enligt 19 § 3 mom. i grundlagen att främja befolkningens hälsa syftar dels på social-, hälso- och sjukvårdens förebyggande uppgift, dels på utvecklandet av de samhälleliga förhållandena inom olika samhällssektorer i allmänhet för att utveckla befolkningens hälsa i en gynnsam riktning. Främjandet av välfärd ingår i alla kommunala sektorer och kräver att kommunen har fungerande strukturer och rutiner. Det kräver också tvärsektoriellt samarbete. Till den verksamhet inom socialvården som främjar välfärden hör samordning av de stödåtgärder som olika aktörer tillhandahåller, rådgivning, handledning och andra tjänster med låg tröskel, strukturellt socialt arbete samt förutsättningar för verksamhet som främjar den sociala välfärden. Dessutom ska socialväsendet delta i beaktandet av välfärdskonsekvenserna och i främjandet av kommuninvånarnas möjligheter att påverka. Utöver främjande och stödjande verksamhet avses med främjande av välfärden också förebyggande och bekämpning av faktorer och fenomen som inverkar negativt på välfärden. Särskild vikt ska fästas vid bekämpning av fattigdom och marginalisering. 

Enligt 1 § i kommunallagen (410/2015) ska kommunen främja sina invånares välfärd och sitt områdes livskraft samt ordna tjänsterna på ett ekonomiskt, socialt och miljömässigt hållbart sätt. Enligt 37 § i kommunallagen ska kommunen dessutom utarbeta en kommunstrategi där främjandet av kommuninvånarnas välfärd och hälsa ska beaktas. 

Hälso- och sjukvårdslagen ålägger kommuner och samkommuner att i samband med beslutsfattandet och beredningen av avgöranden på förhand bedöma de konsekvenser besluten och avgörandena har för befolkningens hälsa och välfärd. En kommun ska enligt 12 § i hälso- och sjukvårdslagen bevaka kommuninvånarnas välfärd och hälsa och de faktorer som påverkar dessa inom varje befolkningsgrupp och i detta syfte utarbeta en välfärdsberättelse och fastställa indikatorer för bevakningen. Också ansvarsinstanserna för hälsa och välfärd i kommunen ska fastställas. En samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ska erbjuda sakkunskap och stöd för regionalt främjande av hälsan, funktionsförmågan och den sociala tryggheten (36 §). I fråga om hälsofrämjande ska det enas om en plan för ordnande av social- och hälsovård som sjukvårdsdistriktets kommuner lägger fram gemensamt. 

Bestämmelser om främjande av social trygghet och välfärd ingår i socialvårdslagen. Enligt 8 och 9 § i den nya socialvårdslagen ska de kommunala myndigheterna i samarbete ge akt på och främja välfärden hos personer som behöver särskilt stöd samt barns och unga personers välfärd samt avhjälpa missförhållanden och förebygga uppkomsten av sådana. Sociala synpunkter ska beaktas inom kommunens olika funktioner, som hälso- och sjukvård, skolväsende, markdisposition och byggande, bostadsfrågor, sysselsättning, kultur- och fritidsfunktioner samt ordnande av trafiktjänster och annan service. Enligt 7 § i socialvårdslagen ska kommunerna genom strukturellt socialt arbete se till att informationen om social välfärd och sociala problem förmedlas och sakkunskapen inom socialvården utnyttjas för att främja välfärd och hälsa. Strukturellt socialt arbete omfattar för det första produktion av information som bygger på klientarbetet inom socialvården och som gäller klienternas behov och behovens samhälleliga kopplingar samt verkningarna av den socialservice och den övriga socialvård som möter behoven, för det andra målinriktade åtgärder och åtgärdsförslag för att förebygga och rätta till sociala problem samt för att utveckla kommuninvånarnas boende- och närmiljöer och för det tredje införlivande av sakkunskapen inom socialvården i de andra kommunala sektorernas planering samt samarbete med privata tjänsteproducenter och organisationer genom utveckling av det lokala sociala arbetet samt det övriga utbudet av service och stöd.  

Bestämmelser om främjande av välfärd och hälsa finns också i ungdomslagen (72/2006), alkohollagen (1143/1994), tobakslagen (549/2016), lagen om smittsamma sjukdomar, statsrådets förordning om rådgivningsverksamhet, skol- och studerandehälsovård samt förebyggande mun- och tandvård för barn och unga (338/2011) och i lagen om företagshälsovård (1383/2001). Närmare bestämmelser om främjandet av välfärden för olika befolknings- och klientgrupper finns i speciallagar om de olika grupperna, såsom barnskyddslagen, lagen om elev- och studerandevård (1287/2013), lagen om service och stöd på grund av handikapp, lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre, lagen om missbrukarvård och mentalvårdslagen. 

Den nationella styrningen av arbetet för att främja välfärd och hälsa har förutom på lagstiftning fokuserat på informationsstyrning, till vilken utöver programstyrning också räknas det utvecklande av praxis, verksamhetsmodeller och förfaranden, den utbildning och den spridning av forskningsrön genom kommunikation som utförs i samarbete med kommunerna. Under de senaste åren har det funnits rikligt med nationella sektorsövergripande samarbetsprogram för främjande av välfärd och hälsa som social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för, t.ex. folkhälsoprogrammet Hälsa 2015 (2001—2015), politikprogrammet för hälsofrämjande (2008—2011), nationella handlingsprogrammet för minskning av hälsoskillnader (2008—2011) samt nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården (2008—2011, 2012—2015), där ett av de genomgående målen är främjande av välfärd och hälsa. Utöver dessa har nationella styrningsinstrument omfattat kvalitetsrekommendationer, principbeslut av statsrådet, handböcker samt tematiska program. Programstyrningen har kritiserats för att programmen är så många och för att kommunerna inte känner till dem. Målen för programmen har trots det ingått i relativt stor utsträckning i de planer kommunerna gjort upp. 

Institutet för hälsa och välfärd har tillsammans med kommunerna och regionerna utvecklat informationsunderlag, praxis, metoder och verktyg för främjandet av välfärd och hälsa. Institutet för hälsa och välfärd följer också resultaten av främjandet av välfärd och hälsa i kommunerna med hjälp av sektorvisa kommunenkäter som anger aktiviteten när det gäller den hälsofrämjande verksamheten. Dessutom följer och styr regionförvaltningsverket och på riksomfattande nivå Valvira samt inom miljö- och hälsoskyddet också Livsmedelssäkerhetsverket och Säkerhets- och kemikalieverket kommunernas verksamhet för främjande av välfärd och hälsa. 

Socialvård och socialservice 

I socialvård ingår att främja social trygghet och välfärd samt de socialvårdsuppgifter och socialvårdstjänster som anges i lagstiftningen. Genom socialvårdsåtgärder påverkas i första hand befolkningens sociala välfärd och trygghet samt funktionsförmåga och delaktighet. Effekterna på hälsofrämjandet är vanligen indirekta. Till följd av sin karaktär spelar socialvården en särskild roll när det gäller att minska ojämlikhet och marginalisering. Ett av målen för socialvårdslagstiftningen är att trygga behövlig, tillräcklig och högklassig socialservice på lika grunder. Vid bedömning av om tjänsterna är tillräckliga betraktas allmänt som utgångspunkt en sådan nivå på tjänsterna som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället. Det primära är dock att främja människors välfärd på ett förebyggande sätt genom åtgärder som riktar sig till hela befolkningen. Främjande av välfärd kan inrikta sig på såväl individer, familjer och samhällen som hela befolkningen. Verksamheten har karaktären av socialvård när yrkesutbildad socialvårdspersonal svarar för tillhandahållandet av servicen. 

I 11 § i den nya socialvårdslagen definieras de stödbehov utifrån vilka socialservicen och den övriga socialvården ska ordnas. Socialvård ska ordnas exempelvis som stöd för det dagliga livet, för akuta eller svåra kris- och livssituationer eller för att tillgodose behovet av stöd för funktionsförmågan. Dessutom ska service ordnas för att stödja anhöriga och närstående till personer i behov av stöd. De stödbehov som anges i lagen visar beslutsfattarna vilka behov de behöver förbereda sig på i tjänsteproduktionen. Å andra sidan visar definitionen andra aktörer i vilka situationer man kan kontakta socialväsendet. Med tanke på tillämpningen av lagen är det viktiga att behovsdefinitionen leder till ett klientorienterat arbetssätt som ställer klienterna med alla deras behov i centrum, inte servicesystemet som klienten ska anpassa sig till. 

Det stöd som motsvarar behovet ska grunda sig på identifiering av personens egen förmåga och resurser samt möjliggöra en så självständig verksamhet som möjligt på personens eget initiativ. Stödbehoven kan tillgodoses med den allmänna socialservice som definieras i socialvårdslagen och den socialservice som föreskrivs i speciallagarna om socialvård. 

Bestämmelser om hur nödvändig och brådskande socialservice och andra stödåtgärder ska ordnas så att det blir möjligt att tillgodose en persons behov av omedelbar trygghet och omsorg i olika sociala nöd- och krissituationer oberoende av tid på dygnet finns i 12, 29 och 29 a § i socialvårdslagen. Skyldigheten att ordna socialjour dygnet runt ingår också i flera andra gällande bestämmelser. 

Allmän socialservice 

I 14 § i socialvårdslagen fastställs det som ska ordnas som kommunal socialservice för att klienternas stödbehov ska kunna tillgodoses. Allmän socialservice enligt socialvårdslagen är exempelvis socialarbete och social handledning, social rehabilitering, familjearbete, hemservice, boendeservice, service som stöder rörlighet, alkohol- och drogarbete, mentalvårdsarbete och rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor. Kommunen kan också ordna annan socialservice som är nödvändig för klientens välfärd och som tillgodoser klientens stödbehov. Största delen av socialservicen enligt socialvårdslagen är så kallad anslagsbunden service där kommunen kan tillämpa prövning vid beviljandet av servicen. Beviljandet av denna service ska emellertid också alltid grunda sig på en bedömning av det individuella servicebehovet. När service ordnas ska man främst beakta det som föreskrivs i socialvårdslagens 12 och 13 § om nödvändig omsorg och försörjning samt tryggande av barns hälsa och utveckling. Lagen innehåller dessutom bestämmelser om servicespecifika rättigheter att få en viss service. Till exempel barnfamiljer har subjektiv rätt till nödvändig hemservice i form av allmän familjeservice, om det inte är möjligt att trygga barnets välfärd av orsaker som anges i lagen. Skyldigheten att ordna hemservice inkluderar barn i alla åldrar och deras familjer. 

Socialservice enligt speciallagar 

Man kan tillgodose stödbehoven genom den service som definieras i socialvårdslagen liksom genom socialservice som föreskrivs i andra lagar. Indelningen av socialservice enligt allmänna lagar och speciallagar har inte nödvändigtvis något att göra med servicens specifika karaktär eller kravgrad, utan med klientens rättigheter, lagstiftningens regleringsnivå eller definitionen av klientgruppen.  

Specialgruppers behov ska i första hand tillgodoses genom den allmänna socialservice som anges i socialvårdslagen. Om dessa visar sig vara otillräckliga, omöjliga eller oändamålsenliga ska servicen ordnas med stöd av någon speciallag. När man överväger vilken lagbestämmelse som ska tillämpas, ska alltid den bestämmelse väljas som bäst tillvaratar klientens intressen. Principen tillämpas när en viss socialservice kan beviljas med stöd av två olika lagar eller om det finns olika bestämmelser om hur klienten ska bemötas. Denna lagstadgade princip gäller också om det är fråga om ett val mellan en social- eller en hälsovårdstjänst. Vid bedömningen ska då hänsyn tas till såväl behovet av vård som behovet av stöd. 

Enligt 14 § 2 mom. i socialvårdslagen ska som kommunal socialservice sörjas för exempelvis specialomsorger om utvecklingsstörda, service och stöd på grund av funktionsnedsättning, tillhandahållande av utkomststöd till en person som vistas i kommunen, beviljande av social kredit till kommuninvånare, arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte och barnskydd enligt vad som bestäms särskilt om dessa serviceformer samt för många andra uppgifter som anges i lag. En del av socialservicen ingår i lagar på andra förvaltningsområden. Till exempel om kuratorstjänster föreskrivs i lagen om elev- och studerandevård (1287/2013) och om medling i familjefrågor i äktenskapslagen (234/1929). 

En del av den service som anges i speciallagstiftningen gäller bara ett fåtal personer. Behovet av service är därför litet, men servicen ställer ändå särskilda och stora krav på multidisciplinär kompetens. Multidisciplinär kompetens behövs till exempel för det fåtal tjänster som är inriktade på att stödja barn och ungdomar med funktionsnedsättning eller långtidssjukdom och deras familjer när dessa är i behov av krävande och multidisciplinär vård och service. Sådana krävande tjänster som behövs sällan kan under vissa förut-sättningar centraliseras, vilket gör det lättare att säkerställa en sektorsövergripande utvärdering och ett multidisciplinärt stöd för de klienter och deras familjer som är i behov av tjänster som förutsätter ytterst krävande kompetens och specialisering. I 33 a § i socialvårdslagen föreskrivs om möjligheten att på vissa villkor slå samman socialtjänster nationellt och regionalt med andra tjänster. 

Hälso- och sjukvård samt hälsovårdstjänster 

Primärvård 

Tjänster inom primärvården ges på hälsovårdscentraler, inom företagshälsovården och på privata läkarstationer. Av dessa alternativ är hälsovårdscentralen det enda som är tillgängligt för alla. Hälsovårdscentralernas tjänster omfattar utöver läkarmottagning även exempelvis sjukskötares mottagning, hälsorådgivning, rådgivningsbyråtjänster, mun- och tandvårdstjänster samt jour. Primärvården omfattar också skol- och studerandehälsovårdstjänster som ordnas vid skolor och läroanstalter. Utöver de tjänster som nämns har hälsovårdscentralerna hand om uppföljning och främjande av befolkningens hälsa. Bestämmelser om hälsovårdscentralernas verksamhet ingår i hälso- och sjukvårdslagen och om ordnandet av hälsovårdscentralernas verksamhet i folkhälsolagen. I regel har kommunerna ansvaret för att ordna och finansiera primärvården. 

Specialiserad sjukvård 

Med specialiserad sjukvård avses hälso- och sjukvårdstjänster inom medicinska och odontologiska verksamhetsområden som hänför sig till förebyggande, undersökning, vård och behandling av sjukdomar, prehospital akutsjukvård, jour och medicinsk rehabilitering. Specialiserad sjukvård erbjuds vid sjukhusen. Universitetssjukhusen eller sjukvårdsdistriktens centralsjukhus ansvarar för mer krävande vård. De privata sjukhusen kompletterar den offentliga vården bland annat genom att erbjuda dagkirurgi. Bestämmelser om de kommunala sjukhusens verksamhet ingår i hälso- och sjukvårdslagen, och om ordnande av sjukhusens verksamhet i lagen om specialiserad sjukvård. I regel har kommunerna ansvaret för att ordna och finansiera den specialiserade sjukvården. 

Jour 

Vid jouren får patienterna brådskande vård oberoende av boningskommun. Med brådskande vård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Jour dygnet runt ordnas vid stora hälsovårdscentraler och sjukhus. Bestämmelser om brådskande vård och jour ingår i hälso- och sjukvårdslagen samt i social- och hälsovårdsministeriets förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (782/2014). 

Företagshälsovård 

Enligt lagen om företagshälsovård och internationella avtal som är bindande för Finland ska arbetsgivaren på egen bekostnad ordna företagshälsovård för att dels förebygga och bekämpa risker och olägenheter för hälsan som beror på arbetet och arbetsförhållandena, dels skydda och främja arbetstagarnas säkerhet, arbetsförmåga och hälsa. Utöver förebyggande företagshälsovård kan arbetsgivaren ordna sjukvård eller annan hälso- och sjukvård för sina arbetstagare. 

Arbetsgivaren kan ordna företagshälsovårdstjänsterna själv eller tillsammans med andra arbetsgivare eller köpa dem från hälsovårdscentralen eller någon privat tjänsteproducent. Det är arbetsgivaren som väljer tjänsteproducent för företagshälsovården. Arbetstagaren har inte rätt att göra det själv. 

För de kostnader som uppkommer för ordnande av företagshälsovård har arbetsgivaren rätt till en ersättning enligt sjukförsäkringslagen (1224/2004). Ersättningen utgår från ett maximibelopp per arbetstagare och finansieras av sjukförsäkringens arbetsinkomstförsäkring. 

2.1.7  2.1.7 Integrerad service

Integrerad service innebär att den service kunden får bildar en sammanhängande och flexibel helhet och att social- och hälsovårdens olika metoder och kompetens kombineras friktionsfritt, samtidigt som kundens servicebehov uppfylls så kostnadseffektivt, högklassigt och effektivt som möjligt. Från individens synpunkt är servicen då rättidig och dess urval av metoder och kompetenser kombineras på rätt sätt till en effektiv helhet och den enskilde med sina problem bemöts som en individ på ett odelat sätt. Tack vare sådana fungerande helheter behöver eller upplever kunderna inte att de själva behöver ta ansvar för att få nödvändig vård, behandling eller service. Genom integrationen kan också en sammanhängande service, vård och behandling tryggas.  

I förslaget lag om ordnande av social- och hälsovård (RP 15/2017) åläggs landskapen enligt 13 § att se till att sådana kunder som behöver många tjänster identifieras och att servicekedjorna och tjänstehelheterna beskrivs. Kunder som behöver många tjänster är ofta sådana som drar nytta av tjänster som samordnats på bred basis och i synnerhet av tjänster som kan förebygga eller bidra till en bättre samordning av användningen av dyra korrigerande tjänster. Uppskattningsvis 3—10 procent av de kunder som använder social- och hälsovårdstjänster är sådana som har ett stort behov av olika tjänster och som har stor nytta av tjänster som samordnats på bred basis. Dessutom kommer cirka 20—30 procent av kunderna att ha nytta av en integration av tjänsterna framför allt på grund av att man genom bättre integration kan förhindra att kunder går över till den grupp som är i behov av flest tjänster. 

För närvarande kan en kund få primärvård, som ordnas av en kommun, en samkommun för folkhälsoarbetet eller ett samarbetsområde, socialvård som ordnas av en kommun eller ett samarbetsområde, tjänster inom den specialiserade sjukvården eller sådan service för personer med funktionsnedsättning som produceras av en samkommun, tjänster som betalas med servicesedel, tjänster inom företagshälsovården, hälsovårdstjänster som ersätts av FPA, tjänster som i sin helhet betalas av kunden själv och vård som kunden själv genomför (egenvård). Sjukvårdsdistrikten har utarbetat diagnosbaserade vårdkedjor på kundgruppsnivå. I någon mån har servicekedjor också utarbetats för socialvården. För enskilda kunder har det utarbetats vårdplaner inom hälso- och sjukvården och serviceplaner inom socialvården och därutöver ett stort antal olika planer i enlighet med speciallagstiftningen inom social- och hälsovården. Från den enskilda kundens synpunkt bildar tjänsterna inte tydliga helheter och de är inte integrerade. Särskilt de kunder som använder många olika slag av tjänster lider av situationen. I praktiken behöver vi nästan alla i något skede integrerade tjänster. 

Vid integration av social- och hälsovård är det fråga om samordning av två olika angreppssätt och olika kompetenser. Målet är att få till stånd mer helgjutna hjälpprocesser i sådana fall då kunden behöver anlita såväl social- som hälsovård, antingen jämsides eller i följd. En samordning av åtgärderna inom social- och hälsovården förutsätter olika slag av samarbete när tjänsterna för olika befolkningsgrupper genomförs. I fråga om exempelvis tjänster för barn och familjer ska tjänsterna bilda en sammanhängande helhet över sektorsgränserna. Centrala samarbetsinstanser är rådgivningsbyråerna, barndagvården och skol- och ungdomsväsendet. När det gäller äldre personer är den naturligaste aktören vanligen hälso- och sjukvården, medan det för unga rehabiliteringsklienter inom missbrukar- och mentalvården behövs också åtgärder av undervisningsväsendet och arbets- och näringsförvaltningen. I komplicerade fall är det av största vikt att man snabbt inleder ett sektorsövergripande och flexibelt samarbete för att lösa problemen. Ett framgångsrikt samarbete har också en ekonomisk dimension. 

I enlighet med kundorienteringsprincipen behöver integrationen av servicen granskas från såväl serviceanvändarnas som kund- och befolkningsgruppernas synvinkel. Med hjälp av integration samordnas social- och hälsovårdstjänsterna så att de bildar helheter som tillgodoser behoven i respektive grupp. Dessa tjänster som samordnats enligt kund- och befolkningsgrupp bildar tjänstehelheter och servicekedjor. Till exempel tjänsterna för klienter inom missbrukar- och mentalvården kan integreras till tjänstehelheter som inbegriper tjänster som är typiska för klientgruppen i fråga. Också de samordnade tjänsterna för barn och barnfamiljer är exempel på tjänstehelheter. Tjänstehelheterna kan om-fatta flera tjänster som kunderna kan anlita fortlöpande, samtidigt och rentav långvarigt. I en servicekedja bildar tjänsterna en helhet och i den fastställs när det är dags för kunden att övergå från en tjänst till en annan. Till exempel en höftoperation och den postoperativa vården och rehabiliteringen kan beskrivas som en servicekedja, dvs. efter den specialiserade sjukvården får patienten postoperativ rehabilitering, sedan socialvård hemma och därefter primärvård. 

Ur serviceanvändarnas synvinkel avses med integration en samordning av den enskilde kundens tjänster till en helhet som tillgodoser kundens behov. Dessa samordnade tjänster kan i sin tur bestå av kund- eller befolkningsgruppsspecifika servicekedjor eller tjänstehelheter. Vid samordning av en enskild kunds tjänster granskas dock vilka delar av tjänsterna i servicekedjan eller tjänstehelheten som är lämpliga enligt servicebehovet och vilka andra tjänster kunden behöver utöver dem. En kundplan som är baserad på en bedömning av servicebehovet är ett redskap för integrationen av servicen för den enskilde kunden. 

2.1.8  2.1.8 Social- och hälsovårdens kunder

Kunder inom primärvården 

År 2016 utnyttjade cirka 3,8 miljoner kunder hälsovårdscentralernas olika tjänster. Hälsovårdscentralernas tjänster inom öppenvården (läkares och sjukskötares mottagningar) utnyttjades av 2,8 miljoner kunder. Barn utnyttjade mest rådgivningsbyråtjänster, den arbetsföra befolkningens besök hänför sig till öppenvården, företagshälsovården och mödrarådgivningsbyråtjänsterna och i de äldsta åldersgrupperna var hemsjukvården den mest betydande serviceformen.  

År 2014 erbjöd hälsovårdscentralerna i praktiken tjänster till alla 0—6-åringar i vårt land. Av 7—14-åringarna var det också bara en synnerligen liten del som inte alls hade utnyttjat hälsovårdscentralens tjänster under året. Utnyttjandet av läkartjänsterna var också som mest omfattande bland barn under ett år. Även mer än 70 procent av barnen i åldern 1—6 år hade besökt en läkarmottagning under året. Och även knappt 60 procent av barnen i åldern 7—14 hade utnyttjat läkartjänster. En femtedel av denna åldersklass hade använt den privata sektorn. 

Cirka 40 procent av den arbetsföra befolkningen (25—64-åringar) utnyttjade hälsovårds-centralernas tjänster. Personer i åldern 25—64 år är ofta kunder någon annanstans än vid hälsovårdscentralerna. Arbetsgivarna erbjöd sjukvårdstjänster som en del av företagshälsovården för 1,7 miljoner människor. Det finns ingen statistik över hur många av dem som utnyttjade företagshälsovårdstjänsterna under året.  

Hälsovårdscentralernas tjänster utnyttjades av något över 60 procent i åldersgruppen 65—74-åringar och av 85 procent av de personer som hade fyllt 85 år. Privata läkartjänster som ersätts av FPA utnyttjades av mer än en tredjedel av befolkningen ännu efter att de hade fyllt 85 år. Motsvarande siffra för 75—84-åringarna var så hög som 44 procent.  

Vård på hälsovårdscentralernas vårdavdelningar fick sammanlagt cirka 132 900 patienter år 2016. Patienternas genomsnittliga ålder var 77 år. 

År 2016 fick cirka 1,9 miljoner kunder mun- och tandvård som ordnats av hälsovårdscentralerna. Cirka två tredjedelar av dem var minderåriga. Av de som hade fyllt 85 år utnyttjade drygt 20 procent mun- och tandvården vid hälsovårdscentralerna. Enligt FPA:s statistik anlitade något över 20 procent av de personer som hade fyllt 85 år privata tandläkare. Mer än en tredjedel av hela befolkningen utnyttjade privata tandläkartjänster. 

Enligt en kundenkät som Institutet för hälsa och välfärd utförde i oktober 2016 på hälsostationers mottagningar fick vanligen endast 50 procent av de långtidssjuka patienterna träffa samma läkare vid sin hälsovårdscentral och endast 40 procent samma sjukskötare. För andra patienter än de långtidssjuka var kontinuiteten ännu sämre. 

Kunder inom den specialiserade sjukvården 

År 2016 vårdades inom den specialiserade sjukvården 1,8 miljoner enskilda patienter (exklusive psykiatrisk vård). På vårdavdelningen vårdades 625 000 patienter. Öppenvårdstjänsterna inom den specialiserade sjukvården utnyttjades av 1,9 miljoner olika patienter. Alla åldersklasser utnyttjar den specialiserade sjukvården förhållandevis jämnt. I praktiken behöver alla människor specialiserad sjukvård någon gång under sitt liv och en knapp tredjedel av befolkningen utnyttjade den under året. Situationen har varit stabil under årens lopp. Cirka 40 procent av kunderna kommer till sjukhusens vårdavdelningar via jouren. 

I Finland fick 3 procent av invånarna vård inom specialiteten psykiatri under året. År 2015 fick 23 431 patienter psykiatrisk vård på vårdavdelning. Antalet patienter inom den psykiatriska öppenvården uppgick till 165 667 och antalet besök till två miljoner. Antalet vårdperioder inom vården på vårdavdelning var i genomsnitt 1,6 och antalet besök inom öppenvården 12,1 per patient. Största delen av patienterna inom den psykiatriska vården på vårdavdelning hörde till den arbetsföra befolkningen. Den arbetsföra befolkningen (25—64-åringar) uppgick till 58 procent 2015. De personer som var över 65 år utgjorde 16 procent av patienterna på vårdavdelning och 9 procent av patienterna inom öppenvård. Andelen 0—24-åringar var 26 procent av alla patienter på vårdavdelning och 37 procent av patienterna inom öppenvården. 

Klienter som får tjänster för äldre 

Tjänster för äldre fick 10,6 procent av de personer som hade fyllt 65 år, 21 procent av dem som hade fyllt 75 år och 43 procent av de personer som hade fyllt 85 år vid utgången av 2016. Till dessa tjänster räknas regelbunden hemvård, vanligt serviceboende och serviceboende med heldygnsomsorg, vård på ålderdomshem och långtidsvård på en hälsovårdscentrals vårdavdelning. Det totala klientantalet var större i slutet av 2016 än i början av 2000-talet, men tjänsterna utnyttjades av en mindre andel av de äldre. 

I november 2016 var det totala antalet klienter inom den regelbundna hemvården 73 500. Av de klienter som fick regelbunden hemvård hade 56 700 fyllt 75 år. Detta var 11,3 procent av hela landets befolkning som hade fyllt 75 år. Antalet klienter som inte hade fyllt 65 år var 6 373. Andelen hemvårdsklienter har varierat jämnt mellan 11—12 procent av de äldre sedan 2000. 

I fråga om institutionsvård och boendeservice var antalet klienter som hade fyllt 75 år ca 57 000 år 2016. I denna åldersgrupp var klientantalet för serviceboende dygnet runt, dvs. serviceboende med heldygnsomsorg 42 161, och för vanligt serviceboende 5 027. Antalet klienter inom vården på ålderdomshem var 8 212 och inom långtidsvården på hälsovårdscentral 1 662. 

Klienter inom den övriga socialvården 

Klienter med utkomststöd är de vanligaste klienterna inom socialvården. År 2016 beviljades 260 927 hushåll och 398 406 personer utkomststöd, dvs. 7,2 procent av befolkningen. Omkring 260 928 hushåll fick utkomststöd. Grundläggande utkomststöd beviljades 237 323 hushåll och kompletterande utkomststöd 106 616 hushåll. Omkring 27 181 hushåll fick förebyggande utkomststöd. Unga vuxna utgjorde den största andelen av dem som beviljades utkomststöd 2016. En stor del av dem som får utkomststöd omfattas samtidigt också av tjänster inom socialt arbete och social handledning. 

År 2016 var 57 784 barn och ungdomar klienter inom barnskyddets öppenvård. År 2014 var 10 424 barn omhändertagna. Totalt 17 330 barn och unga var placerade utanför hemmet. Det utfördes 3 529 brådskande placeringar av barn. En barnskyddsanmälan gjordes i fråga om 121 372 barn. Bedömningen av servicebehovet i fråga om ärenden som varit anhängiga som barnskyddsärenden började i 98 procent (49 597 ärenden) av fallen inom lagstadgade sju vardagar. 

Klient hos rådgivningsbyrån för uppfostrings- och familjefrågor kan man i regel bli på eget initiativ utan remiss eller betalningsförbindelse. Uppfostrings- och familjerådgivningstjänster tillhandahålls i kommunerna antingen som social- eller hälsovårdstjänster eller som helt separata tjänster. År 2012 var antalet klienter 48 500. Av dessa var 41 procent i skolåldern. Vuxna som hade fyllt 22 år utgjorde 35 procent av klienterna. Av klienterna var 19 procent under skolåldern och 5 procent 16—21-åringar. 

År 2016 omfattades 0,85 procent av invånarna av missbrukarvårdens öppenvårdstjänster. A-klinikerna hade 40 218 klienter och ungdomsstationerna 5 119 klienter. Antalet klienter som utnyttjade tjänster för avgiftning inom den missbrukarvård som bekostas av kommunerna var 8 943. Antalet klienter som fick rehabiliterande missbrukarvård på institution uppgick till 4 464. Boendeservicen inom missbrukarvården utnyttjades av 4 043 klienter och skyddshärbärgena av 1 807 klienter. Antalet klienter hos lågtröskelrådgivningen för narkotikaanvändare var 15 549 år 2015. År 2016 fanns det 1 013 klienter inom substitutionsbehandlingen för opioidberoende. Största delen av narkotikaanvändarna inom missbrukarvården var män (70 procent) och merparten 20—39-åringar (74 procent). Totalt 9 procent av dem var bostadslösa. 

Bland tjänsterna enligt handikappservicelagen har färdtjänsten det största antalet klienter. År 2016 beviljades 98 103 klienter färdtjänst. Antalet klienter som beviljades personlig assistans var drygt 20 000 år 2016. Det vanligaste sättet att ordna personlig assistans var systemet med personlig assistent, där klienten är arbetsgivare för den personliga assistenten. Inom dagverksamheten för personer med funktionsnedsättning fanns det 7 803 klienter. 

I slutet av 2016 var antalet klienter i institutionsvård för personer med utvecklingsstörning cirka 920. Antalet klienter inom assisterat boende för personer med utvecklingsstörning var cirka 8 265 personer. Vid årets slut hade 2 686 klienter annat serviceboende för personer som inte har fyllt 65 år och av dessa klienter fick 83 procent dygnet-runt-vård. Med annat serviceboende avses här i främsta hand serviceboende för personer med svår funktionsnedsättning.  

Boendeservice inom psykiatrin fick 7 706 personer vid utgången av 2016. Dygnet-runt-vård fick 56,5 procent av klienterna.  

Uppskattningsvis 41 700 personer, av vilka 7 500 inte hade fyllt 25 år, deltog i arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte 2016. Social kredit beviljades till totalt 596 personer 2016. 

2.1.9  2.1.9 Patientens och socialvårdsklientens ställning och rättigheter

Viktiga bestämmelser, utöver bestämmelserna om den grundlagsfästa självbestämmanderätten och om individens ställning och bemötandet av individen, finns också i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992, nedan patientlagen) och i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000, nedan klientlagen). Lagarna gäller både offentlig och privat verksamhet. 

Klientlagen tillämpas på alla tjänster och klientkategorier inom socialvården. Enligt klientlagen har varje klient rätt till socialvård av god kvalitet och gott bemötande utan diskriminering från den som lämnar socialvård. I lagen finns också bestämmelser om klientens självbestämmanderätt. Klienten ska ges möjlighet att delta i och påverka planeringen och genomförandet av de tjänster som tillhandahålls klienten. Detsamma gäller andra åtgärder som gäller den socialvård som han eller hon får. Klientens sak ska behandlas och avgöras med hänsyn i första hand till klientens intresse.  

I klientlagen finns också bestämmelser om utlämning av uppgifter till klienten. Enligt lagen ska socialvårdspersonalen för klienten utreda hans eller hennes rättigheter och skyldigheter samt olika alternativ och verkningar liksom också andra omständigheter som är av betydelse för klientens sak. Utredningen ska ges så att klienten i tillräcklig grad förstår dess innehåll och betydelse.  

Om en klient på grund av sjukdom eller nedsatt psykisk funktionsförmåga eller någon annan motsvarande orsak inte kan delta i planeringen eller förstå föreslagna alternativa lösningar, ska klientens vilja utredas i samråd med klientens lagliga företrädare, en anhörig eller någon annan närstående. En minderårig klients önskemål och åsikt ska utredas och beaktas på det sätt som klientens ålder och utvecklingsnivå förutsätter. I alla åtgärder som vidtas inom offentlig eller privat socialvård och som gäller minderåriga ska i första hand den minderårigas intresse beaktas.  

När socialvård ordnas ska den basera sig på ett myndighetsbeslut eller, när privat socialvård ordnas, på ett skriftligt avtal mellan den som lämnar socialvård och klienten. Lagen förpliktar till att utarbeta en service-, vård- eller rehabiliteringsplan eller någon annan motsvarande plan för socialvårdsklienten, om det inte är fråga om tillfällig rådgivning eller handledning eller är annars uppenbart onödigt att utarbeta en plan.  

I patientlagen föreskrivs om bemötandet av patienten och patientens självbestämmanderätt inom hälso- och sjukvården. Enligt patientlagen föreskrivs att var och en som varaktigt bor i Finland utan diskriminering och inom gränserna för de resurser som vid respektive tidpunkt står till hälso- och sjukvårdens förfogande har rätt till sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter. Patientlagens bestämmelser om självbestämmanderätt ger uttryck för principen om samtycke baserat på vetskap. Vården ska ske i samförstånd med patienten. Om patienten vägrar ta emot en viss vård eller behandling, ska den i mån av möjlighet och i samförstånd med honom eller henne ges på något annat sätt som är godtagbart från medicinsk synpunkt. 

I patientlagen föreskrivs om patientens rätt till information. En patient har rätt att få upplysningar om sitt hälsotillstånd, vårdens och behandlingens betydelse, olika vård- och behandlingsalternativ och deras verkningar samt om andra omständigheter som hänför sig till vården och behandlingen och som har betydelse då beslut fattas om hur patienten ska vårdas. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska ge upplysningar på ett sådant sätt att patienten i tillräcklig utsträckning förstår innebörden av dem. Om en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården inte behärskar det språk som patienten använder eller om patienten på grund av en hörsel-, syn- eller talskada inte kan göra sig förstådd, ska så långt som möjligt tolkning ordnas.  

Om en patient som har uppnått myndighetsåldern på grund av en mental störning, utvecklingsstörning eller av någon annan orsak inte kan fatta beslut om sin vård, ska patientens lagliga företrädare, en nära anhörig eller någon annan närstående person höras före ett viktigt vårdbeslut i avsikt att utreda hurdan vård som bäst motsvarar patientens vilja. Om detta inte kan utredas, ska patienten vårdas på ett sätt som är förenligt med hans eller hennes bästa. Samtycke till vården ska således fås av patientens lagliga företrädare eller en anhörig eller någon annan närstående person. När denna person ger sitt samtycke ska han eller hon beakta patientens tidigare uttryckta vilja eller, om någon sådan viljeyttring inte förekommit, patientens bästa. 

Om patientens lagliga företrädare, en nära anhörig eller någon annan närstående person förbjuder vård eller behandling av patienten, ska vården eller behandlingen så vitt möjligt i samförstånd med den person som vägrat ge sitt samtycke ges på något annat sätt som är godtagbart från medicinsk synpunkt. Om den lagliga företrädarens, en nära anhörigs eller någon annan närstående persons åsikter om vården eller behandlingen går i sär, ska patienten vårdas eller behandlas på ett sätt som kan anses vara förenligt med hans eller hennes bästa.  

En minderårig patients åsikt om behandlingen ska utredas när det är möjligt med hänsyn till patientens ålder och utvecklingsnivå. Om en minderårig med hänsyn till ålder och utvecklingsnivå kan fatta beslut om vården själv, ska vården och behandlingen ges i samörstånd med honom eller henne. Enligt den juridiska litteraturen kan en minderårig själv fatta beslut om vården när han eller hon med beaktande av ärendets natur har uppnått tillräcklig mognad, fått tillräcklig information om olika vård- och behandlingsalternativ och om deras verkningar, med beaktande av ärendets natur noggrant har övervägt saken och gett uttryck för sin vilja utan tvång eller påtryckning. Om en minderårig inte kan fatta beslut om vården själv, ska han eller hon vårdas i samförstånd med vårdnadshavaren eller någon annan laglig företrädare. Också i det här fallet ska barnet höras och barnets åsikt beaktas på det sätt som barnets utvecklingsnivå och ärendets natur förutsätter. Enligt 9 § 4 mom. i patientlagen har en minderårigs vårdnadshavare eller en annan laglig företrädare inte rätt att förbjuda sådan vård som behövs för att avvärja en fara som hotar patientens liv eller hälsa. 

2.1.10  2.1.10 De språkliga rättigheterna vid tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna och rättssäkerheten

Enligt 6 § i grundlagen är alla lika inför lagen. Enligt 2 mom. får ingen utan godtagbart skäl särbehandlas till exempel på grund av språk. Enligt 17 § i grundlagen är Finlands nationalspråk finska och svenska. Dessutom ingår i grundlagen bestämmelser om de språkliga rättigheterna för samerna, romerna och de teckenspråkiga samt för personer som på grund av funktionsnedsättning behöver tolknings- eller översättningshjälp. Enligt 17 § 1 mom. i grundlagen ska vars och ens rätt att hos domstol och andra myndigheter i egen sak använda sitt eget språk, antingen finska eller svenska, samt att få expeditioner på detta språk tryggas genom lag.  

Enligt språklagen (423/2003) ska myndigheterna i sin verksamhet självmant se till att individens språkliga rättigheter förverkligas i praktiken. En tvåspråkig myndighet ska betjäna allmänheten på finska och svenska. Myndigheten ska både i sin service och i annan verksamhet utåt visa att den använder båda språken.  

I 6 § i hälso och sjukvårdslagen, 8 § i äldreomsorgslagen och 40 § i socialvårdslagen föreskrivs det om kommunernas och sjukvårdsdistriktens skyldighet att ordna tjänster på finska och svenska. Dessutom finns det i språklagen bestämmelser om patientens och klientens rätt att använda, bli hörd och få expeditioner på finska eller svenska samt om hans eller hennes rätt till tolkning vid användningen av dessa språk hos myndigheterna. Även bestämmelserna i patientlagen och klientlagen preciserar skyldigheten att ordna social- och hälsovårdstjänster med beaktande av språkliga rättigheter och kulturell bakgrund.  

I skyldigheten att ordna social- och hälsovårdstjänster ingår att samiskspråkiga personer tillförsäkras lika högklassiga social- och hälsovårdstjänster som majoritetsbefolkningen. I hälso- och sjukvårdslagen ingår dessutom en hänvisningsbestämmelse om rätten att i enlighet med samiska språklagen (1086/2003) använda samiska på samernas hembygdsområde (Enare, Enontekis, Sodankylä och Utsjoki). I samiska språklagen föreskrivs om rätten att använda samiska i social- och hälsovårdstjänster som ordnas av myndigheterna. Rättigheten gäller också tjänster som producerats på uppdrag av en myndighet, till exempel köpta tjänster. Lagen förpliktar dock inte de nuvarande kommunerna eller samkommunerna eller de föreslagna landskapen att ordna social- och hälsovårdstjänster på samiska, utan det är fråga om rätten att under vissa förutsättningar använda samiska i kommuner på samernas hembygdsområde och under vissa förutsättningar också utanför hembygdsområdet. Om en kommun eller samkommun inte kan ordna social- och hälsovårdstjänster på det egna språket, till exempel för att en utbildad yrkesperson som kan samiska inte finns att tillgå, har kunden rätt till tolkning till alla tre samiska språkvarieteter (enaresamiska, nordsamiska, skoltsamiska). Sådana samkommuner är t.ex. Lapplands sjukvårdsdistrikt och Lapplands specialomsorgsdistrikt. Enligt samiska språklagen har en klient och en patient rätt att få förvaltningsbeslut på sitt eget språk. Den samiska befolkningen ska ha möjlighet att påverka innehållet i social- och hälsovårdstjänsterna så att inte bara språket utan även den samiska befolkningens traditionella sedvänjor och näringar blir beaktade på behörigt sätt.  

Romerna har ingen egen språklag, men rätten att bevara och utveckla romernas egen kultur ingår i 17 § 3 mom. i grundlagen. Studier visar att cirka 30—40 procent av romerna använder romani. Mest används språket hemma och tillsammans med släktingar och vänner. I myndighetskontakter använder den romska befolkningen finska. Den romska befolkningens sedvänjor avviker från majoritetsbefolkningens praxis, t.ex. i fråga om renhetsbegrepp, och därför accentueras behovet av kulturell förståelse framför allt i social- och hälsovårdstjänster.  

Rättigheterna för dem som använder teckenspråk och dem som på grund av funktionsnedsättning behöver tolknings- och översättningshjälp tryggas genom lag. Om en kund i social- eller hälsovården på grund av sensorisk funktionsnedsättning eller talsvårigheter eller av någon annan orsak inte kan göra sig förstådd, ska i den mån det är möjligt vid tillhandahållandet av tjänster tolkning ordnas och en tolk anskaffas. Det är fråga om de faktiska möjligheterna att använda teckenspråk och att få service och information på teckenspråket. När det gäller teckenspråksanvändare ska vid tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna hänsyn tas till teckenspråkslagen (359/2015), vars 3 § förpliktar myndigheterna att i sin verksamhet främja möjligheterna för dem som använder teckenspråk att använda och få information på sitt eget språk. 

När tjänster ordnas ska man dessutom se till att nordiska medborgare vid behov har möjlighet att använda sitt eget språk, antingen finska, danska, isländska, norska eller svenska, när de anlitar social- och hälsovårdstjänster. Man ska då i den mån det är möjligt se till att nordiska medborgare får behövlig tolk- och översättningshjälp. 

2.1.11  2.1.11 Tillgång till tjänster

Tillgång till vård 

Bestämmelser om rätten att få vård och om tillgången till vård finns i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt 47 § i lagen får en person välja vid vilken hälsostation vid sin hemkommuns hälsovårdscentral han eller hon vill få hälso- och sjukvårdstjänster. Om en person på grund av arbete, studier, fritid, en nära anhörigs eller annan närstående persons boende eller någon annan motsvarande orsak är bosatt eller regelbundet eller under en längre tid vistas utanför sin hemkommun, får personen för vård enligt vårdplanen också utnyttja primärvårdstjänster i någon annan kommun utan att byta vårdansvarig hälsovårdscentral. Vidare får en person enligt bestämmelserna i 48 § välja vilken hälsovårdscentral och hälsostation vid hälsovårdscentralen i kommunen som ska ansvara för hans eller hennes primärvård. Enligt 49 § har patienten också möjlighet att vid en enhet inom hälso- och sjukvården, inom gränserna för vad ett ändamålsenligt ordnande av verksamheten vid verksamhetsenheten tillåter, välja den legitimerade yrkesutbildade person inom hälso- och sjukvården som ska vårda och behandla honom eller henne. 

I 50 § föreskrivs om brådskande vård. Brådskande sjukvård, inbegripet brådskande mun- och tandvård, mentalvård, missbrukarvård och psykosocialt stöd, ska ges patienten oberoende av var han eller hon är bosatt. Med brådskande vård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. 

Bestämmelser om rätten att få vård inom primärvården ingår i 51 § i lagen. En patient ska vardagar under tjänstetid omedelbart kunna få kontakt med hälsovårdscentralen eller någon annan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska göra en bedömning av vårdbehovet senast den tredje vardagen från det att patienten tog kontakt med hälsovårdscentralen, om inte bedömningen har kunnat göras första gången patienten tog kontakt. Vid specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård ska bedömningen av vårdbehovet inledas inom tre veckor från det att en remiss har kommit in till verksamhetsenheten. 

Vård som vid bedömningen av vårdbehovet har konstaterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig ska med beaktande av patientens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp ordnas inom skälig tid, dock inom tre månader från det att vårdbehovet bedömdes. Denna längsta väntetid på tre månader får överskridas med högst tre månader inom mun- och tandvård och i specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård, om vården av medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras. 

Bestämmelser om rätten att få vård inom den specialiserade sjukvården ingår i 52 § i lagen. Enligt dem bedöms behovet av både brådskande och på remiss grundad vård och tillhandahålls vården enligt enhetliga medicinska eller odontologiska grunder. Bedömningen av vårdbehovet ska inledas inom tre veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård som samkommunen ansvarar för. Om bedömningen av vårdbehovet förutsätter en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda laboratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersökningarna göras inom tre månader från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård inom sjukvårdsdistriktet. Vård, behandling och rådgivning som utifrån bedömningen av vårdbehovet konstaterats vara medicinskt, odontologiskt eller hälsovetenskapligt nödvändig ska, med beaktande av hur brådskande den är, ordnas och inledas inom skälig tid, dock inom sex månader från det att vårdbehovet slogs fast. 

Inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga ska bedömningen av vårdbehovet enligt 53 § i hälso- och sjukvårdslagen inledas inom tre veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård som samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ansvarar för eller till en verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i anslutning till primärvården. Om bedömningen av vårdbehovet kräver en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda laboratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersökningarna göras inom sex veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i sjukvårdsdistriktet. Vård eller behandling som utifrån en bedömning av vårdbehovet konstaterats vara nödvändig ska i fråga om personer under 23 år, med beaktande av hur brådskande vården är, ordnas inom tre månader från det att vårdbehovet konstaterades, om inte medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande omständigheter kräver något annat.  

Enligt 55 § i lagen ska en kommun och en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt på internet offentliggöra uppgifter om väntetider enligt 51—53 § med fyra månaders mellanrum. 

Utöver bestämmelserna om tillgång till vård har vi i Finland tillämpat enhetliga grunder för icke-brådskande vård sedan 2005. Syftet med dem är att fastställa tillgången till vård på lika grunder, oberoende av bostadsort. Den övervägande delen av de enhetliga grunderna för tillgången till vård gäller remittering från primärvården till den specialiserade sjukvården. Grunderna har emellanåt kompletterats. Den senaste elektroniska versionen är från 2010 (Social och hälsovårdsministeriets rapporter 2010:31). Grunderna omfattar inte brådskande vård. 

Social- och hälsovårdsministeriet har tillsatt en arbetsgrupp för att revidera de enhetliga grunderna för vård och principerna för tillgång till vård. I det inledande skedet är syftet att verkställa författningsändringarna så att tillgången till primärvård blir flexiblare och så att tillgången till vård blir möjlig också utifrån en bedömning av vårdbehovet och tidsbeställning som sker på elektronisk väg. Ett sammandrag har gjorts på grundval av en promemoria från den expertgrupp för tillgången till vård som är underställd arbetsgruppen. 

Statistik över tillgången till vård 

Institutet för hälsa och välfärd samlar in uppgifter om tillgången till primärvård och specialiserad sjukvård. Enligt de primärvårdsuppgifter som institutet publicerat väntade i oktober 2017 två procent av alla patienter inom den öppna sjukvården mer än tre månader på att få komma till en läkarmottagning. I icke-brådskande fall fick 40 procent av patienterna komma till läkare inom den öppna sjukvården inom en vecka efter det att vårdbehovet konstaterats. Av besöken på sköterskemottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården skedde 35 procent inom tre dygn. Enligt samma statistik hade vid 17 procent av alla tandläkarbesök i oktober 2017 patienten väntat i över tre månader på att få komma till tandläkare.  

Tillgång till socialvård 

Bestämmelser om tillgång till socialvårdstjänster finns i socialvårdslagen. I 33 § i lagen föreskrivs att den allmänna kommunala socialservicen ska tillhandahållas så att den lämpar sig för alla klienter. Vid behov ska den som behöver hjälp och stöd hänvisas till särskild service. När servicen tillhandahålls ska utgångspunkten vara att den kan uppsökas på eget initiativ i ett tillräckligt tidigt skede. 

Information om hurdan socialservice som kan fås och på vilka grunder samt hur den kan sökas ska publiceras på ett lättillgängligt och lättförståeligt sätt. 

Enligt 29 § i lagen ska socialjour ordnas dygnet runt för att trygga brådskande och nödvändig hjälp. Enligt paragrafen ska jouren organiseras så att den kan kontaktas dygnet runt. 

Enligt 34 § i lagen inleds ett socialvårdsärende på ansökan eller när en arbetstagare inom kommunens socialvård annars i sitt arbete har fått kännedom om en person som eventuellt behöver socialservice.  

Rätten till socialvårdens tjänster grundar sig på den bedömning av servicebehovet som avses i 36 §. I brådskande fall ska bedömningen göras omedelbart. Bedömningen av servicebehovet ska påbörjas utan dröjsmål och slutföras utan ogrundat dröjsmål. Bedömningen måste inledas senast den sjunde vardagen efter att klienten tog kontakt, om klienten är äldre än 75 år eller lyfter vårdbidrag till högsta belopp enligt lagen om handikappförmåner. Bedömningen av hurdant servicebehov ett barn som behöver särskilt stöd har ska inledas senast den sjunde vardagen efter det att ärendet har inletts, och bedömningen ska bli klar senast tre månader från det att det inleddes. 

Bedömningen av servicebehovet ska kompletteras med en sådan klientplan i enlighet med 39 § i socialvårdslagen som utarbetas för klienten, om det inte är uppenbart onödigt att utarbeta en plan. Klienten ska i enlighet med 45 § få ett skriftligt beslut över bedömningen av konstaterat servicebehov och över den service som motsvarar servicebehov enligt klientplanen. Bestämmelser om handläggning av ärenden och beslutsfattande finns dessutom i förvaltningslagen. Författningar som gäller rätten att få service ingår också i speciallagstiftningen. I exempelvis 7 § i lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (äldreomsorgslagen) föreskrivs det om tillgången till service och om tjänsternas tillgänglighet. Enligt bestämmelserna ska kommunen ordna socialservicen för sin äldre befolkning så att servicen till innehåll, kvalitet och omfattning uppfyller de krav som denna befolknings välbefinnande, sociala trygghet och funktionsförmåga ställer. Servicen ska dessutom ordnas på ett sådant sätt att den är tillgänglig på lika villkor för den äldre befolkningen i kommunen. 

2.1.12  2.1.12 Valfrihet inom social- och hälsovården

Valfrihet inom socialvården 

Med valfrihet avses rätten för en kund inom social- eller hälsovården att påverka var han eller hon får vård eller hans eller hennes ärenden sköts. 

Socialservice ordnas i samråd med klienten i enlighet med en bedömning av servicebehovet. Stödbehoven och den service som motsvarar dem och som ska ordnas av kommunen regleras i socialvårdslagen. Klientens möjligheter att delta i och påverka planeringen och ordnandet av servicen regleras genom lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården. Om ordnandet av socialvårdstjänster fattas ett förvaltningsbeslut. Enligt förvaltningslagen och socialvårdslagen ska klienten bl.a. höras innan ett beslut som gäller honom eller henne fattas. Socialvårdslagens bärande princip är att klientens intresse ska beaktas i första hand när beslut och avgöranden som gäller socialvård fattas och sådan vård tillhandahålls. 

Socialvårdslagen innehåller inte några bestämmelser om klienternas rätt att välja den som tillhandahåller socialvård. Klienten har trots det rätt att delta i och påverka planeringen och tillhandahållandet av servicen. I lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009) har man infört bestämmelser om klientens möjlighet att själv välja. Servicesedel används numera för tjänster för äldre och personer med funktionsnedsättning, för barn och familjeservice och för närståendevård. Valfrihet är utgångspunkten också när det ordnas personlig assistans enligt handikappservicelagen, särskilt i fråga om arbetsgivarmodellen (klienten är arbetsgivare och avlönar en personlig assistent efter eget val och använder arbetsledningsrätten i fråga om den assistens han eller hon får) och i fråga om personlig assistens med stöd av servicesedel. 

I 60 § i socialvårdslagen föreskrivs det om ansökan om socialservice och vårdplats i en annan kommun. Den som vill flytta och bli invånare i en annan kommun, men på grund av sin ålder eller sin funktionsnedsättning eller av någon annan orsak inte kan bo självständigt, kan anhålla om socialservice och vårdplats där på samma grunder som kommunens invånare. Kommunen ska behandla ansökan, bedöma sökandens behov av service i samarbete med hans eller hennes hemkommun och fatta beslut i ärendet. 

Dessutom möjliggör bestämmelserna om hushållsavdrag en viss valfrihet. Klienten kan få skatteavdrag för vissa av de tjänster som i socialvårdslagen definieras som socialservice, närmast för hemservice och stödtjänster som ingår i den, om tjänsten tillhandahålls av en privat yrkesutövare eller ett företag. Tjänster som berättigar till skatteavdrag är enligt lagen om temporärt skattestöd för hushållsarbete (728/1997) bland annat normala hushålls-, omsorgs- eller vårdarbeten. 

Valfrihet inom hälso- och sjukvården 

Valfrihet inom hälso- och sjukvården är valfrihet på nationell nivå och valfrihet i fråga om gränsöverskridande hälso- och sjukvård, som regleras av EU-bestämmelser och lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013). Valfrihetens innehåll varierar beroende på om det är fråga om offentlig hälso- och sjukvård, privat hälso- och sjukvård som finansieras av sjukvårdsförsäkringen eller gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 

Valfriheten enligt hälso- och sjukvårdslagen gäller val av vårdenhet för icke-brådskande vård. Patienten ska få brådskande vård oberoende av boningskommun. 

Bland samtliga offentliga hälsostationer i Finland får patienten välja den hälsostation som ska svara för hans eller hennes primärvård. Patienten kan byta hälsostation högts vartannat år genom en skriftlig anmälan. Om en person vistas längre tider utanför sin hemkommun, t.ex. på sommarstugan, kan han eller hon få vård enligt sin vårdplan på hälsostationen i den tillfälliga boningskommunen samtidigt som ansvaret för vården enligt vårdplanen kvarstår hos den valda hälsostationen. Patienten har då rätt att använda de tjänster inom den specialiserade sjukvården som erbjuds i den tillfälliga boningskommunen så att den specialiserade sjukvården enligt vårdplanen kan fullföljas. 

Kommunen har ingen skyldighet att ordna hemsjukvård utanför sitt eget område. Dessutom utgör skolhälsovård, studerandehälsovård och långvarig sluten vård undantag från den riksomfattande rätten att välja vårdenhet (48 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen). Det har ansetts att det ligger i barnets intresse att den fysiska plats där skolgången sker bildar en helhet tillsammans med elevvården så att skol- eller studerandehälsovården inte genom tillämpning av rätten att välja vårdenhet avskiljs från den helhet som utgörs av elevvården. En person som får långvarig sluten vård kan dock ansöka om vårdplats i en annan kommun med stöd av 60 § i socialvårdslagen. 

När det gäller icke-brådskande specialiserad sjukvård görs valet av vårdenhet för specialiserad sjukvård i samförstånd med den remitterande läkaren eller tandläkaren. Möjligheten att välja vårdenhet gäller samtliga kommunala vårdenheter för specialiserad sjukvård i landet. Vårdenheten ska väljas i samförstånd med den remitterande läkaren eller tandläkaren. 

En patient har såväl inom hälso- och sjukvården som inom den specialiserade sjukvården, inom gränserna för vad ett ändamålsenligt ordnande av verksamheten vid vårdenheten tillåter, rätt att välja den legitimerade yrkesutbildade person inom hälso- och sjuk-vården som ska vårda och behandla honom eller henne. 

Den offentliga hälso- och sjukvården kompletteras av de ersättningar som enligt sjukförsäkringslagen betalas ut från sjukvårdsförsäkringen för läkar- och tandläkararvoden och undersöknings- och vårdkostnader inom privat hälso- och sjukvård. Inom ramen för sjukvårdsförsäkringens ersättningssystem kan kunden själv välja vårdenhet och yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. En förutsättning för utbetalning av ersättning är att det är fråga om nödvändig sjukvård. Som nödvändig betraktas allmänt godkänd vård enligt god vårdpraxis. Förebyggande vård ersätts inte från sjukförsäkringen, med undantag för hälsofrämjande åtgärder inom tandvården. Det förutsätts dessutom att den läkare eller tandläkare som tillhandahållit vården eller gjort undersökningen, eller någon annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som avses i sjukförsäkringslagen som tillhandahållit vården eller gjort undersökningen, har rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. På grund av inbesparingarna i statsfinanserna har emellertid den sjukvårdsersättning som betalas ut för privat hälso- och sjukvård sjunkit till en sådan nivå (i genomsnitt 15 procent) att ersättningarna inte längre ger alla en faktisk valfrihet, om patienten inte själv är beredd att betala största delen av kostnaderna. 

Gränsöverskridande hälso- och sjukvård 

Rätten att fritt välja hälso- och sjukvårdstjänster sträcker sig också utanför Finlands gränser. Bestämmelser om ersättning för sjukvårdskostnader i ett annat EU- eller EES-land ingår i EU-förordningar om samordning av de sociala trygghetssystemen, i direktivet om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet) och i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (den s.k. gränslagen).  

EU-lagstiftningen tryggar rätten att få nödvändig medicinsk vård i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz under en tillfällig vistelse i landet och rätten att resa till ett annat land för att söka vård. Den ersättning som på grundval av den nationella lagstiftningen betalas ut för vård som tillhandahållits utomlands varierar beroende på om det är fråga om ett plötsligt sjukdomsfall eller om patienten söker vård utanför hemlandet. För nödvändig medicinsk vård som tillhandahållits under en tillfällig vistelse i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz betalas endast den kundavgift som tas ut i landet i fråga, om kunden visar upp ett europeiskt sjukförsäkringskort. I annat fall ska vården ersättas i efterhand, antingen i enlighet med mållandets lagstiftning eller på grundval av vad vården skulle ha kostat inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. Om en person reser till en annan EU- eller EES-stat eller till Schweiz för att söka vård, kan han eller hon få ersättning för vårdkostnaderna i efterhand i enlighet med sjukförsäkringslagen. 

Den 1 juni 2017 överlämnades till riksdagen regeringens proposition med förslag till lagar om ändring av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård och 2 kap. 6 § och 18 kap. 8 § i sjukförsäkringslagen (RP 68/2017 rd). Regeringen har för avsikt att lämna en kompletterande proposition som anknyter till detta och där det till följd av ändringarna i modellen för genomförandet av den inhemska valfriheten föreslås behövliga ändringar i den lämnade regeringspropositionen. 

Kunskapsbas för valfriheten och informationen till medborgarna 

Någon enhetlig information finns inte att tillgå i många av de frågor som gäller valfriheten, t.ex. om val av hälsostation. För att kunden ska kunna göra informerade val som tjänar hans eller hennes intressen på bästa sätt ska kunden ha tillgång till grundläggande uppgifter om tjänsteproducenten, var servicen finns, tillgången till service, omdömen om servicens kvalitet och användarrespons i fråga om hur servicen fungerar. 

Tjänsteenheterna och uppgifter om vilken service de erbjuder finns samlade i otaliga serviceregister. Dessa har uppstått bl.a. då informationssystem har byggts upp i samband med införandet av servicesedlar, inom ramen för serviceprojekt i kommuner och samkommuner och på nationell nivå, t.ex. i anslutning till det serviceregister och den tjänst för servicejämförelse, Palveluvaaka, som Institutet för hälsa och välfärd tillhandahåller. Som exempel kan nämnas att uppgifter om tillgången till vård vid hälsostationerna finns framlagd på det offentliga nätet bara om enskilda kommuner har publicerat dem. Det är i praktiken svårt för medborgarna att jämföra hälsostationerna i närområdet. Uppgifter om kvaliteten på och tillgången till service har också samlats in på riksnivå, men de har ännu inte offentliggjorts till alla delar. Det ingår i de framtida utvecklingsplanerna att Institutet för hälsa och välfärd ska publicera mera ingående uppgifter om tillgången till vård och väntetiderna i sin tjänst Palveluvaaka. 

2.1.13  2.1.13 Servicesedel inom social- och hälsovården

Bestämmelser om servicesedlar finns i lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009), som tillämpas på de social- och hälsovårdstjänster som ordnas av kommunerna. 

Servicesedlar är ett av sätten kommunen kan använda sig av för att ordna tjänster. Om tjänsterna ordnas med hjälp av servicesedel, anvisar kommunen resurser i budgeten och ekonomiplanen för de tjänster som ordnas med hjälp av servicesedel. Dessutom godkänner kommunen principerna för användning av servicesedlar, såsom för vilka tjänster servicesedlar får användas, servicesedlarnas värde, i vilken omfattning servicesedlar får användas och när servicesedlarna införs. 

Kommunen godkänner de privata tjänsteproducenter vars tjänster får betalas med en servicesedel som kommunen har beviljat. Kommunen kan antingen godkänna alla tjänsteproducenter som uppfyller kriterierna för godkännande eller begränsa deras antal t.ex. på kvalitativa grunder genom konkurrensutsättning i enlighet med lagen om offentlig upphandling. När kommunen använder servicesedlar för att ordna tjänster uppstår inte något avtalsförhållande mellan kommunen och tjänsteproducenten. 

Bedömningen av att villkoren för att kunden ska få service är uppfyllda görs av kommunen i samråd med kunden, och kommunen fattar beslut om att ordna servicen. Ordnandet av tjänster grundar sig inom socialvården på ett förvaltningsbeslut och inom hälso- och sjukvården på ett vårdbeslut. Kunden kan beviljas servicesedel för sådana tjänster som omfattas av servicesedel. När kunden har fått en servicesedel har han eller hon rätt att välja tjänsteproducent bland de tjänsteproducenter kommunen har godkänt.  

Kommunen ska bestämma servicesedelns värde så att det är skäligt med tanke på kunden. Frågan om värdet är skäligt ska bedömas med hänsyn till de kostnader som föranleds kommunen för tillhandahållande av motsvarande tjänst som kommunens egen produktion eller för anskaffning av tjänsten som en köpt tjänst samt den uppskattade självriskandel som ska betalas av kunden. Servicesedelns värde kan vara ett fast pris eller relaterat till kundens inkomster. Kunden ska få ett beslut om värdet på en inkomstrelaterad servicesedel. Om det inte är fråga om en tjänst som enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården är avgiftsfri för kunden, betalar kunden en självriskandel för den tjänst han eller hon tillhandahålls med stöd av servicesedeln, alltså skillnaden mellan priset på tjänsten och servicesedelns värde. 

Kunden har rätt att vägra ta emot servicesedlar och då ska kommunen hänvisa kunden till kommunala tjänster som ordnas på annat sätt. Kunden har inte rätt att kräva att en tjänst ska ordnas med hjälp av servicesedel.  

En kund som har beviljats en servicesedel ska ingå avtal med tjänsteproducenten om tillhandahållandet av tjänsten. Ett sådant avtalsförhållande omfattas av bestämmelserna och rättsprinciperna inom konsumenträtt och avtalsrätt. 

Kommunförbundets enkät om användningen av servicesedlar 

Finlands Kommunförbund genomförde våren 2015 en enkät om användningen av servicesedlar inom social- och hälsovården och barndagvården i kommuner och samarbetsområden (Selvitys palveluseteleiden käytöstä kuntien ja yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä päivähoidossa – tilanne vuoden 2015 toukokuussa). Enkäten besvarades av totalt 167 kommuner och samarbetsområden. Enkätsvaren beskriver situationen i sammanlagt 230 kommuner. Detta omfattar 76 procent av samtliga kommuner och 89 procent av befolkningen i Fastlandsfinland. Tre fjärdedelar av dem som besvarade enkäten använder servicesedlar.  

Det vanligaste användningsområdet för servicesedlar inom socialvården var hemservicen, tjänster under närståendevårdares ledigheter, stödtjänster inom hemservicen och serviceboende med heldygnsomsorg enligt socialvårdslagen. Den största utvidgningen av antalet servicesedlar planerades också just inom socialvården. I fråga om hälso- och sjukvården användes mest servicesedlar inom primärvården. Det vanligaste användningsområdet för servicesedlar inom primärvården var tjänster inom hemsjukvården, terapiservice och läkarmottagningsverksamhet samt i mindre utsträckning hjälpmedel och undersökningar. Inom mun- och tandvården användes servicesedlar inom mottagningsverksamhet, både tandläkar- och munhygienistmottagning. Inom den specialiserade sjukvården användes servicesedlar inom mottagningsverksamhet, för operationer och andra åtgärder, undersökningar, terapiservice och hjälpmedel. De som besvarade enkäten ansåg det vara viktigt att servicesedlar som ett alternativ till konkurrensupphandling ska tryggas också i fortsättningen och att denna välfungerande praxis inte ska frångås i den kommande social- och hälsovårdsreformen. 

2.1.14  2.1.14 Personlig budget

Med en personlig budget avses att tjänsterna ordnas på ett sådant sätt att användaren står i centrum och planerar de tjänster som är nödvändiga, meningsfulla och ändamålsenliga för personen själv. 

Användarens behov av hjälp och stöd och kostnaderna för dem bildar grunden för den personliga budget som görs upp. Den personliga budgeten är förenklat den betalningsförbindelse eller penningsumma som behövs för att de personliga tjänsterna ska kunna ordnas individuellt och i enlighet med användarens önskemål, behov och målsättningar. 

Genom en personlig budget bestäms hur stor den ekonomiska resurs är som står till förfogande för att ordna servicen för en viss person. Inom ramen för de resurser som är tillgängliga kan man planera hur resurserna ska kunna användas på ett meningsfullt sätt för att servicen ska motsvara personens behov och tillgodose hans eller hennes frihet att välja samt självbestämmanderätten. Samtidigt ska personens åsikter och önskemål beaktas.  

Enligt de modeller för personlig budget som används i olika länder kan användaren inom ramen för den personliga budgeten själv administrera sin budget, alltså skaffa de tjänster som behövs och svara för budgeteringen, eller så kan han eller hon utse en person eller en annan aktör som administrerar budgeten. Också kommunen eller någon annan instans som ansvarar för ordnandet av tjänster kan administrera den personliga budget som fastställts. Det är också möjligt med kombinationer av de olika modellerna. 

Modellen med personlig budget används i bl.a. Nederländerna, Belgien, Tyskland, Storbritannien, Förenta staterna, Kanada och Australien. I Finland finns det inte några bestämmelser om personlig budget i lagstiftningen. Olika gemensamma försök med personlig budget har genomförts av organisationer, kommuner och samkommuner (bl.a. Eksote) inom handikappservicen, stödet för närståendevård och hemvården. Av handikapporganisationerna har framför allt organisationerna inom omsorgsarbetet för personer med utvecklingsstörning uttryckt sitt stöd för modellen, medan övriga handikapporganisationer har varit mer återhållsamma. I de finländska modellerna har det inte gjorts några försök att överföra pengar till serviceanvändaren, eftersom detta inte är ett möjligt tillvägagångssätt för kommunerna enligt den gällande lagstiftningen. En personlig budgets förhållande till beskattningen har inte heller avgjorts. Sjukvårdsdistrikt har dock beviljat ett antal respiratorpatienter en penningsumma som överförts till ett kundkonto. Patienten har kunnat använda pengarna till att avlöna personal, såsom assistenter. Vissa kommuner har med hjälp av skräddarsydda lösningar ordnat service och stöd för personer med funktionsnedsättning i behov av många olika tjänster eller för familjer med barn med funktionsnedsättning. Familjerna har exempelvis haft möjlighet att själv avlöna de vårdare de önskat.  

För närvarande innefattar bl.a. bestämmelserna om service- och kundplaner, personlig assistans enligt handikappservicelagen och serviceboende, närståendevård och Folkpensionsanstaltens handikappförmåner element med samma syften som personlig budget. I princip innehåller den gällande lagstiftningen om service vid funktionsnedsättning bestämmelser enligt vilka personer med funktionsnedsättning kan få den hjälp och service han eller hon behöver individuellt och utifrån de egna behoven. 

Enligt internationella erfarenheter är det väsentligt hur ett system för personlig budget skapas och på vilka yttre villkor systemet bygger. Det är också viktigt att se till att kunden får tillräckligt med stöd i användningen av budgeten och vid anskaffningen av service. 

2.1.15  2.1.15 Privat social- och hälsovård

I registret över tillhandahållare av privata tjänster fanns det i slutet av 2015 sammanlagt 1 264 producenter av tillståndspliktig socialservice och 2 249 verksamhetsenheter. Antalet producenter av anmälningspliktig socialservice uppgick till 3 120 och antalet verksamhetsenheter till 4 604. Antalet producenter av tillståndspliktiga hälso- och sjukvårdstjänster var 5 063 och antalet verksamhetsställen 12 331. Enligt registret uppgick antalet självständiga yrkesutövare inom hälso- och sjukvården till 15 810 och de stod för totalt 21 963 verksamhetsställen. Det ska noteras att siffrorna omfattar också sådana tjänsteproducenter och självständiga yrkesutövare och verksamhetsställen vilkas verksamhet av olika skäl har avbrutits eller upphört, även om tjänsteproducenterna inte har meddelat detta. 

Vid tolkningen av de statistiska uppgifter om tillhandahållare av privata tjänster som framgår av registret ska det beaktas att uppgifterna om antalet tillhandahållare av anmälningspliktig verksamhet endast är riktgivande. Det ska också beaktas att enbart ett ökat antal verksamhetsställen och verksamhetsenheter i sig inte innebär att verksamheten eller omsättningen har ökat. I synnerhet antalet tillståndsansökningar från producenter av privat hälso- och sjukvård har ökat i och med att införandet av elektroniska recept kräver att tillhandahållare av privata tjänster ska vara införda i registret över tillhandahållare av privata tjänster.  

Den privata sektorns andel av de producerade social- och hälsovårdstjänsterna har ökat betydligt under de senaste åren. Under 2014 uppgick avkastningen av den privata verksamheten, alltså värdet av de tjänster som producerats under året, till 24,4 procent av den totala avkastningen inom hälso- och sjukvården. Motsvarande andel inom socialservicen var 66 procent. Tillväxten inom den privata hälso- och sjukvården sker främst inom företagsverksamhet. Även inom socialservicen passerade företagsverksamhetens omfattning organisationernas tjänsteproduktion 2014 (företagen 18 procent, organisationerna 16 procent).  

Inom hälso- och sjukvården har största delen av den privata verksamheten redan tidigare producerats av företag. Tjänster producerade av organisationer har haft betydelse bara i fråga om rehabiliteringstjänster och annan institutionsvård. Enligt Statistikcentralens företags- och arbetsställeregister producerades hälso- och sjukvårdstjänster av cirka 15 740 företag 2011. Den privata verksamheten är koncentrerad till de stora företagen. I fråga om läkarstationer och privatläkarverksamhet utgjorde marknadsandelen för de 13—14 största företagen 50—60 procent. I fråga om tandläkartjänster, laboratorieundersökningar och akutvårdstjänster stod de 2—3 största företagens marknadsandel för cirka 30 procent mätt i sysselsättning 2011. Företagsverksamheten inom socialservicen är koncentrerad till boendeservice.  

Kommunerna köper en del av de social- och hälsovårdstjänster som de är skyldiga att ordna av privata tjänsteproducenter. Värdet av de privata klienttjänsterna inom socialservicen i kommuner och samkommuner 2015 var 2,3 miljarder euro, inklusive den dolda mervärdesskatten på 5 procent. Beloppet utgjorde cirka 24 procent av driftskostnaderna för kommunernas socialservice. I fråga om boendeservice med vård dygnet runt och institutionsvård motsvarade andelen 1 miljard euro och inom de övriga öppenvårdstjänsterna cirka 1,2 miljoner euro. Köpen av tjänster ger en bild av penningflödet till de privata tjänsteproducenterna när det gäller slutprodukterna inom socialservicen (klientservice), och de omfattar inte mellanliggande tjänster som anskaffats för kommunsamfundens egen tjänsteproduktion, utgifter för servicesedlar eller betalningsförbindelser. Det uppskattade eller faktiska värdet av socialservice som omfattas av upphandlingslag-stiftningen var enligt statistiken för den elektroniska annonseringskanalen för offentliga upphandlingar, HILMA, cirka 1,5 miljarder 2012. Beloppet omfattar inte direktköp eller upphandlingar som understiger det nationella tröskelvärdet 100 000 euro. Drygt 50 procent av anskaffningarnas värde hänför sig till serviceboende och knappt 40 procent till barnskyddstjänster. 

Kommunerna och samkommunerna köpte kundservice inom hälso- och sjukvård från privata tjänsteproducenter till ett värde av 516 miljoner euro 2015 utan den dolda mervärdesskatten på fem procent. Beloppet utgjorde fem procent av driftskostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården. Driftskostnadsandelen var större inom primärvården än inom den specialiserade sjukvården. Köpen av kundservice omfattar inte köpen av mellanliggande hälso- och sjukvårdstjänster eller undersökningar för kommunernas egen tjänsteproduktion och inte heller utgifterna för servicesedlar. Det uppskattade eller faktiska värdet av socialservice som omfattas av upphandlingslagstiftningen var enligt upphandlingsstatistiken för HILMA 1,2 miljarder 2012. Beloppet omfattar kommunsamfundens, FPA:s och Statskontorets konkurrensutsatta köpta tjänster och utläggningar av tjänster och de offentliga arbetsgivarorganisationernas köpta företagshälsovårdstjänster, med undantag för direktköp och sådana anskaffningar som understiger det nationella tröskelvärdet på 100 000 euro.  

Kommunernas och samkommunernas utgifter för servicesedlar uppgick till 208,5 miljoner euro 2015. Något över hälften av detta belopp utgjordes av utgifter för social- och hälsovård och resten av utgifter för barndagvård. Utgifterna för servicesedlar för hemvård utgjorde 19,1 miljoner euro, för serviceboende 66,1 miljoner euro, för hälso- och sjukvård 10,8 miljoner euro och för övriga utgifter för servicesedlar inom socialvården 25,0 miljoner euro. 

Det finns flera finländska kommuner som har överlåtit ansvaret för att ordna de social- och hälsovårdstjänster som ankommer på kommunen till privata tjänsteproducenter. Alla uppgifter inom produktionen av social- och hälsotjänster kan inte läggas ut på privata aktörer. Sådana uppgifter är t.ex. de som omfattar utövning av offentlig makt. 

Social- och hälsotjänster som produceras av organisationer 

Enligt registeruppgifter från Valvira var antalet organisationer som själva eller via ett eget bolag producerade social- och hälsovårdstjänster 2015 sammanlagt 959. Organisationer som själva producerade sina tjänster uppgick till 930. Av dem producerade 822 organisationer socialservice, 207 hälsovårdstjänster och 98 bådadera. Antalet organisationer som bolagiserat tjänsteproduktionen var sammanlagt 57, dvs. cirka 6 procent av samtliga organisationer som producerade tjänster. Cirka 45 organisationer hade bolagiserat socialservicen och 33 organisationer hade bolagiserat hälsovårdstjänsterna. Andelen bolag med en omsättning på mindre än en miljon euro utgjorde 28 procent och andelen bolag med en omsättning på över 50 miljoner euro utgjorde 3 procent. 

Av socialservicen producerade organisationerna själva eller via bolag sammanlagt mest boendeservice med heldygnsomsorg, dagverksamhet, boendeservice med icke-heldygnsomsorg och tjänster i kategorin övriga tjänster inom den sociala sektorn. Den kategorin omfattar bl.a. öppen familje- och missbrukarrehabilitering, familjearbete och socialarbetares tjänster. Granskade enligt målgrupp producerades mest socialservice för äldre (22 procent), barn och unga (17 procent) och personer med utvecklingsstörning (13 procent). 

Av hälsovårdstjänsterna producerade organisationerna själva eller via bolag sammanlagt mest fysioterapitjänster, sjukskötares, hälsovårdares och/eller barnmorskas tjänster och andra tjänster i kategorin övrig hälso- och sjukvårdsverksamhet. Kategorin omfattar bl.a. laboratorieprovtagning, psykologverksamhet och avvänjning samt substitutions- och underhållsbehandling för opioidberoende. 

Enligt uppgifter för 2015 i Statistikcentralens riksomfattande företags- och arbetsställeregister arbetade cirka 26 200 personer inom socialservice som producerades direkt av organisationer och cirka 5 600 personer inom hälsovård som producerades direkt av organisationer. I organisationernas bolag arbetade cirka 4 600 personer med socialservice och cirka 3 600 personer med hälsovård. Om branschvisa överlappningar inte tas med sysselsatte organisationerna cirka 37 500 arbetstagare inom social- och hälsovård. Flest arbetstagare sysselsatte produktionen i Nyland, Birkaland och Norra Österbotten, dvs. antalet sysselsatta står någorlunda i relation till landskapens befolkningsunderlag. 

Av de 930 organisationer som 2015 själva producerade tjänster upphörde 6 procent (57 organisationer) med verksamheten. Av de organisationer som producerade socialservice upphörde 39 och av de som producerade hälsovårdstjänster upphörde 20 med verksamheten. En av de organisationer som upphörde med produktionen producerade båda slagen av tjänster. 

2.1.16  2.1.16 Marknadsföring av social- och hälsovårdstjänster

I 2 kap. i konsumentskyddslagen (38/1978) föreskrivs det om marknadsföring samt förfaranden i kundrelationer. Bestämmelserna tillämpas på social- och hälsovårdstjänster när näringsidkare marknadsför tjänster till konsumenter eller när det är fråga om en kundrelation mellan en näringsidkare och en konsument. Enligt 1 kap. 5 § i konsumentskyddslagen avses med näringsidkare en fysisk person eller en privat eller offentlig juridisk person som i syfte att få inkomst eller annan ekonomisk nytta yrkesmässigt bjuder ut konsumtionsnyttigheter för anskaffning mot vederlag.  

Bestämmelserna i 2 kap. i konsumentskyddslagen bygger i huvudsak på EU:s direktiv om otillbörliga affärsmetoder (Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/29/EG). I den rättspraxis som anknyter till direktivet (t.ex. C-59/12) har begreppet näringsidkare fått en bred tolkning. I det berörda målet vid EU-domstolen var det fråga om en sjukkassa som ingår i det lagstadgade sjukförsäkringssystemet och som gett vilseledande information till sina kunder. Domstolen ansåg att varken organ med ansvar för uppdrag av allmänintresse eller offentligrättsliga organ har lämnats utanför begreppet näringsidkare, som definieras i direktivet. 

Enligt generalklausulen i 2 kap. 1 § i konsumentskyddslagen får marknadsföring inte strida mot god sed och vid marknadsföring får det inte tillämpas förfaranden som är otillbörliga. Syftet med bestämmelserna om god sed är att förhindra tillämpning av etiskt tvivelaktiga förfaranden vid marknadsföring, medan syftet med bestämmelserna om otillbörlighet är att förhindra att otillbörliga förfaranden som påverkar konsumentens ekonomiska beslutsfattande tillämpas inom marknadsföring. 

Marknadsföringen anses stå i strid med god sed, om den är klart oförenlig med allmänt godtagna samhälleliga värden (2 §). Ett förfarande anses vara otillbörligt om det strider mot ändamålsenliga förfaringssätt som är allmänt godtagbara inom näringsverksamheten och är ägnat att klart försämra konsumentens förmåga att fatta ett välgrundat köpbeslut eller något annat beslut om en konsumtionsnyttighet och leda till att konsumenten fattar ett beslut som han eller hon annars inte skulle ha fattat (3 §). 

Som otillbörliga betraktas i synnerhet sådana förfaranden som står i strid med 4—14 §. De nämnda särskilda bestämmelserna gäller bland annat lämnande av osann eller vilseledande information, utelämnande av väsentlig information, informationsskyldigheten vid saluföring av specificerade konsumtionsnyttigheter och tillämpning av aggressiva förfaranden. 

Att marknadsföringen är lagenlig övervakas av konsumentombudsmannen (20 §). Vid behov kan konsumentombudsmannen ansökan om förbud för att kunna avsluta lagstridig marknadsföring. Förbudet meddelas av marknadsdomstolen och förenas vanligen med vite. I samband med att förbudet meddelas kan marknadsdomstolen också ålägga näringsidkaren att korrigera marknadsföringsåtgärden. I vissa undantagsfall kan konsumentombudsmannen meddela förbudet. (16, 17 och 19 §) 

I enlighet med det som konstateras ovan kan i princip också ett offentligt samfund eller en aktör i den tredje sektorn vara en sådan näringsidkare som avses i konsumentskyddslagen. Eftersom särskilt offentliga samfund dock vanligen inte erbjuder social- och hälsovårdstjänster för att få inkomst eller någon annan ekonomisk nytta, utan det i huvud-sak är fråga om tjänster som finansieras med skattemedel och som erbjuds utan finansiella resultatmål, tillämpas marknadsföringsbestämmelserna i konsumentskyddslagen vanligen inte på offentliga samfund. Det finns inte heller i annan lagstiftning bestämmelser som har motsvarande innehåll och syfte och som tillämpas när offentliga samfund eller aktörer i den tredje sektorn marknadsför tjänster som de erbjuder. Delvis liknande konsekvenser som bestämmelserna om marknadsföring har närmast bestämmelserna om myndigheternas informationsskyldighet och om grunderna för god förvaltning. 

2.1.17  2.1.17 Social- och hälsovårdens informationssystem och behandlingen av kunddata

Vid hantering och behandling av kunddata inom social- och hälsovården tillämpas personuppgiftslagen (523/1999), lagen om patientens ställning och rättigheter, lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården, lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (159/2007), lagen om klienthandlingar inom socialvården (254/2015), lagen om elektroniska recept (61/2007) och hälso- och sjukvårdslagen.  

Lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården gäller elektronisk behandling av offentliga privata kunduppgifter inom social- och hälsovården och riksomfattande informationssystemtjänster. Det patientdataarkiv (Kanta) som skapats utifrån bestämmelserna i lagen är ett informationssystem där enheterna inom social- och hälsovården på ett informationssäkert sätt för in patientuppgifter som ingår i deras egna informationssystem och vars uppgifter också kan användas av andra registerförare med patientens samtycke. Patientdataarkivet har byggts upp successivt. Enheterna inom den offentliga social- och hälsovården och också vissa privata organisationer har anslutit sig till informationssystemet. Informationsinnehållet utökas stegvis. I fortsättningen kommer också uppgifter om socialvårdsklienter att arkiveras i Kanta. 

Med hjälp av tjänsten Mina Kanta-sidor kan medborgarna själva kontrollera vissa av de patientjournaler och recept som gäller dem i enlighet med vad som fastställts i lagen. Med hjälp av tjänsten är det också möjligt att administrera samtycken och förbud i samband med handlingarna, föra in viljeyttringar när det gäller organdonationer eller vårdönskemål och att begära förnyelse av recept. 

Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården införs i centralregistret över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (Terhikki) enligt lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. I 24 c § i den lagen föreskrivs det om den offentliga informationstjänsten (JulkiTerhikki), genom vilken vissa uppgifter om yrkesutbildade personer är sökbara i ett allmänt datanät. Yrkesutbildade personer inom socialvården registreras i sin tur enligt lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården i centralregistret över yrkesutbildade personer inom socialvården (Suosikki). Bestämmelser om den offentliga informationstjänst som gäller dem (JulkiSuosikki) finns i 18 § i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården. 

Nationella informationssystemtjänster (Kanta-tjänster) 

Nationella informationssystemtjänster inom social- och hälsovården har i stor omfattning tagits i bruk inom hälso- och sjukvården. Sammantaget har cirka 1 500 olika instanser anslutit sina informationssystem till Kanta och 1 765 120 personer, alltså cirka en tredjedel av befolkningen, har använt sig av användargränssnittet Mina Kanta-sidor (Omakanta). Den offentliga sektorn har infört Kanta till fullo och inom den privata sektorn har 389 enheter infört elektroniska recept och 68 enheter patientdataarkivet. Informationsinnehållet i Kanta ökar fortlöpande, till både antal och omfattning. I den del av databasen som innehåller recept finns det cirka 350 miljoner dokument som gäller läkemedelsförskrivningar, expedition av läkemedel och annat som har att göra med läkemedelsförskrivning. I patientdataarkivet ingår cirka 500 miljoner dokument. Cirka 99 procent av befolkningen använder elektroniska recept och av de uppgifter som tillkommit efter att Kanta infördes har så mycket införts i arkivet att de omfattar 98 procent av befolkningen. Det informationsinnehåll som ska sparas är så väl strukturerat att det är möjligt att dra nytta av det på olika sätt, också för fortsatt behandling. När det gäller att utvidga informationsinnehållet pågår ett aktivt utvecklingsarbete, bl.a. i de delar av informationssystemet som rör köpta tjänster, servicesedlar, munhälsovård och bilddiagnostik.  

I fortsättningen kommer också klienthandlingar som gäller socialvårdsklienter att föras in i Kanta. Man håller för närvarande på och bygger upp servicen, och tjänsterna började användas i februari 2018. På Mina Kanta-sidor kommer klienterna i fortsättningen att ha tillgång till de klienthandlingar inom socialservicen som gäller dem. När det gäller genomförandet av Kanta-tjänsterna inom socialvården beaktar man i så stor utsträckning som möjligt uppgifterna om de tjänster som kommer att omfattas av valfrihet inom socialvården och sådana funktioner som främjar tillgången till uppgifterna. 

Inom Kanta-tjänsten byggs det även upp gemensamma tjänster som stöder integrationen av social- och hälsovårdstjänsterna, exempelvis en kundplan för koordinering av samarbetet mellan anordnaren och producenten. 

2.1.18  2.1.18 Bestämmelser om yrkesutbildade personer inom socialvården och hälso- och sjukvården

Bestämmelser om legitimering av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården samt förutsättningar för beviljande av rätt att utöva yrke, registrering, styrning och tillsyn i fråga om yrkesutbildade personer, finns i lagen och förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (nedan lagen 559/1994 och förordningen 564/1994 om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården). Syftet med lagen är att främja patientsäkerheten och kvaliteten på tjänsterna inom hälso- och sjukvården. Lagen gäller både den offentliga och den privata hälso- och sjukvården. 

Med yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses den som med stöd av lagen om yrkesutbildade personer har erhållit rätt att utöva yrke (legitimerad yrkesutbildad person) eller tillstånd att utöva yrke (yrkesutbildad person som beviljats tillstånd) samt den som med stöd av lagen om yrkesutbildade personer har rätt att använda genom statsrådsförordning fastställd yrkesbeteckning för en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården (yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning). Valvira är behörig myndighet. Vad som krävs för erhållande av rätt till yrkesutövning beror på om personen i fråga har fullföljt sin utbildning i Finland, i en annan stat inom Europeiska unionen (EU) eller Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller utanför EU- eller EES-området. När det gäller examina som avlagts i en EU- eller EES-stat baserar sig den nationella lagstiftningen på Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer. 

Bestämmelser om rätten att vara verksam som yrkesutbildad person inom socialvården ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården (817/2015), som trädde i kraft den 1 mars 2016. Syftet med lagen är att främja socialvårdsklienters rätt till socialvård av god kvalitet. Lagen gäller både den offentliga och den privata socialvården. Lagen innehåller bestämmelser om beviljande av rätt att utöva yrke för de centrala yrkesgrupperna inom socialvården, registrering och styrning av och tillsyn över rätten att utöva yrke. Valvira beviljar på ansökan rätt att utöva socialarbetaryrket, socionomyrket och geronomyrket till personer som avlagt den examen som bestäms i lag. Närvårdare är en skyddad yrkesbeteckning inom socialvården liksom inom hälso- och sjukvården. Enligt statsrådets förordning om yrkesutbildade personer inom socialvården (153/2016) har också sådana hemvårdare och vårdare av utvecklingshämmade som avlagt en examen på skolnivå som föregått närvårdarexamen skyddade yrkesbeteckningar. Som en följd av lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården är yrkesutbildade personer inom socialvården i fråga om registrering och tillsyn i samma ställning som yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. 

2.1.19  2.1.19 Tillsyn över social- och hälsovården

Tillsynsmyndigheter för social- och hälsovården är riksdagens justitieombudsman och justitiekanslern i statsrådet som de högsta laglighetsövervakarna samt social- och hälso-vårdsministeriet, Valvira samt regionförvaltningsverken och kommunerna. I fortsättningen ska statens nya och riksomfattande tillstånds-, styrnings- och tillsynsmyndighet sköta de tillstånds-, styrnings- tillsynsuppgifter som för närvarande huvudsakligen sköts av Valvira, statens regionförvaltningsverk, delvis av NTM-centralerna samt även av central-förvaltnings ämbetsverk. Sakkunniginrättningar för social- och hälsovården är Institutet för hälsa och välfärd, Arbetshälsoinstitutet och Strålsäkerhetscentralen. Också patient- och socialombudsmannasystemen ska trygga rättigheterna för klienter och patienter inom social- och hälsovården. Enligt 108 och 109 § i grundlagen ska justitiekanslern i statsrådet och riksdagens justitieombudsman övervaka att domstolarna och andra myndigheter samt tjänstemän, offentligt anställda och även andra följer lag och fullgör sina skyldig-heter när de sköter offentliga uppdrag.  

Bestämmelser om behörigheten för andra myndigheter som övervakar social- och hälso-vården finns i flera olika lagar. Den allmänna planeringen, styrningen och övervakningen av den offentliga och den privata hälso- och sjukvården hör till social- och hälsovårdsministeriets uppgifter. Valvira, som lyder under social- och hälsovårdsministeriet, styr i egenskap av centralt ämbetsverk regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att förenhetliga deras verksamhetsprinciper, förfaringssätt och avgörandepraxis vid styrningen av och tillsynen över den offentliga och privata social- och hälsovården. Dessutom styr och övervakar Valvira den offentliga och privata social- och hälsovården i synnerhet när det är fråga om principiellt viktiga eller vittsyftande ärenden, ärenden som gäller flera regionförvaltningsverks verksamhetsområde eller hela landet, eller ärenden i vilka regionförvaltningsverket är jävigt. Valvira har dessutom många andra särskilt före-skrivna uppgifter som gäller tillstånd och tillsyn i anslutning till social- och hälsovård. 

Regionförvaltningsverket ska inom sitt verksamhetsområde sköta styrningen av och tillsynen över den offentliga och den privata social- och hälsovården. Bestämmelser om regionförvaltningsverkens uppgifter och behörighet när det gäller styrningen av och tillsynen över social- och hälsovården finns förutom i lagarna om social- och hälsovård också i lagen om regionförvaltningsverken (896/2009) och i kommunallagen.  

Även tillsynen över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och inom socialvården ankommer på Valvira och regionförvaltningsverken. Bestämmelser om tillsynen ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården. 

Kommunen har det primära ansvaret för lagligheten, kvaliteten och ändamålsenligheten i fråga om de social- och hälsovårdstjänster som kommunen är skyldig att ordna. De kollegiala organ som avses i 6 § 1 mom. i 1982 års socialvårdslag och i 6 § 1 mom. i folkhälsolagen och som utses av kommunfullmäktige övervakar tjänsteinnehavarna under sig och den övriga kommunala personalen. Kommunens och samkommunens egna verksamhetsenheter svarar i första hand själva för att de tjänster de tillhandahåller är ändamålsenliga. Enligt 47 § i den nya socialvårdslagen ska en verksamhetsenhet inom social-vården eller någon annan aktör som ansvarar för den samlade verksamheten göra upp en plan för egenkontroll för att säkerställa socialvårdens kvalitet, säkerhet och ändamålsenlighet. 

Vid anskaffning av tjänster från en privat tjänsteproducent ska kommunen eller samkommunen försäkra sig om att tjänsterna motsvarar den nivå som krävs av motsvarande kommunala verksamhet. Privata tjänsteproducenter har dessutom ansvar för kvaliteten på de tjänster de tillhandahåller. 

Inom den faktiska tillsynen över social- och hälsovården då klienten eller patienten inte förfogar över något förvaltningsbeslut med möjlighet att söka ändring spelar inte bara de myndigheter som övervakar social- och hälsovården utan också patient- och socialombudsmannasystemen och anmärkningsförfarandet en viktig roll. Enligt 24 § i klientlagen ska varje kommun utse en socialombudsman. Enligt 11 § i patientlagen ska en patient-ombudsman utses vid varje verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård. En patient eller klient kan framställa en anmärkning, och den kan gälla såväl offentlig som privat social- och hälsovårdsverksamhet. När det gäller hälso- och sjukvård framställs en anmärkning till den chef som ansvarar för hälso- och sjukvården vid verksamhetsenheten i fråga och när det gäller socialvård till den som ansvarar för en verksamhetsenhet inom socialvården eller till en ledande tjänsteinnehavare inom socialvården. 

Förutom att framställa anmärkning kan en klient eller patient anföra förvaltningsklagan hos de myndigheter som övervakar social- och hälsovården. Enligt bestämmelserna i klientlagen och patientlagen ska 8 a kap. i förvaltningslagen tillämpas på förvaltningsklagan. Kapitlet omfattar bestämmelser om anförande och behandling av förvaltningsklagan samt om administrativ styrning med anledning av förvaltningsklagan. Klagan får anföras över alla typer av myndighetsverksamhet, inbegripet faktisk verksamhet. Inom social- och hälsovården har rätten att anföra klagan utsträckts till att gälla även verksamhet som utövas av privata aktörer inom social- och hälsovården. 

2.1.20  2.1.20 Finansiering av social- och hälsovården

Hur social- och hälsovården finansieras 

Aktörer som i betydande grad finansierar social- och hälsovårdstjänsterna är kommunerna, staten, hushållen, arbetsgivarna och de privata försäkringsbolagen. Dessutom bidrar Finansierings- och utvecklingscentralen för boendet (ARA) med finansiering av servicebostäder för dem som behöver särskilt stöd för boendet, t.ex. personer med utvecklingsstörning, personer med svår funktionsnedsättning, rehabiliteringsklienter inom mentalvården och äldre. Finansiering av social- och hälsovården samlas in på flera sätt. Den består huvudsakligen av statliga och kommunala skatteinkomster, lagstadgade och frivilliga försäkringsavgifter och arbetsgivaravgifter, kundavgifter och kundernas självriskandelar. 

Staten bidrar till finansieringen av tjänsterna genom att betala statsandel till kommunerna för ordnandet av tjänsterna. För social- och hälsovårdstjänsterna uppgick beloppet av statsandelen med allmän täckning för basservice till uppskattningsvis 5,4 miljarder euro 2015. Dessutom anvisar staten medel för finansiering av social- och hälsovård inom den kommunala sektorn under andra budgetmoment. Till dessa budgetposter hör bl.a. den statliga ersättningen till kommunerna för ordnande av arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte. Kommunerna finansierar sin andel av utgifterna för social- och hälsovård huvudsakligen med hjälp av avkastningen från kommunalskatten. 

Bruttodriftskostnaderna för den social- och hälsovård som det ankommer på kommunerna att ordna uppgick 2015 till 20,5 miljarder euro. I beloppet ingår inte kostnaderna för barndagvård. Något mer än hälften av driftskostnaderna för social- och hälsovård är fördelade mellan specialiserad sjukvård och primärvård. Den specialiserade sjukvården omfattade cirka en tredjedel och primärvården sammanlagt cirka en femtedel av driftskostnaderna för social- och hälsovårdstjänster. Något mindre än en fjärdedel av driftskostnaderna användes för tjänster för äldre och personer med funktionsnedsättning, cirka fem procent för hemtjänster och över sex procent för övriga tjänster för barn och familjer. 

Finansieringen av kostnaderna för den offentliga hälso- och sjukvården kompletteras av den offentliga sjukförsäkringen och i synnerhet den sjukvårdsförsäkring som ingår i den. Finansieringen av sjukförsäkringen delas upp i finansiering av sjukvårdsförsäkringen och finansiering av arbetsinkomstförsäkringen. Läkemedelsersättningar, reseersättningar och sjukvårdsersättningar för privat hälso- och sjukvård, dvs. läkararvoden, tandläkararvoden och ersättningar för undersökning och vård samt kostnaderna för rehabilitering som ordnas och ersätts av Folkpensionsanstalten finansieras av sjukförsäkringens sjukvårdsförsäkring. Andra kostnader som finansieras av sjukvårdsförsäkringen är ersättningar till Studenternas hälsovårdsstiftelse och sjukvårdsersättningar som hör till grundskyddet inom lantbruksföretagarnas olycksfallsförsäkring. Sjukvårdsförsäkringen finansieras av de försäkrade med en andel på 55,1 procent och av staten med en andel på 44,9 procent. Staten finansierar dock alla sjukvårdskostnader som betalas till EU-länder för vård som en person som är försäkrad i Finland har fått utomlands och kostnaderna för sjukvård som förorsakas kommuner för sjukvård av personer som är bosatta utomlands. Sjukvårdsförsäkringens förmåner och ersättningar finansieras genom sjukförsäkringens sjukvårdspremie, som tas ut vid kommunalbeskattningen hos alla försäkrade på basis av den beskattningsbara inkomsten. De försäkrades finansieringsandel är uppdelad mellan löntagarna, företagen och förmånstagarna. 

Av sjukförsäkringens arbetsinkomstförsäkring finansieras dagpenning enligt sjukförsäkringslagen, rehabiliteringspenning enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005), de dagpenningar som ingår i grundskyddet inom lantbruksföretagarnas olycksfallsförsäkring, ersättningar för företagshälsovård och ersättningar för semesterkostnader. Kostnaderna för arbetsinkomstförsäkringen finansieras med hjälp av intäkterna av arbetsgivarnas sjukförsäkringsavgift samt den dagpenningspremie som betalas av löntagare och företagare, med undantag för vissa utgifter som ska finansieras med statens andel och företagares tilläggsfinansieringsandel. Arbetsinkomstförsäkringen finansieras till 67 procent av arbetsgivares sjukförsäkringsavgift, till 27 procent av löntagares och företagares dagpenningspremie och till 6 procent av staten. 

Sjukförsäkringsfondens årliga utgifter är de förmåner och ersättningar som nämns ovan. Till utgifterna hänför sig också de verksamhetskostnader som förorsakas Folkpensions-anstalten för administration av förmåner och ersättningar samt de justeringar som görs för att uppnå minimibeloppet för fondens finansieringstillgångar. Minimibeloppet ska i slutet av respektive år vara minst 8 procent av fondens årliga totalkostnader. Kostnaderna ska minskas med avkastningen av sjukförsäkringsfondens egendom. 

Statsrådet fastställer procentsatserna för sjukförsäkringsavgifterna genom en förordning som utfärdas årligen. De premier och avgifter som tas ut för att finansiera sjukförsäkringen följer utvecklingen i fråga om förmånsutgifter och inkomstnivå. 

Kostnaderna för sjukvårdsersättningarna inom den privata hälso och sjukvården uppgick till cirka 237 miljoner euro 2015. Kostnaderna för läkemedelsersättningar uppgick till cirka 1 378 miljoner euro och kostnaderna för reseersättningar till cirka 293 miljoner euro. De rehabiliteringsutgifter som finansierades av sjukvårdsförsäkringen uppgick till sammanlagt cirka 343 miljoner euro, varav utgifterna för yrkesinriktad rehabilitering utgjorde cirka 34 miljoner euro. 

Hushållen finansierade social- och hälsovården direkt närmast genom kundavgifter och självriskandelar. Beloppet av kundavgifterna för de social- och hälsovårdstjänster som det ankommer på kommunen att ordna var 2015 cirka 1,5 miljarder euro. Beloppet av hushållens kundavgifter motsvarade cirka 7 procent av driftskostnaderna för kommunernas social- och hälsovård. Hushållens finansieringsandel av de privata hälso- och sjukvårdstjänster som ersattes av sjukvårdsförsäkringen 2015 uppgick till 822 miljoner euro, av de ersatta läkemedlen inom öppenvården till 571 miljoner euro och av de ersatta resekostnaderna till 42 miljoner euro. 

Privata försäkringsbolag finansierar social- och hälsovårdstjänster genom de försäkringspremier hushållen och arbetsgivarna betalar för frivilliga sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Social- och hälsovårdstjänsterna finansieras dessutom av lagstadgade olycksfalls-, trafik- och patientförsäkringar. Den lagstadgade försäkringen för olycksfall i arbetet och yrkessjukdom finansieras med de försäkringsavgifter som arbetsgivarna och företagarna betalar och den lagstadgade trafikförsäkringen finansieras med försäkringspremier. 

Hur medlen för social- och hälsovård fördelas mellan tjänsteproducenterna 

De finansiella medlen fördelas mellan tjänsteproducenterna på flera olika sätt. Kommunerna betalar för det mesta sina egna enheter för tjänsterna inom primär- och socialvården genom i budgetekonomin anvisade ersättningar. För primärvård och socialservice som kommunerna producerar gemensamt betalar kommunerna ersättningar som fastställs på olika grunder och enligt olika beräkningssätt. För de tjänster som produceras inom den specialiserade sjukvården i sjukvårdsdistrikten betalar kommunerna i regel utifrån den mängd tjänster som producerats. I sådana situationer där en patient som vårdas vid en offentlig hälso- och sjukvårdsenhet inte är invånare i kommunen i fråga, ska den kommun eller samkommun som har vårdansvaret ersätta de kostnader som uppkommit för vården. Ersättningen ska basera sig på produktifieringen eller det produktpris som verksamhetsenheten inom hälso- och sjukvården utgår från eller som samkommunen fakturerar sina medlemskommuner. För tjänster som lagts ut eller överförts till affärsverk betalar kommunerna avtalsenlig ersättning till det företag eller affärsverk som producerar tjänsterna. 

Försäkringsbolagen betalar avtalsenliga ersättningar, inte bara till försäkringstagarna, utan också direkt till vårdinrättningarna för den vård och rehabilitering kunden fått. Arbetsgivarna betalar för företagshälsovårdstjänster i enlighet med ingångna avtal om företagshälsovård och på basis av prestationer i enlighet med lagen om företagshälsovård. 

Hushållen betalar högst den i lag angivna kundavgiften för de kommunala hälsovårdstjänster de använder och en viss andel av inkomsterna för långvarig institutionsvård. När avgiftstaket för den kommunala hälso- och sjukvården överskrids ska den del av utgifterna som motsvarar kundavgiften betalas av kommunen. Månadsavgifterna för service i hemmet är baserad på lagen och förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården. De avgifter för hemservice och hemsjukvård som tas ut varierar beroende på om hjälpbehovet är tillfälligt eller regelbundet. Om det är fråga om ett regelbundet hjälpbehov bestäms en månadsavgift som baserar sig på antalet personer i familjen och på familjens inkomster. De kostnader för läkemedel som överstiger kostnadstaket för läkemedel enligt sjukförsäkringslagen och de ersättningsgilla resekostnader som överstiger kostnadstaket för resor enligt samma lag finansieras nästan helt av sjukvårdsförsäkringen. Hushållen betalar i allmänhet ett prestationsbaserat arvode för tjänster inom den privata sektorn. 

Kundavgifter för social- och hälsovård 

Kundavgifterna för social- och hälsovård fastställs i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992, nedan klientavgiftslagen) och den förordning som utfärdats med stöd av den (912/1992, nedan klientavgiftsförordningen). Enligt 1 § i klientavgiftslagen kan en avgift uppbäras hos den som använder kommunala social- och hälsovårdstjänster, om inte något annat stadgas genom lag. Avgiften får tas ut enligt användarens betalningsförmåga.  

Enligt 2 § får den avgift som tas ut för servicen vara högst lika stor som kostnaderna för tjänsteproduktionen. Genom förordning av statsrådet kan det föreskrivas om den högsta avgiften för service och att avgiften ska bestämmas enligt betalningsförmågan. I förordningen föreskrivs det om den högsta avgift som får tas ut i fråga om största delen av tjänsterna. Dessa maximibelopp är i allmänhet avsevärt lägre än produktionskostnaderna. Eftersom det i klientavgiftsförordningen endast föreskrivs om serviceavgifternas maximibelopp, kan kommuner och samkommuner ta ut maximiavgifter för sina social- och hälsovårdstjänster som är lägre eller låta bli att ta ut avgift för servicen. Bestämmelser om avgiftsfri socialservice ingår i 4 § i klientavgiftslagen och om avgiftsfria hälsovårdstjänster i 5 §. Största delen av tjänsterna för personer som är under 18 år är avgiftsfria. Jämnstora avgifter tas i regel ut för tjänster som används under en kort tid och sporadiskt, såsom t.ex. läkartjänster inom öppenvården vid hälsovårdscentraler. Inkomstrelaterade avgifter tas ut för långvarig service, såsom för kontinuerlig och regelbunden institutionsvård, serviceboende och service som ges i hemmet. 

I 6 a § föreskrivs om ett avgiftstak för att det ska kunna säkerställas att avgifterna för social- och hälsovårdstjänster inte blir en orimligt stor belastning för kunden. Enligt 11 § i klientavgiftslagen har en kommun eller samkommun dessutom möjlighet och i vissa fall skyldighet att efterskänka eller sätta ned en avgift som fastställts för social- och hälsovårdstjänster till den del personens försörjning äventyras av att avgiften tas ut. En klient kan också beviljas utkomststöd för de avgifter som tas ut för social- och hälsovårdstjänster.  

Enligt 15 § i klientavgiftslagen får omprövning av ett beslut om avgifter begäras på det sätt som anges i förvaltningslagen. Begäran om omprövning görs hos det organ som har ansvar för att ordna tjänsten i fråga i kommunen. Ett beslut som meddelats med anledning av en begäran om omprövning får överklagas genom besvär hos förvaltningsdomstolen på det sätt som anges i förvaltningsprocesslagen (586/1996). Ett beslut av förvaltningsdomstolen får överklagas genom besvär endast om högsta förvaltningsdomstolen beviljar besvärstillstånd. 

Om kunden underlåter att betala en kundavgift för social- och hälsovårdstjänster, kan dröjsmålsränta debiteras för avgiften och den kan också drivas in genom utsökning utan dom eller beslut (klientavgiftslagen 16 och 17 §). 

För närvarande bereds vid social- och hälsovårdsministeriet en fullständig omarbetning av klientavgiftslagen. Avsikten är att revidera klientavgiftslagen innan den föreslagna lagen träder i kraft.  

2.1.21  2.1.21 Produktifiering och fakturering

Produktifiering och på den baserad fakturering har blivit allt vanligare inom de offentliga social- och hälsovårdstjänsterna i takt med att enheterna har övergått till att vid sidan av egenproducerade tjänster köpa tjänster utifrån och i och med kommunernas interna beställarutförarmodeller.  

Genom produktifieringen indelas de enskilda prestationer enheten producerar i för kunden tydliga och tilltalande tjänstehelheter, eller produkter, som är definierade till innehåll och användningsändamål. Produktifieringen anses främja effektiviteten, eftersom den förbättrar kostnadsmedvetenheten och eftersom de praktiska rutinerna kan standardiseras genom den. Dessutom sjunker även administrations- och transaktionskostnaderna i och med standardiseringen. De olika produktifieringsmodellerna innebär att den ekonomiska risken fördelas på olika sätt mellan avtalsparterna. Enligt kapitationsmodellen bär producenten en större del av riskerna än enligt en modell där faktureringen grundar sig på produktifierade tjänstehelheter.  

Vid kommunfaktureringen av den specialiserade sjukvården används en produktifieringsmodell som baserar sig på diagnosgruppering (DRG) och intern klassificering samt på prestationer (på mellanprestationer baserad produktifiering). Någon egentlig kapitation används inte i faktureringen mellan kommunerna och sjukvårdsdistrikten. Fakturering enligt ett fast pris används i någon mån. Köpen av sjukhusservice baserar sig oftast på en avtalad årlig totalbudget. Avtal utifrån specificerade produktgrupper används inte, eftersom behovet av service grundar sig på en uppskattning som kan vara inexakt också på totalnivå, särskilt i små kommuner. Därför avtalas det inte om produkt- eller produktgruppsspecifika mängder och priser på förhand, inte heller i de fall då faktureringen åtminstone delvis baserar sig på produktifiering. Till den bristande enhetligheten i produktifieringen bidrar utöver de olika produktifieringsmodellerna den omständigheten att uppgifter om diagnoser och åtgärder bokförs på olika sätt och att de olika sjukhusens kostnadsberäkning skiljer sig åt. Det är därför svårt att jämföra kostnader och priser. 

Produktifieringen av öppenvårdsåtgärder inom primärvården är ett relativt nytt fenomen. Man har försökt utveckla den bl.a. utifrån patientindelning (APR) och prioriteringssystem inom primärvården (pDRG). Införandet har emellertid framskridit i mycket ojämn takt. Urvalet av öppen service är omfattande och inom en del av åtgärdssektorerna såsom mun- och tandvård eller i fråga om enskilda tjänster är produktifieringen väletablerad. Produktifieringen av stödtjänster och mellanliggande produkter, såsom laboratorieåtgärder, har i allmänhet varit mera rätlinjig än i fråga om tjänster som innefattar vård. 

När det gäller socialvårdstjänster har man använt sig av produktifiering av t.ex. hemvård, serviceboende och stödtjänster inom äldreomsorgen. Det har gjorts ett mycket omfattande produktifieringsarbete, men det har skett på kommunnivå och varit splittrat, och någon enhetlig praxis finns egentligen inte. Faktureringen har ofta baserat sig på prestationer, besök, vårddygn eller åtgärder, och dessa är inte nödvändigtvis sådana som till innehållet är helt jämförbara sinsemellan. 

I produktionsområdet för öppen service ingår också socialarbete och barnskydd, vars produktifiering har framskridit långsamt, eftersom den upplevs som svår att genomföra. Många av tjänsterna inom socialvården omfattar arbete som inte bara gäller klienten, utan också klientens familj eller något annat närsamfund som påverkar klientens livssituation. I många fall krävs det också samarbete mellan olika aktörer. Klientförhållandet inom socialvården är ofta också mycket långvarigt och omfattar flera slags åtgärder som det är svårt att bedöma i förväg. 

2.1.22  2.1.22 Landskapens skattemässiga ställning vid inkomstbeskattningen

De samfund som avses i inkomstskattelagen (1535/1992) är särskilda skattskyldiga vid inkomstbeskattningen. Enligt lagens 3 § avses med samfund bland annat staten och dess inrättningar, kommuner och samkommuner, församlingar och andra religionssamfund, aktiebolag, ideella och ekonomiska föreningar, stiftelser och anstalter. Enligt 1 § 3 mom. i inkomstskattelagen ska det för samfunds inkomster betalas skatt till staten och kommunen. Samfundsskattesatsen är 20 procent. Enligt inkomstskattelagen är samfund i regel skattskyldiga för alla sina inkomster. Beroende på verksamhetens art beräknas den beskattningsbara inkomsten i enlighet med bestämmelserna i inkomstskattelagen, lagen om beskattning av inkomst av näringsverksamhet (360/1968), eller inkomstskattelagen för gårdsbruk (543/1967) som separata inkomstkällor. En och samma skattskyldig kan ha inkomster från flera inkomstkällor. 

I 21 § i inkomstskattelagen finns bestämmelser om delvis skattefria samfund. Skyldigheten för dessa samfund att betala inkomstskatt har begränsats så att deras inkomster antingen är helt och hållet befriade från skatt eller så att de betalar skatt endast till kommunen enligt den sänkta inkomstskattesats på 6,07 procentenheter som avses i 124 § 3 mom. i den lagen. Delvis skattefria samfund är bl.a. staten, kommuner och samkommuner. 

I regeringens proposition 15/2017 rd föreslås det att de landskap som avses i landskapslagen ska betraktas som delvis skattefria samfund och att de ska vara skattskyldiga endast för inkomst av näringsverksamhet och inkomst av fastigheter eller delar av fastigheter som har använts för annat än allmänt eller allmännyttigt ändamål, enligt den skattesats som avses i 124 § 3 mom. Skattskyldigheten för landskap motsvarar därmed skattskyldigheten för samkommuner. 

2.1.23  2.1.23 Statens revisionsverks granskningsrätt

Enligt 90 § 2 mom. i grundlagen finns för revisionen av statsfinanserna och iakttagandet av statsbudgeten i anknytning till riksdagen statens revisionsverk, som är oavhängigt. Närmare bestämmelser om revisionsverkets ställning och uppgifter utfärdas genom lag. Enligt 2 § i lagen om statens revisionsverk (676/2000) omfattar statens revisionsverks granskningsrätt utöver granskning av lagligheten av och ändamålsenligheten i enheter i staten betraktad som juridisk person, t.ex. statliga myndigheter, inrättningar, affärsverk och affärsverkskoncerner samt statsfinanserna, också bland annat granskning i samma omfattning av statliga bolag, granskning av om användningen av medel och förmåner är laglig när det gäller samfund, stiftelser och privatpersoner som har fått statsbidrag eller statsunderstöd eller annat stöd av staten samt granskning av kreditinstitut och andra samfund som sköter statens betalningsrörelse för att utreda hur statens betalningsrörelse sköts. Dessutom har det föreskrivits att statens revisionsverk ska övervaka bland annat partistöd och kandidaters valfinansiering. 

2.2.1  2.2.1 Sverige

Systembeskrivning 

Social- och hälsovårdssystemet i Sverige skiljer sig från systemet i Finland. Huvudansvaret för att ordna och finansiera hälso- och sjukvården ankommer på de 20 landstingen eller på med dem jämförbara regioner. Landstingen ansvarar för ordnandet av såväl primärvården som den specialiserade sjukvården. Också ordnandet av mun- och tandvården ankommer på landstingen. Socialtjänster ankommer på kommunerna, som ordnar äldreomsorgen och serviceboendet, men inte själva får ordna läkartjänster. Kommunerna ansvarar dessutom för bl.a. skolhälsovården och hemsjukvården.  

Den lagstiftning som trädde i kraft 2009 gjorde det möjligt att utvidga antalet tjänsteproducenter i landstingen och kommunerna inom ramen för olika valfrihetssystem. Syftet med reformen var att erbjuda invånarna rätt att välja tjänsteproducent och utvidga urvalet till att omfatta också privata tjänsteproducenter. Lagen innehåller bestämmelser enligt vilka kommuner och landsting ska ingå avtal med sådana producenter som uppfyller vissa på förhand fastställda kriterier. Enhetliga ersättningsförfaranden ska också tillämpas på de producenter som godkänns, vilket innebär att konkurrensen mellan producenterna borde uppstå på grundval av tjänsternas kvalitet.  

I början av 2010 föreskrevs det att användning av ett system med valfrihet ska vara obligatoriskt inom primärvården. Landstingen är inte skyldiga att tillämpa valfrihetslagstiftningen inom den specialiserade sjukvården. Kommunerna kan besluta om hur valfriheten ska tillämpas inom den äldreomsorg som den är ansvarig för och inom vissa andra socialtjänster. 

Styrkan i det svenska systemet kan anses vara att både primärvården och tjänsterna inom den specialiserade sjukvården båda hör till den service landstingen är ansvariga för att finansiera och ordna. Det ligger alltså i den ansvariga instansens intresse att följa upp och styra verksamheten för att uppnå kostnadsnyttoeffekt. Svagheten i systemet kan anses vara den bristande integrationen mellan servicen inom socialväsendet, den hälso- och sjukvård som ankommer på kommunerna och den hälso- och sjukvård som ordnas av landstingen. 

Kundernas rättigheter 

Den som behöver service kan välja den utförare (tjänsteproducent) som han eller hon anser vara lämplig bland de godkända utförarna. Lagstiftningen ställer inga hinder om patienten eller klienten vill välja en annan utförare, och detta är möjligt när som helst. Syftet med denna praxis är bl.a. att servicesystemet ska fortsätta att utvecklas.  

Sverige har en vårdgaranti. Den skrevs in i den nya patientlagen, som trädde i kraft 2015. Den omfattar den så kallade 0-7-90-90-regeln (patientlagen, 2014:821), enligt vilken landstingen ska erbjuda varje invånare kontakt med primärvården samma dag som vården söks, läkarbesök i primärvården inom sju dagar från det att vården söks, besök i den specialiserade vården inom 90 dagar från det att vården söks eller remissen skrivs och behandling i den öppna sjukvården inom 90 dagar efter att vårdgivaren har beslutat om en viss behandling. 

Valfriheten stöds genom olika slags webbtjänster med vars hjälp det är möjligt att göra jämförelser mellan olika vårdenheter och deras kvalitet. För närvarande finns det i Sverige över hundra register för uppföljning av vården av olika patientgrupper. 

Skyldigheter för tjänsteproducenterna 

Landstingens på förhand fastställda ersättningar är desamma för alla som utför samma slags tjänster. Utförarna omfattas dessutom av de förhandskriterier kommuner och landsting har ställt upp. Kommuner och landsting ska i en elektronisk databas meddela de öppna valfrihetssystemen. De utförare som vill ge service inom ramen för ett valfrihetssystem kan anmäla sig till anordnaren. Kommuner och landsting godkänner och ingår avtal med sådana utförare som uppfyller de angivna kriterierna.  

Landstingen ska bilda valfrihetssystemen så att leverantörerna behandlas på lika villkor, om det inte finns särskilda skäl att avvika från detta. Lagstiftningen om primärvården förutsätter att landstingen godkänner villiga utförare — såväl offentliga, privata som tredje sektorns utförare — enligt neutrala förfaranden.  

Både de ersättningar som betalas till utförarna och ersättningsgrunderna varierar beroende på landsting. Med tiden har landstingen utvecklat och ändrat sina ersättningsgrunder för att skapa incitament. Den kapitationsbaserade ersättningen täcker 45—86 procent av de totala kostnaderna i de olika områdena. En del av ersättningen grundar sig därutöver på prestationer och på kvalitetsbonus eller kvalitetsavdrag. Regionala tillägg är möjliga, i synnerhet i glesbygder.  

2.2.2  2.2.2 Norge

Systembeskrivning 

Paragraferna i Norges patient- och klientlag tryggar kundens rätt till valfrihet. Inom primärvården ökades kundens valfrihet genom fastläkarreformen 2001. Kommunerna blev skyldiga att ordna läkartjänsterna inom primärvården med hjälp av privata yrkesutövare. Ansvaret för att ordna specialiserad sjukvård ankommer på fyra statliga områden.  

Kundernas rättigheter 

Kunden har rätt att välja hos vilken läkare han eller hon vill lista sig. Villkoret är att läkaren har plats på sin lista. Kunden kan byta fastläkare högst två gånger om året. Läkarna inom primärvården fungerar som portvakter för den specialiserade sjukvården. Kunden kan välja mellan alla de privata producenter för specialiserad sjukvård som har ingått avtal med de fyra områden som ordnar tjänster. Från och med 2015 har kunderna haft rätt att välja vårdplats inom den specialiserade sjukvården bland alla på förhand godkända sjukhus, såväl offentliga som privata.  

Skyldigheter för tjänsteproducenterna 

Största delen av allmänläkarna inom primärvården, cirka 95 procent, är självständiga yrkesutövare. Läkare anställda av en offentlig arbetsgivare är i regel verksamma i glest bebyggda områden, och där har denna omständighet beaktats i form av regionala tillägg. Finansieringsansvaret för läkarservicen har delats upp mellan kommunernas och staten. Kommunernas finansieringsansvar utgår från antalet personer som är listade hos läkarna och motsvarar 30 procent av kostnaderna. Statens finansieringsandel är cirka 35 procent. Den resterande andelen består av patientavgifter. 

2.2.3  2.2.3 Danmark

Systembeskrivning 

I Danmark överfördes det huvudsakliga ansvaret för ordnandet av tjänster från landskapen till fem statligt finansierade självstyrelseområden i och med den regionförvaltningsreform som genomfördes 2005—2007. Områdena har till uppgift att svara för hälso- och sjukvården, som omfattar såväl primärvård, specialiserad sjukvård, psykiatrisk vård, tandvård för vuxna som fysioterapi. Kommunerna svarar för förebyggande vård, hälsofrämjande verksamhet, tandvård för barn, skolhälsovård och hemsjukvård. 

Kundernas rättigheter 

I Danmark gäller valfrihet inom såväl primärvården som den specialiserade sjukvården. Systemet är försäkringsbaserat. Enligt den danska hälsovårdsförsäkringslagstiftningen kan befolkningen välja mellan två olika försäkringsklasser. Över 98 procent av befolkningen har valt den första klassen. Kunderna betalar då ingen kundavgift alls för primärvård. De listar sig hos en läkare inom primärvården, som agerar portvakt för den specialiserade sjukvården. Den andra klassen har valts av mindre än två procent av befolkningen. De betalar kundavgifter inom primärvården, men kan söka sig till en specialist utan remiss.  

Valfriheten inom primärvården uppfylls när patienten listar sig hos den läkare han eller hon själv väljer. Kunden kan fritt välja behandlande läkare, om denne har plats på sin lista. Det finns inte några begränsningar när det gäller att byta till en annan läkare. Inom den specialiserade sjukvården får kunden välja vårdenhet bland samtliga offentliga sjukhus, med beaktande av vårdköerna. Om väntetiden överskrider den vårdgaranti som gäller i Danmark, två månader, sträcker sig valmöjligheterna också till de privata och de utländska sjukhus som självstyreområdena har ingått avtal med.  

Skyldigheter för tjänsteproducenterna 

Inom den regionala hälso- och sjukvården produceras primärvården av läkare som är enskilda yrkesutövare och av andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Läkarna inom primärvården fungerar som portvakter för den specialiserade sjukvården. 

Avtalsparterna inom primärvården är yrkesutövande läkare och försäkringssystemet. Mottagningarnas inkomster består till cirka 90 procent av nationella försäkringsmedel. Producenterna av primärvård och specialiserad sjukvård får ersättning för servicen enligt ett på förhand överenskommet ersättningsförfarande. 

2.2.4  2.2.4 England

Systembeskrivning 

I England innebär valfriheten att medborgarna kan skaffa service hos offentliga och privata tjänsteproducenter, men också hos tjänsteproducenter inom tredje sektorn. Inom hälso- och sjukvården tillämpas en enhetlig praxis och tjänsteproducenterna omfattas alla av samma registrerings-, pris- och kvalitetskriterier. Inom socialvården är valfriheten möjlig huvudsakligen tack vare en personlig budget.  

Det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, National Health Service (NHS), täcker alla kundavgifter med skattemedel, och servicen är därför avgiftsfri. Socialservicen är däremot behovsprövad, och avgifter baserade på klientens inkomster och förmögenhet kan tas ut. När det gäller extra avgifter har man emellertid satt ett avgiftstak, och det gäller hela befolkningen.  

Kundernas rättigheter 

Inom ramen för valfriheten får kunden välja läkarstation och i mån av möjlighet också läkare och vårdare. Läkarstationen kan vägra att ta emot nya kunder, om den officiellt har meddelat att den inte tar emot ny kunder eller om kunden inte bor inom dess geografiska område.  

När det gäller sjukhusvård väljer kunden vårdenhet på grundval av det första poliklinikbesöket. Vissa begränsningar har ställts för rätten att välja, såsom tidigare inledd vård. Rätten att välja gäller inte heller patienter som vårdas på sluten avdelning. Om patienterna inte kommer till ett avtalat poliklinikbesök, kan det leda till att han eller hon förlorar sin rätt att välja vårdenhet. Patienten har trots det rätt att välja vårdenhet också senare, om det inte är möjligt att erbjuda vård inom ramen för vårdgarantin. Rätten omfattar också rätten att välja vilken enhet som ska utföra sådana särskilda undersökningar som den remitterande läkaren har föreskrivit.  

Inom socialvården genomförs valfriheten med hjälp av den personliga budget som eventuellt beviljas efter en bedömning av servicebehovet. Det finns också begränsningar för användning av budgeten. Den lämpar sig t.ex. inte för långvarig institutionsvård. Användningen av personlig budget har konstaterats vara en kostnadseffektiv form för hälso- och sjukvård också i fråga om personer som fortlöpande behöver vård.  

I England har skyldigheten att informera om valfriheten skrivits in i lag. Enligt lagstiftningen har yrkesverksamma personer inom vården skyldighet att stödja kunderna i deras vårdval. 

Skyldigheter för tjänsteproducenterna 

Inom primärvården kan en kund som har fått remiss välja vilken som helst av de tjänsteproducenter som godkänts i området under förutsättning att producenten uppfyller NHS-kriterierna. En tjänsteproducent som står utanför den offentliga sektorn kan alltså också väljas, såvida producenten uppfyller de kvalitativa och verksamhetsmässiga kriterierna för att registrera sig och godkänner den ersättningsnivå NHS erbjuder.  

Det är kvalitativa faktorer som är det främsta konkurrensmedlet och den ersättning som betalas ut är därför densamma för alla tjänsteproducenter. Tjänsteproducenterna kan inte ta ut de extra kostnaderna hos kunden, och på så sätt tryggas den principiella möjligheten för samtliga invånare att dra nytta av de rättigheter valfriheten innebär. Det nationella betalningssystemet täcker cirka 64 procent av finansieringen av NHS. 

Personlig budget 

Bestämmelser om personlig budget togs in i den vårdlag (The Care Act 2014) som trädde i kraft 2015 och som tryggar rätten till en personlig budget för alla vuxna som behöver vård och omsorg, också för egenvårdare i behov av stöd. I barn- och familjelagen föreskrivs om personlig budget för barn med funktionsnedsättning och deras familjer. De personliga budgeterna hör till socialvårdens verksamhetsfält. Inom hälso- och sjukvården används motsvarande system, Health budget. 

De sociala myndigheterna är skyldiga att göra en bedömning av servicebehovet. I lagen definieras nationella villkor för vad som berättigar till beviljande av personlig budget. När klientens behov uppfyller dessa kriterier görs en personlig plan för vård och omsorg upp för honom eller henne utifrån bedömningen av servicebehovet. I samband med att planen görs upp ska klienten informeras om sin rätt till personlig budget för köp av tjänster.  

Den personliga budgeten ska till sin storlek motsvara det belopp som de lokala myndigheterna skulle betala för klientens servicebehov. Det finns flera olika sätt att administrera den personliga budgeten. Medlen kan t.ex. betalas ut direkt till klientens konto, så att denne själv kan köpa de behövliga tjänsterna.  

2.2.5  2.2.5 Nederländerna

Systembeskrivning 

I Nederländerna används ett system som bygger på sjukförsäkring. I det ingår två sorters försäkringar. Serviceanvändaren kan välja såväl försäkringsgivare som hur försäkringen är sammansatt. Enligt det första alternativet väljer försäkringstagaren en försäkring som ger honom eller henne rätt att använda endast sådan service som produceras av de tjänsteproducenter som listats av försäkringsgivaren och som ersätts till fullt belopp. Enligt det andra alternativet kan kunden fritt välja tjänsteproducent, men försäkringen täcker de utgifter som vården ger upphov till endast till ett maximibelopp. Kunden svarar själv för de överstigande utgifterna.  

Kundernas rättigheter 

Kunderna väljer sitt alternativ till försäkringsprogram utifrån sina egna behov. Om kunden betalar större självrisk för kostnaderna för tjänsten, har han eller hon möjlighet att välja bland flera tjänsteproducenter. Det är också möjligt att välja ett försäkringsprogram där det inte ingår någon självrisk, men då är urvalet av tjänsteproducenter mer begränsat. Alla måste ändå ha en försäkring hos ett försäkringsbolag. Medborgarna kan byta försäkringsbolag en gång om året, vid årets början.  

I en situation där en kund i princip är bunden till en tjänsteproducent som listats av försäkringsgivaren, kan han eller hon ändå välja en utomstående producent. Försäkringsgivaren bestämmer maximibeloppet för de ersättningar som betalas ut. Vid långtidsvård kan kunden välja tjänster som produceras av en av försäkringsgivaren listad tjänsteproducent och då få dem gratis. Alternativt kan en personlig budget också tillämpas på långtidsvård. 

Skyldigheter för tjänsteproducenterna 

För att försäkringsbolagen ska kunna garantera att de tjänster som erbjuds är prisvärda och av god kvalitet förhandlar de med producenterna om tjänsternas omfattning och pris. Den finansieringsmodell för primärvård som införts i Nederländerna består av en avgift för den enskilda kunden och en konsultationsavgift. Den nederländska hälsovårdsmyndigheten (Nederlandse Zorgautoriteit) fastställer årligen ersättningens storlek. Ersättningen täcker 75 procent av kostnaderna för primärvård.  

I Nederländerna används ett så kallat portvaktssystem enligt vilket läkarna är portvakter för den specialiserade sjukvården. Systemet påminner om det nuvarande finländska systemet, eftersom det är möjligt att söka specialistvård på två sätt också i Nederländerna: i icke brådskande fall med stöd av remiss från primärvården och i brådskande fall via akutvården. 

Köp av hälso- och sjukvårdstjänster regleras i försäkringslagstiftningen. Dessutom har de nederländska patientorganisationerna en betydande roll vid marknadsövervakningen. De som producerar hälso- och sjukvårdstjänster har lagstadgad skyldighet att publicera uppgifter om sina tjänster. 

Personlig budget 

I Nederländerna ingår personlig budget i den lagstiftning som utgör referensram för bestämmelserna om långtidsvården för personer med funktionsnedsättning, kroniskt sjuka och äldre. Personlig budget togs i bruk 1996. En personlig budget kan beviljas med stöd av följande lagar: Lagen om långtidsvård (Wet langdurige zorg, Wlz 2015), socialvårdslagen (Wet maatschappelijke onderstevning, Wmo 2015), ungdomslagen (Jeugdwet 2015) och lagen om hälsovårdsförsäkring (Zorgverzekeringswet, Zvw 2006). 

Klienten, dennes vårdare eller en närstående ska ombes uppge sin bedömning av servicebehovet när de vill att klientens rätt till personlig budget ska redas ut. Centralen för behovsprövning gör en standardiserad utredning av klientens förhållanden och gör en kalkyl över det vårdbehov klienten har rätt till. Enligt lagen om långtidsvård ska den personliga budgeten vara tillräcklig för att köpa den vård och det stöd klienten behöver. Budgeten räknas ut på grundval av en prislista som den nederländska hälso- och sjukvårdsmyndigheten fastställt. 

2.2.6  2.2.6 Tyskland

Systembeskrivning 

Den tyska hälso- och sjukvården baserar sig på socialförsäkringen. Varje medborgare ska ha antingen en offentlig eller en privat försäkring. För närvarande omfattas 85 procent av befolkningen av en offentlig försäkring. En privat försäkring ger en mera heltäckande service, men det finns vissa villkor för erhållande av en sådan försäkring.  

De offentliga försäkringsfonderna samlar in medel baserade på försäkringspremier hos sina medlemmar. Fonderna betalar producenterna av hälsovårdstjänster, och de största utgiftsposterna står sjukhusen och tillhandahållarna av tjänster på basnivå för. Kunden behöver bara betala en mindre del. Fonderna ska trygga åtminstone i lag fastställda tjänster för alla, och de får inte välja sina försäkringstagare. Försäkringspremierna är inkomstbaserade. 

Kundernas rättigheter 

De försäkrade kan välja till vilken offentlig försäkringsfond de vill höra. Kunderna har också rätt att välja tjänsteproducent. Inom det offentliga systemet gäller detta läkare som är ackrediterade i systemet och avtalssjukhus. Rätten att välja allmänläkare ingår i kundens valfrihet, men han eller hon får också välja psykoterapeut, tandläkare, farmaceut och akutvårdsenhet. Kunden får byta husläkare högst en gång var tredje månad. I Tyskland är husläkaren inte portvakt för den specialiserade sjukvården och det behövs inte heller någon remiss för sjukhusvård. Därför söker sig många kunder direkt till en specialistmottagning.  

En försäkring för långvarigt vårdbehov inom socialservicen är obligatorisk för alla som förvärvsarbetar. Försäkringen omfattar bara tjänster på basnivå. Var och en förväntas antingen själv bekosta en del av utgifterna eller ansöka om behovsbaserade sociala förmåner.  

Skyldigheter för tjänsteproducenterna 

Läkarna ska tillhöra en lokal förening som förhandlar fram lokala avtal med sjukkassorna. Den statliga myndigheten (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, BQS) samarbetar med sjukkassorna och sjukhusen när det gäller t.ex. frågor som gäller ingående av avtal. BQS offentliggör årligen rapporter som innehåller jämförbara uppgifter om kvaliteten på de tjänster sjukhusen tillhandahåller. Från och med 2005 har sjukhusen varit skyldiga att själva offentliggöra jämförbara uppgifter om sin verksamhet och dess kvalitet vartannat år.  

När det gäller att producera socialservice intar producenterna i tredje sektorn en central ställning. Därutöver tillhandahålls tjänster också av privata företag. Kunden har rätt att välja den tjänsteproducent som passar honom eller henne bäst. Socialt stöd tillhandahålls både i form av tjänster och i form av penningförmåner. I stödet ingår också rådgivning och handledning. 

Personlig budget 

Pilotförsök med personlig budget genomfördes i Tyskland åren 2004—2008. Från och med 2008 har personliga budgetar enligt en modell med flera producenter varit en lagstadgad rättighet. Personlig budget kan beviljas en klient som fortlöpande behöver vårdtjänster i stor omfattning eller under minst sex månader för att sköta de dagliga rutinerna på grund av funktionsnedsättning eller av fysiska eller mentala orsaker. Det finns inte några åldersgränser för beviljande av personlig budget. 

För att en klient ska kunna beviljas personlig budget ska han eller hon ta kontakt med en myndighet, t.ex. sjukförsäkringskassan eller arbetskraftsbyrån, som i sin tur svarar för att ordna och genomföra den personliga budgeten för klientens räkning. Den valda myndigheten tar reda på vilka tjänster och förmåner klienten har rätt till. De tjänsteproducenter som är relevanta med tanke på klientens situation ombes avge ett utlåtande om ansökan om personlig budget, varefter servicebehovet diskuteras med klienten. Efter att servicebehovet bedömts görs en serviceplan upp tillsammans med klienten och ett avtal ingås där det framgår vilka förmåner och ersättningar som klienten har rätt till. 

Den personliga budgeten kan beviljas klienten som direktutbetalning. Ett annat alternativ är att myndigheten ordnar servicen på det sätt som överenskommits med klienten. Alternativen kan också kombineras. Den personliga budgetens storlek bestäms utifrån bedömningen av servicebehovet, och den ska motsvara det belopp som skulle betalas om servicen ordnades av den offentliga sektorn. 

2.2.7  2.2.7 Sammandrag av valfrihetssystemen i olika länder

Valfrihetsmodellerna i olika länder påverkas av de utmärkande dragen för social- och hälsovården i respektive land och för hur social- och hälsovården ordnas. Valfrihetssystemen i Sverige, Norge och England grundar sig på det offentliga social- och hälsovårdssystemet och i Danmark, Nederländerna och Tyskland åter på ett försäkringsbaserat system. Ländernas modeller skiljer sig från varandra också i fråga om vilka tjänster som omfattas av valfrihet, vilka rättigheter kunderna har, hur tjänsteproducenterna kommer ut på marknaden och hur de som ordnar tjänsterna styr producenterna. Dessutom skiljer sig systemen från varandra när det gäller i vilken utsträckning socialvårdstjänster omfattas av valfrihet och hur social- och hälsovårdstjänsterna har integrerats. I många länder har valfriheten först införts inom hälso- och sjukvården och för socialvårdstjänsternas del har valfriheten införts successivt till exempel via försök. I flera undersökta system genomförs valfriheten i fråga om socialservice huvudsakligen genom en personlig budget, som beviljas av myndigheten efter en bedömning av servicebehovet.  

2.3.1  2.3.1 Tjänstekvalitet och tillgång till tjänster

Social- och hälsovården är av hög kvalitet i vårt land, men det förekommer problem när det gäller tillgången till tjänster i synnerhet på basnivå och den begränsade möjligheten välja tjänster.  

Ett splittrat organisationsfält försvårar ledningen. En styrning på nationell nivå som grundar sig på rambaserad regelstyrning och resursstyrning som inte är öronmärkt samt informationsstyrning som kompletterar dessa tryggar i regel inte på ett tillräckligt sätt likvärdig tillgång till tjänster i en servicestruktur av nuvarande modell. De separata besluten om tjänsterna inom socialvården och hälso- och sjukvården försvårar helhetsstyrningen i synnerhet när det gäller tjänsterna för gemensamma klienter och klientgrupper. Styrning med inriktning på klienträttigheter förekommer i liten omfattning och i en del av tjänsterna är den mycket snäv. 

Ett splittrat fält av anordnare med finansiering via många kanaler och statens svaga styrningsmöjligheter har lett till att de delar av servicesystemet som är starkare och har bättre förutsättningar att fungera har utvecklats kraftigare än de andra. Som exempel kan nämnas den specialiserade sjukvård som sjukvårdsdistrikten ordnar förhållande den inom primärvården som kommunerna ansvarar för. Detta har medfört att skillnaderna mellan befolkningsgrupperna när det gäller användandet av hälso- och sjukvårdstjänster har blivit större och hälsoskillnaderna har ökat. Denna utveckling stöds ytterligare av skillnaderna i behovet av tjänster och tillgången på yrkesutbildad personal mellan landets olika områden. Tillgången på t.ex. socialarbetare varierar beroende på område. Situationen har uppmärksammats i flera internationella utvärderingar. 

Situationen när det gäller den regionala strukturen för ordnandet av social- och hälsovårdstjänsterna har under en lång tid varit oklar och i praktiken ser den ramlag som reglerar kommun- och servicestrukturreformen ut att ha gjort situationen ännu mera oenhetlig, i synnerhet med tanke på socialvården. De enskilda kommunerna har av tradition haft ansvaret att ordna de centrala tjänsterna inom socialvården. Samarbetet mellan kommunerna vid ordnandet av tjänsterna har varit litet och samarbetsstrukturerna när det gäller ordnandet av t.ex. specialtjänster har varit snäva. Genom en ändring av lagen om en kommun- och servicestrukturreform (RP 268/2010 rd) skapades klarhet i socialvårdens ställning i reformen genom att kommunerna ålades att ordna även socialservicen med strukturer som fyller kraven på befolkningsunderlag. Förpliktelsen har i någon mån stärkt förverkligandet av en enhetlig social- och hälsovård. 

När det gäller hälso- och sjukvården har i synnerhet den alltför starka specialiserade sjukvården setts som ett problem och ett fortgående tema har varit bristerna i tjänsterna på basnivå och avhjälpandet av dem. Den nuvarande modellen har möjliggjort mycket olikartade regionala lösningar och samarbetsformer. Dessutom har kommunerna haft tillgång till serviceutbudet främst inom det egna sjukvårdsdistriktet, vilket även har dämpat viljan att omarbeta servicestrukturerna. De samarbetsområden som bildats på basis av lagen om en kommun- och servicestrukturreform är dessutom alltjämt överlag mycket små. En del av de kommuner som har svårt att trygga social- och hälsotjänsterna för sina kommuninvånare lämnades i och med grunderna för undantag i lagen om en kommun- och servicestrukturreform utanför kommun- och servicestrukturreformen.  

Enligt flera olika kvalitetsindikatorer hör kvaliteten på hälso- och sjukvården i Finland till den bästa bland OECD-länderna. OECD mäter primärvårdens verksamhet utifrån antal besök hos den specialiserade sjukvården som hade kunnat undvikas. Finland hade färre besök för astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL än OECD-länderna i genomsnitt (OECD: Health at a Glance 2015). En kvalitetsindikator är kundernas tillfredsställelse med tjänsterna. Finländarna är allmänt taget nöjda med hälso- och sjukvårdssystemet samt med vårdens kvalitet och säkerhet (OECD Economic Surveys: Finland 2012). År 2014 fick städernas hälsostationer det allmänna vitsordet 4,30 på skalan 1—5. Motsvarande vitsord för kundtillfredsställelse vid städernas hälsostationer var 4,09 år 2010. Enligt undersökningen var kunderna nöjdast med de anställdas yrkesskicklighet, beteende, interaktionsfärdigheter och med tillgången till information. Det bedömdes att det fanns mest att förbättra när det gällde möjligheten att få telefonkontakt till hälsostationen. Enligt den landsomfattande responsenkät som Institutet för hälsa och välfärd utförde 2014, som kartlade tillfredsställelsen hos kunder på mödra- och barnrådgivningsbyråerna, ansåg finländska familjer att de tjänster de fått på rådgivningsbyråerna var av mycket hög kvalitet. Enligt de senaste enkäterna om kundtillfredsställelse har kunder inom primärvården blivit nöjdare med tjänsterna vid hälsovårdscentralerna. (Rapporten Läget med basservicen 2016, del I och II Delegationen för kommunal ekonomi och kommunalförvaltning. Finansministeriets publikation — 9/2016, på finska). Det finns inga motsvarande jämförelser som berör socialvården. 

Trots det ovannämnda var problemet att en del av befolkningen inte får de tjänster på basnivå den behöver eller är tvungen att vänta orimligt länge på dem. Bara 15 procent av de barn som placerats utanför hemmet har före placeringen fått tillräckligt med sådana öppenvårdstjänster som de behövt. Endast 35 procent av de placerade ungdomar som i stor utsträckning haft missbruksproblem har via tjänsterna fått hjälp med sitt missbruksproblem (Läget med basservicen 2016). En femtedel av de personer som fyllt 75 år omfattas av de regelbundna tjänsterna. Det förekommer regionala skillnader vad gäller ordnandet av tjänster enligt äldre kunders servicebehov. Syftet med speciallagstiftningen om handikappservice är att när det gäller personer med funktionsnedsättning främja delaktigheten samt möjligheterna att klara sig själv. Alla personer med funktionsnedsättning får dock inte lämpliga planer eller tjänster enligt de behov som uppdagats i planeringsprocessen. Lagen tillämpas i vissa fall med fokus på beslut om enskilda tjänster i stället för att man på ett övergripande sätt skulle bedöma behoven hos personen med funktionsnedsättning och helheten av tjänster. Bristerna i bedömningen av helheten framhävs i synnerhet när en person med funktionsnedsättning har krävande och sektorsövergripande behov av stöd och hjälp eller när det är fråga om ett barn med funktionsnedsättning, varvid man på ett övergripande sätt borde beakta det stöd hela familjen behöver. 

Enligt den regionala hälso- och välfärdsundersökningen (ATH) får en del av befolkningen inte tillräckligt med hälsovårdscentraltjänster i förhållande till behovet. År 2015 bedömde 28,8 procent av dem som svarade på enkäten att de inte hade fått tillräckligt med läkarvård vid hälsovårdscentralen i förhållande till behovet (Läget med basservicen 2016). År 2014 gjorde 67,6 procent av befolkningen, det vill säga 3,7 miljoner kunder, sammanlagt cirka 23,9 miljoner besök hos primärvårdens öppenvård. År 2014 utnyttjade 33,4 procent av befolkningen hälsovårdscentralernas mun- och tandvårdstjänster, vilket innebar 4,9 miljoner besök och 1,8 miljoner kunder. Utöver besöken vid hälsovårdscentralerna uppsökte cirka 2,8 miljoner människor privat tandvård, för vilken de fick ersättning av FPA, år 2014.  

Tillgången till vård bedöms genom utnyttjandet av hälsovårdcentraltjänster och tillgången till brådskande vård inom primärvården och mun- och tandvården enligt kriterierna i hälso- och sjukvårdslagen. I mars 2015 var det enligt hälsovårdscentralernas ledande läkare möjligt vid 72 procent av hälsovårdscentralerna att få omedelbar kontakt. I oktober 2015 genomfördes 48 procent av läkarbesöken för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården inom en vecka efter att personen kontaktat hälsovårdscentralen. Två procent av läkarbesöken inom den öppna sjukvården vid hälsovårdscentraler genomfördes efter mer än tre månader efter det att personen tagit kontakt. De genomsnittliga tiderna för att få en tid för ett besök på en läkarmottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården var emellertid längre, vilket visar att en del kunder fick vänta mycket länge på ett besök på en läkarmottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården. Patienterna väntade på att få komma till sköterskemottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården i över tre dygn i 32 procent av fallen och i över tre månader i mindre än en procent av fallen. 

Även regionala skillnader som noterats i sådana sjukhusvårdperioder som kan förhindras genom primärvård tyder på att tillgången till vård och vårdens kvalitet varierar (Manderbacka K, Arfman M, Lumme S, Lehikoinen M, Ruuth I, Keskimäki I. Perusterveydenhuollon mittatikku? Vältettävissä olevat sairaalajaksot Suomessa 1996—2010. Finlands Läkartidning 2015; 48: 3298—3304). Tillgången till tjänster är också förknippad med socioekonomiska skillnader. Det har konstaterats att personer med högre inkomster använder sig mer av läkartjänster när ett behov väl har konstaterats och dessa skillnader kan förklaras med att personer med högre inkomster oftare använder sig av företagshälsovård och privatläkartjänster (Häkkinen, U., Nguyen, L. (2010) Rikas käy edelleen lääkärissä köyhää useammin. OPTIMI — Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje. 2/2010). De senaste, ännu opublicerade analyserna från 2014 ligger i linje med dessa tidigare observationer. 

I oktober 2015 genomfördes sammanlagt 87 procent av tandläkarbesöken för icke-brådskande vård inom tre månader från det att personen tagit kontakt. I cirka fem procent av fallen väntade kunden på tandläkarbesöket i mer än sex månader. Då man granskar situationen under hela 2015 var mediantiden för att få komma till tandläkarens mottagning för ett med lagstiftningen om tillgången till vård förenligt icke-brådskande besök sju dagar. I ungefär 50 procent av fallen fick patienten komma till en tandhygienist inom tre veckor efter att ha tagit kontakt. De genomsnittliga väntetiderna för ett besök hos tandläkare för icke-brådskande vård var dock betydligt högre, vilket tyder på att en del kunder fått vänta exceptionellt länge på att få komma till en tandläkarmottagning för icke-brådskande vård (Läget med basservicen 2016).  

Tillgången till vård inom den specialiserade sjukvården har förbättrats vad gäller icke-brådskande vård, vilket i hög grad påverkats av lagstiftningen om tillgången till vård och verkställandet av denna. Sjukvårdsdistrikten har förkortat köerna till icke-brådskande vård genom att omorganisera arbetet och öka arbetet till exempel genom kvällsarbete enligt separata avtal, köp av tjänster och servicesedlar. Fortsättningsvis får man vänta på icke-brådskande vård i genomsnitt 1—2 månader (Läget med basservicen 2016).  

Inriktningen av primärvårdstjänster bland befolkningen omfattar drag som tyder på en ojämlik behandling av befolkningen. Undersökningar visar att största delen av kunderna vid hälsovårdscentralerna hör till de lägsta inkomst- och utbildningsklasserna, medan personer med höga inkomster i högre grad använder företagshälsovården och läkartjänster inom den privata sektorn. Enligt en enkätundersökning om finländarnas välfärd och tjänster (HYPA) som genomfördes 2013 hade nästan varannan person (46 procent) bland dem som svarade som hörde till den lägsta inkomstklassen (kvintilen) varit hos en hälsovårdscentralläkare under det senaste året, medan motsvarande andel var 25 procent i den högsta inkomstklassen. Det faktum att de lägre socioekonomiska grupperna i större utsträckning använder hälsovårdscentralernas tjänster, medan de högre socioekonomiska grupperna i högre grad utnyttjar företagshälsovården, är problematiskt ur ett jämlikhetsperspektiv. När det gäller mun- och tandvård är den äldre befolkningens användning av tjänster fortsättningsvis för ringa i förhållande till vårdbehovet och hälsocentralerna kan inte tillhandahålla regelbunden tandvård för de patientgrupper som behöver den mest (Läget med basservicen 2016). År 2013 uppgav fyra procent av finländarna att de på grund av kostnader, avstånd eller väntetider inte fått den vård de behövt. Andelen var högre bara i Italien, Estland, Polen, Grekland och Lettland (OECD: Health at a Glance 2015).  

Hälsovårdscentralerna har svårigheter att fylla sina läkartjänster. Antalet läkartjänster vid hälsovårdscentralerna i förhållande till befolkningens storlek och servicebehovet varierar avsevärt från område till område. Däremot har antalet läkare inom kommunernas sjukhusservice, i synnerhet inom den specialiserade sjukvården, klart ökat. Även tillgången till specialiserad sjukvård måste förbättras med tanke på den brådskande vården. Vården ges enligt specialområde och patientens tjänstehelhet är vanligen inte tillräckligt samordnad. På samma sätt är det inom vissa specialområden svårt att anställa specialistläkare och annan högkvalificerad personal.  

Beroende på område kan det vara svårt att hitta personal, i synnerhet läkare, tandläkare, socialarbetare och specialterapeuter, men även vikarierande vårdpersonal. Inom den närmaste framtiden kommer det att inom vissa specialiteter, t.ex. psykiatri och patologi, vara synnerligen svårt att få tillräckligt med utbildade läkare. 

Den snabba förändringen i åldersstrukturen och försörjningskvoten medför utöver problem med kostnadskontrollen även behov av en kraftig ökning av antalet tjänsteproducenter. I och med det ökade servicebehovet och pensioneringen av arbetstagarna behövs det en rejäl ökning av antalet studerande inom branschen. Flyttningen inom landet förstärker de regionala skillnaderna och kan t.o.m. orsaka plötsliga förändringar i försörjningskvoten och ordnandet av tjänster. Trots att antalet pensionärer ökar kraftigt i och med att befolkningen förväntas uppnå en högre ålder, håller sig befolkningen längre frisk och aktiv. Servicebehovet under de sista levnadsåren ser dock inte ut att minska på individuell nivå och därför växer servicebehovet som helhet kraftigt. 

I gällande lagstiftning om kundavgifter finns bestämmelser som endast gäller kundavgifter inom den offentliga social- och hälsovården. Privata tillhandahållare av tjänster har kunnat prissätta sina tjänster utifrån egna utgångspunkter. Kundavgifterna har en stor styrande effekt på utnyttjandet av tjänster. Grundlagsutskottet konstaterade i sina utlåtanden (GrUU 39/1996 och 8/1999) att kundens ekonomiska ställning inte får vara ett hinder för att få tjänster och att kundavgifterna inte får vara så höga att servicen blir helt ouppnåelig för dem som behöver den. I synnerhet indelningen av hälsovårdstjänsterna i offentliga tjänster som används av mindre bemedlade och privata tjänster som används av personer med höga inkomster har ökat ojämlikheten mellan olika befolkningsgrupper. I en jämförelse mellan 15 OECD-länder var ojämlikheten när det gäller tillgången till läkartjänster bara i Estland och USA större än i Finland (OECD. Finland fit for the future. February 2013). 

2.3.2  2.3.2 Valfrihet i praktiken

Med kundens valfrihet avses individens rätt att välja serviceställe och den yrkesutbildade person inom social- och hälsovården som tillhandahåller servicen. Valfriheten regleras i speciallagstiftningen om social- och hälsovård. Valfriheten inom socialvården respektive hälso- och sjukvården regleras på olika sätt och den genomförs på olika sätt.  

Inom hälso- och sjukvården varierar valfrihetens innehåll beroende på om det är fråga om offentlig hälso- och sjukvård, privat hälso- och sjukvård som finansieras av sjukvårdsförsäkringen eller gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 

Socialvården och hälso- och sjukvården har olika utgångspunkter när det gäller valfrihet. Gemensamt för båda är kundorienteringen, kundens självbestämmanderätt och stärkandet av kundens egna förutsättningar. Skillnaderna mellan socialvården och hälso- och sjukvården har att göra med hur valfriheten inriktas och genomförs. 

Socialvårdslagen innehåller inte några bestämmelser om klienternas rätt att välja den som tillhandahåller socialvård. Klienten har trots det rätt att delta i och påverka planeringen och tillhandahållandet av servicen. Socialvårdslagens bärande princip är att klientens intresse ska beaktas i första hand när beslut och avgöranden som gäller socialvård fattas och sådan vård tillhandahålls. För att trygga enskilda tjänster, såsom boendeservice, köps det inom socialvården redan nu i stor utsträckning tjänster av privata företag och organisationer, vilket innebär att det för närvarande finns olika alternativ och ett serviceutbud i en stor del av landet.  

Valfrihet är utgångspunkt också när det ordnas personlig assistans enligt handikappservicelagen, särskilt i fråga om arbetsgivarmodellen. I arbetsgivarmodellen är klienten arbetsgivare och avlönar en personlig assistent efter eget val och använder arbetsledningsrätten i fråga om den assistens han eller hon får. Dessutom möjliggör bestämmelserna om hushållsavdrag en viss valfrihet. Klienten kan få skatteavdrag för vissa av de tjänster som i socialvårdslagen definieras som socialservice, närmast för hemservice och stödtjänster som ingår i den. Tjänster som berättigar till skatteavdrag är enligt lagen om temporärt skattestöd för hushållsarbete (728/1997) bland annat normala hushålls-, omsorgs- eller vårdarbeten. 

Systemet med servicesedlar och köp av tjänster utvidgar inom den kommunala social- och hälsovården valfriheten och möjligheterna att skaffa nödvändiga tjänster från privata tjänsteproducenter.  

Servicesedeln är ett av de medel som kommunerna använder för att ordna tjänster. Därför är det kommunen som beslutar om i vilken omfattning servicesedlar får användas och om beviljandet av sedlar. Kommunen godkänner de privata tjänsteproducenter vars tjänster får betalas med en servicesedel som kommunen har beviljat. Det uppstår dock inte något avtalsförhållande mellan kommunen och tjänsteproducenten, utan mellan kunden och tjänsteproducenten. Kommunen ska bestämma servicesedelns värde så att det är skäligt med tanke på kunden. Servicesedelns värde kan täcka den köpta tjänsten i sin helhet eller en del av den, eftersom kunden betalar en självriskandel till tjänsteproducenten. Kunden har inte rätt att kräva en servicesedel. Kunden har dock rätt att vägra ta emot en beviljad servicesedel. Då ska kommunen hänvisa kunden till kommunala tjänster som ordnas på något annat sätt.  

Servicesedeln lämpar sig inte för social- och hälsovårdstjänster för vilka kunden inte har möjlighet att själv välja tjänsteproducent, såsom vid brådskande vård eller vid vård oberoende av personens vilja. Inom den specialiserade sjukvården har servicesedlar visat sig vara ett fungerande system till exempel om det är fråga om en väl avgränsad och tydlig, förhållandevis enkel samlad vård. Ett exempel på en sådan är en starroperation med liten risk för komplikationer.  

Inom handikappservicen används servicesedlar för närvarade som ett lagstadgat sätt att ordna personlig assistans. Servicesedlar används i synnerhet då man ordnar vikarie för en ordinarie assistent. De centrala målen för tjänsterna för personer med funktionsnedsättning vad gäller kundorientering och stärkande av kundens delaktighet, självbestämmanderätt och egna förutsättningar stöder i stor utsträckning möjligheten till valfrihet även inom tjänsterna för personer med funktionsnedsättning. Man bör dock samtidigt se till att personer med funktionsnedsättning får tillräckligt med stöd för att kunna utnyttja valfriheten genom att beakta de mångformiga behov av stöd som personer med funktionsnedsättning i likhet med andra kundgrupper har. Utgångspunkten för valfriheten ingår även i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, som Finland har ratificerat.  

En landskapsvis granskning visar att skillnaderna mellan kommunernas andelar av köpta tjänster är ganska stora. Som mest omfattar de köpta tjänsterna över 15 procent av driftkostnaderna inom social- och hälsovården och som minst endast 2 procent. I tio landskap är andelen över 10 procent. 

Avtalen om köpta tjänster omfattar avtalen om total utläggning, avtalen om delvis utläggning samt kommunernas och samkommunernas övriga köpta tjänster. Enligt en uppskattning av Institutet för hälsa och välfärd fanns det i början av 2017 totalt 27 totala och delvisa utläggningar av hälsocentraltjänster inom social- och hälsovården. Av dessa var 13 totala utläggningar och 14 delvisa utläggningar. Sålunda har 9,2 procent av alla hälsovårdscentraler i Finland lagts ut på entreprenad. Totalt 6,8 procent av befolkningen omfattas av tjänster som har lagts ut på entreprenad och 2 procent av befolkningen omfattas av totala utläggningar (Parhiala, K. & Hetemaa, T. 2017). 

I början av 2017 omfattades 54 procent av befolkningen i Päijänne-Tavastland av hälsocentraltjänster som lagts ut på entreprenad. Näst mest befolkning som omfattades av hälsocentraltjänster som lagts ut på entreprenad fanns det i landskapen Kymmenedalen (23 procent), Södra Österbotten (14 procent) och Mellersta Finland (13 procent). I tre landskap hade hälsocentraltjänster inte lagts ut på entreprenad. Sammanlagt omfattades 6,8 procent av befolkningen av hälsocentralstjänster som lagts ut på entreprenad (Parhiala, K. & Hetemaa, T. 2017. Institutet för hälsa och välfärd. Tutkimuksesta tiiviisti). 

Sex av de största aktörer som producerar tjänster som har lagts ut på entreprenad har totalt cirka 40 avtal om utläggning, på vilka principen för befolkningsansvar tillämpas. Avtalen omfattar totalt social- och hälsovårdstjänsterna för cirka 376 000 människor. Sammanlagt omfattas cirka 107 000 människor av avtalen om total utläggning och cirka 270 000 människor av avtalen om delvis utläggning. Värdet på total utläggning är cirka 400 miljoner euro och på delvis utläggning cirka 30 miljoner euro. Varaktigheten av avtal om total utläggning är vanligen 10—15 år och de sista avtalen löper ut 2027—2036. Frånsett ett par undantag upphör nästan alla avtal om delvis utläggning senast 2020.  

OECD har upprepade gånger föreslagit att valfriheten inom hälso- och sjukvården ska ökas. Detta har även föreslagits i den internationella förhandsbedömning av social- och hälsovårdsreformen som beställts av social- och hälsovårdsministeriet (SHM 2016). I samband med en mätning av kundtillfredsställdheten efterfrågades kundernas synpunkter beträffande friheten att välja hälsostation. Kunderna ansåg att det var viktigt med valfrihet. En avsevärt mindre del av de personer som svarade på enkäten upplevde dock att det skulle finnas en verklig möjlighet att byta hälsostation. Kunderna ansåg att informationen om tjänsternas kvalitet och tillgänglighet var otillräcklig. De viktigaste or-sakerna till att man bytt hälsostation var tjänsternas läge, kvalitet och tillgänglighet. Antalet personer som bytt hälsostation var mycket lågt i förhållande till hela befolkningen (2—4 procent), och deras andel av hälsostationens kunder åtta procent (Läget med basservicen 2016). 

I Institutet för hälsa och välfärds och tankesmedjan Demos Helsinkis gemensamma projekt Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi (VALVA) har man undersökt utformningen av valfriheten inom social- och hälsovården. Enligt projektets slutrapport (Junnila, Maija-Liisa, Hietapakka, Laura, Whellams, Anne, Jonsson, Pia Maria, Korhonen, Satu, Seppälä, Timo T. Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi — Valinnanvapauden muotoutuminen sotepalveluissa, Institutet för hälsa och välfärd (THL), Rapport 11/2016) är kundernas valfrihet i Finland ännu inte så utbredd, även om nuvarande lagstiftning erbjuder omfattande valmöjligheter. Den största orsaken till att valfriheten genomförs dåligt är enligt rapporten varierande tolkning av nuvarande lagstiftning och i viss mån bristfälligt genomförande, vilket har att göra med dels ett splittrat organisatörsfält i kommunerna, dels kommunernas självstyrelse. Även styrningen och stödet från statligt håll för genomförandet av valfriheten på det sätt som nuvarande lagstiftning medger har varit svagt. 

Enligt rapporten har de diffusa och motstridiga målen för valfrihet varit en av orsakerna till att valfriheten hittills fått stå i bakgrunden när social- och hälsovårdstjänsterna har utvecklats såväl nationellt som inom serviceverksamheten. En svag nationell styrning av valfrihetens genomförande har avspeglats också i en långsam utveckling av verksamheten och en differentiering av praxisen i olika delar av Finland. På grund av bristfälliga jämförelseuppgifter är det dessutom svårt för kunderna att träffa välgrundade val. Den i sig breda valfriheten inom hälso- och sjukvården har för serviceanvändarnas del än så länge varit svår att genomföra, eftersom det har byggts upp eller i praktiken skapats hinder och störningar av många olika slag. De kommunvisa villkoren för användningen av servicesedlar för olika tjänster och ofta höga självrisker försvårar användningen.  

I rapporten ges också rekommendationer som bör beaktas i lagstiftningen. Det är till exempel fråga om definitionen av den service och de tjänstehelheter som valfriheten gäller, grunderna för de ersättningar som ska betalas till producenterna samt ersättningspraxis. Dessutom bör man lösa frågor relaterade till den nationella styrningen samt utveckla uppgifterna om uppföljning av valfriheten och de jämförelseuppgifter som beskriver tjänsteproducenternas verksamhet. 

2.3.3  2.3.3 Företag inom social- och hälsotjänster

År 2015 fanns det inom social- och hälsotjänster cirka 18 000 privata företag med ungefär 63 000 arbetstagare. Av företagen var 85 procent företag inom hälsotjänster och dessa företag sysselsatte 55 procent av hela personalen inom social- och hälsotjänsterna och producerade 67 procent av hela branschens omsättning. En stor del av dessa företag är mikroföretag, som producerar till exempel fysioterapi- eller tandläkartjänster. Även organisationer, av vilka största delen ingår i den företagsstatistik som har använts i beräkningarna, producerar social- och hälsotjänster. 

I Finland har den privata produktionen inom social- och hälsovården koncentrerats till fyra stora företag. Utöver dessa stora koncernaktörer finns det i Finland dock ett stort antal mycket små aktörer. År 2014 var 99 procent av företagen inom social- och hälsotjänster små företag med mindre än 50 personer. Och av dessa var 95 procent företag med mindre än tio personer. Fördelningen av den totala personalen var följande: 55 procent av personalen arbetade i små företag, 15 procent i medelstora företag (50—250 personer) och 31 procent i stora företag (över 250 personer). De små företagen stod för 56 procent av omsättningen, de medelstora 12 procent och de stora 32 procent. Trots att det finns mycket små och medelstora företag, hör en del av dem till koncerner. År 2015 fanns det inom social- och hälsotjänsterna sammanlagt 461 företag som var medlemsföretag i koncerner. Deras andel av omsättningen var 47 procent. 

Enligt statistiken Kommunekonomi köpte kommunerna och samkommunerna s.k. slut-produkttjänster till ett värde av cirka 2,8 miljarder euro av företag och organisationer. Beloppsmässigt är de största köpta tjänsterna serviceboende med heldygnsomsorg för äldre (672 miljoner euro) och för personer med funktionsnedsättning (352 miljoner euro), institutions- och familjevård inom barnskyddet, andra tjänster för barn och familjer (527 miljoner euro) och specialiserad sjukvård (296 miljoner euro). Det ovan nämnda beloppet inbegriper inte s.k. mellanprodukttjänster, t.ex. stödtjänster och hyrd arbetskraft. Inom social- och hälsovården finns det dessutom många slag av varuupphandlingskontrakt och arrangemang av leasing av produktionsmedel. Dessa kontrakt och arrangemang övergår i enlighet med utkastet till införandelag till landskapet. 

De köpta tjänsterna motsvarar cirka hälften av den nuvarande omsättningen inom de privata social- och hälsotjänsterna. Andelen köpta kundtjänster varierar tydligt mellan sektorerna inom den social- och hälsovård som kommunerna ordnar. Till exempel inom barnskyddets institutions- och familjevård var andelen köpta tjänster över 60 procent av driftkostnaderna, inom heldygnsomsorgen för personer med funktionsnedsättning 48 procent och inom heldygnsomsorgen för äldre 36 procent år 2015. Inom de andra sektorerna var andelarna tydligt mindre. Till exempel inom den specialiserade sjukvården var andelen cirka 4 procent och inom primärvårdens öppenvård 6 procent. 

Totalt 60 procent av företagen inom sociala tjänster, dvs. cirka 1 800 företag, sålde hela sin tjänsteproduktion till kommuner och samkommuner. Sålunda finns det i branschen mycket aktörer vars anskaffning av kunder har byggt på ett offentligt anbudsförfarande och inte på direkt marknadsföring till konsumenterna. Dessutom har aktörerna oftast haft kopplingar till en kommun eller samkommun.  

Cirka 35 procent av omsättningen inom social- och hälsotjänster hänförde sig till Nyland, som är landskapet med den största befolkningen. När det gäller social- och hälsotjänster finns det totalt över 20 000 privata verksamhetsställen i Finland. Antalet privata verksamhetsställen i förhållande till invånarantalet är rätt lika i de olika landskapen. Med andra ord verkar det finnas privat verksamhet också på områden med mindre befolkning. I Nyland finns det 237 kunder per verksamhetsställe, medan motsvarande siffra i Österbotten är 388. De övriga landskapen ligger mellan dessa siffror, dock så att toppen bildas av landskapen med universitetssjukhus (Nyland, Egentliga Finland, Birkaland, Norra Österbotten och Norra Savolax). År 2014 var antalet invånare per verksamhetsställe i snitt 266. 

2.3.4  2.3.4 Personal och sysselsättningsläge inom social- och hälsotjänster

År 2013 arbetade ungefär 182 000 av personalen inom social- och hälsotjänster inom hälsotjänster och cirka 141 000 personer inom socialtjänster. Cirka 78 procent av personalen inom hälsotjänster arbetade inom den offentliga sektorn och cirka 23 procent arbetade vid företag och sammanslutningar. Ungefär 57 procent (cirka 80 000 personer) av dem som arbetade inom socialtjänster var offentligt anställda och cirka 43 procent arbetade vid privata företag och sammanslutningar (cirka 61 000 personer) (Institutet för hälsa och välfärd: Personalen inom social- och hälsovården 2013).  

Enligt en färsk utredning från arbets- och näringsministeriet (ANM-analyser 81/2017, på finska) var hälso- och sjukvården och socialservicen den näst största rekryteraren av arbetskraft år 2016, när uppkomsten av nya arbetstillfällen och annan rekrytering granskades. Att rekrytera personal är klart vanligare inom social- och hälsotjänsterna än inom andra branscher. Sammanlagt 65,8 procent av verksamhetsställena inom social- och hälsotjänsterna har sökt arbetstagare, medan motsvarande andel inom branscherna i snitt är cirka hälften (49,9 procent). Eftersom det är fråga om helt ny rekrytering, stöder rapportens resultat uppfattningen att det råder ett gott arbetsläge inom branschen.  

Sammanlagt 56,2 procent av verksamhetsställena inom social- och hälsotjänsterna hade sökt arbetstagare för viss tid (36,4 procent inom alla branscher) och 36,9 procent arbetstagare för fast anställning (29,3 procent inom alla branscher). De geografiska skillnaderna är dock stora. Enligt arbets- och näringsministeriets granskning på NTM-centralnivå har andelen nya arbetstillfällen varit störst i Sydöstra Finland (42,2 procent) och Södra Österbotten (31,3 procent). I Mellersta Finland var endast 5 procent av rekryteringen inom social- och hälsotjänsterna nya arbetstillfällen (ANM-analyser 81/2017, på finska). Enligt arbets- och näringsministeriets uppgifter är Norra Karelen den enda NTM-centralen inom vars område mindre än hälften av verksamhetsställena inom social- och hälsotjänsterna hade sökt arbetstagare 2016. Inom alla andra NTM-centralers områden hade över hälften av verksamhetsställena inom social- och hälsotjänsterna sökt arbetskraft. Andelen nya arbetstillfällen av rekryteringarna var högst i Sydöstra Finland. 

Enligt utredningen har det även förekommit brist på arbetskraft vid verksamhetsställena inom social- och hälsotjänsterna. Totalt 675 verksamhetsställen inom social- och hälsotjänsterna upplevde brist på arbetskraft när de sökte arbetstagare för viss tid, dvs. minst en sökt arbetstagare blev orekryterad. Vid sökningen av arbetstagare för fast anställning upplevde 571 verksamhetsställen brist på arbetskraft. Andelarna för brist på arbetskraft av det totala antalet sökta arbetstagare var 4 procent när det gäller arbetstagare för viss tid och 5 procent när det gäller arbetstagare för fast anställning (ANM-analyser 81/2017, på finska). Enligt arbets- och näringsministeriets uppgifter var rekryteringssvårigheter vanligast i Lappland. 

2.3.5  2.3.5 Social- och hälsovårdsreformen

Regeringen har den 2 mars 2017 lämnat en proposition till riksdagen med förslag till landskapsreform och reform av ordnandet av social- och hälsovården (RP 15/2017 rd). Syftet med den propositionen är att inrätta 18 nya landskap och att föreskriva om deras förvaltning och ekonomi. Syftet är dessutom att den 1 januari 2020 överföra ansvaret för ordnandet av social- och hälsovårdstjänsterna från kommunerna till landskapen samt att föreskriva om landskapens finansiering, beskattningsgrunderna för att få in medel för finansieringen, ett nytt statsandelssystem för kommunal basservice, införandet av reformen, personalens ställning och egendomsarrangemang. I lagförslagen om landskapsreformen och reformen av ordnandet av social- och hälsovården, som är under behandling i riksdagen, kommer riksdagens utskott utifrån ministeriernas svar att göra de ändringar som grundlagsutskottets utlåtande från den 29 juni 2017 förutsätter.  

Målet med social- och hälsovårds- och landskapsreformen är att genomföra ett service- och förvaltningssystem som grundar sig på självstyrelse för landskapen. Målet med landskapsreformen är att integrera den statliga regionförvaltningen och landskapsförvaltningen samt skapa en ändamålsenlig arbetsfördelning mellan den statliga regionförvaltningen, landskapen och kommunerna. Reformen av social- och hälsovården syftar till att minska hälso- och välfärdsskillnaderna mellan människor och förbättra tjänsternas jämlikhet, tillgången till tjänster och tjänsternas verkningsfullhet samt stävja kostnadsökningen. Ett centralt mål med reformen är också att stärka basservicen inom socialvården och hälso- och sjukvården. 

Ordnande av social- och hälsovårdstjänster 

Enligt regeringens proposition med förslag till lag om ordnande av social- och hälsovård ska landskapen ansvara för att ordna social- och hälsovård. Landskapet planerar och leder helheten av social- och hälsovårdstjänster inom sitt område. Landskapet ansvarar också för finansieringen av sina uppgifter även om organiseringsansvaret har överförts till ett annat landskap eller när ett annat landskap på grundval av lag sköter om uppgiften. Landskapet ansvarar dessutom för att invånarna på ett jämlikt sätt får lagstadgade tjänster och för att de tjänster som produceras av olika producenter utformas till smidiga helheter och vård- och servicekedjor. Landskapet fastställer behovet, mängden och kvaliteten i fråga om tjänsterna och det sätt som de produceras på, om inte något annat föreskrivs någon annanstans i lag. Dessutom svarar landskapet för styrningen av och tillsynen över produktionen och utövandet av myndigheternas befogenheter. 

I propositionen föreskrivs det om hur landskapet ska ordna lagstadgad social- och hälsovård för invånarna. Social- och hälsovårdstjänsterna ska till innehåll, mängd och kvalitet tillmötesgå de behov som invånarna har. Tjänsterna ska vara samordnade helheter och med hänsyn till befolkningens behov tillhandahållas nära kunderna. Produktionen av tjänsterna får samlas till större helheter som omfattar ett eller flera landskap om tillgången till tjänster och säkerställandet av deras kvalitet kräver specialkunskaper eller dyra investeringar. Detta är tillåtet också när ett ändamålsenligt, kostnadsnyttoeffektivt och effektivt tillhandahållande av tjänsterna kräver det. 

Det landskap som ansvarar för ordnandet ska sköta styrningen av tjänsteproduktionen. Enligt landskapslagen ska det landskap som ansvarar för organiseringen av tjänsterna svara för att invånarens lagstadgade rättigheter tillgodoses och för samordningen av tjänstehelheterna samt i fråga om de tjänster som organiseras och andra åtgärder svara för det första lika tillgång till tjänsterna och åtgärderna, för det andra fastställandet av behovet, mängden och kvaliteten i fråga om dem, för det tredje det sätt som de produceras på, för det fjärde styrningen och tillsynen av produktionen och för det femte utövandet av myndigheternas befogenheter, med undantag för landskapets affärsverks lagstadgade befogenheter eller befogenheter som överförts genom en förvaltningsstadga. 

Produktion av social- och hälsotjänster  

Landskapen ska i sin egen verksamhet skilja åt ordnandet av social- och hälsovård och produktionen av tjänster. I landskapslagen finns allmänna bestämmelser om landskapets produktion av tjänster. Landskapen får producera tjänsterna själva eller i samarbete med andra landskap eller enligt avtal skaffa dem av andra tjänsteproducenter. Till dem som kan agera som tjänsteproducenter hör landskapens affärsverk, aktiebolag, sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser och självständiga yrkesutövare. I lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det om principerna för produktion av social- och hälsovårdstjänster. Enligt förslaget om ordnande av social- och hälsovård svarar landskapets affärsverk för landskapets egen tjänsteproduktion och för det samarbete med andra producenter av tjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar som behövs för att samordna tjänsterna. Affärsverkets samordningsuppgift innebär samordning av servicekedjor för enskilda kunder och ligger således på en mer konkret nivå än den allmänna samordning och planering av tjänster som hör till landskapets organiseringsuppgift. Utöver i landskapslagen och lagen om ordnande av social- och hälsovård kommer det också att föreskrivas om produktionen av tjänster i en separat lag om produktion av social- och hälsotjänster.  

Landskapets affärsverk är en separat och offentligrättslig inrättning som leds av en direktör och en styrelse. Vid affärsverket tjänstgör även tjänsteinnehavare som kan fatta myndighetsbeslut. Affärsverket producerar offentliga social- och hälsovårdstjänster för invånarna också när det inte är möjligt att få tillgång till dem på annat sätt. En tjänsteproducent har många skyldigheter. Producenten ska exempelvis säkerställa att de helheter som tjänsterna bildar genomförs och att servicekedjorna fungerar på ett överenskommet sätt. Landskapet är skyldigt att ingå ett avtal med alla tjänsteproducenter. Landskapet beslutar i sin servicestrategi också om målen för den minimimängd tjänster som ska upphandlas av privata tjänsteproducenter inom social- och hälsovården. Dessutom ska det i servicestrategin fastställas vilken del av upphandlingarna som konkurrensutsätts i syfte att utveckla nya lösningar som förbättrar den innovativa verksamheten och tjänsternas kostnadsnyttoeffekt. I servicestrategin för social- och hälsovården ska man dessutom beakta samordningen av de tjänster som omfattas av kundens valfrihet och de övriga social- och hälsotjänsterna så att de tjänster som kunderna är i behov av bildar en helhet som tillgodoser behoven. 

I lagen om produktion av social- och hälsotjänster ska det föreskrivas om rätten att producera de social- och hälsotjänster som ingår i landskapets organiseringsansvar samt privata social- och hälsotjänster. Avsikten med lagen är att säkerställa tjänster av god kvalitet och främja företagsamheten genom att minska företagarnas administrativa börda. Enligt lagutkastet ska man slopa den nuvarande tillstånds- och anmälningspraxisen som är beroende av tjänsteproducentens verksamhetsform. I stället för den ska man övergå till en registrering som gäller alla tjänsteproducenter på lika villkor och till en fungerande egenkontroll som utgår från ett ömsesidigt förtroende mellan tjänsteproducenten och myndigheterna.  

Tjänsteproducenten ska registrera sig i ett register över tjänsteproducenter. I registret ingår också en öppen och offentlig informationstjänst om tjänsteproducenterna. Register- och tillsynsmyndigheter är Valvira och regionförvaltningsverken. Tjänsteproducenterna ska uppfylla de registreringskriterier som fastställs i lagen. Tillsynsmyndigheten beslutar om godkännande eller nekande av registrering av en producent. Enligt förslaget ska tjänsteproducenten säkerställa tjänsternas kvalitet, klientorientering, säkerhet och ändamålsenlighet samt övervaka att dessa genomförs. Tjänsteproducenten ska ha en omfattande plan för egenkontroll.  

Landskapen skiljer sig från varandra i fråga om hur kommunerna inom deras områden för närvarande kan erbjuda sina invånare tjänster på basnivå. Detta syns som variationer i hur länge man måste vänta för att få vård eller tjänster. I samtliga landskap finns det privat tjänsteproduktion inom social- och hälsovården, inklusive privata läkartjänster, men tjänsteutbudet varierar avsevärt mellan landskapen. Det finns även skillnader mellan landskapen när det gäller hur stor andel av befolkningen som bor i inre stadsområden och hur stor andel som bor i glesbygd (tabellerna 1 och 2). Tillsammans ger dessa faktorer en helhetsbild av landskapens olika förutsättningar i utgångsläget vid genomförandet av valfriheten. 

Tabell 2 

2.3.6  2.3.6 Europeiska unionens regler om statligt stöd

EU:s regler om statligt stöd är en del av unionens konkurrensrätt, som syftar till att garantera jämlika konkurrensförhållanden i hela unionen. EU:s regler om statligt stöd är bindande och direkt tillämplig rätt i medlemsstaterna. Enligt den så kallade företrädesprincipen, som tillämpas inom EU-rätten, ska EU-rätten ges företräde framför nationell lagstiftning och verksamhet om de strider mot varandra (mål C-6/64, Costa v. Enel). 

Bestämmelser om statligt stöd finns i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (FEUF, artiklarna 107—109). Regleringen av statligt stöd är en viktig del av verksamheten på Europas inre marknad, och syftet med den är att se till att medlemsstaternas myndigheter inte beviljar stöd som snedvrider konkurrensen och som därmed är oförenliga med den inre marknaden. EU:s regler om statligt stöd hör till kommissionens behörighet. Kommissionen har exklusiv behörighet att besluta om ett stöd är förenligt med den inre marknaden.  

Enligt artikel 107.1 i FEUF är stöd som ges av en medlemsstat eller med hjälp av statliga medel, av vilket slag det än är, som snedvrider eller hotar att snedvrida konkurrensen genom att gynna vissa företag eller viss produktion, oförenligt med den inre marknaden i den utsträckning det påverkar handeln mellan medlemsstaterna. Innehållet i artikeln har utvecklats utifrån EU-domstolens avgöranden. I reglerna och i tolkningen av dem används etablerade begrepp som inte nödvändigtvis direkt motsvarar de etablerade begreppen och uttrycken i Finland. I EU-domstolens avgörandepraxis används begreppen ekonomisk och icke-ekonomisk verksamhet. EU:s regler om statligt stöd gäller endast så kallad ekonomisk verksamhet. Reglerna gäller inte icke-ekonomisk verksamhet.  

Enligt rättspraxis utgör all verksamhet som går ut på att erbjuda varor och tjänster på marknaden ekonomisk verksamhet (t.ex. mål 118/85, kommissionen v. Italien, mål C-35/96, kommissionen v. Italien, och de förenade målen C-180/98—C-184/98, Pavlov m.fl.). Huruvida det finns en marknad för en viss tjänst kan bero på hur tjänsten i fråga har ordnats i medlemsstaten (t.ex. de förenade målen C-159/91 och C-160/91, Poucet och Pistre). Till följd av politiska val och ekonomisk utveckling kan klassificeringen av viss verksamhet förändras med tiden.  

Begreppet ekonomisk verksamhet hänger samman med en av de grundläggande friheterna i EU, dvs. friheten att tillhandahålla tjänster, och med dess tillämpningsområde, och begreppet ekonomisk verksamhet kan därför inte tolkas restriktivt (mål 53/81, Levin, och de förenade målen C-51/96 och C-191/97, Deliege). I princip anses allt tillhandahållande av tjänster mot betalning eller ersättning vara ekonomisk verksamhet. Kännetecknande för en ersättning är att den gäller just den tjänst som utförs och att avtal om ersättningen i allmänhet sluts mellan tjänsteproducenten och tjänstemottagaren (mål 263/86, Humbel). Enligt EU-domstolspraxis behöver ersättningen inte nödvändigtvis betalas av den som använder tjänsten, utan det räcker att ersättning för tjänsten de facto fås på något sätt (mål 352/85, Bond van Adverteerders m.fl.). 

Aktörer som bedriver ekonomisk verksamhet kallas företag. Begreppet företag är omfattande, eftersom det avser varje enhet som utövar ekonomisk verksamhet, oavsett enhetens rättsliga form eller finansieringssätt eller huruvida den eftersträvar ekonomisk vinst (t.ex. mål C-41/90, Höfner och Elser). När det gäller reglerna för statligt stöd har det ingen betydelse om det är fråga om ett privat eller ett offentligt ägt företag. Det har heller ingen avgörande betydelse om aktören inte eftersträvar ekonomisk vinst (t.ex. en allmännyttig förening). Om en verksamhet de facto ska anses vara ekonomisk, kan också myndigheter som bedriver sådan verksamhet anses uppfylla definitionen av begreppet företag. 

Vid bedömningen av innehållet i begreppet företag inom EU-rättspraxis har man beaktat om verksamhet inom området i fråga kan bedrivas endast av myndigheter eller om också privata aktörer skulle kunna bedriva verksamhet inom området (t.ex. mål C-41/90, Elser och Höfner, de förenade målen C-159/91 och C-160/91, Poucet och Pistre, och mål C-475/99, Ambulanz Glöckner). Denna tolkning leder dock lätt till att i princip så gott som all verksamhet kan anses vara ekonomisk, eftersom privata aktörer i stor utsträckning kan sköta olika uppgifter i samhället, med undantag för uppgifter som innebär betydande utövning av offentlig makt. Dessutom innebär det faktum att privata företag verkar inom ett område inte i sig att myndigheters verksamhet inom området skulle vara av ekonomisk karaktär. 

Kommissionen har utfärdat ett särskilt tillkännagivande om begreppet statligt stöd (kommissionens tillkännagivande om begreppet statligt stöd som avses i artikel 107.1 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, 2016/C 262/01). I tillkännagivandet har kommissionen samlat EU-domstolens avgöranden samt kommissionens beslutspraxis baserat på artikel 107. I punkt 14 i tillkännagivandet konstateras följande: ”En offentlig myndighets beslut att inte tillåta tredje man att tillhandahålla en viss tjänst (till exempel därför att den vill tillhandahålla tjänsten internt) utesluter inte förekomsten av en ekonomisk verksamhet. Trots en sådan avskärmning av marknaden kan det vara fråga om en ekonomisk verksamhet om andra aktörer skulle ha vilja och kapacitet att tillhandahålla tjänsten på den berörda marknaden. Mer allmänt har det faktum att en viss tjänst tillhandahålls internt ingen betydelse för verksamhetens ekonomiska art” (som exempel på detta kan nämnas kommissionens beslut 2011/501/EU som gällde det statliga stödet C-58/06 i fråga om Tysklands järnvägar, aktörer som staten definierat som interna före-tag och den offentliga finansiering de fått inom en sektor som öppnats för konkurrens. Kommissionen konstaterade i sitt beslut (punkt 208) följande: ”Att företagen kan vara att kategorisera som interna företag förhindrar inte en eventuell påverkan på konkurrensen eftersom dessa företag är verksamma på en och samma marknad som andra offentliga och privata företag”).  

I EU-domstolens avgörandepraxis har man granskat när det är fråga om verksamhet på marknaden. Vid tolkningen har det varit av betydelse om verksamheten bedrivs under marknadsförhållanden. Kännetecknande för marknadsförhållanden är bl.a. att man agerar i kapitaliseringssyfte, dvs. exempelvis att man strävar efter bästa förväntade avkastning och att nivån på förmånerna beror på det ekonomiska resultatet.  

Myndigheternas skattefrihet och konkursskydd utgör ett problem i fall där det är fråga om verksamhet under marknadsförhållanden och ekonomisk verksamhet. EU-domstolen bekräftade genom ett avgörande 2014 (mål C-559/12, Frankrike v. kommissionen La Poste) att en myndighets konkursskydd och skattefrihet innebär ett otillåtet statligt stöd när myndigheten bedriver ekonomisk verksamhet. Kommissionen har i fråga om Finland i ett beslut från 2007 (kommissionens beslut (2008/765/EG) om statligt stöd C 7/06 (ex NN 83/05) som Finland har genomfört till förmån för Vägaffärsverket/Destia) konstaterat att organisationens skattefrihet och konkursskydd utgör ett otillåtet statligt stöd, om organisationen bedriver ekonomisk verksamhet. Tolkningen ledde till att verksamheten bolagiserades.  

EU:s regler om statligt stöd gäller inte icke-ekonomisk verksamhet. Det finns i regel två grunder för icke-ekonomisk verksamhet. För det första anses utövning av offentlig makt (t.ex. mål C-118/85, kommissionen v. Italien) och statliga myndigheter som agerar i egenskap av myndigheter (mål C-30/87, Bodson v. Pompes funèbres des régions libérées) innebära icke-ekonomisk verksamhet. Enligt kommissionens tillkännagivande är sådan verksamhet t.ex. armén, polisen, gränsbevakningen och organisation av fängelsedomar. Listan över exempel är inte uttömmande, utan tolkningen utvecklas allteftersom EU-domstolen fäller avgöranden. För det andra har det i de fall där verksamhetsområdet starkt domineras eller definieras av den så kallade solidaritetsprincipen ansetts vara fråga om icke-ekonomisk verksamhet. Solidaritetsprincipen har identifierats speciellt i systemen för social trygghet och i hälso- och sjukvårdssystemen. 

Gränsdragningen mellan dessa två begreppsliga definitioner (ekonomisk/icke-ekonomisk) är viktig, eftersom definitionen av systemets karaktär — och endast den — avgör om EU:s regler för statligt stöd tillämpas eller inte. Tolkningen bör dock göras från fall till fall, baserat på prövning inom verksamhetsområdet i fråga, och den omfattar ofta noggrann övervägning av olika element inom det aktuella systemet. Man bör därför akta sig för generaliseringar; varje fall och varje område granskas alltid som en separat helhet så att dess särdrag beaktas.  

Systemens karaktär beror i praktiken på vilka politiska val man i medlemsstaterna gör och har gjort när det gäller systemen. Medlemsstaterna kan rätt självständigt fatta beslut om sina folkhälsosystem, vilket beskrivs närmare nedan. I kommissionens tillkännagivande (punkt 15) konstateras följande: ”Eftersom distinktionen mellan ekonomiska och icke-ekonomiska verksamheter i viss utsträckning beror på politiska val eller på den ekonomiska utvecklingen i en viss medlemsstat, är det inte möjligt att upprätta en uttömmande förteckning över verksamheter som utan föregående bedömning aldrig skulle kunna anses vara ekonomiska.” Dessutom kan systemen förändras över tid. Vidare konstateras i tillkännagivandet (punkt 12) följande: ”På grund av politiska val eller den ekonomiska utvecklingen kan klassificeringen av en viss verksamhet dessutom komma att ändras över tiden. Det som inte är en ekonomisk verksamhet i dag kan bli det i framtiden, och tvärtom.” Definitionerna av ekonomisk och icke-ekonomisk verksamhet lever således, och de kan förändras till följd av marknadsutvecklingen och politiska val. 

Medlemsstaternas rätt att självständigt definiera sina social- och hälsovårdssystem 

Social- och hälsovården har en särskild position och ställning i unionen. För det första omfattar målen för unionen i sig en social dimension och skydd av folkhälsan. I EU:s rättspraxis har det bestyrkts att skyddet för människors liv och hälsa är det främsta bland de värden och intressen som skyddas genom fördragen och att det ankommer på medlemsstaterna att fastställa på vilken nivå de vill säkerställa detta skydd och på vilket sätt denna nivå ska uppnås (t.ex. mål C-322/01, Deutscher Apothekerverband, mål C-141/07, kommissionen v. Tyskland, och de förenade målen C-171/07 och 172/07, Apothekerkammer des Saarlandes m.fl.). Unionsrätten begränsar inte medlemsstaternas behörighet att själva utforma sina social- och hälsovårdssystem (t.ex. mål 238/82, Duphar m.fl., och mål C-70/95, Sodemare). Medlemsstaterna kan alltså självständigt besluta om sina egna social- och hälsovårdssystem.  

Unionen har till viss del getts befogenheter inom dessa sektorer, men behörigheten gäller komplettering, stöd och samordning av medlemsstaternas egna åtgärder. Social- och hälsovårdstjänsternas särskilda ställning understryks dessutom av att rådet i vissa fall ska besluta med enhällighet, vilket gäller när det är fråga om avtal på områden som rör handel med sociala tjänster och tjänster som avser hälso- och sjukvård, om avtalen riskerar att allvarligt störa den nationella organisationen av sådana tjänster och negativt påverka medlemsstaternas ansvar för att tillhandahålla dessa.  

Själva målen för Europeiska unionen omfattar i stor utsträckning en social dimension och skydd av folkhälsan. Enligt artikel 9 i FEUF ska unionen vid fastställandet och genomförandet av sin politik och verksamhet beakta de krav som är förknippade med bl.a. garantier för ett fullgott socialt skydd, kampen mot social utestängning samt en hög hälsoskyddsnivå för människor. Enligt artikel 151 i FEUF ska både unionens och medlemsstaternas mål, under beaktande av grundläggande sociala rättigheter, vara bl.a. att åstadkomma ett fullgott socialt skydd och att bekämpa social utslagning. Enligt artikel 168 i FEUF ska en hög hälsoskyddsnivå för människor säkerställas vid utformning och genomförande av all unionspolitik och alla unionsåtgärder.  

Också Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna är av betydelse: EU har allmänt förbundit sig till vissa grundläggande rättigheter på unionsnivå. Stadgan om de grundläggande rättigheterna godkändes 2003 vid Europeiska rådets möte i Nice. Den blev juridiskt förpliktande i och med Lissabonfördraget 2009. Stadgan om de grundläggande rättigheterna är juridiskt sett ett av EU-fördragen. I stadgan samlas de rättigheter som tryggas i EU:s grundfördrag, i EU-domstolens rättspraxis, i medlemsstaternas författningstraditioner, i Europakonventionen och i den europeiska sociala stadgan samt i andra internationella konventioner om mänskliga rättigheter. Stadgan om de grundläggande rättigheterna är förpliktande framför allt för EU-institutionerna, men även för medlemsstaterna när de tillämpar unionsrätten, t.ex. när de genomför direktiv. Stadgan tryggar individens fri- och rättigheter, och man kan hänvisa direkt till den bl.a. vid nationella rättegångar, till den del det är fråga om tillämpning av unionsrätt. Artikel 24 i stadgan gäller barnets rättigheter, artikel 25 äldres rättigheter, artikel 26 integrering av personer med funktionshinder, artikel 34 social trygghet och socialt stöd och artikel 35 hälsoskydd. Stadgan innehåller också andra slag av rättigheter, som kan delas in i sociala, ekonomiska och politiska rättigheter, och är alltså ett slags sammanställning av olika typer av rättigheter. 

Unionen är alltså skyldig att främja den sociala dimensionen och skyddet av folkhälsan. Medlemsstaterna kan däremot självständigt bestämma hurdana social- och hälsovårdssystem de tar i bruk. Enligt artikel 153 i FEUF ska vissa bestämmelser som har antagits enligt det fördraget inte påverka medlemsstaternas erkända rätt att fastställa de grundläggande principerna för sina system för social trygghet och inte i väsentlig grad påverka den finansiella jämvikten i dessa, och de ska inte heller hindra någon medlemsstat från att bibehålla eller införa sådana mera långtgående skyddsåtgärder som är förenliga med fördragen. Enligt artikel 168 i FEUF ska unionen när den vidtar åtgärder respektera medlemsstaternas ansvar för att besluta om sin hälso- och sjukvårdspolitik samt för att organisera och ge hälso- och sjukvård. Det konstateras uttryckligen att medlemsstaternas ansvarsområden inbegriper hälso- och sjukvårdsförvaltning och fördelning av de resurser som tilldelas denna. Medlemsstaternas rätt att självständigt besluta om sina system har också bekräftats i EU-domstolens praxis genom konstaterandet att medlemsstaterna får bestämma på vilken nivå och på vilket sätt de ämnar skydda folkhälsan. Eftersom det ankommer på medlemsstaterna att definiera nivån på skyddet, kan nivån variera mellan medlemsstaterna (t.ex. mål C-158/96, Kohll, mål C-157/99, Smits och Peerbooms, och mål C 571/07, Blanco Pérez och Chao Gómez).  

Unionen har dock även delad befogenhet med medlemsstaterna i fråga om vissa slag av social trygghet samt folkhälsan. Delad befogenhet i fråga om folkhälsan föreligger när det är fråga om unionens gemensamma säkerhetsfrågor i fråga om folkhälsan. Till unionens befogenhet hör att samordna medlemsstaternas socialpolitik och att stödja samarbetet mellan medlemsstaterna, i synnerhet när det gäller social trygghet. När det gäller skydd för människors hälsa har unionen befogenhet att stödja, samordna och komplettera medlemsstaternas egna åtgärder. 

Beskrivande för medlemsstaternas självbestämmanderätt i praktiken är att de i motiverade fall kan inskränka friheten att tillhandahålla tjänster i sina social- och hälsovårdssystem. Som grund för inskränkande har godkänts åtminstone risk för att den ekonomiska balansen i systemen allvarligt rubbas samt riskerande av tillgången till tillräckligt mångsidig och allmänt tillgänglig sjukvård och sjukhusvård. Dessutom har det preciserats att det är möjligt at inskränka friheten att tillhandahålla sjukvård och sjukhusvård när det i en viss medlemsstat är nödvändigt att upprätthålla en viss vårdkapacitet eller medicinsk kompetens med hänsyn till folkhälsan eller rentav för den lokala befolkningens överlevnad. Medlemsstaterna och arbetsmarknadens parter kan exempelvis ha kommit överens om att inrätta branschspecifika nationella pensionsfonder och om att företagen inom branschen i fråga måste höra till dem (mål C-219/97, Drijvende Bokken, och de förenade målen C-115/97—C-117/97, Brentjens’, som gällde Nederländernas pensionsfonder inom vissa branscher (hamnarbetare, byggnadsmaterialbranschen)). Domstolen ansåg att arbetsmarknadsorganisationerna i Nederländerna fick besluta att pensionsfonderna i fråga skulle inrättas och att det skulle vara obligatoriskt att vara medlem i dem. Vidare ansåg domstolen, på grund av beslutens beskaffenhet och syfte, att det inte skulle anses att besluten omfattas av artikel 85 i EG-fördraget (nuvarande artikel 105 i FEUF, kom-missionens befogenhet att säkerställa tillämpningen av konkurrensreglerna i artiklarna 101 och 102).  

Medlemsstaterna kan dock inte med hänvisning till självbestämmanderätten ta i bruk helt obefogade inskränkningar (t.ex. de förenade målen C-570/07och C-571/07, Blanco Pérez och Chao Gómez, mål C-531/06, kommissionen v. Italien, och de förenade målen C-171/07 och C-172/07, Apothekerkammer des Saarlandes). Varje inskränkning ska därmed vara nödvändig och ha en verklig motivering samt de facto bidra till att målen med systemet uppnås. Medlemsstaterna ska följa proportionalitetsprincipen. I rättspraxis har fallen granskats med utgångspunkt i om de nationella bestämmelserna kan anses vara berättigade av tvingande skäl, och om de kan det, får bestämmelserna inte överskrida det som objektivt sett är nödvändigt i saken, och målen ska inte ha kunnat uppnås genom andra bestämmelser som innebär mindre inskränkningar (t.ex. mål 205/84, kommissionen v. Tyskland, mål C-l80/89, kommissionen v. Italien, och mål C-106/91, Ramrath). Vidare har medlemsstaterna inte en helt obegränsad behörighet (mål C-103/06, Derouin). Mål C-158/96, Kohll, gällde rätten för en familj bosatt i Luxemburg att få ersättning för tandläkartjänster som skulle utföras i Tyskland. Ersättningen förutsatte förhandstillstånd av Luxemburg. Domstolen ansåg att det i målet inte hade lagts fram några sådana för skyddet för folkhälsan relevanta eller betydande grunder som skulle ha motiverat ett förhandstillstånd. Förhandstillståndet ansågs dock strida mot friheten att tillhandahålla tjänster. 

På grund av medlemsstaternas självbestämmanderätt avviker folkhälsosystemen rätt mycket från varandra. I kommissionens tillkännagivande konstateras detta på följande sätt: ”I unionen skiljer sig de olika hälso- och sjukvårdssystemen betydligt från varandra i de olika medlemsstaterna. Dessa nationella särdrag är avgörande för huruvida och i vilken utsträckning olika vårdgivare konkurrerar med varandra”.  

Social- och hälsovårdstjänsterna omfattas ändå, oberoende av eller trots självbestämmanderätten, av EU:s regler om statligt stöd. Principen att hälsovårdstjänster, också sådana som mottagaren får gratis, ska anses vara i enlighet med EU:s grundfördrag har bestyrkts i EU:s rättspraxis (t.ex. de förenade målen 286/82 och 26/83, Luisi och Carbone, mål C-159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, och mål C-157/99, Smits och Peerbooms). Således bedöms hälsovårdstjänster även med utgångspunkt i EU:s regler om statligt stöd, dvs. artikel 107. Likaså bedöms dessa tjänster bl.a. med avseende på den fria rörligheten och etableringsfriheten. Att EU:s regler kan tillämpas på dessa tjänster innebär i praktiken att medlemsstaternas självbestämmanderätt i viss mån begränsas, eftersom medlemsstaterna i och med detta i sin egen verksamhet ska beakta EU:s regler och avgörandepraxis om den inre marknaden och konkurrensrätten. 

Social- och hälsovårdssystemen och EU:s regler om statligt stöd 

Eftersom EU:s regler om statligt stöd även gäller social- och hälsovårdssystemen i medlemsstaterna, har det i EU uppstått rättspraxis också om dessa sektorer. I den samlade rättspraxisen har det till stor del handlat om att definiera medlemsstaternas system för social trygghet, men det finns även rättspraxis som gäller hälso- och sjukvården. I fråga om systemen för social trygghet har man i synnerhet behandlat försäkringsbaserade system, och då särskilt medborgarnas rätt till olika tjänster inom social- och hälsovården. Medlemsstaternas system har ansetts vara antingen icke-ekonomiska eller ekonomiska utifrån en detaljerad helhetsbedömning. Tolkningen har varierat beroende på hurdana drag i systemen som har varit dominerande. Finland har inget motsvarande omfattande försäkringsbaserat social- och hälsovårdssystem som i många andra medlemsstater, och eftersom en betydande del av EU-rättspraxis har gällt försäkringsbaserade system är det därför svårt att göra en jämförelse i detta hänseende. Mycket sällan är medlemsstaternas system renlärigt helt icke-ekonomiska eller helt ekonomiska. I nästan alla rättsfall har systemen haft både icke-ekonomiska och ekonomiska drag, och systemen har definierats utifrån en omfattande helhetsbedömning. Klassificeringen av ett system beror på olika faktorer och på en bedömning av deras prioritetsordning. Ett exempel på ett avgörande där det gjordes en sådan detaljerad helhetsbedömning är mål C-350/07, Kattner Stahlbau, där systemets olika faktorer gicks igenom noggrant så att olika element vägdes mot varandra och där systemets karaktär bedömdes som helhet. Målet gällde Tysklands lagstadgade försäkringssystem mot olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar, i vilket Kattner Stahlbau, ett företag inom stålindustrin, anslöts till den tyska obligatoriska offentligrättsliga försäkringskassan, ur vilken företaget sedan ville utträda (bl.a. eftersom det annanstans i EU skulle ha gått att få motsvarande försäkring förmånligare privat). I målet gällde det att avgöra karaktären av de tyska försäkringskassorna i fråga, dvs. om de kunde anses vara företag. Domstolen konstaterade att försäkringskassorna var icke-ekonomiska operatörer, att systemet baserade sig på solidaritetsprincipen och att systemet var reglerat och stod under tillsyn. Systemet var icke-ekonomiskt.  

Utifrån samlad rättspraxis är det möjligt att visa på vilka element som har haft betydelse vid tolkningen. I fråga om medlemsstaternas system för social trygghet har åtminstone följande faktorer ansetts vara kännetecknande för icke-ekonomisk verksamhet. Den första gemensamma nämnaren för icke-ekonomiska system har varit att målet med systemen har ansetts vara uteslutande socialt, eller med andra ord att förverkliga vissa uttalade sociala mål. Exempelvis gällde de förenade målen C-159/91 och C-160/91, Poucet och Pistre, karaktären av Frankrikes system för social trygghet och av verksamheten vid sjukkassorna inom systemet. I avgörandet konstateras det att systemet eftersträvade ett socialt mål, eftersom det syftade till att tillförsäkra alla (egenföretagare) ett skydd mot riskerna vid sjukdom, ålderdom, dödsfall och invaliditet. Också i mål C-218/00, Cisal, som gällde Italiens system för försäkring mot olycksfall i arbetet, konstaterades det att systemet hade ett socialt syfte. Systemet ansågs uppfylla ett socialt syfte bl.a. eftersom systemet för olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar, som baserade sig på italiensk lag, var omfattande, eftersom det i systemet föreskrevs ett obligatoriskt socialt skydd för dem som bedriver riskfylld verksamhet, eftersom skyddet var oberoende av eventuell vårdslöshet, dvs. av om skadan var självförvållad, och slutligen eftersom förmånerna inte var beroende av om de obligatoriska premierna och avgifterna hade betalats.  

Enbart det att systemet har ett socialt syfte har dock inte i sig räckt för att det inte ska anses vara fråga om ekonomisk verksamhet. Det har med andra ord inte räckt för att systemet ska anses vara icke-ekonomisk till sin natur (t.ex. de förenade målen C-180/98—C-184/98, Pavlov m.fl.). Man har snarare utgått från det sociala syftet och utöver det analyserat systemets övriga egenskaper för att komma fram till om systemet ska anses vara icke-ekonomiskt eller ekonomiskt.  

Ett system ska utöver det sociala syftet uppfylla solidaritetsprincipen för att anses vara icke-ekonomiskt till sin natur. Ett system ska utöver det sociala syftet uppfylla solidaritetsprincipen för att anses vara icke-ekonomiskt till sin natur. Solidaritetsprincipen har ansetts omfatta följande element: det är obligatoriskt att höra till systemet, systemet finansieras med avgifter som fastställs utifrån en persons inkomster och låginkomsttagare kan befrias från avgifter. Förmånerna är dock desamma för alla och beror inte på beloppet av de betalda avgifterna. Solidaritetsprincipen har ansetts innebära en omfördelning av inkomsterna mellan de mest välsituerade och de som annars skulle vara berövade det sociala skyddet, med hänsyn till deras tillgångar och hälsotillstånd (bl.a. sjuk- och pensionsförsäkringar, de förenade målen C-159/91 och C-160/91, Poucet och Pistre, och motsvarande faktorer har betonats i fråga om Italiens system för försäkring mot olycks-fall i arbetet i mål C-218/00, Cisal). Vidare har det ansetts vara av betydelse om systemet drivs utan vinstsyfte och i vilken omfattning systemet är reglerat och föremål för tillsyn. 

Icke-ekonomiska system baserar sig alltså i grunden på att de är obligatoriska, t.ex. i försäkringsbaserade system på obligatorisk anslutning till en pensionskassa eller en försäkringsanstalt. För att ett system ska räknas som obligatoriskt ska medlemmarna dessutom betala obligatoriska premier eller andra avgifter. Obligatoriska system är förenade med tanken att trygga den ekonomiska balansen i systemet. Om ett system som är tänkt att vara heltäckande inte skulle vara obligatoriskt, skulle det falla samman i grunden, eftersom det inte nödvändigtvis skulle finnas tillräckligt med betalare för att upprätthålla systemet. 

Det har dessutom ansetts vara av betydelse om staten eller en myndighet utövar tillsyn över systemet och hur reglerad branschen är. Vidare har det ansetts vara av betydelse vilket handlingsutrymme aktörerna har, t.ex. om de själva kan fastställa storleken på de premier och avgifter som tas ut hos kunderna eller om det finns bestämmelser om saken som är bindande för aktörerna (t.ex. sjuk- och pensionsförsäkringar, de förenade målen Poucet och Pistre). När det gäller hälsovården har EU-domstolen i de förenade målen C-264/01, C-306/01, C-354/01 och C-355/01, AOK Bundesverband, som gällde det lagstadgade sjukförsäkringssystemet och sjukförsäkringskassorna i Tyskland, ansett det vara av betydelse sjukförsäkringskassornas syfte var enbart socialt, baserade sig på solidaritetsprincipen och saknade vinstsyfte. Domstolen granskade sjukförsäkringskassornas handlingsutrymme och konstaterade att de inte hade möjlighet att påverka de förmåner som tillhandahölls och att de dessutom hade gått samman i en slags gemenskap som bl.a. utjämnade riskerna, vilket betydde att de i praktiken inte konkurrerade med varandra. Sjukförsäkringskassorna hade visserligen ett visst handlingsutrymme vid fastställandet av avgiftsnivåer för kategorier av läkemedel, med detta påverkade inte tolkningen, och sjukförsäkringskassorna ansågs vara icke-ekonomiska aktörer, inte företag. 

Däremot tyder följande faktorer på ekonomisk verksamhet: att systemet kompletterar ett obligatoriskt system (såsom tilläggspensioner och tilläggsförsäkringar), att producenterna har möjlighet att eftersträva ekonomisk vinst, att aktörerna har handlingsutrymme vid fastställandet av förmåner och avgifter, att verksamheten bygger på kapitalisering (att förmånerna beror på aktörernas ekonomiska resultat) och att de förmåner som betalas ut beror på beloppet av de betalda avgifterna. Om dessa element eller åtminstone en tillräckligt stor del av dem föreligger, har varken systemets sociala syfte eller det faktum att systemet även uppvisar drag av solidaritetsprincipen utgjort något hinder för att systemet ska anses vara ekonomiskt. Exempelvis i mål C 244/94, Fédération française des sociétés d’assurance m.fl., som gällde Frankrikes system för ålderspension, ansågs det att aktören i fråga i praktiken bedrev ekonomisk verksamhet som konkurrerade med pensionsförsäkringsbolagen och att de berörda personerna hade möjlighet att själva välja den lösning som innebar den bästa penningplaceringen för dem. Aktören ansågs därmed vara ett företag som bedrev ekonomisk verksamhet. Mål C 67/96, Albany, gällde Nederländernas pensionssystem och i synnerhet verksamheten vid den pensionsfond som förvaltade de kompletterande pensionerna. Domstolen konstaterade att trots att systemet hade vissa drag som var förenliga med solidaritetsprincipen (bl.a. ett socialt syfte, de faktum att det kompletterande pensionssystemet i sig var obligatoriskt och att aktören inte eftersträvade vinst samt tillsynen över systemet), fastställde aktören i fråga (pensionsfonden) själv avgifternas och förmånernas storlek, och dessutom sköttes fonden enligt kapitaliseringsprincipen, vilket innebar att de förmåner som betalades ut var beroende av fondens ekonomiska resultat. Således bedrev pensionsfonden i praktiken ekonomisk verksamhet i konkurrens med försäkringsbolag, och det var alltså fråga om ekonomisk verksamhet.  

De förenade målen C-180/98—C-184/98, Pavlov m.fl., gällde en nederländsk tjänstepensionsfond för specialistläkare. Pensionsfonden ansågs bedriva ekonomisk verksam-het och därmed vara ett företag. Tolkningen grundade sig bl.a. på att pensionsfonden själv bestämde storleken på avgifterna och förmånerna och att den sköttes enligt kapitaliseringsprincipen — storleken på förmånerna var alltså beroende av fondens ekonomiska resultat (av investeringar). Dessutom kunde specialistläkarna välja vilken anstalt de anlitade för försäkringarna, och under vissa villkor kunde pensionsfonden medge undantag från den obligatoriska anslutningen. Slutresultatet påverkades inte av att pensionsfonden i sig hade ett socialt syfte eller av att vissa aspekter förenade med solidaritetsprincipen tillämpades i verksamheten (bl.a. att alla intresserade fick ansluta sig och att anslutning var obligatoriskt för alla inom yrket, att särskilda skyddsåtgärder tillämpades vid arbetsoförmåga, att försäkringsavgiften var oberoende av den försäkrades ålder och att staten utövade tillsyn över verksamheten).  

I de förenade målen C-115/97—C-117/97, Brentjens, konstaterades det att den aktör som svarade för pensionsfonden i Nederländerna (Bedrijfspensioenfonds) ansågs vara ett företag, eftersom aktören själv bestämde storleken på försäkringsavgifterna och ersättningarna och eftersom fonden sköttes enligt kapitaliseringsprincipen. De faktum att pensionsfonden inte eftersträvade vinst, att systemet annars uppvisade drag typiska för solidaritetsprincipen och att systemet hade ett socialt syfte ändrade inte på tolkningen. 

Inom EU har det även fastslagits att hälsovårdstjänster som tillhandahålls av oberoende läkare och andra privata yrkesutövare på egen risk och mot ersättning anses vara ekonomisk verksamhet (de förenade målen C-180/98—C-184/98, Pavlov m.fl.). Samma principer gäller för apotek.  

I fråga om hälso- och sjukvårdssystemen har det, på motsvarande sätt som i fråga om systemen för social trygghet, varit av betydelse om solidaritetsprincipen är dominerande i systemen. Vidare har det varit av betydelse vilken roll den offentliga sektorn har i systemen. Även systemens finansieringsgrund har spelat in.  

De spanska offentliga sjukhusens ställning och roll har granskats i rättsfallet Fenin (mål T-319/99, Fenin v. kommissionen). Det gäller ett fall där de offentliga sjukhusen i Spanien hade köpt betydande mängder produkter och utrustning för hälso- och sjukvård av privata aktörer. Enligt de privata aktörerna var de offentliga sjukhusen i praktiken företag som bedrev ekonomisk verksamhet på marknaden när de köpte produkter av privata. Tvisten uppstod när de offentliga sjukhusen betalade köpta produkter och utrustning med betydande dröjsmål i jämförelse med vad som hade avtalats, och sökanden ansåg att förfarandet innebar missbruk av dominerande ställning och att sjukhusen var företag. 

Domstolen bestyrkte riktlinjerna i sina tidigare avgöranden i fråga om ekonomisk verksamhet och begreppet företag: enligt fast rättspraxis omfattade begreppet företag, i gemenskapens konkurrensrätt, varje enhet som bedriver ekonomisk verksamhet, oavsett enhetens rättsliga form och oavsett hur den finansieras. Ekonomisk verksamhet är i det avseendet all verksamhet som består i att erbjuda varor och tjänster på en viss marknad. Det fanns vid bedömningen av verksamhetens art inte någon anledning att särskilja den verksamhet som avser inköp av en produkt från den senare användningen av den produkt som köparen förvärvat. Rätten ansåg det vara av betydelse vilket slutanvändningsändamål produkten har: det ska ”anses att det är frågan huruvida den senare användningen av den köpta produkten är av ekonomisk karaktär som oundvikligen avgör inköpsverksamhetens art. När en enhet köper in en produkt, om än i stora kvantiteter, inte för att erbjuda varor eller tjänster inom ramen för en ekonomisk verksamhet utan för att använda produkten i en annan verksamhet, exempelvis en verksamhet som helt och hållet är av social karaktär, är den följaktligen inte att anse som ett företag enbart på grund av att den utgör köpare på en marknad” (punkt 36—37 i domen). 

Som det redan har konstaterats har kommissionen exklusiv befogenhet att avgöra om det är fråga om otillåtet statligt stöd eller inte. Om kommissionens beslut inte överklagas, står beslutet fast och blir som sådant direkt bindande för medlemsstaterna. Därför är också kommissionens beslut betydande källor vid bedömningen av statliga stöd. Kommissionen antog ett beslut om karaktären av sjukvårdssystemet i Slovakien (kommissionens be-slut (EU) 2015/248 om åtgärderna SA.23008 (2013/C) (f.d. 2013/NN) som Republiken Slovakien har genomfört till förmån för Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (SZP) och Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VZP)). Beslutet överklagades till EU-domstolen, som meddelade sitt avgörande i mål T 216/15 den 5 februari 2018. 

Slovakien har gjort ändringar i sitt sjukförsäkringssystem. År 1994 övergick man från ett statsstyrt system till en modell där både offentliga och privata aktörer kan verka inom sjukförsäkringsbranschen. År 2005 reformerades lagstiftningen i Slovakien. Reformen medförde att alla aktörer skulle vara vinstdrivande aktiebolag. Syftet med reformen var att effektivisera användningen av resurser och förbättra kvaliteten på sjukvården. 

År 2007 förbjöds utbetalning av vinster i form av utdelning, men förbudet konstaterades strida mot grundlagen, och sedan 2011 har det på nytt varit möjligt att betala vinstutdelning. En tillsynsmyndighet inrättades för att övervaka företagen. Tillsynsmyndigheten utfärdar verksamhetstillstånd och övervakar att företagen iakttar lagstiftningen. I Slovakien fungerar för tillfället tre sjukförsäkringsbolag, ett aktiebolag som i sin helhet ägs av staten (SZP/VZP) och två privatägda aktiebolag (Dovera och Union). SZP/VZP har den största marknadsandelen, ca 64 procent av marknaden 2013.  

Tryggande av rätten till kostnadsfri sjukvård (på grundval av sjukförsäkring) är en författningsenlig skyldighet för Slovakien. Sjukförsäkringsbolagen anses fullgöra en författningsenlig skyldighet för statens räkning, nämligen tillhandahålla sjukförsäkring. Republiken Slovakien är enligt lag ansvarig för att finansiera systemet och täcka eventuella förluster. Enligt lagen om sjukförsäkring är det fråga om en verksamhet av allmänintresse som inbegriper förvaltning av offentliga medel. 

Sjukförsäkringsbolagen ska enligt lag erbjuda alla personer som bor i Slovakien sjukförsäkring. Det är obligatoriskt för alla som bor i Slovakien att vara försäkrad. Den obligatoriska försäkringen täcker i praktiken nästan alla åtgärder inom sjukvården. I Slovakien gäller valfrihet. Försäkringstagaren kan själv välja var han eller hon tecknar sin försäkring. Man får byta försäkringsbolag en gång om året. Sjukförsäkringsbolag i Slovakien har en rättslig skyldighet att ge alla som så begär tillträde till dess försäkringssystem, förutsatt att personen uppfyller de rättsliga kraven för den obligatoriska försäkringen. Bolagen kan alltså inte välja sina kunder eller vägra att försäkra en person. Försäkring ska erbjudas till ett i lag fastställt pris oberoende av personens ålder, hälsotillstånd eller sjukdomsrisk. 

Försäkringsavgifterna fastställs i lag, och de står i proportion till den försäkrade personens inkomst (på motsvarande sätt som den slovakiska inkomstskatten). I avgifterna beaktas inte den försäkrades risk att insjukna (såsom ålder eller hälsotillstånd). Försäkringen erbjuder alla försäkrade samma tjänster, oberoende av beloppet av betalda försäkringsavgifter. De förmåner som ska erbjudas fastställs i lag, och de kan vid behov begränsas eller utökas. Försäkringsbolagen kan inte själva påverka vad som ingår i de tjänster som erbjuds eller hur omfattande de är eller de avgifter som tas ut. Försäkringsbolagen har dock handlingsfrihet att lägga ytterligare försäkringar till det obligatoriska sjuk-försäkringspaketet. 

I Slovakien används ett gemensamt riskutjämningssystem för försäkringsbolagen (RES). Det innebär att bolag som försäkrar personer som är förenade med högre risk får medel från bolag vars portfölj är förenad med lägre risk.  

Försäkringsbolagen kan självständigt förhandla om vem som producerar tjänsterna, och de kan alltså t.ex. ingå underleverantörsavtal med läkare och sjukhus. Republiken Slovakien har dock ställt ett minimikrav på alla försäkringsbolag i fråga om nätet geografiskt sett, för att den geografiska tillgängligheten till tjänsterna ska kunna garanteras. Enligt slovakisk lag har alla försäkringsbolag samma rättigheter och skyldigheter. Bolagen får inte bedriva någon annan verksamhet. De övervakas av en statlig tillsynsmyndighet. 

Kommissionen konstaterar i sitt beslut att flera element i systemet indikerar att det är fråga om annan än ekonomisk verksamhet, eftersom systemet bl.a. uppvisar sociala inslag och mål och eftersom systemet huvudsakligen baseras på solidaritetsprincipen. Kommissionen konstaterar att systemet täcker merparten av invånarna i Slovakien och att det är fråga om en lagstadgad skyldighet att delta i systemet. Sjukvård tillhandahålls oavsett vilka försäkringsavgifter som har betalats. Ett försäkringsbolag kan inte vägra att försäkra någon, och den försäkrade kan fritt välja bolag. Dessutom konstaterar kommissionen att storleken på försäkringsavgifterna baserar sig på lag och fastställs utifrån den försäkrades inkomster, inte utifrån sjukdomsrisken. Det finns dessutom ingen direkt koppling mellan storleken på de avgifter som betalas till systemet och de tjänster som erbjuds. Försäkringsbolagen har ingen möjlighet att påverka vare sig försäkringsavgifternas storlek eller det minsta skydd som de försäkrade har rätt till, eftersom allt detta fastställs i lag. Vidare fäster kommissionen uppmärksamhet vid att det obligatoriska systemet i princip innebär heltäckande och fullständig sjukvård. Riskutjämningssystemet stärker solidariteten ytterligare. 

Kommissionen påpekar att det finns heltäckande reglering om systemet; samtliga sjukförsäkringsbolags ställning, rättigheter och skyldigheter fastställs i lagar som föreskriver detaljerade villkor, och deras verksamhet är föremål för noggrann statlig tillsyn. Mot ovanstående bakgrund slår kommissionen fast att systemet inte är av ekonomisk art och bl.a. att det statsägda aktiebolaget inte är ett företag i den mening som avses i artikel 107. 

Kommissionen konstaterar att vissa element tyder på ekonomisk verksamhet: att det förekommer flera såväl offentliga som privata försäkringsgivare inom sektorn, att det förekommer en viss konkurrens mellan dem, att de bedriver verksamhet i vinstsyfte och att den slovakiska grundlagsdomstolen har ansett att verksamheten är öppen för konkurrens. Enligt kommissionen innebär dock inte det faktum att det finns flera (privata och offentliga) aktörer i sig att verksamheten inom systemet är av ekonomisk art, eftersom sociala drag och mål dominerar inom systemet och eftersom verksamheten huvudsakligen baseras på solidaritetsprincipen och står under noggrann statlig tillsyn. Kommissionen noterar att en annan tolkning skulle innebära att orimligt stor vikt läggs vid de organisatoriska arrangemang som en medlemsstat har valt för att driva en del av sitt sociala trygg-hetssystem, i stället för vid det aktuella systemets huvudinnehåll. Kommissionen slog fast att systemet inte är av ekonomisk art och bl.a. att det statsägda aktiebolaget inte är ett företag i den mening som avses i artikel 107. 

EU:s tribunal avgjorde målet annorlunda. Den anser i sitt avgörande (T-216/15) att de fakta som kommissionen framför i målet och som visar att Slovakiens system har en social målsättning och att det bygger på solidaritetsprincipen stämmer. Domstolen lyfter särskilt fram att systemet innebär för aktörer skyldigheten att ta emot alla som vill bli kund hos dem, att systemet finansierats genom obligatoriska avgifter som relateras till personens inkomster, men att dessa avgifter inte inverkar på erhållna förmåner och att alla har rätt att få en viss miniminivå av förmåner. Dessutom konstaterade domstolen att statens tillsynsförutsättning uppfylls i systemet. I lagstiftningen fastställs en strikt skyldighet för sjukförsäkringsbolag att endast sköta angivna uppgifter. De får inte producera andra tjänster. Dessutom övervakas sjukförsäkringskassorna av en tillsynsmyndighet. 

Med hänsyn till det ovannämnda lyfter domstolen fram att lagstiftningen dock tillåter sjukförsäkringsbolagen att sträva efter vinst och att utnyttja det samt ger möjlighet till att till en viss gräns konkurrera med hjälp av kvalitet och de tjänster som erbjuds. Domstolen anser, till skillnad från kommissionen, att dessa uttryckliga faktorer har en betydande inverkan på en hurdan karaktär av statligt stöd systemet har. 

Domstolen konstaterar bland annat följande om strävan efter vinst: 

”…in any event, the fact that Slovak health insurance companies are freely able to seek and makse profit shows that, regardless of the performance of their public helath insurance task and of State supervision, thye are pursuing financial gains and, concequently, their activities in the sector fall wihtin economic sphere…” (64). 

Om möjligheten att konkurrera med hjälp av kvalitet och tjänster konstaterar domstolen följande:“While it appears from the case file that health insurance bodies may not freely set the amount of the contributions or formally compete via their tariffs, the legislature did nevertheless introduce an element of competition as to quality, as the companies may freely supplement the compulsory statutory services with related free services, such as better coverage for certain complementary and preventive treatments in the context of the basic compulsory services or an enhanced assistance service for insured persons. They may therefore differentiate themselves in terms of quality and scope of services in order to attract insured persons, who, by law, are free to choose their health insurance company and switch company once a year. The latitude available to health insurance bodies to compete thus enables insured persons to benefit from better social protection for an equal contribution amount, as the additional services offered are free of charge. As the applicant points out, although Slovak health insurance companies are obliged to offer the same statutory benefits, they compete through the ‘value for money’ of the cover they offer and, therefore, on the quality and efficiency of the purchasing process, as the Commission itself acknowledges in recital 93 of the contested decision.”(66) 

Domstolen konstaterar att trots att det inte råder konkurrens när det gäller obligatoriska förmåner eller de avgifter som ska betalas, innehåller systemet ändå mycket intensiv konkurrens på grund av variationen på marknaden särskilt till följd av kundernas valfrihet och kundernas oberoende bedömning av kvaliteten på de av sjukförsäkringsbolagens tjänster som de har utnyttjat. När det gäller verksamheten och karaktären hos offentligt ägda icke-vinstdrivande bolag konstaterar domstolen följande:  

“…it is apparent from the case-law ---that the fact that the offer of goods or services is made without seeking to make a profit does not prevent the entity which carries out those operations on the market from being regarded as an undertaking, provided that the offer exists in competition with that of other operators that are seeking to make a profit. It follows that it is not the mere fact of being in a position of competition on a given market which determines the economic nature of an activity, but rather the presence on that market of operators seeking to make a profit. That is the situation in the present case, since it is common ground between the parties that the other operators on the market in question are seeking to make a profit, so that SZP and VšZP, ‘by contagion’, would have to be considered to be undertakings.” (69). 

Sålunda påverkas icke-vinstdrivande aktörers verksamhet direkt av den miljö där de är verksamma. Om det bland aktörerna finns vinstdrivande aktörer som konkurrerar med kvalitet, inverkar detta också på karaktären hos icke-vinstdrivande aktörer. 

I sitt beslut om sjukhusen i Bryssel (kommissionens beslut (EU) 2016/2327 om det statliga stöd SA 19864 — 2014/C (f.d. 2009/NN54) som Belgien har genomfört till förmån för finansiering av de offentliga IRIS-sjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel) konstaterade kommissionen att vissa offentliga sjukhus i Belgien (de så kallade IRIS-sjukhusen) var företag. Stöden till dem kunde ändå anses godtagbara med stöd av de så kallade SGEI-reglerna. [Kommissionen konstaterade i sitt beslut bl.a. följande:  

”När hälso- och sjukvården tillhandahålls inom sjukhus och andra vårdgivare mot betalning, oavsett om den tillhandahålls direkt av patienten eller från andra källor, i allmänhet, ska dessa tjänster anses som en ekonomisk verksamhet. Finansieringen av IRIS-sjukhusen via olika bidrag från ... myndigheter ... tillsammans med direktbetalningar från patienterna ...[utgör] en ersättning för IRIS-sjukhusen för medicinska tjänster och kan således, i detta sammanhang, anses vara ekonomisk ersättning för sjukhusvård som tillhandahålls. I sådana system förekommer det ett visst mått av konkurrens mellan sjukhus när det gäller tillhandahållandet av hälso- och sjukvård. Det faktum att ett sjukhus som tillhandahåller sådana tjänster mot ersättning är [ett offentligt sjukhus] avlägsnar på intet sätt denna verksamhets ekonomiska karaktär.”  

I det granskade fallet bestod IRIS-sjukhusens huvudsakliga verksamhet av sjukhusverksamhet, vilket omfattade tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Sådan sjukhusverksamhet bedrevs även genom andra typer av organisationer och enheter, särskilt vid privata kliniker, sjukhus och andra specialiserade enheter, inklusive klagandenas privata sjukhus. Den sjukhusverksamhet som IRIS-sjukhusen bedrev mot betalning på en marknad med konkurrerande aktörer ansågs därmed vara av ekonomisk karaktär. Det belgiska nationella hälso- och sjukvårdssystemet hade tydliga inslag av solidaritet, vilket ändå inte ansågs ge någon orsak att ifrågasätta sjukhusverksamhetens ekonomiska karaktär.  

Kommissionen erinrade om att tribunalen hade förklarat att ministerier och andra organ, som förvaltar ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem som verkar i enlighet med solidaritetsprincipen genom att det finansieras med sociala avgifter och andra statliga medel och genom att systemet tillhandahåller gratis, universellt omfattande tjänster för dem som hör till systemet, inte agerar som företag vid förvaltningen av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet. Kommissionen ansåg emellertid att det fanns anledning att skilja mellan förvaltningen av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet, som genomfördes av offentliga organ som för detta ändamål utövade myndighetsbefogenheter, och tillhandahållande av sjukhusvård mot betalning i en konkurrensutsatt miljö (som var omtvistad i målet i fråga, såsom anges i skälen 108 och 109). När det gällde tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster ansågs IRIS-sjukhusen därför vara företag i den mening som avses i artikel 107.1 i FEUF. 

Systemet för social trygghet och hälso- och sjukvård i Finland samt systemets karaktär med tanke på EU:s regler om statligt stöd 

Hittills har verken den offentliga hälso- och sjukvården eller socialvårdssystemet i Finland varit föremål för någon systematisk definition utifrån EU:s regler om statligt stöd. EU-domstolen har inte fällt några avgöranden där det skulle ha fastställts vilken karaktär Finlands system för social trygghet eller hälso- och sjukvårdssektor har med tanke på EU:s regler om statligt stöd. EU-domstolen har i sin dom av den 21 juni 2012 i mål C-84/11 avgjort Yliopiston apteekkis ställning och det förhållande som apotekets särskilda rättigheter har till den fria rörligheten, men avgörandet gällde inte direkt tillämpningen av artikel 107, dvs. EU:s regler om statligt stöd. 

Kommissionen har exklusiv befogenhet att fatta för medlemsstaterna bindande beslut om huruvida det är fråga om otillåtna statliga stöd, och till denna del förutsätter bedömningen naturligtvis att det även bedöms om det är fråga om ekonomisk eller icke-ekonomisk verksamhet. EU:s regler om statligt stöd tillämpas endast på ekonomisk verksamhet. Kommissionen har en viktig roll och befogenhet, eftersom kommissionens beslut blir bestående och bindande för medlemsstaterna, om de inte överklagas till EU-domstolen. Dessutom innebär principen om att unionsrätten har företräde att besluten ska följas i medlemsstaterna och att den nationella lagstiftningen eller annan reglering eller praxis vid behov ska ändras. 

Kommissionen har antagit ett beslut om verksamhet i affärsverksform inom sektorn för infrastruktur i Finland (kommissionens beslut (2008/765/EG) om statligt stöd C 7/06 (ex NN 83/05) som Finland har genomfört till förmån för Vägaffärsverket/Destia, nedan Destia-beslutet). Kommissionen har dessutom skrivit till Finland om affärsverket Palmia och mera allmänt om de finska affärsverkens ställning och regleringen av dem (kommissionens brev som gällde statligt stöd E 2/2010 till kommunala affärsverk, Bryssel 14/04/2010*D/6678). 

I Destia-beslutet behandlades vägprojektering, vägbyggande och vägunderhåll inom den offentliga väghållningen i Finland. Det gällde den tidigare statliga myndigheten Vägverkets ställning i ett fall där finska staten stegvis öppnade sektorn för marknaden under 2000—2004 genom att reformera den nationella lagstiftningen om väghållning. Projektering, byggande och underhåll av det allmänna vägnätet var fullständigt konkurrensutsatt vid utgången av 2004. Det uttryckliga syftet med reformen var alltså att öppna sektorn för konkurrens. I samband med reformen delades Vägverket administrativt upp i Vägförvaltningen och Vägverket. Vägförvaltningen fortsatte som en del av statsförvaltningen, medan det nya Vägverket gav sig in på marknaden. Kommissionens granskning gällde i synnerhet det nya Vägverkets finansiering och tillgångar under övergångsperioden 2000—2004 (bl.a. olika lånearrangemang, personalåtgärder, konkursskydd och skattefrihet). 

Kommissionen konstaterar i sitt beslut att Vägverket före reformen inte bedrev någon ekonomisk verksamhet, vilket bl.a. berodde på att det enligt lagstiftningen inte fick erbjuda tjänster mot betalning på marknaden, utan var uteslutande avsett att arbeta för förvaltningen. Situationen förändrades dock 2001 på grund av konkurrensutsättningen, då en del av det gamla Vägverket fick och också skulle erbjuda tjänster på den öppna marknaden. I sitt beslut konstaterar kommissionen vidare att konkurrensutsättningen av väghållningen både i Finland och mera allmänt i Europa har förändrat marknaden på två sätt: dels har tidigare statliga verk tagit sig in på marknaden, dels har den öppna marknadens sammanlagda storlek ökat kraftigt. Kommissionen kom fram till att vissa stödåtgärder till förmån för affärsverk, bl.a. skattefrihet och konkursskydd, innebär otillåtna statliga stöd som är oförenliga med den gemensamma marknaden. Det nya Vägverket bolagiserades och blev aktiebolaget Destia den 1 januari 2008. 

I fallet i fråga bör åtminstone orsaken till den nationella reformen av lagstiftningen noteras. Syftet med reformen var uttryckligen att öppna sektorn för konkurrens och att kommersialisera funktionerna i fråga. En tidigare aktör inom statsförvaltningen blev i och med reformen en aktör som bedrev ekonomisk verksamhet och som uttryckligen skulle delta i konkurrensutsättningar och vara en aktiv marknadsaktör. Sektorn var till denna del ekonomisk till sin natur, och den nya aktören hade en kommersiell roll. Det är i sig inte av avgörande betydelse vilken bransch det är fråga om, utan EU granskar de statliga stöden utifrån artikel 107 och etablerade tolkningsprinciper som har bekräftats i EU-domstolens praxis. 

Det mål som gällde affärsverket Palmia och finländska affärsverk i allmänhet samt kommissionens brev i ärendet handlade om en organisation i form av att kommunalt affärsverk som bedrev catering- och lokaluthyrningsverksamhet. Palmias kunder var olika myndigheter och ämbetsverk, företag, privatpersoner och samfund. Kommissionen behandlade också allmänt det konkursskydd som den finska lagstiftningen gav affärsverk samt bestämmelserna om skattefrihet. Kommissionen ansåg att de nationella bestämmelserna var problematiska, eftersom man inte kunde vara säker på att de obegränsade statsgarantier som lagstiftningen garanterade affärsverk (konkursskydd och skattefrihet) säkert gavs endast till icke-ekonomiska aktörer och inom icke-konkurrensutsatta branscher. Vad gäller affärsverket Palmia konstaterade kommissionen att det förekom konkurrens mellan företagen inom både cateringen och lokaluthyrningen. En del av affärsverket Palmia bolagiserades, och Palmia Oy har verkat sedan 2015. Kommissionens uttalande om Palmia är relevant för den nya valfrihetsmodellen med tanke på att landskapen ska kunna bedriva verksamhet i form av affärsverk. 

Under 2014—2017 gjorde EU-kommissionen en så kallad preliminär granskning av ett klagomål om prehospital akutsjukvård och patientförflyttningar. Patientförflyttningarna (73 § i hälso- och sjukvårdslagen 1326/2010) ansågs till sin karaktär vara ekonomisk verksamhet. I Finlands åtagande till kommissionen förhindrades i praktiken myndigheterna från att inom myndighetsstrukturen erbjuda patientförflyttningar. När det gäller prehospital akutsjukvård (40 § i hälso- och sjukvårdslagen) har man däremot inte gjort motsvarande tolkning av verksamhetens ekonomiska karaktär. Finland har framfört att prehospital akutsjukvård handlar om myndighetsverksamhet och att sektorn dessutom följer solidaritetsprincipen. Kommissionen ansåg inte att detta stod i konflikt med EU:s regler om statligt stöd, eftersom kommissionen avslutade den preliminära granskningen genom sitt brev av den 4 juli 2017 om påstått statligt stöd SA.38980 till räddningsverk som erbjuder sjuktransporter i Finland. 

Även företagshälsovården i Finland har behandlats med beaktande av EU:s regler om statligt stöd. Företagshälsovården kan delas in i frivillig och lagstadgad företagshälsovård. Den frivilliga företagshälsovården anses till sin karaktär vara ekonomisk verksamhet och kan därför inte produceras inom myndighetsstrukturen. Finland har förbundit sig till att bolagisera de aktörer som nu verkar som myndigheter inom sektorn. När det gäller företagshälsovården bör man notera att solidaritetsprincipen tillämpas i väldigt liten utsträckning, om alls. Det är inte staten som ansvarar för företagshälsovården (såsom den ansvarar för den offentliga hälso- och sjukvården och den sociala tryggheten), utan företagshälsovården är på arbetsgivarnas ansvar. Företagshälsovården erbjuden inte tjänster till hela befolkningen, utan endast till en del av dem som arbetar. Företagshälsovården finansieras huvudsakligen med de avgifter och premier som arbetsgivare och arbetstagare betalar. Vilka tjänster som erbjuds beror på hur mycket arbetsgivaren i praktiken betalar för företagshälsovården. Vilka förmåner arbetstagaren får från företagshälsovården beror alltså på arbetsgivaren och är inte desamma för alla arbetstagare. Dessutom är företagshälsovården mycket långt konkurrensutsatt. Företagshälsovård produceras av ett stort antal privata företag som även har ett helt självständigt handlingsutrymme i fråga om bl.a. prissättning samt tjänsternas kvalitet och innehåll. Således avviker sektorn för företagshälsovård avsevärt från de principer som gäller det offentliga social- och hälsovårds-systemet. 

Kommissionen har även gjort en preliminär granskning av verksamheten inom laboratorietjänsterna vid Institutet för hälsa och välfärd. Granskningen ledde inte till några vidare åtgärder.  

Såsom framgår av det som anförts ovan, granskas EU:s regler om statligt stöd branschvis. Inga slutsatser om karaktären av en viss bransch kan dras utifrån tolkningen inom en annan bransch, utan varje bransch måste granskas med beaktande av dess särdrag och verksamhetsgrunder. De ovannämnda fallen och kommissionens preliminära granskningar som gäller Finland visat dock tydligt att EU:s regler om statligt stöd har betydelse och är viktiga vid bedömningen av sättet att producera social- och hälsovårdstjänster.  

2.3.7  2.3.7 Statens tillstånds- och tillsynsmyndighet

En regeringsproposition om statens tillstånds- och tillsynsmyndighet har beretts vid finansministeriet. Enligt regeringens riktlinjer ska det av de sex nuvarande regionförvaltningsverken skapas en myndighet med nationell behörighet som verkar i regionala enheter. Syftet är att avlägsna överlappningar mellan regionförvaltningsverket och centralförvaltningens ämbetsverk. I samband med reformen centraliseras personalen dock inte till ett enda kontor. Avsikten är att sammanförandet av statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter ska beredas så att uppgifterna sammanförs och statens tillstånds- och tillsynsmyndighet inrättas i samband med ikraftträdandet av social- och hälsovårds- och landskapsreformen den 1 januari 2020.  

Målet är att bemöta de utmaningar som strukturförändringen inom förvaltningen medför och att med iakttagande av de principer som regeringen har utstakat samla statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter som sköts inom regionförvaltningen och centralförvaltningen så att ämbetsverk på nationell nivå i fortsättningen ansvarar för uppgifterna. Genom att uppgifterna och befogenheterna samlas på nationell nivå eftersträvas en ämbetsverksstruktur som gör det möjligt att genomföra statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter på ett mer verkningsfullt, kundorienterat, enhetligt och kostnadseffektivt sätt än i nuläget och där den inbördes arbetsfördelningen mellan myndigheterna är tydlig och överlappande uppgifter gallras bort. Målet är att skapa en ämbetsverksstruktur som effektiviserar användningen av myndighetsresurser och på så sätt tryggar tillräckliga resurser och tillräcklig sakkunskap vid skötseln av statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter. Syftet är att trygga och genomföra statens tillsynsverksamhet och närvaro i hela landet på ett hållbart sätt med tanke på de grundläggande fri- och rättigheterna och den offentliga ekonomin. Målet med förslaget är också att göra det möjligt att säkerställa enhetliga verksamhetssätt och en lösningspraxis å ena sidan med stöd av en nationell syn på verksamheten, å andra sidan genom att granska sammanförandet och ordnandet av uppgifter framför allt med tanke på kunden. 

2.3.8  2.3.8 Landskapens skattemässiga ställning i valfrihetsmodellen

I de bestämmelser i regeringens proposition 15/2017 rd som gäller landskapens skattemässiga ställning har man beaktat den modell för kundens valfrihet inom social- och hälsovården som föreslogs i regeringens proposition 47/2017 rd. Valfrihetsmodellen innefattade en skyldighet för landskapen att bolagisera produktionen av direktvalstjänster. Landskapens bolags skattemässiga ställning vid inkomstbeskattningen definieras enligt allmänna bestämmelser, vilket innebär att dessa bolag vid inkomstbeskattningen automatiskt är i samma ställning som andra producenter av direktvalstjänster. 

Valfrihetsmodellen har ändrats utifrån grundlagsutskottets utlåtande (GrUU 26/2017 rd), bl.a. så att det nu föreslås att landskapen inte ska vara skyldiga att bolagisera produktionen av direktvalstjänster. I 16 § i lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården föreslås det att ett landskap i ett affärsverk ska ha en eller flera social- och hälsocentraler för direktvalstjänster inom social- och hälsovården och en eller flera mun- och tandvårdsenheter för direktvalstjänster inom mun- och tandvården. Ett landskaps affärsverk utgör en del av landskapet, och behandlingen av affärsverkets inkomster vid inkomstbeskattningen fastställs således i enlighet med de bestämmelser som gäller landskapet. Landskapets affärsverk är därmed vid inkomstbeskattningen i en annan ställning än sådana producenter av direktvalstjänster som bedriver verksamhet i bolagsform. För att landskapets affärsverk ska vara i samman ställning som andra producenter av direktvalstjänster vid inkomstbeskattningen, ska det utfärdas separata bestämmelser om den skattemässiga behandlingen av de direktvalstjänster som landskapet producerar. 

I regeringens proposition 15/2017 föreslås det inga undantag i landskapens skattskyldighet i fastighetsbeskattningen. Enligt den gällande fastighetsskattelagen ska landskapens fastigheter, inklusive landskapens affärsverks fastigheter, på normalt sätt omfattas av fastighetsbeskattningen. Likaså har landskapet och dess affärsverk skyldighet att i enlighet med de allmänna principerna i lagen om överlåtelseskatt betala överlåtelseskatt för erhållande av fastigheter eller värdepapper mot vederlag, med undantag för de i reformens införandelag föreskrivna egendomsöverföringar som sker i övergångsskedet från samkommunerna till landskapen och vidare till de aktiebolag som bildas. Att producera direktvalstjänster i landskapets affärsverk leder sålunda inte till något behov av att ändra bestämmelserna om överlåtelsebeskattningen eller fastighetsbeskattningen. 

3.3.1  3.3.1 Kundens valfrihet

Enligt förslaget avses med kundens valfrihet kundens rätt att välja en tjänsteproducent och dess tjänsteenhet samt yrkesutbildad person eller den multiprofessionell grupp yrkesutbildade personer som tillhandahåller tjänster. Kundens valfrihet omfattar så kallade direktvalstjänster, val av landskapets affärsverk och dess tjänsteenheter samt tjänster som fås mot kundsedel och enligt personlig budget. Lagen ska inte tillämpas på vård eller omsorg oberoende av vilja. Kundens rätt att välja landskapets affärsverk gäller inte skolhälsovård, studerandehälsovård eller barn- och familjespecifikt barnskydd.  

Landskapsinvånarna har möjlighet att för direktvalstjänster välja en social- och hälsocentral och en mun- och tandvårdsenhet som är offentlig eller har bolagsform eller som upprätthålls av en aktör inom den privata eller tredje sektorn, antingen i det landskap där de är invånare eller i något annat landskap, utan att ha blivit anvisade en sådan av landskapet och utan att affärsverket har gjort en bedömning av servicebehovet.  

Dessutom främjas valfriheten genom att kunden erbjuds möjlighet att välja tjänsteproducent på basis av landskapets affärsverks bedömning av servicebehovet, så att kunden får en kundsedel eller en personlig budget. Kundsedeln kan användas till tjänster som fastställs i lag och till tjänster som landskapet separat beslutar om. En ytterligare förutsättning är att en yrkesutbildad person inom social- och hälsovården har gjort en bedömning av servicebehovet och konstaterat att kunden behöver en tjänst till vilken kundsedel eller personlig budget kan användas. Kunden kan alltid vägra att ta emot en kundsedel eller personlig budget som erbjuds. Då ska landskapets affärsverk producera kundens tjänster på något annat sätt, antingen som en del av sin egen verksamhet eller som köpta tjänster.  

För tjänster som inte är direktvalstjänster och som inte kan fås mot kundsedel eller personlig budget har kunden möjlighet att välja ett verksamhetsställe vid affärsverket och dess tjänsteenheter i det landskap där kunden bor eller vid affärsverket och dess tjänsteenheter i ett annat landskap. Dessutom ska kunden så långt möjligt kunna välja en yrkesutbildad person eller en multiprofessionell grupp yrkesutbildade personer inom socialvården respektive hälso- och sjukvården som tillhandahåller tjänsten. 

Valfriheten ska inte påverka kundens rätt till brådskande social- och hälsovård oberoende av boningsorten. En kund ska också, vid tillfällig vistelse utanför den kommun där affärsverkets av kunden valda verksamhetsställe finns, ha rätt att få vård eller anlita tjänster vid en annan tjänsteenhet än vid det affärsverk som kunden har valt. På motsvarande sätt får kunden också använda tjänster som tillhandahålls av en annan social- och hälsocentral eller mun- och tandvårdsenhet än den producent av direktvalstjänster som kunden har valt, om kunden vistas i en kommun där den producent av direktvalstjänster som kunden har valt inte har någon tjänsteenhet. 

3.3.2  3.3.2 Direktvalstjänster

Till de direktvalstjänster som produceras av social- och hälsocentralerna hör enligt förslaget hälsorådgivning och hälsoundersökningar enligt hälso- och sjukvårdslagen, rådgivning och handledning inom hälso- och sjukvård och undersökning, konstaterande och behandling av kunders symtom, funktionsförmåga och sjukdomar som inom området allmänmedicin utförs av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården samt rådgivning och handledning som gäller rehabilitering och utredning av patientens funktions- och arbetsförmåga och rehabiliteringsbehov som hör samman med de nämnda tjänsterna. Även intyg, utlåtanden, laboratorietjänster och bilddiagnostik i samband med ovannämnda tjänster hör till direktvalstjänsterna. När det gäller socialvård hör rådgivning och handledning som tillhandahålls av en legitimerad yrkesutbildad person inom socialvården till de direktvalstjänster som produceras av social- och hälsocentralerna.  

Direktvalstjänster som produceras vid mun- och tandvårdsenheterna är hälsorådgivning och hälsoundersökningar enligt hälso- och sjukvårdslagen samt förebyggande av mun- och tandsjukdomar, rådgivning och andra tjänster i samband därmed samt regelbundna munhälsokontroller. Till direktvalstjänsterna ska också höra sådan undersökning av mun och tänder, bedömning av vårdbehovet och vårdplanering som inte hör till kategorin odontologiska specialiteter, konstaterande och symtomatisk behandling av mun- och tandsjukdomar, tandprotetiska åtgärder, behandling av tandköttssjukdomar och tandinfektioner samt korrigerande och kirurgisk mun- och tandvård. Även tandläkarintyg, tandläkarutlåtanden, bilddiagnostik och mottagningsverksamhet i samband med ovannämnda tjänster hör till direktvalstjänsterna. Direktvalstjänsterna omfattar inte mun- och tandvårdstjänster till sådana personer under 18 år som omfattas av rådgivningsbyråtjänster, skolhälsovård eller studerandehälsovård.  

Enligt förslaget ska landskapet dessutom till direktvalstjänsterna överföra sådana konsultationer och tjänster i samband med öppen mottagning i anslutning till direktvalstjänster som tillhandahålls av andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården än sådana som är yrkesutbildade inom området allmänmedicin. Omfattningen av de olika specialiteter som överförs till social- och hälsocentralerna ska motsvara landskapsinvånarnas servicebehov. Och vid varje social- och hälsocentral ska det finnas konsultationer och mottagningstjänster inom åtminstone två medicinska specialiteter. Till mun- och tandvårdsenheterna ska med hänsyn till tjänsteutbudet och invånarnas servicebehov i området en tillräcklig mängd sådana konsultationer och mottagningstjänster som anknyter till direktvalstjänster inom hälso- och sjukvården överföras. När landskapet beslutar vilka tjänster som överförs ska det beakta kundernas servicebehov, tillgången till tjänster och tjänsternas tillgänglighet, tjänstehelheternas funktion, lokala förhållanden samt möjligheterna att organisera tjänsterna på ett kostnadsnyttoeffektivt sätt. Landskapet kan således i takt med att tjänsterna och behandlingsmetoderna utvecklas utvidga direktvalstjänsterna vid social- och hälsocentralerna till helheter som motsvarar kundens behov på ett ändamålsenligt sätt. Landskapet ska följa med tjänsteutbudet inom sitt område, och överföringen får inte äventyra klient- och patientsäkerheten. Till direktvalstjänsterna får landskapet inte överföra tjänster som innebär utövning av offentlig makt, tjänster som ska centraliseras, tjänster som tillhandahålls vid enheter för omfattande jourtjänster dygnet runt eller mun- och tandvårdstjänster som kräver sjukhusförhållanden.  

Enligt förslaget ska kunden välja producent av direktvalstjänster, dvs. social- och hälsocentral och mun- och tandvårdsenhet, genom att lämna ett meddelande om sitt val till landskapet eller till den tjänsteproducent som kunden har valt. En kund får byta tjänsteproducent tidigast sex månader från det föregående valet. Det är dock möjligt att byta tjänsteproducent tidigare, om kunden byter bostadsort eller det finns någon annan grundad anledning till bytet. Om kunden tillfälligt bor eller vistas i en kommun där den tjänsteproducent som kunden har valt inte har någon tjänsteenhet, ska kunden få använda tjänster som tillhandahålls av en annan social- och hälsocentral eller mun- och tandvårdsenhet än den som kunden har valt.  

Direktvalstjänster ska produceras av landskapets affärsverks social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter och av privata tjänsteproducenter som godkänts av landskapet. En producent av direktvalstjänster ska antingen producera tjänsterna själv eller skaffa tjänsterna från en annan tjänsteproducent. Bedömningar av servicebehovet och upprättande av kundplaner får dock inte skaffas av andra tjänsteproducenter. Producenter av direktvalstjänster ansvarar för underleverantörernas tjänster och bär alltid totalansvaret för direktvalstjänster som en kund erhåller.  

3.3.3  3.3.3 Val av affärsverk

Landskapets affärsverk ska producera sådana social- och hälsovårdstjänster som inte hör till direktvalstjänsterna. Ett affärsverks tjänster tillhandahålls vid affärsverkets tjänsteenheter. Dessutom ska landskapet för direktvalstjänster ha en social- och hälsocentral och en mun- och tandvårdsenhet vid affärsverket. Landskapet kan också ha bolag eller sammanslutningar för produktionen av direktvalstjänster. De direktvalstjänster som produceras av affärsverket ska i bokföringen åtskiljas från affärsverkets övriga verksamhet.  

Utgångspunkten är att en kund ska få de tjänster som inte är direktvalstjänster av ett affärsverk i det landskap där kunden är bosatt. Sådana andra tjänster är socialvårdstjänster och största delen av tjänsterna inom den specialiserade sjukvården samt vissa andra hälso- och sjukvårdstjänster. En kund som behöver en tjänst får välja tjänsteenhet, om samma tjänst produceras vid flera tjänsteenheter. Kunden får också välja ett affärsverk i ett annat landskap än i det landskap där kunden är bosatt. Kunden kan byta affärsverk med sex månaders mellanrum genom att meddela det landskap där kunden är bosatt om bytet. Kunden kan dock byta affärsverk tidigare om han eller hon byter bostadsort eller om landskapet på ansökan av kunden ger kunden rätt att av någon annan grundad anledning byta affärsverk. En kund ska också om kunden tillfälligt bor eller vistas utanför den kommun där affärsverkets av kunden valda verksamhetsställe finns ha rätt att använda tjänster vid en annan tjänsteenhet än vid det affärsverk som kunden har valt. 

Landskapets affärsverk kan även tillhandahålla andra tjänster än direktvalstjänster i samband med social- och hälsocentralerna med hjälp av personal som arbetar i samband med social- och hälsocentralen eller ambulerar inom landskapet eller i form av elektroniska tjänster. För att säkerställa integrationen av social- och hälsovården och garantera tillräcklig sakkunskap inom socialvården ska landskapet ha en eller flera grupper bestående av socialarbetare, andra yrkesutbildade personer inom socialvården och vid behov yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som på det sätt landskapet beslutar arbetar inom landskapet i anslutning till social- och hälsocentralerna i enlighet med de regionala servicebehoven. På detta sätt kan landskapets personal tillhandahålla socialvårdstjänster vid social- och hälsocentralerna och göra bedömningar av servicebehovet utan att kunden alltid behöver besöka ett verksamhetsställe som hör till landskapets affärsverk. När landskapets affärsverk tillhandahåller och utvecklar de tjänster som avses ovan ska det fästa avseende särskilt vid kunder som i stor utsträckning behöver samordnade tjänster eller en stor mängd tjänster eller som är i särskilt behov av stöd. 

En social- och hälsocentral ska i enlighet med landskapets villkor ställa de lokaler till affärsverkets personals förfogande som dennas personal behöver när den tillhandahåller dessa tjänster.  

3.3.4  3.3.4 Kundsedel och personlig budget inom de tjänster som landskapets affärsverk har produktionsansvar för

Kundens valfrihet i fråga om de tjänster som landskapets affärsverk ansvarar för att producera ska ökas med hjälp av kundsedel och personlig budget. Kunden kan på basis av den bedömning av servicebehovet som landskapets affärsverk har gjort beviljas en kundsedel eller personlig budget, som kunden kan använda för att skaffa tjänster hos en valfri tjänsteproducent. Landskapet ska vara skyldigt att erbjuda en kundsedel för de tjänster och en personlig budget till de kundkategorier som föreskrivs i lag. Dessutom ska landskapet kunna besluta att utvidga användningen av kundsedel och personlig budget till att omfatta också andra tjänster och kundkategorier, med undantag för bland annat direktvalstjänster, tjänster som ska centraliseras och tjänster som innebär utövning av offentlig makt. Kunden kan alltid vägra att ta emot en kundsedel eller personlig budget som erbjuds. Då ska landskapets affärsverk ordna kundens tjänster på något annat sätt. Om kunden uppfyller villkoren för att få en tjänst såväl mot kundsedel som med stöd av en personlig budget, har kunden rätt att välja om tjänsten ska tillhandahållas mot kundsedel eller enligt en personlig budget.  

På basis av en kundsedel får en kund välja en tjänsteproducent som ett landskap har godkänt som producent för kundsedelstjänster. Den valda tjänsteproducenten är skyldig att producera den tjänst som kundsedeln avser, och landskapets affärsverk betalar till producenten en ersättning för tjänsten till det belopp som anges i kundsedeln. Kunden betalar en kundavgift till landskapet.  

Landskapets affärsverk ska erbjuda kunden en kundsedel för följande tjänster som det specificerar närmare: hemservice, hemvård, boendeservice, vissa åtgärder inom social rehabilitering, hemsjukvård med undantag för hemsjukhusvård, arbetsverksamhet för personer med funktionsnedsättning, enskilda mottagningsbesök hos yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården i anslutning till medicinsk rehabilitering samt behövliga tandprotetiska behandlingar inom mun- och tandvården. Landskapet kan begränsa omfattningen av ibruktagandet av kundsedlar i ovannämnda tjänster, om det är nödvändigt för att tjänstehelheterna ska fungera eller för att tjänsterna ska kunna ordnas kostnadseffektivt. Landskapet ska besluta om ibruktagande av kundsedel även i andra tjänster, om kunden inte inom den fastställda tidsfristen enligt vårdgarantin får tillgång till tjänsterna vid landskapets affärsverk.  

Utöver det ovannämnda kan landskapet ta i bruk kundsedlar också inom sådant familjearbete och ordnande av stödpersoner eller stödfamiljer som avses i socialvårdslagen samt inom socialvårdens övriga förebyggande tjänster, vid genomförande av sådan ledighet för närståendevårdare som avses i lagen om stöd för närståendevård (937/2005), inom personlig assistans, dagverksamhet och anpassningsträning enligt handikappservicelagen, inom rådgivningsbyråtjänster enligt hälso- och sjukvårdslagen, vid polikliniskt genomförda kirurgiska ingrepp, inom icke-brådskande operationsverksamhet, vid icke-brådskande mottagningsbesök hos yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården, vid medicinska undersökningar som hänger samman med vården av kunden, inom tandreglering samt inom andra med dessa jämförbara social- och hälsovårdstjänster. När landskapet fattar beslut om ibruktagande av en kundsedel och mängden tjänster som ska betalas med den ska landskapet ta hänsyn till främjandet av tidsfristerna för tillgång till vård, tjänsternas tillgänglighet samt fungerande tjänstehelheter och säkerställa att kunden har möjlighet att i tillräcklig utsträckning välja tjänsteproducent också i fråga om andra tjänster än direktvalstjänster.  

En kundsedel får inte användas om det äventyrar klient- eller patientsäkerheten. En kundsedel får inte heller tas i bruk när det gäller tjänster där dess införande äventyrar utförandet av de lagstadgade uppgifterna vid landskapets affärsverk. Landskapet får inte i de tjänster som betalas med kundsedel inkludera sådana tjänster som innebär utövning av offentlig makt, om det inte särskilt föreskrivs någon annan lag att en uppgift får anförtros någon annan än en myndighet. 

Landskapet ska erbjuda en person som avses i äldreomsorgslagen, handikappservicelagen och lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda en personlig budget och som konstaterats behöva social- eller hälsovårdstjänster. Landskapet kan ta i bruk en personlig budget också när det gäller tjänster för andra kundgrupper. Med hjälp av den personliga budgeten kan kunden välja tjänsteproducent och påverka innehållet i tjänsterna. Landskapet fastställer storleken på den personliga budgeten så att den kan täcka alla de tjänster som den är avsedd att täcka. Den personliga budgeten är ett sätt att främja kundens rätt att välja tjänsteproducent och att täcka kostnaderna för tjänsterna. Kundens rätt att få tjänster grundar sig inte på den personliga budgeten eller på bestämmelserna om den. På kundens situation tillämpas i stället substanslagstiftning och, när det gäller socialvårdstjänster, beslutet om att bevilja kunden tjänster. Den personliga budgeten kan inte begränsa kundens subjektiva rättigheter. Den påverkar inte heller kundens möjlighet att få sådana tjänster som kunden har rätt till men som inte är avsedda att betalas med den personliga budgeten, såsom direktvalstjänster som tillhandahålls av social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter. 

3.3.5  3.3.5 Rådgivning och handledning av kunden och bedömning av kundens servicebehov samt samordning av tjänsterna

Enligt förslaget ska landskapet svara för att kunderna får de tjänster som omfattas av valfriheten samt handledning, stöd och rådgivning för utnyttjande av valfriheten. Även producenter av direktvalstjänster ska ge kunden handledning, rådgivning och stöd. I samband med handledningen, rådgivningen och stödet ska det fästas avseende särskilt vid kunder som i stor utsträckning behöver samordnade tjänster, som behöver en stor mängd tjänster eller som är i behov av särskilt stöd. 

Ett viktigt redskap vid samordningen av tjänster på kundnivå är kundplanen, som baserar sig på kundens servicebehov. Kunden ska ha en enda kundplan, som upprättas enligt det som föreskrivs särskilt om upprättandet i substanslagarna och som ska ändras i enlighet med ändringar i kundens servicebehov. Kundplanen innehåller en plan över alla kundens social- och hälsotjänster oavsett producent. En aktör, landskapets affärsverk eller en producent av direktvalstjänster svarar för att upprätta planen i samarbete med andra producenter enligt kundens behov, och landskapets affärsverk svarar för att kundplanen bildar en ändamålsenlig helhet. Alla tjänsteproducenter kan se kundplanen via Kanta-tjänsten. De olika tjänsteproducenterna kan komplettera och uppdatera delar av kundplanen. 

En producent av direktvalstjänster ska bedöma kundens servicebehov i fråga om direktvalstjänster. Producenten av direktvalstjänster ska upprätta en kundplan över de direktvalstjänster som ska tillhandahållas kunden. Om producenten av direktvalstjänster bedömer att kunden behöver andra tjänster som omfattas av affärsverkets produktionsansvar än direktvalstjänster, ska producenten hänvisa kunden till det affärsverk som svarar för bedömningen av servicebehovet. I praktiken ska kunden hänvisas till affärsverket alltid när kunden behöver socialvård eller när han eller hon behöver många olika social- och hälsovårdstjänster som kräver omfattande samordning. Om producenten av direktvalstjänster bedömer att kunden behöver sådana tjänster inom den specialiserade sjukvården som omfattas av landskapets affärsverks produktionsansvar, ska en läkare som är anställd hos producenten av direktvalstjänster utfärda en remiss, utifrån vilken affärsverket bedömer kundens servicebehov och beslutar vilka tjänster som ska tillhandahållas kunden. 

Producenten av direktvalstjänster svarar för samordningen av kundens direktvalstjänster, om kunden endast får direktvalstjänster. När det är ett affärsverk som svarar för samordningen av tjänsterna, ska producenten av direktvalstjänster samarbeta med affärsverket.  

I fråga om andra tjänster som omfattas av affärsverkets produktionsansvar än direktvalstjänster får kunden vända sig till den tjänsteenhet vid affärsverket som svarar för bedömningen av servicebehovet, också utan någon hänvisning från en social- och hälsocentral eller en mun- och tandvårdsenhet. En förutsättning för att en kund ska tas in på sjukhus för icke-brådskande sjukvård är emellertid en på läkar- eller tandläkarundersökning grundad remiss.  

Landskapets affärsverk ska svara för bedömningen av kundens servicebehov och för upprättandet av kundplan i fråga om de tjänster som det har produktionsansvar för. Affärsverket har dessutom det övergripande ansvaret för bedömningen av kundens servicebehov och för upprättandet av en kundplan, när kunden utöver direktvalstjänsterna får också andra tjänster för vilka affärsverket har produktionsansvar. Producenten av direktvalstjänster ska dock då bedöma kundens servicebehov i fråga om direktvalstjänster och upprätta den del av kundplanen som gäller de tjänster som den själv har tillhandahållit. På detta sätt kan man säkerställa samordningen av en enskild kunds alla tjänster.  

Affärsverket ska vid bedömningen av servicebehovet och i samband med upprättandet av en kundplan vid behov samarbeta med producenten av direktvalstjänster och med andra tjänsteproducenter som tillhandahåller tjänster för kunden. 

Om affärsverket gör bedömningen att en kund är i behov av en tjänst för vilken en producent av direktvalstjänster har produktionsansvar, ska affärsverket hänvisa kunden till den social- och hälsocentral eller mun- och tandvårdsenhet som kunden har valt. Affärsverket kan göra en bedömning av kundens servicebehov och upprätta en kundplan också i fråga om direktvalstjänster, om detta är motiverat med tanke på kundens servicebehov. Producenterna av direktvalstjänster ska tillhandahålla kunden tjänsterna i enlighet med den kundplan som affärsverket har gjort.  

Affärsverket svarar för samordningen av en kunds tjänster också i fråga om direktvalstjänster, när kunden får sådana andra tjänster än direktvalstjänster för vilka affärsverket är produktionsansvarigt. Detta gäller i synnerhet de kunder som behöver många olika tjänster. Affärsverket ska samarbeta med tjänsteproducenterna för att säkerställa samordningen. Dessutom ska affärsverket sörja för att kunderna får rådgivning och handledning i anslutning till samordningen av tjänster. Vid samordningen av tjänster och vid rådgivningen och handledningen i samband med den ska det fästas avseende särskilt vid kunder som i stor utsträckning behöver samordnade tjänster eller en stor mängd tjänster eller som är i särskilt behov av stöd.  

3.3.6  3.3.6 Godkännande av tjänsteproducenter, skyldigheter för tjänsteproducenter samt avtalsförfaranden

Tjänsteproducenter som ingår i valfrihetssystemet ska vara införda i det register som avses i lagen om produktion av tjänsterna och vara registrerade som användare av de riksomfattande informationssystemtjänster som avses i lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården.  

Dessutom tillämpas ett förfarande för godkännande på andra än de offentliga social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter som fungerar som en del av landskapens affärsverk och på producenter av tjänster som tillhandahålls mot personlig budget. Utöver de krav som föreskrivs i lag kan landskapet genom ett förvaltningsbeslut ställa för producenter av direktvalstjänster och producenter som tillhandahåller tjänster mot kundsedel eller enligt en personlig budget sådana villkor som främjar lika tillgång till tjänster för olika befolkningsgrupper och regionalt. Villkoren kan gälla t.ex. kvaliteten, resurserna och tillgängligheten i fråga om tjänsterna, servicekedjor och samordning av tjänsterna samt beredskap för störningar under normala förhållanden och för undantagsförhållanden. Landskapet godkänner på basis av anmälningar alla de producenter av direktvalstjänster och producenter av kundsedelstjänster som uppfyller de villkor för godkännande som fastställs i lag och de villkor som landskapet har fastställt. Landskapet kan också med stöd av de förutsättningar som föreskrivs i lag återkalla ett godkännande. 

Landskapen ska genom administrativ styrning säkerställa att det i fråga om verksamheten vid de offentliga social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter som fungerar som en del av landskapens affärsverk och i fråga om de tjänster som produceras av dem tillämpas krav som i tillämpliga delar innehållsmässigt motsvarar de villkor som ställs vid förfarandet för godkännande av producenter.  

I den föreslagna lagen föreskrivs det om de skyldigheter som gäller producenter av direktvalstjänster, producenter av kundsedelstjänster och producenter som tillhandahåller tjänster enligt en personlig budget. Tjänsteproducenterna ska till informationshanteringstjänsten lämna de uppgifter som anges i lagen. Dessutom ska privata producenter av direktvals- och kundsedelstjänster lämna boksluts- och beskattningsuppgifter samt uppgifter om tjänsteverksamheten.  

I den föreslagna lagen ställs särskilda krav på producenter av direktvalstjänster i fråga om tjänsteproducentens verksamhetsförmåga, ekonomiska bärkraft och personal. Privata producenter av direktvalstjänster ska ha verksamhetsförutsättningar som tryggar en ändamålsenlig produktion av tjänsterna. En privat producent av direktvalstjänster ska ha en i förhållande till verksamhetens karaktär tillräcklig ekonomisk bärkraft, och verksamheten ska vara stabil så att kontinuiteten i produktionen av direktvalstjänster kan tryggas. Personal som står i anställningsförhållande till producenter av direktvalstjänster ska tillhandahålla sådan handledning och rådgivning inom socialvården som ingår i social- och hälsocentralens tjänster. Dessutom ska arbetstiden för den läkare som ansvarar för den medicinska verksamheten vid en social- och hälsocentral samt arbetstiden för den tandläkare som ansvarar för en mun- och tandvårdsenhets odontologiska verksamhet uppgå till minst 30 timmar i veckan vid centralen eller enheten i fråga.  

I fråga om direktvalstjänster som produceras av landskapets affärsverk iakttas det som i 6 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs om språkliga rättigheter. Privata producenter av direktvalstjänster ska i enspråkiga kommuner tillhandahålla tjänsterna på kommunens språk och i tvåspråkiga kommuner på båda språken, om inte landskapet beviljar undantagstillstånd i fråga om tvåspråkigheten. Med stöd av lagen om ordnande av social- och hälsovård har kunden dessutom rätt att använda samiska när det gäller social- och hälsotjänster som produceras inom samernas hembygdsområde samt inom landskapet Lappland när det gäller sådana tjänster som bara produceras på tjänsteproducentens verksamhetsställen utanför hembygdsområdet. Tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt en personlig budget ska produceras på finska eller svenska eller på bägge språken. Landskapet ska i mån av möjlighet se till att tjänster som tillhandahålls mot kundsedel och enligt en personlig budget finns tillgängliga på landskapets språk. 

Landskapet ska i ett anmälningsförfarande godkänna privata producenter av direktvalstjänster och deras tjänsteenheter och producenter av kundsedelstjänster, och dessutom ska landskapet ingå avtal med tjänsteproducenterna om produktion av direktvalstjänster. Landskapet ska för kunderna föra en förteckning över producenterna av direktvalstjänster och producenterna av kundsedelstjänster. Producenter av kundsedelstjänster och producenter som tillhandahåller tjänster mot en personlig budget ska, efter att ha tagit emot en kund som beviljats en kundsedel eller personlig budget, meddela det landskaps affärsverk som har beviljat kundsedeln eller fattat beslut om den personliga budgeten att de tagit emot kunden. När tjänsteproducenten har tagit emot kunden förbinder producenten sig att iaktta villkoren för tjänsteproduktionen och att producera tjänsten i enlighet med kundplanen och beslutet om personlig budget. 

3.3.7  3.3.7 Marknadsföring av social- och hälsotjänster

Bestämmelserna om marknadsföring i 2 kap. i konsumentskyddslagen ska inte tillämpas när marknadsföringen genomförs av någon annan än näringsidkaren eller när någon annan än konsumenter är föremål för marknadsföringen. Att marknadsföra offentliga social- och hälsotjänster var tidigare ett nästan okänt fenomen, men när kundernas möjlig-heter att välja mellan social- och hälsovårdstjänster som produceras av olika tjänsteproducenter förbättras kommer marknadsföringen av tjänster antagligen att öka. Till följd av detta är det motiverat ur såväl konsumentskyddets som konkurrensneutralitetens perspektiv att de grundläggande bestämmelserna om marknadsföring i 2 kap. i konsumentskyddslagen ska gälla de tjänster som avses i den föreslagna lagen oberoende av om den som genomför marknadsföringen är en näringsidkare eller inte. På motsvarande sätt är det ändamålsenligt att bestämmelserna om förfaranden i kundförhållanden tillämpas på alla tjänsteproducenter. 

Att de föreslagna bestämmelserna efterlevs ska övervakas av konsumentombudsmannen, och marknadsdomstolen ska ha behörighet att utfärda förbud mot fortsatt tillämpning av ett förfarande som strider mot bestämmelserna. I vissa undantagsfall kan förbudet utfärdas av konsumentombudsmannen. 

3.3.8  3.3.8 Ersättningar till tjänsteproducenterna

Landskapet ska besluta om ersättningar till producenter i enlighet med de i lag fastställda riksomfattande allmänna finansieringsprinciperna. De ersättningar som betalas till tjänsteproducenterna ska sporra till effektiva tjänster samt främja befolkningens välfärd och hälsa och upprätthållandet av befolkningens funktionsförmåga. Dessutom ska ersättningarna stödja effektivitetsmålen för social- och hälsovårdstjänsterna, kundernas valfrihet och en hållbar landskapsekonomi. 

Producenter av direktvalstjänster ska för varje registrerad kund få en av landskapet bestämd fast ersättning för den tid som producenten ansvarar för produktionen av tjänster till kunden. Den fasta ersättningen är en kundspecifik ersättning för direktvalstjänster som är baserad på behovsfaktorer och bunden till ansvarstiden. Nationella behovsfaktorer ska beaktas när storleken på de fasta ersättningarna bestäms. I fråga om mun- och tandvården ska den fasta ersättningens andel vara minst hälften av det anslag som landskapet har anvisat för direktvalstjänster inom mun- och tandvården och i fråga om andra direktvalstjänster minst 2/3. Ersättningen kan kompletteras med incitamentsbaserade ersättningar och prestationsbaserade ersättningar. Dessutom kan landskapet och en tjänsteproducent utöver den fasta ersättningen avtala om andra ersättningar med hjälp av vilka särdragen inom landskapets område kan beaktas. 

Landskapets affärsverk ska bestämma värdet på den kundsedel som ges kunden. Affärsverket ersätter, upp till ett värde som landskapet har bestämt, tjänsteproducenten för kostnaderna för sådana tjänster som kunden har fått mot en kundsedel. Ersättningen betalas ut efter att producenten av kundsedelstjänster har sänt uppgifterna om de tjänster som har tillhandahållits kunden och om kostnaderna för produktionen av tjänsterna till affärsverket. En producent av kundsedelstjänster får inte hos kunden ta ut avgifter för tjänster som har tillhandahållits mot en kundsedel. Även till kundsedeln kan en incitamentsbaserad andel fogas. Dessutom kan till producenterna av kundsedelstjänster betalas ut ersättning för extra kostnader till följd av regionala förhållanden.  

Upp till ett värde som landskapets affärsverk har bestämt på förhand ersätter landskapets affärsverk tjänsteproducenten för kostnaderna för sådana tjänster som ingår i kundplanen och som har tillhandahållits enligt en personlig budget. Denna ersättning betalas ut efter det att tjänsteproducenten har sänt uppgifterna om de tjänster som har tillhandahållits kunden och om kostnaderna för produktionen av tjänsterna till landskapets affärs-verk. Dessutom kan till producenterna betalas ut ersättning för extra kostnader till följd av regionala förhållanden. Tjänsteproducenten får inte hos kunden ta ut avgifter för tjänster som tillhandahållits enligt en personlig budget. Kunden svarar dock själv för eventuella kostnader för de tjänster som inte omfattas av den personliga budgeten och kundplanen.  

Enligt propositionen får landskapet sänka den ersättning som betalas ut till tjänsteproducenten, om tjänsteproducenten inte har fullgjort de lagstadgade skyldigheterna eller de villkor som landskapet har fastställt med stöd av lag eller om de tjänster som tillhandahålls kunden inte uppfyller kvalitetskraven enligt patientlagen och klientlagen. Dessutom kan landskapet låta bli att betala ut ersättning, om tjänsteproducenten inte rättar till fel eller brister inom den tid som landskapet har fastställt.  

I den föreslagna lagen föreskrivs det om ersättningar till tjänsteproducenter som verkar i ett annat landskap. Det landskap som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovård för en viss kund ansvarar också för att ersätta kostnaderna. Om det landskap som ansvarar för ordnandet av tjänsterna för kunden dock inte har ingått avtal med producenten av direktvalstjänster, ska ersättningen betalas ut av det landskap där tjänsteproducenten finns, och det landskap som ansvarar för ordnandet av social- och hälsovård för kunden är skyldigt att ersätta kostnaderna i efterhand till det landskap som har betalat ut ersättningen. 

Folkpensionsanstalten ska ansvara för förvaltningen och det tekniska genomförandet av den riksomfattande betalningsrörelsen i anslutning till ersättningar för direktvalstjänster och ska i fråga om dessa uppgifter i samarbete med landskapen fastställa riksomfattande enhetliga förfaranden för utbetalning av ersättningarna.  

3.3.9  3.3.9 Andra viktiga förslag

På personer som är anställda hos en privat social- och hälsocentral eller mun- och tandvårdsenhet som producerar direktvalstjänster eller hos en underleverantör till en privat producent av direktvalstjänster tillämpas enligt förslaget bestämmelserna om straffrättsligt tjänsteansvar. Samma ansvar ska gälla för personer som är anställda hos en tjänsteproducent som tillhandahåller tjänster mot kundsedel eller enligt en personlig budget och som är införd i det register som avses i 10 § i tjänsteproducentlagen. 

Landskapet är registeransvarig när det gäller klient- och patientuppgifter inom social- och hälsovården. Tjänsteproducenterna har rätt att behandla sådana behövliga klient- och patientuppgifter som ingår i registret. Producenter av direktvalstjänster, kundsedelstjänster och tjänster enligt en personlig budget ska anlita riksomfattande informationssystem-tjänster och spara klient- och patientuppgifterna i landskapets klient- och patientregister. För genomförandet av valfriheten ska det dessutom skapas riksomfattande informationshanteringstjänster, som alla producenter av tjänster som omfattas av valfriheten ska använda. Informationshanteringstjänsterna omfattar en tjänst för kundval, en informationstjänst för valfrihet, en hanteringstjänst för producenter, en uppföljningstjänst för tjänsteproduktionen och en informationstjänst för tjänsteproducenternas samhällsansvar. Informationshanteringstjänsterna tillhandahålls av Folkpensionsanstalten och Befolkningsregistercentralen. Produktionen av informationshanteringstjänster styrs av social- och hälsovårdsministeriet och när det gäller Befolkningsregistercentralen av social- och hälsovårdsministeriet i samarbete med finansministeriet. Landskapet svarar för genomförandet av de informationshanteringslösningar som behövs för kundsedlar och personlig budget.  

Landskapet ska övervaka sådana inom sitt område verksamma producenter av social- och hälsovårdstjänster som tillhandahåller direktvalstjänster, kundsedelstjänster och tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget samt dessa tjänsteproducenters underleverantörer. För tillsynen har landskapet rätt att få nödvändiga uppgifter om de tjänster som producenterna har tillhandahållit samt rätt att inspektera tjänsteproducenternas verksamhet och lokaler. Dessutom ska kunden ha möjlighet att föra eventuella upplevda missförhållanden i en tjänsteproducents verksamhet till landskapet för behandling. När landskapet får kännedom om missförhållanden är det skyldigt att kräva att tjänsteproducenten i fråga korrigerar sin verksamhet. Om tjänsteproducenten inte avhjälper missförhållandena inom den tidsfrist som landskapet har slagit fast, ska landskapet återkalla godkännandet eller säga upp avtalet i det fall att innehållning eller sänkning av ersättningen inte är tillräckligt eller en lämplig metod.  

3.3.10  3.3.10 Valfrihetsmodellens karaktär med tanke på EU:s regler om statligt stöd

I avsnitt 2.3.6 redogörs det för EU:s regler om statligt stöd. I detta avsnitt bedöms det föreslagna valfrihetssystemets karaktär med tanke på EU:s regler om statligt stöd. Avsikten är att karaktären hos det offentliga social- och hälsovårdssystemet i Finland även i fortsättningen ska vara icke-ekonomiskt. Tolkningen av vilken karaktär den föreslagna valfrihetsmodellen har med tanke på EU:s regler om statligt stöd stöder sig på rättsläget i fråga om bestämmelserna i EU:s grundfördrag, EU-domstolens avgörandepraxis och kommissionens beslut. Avgörandepraxis är mycket känslig och förutsätter alltid en omfattande helhetsbedömning från fall till fall.  

Det är omöjligt att ge ett helt säkert svar på vilken karaktär det föreslagna valfrihetssystemet har med tanke på EU:s regler om statligt stöd. Dessutom ska man beakta att verksamhetsprinciperna för direktvalstjänsterna, kundsedelstjänsterna och den personliga budgeten i vissa hänseenden skiljer sig från varandra väldigt mycket.  

Med stöd av Europeiska kommissionens gällande meddelande om statligt stöd kan man dra slutsatsen att Finlands valfrihetsmodell i första hand framstår som icke-ekonomiskt. I EU-domstolens färska avgörande (T-216/15) om ett försäkringsbaserat system (Slovakien) ges dock inverkan av möjligheten till och utnyttjandet av strävan efter vinst, förekomsten av kvalitetskonkurrens samt kundens valfrihet på systemets karaktär mycket stor tyngd i fråga om tolkning. Förekomsten av dessa faktorer i ett försäkringsbaserat system har ansetts betyda att systemet är ekonomiskt, trots att systemet i sig stadigt bygger på solidaritetsprincipen. 

Uppgifternas karaktär enligt Finlands grundlag och inverkan på definitionen av EU:s statliga stöd 

Ovan i 2.1.2 konstateras det att den lagstadgade skyldigheten att ordna offentliga social- och hälsovårdstjänster ska anses vara en sådan offentlig förvaltningsuppgift som avses i 124 § i grundlagen. Den konstitutionella grunden för välfärdstjänsterna är grundlagens 19 § 3 mom. enligt vilket det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, ska tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. När det gäller de berörda hälso- och sjukvårdstjänsterna är det fråga om offentliga förvaltningsuppgifter. Enligt Europeiska kommissionens meddelande ska artikel 107.1 i grundfördraget inte gälla när staten ingriper genom offentlig maktutövning. Ett företag kan anses agera genom att utöva offentliga befogenheter när verksamheten i fråga är en uppgift som utgör en del av statens väsentliga funktioner eller anknyter till dessa funktioner genom sin art, sitt syfte och de regler det omfattas av. 

Då de berörda social- och hälsovårdstjänsterna kan anses vara sådana offentliga förvaltningsuppgifter som avses i grundlagen, inverkar denna definition sannolikt också på definitionen av EU:s statliga stöd.  

Enligt valfrihetsmodellen producerar tjänsteproducenterna tjänster av sådan karaktär som tryggas genom Finlands grundlag och för vilka i sista hand den offentliga makten, som företräds av landskapet med organiseringsansvar, ansvarar. Sålunda är aktörerna inte oberoende när det gäller denna verksamhet, utan de omfattas av lagstadgade skyldigheter och landskapets tillsyn och behörighet. När det gäller denna uppgift omfattas tjänsteproducenterna också av de allmänna lagarna inom förvaltningen. Tjänsteproducenternas verksamhet, dvs. produktionen av tjänster, hänger direkt samman med utförandet av statens centrala uppgifter, dvs. att tillhandahålla tillräckliga offentliga social- och hälsovårdstjänster. Det är fråga om en sådan funktion nära myndighetsverksamhet som avses i meddelandet om EU:s statliga stöd och som hör till statens centrala uppgifter. Med stöd av detta ligger produktionen av dessa tjänster begreppsmässigt nära icke-ekonomisk verksamhet.  

Syftet med systemet 

Syftet med förslaget till lag om valfrihet är att främja social- och hälsovårdskundernas möjligheter att välja tjänsteproducent, förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänsterna samt att förstärka incitamenten för en kostnadseffektiv verksamhet och kontinuerlig utveckling inom servicesystemet. Syftet med lagen är också att främja jämlikheten i fråga om tillgången till och kvaliteten på social- och hälsovårdstjänsterna. Lagen om valfrihet är en del av social- och hälsovårdsreformen. Syftet är att minska hälso- och välfärdsskillnaderna mellan människor och förbättra tjänsternas jämlikhet, tillgången till tjänster och tjänsternas verkningsfullhet samt stävja kostnadsökningen. Att stävja kostnadsökningen är dessutom ett väldigt viktigt mål, eftersom man genom reformen eftersträvar en inbesparing på tre miljarder euro i framtiden. Syftet med att stävja kostnadsökningen är att trygga tillgången till tjänster också i framtiden. Om kostnadsökningen inte kan stävjas, äventyras statens möjligheter att erbjuda befolkningen dessa tjänster. Det föreslagna valfrihetssystemet är alltså en del av social- och hälsovårdsreformen. Social- och hälsovårdsreformen och valfrihetssystemet som en del av reformen har ett socialt syfte. Syftet gäller alla tjänster i valfrihetslagen: direktvalstjänsterna, kundsedelssystemet och systemet med personlig budget samt landskapens egna tjänster. Det sociala syftet med systemet indikerar att det är fråga om icke-ekonomisk verksamhet. 

Systemets omfattning 

Tillgången till hälso- och sjukvård är i Finland en grundlagsenlig rättighet, och det allmänna, dvs. staten och landskapen, är i enlighet med grundlagen skyldigt att ordna och se till att det finns tillräcklig social- och hälsovård för befolkningen. Systemet omfattar i praktiken hela Finlands befolkning. De tjänster som ska tillhandahållas inom valfrihetssystemet omfattar nästan alla social- och hälsovårdstjänster. Systemets omfattning indikerar att det är fråga om icke-ekonomisk verksamhet. 

Obligatoriskt att höra till systemet 

Enligt förslaget ska varje kund registreras som kund hos en social- och hälsocentral och hos en mun- och tandvårdsenhet (vad som nedan i detta avsnitt sägs om social- och hälsocentraler gäller också mun- och tandvårdsenheter). Om en kund inte registrerar sig, förblir han eller hon kund hos landskapets affärsverk under en kort övergångsperiod, varefter kunden anvisas den social- och hälsocentral som är bäst tillgänglig. Kunden behöver dock inte förbli kund hos samma producent, utan kan om han eller hon så vill byta tjänsteproducent. Kunden ska ändå alltid vara kund hos någon social- och hälsocentral. I fråga om kundsedelstjänster och personlig budget är det dock inte obligatoriskt att registrera sig på motsvarande sätt. Det faktum att det är obligatoriskt att registrera sig i fråga om direktvalstjänster (dvs. registrera sig hos en social- och hälsocentral) indikerar att det är fråga om icke-ekonomisk verksamhet. 

Finansiering av verksamheten med skattemedel 

Systemet finansieras med skattemedel, i praktiken alltså med obligatoriska avgifter. Skattskyldigheten omfattar i regel alla personer som vistas i Finland annat än tillfälligt. I Finland är det obligatoriskt att betala skatt, och nivån på skatten fastställs progressivt utifrån inkomsterna. Det faktum att det är obligatoriskt att delta i finansieringen av systemet (genom beskattningen) och att nivån på skatten beror på en persons inkomster och inte på personens hälsotillstånd eller ålder indikerar att det är fråga om icke-ekonomisk verksamhet. 

Förmånernas förhållande till avgifterna, dvs. skatterna 

Direktvalstjänsterna, kundsedelstjänsterna och de tjänster som tillhandahålls genom en personlig budget är oberoende av beloppet av de avgifter, dvs. skatter, som betalas. En person som har betalat mycket skatt och en person som eventuellt inte alls har betalat skatt (på grund av låga inkomster) har rätt till samma tjänster. Vilka och hur mycket tjänster en person får definieras av personens situation och behov, inte av de skatter som personen har betalat. Det faktum att avgifterna är obligatoriska och att det belopp som en person har betalat inte över huvud taget påverkar vilka förmåner personen får indikerar att det är fråga om icke-ekonomisk verksamhet. 

Kostar förmånerna eller är de gratis? 

Förmånerna, dvs. de olika social- och hälsovårdstjänsterna, är med tanke på EU:s tolkningspraxis i regel gratis eller nästan gratis för kunderna. Liksom i nuläget ska det för användningen av tjänsterna av kunden tas ut kundavgifter som fastställs närmare i lag. Landskapet tar ut kundavgifterna, som blir en del av landskapets totala finansiering. Det faktum att systemet till viss del finansieras med avgifter som tas ut av kunderna påverkar inte tolkningen, om dessa kundavgifter endast uppgår till en liten del av de verkliga kostnaderna för tjänsten och om systemet annars i hög grad baserar sig på solidaritetsprincipen. Det faktum att tjänsterna är gratis eller nästan gratis indikerar att det är fråga om icke-ekonomisk verksamhet.  

Ersättningar till tjänsteproducenterna 

Tjänsteproducenterna får ersättningar för sina tjänster. Nivån på ersättningarna fastställs av staten och landskapet i fråga om direktvalstjänster. När det gäller kundsedelstjänster och personlig budget ska tjänsteproducenten, upp till ett värde som landskapet har bestämt på förhand, ersättas för kostnaderna för sådana tjänster som en kund får mot en kundsedel eller enligt en personlig budget. Det faktum att tjänsteproducenterna får ersättning för sina tjänster indikerar att det är fråga om ekonomisk verksamhet. Däremot gör det faktum att det inte går att förhandla om nivån på ersättningen eller om på vilka grunder ersättningen bestäms att den ekonomiska karaktären är mindre framträdande. Kundsedeln och den personliga budgeten fastställs av landskapet i enlighet med kundens servicebehov. Utifrån det grundar sig ersättningen till producenten på hur mycket det skulle kosta att producera tjänsten om landskapets affärsverk själv producerade den. Affärsverket ska, upp till ett värde som landskapet har bestämt på förhand, ersätta tjänsteproducenten för kostnaderna för tjänsterna. 

Möjlighet att eftersträva vinst 

Det är inte uteslutet att privata tjänsteproducenter kan eftersträva vinst, och det ska inte finnas några bestämmelser om vad vinsten ska användas till eller om vart den ska riktas. Möjligheten att sträva efter vinst har till exempel i avgörandet om hälso- och sjukvårdssystemet i Slovakien (mål T-216/15) spelat en viktig roll när verksamhetens karaktär i fråga om statligt stöd har fastställts, dvs. möjligheten att sträva efter vinst har ansetts innebära att det är fråga om ekonomisk verksamhet. 

Priset på tjänsterna samt kundavgifter 

Tjänsteproducenterna får inte sätta ett pris på sina tjänster i förhållande till landskapet och inte heller i förhållande till kunderna i fråga om direktvalstjänster eller kundsedelstjänster. Däremot ska det vara möjligt att prissätta de tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget, eftersom de tjänster som kunden behöver då består av delar som fastställs individuellt. I fråga om direktvalstjänster betalar landskapet till tjänsteproducenten en på förhand bestämd fast ersättning, en så kallad behovsvägd kapitationsersättning. Dessutom kan ersättningsmodellen även omfatta prestationsbaserade ersättningar eller sådana incitamentsbaserade ersättningar som snarast hänger samman med kvaliteten. I fråga om kundsedelstjänster används sådana på förhand bestämda fasta ersättningar som är bundna till prestationen i fråga. När det gäller en personlig budget får kunden själv utifrån ett av landskapet fastställt belopp skaffa de tjänster som bestämts med hänsyn till kundens behov. Då får tjänsteproducenterna alltså fritt prissätta sina tjänster, dvs. till denna del har tjänsteproducenterna möjlighet att konkurrera med priset. För den personliga budgetens del indikerar möjligheten till priskonkurrens mycket starkt ekonomisk verksamhet. 

Ersättningsgrunderna ska vara desamma för olika tjänster inom landskapet, och de beror inte på tjänsteproducenten. Tjänsteproducenterna kan alltså inte fritt bestämma hur stora ersättningar de får för sina tjänster (direktvalstjänster och kundsedelstjänster). Det uppstår alltså ingen priskonkurrens när det gäller dessa tjänster. Detta avviker avsevärt från den normala verksamheten på marknaden, men också från t.ex. offentlig upphandling, där det ofta är fråga om att anbudsgivarna i sitt anbud kan prissätta sin tjänst för den upphandlande enheten. Varken producenterna av direktvalstjänster eller tjänsteproducenterna inom kundsedelssystemet kan påverkan nivån på den ersättning som betalas dem. Detta indikerar att det är fråga om icke-ekonomisk verksamhet. Däremot är de aktörer som tillhandahåller tjänster som produceras enligt en personlig budget fria att själva bestämma prisnivån på de tjänster som de erbjuder. Landskapet bestämmer endast upp till vilket belopp de berörda tjänsterna ersätts. Producenterna av tjänster som tillhandahålls mot kundsedel har alltså priskonkurrens och det indikerar starkt ekonomisk verksamhet. 

Tjänster som ska tillhandahållas 

Tjänsteproducenternas direktvalstjänster fastställs i lagstiftningen. Landskapen fattar beslut om servicenivån inom sina områden och fastställer genom förvaltningsbeslut på vilken nivå de direktvalstjänster som tjänsteproducenterna tillhandahåller ska vara och vad dessa tjänster ska innehålla. Således fastställer myndigheterna vilka direktvalstjänster som ska tillhandahållas, på vilken nivå och i vilken mängd. Tjänsteproducenterna har sålunda inte när det gäller dessa tjänster självständig prövningsrätt i fråga om att fastställa vilka förmåner som tillhandahålls, på vilken nivå eller med vilket innehåll. Detta avviker från tillvägagångssättet på marknaden, där aktörerna i regel självständigt bestämmer vilka förmåner de tillhandahåller samt i vilken omfattning och på vilken nivå.  

Innehållet i kundsedelstjänsterna baserar sig på en bedömning av kundens servicebehov. Innehållet i de tjänster som tillhandahålls enligt personlig budget bestäms dels i lagstiftningen, dels i kundplanen, dels utifrån kundens agerande och också enligt det som producenten av direktvalstjänster erbjuder.  

Tjänsteproducenterna kommer när det gäller alla typer av tjänster (direktvalstjänster, kundsedelstjänster och tjänster enligt personlig budget) att konkurrera med för det första hur effektivt och för det andra hur kundvänligt de producerar tjänster. Kundens valfrihet medför att kunden antagligen byter tjänsteproducent om kunden av en eller annan anledning inte är nöjd med den tjänst som han eller hon har fått. Det att kunden har möjlighet att byta tjänsteproducent indikerar ekonomisk verksamhet. 

Dessutom ger ersättningssystemet i någon mån landskapet möjlighet att fastställa ekonomiska incitament.  

Tillhandahållande av extra tjänster 

Det planeras inga begränsningar för tjänsteproducenterna i fråga om eventuella extra tjänster. I nuläget är det redan rätt så allmänt att privata social- och hälsovårdsbolag kombinerar olika tjänster med sina egna tjänster. Exempelvis kan kunder inom företagshälsovården erbjudas extra tjänster från ett partnerbolag till ett förmånligt paketpris, eller olika försäkringstjänster. Det är således möjligt och även troligt att åtminstone privata tjänsteproducenter kommer att utveckla olika servicepaket som kan erbjudas vid sidan av eller utöver de egentliga, offentligt finansierade tjänsterna. Det är frivilligt för kunden att köpa sådana tjänster, men de kan bli en betydande verklig konkurrens- och attraktionsfaktor för tjänsteproducenterna. Till denna del möjliggör valfrihetsmodellen att den normala verksamheten på marknaden fortsätter vid sidan av systemet. En sådan konkurrens om kunderna ger systemet tydliga ekonomiska drag. Möjligheten att erbjuda extra tjänster har till exempel i avgörandet om hälso- och sjukvårdssystemet i Slovakien (mål T-216/15) spelat en viktig roll när verksamhetens karaktär i fråga om statligt stöd har fastställts, dvs. möjligheten att sträva efter vinst har ansetts innebära att det är fråga om ekonomisk verksamhet. 

Kunder som ska tas emot 

Producenter av direktvalstjänster ska vara skyldiga att ta emot alla kunder som registrerar sig hos dem. De kan alltså inte själva välja sina kunder. Producenter av kundsedelstjänster och producenter av tjänster enligt en personlig budget kan däremot vägra att ta emot en kund. Således har tjänsteproducenterna ett begränsat handlingsutrymme i fråga om sin kundkrets.  

I lagstiftningen föreslås inga begränsningar av tjänsteproducenternas marknadsföring. Tjänsteproducenterna kommer att marknadsföra sig, och troligen kommer de att rikta marknadsföringen till den kundkrets de vill ha. Redan befintliga kundförhållanden, t.ex. inom företagshälsovården, kan ha betydelse när kunden ska välja social- och hälsocentral. Tjänsteproducenterna har alltså en faktisk möjlighet att genom marknadsföring påverka sin kundkrets och bildandet av den. Marknadsföring är typiskt för ekonomisk verksamhet. Offentliga social- och hälsovårdstjänster har marknadsförts väldigt lite. Till exempel marknadsför offentliga hälsostationer i praktiken inte alls sin verksamhet eller sina tjänster. Marknadsföring i samband med försäljning av tjänster indikerar att det är fråga om ekonomisk verksamhet. Det faktum att en kund som registrerar sig måste tas emot minskar dock tjänsteproducentens möjligheter att påverka sin kundkrets och utgör snarast en indikator på icke-ekonomisk verksamhet. 

Riskutjämning 

Riskutjämningssystem har ansetts stärka solidaritetsprincipen och vara en del av icke-ekonomisk verksamhet. Att ett riskutjämningssystem saknas kan vara ett tecken på att det är fråga om ekonomisk verksamhet. Riskutjämningssystem har i allmänhet använts i försäkringsbaserade system, och ett sådant är inte aktuellt i Finland.  

I det föreslagna valfrihetssystemet är avsikten att den risk som tjänsteproducenterna bär i fråga om direktvalstjänsterna ska utjämnas eller minskas genom att den fasta ersättning som betalas för kunderna viktas med hjälp av nationellt fastställda faktorer som beskriver kundens servicebehov. De nationella behovsfaktorerna hänger samman med kundernas personliga egenskaper såsom ålder och kön eller med de vanligast förekommande sjukdomarna. De olika behovsfaktorernas inverkan på de förväntade kostnaderna beaktas i kompensationen till producenterna, och på det sättet utjämnas den risk som producenterna bär. Producenter som på grund av kundkretsen bär en lägre kostnadsrisk än medeltalet får mindre ersättning än de som det på grund av ett större servicebehov är troligt att föranleder större kostnader. Detta kan anses indirekt överföra medel till de producenter som bär en större kostnadsrisk än medeltalet. Med hjälp av ett sådant riskutjämningssystem kan man utöver att beakta producenterna även främja t.ex. mål som gäller jämlikhet.  

Detta riskutjämningssystem är dock — utifrån den information som finns att tillgå — avsevärt svagare än det riskutjämningsystem mellan företagen som används i Slovakien. Det system med viktning med hjälp av behovsfaktorer som ingår i den tilltänkta kapitationsersättningen eliminerar bara en liten del av den ekonomiska risk som tjänsteproducentens verksamhet är förenad med. Om en privat social- och hälsocentral råkar i ekonomiska svårigheter, kommer de övriga centralerna inte att trygga kontinuiteten i dess verksamhet, utan den får klara situationen på egen hand. Privata social- och hälsocentraler kan gå i konkurs. Också kundsedelssystemet och den personliga budgeten medför en ekonomisk risk. Det faktum att det finns en ekonomisk risk indikerar att det är fråga om ekonomisk verksamhet. 

Reglering av och tillsyn över verksamhetsområdet 

Verksamhetsområdet, dvs. valfriheten och de tjänster som omfattas av den, ska vara föremål för omfattande och noggrann reglering. Det förutsätts bl.a. att producenter som producerar social- och hälsovårdstjänster registreras, och särskilda förutsättningar för registreringen finns i lagstiftningen. I valfrihetslagen föreslås bestämmelser om producenternas skyldigheter. I lagstiftningen om ett visst område (såsom hälso- och sjukvårdslagen och socialvårdslagen) ska det fortsättningsvis finnas tvingande bestämmelser om vad som ska beaktas i tjänsteproduktionen. Landskapet upprättar ett tvingande myndighetsbeslut i form av ett förvaltningsbeslut med rätt omfattande och heltäckande villkor för tjänsteproducenterna. Producenterna övervakas av flera olika myndigheter, såsom av den nya tillstånds- och tillsynsmyndighet som ska inrättas, av Konkurrens- och konsumentverket och av landskapet självt. Dessutom kommer den statliga styrningen av land-skapen att vara starkare än nu. Således torde man kunna säga att det finns omfattande reglering av verksamhetsområdet och att det utövas aktiv tillsyn över aktörerna. Den noggranna och omfattande statliga regleringen och tillsynen tyder på att det är fråga om icke-ekonomisk verksamhet. 

Andra omständigheter som inverkar på bedömningen 

Det finns också andra faktorer som inverkar på bedömningen av Finlands valfrihetssystem med tanke på statliga stöd. När det gäller att avgöra av hur stor betydelse dessa faktorer är ger EU-rättspraxis åtminstone inte till alla delar direkt tolkningshjälp.  

Exempelvis ska det i Finland, till skillnad från i Slovakien, inte vara en förutsättning att också offentligt ägda social- och hälsocentraler producerar tjänster uttryckligen i bolagsform. När det gällde systemet i Slovakien behövde man således inte ta ställning till hur betydande denna faktor var vid bedömningen av om det var fråga om ekonomisk verksamhet.  

En annan faktor som troligen inverkar på bedömningen är antalet producenter. I Slovakien är det t.ex. endast tre bolag som tillhandahåller tjänster. Av dessa tre har den offentliga sektorns bolag en betydande marknadsandel, 64 procent, trots att det inte i sig har någon särställning i förhållande till de andra aktörerna. I den slovakiska modellen har det bolag som ägs av den offentliga sektorn ändå en mycket stark ställning på marknaden, och systemet tycks i stor utsträckning stödja sig på dess tjänster. I Finland kommer antalet aktörer antagligen att vara ett helt annat, eftersom det på den privata social- och hälsovårdsmarknaden redan nu finns ett flertal kommersiella företag, aktörer som ägs av organisationer och även mycket små företag, varav också de sistnämnda t.ex. genom att förena sina resurser kan upprätthålla social- och hälsocentraler. Producentstrukturen kan även ha betydelse vid bedömningen av de risker som är förenade med verksamheten, eftersom i synnerhet mindre företag inte har samma möjligheter att ta risker i konkurrensen om kunderna som större aktörer. 

I den föreslagna valfrihetsmodellen är det uttryckligen fråga om vissa tjänster inom primärvården och socialvården, medan socialvårdstjänster som innebär utövning av offentlig makt eller som sköts av aktörer i egenskap av myndigheter i princip inte ska ingå i dessa tjänster.  

När det gäller Finland kan det dessutom ha betydelse hur stort utbudet av tjänster i praktiken är i olika delar av landet. I synnerhet i de större städerna finns det många företag inom hälsobranschen som tillhandahåller samma tjänster som den offentliga sektorn, men det bedöms att det också i framtiden kommer att krävas att offentliga aktörer har en stark roll i glesbygden för att tillgången till tjänster där ska tryggas. De ekonomiska riskerna med verksamhet i glesbygdsområden är troligen större än riskerna i stora befolkningskoncentrationer. Det kan även vara värt att notera att många kommuner redan nu har utlokaliserat hela sin produktion av social- och hälsovårdstjänster eller grundat samriskföretag för produktion av tjänsterna tillsammans med privata aktörer. I dessa områden har tjänster tillhandahållits enligt en produktionsmodell baserad på konkurrensutsättning och marksandsvillkor, och sådana producenter kommer troligen fortsättningsvis att spela en betydande roll som producenter av kundsedelstjänster inom det område där de nu är verksamma. 

Vidare kan skillnader i innehållet i de olika landskapens förvaltningsbeslut om tjänsteproducenter ha betydelse vid bedömningen. 

Förhandsanmälan till Europeiska kommissionen om eventuellt statligt stöd 

Medlemsstaterna ska på förhand anmäla till Europeiska kommissionen alla sådana stöd som ges till ekonomisk verksamhet och för vilka det inte finns någon direkt grund för godkännande enligt unionsrätten. Till exempel så kallade stöd av mindre betydelse (s.k. de minimisstöd enligt kommissionens förordning (EU) nr 1407/2013 av den 18 december 2013 om tillämpningen av artiklarna 107 och 108 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt på stöd av mindre betydelse) eller de stöd som omfattas av tillämpningsområdet för den allmänna gruppundantagsförordningen (kommissionens förordning (EU) nr 651/2014) kräver ingen förhandsanmälan.  

Det färska avgörandet (T-216/15) om systemet i Slovakien ökar risken för att Finlands valfrihetssystem kan tolkas vara åtminstone delvis ekonomiskt. Denna slutsats kan inte dras automatiskt, eftersom varje bedömning av statligt stöd alltid är fallspecifik och förutsätter mycket detaljerad bedömning.  

Vid övervakningen och bedömningen av statligt stöd är det dock främst fråga om hur systemet fungerar och om systemet inbegriper antingen ersättningar som kan anses vara stöd eller strukturella element som är jämförbara med stöd. I lagen om valfrihet fastställs endast systemet. Den faktiska verksamheten och finansieringen fastställs genom landskapens beslut. Därför kan utgångspunkten vara att en anmälan till Europeiska kommissionen skulle leda till sådana tilläggsfrågor som Finland inte har svar på innan landskapen har beslutat om kapitationsavgifterna och övriga ersättningar samt innan utvärdering av konsekvenserna av verksamheten har gjorts. En anmälan av lagen om valfrihet skulle sålunda i praktiken innebära att ramen för lagstiftningen anmäls. Och ramen fastställer inte den faktiska verksamheten eller genomförandet av landskapens organiseringsansvar. Den faktiska verksamheten och genomförandet är centrala frågor när det gäller den ekonomiska verksamhetens karaktär och EU:s granskning av statliga stöd. Sålunda skulle man inte kunna besvara kommissionens centrala frågor. Av dessa orsaker anses det inte vara motiverat att anmäla regeringens proposition. 

3.3.11  3.3.11 Införande av valfrihetsmodellen

Lagen avses träda i kraft den 1 januari 2020. De bestämmelser som behövs för att lagen ska kunna verkställas (bl.a. bestämmelserna om godkännande av producenter och om beslutsfattande i landskapet) avses dock träda i kraft redan den 1 januari 2019 så att landskapets förvaltning har en möjlighet att fatta beslut som gäller valfrihetstjänster och att godkänna producenter före lagens egentliga ikraftträdande. Dessutom träder bestämmelserna om pilotförsök i kraft den 1 juli 2018. Genom lagen upphävs 47—49 § i hälso- och sjukvårdslagen samt lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården.  

Valfrihetssystemet tas i bruk stegvis under 2020—2024. Från och med ingången av 2020 kan landskapets affärsverk och dess tjänsteenheter väljas. Landskapet ska ta kundsedeln i bruk senast den 1 juli 2020. Landskapet kan från och med ingången av 2020 ta i bruk kundsedeln i de tjänster och i den omfattning som man har fattat beslut om. Den personliga budgeten tas i bruk senast den 1 juli 2020. 

Social- och hälsocentralernas verksamhet inleds i alla landskap den 1 januari 2021. Kunderna kan börja anmäla sig som kunder hos en social- och hälsocentral senast den 1 oktober 2020. Om en kund inte väljer social- och hälsocentral, blir han eller hon kund hos affärsverkets social- och hälsocentral. Kunden får då ett meddelande om vilken social- och hälsocentral han eller hon blir kund hos på basis av sin bostadsort. Samtidigt meddelas kunden om att han eller hon har rätt att genast byta social- och hälsocentral om han eller hon så vill. Om kunden inte har valt social- och hälsocentral före ingången av 2023, ska landskapet anvisa kunden den social- och hälsocentral inom landskapet som är bäst tillgänglig för kunden. Då får kunden första gången byta social- och hälsocentral oberoende av tidsfristen på sex månader. 

Mun- och tandvårdsenheterna inleder sin verksamhet den 1 januari 2022 i samtliga landskap. Senast den 1 oktober 2021 kan kunderna börja anmäla sig som kund hos en mun- och tandvårdsenhet. Om en kund inte har valt en mun- och tandvårdsenhet, sparas hans eller hennes uppgifter i landskapets affärsverks uppgifter, men han eller hon blir inte kund där eller i någon mun- och tandvårdsenhet. Om en landskapsinvånare inte har valt mun- och tandvårdsenhet före den 1 januari 2024, får han eller hon från ingången av 2024 direktvalstjänster i landskapet vid en mun- och tandvårdsenhet som är bäst tillgänglig för kunden. Då får kunden första gången byta mun- och tandvårdsenhet oberoende av tidsfristen på sex månader. 

3.3.12  3.3.12 Pilotförsök med direktvalstjänster, kundsedelstjänster och personlig budget

Som stöd för verkställandet av valfrihetslagen genomförs pilotförsök som inleds 2018—2021 redan innan lagen träder i kraft. Pilotförsöken gäller direktvalstjänster, kundsedelstjänster och personlig budget. Syftet är att få erfarenhet av direktvalstjänster och att stödja påbörjandet av verksamheten vid social- och hälsocentralerna och mun- och tandvårdsenheterna.  

Pilotförsöken genomförs av kommuner och samkommuner, och de får statsunderstöd. Staten deltar i pilotförsöken genom att bevilja dem statsunderstöd och genom att utföra de rikstäckande informationssystemtjänster som är nödvändiga för försöken. 

3.3.13  3.3.13 Landskapets skattskyldighet i fråga om inkomster av direktvalstjänster

Det föreslås att det till inkomstskattelagen fogas en ny 21 d § med bestämmelser om landskapets skattskyldighet i fråga om direktvalstjänster.  

I 21 § i inkomstskattelagen föreskrivs det att offentliga samfund är delvis skattefria samfund. Det är därför motiverat att landskapens skattemässiga ställning vid inkomstbeskattningen i princip ska motsvara samkommunernas skattemässiga ställning på det sätt som föreslås i regeringens proposition 15/2017 rd. 

För att landskapen ska ha samman ställning vid inkomstbeskattningen som andra producenter av direktvalstjänster, föreslås det att landskapen ändå ska vara skyldiga att betala skatt till staten och kommunen enligt normal samfundsskattesats i fråga om inkomster av sådana direktvalstjänster som avses i lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården. 

Landskapen ska därmed för inkomster av direktvalstjänster betala en skatt på 20 procent enligt samfundsskattesatsen. Enligt 57 § i lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården ska i landskapets bokföring direktvalstjänsterna avskiljas från landskapets övriga verksamhet genom att verksamhetens inkomster och utgifter samt tillgångar och kapital hålls åtskilda från landskapets övriga verksamhet och ekonomi. Det är nödvändigt att avskilja inkomsterna och utgifterna samt tillgångarna och skulderna så att den beskattningsbara inkomsten för social- och hälsocentralernas och mun- och tandvårdsenheterna kan beräknas. Förluster av direktvalstjänsterna ska dras av endast från direktvalstjänsternas inkomster under de tio följande skatteåren, i den mån inkomster uppkommer. Bestämmelser om avdrag av förluster föreslås i den nya 120 a § i inkomstskattelagen. 

Vid finansministeriet pågår ett projekt där man utifrån EU:s regler om statligt stöd och konkurrensneutralitet utvärderar den skattemässiga ställningen vid inkomstbeskattningen för sådana delvis skattefria samfund som avses i 21 § i inkomstskattelagen. Om man går in för att föreslå ändringar i delvis skattefria samfunds ställning vid inkomstbeskattningen, måste det också föreskrivas om landskapens skattemässiga ställning på samma sätt som för andra offentliga samfund. 

3.3.14  3.3.14 Statens revisionsverks granskningsrätt

Enligt förslaget till lag om statens revisionsverk ska granskningsrätten för statens revisionsverk omfatta de sammanslutningar och stiftelser som ingår i landskapen och landskapskoncernerna. Dessutom ska statens revisionsverk ha rätt att till den del det är fråga om produktion av tjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar eller till den del det är fråga om landskapets övriga verksamhet som grundar sig på landskapets ägande, avtal eller finansiering granska helt eller delvis privat ägda sammanslutningar, stiftelser och inrättningar som inte hör till landskapskoncernen. Granskningsrätten ska sålunda också omfatta privata tjänsteproducenter till den del de sköter offentliga uppgifter. Målsättningen är att oberoende av om tjänsten produceras eller landskapets övriga verksamhet genomförs i eller utanför en sammanslutning eller stiftelse som hör till en landskapskoncern säkerställa statens möjlighet att övervaka arrangemang som anknyter till produktion av tjänster som i huvudsak finansieras med statliga medel och som i många avseenden hänger samman med grundläggande rättigheter. 

En utvidgning med motsvarande innehåll av granskningsrätten för statens revisionsverk ingick i regeringens proposition till riksdagen med förslag till lagar om kundens valfrihet inom social- och hälsovården samt ändring av 2 § i lagen om statens revisionsverk (RP 47/2017 rd), som överlämnades av regeringen den 9 maj 2017 till riksdagen. Riksdagens revisionsutskott gav ett utlåtande (ReUU 2/2017 rd) om den ovan nämnda regeringspropositionen den 28 juni 2017. Revisionsutskottet understödde i sitt berörda utlåtande den föreslagna utvidgningen av statens revisionsverks granskningsrätt. Utskottet ansåg att den föreslagna utvidgningen av granskningsrätten är rätt lösning, eftersom landskapens verksamhet utgör en betydande del av det finansiella ansvar som staten har för de offentliga finanserna och den tjänsteproduktion som är kopplad till de grundläggande fri- och rättigheterna. Enligt utskottet är det motiverat att tillsynen över den statligt finansierade tjänsteproduktionen regleras genom lagstiftning på samma sätt oavsett tjänsteproducent. Utskottet fäste uppmärksamhet vid att statens revisionsverk också har rätt att utan dröjs-mål av myndigheter och andra som avses i 2 § få de handlingar, utredningar och annan information som det behöver för att fullgöra sina lagstadgade uppgifter. Utskottet hänvisade till det faktum som justitieministeriet har lyft fram, nämligen att vård- och landskapsreformen i det fall att den utfaller på fel sätt kan skapa nya möjligheter till korruption, vilket framhäver behovet av tillsyn. Utskottet fäste också uppmärksamhet vid Kommunförbundets utlåtande där de uppgifter som statens revisionsverk föreslås få ansågs överlappa de uppgifter som ska höra till landskapets revisor och revisionsnämnden.  

Slutsatsen i revisionsutskottets utlåtande ReUU 2/2017 rd var att med hänsyn till landskapsförvaltningens omfattning, uppgifter, organisationens storlek, penningströmmarna och omfattningen av de offentliga medel som landskapen ska förfoga över är det motiverat att utvidga statens revisionsverks granskningsverksamhet. Enligt utskottet hör revision inte till revisionsverkets uppgifter, utan verket ska granska lagligheten och ändamålsenligheten i verksamheten för att se till att skattebetalarnas pengar används förnuftigt. Utskottet ansåg att det är viktigt att revisionsverket kan sätt in tillräckliga resurser och arbeta långsiktigt för att ta fram den information som riksdagen behöver, i synnerhet när det gäller dels utfallet av de mål som ligger till grund för den statliga finansieringen, dels genomförandet av tjänsteproduktionen.  

Dessutom tog revisionsutskottet i sitt utlåtande särskilt ställning till ordnandet av landskapens interna kontroll samt revision. Utskottet ansåg det vara motiverat att det utarbetas en gemensam bedömning av hur landskapens revision och revisionsverkets granskningsverksamhet fungerar efter den första landskapsfullmäktigeperioden. 

4.1.1  4.1.1 Ändringsstöd för verkställande av valfrihetslagen

Målen med propositionen nås i sista hand genom de beslut som landskapen fattar då lagstiftningen ska verkställas. Konsekvenserna av regeringens proposition beror i hög grad på hur landskapen i sitt eget beslutsfattande och i sin verksamhet tillämpar de verktyg som lagstiftningen erbjuder. Landskapen ska emellertid erbjudas stöd och instrumenten för valfrihet ska också provanvändas, vilket underlättar övergången till det nya systemet.  

Ministeriernas handledning och stöd till landskapen 

Social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet ger inom sina uppgiftsområden landskapen handledning och stöd vid verkställigheten av valfrihetslagen. Lagförslaget innehåller också en bestämmelse om ett förstärkt nationellt ändringsstöd som ska påskynda verkställandet av den föreslagna valfrihetsmodellen och som temporärt ska komplettera den allmänna styruppgift som föreskrivs för social- och hälsovårdsministeriet i förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård. Syftet med det intensifierade ändringsstödet är att stödja ett kontrollerat införande av ett system för ökad valfrihet i alla landskap och att främja genomförandet av försöks- och pilotprojekt. 

Det intensifierade ändringsstödet enligt valfrihetslagen inbegriper olika former av praktiskt stöd för förberedelserna inför förändringen, med vars hjälp man kan stödja de nya landskapen i förberedelserna inför den nya organiseringsuppgiften. Det intensifierade ändringsstödet inbegriper till exempel ett centraliserat beredningsarbete i fråga om instrumenten för styrning av tjänsteproducenter när det gäller olika former av valfrihet, och dessa kan landskapen, om de vill, använda som stöd för sin egen verksamhet. Arbetet omfattar beredning av dokumentmallar för de villkor som ställs på tjänsteproducenter, för beskrivningar av innehållet i tjänster och för avtal som ska göras upp med tjänsteproducenter samt modellfakturor och anvisningar i anslutning till de ersättningar som ska betalas till tjänsteproducenterna. Det stegvisa införandet av valfriheten och pilotprojekten med olika former av valfrihet gör det möjligt att testa dokumentmallarna och anvisningarna i anslutning till ersättningarna innan valfriheten börjar tillämpas fullt ut. Arbetet med att utforma de instrument som ska användas till att styra tjänsteproducenterna inleddes år 2017. I utvecklingsarbetet drar man i stor utsträckning nytta av kunnandet hos olika intressentgrupper samt av erfarenheterna från de försök med valfrihet som redan inletts. 

Förutom det som nämnts inbegriper det nationella intensifierade ändringsstödet även informationssystemlösningar på nationell nivå och ökat kunnande i landskapen. FPA ska tillhandahålla en tjänst som ger kunden möjlighet att välja och ska också ansvara för administrationen och det tekniska genomförandet av den riksomfattande betalningsrörelsen i anslutning till valfrihetsmodellen. När det gäller ändringarna av informationssystemen ska den risk som förknippas med utvecklingen hanteras genom god projektplanering och systematisk uppföljning av riskerna. Projektens framsteg synas i synnerhet via riskerna, och de risker som fått högst riskpoäng ska påverkas genom målmedvetna åtgärder. Projekten ska även undergå en extern bedömning, vilket gör bedömningarna mera oberoende.  

Vad de nationella informationshanteringstjänsterna för valfrihet beträffar minimeras riskerna i anslutning till tidsplanen, kvaliteten och omfattningen när det gäller utvecklandet av informationssystemen genom planering av en gemensam övergripande arkitektur och en smidig utvecklingsmetod. FPA:s informationssystemtjänster blir steg för steg klara, vilket gradvis ökar funktionaliteten i systemhelheten. Nya versioner av systemen ska offentliggöras fyra gånger om året och det första offentliggörandet ska ske sommaren 2018. 

Det ska tas fram en gemensam helhetsbild för de ändringar i de informationssystem som används av aktörerna inom social- och hälsovården som behövs med anledning av valfriheten. Riskerna i anslutning till ändringen ska följas via tidsplanerna för utveckling och test av systemen samt via de tidsplaner som aktörerna har för beredning som ansluter sig till införandet. 

Samordningen av tjänster ska särskilt stödjas genom ett reformprogram för integration, som ska samla det stöd som olika aktörer erbjuder tjänsteanordnare och tjänsteproducenter. Med hjälp av det utbildningsprogram som ingår i akademin för förändringsledande för landskapsreformen och social- och hälsovårdsreformen kan man höja kompetensen bland de framtida landskapens personal. Under hösten 2017 riktades träningen av förändringsledare in på bland annat strategiskt ledarskap, övergripande ledning när det gäller tjänster inom mångproducentmodellen och effektiva förvärv.  

Enligt regeringens proposition med förslag till landskapslag och lag om ordnande av social- och hälsovård (RP 15/2017 rd) ska social- och hälsovårdsministeriet och landskapen varje år förhandla om de uppgifter och tjänster inom social- och hälsovården som omfattas av landskapets organiseringsansvar. Förhandlingarna ska styra social- och hälsovårdsverksamheten i utvecklandet av servicestrukturen och förbättra samarbetet mellan ministeriet och landskapen. Förhandlingsförfarandet utvecklades under hösten 2017 i samarbete med landskapen (simulationsövning) och den första förhandlingsomgången genomförs under hösten 2018. Vid förhandlingarna behandlas bland annat utvecklandet av landskapets tjänster och regionala utvecklingsbehov samt förändringar i omvärlden och behovet av tjänster, liksom åtgärder som är nödvändiga med tanke på kostnadskontrollen och eventuella andra åtgärder. Vid förhandlingarna kan man också behandla andra ärenden som ansluter sig till ordnandet och tillhandahållandet av social- och hälsovård. I samband med förhandlingarna är det möjligt att styra landskapen i fråga om hur valfriheten tillgodoses och hur de arbetsredskap som ska stödja valfriheten tillämpas. 

Informationsunderlag och mätare 

Att stärka informationsunderlaget är en av de viktigaste uppgifterna i anslutning till genomförandet av social- och hälsovårdsreformen. Institutet för hälsa och välfärds (THL) informationsproduktion ska ses över så att informationsunderlaget utvidgas och motsvarar behoven inom den nationella styrningen och landskapets ledning samt gör det i praktiken möjligt för kunderna att fatta beslut om sina val på basis av kunskap. I förändringsfasen kräver utvidgningen av informationsunderlaget extra insatser för att rekrytera kunnig personal. Detta främjas via den lagstiftning, budget och resultatstyrning samt annan styrning som gäller Institutet för hälsa och välfärd. 

Som ett led i social- och hälsovårdsreformen bereds det gemensamma mätare och indikatorer för att bedöma befolkningens välfärd och servicebehov samt för att följa tjänsternas kvalitet, genomslag, kostnader och effektivitet (KUVA-indikatorerna http://alueuudistus.fi/tietojohtaminen). Dessa beaktar även integrerade tjänster och främjandet av hälsa och välfärd. Mätarna utvecklas fram till utgången av 2018 i undergruppen för verkställande av KUVA. Den första versionen av mätarna publicerades i juni 2017 och versionerna kommer att uppdateras månadsvis. I databastjänsten Sotkanet har de indikatorer som ingår i mätarna publicerats i form av sifferuppgifter för planeringen av och pilotförsök inom landskapsreformen och social- och hälsovårdsreformen och med den landskapsindelning som följer regeringens proposition. Under hösten 2017 genomfördes det pilotprojekt med KUVA-mätarna. KUVA-indikatorerna inbegriper information på systemnivå, som kan användas för jämförelse och utveckling av verksamheten samt styrning och tillsyn på nationell nivå och landskapsnivå. I viss mån kan mätarna för social- och hälsovården även fungera på producentnivå, om producenten är tillräckligt stor. 

De kvalitetsuppgifter som ansluter sig till producenternas jämförbarhet ska utvecklas som ett led i genomförandet av valfriheten. Under 2019 torde man kunna börja använda de grundläggande mätarna och i början av 2020 ska producenterna kunna jämföras vad gäller uppgifter om tillgång, kvalitet och kunderfarenheter. I början ska kvalitetsuppgifterna koncentreras på några centrala nyckelmätare. I takt med att systemet utvidgas ska kvalitetsuppgifterna systematiskt utvecklas och bli mera heltäckande. De viktigaste projekten för att främja utvecklandet av kvalitetsuppgifterna är beredningen av Kanta-datasjön, utvecklandet av nationella kvalitetsregister, projektet med informationsunderlaget för social- och hälsovården samt indikatorerna för att bedöma kostnader och (de ovan beskrivna) indikatorerna för att bedöma effekt (KUVA). 

Resurser för stöd 

I regeringens proposition om statsbudgeten för 2018 (RP 106/2017) anvisas det 40 miljoner euro i finansiering för landskapens förhandsberedning och temporära förvaltning. Genom anslaget möjliggörs inrättandet av landskapen och fortsatt beredning av social- och hälsovårdsreformen i landskapen, inbegripet verkställandet av valfrihetslagen. Avsikten är att landskapens temporära beredningsorgan ska inleda sin verksamhet efter att landskapslagen har trätt i kraft. Det temporära organet ska svara för beredningen av inledandet av landskapets verksamhet och förvaltning till dess att landskapsfullmäktige har valts och dess mandattid börjar. Detta inbegriper även förberedelser inför valfriheten. Den största delen av finansieringen fördelas på landskapen i lika stora poster och en del fördelas på basis av landskapets invånarantal. Dessutom innehåller stödmomentet för landskapsreformen och social- och hälsovårdsreformen finansiering för bland annat landskapens förändringsutbildning, nationell styrning och samordning samt för att finansiera den beredning som gäller stärkandet av informationsunderlaget. Det sistnämnda är särskilt förknippat med genomförandet av landskapsinformationsprogrammet, inbegripet beredningen och verkställandet av mätarna för uppgifter om genomslag och kostnader inom social- och hälsovården. 

Försök med servicesedlar och pilotprojekt med valfrihet 

Landskapen får information om valfriheten och beprövade verksamhetsmodeller i anslutning till den och om deras effekt genom försök med servicesedlar i anslutning till nationella spetsprojekt som redan inletts samt som ska utvidgas under 2017—2018, samt genom nya pilotprojekt som föreslagits i propositionen och som är avsedda att bli genomförda åren 2018—2021. De pilotprojekt gällande valfrihet som ingår i propositionen har anvisats ett anslag på 100 miljoner euro för 2018. I tilläggsbudgeten för 2017 har det också reserverats 30 miljoner euro för pilotprojekt. Avsikten är att den största delen av anslaget ska riktas till statsunderstöd som beviljas regionala pilotprojekt. 

I de försök med servicesedlar som pågår just nu testas valfrihetsmodellen i fem försök som genomförs på olika sätt under åren 2017—2018. I försöken med servicesedlar deltar för närvarande Tavastehus, Jyväskylä, Tammerfors, Mellersta Nyland och Övre Savolax. Genom försöksprojekten har man redan lyckats samla en del information i synnerhet vad gäller reformens utgångsläge. Utifrån de uppgifter som projekten ger kan man göra preliminära bedömningar om bland annat användningen av tjänsterna, tjänsteproducenternas verksamhet och ersättningsmodellernas funktion. Exempelvis har fyra av projekten behövt 9—12 månader tid till att inleda begränsade försök.  

I den inledande fasen av försöken har det å andra sidan uppstått frågor som man hittills endast delvis eller tillfälligt har hittat lösningar till. Sådana är bland annat detaljer kring ersättningsmodellerna, olika kundgruppers, särskilt företagshälsovårdens kunders användning av tjänsterna, handledning och rådgivning till kunderna, den sociala handledningens innehåll och verksamhetsmodell samt tillräckligt omfattande paket av tjänster som kunderna behöver. IKT-lösningarna har också varit mer arbetskrävande och långsammare än förväntat. I vissa fall har man fått nöja sig med halvmanuella lösningar vid ibruktagandet av uppgifter och informationssystem, vilket inte är möjligt i den permanenta valfrihetsmodellen. Man kan och ska ta lärdom av pilotförsöken inför genomförandet av det egentliga valfrihetssystemet. Försöken genomförs i intensivt samarbete, vilket gör det möjligt att omedelbart dra nytta av erfarenheter ur alla medverkandes perspektiv. I synnerhet erfarenheterna i början av projekten ger fingervisningar om att tidtabellen för beredningen av en övergång till valfrihetsmodellen är en utmaning. Därför är de övergångsbestämmelser som föreslås i propositionen och som erbjuder olika tidtabeller för införandet av valfriheten särskilt viktiga. 

Regeringen fattade i september 2017 beslut om att regionalt eller innehållsmässigt utvidga de försök med servicesedlar som redan inletts. De nuvarande områdena kan utvidga försöken så att de gäller en större befolkningsgrupp och fler kommuner. Även nya områden kan ansöka om att få delta i försöket. Målet är att skapa ett kontinuum från försöken med servicesedlar till det nya systemet där landskapen ordnar social- och hälsovården. Möjlighet att testa systemet med personlig budget har tagits med i försöksprojekten. 

Enligt lagförslaget ska de pilotprojekt som inleds 2018 omfatta direktvalstjänster, personliga budgetar och kundsedlar. På så sätt ska pilotprojekten stödja utvecklandet av direktvalstjänsterna, kundsedelstjänsterna och de personliga budgetarna, ge erfarenheter om hur de kan användas och stödja införandet av dem.  

Pilotprojekten med kundsedlar och personliga budgetar ska avslutas i slutet av 2019. Efter det ska tjänsteproduktion med hjälp av kundsedlar eller personliga budgetar börja ingå i landskapets normala ansvar för att ordna social- och hälsovård. Pilotprojekten med social- och hälsocentraler med direktvalstjänster ska avslutas senast i slutet av 2020 och ansvaret för att ordna tjänster flyttas över till landskapens normala verksamhet. Pilotprojekten för mun- och tandvård ska avslutas senast i slutet av 2021. Med denna tidsplan är det möjligt att samla och dela information om beredningen och införandet av valfrihetsinstrumenten medan pilotprojekten pågår.  

Erfarenheterna och resultaten från försöken med servicesedlar och pilotprojekten med valfrihet kommer tack vare nationell styrning att kunna spridas effektivt till alla landskap. På så sätt kan man bidra till att minska bland annat den risk vad gäller verkställandet av förslaget som eventuellt kan uppstå om landskapens förberedelser inte sker i samma takt samt minska de utmaningar som trycket från tidsplanen medför för landskapens förberedelser. 

4.1.2  4.1.2 Förutsättningarna för valfrihetslagens verkställighet i olika landskap

Vid bedömningen av de olika landskapens förutsättningar att tillgodose valfriheten granskades saken ur olika infallsvinklar och utarbetades det kriterier som beskrev förutsättningarna för vart och ett av landskapen. De bästa förutsättningarna för att sådan valfrihet som föreslås i propositionen ska tillgodoses kommer att finnas i stora städer. Särskilt i glesbebyggda landskap med långa avstånd kommer det att finnas utmaningar vad gäller tillgodoseendet av valfriheten. Även storleken och åldersstrukturen på landskapets befolkning kan i sig påverka företagens intresse för att erbjuda direktvalstjänster och andra valfrihetstjänster. Tillgången på personal är en viktig fråga som påverkar förutsättningarna för att valfriheten ska kunna tillgodoses. Om det i något landskap i utgångsläget är brist på personal inom den offentliga social- och hälsovården, kommer förutsättningarna för att valfriheten ska tillgodoses sannolikt att vara sämre. Personalbristen påverkas bland annat av var utbildningsenheterna är belägna. I Finland varierar tillgången på hälsovårdscentralläkare betydligt från landskap till landskap. Tillgången på annan hälsovårdspersonal varierar mera lokalt och bristen på till exempel socialarbetare är stor i hela landet.  

Enligt en färsk rapport från arbets- och näringsministeriet var rekryteringssvårigheter vanliga inom social- och hälsovårdsbranschen, men det fanns klara skillnader mellan landskapen (ANM publikationer 30/2017). Enbart regionala faktorer förklarade inte dessa problem. Tillgången på personal påverkas också av språket: det kan vara svårare att få personal till svenskspråkiga eller tvåspråkiga områden. Graden av etablering för social- och hälsovårdsföretagen kan i utgångsläget ge en fingervisning om deras intresse för att erbjuda direktvalstjänster och andra valfrihetstjänster. Väntetiderna till tjänsterna i utgångsläget kan också återspegla tillgången på personal. Å andra sidan kan de även informera om ett gynnsamt läge för de nya direktvalstjänsterna.  

Kriterier som användes vid jämförelsen av landskapen, och som vid en bedömning kan vara faktorer som förbättrar eller försämrar förutsättningarna, är bland annat: 

Storleken på landskapets befolkning 

Andel av befolkningen som bor i inre stadsområden 

Andel av befolkningen som bor i glest befolkade områden 

Bristen på hälsovårdscentralläkare 

Väntetider för hälso- och sjukvård 

Omfattningen av företagsverksamhet i social- och hälsovårdsbranschen (även i förhållande till befolkningen) 

Omfattningen av personalen inom den offentliga social- och hälsovården (även i förhållande till befolkningen) 

Tvåspråkighet (svenska som majoritetsspråk). 

Utgående från de ovan beskrivna uppgifterna granskades varje landskap först separat utifrån varje kriterium, och avslutningsvis utarbetades det på basis av kriterierna en helhetsbedömning av vilka förutsättningar vart och ett av landskapen har för att tillgodose valfriheten. En helhetsbedömning av förutsättningarna för vart och ett av landskapen att tillgodose valfriheten gör det möjligt att dela in landskapen i tre klasser. Även om det inom varje klass finns variationer både mellan olika landskap och inom landskapen när det gäller förutsättningarna för att tillgodose valfriheten, hjälper indelningen av landskapen i klasser till att skapa en helhetsbild.  

En del av landskapen eller de kommuner som hör till landskapen deltar i de försök med servicesedelar som inleddes 2017 och en del deltar i pilotprojekt som ska inledas 2018. Dessa landskap kan ha bättre beredskap än andra landskap när valfriheten ska införas. 

Landskap som sannolikt kommer att ha goda förutsättningar att bilda sådana mångsidiga producentnätverk som systemet med valfrihet kräver och att kunna tillgodose valfriheten 

Nyland, i vilket Mellersta Nyland deltar i försöket med servicesedlar 

Egentliga Finland 

Birkaland, i vilket Tammerfors deltar i försöket med servicesedlar 

Norra Savolax, i vilket Övre Savolax deltar i försöket med servicesedlar 

Norra Österbotten 

I dessa landskap finns en eller flera av landets största städer och den andel av befolkningen som bor på glest befolkad landsbygd är liten. I alla dessa landskap finns det en medicinsk fakultet och flera andra utbildningsenheter som producerar arbetskraft till social- och hälsovården. Också inom dessa landskap kan det finnas funktionella områden där förutsättningarna för att valfriheten ska tillgodoses kommer att vara högst måttliga. Å andra sidan är befolkningsmängden stor i dessa landskap och därför är också utmaningarna med förberedelserna inför valfriheten större.  

Landskap som sannolikt kommer att stå inför utmaningar när det gäller att bilda sådana mångsidiga producentnätverk som systemet med valfrihet kräver och att kunna tillgodose valfriheten 

På basis av helhetsbedömningen kan följande landskap stå inför utmaningar när det gäller att tillgodose valfriheten: 

Södra Savolax 

landskapet har en liten befolkning, en stor andel av befolkningen bor i glest befolkade områden, brist på hälsovårdscentralläkare 

Södra Österbotten 

en liten andel av befolkningen bor i stadsområden, långa väntetider till hälsovårdscentralen, liten företagsverksamhet inom social- och hälsovårdsbranschen, brist på hälsovårdscentralläkare 

Österbotten 

relativt sett liten personal inom den offentliga social- och hälsovården, brist på hälsovårdscentralläkare, liten företagsverksamhet inom social- och hälsovårdsbranschen, tvåspråkighet (svenska är majoritetsspråket) 

Mellersta Österbotten 

landskapet har en liten befolkning, relativt sett liten personal inom den offentliga social- och hälsovården, liten företagsverksamhet inom social- och hälsovårdsbranschen, brist på hälsovårdscentralläkare 

Kajanaland 

landskapet har en liten befolkning, en stor andel av befolkningen bor i glest befolkade områden, relativt sett liten personal inom den offentliga social- och hälsovården, liten företagsverksamhet inom social- och hälsovårdsbranschen, brist på hälsovårdscentralläkare, långa avstånd inom landskapet 

Lappland 

en stor andel av befolkningen bor i glest befolkade områden, en liten andel av befolkningen bor i stadsområden, relativt sett liten personal inom den offentliga social- och hälsovården, liten företagsverksamhet inom social- och hälsovårdsbranschen, långa avstånd inom landskapet 

Också när det gäller dessa landskap är det sannolikt att det i landskapens centrala städer kommer att finnas åtminstone rimliga förutsättningar för att tillgodose valfriheten. Om producentnätverket emellertid blir glesare i till exempel mera avlägsna områden, kommer landskapets egen verksamhet att spela en betydande roll i och med att den ska garantera jämlika tjänster för alla invånare.  

Landskap som sannolikt kommer att ha rimliga förutsättningar att bilda sådana mångsidiga producentnätverk som systemet med valfrihet kräver och att kunna tillgodose valfriheten 

En del av landskapen kommer sannolikt att ha rimliga förutsättningar att kunna tillgodose valfriheten. I dessa landskap är situationen relativt god när det gäller personalen. Andelen personer som bor i glest befolkade områden är ganska liten och det finns hyggligt med företagsverksamhet inom social- och hälsovårdsbranschen i landskapet. 

Södra Karelen 

Satakunta 

Egentliga Tavastland, i vilket Tavastehus deltar i försöket med servicesedlar 

Päijänne-Tavastland 

Kymmenedalen 

Norra Karelen 

Mellersta Finland, i vilket Jyväskylä deltar i försöket med servicesedlar. 

Det nuvarande läget i landskapen beskrivs närmare i avsnitt 2.3.3 i den allmänna motiveringen. 

4.2.1  4.2.1 Allmänt

Lagförslaget ökar och omformulerar i synnerhet landskapens uppgifter. Det kommer också att ha konsekvenser för tillsynsmyndighetens och flera andra organisationers verksamhet. Olika IKT-lösningar och digitalisering kommer att vara viktiga instrument för hanteringen av producentnätverket och för det praktiska tillgodoseendet av valfriheten. 

4.2.2  4.2.2 Konsekvenser för landskapens uppgifter

Administrativa uppgifter 

Förslaget till valfrihetslag kommer att ha konsekvenser för landskapens uppgifter, de resurser som krävs och för kompetensen. När verksamheten ska inledas finns det många frågor som måste redas ut och som landskapet måste dra upp riktlinjer för. I ett senare skede accentueras upprätthållande, uppföljning och vidareutveckling av valfriheten. Landskapet ska innan verksamheten med direktvalstjänster inleds besluta om huruvida det grundar ett eller flera separata affärsverk för produktionen av direktvalstjänster. Landskapet kan besluta att det utöver affärsverkets social- och hälsocentral och mun- och tandvårdsenhet även grundar ett eller flera separata bolag som ska producera direktvalstjänster, kundsedelstjänster och/eller tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget.  

Införandet av olika instrument för valfrihet förutsätter att landskapen har kunnande och resurser. Arbetet med att definiera direktvalstjänsterna och arbetet med att närmare definiera kundsedlar och personliga budgetar samt kombinerandet av dessa till att motsvara landskapsinvånarnas behov kommer att kräva betydande administrativa resurser i landskapen. Direktvalstjänsternas innehåll (inbegripet andra mottagnings- och konsultationstjänster än de som hör till området allmänmedicin) samt förfarandena för godkännande, avtal och ersättningar när det gäller producenter ska beredas och definieras noggrant. 

De definitioner som införandet av en kundsedel kräver kan anses börja med att man definierar kriterierna för beviljande av kundsedeln i fråga. Därefter bör man tillräckligt noggrant definiera serviceprocessen, ansvarsfördelningen mellan organisatören och tjänsteproducenten samt andra frågor som anses nödvändiga. Den kundsedel som definierats ska sedan förses med ett pris samt prisets olika delar. Hur man lyckas i fråga om de uppgifter som beskrivits avgör huruvida landskapet får producenter för de aktuella tjänsterna. Detta definitionsarbete utgör ett slags investering i anslutning till att verksamheten inleds, men bör även upprätthållas kontinuerligt. Införandet av personliga budgetar förutsätter en liknande process.  

Det är svårt att exakt bedöma den kvantitativa effekten av det administrativa arbetet i den process som beskrivits. När det gäller arbetet med att definiera kundsedlar och personliga budgetar kommer de administrativa konsekvenserna framför allt att gälla landskapens affärsverk, även om det är landskapet som ska besluta om att instrumenten i fråga ska användas. Eftersom arbetet vad gäller beslutsfattande och definitioner är uppdelat, försvåras landskapens, dvs. organisatörernas, beslutsfattande till denna del. Dessutom leder förfarandet till överlappande arbete mellan landskapen och landskapens affärsverk, vilket följaktligen ökar de administrativa kostnaderna.  

De administrativa kostnaderna för kundsedlarna kan kartläggas med hjälp av de nuvarande förfarandena för servicesedlar. Erfarenheterna visar att kommunernas transaktionskostnader i anslutning till servicesedlarna har uppgått till cirka 4—5 procent av värdet på servicesedelsköpen. De administrativa kostnaderna bestod av bland annat driftsavgifter för det elektroniska servicesedelssystemet, tillsyns- och utbildningskostnader, kostnader för kontakter med producentnätverket och möten osv. Enligt en kostnadsnyttoanalys som granskade servicesedels- och köptjänstsystemen i fem finländska städer gav en digitalisering av servicesedelstjänsten fördelar särskilt i och med att processerna och arbetet blev effektivare. Resultatet visade att när systemet infördes minskade mängden administrativt arbete i betydande grad och följaktligen sjönk även de administrativa kostnaderna. (Grönberg, 2017: Sähköistyvä palveluseteli.) En undersökning som granskade de fem största servicesedelhelheterna inom Helsingfors stad visade att de administrativa processerna för servicesedlarna inom hälso- och sjukvården administrativt och kostnadsmässigt var mera belastande än motsvarande processer inom socialvården. Servicesedelprocesserna inom hälso- och sjukvården karakteriseras av att de oftare har flera faser, men är å andra sidan av engångsnatur, vilket ökar kundvolymen och behovet av informationsförmedling mellan social- och hälsovårdsverket och tjänsteproducenten. Det administrativa kostnadstillägget uppgår med 2013 års volymer inom servicesedelverksamheten till 24 procent för mun- och tandvården, 9 procent för koloskopi, 8 procent för dagverksamhet för äldre, 5 procent för personlig assistans till personer med funktionsnedsättning och 1 procent för serviceboende för äldre. (Helme, 2014: Palvelusetelien prosessit ja hallinnolliset kustannukset Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveysvirastossa) 

När det gäller mun- och tandvård kommer antalet privata producenter som tillhandahåller offentligt finansierade tjänster sannolikt att klart öka. Viktiga uppgifter för landskapet kommer att vara förberedelserna inför det stegvisa genomförandet av reformen av mun- och tandvården och de förändringar i verksamhetsrutinerna som krävs för att finansieringen ska räcka till, utbildningen av producenter av direktvalstjänster och administrativa uppgifter. Under perioden av stegvist genomförande, det vill säga åren 2022—2023, kommer man att behöva lägga särskilt fokus på uppföljning av verksamheten. I och med att direktval inom mun- och tandvården ska börja tillämpas fullt ut först år 2024 möjliggörs förberedelser i fråga om uppföljningen av vårdpraxisen och en bättre uppföljning av kostnadsutvecklingen än vid en snabb övergång. 

Lagförslaget modifierar de ansvar och uppgifter som landskapen har enligt förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård (RP 15/2017 rd), såsom ansvaret att samordna kundernas social- och hälsovårdstjänster till helheter och ansvaret att se till att tjänsteproducenterna samarbetar med varandra. Detta samarbete kommer att utgöra en ny uppgift för landskapen och kräver en ny sorts kompetens av landskapen. En närmare definition av tjänster och tjänstehelheter, inbegripet direktvalstjänster och andra tjänster som omfattas av valfrihet, samt annat samordnande av tjänster och säkerställande av informationsutbyte utgör viktiga uppgifter för landskapet även när det gäller att säkerställa integration. 

I och med det som föreslås kommer kunderna att få betydligt större möjligheter än nu att över hela Finland och över landskapsgränserna välja de tjänster de behöver. Man kan anta att detta i viss mån kommer att medföra extra administrativt arbete för landskapen. Administrativt arbete kommer till exempel att ansluta sig till de olika landskapens olika ersättningsgrunder och faktureringspraxis. Hur omfattande och belastande arbetet blir kommer att bero på hur mycket valfriheten utnyttjas över landskapsgränserna. Dessutom ska landskapet enligt lagförslaget ge invånarna och kunderna vägledning och rådgivning samt stödja utnyttjandet av valfriheten.  

Landskapet ska också ha skyldighet att bereda sig på störningar och undantagsförhållanden så att det kan säkerställa att kontinuiteten i tjänsterna tryggas i alla situationer. Landskapet ska bereda sig på att meddela privata tjänsteproducenter nödvändiga förelägganden i samband med störningar och undantagsförhållanden. Enligt propositionen ska landskapet också kunna ställa sådana villkor på tjänsteproducenterna som gäller beredskapen för störningar under normala förhållanden och undantagsförhållanden samt andra villkor för tjänsteproduktionen. Producenter av direktvalstjänster ska genom beredskapsplaner och andra åtgärder bereda sig på störningar under normala förhållanden och undantagsförhållanden. På så sätt kan landskapet säkerställa en störningsfri verksamhet i alla situationer. 

I situationer där det är samma affärsverk som svarar för produktionen av direktvalstjänster som socialvårdstjänster och tjänster inom den specialiserade sjukvården ska direktvalstjänsterna särredovisas i bokföringen. Detta är en ny uppgift som lagförslaget för med sig för landskapen. 

Enligt lagförslaget ska kunden välja producent av direktvalstjänster och vilken social- och hälsocentral och mun- och tandvårdsenhet hen vill använda med hjälp av informationshanteringstjänster eller på annat sätt skriftligen till det landskap där hen bor och landskapet ska sedan utan dröjsmål registrera informationen om valet i de nationella informationshanteringstjänsterna. Med tanke på den tidsplan som föreslås i regeringens proposition är det viktigt att den infrastruktur som ansluter sig till överföringen av klient- och patientuppgifter är heltäckande och att den kan tas i bruk innan reformen ska verkställas. På landskapsnivå förutsätter detta ett friktionsfritt myndighetssamarbete redan i beredningsfasen. De omfattande pilotprojekten för valfrihet kommer att stödja förutsättningarna för att lyckas i och med att de ger praktisk erfarenhet i fråga om samordningen av kommunernas och landskapens patientdatasystem och IKT-infrastrukturen.  

De försök med servicesedlar som inleddes i januari 2017 resulterade i slutet av 2017 i empirisk information som kan användas till stöd för även den fortsatta utvecklingen av IT-arbetet och av ett eventuellt kundhanteringssystem. De riksomfattande informationssystemtjänsterna och samarbetet med FPA minskar landskapens behov av att införa överlappande lösningar och minskar på så sätt delvis kostnaderna. Viktiga uppgifter när det gäller mun- och tandvården är förberedelserna inför de ändrade verksamhetsrutiner som det stegvisa genomförandet av reformen av mun- och tandvården förutsätter och utbildning av producenterna av direktvalstjänster samt administrativa uppgifter. Under perioden av stegvist genomförande bör man lägga särskilt fokus på uppföljning av verksamheten.  

Förutom kontinuerlig uppföljning av att de tjänster som omfattas av valfrihet tillhandahålls på ett ändamålenligt sätt kommer landskapen också att behöva bereda sig på behandlingar av eventuella avtalstvister, ändringsbegäranden från tjänsteproducenterna och begäranden om behandling av ärenden som kommer från kunderna.  

I samband med bedömningen av de nya uppgifterna bör det observeras att det mellan landskapen kommer att förekomma skillnader som beror på såväl landskapens storlek, organisering och egna beslut som på omständigheterna. Dessa skillnader kommer också att påverka landskapens administrativa uppgifter. Om de vill kan landskapen genom samarbetsavtal komma överens om att koncentrera vissa administrativa uppgifter inom ett samarbetsområde.  

Styrnings- och tillsynsuppgifter 

Styrningen och samordningen av det producentnätverk som bildas via valfrihetstjänsterna kommer att utgöra nya uppgifter för landskapen. För att man ska kunna skilja åt organiseringen och produktionen på ett sådant sätt att produktionen styrs genom en servicestrategi och ett servicelöfte, samarbetsavtal för samarbetsområdet och villkor som ställs på tjänsteproducenterna via förvaltningsbeslut krävs det mycket god organiseringsförmåga, god praxis i fråga om kunskapsledning samt marknadskännedom. Landskapens uppgifter och verktyg för att styra produktionen av sådana tjänster som omfattas av valfrihet kommer att vara de villkor som ställs på tjänsteproducenterna, anmälnings- och godkännandeförfarandena för tjänsteproducenter, de avtal som görs upp mellan tjänsteproducenterna och landskapen samt i fråga om alla former av valfrihet att det byggs upp ett ersättningssystem med eventuella tillhörande incitament, sanktioner och verktyg för kontinuerlig uppföljning. Social- och hälsovårdsministeriet ska göra upp utförliga anvisningar om avtals- och ersättningsförfarandena som en del av en handbok för organisatörerna. 

Utvidgningen av valfriheten och styrningen av det modulära mångproducentsystemet i anslutning därtill kommer att kräva ett helt nytt verksamhetssätt och kunnande i landskapen i och med att landskapet i egenskap av tjänsteorganisatör inte ska leda verksamheten genom linjeledning, utan den ska ersättas av ett förvaltningssätt som omfattar bland annat ägarstyrning, utvecklingsstyrning och avtalsstyrning. Detta komplicerar situationen och skapar utmaningar för styrningen av mångproducentnätverket. Landskapen måste börja använda och kombinera de nya styrinstrumenten för servicesystemet och valfriheten samt börja använda de verktyg som utvecklas inom reformprogrammet för integration vid samordningen av tjänster. 

I stället för operativ ledning och styrning kommer den strategiska styrningen av social- och hälsovårdstjänsterna att betonas i landskapets roll som organisatör, liksom en djupgående förståelse för de behov som finns hos områdets invånare. Dessutom ska landskapet föra en aktiv dialog och skapa förutsättningar för uppkomsten av tjänsteproduktion.  

Enligt regeringens proposition med förslag till landskapslag och lag om ordnande av social- och hälsovård (RP 15/2017 rd) ska landskapet säkerställa att affärsverk som producerar tjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar och sammanslutningar och stiftelser som producerar sådana tjänster har tillräckliga professionella, verksamhetsmässiga och ekonomiska förutsättningar för att producera tjänsterna. Landskapet ska styra och övervaka den tjänsteproduktion som hör till dess organiseringsansvar. Landskapet ska utarbeta ett program för egenkontroll i fråga om de uppgifter och tjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar. I programmet ska det anges hur tillhandahållandet av social- och hälsovård, tillgången till social- och hälsovård och dess kvalitet samt klienternas och patienternas jämlikhet ska säkerställas oberoende av om en tjänst produceras av landskapet eller någon annan tjänsteproducent. Det ska också anges hur tjänsterna ska övervakas och upptäckta brister åtgärdas. Landskapet ska övervaka de tjänsteproducenter som tillhandahåller direktvalstjänster, kundsedelstjänster eller tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget, ingripa i eventuella missförhållanden och vid behov återkalla ett godkännande eller häva eller säga upp avtal. Om landskapet i samband med sina styrnings- och tillsynsuppgifter konstaterar att det finns brister i exempelvis producentnätverkets täckning ska det i egenskap av organisatör lösa situationen med hjälp av egen verksamhet, köptjänster, ett anmälningsförfarande eller till exempel ett SGEI-förfarande. Till exempel när det gäller direktvalstjänster ska landskapet kunna påverka producentnätverket även genom ersättningsgrunder och andra villkor som kan kopplas till regionala förhållanden. För att valfrihetssystemet ska utfalla väl är det av kritisk betydelse att det i landskapet finns tillräckliga resurser och kompetens samt enhetliga principer för hur en effektiv och föregripande egenkontroll ska skötas. 

Resurser som uppgifterna kräver 

Det finns skillnader i hur landskapen förbereder genomförandet av reformen och även i deras kunnande och resurser i det skede då genomförandet planeras. Detta kan utgöra en risk för genomförandet av förslaget, om det nationella intensifierade ändringsstödet saknas. Å andra sidan kommer även uppgifterna i anslutning till administrationen av valfriheten samt styrningen av och tillsynen över producentnätverket att kräva ny kompetens och resurser i landskapen. Särskilt i det skede då valfriheten ska beredas och upprättas är behovet av resurser betydande. Det är svårt att i förväg göra någon exakt kvantitativ bedömning av de uppgifter som nämnts, eftersom landskapens behov av resurser preciseras först i samband med den närmare planeringen av verkställandet. Om det nationellt centraliserade ändringsstödet utfaller väl kan det även till denna del minska de resurser för utvecklingsarbete som kommer att krävas av landskapen.  

I vilket fall som helst kommer landskapets administrativa uppgift med avseende på arbetsmängden att utgöra en betydande helhet i alla landskap. Man kan uppskatta att de administrativa uppgifterna i anslutning till valfriheten, styrningen och tillsynen i alla landskap kommer att kräva en arbetsinsats som motsvarar minst flera tiotal anställda. Den arbetsinsats som krävs i de största landskapen och i synnerhet i medelrika områden kan vara över hundra årsverken. Förutom kunskaper om social- och hälsovårdens innehåll kommer landskapen att behöva gedigen och helt ny kunskap i fråga om bland annat juridik, produktionsekonomi, affärsekonomi och upphandling, som de också blir tvungna att inhämta vid sidan av det egna arbetet (se t.ex. Publikationsserie för statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 74/2017, på finska). Det kan visa sig att inhämtandet av denna kompetens blir en betydande kostnad. 

Omfattningen av de resurser som krävs påverkas av landskapets storlek, omfattningen av den produktion som sker inom ramen för den valfrihet som uppstår i landskapet samt hur mycket landskapet utnyttjar det intensifierade ändringsstödet, erfarenheterna från försöken med valfrihet och pilotprojekten samt det material som producerats på basis av dessa. 

Landskapens möjligheter att garantera tillräckliga social- och hälsovårdstjänster till alla  

Enligt regeringens proposition med förslag till landskapslag och lag om ordnande av social- och hälsovård (RP 15/2017 rd) samt grundlagen (731/1999) ska landskapen garantera tillräckliga social- och hälsovårdstjänster till alla. En viktig fråga är hur landskapet ska kunna fullgöra denna skyldighet.  

Landskapets affärsverks möjligheter att producera direktvalstjänster ger landskapen tillräckliga förutsättningar att säkerställa att det finns tillräckligt med tjänster i alla situationer, och i synnerhet i situationer där företagens utbud av direktvalstjänster blir litet i landskapet eller om det uppstår störningar i tjänsteproduktionen i ett landskap. Exempel på störningar kan vara att en tjänsteproducent går i konkurs eller har andra svårigheter med att producera tillräckligt med tjänster. I en sådan situation ska landskapet alltid kunna producera tjänsterna själv eller exempelvis lägga ut dem på entreprenad. Om ett konkursbo fortsätter med sin verksamhet måste landskapet kunna göra en noggrann bedömning av situationen tills kunderna exempelvis har gått över till en ny tjänsteproducent. Detta kräver en ny sorts kompetens av landskapen. 

Genom lagförslaget strävar man efter att förbättra tillgången på tjänster i synnerhet på basnivå, men också tillgången på tjänster inom den nuvarande specialiserade sjukvården förbättras då andra tjänster än sådana konsultationer och mottagningstjänster som hör till allmänmedicinen börjar erbjudas som direktvalstjänster. Enligt lagförslaget ska direktvalstjänsterna omfatta sådana konsultationer och mottagningstjänster som tillhandahålls av andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården än sådana som är yrkesutbildade inom området allmänmedicin inom minst två medicinska specialiteter. Lagförslaget kan till denna del leda till en överföring av personal mellan den offentliga och den privata tjänsteproduktionen inom dessa specialiteter såväl som inom tandprotetiken. När det gäller dessa funktioner innehåller propositionen emellertid en övergångstid, som ska ge landskapen tid till att anpassa sig till den nya verksamhetsmiljön. Landskapen ska ha möjlighet att själva bestämma inom vilka specialiteter det tillhandahålls tjänster vid social- och hälsocentralerna. 

Om en del av tjänsterna inom den specialiserade sjukvården (särskilt tjänster inom den medicinska rehabiliteringen och tandprotetiken, men även vissa andra tjänster inom den specialiserade sjukvården) i enlighet med lagförslaget produceras inom ramen för förfarandet med kundsedlar, kan även utbudet av dessa öka i viss mån och tillgången förbättras. Propositionen gör det möjligt att använda kundsedlar även för andra social- och hälsovårdstjänster som specificeras i propositionen. Beroende på landskapens beslut kan det enligt bedömningen uppstå konkurrens om kunderna även i fråga om dessa tjänster, och då kan tillgången till tjänster och tjänsternas effektivitet förbättras jämfört med nu.  

Om det uppstår rikligt med direktvalstjänster som tillhandahålls av företag i ett landskap, kan övergången från offentlig tjänsteproduktion till privat sådan bli betydande. För närvarande är emellertid läkarsituationen vid hälsovårdscentralerna relativt god (bristen uppgår till 3,5 procent) och detta gäller även sjukskötare. Bristen på tandläkare är däremot fortfarande ganska stor (6 procent). Trots det ovan beskrivna relativt goda läget kan det på grund av lagförslaget uppstå lokala utmaningar vid rekryteringen av personal till direktvalstjänsterna vid landskapens affärsverk, och som resultat utmanande situationer när det gäller att garantera tillräckligt med tjänster vid landskapens affärsverk. Den modell med registrering som föreslagits för direktvalstjänsterna dämpar emellertid risken. Konsekvenserna för personalen granskas närmare i avsnitt 4.7. 

Användningen av kundsedlar kommer att vara mycket begränsad inom den specialiserade sjukvården och landskapen ska dessutom ha möjlighet att enligt behov själva påverka och begränsa användningen av kundsedlar. På så sätt är bedömningen att kundsedlarna inte kommer att äventyra till exempel landskapens jourberedskap, leda till att tjänstehelheterna fungerar sämre eller störa ett kostnadseffektivt ordnande av tjänster. Landskapen ska erbjuda kundsedlar även då en kund inte får tillgång till vård inom gränsen för den så kallade vårdgarantin. Detta gör det möjligt för landskapen att säkerställa att det finns tillräckligt med tjänster för invånarna även då landskapets egen tjänsteproduktion inte klarar av att ge tillgång till vård inom utsatt tid. 

För att säkerställa att det finns tillräckligt med tjänster ska landskapet ha möjlighet att även använda sig av köptjänster eller det så kallade SGEI-förfarandet (services of general economic interest). SGEI är ett godtagbart förfarande ur EU:s perspektiv när det gäller statligt stöd, ifall det inte heller genom konkurrensutsättning går att få fram producenter. Det viktigaste elementet inom SGEI är förbudet mot överkompensation. I praktiken innebär det att ersättningar får täcka de kostnader som uppstår samt en viss, skälig branschspecifik vinstmarginal. I praktiken betyder detta till exempel att social- och hälsocentralernas kostnader betalas på basis av exempelvis de faktiska kostnader som uppstått, och utöver det är en viss vinstmarginal möjlig. Användningen av köptjänster eller SGEI-förfarandet kan emellertid medföra merkostnader för landskapet, och de kan vara betydande.  

4.2.3  4.2.3 Konsekvenser för landskapens organisationer och verksamhet

De mest betydande konsekvenserna av lagförslaget för landskapens organisationer kommer att gälla landskapens affärsverk. I övrigt finns det bestämmelser om landskapens organisation och verksamhet i landskapslagen och i lagen om ordnande av social- och hälsovård (RP 15/2017 rd). Enligt förslaget till valfrihetslag ska landskapets affärsverk omfatta en social- och hälsocentral och en eller flera mun- och tandvårdsenheter. Det kommer också att vara möjligt för landskapen att utöver affärsverken även bilda bolag med syfte att producera direktvalstjänster, kundsedelstjänster och sådana tjänster som finansieras ur en personlig budget.  

Förslaget till valfrihetslag kommer sannolikt att minska upphandlingsförfarandena enligt upphandlingslagen och arbetet i anslutning till dem jämfört med nu, i och med att en del av de nuvarande köptjänsterna kommer att ersättas med de instrument för att öka valfriheten som ingår i lagförslaget, såsom kundsedlar och personliga budgetar. Å andra sidan leder lagen till en ökning av andra uppgifter, i synnerhet i anslutning till kundsedlar och personliga budgetar.  

Enligt lagförslaget får landskapets affärsverk delvis nya uppgifter då det ska svara för bedömningen av kundernas servicebehov och upprättandet av kundplaner när det gäller andra tjänster än direktvalstjänster som omfattas av affärsverkets produktionsansvar. Affärsverket har också det övergripande ansvaret för bedömningen av kundens servicebehov och upprättandet av kundplaner då kunden förutom direktvalstjänster får sådana tjänster som omfattas av landskapets affärsverks produktionsansvar. Affärsverket ska vid bedömningen av servicebehovet och i samband med upprättandet av kundplanen samarbeta med producenten av direktvalstjänster och med andra tjänsteproducenter som tillhandahåller tjänster för kunden. Enligt de allmänna lagar och speciallagar som gäller social- och hälsovården ska en serviceplan, klientplan, hälsoplan eller vårdplan även för närvarande upprättas enligt behov i samarbete med andra aktörer, men det övergripande ansvaret och skyldigheten att upprätta en gemensam kundplan utgör en ny uppgift.  

När det gäller mun- och tandvården ska landskapets affärsverk producera mun- och tandvårdstjänster för barn och unga, liksom andra helheter som hör till affärsverkets uppgifter. Vid produktionen av dessa tjänster ska man kunna komma överens om samarbetsformerna med olika producenter. Mun- och tandvårdstjänsterna ska ordnas som direktvalstjänster för vuxna och produktionen kommer att spridas ut. I synnerhet det stora antalet mun- och tandvårdsenheter som tillhandahåller direktvalstjänster kommer att öka utmaningarna när det gäller samordning. 

Enligt lagförslaget ska landskapets affärsverk erbjuda kunderna kundsedlar när det gäller de tjänster som föreslås i propositionen liksom även andra tjänster som landskapet beslutar om. När det gäller kundsedelstjänster svarar affärsverket även för bedömningen av kundernas behov av social- och hälsovårdstjänster och för beslut om socialvård.  

Enligt lagförslaget har landskapet skyldighet att erbjuda kunderna en personlig budget på det sätt som föreskrivs i lagförslaget då man har konstaterat ett behov av social- eller hälsovårdstjänster. Dessutom ska landskapets affärsverk sköta kundrådgivningen och handledningen för planering av tjänsterna och lämna kunderna en redogörelse för tjänsternas tillgänglighet, kvalitet och kostnader. Affärsverket ska göra en bedömning av kundens servicebehov, upprätta en kundplan och fatta beslut om en personlig budget. Affärsverket ska också svara för förvaltningen och bedömningen av personliga budgetar. De nya uppgifter som ingår i förslaget till valfrihetslag kommer att kräva ny kompetens och tillräckliga resurser av landskapens affärsverk. Först när planeringen av verkställandet har gått framåt är det möjligt att göra en bedömning av affärsverkets resursbehov. 

Kunduppgifts- och faktureringssystemens interoperabilitet avgör hur mycket administrativt arbete som kommer att orsakas av uttaget av kundavgifter, granskningen av riktigheten i de fakturor som ansluter sig till producentersättningarna och av utbetalningar. Om systemen fungerar väl är det möjligt att kostnaderna minskar jämfört med nu. Om informationssystemen inte är klara då lagen träder i kraft finns det risk för att ersättningarna kommer att innebära mycket manuell behandling och följaktligen är också en ökning av de administrativa kostnaderna möjlig.  

Även då valfriheten utnyttjas mellan landskap kommer det att uppstå administrativa kostnader. Varje landskap ska ha rätt att fastställa egna villkor för sina tjänsteproducenter och till exempel i anslutning till skillnader i tjänsternas innehåll kommer det att uppstå administrativt arbete för landskapen i samband med kostnadsersättningar och kundrådgivning.  

4.2.4  4.2.4 Konsekvenser för tillsynsmyndigheterna och andra myndigheter

Enligt ett lagförslag som är under beredning ska det inrättas en statlig tillstånds- och tillsynsmyndighet, som ska vara en riksomfattande och sektorsövergripande statlig förvaltningsmyndighet. Den ska vara en garant för de grundläggande fri- och rättigheterna och rättsskyddet i landskapen och övervaka det allmänna intresset genom att sköta lagstadgade verkställighets-, styrnings-, tillstånds-, registrerings- och tillsynsuppgifter.  

I och med övergången till valfrihetsmodellen måste tillsynsmyndigheten kunna övervaka särskilt hur landskapen i enlighet med sitt organiseringsansvar administrerar och styr producentnätverket, säkerställer tillräckliga tjänster för befolkningen och gör det möjligt för valfriheten att bli tillgodosedd. Regeringens proposition kommer att öka antalet producenter av olika slag och storlek och på så sätt också tillsynsmyndighetens uppgifter i anslutning till registrering och tillsyn. Förändringen kräver att tillsynsmyndigheten utvecklar metoder för tillsyn både på förhand och i efterhand, och för detta erbjuder ett enhetligt nationellt informationsunderlag och enhetliga mätare nya verktyg.  

Uppgifterna inom myndighetstillsynen kommer att förändras märkbart i och med den lag som föreslås och tillsynsuppgifterna kommer att kräva djup kunskap om organiseringen av tjänster, ekonomi och finansiering samt verksamheten på marknaden. Tillsynen kommer på så sätt att kräva ett nytt slags analysförmåga och förmåga att mäta tjänsternas och tillsynens genomslag. Detta kräver betydande tilläggsresurser jämfört med nu samt en ny sorts kompetens. Behovet av tilläggsresurser på flera årsverken i anslutning till tillsynsmyndighetens uppgifter kommer att klarna först då planeringen av verkställandet preciseras. 

Konkurrens- och konsumentverket (KKV) sköter redan nu även uppgifter som hänför sig till främjande av konkurrensen på marknaden för social- och hälsovårdstjänster och marknadens funktion. I och med reformen kommer KKV att ha en viktig roll i fråga om att följa och övervaka att landskapens affärsverk och den privata tjänsteproduktionen har jämlika verksamhetsförutsättningar.  

Den valfrihet som föreslås i propositionen kan inte förverkligas fullt ut om det införs grundlösa hinder för eller begränsningar av tillgängligheten till den privata tjänsteproduktionen, verksamhet i branschen eller möjligheterna att lämna branschen på ett sätt som inte skapar incitament för att utöva verksamhet eller som förenar verksamheten med sådana osäkerhetsfaktorer som inte hör till normal affärsverksamhet. Av dessa orsaker blir det KKV:s uppgift att säkerställa att det finns jämlika verksamhetsförutsättningar i den faktiska konkurrenssituation som kommer att uppstå i valfrihetssystemet mellan privata tjänsteproducenter och landskapet, dess affärsverk eller social- och hälsocentralerna. Uppgiften kommer även att inbegripa en skyldighet för KKV att regelbundet göra utredningar och bedömningar i fråga om valfrihetssystemets funktion och tillsynen i anslutning till det.  

Dessutom kan KKV få även andra nya uppgifter som ansluter sig till området, såsom tillsyn över företagsförvärv. I en arbetsgrupprapport om detta (ANM publikationer 30/2017) föreslås det bland annat att tillsynen över företagsförvärv inom social- och hälsovårdsbranschen ska utvidgas genom en sänkning av omsättningsgränserna för anmälningsskyldigheten.  

De tillsynsuppgifter som KKV kommer att få till följd av valfrihetslagen beräknas leda till ett behov av tilläggsresurser på flera årsverken i det skede då systemet ska tas i bruk. Det är sannolikt att det i synnerhet när systemet tas i bruk kommer att leda till en betydande mängd begäranden om åtgärder från privata aktörer. Särskilt i den inledande fasen kommer myndigheten också att behöva ge allmän rådgivning och handledning till marknadsaktörerna. 

En ny uppgift som ingår i förslaget till valfrihetslag är att Institutet för hälsa och välfärd ska bereda viktkoefficienterna för de behovsfaktorer som ingår i ersättningsmodellen för producenter av direktvalstjänster samt de sjukdomsdefinitioner som hör till den del som fastställs på grundval av det individuella vårdbehovet. Institutet för hälsa och välfärd ska delta i utvecklandet av tillförlitlig och aktuell information som riktar sig till kunderna samt av informationsunderlaget i samarbete med tillsynsmyndigheterna och Befolkningsregistercentralen. 

Förslaget kommer att påverka omfattningen av, innehållet i och genomförandet av de uppgifter i fråga om att följa och utvärdera landskapens social- och hälsovård som fastställts för Institutet för hälsa och välfärd i lagen om ordnande av social- och hälsovård. På grundval av valfrihetslagen kommer uppföljningen och utvärderingen att fokusera på bland annat frågor som gäller vård- och servicekedjornas funktion och integration av tjänsterna på produktionsnivå samt tillräcklig och jämlik tillgång till tjänster i en föränderlig omvärld. Institutet för hälsa och välfärd kommer att spela en nyckelroll i samordningen av den uppföljning och utvärdering av social- och hälsovårdsreformen som görs i forskningssyfte. Förslaget kommer att utvidga denna uppgift och medföra ett behov av tilläggsresurser på flera årsverken. De resurser som uppgifterna kräver ska fastställas efter att uppgifterna har preciserats. 

Enligt propositionen ska det inrättas riksomfattande informationshanteringstjänster för tillgodoseendet av kundernas valfrihet som alla tjänsteproducenter ska använda. Enligt propositionen ska Folkpensionsanstaltens (FPA) hälsoarkivstjänster (Kanta) utnyttjas när det gäller överföring av klient- och patientuppgifter. Likaså är det FPA som ska ansvara för ledningen och uppföljningen av tjänsteproduktionen, utbetalningar och förvaltningen av systemet för val av tjänsteproducent. Informationstjänsten ska definieras så att den fungerar tillsammans med tjänsten för val av producent. Den valfrihet som föreslås i propositionen kommer att kräva ett omfattande och friktionsfritt myndighetssamarbete på nationell nivå eftersom de olika former av informationssystemansvar som ansluter sig till den kommer att finnas hos flera olika myndigheter. 

Enligt lagförslaget ska FPA tillhandahålla en tjänst som ger kunden möjlighet att välja i anslutning till medborgarens användargränssnitt (Mina Kanta-sidor), vilket kommer att medföra nya uppgifter för myndigheten. Enligt lagförslaget ska FPA också ansvara för administrationen och det tekniska genomförandet av den riksomfattande betalningsrörelsen i anslutning till valfrihetsmodellen. Lagförslaget innehåller bestämmelser om FPA:s uppgift att förverkliga de riksomfattande informationssystemtjänster som lagförslaget kräver. I fråga om de ovan nämnda uppgifterna är det social- och hälsovårdsministeriet som ansvarar för styrningen av FPA. Man beräknar att kostnaderna för de ändringar som behöver göras i hälsoarkivstjänsterna kommer att uppgå till cirka fyra miljoner euro och att kostnaderna för de ändringar som behöver göras i hälsoarkivstjänsterna på grund av informationsintegrationen inom social- och hälsovården och kundplanerna kommer att uppgå till cirka 1,5 miljoner euro. FPA:s eventuella behov av tilläggsresurser klarnar då planeringen av verkställandet preciseras. 

Befolkningsregistercentralen ska som en del av Suomi.fi-servicevyn skapa en informationstjänst för valfrihet, vilket kommer att skapa förutsättningar för jämförelse mellan tjänsteproducenter. Kostnaderna för denna tjänst beräknas uppgå till cirka två miljoner euro. 

Valfrihetsmodellen kommer också att påverka de nationella domstolarnas arbete. Dessutom kommer de nationella domstolarna att kunna begära även EU-domstolens ståndpunkt i vissa ärenden. Det är svårt att i förväg göra någon exakt bedömning av valfrihetsmodellens konsekvenser för domstolarna. Det finns ett flertal faktorer som kan ge anledning till tolkning och som också kan kräva en juridisk lösning, t.ex.:  

• Lagstiftningen, dvs. valfrihetslagen, är i sig helt ny lagstiftning. Tolkningen av den ska i sista hand avgöras i domstol. 

• Styrningsmekanismen är ny. I Finland har man inte tidigare styrt produktionen av hälso- och sjukvård genom en sådan modell med förvaltningsbeslutsavtal som nu föreslås. 

• De olika aktörerna kommer att ha möjlighet att söka ändring i flera olika typer av förvaltningsbeslut av landskapet. I dessa ärenden kommer det sannolikt att vara avsevärda skillnader i volymerna och antalet producenter som berörs av ett visst beslut.  

Utifrån det som nämnts kan man uppskatta att det kan uppstå rättstvister på olika grunder och i olika skeden. Sannolikt kommer oenigheter i fråga om tolkningen, överklaganden och rättstvister ändå att förekomma under reformens första år, tills praxisen har finslipats och blivit etablerad. Den största volymen och uppskattningsvis den största delen av framtida rättstvister kommer sannolikt att gälla social- och hälsocentralernas verksamhet, eftersom dessa tjänster omfattar hela befolkningen. Dessutom kan eventuella överklaganden som gäller kundsedlar och personliga budgetar leda till rättstvister. Av dessa kommer kundsedlarna sannolikt att beröras av flera överklaganden än de personliga budgetarna.  

Propositionen kommer sannolikt att ha mycket få konsekvenser för andra myndigheters verksamhet. Till exempel försvarsmaktens verksamhet är säkerställd i alla situationer. Statsmakten har flera styrmedel för att säkerställa verksamheten vid störningar. Enligt lagen om försvarstillstånd (1083/1991) kan statsrådet under krig och under sådana med krig jämställbara interna störningar som inbegriper våld bland annat förplikta serviceinrättningar att sköta sådan produktion av tjänster som är nödvändig. Enligt propositionen ska landskapen också kunna ta in villkor som gäller beredskap i avtalen med producenterna och under undantagsförhållanden kunna meddela producenterna förelägganden. 

4.2.5  4.2.5 Konsekvenser för statens styruppgift

Staten ska styra de landskap som ordnar social- och hälsovårdstjänster (RP 15/2017 rd). Syftet med styrningen är i sista hand att säkerställa att de i grundlagen tryggade grundläggande fri- och rättigheterna tillgodoses på lika villkor. I reformens inledande skede kommer statens styrning att spela en viktig roll när det gäller det intensifierade ändringsstödet till landskapen och att utveckla nya verksamhetsrutiner. Enligt förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård ska social- och hälsovårdsministeriet och landskapen varje år förhandla om de uppgifter och tjänster inom social- och hälsovården som omfattas av landskapets organiseringsansvar. Med tanke på denna uppgift har det inrättats en avdelning för styrning vid social- och hälsovårdsministeriet. Avdelningen för styrning har anvisats en tilläggsresurs på sex årsverken från och med år 2018. Detta inbegriper även det resursbehov som orsakas av den utvidgade valfriheten. 

På motsvarande sätt är det i samband med de förhandlingar som ska föras med landskapen under finansministeriets ledning finansministeriet som allmänt ska styra landskapens verksamhet, och arbets- och näringsministeriet ska styra de ärenden som faller under det egna förvaltningsområdet, såsom tillväxttjänster. Finansministeriet har anvisats tilläggsresurser på 18 årsverken för styrningen av landskapen. I fråga om vissa uppgifter som angetts särskilt i regeringens proposition ska FPA (i egenskap av den som tillhandahåller informationshanteringstjänster) verka under ledning av social- och hälsovårdsministeriet, vilket är en ny styruppgift för ministeriet.  

Enligt lagförslaget ska statsrådet ges fullmakt att genom förordning utfärda närmare bestämmelser om producentersättningarna. Detta stärker statens styrmöjligheter. Inom valfrihetssystemet kommer landskapen att behöva kombinera olika direkta och indirekta sätt att styra produktionen. Till följd av detta kommer även staten i sin styrning av social- och hälsovårdsverksamheten att behöva beakta de nya särdragen i landskapens produktionsstyrning såväl som de möjligheter till produktionsstyrning som ansluter sig till dem. 

När valfrihetsreformen bereds och i den inledande fasen av verkställandet kommer det att vara nödvändigt att fastställandet av de tjänster som ska tillhandahållas invånarna och av deras innehåll styrs och förenhetligas på nationell nivå. Risken är att utan nationell samordning mångdubblas arbetet om alla landskap utför det själva och man kan komma fram till olikvärdiga lösningar. Styrningen av tjänsteutbudet har fastställts som en av uppgifterna för social- och hälsovårdsministeriets avdelning för styrning. En starkare möjlighet för staten att utöva styrning kan stärka en kostnadseffektiv verksamhet och stödja fortsatt utveckling. Även genom ledning av landskapsreformen och social- och hälsovårdsreformen och genom att säkerställa att det finns tillräckligt med resurser kan man försäkra sig om att de olika myndigheterna har möjligheter att verkställa reformen. 

Exempel på konsekvenser för myndigheterna samt andra konsekvenser för förvaltningen som ansluter sig till reformen: 

4.3.1  4.3.1 Allmänt

De viktigaste ekonomiska konsekvenserna av regeringens proposition gäller kontrollen av utgiftsutvecklingen. Lagförslaget innehåller element som stöder ett dämpande av kostnadsökningen, men också element som kan antas öka kostnaderna. Dessa konsekvenser kommer att realiseras på kortare och längre sikt. Aspekter som är viktiga med tanke på de ekonomiska konsekvenserna och som påverkar dessa konsekvenser är frågor som gäller landskapens ekonomiska och funktionella anpassningsförmåga och problemet med dubbla servicekanaler (s.k. överlappande försäkringar). Särskilt när det gäller den offentliga ekonomin har frågor i anslutning till kostnadstrycket på mun- och tandvården stor betydelse. Enligt den bedömning som gjorts kan förbättrad tillgång till tjänster särskilt på längre sikt öka efterfrågan på hälsovårdstjänster, även om det system som föreslås i propositionen också innehåller drag som förbättrar kostnadseffektiviteten.  

Fördelningen av social- och hälsovårdens utgifter på valfrihetstjänster och landskapets övriga produktion  

Som huvudkällor för bedömningen har man använt Statistikcentralens statistik över kommunekonomi (2016) samt Institutet för hälsa och välfärds statistik över hälso- och sjukvårdsutgifter samt deras finansiering (2015). Med valfrihetstjänster avses i detta sammanhang direktvalstjänster, sådana kundsedelstjänster som administreras av landskapet samt tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget. Med landskapets egen produktion avses bland annat en stor del av tjänsterna inom den specialiserade sjukvården samt socialvårdstjänster, som landskapet producerar själv eller organiserar på något annat sätt (t.ex. som köptjänster).  

Enligt lagen om landskapens finansiering ska landskapens finansiering grunda sig på finansiering från kommunerna. Kommunernas nuvarande nettokostnader ökade med kundavgifterna utgör de medel som landskapen har till sitt förfogande för att ordna social- och hälsovårdstjänsterna, inbegripet valfrihetstjänster. I kalkylerna har man utgått från att nivån på kundavgifterna kommer att hållas på den nivå som använts i kalkylerna, det vill säga på 2016 års nivå. 

Kommunernas och samkommunernas utgifter för social- och hälsovården var cirka 18,6 miljarder euro år 2016. Av denna summa täckte kundavgifterna in cirka 1,5 miljarder euro. Av social- och hälsovårdsutgifterna uppgick utgifterna för primärvården till cirka 3,1 miljarder euro, utgifterna för primärvårdens mun- och tandvård till cirka 595 miljoner euro, utgifterna för den specialiserade sjukvården till cirka 6,9 miljarder euro, utgifterna för socialvården till cirka 7,9 miljarder euro och utgifterna för miljö- och hälsoskyddet till cirka 82 miljoner euro.  

När det gäller sådan mun- och tandvård som ingår i primärvården, annan primärvård, den specialiserade sjukvården och socialvården har kostnaderna bedömts särskilt för varje område, och genom att kombinera olika element har man kommit fram till en uppskattning av hur penningflödet inom social- och hälsovården kommer att fördela sig på de organiseringssätt som föreslås i propositionen, det vill säga direktval, kundsedlar, personlig budget och landskapets egen produktion. 

I nedanstående tabell presenteras det på basis av landskapens social- och hälsovårdsutgifter en uppskattning av hur utgifterna kommer att fördela sig på de valfrihetstjänster som föreslås i propositionen samt på landskapets egen produktion efter det att reformen har trätt i kraft och efter de föreslagna övergångstiderna. Siffrorna beskriver de utgifter som landskapen behöver budgetera för de aktuella tjänsterna och/eller organiseringssätten på riksnivå. Uppskattningarna grundar sig i princip på propositionens minimikrav när det gäller användningen av kundsedlar och personliga budgetar (om det inte anges något annat i uppskattningen), eftersom en utvidgning av användningen av dessa valfrihetsinstrument helt kommer att bero på vad landskapen beslutar.  

Av de medel som kommer att användas till ordnande av tjänster kommer en del sannolikt att höra till kostnaderna för landskapets förvaltning. Omorganiseringen av hur tjänsterna ska ordnas kan medföra förändringar i kostnadsstrukturen, vilket emellertid snarare är kopplat till hela reformen än till valfrihetsmodellen. Till exempel enligt Nordic Healthcare Groups (NHG) undersökning skulle en överföring av sjukvårdsdistriktens fastigheter till ett gemensamt lokalbolag för landskapen förenhetliga beräkningen av de interna hyrorna, och samtidigt framkommer alla kostnader som ansluter sig till fastigheterna. Detta skulle synas på olika sätt i olika landskap beroende på vilken modell som för närvarande används för att beräkna den interna hyran. När man dessutom beaktar de sjukhusinvesteringar som inletts under de senaste åren kan hyresnivån stiga med 17–33 procent jämfört med nuläget, även om en del av denna ökning alltså redan nu betalas av sjukvårdsdistrikten. Den ingår emellertid inte i de interna hyrorna. 

Landskapen kan utöver andra administrativa uppgifter ta på sig ansvaret för vissa produktionskostnader, till exempel genom att erbjuda informationssystemlösningar till sina producenter, och även dessa kostnader ingår i så fall i de utgifter som ska budgeteras för varje helhet. På så sätt kommer alla medel som använts till att ordna valfrihetstjänster sannolikt inte att betalas i form av ersättningar till producenterna. 

Uppskattning av de anslag som kommer att anvisas för valfrihetstjänster och landskapens egen produktion utifrån 2016 års nivå (mn €) 

Direktvalstjänster ska produceras av landskapets affärsverk samt företag och sammanslutningar. Kundsedelstjänster och tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget ska produceras av enbart företag och sammanslutningar (inbegripet landskapens bolag), men landskapets affärsverk ska producera (eller köpa in) tjänsterna i fråga om en kund vägrar att acceptera en kundsedel eller personlig budget. 

Hälsovårdstjänster (förutom mun- och tandvårdstjänster) 

Propositionen kommer att ha de största konsekvenserna för tjänsterna inom primärvården, som ska tillhandahållas vid social- och hälsocentralerna. Andelen för detta kommer enligt uppskattningen att uppgå till cirka 1,9 miljarder euro av kommunernas och samkommunernas nuvarande utgifter. Av detta kommer andelen för socialvårdens vägledning och rådgivning att uppgå till cirka 50 miljoner euro. Från och med år 2022 ska social- och hälsocentralernas tjänsteutbud inbegripa konsultations- och mottagningstjänster från minst två medicinska specialiteter. Deras andel kommer enligt uppskattningen att uppgå till cirka 120 miljoner euro, vilket enligt uppskattningen kommer att motsvara cirka 0,8—1,2 miljoner konsultations- eller mottagningsbesök.  

Propositionen kommer att ha mycket små konsekvenser för andra hälsovårdstjänster, såsom de nuvarande tjänsterna inom den specialiserade sjukvården, eftersom dessa tjänster i huvudsak kommer att höra till landskapens egen verksamhet. När det gäller propositionens minimikrav beräknas det att en andel på cirka 100—150 miljoner euro, eller cirka 2 procent, av tjänsterna inom den specialiserade sjukvården kommer att tillhandahållas i form av kundsedelstjänster. Dessa tjänster kommer sannolikt att utgöra klara och separata helheter och därför kommer detta sannolikt inte att ha några betydande konsekvenser för landskapens egen produktion.  

Landskapet kan dessutom införa kundsedlar även för de andra nuvarande tjänsterna inom den specialiserade sjukvården som nämns i bestämmelsen, såsom kirurgiska ingrepp som utförs polikliniskt och icke-brådskande mottagningsbesök hos en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Beroende på landskapens beslut kan kundsedelstjänsternas andel, när det gäller den specialiserade sjukvården, enligt en grov uppskattning öka användningen av kundsedlar med cirka 600 miljoner euro. Detta betyder emellertid att alla landskap skulle låta de tjänster inom den specialiserade sjukvården som är tillåtna enligt propositionen omfattas av det aktuella instrumentet. 

Emellertid beräknas även den nuvarande ökande trenden i fråga om köptjänster att fortsätta inom den specialiserade sjukvården. Detta kommer att påverka valfriheten och frågan om hur tjänsteproduktionen kommer att fördela sig mellan landskapens egen produktion och de producenter som verkar i bolagsform.  

När det gäller andra hälsovårdstjänster kommer landskapen att ha möjlighet att införa kundsedlar inom rådgivningsverksamheten. Kostnaderna för rådgivningsverksamheten uppgick enligt Institutet för hälsa och välfärds rapport om hälso- och sjukvårdsutgifter samt deras finansiering till cirka 210 miljoner euro år 2015. Det är sannolikt att användningen av kundsedlar, oberoende av landskapens eventuella beslut, kommer att förbli mycket liten när det gäller dessa tjänster. 

Mun- och tandvårdstjänster 

Av kommunernas och samkommunernas nuvarande utgifter för mun- och tandvården utgörs cirka 360 miljoner euro, eller cirka 61 procent, av mun- och tandvårdstjänster som tillhandahålls som direktvalstjänster. Direktvalstjänsterna kommer att inbegripa mun- och tandvårdstjänster för vuxna samt mun- och tandvårdstjänster för barn i läropliktsåldern och för 16—17-åringar som inte studerar (uppskattningsvis ca 12 000 personer). 

Cirka 39 procent av primärvårdens nuvarande utgifter för mun- och tandvården kommer att höra till de tjänster som affärsverken producerar för landskapen. De mun- och tandvårdstjänster som produceras av landskapens affärsverk kommer att inbegripa bland annat sådana tjänster på krävande nivå som förutsätter samlad kompetens, tjänster för äldre personer med tung omvårdnad som bor hemma, tjänster för personer som behöver särskild omsorg på grund av funktionsnedsättning samt tjänstehelheter inom mun- och tandvården som är särskilt omfattande och kostnadsbetungande för patienterna. Den helhet som hör till landskapets affärsverk ska också omfatta merparten av mun- och tandvårdstjänsterna för barn och ungdomar samt barnrådgivningstjänster som gäller mun- och tandvård. 

Den helhet som organiseras med hjälp av kundsedlar kommer att omfatta ungefär hälften av kommunernas och samkommunernas nuvarande köptjänster, vilket betyder att kundsedlarnas andel till denna del kommer att uppgå till cirka 21 miljoner euro. När det gäller mun- och tandvården kommer de kundsedelstjänster som faller under minimikravet enligt uppskattningen att inbegripa bland annat sådana specialtandläkartjänster inom mun- och tandvården för vuxna som är nödvändiga, såsom tandprotetik. Landskapen ska dessutom kunna införa kundsedlar även inom ortodontisk behandling. Om alla landskap införde kundsedlar för dessa tjänster, skulle användningen av kundsedlar inom mun- och tandvården enligt en grov uppskattning kunna öka med cirka 10 miljoner euro. När det gäller ortodontisk behandling skulle kundsedlar i så fall enligt en grov uppskattning användas för cirka 100 000 mottagningsbesök.  

Socialvårdstjänster 

De nuvarande kommunernas och samkommunernas utgifter för socialvården uppgick till cirka 7,9 miljarder euro år 2016. Av dessa kostnader kommer cirka 62 procent att ingå i landskapens egen produktion, av vilket en del sannolikt kommer att vara köptjänster. Landskapets egen produktion kommer enligt uppskattningen att bestå av till exempel barnskydd (huvudsakligen), institutionsvård för äldre personer (huvudsakligen), institutionsvård för personer med funktionsnedsättning, specialtjänster inom missbrukarvården (huvudsakligen), kompletterande och förebyggande utkomststöd samt socialarbete (huvudsakligen). Av kostnaderna för socialvården kommer en liten del (ca 50 miljoner euro) att liksom tidigare ingå i social- och hälsocentralernas tjänster.  

Enligt propositionens minimikrav kommer uppskattningsvis cirka 18 procent av de nuvarande utgifterna för socialvården att gälla verksamheten med kundsedlar och cirka 19 procent de tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget. 

Landskapen kommer att ha möjlighet att införa kundsedlar även när det gäller bland annat familjearbete enligt socialvårdslagen och ordnande av stödpersoner eller stödfamiljer samt ledighet för närståendevårdare. Beroende på landskapens beslut kan kundsedelstjänsternas andel, när det gäller socialvårdstjänster, enligt en grov uppskattning öka användningen av kundsedlar med cirka 50—100 miljoner euro. Detta betyder emellertid att alla landskap skulle låta de tjänster som är tillåtna enligt propositionen omfattas av systemet med kundsedlar. 

När det gäller socialvårdstjänsterna kan uppdelningen mellan kundsedlar och personliga budgetar förändras något på längre sikt. Till exempel inom hemvården kommer efterfrågan på kundsedlar i synnerhet på kortare sikt sannolikt att öka snabbare än användningen av personliga budgetar, eftersom man redan är van med servicesedlar inom äldreservicen. Tyngdpunkten kan emellertid förflyttas på längre sikt då systemet med personlig budget blir mera känt. Däremot är det sannolikt att hemvården av de kunder som är mest krävande och som behöver många tjänster blir kvar hos landskapen (detta inbegriper hemsjukvården). 

Konsekvenser för de privata producenternas produktion 

Enligt uppskattningen kommer det att föras över socialvårdstjänster till valfrihetstjänsterna till ett värde av sammanlagt cirka 3,0 miljarder euro. Av detta kommer cirka 1,5 miljarder euro enligt uppskattningen att utgöra de privata tjänsteproducenternas andel. Uppskattningen grundar sig på antagandet att socialvårdstjänster kommer att produceras av såväl privata företag som offentligt ägda bolag. I kalkylerna har man räknat med att produktionen av kundsedelstjänster och tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget ska dela sig på hälften mellan landskapens bolag och andra bolag. 

År 2016 omfattade kommunernas socialvårdstjänster köptjänster till ett värde av cirka 2,5 miljarder euro, och efter införandet av valfrihetstjänster kommer landskapen enligt uppskattningen att använda köptjänster till ett värde av ytterligare cirka 1,6 miljarder euro. Med beaktande av de nuvarande (inkl. servicesedlar) och framtida köptjänsterna kommer införandet av valfrihetstjänster att, med avseende på den omsättning som den samlade social- och hälsovården i landskapet ger upphov till, öka omsättningen för de privata tjänsteproducenter som definieras i lagen med cirka 500—800 miljoner euro jämfört med nu när det gäller socialvårdstjänster. 

När det gäller hälsovårdstjänsterna kommer på motsvarande sätt tjänster till ett värde av cirka 2,4 miljarder euro att börja omfattas av olika valfrihetsinstrument. Av detta kommer cirka 1,1 miljarder euro enligt uppskattningen att utgöra de privata tjänsteproducenternas andel. För närvarande uppgår köptjänsternas andel av hälsovårdstjänsterna till cirka 600 miljoner euro, och propositionen beräknas inte ha några konsekvenser för detta. Med beaktande av köptjänsterna kommer förslaget enligt uppskattningen att öka omsättningen för de privata tjänsteproducenterna med cirka 0,8—1 miljard euro jämfört med nu när det gäller hälsovårdstjänster. 

Landskapens möjligheter att införa kundsedlar även för andra tjänster som beskrivs i propositionen påverkas naturligtvis också av de privata producenternas produktion. Det är emellertid svårt att exakt bedöma konsekvenserna, eftersom de är helt beroende av de självstyrande landskapens beslut i fråga om att utvidga användningen av kundsedlar till att gå utöver minimikravet. 

Köptjänsterna behandlas närmare i avsnitt 4.6.5 och i avsnitt 2.3.2 i den allmänna motiveringen. 

4.3.2  4.3.2 Konsekvenser för den offentliga ekonomin

Propositionen utgör ett led i den helhet som social- och hälsovårdsreformen bildar. Reformen inbegriper även bland annat propositioner om ordnande av social- och hälsovård och om finansiering samt ett mål att förenkla flerkanalsfinansieringen och en reform av kundavgifterna för tjänster, som ännu är under beredning. På så sätt har de uppskattningar av konsekvenserna av valfrihetslagstiftningen som presenteras här gjorts upp i en situation där till exempel konsekvenserna av att sjukförsäkringen upphör och tidpunkterna för detta inte är kända. Det är klart att även detta kommer att påverka de totala konsekvenserna. 

Ett av de ursprungliga målen med hela social- och hälsovårdsreformen var att dämpa kostnadsökningen med 3 miljarder euro fram till utgången av 2029. En del av detta mål gäller sådana tjänster som omfattas av de valfrihetstjänster som föreslås i propositionen. Propositionen innehåller element som stöder ett dämpande av kostnadsökningen, men också element som kan antas öka kostnaderna. Det är svårt att lägga fram några exakta numeriska kalkyler i fråga om konsekvenserna för den offentliga ekonomin eftersom utfallet beror på landskapens beslut, tjänsteproducenternas inträde på marknaden och även på kundernas val. 

Bestämmelser om landskapens finansiering kommer att finnas i landskapslagen och i lagen om ordnande av social- och hälsovård (RP 15/2017). Finansieringen för tjänsterna ska komma från staten och finansieringen ska i huvudsak ha allmän täckning. Statlig finansiering, kund- och användningsavgifter samt försäljningsinkomster kommer att vara inkomstkällor för landskapen, men landskapen kommer inte att ha beskattningsrätt när reformen träder i kraft. I det finansieringssystem som beskrivits ska målet att dämpa kostnaderna i princip uppnås via de budgetrestriktioner som satts. 

Den lag om landskapens finansiering som beskrivits innebär att man inom finansieringen av social- och hälsovården går från den tidigare finansieringsmodellen som grundade sig på utgifter mot finansiering som grundar sig på behov. Detta innebär att den finansiering som landskapen får för social- och hälsovård i fortsättningen inte automatiskt kommer att följa kostnadsutvecklingen. I stället kommer den att vara bunden till det nya landskapsindexet. I lagen om landskapens finansiering kommer det att ingå en övergångstid på fem år så att övergången kan ske gradvis. Den finansiering för social- och hälsovården som är bunden till indexet kommer att öka i framtiden, men takten kommer att vara betydligt mera återhållsam än nu. 

Det som nyss har beskrivits visar att målet att dämpa kostnaderna med 3 miljarder euro gäller hela den helhet som social- och hälsovårdsreformen omfattar. Valfriheten utgör en del av denna helhet, vilket ska beaktas i bedömningen. Enligt tabellen i avsnitt 4.3.1 motsvarar valfrihetstjänsterna ungefär en tredjedel av alla utgifter inom social- och hälsovården. Om de inbesparingar som eftersträvas delades upp direkt enligt detta, skulle det innebära att valfrihetstjänsterna skulle beröras av ett sparmål på sammanlagt cirka en miljard euro före utgången av 2029. Av detta skulle direktvalstjänsternas andel uppgå till cirka 400 miljoner euro, de personliga budgetarnas andel till cirka 200 och kundsedlarnas andel till cirka 300 miljoner euro. Den produktion som blir kvar hos landskapen skulle beröras av ett mål att dämpa kostnaderna med cirka två miljarder euro.  

Såsom Nordic Healthcare Group (NHG) har lyft fram i sina uppskattningar fördelar sig sparpotentialen inom social- och hälsovården emellertid inte jämnt, utan riktar sig till volymmässigt stora sektorer och funktioner där det finns stora skillnader i effektivitet. Potential finns särskilt i den specialiserade sjukvården, primärvården, en minskning av dygnetruntvården och institutionsvården, en minskning av institutionsvården inom barnskyddet och en ökning av produktiviteten inom hemvården (Publikationsserie för statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 42/2016, på finska). Å andra sidan är detta uppskattningar som grundar sig på tillämpning av den bästa praxis man känner till, och tar på så sätt inte ställning till exempelvis den kostnadsnytta som kan uppnås genom valfrihet.  

Propositionen kan leda till att det bildas sådana funktionella mekanismer som kan leda till effektivare verksamhet. Effektiviseringspotentialen i anslutning till valfrihet är framför allt förknippad med konkurrensfördelar (inkl. förnyelse av verksamhetssätten i olika organisationer), snabbare tillgång till vård, utnyttjande av digitalisering och en modell för producentersättningar som bygger på kapitation. Å andra sidan innebär valfriheten en risk för ökade kostnader på grund av exempelvis en potentiell ökning av efterfrågan på mun- och tandvård samt överlappande utbud. De ändringskostnader som oundvikligen är förknippade med ikraftträdandet av reformen (t.ex. IKT-system och förändringar som gäller personalen) gör det naturligtvis också svårare att lyckas nå målen att dämpa kostnaderna.  

Förutom dämpade kostnader är ett annat mål med propositionen att skapa bättre tillgång till tjänster på basnivå. På så sätt är målen med propositionen både ambitiösa och flerdimensionella. Om efterfrågan på basnivån skulle öka snabbt måste det finnas flexibilitet vad gäller kvaliteten på eller tillgången till tjänster. Detta gäller i synnerhet om budgetrestriktionerna inte är flexibla och verksamheten inte effektiviseras. I så fall är det emellertid sannolikt att det skulle bildas ett nytt jämnviktsläge mellan efterfrågan och utbud i servicesystemet, och då skulle inte systemet leda till någon förbättring jämfört med nu. Å andra sidan utgör valfrihetsreformen en helhet som syftar till en betydande verksamhetsreform inom hela tjänsteproduktionen. På så sätt kan en bättre tillgång till basservice, det vill säga snabbare tillgång till vård, minska kundernas vårdkostnader på den specialiserade nivån, vilket med avseende på utgiftskontrollen skulle stödja målet att dämpa kostnaderna. Detta skulle också delvis minska den risk som en ökad efterfrågan innebär för finansieringens tillräcklighet. När det gäller kontrollen över utgiftsramarna accentueras social- och hälsovårdsministeriets och finansministeriets styrning framöver så att man kan bedöma finansieringens koppling till och tillräcklighet i förhållande till tillgången på tjänster och tjänsternas kvalitet och genomslag. Även regionala dimensioner ska beaktas. 

Konsekvenser på kortare sikt: 

1) Målet att dämpa kostnaderna och kontrollen av utgiftsutvecklingen påverkas i betydande grad av de bestämmelser om kundregistrering som föreslås i propositionen. I takt med att producentnätverket blir mångsidigare flyttas social- och hälsocentralproduktionen över från den offentliga sektorn till den privata. I och med att de kunder som inte aktivt väljer sin producent till en början blir kvar hos landskapen i två år kommer de privata producenternas andel sannolikt att öka lite i sänder. Detta beror på att kunderna troligtvis kommer att gå över från landskapets affärsverk till en privat producent på längre sikt. Till exempel i Sverige, där den senaste valfrihetsreformen trädde i kraft vid ingången av 2010, har kundernas övergång skett steg för steg. Vid utgången av 2012 var 23 procent av de svenska vårdcentralerna privata och tre år senare (år 2015) fanns det 1 150 vårdcentraler i Sverige, av vilka 482 (42 procent) var i privat regi. 

Då de privata producenternas produktionsandel ökar kommer det att skapa ett tryck på landskapen att anpassa den egna verksamheten med tanke på social- och hälsocentraltjänsternas ersättningar och kundernas övergång, även om övergångstiden på två år när det gäller registreringen av kunder på basis av den bästa tillgängligheten (den s.k. allokeringen på grundval av tillgänglighet) minskar den risk som är kopplad till anpassningen. Behovet av anpassning kommer närmast att gälla personalen, lokaler, utrustning och artiklar. De privata producenter som inrättas och utvidgas kommer att behöva rekrytera ny personal från i huvudsak landskapens personal. På så sätt kan personalen gå över till en eventuell ny arbetsgivare frivilligt, varvid landskapets personalkostnader kommer att minska snabbt. Det är möjligt att man också blir tvungen att anpassa personalvolymerna med hjälp av samarbetsförfaranden, och då realiseras minskningen av personalkostnaderna först betydligt senare. Personalkostnadernas andel i social- och hälsovårdstjänsterna är enligt Kommunekonomi-statistiken cirka 55—60 procent. När det gäller lokaler kommer det att uppstå kostnader åtminstone under de första tre åren (hyresavtal med kommunerna under övergångstiden). Kostnaderna för lokaler kan minskas till exempel genom vidareuthyrning. Utrustningen är emellertid i dagens läge oftast införskaffad med leasingavtal, och om de avslutas i förtid kan det medföra kostnader i viss mån. Att gallra bort till exempel produktion som är placerad på ett ställe som är dåligt ur kundernas perspektiv kommer emellertid att utgöra ett led i reformens centrala förbättringsmekanism, vilket betyder att uppkomsten av sådana kostnader delvis kommer att vara oundviklig. 

Med tanke på de ovan beskrivna erfarenheterna från Sverige, spetsprojektet Kundorienterad service och hur den nuvarande valfriheten fungerar kan det uppskattas att den privata social- och hälsocentralproduktionens andel, beroende på landskapet, sannolikt kommer att vara cirka 5—25 procent ett år efter det att valfriheten utvidgades. I så fall uppgår värdet av den privata verksamheten till cirka 100—500 miljoner euro, om utgifterna för hela social- och hälsocentralverksamheten har uppskattats uppgå till cirka 1,9 miljarder euro. Det innebär också att cirka 270 000—1 350 000 kunder övergår till tjänster som produceras av privata aktörer. På motsvarande sätt kan den privata produktionens andel, beroende på de olika förhållandena i landskapen, uppskattas till cirka 7—35 procent följande år. Om andelen till exempel är 35 procent blir utgifterna för verksamheten vid de privata social- och hälsocentralerna cirka 700 miljoner euro och kundernas antal cirka 1,9 miljoner. Det är möjligt att den privata produktionens andel kan växa ännu mera än så, till cirka 40 procent. Efter det stabiliseras troligen situationen. Det är emellertid sannolikt att landskapen kommer att skilja sig från varandra och i de större landskapen, såsom i Nyland, kan den privata produktionens andel bli högre än genomsnittsnivån för hela landet. 

Den överföring av produktionen som beskrivits kommer att medföra ett motsvarande anpassningsbehov i landskapets egen verksamhet. Eftersom ökningen av den privata produktionen beräknas ske under en längre tid, kommer landskapen att ha tid till att anpassa sig, särskilt då den allokering som görs på grundval av tillgängligheten för kunderna ska ske först år 2023. 

En snabb tillväxt av den privata produktionen utgör potentiellt en stor finansiell risk för landskapen. Den registreringsmodell som föreslås kommer att öka den privata produktionens andel gradvis, vilket ska ge den offentliga produktionen verktyg att bedriva en föregripande verksamhet och att optimera överflödig kapacitet. På så sätt minskar de finansiella riskerna med anpassningen och samtidigt sporrar sannolikt allokeringen på grundval av tillgänglighet alla aktörer att noggrannare fokusera på kundernas preferenser. Detta minskar ytterligare landskapens anpassningsbehov, i och med att om det lyckas minskar systemändringen antalet kunder som kommer att beröras av den allokering som ska ske på grundval av tillgänglighet. Detaljerna i fråga om allokeringen på grundval av tillgänglighet är också avgörande i fråga om hur den producent som är närmast kunderna väljs ut. Även detta kan ha konsekvenser för hur kunderna fördelas på olika producenter och vad anpassningsbehovet sist och slutligen blir. 

2) I propositionen föreslås det att överföringen av den vuxna befolkningens mun- och tandvårdstjänster till direktvalstjänsterna indelas i faser, så att den betydande risk för kostnadsökningar som ansluter sig till detta kan kontrolleras. För närvarande är anlitandet av privata tjänster omfattande i branschen; över hälften av tjänsteproduktionen. Utsikten är att de nuvarande privata producenterna blir offentligt finansierade producenter och att de kunder som för närvarande anlitar privata tjänster blir kunder hos offentligt finansierade tjänster. Villkoren för att bli producent och nivån på ersättningarna bestämmer å sin sida hur stort intresset blir för att börja producera direktvalstjänster. En del av dem som anlitar tjänster inom den privata sektorn kommer också att kunna fortsätta att använda sig av dessa tjänster och inte övergå till direktvalstjänsterna.  

Eftersom kundens andel av kostnaderna i den nuvarande offentligt finansierade servicen är (med beaktande av sjukvårdsersättningen för privat vård) lägre, kommer detta att orsaka ett kostnadstryck på den offentligt finansierade produktionen, även om man med hjälp av stegvist införande och enhetligare vårdpraxis kommer att sträva efter en kontrollerad övergång. Inom den privata produktionen har vårdpraxisen och tiden mellan vårdbesök varit annorlunda än i fråga om de kommunala mun- och tandvårdstjänsterna, där tiden mellan besöken har bestämts enligt behov. Genom att samordna praxisen inom den service som tillhandahålls av producenterna av direktvalstjänster med den praxis som tillämpats inom den kommunala servicen kan trycket på kostnadsökningar minskas.  

Det är mycket svårt att i förväg göra en tillförlitlig uppskattning av antalet kunder i det framtida valfrihetssystemet, vilket också ökar risken i anslutning till systemets finansiering. Man kan emellertid uppskatta att med ett sådant stegvis infört system som föreslås kommer antalet kunder vid mun- och tandvårdsenheterna att uppgå till cirka 1,5 miljoner år 2022 och att kostnaderna för detta kommer att bli cirka 390 miljoner euro utgående från 2015 års nivå. Bedömningen grundar sig delvis på erfarenheterna från den ökning av antalet kunder inom den kommunalt ordnade vården som skedde efter reformen i början av 2000-talet. År 2023 förväntas antalet kunder hos mun- och tandvårdsenheterna öka till 1,8 miljoner, vilket skulle medföra kostnader till ett belopp av cirka 460 miljoner euro. Detta skulle motsvara cirka 2,8 miljoner kunder under en vårdperiod på tre år. Med beaktande av den finansiering för mun- och tandvårdsenheterna som planeras komma från landskapens finansiering och de betalda kundavgifterna kommer systemets finansieringsunderskott att uppgå till cirka 16 miljoner euro år 2022 och 67 miljoner euro år 2023. Med andra ord förväntas kostnaderna för den mun- och tandvård som ordnas av landskapen öka med över 100 miljoner euro jämfört med nu till följd av reformen, och av detta kommer kundavgifterna enligt de nuvarande kundavgifterna att täcka in cirka 1/3. När det gäller producentersättningarna övergår man år 2024 till samma allmänna ersättningsgrunder som i fråga om social- och hälsocentralerna. 

Det finns olika finansieringsmetoder för att täcka det finansieringsunderskott som sannolikt kommer att uppstå, men propositionen innehåller inga förslag som gäller dem. I anslutning till förenklingen av flerkanalsfinansieringen har det emellertid planerats att man ska frångå ersättningarna för privat hälso- och sjukvård samtidigt som en motsvarande tjänsteproduktion sker hos landskapens social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter. Detta kommer att bidra till en betydande minskning av finansieringsunderskottet. 

Det är möjligt att kundantalet kommer att växa ännu mera än väntat, och då blir kostnaderna och även finansieringsunderskottet ännu större. Å andra sidan är det möjligt att kostnadsstrukturen i bland annat det utspridda producentfältet inte kommer att nå upp till den nuvarande nivån inom den kommunala mun- och tandvården. Detta kan bidra till att höja kostnadsberäkningarna, ifall man blir tvungen att höja producentersättningarna. I styrningen av producentfältet bör det också ägnas särskild uppmärksamhet åt kostnadseffektiviteten. Detta kan i sin tur kräva en översyn av praxisen inom mun- och tandvården. Systemet är också förknippat med en risk i fråga om producentersättningarna och deras nivå. Om finansieringen inte räcker till tillräckliga producentersättningar är det möjligt att företagen inte kommer att uppleva villkoren som lockande och därför inte kommer att vilja bli producenter. 

Enligt propositionen ska kunderna successivt övergå till att bli kunder hos mun- och tandvårdsenheterna. Producenterna får åren 2022 och 2023 en grundersättning på basis av kundantalet och dessutom ersättning baserad på prestation, incitament och olika omständigheter, så att grundersättningens andel blir högst hälften av anslaget. Även om de tjänster som kunderna tillhandahålls alltid ska grunda sig på en bedömning av behovet, kommer denna bedömning delvis att ske hos de privata mun- och tandvårdsenheterna, vilket innebär att ersättningssystemet kommer att vara förknippat med en klar risk för att kundantalet och prestationerna kommer att öka och i förlängningen även kostnaderna. Å andra sidan kan denna risk minskas med hjälp av incitamentsbaserad finansiering.  

3) Om produktionskostnaderna vid de social- och hälsocentraler som drivs inom ramen för landskapens egen verksamhet skulle överstiga de intäkter som bildas av producentersättningarna, till exempel på grund av omgivningsfaktorer eller ineffektivitet, kan landskapen bli tvungna att tilläggsfinansiera sin egen produktion. Till exempel från Sverige kommer det antydningar om att man i 75 procent av landstingen har blivit tvungna att subventionera sin egen primärvård (Vårdföretagarna 2016). Om ett landskap blir tvunget att tilläggsfinansiera sina social- och hälsocentraler, bör detta i möjligaste mån göras med särskilda ersättningar för större transparens. Trots det kan ett eventuellt behov av tilläggsfinansiering utgöra en risk med tanke på målet att dämpa kostnaderna. Därför accentueras de bestämmelser i lagförslaget som stöder transparens liksom rollen av den budgetstyrning som det föreskrivs om i förslaget till finansieringslag i strävan efter att nå målen i fråga om dämpade kostnader.  

Även om valfrihetsmodellen är förknippad med bland annat det problem i fråga om mjuka budgetrestriktioner som beskrivits ovan, kommer landskapens finansiering inte automatiskt att följa tjänsternas utgiftsutveckling, utan kommer att vara bunden till det nya landskapsindexet, genom vilket man försöker styra kostnadsökningen. Landskapen måste anpassa sin verksamhet så att den motsvarar finansieringen, vilket i fråga om direktvalstjänsterna kommer att innebära att tjänsteproducenterna måste förbinda sig till gemensamma mål. Detta kommer att bidra till att dämpa kostnadsökningen. Landskapet kommer också att ha möjlighet att besluta om allokeringen av finansiering med allmän täckning mellan olika sektorer. 

4) Lagförslaget och de lösningar som gäller i synnerhet inledandet av verksamheten och registreringen av kunder ska sporra landskapen till förändringar i verksamheten (och "tänkesättet"), vilket är nödvändigt eftersom landskapen bara på det sättet kan skapa förutsättningar för sig själva att lyckas då valfriheten utvidgas. Denna förändring (bl.a. ledningsmodellen, organisationsmodellen, verksamhetsidén, visionen, personalfrågor och resursfördelning samt andra verksamhetssätt som påverkar omorganiseringen) kommer inte att medföra några kostnader för landskapen, utan kan till och med på längre sikt dämpa kostnaderna.  

5) Ett mångsidigare producentnätverk och utvidgad valfrihet kommer sannolikt åtminstone på kort sikt att medföra olika former av inlärningskostnader för olika aktörer. Dessutom kan systemändringen potentiellt till en början medföra olika kostnader som beror på organiseringen av förvaltningen och omriktade verksamhetssätt. Dessa konsekvenser kommer emellertid sannolikt att vara relativt kortvariga och samtidigt kommer många andra former av utvecklingsverksamhet som kräver resurser att minska. Landskapen måste beakta olika förvaltningskostnader när de budgeterar finansieringen för tjänsterna och när de planerar införandet av olika organiseringssätt (t.ex. kundsedlar). 

Konsekvenser på längre sikt 

6) De kostnadsfördelar som kan uppnås genom konkurrens kan i praktiken ta sig uttryck i lägre kostnader samt bättre tillgång till och kvalitet på tjänsterna. Då blir offentligt producerade tjänster mer attraktiva än i dag, varvid efterfrågan ökar. När kunderna eventuellt ökar kan det bli svårare att få bukt med kostnadsökningen, vilket kan leda till ökade kostnader inom systemet över lag. Om allokeringen av resurser till offentligt finansierade tjänster inte förbättras när efterfrågan ökar, kan ökningen leda till sämre tillgång eller kvalitet, tills ett nytt jämviktsläge mellan offentligt och privat finansierade tjänster uppnås. En tillfällig förbättring av tillgången leder alltså inte nödvändigtvis entydigt till en avsevärd ökning av kostnaderna.  

Ur en enskild producents perspektiv är det motiverat att vilja ha fler kunder när tjänstepriserna enligt propositionen ska vara fasta och producentens inkomster kommer att vara beroende av kundkretsens storlek. Det kommer inte att vara möjligt att producera offentligt finansierade tjänster på ett sätt där tillgången är lika stor som i fråga om de privata tjänster som produceras i dag. Med andra ord är det möjligt att många kunder fortsätter att anlita privatfinansierade tjänster, och detta kan vara ett välkommet resultat också för producenten, om producentens marginalkostnad ökar med ökad efterfrågan, exempelvis till följd av investeringstryck.  

Kostnadsfördelarna av konkurrensen (tillgång och kvalitet) på i synnerhet basnivån kan också minska kostnaderna inom den specialiserade sjukvården. En snabbare tillgång till vård på basnivån kan förhindra att kundernas tillstånd blir kroniskt och/eller kompliceras och kan på så sätt minska kundernas vårdbehov på den specialiserade nivån. Detta kan i sin tur minska kostnaderna inom den specialiserade sjukvården och därmed dämpa kostnadsökningen. 

7) Det system som föreslås i propositionen kommer också att innebära väsentliga förändringar i ersättningarna till tjänsteproducenterna eftersom ersättningssystemet framför allt kommer att bygga på kapitationsersättningar i stället för prestationer. Också detta kommer att minska risken för kostnadsökningar väsentligt, eftersom det i ett ersättningssystem som bygger på kapitation, för maximering av avkastningen krävs effektivisering av verksamheten och rationell allokering av knappa resurser. Det lönar sig exempelvis inte att tillhandahålla behandlingar enbart utifrån kundönskemål, utan i stället bör kostnadsnyttoeffektivitet eftersträvas. Därmed kommer ersättningsmodellen att innefatta ett incitament till vårdeffektivitet både för enskilda tjänsteproducenter och för mer omfattande producentnätverk. Den kostnadsnytta som vårdkedjan genererar kommer nämligen att fördelas mellan producenterna och landskapet. För att målet att dämpa kostnadsökningen ska nås måste landskapen i förväg justera nivån på producentersättningarna med beaktande av hur landskapets egen finansiella ställning utvecklas. 

I dagens system där den privata sektorn har något som påminner om en prestationsprincip är intäktsmodellen omvänd: det lönar sig att mot avgift producera så många vårdåtgärder och behandlingar som möjligt där kostnaderna täcks, för var och en av dem ökar vinsten. I ljuset av detta försöker enskilda aktörer inleda verksamhet inom den offentligt finansierade produktionen men samtidigt behålla (och eventuellt utvidga) den verksamhet de redan har. En prestationsbaserad ersättningsmodell ger möjlighet till betydligt bättre tillgång – och därmed finns det sannolikt efterfrågan på den modellen även i fortsättningen. Samtidigt erbjuder en sådan valfrihet som föreslås i propositionen, om den fungerar väl, bättre tillgång till service inom den offentligt finansierade delen. Systemet kan således trots allt på samhällsekonomisk nivå leda till att hälsovårdstjänsterna snarare anlitas mer och inte mindre. 

8) När aktörerna i sina inbördes kontakter börjar utnyttja digitalisering och olika innovationer inom tjänsteproduktionen mer dämpas kostnadsökningen och potentiellt kan också produktiviteten höjas. Modellen med många producenter kommer att bidra till att god praxis sprids bland producenterna. Inom det föreslagna systemet går det också att dra nytta av den kontinuerliga analys av kostnader och nytta som karakteriserar verksamheten inom den privata sektorn. Där finns en möjlighet till bättre kostnadsmedvetenhet inom verksamheten. Mångproducentmodellen kommer sannolikt också att leda till att de anställda specialiserar sig mer ändamålsenligt och att lokalerna används mer effektivt. Också dessa åtgärder kommer att stävja kostnadsökningen. 

9) Med överlappande försäkringsskydd avses en situation där såväl landskapet som någon annan aktör ansvarar för kostnaderna för en persons hälso- och sjukvårdsvårdstjänster. Exempelvis värnpliktiga, personer som avtjänar ett straff, studerande som använder Studenternas hälsovårdsstiftelses (SHVS) tjänster, personer som har tillgång till företagshälsovård och personer med privat sjukkostnadsförsäkring omfattas av överlappande försäkringsskydd.  

Folkpensionsanstaltens (FPA) företagshälsovårdsstatistik visar att det 2015 enligt FPA:s ersättningsuppgifter fanns 1 813 000 anställda som omfattades av företagshälsovård organiserad av arbetsgivaren. Av dessa omfattades 1 713 000 av sjukvården och andra tjänster inom hälso- och sjukvården. Samma år var de godtagbara kostnaderna inom den företagshälsovården 782 miljoner euro, och för dem betalade FPA 339 miljoner euro i ersättning till arbetsgivarna. De tjänster inom företagshälsovården som överlappar med tjänsterna inom landskapens skyldighet att ordna tjänster är sjukvård och andra tjänster inom hälso- och sjukvården inom ersättningsklass II. Kostnaderna för dessa tjänster var år 2015 totalt 440 miljoner euro, och dessa ersatte FPA upp till 180 miljoner euro (FPA:s statistik över företagshälsovård för 2015).  

Enligt FPA:s sjukförsäkringsstatistik fanns det 2015 cirka 1,6 miljoner personer som fick sjukvårdsersättning för privatläkararvode. Utifrån rapporten om hälso- och sjukvårdsutgifter samt deras finansiering 2015 kan man se att patienterna har betalat 51,7 miljoner för besök hos allmänläkare (inkl. mottagningsavgift) och att FPA stod för en andel på omkring 9,4 miljoner euro. Därmed är de överlappande kostnaderna för dessa besök 61,1 miljoner euro. I fråga om besök hos privata specialistläkare är det svårare att bestämma vilka av besöken som överlappar med tjänsterna inom landskapens organiseringsansvar. År 2015 betalades det sammanlagt 352,9 miljoner euro för besök hos specialister, och FPA:s andel var 63,2 miljoner euro medan patienternas andel var 289,7 miljoner euro (inkl. mottagningsavgifter). Av besöken hos specialister kan åtminstone en del uppskattas vara verksamhet som överlappar med de kommande social- och hälsocentralerna. Enligt en uppskattning för två av de specialiteter som potentiellt kan passa hos social- och hälsocentralerna (inre medicin och geriatrik) kan värdet av den överlappande verksamheten uppgå till cirka 40–60 miljoner euro. Till de överlappande tjänsterna får man även räkna en stor del av de laboratorieundersökningar (grovt uppskattat cirka 60—70 procent) och den bilddiagnostik (grovt uppskattat cirka 30 procent) som ersätts av FPA.  

Enligt Finansbranschens Centralförbund hade totalt 1 156 808 personer privat sjukkostnadsförsäkring i slutet av 2016. Av dessa försäkringar var cirka 40 procent försäkringar för barn, cirka 42 procent försäkringar för vuxna och 18,7 procent försäkringar som arbetsgivare tecknat för sina anställda. De som hade sådan försäkring fick sådan sjukvårdsersättning som beskrivs ovan för sina besök hos privatläkare.  

Antalet värnpliktiga varierar årligen men 2015 och 2016 uppgick det till knappt 25 000 personer. Enligt Brottspåföljdsmyndigheten fanns det år 2016 i genomsnitt cirka 3 100 fångar. Också de social- och hälsovårdstjänster de får kan anses överlappa med de tjänster som landskapen kommer att ordna.  

Om SHVS framöver betjänar både universitets- och yrkeshögskolestuderande får 250 000 studerande sina tjänster på det här sättet. Stiftelsens omkostnader kommer då att stiga till cirka 80 miljoner euro, och av denna summa kan omkring 40 miljoner euro gälla sådana tjänster som överlappar med tjänster som landskapen kommer att ordna. Omkostnaderna gäller inte tjänster som helt och hållet sammanfaller med landskapens tjänster eftersom studerandehälsovården har specialuppgifter.  

De sammanlagda utgifterna för tjänster som de social- och hälsocentraler som avses i propositionen ska tillhandahålla har uppskattats till cirka 1,9 miljarder euro. För åren 2015–2016 kan det utifrån de nämnda faktorerna uppskattas att värdet på de tjänster som motsvarar social- och hälsocentralstjänsterna (s.k. överlappande tjänster) uppgår till omkring 800 miljoner euro. Med andra ord kommer den totala efterfrågan på tjänster som social- och hälsocentralerna producerar att motsvara en helhet på cirka 2,7 miljarder euro, av vilket andelen tjänster som landskapen ordnar kommer att vara omkring 70 procent.  

Vuxna anlitar numera mun- och tandvård antingen som kommunala tjänster eller som privata tjänster som delvis subventioneras med sjukförsäkringsersättningar. Kostnaderna för de kommunala tjänsterna uppgick till cirka 350 miljoner euro och kostnaderna för den privata, delvis subventionerade verksamheten till cirka 350 miljoner euro. Om man räknar med alla sektorer som tillhandahåller basservice inom mun- och tandvård för vuxna uppgick de sammanlagda kostnaderna till cirka 750—800 miljoner euro. År 2015 anlitade cirka 1,2 miljoner vuxna mun- och tandvård vid kommunala hälsovårdscentraler och 2013—2015 sammanlagt 1,9 miljoner vuxna. Jämförelsevis anlitade 1,1 miljoner vuxna 2015 och 1,6 miljoner vuxna 2013—2015 mun- och tandvårdsservice som ersätts av sjukförsäkringen. I relation till den situation som beskrivits kommer mun- och tandvårdens direktvalstjänster att stå för 44—47 procent av de sammanlagda utgifterna inom den aktuella tjänsteproduktionen.  

Ovan har det presenterats uppskattningar av social- och hälsocentralsproduktionens och mun- och tandvårdsenheternas andelar av hela verksamhetsområdet. Ju mindre andel direktvalstjänsterna upptar av hela verksamhetsområdet, desto mindre är möjligheten för producenterna att i praktiken börja producera tjänsterna i fråga, i synnerhet om den övriga affärsverksamheten är lönsam, och desto större är det potentiella behovet av tilläggsfinansiering för att få med producenter för dessa tjänster, ifall avsikten är att tjänsterna ska produceras för hela den vuxna befolkningen. 

I enlighet med lagförslaget ska social- och hälsocentralerna och mun- och tandvårdsenheterna i princip erbjuda alla patienter service. Ur ett valfrihetsperspektiv är överlappande försäkringsskydd problematiskt särskilt av två orsaker. För det första betalas producenten kapitationsersättning även om kunden inte behöver landskapsorganiserade hälsovårdstjänster i samma utsträckning. Om de personer som omfattas av överlappande försäkringar inte fördelas jämnt mellan alla producenter kan verksamheten försvåras av s.k. ofördelaktigt urval. Det ofördelaktiga urvalet kan öka ytterligare till följd av företagens strategiska åtgärder, eftersom kunder med en överlappande försäkring kan vara mer attraktiva kunder än andra. För det andra har de medel som tidigare reserverats för finansiering av tjänsterna bedömts utifrån den nuvarande användningen av tjänster. Genom lagförslaget kommer kapitationsersättning vid direktvalstjänster att betalas också för de personer som inte har använt offentliga social- och hälsotjänster i samma utsträckning i det nuvarande systemet. Det innebär att det i själva verket kommer att finnas mindre resurser tillgängliga för tjänster för personer som för närvarande använder endast offentliga social- och hälsovårdstjänster.  

Med tanke på riskhanteringen är det ändå viktigt att landskapen ska beakta på förhand bestämda socioekonomiska faktorer såsom sysselsättning och kundens ålder i storleken på ersättningsnivåerna. Det ska till exempel vara möjligt att beakta överlappande användning av studerandehälsovårdstjänster i ersättningssystemet. Däremot kommer det problem som företagshälsovården medför endast i begränsad utsträckning att kunna lösas med hur ersättningsmodellen utformas, eftersom olika arbetsgivare erbjuder företagshälsovård i olika omfattning. Med andra ord får kunden inte nödvändigtvis alla de sjukvårdstjänster som hen behöver från företagshälsovården. Bristen på statistikuppgifter på individnivå försvårar beaktandet av företagshälsovården i ersättningsgrunderna. 

Det är sammanfattningsvis svårt att göra en exakt kvantitativ bedömning av konsekvenserna av överlappande försäkringar eftersom slutresultatet påverkas av de framtida landskapens beslut och av producenternas och kundernas beteende. Även olika institutionella lösningar (som det inte fattas beslut om i samband med den proposition som ska bedömas och där man inte heller känner till alla riktlinjer) som gäller till exempel de nuvarande sjukvårdsersättningarna kommer att påverka slutresultatet. 

Nyttan av konkurrens samt kontroll av utgiftsutvecklingen 

Utifrån utländsk litteratur kan man förvänta sig att fasta priser leder till bättre kvalitet (t.ex. Gaynor, M. & Town, R. J., 2011. Handbook of Health Economics). Detta beror på att producenternas inkomster huvudsakligen är beroende av antalet kunder, vilket uppmuntrar företagen att konkurrera med kvalitet. För detta krävs det emellertid bland annat att kunderna har tillgång till sådan information om tjänsternas kvalitativa faktorer som möjliggör jämförelse. 

Det valfrihetssystem som föreslås i propositionen ger möjligheter att uppnå konkurrensfördelar, men det är svårt att uppskatta de positiva effekterna av konkurrens i euro. Konkurrens kan förväntas ge bättre kvalitet och högre effektivitet, om landskapen faktiskt går in för att skapa konkurrensutsatt verksamhet och producenterna försöker effektivisera sin verksamhet för att klara sig i konkurrensen. 

Den ovan beskrivna förekomsten av överlappande försäkringar och användning av tjänster försvårar uppkomsten av kvalitetseffekter av konkurrensen. Om de andra tjänsteproduktionskanalernas verksamhet fortsätter att vara en betydande produktionsform för hälsovårdstjänster i förhållande till de nya social- och hälsocentralerna, kan det bli ett incitament för tjänsteproducenterna att skaffa sig extra inkomster genom att styra kundernas användning av tjänster från social- och hälsocentralerna till de överlappande tjänster som de själva producerar. Ett annat problem är sådant skummande av grädden som beskrivits ovan (i punkt 9). Om fokus läggs där kan det minska satsningarna på att förbättra kvaliteten på social- och hälsocentralerna, inbegripet tillgängligheten. De ovan beskrivna problemen skulle emellertid framför allt utgöra ett hot mot tjänsternas kvalitet, och följaktligen är deras konsekvenser för den offentliga ekonomin indirekta och skulle kunna realiseras på längre sikt. 

Kvalitetsförbättringarna och effektivitetsvinsterna av konkurrensen kan dessutom försämras om inte alla aktörer som producerar en viss tjänst har en helt (eller tillräckligt) likvärdig verksamhetsmiljö. Detta kan i sin tur komma att påverka hur utgiftsutvecklingen bedöms. Propositionens registreringsförfarande, godkännandeförfarande och avtalsförfarande kommer bara att gälla privata tjänsteproducenter. Också i fråga om beskattningen kommer de privata producenterna och landskapets tjänsteproducenter att behandlas olika. Exempelvis när det gäller inkomstbeskattning kommer privat verksamhet att helt och hållet vara beskattningsbar verksamhet enligt normal samfundsskattesats, medan social- och hälsocentralerna när de utgör en del av landskapets egen verksamhet kommer att vara skattskyldiga bara för näringsverksamheten.  

Även landskapen kommer att ha skyldigheter som bara gäller dem. Exempelvis ska landskapet i sista hand svara för tjänsteproduktionen på områden där det inte finns någon annan tjänsteproduktion. Dessutom är det i slutändan landskapen som ska svara för att de språkliga rättigheterna tillgodoses även om utgångspunkten för tjänsteproduktionen är densamma och bygger på språkförhållandena i kommunen.  

Producentersättningarna kommer att vara desamma för alla producenter av direktvalstjänster, men det är bara de privata producenterna som i framtiden riskerar att försättas i konkurs. Om den risken saknas har de berörda producenterna betydligt färre incitament att effektivisera verksamheten till följd av de inbyggda konkurrensmekanismerna. Dessutom ska landskapens affärsverk trygga vården i alla lägen och då är det omöjligt att uppnå helt enhetliga verksamhetsmiljöer. Exempelvis har man i Sverige behandlat flera överklaganden som gäller konkurrensneutralitet efter det att ett sådant valfrihetssystem infördes som motsvarar det som föreslås i denna proposition (OECD 2015, DAF/COMP/WD(2015)29).  

Konkurrensen kan via kostnadsöverföringar även medföra en risk för landskapets ekonomi. Social- och hälsocentralerna kan till exempel försöka konkurrera genom att erbjuda kunderna sådana tjänster som hör till landskapens tjänsteutbud genom förfaranden med remisser. Landskapen ska emellertid kunna påverka sådana oönskade beteenden och utgiftsrisker med hjälp av de producentersättningar som ingår i propositionen (t.ex. s.k. shared savings-lösningar och andra incitamentsbaserade ersättningar). 

4.3.3  4.3.3 Kostnader för informationsförvaltning och IKT

De informationshanteringstjänster för valfrihet som föreslås i propositionen och deras utveckling kommer att ingå i en större helhet, social- och hälsovårdens informationssystem. Regeringen beslutade i budgetpropositionen för 2018 allokera 130 miljoner euro till förberedelserna i fråga om landskapens IKT-servicecenter och informationsförvaltning, regionala stödinsatser och gemensamma investeringar. För landskapens gemensamma arbete med att utveckla informations- och kommunikationsteknik (IKT) som anknyter till social- och hälsovårdsreformen beslutade regeringen inrätta ett bolag för vårdreformen och digitalisering (Sotedigi), som staten har kapitaliserat med 90 miljoner euro genom statens utvecklingsbolag Vake Oy.  

De bestämmelser i propositionen som gäller ikraftträdande, övergångsarrangemang och tidsplaner för införande kommer med avseende på informationssystemen att medföra ökad flexibilitet när det gäller att verkställa reformen. Genomförandet av de ändringar som gäller den övergripande valfrihetsarkitekturen och det nationella hälsoarkivet (Kanta) inleddes redan 2017 när det gäller de informationshanteringstjänster som föreslås i propositionen och som FPA ska få ansvaret för. De första versionerna av informationshanteringstjänsterna för valfriheten (kundernas val, hanteringstjänsten för tjänsteproducenterna och uppföljningstjänsten för tjänsteproduktion) och informationssystemtjänsterna för utbetalning kommer att finnas tillgängliga för pilotprojekten för valfrihet redan våren 2018. Totalt uppskattas projektbudgeten uppgå till cirka 18,1 miljoner euro 2017–2019. Den finansieringen täcker systemuppbyggnaden och införandet. Kostnaderna för produktion och underhåll efter utvecklingsfasen kommer att preciseras senare, vilket innebär att någon kalkyl av beloppet inte kan göras i detta skede. Enligt en grov uppskattning kommer de att vara cirka 20 procent av de nämnda utvecklingskostnaderna. De slutliga kostnaderna beror också på huruvida funktioner som behövs kommer att behöva utvecklas vidare. 

Tabellen nedan beskriver it-konsekvenser av denna proposition, inklusive kostnader och de ansvariga aktörerna 2017—2020. 

* I ramreserveringarna har det reserverats 1 miljon euro även för år 2021. Det s.k. Soutu-projektet inbegriper även annat utvecklingsarbete än sådant som ansluter sig till förslaget om valfrihet. 

** BRC:s Suomi.fi-projekt inbegriper också byggande av en landskapsportal som är oberoende av denna proposition. 

Med tanke på informationssystemen medför en ändring av innehållet i reformen i olika faser av beredningen en risk i fråga om att få planeringen och verkställandet av den övergripande arkitekturen genomförda inom den utsatta tiden: brister i systemen kan orsaka manuellt extraarbete för landskapen, tjänsteproducenterna och FPA. Detta kan i sin tur öka kostnaderna och försvåra reformgenomförandet.  

För att den informationssystemmiljö som förslaget förutsätter ska kunna förverkligas är det viktigt att arbetet sker i nära samarbete med landskapen. Annars finns det risk för att till exempel de program för den personliga budgeten och kundsedlarna som landskapen redan har eller håller på att utveckla inte kommer att vara kompatibla med den nationella systemhelheten.  

Utöver kostnaderna för att bygga upp informationssystemen medför systemen kostnader i anslutning till drift och förvaltning. Driftskostnaderna inbegriper alla arrangemang som behövs för att hålla igång systemet. Även dessa kostnader måste tas i beräkning. Grovt uppskattat på basis av erfarenheterna från olika tidigare genomförda informationssystemprojekt kommer de årliga drifts- och förvaltningskostnaderna att uppgå till cirka 25 procent av utvecklingskostnaderna. 

4.3.4  4.3.4 Ekonomiska konsekvenser av den personliga budgeten

De ekonomiska konsekvenserna av en sådan personlig budget som avses i propositionen beror särskilt på hur och i fråga om vilka tjänster landskapet genomför den och hur tillämpningspraxis för den personliga budgeten utformar sig. Enligt den modell som föreslås är det till slut ändå kunden som bestämmer om han eller hon vill ta i bruk en personlig budget eller inte. Kostnadsrisken dämpas av att de tjänster som inkluderas i den personliga budgeten utifrån kundens behov kommer att bygga på kostnaderna för landskapets egen produktion. Därmed kommer de tjänster som ingår i budgeten att ha ett fast pris. Men samtidigt kommer de företag som producerar tjänster enligt en personlig budget att kunna välja sina kunder, vilket kan leda till att landskapen måste ta hand om dem som behöver mest tjänster och/eller det i vårdhänseende svåraste kundsegmentet, om de kunderna inte hittar någon privat tjänsteproducent till de priser och på de andra villkor som landskapet bestämmer. En sådan situation kan bli verklighet om prissättningen i fråga om den personliga budgeten av någon anledning misslyckas (över- eller underprissättning).  

Enligt en grov kalkylerad uppskattning från Nordic Healthcare Group (NHG 2017, Uuden soten rahoitusvälineet: henkilökohtainen budjetti, palvelu-/asiakasseteli ja kapitaatiorahoitus. Opublicerad rapport 2017, utredning från SHM:s arbetsgrupp för frågor som gäller ersättningar till tjänsteproducenterna) finns det omkring 150 000 personer i Finland som får tjänster för äldre och personer med funktionsnedsättning. Av dessa kunder kan sannolikt bara en del komma att omfattas av systemet med personlig budget, eftersom alla kunder inom handikappservicen och äldreomsorgen inte behöver kontinuerlig och omfattande assistans och inte själva eller med assistans kan planera och skaffa de tjänster de behöver. Dessutom fastställs det i sista hand i landskapets praxis vad som avses med omfattande behov av tjänster. Beroende på vad landskapet bestämmer kan individuell budgetering komma i fråga för 50 000—150 000 personer. Om det exempelvis skulle krävas att kunden får åtminstone tre typer av service enligt socialvårdslagen och/eller hälso- och sjukvårdslagen kommer mer än hälften av alla kunder som är äldre eller personer med funktionsnedsättning att uteslutas från möjligheten till personlig budget. Om begreppet omfattande skulle gälla till exempel bara två tjänster, kunde värdet av de tjänster som produceras enligt en personlig budget stiga med upp till en miljard euro. 

Enligt en preliminär uppskattning av social- och hälsovårdsministeriet kommer cirka 60 000 personer stegvis att börja omfattas av systemet med personlig budget om man ser på de minimikrav som föreslås i propositionen. Volymen på den tjänsteproduktion som öppnas när personliga budgetar införs kommer å sin sida uppskattningsvis att vara minst cirka 1,4 miljarder euro, om man antar att alla som uppfyller minimikriterierna väljer att utnyttja möjligheten till personlig budget.  

I enlighet med lagförslaget ska den personliga budgeten dimensioneras utifrån vad det skulle kosta att producera tjänsterna i affärsverkets regi. För att bedöma de ekonomiska konsekvenserna av personliga budgetar kan man titta på vad det i dag kostar att producera tjänster för äldre och personer med funktionsnedsättning (inkl. utvecklingsstörda).  

Utifrån material från Uleåborgs stad (NHG 2017, Uuden soten rahoitusvälineet: henkilökohtainen budjetti, palvelu-/asiakasseteli ja kapitaatiorahoitus. Opublicerad rapport 2017, utredning från SHM:s arbetsgrupp för frågor som gäller ersättningar till tjänsteproducenterna) kostar det årligen omkring 50 000 euro att ha en äldre person i sluten- eller institutionsvård, omkring 40 000 euro att ha honom eller henne i serviceboende med heldygnsomsorg, omkring 15 000 euro i regelbunden hemvård och 6 000 euro i närståendevård. Beräkningarna inbegriper dels kostnaderna för boendeform, dels andra social- och hälsovårdstjänster såsom assistent-, transport-, måltids-, dagverksamhets-, larm- och rehabiliteringstjänster och FPA-förmåner, som ökar kostnaderna för den service kunden får med omkring 4 000—13 000 euro per år. Av detta belopp utgör FPA-förmånernas andel cirka 8—26 procent. Med andra ord skulle den personliga budgeten för äldre personer utifrån detta räknesätt uppgå till cirka 10 000—60 000 euro per år beroende på boendeform. Eftersom mer än hälften av socialvårdens äldre klienter omfattas av regelbunden hemvård skulle dessa klienters personliga budget enligt beräkningarna vara i genomsnitt 25 000 euro per år. Det bör emellertid påpekas att spridningen kommer att vara stor och att det inte finns några genomsnittsklienter. Enligt beräkningar om hemvården från Institutet för hälsa och välfärd varierar den klientspecifika hemvårdskostnaden stort beroende på klientens vårdberoende. Antalet hembesök varierar mellan ett besök per månad och ända upp till 90 besök per månad.  

Ser man på det nämnda materialet från Uleåborgs stad kostar institutionsvård för en person med funktionsnedsättning cirka 125 000 euro per år, medan motsvarande kostnad för serviceboende med heldygnsomsorg är cirka 50 000 euro, för serviceboende med stödåtgärder under en del av dygnet och hemvård cirka 20 000 euro och närståendevård cirka 6 000 euro per år. För närståendevårdens del kan kostnaderna stiga med upp till 50 procent om man också räknar in tjänster för patienten och vårdaren (Laakoli, K, & Peiponen, A. 2012. Kunnallistieteellinen aikakauskirja). 

Ungefär en tredjedel av handikappservicens kunder ger inte upphov till direkta boendekostnader, utan de bor självständigt med hjälp av personlig assistans (omkring 12 500 euro per år). Liksom i fallet ovan inbegriper beräkningen när det gäller kunder inom handikappservicen både kostnader för boendeform och andra social- och hälsovårdstjänster plus FPA-förmåner. Då kan de personliga budgetarna beroende på kundens behov av tjänster, utöver kostnaderna för den primära servicen (t.ex. serviceboende dygnet runt), öka med cirka 4 000—25 000 euro per år, varvid FPA-förmånernas andel är omkring 3—50 procent. I synnerhet de som får hemvård och närståendevård har behov av mångahanda tjänster utöver hemvård. Utifrån dessa beräkningar skulle de personliga budgetarna för dem som får handikappservice beroende på boendeform typiskt sett vara ungefär 10 000—130 000 euro per år. Eftersom mindre än en procent av kunderna har den dyraste boendeformen, institutionsvård, och denna andel minskar stadigt skulle den personliga budget som beviljas personer med funktionsnedsättning kalkylmässigt i genomsnitt vara cirka 30 000 euro om året.  

De högsta andelarna FPA-finansiering kommer hemvårdskunderna att ha, både när det gäller äldre personer och när det gäller personer med funktionsnedsättning. Däremot kommer äldre kunder och kunder med funktionsnedsättning inom sluten- och institutionsvård att ha de lägsta andelarna parallellt med äldre med serviceboende med heldygnsomsorg och handikappade i serviceboende med stödåtgärder under en del av dygnet. För varje kundgrupp blir den genomsnittliga kalkylerade personliga budgeten ändå relativt stor även utan att FPA-förmånerna inkluderas i budgeten. 

Beroende på de lösningar som tillämpas i praktiken kan den personliga budgeten öka eller minska kostnaderna för social- och hälsovården. Rent generellt bygger det genomslag denna personliga budget kommer att få och därmed också dess kostnadseffekter på att kunden erbjuds tjänster som stöder hens livssituation och som kunden själv kan påverka. Det som gör det svårt att systematiskt utvärdera denna typ av budget är att det tidigare inte har funnits sådana personliga budgetar som föreslås i propositionen eller liknande budgetar, vilket innebär att det inte finns någon förhandsinformation om hur landskapen kommer att besluta att de ska tillämpa bestämmelserna om personlig budget. Det är heller inte möjligt att på förhand veta hur villiga kunderna är att utnyttja möjligheten till en personlig budget. Dessutom är det svårt att bedöma hur förändringarna kommer att synas inom servicesystemet i övrigt. 

4.3.5  4.3.5 Ekonomiska konsekvenser av kundsedlarna

Det är landskapens beslut och de regionala förhållandena som avgör i vilken utsträckning det system med kundsedlar som föreslås i propositionen i sista hand införs, och därför är det svårt att exakt i detalj uppskatta sedlarnas ekonomiska konsekvenser. Det går ändå med beaktande av lagens minimikrav att lägga fram en grov uppskattning om att produktionen av de tjänster som kundsedlarna öppnar upp för kommer att ligga på ungefär 1,6 miljarder euro. I det ingår socialvårdstjänster för cirka 1,4 miljarder euro och hälso- och sjukvårdstjänster för cirka 100–150 miljoner euro. I kalkylen ingår hemsjukvården i socialvårdens andel. Det är svårt att göra en exakt bedömning av hälso- och sjukvårdens andel eftersom landskapen till denna del själva kan påverka vårdköerna, det vill säga huruvida gränserna för vårdgarantin överskrids och alltså användningen av kundsedlar. 

Landskapen ska utöver minimikravet också kunna införa kundsedlar för andra tjänster som specificeras i propositionen. Då kunde användningen av kundsedlar enligt en grov uppskattning öka med sammanlagt cirka 700—750 miljoner euro. Detta skulle emellertid kräva att alla landskap lät de aktuella tjänsterna som nämns i propositionen omfattas av systemet med kundsedlar. 

Användningen av kundsedlar kan få både positiva och negativa effekter för landskapen och deras invånare. Effekterna blir positiva om kundsedlarna utgör ett komplement till den offentliga tjänsteproduktionen och därmed exempelvis förkortar väntetiderna även annars än enbart då gränserna för vårdgarantin överskrids. Om sedlarna dessutom skapar konkurrens mellan producenterna blir det möjligt att nå kostnads- och kvalitetsvinster genom systemet.  

Möjligheten för producenterna av kundsedelstjänster (liksom även för dem som producerar tjänster enligt en personlig budget) att välja sina kunder kan leda till att det svåraste kundsegmentet blir kunder inom landskapets egen produktion, vilket i sin tur kan få negativa följder för landskapen exempelvis till följd av att prissättningen misslyckas. Dessutom kan det uppkomma negativa konsekvenser om en kund först väljer ett affärsverk i ett annat landskap än det där hemorten finns och sedan en tjänsteproducent som det affärsverket godkänt för sina kundsedlar. På detta sätt kan kunden förbinda sitt eget landskap till de villkor som ett annat landskap uppställt. Villkoren kan i vissa lägen vara ofördelaktiga för hemortslandskapet jämfört med de kundsedlar det själv beviljar. Samma situation kan uppstå om hemortslandskapet inte alls har infört kundsedlar för vissa tjänster och en kund ändå i det landskap som hen väljer tillhandahålls sådana tjänster mot kundsedel, som hemortslandskapet i slutändan får betala. Ur hemortslandskapets perspektiv kan det generellt uppstå liknande situationer även då en kund väljer något annat än hemortslandskapets affärsverk, eftersom varje organisatör blir tvungen att avgöra hur varje tjänst ska ordnas på bästa möjliga sätt utifrån sin egen verksamhetsmiljö. Det är sannolikt att de situationer som nyss beskrivits endast skulle gälla en begränsad grupp kunder, eftersom valet av tjänster ofta styrs av tillgänglighet. Ur kundens synvinkel kommer en omfattande användning av kundsedlar att öka valmöjligheterna. 

4.3.6  4.3.6 Samfundsbeskattning och inkomstbeskattning

Enligt bedömningar koncentreras ökningen av företagens serviceproduktion till största delen till sådana direktvalstjänster och tjänster producerade mot kundsedel som produceras av aktiebolag och andra sammanslutningar. I takt med att allt fler social- och hälsovårdstjänster produceras av privata företag beräknas också företagssektorns vinster öka något. Eftersom privatföretagen är skyldiga att betala skatt på sin vinst uppskattas övergången till en sådan valfrihetsmodell som föreslås i propositionen även öka det skattebelopp som dessa företag betalar. Företag i sammanslutningsform betalar samfundsskatt på sin vinst till staten och kommunerna. Rörelseidkare och yrkesutövare samt företag som i beskattningen betraktas som näringssammanslutningar (bland annat kommanditbolag) å sin sida betalar inkomstskatt på sin vinst, där skattetagare är staten, kommunerna, församlingarna och Folkpensionsanstalten.  

För att uppskatta det skattepliktiga vinstbeloppet är det å sin sida viktigt att begrunda hur de valfrihetstjänster som föreslås i propositionen (direktval, kundsedel beviljad av landskapens affärsverk och personlig budget) kommer att fördela sig mellan olika aktörer och vilka mål, möjligheter och incitament olika aktörer kommer att ha. Det är en mycket stor utmaning att bedöma dessa faktorer, eftersom den nuvarande marknad för social- och hälsovårdstjänster som företagen är verksamma på som affärsmiljö inte motsvarar produktionen av valfrihetstjänster enligt lagförslaget.  

Eventuella landskapsägda bolag och privatägda bolag har olika mål med tanke på avkastningen på investerat kapital. De privatägda bolagen kan antas följa reglerna på den normala marknaden och bli tjänsteproducenter för landskapen enligt anmälningsförfarande bara när det är företagsekonomiskt lönsamt. När det handlar om eventuella landskapsägda bolag finns det däremot skäl att anta att de inte kommer att eftersträva vinst i samma utsträckning som privatägda bolag. Det beror på att det i landskapsägda bolag till följd av landskapets koncerndirektiv kan finnas andra mål kopplade till serviceaffärsverksamheten än att generera vinst för ägarna.  

På grund av de nämnda osäkerhetsfaktorerna kan endast riktgivande och grova uppskattningar göras av hur övergången till en sådan valfrihetsmodell som föreslås i propositionen kommer att påverka vinster och skatteinkomster. Utifrån en riktgivande kalkyl kan man uppskatta att företagssektorns och den bolagiserade landskapsproduktionens rörelsevinst till följd av övergången till valfrihetsmodellen kommer att öka med cirka 100—200 miljoner euro på årsnivå, i det fall att också hela tjänsteutbudet för direktvalstjänster blir verklighet. Intäkterna från samfundsskatten och inkomstskatten uppskattas till följd av detta öka med cirka 10—40 miljoner euro per år jämfört med dagens skatteintäkter.  

Beräkningarna bygger på en rörelsevinst mellan 5 och 10 procent för utomstående producenter och en rörelsevinst på 0—5 procent för landskapsbolagen. Ökningen av samfundsskatteintäkterna skulle utgöra merparten av ökningen av skatteinkomsterna. Valfrihetsmodellen uppskattas emellertid också påverka inkomstskatteintäkterna, eftersom rörelseidkarnas och yrkesutövarnas samt näringssammanslutningarnas vinster och skatter förutspås öka något till följd av reformen. Den här effekten är emellertid liten jämfört med effekten av samfundsskatten. Något under 80 procent av skatteintäktseffekten på 10—40 miljoner euro antas gälla statens skatteinkomster och något under 20 procent kommunernas skatteinkomster. Resten antas gälla församlingarnas och Folkpensionsanstaltens skatteinkomster.  

Det är möjligt att följa upp konsekvenserna tack vare att företag som producerar social- och hälsovårdstjänster med offentlig finansiering är skyldiga att öppet rapportera om sina skattefotspår. Detta kan också påverka producenternas verksamhet, exempelvis reklamen. 

4.3.7  4.3.7 Konsekvenser för landskapens ekonomi

Enligt regeringens proposition med förslag till landskapslag och lag om ordnande av social- och hälsovård kommer landskapen att få medel för social- och hälsovården som en del av landskapens allmänna finansiering. Det innebär att landskapen inom ramen för sin självstyrelse kan anvisa medel till olika sektorer. Konsekvenserna av en sådan valfrihet som föreslås i propositionen för de offentliga finanserna kommer först att märkas i landskapens ekonomi, och då måste landskapet välja hur det fördelar medlen på de olika sektorerna. Beroende på landskapets förutsättningar i fråga om valfrihet och för att skapa en mångsidig tjänsteproduktion kan de regionala skillnaderna i för- och nackdelar bli stora. Det är då möjligt att vissa landskap blir tvungna att satsa kraftigare på finansiering av exempelvis direktvalstjänster. Detta kan bidra till hur medlen fördelas mellan de olika sektorerna och påverka landskapens ekonomiska ställning.  

Enligt bestämmelserna är det möjligt och därmed också sannolikt att landskapen vid sidan av ett affärsverk också kommer att bilda bolag som ska producera direktvalstjänster, tjänster som betalas med kundsedel och tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget. På samma sätt kan man anta att dessa bolag kommer att producera tjänster också för försäkringsbolagens kunder och kunder som betalar själva, exempelvis hälsoturister och företagshälsovårdstjänster för arbetsgivare, eftersom bolaget då når effektivitetsvinster inom sin tjänsteproduktion på samma sätt som privatägda aktörer.  

Vinst och förlust som bolagen genererar kan påverka landskapets ekonomi. Enligt förslaget till lag om landskapens finansiering får bolaget dela ut vinst till sina ägare i enlighet med aktiebolagslagen och ägarnas vilja. Eventuell kapitalisering av bolagen kommer att belasta landskapets ekonomi, medan bolagens vinstutdelning kommer landskapet till nytta.  

4.3.8  4.3.8 Konsekvenser för kommunalekonomin

Lagförslagets inverkan på kommunalekonomin hänger främst samman med huruvida valfrihetsmodellen medför regionala förändringar i fråga om var arbetstillfällena och arbetsplatserna finns. Det kommer också att ske förändringar i kommunernas skatteintäkter. Kommunerna får skatteinkomster främst genom skatten på förvärvsinkomster och dessutom får de inkomster genom fastighetsskatten av kommuninvånarna. På samma sätt är kommunernas andel av samfundsskatteintäkterna beroende av hur många företag som betalar samfundsskatt det finns i kommunen eller hur många verksamhetsställen företagen har där. I och med den valfrihetsmodell som föreslås i propositionen etablerar sig företagen på olika håll i landskapet till stor del beroende på vilka villkor landskapet ställer på tjänsteproducenterna, på ersättningsgrunderna och på vilka beslut företagen fattar utifrån dessa. Därmed är det mycket svårt att uppskatta konsekvenserna för den enskilda kommunens ekonomi.  

Kommunernas ekonomi påverkas också av hur de stödtjänster som kommunerna för närvarande producerar för olika sektorer kommer att organiseras när social- och hälsovårdsreformen genomförts och valfrihetsmodellen införts. Det rör sig exempelvis om fastighetsförvaltning, måltidstjänster och lokalvård. Samverkansfördelarna kopplade till stödtjänsterna kommer att minska när verksamheten differentieras till följd av social- och hälsovårdsreformen och den utvidgade valfriheten. Styckkostnaderna för de stödtjänster som kommunerna fortsatt svarar för, exempelvis måltiderna, kommer sannolikt att stiga.  

De tjänsteproducenter som levererar valfrihetstjänster kommer också att samarbeta med kommunerna när det gäller att främja hälsa och välfärd. Samarbetet kommer potentiellt att öka de olika parternas kunskaper om kundernas och invånarnas hälsa och välfärd ytterligare. Om invånarna är friska och behåller sin funktionsförmåga blir också kommunen livskraftig. Därmed har invånarnas hälsa och välfärd direkta ekonomiska konsekvenser för kommunen bl.a. genom de uppgifter som kvarstår hos kommunerna.  

4.3.9  4.3.9 Konsekvenser för hushållens ställning och ekonomi

Exempelvis de hushåll som använder tjänster inom företagshälsovården eller privata tjänster deltar via beskattningen också i finansieringen av primärvårdstjänsterna i sin nuvarande form. I och med den valfrihetsmodell som föreslås i propositionen kan dessa personer fortsätta som kunder hos sin nuvarande tjänsteproducent, men med den skillnaden att den nuvarande producenten kan registrera sig som producent av direktvalstjänster och därmed få kapitationsersättning för dessa kunder.  

För de kunder som har använt de ovan nämnda tjänsterna kan det finnas ett ekonomiskt incitament att övergå till offentligt finansierade tjänster, eftersom kundens självrisk vid användning av privata tjänster är betydlig större än den kundavgift som sannolikt tas ut för offentliga tjänster. År 2015 betalade kunden (eller kundens privata sjukkostnadsförsäkring) exempelvis cirka 80 procent av en privatläkares arvode (FPA:s sjukförsäkringsstatistik 2015). Detta gäller emellertid inte företagshälsovårdens kunder eftersom ingen kundavgift tas ut för de tjänsterna.  

Om tillgången blir bättre till exempel i fråga om direktvalstjänster kan kunderna få incitament till att avstå från privata sjukkostnadsförsäkringar. År 2016 gällde exempelvis cirka 40 procent av de privata sjukkostnadsförsäkringarna barn. Om en viss del av familjerna säger upp dessa försäkringar påverkas hushållens ställning direkt. Det är ändå svårt att exakt uppskatta hur många hushåll som upphör med sina privata försäkringar, eftersom bl.a. försäkringarnas innehåll och priser varierar och dessutom inverkar också landskapens producentersättningar och andra villkor. Spartrycket inom den offentliga sektorn, som kan ta sig uttryck i exempelvis tillgången till tjänster eller kvaliteten (köer eller kvalitetsnivå), kan å sin sida också fortsättningsvis leda till efterfrågan på privata sjukkostnadsförsäkringar. 

Lagförslaget innebär att de som producerar tjänster mot kundsedel eller tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget kan sälja kunderna extratjänster, och då kan det i synnerhet i inledningsfasen råda oklarhet om vilka tjänster som ingår i tjänstehelheten och vilka tjänster tjänsteproducenterna kan ta ut separat avgift för. I sådana situationer kan hushållen få oförväntade kostnader. Det höga priset på tjänster som finansieras av kunden själv kan emellertid dämpa sådan verksamhet, om inte kunden har någon typ av överlappande försäkringsskydd som ersätter utgifterna. 

4.4.1  4.4.1 Allmänt

Kundernas valfrihet kommer att öka när friheten att välja tjänsteproducent utvidgas i hela landet i enlighet med det som förslås i propositionen. Möjligheten att välja en producent av direktvalstjänster kommer att gälla de hälso- och sjukvårdstjänster som anlitas mest på social- och hälsocentralerna, och de ska kompletteras av rådgivning och handledning inom socialvården och mun- och tandvårdstjänsterna. Enligt den föreslagna lagen kommer valet av social- och hälsocentral och av mun- och tandvårdsenhet att göras separat, vilket medger valfrihet i fråga om båda. Något som kommer att göra kundernas valfrihet ännu större är möjligheten att välja tjänster som affärsverket köper med kundsedlar och den personliga budgeten.  

4.4.2  4.4.2 Konsekvenser för klienter och patienter inom social- och hälsovården

Konsekvenser av valfriheten för kundens ställning och självbestämmanderätt 

Genom propositionen kommer social- och hälsovårdens kunder att få bättre möjligheter att välja tjänsteproducent. Det innebär en djupgående förändring av serviceanvändarnas ställning. Kunderna kommer genom sina val att kunna inverka på hur tjänsterna levereras. Detta kommer att förstärkas av möjligheten att byta producent av direktvalstjänster med sex månaders mellanrum.  

Valfrihet ingår i människans självbestämmanderätt, som är en konstitutionell princip som ligger bakom flera av de grundläggande fri- och rättigheterna och i sista hand respekten för människovärdet. Lagförslaget kommer att stärka kundernas självbestämmanderätt genom att deras valmöjligheter utvidgas.  

De kunder som vill kommer själva att kunna välja producent av de tjänster de behöver, enhet hos tjänsteproducenten och de yrkesutbildade personer eller den multiprofessionella grupp av yrkesutbildade personer som tillhandahåller tjänsterna samt när det gäller personliga budgetar också påverka tjänsternas innehåll. Jämfört med i dag kommer lagförslaget i synnerhet att förbättra socialvårdsklienternas ställning och valmöjligheter, eftersom den gällande lagstiftningen huvudsakligen bara ger valfrihet inom hälso- och sjukvården.  

En utvidgad valfrihet förbättrar kundernas möjligheter att utöva sin självbestämmanderätt också genom att ta ansvar för sin egen hälsa och välfärd och påverka och delta i de anlitade tjänsterna. Man vet att aktiv medverkan från kundernas sida ökar deras engagemang för de tjänster de behöver, vilket också kan påskynda tillfrisknandet och minska såväl kundens som samhällets kostnader för vård och behandling. När valfriheten blir större har kunderna möjlighet att göra val och bedöma sin egen ställning, tjänsternas innehåll och deras effekt och att reagera på observerade missförhållanden. Om rutinerna för handledning och stöd till kunderna och för hur man blir kund börjar flyta bättre kan förändringen leda i god riktning också för de kunder som behöver mycket assistans. 

Kundplanen är ett viktigt redskap när det gäller att genomföra integrationen av tjänster, och dess betydelse accentueras i fråga om dem som har stort vård- och omsorgsbehov. Detta behandlas närmare i avsnitt 4.5.3. 

Det finns än så länge lite dokumentation om valfrihetens effekter i Finland (Junnila M. m.fl. Institutet för hälsa och välfärd. Rapport 11/2016). Förutom det val som hälso- och sjukvårdslagen och servicesedeln möjliggör har man i Finland provat på att använda personliga budgetar särskilt i tjänsterna för personer med funktionsnedsättning och äldre personer. Erfarenheterna har i huvudsak varit positiva, och modellen har ökat kundernas valmöjligheter genom individuellt skräddarsydda tjänstehelheter. Det har ansetts att en personlig budget stärker kundens ställning i synnerhet när självbestämmanderätten ökar (t.ex. Ahlstén M. m.fl. 2014. Tiedän mitä tahdon. Kokemuksia henkilökohtaisen budjetoinnin kokeilusta vammaispalveluissa). I de försök som genomförts i Finland har man tillämpat personlig budget särskilt i fall där kunden inte har varit nöjd med den tidigare tjänstehelheten.  

Men valfrihet lämpar sig inte på samma sätt för alla kundgrupper. Det finns exempelvis bevis på att valfrihetssystemet lämpar sig dåligt när det gäller att svara på behoven för de hemvårdskunder som har svag funktionsförmåga (Kuusinen-James, K. 2016. Statsvetenskapliga fakultetens publikationer 2016:32). I synnerhet i början kan systemet verka komplicerat för kunderna i och med att valmöjligheterna ökar. Därför är det viktigt med de lagstadgade rådgivnings- och handledningstjänsterna, god förvaltningssed och begriplig kommunikation. Det som är viktigt ur kundens synvinkel är att de val som gäller socialvårdssystemet och hälso- och sjukvårdssystemet enligt propositionen alltid ska vara frivilliga för kunden och att kunden vid behov ska få hjälp med sina val. Om kunden inte vill eller kan utnyttja sin rätt att välja är det ett landskapsägt affärsverk som ska tillhandahålla tjänsterna. Enligt lagförslaget ska användningen av en personlig budget också alltid vara förenlig med kundens intresse. 

Valfrihetens konsekvenser för jämlikheten mellan invånarna 

Tillgång, tillgänglighet och jämlikhet när det gäller tjänster granskas också i avsnitt 4.5.2 

Jämlikheten måste betraktas både ur regionalt perspektiv och med tanke på jämlikhet mellan olika befolkningsgrupper. Lagförslaget kommer att påverka den regionala jämlikheten när det gäller tjänstetillgång och tjänsternas tillgänglighet såväl mellan som inom landskapen. Det som föreslås kommer inte att förändra det allmännas skyldighet att tillförsäkra var och en tillräckliga social- och hälsovårdstjänster och att främja befolkningens hälsa och välfärd.  

Genom förslaget ökar tjänsteutbudet och därmed förbättras tillgången till tjänster. Effekterna kommer att märkas bäst på de ställen där det förekommer mest problem med tillgången till vård, dvs. inom dagens primärvård. Tjänsternas tillgänglighet kommer även i fortsättningen att variera inom landskapen, och sannolikt kommer det att uppkomma mindre tillgångsökande utbud i glesbygden. De olika landskapens förutsättningar att införa valfrihet behandlas i avsnitt 4.1.2. Landskapens affärsverk ska i alla lägen säkerställa tillräckliga tjänster i de olika delarna av landskapet.  

Innan reformen i Sverige genomfördes framfördes farhågor om att valfrihetssystem kan leda till en ojämlik fördelning av tjänsterna mellan olika befolkningsgrupper och regioner. Men forskningsresultaten är inte samstämmiga (Dahlgren C. m.fl. Karolinska Institutet & Stockholms läns landsting, 2013; Janlöv N m.fl. Myndigheten för vårdanalys, 2013). I England har valfriheten varit uppskattad. Det är i och för sig svårt att verifiera de direkta effekterna av valfrihet, men åtminstone i England har inte hotbilderna realiserats i fråga om bland annat mindre jämlikhet och kvalitetsförsämring. De positiva effekterna av valfriheten har i synnerhet varit kortare väntetider för icke-brådskande sjukvård (bl.a. Whellams och Junnila 2016. Institutet för hälsa och välfärd. Rapport 11/2016; Dixon m.fl. 2010. The King´s Fund, London).  

Invånarna har rätt till tjänster på lika villkor, vilket i första hand betyder tillgång till tjänster med lika innehåll och i samma kvantitet utifrån invånarnas behov. Jämlikhet i fråga om tillgång innebär att invånarna på lika villkor ska erbjudas tjänster och tillhörande förfaranden, dvs. ett riksomfattande tjänsteutbud. Detta ska styras genom bestämmelser, anvisningar och rekommendationer.  

Sett till befolkningens behov så varierar i nuläget den mängd tjänster som erbjuds i de olika kommunerna och regionerna, och detta tar sig uttryck i bland annat varierande väntetider för tillgång till tjänster. När ansvaret för att ordna tjänster överförs på 18 landskap i enlighet med regeringens proposition med förslag till landskapslag och lag om ordnande av social- och hälsovård, kommer förutsättningarna för tillgång till tjänster på lika villkor att förbättras i hela landet. I samma proposition har man dessutom sörjt för statens styrmedel i förhållande till dem som ordnar tjänsterna. Tillgången är sammankopplad med tillgänglighet och jämlikhet i det avseendet: var tjänsterna är placerade och avstånden samt andra omständigheter som påverkar de faktiska möjligheterna att använda tjänster. Detta varierar i nuläget i olika delar av landet. Förslaget om valfrihet kommer sannolikt att öka utbudet av tjänster och förbättrar på så sätt både tillgången och tillgängligheten i hela landet. De mångsidigaste producentnätverken kommer sannolikt att bildas i befolkningstäta områden, och i glest befolkade områden kommer tjänsteproduktionen att stödja sig på landskapets egen produktion. Å andra sidan kommer landskapen, bland annat genom villkor för producenterna, att kunna påverka utformningen av servicenätet och exempelvis placeringen av serviceenheternas verksamhetsställen, även om det är tjänsteproducenterna som i sista hand fattar besluten. Landskapens olika förutsättningar har granskats i avsnitt 4.1 och landskapens villkor, ersättningar och praktiska förfaranden har behandlats i avsnitt 4.6. 

Jämlikheten mellan befolkningsgrupperna när det gäller valmöjligheter kan anses öka till följd av den föreslagna valfrihetslagen. Detta kommer särskilt att påverka de mer än 600 000 låginkomsttagare vars valfrihet i fortsättningen inte är bunden till inkomstnivån, förutsatt att kundavgifterna hålls skäliga. Dessutom kommer reformen att klart öka valfriheten för de omkring 200 000 arbetslösa som inte har någon företagshälsovård och de omkring 1 500 000 personer som får pension. Andelen personer som får ålderspension samt arbetslösa är särskilt hög i landskapen Södra Savolax, Norra Karelen och Kajanaland. I vårt nuvarande system har de som omfattas av företagshälsovård en mer omfattande valfrihet än andra, eftersom de i större utsträckning har kunnat välja om de använder sig av offentliga tjänster eller företagshälsovården. Också höginkomsttagare har haft bättre möjligheter att välja mellan offentliga och privata hälsovårdstjänster. Inom det valfrihetssystem som föreslås i propositionen ska möjligheten att välja inte vara beroende av individens betalningsförmåga, och de centrala rättigheterna att välja kommer att beröra hela befolkningen på samma sätt. För att de positiva effekterna av reformen ska bli verklighet krävs det emellertid att kundavgifterna eller resekostnadernas självriskandel inte blir en ekonomisk faktor som begränsar valmöjligheterna. Eftersom det i propositionen anges att eventuella kundavgifter ska vara lika för alla tjänsteproducenter och att producenterna inte ska kunna ta ut tilläggsavgifter av kunderna för offentligt finansierade tjänster, kommer jämlikheten i princip att öka jämfört med nuläget. Risken med det som föreslås kan emellertid vara att kundsedlar och personliga budgetar kommer att vara aktuella för dem som befinner sig i en starkare position, eftersom de kan ha bättre beredskap och förmåga att välja. Detta kan göra det svårare för landskapets begränsade resurser att styras in på låginkomsttagare, lågutbildade, arbetslösa, äldre personer och andra riskgrupper. 

När det gäller socialvårdstjänsterna kommer utvidgad valfrihet på det sätt som föreslagits att förändra klientens ställning väsentligt jämfört med nuläget, eftersom valfriheten i vårt nuvarande system bara har genomförts i begränsad utsträckning inom socialvården. I den föreslagna modellen kommer klienten att kunna påverka valet av yrkesutbildad person för sitt ärende inom socialvården och dessutom att kunna välja tjänsteansvarigt affärsverk och dess serviceenhet samt tjänsteproducent när det gäller tjänsterna inom ramen för kundsedlar och personlig budget. Merparten av kundsedelstjänsterna och de tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget kommer uttryckligen att gälla socialvården. Å andra sidan kan en avsaknad av socialvårdstjänster i social- och hälsocentralernas utbud av tjänster begränsa valfriheten i fråga om socialvårdstjänster jämfört med hälsovårdstjänsterna. 

Jämlikheten mellan kunderna kommer att öka när kundsedlar och personlig budget införs om man jämför med dagens servicesedlar, i fråga om vilka besluten fattas separat i varje kommun och vars användning varierar stort på olika håll i landet. I framtiden kommer besluten att fattas inom landskapet och kunden kommer att kunna skaffa de kundsedelstjänster han eller hon behöver också i ett annat landskap. Också jämfört med de nuvarande köpta tjänsterna kommer kundsedlarna att väsentligt öka jämlikheten mellan olika kundgrupper, eftersom kunden i fortsättningen själv kommer att kunna välja tjänsteproducent. Landskapen ska, om de vill, kunna använda kundsedlar även i större omfattning än vad som krävs enligt propositionens minimikrav. Detta kan förbättra kundernas ställning och jämlikhet ännu mera i olika områden. 

Med avseende på jämlikheten kommer den största utmaningen att vara att företagshälsovårdens och studerandehälsovårdens tjänster separeras från direktvalstjänsterna och utgör i sin nuvarande form parallella servicesystem, som en del av invånarna kommer att kunna anlita och andra inte. Parallella (s.k. överlappande) tjänster granskas närmare i avsnitt 4.3.2. 

För att jämlikhet mellan olika befolkningsgrupper ska uppnås kommer villkoren för godkännande av privata tjänsteproducenter, principerna för de ersättningar som betalas ut till tjänsteproducenterna och förfaringssätten beträffande kundregistreringen att vara avgörande. På de här sätten ska landskapet kunna säkerställa att de som producerar tjänster inte får incentiv att försöka välja ut sina kunder och att det därför inte uppstår oändamålsenliga skillnader i kundstrukturerna tjänsteproducenter emellan. Det finns bestämmelser om dessa möjligheter i lagförslaget, men deras praktiska inverkan kommer att bero på landskapens beslut.  

Enligt lagförslaget kommer social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdenheter att kunna specialisera sig på att producera tjänster särskilt för en eller flera kundkategorier. En sådan modell kan uppmuntra tjänsteproducenterna att producera olika slags tjänster. Detta skapar förutsättningar för reell ökad jämlikhet till exempel på så sätt att olika minoritetsgruppers varierande språkliga och kulturella behov beaktas bättre än nu.  

Konsekvenser för de mest utsatta individerna och grupperna 

Alla kunder har inte samma förmåga att träffa val och utnyttja sin valfrihet. Det kan vara särskilt svårt för en del av dem som anlitar mycket service att utnyttja valfriheten. Till denna grupp hör cirka 10 procent av befolkningen. Enligt en undersökning hade den dyraste kundgruppen (10 procent) under de senaste två åren fått flera diagnoser (cirka 3–4 olika diagnosanteckningar hos 15 procent). I de områden som hör till hälsocentralen för Jyväskylä samarbetsområde (JYTE) och Kajanalands samkommun för social- och hälsovård hörde emellertid även personer som på basis av diagnoserna var s.k. akut insjuknade till den dyraste 10 procenten av kunderna. Sådana personer var bland annat patienter med lunginflammation eller buksmärtor, vilket betyder att de använde många tjänster under ett visst år, men däremot inte under de år som följde efter granskningsperioden. Följaktligen kan man uppskatta att åtminstone en del av dem som behöver många tjänster kommer att klara av att göra självständiga val och att användningen av tjänster har varit kopplad till en plötslig förändring i hälsotillståndet (https://agoracenter.jyu.fi/projects/suurkuluttaja).  

Kundernas färdigheter och kunskaper samt förmåga att kunna bedöma det egna servicebehovet, liksom medvetenheten om deras rättigheter och möjligheter, varierar. Även förmågan och möjligheterna att göra ett ändamålsenligt val i fråga om tjänsteproducenten och det sätt på vilket tjänsten tillhandahålls varierar. Felaktiga val kan leda till oändamålsenliga servicehelheter, vilket fördröjer servicen och försämrar tjänsternas genomslag. För deras del är det särskilt viktigt att erbjuda tillräckligt med stöd och hjälp. Lagförslagets konsekvenser för tjänsterna för dem som anlitar många tjänster behandlas närmare i avsnitt 4.5.3.  

Vissa kunders förmåga och vilja att bedöma kvaliteten på tjänsterna och göra val utifrån bedömningen kan vara begränsade. Undersökningar visar också att kunderna ofta grundar sitt val på andra än kvalitetsrelaterade faktorer (Kuusinen-James, K. 2016. Statsvetenskapliga fakultetens publikationer 2016:3). En ojämlik utveckling kan förhindras genom att man ökar befolkningens medvetenhet om de rättigheter som är kopplade till valfriheten och genom att man erbjuder särskilt stöd för att hjälpa de mest utsatta att välja. Uppskattningsvis kommer åtminstone cirka 55 000—65 000 personer, bland annat utvecklingsstörda och personer som lider av minnessjukdomar, att behöva särskilt stöd. 

Tjänsteutbudet på social- och hälsocentralerna kommer att innefatta sådana handlednings- och rådgivningstjänster som föreslås i propositionen. Dessa tjänster, som ska tillhandahållas av en yrkesutbildad person inom socialvården, kommer att fylla en viktig funktion när man försöker identifiera och finna klienter som behöver stöd av socialvården och hänvisa dem till relevanta tjänster. Att utvidga denna handledning och rådgivning till alla social- och hälsocentraler kommer att öka invånarnas medvetenhet om vilka socialvårdstjänster som finns att tillgå och kan sänka tröskeln att söka sig till socialvården. Om man i tillräckligt god och rätt tid lyckas uppfatta hjälpbehovet och dessutom lyckas rikta in handledningen och rådgivningen på rätt sätt kan man förebygga problemanhopning och förvärrade problem.  

Välfungerande social- och hälsocentraler kan effektivt identifiera och behandla psykiska störningar och vid behov i tid konsultera den psykiatriska specialiserade sjukvården. Med hjälp av mobila tjänster inom socialvården är det också möjligt att ta in behövlig socialvårdskompetens och tjänster till social- och hälsocentralerna och vid behov på ett smidigt sätt styra klienten till socialvårdstjänster, såsom exempelvis social rehabilitering. Klienten kan vid behov också hänvisas till stödgrupper som organisationer erbjuder. Om man gör så kan de tidiga skedena av vården och behandlingen av och stödet till mentalvårdspatienter bli effektivare. Andelen patienter med svåra eller medelsvåra psykiska störningar ligger på åtminstone 5—6 procent av befolkningen. Organisatören, det vill säga landskapet, ska också ansvara för samordningen av de mentalvårds- och missbrukartjänster på basnivå som tillhandahålls av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården vid social- och hälsocentralerna samt motsvarande tjänster som ordnas av landskapet. Detta kan ske till exempel med hjälp av en mobil socialvårdsenhet. På så sätt kan man garantera smidiga vårdkedjor och nå bland annat de mål som ställts för reformen i fråga om att minska skillnaderna i hälsa. En annan uppgift för landskapet som organisatör som är viktig för att målen med reformen ska nås är att man ger denna målgrupp tillräckligt med stöd bland annat i fråga om användningen av kundsedlar (t.ex. när det gäller psykoterapi). 

Med en sådan personlig budget som avses i propositionen kan man bygga upp mera kundorienterade servicehelheter för dem som behöver stöd och service under en längre tid. En personlig budget ska öka valfriheten och stärka självbestämmanderätten för klienter som befinner sig i en svår situation och som behöver många socialvårdstjänster. 

Äldre personer och valfriheten 

Största delen av de äldre använder samma tjänster som den övriga befolkningen och förmår träffa val som gäller sina tjänster. Verklig valfrihet förutsätter att tjänsteproducentnätet är tillräckligt omfattande och att tjänsterna blir mångsidigare också i fråga om äldreomsorgen. En väl genomförd valfrihetsmodell enligt förslaget i propositionen kan stärka de äldres självbestämmanderätt.  

Om en äldre persons funktionsförmåga försämras och servicebehovet ökar kan det bli utmanande att träffa val och samordna tjänsterna. Då framhävs behovet av servicehandledning. Även de anhöriga får en viktigare roll och allt större betydelse. I praktiken blir det viktigt att finna metoder för att lösa eventuella konfliktsituationer (t.ex. om kunderna, anhöriga eller vårdpersonalen tycker olika) när producentnätet möjligen blir mer mångsidigt.  

Tillgången till tjänster kan bli bättre och väntetiderna kortare även för de äldre när kundsedlar enligt förslaget också kan börja användas till socialservice och producentnätet blir mångsidigare. Om kundsedlar kan användas till hemservice, hemvård och hemsjukvård, boendeservice och medicinsk rehabilitering ökar valfriheten och den faktiska tillgången till tjänster samt alternativen när det gäller många av de tjänster som äldre personer behöver. På så sätt förstärks även självbestämmanderätten. I bästa fall ökar sådana innovationer som kan beakta individuella behov och också användas inom äldreomsorgen. Det kan röra sig om distanskonsultationer, e-tjänster och mobila tjänster. De nya och mera lättillgängliga tjänsterna gagnar också sådana äldre som på grund av dåliga förbindelser eller dålig funktionsförmåga har svårt att ta sig till tjänsterna.  

Propositionen innebär att landskapen måste införa möjligheten till personlig budget inom äldreomsorgen. Syftet med den personliga budgeten ligger väl i linje med målen enligt socialvårdslagen (1301/2014) och kommer i synnerhet att stödja äldre personers självbestämmanderätt när det gäller att tillgodose deras individuella behov av social- och hälsovårdstjänster. Syftet spelar också en aktiv roll när det gäller att förbättra den egna hälsan och välfärden.  

I de försöksprojekt som genomförts i Finland har en personlig budget lämpat sig väl för servicen för äldre och personer med funktionsnedsättning, och en personlig budget har ofta tillämpats med lyckat resultat i situationer där kunden inte varit nöjd med den service han eller hon tidigare har fått.  

Den föreslagna modellen med personlig budget ökar emellertid inte de äldres valfrihet i situationer där personen inte själv och inte heller med stöd förmår planera och hantera sin tjänstehelhet. I sådana fall uppfylls inte kriterierna för beviljande av en personlig budget och en budget ska enligt lagförslaget inte beviljas. I stället ska tjänsterna ordnas på annat sätt, exempelvis som tjänster mot kundsedel eller inom landskapets egen tjänsteproduktion.  

Om handledningen och rådgivningen samt bedömningen av vårdbehovet i vissa situationer delas upp på social- och hälsocentralerna och landskapets affärsverk kan det fördröja tillgången till tjänster. Särskilt när det gäller äldre personer som behöver många tjänster måste det säkerställas att kunderna får begriplig information om olika aktörers roller och ansvar så att de vet vad de väljer. Detta förutsätter att kunderna utöver allmän handledning och rådgivning har tillgång till tillräcklig handledning om tjänsterna. Det ska även säkerställas att beslutsfattande inte fördröjer tillgången till tjänster. 

Personer med funktionsnedsättning och valfriheten 

Med hjälp av handikappservice kompenseras begränsningar som orsakas av funktionsnedsättning eller långvarig sjukdom, så att personerna i fråga kan leva ett normalt liv på samma sätt som den övriga befolkningen. Redan för närvarande ska man inom handikappservicen genomföra kundorienterad bedömning av behoven och individuell planering av tjänsterna. Det förekommer redan i dag delvis valfrihet bland annat inom arbetsgivarmodellen för personlig assistans och servicesedlarna.  

Om sådana kundsedlar som avses i propositionen kan användas till boendeservice, hemservice, arbetsverksamhet, hemvård och hemsjukvård ökar valfriheten när det gäller många av de tjänster som personer med funktionsnedsättning behöver. Även deras självbestämmanderätt stärks. Tjänsteproducenternas skyldighet att informera om sin verksamhet kommer att stödja kundernas val under förutsättning att informationen, exempelvis om verksamhetslokalernas tillgänglighet, finns att tillgå på ett systematiskt sätt. 

Enligt lagförslaget ska landskapet införa möjlighet till personlig budget i enlighet med de riktlinjer som dras upp i bestämmelserna inom tjänsterna för personer med funktionsnedsättning. Bestämmelserna om en personlig budget utvidgar självbestämmanderätten för dessa personer. På samma sätt som i fråga om äldre har försöksprojekten med personlig budget i Finland gett stöd för att en sådan budget lämpar sig för de berörda tjänsterna. 

Också i fråga om personer med funktionsnedsättning kommer det att vara viktigt att se till att kunden får behövligt stöd för att planera och börja använda den personliga budgeten. Som organisatör måste landskapet enligt det som föreslås i propositionen se till att kunder med funktionsnedsättning har faktiska möjligheter att utnyttja sin valfrihet också i de situationer där exempelvis bristerna i kognitiv funktionsförmåga eller praktiska problem såsom avsaknaden på dator begränsar kundens möjligheter att välja. Enligt undersökningar uppskattar personer med funktionsnedsättning valfriheten mycket och till exempel merparten av de kunder som fått fysioterapi inom krävande medicinsk rehabilitering kunde välja producent antingen självständigt eller tillsammans med närstående (Pitkänen, V. och Pekola, P. 2016. FPA:s arbetspapper 86). 

De ekonomiska konsekvenserna av personliga budgetar bedöms i avsnitt 4.3.4. 

Sammanfattning av konsekvenserna för personer i olika åldrar 

Konsekvenserna för barn granskas i avsnitt 4.4.5. 

Sammanfattande tabell över valfrihetens specifika drag och konsekvenser för personer i olika åldrar 

Jämlikhet mellan landskapen 

Enligt den föreslagna lagen ska kundernas valfrihet utvidgas stegvis med början år 2020. Varje fas ska genomföras samtidigt i hela landet. På detta sätt säkerställer man regional jämlikhet när det gäller lagens verkställighet.  

Alla landskap kommer inte att ha samma förutsättningar för att det där ska uppkomma ett sådant mångsidigt producentnät som det valfrihetssystem som föreslås i propositionen kräver och därmed för att införa valfrihet. Ur denna synvinkel är det möjligt att den regionala jämlikheten i fråga om valfrihet inte kommer att kunna förverkligas fullt ut. Alla kunder kommer ändå att ha samma rätt att välja, och då kan valen också falla på andra landskap. De bästa förutsättningarna för mångsidiga producentnät finns sannolikt i de fem största landskapen, där också de största städerna finns. Dessutom kan landskapen stå inför utmaningar när de ska införa valfrihet om befolkningsunderlaget är litet, landskapet har mycket glesbygd, det råder personalbrist eller det finns få social- och hälsovårdsföretag. Landskapen ska emellertid alltid kunna sörja för servicen genom egen tjänsteproduktion. 

Skillnaderna mellan landskapen behandlas närmare i avsnitt 4.1.2.  

Konsekvenser för befolkningens hälsa och välfärd 

Konsekvenserna för befolkningens hälsa och välfärd kommer att bero på flera samverkande mekanismer. Fler tjänster kommer att medföra snabbare tillgång till tjänster, förebygga problemanhopning och utdragna problem och minska behovet av tjänster på specialistnivå. I Finland har väntetiden i mer än hälften av de icke-brådskande läkarbesöken efter det att vårdbehovet bedömts varit mer än en vecka och den föreslagna lagen kommer sannolikt att särskilt förkorta denna. Med hjälp av kundsedlar kommer även tillgången till tjänster för tidigt stöd (såsom hemservice) sannolikt att förbättras, vilket också främjar befolkningens välfärd. 

Ett av propositionens mål är att förbättra tillgången till vård och kvaliteten på vården. Om tillgången till vård fördröjs kan det förvärra kundens tillstånd och komplicera vården av många hälsoproblem, och på så sätt öka kostnader som skulle gå att undvika. En situation som ofta upprepas är att en äldre persons allmänna hälsotillstånd försämras, men att en bedömning av situationen, undersökningar och vård vid rätt tidpunkt skulle kunna leda till att situationen förbättras. På motsvarande sätt kan fördröjd tillgång till vård leda till att situationen förvärras, till behov av jourtjänster eller en period av sjukhusvård och möjligen till att personen inte mera återvänder till sitt eget hem. Allt detta leder till betydande tilläggskostnader. Fördröjd tillgång till vård när det gäller förslitningar i knän eller höfter kan leda till både sämre vårdresultat och, hos personer i arbetsför ålder, frånvaro från arbetet som skulle kunna undvikas. När det gäller snabbt framskridande och aggressiva sjukdomar, såsom leukemi hos barn, förbättrar snabb tillgång till vård vårdresultaten och kan även rädda patientens liv. Också när det gäller svåra problem med psykisk ohälsa eller droger kan tillgången till vård vid rätt tidpunkt förhindra att situationen förvärras och resulterar i ökade kostnader. 

Bättre tillgång till tjänster kan också öka efterfrågan på tjänster i förhållande till nuläget. I Sverige har man lagt märke till att införandet av systemet med valfrihet har lett till att antalet besök på mottagningarna för att få hjälp med mindre hälsoproblem har ökat. I fråga om allvarligare hälsoproblem har antalet besök inte ökat i lika hög grad (Myndigheten för vårdanalys 2013). Samtidigt har man genom ersättningspraxis lyckats ökar antalet privata producenter mest i sådana områden där sjukfrekvensen är hög (Anell, A. m.fl. 2016. Lund University 2016:24).  

Konsekvenserna för människors välfärdsbeteende, förutsättningarna för välfärd och hälsa och riskfaktorerna för folksjukdomar är beroende av i vilken mån landskapen kommer att kunna styra producenterna till att främja välfärd och hälsa och ålägga dem att samarbeta med andra aktörer.  

Ett särskilt problem i Finland är de stora och ständigt växande skillnaderna i hälsa och välfärd mellan de olika befolkningsgrupperna. Befolkningens välfärd och hälsa främjas och anknutna skillnader mellan befolkningsgrupper minskas genom omfattande inverkan på befolkningens levnadsförhållande och de faktorer som bestämmer hälsa och välfärd. Förebyggande hälsovårdstjänster såsom hälsokontroller samt tjänster inom öppen sjukvård spelar en central roll för att krympa skillnaderna i välfärd och hälsa. När utbudet ökar och patienterna snabbare får tillgång till vård genom direktvalstjänster (samtidigt som jämlikheten ökar mellan kunderna, vilket behandlas i avsnitt 4.4.2) samt tillgång till tjänster genom kundsedelstjänster kan hälso- och välfärdsskillnaderna mellan befolkningsgrupperna minska.  

Man har uppskattat att folkhälsoproblem kunde fås att minska avsevärt, om ett problem vore vara lika stort inom hela befolkningen som bland de högutbildade. Enligt Institutets för hälsa och välfärds bedömning kan till exempel antalet personer i arbetsför ålder som dör i kranskärlssjukdomar minskas med cirka 50 procent, på grund av alkohol med 60 procent och till följd av sjukdomar i andningsorganen med 75 procent. Dessutom har man bedömt att förekomsten av diabetes kan minskas med 30 procent, förekomsten av ryggsjukdomar med 30 procent och behovet av daglig hjälp till följd av nedsatt funktionsförmåga med 50 procent (Manderbacka, K. m.fl. 2017. Tutkimuksesta tiiviisti 9/2017). 

Mer än 6 procent av befolkningen i Finland har utländsk bakgrund och antalet sådana personer ökar hela tiden. Utöver en regional granskning är det viktigt att beakta de skillnader i välfärd och hälsa som finns inom och mellan olika grupper (Castaneda AE. m.fl. (red.) Institutet för hälsa och välfärds publikationer, Rapport 61/2012.) Till befolkningen i Finland hör dels personer med utländsk bakgrund, dels också traditionella språkliga och kulturella minoriteter såsom romerna och samerna, och de kan ha servicebehov som avviker från befolkningen i övrigt.  

Propositionen kan sammanfattningsvis ha positiva konsekvenser för målet att minska skillnaderna i välfärd och hälsa och för tillgången till tjänster om landskapet som organisatör har ett starkt grepp om tjänsteproduktionen, om det uppstår tillräckligt med tjänsteproducenter på marknaden och om kunderna har förmåga och möjligheter att använda sig av valfriheten. 

Digitaliseringens konsekvenser för invånarna 

För närvarande har kunderna ingen praktisk möjlighet att kunna välja tjänsteproducent bland kommuner och regioner i hela landet eftersom de varierande informationssystemen och bristen på tillgänglig information om vilka tjänster som erbjuds begränsar möjligheterna till sådana val. Med avseende på informationssystemen kommer lagförslaget alltså att förbättra förutsättningarna för kundernas valfrihet. De möjligheter att välja fritt som den gällande hälso- och sjukvårdslagen erbjuder är inget som befolkningen känner till. Det varierar från kommun till kommun hur lätt det är att utnyttja sin valfrihet och rent allmänt är tillgången dålig på jämförelseuppgifter till stöd för valen. 

Enligt lagförslaget ska en kund via en riksomfattande informationshanteringstjänst eller skriftligen meddela landskapet om sitt val av social- och hälsocentral, mun- och tandvårdsenhet och landskapsaffärsverk. Anmälan ska göras elektroniskt via det medborgargränssnitt (Mina Kanta-sidor) som administreras av Folkpensionsanstalten. Detta ska göra uppgiften lätt i synnerhet för dem som är vana att använda tjänsterna i Kanta. Med tanke på faktisk valfrihet är det av betydelse i vilken utsträckning detta val lyckas för dem som aldrig har använt Mina Kanta-sidorna. Användningen av e-tjänster ökar dock hela tiden: totalt 2,17 miljoner personer i Finland har använt Mina Kanta-sidorna och antalet inloggningar per år är mer än 12 miljoner.  

Utvidgad valfrihet i enlighet med propositionen kan anses främja spridningen av digitala tjänster. Sett i ett europeiskt perspektiv ligger våra färdigheter och vår aktivitet när det gäller att använda digitala tjänster på en hög nivå: mer än 90 procent av finländarna använder internet regelbundet. För att valfriheten faktiskt ska förverkligas med digitala instrument krävs det emellertid också tillräckliga kognitiva färdigheter, förmåga och vilja samt informationsinnehåll som är tillräckligt tydliga och lättfattliga. Allmänheten kommer att ha tillgång till ett synligt underlag för jämförelseuppgifter när det gäller valfrihet i tjänsten Suomi.fi. För att medborgarnas valfrihet ska kunna förverkligas enligt lagförslaget kommer det också att behövas en avsevärd kvalitativ förbättring av den information som erbjuds som stöd för valet. Bland annat kommer det att behövas indikatorer som beskriver tjänsternas kvalitet och innehåll, och på riksnivå har dessa redan börjat tas fram. 

Trots den ökade digitaliseringen ska personer som av en eller annan orsak inte använder digitala tjänster kunna sköta bland annat valet av producent exempelvis per telefon eller genom ett besök hos producenten. Systemet ska vara förenligt med god förvaltningssed (förvaltningslagen 434/2003) och därför ska det finnas olika sätt att välja tjänsteproducent, liksom olika former av handledning och rådgivning. Detta förfarande ska göra det lättare för till exempel äldre personer att sköta sina ärenden i det nya systemet. 

Gränsöverskridande hälso- och sjukvård 

Riksdagen behandlar just nu regeringens proposition med förslag till lagar om ändring av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård och sjukförsäkringslagen (RP 68/2017). Avsikten är att regeringen även ska lämna en kompletterande proposition med sådana ändringar som behövs med anledning av att modellen för hur valfriheten ska tillgodoses inom landet ändras.  

I regeringens proposition RP 68/2017 har det gjorts en bedömning av vilka konsekvenser en ändring av bestämmelserna om gränsöverskridande hälso- och sjukvård kan få (4 kap.). I den mån grunden för användningen av gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster har varit begränsad valfrihet i hemlandet kommer den utvidgade valfriheten sannolikt att minska behovet av att anlita tjänster i utlandet. Sett till antalet står tandvården för en betydande andel av de gränsöverskridande hälso- och sjukvårdstjänster som anlitas. Då tjänster i utlandet anlitas utgör kostnadsnivån i utlandet och nivån på sjukförsäkringsersättningarna för privat vård i hemlandet viktigare orsaker till valet än rätten att välja vårdenhet. Om tillgången till offentlig tandvård förbättras kan man anta att allt färre invånare söker sig till vård utomlands.  

Det som föreslås kommer inte att förändra ställningen för en person i utlandet som söker hälso- eller sjukvård i Finland. 

4.4.3  4.4.3 Språkliga rättigheter

Den svenskspråkiga befolkningen har långsamt minskat efter år 2012. I de områden där språkgrupperna är lika stora eller där den mindre språkgruppens relativa andel är förhållandevis stor tillgodoses de språkliga rättigheterna för närvarande i huvudsak väl. Detta beror på att social- och hälsovårdspersonalen ofta är tvåspråkig. I områden där andelen personer som talar det andra nationalspråket är liten kräver tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna i praktiken även nu särskild planering och propositionen kommer sannolikt inte att förändra denna situation. 

I och med social- och hälsovårdsreformen kommer det geografiska området för de språkliga rättigheterna att utvidgas i de landskap som blir tvåspråkiga. För närvarande fastställs de tvåspråkiga områdena enligt kommungränserna, men i och med reformen kommer tvåspråkigheten att beröra alla landskap inom vars område det finns en tvåspråkig kommun. Dessutom måste Södra Österbotten, som för närvarande är enspråkigt, ordna jourtjänster på två språk.  

En privat producent av direktvalstjänster ska tillhandahålla tjänsterna på kommunens språk i tjänstenheterna i enspråkiga kommuner och på svenska och finska i tvåspråkiga kommuner. Detta innebär att svenskspråkiga och finskspråkiga personer enligt lagförslaget kommer att vara likställda, eftersom kunderna i tvåspråkiga kommuner alltid har möjlighet att välja tjänsteproducent också på språkliga grunder. Dessutom ska de social- och hälsocentraler och enheter för mun- och tandvård som landskapets affärsverk är huvudman för i tvåspråkiga landskap tillhandahålla service på både svenska och finska.  

De rent konkreta möjligheterna att få service på eget språk kommer också att bero på aktörernas förmåga att ordna tjänster på både svenska och finska eller så att samer har möjlighet att använda samiska och teckenspråkiga teckenspråk. Inverkande faktorer är bland annat de anställdas praktiska språkreserv, hur man identifierar kundens språk och kunskapen om de språkliga rättigheterna. I regeringens berättelse om tillämpningen av språklagstiftningen 2017 konstateras det att för närvarande är andra än finskspråkiga missnöjda med hur de språkliga rättigheterna tillgodoses inom social- och hälsovården. Det medelvitsord som svenskspråkiga lokala minoriteter ger för social- och hälsovården är klart högre i områden där de svenskspråkigas andel är stor än i områden där antalet svenskspråkiga är stort. Den största enskilda orsaken till detta är rekryteringssvårigheter i de finskspråkiga områdena. Propositionen kommer sannolikt inte att förändra denna situation. När kunden i framtiden kommer att ha större möjligheter än nu att kunna välja tjänsteproducent inom primärvården och att söka sig till tjänster på det egna språket inom socialvården med hjälp av kundsedlar eller i vissa fall en personlig budget, kan valfriheten å andra sidan också förbättra de faktiska möjligheterna att få service på det egna språket. Så kommer det sannolikt att vara åtminstone i de områden där den svenskspråkiga befolkningens relativa andel är störst, där tillgången till språkkunnig personal är bättre än i genomsnitt och där producenterna har möjlighet att använda språkkunnighet som en attraktivitetsfaktor.  

Enligt den ovan nämnda berättelsen om tillämpningen av språklagstiftningen byter svenskspråkiga språk snabbare än finskspråkiga, eftersom många av dem även talar finska. Trots det är det svårt att bedöma hur den svenskspråkiga befolkningen kommer att bete sig då valfriheten ökar. Man kan emellertid utgå från att särskilt barn, äldre personer och personer med funktionsnedsättning även i fortsättningen kommer att använda sig av tjänster på svenska. 

Den största gruppen av den svenskspråkiga befolkningen utgörs av de över 130 000 personer som bor i landskapet Nyland, de cirka 85 000 personer som bor i landskapet Österbotten, de cirka 30 000 personer som bor i landskapet Egentliga Finland och de cirka 12 000 personer som bor i landskapet Mellersta Österbotten. För deras vidkommande påverkar lagförslaget inte nödvändigtvis möjligheterna att få tjänster på modersmålet. När tjänsterna utsätts för konkurrens och landskapet utövar avtalsstyrning kan möjligheterna att få tjänster på modersmålet förbättras, särskilt i städerna. De städer där de svenskspråkiga är flest till antalet är Helsingfors, Esbo och Raseborg. För att situationen ska förbättras krävs det åtgärder även av landskapen som organisatörer. Service på kundens eget språk bör ses som en del av kvaliteten och kundtillfredsställelsen och dessa aspekter bör följas även ur ett språkligt perspektiv. Landskapen kunde även låta serviceförmåga på andra språk än finska ingå i producentersättningen. 

I landskapet Lappland har samerna rätt att använda samiska i de social- och hälsovårdstjänster som produceras på hembygdsområdet och i sådana social- och hälsovårdstjänster som inte produceras på hembygdsområdet, till exempel tjänster inom den specialiserade sjukvården. Om tjänster inte kan ordnas på samiska i brist på utbildad personal som kan samiska uppfylls lagens krav genom tolkning till och från samiska. När det gäller den faktiskt tillgången till service på samiska kommer valfriheten att ha små konsekvenser, eftersom problemet är bristen på yrkesutbildad personal med kunskaper i samiska. 

Om social- eller hälsovårdspersonalen inte kan andra språk än svenska eller finska eller om kunden på grund av sensorisk funktionsnedsättning eller talsvårigheter eller av någon annan orsak inte kan göra sig förstådd, ska det vid tillhandahållandet av tjänster i den mån det är möjligt ordnas tolkning och en tolk anskaffas. Införande av valfrihet för kunden kommer inte att ändra på dessa skyldigheter, och landskapen ska beakta detta när de ingår avtal med tjänsteproducenter inom valfrihetssystemet och vid annan upphandling av tjänster. Landskapen kommer emellertid i och med att de är större tjänsteorganisatörer än kommunerna att ha bättre möjligheter att beakta även särskilda språkgrupper. De kommer tack vare sin större storlek och sina resurser att kunna samla och koncentrera expertis, erbjuda fjärrtjänster och stödja tjänsteproducenterna. I anslutning till reformen har man som mål att öka de digitala tjänsterna och detta kommer också att skapa möjligheter under förutsättning att även aspekter som gäller språk och kommunikationssätt beaktas i utvecklingsarbetet. 

Kundens valfrihet kan skapa nya möjligheter för tjänsteproducenterna inom valfrihetssystemet att erbjuda mer omfattande språkliga tjänster än vad lagstiftningen kräver, framför allt i de regioner där det finns många kunder med ett visst språk som kontaktspråk. När det gäller icke-brådskande vård kommer patienten att kunna utnyttja sin möjlighet att välja vårdenhet och har då möjlighet att välja verksamhetsställe också på språkliga grunder. Det finns inga särskilda bestämmelser om rätten att använda andra språk än finska, svenska eller samiska i en vårdsituation, men kundens modersmål och kultur ska beaktas i möjligaste mån. Propositionen kommer att förbättra tjänsteproducenternas möjligheter att, om de vill, betona språkliga och kulturella aspekter i sina tjänster. I områden med litet antal och liten andel personer som talar minoritetsspråk kommer tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna att kräva särskild planering, men trots valfriheten kommer skillnaderna mellan olika områden sannolikt att förbli stora. 

4.4.4  4.4.4 Könsrelaterade konsekvenser

Det finns i dagens läge skillnader mellan könen i välfärd, social delaktighet, hälsa, sjukfrekvens och mortalitet. Kön är en central särskiljande faktor även vid granskning mellan befolkningsgrupperna. Till exempel är inverkan av socioekonomiska faktorer avsevärt större hos män än hos kvinnor.  

Undersökningar pekar på att män använder hälsovårdstjänster i mindre utsträckning än kvinnor även om män på befolkningsnivå har sämre hälsa än kvinnor t.ex. när man beaktar den förväntade livslängden. Kvinnor lever i genomsnitt längre än män och majoriteten av den äldre befolkningen är kvinnor. Därmed ökar hälsoskillnaderna mellan könen ju äldre personer det är fråga om (OECD 55/2011; Nguyen, L. & Seppälä, T. (2014) och Martelin, T. m.fl. (2014) i Suomalaisten hyvinvointi 2014).  

De könsrelaterade konsekvenserna av propositionen kommer att påverka kvinnor och män olika i deras egenskap av serviceanvändare. Användningen av social- och hälsovårdstjänster och kvinnornas andel bland serviceanvändarna ökar med åldern. Därför kommer den utvidgade valfriheten att beröra kvinnor mer än män. Reformen kan emellertid ha betydande och flerdimensionella konsekvenser för jämställdheten om dessa konsekvenser identifieras och beaktas redan i planeringsskedet, till exempel när landskapets servicestrategi och det offentliga servicelöftet utarbetas.  

Om man genom reformen lyckas stärka basnivån och de integrerade tjänsterna så att möjligheterna att få tillräcklig tillgång till tjänster i rätt tid förbättras särskilt för de mest utsatta, kan man genom reformen sannolikt jämna ut skillnaderna i välfärd mellan kvinnor och män och även förbättra i synnerhet männens välfärd och hälsa.  

Män uppsöker vård, behandling och tjänster mer sällan än kvinnor. Därför kommer servicehandledning, rådgivning och stöd i valsituationen att spela en viktig roll särskilt när det gäller männens serviceanvändning. I den föreslagna valfrihetsmodellen ska skillnaderna i serviceanvändning ha beaktats också i ersättningarna till producenter av direktvalstjänster. Ersättningarna ska grunda sig på nationella behovsfaktorer såsom ålder och kön. På detta sätt ska det gå att beakta de kostnader som kunden möjligen kan ge upphov till för producenten och som kan variera exempelvis mellan könen.  

Propositionen kommer att ha könsrelaterade konsekvenser också ur de anställdas synvinkel, eftersom social- och hälsovården är en starkt kvinnodominerad bransch. Med andra ord kommer konsekvenserna av propositionen oftare att beröra kvinnliga arbetstagare. Enligt THL:s statistik över anställda inom social- och hälsovården var kvinnornas andel inom den kommunala social- och hälsovården 2014 mer än 90 procent av alla anställda, medan männens andel var något under 10 procent. Social- och hälsovårdsreformen innebär en enorm reform på arbetsmarknaden för den kvinnodominerade branschen. 

De konsekvenser för personalen som reformen ger upphov till kommer att beröra särskilt kvinnor. Den största förändringen kommer att vara att de anställda får ny arbetsgivare, särskilt när de övergår från offentlig anställning till en privat arbetsgivare. Även arbetsuppgifterna kan komma att förändras när tjänsterna ses över. 

Propositionen kan också få betydande konsekvenser för små social- och hälsovårdsföretag, av vilka de flesta har färre än tio anställda. Av dessa ägs huvuddelen av kvinnor och det är ofta fråga om egenföretagare. Det är ur ett jämställdhetsperspektiv viktigt att säkerställa dessa (kvinnliga) företagares ställning som tjänsteproducenter. 

Andra konsekvenser för personalen granskas i avsnitt 4.7. 

4.4.5  4.4.5 Konsekvenser för barn

När organiseringsansvaret för social- och hälsovårdstjänsterna i enlighet med den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård samlas på landskapen förbättras möjligheterna att trygga barns och familjers tillgång till social- och hälsovårdstjänster, tjänsternas kvalitet och likvärdiga tjänster. Enligt det ovannämnda förslaget ska landskapet bestämma hur tjänstehelheterna för barn och ungdomar samt familjerna ska genomföras. Landskapet behöver också särskilt bedöma hur servicelösningarna påverkar tjänsterna för barn, unga och familjer. 

Enligt propositionen ska servicen vid rådgivningsbyråerna höra till de tjänster som affärsverken levererar, och i dem ingår också de rådgivningsbyråtjänster som avser mun- och tandvård. Detta kommer att stärka integrationen av tjänsterna till barn, unga och familjer och genomförandet av tjänstehelheterna. När tjänsterna integreras i enlighet med lagförslaget kan landskapets affärsverk generera nytta i synnerhet när barn, unga och familjer behöver multiprofessionella tjänstehelheter, till exempel när barn eller unga är klienter hos barnskyddet. Inom tjänster för barn, ungdomar och familjer är det viktigt med förebyggande verksamhet samt stöd som kan sättas in tidigt när problemsituationer hotar. Detta går att stödja vid social- och hälsocentralerna med sådan rådgivning och handledning inom socialvård som avses i lagförslaget och som ingår i direktvalstjänsterna. Den tjänsteproduktion som föreslås för affärsverken i lagförslaget, och i fråga om vilken landskapen har stor beslutanderätt när det gäller organisationssätten, kommer att skapa alternativ för att exempelvis införa en familjecentralsmodell i enlighet med programmet för utveckling av barn- och familjetjänster.  

Enligt den föreslagna lagen ska vårdnadshavaren eller någon annan laglig företrädare välja tjänsteproducent för en minderårig kund, men ett barn som har fyllt 15 år kan också själv välja tjänsteproducent. Om en minderårig som fyllt 15 år och hens lagliga företrädare har olika åsikter om valet är det den minderårigas åsikt som ska gälla.  

Att höra barn och unga och stärka deras delaktighet är bra sätt att stärka barns och ungas valfrihet även när barnet eller den unge inte får välja tjänsteproducent själv. En kategorisk och systembaserad tillämpning av åldersgränser kan emellertid leda till situationer som inte är förenliga med barnets intresse, om barnets eller den unga personens faktiska förmåga att fatta beslut på basis av kunskap inte beaktas. När tjänsterna inom barnskyddet ställs utanför valet av affärsverk och dess serviceställe kan man trygga möjligheterna till att det bildas en bestående klientrelation enligt barnets bästa när det gäller barnskyddstjänster. Begränsningarna i valfriheten när det gäller barnskyddet utgör inget hinder för att även klientfamiljer inom barnskyddet, inom gränserna för den verksamhet som bedrivs vid enheten, skulle kunna påverka valet av vilken yrkesutbildad person som tillhandahåller tjänsterna. Även denna möjlighet har stor betydelse för uppkomsten av en förtroendefull klientrelation och därför är det viktigt att en sådan här möjlighet ordnas för så många som möjligt. 

Enligt Finansbranschens Centralförbund utgjorde försäkringar för barn cirka 40 procent av de privata sjukkostnadsförsäkringarna år 2016. Enligt en enkätundersökning av Valtonen m.fl. (2014) hade närmare en halv miljon barn och 52 procent av de finländska barnfamiljerna en privat sjukkostnadsförsäkring år 2014 och försäkringen tycks ha lett till att man har anlitat privata tjänster och i synnerhet till att barn har anlitat mer tjänster (Valtonen H. m.fl. 2014. FPA, Working papers 65, 2014). Utvidgad valfrihet enligt lagförslaget kommer sannolikt att förbättra tillträdet till läkartjänster jämfört med de nuvarande offentliga hälsovårdscentralerna och kan därigenom leda till att antalet privata hälsoförsäkringar för barn minskar och att jämlikheten ökar när det gäller barnens hälsovårdstjänster. Om valfriheten minskar barnfamiljernas behov av att skaffa privata hälsoförsäkringar kan det bidra till att förbättra de offentligt finansierade social- och hälsovårdstjänsternas legitimitet, i och med att en större del av de familjer som finansierar systemet omfattas av de offentligt finansierade tjänsterna.  

Av tjänsterna för barn och unga kommer valet av tjänsteproducent, tjänsteenhet eller verksamhetsställe, utöver barn- och familjeinriktat barnskydd, inte heller att gälla skolhälsovården och studerandehälsovården, eftersom dessa bestäms på grundval av studieorten. Sålunda kommer tjänsterna med nära koppling till skolgången och studierna även i fortsättningen att tillhandahållas som närservice med låg tröskel i skol- och studiemiljön. Men även i fråga om dessa tjänster kan det enligt lagförslaget förekomma valfrihet inom gränserna för en ändamålsenlig verksamhet exempelvis när det gäller val av vårdanställd eller multiprofessionell grupp som tillhandahåller vård och tjänster. Också de mun- och tandvårdstjänster som omfattas av skolhälsovården för barn och unga som inte fyllt 18 år ska även i fortsättningen tillhandahållas inom skol- och studerandehälsovården så att tjänsterna förblir en helhet. 

Enligt lagförslaget ska nytt val kunna göras efter sex månader. Om familjerna väljer att byta producent av direktvalstjänster ofta kommer tjänstekontinuiteten att bli lidande. Att samlat beakta familjernas livssituationer kan försvåras av att familjemedlemmarna inte nödvändigtvis alltid är kunder hos samma tjänsteproducent. Problem kan uppstå till exempel i anslutning till behovet av barnskydd, våld i nära relationer och identifiering av motsvarande problem om man inte kan göra tillräckliga iakttagelser av familjemedlemmarnas helhetssituation. Man kan försöka förebygga detta problem genom informationsutbyte och samarbete mellan aktörerna. Med hjälp av en sådan gemensam kundplan som avses i lagförslaget går det att också samla ihop de olika tjänsteproducenternas klient- och patientuppgifter så att de kan användas av aktörerna. Det går att förebygga till och med stora problem om social- och hälsocentralerna har kvalificerad personal för handledningen och rådgivningen inom socialvården och välfungerande rutiner och om kunderna styrs till landskapets affärsverk på ett välfungerande sätt. 

4.5.1  4.5.1 Allmänt

Syftet med den föreslagna lagen är att främja social- och hälsovårdskundernas möjligheter att välja tjänsteproducent, att förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänsterna samt att öka incitamenten för en kostnadsnyttoeffektiv verksamhet och kontinuerlig utveckling inom servicesystemet.  

Enligt lagförslaget ska landskapets affärsverk ha det primära ansvaret för produktionen av social- och hälsovårdstjänster och andra tjänsteproducenter komplettera deras produktion. Tillsammans med de föreslagna lagarna om ordnande av social- och hälsovård och om tjänsteproduktion avses lagförslaget skapa ramar för en landskapsstyrd modell med många producenter inom social- och hälsovården.  

Det centrala med avseende på servicesystemet är huruvida man förmår skapa sådana betingelser för den utvidgade valfriheten som stöder positiva effekter och kontinuerlig utveckling och samtidigt trygga tjänsteintegrationen och ett smidigt samarbete mellan producenterna. Även om den föreslagna lagen erbjuder ramar för att bygga upp betingelser, kommer det att krävas en ny slags och stark organiseringskompetens av landskapen för att nå målen; en kompetens där en ingående förståelse för regionens servicebehov och styrning framhävs för att nå de gemensamma målen.  

4.5.2  4.5.2 Konsekvenser för tillgång, tillgänglighet och jämlikhet i fråga om tjänster

Medborgarna har rätt till tjänster på lika villkor, vilket i första hand betyder tillgång till tjänster med lika innehåll. Enligt den proposition som gäller landskapslagen och lagen om ordnande av social- och hälsovård kommer tillgången till tjänster på lika villkor att förbättras jämfört med nuläget när ansvaret för att ordna tjänster överförs på 18 landskap. Statens styrmetoder i förhållande till dem som ordnar tjänsterna har dessutom säkerställts i den propositionen. Jämlikheten mellan invånarna granskas i avsnitt 4.4.2.  

Enligt lagförslaget kan landskapet genom ett förvaltningsbeslut för producenter av direktvalstjänster och för producenter av tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt en personlig budget ställa sådana villkor i fråga om kvaliteten, resurserna och tillgängligheten samt servicekedjorna och samordningen av tjänsterna vars syfte är att främja lika tillgång i landskapet till tillräckliga tjänster som motsvarar befolkningens servicebehov. Villkoren ska vara enhetliga för alla tjänsteproducenter som producerar tjänster av samma slag. På detta sätt ökar jämlikheten både i fråga om tjänsterna och bland tjänsteproducenterna. Enligt propositionen ska landskapet kunna begränsa användningen av kundsedlar om det är nödvändigt för att tjänstehelheterna ska fungera och tjänsterna kunna ordnas på ett kostnadseffektivt sätt. På detta sätt ökar landskapets möjligheter att planera och styra servicen med beaktande av de regionala förhållandena. Samtidigt måste kundsedel användas i fråga om de tjänster som omfattas av organiseringsansvaret för landskapets affärsverk i de fall där kunden inte får tillgång till affärsverkets hälso- och sjukvård inom lagstadgad tid. Detta är ett sätt att garantera jämlik vårdtillgång inom utsatt tid. 

Den föreslagna lagen säger att landskapet och en producent av direktvalstjänster kan avtala om andra ersättningar till tjänsteproducenten än de kapitationsgrundade. Med hjälp av dem ska man kunna beakta regionens särdrag och lokala förhållanden och därmed öka tillgången till de tjänster som behövs. Det är sannolikt att lagen kommer att förbättra tillgången och tillgängligheten till tjänster genom att tjänsteutbudet till behövliga tjänster ökar med hjälp av direktvalstjänster, kundsedelstjänster och personlig budget. Reformen kan komma att göra tjänsteproduktionen mer omfattande och mångsidigare, och då går det också bättre att beakta grupperna med särskilda behov. Om man inte kräver särskilt breda tjänstehelheter av de enskilda tjänsteproducenterna kommer sannolikt också de små producenternas tjänsteutbud att växa, i synnerhet när det gäller tjänster som tillhandahålls mot kundsedlar eller enligt en personlig budget. Särskilt direktval inom mun- och tandvården ger också mindre företag en möjlighet att vara producenter av direktvalstjänster, vilket kan öka tjänsteutbudet i glesbygden. 

När handledningen och rådgivningen inom socialvården inkluderas i social- och hälsocentralernas tjänster kan tillgången och tillgängligheten när det gäller de tjänsterna komma att förbättras. Detta förutsätter att kundens stödbehov kan identifieras, att servicestyrningen till affärsverken fungerar på det sätt som kundens servicebehov förutsätter och att de personer som handhar handledningen och rådgivningen inom socialvården har tillräcklig kompetens inom socialvård och kunskap om verksamheten. Det finns en risk för att man inte lyckas tillhandahålla handledning och rådgivning på ett högklassigt sätt i förhållanden där socialvårdens övriga yrkeskunskap, dess tjänsteproduktion och tillhörande bedömning, beslutsfattande och utvecklingsverksamhet finns vid landskapets affärsverk. De risker som följer av det begränsade samarbetet kan minskas med hjälp av mobila socialvårdsteam. Också sådana socialvårdstjänster som affärsverket tillhandahåller i social- och hälsocentralernas fysiska miljö kan förbättra tillgången och tillgängligheten till socialservice inom direktvalstjänsterna. Utifrån lagförslaget kommer landskapet att ha stort handlingsutrymme när det gäller att utföra mobila tjänster. Detta ger landskapet omfattande beslutande- och bedömningsrätt för att ta fram ändamålsenliga lösningar som bäst motsvarar de regionala behoven och också för att skapa nya verksamhetsmodeller. Detta kan till och med i betydande utsträckning komma att påverka tillgängligheten till socialvårdstjänster i olika regioner men också öka de regionala skillnaderna. Men en på nationell nivå strikt angiven tjänsteproduktion kan öka kostnaderna, i onödan göra tjänsteproduktionen stelare och öka oron för huruvida socialvårdsresurserna räcker till. 

4.5.3  4.5.3 Konsekvenser för tjänsterna för dem som använder flera tjänster och för tjänsteintegrationen

Många av de kunder som använder flera tjänster är särskilt utsatta. De kan ha flera sociala och hälsomässiga problem samtidigt, vilket kan göra det svårt att utnyttja möjligheten till valfrihet och samtidigt kan valfriheten medföra ytterligare utmaningar när det gäller att integrera dessa kunders tjänster. Enligt uppgift orsakar den dyraste tiondelen av kunderna inom samkommunen Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä 62 procent av totalkostnaderna och av kunderna i kommunerna i Jyväskylän yhteistoiminta-alueen terveyskeskus (JYTE) i Mellersta Finland 68 procent av totalkostnaderna. Totalt 60 procent av kunderna inom JYTE medförde stora kostnader under en längre tid (två år) och motsvarande siffra i Kajanaland var 53 procent av kunderna. Enligt utredning var den tydligaste skillnaden när det gäller kostnaderna för dem som använder många tjänster i ett år att den specialiserade sjukvårdens och primärvårdens andelar var större och på motsvarande sätt socialvårdstjänsternas andel mindre. Därför kan man uppskatta att det finns ett behov av tjänsteintegration bland dem de som behöver flera tjänster både av primärvården och den specialiserade sjukvården och av primärvården och socialvården, beroende på om situationen är utdragen eller ej (https://agoracenter.jyu.fi/projects/suurkuluttaja). 

En undersökning som gjorts utifrån material från Uleåborgs stad ger liknande resultat. Enligt den står 10 procent av invånarna för 81 procent av kommunens totala kostnader för social- och hälsovård. Av kostnaderna för dessa invånare kommer 38 procent från dem som enbart anlitar hälso- och sjukvården och 62 procent från dem som också anlitar socialvården (http://docplayer.fi/3294713-Paljon-sosiaali-ja-terveyspalveluja-kayttavat-asukkaat-oulussa.html). Utifrån resultaten kan man dra den slutsatsen att det genom utveckling av tjänsteintegrationen går att nå kostnadsfördelar, i synnerhet i fråga om dem som anlitar många tjänster under flera år eller anlitar service inom flera olika tjänstesektorer. 

Granskar man huvudstadsregionen kan man observera att det finns skillnader mellan kommunerna i fråga om hur kostnaderna för dem som anlitar flera tjänster fördelar sig mellan tjänstesektorerna. Skillnaderna avspeglar olika vårdpraxis, men också åldersstrukturen påverkar resultatet. Befolkningen i Helsingfors är relativt sett äldre än i de andra städerna i huvudstadsregionen och därför är självfallet äldreomsorgens andel på befolkningsnivå betydligt högre i Helsingfors än i exempelvis Vanda och Esbo, där den somatiska specialistvården i sin tur är mer framträdande. När det gäller de särskilt dyra patienterna utgjordes de högsta kostnaderna i Helsingfors av kostnader för psykiatrisk bäddavdelningsvård, medan de i Esbo och Vanda bestod av kostnader för bäddavdelningsvård inom den somatiska specialistvården. I alla kommuner utgjordes den största gruppen dyra patienter av patienter med psykiska sjukdomar. Enligt utredningen går det att uppnå betydande kostnadsbesparingar om man lyckas minska behovet av långvarig bäddavdelningsvård för psykiatriska patienter redan i ett tidigt skede (http://docplayer.fi/7507764-Paakaupunkiseudun-erittain-kalliit-potilaat.html). 

Inom social- och hälsovården kan en fungerande tjänsteintegration som utgår från kunden leda till betydande fördelar såväl för enskilda kunder som med hänsyn till servicesystemet och de kostnader som det medför. Det som är väsentligt för tjänsteproduktionen är om de förvaltnings- och personalkostnader som genomförandet av integrationen och kontinuiteten i tjänsten föranleder är högre än de fördelar som uppnås. I avsnitt 4.4 granskas konsekvenserna av lagförslaget för kunderna och patienterna i allmänhet samt för vissa specialgrupper.  

I förslaget genomförs integrationen mellan basnivån och den specialiserade nivån och mellan socialvården och hälso- och sjukvården bättre än i dag, eftersom landskapen blir skyldiga att sörja för att tjänsterna integreras. Social- och hälsovårdstjänsterna i landskapen ska integreras så att de ur kundens synvinkel bildar en sammanhållen helhet. Integreringen av affärsverkets tjänster, direktvalstjänsterna, kundsedelstjänsterna och de tjänster som omfattas av den personliga budgeten med varandra säkerställs genom denna proposition och den föreslagna lagen om ordnande av social- och hälsovård. Propositionen kommer att öka integrationen på basnivå och specialnivå i synnerhet inom hälso- och sjukvården när tjänster på specialnivå ska tillhandahållas på social- och hälsocentralerna som en del av bedömningen av vårdbehovet och som en del av själva vården och behandlingen. Landskapet har också möjligheter att inom affärsverkens verksamhet bättre som en integrerad helhet lägga upp de hälsovårdstjänster och socialvårdstjänster som affärsverken ansvarar för. Detta ger nya möjligheter exempelvis för integration av de tjänster som förutsätter ytterst krävande kompetens. Som ett exempel kan nämnas programmet för utveckling av barn- och familjetjänster där det skapas regionala kompetens- och stödcentrum som kombinerar och samordnar krävande hälsovård, psykisk vård och missbrukarvård för barn, unga och familjer, de specialtjänster som barnskyddet kräver och till exempel rättspsykiatrisk expertis för barn och unga. 

Landskapet fastställer servicekedjor och tjänstehelheter för olika kundgrupper (t.ex. helheten av tjänster inom mental- och missbrukarvården eller tjänstehelheten för barn, unga och familjer), och alla producenter är skyldiga att beakta dessa. De fastställda servicekedjorna och tjänstehelheterna ska styra innehållet i kundplanen för en enskild kund samt genomförandet av planen. Kundplanen ska enligt förslaget innehålla alla social- och hälsovårdstjänster som kunden får oavsett vem som ansvarar för produktionen. Via Kanta-tjänsten blir planen enligt förslaget synlig för alla tjänsteproducenter. Landskapets affärsverk ska svara för att kundplanen blir en ändamålsenlig helhet med hänsyn till kundens servicebehov. Alla producenter är skyldiga att iaktta kundplanen. På så sätt säkerställs tjänsteintegrationen på kundnivå. Övergången till en heltäckande kundplan för social- och hälsovårdstjänsterna innebär tydligare verksamhetsmodeller särskilt inom socialvården, där det tidigare har varit vanligt att göra upp flera separata och tjänstespecifika klientplaner med grund i olika speciallagar. Kundplanen kommer att skapa förutsättningar för en fungerande samordning av tjänsterna och blir en klar förbättring jämfört med nuläget. Användning av en gemensam kundplan utifrån planeringen kräver lösningar i fråga om flera detaljer, bland annat gällande användningen av och dataskyddet för klient- och patientuppgifter och avseende planens juridiskt bindande karaktär. 

I lagförslaget anges tydliga skyldigheter rörande tjänstestyrning och samordning av tjänster. Dessutom styr den finansieringsmodell för direktval som ingår i lagförslaget bättre än tidigare tjänsteproducenterna att beakta särskilda behov hos personer som använder flera tjänster.  

Enligt propositionen ska landskapet se till att kunderna får tjänster enligt den föreslagna lagen, handledning och rådgivning om valfriheten och om användningen av valfriheten samt stöd för användningen av valfriheten. Även producenterna av direktvalstjänster ska ge sina kunder vägledning, råd och stöd. I samband med att man ger handledningen, råd och stöd ska man fästa särskilt avseende vid kunder som behöver tjänster som samordnas på bred basis eller flera tjänster eller som har behov av särskilt stöd. Landskapets affärsverk ska vid bedömningen av servicebehovet och i samband med upprättandet av en kundplan samarbeta med en producent av direktvalstjänster och med andra tjänsteproducenter som tillhandahåller tjänster för kunden.  

För att bli verklighet kräver integrationen kompetent kundvägledning och ett system för verksamhetsstyrning där tjänster på olika ställen integreras genom kundvägledningen. Propositionen ger nu bättre möjligheter till detta i de flesta landskapen. I vissa landskap har en integrationsmodell under en och samma ledning byggts upp genom frivilliga samkommuner och i dem kan integrationen försvåras jämfört med nuläget.  

Propositionen stöder modellen med modulära tjänster, där tjänsteproduktionen delas in i mindre moduler som är lättare att leda (Voss, C. A. & Hsuan, J. 2009. Decision Sciences, 40:3). I en sådan modell kan tjänsteproducenterna erbjuda sina tjänster som en del av en servicekedja eller tjänstehelhet. Detta förutsätter standardisering av gränssnitten för tjänsterna och en överenskommelse om gemensamma spelregler. Den grundläggande principen är att mindre, separata delar kan kombineras inom modulerna enligt villkor som avtalats på förhand (de Blok C. m.fl. 2014. Operations Management, Vol. 32:4; Silander, K. m.fl. 2017. International Journal of Operations & Production Management, 37:6). Det har fortfarande forskats lite om modularitet i social- och hälsovårdstjänsterna. Ett produktionsnätverk som består av specialiserade producenter är i allmänhet effektivare när det gäller att tillgodose komplicerade och varierande servicebehov. Modulariteten innebär dock en risk för att tjänsterna blir splittrade. Med hänsyn till servicesystemet är det heller ingen självklarhet att de möjliga fördelarna med tjänsteintegrationen uppnås. I England har man lagt märke till att det är en utmaning såväl att säkerställa att information delas och överförs smidigt mellan olika producenter som att uppnå väntade fördelar. Detta gäller särskilt i situationer där systemet är utsatt för kostnadsbesparingstryck och växande efterfrågan (National Audit Office 2017: Health and social care integration). I en modulär struktur är det också en utmaning att dela och överföra information smidigt mellan tjänsteproducenterna. 

Summa summarum kommer lagförslaget att ge landskapen flera verktyg för att genomföra tjänsteintegrationen, men utfallet beror i stor utsträckning på hur väl landskapet lyckas i sin uppgift att styra servicesystemets utveckling. Det behövs överskådlig uppföljningsinformation och att sådan information används samt god tjänstestyrning och avtal som görs upp så att de medför en skyldighet till branschöverskridande samarbete också i praktiken. Erfarenheter i England har visat att svårigheterna att ange riktlinjer för ekonomiska incitament som används för att uppnå målen, tjänsteproducenternas ovilja att dela information samt problem med tillgången till och omsättningen av arbetskraft kan bli centrala utmaningar vid tjänsteintegrationen (National Audit Office 2017: Health and social care integration). En framgångsrik användning av verktyg som stöder integrationen förbättrar å sin sida samordningen av tjänster jämfört med nuläget både för personer som använder enskilda tjänster och för personer som behöver flera olika tjänster. Social- och hälsocentralerna och landskapens affärsverk kommer dessutom att ge upphov till nya kontaktytor åt flera håll, såsom tillväxttjänsterna, den småbarnspedagogiska verksamheten och grundläggande utbildningen och ungdoms- och kulturarbetet.  

Genom reformen införs också nya sätt att producera tjänster, av vilka i synnerhet den personliga budgeten gäller äldre och funktionsnedsatta personer som använder flera olika tjänster. Den personliga budgeten kommer framför allt att inverka på tjänsterna inom socialvården och på den bedömning av servicebehovet som görs i samband med dem. Den personliga budgeten ställer kunden i fokus för förändringen och utmanar de traditionella verksamhetssätten, rollerna och partnerskapen. Därmed stärker den ett kundorienterat och kundfokuserat arbetssätt inom tjänsteproduktionen.  

Ur valfrihetssynpunkt kommer den personliga budgeten att ge kunden rätt att välja tjänsteproducent men också rätt till medbestämmande i frågor som rör tjänstens innehåll när kundplanen görs upp. När budgeten fungerar bra kan den minska de totala kostnaderna för tjänsterna och för de kunder som får flera tjänster öka självbestämmanderätten och möjligheterna att påverka tjänsterna så att de på bästa sätt svarar på utmaningarna i deras livssituation (Forder, J. m.fl. 2012. Department of Health). Införandet av en personlig budget medför också en risk för att kostnadsnivån stiger (varför det finns skäl att sköta ibruktagandet kontrollerat och så att det stöd som kunden och personalen behöver tryggas). Förutom de direkta konsekvenserna har man i försök i Finland observerat att den personliga budgeten har påskyndat uppkomsten av skräddarsydda individuella servicelösningar för andra kunder (Ahlstén, M. m.fl. 2014. Tiedän mitä tahdon. Kokemuksia henkilökohtaisen budjetoinnin kokeilusta vammaispalveluissa).  

För att den personliga budgeten ska kunna tas i bruk återstår det dock fortfarande mycket arbete med att precisera verksamheten i landskapen till exempel när det gäller hur budgetens storlek ska fastställas och hur den gemensamma bedömningen av servicebehovet inom social- och hälsovården ska genomföras i praktiken.  

Valfriheten kommer antagligen att vara större i synnerhet i stora bosättningscentrum (behandlas mera ingående i avsnitt 4.1.2). Landskapet kan likväl genom egna åtgärder och genom sitt affärsverks verksamhet säkerställa ett tillräckligt utbud av tillgängliga tjänster. Lagförslaget i sig undanröjer likväl inte de risker som är förknippade med regional ojämlikhet. Man kan minska riskerna i synnerhet genom att utveckla nya serviceformer och genom att stödja digitaliseringen och utvecklandet av mobila och elektroniska tjänster samt genom att skapa incitament för att trygga tjänsternas tillgänglighet. Den ökade användning av jämförelseuppgifter som lagförslaget innebär för styrningen av servicesystemet bidrar dock till att öka förståelsen för de faktorer som sammanhänger med regional ojämlikhet. 

4.5.4  4.5.4 Val av yrkesutbildad person samt kontinuiteten i tjänsterna

Den viktigaste valmöjligheten som gällande lagstiftning ger är enligt kunderna rätten att välja yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården (Junnila, M. m.fl. Institutet för hälsa och välfärd. Rapport 11/2016). Enligt propositionen ska en kund inom kundförhållandet få välja en yrkesutbildad person eller multiprofessionell grupp yrkesutbildade personer inom socialvården respektive hälso- och sjukvården, i den mån detta är möjligt med tanke på en ändamålsenlig verksamhet. En betydande förbättring jämfört med det nuvarande systemet blir att propositionen utvidgar kundens rätt att välja en yrkesutbildad person eller en grupp av yrkesutbildade personer också inom socialvården. Kundens rätt att välja en yrkesutbildad person eller multiprofessionell grupp av yrkesutbildade personer ökar kontinuiteten i vården och tjänsterna. Kontinuitet i vården stärker i sin tur interaktionen mellan kunden och den yrkesutbildade personen samt kundens förtroende för tjänsterna. Ur servicesystemets synvinkel är kontinuiteten i vården en central faktor som inverkar positivt på primärvårdens kvalitet, helhetsgreppet, samarbetet, effektiviteten och kostnaderna samt befolkningens hälsa (Raivio, R. 2016. Tammerfors universitet).  

I England har man också verifierat ett samband mellan kontinuiteten i vården, en mer ändamålsenlig användning av servicesystemet och kostnaderna som det orsakar (Deeny, S. m.fl. 2017. The Health Foundation February 2017 Briefing). Den föreslagna lagen ger anordnarna metoder för att stödja kontinuiteten i vården till exempel genom att knyta en del av de ersättningar som betalas enligt kvaliteten till utnämningen av en läkare, skötare eller socialarbetare som ansvarar för vården av kunden.  

4.5.5  4.5.5 Konsekvenser för tjänsternas kvalitet och genomslag

I och med den föreslagna lagen stärks basservicen och serviceanvändarna får snabbare tillgång till tjänster, om utbudet av de tjänster som ofta behövs ökar. Basservicen kan stärkas även genom att tjänsteproducenterna specialiserar sig i enlighet med lagförslaget. Det är möjligt att tjänsteproducenterna delvis specialiserar sig på tjänster för vissa kundkategorier, vilket kan främja kompetensutvecklingen när det gäller tjänster för specifika kundkategorier. Detta förutsätter att man ser till att kunderna känner till alternativen och att ersättningspraxisen stöder en sådan verksamhet. 

För att basservicen ska kunna stärkas krävs i sista hand att tillräckliga resurser inom landskapets affärsverk styrs till basservicen jämfört med specialtjänsterna och att de är rätt dimensionerade med tanke på helheten. Det är också väsentligt hur landskapet fördelar sina resurser för direktvalstjänster och tjänster som tillhandahålls av affärsverket.  

Den föreslagna lagen möjliggör en förbättring av tjänsternas kvalitet och genomslag, förutsatt att det uppstår tillräckligt med verklig valfrihet för kunderna i landskapet. Landskapet kan ställa villkor på producenter av direktvalstjänster och på producenter av tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt personlig budget. Villkoren kan gälla tjänsternas kvalitet, resurserna och tillgängligheten samt servicekedjorna och samordningen av tjänsterna. Tjänsteproducenten ska uppfylla de villkor som landskapet ställer upp. Den ökade informationstransparensen inom valfrihetssystemet bidrar på ett väsentligt sätt till att eventuella problem som gäller jämlikheten i servicesystemet, systemets kvalitet eller genomslag, tillgången på tjänster eller tjänsternas tillgänglighet kan upptäckas snabbare. Informationstransparensen och risken att kunden väljer an annan tjänsteproducent motiverar redan i sig tjänsteproducenterna att korrigera observerade missförhållanden. Landskapet kan som grunder för ersättningarna till producenter av direktvalstjänster fastställa indikatorer och kriterier som rör tjänsternas kvalitet, kostnadseffektivitet och genomslag. Landskapet kan då betala incitamentsbaserade ersättningar till producenter som uppnår förhandsbestämda mål. Om landskapen börjar utnyttja dessa möjligheter i stor skala, styr det sannolikt tjänsteproducenterna så att de även i praktiken åstadkommer den nytta som eftersträvas. Landskapet kan också använda ett incitamentssystem där de kostnadsbesparingar som görs inom hela tjänstekedjan fördelas mellan producenterna i kedjan och landskapet, förutsatt att kvalitetskriterierna och övriga kriterier uppfylls.  

De effekter på tjänsternas kvalitet som uppstår genom påverkningsmekanismerna ovan kan granskas exempelvis ur dessa fyra synvinklar: hur stort genomslag tjänsten har, hur väl patientsäkerheten genomförs, hur väl kundens erfarenhet av tjänstens kvalitet beaktas och vilka möjligheter den person som behöver tjänster har att inverka på tjänstens kvalitet. 

Bristande interoperabilitet mellan datasystem och förseningar i stora informationshanteringsprojekt kan bidra till att äventyra patientsäkerheten. Såväl tidsplanen för när projekten slutförs som brister i interoperabiliteten mellan tjänster kan utgöra en risk med hänsyn till kvaliteten och säkerheten, särskilt i ett övergångsskede, om inte riskhanteringen har planerats. Det nationella arbetet för att utveckla datasystemen har emellertid redan inletts, och resurstilldelningen för det utvecklingsarbete som ingår är på en betydande nivå. 

4.5.6  4.5.6 Konsekvenser för FUI och konkurrenskraften

Om valfriheten enligt lagförslaget genomförs på ändamålsenligt sätt kan den bli en förändringskraft som ständigt förbättrar servicesystemet och som stöder en ändamålsenlig utveckling av högkvalitativa, kostnadsnyttoeffektiva och kundnära tjänster. Hittills har utvecklingen av social- och hälsovårdstjänsterna på basnivå främst styrts av kundernas respons, men utmaning som konkurrens medför för utvecklingen har saknats. 

Ur ett forsknings-, utvecklings- och innovationsperspektiv öppnar lagförslaget för många nya möjligheter. Ett modulärt produktionssätt i kombination med konsumenternas aktiva val skapar en miljö av nytt slag för nya tillvägagångssätt, samutveckling och stödjande av innovationsverksamheten som en del av ordnandet och produktionen av social- och hälsovårdstjänsterna. Följaktligen främjar konkurrensen innovationer, och företag som verkar under konkurrenstryck strävar efter att genomföra ekonomiska och tekniska reformer. I en konkurrenssituation söker entreprenörerna ständigt nya och lönsamma produktionsmöjligheter och konkurrensfördelar jämfört med konkurrerande aktörer. Typiskt för konkurrens är en ständig alternering mellan innovationer och imitationer av dem. Detta innebär att kunderna slutligen genom sina val belönar duktiga aktörer och bestraffar de mindre duktiga.  

I ett valfrihetssystem enligt lagförslaget kommer flera olika mekanismer att stödja uppkomsten av nya innovationer. En aktiv rörlighet bland kunderna skapar en grund för konkurrens och därigenom för en utveckling av tjänsterna. Denna stärks av den möjligheten att byta tjänsteproducent var sjätte månad som föreskrivs i den föreslagna lagen. Den ersättningsmodell som föreslås styr tjänsteproducenterna att konkurrera med kvaliteten i stället för priset. Ersättningsmodellen grundar sig i huvudsak på fasta ersättningar och sporrar producenterna av direktvalstjänster till kostnadseffektivitet och högre produktivitet. Den föreslagna lagen medför möjligheter särskilt för processinnovationer, eftersom de privata aktörernas deltagande i produktionen av tjänster på basnivå kan fungera som incitament till att skapa nya serviceformer, till exempel inom diagnostik eller olika former av kundservice. I glesbebyggda områden kan exempelvis digitalisering eller nya ambulerande tjänster ge bättre lönsamhet i företagsverksamheten och bättre tillgång till tjänster. Större insyn i uppgifterna om kostnader, kvalitet och genomslag ökar också trycket för att höja produktiviteten i affärsverkets tjänsteproduktion.  

Att stödja och stärka den innovativa projektkompetensen i landskapen utgör en betydande del av en effektiv verkställighet av lagstiftningen. Indirekt kan det uppstå ny innovationsbaserad näringsverksamhet om företagen som producerar valfrihetstjänster blir utanför tillämpningsområdet för upphandlingslagen och därmed kan ägna sig åt mer affärsorienterade partnerskap företag emellan. Entreprenadkedjor kan uppstå exempelvis inom laboratorietjänster, bilddiagnostik och terapi samt inom arbetskraftsuthyrning.  

Enligt lagförslaget är en privat producent av direktvalstjänster eller kundsedelstjänster skyldig att lämna en utredning rörande sin verksamhet enligt valfrihetslagen. Utredningen ska omfatta deltagande i forskning, utbildning och utvecklingsverksamhet och verksamhetsprinciperna för detta. På så sätt betonas landskapets styrande och samordnande roll med hänsyn till forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten.  

Bestämmelser om utvecklingen av tjänster och deltagandet i utbildning finns i förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård. De ålägger tjänsteproducenten även inom ramen för valfrihetstjänsterna att anta studerande inom socialvården och hälso- och sjukvården till utbildning som tillhandahålls vid verksamhetsenheten och till praktik i anslutning till utbildningen i enlighet med vad det universitet som ansvarar för utbildningen och landskapet anvisar. På så sätt säkerställer man genom den föreslagna lagen att alla producenter deltar i utbildningen och har likvärdiga skyldigheter, men också att de har kontakt till forskningen och undervisningen. Enligt förslaget ska alla producenter delta i utvecklingsverksamheten på det sätt som landskapet fastställer. Detta förbättrar landskapets möjligheter att styra utvecklingsarbetets inriktning i enlighet med sin servicestrategi. 

4.6.1  4.6.1 Allmänt

Förslaget gör det möjligt för privata aktörer och aktörer inom tredje sektorn att producera en allt större del av de social- och hälsovårdstjänster som ordnas i offentlig regi. Detta sker med hjälp av direktvalstjänster, kundsedelstjänster och tjänster som skaffas enligt personlig budget av vilka en stor del för närvarande produceras av kommuner och samkommuner. För privata aktörer och aktörer inom tredje sektorn skapar propositionen en möjlighet att fritt ansluta sig till landskapets producentnätverk för de aktuella tjänsterna, medan beslutet om den slutliga producenten fattas av kunden. Valfrihetsmodellerna för direktvalstjänsterna skapar konkurrens om kunderna mellan aktörerna inom den offentliga sektorn, de privata aktörerna och aktörerna inom tredje sektorn. När det gäller kundsedelstjänster och tjänster som tillhandahålls enligt personlig budget uppstår en konkurrenssituation mellan de privata tjänsteproducenter som anslutit sig till producentnätverket. Till dessa producenter kan även landskapets bolag höra. Förutom dessa tjänster som produceras på grundval av kundens valfrihet skaffas tjänster som landskapet ansvarar för även i fortsättningen av privata aktörer och aktörer inom tredje sektorn som köpta tjänster. 

I denna del avses med marknad inte marknad enligt lagstiftningen om statsunderstöd. De valfrihetsökande instrumenten i propositionen har egenskaper som påminner om verksamhet på marknaden, såsom att tjänsteproducenternas deltagande är frivilligt. Den marknad som uppkommer kommer emellertid att vara mycket reglerad, och konkurrensen kommer i huvudsak att basera sig på kvalitetsfaktorer. Systemets karaktär i relation till lagstiftningen om statsunderstöd har behandlats i avsnitt 2.3.4 i den allmänna motiveringen i propositionen. 

4.6.2  4.6.2 Uppbyggnaden av ett producentnätverk och incitament för inträde i branschen

Den föreslagna lagen avses ange ramar för hanteringen av landskapens nätverk av tjänsteproducenter, men besluten om många detaljer i den slutliga verkställigheten överlåts åt landskapet. Enligt förslaget ska landskapet när det gäller direktvalstjänster, kundsedelstjänster och tjänster som tillhandahålls enligt personlig budget låta alla privata företag och företag inom tredje sektorn som uppfyller kraven ansluta sig till landskapets nätverk av tjänsteproducenter på de villkor som landskapet bestämmer. Propositionen och annan lagstiftning som gäller sektorn begränsar landskapens möjligheter när det gäller att bestämma villkoren, men de har ändå breda marginaler i fråga om de slutliga villkoren. Landskapet beslutar om det anslag som avsätts för tjänsterna och till stora delar om de ersättningar till producenterna som bestämmer grunderna för fördelningen av anslaget. Beslutet om hur stora anslag som reserveras för tjänsterna inverkar särskilt på möjligheten att skapa förutsättningar för lönsam affärsverksamhet och styra uppbyggnaden av producentnätverket så att det blir mångsidigare. De ersättningar som tjänsteproducenterna får måste vara tillräckliga i förhållande till de uppställda villkoren så att tjänsteproducenterna ges ekonomiska incitament att ansluta sig till nätverket. De incitament för inträde på marknaden som uppstår kommer således också att inverka på producentnätverkets storlek och mångsidighet. Ett omfattande och mångsidigt producentnätverk möjliggör att valfriheten för kunden verkligen genomförs i praktiken. I kombination med aktiva kunder skapar det förutsättningar för att förbättra kvaliteten på tjänsterna. I praktiken kommer de samlade villkoren och deras ersättningskriterier att utformas i dialog med tjänsteproducenterna.  

Beroende på hur den föreslagna valfrihetsmodellen genomförs kan den utöka det regionala tjänsteutbudet och därigenom höja sysselsättningen även i glesbygden. Om de villkor som landskapet ställer upp i tillräcklig grad beaktar glesbygden, kan det uppstå ny tjänsteproduktion även där. De producentersättningar som hör till landskapets beslutanderätt spelar en avgörande roll när servicestrukturen byggs upp. Finansieringen av producenternas verksamhet, som även innefattar lokalkostnaderna, inverkar på i hur stor utsträckning producenter som driver verksamhet enligt företagsekonomiska villkor vågar investera till exempel i nya lokaler och ny teknik eller verksamhet i glesbygden.  

Förutom de krav som gäller personalen, lokalerna, utrustningen och stödtjänsterna ställs det också sådana krav på tjänsteproducenterna som gäller de administrativa skyldigheterna och serviceprocesserna. För de tjänster som omfattas av valfriheten fastställs landskapets nätverk av tjänsteproducenter på så sätt att tjänsteproducenterna anmäler sig som tjänsteproducenter och vid anmälan godkänner de villkor som landskapet ställt upp. De villkor som ställs på tjänsteproducenterna, såsom informationsskyldigheterna, kraven på datasystemen och ansvaret vid vårdkomplikationer, kommer att kräva omfattande ekonomiska resurser och personalresurser samt en risktäckningskapacitet som mikroföretag och små producenter ofta inte har i den utsträckning som krävs. Ju fler villkor och ju strängare krav, desto större blir konkurrensfördelarna för stora tjänsteproducenter som kan dra nytta av storleken på verksamheten när de uppfyller villkoren och kraven. 

Utöver kraven är syftet med de villkor som ställs på tjänsteproducenterna samt ersättningsmodellerna, avtalen och datasystemen att skapa incitament för kostnadseffektiva, kundorienterade, verkningsfulla och jämlika tjänster. Dessa incitament är olika i olika landskap på grund av regionala behov bland kunderna och regionala fokusområden. Incitamenten har en betydande inverkan på hur tjänsteproducenter av olika slag kommer in på valfrihetsmarknaden, hurdan framgång de får och om de lämnar marknaden. 

Resurser för tjänsteproduktion samt flexibel kapacitet 

De tjänsteproducenterna som planerar att ansluta sig till landskapets producentnätverk ska bedöma behovet av produktionsfaktorer och den kapacitet som produktionsfaktorerna möjliggör. Tjänsteproducenten ska skaffa de produktionsfaktorer som behövs för tjänsteverksamheten och anpassa deras volym efter behov. Det kan uppstå betydande diskontinuiteter i den kapacitet som måste reserveras för servicen, till exempel när det gäller lokaler. Ju större flexibilitet och frihet tjänsteproducenterna har för anskaffning av produktionsfaktorer, desto lättare blir det för dem att ansluta sig till producentnätverket. 

Genom förslaget blir det möjligt för tjänsteproducenterna att anlita underleverantörer. Detta gör det möjligt för producenterna att skapa flexibilitet i kapaciteten. Lagförslaget medför stora möjligheter för underentreprenad, men begränsar möjligheterna för producenter av direktvalstjänster att anlita underleverantörer för den faktiska servicen. Enligt förslaget ska producenter av direktvalstjänster svara för kvaliteten på de tjänster som produceras av underleverantörer, vilket innebär en utmaning vid användningen av underleverantörer. En producent av direktvalstjänster ska dessutom meddela landskapet på förhand vilken del av tjänsterna som den producerar själv och vilken del som den köper av andra tjänsteproducenter. Detta begränsar möjligheterna för producenter av direktvalstjänster att ordna verksamheten flexibelt. 

Propositionen ställer krav på vem producenterna av direktvalstjänster anställer såtillvida att läkare eller tandläkare som svarar för den medicinska respektive odontologiska verksamheten ska arbeta minst 30 timmar i veckan på den berörda tjänsteenheten. Dessutom ska den handledning och rådgivning inom socialvården som hör till social- och hälsocentralernas uppgifter utföras av en sådan legitimerad yrkesutbildad person inom socialvården som står i anställningsförhållande till den producent som anmält tjänsteenheten. Dessa saker minskar landskapens möjligheter att ordna sin verksamhet flexibelt.  

Enligt förslaget får producenterna av direktvalstjänster inte sätta en övre gräns för antalet kunder och vägra att ta emot nya kunder efter det att gränsen uppnåtts. För producenten skapar detta osäkerhet om kapacitetens tillräcklighet. Osäkerheten kan öka producentens finansieringskostnader och samtidigt leda till överdimensionerad kapacitet.  

Inträde på marknaden och tillräcklig produktionsvolym 

För att tillhandahållandet av tjänsterna ska bli ekonomiskt lönsamt och produktionen effektiv behöver tjänsteproducenterna en tillräcklig produktionsvolym. Enligt den föreslagna lagen ska det för produktion av direktvalstjänster betalas en fast ersättning, vilket kräver att tjänsteproducenten har kapacitet att bära ansvaret för en viss befolknings grundläggande behov. Eftersom risken per kund utjämnas om tjänsteproducenten ansvarar för en större befolkning, kommer det i produktionen av direktvalstjänster följaktligen att finnas betydande skalfördelar. När det gäller social- och hälsocentralernas tjänster har landskapets affärsverk en konkurrensfördel i detta avseende, eftersom de kunder som inte gör något val förblir kunder hos landskapets affärsverk under en övergångstid. De tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt personlig budget är inte förknippade med liknande ansvar för en hel befolkning, utan det minsta antalet kunder för dessa tjänster kan vara mindre än för direktvalstjänster. I fråga om dessa tjänster kan mikroföretag, det vill säga yrkesutövare, och små företag alltså konkurrera i högre grad. 

Enligt uppskattningar kommer social- och hälsocentralernas huvudsakliga verksamhet, dvs. allmänläkartjänsterna, inte att försvåra småskalig produktion. Hur liten en central ekonomiskt sett kan vara kommer dock att påverkas av exempelvis hurdana möjligheter de intresserade tjänsteproducenterna har att köpa in de tjänster inom specialistvård, laboratorieverksamhet och bilddiagnostik som landskapet bestämt att ska ingå i centralernas tjänsteutbud. Den rådgivning och handledning inom socialvården som tillhandahålls på centralerna ska utföras av en legitimerad yrkesutbildad person som står i anställningsförhållande till tjänsteproducenten. Detta krav kan vara svårt att uppnå för de tjänsteproducenter som vill delta med minsta möjliga volym. Den inom socialvård legitimerade yrkesutbildade personen behöver dock inte ha heltidsanställning. När en producent är intresserad att bidra med minsta möjliga volym är det också möjligt att den yrkesutbildade personen också sköter administrativa uppgifter på social- och hälsocentralen. 

Särskilt för de tjänsteproducenter som redan nu verkar inom social- och hälsovården är det lättare att ansluta sig till landskapets nätverk av tjänsteproducenter om de tjänster som finansieras av landskapet kompletterar den nuvarande affärsverksamheten. För nya tjänsteproducenter och för dem som strävar efter att göra verksamhet som finansieras av landskapet till sin huvudsakliga affärsverksamhet är det mest kritiskt att uppnå en tillräcklig volym för att täcka kostnaderna för verksamheten. I fråga om direktvalstjänster betyder detta närmast en tillräckligt stor befolkning att ansvara för. När det gäller tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt personlig budget är det mera en fråga om ett tillräckligt antal åtgärder. 

Den föreslagna möjligheten för producenter av direktvalstjänster att specialisera sig på att producera tjänster särskilt för en eller flera kundgrupper förbättrar särskilt de små producenternas möjligheter att bli producenter av direktvalstjänster. Tjänsteproducenten kan rikta sitt utbud till en viss kundgrupp, och genom att skapa mervärde särskilt för dessa kunder uppnå en produktionsvolym i denna kundgrupp som gör verksamheten möjlig. 

Det att landskapets affärsverk ska ansvara för de kunder som inte väljer en producent av social- och hälsocentraltjänster i den första fasen efter att reformen trätt i kraft gör det utmanande för de privata tjänsteproducenter som ansluter sig att skaffa en tillräcklig befolkning att ansvara för. För nya tjänsteproducenter kommer anslutningen att innebära en finansiell utmaning tills de lyckats samla tillräckligt många kunder. I den svenska valfrihetsreformen för vårdcentralerna 2010 använde flera landsting den geografiska placeringen som kriterium vid valet av vårdcentral för dem som inte valt själva redan när valfrihetsmodellen infördes. Detta gav eventuellt många tjänsteproducenter en tillräcklig befolkning att ansvara för redan i införandefasen. Det finns likväl indikationer på att förfarandet vid en del landsting ledde till tämligen fasta kundrelationer (Ahonen, A. m.fl. 2015. Konkurrens- och konsumentverkets utredningar 6/2015). Följaktligen är det vid detta slags förfarande minst lika svårt att komma in på marknaden efter den första fasen som vid det förfarande som föreslås i denna proposition. Enligt den föreslagna lagen ska de kunder som ännu inte gjort ett val två år efter det att social- och hälsocentralerna inlett sin verksamhet placeras i den social- och hälsocentral som är mest tillgänglig, vilket kan leda till att kundantalet växer och når en tillräcklig nivå vid tidpunkten i fråga för privata tjänsteproducenter.  

De kunder som gjort ett val förblir kunder hos en producent av direktvalstjänster i minst sex månader. Detta ger tjänsteproducenterna trygghet genom ett stabilare antal kunder och gör det på så sätt lättare för tjänsteproducenterna att komma in i branschen. 

Villkor, ersättningar och praktiska tillvägagångssätt 

Producenter av direktvalstjänster ska enligt förslaget producera tjänster på finska och svenska om tjänsteenheten är belägen i en tvåspråkig kommun. Tjänsteproducenterna är skyldiga att beakta detta i sin personalpolitik, och det kan tidvis förorsaka tilläggskostnader och till och med utgöra ett hinder för inträde på marknaden om lämplig personal inte finns att tillgå. Landskapet kan emellertid på ansökan bevilja företag undantagstillstånd om det i området i fråga finns tillgång till tjänster på kundens eget språk. Möjligheten till undantagstillstånd förbättrar de privata tjänsteproducenternas verksamhetsförutsättningar i tvåspråkiga områden. 

Den föreslagna lagen innebär omfattande rapporteringsskyldigheter för tjänsteproducenterna. För små privata tjänsteproducenter och yrkesutövare som vill komma in på marknaden medför detta en betydande utmaning om tjänsteproducenten inte har tillgång till ett system för verksamhetsstyrning för denna rapportering. 

Den föreslagna uppsägningstiden på sex månader för producenter av direktvalstjänster som önskar utträda ur landskapets producentnätverk ökar risken vid inträde i branschen. I en situation där tjänsteproducenten säger upp en tjänsteenhet för direktvalstjänster som är ekonomiskt olönsam, måste tjänsteproducenten till exempel fortsätta den olönsamma verksamheten i sex månaders tid. 

Av de tjänsteproducenter som omfattas av valfriheten krävs ansvar för vårdkomplikationer som förekommer i deras verksamhet. Beredskapen för sådant ansvar ökar tjänsteproducenternas kostnader och gör det svårare att ansluta sig till producentnätverket. 

Förslaget ger landskapet ensidig rätt att ändra förvaltningsbeslut om tjänsteproducenternas villkor samt det avtal som landskapet ingått med tillhandahållare av direktvalstjänster och tjänster som tillhandahålls mot kundsedel. Denna möjlighet ökar tjänsteproducenternas osäkerhet inför framtiden, vilket kan väntas yttra sig i tjänsteproducenternas finansieringskostnader. Landskapet kan i praktiken minska denna osäkerhet genom att informera om sina planer i god tid och genom att skriva in en del av de kommande ändringarna eller av randvillkoren för kommande ändringar i sina förvaltningsbeslut eller i avtal med tjänsteproducenterna. 

I fråga om direktvalstjänster kommer landskapen att ha möjlighet att försöka skapa ett regionalt heltäckande producentnätverk genom att i ersättningskriterierna beakta var producenten bedriver verksamhet. Dessutom kan landskapet i fråga om dessa tjänster besluta att i villkoren ange alternativa arrangemang som genomförs enligt vad landskapet och tjänsteproducenten i ett avtal kommer överens om särskilt för varje tjänsteenhet. Detta kan ge landskapen möjlighet att beakta till exempel olika situationer och särdrag i fråga om små tjänsteproducenter eller tjänsteproducenter med verksamhet på olika ställen. De särskilt avtalade villkoren kan gälla till exempel personaldimensionering eller hur verksamhetsorten beaktas. 

Enligt den information som är tillgänglig i dagens läge finns det inga entydiga kvantiteter för hur stor den optimala kapitationen kan vara. Enligt Häkkinen och Seppälä (2016) är det så att ju större andel av ersättningen som bygger på prestationer, desto fler incitament har producenten att öka mängden producerade tjänster. Detta kan också leda till att resurserna används ineffektivt (Häkkinen, U. & Seppälä, T. (2016): Tuottajiin kohdistuvien taloudellisten kannustimien käyttömahdollisuudet terveyspalveluissa. I verket Keskimäki, I., Moisio, A. & Pekurinen, M. (red.) Julkisen talouden ohjaus ja sosiaali- ja terveydenhuollon ja koulutuksen rakenneuudistus. Statsrådets publikationsserie för utrednings- och forskningsverksamhet 22/2016). I synnerhet om man granskar en teoretisk situation med en producent kan producenten när ersättningen betalas enligt antalet åtgärder vara motiverad att påverka efterfrågan på tjänster (så kallad efterfrågan skapad av producenterna). I den här situationen kan producenten sträva efter att tillhandahålla även tjänster och åtgärder som inte är nödvändiga med tanke på vårdens effekt. Därför är det motiverat att ersättningen till producenterna av direktvalstjänster grundar sig till största delen på kapitation. 

Företagens administrativa kostnader 

Den föreslagna lagen anger diverse skyldigheter för de producenter som anmäler sig som tjänsteproducenter. Dessa skyldigheter medför kostnader. Den skyldighet att lämna information om boksluts- och beskattningsuppgifter och vissa uppgifter om tjänsteproducentens koncern som privata företag som tillhandahåller direktvalstjänster eller kundsedelstjänster har kommer att orsaka kostnader. Det föreslagna kravet för de producenter av direktvalstjänster och tjänster som tillhandahålls mot kundsedel som hör till en storkoncern att specificera en del uppgifter land för land kan medföra en administrativ börda för de privata tjänsteproducenter som ingår i en koncern med omfattande internationell affärsverksamhet. 

Skyldigheten för dem som ansluter sig till datasystemtjänsterna att leverera uppdaterade uppgifter kommer att innebära en administrativ börda för tjänsteproducenterna. En producent av direktvalstjänster ska på internet lämna aktuell information om de faktiska väntetiderna för en tjänst. Tjänsteproducenterna är skyldiga att ge landskapet uppgifter om de tjänster som tillhandahållits, om kostnaderna för tjänsterna och om de tillhandahållna tjänsternas effekter. Att få fram information om tjänsternas effekter kan komma att medföra en mycket betydande administrativ kostnad. 

4.6.3  4.6.3 Konsekvenser för konkurrensen

Konkurrensen om direktvalstjänster 

Förslaget skapar konkurrens mellan landskapens affärsverk, som fungerar som producenter av direktvalstjänster, och de privata tjänsteproducenternas social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter. Graden av jämlikhet i de olika aktörernas ställning inverkar på i vilken grad konkurrensen resulterar i den eftersträvade kvalitets- och effektivitetshöjningen. 

Enligt den föreslagna lagen har de landskapsägda affärsverken och övriga producenter av direktvalstjänster i många avseenden samma ställning. Landskapets affärsverk och de privata producenterna av direktvalstjänster har i princip samma utbud av tjänster, vilket fastställts av landskapet. Alla producenter av direktvalstjänster ska uppfylla de villkor som landskapet ställer på dem i sina förvaltningsbeslut. Till dessa villkor hör grunderna för de ersättningar som producenterna får för sina tjänster. Likaså ska alla producenter av direktvalstjänster i sin bokföring separera direktvalstjänsterna från övriga tjänster. Alla producenter av direktvalstjänster ska iaktta samma allmänna lagar för förvaltningsområdet. De skyldigheter som gäller utbildning och praktikperioder, ändrings- och uppdateringsanmälningar samt samarbete för främjande av hälsa och välfärd omfattar alla tjänsteproducenter. 

I propositionen föreslås det bara bestämmelser som gäller landskapets affärsverks producenter av direktvalstjänster, och det att affärsverket tillhör landskapet leder till särskilda skyldigheter för affärsverkets tjänsteenheter för direktvalstjänster. När landskapets affärsverk säljer tjänster till affärsverkets tjänsteenheter för direktvalstjänster, ska tjänsterna vara marknadsmässigt prissatta. I motsats till privata producenter av direktvalstjänster, kan den som producerar direktvalstjänster för ett tvåspråkigt landskaps affärsverk inte beviljas undantag från kravet att producera tjänster på båda nationalspråken. Eftersom en tjänsteenhet för direktvalstjänster inom landskapets affärsverk är en del av landskapet är enheten skyldig att följa upphandlingslagstiftningen. Tjänsteenheter för direktvalstjänster vid landskapens affärsverk kan inte verka någon annanstans än inom landskapet, och de kan inte frigöra sig från sin skyldighet att producera tjänster. 

De privata producenterna av direktvalstjänster står till vissa delar i en annan ställning än landskapets affärsverks tjänsteenheter för direktvalstjänster. De privata producenterna av direktvalstjänster har omfattande separata informationsskyldigheter. Till dessa hör att separera produktionen av direktvalstjänster i bokföringen och att hålla kostnaderna för de olika funktionerna i sär i fråga om dessa tjänster. Dessutom ska de privata tjänsteproducenterna ge uppgifter om hela den koncern som de hör till. Dessa tilläggsskyldigheter medför kostnader för tjänsteproducenterna. Småföretagen och mikroföretagen har i förslaget beviljats vissa lättnader i de omfattande rapporteringsskyldigheterna. En privat producent av direktvalstjänster ska kunna sägas upp om den till exempel inte iakttar de villkor eller andra skyldigheter som landskapet angett och inte korrigerar de brister som kommer fram innan den givna fristen löper ut. Samtidigt ska producenten, om den så önskar, ha rätt att å sin sida sluta med sin tjänsteproduktion i enlighet med uppsägningsvillkoren. Till skillnad från landskapets affärsverks tjänsteenheter för direktvalstjänster har de privata tjänsteproducenterna alltid en konkursrisk.  

Konkurrens om kunderna 

Förutom de incitament som konkurrenssituationen i förslaget medför styr även kunderna tjänsteproduktionen mot de eftersträvade resultaten. Det är kunden som beslutar om den slutliga tjänsteproducenten i det föreslagna valfrihetssystemet, och den offentliga ersättningen för tjänsten, det vill säga pengarna, följer kunden. I den engelska hälsomyndigheten NHS har man observerat att redan den risk som kundens möjlighet att välja utgör har varit en faktor som kraftigt styrt producenternas verksamhet (t.ex. Dixon, A. m.fl. 2010. The King´s Fund, London).  

Enligt utredningar som gjorts i Finland och i andra länder beror kundens val på allmänna faktorer som sammanhänger med kundupplevelsen, såsom verksamhetsställets placering och öppettider, vårdens kvalitet och trygghet, skäliga kötider, enkel tidsbokning, tjänsteproducentens rykte och möjligheterna i praktiken att utom verksamhetsställe även välja yrkesutbildad person. Av de företag vars affärsverksamhet hittills har grundat sig på deltagande i offentliga upphandlingar kommer det föreslagna systemet att kräva ny kompetens och en ny intäktsmodell, eftersom affärsverksamheten i högre grad än tidigare kommer att grunda sig på kundernas val i stället för deltagande i konkurrensupphandlingar. Benägenheten att grunda nya företag kommer till exempel inte att bero på den upphandlande enhetens upphandlingscykler utan på hur skickligt företaget är på att marknadsföra sina tjänster och öka och bevara kundnöjdheten. Genom den föreslagna lagen blir arbetet för att få och behålla kunder en mera dynamisk och kontinuerlig process, eftersom tidsspannet för ett kundförhållande i regel kommer att vara sex månader medan de traditionella entreprenadperioderna har varat i flera år och eftersom kunden av grundad anledning kan ändra sin registrering även under sexmånadersperioden.  

Som stöd för sitt val behöver kunden heltäckande information om kvaliteten på, innehållet i och tillgängligheten till olika producenters tjänster samt information om erfarenheterna bland andra som använt samma tjänst. På en prisreglerad marknad styr informationen konsumenterna att välja högkvalitativa tjänster, vilket i sin tur leder till kvalitetskonkurrens i stället för priskonkurrens och i sinom tid till bättre kvalitet på tjänsterna (Pitkänen, V. & Pekola, P. 2016. FPA Arbetspapper 86). Om det inte finns lättförståelig och jämförbar information när systemet tas i bruk, finns det en risk för att konkurrensen mellan tjänsteproducenterna fokuserar exempelvis på reklam och de illusioner som reklamen skapar. Även ur anordnarens synvinkel är transparenta jämförelseuppgifter en väsentlig faktor vid styrningen av en ändamålsenlig verksamhet på marknaden. Den föreslagna lagen skapar förutsättningar för att få jämförelseuppgifter tack vare de krav om informationsproduktion som ställs på förtjänsteproducenterna. 

Genom att specialisera sig kan en producent av direktvalstjänster skapa särskilda marknadsförings- och konkurrensfördelar, eftersom individuellt skräddarsydda tjänster kan locka kunder ur en utvald målgrupp som behöver tjänster för vars produktion man kan få högre ersättningar än vanligt eller specialersättningar. Det här kan göra det lättare för nya tjänsteproducenter att ansluta sig till producentnätverket. Landskapet har möjlighet att främja denna utveckling genom de övriga ersättningar till producenter av direktvalstjänster som anges i lagförslaget. 

Till de landskapsägda affärsverkens största konkurrensfördelar på valfrihetsmarknaden hör ett brett utbud av tjänster, en stor produktionssäkerhet och de ekonomiska faktorer som är förknippade med dessa. Andra tjänsteproducenter har möjlighet att extern produktion av valfrihetstjänster, men landskapets affärsverk är den enda tjänsteproducenten som i sitt tjänsteutbud även kan ha till exempel tjänster på universitetssjukhusnivå. Ett brett utbud kan i många fall av kunden upplevas i form av en smidigare serviceväg och informationsgång mellan vård på den första, andra och tredje nivån samt en mera heltäckande kompetens inom social- och hälsovården och en bättre samordning av tjänsterna. Förutom att den offentliga tjänsteproducenten har ett brett tjänsteutbud kan den bättre än andra producenter säkerställa kontinuiteten i verksamheten, vilket är viktigt ur kundens synvinkel.  

Konkurrens om personal 

Samtliga tjänsteleverantörer måste uppfylla både lagstadgade krav och landskapets krav i fråga om personalens storlek, kompetens, erfarenhet och språkkunskap. Konkurrensen om personalen är särskilt livlig i stora städer, där det finns många potentiella arbetsgivare, och i glesbygden, där få personer uppfyller kraven. Den begränsade tillgången på personal kan i vissa områden och för vissa tjänster rent av bli ett hinder för inträde på marknaden, eftersom en tjänsteproducent inte kan konkurrera på marknaden utan en personal som är tillräcklig med hänsyn till tjänstens natur. 

Privata företag har en starkare ställning än de offentliga tjänsteproducenterna när det gäller rekrytering av personal. De behöver inte iaktta kollektivavtalen för den offentliga sektorn, varför de exempelvis kan bestämma arbetstiderna, lönerna, semesterersättningarna, arbetsförhållandena och anställningsförmånerna flexiblare. De privata företagens flexibilitet är en konkurrensfördel även med hänsyn till kostnadseffektiviteten. Personalutgifterna utgör i allmänhet minst 50—60 procent av kostnaderna vid produktion av social- och hälsovårdstjänster, varför en dynamisk ändring av personalstyrkan i enlighet med kundernas efterfrågan, det vill säga en maximering av nyttjandegraden för varje anställd, är ett effektivt sätt att spara kostnader. Till landskapets affärsverks fördelar i fråga om personalen hör, beroende på landskapens personalpolitik, bland annat flexibla karriärvägar för personalen mellan tjänster på bas- och specialnivå, möjligheter till arbete på specialnivå till exempel vid universitetssjukhus, möjligheter att delta i utbildning och forskning i branschen samt ett högklassigare utbud av kompletterande utbildning och fortbildning till exempel i samarbete med utbildningsanstalter i regionen. 

Konkurrens om lokaler och tomtmark 

Samtliga tjänsteleverantörer måste uppfylla både lagstadgade krav och landskapets krav på lokalerna, varför det uppstår en livlig konkurrens om lokaler och tomtmark som är tillgängliga och lämpar sig för verksamheten. Konkurrensen kommer sannolikt att skärpas när antalet tjänsteproducenter som behöver lokaler för sin verksamhet ökar och när den genomskinlighet och mångsidiga tillsyn som sammanhänger med kraven växer på grund av valfriheten och landskapens offentliga kommunikation. Konkurrensen om lokaler och tomtmark kommer att vara särskilt livlig i de stora städerna där det finns få lediga lokaler och tomter och där det finns många potentiella köpare eller hyresgäster för lokaler och tomtmark.  

I fråga om lokalerna tillämpas bland annat skyldigheter som anges i arbetarskyddslagstiftningen, räddningslagen, elsäkerhetslagen och lagarna om social- och hälsovård och vars uppfyllande övervakas av regionala och nationella tillsynsmyndigheter. När det gäller lokalerna ska man dessutom beakta nya tillvägagångssätt inom branschen, tillgängligheten, hygienen, möjligheterna till social växelverkan, integritetsskyddet, miljöhänsyn, kundernas individuella behov och kostnadseffektiviteten. Eftersom merparten av de gamla lokaler som används inom social- och hälsovården är i offentlig ägo, kan den historiska belastning som oändamålsenliga lokaler medför försämra särskilt landskapets affärsverks möjligheter att konkurrera på valfrihetsmarknaden. Det ofördelaktiga konkurrensläget underlättas kanske en aning av att sjukvårdsdistriktens och specialomsorgsdistriktens lokaler (uppskattningsvis ca 2 miljoner kvadratmeter) överförs till aktiebolaget Maakuntien tilakeskus Oy:s balansräkning och att Maakuntien tilakeskus får intäkterna av tusentals hyresavtal som gäller den kommunala primärvården och det kommunala socialväsendet (uppskattningsvis 7 miljoner kvadratmeter). Renoveringen av gamla lokaler eller anskaffningen av nya som uppfyller nutida krav kräver betydande investeringar som stora företag, särskilt de som ägs av kapitalplacerare, har den största kapaciteten att göra. För mindre företag och organisationer kan de risker och kostnader som är förknippade med äldre lokaler och anskaffning av lokaler vara tröskelfrågor med hänsyn till såväl inträde på marknaden som möjligheten att hålla sig kvar på marknaden. 

Konkurrens om material, utrustning och stödtjänster 

Förutom personal och lokaler behöver tjänsteproducenterna tillgång till olika material, tillbehör och utrustning såsom vårdinstrument, läkemedel samt apparatur och specialiserade datorprogram för hälso- och sjukvård. Till den service som behövs hör bland annat laboratorietjänster och bilddiagnostik, sjuktransporter, instrumentservice, läkemedelsförsörjning, upphandlingstjänster, rekryteringstjänster, renhållning av lokaler, avfallshantering, lokal- och fastighetstjänster, it-tjänster, vaktmästar- och bevakningstjänster, post- och logistiktjänster, kund- och personalparkering, upphandling av arbetskläder och linne samt tvättservice. 

Inom social- och hälsovården gäller striktare lagstiftning och regionala och nationella direktiv för dessa material, produkter och tjänster än i många andra branscher. Därför kan tillgången, kvaliteten och priset på material, produkter och tjänster som uppfyller alla krav fungera som en konkurrensfördel eller också till och med som ett hinder för tillträde till marknaden. Tjänsteproducenter med liten produktion har en svagare ställning när det gäller anskaffningar, eftersom deras förhandlingsstyrka som köpare och deras ekonomiska möjligheter att göra stora investeringar till exempel i datasystem är mycket begränsade. 

4.6.4  4.6.4 Beaktande av valfrihetssystemets risker

Enligt förslaget ska landskapet sträva efter att styra tjänsteproducenterna genom villkor, avtalsstyrning och tillsyn. Landskapet ska i verkställandet beakta de talrika risker som uppstår bland annat om tjänsteproducenterna driver sin verksamhet utifrån sina egna intressen. 

De största riskerna med direktvalstjänster är dels den undervård och kostnadsöverföring som kan bli följden av incitament som är avsedda att leda till att den fasta ersättningen används kostnadseffektivt, dels den skadliga skiktning av patienterna och den tendens att plocka russinen ur kakan, det vill säga välja patienter, som kan bli följden när kunder med olika behov väljer tjänsteproducent. När det gäller kundsedelstjänster och tjänster som tillhandahålls enligt personlig budget bedöms de största riskerna sannolikt vara den undervård som kan bli följden av en fast ersättning och den tendens att plocka russinen ur kakan som kan bli följden av att kunderna är olika.  

Undervård 

Vad gäller direktvalstjänsterna ska minst två tredjedelar av det anslag som är avsett för social- och hälsocentralernas tjänster och minst hälften av det anslag som är avsett för mun- och tandvårdsenheternas tjänster delas ut till tjänsteproducenterna som en fast ersättning per kund. Vad gäller kundsedelstjänsterna och de tjänster som ordnas enligt personlig budget betalar landskapet tjänsteproducenten en summa som det fastställt på förhand för produktionen av tjänsten i fråga. På detta sätt skapas i praktiken en prisreglerad marknad. 

Enligt litteraturen gäller att ju större del av ersättningen som grundar sig på prestationer, desto mer sporras producenten till att öka mängden producerade tjänster (s.k. producentdriven efterfrågan) (Statsrådets publikationsserie för utrednings- och forskningsverksamheten 22/2016). I detta läge kan producenten också försöka tillhandahålla sådana tjänster och åtgärder som inte är nödvändiga med hänsyn till effekterna av vården. För att regeringens mål att bryta kostnadsstegringen ska uppnås är det motiverat att ersättningen till producenterna av direktvalstjänster till största delen grundar sig på en fast ersättning per kund kallad kapitation. När det gäller tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt personlig budget är det landskapets affärsverk som fastställer servicebehovet, varför efterfrågan som skapas av tjänsteproducenterna vid sådana tjänster inte är ett problem i samma utsträckning. 

Till följd av prisregleringen blir tjänsteproducenterna tvungna att effektivisera sin verksamhet. Endast de aktörer vars produktionskostnader ligger under den fastställda prisnivån kan verka som tjänsteproducenter. Om det fastställda priset är av typen fast belopp, kan det förväntas sporra tjänsteproducenterna att minska användningen av de nuvarande produktionsfaktorerna eller att övergå till effektivare alternativ exempelvis i behandlingen av patienter. Landskapet ska i så fall se till att sänkningen av produktionskostnaderna inte skapar ett incitament för producenterna att försämra kvaliteten, underbehandla patienterna eller välja ut vissa patienter (Folland, S., Goodman, A.C. & Stano, M 2013. The Economics of Health and Health Care). 

Vid konkurrens med fasta priser konkurrerar producenterna i stället med kvaliteten, och målet är att öka marknadsandelen det vill säga antalet kunder (Gaynor, M. & Town, R. J. 2011. Handbook of Health Economics, vol. 2). Konkurrensen om patienterna motverkar incitamenten för undervård, eftersom en sänkt kvalitet på tjänsterna kan leda till att kunderna byter tjänsteproducent. Följaktligen fungerar landskapets åtgärder för att stimulera konkurrensen som incitament mot undervård. För att säkra kvaliteten på tjänsterna måste landskapet under alla omständigheter sörja för en tillräcklig kvalitetskontroll. 

Lagförslaget kommer dock att möjliggöra flera andra metoder att begränsa risken för den undervård som kan bli följden om incitamenten för kostnadseffektivitet blir för stora. När det gäller direktvalstjänster kan landskapet använda anslag som reserverats för de aktuella tjänsterna till prestationsersättningar för tjänster eller tjänstehelheter som de valt. På så sätt kan landskapet begränsa incitamenten för kostnadseffektivitet i dessa tjänster och göra det lönsammare för producenterna att producera dessa tjänster oavsett konkurrensläget. Dessutom kan landskapet använda ersättningar som incitament för att minska risken för undervård genom att inkludera tillräcklig kvalitet och indikatorer som korrelerar med nödvändig vård i detta sporrande ersättningssystem. 

När det gäller kundsedelstjänster är det även möjligt för landskapet att vid sidan av en fast ersättning införa incitamentsersättningar genom vilka landskapet kan motverka incitamentet för att skära ned kostnaderna så mycket att kvaliteten sjunker. 

Förebyggande av val eller skiktning av kunder 

När det gäller social- och hälsovårdstjänsterna försvåras utnyttjandet av den konkurrens som grundar sig på val av kunder oundvikligen av att kunderna i fråga om behov av tjänster och kostnadsrisker är individer.  

Enligt förslaget är ersättningarna till tjänsteproducenterna i huvudsak fasta och förhandsbestämda till sin karaktär. En fast ersättning innebär alltid något slags bedömning som grundar sig på kostnadsrisken för en stor population. Den individuella kostnadsrisken för var kund förhåller sig till denna genomsnittliga kostnadsrisk så att den för en del kunder är lägre än den genomsnittliga och för en del högre. Detta medför en risk för hela systemet om kunderna fördelas ojämnt på tjänsteproducenterna med hänsyn till kostnadsrisken. De ekonomiska förutsättningarna för de tjänsteproducenter som får kundpopulationer med högre kostnadsrisk blir sämre, eftersom den ersättning som betalas inte motsvarar kostnaderna. I en sådan situation kan landskapet bli tvunget att höja ersättningsnivåerna över lag för att säkerställa kontinuiteten i tjänsteproducenternas verksamhet, vilket kan innebära en betydande kostnad för hela systemet. 

Det ofördelaktiga urvalet kan till exempel bero på systematiska regionala skillnader i kostnadsrisken för kunderna inom landskapet, vilket i det finska systemet kan bero på regionala skillnader i den befolkning som får sjukvårdstjänster via arbetshälsovården. I så fall uppkommer en skadlig skiktning som blir ett problem oberoende av kundernas eller tjänsteproducenternas åtgärder. I den internationella litteraturen förknippas ofördelaktiga urval ofta med kundernas valbeteende, varvid någon tjänsteproducent kan vara mera lockande för en kund med högre risk, och tjänsteproducenten därför kan få ansvaret för en kundgrupp med högre risk än genomsnittet. Även tjänsteproducenterna kan genom sina strategiska åtgärder inverka på kundpopulationens sammansättning. Detta sätt att välja kunder, också känt som företeelsen ”att plocka russinen ur kakan”, accentueras om tjänsteproducenterna har mera information om kostnadsrisken för kunderna och de faktorer som inverkar på den än landskapet. 

Vid direktvalstjänster ger landskapet tjänsteleverantören ansvaret för ett givet tjänsteutbud efter det att kunden anmält sig, och tjänsteproducenten ansvarar så länge kundförhållandet är i kraft för produktionen av tjänsterna och kostnaderna för produktionen till den del de täcks av den fasta ersättningen. Vid direktvalstjänster ökar det kostnadsansvar som följer med den fasta ersättningen i takt med att det tjänsteutbud som landskapet fastställer utvidgas. Ett större kostnadsansvar ökar samtidigt risken för att kunderna väljs ut på ett skadligt sätt samt de kostnader som detta medför. Vid tjänster som tillhandahålls mot kundsedlar och genom personlig budget ska ersättningen likaså till största delen vara fast, varför ett ofördelaktigt urval är ett problem på grund av att kunderna är olika.  

I lagförslaget ingår metoder för att förhindra urval av kunder och skadlig skiktning när det gäller direktvalstjänster. Landskapet fastställer tjänstehelheterna och producentersättningarna, det är avgiftsfritt att välja och kundavgifterna för tjänsterna är de samma för kunderna oberoende av vilken tjänsteproducent de väljer. Därför kan producenterna inte till dessa delar ändra sin tjänstehelhet för att locka till sig vissa kundsegment. När det gäller direktvalstjänsterna är tjänsteproducenterna skyldiga att godkänna en kund som anmäler sig och har på så sätt inte möjlighet att välja sina kunder genom att vägra ta emot vissa kunder. 

Den fasta ersättning per kund som betalas producenter av direktvalstjänster viktas enligt behovsfaktorer som grundar sig på individens egenskaper. På detta sätt utjämnas skillnaden mellan de individuella kostnaderna för kunderna och de ersättningar som betalas. En förhandsbedömning av de individuella kostnadsriskerna är likväl mycket svår på grund av fenomenets fångfacetterade natur. För att rätta till situationen kan landskapet använda prestationsbaserade ersättningar för att utjämna skillnaden mellan ersättningarna och de kostnader som uppstår. Prestationsbaserade ersättningar kan betalas på grundval av kundspecifika åtgärdskvantiteter, varvid man med hjälp av dem kan skydda tjänsteproducenten för höga kundspecifika kostnader. Att beakta de kunder som medför höga kostnader är viktigt för att minska incitamentet bland producenterna för att välja ut kunder.  

I fråga om de tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt personlig budget bestämmer landskapet tjänstehelheten och producentersättningarna, och kundavgifterna är desamma för alla kunder oberoende av vilken tjänsteproducent de väljer. För dessa tjänster kan tjänsteproducenten vägra ta emot en kund, vilket innebär en tämligen rätlinjig metod att välja kunder. Landskapet kan skapa parallella kundsedlar eller göra produkter av tjänster som tillhandahålls enligt personlig budget med tanke på olika kundgrupper så att de förväntade kostnaderna för den aktuella tjänstehelheten anpassats bättre efter de förväntade kostnaderna för kundgruppen i fråga. 

Överföring av kostnader 

Det incitament för kostnadseffektivitet som föranleds av den fasta ersättningen enligt modellen för ersättningar till producenter av direktvalstjänster gäller endast de tjänster som omfattas av den fasta ersättningen. Producenten av direktvalstjänster ansvarar för kostnaderna för tjänsterna och behåller de medel som sparas. Till direktvalstjänster finns det ofta i någon utsträckning alternativa tjänster, såsom tjänster på specialiserad nivå som tillhandahålls av landskapets affärsverk eller läkemedelsbehandling. Producenten av direktvalstjänster svarar inte för kostnaderna för dessa. Detta förhållande skapar en risk för att producenten av en direktvalstjänst försöker minska sina kostnader genom att överföra vården av sina patienter till dessa ersättande tjänster. Risken ökar om kunden har försäkringsskydd för kostnaderna för alternativa tjänster, såsom kunden i det kommande systemet kommer att ha för landskapets affärsverks tjänster. Denna risk accentueras även på grund av valfrihetslagens konsekvenser för konkurrensen, eftersom producenter av direktvalstjänster betjänar sina kunder när de erbjuder dem tillgång till tjänster på specialiserad nivå eller exempelvis till receptbelagda läkemedel. 

Den föreslagna lagen ger landskapet en möjlighet att i systemet för incitamentsersättning för producenter av direktvalstjänster införliva element som grundar sig på besparingar som uppkommer i en annan servicekedja. Landskapet kan på detta sätt indirekt göra en producent av direktvalstjänster ansvarig för landskapets affärsverks tjänster, varvid incitamenten för att överföra kostnaderna minskar. Detta förfarande försvåras av att landskapet för att bestämma besparingarna bör kunna beräkna de väntade kostnaderna. Om de kalkylerade besparingarnas andel av ersättningshelheten är betydande och uppskattningen av kostnadsrisken per patient är inexakt, uppstår även på grund av detta en risk för skadligt val av patienter. Landskapet kan även använda andra incitamentsarrangemang som grundar sig på mätning av remisspraxis och annan praxis och med vilka incitamentet för att överföra kostnader kan begränsas. 

4.6.5  4.6.5 Konsekvenser för köpta tjänster inom social- och hälsovården

Enligt den proposition som gäller landskapslagen och lagen om ordnande av social- och hälsovård ska avtalen om köpta tjänster övergå till landskapet, och de kan användas i produktionen av social- och hälsovårdstjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar. I dessa situationer kan det uppstå samordningsproblem exempelvis när kommunen fastställt innehållet i ett avtal om heldygnsomsorg så att sjukvårdstjänsterna ingår i tjänstehelheten, medan det i den nya situationen är producenten av direktvalstjänster som ansvarar för sjukvården. En typisk avtalsperiod inom serviceboende med heldygnsomsorg sträcker sig över några år, men det är också möjligt att ingå betydligt längre avtal. Längre avtal har i allmänhet flexiblare uppsägningsmöjligheter.  

I vissa uppgifter är konflikterna med lagförslaget uppenbara, inte enbart när det gäller fullständig utkontraktering utan också exempelvis vid mottagningsverksamhet inom hälso- och sjukvården och mun- och tandvården och i fråga om hemvården. Till dessa delar är eventuellt kostnader som föranleds av hävning av avtal att vänta. Uppsägningsvillkoren för avtal är avtalsspecifika, så det är svårt att bedöma kostnadsnyttoeffekterna. Däremot möjliggör lagförslaget för direktvalstjänsternas del att en tjänsteproducent som tilldelats ett avtal om utkontraktering kan bedriva verksamhet på valfrihetsmarknaden. Det minskar kostnadstrycket med anknytning till hävning av avtal.  

Landskapens affärsverk kommer uppskattningsvis att behålla tjänster som inte omfattas av valfriheten till ett värde av 13,3 miljarder euro enligt nivån 2016. Dessutom producerar landskapens affärsverk tjänster i form av direktvalstjänster enligt anmälningsprincipen samt i form av kundsedelstjänster och enligt personlig budget som egen verksamhet, om kunden väljer landskapets affärsverk som tjänsteproducent i stället för privata tjänsteproducenter. De tjänster som landskapets affärsverk producerar ska det kunna tillhandahålla som köpta tjänster på samma sätt som i dag. Om man antar att landskapens affärsverk i framtiden kommer att använda köpta tjänster för att ordna sin egen produktion relativt sett i samma utsträckning som kommunerna i dag, kommer de köpta hälsovårdstjänsternas värde att vara ca 600 miljoner euro och de köpta socialtjänsternas ca 1,6 miljarder euro enligt nivån 2016. 

Köpta tjänster behandlas också i del 2.3.2 i den allmänna motiveringen till denna proposition. 

Innovativa upphandlingar 

Lagförslaget har konsekvenser med hänsyn till offentlig upphandling när landskapen får ansvaret för avtalen med producenter av valfrihetstjänster. Ett innovativt upphandlingsförfarande, dvs. resultat- och effektivitetsbaserad upphandling, blir genom lagförslaget mer aktuellt än förut i och med att landskapet även ingår nya avtal med producenter i valfrihetssystemet och köper tjänster som mellanliggande tjänster eller slutprodukter, det vill säga köpta tjänster.  

Enkelt uttryckt avses med innovativ offentlig upphandling att man i den offentliga upphandlingen i stället för noga specificerade egenskaper köper resultat och effektivitet. Detta innebär att företag och intressentgrupper tas med i planeringen av upphandlingen. Av upphandlaren krävs det en strävan efter att utveckla den tjänst som upphandlas och vara redo att göra saker på ett annat sätt än man alltid har gjort. De ekonomiska effekterna av den innovativa upphandlingen har inte beräknats ur ett specifikt valfrihetsperspektiv. Det sammanlagda värdet av all offentlig upphandling i Finland är 35 miljarder euro om året. I relation till det hållbarhetsunderskott på 6 miljarder euro som finansministeriet har beräknat för regeringsperioden 2015–2019 är summan betydande. Det beräknas att Finland genom ett produktivitetssprång på 10 procent i samtliga offentliga upphandlingar på ett år kan täcka hälften av underskottet (Kajala, J. 2015. Impulsseja, September 2015).  

För att landskapet ska kunna göra innovativa offentliga upphandlingar behöver det ett starkt upphandlingskunnande av nytt slag. Resurser måste också avsättas för att hantera avtal med tjänsteproducenter, förnya dem och förhandla fram, utarbeta, följa upp och hantera nya avtal. 

I valfrihetssystemet erbjuder deltagande i offentlig upphandling företagen kommersiella referenser och en möjlighet att öka sin förståelse av kundernas behov, vilket kan ge dem bättre konkurrenskraft. 

4.7.1  4.7.1 Allmänt

Landskapsreformen och valfrihetssystemet kommer att medföra förändringar i den offentliga sektorns arbetsmarknad, förhandlings- och avtalssystem och koncernstruktur och att påverka många självständiga arbetsgivares verksamhet (Statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 49/2017). 

Lagförslaget kommer inte i sig att innebära betydande konsekvenser för sysselsättningen. Förslaget har inte direkta konsekvenser för storleken av den social- och hälsovårdspersonal som behövs, men social- och hälsovårdsreformen som helhet kommer att leda till att behovet av personalresurser minskar när verksamheten blir effektivare. Lagförslaget bedöms inte leda till att arbetslösheten ökar. 

Lagförslagets viktigaste personalrelaterade konsekvenser kommer av att producentnätverket blir mångsidigare. Även om landskapen alltid också har en egen offentlig produktion kommer en större del av de offentligt finansierade social- och hälsovårdstjänsterna i framtiden att produceras av privata producenter och producenter i tredje sektorn. Detta leder till att det även för personalens del sker en övergång inom social- och hälsovårdssektorn från landskapen till privata arbetsgivare. Övergången gäller särskilt kvinnliga arbetstagare, eftersom branschen är kvinnodominerad.  

Om landskapet beslutar att bolagisera en del av sin verksamhet (till exempel en social- och hälsocentral) kan en personalövergång från en arbetsgivare till en annan också ske i och med detta.  

4.7.2  4.7.2 Konsekvenser för personalövergången

Enligt den proposition som gäller landskapslagen och lagen om ordnande av social- och hälsovård beräknas ca 203 500 anställda inom social- och hälsovården övergå från kommunerna och samkommunerna i Fastlandsfinland till landskapen den 1 januari 2020 (beroende av det statistiska urvalet) . Granskat enligt yrkesklassificering kommer ca 20 procent av den personal som övergår till landskapen att vara sjukskötare och ca 9 procent vårdare inom socialsektorn. En granskning enligt bransch visar att de största branscherna utgörs av sjukhustjänsterna samt hälsocentraltjänsterna och motsvarande allmänläkartjänster. Läkarnas andel (överläkarna och tandläkarna medräknade) av den personal som övergår är runt 8 procent. Eftersom social- och hälsovårdstjänsterna är den mest kvinnodominerade sektorn på den finländska arbetsmarknaden (när de privata tjänsterna räknas med är 88 procent av de anställda kvinnor), får arbetsgivarbytena konsekvenser särskilt för den kvinnliga arbetskraften. 

Det är svårt att beräkna hur många anställda som kommer att byta arbetsgivare exakt, eftersom de självstyrande landskapen kan inverka på hur producentnätverket byggs upp inom landskapet och följaktligen på hur valfriheten genomförs. Emellertid beror personalkonsekvenserna också på vilka tjänster man investerar i och/eller vilka som skärs ner. Om till exempel de privata social- och hälsostationernas andel av tjänsterna i hela landet är 5–25 procent året efter genomförandet av reformen, övergår motsvarande andel av kunderna från landskapen till privata företag och sammanslutningar. Eftersom genomförandet av valfriheten och förändrade kundantal även förutsätter att produktionsfaktorer överförs mellan arbetsgivare, är det klart att även personalövergångar sker. 

Beroende på hur funktioner omorganiseras och valfriheten genomförs kan den personal inom hälso- och sjukvården som övergår från landskapen till social- och hälsovårdscentraler som ägs av privata företag eller sammanslutningar grovt uppskattas till ca 6 000–25 000 personer. Antagandet bygger på mängden tjänster som den privata sektorn producerar (exklusive konsultationer och öppen mottagning inom andra områden än allmänmedicin, vilka granskas nedan i samband med personalen inom den specialiserade sjukvården) under det första året efter reformen, innehållet i direktvalstjänsterna och storleken på den personal som de sysselsätter. Om de privata social- och hälsocentralernas andel på nationell nivå växer i genomsnitt exempelvis till 40 procent, kan effekten på personalen till och med fördubblas. Det är sannolikt att situationen stabiliseras efter det. 

I Sverige har till exempel andelen läkare och sjukvårdare som har offentlig arbetsgivare minskat sedan 2007, i takt med att den andel som har privat arbetsgivare har vuxit. För läkarnas del verkar situationen likväl ha stabiliserats medan förändringstakten för sjukskötarnas del har mattats av fram till 2014. Det här tyder på att de privata och de offentliga producenternas andel av de tjänster som landstingen ordnar med tiden kommer att stabilisera sig. 

Om de privata social- och hälsocentralernas andel växer väsentligt, kan det få betydande konsekvenser för arbetsmarknaden inom social- och hälsovårdssektorn nationellt. Likaså kan kundernas möjlighet att med bestämda intervaller byta tjänsteproducent leda till att det i stället för fasta anställningar uppstår fler atypiska anställningsförhållanden än tidigare. När många privata företag och sammanslutningar eventuellt kommer med kan det inverka generellt på kvinnornas lön och ställning på den finska arbetsmarknaden. Klara förändringar kan också ske i anställningsvillkoren, anställningarnas antal och varaktighet samt arbetsförhållandena. Samtidigt kommer landskapets affärsverk också i fortsättningen att behöva nya arbetstagare bland annat på grund av att äldre arbetstagare går i pension. Även privata producenter behöver personal när produktionen växer, och rekryteringen sker sannolikhet i huvudsak bland landskapens personal. Detta kan bidra till en plötslig personalbrist i landskapen, särskilt om rekryteringen sker bland så kallade nyckelpersoner. 

På grund av det som sagts ovan kan konsekvenserna för personalen bli antingen positiva eller negativa. Reformen kan skapa ett nytt slags osäkerhet på arbetsmarknaden inom social- och hälsovårdssektorn men även konkurrens om kunnig arbetskraft. För arbetstagarna kan den också innebära nya möjligheter att vidga sitt kunnande. 

Övergång av personal mellan olika arbetsgivare sker sannolikt mest i de landskap där de mångsidigaste producentnätverken väntas uppstå och där det finns stora volymer av såväl kunder som personal. Nylands andel av landskapens sammanlagda personal är till exempel en fjärdedel. Det minsta landskapets, det vill säga Mellersta Österbottens, andel av personalen är 1,6 procent. Andra landskap där det sannolikt uppstår mera valfrihet och därigenom större personalunderskott är Egentliga Finland, Birkaland och Norra Österbotten. Bedömningen grundar sig på befolkningstalen och de offentligt anställdas antal i landskapen. 

Emellertid realiseras de personaleffekter som beskrivits ovan sannolikt inte genast utan under en längre tid, eftersom de privata företagens och sammanslutningarnas andel av social- och hälsocentralernas produktion kommer att växa under flera år. Dessutom bromsas tillväxten efter de första åren (i synnerhet efter tillgänglighetsallokeringen) och stabiliseras sannolikt slutligen på en viss nivå. Övergången av personal mellan arbetsgivare är en lång process också därför att kunderna enligt valfrihetsmodellen till en början förblir kunder hos landskapets affärsverk om de inte gör ett aktivt val eller tills de registreras utifrån tillgänglighet. Även landskapets anpassning av verksamheten kommer att vara relativt långsam bland annat på grund av den tid samarbetsprocessen tar. Även detta bromsar övergången av personal från landskapen till privata företag och sammanslutningar, även om den registreringsprocess som beskrivits ovan kan påskynda utvecklingen. Trots den relativt långsamma processen kan valfriheten öka osäkerheten i fråga om personalresurserna. Även risken för att för stora eller för små resurser reserveras kan växa jämfört med nuläget (Statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 49/2017). 

Social- och hälsocentralernas verksamhet inverkar väldigt lite på personalen inom socialvården, eftersom socialtjänsterna bortsett från social- och hälsocentralernas rådgivande uppgifter ska ordnas av landskapen. I och med andra instrument som stöder valfriheten, såsom kundsedlar och en personlig budget, överförs emellertid också uppgifter inom socialvården från landskapen till producenter inom privata och tredje sektorn. Inom socialvården används likväl också i dag ett stort antal köpta tjänster, varför tjänster i stor utsträckning har tillhandahållits av privata producenter redan innan valfriheten utvidgas enligt lagförslaget. Nuläget när det gäller de anställda och sysselsättningen inom social- och hälsovårdssektorn beskrivs närmare i del 2.3.3 i den allmänna motiveringen.  

Personalen inom den specialiserade sjukvården kan i viss mån komma att beröras av valfrihetsreformen genom den reglering som gäller kundsedlar och social- och hälsocentralerna. Direktvalstjänsterna ska enligt förslaget i fråga om minst två olika specialområden omfatta konsultationer med och mottagningstjänster hos andra än yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården på området allmänmedicin. Kundsedlar ska å sin sida användas inom protetiken inom mun- och tandvården och inom medicinsk rehabilitering samt när gränsen för vårdgarantin överskrids. Dessutom ska landskapet med vissa inskränkningar kunna införa kundsedel också i fråga om andra tjänster. Eftersom landskapen har betydande rätt att bestämma själva i fråga om den specialiserade sjukvården är det svårt att göra en exakt beräkning av antalet anställda som överförs. När det gäller de minimikrav som propositionen medför kommer effekten sannolikt att ligga omkring några få procent av alla anställda inom den specialiserade sjukvården. Dessutom gäller övergången inte nödvändigtvis hela personalen i samma proportion, utan den kan gälla någon eller några yrkeskategorier eller specialområden mer. Av samma orsak är det också möjligt att konkurrensen om personal med särskild expertis hårdnar.  

Sannolikt realiseras också konsekvenserna för de anställda inom socialvården och den specialiserade sjukvården först längre fram. Detta beror på att det mycket troligt kommer att ta tid för landskapen när de ska produktifiera tjänster och samtidigt kommer det också att ta tid när utbud och efterfrågan ska motsvara varandra i fråga om den omorganiserade servicen. 

Personalöverföringarnas konsekvenser för de anställdas pensioner och finansieringen av pensionssystemen 

De arbetstagare som förblir landskapsanställda och som är födda före 1972 kan ha ett tilläggspensionsskydd som är mer heltäckande än det vanliga pensionsskyddet. För att tilläggspensionsförmånerna ska bestå måste den berörda personens anställningsförhållande inom offentliga sektorn fortsätta fram till att han eller hon når pensionsåldern eller blir arbetsoförmögen. Om inga särskilda åtgärder vidtas kommer den personal som i och med valfriheten flyttar över från landskapen till privata tjänsteproducenter att förlora detta tilläggspensionsskydd. 

När arbetstagare byter arbetsgivare från landskap till privata företag kommer också deras arbetspension sannolikt att tillhandahållas av en annan försäkringsgivare. Övergång av personal från anställning hos landskap till anställning hos privat arbetsgivare kommer att leda till att antalet försäkrade i kommunernas och landskapens pensionssystem minskar samtidigt som de ökar inom de privata branschernas pensionssystem. En sådan övergång medför förändringar i finansieringen av arbetspensionerna. Utan särskilda åtgärder kommer den beskrivna utvecklingen att innebära en risk för finansieringen, särskilt inom kommunernas och landskapens arbetspensionssystem. 

De beskrivna frågekomplexen har utretts av en pensionsarbetsgrupp inom vård- och landskapsreformen som social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för, och arbetsgruppens förslag är att införa en temporär lag för 2020—2026. Under den tiden kan man genom en övergångsavgift göra utjämningar i fråga om förändringarna mellan pensionssystemen. Avgiften har föreslagits vara 4,6 procent av den överförda personalens lönesumma. Arbetsgruppen har också föreslagit att arbetstagarna under samma övergångsperiod ska behålla sin rätt till lagstadgat tilläggspensionsskydd inom kommunernas och landskapens pensionssystem i de situationer där en person övergår från anställning hos en medlemssammanslutning i Keva till anställning hos en annan tjänsteproducent som omfattas av valfriheten. En sådan helhet kräver särskild lagstiftning och därför går det inte att bedöma konsekvenserna desto närmare i detta sammanhang. 

Konsekvenser för lönen och andra anställningsvillkor 

De indirekta konsekvenser för personalen som följer med valfriheten sammanhänger med lönerna och andra villkor som gäller för anställningsförhållandet, eftersom bytet av arbetsgivare även kan inverka på dessa. Vad gäller lönen är skillnaden mellan offentliga och privata arbetsgivare inte särskilt stor. Enligt Statistikcentralens statistik Löner och arbetskraftskostnader var den genomsnittliga månadslönen för anställda med privat arbetsgivare år 2015 ca 50 euro lägre än den för närvarande är inom kommunsektorn. Skillnaden i medianlönen var bara ca 25 euro. Skillnaden beror sannolikt på att de som arbetar för privata arbetsgivare sällan har skiftestillägg. På individnivå beror effekten på lönen och andra förmåner bland annat på arbetslivets längd. 

Att kollektivavtal för den offentliga sektorn byts mot kollektivavtal för den privata inverkar på de villkor som gäller för personalens anställningsförhållande. Pensionsutgifterna inom kommunsektorn är till exempel flera procent högre än privata arbetsgivares pensionsutgifter. Även skillnaderna i semesterförmånerna är stora, eftersom bestämmelserna om semesterns längd för kommunsektorn avviker från semesterlagen. Efter tio år i tjänst har den kommunalt anställde 6 veckors semester och efter femton år i tjänst ca 7,5 veckors semester per år. De kortaste semestrarna är tre dagar längre på årsbasis än de kortaste semestrarna enligt semesterlagen. Bytet av arbetsgivare kan följaktligen inverka även på dessa förmåner. 

4.7.3  4.7.3 Konsekvenser för sysselsättningen

I landskapen kommer verksamheten i samband med social- och hälsovårdstjänsterna att granskas på nytt på grund av behoven att effektivisera arbetskraften och verksamheten när producentnätverket blir mångsidigare och valfriheten utvidgas. Merparten av kostnaderna för social- och hälsovårdstjänsterna är lönekostnaderna, varför det mål att stävja kostnadsökningen som ställts för reformen kräver besparingar i personalkostnaderna. Av denna orsak kommer personalens kompetens, oavsett vem som är arbetsgivare, sannolikt att riktas noggrannare än tidigare bland annat för att undvika överlappningar. Arbetsuppgifter kommer troligen att omvärderas och uppgifter flyttas om såväl av offentliga som privata aktörer. I och med olika digitala och tekniska lösningar kommer man dessutom sannolikt att försöka rikta personalens arbetsinsats effektivare. Genom att fördela arbetsuppgifterna effektivare och dra full nytta av kompetensen är det möjligt att uppnå kostnadseffekter. Om detta genomförs väl kan det också förbättra personalens hälsa, tillfredsställelse och engagemang i arbetet. 

Trots behovet av effektivisering är det allmänna arbetsläget i social- och hälsobranschen sannolikt gott även i framtiden, och ett stort antal yrkesutbildade inom branschen utexamineras också varje år. Enligt den senaste kompetens- och arbetskraftsförfrågan som Kommunarbetsgivarna (KT) gjort finns det till exempel ett behov i kommunerna av att anställa yrkesutbildade personer i synnerhet inom hälsovården, socialsektorn och undervisningen. Den största gruppen som kommer att anställas utgörs av yrkesutbildade personer inom hälsovården (5 900 personer). Inom socialsektorn kommer 2 200 yrkesutbildade personer att anställas.  

När producentnätverket blir mångsidigare och valfriheten mera omfattande kan konkurrensen om personalen öka. Då kan problemen med att få tillräckligt med personal i de områden där det förekommit rekryteringsproblem förvärras ytterligare. Därför måste man i fortsättningen satsa allt mera på arbetshälsan, arbetsförhållandena, arbetets meningsfullhet och ledarskapet. Man kan även bli tvungen att överväga avlöningen och andra förmåner noggrannare.  

Personalen inom företagshälsovården och socialtjänsten samt dess sysselsättningsläge beskrivs också i del 2.3.3 i den allmänna motiveringen. 

Konsekvenser för personalens språkkunskaper och för rekryteringen 

Den svenskspråkiga läkarutbildningen är koncentrerad till Helsingfors universitet, och det har rått brist särskilt på svenskspråkiga läkare i landet. Utbildningen av vårdpersonal har av tradition skötts av lokala läroanstalter, och på så sätt har man bättre kunnat se till att utbildningen motsvarar de språkliga behoven i regionen.  

Enligt förslaget ska landskapen i sin rekrytering av personal iaktta lagen om de språkkunskaper som krävs av offentligt anställda (424/2003). Nästan all den socialservice som tidigare producerats i kommunerna ska enligt den föreslagna lagen tillhandahållas av landskapen. Det råder för närvarande brist på utbildade socialarbetare och läkare som talar svenska. Landskapen ska genom personalplanering eller på något annat sätt se till att kunderna har en faktisk möjlighet att på sitt eget språk få de tjänster som landskapet ordnar. Med de producenter som omfattas av valfrihetssystemet kommer landskapen att kunna säkerställa en tillräcklig språkkunskap genom avtal.  

Konsekvenser för sysselsättningen i IKT-branschen lagförslaget innebär att betydande resurser behövs i det skede då investeringar ska göras i datasystemen. För att planera och konstruera datasystem krävs affärskunnande och kunskap inom kravspecifikation, design, programmering och testning. När valfrihet införs skapas det följaktligen nya arbetstillfällen för personer med kompetens inom datasystem. Resurserna hos de nuvarande aktörer som är med i reformen kommer troligen inte att räcka till, varför det är sannolikt att resurser och kompetens inom datasystem också kommer att köpas av företag som tillhandahåller it-tjänster. Detta har effekter på verksamheten i de företag på marknaden som tillhandahåller datasystemkunnande och IKT-tjänster. 

Det kommer att krävas omfattande satsningar när informationssystemen ska införas, och de operativa förändringarna kräver förändringsledarskap och genomförande av förändringar. Det arbete med informationssystemen som reformerna (vårdreformen, landskapsreformen och förslaget om utvidgad valfrihet) kräver kommer att ta resurser i anspråk under flera års tid. Det arbetet kan komma att skjuta på tidsplanerna för många andra åtgärder som behövs för utveckling och ändringar av andra system som olika aktörer har. 

4.7.4  4.7.4 Genomförandet och arbetshälsan

För att reformen ska lyckas krävs målinriktat och kompetent ledarskap och en engagerad personal. Personalplaneringen och personalledningen kommer att vara krävande särskilt i början av genomförandefasen som ur personalens synvinkel medför många osäkerhetsfaktorer. Systemet med valfrihet förutsätter en ny arbetskultur och ett nytt engagemang hos personalen så att de nya uppgiftshelheterna kan genomföras (Junnila, M., Hietapakka, L., Whellams, A. (red.). 2016. Institutet för hälsa och välfärd. Rapport 11/2016).  

Enligt en förhandsbedömning av konsekvenserna för personalen av landskapsreformen och av social- och hälsovårdsreformen krävs det för att en strukturreform ska lyckas såväl hård som mjuk personalledning (lagstiftning och avtalssystem respektive förändringsledning och strategisk personalledning). När den nya organisationen byggs upp spelar personalledningen en central roll. Vid förändringar som lyckats ur mänsklig synvinkel har personalens osäkerhet hanterats genom delaktiggörande och förändringskommunikation samt förändringsutbildning för cheferna och arbetsgemenskapen. Den osäkerhet som personalen erfar och den försvagning av engagemanget, motivationen, arbetshälsan och arbetsprestationerna som är möjlig bör tas på allvar, eftersom reaktionerna även återspeglas i organisationens produktivitet (Statsrådets utrednings- och forskningsverksamhet 49/2017). De faktorer som beskrivits ovan gäller också de konsekvenser för personal som denna proposition har.