2.1
Lagstiftning och praxis
2.1.1
2.1.1 Grundläggande fri- och rättigheter
Finlands grundlag trädde i kraft den 1 mars 2000. Bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna reviderades i sin helhet genom en grundlagsreform (lag 969/1995) som trädde i kraft den 1 augusti 1995. Enligt den regeringsproposition med förslag till ändring av bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna som ledde till en reform av de grundläggande fri- och rättigheterna syftade revideringen till att substansmässigt närma det inhemska systemet för grundläggande fri- och rättigheter till de internationella förpliktelserna i fråga om mänskliga rättigheter.
I 1 § i grundlagen konstateras det att Finlands konstitution är fastslagen i grundlagen. Konstitutionen ska trygga människovärdets okränkbarhet och den enskilda människans frihet och rättigheter samt främja rättvisa i samhället. Bestämmelsen kan betraktas som utgångspunkt för en bedömning av innehållet i det allmännas skyldigheter. Den påverkar också bedömningen av vilka begränsningar av de grundläggande fri- och rättigheterna som kan betraktas som tillåtna.
Enligt 2 § 3 mom. i grundlagen ska all utövning av offentlig makt bygga på lag. I all offentlig verksamhet ska lag noggrant iakttas.
Enligt 6 § 1 mom. i grundlagen är alla lika inför lagen. Enligt 2 mom. får ingen utan godtagbart skäl särbehandlas på grund av kön, ålder, ursprung, språk, religion, övertygelse, åsikt, hälsotillstånd eller funktionsnedsättning eller av någon annan orsak som gäller hans eller hennes person. I principen om likabehandling ingår ett förbud mot godtycke och ett krav på enahanda bemötande i likadana fall. Principen utsträcker sig även till minderåriga, eftersom det i grundlagens 6 § 3 mom. föreskrivs att barn ska bemötas som jämlika individer. Som omyndiga och som en grupp som är svagare än de vuxna behöver barnen dock särskilt skydd och särskild omsorg.
I 19 § i grundlagen föreskrivs det om rätten till social trygghet och oundgänglig omsorg. Paragrafens 1 mom. har, till skillnad från bestämmelserna om de övriga grundläggande fri- och rättigheterna, utformats som en subjektiv rätt. Med subjektiv rätt avses vanligen en förmån som var och en som uppfyller föreskrivna villkor har rätt att få. En myndighet kan således inte självständigt besluta om uppfyllandet av förpliktelsen, om dess innehåll eller om dess räckvidd. En subjektiv rätt är i princip skyddad mot tolkningssvängningar till följd av ekonomiska konjunkturer. Enligt bestämmelsen har alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människovärdigt liv rätt till oundgänglig försörjning och omsorg. Rätten till oundgänglig försörjning och omsorg är ett sådant minimiskydd i sista hand som samhället ska garantera under alla förhållanden. Bestämmelsen förutsätter också att det ordnas sådana tjänster som tryggar förutsättningarna för ett människovärdigt liv. Det handlar om det allmännas ansvar för individen.
Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga socialvårds-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Det allmänna ska dessutom stödja familjerna och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välbefinnande och individuella uppväxt. Vid bedömning av om tjänsterna är tillräckliga betraktas som utgångspunkt en sådan nivå på tjänsterna som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället.
Grundläggande bestämmelser om garantier för en rättvis rättegång och god förvaltning finns i 21 § i grundlagen. Enligt 1 mom. har var och en rätt att på behörigt sätt och utan ogrundat dröjsmål få sin sak behandlad av en domstol eller någon annan myndighet som är behörig enligt lag. Var och en har också rätt att få ett beslut som gäller hans eller hennes rättigheter och skyldigheter behandlat vid domstol eller något annat oavhängigt lagskipningsorgan. Enligt 2 mom. ska offentligheten vid handläggningen, rätten att bli hörd, rätten att få motiverade beslut och rätten att söka ändring samt andra garantier för en rättvis rättegång och god förvaltning tryggas genom lag.
Enligt 22 § i grundlagen ska det allmänna se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses. Denna skyldighet för det allmänna understryker betydelsen av att de grundläggande fri- och rättigheterna faktiskt tillgodoses. Bestämmelsen skyddar individen också i förhållande till tredje man.
Bestämmelser om tjänsteansvar finns i 118 § i grundlagen. Bestämmelserna kompletterar 2 § 3 mom. i grundlagen, där det föreskrivs att lag ska iakttas noggrant i all offentlig verksamhet. Enligt 118 § 1 mom. svarar en tjänsteman för att hans eller hennes ämbetsåtgärder är lagliga, och i 2 mom. finns en bestämmelse om föredragandes ansvar. Enligt motiveringen till regeringens proposition om grundlagen realiseras tjänstemännens och föredragandenas ansvar via bestämmelser i annan lagstiftning. Det kan bli fråga om att tillämpa till exempel tjänstebrottsbestämmelserna i 40 kap. i strafflagen. I 118 § 3 mom. i grundlagen föreskrivs det om straffrättsligt och skadeståndsrättsligt ansvar vid skötseln av offentliga uppdrag. Enligt bestämmelsen har var och en som har lidit rättskränkning eller skada till följd av en lagstridig åtgärd eller försummelse av en tjänsteman eller någon som sköter ett offentligt uppdrag, enligt vad som bestäms genom lag, rätt att yrka att denne döms till straff samt kräva skadestånd av det offentliga samfundet eller av tjänstemannen eller den som sköter det offentliga uppdraget. Den rätt som tillkommer individen är inte beroende av om uppdraget har skötts av en tjänsteman eller av någon som står utanför myndighetsmaskineriet. På straffrättsligt tjänsteansvar tillämpas 40 kap. i strafflagen. När det gäller skadeståndsansvar och dess fördelning, å ena sidan mellan arbetsgivaren och det offentliga samfundet, å andra sidan mellan arbetstagaren och tjänstemannen, tillämpas skadeståndslagen (412/1974).
2.1.2
2.1.2 Överföring av offentliga förvaltningsuppgifter på andra än myndigheter
I 124 § i grundlagen anges de villkor som ska iakttas när offentliga förvaltningsuppgifter överförs på andra än myndigheter. Enligt paragrafen kan offentliga förvaltningsuppgifter endast genom lag eller med stöd av lag anförtros andra än myndigheter, om det behövs för en ändamålsenlig skötsel av uppgifterna och det inte äventyrar de grundläggande fri- och rättigheterna, rättssäkerheten eller andra krav på god förvaltning. Uppgifter som innebär betydande utövning av offentlig makt får dock endast ges myndigheter.
Genom bestämmelsens ordalydelse betonas att skötseln av offentliga förvaltningsuppgifter i regel ska höra till myndigheterna och att dessa uppgifter endast i begränsad utsträckning kan anförtros andra än myndigheter. Att anförtro någon som står utanför myndighetsmaskineriet förvaltningsuppgifter utgör med andra ord alltid ett undantag från huvudregeln. Grundlagsutskottet har i olika sammanhang fört fram sin åsikt om att ett arrangemang som avses i 124 § i grundlagen i synnerhet i situationer som väsentligt inverkar på den rättsliga ställningen för enskilda endast kan vara sådant som kompletterar och bistår myndigheternas verksamhet.
Med offentliga förvaltningsuppgifter avses enligt 124 § i grundlagen ett förhållandevis brett spektrum av uppgifter som omfattar exempelvis uppgifter i anslutning till verkställighet av lagar samt beslut om enskilda personers rättigheter, skyldigheter och förmåner (RP 1/1998 rd). Den lagstadgade skyldigheten att ordna offentliga social- och hälsovårdstjänster ska anses som en offentlig förvaltningsuppgift som avses i 124 § i grundlagen. Den konstitutionella grunden för välfärdstjänsterna är grundlagens 19 § 3 mom. enligt vilket det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, ska tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. Bestämmelsen förutsätter inte att de offentliga samfunden har hand om produktionen av samtliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. Det allmänna ska emellertid tillförsäkra tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster.
I större omfattning tillhandahålls socialservice utöver av myndigheter även av privata tjänsteproducenter. Tillhandahållande av socialservice ska anses som skötsel av en offentlig förvaltningsuppgift då tjänsten grundar sig på lagstadgade uppdrag som ålagts det allmänna. Till denna typ av verksamhet anknyter ofta även befogenheter att utöva offentlig makt.
I synnerhet inom hälso- och sjukvården finns det offentliga och privata tjänsteproducenter som konkurrerar sinsemellan. Privat läkarverksamhet utgör inte en offentlig förvaltningsuppgift som avses i grundlagens 124 §, om inte tillhandahållandet av tjänsten grundar sig på ett offentligt samfunds lagstadgade skyldighet enligt ett avtal om köpta tjänster.
Vid behandlingen av regeringens proposition med förslag till ny Regeringsform för Finland underströk grundlagsutskottet betydelsen av att rättssäkerheten och god förvaltningssed säkerställs genom bestämmelser när förvaltningsuppgifter genom lag eller med stöd av lag förs över på andra än myndigheter. Dessutom betonade grundlagsutskottet att om ett förvaltningsuppdrag inom ramen för den aktuella paragrafen kan innebära utövning av offentlig makt är det särskilt viktigt att säkerställa att den som utövar offentlig makt är tjänsteman i den mening som avses i strafflagen (RP 1/1998 rd—GrUB 10/1998 rd).
Den serviceprincip som anknyter till god förvaltningssed förutsätter att tillhandahållandet av offentliga tjänster även bedöms utifrån enskilda personer som är kunder inom förvaltningen. Det anses att innehållet i denna princip kommer från grundlagens 21 § 2 mom. och det ingår också i 7 § i förvaltningslagen (434/2003). Enligt förarbetena till förvaltningslagen ska vid ordnandet av tjänster särskild vikt fästas vid att tjänsterna är tillräckliga och tillgängliga samt vid valfrihet för dem som sköter ärenden hos förvaltningen. Beaktandet av enskilda personers och samfunds behov som nämns i förarbetena till 124 § i grundlagen ska anses få större vikt i synnerhet när det gäller tjänster som har relevans för enskilda personers grundläggande fri- och rättigheter, exempelvis social- och hälsovårdstjänster.
I synnerhet för ändamålsenlighetsprövningen krävs det kännedom om de olika förvaltningsområdena. I motiveringen måste det gå att påvisa varför överföring av en offentlig förvaltningsuppgift på någon utomstående ska anses som ett mer ändamålsenligt alternativ än myndighetsorganisering. Även om man vid sådan ändamålsenlighetsprövning som avses i 124 § i grundlagen också ska fästa vikt vid ekonomiska konsekvenser, kan inte de ekonomiska konsekvenserna vara de enda grunderna då ändamålsenligheten bedöms.
Som i grundlagens 124 § avsedd betydande utövning av offentlig makt betraktas exempelvis på självständig prövning baserad rätt att använda maktmedel eller att på något annat konkret sätt ingripa i en enskild persons grundläggande fri- och rättigheter. Enligt bestämmelsen får sådana befogenheter inte ges till andra än myndigheter (RP 1/1998 rd).
2.1.3
2.1.3 Utövning av offentlig makt inom social- och hälsovården
Den offentliga social- och hälsovården omfattar huvudsakligen faktisk förvaltningsverksamhet, såsom omsorg och vård. Detta inbegriper även utövning av offentlig makt samt åtgärder som innebär betydande utövning av offentlig makt. Exempelvis då beslut fattas om vård eller omsorg oberoende av personens vilja eller andra åtgärder som avsevärt begränsar de grundläggande fri- och rättigheterna utövas betydande offentlig makt. Bestämmelser om begränsning av de grundläggande fri- och rättigheterna inom social- och hälsovården finns i lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda (519/1977, nedan specialomsorgslagen), mentalvårdslagen (1116/1990), barnskyddslagen (417/2007), lagen om missbrukarvård (41/1986) och lagen om smittsamma sjukdomar (1227/2016).
I 2 kap. i mentalvårdslagen föreskrivs om psykiatrisk vård oberoende av personens vilja. I 4 a kap. i mentalvårdslagen föreskrivs om de förutsättningar med stöd av vilka begränsande åtgärder kan riktas mot någon som tagits in för observation eller meddelats beslut om undersökning eller vård med stöd av mentalvårdslagen. Bestämmelser om allmänna förutsättningar för att begränsa de grundläggande fri- och rättigheterna finns i 22 a § i mentalvårdslagen.
Bestämmelserna i 2 kap. i lagen om missbrukarvård gäller vård oberoende av missbrukarens vilja. En person som förordnats till missbrukarvård oberoende av sin vilja kan isoleras i enlighet med lagens 26 §. Bestämmelsen preciseras av 14 § i förordningen om missbrukarvård (653/1986). Om en person som är intagen för vård i sin besittning har berusningsmedel eller tillbehör som är förknippade med bruket av sådana eller ämnen eller föremål som äventyrar säkerheten, ska dessa med stöd av 27 § i lagen omhändertas av verksamhetsenheten. På grunder som anges särskilt kan kroppsvisitation utföras och post eller andra försändelser granskas.
Lagen om smittsamma sjukdomar innehåller bestämmelser om bekämpningen av smittsamma sjukdomar och om anknytande åtgärder som begränsar de grundläggande fri- och rättigheterna, såsom förordnande av personer och varor i karantän, förordnande av personer att utebli från sitt förvärvsarbete, från sin dagvårdsplats eller läroanstalt, isolering av personer på en sjukvårdsanstalt samt oberoende av en persons vilja ge sådan vård som är nödvändig för att förhindra att en sjukdom sprids.
Bestämmelser om brådskande placering av barn finns i 8 kap. i barnskyddslagen, och bestämmelser om omhändertagande finns i 9 kap. I 40 § i barnskyddslagen specificeras kriterier som, om de uppfylls, innebär att ett barn ska omhändertas och vård utom hemmet ska ordnas för barnet. Av motsvarande skäl kan ett barn också i brådskande ordning placeras så som anges i 38 § i barnskyddslagen.
I 10 kap. i barnskyddslagen föreskrivs om ordnande av vård utom hemmet och i 11 kap. begränsning av de grundläggande fri- och rättigheterna i fråga om vård utom hemmet. I lagens 64 § anges de allmänna förutsättningarna för användning av begränsande åtgärder. Enligt paragrafen gäller att under den vård utom hemmet som ordnas i form av institutionsvård får begränsande åtgärder enligt 65—73 § riktas mot barnet bara i den utsträckning som nödvändigtvis krävs för att syftet med beslutet om vård utom hemmet ska uppnås eller för att barnets egen eller någon annans hälsa eller säkerhet ska tryggas eller för att något annat intresse som anges i bestämmelserna i paragrafen ska tillgodoses.
Enligt 32 § i specialomsorgslagen kan en person oberoende av sin vilja förordnas till vård på en verksamhetsenhet för specialomsorger om han eller hon inte kan träffa avgöranden om sin vård och omsorg eller förstå konsekvenserna av sitt handlande, personen äventyrar sannolikt sin egen eller andras hälsa eller säkerhet i större omfattning, och personens vård och omsorg inte kan ordnas på annat sätt. I lagen anges uttryckligen de begränsade åtgärder som får användas inom sådana specialomsorger som är oberoende av en persons vilja och specialomsorger av egen fri vilja.
När det gäller socialvården ingår utövning av offentlig makt även bl.a. i bedömning av servicebehov, utarbetande av kundplaner och beslut som hänför sig till socialvården, mottagande av ansökningar och åtgärder som följer av dem, beslut som gäller klientavgifter, barnatillsyningsmannens uppgifter samt uppgifter i anknytning till adoption. Inom hälso- och sjukvården utövas offentlig makt utöver det som framgår ovan även exempelvis för uppgifter som gäller utredande av dödsorsak samt begäran om handräckning.
2.1.4
2.1.4 Att ordna och tillhandahålla social- och hälsovård
Gällande bestämmelser
Enligt gällande lagstiftning är kommunerna skyldiga att ordna social- och hälsovård, och ansvarar således för att det allmännas skyldighet enligt 22 § i grundlagen fullgörs i praktiken. När det gäller skötseln av uppgifterna används inom kommunalförvaltningen allmänt begreppet ansvar för ordnandet. Genom begreppet vill man särskilja innehållet i ansvaret från tillhandahållandet eller skötseln av tjänsterna. Ansvaret innebär att invånarna ska ha tillgång till nödvändiga tjänster. Begreppet är i viss mån för allmänt för att beskriva de olika former av ansvar, rättigheter och skyldigheter som uppstår i relationen mellan kommuninvånare, kommuner och samkommuner när det gäller social- och hälsovård. I ansvaret ingår kommunens ansvar för att kommuninvånarna ska ha tillgång till lagfästa tjänster och övriga tjänster och att invånarna får dessa tjänster på det sätt som tryggats i lag. Kommunerna har också ansvar för hur tjänsterna ordnas, dvs. som egen produktion, i samarbete eller som köpta tjänster. Ansvaret inbegriper dessutom ansvar för finansieringen av tjänsterna och för att det reserveras tillräckliga resurser för ordnandet. Kommunens uppgifter kan med stöd av lag och avtal också skötas av en samkommun.
Ansvaret för att ordna socialvård regleras i 1982 års socialvårdslag (710/1982). Genom den nya socialvårdslagen (1301/2014), nedan den nya socialvårdslagen, som till övervägande del trädde i kraft den 1 april 2015, upphävdes största delen av socialvårdslagen från 1982, men bestämmelserna i kap. 2 om förvaltning och ordnande av socialvård i 1982 års lag liksom några andra bestämmelser förblev dock i kraft jämsides med den nya socialvårdslagen. Enligt 5 § i socialvårdslagen från 1982 ska kommunen ha hand om planeringen och verkställandet av socialvården i enlighet med vad som föreskrivs i socialvårdslagen eller annars. I 12 § i den nya socialvårdslagen föreskrivs det vidare att alla som vistas i en kommun har rätt att i brådskande fall få socialservice som baserar sig på hans eller hennes individuella behov, så att hans eller hennes rätt till nödvändig om-sorg och försörjning inte äventyras. I andra än brådskande fall har en person rätt att få tillräckliga socialvårdstjänster av sin hemkommun enligt lagen om hemkommun (201/1994) eller av den samkommun dit hemkommunen hör, om inte något annat föreskrivs någon annanstans i lag.
Med stöd av 6 § i socialvårdslagen från 1982 ska de uppgifter som enligt socialvårdslagen ansluter sig till verkställigheten av socialvården samt de uppgifter som enligt någon annan lag åligger socialnämnden eller något annat motsvarande organ skötas av ett eller flera kollegiala organ som utses av kommunen. När en samkommun har hand om hela socialvården för två eller flera kommuner ska den tillsätta motsvarande organ gemensamt för medlemskommunerna. Under de förutsättningar som anges närmare i lag kan den lagstadgade beslutanderätten och rätten att föra talan för ett sådant organ som avses i 6 § i 1982 års socialvårdslag genom en instruktion delegeras till tjänsteinnehavare som är underställda organet, frånsett beslut om vård oberoende av egen vilja. En socialarbetare som organet har förordnat att sköta uppgiften har med stöd av 12 § i lagen rätt att enligt de grunder som organet har fastställt och dess allmänna anvisningar på organets vägnar även i brådskande fall besluta om vård oberoende av egen vilja och därtill anslutna andra åtgärder och att i dessa fall själv eller genom ombud föra organets talan.
I den nya socialvårdslagen som ska tillämpas på den kommunala socialvården föreskrivs om att främja välfärd, om socialservice, om att tillhandahålla socialvård, att säkerställa kvaliteten på tjänsterna och att söka ändring i socialvårdsbeslut. Syftet med lagen är att flytta tyngdpunkten från specialtjänster till allmänna tjänster samt stärka kundernas jämlikhet och intensifiera myndigheternas samarbete. För att stärka kundorienteringen definieras i lagen de stödbehov utifrån vilka socialservicen och annan socialvård ska ordnas. Kunderna har rätt till de tjänster som tryggar nödvändig omsorg och utkomst samt barnets hälsa och utveckling. I lagen definieras också den kärnservice som redan finns i kommunerna, såsom boendeservice och institutionsvård. Utöver socialvårdslagen finns det för vissa former av socialservice och de grunder på vilka dessa beviljas speciallagar som gäller vissa befolknings- eller klientgrupper. Speciallagarna reglerar, betydligt mera omfattande och detaljerat än socialvårdslagen, socialvårdens innehåll inom respektive specialområde.
Med stöd av 11 § i barnskyddslagen ska kommunen se till att förebyggande barnskydd samt barn- och familjeinriktat barnskydd till sin innebörd och omfattning ordnas såsom behovet i kommunen förutsätter. Barn- och familjeinriktat barnskydd ska ordnas i sådana fall då barnet och familjen är klient hos barnskyddet. Tjänsten ska ordnas i tillräcklig utsträckning vid de tider på dygnet det behövs. Utöver barnskyddet ska kommunen i syfte att främja barns och ungas välbefinnande ordna förebyggande barnskydd då barnet och familjen inte är klienter hos barnskyddet. I kommunen sköts uppgifter i anslutning till verkställigheten av barnskyddet av det organ som ansvarar för socialvården.
Lagen om service och stöd på grund av handikapp (380/1987, nedan handikappservicelagen) innehåller bestämmelser om ansvaret för service och stöd, om planering och finansiering, om utvecklande av levnadsförhållandena för personer med funktionsnedsättning, om samarbete och ändringssökande samt om service för personer med funktionsnedsättning. Syftet med handikappservicelagen är att främja förutsättningarna för personer med funktionsnedsättning att leva och vara verksamma som jämbördiga medlemmar av samhället samt att förebygga och undanröja olägenheter och hinder som funktionsnedsättningen medför. Det är kommunens skyldighet att se till att service och stöd för personer med funktionsnedsättning ordnas så att de till innehåll och omfattning är sådana som behovet i kommunen förutsätter. Vid ordnandet av service och stöd ska klientens individuella behov av hjälp beaktas.
I specialomsorgslagen föreskrivs särskilt om förvaltningsstrukturerna för specialomsorgerna om personer med utvecklingsstörning. För ordnandet av dessa specialomsorger har landet indelats i specialomsorgsdistrikt utifrån lagen i fråga. Ordnandet av specialomsorger hör till de samkommuner för specialomsorgsdistrikten som avses i 6 §, men också enskilda kommuner kan ordna specialomsorger. Om en kommun ordnar specialomsorger ska det organ som ansvarar för socialvården vara specialomsorgsmyndighet.
En revidering av handikapplagstiftningen pågår för närvarande. Avsikten är att i samband med det slå samman handikappservicelagen och specialomsorgslagen. Avsikten är att den nya lagen ska träda i kraft samtidigt som lagen om ordnande av social- och hälsovård vid ingången av 2020.
Lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012, äldreomsorgslagen) trädde i kraft 2013 och gäller tjänster för äldre.
I lagen om utkomststöd (1412/1997) föreskrivs det om utkomststöd som är ett ekonomiskt stöd inom socialvården som beviljas i sista hand och syftet med det är att trygga en persons och familjs utkomst och främja deras möjligheter att klara sig på egen hand. Med hjälp av utkomststödet tryggas minst den oundgängliga utkomst som en person och familj behöver för ett människovärdigt liv. Sedan ingången av 2017 ansvarar Folkpensionsanstalten för beviljandet av grundläggande utkomststöd och kommunen för beviljandet av kompletterande och förebyggande utkomststöd.
Bestämmelser om kommunernas skyldighet att ordna hälso- och sjukvårdsservice finns i folkhälsolagen (66/1972), lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) och mentalvårdslagen. Hälso- och sjukvårdslagen tillämpas på tillhandahållandet av den hälso- och sjukvård som kommunerna enligt folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård är skyldiga att ordna och på innehållet i denna hälso- och sjukvård, om inte annat bestäms någon annanstans i lag. I hälso- och sjukvården ingår främjande av hälsa och välfärd, primärvård samt specialiserad sjukvård. I praktiken är tjänsterna enligt folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård uppdelade i primärvård och specialiserad sjukvård. För tjänster enligt folkhälsolagen eller för uppgifter som ingår i folkhälsoarbetet och som kommunen särskilt har bestämt ska kommunen eller samkommunen ha en hälsovårdscentral. Med primärvård avses de tjänster som kommunerna ordnar främst vid hälsovårdscentralerna. Hälsovårdscentralerna kan ha flera olika verksamhetsställen, dvs. hälsostationer och sjukhus.
Det åligger också kommunerna att se till att invånarna får nödvändig specialiserad sjukvård. För ordnande av specialiserad sjukvård är landet indelat i sjukvårdsdistrikt. Kommunen ska höra till en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt för att fullgöra sitt ansvar för att ordna specialiserad sjukvård. Det finns 20 sjukvårdsdistrikt. Inom den specialiserade sjukvården är kommunen förpliktad att delta i och via sjukvårdsdistriktets administration fullgöra de lagstadgade uppgifter som rör specialiserad sjukvård.
På Åland har landskapet lagstiftningsbehörighet när det gäller att ordna socialvård och hälso- och sjukvård. På grundval av det ansvarar myndigheten Ålands hälso- och sjukvård, som lyder under Ålands landskapsregering, för att det ordnas såväl primärvård som specialiserad sjukvård. Socialvården ordnas på Åland av kommunerna. Specialomsorger för personer med utvecklingsstörning ordnas av samkommunen Ålands Omsorgsförbund, dit alla åländska kommuner hör.
Med stöd av 4 § i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården (733/1992) kan en kommun ordna uppgifter som hör till social- och hälsovården genom att sköta verksamheten själv, genom avtal tillsammans med en annan kommun eller andra kommuner samt genom att vara medlem i en samkommun som sköter verksamheten. Kommunerna kan anskaffa den service som behövs vid skötseln av uppgifterna från staten, en annan kommun, en samkommun eller någon annan offentlig eller privat tjänsteproducent. Dessutom kan serviceanvändaren ges en servicesedel, med vilken kommunen förbinder sig att, upp till det värde som fastställts för sedeln enligt kommunens beslut, betala de tjänster som serviceanvändaren köper av en privat tjänsteproducent som kommunen godkänt.
Social- och hälsovårdsreformen
I utkastet till regeringsproposition (RP 15/2017 rd) som gäller landskapsreformen och social- och hälsovårdsreformen föreslås det att det stiftas en landskapslag, en lag om ordnande av social- och hälsovård och en lag om införande av dessa lagar. I propositionen ingår dessutom ändringar som landskapsreformen och social- och hälsovårdsreformen förutsätter i den övriga lagstiftningen. Propositionen innehåller i enlighet med detta förslag till lag om landskapens finansiering, lag om landskapsindelning, lag om statsandel för kommunal basservice och förslag till ändring av skattelagstiftningen, lagstiftningen om landskapens och kommunernas personal, vallagstiftningen samt vissa lagar som gäller den allmänna förvaltningen.
Enligt propositionen ska det inrättas 18 landskap i Finland. Landskapen är offentligrättsliga samfund med regionalt självstyre. De nya landskapen föreslås i fråga om område motsvara de nuvarande landskapen med vissa undantag som berör enskilda kommuner. Landskapens högsta beslutande organ är landskapsfullmäktige som utses genom val. Landskapen ska sköta de uppgifter som föreskrivs för dem i lag. Centrala uppgifter är social- och hälsovården och räddningsväsendet. Vidare bereds särskilt en överföring av vissa uppgifter från närings-, trafik- och miljöcentralerna, arbets- och näringsbyråerna och regionförvaltningsverken samt landskapsförbunden och miljö- och hälsoskyddet på landskapens ansvar. Landskapslagen innehåller bestämmelser om landskapens verksamhet, ekonomi och förvaltning.
Genom lagen om ordnande av social- och hälsovård överförs ansvaret för att ordna den kommunala social- och hälsovården till de landskap som inrättas. Främjandet av hälsa och välfärd förblir liksom tidigare kommunernas uppgift, och utöver det ska landskapen även i sin egen verksamhet se till att hälsa och välfärd främjas.
I syfte att säkerställa det regionala samarbetet och en ändamålsenlig servicestruktur inom social- och hälsovården bildas fem samarbetsområden. De landskap som hör till ett samarbetsområde gör vart fjärde år upp en samarbetsplan. Ordnandet och produktionen av tjänster skiljs åt i landskapens verksamhet. För produktionen av tjänster inrättas i varje landskap ett affärsverk för landskapet.
Genom landskapens organiseringsansvar och egna tjänsteproduktion säkerställs det att de grundläggande sociala rättigheterna tillgodoses likvärdigt i enlighet med 19 och 6 § i grundlagen och att de offentliga tjänster som tillgodoser de grundläggande sociala rättigheterna omfattas av den offentliga maktens ansvar och effektiva styrning på det sätt som förutsätts i 22 och 124 § i grundlagen. Landskapet har skyldighet att inom ramen för sitt organiserings- och produktionsansvar säkerställa tillräcklig och jämlik tillgång till tjänster inom hela landskapet och att kundorienterade integrerade tjänstehelheter genomförs. Det föreslås att statens möjlighet att styra den social- och hälsovård som hör till landskapens ansvar samtidigt stärks. Statsrådet ska vart fjärde år fastställa strategiska mål för social- och hälsovården. Landskapen ska beakta målen i sin egen verksamhet och även vid beredningen av samarbetsavtalen. Statsrådet kan utfärda förvaltningsbeslut som är bindande för landskapen om servicestrukturen, vittsyftande och betydande investeringar samt genomförandet av informationsförvaltnings- och informationssystemtjänster. Social- och hälsovårdsministeriet förhandlar dessutom årligen med landskapen om genomförandet av den social- och hälsovård som de ansvarar för att ordna.
Landskapens verksamhet finansieras huvudsakligen med statlig finansiering och delvis med kundavgifter som tas ut av dem som använder tjänsterna. Bestämmelser om finansieringen utfärdas genom lagen om landskapens finansiering. Finansieringen bestäms kalkylerat dels enligt landskapets invånarantal, dels enligt servicebehovet och omgivningsfaktorer. Den statliga finansieringen är allmänna medel för landskapen.
Personal i anställning inom den kommunala social- och hälsovården anställs enligt förslaget i landskapen i enlighet med principerna för överlåtelse av rörelse. Samkommuner för sjukvårdsdistrikt, samkommuner för specialomsorgsdistrikt för utvecklingsstörda och landskapsförbund samt deras egendom, ansvar och skyldigheter överförs till landskapen. Från kommunerna överförs till landskapen dessutom både lös egendom och avtal (bl.a. hyresavtal) med anknytning till ordnandet av social- och hälsovården och räddningsväsendet.
2.1.5
2.1.5 Verksamhetsförutsättningar för social- och hälsovård
Gällande bestämmelser
Bestämmelser om den offentliga social- och hälsovårdens verksamhetsförutsättningar finns i 1982 års socialvårdslag och i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt socialvårdslagen från 1982 ska kommunen ha yrkesutbildad personal inom socialvården för uppgifter i samband med verkställigheten av denna. Kommunen ska till sitt förfogande ha tjänster vilka tillhandahålls av en tjänsteinnehavare som deltar i klientarbetet och har yrkesmässig behörighet som socialarbetare. För att bedöma servicebehovet, fatta beslut och tillhandahålla socialvård, ska enligt 41 § i den nya socialvårdslagen, den myndighet som ansvarar för åtgärden se till att tillräcklig sakkunskap och kompetens med hänsyn till en persons individuella behov finns att tillgå. Bestämmelser om ledning av socialvården finns i 46 a § i den nya socialvårdslagen.
I analogi med hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det att kommunen eller samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ska förfoga över ett tillräckligt antal yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården för att kunna fullgöra uppgifterna inom hälso- och sjukvården. Enligt hälso- och sjukvårdslagen förutsätts det också att ledningen för en verksamhetsenhet har sådan multidisciplinär kompetens som främjar en högkvalitativ och säker vård och samarbetet mellan olika yrkesgrupper samt utvecklar vård- och verksamhetsmetoderna. Vidare ska hälso- och sjukvårdspersonalen i en kommun eller en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ha en sammansättning och storlek som svarar mot behovet av verksamhet som främjar hälsa och välfärd och av hälso- och sjukvårdstjänster hos befolkningen i området.
Bestämmelser om rätten att vara verksam som yrkesutbildad person inom socialvården ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården (817/2015) där det finns bestämmelser om rätten att utöva yrke för centrala yrkesgrupper inom socialvården, registrering av rätten att utöva yrke, styrning och tillsyn över de yrkesutbildade personerna samt tillsynsmyndigheternas uppgifter och arbetsfördelning. Bestämmelser om rätten att arbeta med uppgifter för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården finns i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994). Lagarna om social- och hälsovårdspersonalen gäller både den offentliga och den privata social- och hälsovården.
Enligt 11 § i 1982 års socialvårdslag ska kommunen ha tillräckliga och ändamålsenliga lokaler och hjälpmedel för socialvårdens funktioner. För funktioner inom hälso- och sjukvården ska kommunen eller samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt enligt 4 § i hälso- och sjukvårdslagen på motsvarande sätt förfoga över ändamålsenliga lokaler och ändamålsenlig utrustning.
I lagen om privat socialservice (922/2011) och lagen om privat hälso- och sjukvård (152/1990) ingår krav i fråga om verksamhetsförutsättningarna för den privata social- och hälsovården. Enligt 4 § i lagen om privat socialservice ska varje verksamhetsenhet ha tillräckliga och ändamålsenliga lokaler och tillräcklig och ändamålsenlig utrustning samt den personal som verksamheten förutsätter. Lokalerna ska till sina sanitära och övriga förhållanden vara lämpliga för den vård, fostran och övriga omsorg som ska tillhandahållas där. Antalet anställda ska vara tillräckligt med avseende på servicebehovet och antalet klienter. Enligt 5 § ska varje verksamhetsenhet ha en ansvarig person som svarar för att de tjänster som genomförs vid verksamhetsenheten uppfyller de krav som ställs på dem.
Enligt 3 § i lagen om privat hälso- och sjukvård ska den som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster ha ändamålsenliga lokaler och anordningar. Dessutom ska tjänsteproducenten ha sådan ändamålsenligt utbildad personal som verksamheten förutsätter. Verksamheten ska i medicinskt avseende bedrivas på behörigt sätt och ta hänsyn till patientsäkerheten. Enligt 5 § ska en tjänsteproducent ha en av tillståndsmyndigheten godkänd föreståndare som ansvarar för hälso- och sjukvårdstjänsterna.
Reform av lagstiftningen om produktion av social- och hälsotjänster
Regeringens proposition med förslag till lag om produktion av social- och hälsotjänster (RP 52/2017 rd) överlämnades till riksdagen den 12 maj 2017. Vid reformen tas lagstiftningen om privat och offentlig produktion av social- och hälsotjänster och om producenterna in i en och samma lag. Genom lagen förenhetligas verksamhetsförutsättningarna för, registreringen av och tillsynen över offentliga och privata producenter av social- och hälsotjänster. I lagen föreskrivs de grundläggande kraven med stöd av vilka tjänsteproducenterna och tjänsteenheterna registreras i samma register. Genom lagen i fråga kan den gällande lagen om privat socialservice och lagen om privat hälso- och sjukvård upphävas.
I den föreslagna lagen föreskrivs om rätten att producera de social- och hälsotjänster som ingår i landskapets organiseringsansvar samt privata social- och hälsotjänster. Med tjänsteproducent avses landskapets affärsverk enligt landskapslagen samt aktiebolag och andra bolag, sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser och självständiga yrkesutövare som producerar de social- och hälsotjänster som avses i lagen.
Det föreslås att regionförvaltningsverken och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) tillsammans för ett register över tjänsteproducenterna för registrerings-, tillsyns- och statistikföringsuppgifter. Alla producenter av social- och hälsotjänster och alla tjänster föreslås ingå i samma register. I fortsättningen ska statens nya och riksomfattande tillstånds- och tillsynsmyndighet sköta de tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter som för närvarande huvudsakligen sköts av Valvira, statens regionförvaltningsverk, delvis av NTM-centralerna samt även av centralförvaltnings ämbetsverk. Avsikten är att de nuvarande tillstånds- och anmälningsförfarandena ska frångås och att det utfärdas bestämmelser om ett registreringsförfarande som gäller alla tjänsteproducenter, oberoende av deras juridiska form. De aktörer som producerar tjänster registreras först, vilket ger en allmän behörighet att fungera som privat tjänsteproducent. Tjänste-producenterna ska meddela vissa grundläggande uppgifter, t.ex. namn och kontaktuppgifter. Övriga nödvändiga uppgifter ska myndigheten få på tjänstens vägnar och avgiftsfritt från andra myndigheter. Registreringen av tjänsteproducenten är således inte bunden till de tjänster som produceras utan den ger principiell behörighet att producera social- och hälsotjänster. Det föreslås särskilda bestämmelser om att myndigheten, då tjänsteenhetens verksamhet med tanke på dess kvalitet eller omfattning så kräver, före registreringen av tjänsteenheten närmare kan utreda om verksamhetsförutsättningarna uppfylls, dvs. begära närmare uppgifter av tjänsteproducenten eller genomföra en förhandsinspektion av tjänsteenheten. Registermyndigheten ska fatta beslut om registrering av tjänsteproducenten, registrering av tjänsteenheten samt om ändring i eller nekande av registreringen.
I den föreslagna lagen föreskrivs att de lokaler och hjälpmedel som används vid produktion av social- och hälsotjänster ska vara tillräckliga och ändamålsenliga. Lokalerna och verksamheten ska till sina sanitära och övriga förhållanden vara lämpliga och trygga för den vård, fostran och övriga omsorg eller undersökning som ska tillhandahållas där. Lokalerna ska stödja klienternas och patienternas sociala interaktion. Vid planeringen och användningen av lokaler, verksamhetsmiljöer och hjälpmedel ska man beakta tillgänglighet samt klienternas och patienternas individuella behov och integritetsskydd.
Enligt förslaget ska vid tillhandahållandet av social- och hälsotjänster finnas den personal som tjänsteproducentens verksamhet förutsätter. Antalet anställda ska vara tillräckligt med avseende på klienternas och patienternas servicebehov och antal. Vid bedömningen av antalet anställda ska klienternas och patienternas behov av omsorg och vård samt ändringar i fråga om det beaktas. Personalen ska ha sådan behörig utbildning som tjänsteproducentens verksamhet förutsätter.
2.1.6
2.1.6 Social- och hälsovårdssystemet
Olika utgångspunkter för socialvård respektive hälso- och sjukvård
Socialvård respektive hälso- och sjukvård utgår från olika system. Hälso- och sjukvården har utvecklats med utgångspunkt i vetenskaplig forskning och socialvården åter i hög grad utifrån lagstiftning och en utvidgning av individens rättigheter. Socialvården har en betydligt snävare kunskapsbas än hälso- och sjukvården, och i lösningar som gäller utveckling av verksamheten tvingas man i stor utsträckning stödja sig på empiriska uppgifter om verksamhetens allmänna natur. Det väsentliga inom socialvården är att stärka socialvårdens kunskapsbas genom metodisk uppföljning av tjänsteproducenterna och kontroll av socialservicens genomslagskraft.
Det finns en stark rättslig grund för många av åtgärderna inom socialvården, vilket ofta förutsätter myndighetsbeslut som kunden ska ha rätt att överklaga. Hälso- och sjukvården är ofta främst den så kallade faktiska verksamheten, om vilken det inte ska fattas förvaltningsbeslut. Det finns skillnader också i social- och hälsovårdens servicestruktur: det offentliga servicesystemet har en stark socialvård på basnivå, och det köps in en hel del specialtjänster av den tredje och den privata sektorn. Inom hälso- och sjukvården finns det däremot ett behov av att stärka tjänsterna på basnivå. Gemensamt för social- och hälsovården är strävan att främja kundorientering, kundens självbestämmanderätt och kundens egna förutsättningar. I bägge sektorerna är dessutom kontinuiteten i klient- eller patientrelationen en positiv faktor som stärker resultatet. En stabil yrkespersonal fördjupar kundrelationen och kan bidra till att kundernas särskilda behov beaktas och identifieras bättre.
Främjande av välfärd och hälsa
Bestämmelser om tryggande av befolkningens välfärd ingår i 19 § i grundlagen, enligt vilken det allmänna ska tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Det allmänna ska också stödja familjerna och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välfärd och individuella uppväxt.
Främjande av hälsa och välfärd har definierats som sådan verksamhet som är inriktad på individen, familjen, samhällsgrupperna, befolkningen, levnadsförhållandena och livsmiljön och på ordnande av tjänster som syftar till att förbättra befolkningens välfärd och hälsa samt till att minska hälsoskillnaderna mellan olika befolkningsgrupper (i t.ex. SHM:s rapporter och promemorior 2012:17) (på finska).(SHM:s rapporter och promemorior 2012:17) (på finska) Främjande av välfärd och hälsa inbegriper hälsofrämjande arbete (promotion) och sjukdomsförebyggande arbete (prevention) (WHO 1998). Med hälsofrämjande arbete avses att stärka gynnsamma förhållanden, social samhörighet och livsmiljöer samt upprätthålla hälsa, arbets- och funktionsförmåga, trygghet och delaktighet. Fokus i det främjande arbetet ligger på att skapa jämlika möjligheter samt på universella tjänster. Att förebygga sjukdomar, olycksfall, marginalisering och andra problem innebär å sin sida att förebygga vissa risker så att risken inte realiseras. Förebyggande arbete är till exempel stöd till barn som växer upp i riskfyllda miljöer, vaccinationer, livsstilsrådgivning till riskgrupper och hälsokontroller för arbetslösa.
Kommunerna svarar för främjandet av kommuninvånarnas välfärd och hälsa. I kommunerna är det välfärds- och hälsofrämjande arbetet ett samarbete mellan olika verksamhetsområden och andra organisationer i kommunen och regionen som går in för att metodiskt inrikta resurserna på att främja välfärd och hälsa och minska välfärds- och hälsoskillnaderna mellan olika befolkningsgrupper.
Skyldigheten enligt 19 § 3 mom. i grundlagen att främja befolkningens hälsa syftar dels på social-, hälso- och sjukvårdens förebyggande uppgift, dels på utvecklandet av de samhälleliga förhållandena inom olika samhällssektorer i allmänhet för att utveckla befolkningens hälsa i en gynnsam riktning. Främjandet av välfärd ingår i alla kommunala sektorer och kräver att kommunen har fungerande strukturer och rutiner. Det kräver också tvärsektoriellt samarbete. Till den verksamhet inom socialvården som främjar välfärden hör samordning av de stödåtgärder som olika aktörer tillhandahåller, rådgivning, handledning och andra tjänster med låg tröskel, strukturellt socialt arbete samt förutsättningar för verksamhet som främjar den sociala välfärden. Dessutom ska socialväsendet delta i beaktandet av välfärdskonsekvenserna och i främjandet av kommuninvånarnas möjligheter att påverka. Utöver främjande och stödjande verksamhet avses med främjande av välfärden också förebyggande och bekämpning av faktorer och fenomen som inverkar negativt på välfärden. Särskild vikt ska fästas vid bekämpning av fattigdom och marginalisering.
Enligt 1 § i kommunallagen (410/2015) ska kommunen främja sina invånares välfärd och sitt områdes livskraft samt ordna tjänsterna på ett ekonomiskt, socialt och miljömässigt hållbart sätt. Enligt 37 § i kommunallagen ska kommunen dessutom utarbeta en kommunstrategi där främjandet av kommuninvånarnas välfärd och hälsa ska beaktas.
Hälso- och sjukvårdslagen ålägger kommuner och samkommuner att i samband med beslutsfattandet och beredningen av avgöranden på förhand bedöma de konsekvenser besluten och avgörandena har för befolkningens hälsa och välfärd. En kommun ska enligt 12 § i hälso- och sjukvårdslagen bevaka kommuninvånarnas välfärd och hälsa och de faktorer som påverkar dessa inom varje befolkningsgrupp och i detta syfte utarbeta en välfärdsberättelse och fastställa indikatorer för bevakningen. Också ansvarsinstanserna för hälsa och välfärd i kommunen ska fastställas. En samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ska erbjuda sakkunskap och stöd för regionalt främjande av hälsan, funktionsförmågan och den sociala tryggheten (36 §). I fråga om hälsofrämjande ska det enas om en plan för ordnande av social- och hälsovård som sjukvårdsdistriktets kommuner lägger fram gemensamt.
Bestämmelser om främjande av social trygghet och välfärd ingår i socialvårdslagen. Enligt 8 och 9 § i den nya socialvårdslagen ska de kommunala myndigheterna i samarbete ge akt på och främja välfärden hos personer som behöver särskilt stöd samt barns och unga personers välfärd samt avhjälpa missförhållanden och förebygga uppkomsten av sådana. Sociala synpunkter ska beaktas inom kommunens olika funktioner, som hälso- och sjukvård, skolväsende, markdisposition och byggande, bostadsfrågor, sysselsättning, kultur- och fritidsfunktioner samt ordnande av trafiktjänster och annan service. Enligt 7 § i socialvårdslagen ska kommunerna genom strukturellt socialt arbete se till att informationen om social välfärd och sociala problem förmedlas och sakkunskapen inom socialvården utnyttjas för att främja välfärd och hälsa. Strukturellt socialt arbete omfattar för det första produktion av information som bygger på klientarbetet inom socialvården och som gäller klienternas behov och behovens samhälleliga kopplingar samt verkningarna av den socialservice och den övriga socialvård som möter behoven, för det andra målinriktade åtgärder och åtgärdsförslag för att förebygga och rätta till sociala problem samt för att utveckla kommuninvånarnas boende- och närmiljöer och för det tredje införlivande av sakkunskapen inom socialvården i de andra kommunala sektorernas planering samt samarbete med privata tjänsteproducenter och organisationer genom utveckling av det lokala sociala arbetet samt det övriga utbudet av service och stöd.
Bestämmelser om främjande av välfärd och hälsa finns också i ungdomslagen (72/2006), alkohollagen (1143/1994), tobakslagen (549/2016), lagen om smittsamma sjukdomar, statsrådets förordning om rådgivningsverksamhet, skol- och studerandehälsovård samt förebyggande mun- och tandvård för barn och unga (338/2011) och i lagen om företagshälsovård (1383/2001). Närmare bestämmelser om främjandet av välfärden för olika befolknings- och klientgrupper finns i speciallagar om de olika grupperna, såsom barnskyddslagen, lagen om elev- och studerandevård (1287/2013), lagen om service och stöd på grund av handikapp, lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre, lagen om missbrukarvård och mentalvårdslagen.
Den nationella styrningen av arbetet för att främja välfärd och hälsa har förutom på lagstiftning fokuserat på informationsstyrning, till vilken utöver programstyrning också räknas det utvecklande av praxis, verksamhetsmodeller och förfaranden, den utbildning och den spridning av forskningsrön genom kommunikation som utförs i samarbete med kommunerna. Under de senaste åren har det funnits rikligt med nationella sektorsövergripande samarbetsprogram för främjande av välfärd och hälsa som social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för, t.ex. folkhälsoprogrammet Hälsa 2015 (2001—2015), politikprogrammet för hälsofrämjande (2008—2011), nationella handlingsprogrammet för minskning av hälsoskillnader (2008—2011) samt nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården (2008—2011, 2012—2015), där ett av de genomgående målen är främjande av välfärd och hälsa. Utöver dessa har nationella styrningsinstrument omfattat kvalitetsrekommendationer, principbeslut av statsrådet, handböcker samt tematiska program. Programstyrningen har kritiserats för att programmen är så många och för att kommunerna inte känner till dem. Målen för programmen har trots det ingått i relativt stor utsträckning i de planer kommunerna gjort upp.
Institutet för hälsa och välfärd har tillsammans med kommunerna och regionerna utvecklat informationsunderlag, praxis, metoder och verktyg för främjandet av välfärd och hälsa. Institutet för hälsa och välfärd följer också resultaten av främjandet av välfärd och hälsa i kommunerna med hjälp av sektorvisa kommunenkäter som anger aktiviteten när det gäller den hälsofrämjande verksamheten. Dessutom följer och styr regionförvaltningsverket och på riksomfattande nivå Valvira samt inom miljö- och hälsoskyddet också Livsmedelssäkerhetsverket och Säkerhets- och kemikalieverket kommunernas verksamhet för främjande av välfärd och hälsa.
Socialvård och socialservice
I socialvård ingår att främja social trygghet och välfärd samt de socialvårdsuppgifter och socialvårdstjänster som anges i lagstiftningen. Genom socialvårdsåtgärder påverkas i första hand befolkningens sociala välfärd och trygghet samt funktionsförmåga och delaktighet. Effekterna på hälsofrämjandet är vanligen indirekta. Till följd av sin karaktär spelar socialvården en särskild roll när det gäller att minska ojämlikhet och marginalisering. Ett av målen för socialvårdslagstiftningen är att trygga behövlig, tillräcklig och högklassig socialservice på lika grunder. Vid bedömning av om tjänsterna är tillräckliga betraktas allmänt som utgångspunkt en sådan nivå på tjänsterna som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället. Det primära är dock att främja människors välfärd på ett förebyggande sätt genom åtgärder som riktar sig till hela befolkningen. Främjande av välfärd kan inrikta sig på såväl individer, familjer och samhällen som hela befolkningen. Verksamheten har karaktären av socialvård när yrkesutbildad socialvårdspersonal svarar för tillhandahållandet av servicen.
I 11 § i den nya socialvårdslagen definieras de stödbehov utifrån vilka socialservicen och den övriga socialvården ska ordnas. Socialvård ska ordnas exempelvis som stöd för det dagliga livet, för akuta eller svåra kris- och livssituationer eller för att tillgodose behovet av stöd för funktionsförmågan. Dessutom ska service ordnas för att stödja anhöriga och närstående till personer i behov av stöd. De stödbehov som anges i lagen visar beslutsfattarna vilka behov de behöver förbereda sig på i tjänsteproduktionen. Å andra sidan visar definitionen andra aktörer i vilka situationer man kan kontakta socialväsendet. Med tanke på tillämpningen av lagen är det viktiga att behovsdefinitionen leder till ett klientorienterat arbetssätt som ställer klienterna med alla deras behov i centrum, inte servicesystemet som klienten ska anpassa sig till.
Det stöd som motsvarar behovet ska grunda sig på identifiering av personens egen förmåga och resurser samt möjliggöra en så självständig verksamhet som möjligt på personens eget initiativ. Stödbehoven kan tillgodoses med den allmänna socialservice som definieras i socialvårdslagen och den socialservice som föreskrivs i speciallagarna om socialvård.
Bestämmelser om hur nödvändig och brådskande socialservice och andra stödåtgärder ska ordnas så att det blir möjligt att tillgodose en persons behov av omedelbar trygghet och omsorg i olika sociala nöd- och krissituationer oberoende av tid på dygnet finns i 12, 29 och 29 a § i socialvårdslagen. Skyldigheten att ordna socialjour dygnet runt ingår också i flera andra gällande bestämmelser.
Allmän socialservice
I 14 § i socialvårdslagen fastställs det som ska ordnas som kommunal socialservice för att klienternas stödbehov ska kunna tillgodoses. Allmän socialservice enligt socialvårdslagen är exempelvis socialarbete och social handledning, social rehabilitering, familjearbete, hemservice, boendeservice, service som stöder rörlighet, alkohol- och drogarbete, mentalvårdsarbete och rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor. Kommunen kan också ordna annan socialservice som är nödvändig för klientens välfärd och som tillgodoser klientens stödbehov. Största delen av socialservicen enligt socialvårdslagen är så kallad anslagsbunden service där kommunen kan tillämpa prövning vid beviljandet av servicen. Beviljandet av denna service ska emellertid också alltid grunda sig på en bedömning av det individuella servicebehovet. När service ordnas ska man främst beakta det som föreskrivs i socialvårdslagens 12 och 13 § om nödvändig omsorg och försörjning samt tryggande av barns hälsa och utveckling. Lagen innehåller dessutom bestämmelser om servicespecifika rättigheter att få en viss service. Till exempel barnfamiljer har subjektiv rätt till nödvändig hemservice i form av allmän familjeservice, om det inte är möjligt att trygga barnets välfärd av orsaker som anges i lagen. Skyldigheten att ordna hemservice inkluderar barn i alla åldrar och deras familjer.
Socialservice enligt speciallagar
Man kan tillgodose stödbehoven genom den service som definieras i socialvårdslagen liksom genom socialservice som föreskrivs i andra lagar. Indelningen av socialservice enligt allmänna lagar och speciallagar har inte nödvändigtvis något att göra med servicens specifika karaktär eller kravgrad, utan med klientens rättigheter, lagstiftningens regleringsnivå eller definitionen av klientgruppen.
Specialgruppers behov ska i första hand tillgodoses genom den allmänna socialservice som anges i socialvårdslagen. Om dessa visar sig vara otillräckliga, omöjliga eller oändamålsenliga ska servicen ordnas med stöd av någon speciallag. När man överväger vilken lagbestämmelse som ska tillämpas, ska alltid den bestämmelse väljas som bäst tillvaratar klientens intressen. Principen tillämpas när en viss socialservice kan beviljas med stöd av två olika lagar eller om det finns olika bestämmelser om hur klienten ska bemötas. Denna lagstadgade princip gäller också om det är fråga om ett val mellan en social- eller en hälsovårdstjänst. Vid bedömningen ska då hänsyn tas till såväl behovet av vård som behovet av stöd.
Enligt 14 § 2 mom. i socialvårdslagen ska som kommunal socialservice sörjas för exempelvis specialomsorger om utvecklingsstörda, service och stöd på grund av funktionsnedsättning, tillhandahållande av utkomststöd till en person som vistas i kommunen, beviljande av social kredit till kommuninvånare, arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte och barnskydd enligt vad som bestäms särskilt om dessa serviceformer samt för många andra uppgifter som anges i lag. En del av socialservicen ingår i lagar på andra förvaltningsområden. Till exempel om kuratorstjänster föreskrivs i lagen om elev- och studerandevård (1287/2013) och om medling i familjefrågor i äktenskapslagen (234/1929).
En del av den service som anges i speciallagstiftningen gäller bara ett fåtal personer. Behovet av service är därför litet, men servicen ställer ändå särskilda och stora krav på multidisciplinär kompetens. Multidisciplinär kompetens behövs till exempel för det fåtal tjänster som är inriktade på att stödja barn och ungdomar med funktionsnedsättning eller långtidssjukdom och deras familjer när dessa är i behov av krävande och multidisciplinär vård och service. Sådana krävande tjänster som behövs sällan kan under vissa förut-sättningar centraliseras, vilket gör det lättare att säkerställa en sektorsövergripande utvärdering och ett multidisciplinärt stöd för de klienter och deras familjer som är i behov av tjänster som förutsätter ytterst krävande kompetens och specialisering. I 33 a § i socialvårdslagen föreskrivs om möjligheten att på vissa villkor slå samman socialtjänster nationellt och regionalt med andra tjänster.
Hälso- och sjukvård samt hälsovårdstjänster
Primärvård
Tjänster inom primärvården ges på hälsovårdscentraler, inom företagshälsovården och på privata läkarstationer. Av dessa alternativ är hälsovårdscentralen det enda som är tillgängligt för alla. Hälsovårdscentralernas tjänster omfattar utöver läkarmottagning även exempelvis sjukskötares mottagning, hälsorådgivning, rådgivningsbyråtjänster, mun- och tandvårdstjänster samt jour. Primärvården omfattar också skol- och studerandehälsovårdstjänster som ordnas vid skolor och läroanstalter. Utöver de tjänster som nämns har hälsovårdscentralerna hand om uppföljning och främjande av befolkningens hälsa. Bestämmelser om hälsovårdscentralernas verksamhet ingår i hälso- och sjukvårdslagen och om ordnandet av hälsovårdscentralernas verksamhet i folkhälsolagen. I regel har kommunerna ansvaret för att ordna och finansiera primärvården.
Specialiserad sjukvård
Med specialiserad sjukvård avses hälso- och sjukvårdstjänster inom medicinska och odontologiska verksamhetsområden som hänför sig till förebyggande, undersökning, vård och behandling av sjukdomar, prehospital akutsjukvård, jour och medicinsk rehabilitering. Specialiserad sjukvård erbjuds vid sjukhusen. Universitetssjukhusen eller sjukvårdsdistriktens centralsjukhus ansvarar för mer krävande vård. De privata sjukhusen kompletterar den offentliga vården bland annat genom att erbjuda dagkirurgi. Bestämmelser om de kommunala sjukhusens verksamhet ingår i hälso- och sjukvårdslagen, och om ordnande av sjukhusens verksamhet i lagen om specialiserad sjukvård. I regel har kommunerna ansvaret för att ordna och finansiera den specialiserade sjukvården.
Jour
Vid jouren får patienterna brådskande vård oberoende av boningskommun. Med brådskande vård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Jour dygnet runt ordnas vid stora hälsovårdscentraler och sjukhus. Bestämmelser om brådskande vård och jour ingår i hälso- och sjukvårdslagen samt i social- och hälsovårdsministeriets förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (782/2014).
Företagshälsovård
Enligt lagen om företagshälsovård och internationella avtal som är bindande för Finland ska arbetsgivaren på egen bekostnad ordna företagshälsovård för att dels förebygga och bekämpa risker och olägenheter för hälsan som beror på arbetet och arbetsförhållandena, dels skydda och främja arbetstagarnas säkerhet, arbetsförmåga och hälsa. Utöver förebyggande företagshälsovård kan arbetsgivaren ordna sjukvård eller annan hälso- och sjukvård för sina arbetstagare.
Arbetsgivaren kan ordna företagshälsovårdstjänsterna själv eller tillsammans med andra arbetsgivare eller köpa dem från hälsovårdscentralen eller någon privat tjänsteproducent. Det är arbetsgivaren som väljer tjänsteproducent för företagshälsovården. Arbetstagaren har inte rätt att göra det själv.
För de kostnader som uppkommer för ordnande av företagshälsovård har arbetsgivaren rätt till en ersättning enligt sjukförsäkringslagen (1224/2004). Ersättningen utgår från ett maximibelopp per arbetstagare och finansieras av sjukförsäkringens arbetsinkomstförsäkring.
2.1.7
2.1.7 Integrerad service
Integrerad service innebär att den service kunden får bildar en sammanhängande och flexibel helhet och att social- och hälsovårdens olika metoder och kompetens kombineras friktionsfritt, samtidigt som kundens servicebehov uppfylls så kostnadseffektivt, högklassigt och effektivt som möjligt. Från individens synpunkt är servicen då rättidig och dess urval av metoder och kompetenser kombineras på rätt sätt till en effektiv helhet och den enskilde med sina problem bemöts som en individ på ett odelat sätt. Tack vare sådana fungerande helheter behöver eller upplever kunderna inte att de själva behöver ta ansvar för att få nödvändig vård, behandling eller service. Genom integrationen kan också en sammanhängande service, vård och behandling tryggas.
I förslaget lag om ordnande av social- och hälsovård (RP 15/2017) åläggs landskapen enligt 13 § att se till att sådana kunder som behöver många tjänster identifieras och att servicekedjorna och tjänstehelheterna beskrivs. Kunder som behöver många tjänster är ofta sådana som drar nytta av tjänster som samordnats på bred basis och i synnerhet av tjänster som kan förebygga eller bidra till en bättre samordning av användningen av dyra korrigerande tjänster. Uppskattningsvis 3—10 procent av de kunder som använder social- och hälsovårdstjänster är sådana som har ett stort behov av olika tjänster och som har stor nytta av tjänster som samordnats på bred basis. Dessutom kommer cirka 20—30 procent av kunderna att ha nytta av en integration av tjänsterna framför allt på grund av att man genom bättre integration kan förhindra att kunder går över till den grupp som är i behov av flest tjänster.
För närvarande kan en kund få primärvård, som ordnas av en kommun, en samkommun för folkhälsoarbetet eller ett samarbetsområde, socialvård som ordnas av en kommun eller ett samarbetsområde, tjänster inom den specialiserade sjukvården eller sådan service för personer med funktionsnedsättning som produceras av en samkommun, tjänster som betalas med servicesedel, tjänster inom företagshälsovården, hälsovårdstjänster som ersätts av FPA, tjänster som i sin helhet betalas av kunden själv och vård som kunden själv genomför (egenvård). Sjukvårdsdistrikten har utarbetat diagnosbaserade vårdkedjor på kundgruppsnivå. I någon mån har servicekedjor också utarbetats för socialvården. För enskilda kunder har det utarbetats vårdplaner inom hälso- och sjukvården och serviceplaner inom socialvården och därutöver ett stort antal olika planer i enlighet med speciallagstiftningen inom social- och hälsovården. Från den enskilda kundens synpunkt bildar tjänsterna inte tydliga helheter och de är inte integrerade. Särskilt de kunder som använder många olika slag av tjänster lider av situationen. I praktiken behöver vi nästan alla i något skede integrerade tjänster.
Vid integration av social- och hälsovård är det fråga om samordning av två olika angreppssätt och olika kompetenser. Målet är att få till stånd mer helgjutna hjälpprocesser i sådana fall då kunden behöver anlita såväl social- som hälsovård, antingen jämsides eller i följd. En samordning av åtgärderna inom social- och hälsovården förutsätter olika slag av samarbete när tjänsterna för olika befolkningsgrupper genomförs. I fråga om exempelvis tjänster för barn och familjer ska tjänsterna bilda en sammanhängande helhet över sektorsgränserna. Centrala samarbetsinstanser är rådgivningsbyråerna, barndagvården och skol- och ungdomsväsendet. När det gäller äldre personer är den naturligaste aktören vanligen hälso- och sjukvården, medan det för unga rehabiliteringsklienter inom missbrukar- och mentalvården behövs också åtgärder av undervisningsväsendet och arbets- och näringsförvaltningen. I komplicerade fall är det av största vikt att man snabbt inleder ett sektorsövergripande och flexibelt samarbete för att lösa problemen. Ett framgångsrikt samarbete har också en ekonomisk dimension.
I enlighet med kundorienteringsprincipen behöver integrationen av servicen granskas från såväl serviceanvändarnas som kund- och befolkningsgruppernas synvinkel. Med hjälp av integration samordnas social- och hälsovårdstjänsterna så att de bildar helheter som tillgodoser behoven i respektive grupp. Dessa tjänster som samordnats enligt kund- och befolkningsgrupp bildar tjänstehelheter och servicekedjor. Till exempel tjänsterna för klienter inom missbrukar- och mentalvården kan integreras till tjänstehelheter som inbegriper tjänster som är typiska för klientgruppen i fråga. Också de samordnade tjänsterna för barn och barnfamiljer är exempel på tjänstehelheter. Tjänstehelheterna kan om-fatta flera tjänster som kunderna kan anlita fortlöpande, samtidigt och rentav långvarigt. I en servicekedja bildar tjänsterna en helhet och i den fastställs när det är dags för kunden att övergå från en tjänst till en annan. Till exempel en höftoperation och den postoperativa vården och rehabiliteringen kan beskrivas som en servicekedja, dvs. efter den specialiserade sjukvården får patienten postoperativ rehabilitering, sedan socialvård hemma och därefter primärvård.
Ur serviceanvändarnas synvinkel avses med integration en samordning av den enskilde kundens tjänster till en helhet som tillgodoser kundens behov. Dessa samordnade tjänster kan i sin tur bestå av kund- eller befolkningsgruppsspecifika servicekedjor eller tjänstehelheter. Vid samordning av en enskild kunds tjänster granskas dock vilka delar av tjänsterna i servicekedjan eller tjänstehelheten som är lämpliga enligt servicebehovet och vilka andra tjänster kunden behöver utöver dem. En kundplan som är baserad på en bedömning av servicebehovet är ett redskap för integrationen av servicen för den enskilde kunden.
2.1.8
2.1.8 Social- och hälsovårdens kunder
Kunder inom primärvården
År 2016 utnyttjade cirka 3,8 miljoner kunder hälsovårdscentralernas olika tjänster. Hälsovårdscentralernas tjänster inom öppenvården (läkares och sjukskötares mottagningar) utnyttjades av 2,8 miljoner kunder. Barn utnyttjade mest rådgivningsbyråtjänster, den arbetsföra befolkningens besök hänför sig till öppenvården, företagshälsovården och mödrarådgivningsbyråtjänsterna och i de äldsta åldersgrupperna var hemsjukvården den mest betydande serviceformen.
År 2014 erbjöd hälsovårdscentralerna i praktiken tjänster till alla 0—6-åringar i vårt land. Av 7—14-åringarna var det också bara en synnerligen liten del som inte alls hade utnyttjat hälsovårdscentralens tjänster under året. Utnyttjandet av läkartjänsterna var också som mest omfattande bland barn under ett år. Även mer än 70 procent av barnen i åldern 1—6 år hade besökt en läkarmottagning under året. Och även knappt 60 procent av barnen i åldern 7—14 hade utnyttjat läkartjänster. En femtedel av denna åldersklass hade använt den privata sektorn.
Cirka 40 procent av den arbetsföra befolkningen (25—64-åringar) utnyttjade hälsovårds-centralernas tjänster. Personer i åldern 25—64 år är ofta kunder någon annanstans än vid hälsovårdscentralerna. Arbetsgivarna erbjöd sjukvårdstjänster som en del av företagshälsovården för 1,7 miljoner människor. Det finns ingen statistik över hur många av dem som utnyttjade företagshälsovårdstjänsterna under året.
Hälsovårdscentralernas tjänster utnyttjades av något över 60 procent i åldersgruppen 65—74-åringar och av 85 procent av de personer som hade fyllt 85 år. Privata läkartjänster som ersätts av FPA utnyttjades av mer än en tredjedel av befolkningen ännu efter att de hade fyllt 85 år. Motsvarande siffra för 75—84-åringarna var så hög som 44 procent.
Vård på hälsovårdscentralernas vårdavdelningar fick sammanlagt cirka 132 900 patienter år 2016. Patienternas genomsnittliga ålder var 77 år.
År 2016 fick cirka 1,9 miljoner kunder mun- och tandvård som ordnats av hälsovårdscentralerna. Cirka två tredjedelar av dem var minderåriga. Av de som hade fyllt 85 år utnyttjade drygt 20 procent mun- och tandvården vid hälsovårdscentralerna. Enligt FPA:s statistik anlitade något över 20 procent av de personer som hade fyllt 85 år privata tandläkare. Mer än en tredjedel av hela befolkningen utnyttjade privata tandläkartjänster.
Enligt en kundenkät som Institutet för hälsa och välfärd utförde i oktober 2016 på hälsostationers mottagningar fick vanligen endast 50 procent av de långtidssjuka patienterna träffa samma läkare vid sin hälsovårdscentral och endast 40 procent samma sjukskötare. För andra patienter än de långtidssjuka var kontinuiteten ännu sämre.
Kunder inom den specialiserade sjukvården
År 2016 vårdades inom den specialiserade sjukvården 1,8 miljoner enskilda patienter (exklusive psykiatrisk vård). På vårdavdelningen vårdades 625 000 patienter. Öppenvårdstjänsterna inom den specialiserade sjukvården utnyttjades av 1,9 miljoner olika patienter. Alla åldersklasser utnyttjar den specialiserade sjukvården förhållandevis jämnt. I praktiken behöver alla människor specialiserad sjukvård någon gång under sitt liv och en knapp tredjedel av befolkningen utnyttjade den under året. Situationen har varit stabil under årens lopp. Cirka 40 procent av kunderna kommer till sjukhusens vårdavdelningar via jouren.
I Finland fick 3 procent av invånarna vård inom specialiteten psykiatri under året. År 2015 fick 23 431 patienter psykiatrisk vård på vårdavdelning. Antalet patienter inom den psykiatriska öppenvården uppgick till 165 667 och antalet besök till två miljoner. Antalet vårdperioder inom vården på vårdavdelning var i genomsnitt 1,6 och antalet besök inom öppenvården 12,1 per patient. Största delen av patienterna inom den psykiatriska vården på vårdavdelning hörde till den arbetsföra befolkningen. Den arbetsföra befolkningen (25—64-åringar) uppgick till 58 procent 2015. De personer som var över 65 år utgjorde 16 procent av patienterna på vårdavdelning och 9 procent av patienterna inom öppenvård. Andelen 0—24-åringar var 26 procent av alla patienter på vårdavdelning och 37 procent av patienterna inom öppenvården.
Klienter som får tjänster för äldre
Tjänster för äldre fick 10,6 procent av de personer som hade fyllt 65 år, 21 procent av dem som hade fyllt 75 år och 43 procent av de personer som hade fyllt 85 år vid utgången av 2016. Till dessa tjänster räknas regelbunden hemvård, vanligt serviceboende och serviceboende med heldygnsomsorg, vård på ålderdomshem och långtidsvård på en hälsovårdscentrals vårdavdelning. Det totala klientantalet var större i slutet av 2016 än i början av 2000-talet, men tjänsterna utnyttjades av en mindre andel av de äldre.
I november 2016 var det totala antalet klienter inom den regelbundna hemvården 73 500. Av de klienter som fick regelbunden hemvård hade 56 700 fyllt 75 år. Detta var 11,3 procent av hela landets befolkning som hade fyllt 75 år. Antalet klienter som inte hade fyllt 65 år var 6 373. Andelen hemvårdsklienter har varierat jämnt mellan 11—12 procent av de äldre sedan 2000.
I fråga om institutionsvård och boendeservice var antalet klienter som hade fyllt 75 år ca 57 000 år 2016. I denna åldersgrupp var klientantalet för serviceboende dygnet runt, dvs. serviceboende med heldygnsomsorg 42 161, och för vanligt serviceboende 5 027. Antalet klienter inom vården på ålderdomshem var 8 212 och inom långtidsvården på hälsovårdscentral 1 662.
Klienter inom den övriga socialvården
Klienter med utkomststöd är de vanligaste klienterna inom socialvården. År 2016 beviljades 260 927 hushåll och 398 406 personer utkomststöd, dvs. 7,2 procent av befolkningen. Omkring 260 928 hushåll fick utkomststöd. Grundläggande utkomststöd beviljades 237 323 hushåll och kompletterande utkomststöd 106 616 hushåll. Omkring 27 181 hushåll fick förebyggande utkomststöd. Unga vuxna utgjorde den största andelen av dem som beviljades utkomststöd 2016. En stor del av dem som får utkomststöd omfattas samtidigt också av tjänster inom socialt arbete och social handledning.
År 2016 var 57 784 barn och ungdomar klienter inom barnskyddets öppenvård. År 2014 var 10 424 barn omhändertagna. Totalt 17 330 barn och unga var placerade utanför hemmet. Det utfördes 3 529 brådskande placeringar av barn. En barnskyddsanmälan gjordes i fråga om 121 372 barn. Bedömningen av servicebehovet i fråga om ärenden som varit anhängiga som barnskyddsärenden började i 98 procent (49 597 ärenden) av fallen inom lagstadgade sju vardagar.
Klient hos rådgivningsbyrån för uppfostrings- och familjefrågor kan man i regel bli på eget initiativ utan remiss eller betalningsförbindelse. Uppfostrings- och familjerådgivningstjänster tillhandahålls i kommunerna antingen som social- eller hälsovårdstjänster eller som helt separata tjänster. År 2012 var antalet klienter 48 500. Av dessa var 41 procent i skolåldern. Vuxna som hade fyllt 22 år utgjorde 35 procent av klienterna. Av klienterna var 19 procent under skolåldern och 5 procent 16—21-åringar.
År 2016 omfattades 0,85 procent av invånarna av missbrukarvårdens öppenvårdstjänster. A-klinikerna hade 40 218 klienter och ungdomsstationerna 5 119 klienter. Antalet klienter som utnyttjade tjänster för avgiftning inom den missbrukarvård som bekostas av kommunerna var 8 943. Antalet klienter som fick rehabiliterande missbrukarvård på institution uppgick till 4 464. Boendeservicen inom missbrukarvården utnyttjades av 4 043 klienter och skyddshärbärgena av 1 807 klienter. Antalet klienter hos lågtröskelrådgivningen för narkotikaanvändare var 15 549 år 2015. År 2016 fanns det 1 013 klienter inom substitutionsbehandlingen för opioidberoende. Största delen av narkotikaanvändarna inom missbrukarvården var män (70 procent) och merparten 20—39-åringar (74 procent). Totalt 9 procent av dem var bostadslösa.
Bland tjänsterna enligt handikappservicelagen har färdtjänsten det största antalet klienter. År 2016 beviljades 98 103 klienter färdtjänst. Antalet klienter som beviljades personlig assistans var drygt 20 000 år 2016. Det vanligaste sättet att ordna personlig assistans var systemet med personlig assistent, där klienten är arbetsgivare för den personliga assistenten. Inom dagverksamheten för personer med funktionsnedsättning fanns det 7 803 klienter.
I slutet av 2016 var antalet klienter i institutionsvård för personer med utvecklingsstörning cirka 920. Antalet klienter inom assisterat boende för personer med utvecklingsstörning var cirka 8 265 personer. Vid årets slut hade 2 686 klienter annat serviceboende för personer som inte har fyllt 65 år och av dessa klienter fick 83 procent dygnet-runt-vård. Med annat serviceboende avses här i främsta hand serviceboende för personer med svår funktionsnedsättning.
Boendeservice inom psykiatrin fick 7 706 personer vid utgången av 2016. Dygnet-runt-vård fick 56,5 procent av klienterna.
Uppskattningsvis 41 700 personer, av vilka 7 500 inte hade fyllt 25 år, deltog i arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte 2016. Social kredit beviljades till totalt 596 personer 2016.
2.1.9
2.1.9 Patientens och socialvårdsklientens ställning och rättigheter
Viktiga bestämmelser, utöver bestämmelserna om den grundlagsfästa självbestämmanderätten och om individens ställning och bemötandet av individen, finns också i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992, nedan patientlagen) och i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000, nedan klientlagen). Lagarna gäller både offentlig och privat verksamhet.
Klientlagen tillämpas på alla tjänster och klientkategorier inom socialvården. Enligt klientlagen har varje klient rätt till socialvård av god kvalitet och gott bemötande utan diskriminering från den som lämnar socialvård. I lagen finns också bestämmelser om klientens självbestämmanderätt. Klienten ska ges möjlighet att delta i och påverka planeringen och genomförandet av de tjänster som tillhandahålls klienten. Detsamma gäller andra åtgärder som gäller den socialvård som han eller hon får. Klientens sak ska behandlas och avgöras med hänsyn i första hand till klientens intresse.
I klientlagen finns också bestämmelser om utlämning av uppgifter till klienten. Enligt lagen ska socialvårdspersonalen för klienten utreda hans eller hennes rättigheter och skyldigheter samt olika alternativ och verkningar liksom också andra omständigheter som är av betydelse för klientens sak. Utredningen ska ges så att klienten i tillräcklig grad förstår dess innehåll och betydelse.
Om en klient på grund av sjukdom eller nedsatt psykisk funktionsförmåga eller någon annan motsvarande orsak inte kan delta i planeringen eller förstå föreslagna alternativa lösningar, ska klientens vilja utredas i samråd med klientens lagliga företrädare, en anhörig eller någon annan närstående. En minderårig klients önskemål och åsikt ska utredas och beaktas på det sätt som klientens ålder och utvecklingsnivå förutsätter. I alla åtgärder som vidtas inom offentlig eller privat socialvård och som gäller minderåriga ska i första hand den minderårigas intresse beaktas.
När socialvård ordnas ska den basera sig på ett myndighetsbeslut eller, när privat socialvård ordnas, på ett skriftligt avtal mellan den som lämnar socialvård och klienten. Lagen förpliktar till att utarbeta en service-, vård- eller rehabiliteringsplan eller någon annan motsvarande plan för socialvårdsklienten, om det inte är fråga om tillfällig rådgivning eller handledning eller är annars uppenbart onödigt att utarbeta en plan.
I patientlagen föreskrivs om bemötandet av patienten och patientens självbestämmanderätt inom hälso- och sjukvården. Enligt patientlagen föreskrivs att var och en som varaktigt bor i Finland utan diskriminering och inom gränserna för de resurser som vid respektive tidpunkt står till hälso- och sjukvårdens förfogande har rätt till sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter. Patientlagens bestämmelser om självbestämmanderätt ger uttryck för principen om samtycke baserat på vetskap. Vården ska ske i samförstånd med patienten. Om patienten vägrar ta emot en viss vård eller behandling, ska den i mån av möjlighet och i samförstånd med honom eller henne ges på något annat sätt som är godtagbart från medicinsk synpunkt.
I patientlagen föreskrivs om patientens rätt till information. En patient har rätt att få upplysningar om sitt hälsotillstånd, vårdens och behandlingens betydelse, olika vård- och behandlingsalternativ och deras verkningar samt om andra omständigheter som hänför sig till vården och behandlingen och som har betydelse då beslut fattas om hur patienten ska vårdas. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska ge upplysningar på ett sådant sätt att patienten i tillräcklig utsträckning förstår innebörden av dem. Om en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården inte behärskar det språk som patienten använder eller om patienten på grund av en hörsel-, syn- eller talskada inte kan göra sig förstådd, ska så långt som möjligt tolkning ordnas.
Om en patient som har uppnått myndighetsåldern på grund av en mental störning, utvecklingsstörning eller av någon annan orsak inte kan fatta beslut om sin vård, ska patientens lagliga företrädare, en nära anhörig eller någon annan närstående person höras före ett viktigt vårdbeslut i avsikt att utreda hurdan vård som bäst motsvarar patientens vilja. Om detta inte kan utredas, ska patienten vårdas på ett sätt som är förenligt med hans eller hennes bästa. Samtycke till vården ska således fås av patientens lagliga företrädare eller en anhörig eller någon annan närstående person. När denna person ger sitt samtycke ska han eller hon beakta patientens tidigare uttryckta vilja eller, om någon sådan viljeyttring inte förekommit, patientens bästa.
Om patientens lagliga företrädare, en nära anhörig eller någon annan närstående person förbjuder vård eller behandling av patienten, ska vården eller behandlingen så vitt möjligt i samförstånd med den person som vägrat ge sitt samtycke ges på något annat sätt som är godtagbart från medicinsk synpunkt. Om den lagliga företrädarens, en nära anhörigs eller någon annan närstående persons åsikter om vården eller behandlingen går i sär, ska patienten vårdas eller behandlas på ett sätt som kan anses vara förenligt med hans eller hennes bästa.
En minderårig patients åsikt om behandlingen ska utredas när det är möjligt med hänsyn till patientens ålder och utvecklingsnivå. Om en minderårig med hänsyn till ålder och utvecklingsnivå kan fatta beslut om vården själv, ska vården och behandlingen ges i samörstånd med honom eller henne. Enligt den juridiska litteraturen kan en minderårig själv fatta beslut om vården när han eller hon med beaktande av ärendets natur har uppnått tillräcklig mognad, fått tillräcklig information om olika vård- och behandlingsalternativ och om deras verkningar, med beaktande av ärendets natur noggrant har övervägt saken och gett uttryck för sin vilja utan tvång eller påtryckning. Om en minderårig inte kan fatta beslut om vården själv, ska han eller hon vårdas i samförstånd med vårdnadshavaren eller någon annan laglig företrädare. Också i det här fallet ska barnet höras och barnets åsikt beaktas på det sätt som barnets utvecklingsnivå och ärendets natur förutsätter. Enligt 9 § 4 mom. i patientlagen har en minderårigs vårdnadshavare eller en annan laglig företrädare inte rätt att förbjuda sådan vård som behövs för att avvärja en fara som hotar patientens liv eller hälsa.
2.1.10
2.1.10 De språkliga rättigheterna vid tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna och rättssäkerheten
Enligt 6 § i grundlagen är alla lika inför lagen. Enligt 2 mom. får ingen utan godtagbart skäl särbehandlas till exempel på grund av språk. Enligt 17 § i grundlagen är Finlands nationalspråk finska och svenska. Dessutom ingår i grundlagen bestämmelser om de språkliga rättigheterna för samerna, romerna och de teckenspråkiga samt för personer som på grund av funktionsnedsättning behöver tolknings- eller översättningshjälp. Enligt 17 § 1 mom. i grundlagen ska vars och ens rätt att hos domstol och andra myndigheter i egen sak använda sitt eget språk, antingen finska eller svenska, samt att få expeditioner på detta språk tryggas genom lag.
Enligt språklagen (423/2003) ska myndigheterna i sin verksamhet självmant se till att individens språkliga rättigheter förverkligas i praktiken. En tvåspråkig myndighet ska betjäna allmänheten på finska och svenska. Myndigheten ska både i sin service och i annan verksamhet utåt visa att den använder båda språken.
I 6 § i hälso och sjukvårdslagen, 8 § i äldreomsorgslagen och 40 § i socialvårdslagen föreskrivs det om kommunernas och sjukvårdsdistriktens skyldighet att ordna tjänster på finska och svenska. Dessutom finns det i språklagen bestämmelser om patientens och klientens rätt att använda, bli hörd och få expeditioner på finska eller svenska samt om hans eller hennes rätt till tolkning vid användningen av dessa språk hos myndigheterna. Även bestämmelserna i patientlagen och klientlagen preciserar skyldigheten att ordna social- och hälsovårdstjänster med beaktande av språkliga rättigheter och kulturell bakgrund.
I skyldigheten att ordna social- och hälsovårdstjänster ingår att samiskspråkiga personer tillförsäkras lika högklassiga social- och hälsovårdstjänster som majoritetsbefolkningen. I hälso- och sjukvårdslagen ingår dessutom en hänvisningsbestämmelse om rätten att i enlighet med samiska språklagen (1086/2003) använda samiska på samernas hembygdsområde (Enare, Enontekis, Sodankylä och Utsjoki). I samiska språklagen föreskrivs om rätten att använda samiska i social- och hälsovårdstjänster som ordnas av myndigheterna. Rättigheten gäller också tjänster som producerats på uppdrag av en myndighet, till exempel köpta tjänster. Lagen förpliktar dock inte de nuvarande kommunerna eller samkommunerna eller de föreslagna landskapen att ordna social- och hälsovårdstjänster på samiska, utan det är fråga om rätten att under vissa förutsättningar använda samiska i kommuner på samernas hembygdsområde och under vissa förutsättningar också utanför hembygdsområdet. Om en kommun eller samkommun inte kan ordna social- och hälsovårdstjänster på det egna språket, till exempel för att en utbildad yrkesperson som kan samiska inte finns att tillgå, har kunden rätt till tolkning till alla tre samiska språkvarieteter (enaresamiska, nordsamiska, skoltsamiska). Sådana samkommuner är t.ex. Lapplands sjukvårdsdistrikt och Lapplands specialomsorgsdistrikt. Enligt samiska språklagen har en klient och en patient rätt att få förvaltningsbeslut på sitt eget språk. Den samiska befolkningen ska ha möjlighet att påverka innehållet i social- och hälsovårdstjänsterna så att inte bara språket utan även den samiska befolkningens traditionella sedvänjor och näringar blir beaktade på behörigt sätt.
Romerna har ingen egen språklag, men rätten att bevara och utveckla romernas egen kultur ingår i 17 § 3 mom. i grundlagen. Studier visar att cirka 30—40 procent av romerna använder romani. Mest används språket hemma och tillsammans med släktingar och vänner. I myndighetskontakter använder den romska befolkningen finska. Den romska befolkningens sedvänjor avviker från majoritetsbefolkningens praxis, t.ex. i fråga om renhetsbegrepp, och därför accentueras behovet av kulturell förståelse framför allt i social- och hälsovårdstjänster.
Rättigheterna för dem som använder teckenspråk och dem som på grund av funktionsnedsättning behöver tolknings- och översättningshjälp tryggas genom lag. Om en kund i social- eller hälsovården på grund av sensorisk funktionsnedsättning eller talsvårigheter eller av någon annan orsak inte kan göra sig förstådd, ska i den mån det är möjligt vid tillhandahållandet av tjänster tolkning ordnas och en tolk anskaffas. Det är fråga om de faktiska möjligheterna att använda teckenspråk och att få service och information på teckenspråket. När det gäller teckenspråksanvändare ska vid tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna hänsyn tas till teckenspråkslagen (359/2015), vars 3 § förpliktar myndigheterna att i sin verksamhet främja möjligheterna för dem som använder teckenspråk att använda och få information på sitt eget språk.
När tjänster ordnas ska man dessutom se till att nordiska medborgare vid behov har möjlighet att använda sitt eget språk, antingen finska, danska, isländska, norska eller svenska, när de anlitar social- och hälsovårdstjänster. Man ska då i den mån det är möjligt se till att nordiska medborgare får behövlig tolk- och översättningshjälp.
2.1.11
2.1.11 Tillgång till tjänster
Tillgång till vård
Bestämmelser om rätten att få vård och om tillgången till vård finns i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt 47 § i lagen får en person välja vid vilken hälsostation vid sin hemkommuns hälsovårdscentral han eller hon vill få hälso- och sjukvårdstjänster. Om en person på grund av arbete, studier, fritid, en nära anhörigs eller annan närstående persons boende eller någon annan motsvarande orsak är bosatt eller regelbundet eller under en längre tid vistas utanför sin hemkommun, får personen för vård enligt vårdplanen också utnyttja primärvårdstjänster i någon annan kommun utan att byta vårdansvarig hälsovårdscentral. Vidare får en person enligt bestämmelserna i 48 § välja vilken hälsovårdscentral och hälsostation vid hälsovårdscentralen i kommunen som ska ansvara för hans eller hennes primärvård. Enligt 49 § har patienten också möjlighet att vid en enhet inom hälso- och sjukvården, inom gränserna för vad ett ändamålsenligt ordnande av verksamheten vid verksamhetsenheten tillåter, välja den legitimerade yrkesutbildade person inom hälso- och sjukvården som ska vårda och behandla honom eller henne.
I 50 § föreskrivs om brådskande vård. Brådskande sjukvård, inbegripet brådskande mun- och tandvård, mentalvård, missbrukarvård och psykosocialt stöd, ska ges patienten oberoende av var han eller hon är bosatt. Med brådskande vård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning.
Bestämmelser om rätten att få vård inom primärvården ingår i 51 § i lagen. En patient ska vardagar under tjänstetid omedelbart kunna få kontakt med hälsovårdscentralen eller någon annan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska göra en bedömning av vårdbehovet senast den tredje vardagen från det att patienten tog kontakt med hälsovårdscentralen, om inte bedömningen har kunnat göras första gången patienten tog kontakt. Vid specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård ska bedömningen av vårdbehovet inledas inom tre veckor från det att en remiss har kommit in till verksamhetsenheten.
Vård som vid bedömningen av vårdbehovet har konstaterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig ska med beaktande av patientens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp ordnas inom skälig tid, dock inom tre månader från det att vårdbehovet bedömdes. Denna längsta väntetid på tre månader får överskridas med högst tre månader inom mun- och tandvård och i specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård, om vården av medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras.
Bestämmelser om rätten att få vård inom den specialiserade sjukvården ingår i 52 § i lagen. Enligt dem bedöms behovet av både brådskande och på remiss grundad vård och tillhandahålls vården enligt enhetliga medicinska eller odontologiska grunder. Bedömningen av vårdbehovet ska inledas inom tre veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård som samkommunen ansvarar för. Om bedömningen av vårdbehovet förutsätter en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda laboratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersökningarna göras inom tre månader från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård inom sjukvårdsdistriktet. Vård, behandling och rådgivning som utifrån bedömningen av vårdbehovet konstaterats vara medicinskt, odontologiskt eller hälsovetenskapligt nödvändig ska, med beaktande av hur brådskande den är, ordnas och inledas inom skälig tid, dock inom sex månader från det att vårdbehovet slogs fast.
Inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga ska bedömningen av vårdbehovet enligt 53 § i hälso- och sjukvårdslagen inledas inom tre veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård som samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ansvarar för eller till en verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i anslutning till primärvården. Om bedömningen av vårdbehovet kräver en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda laboratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersökningarna göras inom sex veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i sjukvårdsdistriktet. Vård eller behandling som utifrån en bedömning av vårdbehovet konstaterats vara nödvändig ska i fråga om personer under 23 år, med beaktande av hur brådskande vården är, ordnas inom tre månader från det att vårdbehovet konstaterades, om inte medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande omständigheter kräver något annat.
Enligt 55 § i lagen ska en kommun och en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt på internet offentliggöra uppgifter om väntetider enligt 51—53 § med fyra månaders mellanrum.
Utöver bestämmelserna om tillgång till vård har vi i Finland tillämpat enhetliga grunder för icke-brådskande vård sedan 2005. Syftet med dem är att fastställa tillgången till vård på lika grunder, oberoende av bostadsort. Den övervägande delen av de enhetliga grunderna för tillgången till vård gäller remittering från primärvården till den specialiserade sjukvården. Grunderna har emellanåt kompletterats. Den senaste elektroniska versionen är från 2010 (Social och hälsovårdsministeriets rapporter 2010:31). Grunderna omfattar inte brådskande vård.
Social- och hälsovårdsministeriet har tillsatt en arbetsgrupp för att revidera de enhetliga grunderna för vård och principerna för tillgång till vård. I det inledande skedet är syftet att verkställa författningsändringarna så att tillgången till primärvård blir flexiblare och så att tillgången till vård blir möjlig också utifrån en bedömning av vårdbehovet och tidsbeställning som sker på elektronisk väg. Ett sammandrag har gjorts på grundval av en promemoria från den expertgrupp för tillgången till vård som är underställd arbetsgruppen.
Statistik över tillgången till vård
Institutet för hälsa och välfärd samlar in uppgifter om tillgången till primärvård och specialiserad sjukvård. Enligt de primärvårdsuppgifter som institutet publicerat väntade i oktober 2017 två procent av alla patienter inom den öppna sjukvården mer än tre månader på att få komma till en läkarmottagning. I icke-brådskande fall fick 40 procent av patienterna komma till läkare inom den öppna sjukvården inom en vecka efter det att vårdbehovet konstaterats. Av besöken på sköterskemottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården skedde 35 procent inom tre dygn. Enligt samma statistik hade vid 17 procent av alla tandläkarbesök i oktober 2017 patienten väntat i över tre månader på att få komma till tandläkare.
Tillgång till socialvård
Bestämmelser om tillgång till socialvårdstjänster finns i socialvårdslagen. I 33 § i lagen föreskrivs att den allmänna kommunala socialservicen ska tillhandahållas så att den lämpar sig för alla klienter. Vid behov ska den som behöver hjälp och stöd hänvisas till särskild service. När servicen tillhandahålls ska utgångspunkten vara att den kan uppsökas på eget initiativ i ett tillräckligt tidigt skede.
Information om hurdan socialservice som kan fås och på vilka grunder samt hur den kan sökas ska publiceras på ett lättillgängligt och lättförståeligt sätt.
Enligt 29 § i lagen ska socialjour ordnas dygnet runt för att trygga brådskande och nödvändig hjälp. Enligt paragrafen ska jouren organiseras så att den kan kontaktas dygnet runt.
Enligt 34 § i lagen inleds ett socialvårdsärende på ansökan eller när en arbetstagare inom kommunens socialvård annars i sitt arbete har fått kännedom om en person som eventuellt behöver socialservice.
Rätten till socialvårdens tjänster grundar sig på den bedömning av servicebehovet som avses i 36 §. I brådskande fall ska bedömningen göras omedelbart. Bedömningen av servicebehovet ska påbörjas utan dröjsmål och slutföras utan ogrundat dröjsmål. Bedömningen måste inledas senast den sjunde vardagen efter att klienten tog kontakt, om klienten är äldre än 75 år eller lyfter vårdbidrag till högsta belopp enligt lagen om handikappförmåner. Bedömningen av hurdant servicebehov ett barn som behöver särskilt stöd har ska inledas senast den sjunde vardagen efter det att ärendet har inletts, och bedömningen ska bli klar senast tre månader från det att det inleddes.
Bedömningen av servicebehovet ska kompletteras med en sådan klientplan i enlighet med 39 § i socialvårdslagen som utarbetas för klienten, om det inte är uppenbart onödigt att utarbeta en plan. Klienten ska i enlighet med 45 § få ett skriftligt beslut över bedömningen av konstaterat servicebehov och över den service som motsvarar servicebehov enligt klientplanen. Bestämmelser om handläggning av ärenden och beslutsfattande finns dessutom i förvaltningslagen. Författningar som gäller rätten att få service ingår också i speciallagstiftningen. I exempelvis 7 § i lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (äldreomsorgslagen) föreskrivs det om tillgången till service och om tjänsternas tillgänglighet. Enligt bestämmelserna ska kommunen ordna socialservicen för sin äldre befolkning så att servicen till innehåll, kvalitet och omfattning uppfyller de krav som denna befolknings välbefinnande, sociala trygghet och funktionsförmåga ställer. Servicen ska dessutom ordnas på ett sådant sätt att den är tillgänglig på lika villkor för den äldre befolkningen i kommunen.
2.1.12
2.1.12 Valfrihet inom social- och hälsovården
Valfrihet inom socialvården
Med valfrihet avses rätten för en kund inom social- eller hälsovården att påverka var han eller hon får vård eller hans eller hennes ärenden sköts.
Socialservice ordnas i samråd med klienten i enlighet med en bedömning av servicebehovet. Stödbehoven och den service som motsvarar dem och som ska ordnas av kommunen regleras i socialvårdslagen. Klientens möjligheter att delta i och påverka planeringen och ordnandet av servicen regleras genom lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården. Om ordnandet av socialvårdstjänster fattas ett förvaltningsbeslut. Enligt förvaltningslagen och socialvårdslagen ska klienten bl.a. höras innan ett beslut som gäller honom eller henne fattas. Socialvårdslagens bärande princip är att klientens intresse ska beaktas i första hand när beslut och avgöranden som gäller socialvård fattas och sådan vård tillhandahålls.
Socialvårdslagen innehåller inte några bestämmelser om klienternas rätt att välja den som tillhandahåller socialvård. Klienten har trots det rätt att delta i och påverka planeringen och tillhandahållandet av servicen. I lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009) har man infört bestämmelser om klientens möjlighet att själv välja. Servicesedel används numera för tjänster för äldre och personer med funktionsnedsättning, för barn och familjeservice och för närståendevård. Valfrihet är utgångspunkten också när det ordnas personlig assistans enligt handikappservicelagen, särskilt i fråga om arbetsgivarmodellen (klienten är arbetsgivare och avlönar en personlig assistent efter eget val och använder arbetsledningsrätten i fråga om den assistens han eller hon får) och i fråga om personlig assistens med stöd av servicesedel.
I 60 § i socialvårdslagen föreskrivs det om ansökan om socialservice och vårdplats i en annan kommun. Den som vill flytta och bli invånare i en annan kommun, men på grund av sin ålder eller sin funktionsnedsättning eller av någon annan orsak inte kan bo självständigt, kan anhålla om socialservice och vårdplats där på samma grunder som kommunens invånare. Kommunen ska behandla ansökan, bedöma sökandens behov av service i samarbete med hans eller hennes hemkommun och fatta beslut i ärendet.
Dessutom möjliggör bestämmelserna om hushållsavdrag en viss valfrihet. Klienten kan få skatteavdrag för vissa av de tjänster som i socialvårdslagen definieras som socialservice, närmast för hemservice och stödtjänster som ingår i den, om tjänsten tillhandahålls av en privat yrkesutövare eller ett företag. Tjänster som berättigar till skatteavdrag är enligt lagen om temporärt skattestöd för hushållsarbete (728/1997) bland annat normala hushålls-, omsorgs- eller vårdarbeten.
Valfrihet inom hälso- och sjukvården
Valfrihet inom hälso- och sjukvården är valfrihet på nationell nivå och valfrihet i fråga om gränsöverskridande hälso- och sjukvård, som regleras av EU-bestämmelser och lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013). Valfrihetens innehåll varierar beroende på om det är fråga om offentlig hälso- och sjukvård, privat hälso- och sjukvård som finansieras av sjukvårdsförsäkringen eller gränsöverskridande hälso- och sjukvård.
Valfriheten enligt hälso- och sjukvårdslagen gäller val av vårdenhet för icke-brådskande vård. Patienten ska få brådskande vård oberoende av boningskommun.
Bland samtliga offentliga hälsostationer i Finland får patienten välja den hälsostation som ska svara för hans eller hennes primärvård. Patienten kan byta hälsostation högts vartannat år genom en skriftlig anmälan. Om en person vistas längre tider utanför sin hemkommun, t.ex. på sommarstugan, kan han eller hon få vård enligt sin vårdplan på hälsostationen i den tillfälliga boningskommunen samtidigt som ansvaret för vården enligt vårdplanen kvarstår hos den valda hälsostationen. Patienten har då rätt att använda de tjänster inom den specialiserade sjukvården som erbjuds i den tillfälliga boningskommunen så att den specialiserade sjukvården enligt vårdplanen kan fullföljas.
Kommunen har ingen skyldighet att ordna hemsjukvård utanför sitt eget område. Dessutom utgör skolhälsovård, studerandehälsovård och långvarig sluten vård undantag från den riksomfattande rätten att välja vårdenhet (48 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen). Det har ansetts att det ligger i barnets intresse att den fysiska plats där skolgången sker bildar en helhet tillsammans med elevvården så att skol- eller studerandehälsovården inte genom tillämpning av rätten att välja vårdenhet avskiljs från den helhet som utgörs av elevvården. En person som får långvarig sluten vård kan dock ansöka om vårdplats i en annan kommun med stöd av 60 § i socialvårdslagen.
När det gäller icke-brådskande specialiserad sjukvård görs valet av vårdenhet för specialiserad sjukvård i samförstånd med den remitterande läkaren eller tandläkaren. Möjligheten att välja vårdenhet gäller samtliga kommunala vårdenheter för specialiserad sjukvård i landet. Vårdenheten ska väljas i samförstånd med den remitterande läkaren eller tandläkaren.
En patient har såväl inom hälso- och sjukvården som inom den specialiserade sjukvården, inom gränserna för vad ett ändamålsenligt ordnande av verksamheten vid vårdenheten tillåter, rätt att välja den legitimerade yrkesutbildade person inom hälso- och sjuk-vården som ska vårda och behandla honom eller henne.
Den offentliga hälso- och sjukvården kompletteras av de ersättningar som enligt sjukförsäkringslagen betalas ut från sjukvårdsförsäkringen för läkar- och tandläkararvoden och undersöknings- och vårdkostnader inom privat hälso- och sjukvård. Inom ramen för sjukvårdsförsäkringens ersättningssystem kan kunden själv välja vårdenhet och yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. En förutsättning för utbetalning av ersättning är att det är fråga om nödvändig sjukvård. Som nödvändig betraktas allmänt godkänd vård enligt god vårdpraxis. Förebyggande vård ersätts inte från sjukförsäkringen, med undantag för hälsofrämjande åtgärder inom tandvården. Det förutsätts dessutom att den läkare eller tandläkare som tillhandahållit vården eller gjort undersökningen, eller någon annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som avses i sjukförsäkringslagen som tillhandahållit vården eller gjort undersökningen, har rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. På grund av inbesparingarna i statsfinanserna har emellertid den sjukvårdsersättning som betalas ut för privat hälso- och sjukvård sjunkit till en sådan nivå (i genomsnitt 15 procent) att ersättningarna inte längre ger alla en faktisk valfrihet, om patienten inte själv är beredd att betala största delen av kostnaderna.
Gränsöverskridande hälso- och sjukvård
Rätten att fritt välja hälso- och sjukvårdstjänster sträcker sig också utanför Finlands gränser. Bestämmelser om ersättning för sjukvårdskostnader i ett annat EU- eller EES-land ingår i EU-förordningar om samordning av de sociala trygghetssystemen, i direktivet om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet) och i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (den s.k. gränslagen).
EU-lagstiftningen tryggar rätten att få nödvändig medicinsk vård i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz under en tillfällig vistelse i landet och rätten att resa till ett annat land för att söka vård. Den ersättning som på grundval av den nationella lagstiftningen betalas ut för vård som tillhandahållits utomlands varierar beroende på om det är fråga om ett plötsligt sjukdomsfall eller om patienten söker vård utanför hemlandet. För nödvändig medicinsk vård som tillhandahållits under en tillfällig vistelse i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz betalas endast den kundavgift som tas ut i landet i fråga, om kunden visar upp ett europeiskt sjukförsäkringskort. I annat fall ska vården ersättas i efterhand, antingen i enlighet med mållandets lagstiftning eller på grundval av vad vården skulle ha kostat inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. Om en person reser till en annan EU- eller EES-stat eller till Schweiz för att söka vård, kan han eller hon få ersättning för vårdkostnaderna i efterhand i enlighet med sjukförsäkringslagen.
Den 1 juni 2017 överlämnades till riksdagen regeringens proposition med förslag till lagar om ändring av lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård och 2 kap. 6 § och 18 kap. 8 § i sjukförsäkringslagen (RP 68/2017 rd). Regeringen har för avsikt att lämna en kompletterande proposition som anknyter till detta och där det till följd av ändringarna i modellen för genomförandet av den inhemska valfriheten föreslås behövliga ändringar i den lämnade regeringspropositionen.
Kunskapsbas för valfriheten och informationen till medborgarna
Någon enhetlig information finns inte att tillgå i många av de frågor som gäller valfriheten, t.ex. om val av hälsostation. För att kunden ska kunna göra informerade val som tjänar hans eller hennes intressen på bästa sätt ska kunden ha tillgång till grundläggande uppgifter om tjänsteproducenten, var servicen finns, tillgången till service, omdömen om servicens kvalitet och användarrespons i fråga om hur servicen fungerar.
Tjänsteenheterna och uppgifter om vilken service de erbjuder finns samlade i otaliga serviceregister. Dessa har uppstått bl.a. då informationssystem har byggts upp i samband med införandet av servicesedlar, inom ramen för serviceprojekt i kommuner och samkommuner och på nationell nivå, t.ex. i anslutning till det serviceregister och den tjänst för servicejämförelse, Palveluvaaka, som Institutet för hälsa och välfärd tillhandahåller. Som exempel kan nämnas att uppgifter om tillgången till vård vid hälsostationerna finns framlagd på det offentliga nätet bara om enskilda kommuner har publicerat dem. Det är i praktiken svårt för medborgarna att jämföra hälsostationerna i närområdet. Uppgifter om kvaliteten på och tillgången till service har också samlats in på riksnivå, men de har ännu inte offentliggjorts till alla delar. Det ingår i de framtida utvecklingsplanerna att Institutet för hälsa och välfärd ska publicera mera ingående uppgifter om tillgången till vård och väntetiderna i sin tjänst Palveluvaaka.
2.1.13
2.1.13 Servicesedel inom social- och hälsovården
Bestämmelser om servicesedlar finns i lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009), som tillämpas på de social- och hälsovårdstjänster som ordnas av kommunerna.
Servicesedlar är ett av sätten kommunen kan använda sig av för att ordna tjänster. Om tjänsterna ordnas med hjälp av servicesedel, anvisar kommunen resurser i budgeten och ekonomiplanen för de tjänster som ordnas med hjälp av servicesedel. Dessutom godkänner kommunen principerna för användning av servicesedlar, såsom för vilka tjänster servicesedlar får användas, servicesedlarnas värde, i vilken omfattning servicesedlar får användas och när servicesedlarna införs.
Kommunen godkänner de privata tjänsteproducenter vars tjänster får betalas med en servicesedel som kommunen har beviljat. Kommunen kan antingen godkänna alla tjänsteproducenter som uppfyller kriterierna för godkännande eller begränsa deras antal t.ex. på kvalitativa grunder genom konkurrensutsättning i enlighet med lagen om offentlig upphandling. När kommunen använder servicesedlar för att ordna tjänster uppstår inte något avtalsförhållande mellan kommunen och tjänsteproducenten.
Bedömningen av att villkoren för att kunden ska få service är uppfyllda görs av kommunen i samråd med kunden, och kommunen fattar beslut om att ordna servicen. Ordnandet av tjänster grundar sig inom socialvården på ett förvaltningsbeslut och inom hälso- och sjukvården på ett vårdbeslut. Kunden kan beviljas servicesedel för sådana tjänster som omfattas av servicesedel. När kunden har fått en servicesedel har han eller hon rätt att välja tjänsteproducent bland de tjänsteproducenter kommunen har godkänt.
Kommunen ska bestämma servicesedelns värde så att det är skäligt med tanke på kunden. Frågan om värdet är skäligt ska bedömas med hänsyn till de kostnader som föranleds kommunen för tillhandahållande av motsvarande tjänst som kommunens egen produktion eller för anskaffning av tjänsten som en köpt tjänst samt den uppskattade självriskandel som ska betalas av kunden. Servicesedelns värde kan vara ett fast pris eller relaterat till kundens inkomster. Kunden ska få ett beslut om värdet på en inkomstrelaterad servicesedel. Om det inte är fråga om en tjänst som enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården är avgiftsfri för kunden, betalar kunden en självriskandel för den tjänst han eller hon tillhandahålls med stöd av servicesedeln, alltså skillnaden mellan priset på tjänsten och servicesedelns värde.
Kunden har rätt att vägra ta emot servicesedlar och då ska kommunen hänvisa kunden till kommunala tjänster som ordnas på annat sätt. Kunden har inte rätt att kräva att en tjänst ska ordnas med hjälp av servicesedel.
En kund som har beviljats en servicesedel ska ingå avtal med tjänsteproducenten om tillhandahållandet av tjänsten. Ett sådant avtalsförhållande omfattas av bestämmelserna och rättsprinciperna inom konsumenträtt och avtalsrätt.
Kommunförbundets enkät om användningen av servicesedlar
Finlands Kommunförbund genomförde våren 2015 en enkät om användningen av servicesedlar inom social- och hälsovården och barndagvården i kommuner och samarbetsområden (Selvitys palveluseteleiden käytöstä kuntien ja yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä päivähoidossa – tilanne vuoden 2015 toukokuussa). Enkäten besvarades av totalt 167 kommuner och samarbetsområden. Enkätsvaren beskriver situationen i sammanlagt 230 kommuner. Detta omfattar 76 procent av samtliga kommuner och 89 procent av befolkningen i Fastlandsfinland. Tre fjärdedelar av dem som besvarade enkäten använder servicesedlar.
Det vanligaste användningsområdet för servicesedlar inom socialvården var hemservicen, tjänster under närståendevårdares ledigheter, stödtjänster inom hemservicen och serviceboende med heldygnsomsorg enligt socialvårdslagen. Den största utvidgningen av antalet servicesedlar planerades också just inom socialvården. I fråga om hälso- och sjukvården användes mest servicesedlar inom primärvården. Det vanligaste användningsområdet för servicesedlar inom primärvården var tjänster inom hemsjukvården, terapiservice och läkarmottagningsverksamhet samt i mindre utsträckning hjälpmedel och undersökningar. Inom mun- och tandvården användes servicesedlar inom mottagningsverksamhet, både tandläkar- och munhygienistmottagning. Inom den specialiserade sjukvården användes servicesedlar inom mottagningsverksamhet, för operationer och andra åtgärder, undersökningar, terapiservice och hjälpmedel. De som besvarade enkäten ansåg det vara viktigt att servicesedlar som ett alternativ till konkurrensupphandling ska tryggas också i fortsättningen och att denna välfungerande praxis inte ska frångås i den kommande social- och hälsovårdsreformen.
2.1.14
2.1.14 Personlig budget
Med en personlig budget avses att tjänsterna ordnas på ett sådant sätt att användaren står i centrum och planerar de tjänster som är nödvändiga, meningsfulla och ändamålsenliga för personen själv.
Användarens behov av hjälp och stöd och kostnaderna för dem bildar grunden för den personliga budget som görs upp. Den personliga budgeten är förenklat den betalningsförbindelse eller penningsumma som behövs för att de personliga tjänsterna ska kunna ordnas individuellt och i enlighet med användarens önskemål, behov och målsättningar.
Genom en personlig budget bestäms hur stor den ekonomiska resurs är som står till förfogande för att ordna servicen för en viss person. Inom ramen för de resurser som är tillgängliga kan man planera hur resurserna ska kunna användas på ett meningsfullt sätt för att servicen ska motsvara personens behov och tillgodose hans eller hennes frihet att välja samt självbestämmanderätten. Samtidigt ska personens åsikter och önskemål beaktas.
Enligt de modeller för personlig budget som används i olika länder kan användaren inom ramen för den personliga budgeten själv administrera sin budget, alltså skaffa de tjänster som behövs och svara för budgeteringen, eller så kan han eller hon utse en person eller en annan aktör som administrerar budgeten. Också kommunen eller någon annan instans som ansvarar för ordnandet av tjänster kan administrera den personliga budget som fastställts. Det är också möjligt med kombinationer av de olika modellerna.
Modellen med personlig budget används i bl.a. Nederländerna, Belgien, Tyskland, Storbritannien, Förenta staterna, Kanada och Australien. I Finland finns det inte några bestämmelser om personlig budget i lagstiftningen. Olika gemensamma försök med personlig budget har genomförts av organisationer, kommuner och samkommuner (bl.a. Eksote) inom handikappservicen, stödet för närståendevård och hemvården. Av handikapporganisationerna har framför allt organisationerna inom omsorgsarbetet för personer med utvecklingsstörning uttryckt sitt stöd för modellen, medan övriga handikapporganisationer har varit mer återhållsamma. I de finländska modellerna har det inte gjorts några försök att överföra pengar till serviceanvändaren, eftersom detta inte är ett möjligt tillvägagångssätt för kommunerna enligt den gällande lagstiftningen. En personlig budgets förhållande till beskattningen har inte heller avgjorts. Sjukvårdsdistrikt har dock beviljat ett antal respiratorpatienter en penningsumma som överförts till ett kundkonto. Patienten har kunnat använda pengarna till att avlöna personal, såsom assistenter. Vissa kommuner har med hjälp av skräddarsydda lösningar ordnat service och stöd för personer med funktionsnedsättning i behov av många olika tjänster eller för familjer med barn med funktionsnedsättning. Familjerna har exempelvis haft möjlighet att själv avlöna de vårdare de önskat.
För närvarande innefattar bl.a. bestämmelserna om service- och kundplaner, personlig assistans enligt handikappservicelagen och serviceboende, närståendevård och Folkpensionsanstaltens handikappförmåner element med samma syften som personlig budget. I princip innehåller den gällande lagstiftningen om service vid funktionsnedsättning bestämmelser enligt vilka personer med funktionsnedsättning kan få den hjälp och service han eller hon behöver individuellt och utifrån de egna behoven.
Enligt internationella erfarenheter är det väsentligt hur ett system för personlig budget skapas och på vilka yttre villkor systemet bygger. Det är också viktigt att se till att kunden får tillräckligt med stöd i användningen av budgeten och vid anskaffningen av service.
2.1.15
2.1.15 Privat social- och hälsovård
I registret över tillhandahållare av privata tjänster fanns det i slutet av 2015 sammanlagt 1 264 producenter av tillståndspliktig socialservice och 2 249 verksamhetsenheter. Antalet producenter av anmälningspliktig socialservice uppgick till 3 120 och antalet verksamhetsenheter till 4 604. Antalet producenter av tillståndspliktiga hälso- och sjukvårdstjänster var 5 063 och antalet verksamhetsställen 12 331. Enligt registret uppgick antalet självständiga yrkesutövare inom hälso- och sjukvården till 15 810 och de stod för totalt 21 963 verksamhetsställen. Det ska noteras att siffrorna omfattar också sådana tjänsteproducenter och självständiga yrkesutövare och verksamhetsställen vilkas verksamhet av olika skäl har avbrutits eller upphört, även om tjänsteproducenterna inte har meddelat detta.
Vid tolkningen av de statistiska uppgifter om tillhandahållare av privata tjänster som framgår av registret ska det beaktas att uppgifterna om antalet tillhandahållare av anmälningspliktig verksamhet endast är riktgivande. Det ska också beaktas att enbart ett ökat antal verksamhetsställen och verksamhetsenheter i sig inte innebär att verksamheten eller omsättningen har ökat. I synnerhet antalet tillståndsansökningar från producenter av privat hälso- och sjukvård har ökat i och med att införandet av elektroniska recept kräver att tillhandahållare av privata tjänster ska vara införda i registret över tillhandahållare av privata tjänster.
Den privata sektorns andel av de producerade social- och hälsovårdstjänsterna har ökat betydligt under de senaste åren. Under 2014 uppgick avkastningen av den privata verksamheten, alltså värdet av de tjänster som producerats under året, till 24,4 procent av den totala avkastningen inom hälso- och sjukvården. Motsvarande andel inom socialservicen var 66 procent. Tillväxten inom den privata hälso- och sjukvården sker främst inom företagsverksamhet. Även inom socialservicen passerade företagsverksamhetens omfattning organisationernas tjänsteproduktion 2014 (företagen 18 procent, organisationerna 16 procent).
Inom hälso- och sjukvården har största delen av den privata verksamheten redan tidigare producerats av företag. Tjänster producerade av organisationer har haft betydelse bara i fråga om rehabiliteringstjänster och annan institutionsvård. Enligt Statistikcentralens företags- och arbetsställeregister producerades hälso- och sjukvårdstjänster av cirka 15 740 företag 2011. Den privata verksamheten är koncentrerad till de stora företagen. I fråga om läkarstationer och privatläkarverksamhet utgjorde marknadsandelen för de 13—14 största företagen 50—60 procent. I fråga om tandläkartjänster, laboratorieundersökningar och akutvårdstjänster stod de 2—3 största företagens marknadsandel för cirka 30 procent mätt i sysselsättning 2011. Företagsverksamheten inom socialservicen är koncentrerad till boendeservice.
Kommunerna köper en del av de social- och hälsovårdstjänster som de är skyldiga att ordna av privata tjänsteproducenter. Värdet av de privata klienttjänsterna inom socialservicen i kommuner och samkommuner 2015 var 2,3 miljarder euro, inklusive den dolda mervärdesskatten på 5 procent. Beloppet utgjorde cirka 24 procent av driftskostnaderna för kommunernas socialservice. I fråga om boendeservice med vård dygnet runt och institutionsvård motsvarade andelen 1 miljard euro och inom de övriga öppenvårdstjänsterna cirka 1,2 miljoner euro. Köpen av tjänster ger en bild av penningflödet till de privata tjänsteproducenterna när det gäller slutprodukterna inom socialservicen (klientservice), och de omfattar inte mellanliggande tjänster som anskaffats för kommunsamfundens egen tjänsteproduktion, utgifter för servicesedlar eller betalningsförbindelser. Det uppskattade eller faktiska värdet av socialservice som omfattas av upphandlingslag-stiftningen var enligt statistiken för den elektroniska annonseringskanalen för offentliga upphandlingar, HILMA, cirka 1,5 miljarder 2012. Beloppet omfattar inte direktköp eller upphandlingar som understiger det nationella tröskelvärdet 100 000 euro. Drygt 50 procent av anskaffningarnas värde hänför sig till serviceboende och knappt 40 procent till barnskyddstjänster.
Kommunerna och samkommunerna köpte kundservice inom hälso- och sjukvård från privata tjänsteproducenter till ett värde av 516 miljoner euro 2015 utan den dolda mervärdesskatten på fem procent. Beloppet utgjorde fem procent av driftskostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården. Driftskostnadsandelen var större inom primärvården än inom den specialiserade sjukvården. Köpen av kundservice omfattar inte köpen av mellanliggande hälso- och sjukvårdstjänster eller undersökningar för kommunernas egen tjänsteproduktion och inte heller utgifterna för servicesedlar. Det uppskattade eller faktiska värdet av socialservice som omfattas av upphandlingslagstiftningen var enligt upphandlingsstatistiken för HILMA 1,2 miljarder 2012. Beloppet omfattar kommunsamfundens, FPA:s och Statskontorets konkurrensutsatta köpta tjänster och utläggningar av tjänster och de offentliga arbetsgivarorganisationernas köpta företagshälsovårdstjänster, med undantag för direktköp och sådana anskaffningar som understiger det nationella tröskelvärdet på 100 000 euro.
Kommunernas och samkommunernas utgifter för servicesedlar uppgick till 208,5 miljoner euro 2015. Något över hälften av detta belopp utgjordes av utgifter för social- och hälsovård och resten av utgifter för barndagvård. Utgifterna för servicesedlar för hemvård utgjorde 19,1 miljoner euro, för serviceboende 66,1 miljoner euro, för hälso- och sjukvård 10,8 miljoner euro och för övriga utgifter för servicesedlar inom socialvården 25,0 miljoner euro.
Det finns flera finländska kommuner som har överlåtit ansvaret för att ordna de social- och hälsovårdstjänster som ankommer på kommunen till privata tjänsteproducenter. Alla uppgifter inom produktionen av social- och hälsotjänster kan inte läggas ut på privata aktörer. Sådana uppgifter är t.ex. de som omfattar utövning av offentlig makt.
Social- och hälsotjänster som produceras av organisationer
Enligt registeruppgifter från Valvira var antalet organisationer som själva eller via ett eget bolag producerade social- och hälsovårdstjänster 2015 sammanlagt 959. Organisationer som själva producerade sina tjänster uppgick till 930. Av dem producerade 822 organisationer socialservice, 207 hälsovårdstjänster och 98 bådadera. Antalet organisationer som bolagiserat tjänsteproduktionen var sammanlagt 57, dvs. cirka 6 procent av samtliga organisationer som producerade tjänster. Cirka 45 organisationer hade bolagiserat socialservicen och 33 organisationer hade bolagiserat hälsovårdstjänsterna. Andelen bolag med en omsättning på mindre än en miljon euro utgjorde 28 procent och andelen bolag med en omsättning på över 50 miljoner euro utgjorde 3 procent.
Av socialservicen producerade organisationerna själva eller via bolag sammanlagt mest boendeservice med heldygnsomsorg, dagverksamhet, boendeservice med icke-heldygnsomsorg och tjänster i kategorin övriga tjänster inom den sociala sektorn. Den kategorin omfattar bl.a. öppen familje- och missbrukarrehabilitering, familjearbete och socialarbetares tjänster. Granskade enligt målgrupp producerades mest socialservice för äldre (22 procent), barn och unga (17 procent) och personer med utvecklingsstörning (13 procent).
Av hälsovårdstjänsterna producerade organisationerna själva eller via bolag sammanlagt mest fysioterapitjänster, sjukskötares, hälsovårdares och/eller barnmorskas tjänster och andra tjänster i kategorin övrig hälso- och sjukvårdsverksamhet. Kategorin omfattar bl.a. laboratorieprovtagning, psykologverksamhet och avvänjning samt substitutions- och underhållsbehandling för opioidberoende.
Enligt uppgifter för 2015 i Statistikcentralens riksomfattande företags- och arbetsställeregister arbetade cirka 26 200 personer inom socialservice som producerades direkt av organisationer och cirka 5 600 personer inom hälsovård som producerades direkt av organisationer. I organisationernas bolag arbetade cirka 4 600 personer med socialservice och cirka 3 600 personer med hälsovård. Om branschvisa överlappningar inte tas med sysselsatte organisationerna cirka 37 500 arbetstagare inom social- och hälsovård. Flest arbetstagare sysselsatte produktionen i Nyland, Birkaland och Norra Österbotten, dvs. antalet sysselsatta står någorlunda i relation till landskapens befolkningsunderlag.
Av de 930 organisationer som 2015 själva producerade tjänster upphörde 6 procent (57 organisationer) med verksamheten. Av de organisationer som producerade socialservice upphörde 39 och av de som producerade hälsovårdstjänster upphörde 20 med verksamheten. En av de organisationer som upphörde med produktionen producerade båda slagen av tjänster.
2.1.16
2.1.16 Marknadsföring av social- och hälsovårdstjänster
I 2 kap. i konsumentskyddslagen (38/1978) föreskrivs det om marknadsföring samt förfaranden i kundrelationer. Bestämmelserna tillämpas på social- och hälsovårdstjänster när näringsidkare marknadsför tjänster till konsumenter eller när det är fråga om en kundrelation mellan en näringsidkare och en konsument. Enligt 1 kap. 5 § i konsumentskyddslagen avses med näringsidkare en fysisk person eller en privat eller offentlig juridisk person som i syfte att få inkomst eller annan ekonomisk nytta yrkesmässigt bjuder ut konsumtionsnyttigheter för anskaffning mot vederlag.
Bestämmelserna i 2 kap. i konsumentskyddslagen bygger i huvudsak på EU:s direktiv om otillbörliga affärsmetoder (Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/29/EG). I den rättspraxis som anknyter till direktivet (t.ex. C-59/12) har begreppet näringsidkare fått en bred tolkning. I det berörda målet vid EU-domstolen var det fråga om en sjukkassa som ingår i det lagstadgade sjukförsäkringssystemet och som gett vilseledande information till sina kunder. Domstolen ansåg att varken organ med ansvar för uppdrag av allmänintresse eller offentligrättsliga organ har lämnats utanför begreppet näringsidkare, som definieras i direktivet.
Enligt generalklausulen i 2 kap. 1 § i konsumentskyddslagen får marknadsföring inte strida mot god sed och vid marknadsföring får det inte tillämpas förfaranden som är otillbörliga. Syftet med bestämmelserna om god sed är att förhindra tillämpning av etiskt tvivelaktiga förfaranden vid marknadsföring, medan syftet med bestämmelserna om otillbörlighet är att förhindra att otillbörliga förfaranden som påverkar konsumentens ekonomiska beslutsfattande tillämpas inom marknadsföring.
Marknadsföringen anses stå i strid med god sed, om den är klart oförenlig med allmänt godtagna samhälleliga värden (2 §). Ett förfarande anses vara otillbörligt om det strider mot ändamålsenliga förfaringssätt som är allmänt godtagbara inom näringsverksamheten och är ägnat att klart försämra konsumentens förmåga att fatta ett välgrundat köpbeslut eller något annat beslut om en konsumtionsnyttighet och leda till att konsumenten fattar ett beslut som han eller hon annars inte skulle ha fattat (3 §).
Som otillbörliga betraktas i synnerhet sådana förfaranden som står i strid med 4—14 §. De nämnda särskilda bestämmelserna gäller bland annat lämnande av osann eller vilseledande information, utelämnande av väsentlig information, informationsskyldigheten vid saluföring av specificerade konsumtionsnyttigheter och tillämpning av aggressiva förfaranden.
Att marknadsföringen är lagenlig övervakas av konsumentombudsmannen (20 §). Vid behov kan konsumentombudsmannen ansökan om förbud för att kunna avsluta lagstridig marknadsföring. Förbudet meddelas av marknadsdomstolen och förenas vanligen med vite. I samband med att förbudet meddelas kan marknadsdomstolen också ålägga näringsidkaren att korrigera marknadsföringsåtgärden. I vissa undantagsfall kan konsumentombudsmannen meddela förbudet. (16, 17 och 19 §)
I enlighet med det som konstateras ovan kan i princip också ett offentligt samfund eller en aktör i den tredje sektorn vara en sådan näringsidkare som avses i konsumentskyddslagen. Eftersom särskilt offentliga samfund dock vanligen inte erbjuder social- och hälsovårdstjänster för att få inkomst eller någon annan ekonomisk nytta, utan det i huvud-sak är fråga om tjänster som finansieras med skattemedel och som erbjuds utan finansiella resultatmål, tillämpas marknadsföringsbestämmelserna i konsumentskyddslagen vanligen inte på offentliga samfund. Det finns inte heller i annan lagstiftning bestämmelser som har motsvarande innehåll och syfte och som tillämpas när offentliga samfund eller aktörer i den tredje sektorn marknadsför tjänster som de erbjuder. Delvis liknande konsekvenser som bestämmelserna om marknadsföring har närmast bestämmelserna om myndigheternas informationsskyldighet och om grunderna för god förvaltning.
2.1.17
2.1.17 Social- och hälsovårdens informationssystem och behandlingen av kunddata
Vid hantering och behandling av kunddata inom social- och hälsovården tillämpas personuppgiftslagen (523/1999), lagen om patientens ställning och rättigheter, lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården, lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (159/2007), lagen om klienthandlingar inom socialvården (254/2015), lagen om elektroniska recept (61/2007) och hälso- och sjukvårdslagen.
Lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården gäller elektronisk behandling av offentliga privata kunduppgifter inom social- och hälsovården och riksomfattande informationssystemtjänster. Det patientdataarkiv (Kanta) som skapats utifrån bestämmelserna i lagen är ett informationssystem där enheterna inom social- och hälsovården på ett informationssäkert sätt för in patientuppgifter som ingår i deras egna informationssystem och vars uppgifter också kan användas av andra registerförare med patientens samtycke. Patientdataarkivet har byggts upp successivt. Enheterna inom den offentliga social- och hälsovården och också vissa privata organisationer har anslutit sig till informationssystemet. Informationsinnehållet utökas stegvis. I fortsättningen kommer också uppgifter om socialvårdsklienter att arkiveras i Kanta.
Med hjälp av tjänsten Mina Kanta-sidor kan medborgarna själva kontrollera vissa av de patientjournaler och recept som gäller dem i enlighet med vad som fastställts i lagen. Med hjälp av tjänsten är det också möjligt att administrera samtycken och förbud i samband med handlingarna, föra in viljeyttringar när det gäller organdonationer eller vårdönskemål och att begära förnyelse av recept.
Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården införs i centralregistret över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (Terhikki) enligt lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. I 24 c § i den lagen föreskrivs det om den offentliga informationstjänsten (JulkiTerhikki), genom vilken vissa uppgifter om yrkesutbildade personer är sökbara i ett allmänt datanät. Yrkesutbildade personer inom socialvården registreras i sin tur enligt lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården i centralregistret över yrkesutbildade personer inom socialvården (Suosikki). Bestämmelser om den offentliga informationstjänst som gäller dem (JulkiSuosikki) finns i 18 § i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården.
Nationella informationssystemtjänster (Kanta-tjänster)
Nationella informationssystemtjänster inom social- och hälsovården har i stor omfattning tagits i bruk inom hälso- och sjukvården. Sammantaget har cirka 1 500 olika instanser anslutit sina informationssystem till Kanta och 1 765 120 personer, alltså cirka en tredjedel av befolkningen, har använt sig av användargränssnittet Mina Kanta-sidor (Omakanta). Den offentliga sektorn har infört Kanta till fullo och inom den privata sektorn har 389 enheter infört elektroniska recept och 68 enheter patientdataarkivet. Informationsinnehållet i Kanta ökar fortlöpande, till både antal och omfattning. I den del av databasen som innehåller recept finns det cirka 350 miljoner dokument som gäller läkemedelsförskrivningar, expedition av läkemedel och annat som har att göra med läkemedelsförskrivning. I patientdataarkivet ingår cirka 500 miljoner dokument. Cirka 99 procent av befolkningen använder elektroniska recept och av de uppgifter som tillkommit efter att Kanta infördes har så mycket införts i arkivet att de omfattar 98 procent av befolkningen. Det informationsinnehåll som ska sparas är så väl strukturerat att det är möjligt att dra nytta av det på olika sätt, också för fortsatt behandling. När det gäller att utvidga informationsinnehållet pågår ett aktivt utvecklingsarbete, bl.a. i de delar av informationssystemet som rör köpta tjänster, servicesedlar, munhälsovård och bilddiagnostik.
I fortsättningen kommer också klienthandlingar som gäller socialvårdsklienter att föras in i Kanta. Man håller för närvarande på och bygger upp servicen, och tjänsterna började användas i februari 2018. På Mina Kanta-sidor kommer klienterna i fortsättningen att ha tillgång till de klienthandlingar inom socialservicen som gäller dem. När det gäller genomförandet av Kanta-tjänsterna inom socialvården beaktar man i så stor utsträckning som möjligt uppgifterna om de tjänster som kommer att omfattas av valfrihet inom socialvården och sådana funktioner som främjar tillgången till uppgifterna.
Inom Kanta-tjänsten byggs det även upp gemensamma tjänster som stöder integrationen av social- och hälsovårdstjänsterna, exempelvis en kundplan för koordinering av samarbetet mellan anordnaren och producenten.
2.1.18
2.1.18 Bestämmelser om yrkesutbildade personer inom socialvården och hälso- och sjukvården
Bestämmelser om legitimering av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården samt förutsättningar för beviljande av rätt att utöva yrke, registrering, styrning och tillsyn i fråga om yrkesutbildade personer, finns i lagen och förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (nedan lagen 559/1994 och förordningen 564/1994 om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården). Syftet med lagen är att främja patientsäkerheten och kvaliteten på tjänsterna inom hälso- och sjukvården. Lagen gäller både den offentliga och den privata hälso- och sjukvården.
Med yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses den som med stöd av lagen om yrkesutbildade personer har erhållit rätt att utöva yrke (legitimerad yrkesutbildad person) eller tillstånd att utöva yrke (yrkesutbildad person som beviljats tillstånd) samt den som med stöd av lagen om yrkesutbildade personer har rätt att använda genom statsrådsförordning fastställd yrkesbeteckning för en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården (yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning). Valvira är behörig myndighet. Vad som krävs för erhållande av rätt till yrkesutövning beror på om personen i fråga har fullföljt sin utbildning i Finland, i en annan stat inom Europeiska unionen (EU) eller Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller utanför EU- eller EES-området. När det gäller examina som avlagts i en EU- eller EES-stat baserar sig den nationella lagstiftningen på Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer.
Bestämmelser om rätten att vara verksam som yrkesutbildad person inom socialvården ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården (817/2015), som trädde i kraft den 1 mars 2016. Syftet med lagen är att främja socialvårdsklienters rätt till socialvård av god kvalitet. Lagen gäller både den offentliga och den privata socialvården. Lagen innehåller bestämmelser om beviljande av rätt att utöva yrke för de centrala yrkesgrupperna inom socialvården, registrering och styrning av och tillsyn över rätten att utöva yrke. Valvira beviljar på ansökan rätt att utöva socialarbetaryrket, socionomyrket och geronomyrket till personer som avlagt den examen som bestäms i lag. Närvårdare är en skyddad yrkesbeteckning inom socialvården liksom inom hälso- och sjukvården. Enligt statsrådets förordning om yrkesutbildade personer inom socialvården (153/2016) har också sådana hemvårdare och vårdare av utvecklingshämmade som avlagt en examen på skolnivå som föregått närvårdarexamen skyddade yrkesbeteckningar. Som en följd av lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården är yrkesutbildade personer inom socialvården i fråga om registrering och tillsyn i samma ställning som yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården.
2.1.19
2.1.19 Tillsyn över social- och hälsovården
Tillsynsmyndigheter för social- och hälsovården är riksdagens justitieombudsman och justitiekanslern i statsrådet som de högsta laglighetsövervakarna samt social- och hälso-vårdsministeriet, Valvira samt regionförvaltningsverken och kommunerna. I fortsättningen ska statens nya och riksomfattande tillstånds-, styrnings- och tillsynsmyndighet sköta de tillstånds-, styrnings- tillsynsuppgifter som för närvarande huvudsakligen sköts av Valvira, statens regionförvaltningsverk, delvis av NTM-centralerna samt även av central-förvaltnings ämbetsverk. Sakkunniginrättningar för social- och hälsovården är Institutet för hälsa och välfärd, Arbetshälsoinstitutet och Strålsäkerhetscentralen. Också patient- och socialombudsmannasystemen ska trygga rättigheterna för klienter och patienter inom social- och hälsovården. Enligt 108 och 109 § i grundlagen ska justitiekanslern i statsrådet och riksdagens justitieombudsman övervaka att domstolarna och andra myndigheter samt tjänstemän, offentligt anställda och även andra följer lag och fullgör sina skyldig-heter när de sköter offentliga uppdrag.
Bestämmelser om behörigheten för andra myndigheter som övervakar social- och hälso-vården finns i flera olika lagar. Den allmänna planeringen, styrningen och övervakningen av den offentliga och den privata hälso- och sjukvården hör till social- och hälsovårdsministeriets uppgifter. Valvira, som lyder under social- och hälsovårdsministeriet, styr i egenskap av centralt ämbetsverk regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att förenhetliga deras verksamhetsprinciper, förfaringssätt och avgörandepraxis vid styrningen av och tillsynen över den offentliga och privata social- och hälsovården. Dessutom styr och övervakar Valvira den offentliga och privata social- och hälsovården i synnerhet när det är fråga om principiellt viktiga eller vittsyftande ärenden, ärenden som gäller flera regionförvaltningsverks verksamhetsområde eller hela landet, eller ärenden i vilka regionförvaltningsverket är jävigt. Valvira har dessutom många andra särskilt före-skrivna uppgifter som gäller tillstånd och tillsyn i anslutning till social- och hälsovård.
Regionförvaltningsverket ska inom sitt verksamhetsområde sköta styrningen av och tillsynen över den offentliga och den privata social- och hälsovården. Bestämmelser om regionförvaltningsverkens uppgifter och behörighet när det gäller styrningen av och tillsynen över social- och hälsovården finns förutom i lagarna om social- och hälsovård också i lagen om regionförvaltningsverken (896/2009) och i kommunallagen.
Även tillsynen över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och inom socialvården ankommer på Valvira och regionförvaltningsverken. Bestämmelser om tillsynen ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården.
Kommunen har det primära ansvaret för lagligheten, kvaliteten och ändamålsenligheten i fråga om de social- och hälsovårdstjänster som kommunen är skyldig att ordna. De kollegiala organ som avses i 6 § 1 mom. i 1982 års socialvårdslag och i 6 § 1 mom. i folkhälsolagen och som utses av kommunfullmäktige övervakar tjänsteinnehavarna under sig och den övriga kommunala personalen. Kommunens och samkommunens egna verksamhetsenheter svarar i första hand själva för att de tjänster de tillhandahåller är ändamålsenliga. Enligt 47 § i den nya socialvårdslagen ska en verksamhetsenhet inom social-vården eller någon annan aktör som ansvarar för den samlade verksamheten göra upp en plan för egenkontroll för att säkerställa socialvårdens kvalitet, säkerhet och ändamålsenlighet.
Vid anskaffning av tjänster från en privat tjänsteproducent ska kommunen eller samkommunen försäkra sig om att tjänsterna motsvarar den nivå som krävs av motsvarande kommunala verksamhet. Privata tjänsteproducenter har dessutom ansvar för kvaliteten på de tjänster de tillhandahåller.
Inom den faktiska tillsynen över social- och hälsovården då klienten eller patienten inte förfogar över något förvaltningsbeslut med möjlighet att söka ändring spelar inte bara de myndigheter som övervakar social- och hälsovården utan också patient- och socialombudsmannasystemen och anmärkningsförfarandet en viktig roll. Enligt 24 § i klientlagen ska varje kommun utse en socialombudsman. Enligt 11 § i patientlagen ska en patient-ombudsman utses vid varje verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård. En patient eller klient kan framställa en anmärkning, och den kan gälla såväl offentlig som privat social- och hälsovårdsverksamhet. När det gäller hälso- och sjukvård framställs en anmärkning till den chef som ansvarar för hälso- och sjukvården vid verksamhetsenheten i fråga och när det gäller socialvård till den som ansvarar för en verksamhetsenhet inom socialvården eller till en ledande tjänsteinnehavare inom socialvården.
Förutom att framställa anmärkning kan en klient eller patient anföra förvaltningsklagan hos de myndigheter som övervakar social- och hälsovården. Enligt bestämmelserna i klientlagen och patientlagen ska 8 a kap. i förvaltningslagen tillämpas på förvaltningsklagan. Kapitlet omfattar bestämmelser om anförande och behandling av förvaltningsklagan samt om administrativ styrning med anledning av förvaltningsklagan. Klagan får anföras över alla typer av myndighetsverksamhet, inbegripet faktisk verksamhet. Inom social- och hälsovården har rätten att anföra klagan utsträckts till att gälla även verksamhet som utövas av privata aktörer inom social- och hälsovården.
2.1.20
2.1.20 Finansiering av social- och hälsovården
Hur social- och hälsovården finansieras
Aktörer som i betydande grad finansierar social- och hälsovårdstjänsterna är kommunerna, staten, hushållen, arbetsgivarna och de privata försäkringsbolagen. Dessutom bidrar Finansierings- och utvecklingscentralen för boendet (ARA) med finansiering av servicebostäder för dem som behöver särskilt stöd för boendet, t.ex. personer med utvecklingsstörning, personer med svår funktionsnedsättning, rehabiliteringsklienter inom mentalvården och äldre. Finansiering av social- och hälsovården samlas in på flera sätt. Den består huvudsakligen av statliga och kommunala skatteinkomster, lagstadgade och frivilliga försäkringsavgifter och arbetsgivaravgifter, kundavgifter och kundernas självriskandelar.
Staten bidrar till finansieringen av tjänsterna genom att betala statsandel till kommunerna för ordnandet av tjänsterna. För social- och hälsovårdstjänsterna uppgick beloppet av statsandelen med allmän täckning för basservice till uppskattningsvis 5,4 miljarder euro 2015. Dessutom anvisar staten medel för finansiering av social- och hälsovård inom den kommunala sektorn under andra budgetmoment. Till dessa budgetposter hör bl.a. den statliga ersättningen till kommunerna för ordnande av arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte. Kommunerna finansierar sin andel av utgifterna för social- och hälsovård huvudsakligen med hjälp av avkastningen från kommunalskatten.
Bruttodriftskostnaderna för den social- och hälsovård som det ankommer på kommunerna att ordna uppgick 2015 till 20,5 miljarder euro. I beloppet ingår inte kostnaderna för barndagvård. Något mer än hälften av driftskostnaderna för social- och hälsovård är fördelade mellan specialiserad sjukvård och primärvård. Den specialiserade sjukvården omfattade cirka en tredjedel och primärvården sammanlagt cirka en femtedel av driftskostnaderna för social- och hälsovårdstjänster. Något mindre än en fjärdedel av driftskostnaderna användes för tjänster för äldre och personer med funktionsnedsättning, cirka fem procent för hemtjänster och över sex procent för övriga tjänster för barn och familjer.
Finansieringen av kostnaderna för den offentliga hälso- och sjukvården kompletteras av den offentliga sjukförsäkringen och i synnerhet den sjukvårdsförsäkring som ingår i den. Finansieringen av sjukförsäkringen delas upp i finansiering av sjukvårdsförsäkringen och finansiering av arbetsinkomstförsäkringen. Läkemedelsersättningar, reseersättningar och sjukvårdsersättningar för privat hälso- och sjukvård, dvs. läkararvoden, tandläkararvoden och ersättningar för undersökning och vård samt kostnaderna för rehabilitering som ordnas och ersätts av Folkpensionsanstalten finansieras av sjukförsäkringens sjukvårdsförsäkring. Andra kostnader som finansieras av sjukvårdsförsäkringen är ersättningar till Studenternas hälsovårdsstiftelse och sjukvårdsersättningar som hör till grundskyddet inom lantbruksföretagarnas olycksfallsförsäkring. Sjukvårdsförsäkringen finansieras av de försäkrade med en andel på 55,1 procent och av staten med en andel på 44,9 procent. Staten finansierar dock alla sjukvårdskostnader som betalas till EU-länder för vård som en person som är försäkrad i Finland har fått utomlands och kostnaderna för sjukvård som förorsakas kommuner för sjukvård av personer som är bosatta utomlands. Sjukvårdsförsäkringens förmåner och ersättningar finansieras genom sjukförsäkringens sjukvårdspremie, som tas ut vid kommunalbeskattningen hos alla försäkrade på basis av den beskattningsbara inkomsten. De försäkrades finansieringsandel är uppdelad mellan löntagarna, företagen och förmånstagarna.
Av sjukförsäkringens arbetsinkomstförsäkring finansieras dagpenning enligt sjukförsäkringslagen, rehabiliteringspenning enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005), de dagpenningar som ingår i grundskyddet inom lantbruksföretagarnas olycksfallsförsäkring, ersättningar för företagshälsovård och ersättningar för semesterkostnader. Kostnaderna för arbetsinkomstförsäkringen finansieras med hjälp av intäkterna av arbetsgivarnas sjukförsäkringsavgift samt den dagpenningspremie som betalas av löntagare och företagare, med undantag för vissa utgifter som ska finansieras med statens andel och företagares tilläggsfinansieringsandel. Arbetsinkomstförsäkringen finansieras till 67 procent av arbetsgivares sjukförsäkringsavgift, till 27 procent av löntagares och företagares dagpenningspremie och till 6 procent av staten.
Sjukförsäkringsfondens årliga utgifter är de förmåner och ersättningar som nämns ovan. Till utgifterna hänför sig också de verksamhetskostnader som förorsakas Folkpensions-anstalten för administration av förmåner och ersättningar samt de justeringar som görs för att uppnå minimibeloppet för fondens finansieringstillgångar. Minimibeloppet ska i slutet av respektive år vara minst 8 procent av fondens årliga totalkostnader. Kostnaderna ska minskas med avkastningen av sjukförsäkringsfondens egendom.
Statsrådet fastställer procentsatserna för sjukförsäkringsavgifterna genom en förordning som utfärdas årligen. De premier och avgifter som tas ut för att finansiera sjukförsäkringen följer utvecklingen i fråga om förmånsutgifter och inkomstnivå.
Kostnaderna för sjukvårdsersättningarna inom den privata hälso och sjukvården uppgick till cirka 237 miljoner euro 2015. Kostnaderna för läkemedelsersättningar uppgick till cirka 1 378 miljoner euro och kostnaderna för reseersättningar till cirka 293 miljoner euro. De rehabiliteringsutgifter som finansierades av sjukvårdsförsäkringen uppgick till sammanlagt cirka 343 miljoner euro, varav utgifterna för yrkesinriktad rehabilitering utgjorde cirka 34 miljoner euro.
Hushållen finansierade social- och hälsovården direkt närmast genom kundavgifter och självriskandelar. Beloppet av kundavgifterna för de social- och hälsovårdstjänster som det ankommer på kommunen att ordna var 2015 cirka 1,5 miljarder euro. Beloppet av hushållens kundavgifter motsvarade cirka 7 procent av driftskostnaderna för kommunernas social- och hälsovård. Hushållens finansieringsandel av de privata hälso- och sjukvårdstjänster som ersattes av sjukvårdsförsäkringen 2015 uppgick till 822 miljoner euro, av de ersatta läkemedlen inom öppenvården till 571 miljoner euro och av de ersatta resekostnaderna till 42 miljoner euro.
Privata försäkringsbolag finansierar social- och hälsovårdstjänster genom de försäkringspremier hushållen och arbetsgivarna betalar för frivilliga sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Social- och hälsovårdstjänsterna finansieras dessutom av lagstadgade olycksfalls-, trafik- och patientförsäkringar. Den lagstadgade försäkringen för olycksfall i arbetet och yrkessjukdom finansieras med de försäkringsavgifter som arbetsgivarna och företagarna betalar och den lagstadgade trafikförsäkringen finansieras med försäkringspremier.
Hur medlen för social- och hälsovård fördelas mellan tjänsteproducenterna
De finansiella medlen fördelas mellan tjänsteproducenterna på flera olika sätt. Kommunerna betalar för det mesta sina egna enheter för tjänsterna inom primär- och socialvården genom i budgetekonomin anvisade ersättningar. För primärvård och socialservice som kommunerna producerar gemensamt betalar kommunerna ersättningar som fastställs på olika grunder och enligt olika beräkningssätt. För de tjänster som produceras inom den specialiserade sjukvården i sjukvårdsdistrikten betalar kommunerna i regel utifrån den mängd tjänster som producerats. I sådana situationer där en patient som vårdas vid en offentlig hälso- och sjukvårdsenhet inte är invånare i kommunen i fråga, ska den kommun eller samkommun som har vårdansvaret ersätta de kostnader som uppkommit för vården. Ersättningen ska basera sig på produktifieringen eller det produktpris som verksamhetsenheten inom hälso- och sjukvården utgår från eller som samkommunen fakturerar sina medlemskommuner. För tjänster som lagts ut eller överförts till affärsverk betalar kommunerna avtalsenlig ersättning till det företag eller affärsverk som producerar tjänsterna.
Försäkringsbolagen betalar avtalsenliga ersättningar, inte bara till försäkringstagarna, utan också direkt till vårdinrättningarna för den vård och rehabilitering kunden fått. Arbetsgivarna betalar för företagshälsovårdstjänster i enlighet med ingångna avtal om företagshälsovård och på basis av prestationer i enlighet med lagen om företagshälsovård.
Hushållen betalar högst den i lag angivna kundavgiften för de kommunala hälsovårdstjänster de använder och en viss andel av inkomsterna för långvarig institutionsvård. När avgiftstaket för den kommunala hälso- och sjukvården överskrids ska den del av utgifterna som motsvarar kundavgiften betalas av kommunen. Månadsavgifterna för service i hemmet är baserad på lagen och förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården. De avgifter för hemservice och hemsjukvård som tas ut varierar beroende på om hjälpbehovet är tillfälligt eller regelbundet. Om det är fråga om ett regelbundet hjälpbehov bestäms en månadsavgift som baserar sig på antalet personer i familjen och på familjens inkomster. De kostnader för läkemedel som överstiger kostnadstaket för läkemedel enligt sjukförsäkringslagen och de ersättningsgilla resekostnader som överstiger kostnadstaket för resor enligt samma lag finansieras nästan helt av sjukvårdsförsäkringen. Hushållen betalar i allmänhet ett prestationsbaserat arvode för tjänster inom den privata sektorn.
Kundavgifter för social- och hälsovård
Kundavgifterna för social- och hälsovård fastställs i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992, nedan klientavgiftslagen) och den förordning som utfärdats med stöd av den (912/1992, nedan klientavgiftsförordningen). Enligt 1 § i klientavgiftslagen kan en avgift uppbäras hos den som använder kommunala social- och hälsovårdstjänster, om inte något annat stadgas genom lag. Avgiften får tas ut enligt användarens betalningsförmåga.
Enligt 2 § får den avgift som tas ut för servicen vara högst lika stor som kostnaderna för tjänsteproduktionen. Genom förordning av statsrådet kan det föreskrivas om den högsta avgiften för service och att avgiften ska bestämmas enligt betalningsförmågan. I förordningen föreskrivs det om den högsta avgift som får tas ut i fråga om största delen av tjänsterna. Dessa maximibelopp är i allmänhet avsevärt lägre än produktionskostnaderna. Eftersom det i klientavgiftsförordningen endast föreskrivs om serviceavgifternas maximibelopp, kan kommuner och samkommuner ta ut maximiavgifter för sina social- och hälsovårdstjänster som är lägre eller låta bli att ta ut avgift för servicen. Bestämmelser om avgiftsfri socialservice ingår i 4 § i klientavgiftslagen och om avgiftsfria hälsovårdstjänster i 5 §. Största delen av tjänsterna för personer som är under 18 år är avgiftsfria. Jämnstora avgifter tas i regel ut för tjänster som används under en kort tid och sporadiskt, såsom t.ex. läkartjänster inom öppenvården vid hälsovårdscentraler. Inkomstrelaterade avgifter tas ut för långvarig service, såsom för kontinuerlig och regelbunden institutionsvård, serviceboende och service som ges i hemmet.
I 6 a § föreskrivs om ett avgiftstak för att det ska kunna säkerställas att avgifterna för social- och hälsovårdstjänster inte blir en orimligt stor belastning för kunden. Enligt 11 § i klientavgiftslagen har en kommun eller samkommun dessutom möjlighet och i vissa fall skyldighet att efterskänka eller sätta ned en avgift som fastställts för social- och hälsovårdstjänster till den del personens försörjning äventyras av att avgiften tas ut. En klient kan också beviljas utkomststöd för de avgifter som tas ut för social- och hälsovårdstjänster.
Enligt 15 § i klientavgiftslagen får omprövning av ett beslut om avgifter begäras på det sätt som anges i förvaltningslagen. Begäran om omprövning görs hos det organ som har ansvar för att ordna tjänsten i fråga i kommunen. Ett beslut som meddelats med anledning av en begäran om omprövning får överklagas genom besvär hos förvaltningsdomstolen på det sätt som anges i förvaltningsprocesslagen (586/1996). Ett beslut av förvaltningsdomstolen får överklagas genom besvär endast om högsta förvaltningsdomstolen beviljar besvärstillstånd.
Om kunden underlåter att betala en kundavgift för social- och hälsovårdstjänster, kan dröjsmålsränta debiteras för avgiften och den kan också drivas in genom utsökning utan dom eller beslut (klientavgiftslagen 16 och 17 §).
För närvarande bereds vid social- och hälsovårdsministeriet en fullständig omarbetning av klientavgiftslagen. Avsikten är att revidera klientavgiftslagen innan den föreslagna lagen träder i kraft.
2.1.21
2.1.21 Produktifiering och fakturering
Produktifiering och på den baserad fakturering har blivit allt vanligare inom de offentliga social- och hälsovårdstjänsterna i takt med att enheterna har övergått till att vid sidan av egenproducerade tjänster köpa tjänster utifrån och i och med kommunernas interna beställarutförarmodeller.
Genom produktifieringen indelas de enskilda prestationer enheten producerar i för kunden tydliga och tilltalande tjänstehelheter, eller produkter, som är definierade till innehåll och användningsändamål. Produktifieringen anses främja effektiviteten, eftersom den förbättrar kostnadsmedvetenheten och eftersom de praktiska rutinerna kan standardiseras genom den. Dessutom sjunker även administrations- och transaktionskostnaderna i och med standardiseringen. De olika produktifieringsmodellerna innebär att den ekonomiska risken fördelas på olika sätt mellan avtalsparterna. Enligt kapitationsmodellen bär producenten en större del av riskerna än enligt en modell där faktureringen grundar sig på produktifierade tjänstehelheter.
Vid kommunfaktureringen av den specialiserade sjukvården används en produktifieringsmodell som baserar sig på diagnosgruppering (DRG) och intern klassificering samt på prestationer (på mellanprestationer baserad produktifiering). Någon egentlig kapitation används inte i faktureringen mellan kommunerna och sjukvårdsdistrikten. Fakturering enligt ett fast pris används i någon mån. Köpen av sjukhusservice baserar sig oftast på en avtalad årlig totalbudget. Avtal utifrån specificerade produktgrupper används inte, eftersom behovet av service grundar sig på en uppskattning som kan vara inexakt också på totalnivå, särskilt i små kommuner. Därför avtalas det inte om produkt- eller produktgruppsspecifika mängder och priser på förhand, inte heller i de fall då faktureringen åtminstone delvis baserar sig på produktifiering. Till den bristande enhetligheten i produktifieringen bidrar utöver de olika produktifieringsmodellerna den omständigheten att uppgifter om diagnoser och åtgärder bokförs på olika sätt och att de olika sjukhusens kostnadsberäkning skiljer sig åt. Det är därför svårt att jämföra kostnader och priser.
Produktifieringen av öppenvårdsåtgärder inom primärvården är ett relativt nytt fenomen. Man har försökt utveckla den bl.a. utifrån patientindelning (APR) och prioriteringssystem inom primärvården (pDRG). Införandet har emellertid framskridit i mycket ojämn takt. Urvalet av öppen service är omfattande och inom en del av åtgärdssektorerna såsom mun- och tandvård eller i fråga om enskilda tjänster är produktifieringen väletablerad. Produktifieringen av stödtjänster och mellanliggande produkter, såsom laboratorieåtgärder, har i allmänhet varit mera rätlinjig än i fråga om tjänster som innefattar vård.
När det gäller socialvårdstjänster har man använt sig av produktifiering av t.ex. hemvård, serviceboende och stödtjänster inom äldreomsorgen. Det har gjorts ett mycket omfattande produktifieringsarbete, men det har skett på kommunnivå och varit splittrat, och någon enhetlig praxis finns egentligen inte. Faktureringen har ofta baserat sig på prestationer, besök, vårddygn eller åtgärder, och dessa är inte nödvändigtvis sådana som till innehållet är helt jämförbara sinsemellan.
I produktionsområdet för öppen service ingår också socialarbete och barnskydd, vars produktifiering har framskridit långsamt, eftersom den upplevs som svår att genomföra. Många av tjänsterna inom socialvården omfattar arbete som inte bara gäller klienten, utan också klientens familj eller något annat närsamfund som påverkar klientens livssituation. I många fall krävs det också samarbete mellan olika aktörer. Klientförhållandet inom socialvården är ofta också mycket långvarigt och omfattar flera slags åtgärder som det är svårt att bedöma i förväg.
2.1.22
2.1.22 Landskapens skattemässiga ställning vid inkomstbeskattningen
De samfund som avses i inkomstskattelagen (1535/1992) är särskilda skattskyldiga vid inkomstbeskattningen. Enligt lagens 3 § avses med samfund bland annat staten och dess inrättningar, kommuner och samkommuner, församlingar och andra religionssamfund, aktiebolag, ideella och ekonomiska föreningar, stiftelser och anstalter. Enligt 1 § 3 mom. i inkomstskattelagen ska det för samfunds inkomster betalas skatt till staten och kommunen. Samfundsskattesatsen är 20 procent. Enligt inkomstskattelagen är samfund i regel skattskyldiga för alla sina inkomster. Beroende på verksamhetens art beräknas den beskattningsbara inkomsten i enlighet med bestämmelserna i inkomstskattelagen, lagen om beskattning av inkomst av näringsverksamhet (360/1968), eller inkomstskattelagen för gårdsbruk (543/1967) som separata inkomstkällor. En och samma skattskyldig kan ha inkomster från flera inkomstkällor.
I 21 § i inkomstskattelagen finns bestämmelser om delvis skattefria samfund. Skyldigheten för dessa samfund att betala inkomstskatt har begränsats så att deras inkomster antingen är helt och hållet befriade från skatt eller så att de betalar skatt endast till kommunen enligt den sänkta inkomstskattesats på 6,07 procentenheter som avses i 124 § 3 mom. i den lagen. Delvis skattefria samfund är bl.a. staten, kommuner och samkommuner.
I regeringens proposition 15/2017 rd föreslås det att de landskap som avses i landskapslagen ska betraktas som delvis skattefria samfund och att de ska vara skattskyldiga endast för inkomst av näringsverksamhet och inkomst av fastigheter eller delar av fastigheter som har använts för annat än allmänt eller allmännyttigt ändamål, enligt den skattesats som avses i 124 § 3 mom. Skattskyldigheten för landskap motsvarar därmed skattskyldigheten för samkommuner.
2.1.23
2.1.23 Statens revisionsverks granskningsrätt
Enligt 90 § 2 mom. i grundlagen finns för revisionen av statsfinanserna och iakttagandet av statsbudgeten i anknytning till riksdagen statens revisionsverk, som är oavhängigt. Närmare bestämmelser om revisionsverkets ställning och uppgifter utfärdas genom lag. Enligt 2 § i lagen om statens revisionsverk (676/2000) omfattar statens revisionsverks granskningsrätt utöver granskning av lagligheten av och ändamålsenligheten i enheter i staten betraktad som juridisk person, t.ex. statliga myndigheter, inrättningar, affärsverk och affärsverkskoncerner samt statsfinanserna, också bland annat granskning i samma omfattning av statliga bolag, granskning av om användningen av medel och förmåner är laglig när det gäller samfund, stiftelser och privatpersoner som har fått statsbidrag eller statsunderstöd eller annat stöd av staten samt granskning av kreditinstitut och andra samfund som sköter statens betalningsrörelse för att utreda hur statens betalningsrörelse sköts. Dessutom har det föreskrivits att statens revisionsverk ska övervaka bland annat partistöd och kandidaters valfinansiering.
2.3
Bedömning av nuläget
2.3.1
2.3.1 Tjänstekvalitet och tillgång till tjänster
Social- och hälsovården är av hög kvalitet i vårt land, men det förekommer problem när det gäller tillgången till tjänster i synnerhet på basnivå och den begränsade möjligheten välja tjänster.
Ett splittrat organisationsfält försvårar ledningen. En styrning på nationell nivå som grundar sig på rambaserad regelstyrning och resursstyrning som inte är öronmärkt samt informationsstyrning som kompletterar dessa tryggar i regel inte på ett tillräckligt sätt likvärdig tillgång till tjänster i en servicestruktur av nuvarande modell. De separata besluten om tjänsterna inom socialvården och hälso- och sjukvården försvårar helhetsstyrningen i synnerhet när det gäller tjänsterna för gemensamma klienter och klientgrupper. Styrning med inriktning på klienträttigheter förekommer i liten omfattning och i en del av tjänsterna är den mycket snäv.
Ett splittrat fält av anordnare med finansiering via många kanaler och statens svaga styrningsmöjligheter har lett till att de delar av servicesystemet som är starkare och har bättre förutsättningar att fungera har utvecklats kraftigare än de andra. Som exempel kan nämnas den specialiserade sjukvård som sjukvårdsdistrikten ordnar förhållande den inom primärvården som kommunerna ansvarar för. Detta har medfört att skillnaderna mellan befolkningsgrupperna när det gäller användandet av hälso- och sjukvårdstjänster har blivit större och hälsoskillnaderna har ökat. Denna utveckling stöds ytterligare av skillnaderna i behovet av tjänster och tillgången på yrkesutbildad personal mellan landets olika områden. Tillgången på t.ex. socialarbetare varierar beroende på område. Situationen har uppmärksammats i flera internationella utvärderingar.
Situationen när det gäller den regionala strukturen för ordnandet av social- och hälsovårdstjänsterna har under en lång tid varit oklar och i praktiken ser den ramlag som reglerar kommun- och servicestrukturreformen ut att ha gjort situationen ännu mera oenhetlig, i synnerhet med tanke på socialvården. De enskilda kommunerna har av tradition haft ansvaret att ordna de centrala tjänsterna inom socialvården. Samarbetet mellan kommunerna vid ordnandet av tjänsterna har varit litet och samarbetsstrukturerna när det gäller ordnandet av t.ex. specialtjänster har varit snäva. Genom en ändring av lagen om en kommun- och servicestrukturreform (RP 268/2010 rd) skapades klarhet i socialvårdens ställning i reformen genom att kommunerna ålades att ordna även socialservicen med strukturer som fyller kraven på befolkningsunderlag. Förpliktelsen har i någon mån stärkt förverkligandet av en enhetlig social- och hälsovård.
När det gäller hälso- och sjukvården har i synnerhet den alltför starka specialiserade sjukvården setts som ett problem och ett fortgående tema har varit bristerna i tjänsterna på basnivå och avhjälpandet av dem. Den nuvarande modellen har möjliggjort mycket olikartade regionala lösningar och samarbetsformer. Dessutom har kommunerna haft tillgång till serviceutbudet främst inom det egna sjukvårdsdistriktet, vilket även har dämpat viljan att omarbeta servicestrukturerna. De samarbetsområden som bildats på basis av lagen om en kommun- och servicestrukturreform är dessutom alltjämt överlag mycket små. En del av de kommuner som har svårt att trygga social- och hälsotjänsterna för sina kommuninvånare lämnades i och med grunderna för undantag i lagen om en kommun- och servicestrukturreform utanför kommun- och servicestrukturreformen.
Enligt flera olika kvalitetsindikatorer hör kvaliteten på hälso- och sjukvården i Finland till den bästa bland OECD-länderna. OECD mäter primärvårdens verksamhet utifrån antal besök hos den specialiserade sjukvården som hade kunnat undvikas. Finland hade färre besök för astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL än OECD-länderna i genomsnitt (OECD: Health at a Glance 2015). En kvalitetsindikator är kundernas tillfredsställelse med tjänsterna. Finländarna är allmänt taget nöjda med hälso- och sjukvårdssystemet samt med vårdens kvalitet och säkerhet (OECD Economic Surveys: Finland 2012). År 2014 fick städernas hälsostationer det allmänna vitsordet 4,30 på skalan 1—5. Motsvarande vitsord för kundtillfredsställelse vid städernas hälsostationer var 4,09 år 2010. Enligt undersökningen var kunderna nöjdast med de anställdas yrkesskicklighet, beteende, interaktionsfärdigheter och med tillgången till information. Det bedömdes att det fanns mest att förbättra när det gällde möjligheten att få telefonkontakt till hälsostationen. Enligt den landsomfattande responsenkät som Institutet för hälsa och välfärd utförde 2014, som kartlade tillfredsställelsen hos kunder på mödra- och barnrådgivningsbyråerna, ansåg finländska familjer att de tjänster de fått på rådgivningsbyråerna var av mycket hög kvalitet. Enligt de senaste enkäterna om kundtillfredsställelse har kunder inom primärvården blivit nöjdare med tjänsterna vid hälsovårdscentralerna. (Rapporten Läget med basservicen 2016, del I och II Delegationen för kommunal ekonomi och kommunalförvaltning. Finansministeriets publikation — 9/2016, på finska). Det finns inga motsvarande jämförelser som berör socialvården.
Trots det ovannämnda var problemet att en del av befolkningen inte får de tjänster på basnivå den behöver eller är tvungen att vänta orimligt länge på dem. Bara 15 procent av de barn som placerats utanför hemmet har före placeringen fått tillräckligt med sådana öppenvårdstjänster som de behövt. Endast 35 procent av de placerade ungdomar som i stor utsträckning haft missbruksproblem har via tjänsterna fått hjälp med sitt missbruksproblem (Läget med basservicen 2016). En femtedel av de personer som fyllt 75 år omfattas av de regelbundna tjänsterna. Det förekommer regionala skillnader vad gäller ordnandet av tjänster enligt äldre kunders servicebehov. Syftet med speciallagstiftningen om handikappservice är att när det gäller personer med funktionsnedsättning främja delaktigheten samt möjligheterna att klara sig själv. Alla personer med funktionsnedsättning får dock inte lämpliga planer eller tjänster enligt de behov som uppdagats i planeringsprocessen. Lagen tillämpas i vissa fall med fokus på beslut om enskilda tjänster i stället för att man på ett övergripande sätt skulle bedöma behoven hos personen med funktionsnedsättning och helheten av tjänster. Bristerna i bedömningen av helheten framhävs i synnerhet när en person med funktionsnedsättning har krävande och sektorsövergripande behov av stöd och hjälp eller när det är fråga om ett barn med funktionsnedsättning, varvid man på ett övergripande sätt borde beakta det stöd hela familjen behöver.
Enligt den regionala hälso- och välfärdsundersökningen (ATH) får en del av befolkningen inte tillräckligt med hälsovårdscentraltjänster i förhållande till behovet. År 2015 bedömde 28,8 procent av dem som svarade på enkäten att de inte hade fått tillräckligt med läkarvård vid hälsovårdscentralen i förhållande till behovet (Läget med basservicen 2016). År 2014 gjorde 67,6 procent av befolkningen, det vill säga 3,7 miljoner kunder, sammanlagt cirka 23,9 miljoner besök hos primärvårdens öppenvård. År 2014 utnyttjade 33,4 procent av befolkningen hälsovårdscentralernas mun- och tandvårdstjänster, vilket innebar 4,9 miljoner besök och 1,8 miljoner kunder. Utöver besöken vid hälsovårdscentralerna uppsökte cirka 2,8 miljoner människor privat tandvård, för vilken de fick ersättning av FPA, år 2014.
Tillgången till vård bedöms genom utnyttjandet av hälsovårdcentraltjänster och tillgången till brådskande vård inom primärvården och mun- och tandvården enligt kriterierna i hälso- och sjukvårdslagen. I mars 2015 var det enligt hälsovårdscentralernas ledande läkare möjligt vid 72 procent av hälsovårdscentralerna att få omedelbar kontakt. I oktober 2015 genomfördes 48 procent av läkarbesöken för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården inom en vecka efter att personen kontaktat hälsovårdscentralen. Två procent av läkarbesöken inom den öppna sjukvården vid hälsovårdscentraler genomfördes efter mer än tre månader efter det att personen tagit kontakt. De genomsnittliga tiderna för att få en tid för ett besök på en läkarmottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården var emellertid längre, vilket visar att en del kunder fick vänta mycket länge på ett besök på en läkarmottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården. Patienterna väntade på att få komma till sköterskemottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården i över tre dygn i 32 procent av fallen och i över tre månader i mindre än en procent av fallen.
Även regionala skillnader som noterats i sådana sjukhusvårdperioder som kan förhindras genom primärvård tyder på att tillgången till vård och vårdens kvalitet varierar (Manderbacka K, Arfman M, Lumme S, Lehikoinen M, Ruuth I, Keskimäki I. Perusterveydenhuollon mittatikku? Vältettävissä olevat sairaalajaksot Suomessa 1996—2010. Finlands Läkartidning 2015; 48: 3298—3304). Tillgången till tjänster är också förknippad med socioekonomiska skillnader. Det har konstaterats att personer med högre inkomster använder sig mer av läkartjänster när ett behov väl har konstaterats och dessa skillnader kan förklaras med att personer med högre inkomster oftare använder sig av företagshälsovård och privatläkartjänster (Häkkinen, U., Nguyen, L. (2010) Rikas käy edelleen lääkärissä köyhää useammin. OPTIMI — Terveys- ja sosiaalitalouden uutiskirje. 2/2010). De senaste, ännu opublicerade analyserna från 2014 ligger i linje med dessa tidigare observationer.
I oktober 2015 genomfördes sammanlagt 87 procent av tandläkarbesöken för icke-brådskande vård inom tre månader från det att personen tagit kontakt. I cirka fem procent av fallen väntade kunden på tandläkarbesöket i mer än sex månader. Då man granskar situationen under hela 2015 var mediantiden för att få komma till tandläkarens mottagning för ett med lagstiftningen om tillgången till vård förenligt icke-brådskande besök sju dagar. I ungefär 50 procent av fallen fick patienten komma till en tandhygienist inom tre veckor efter att ha tagit kontakt. De genomsnittliga väntetiderna för ett besök hos tandläkare för icke-brådskande vård var dock betydligt högre, vilket tyder på att en del kunder fått vänta exceptionellt länge på att få komma till en tandläkarmottagning för icke-brådskande vård (Läget med basservicen 2016).
Tillgången till vård inom den specialiserade sjukvården har förbättrats vad gäller icke-brådskande vård, vilket i hög grad påverkats av lagstiftningen om tillgången till vård och verkställandet av denna. Sjukvårdsdistrikten har förkortat köerna till icke-brådskande vård genom att omorganisera arbetet och öka arbetet till exempel genom kvällsarbete enligt separata avtal, köp av tjänster och servicesedlar. Fortsättningsvis får man vänta på icke-brådskande vård i genomsnitt 1—2 månader (Läget med basservicen 2016).
Inriktningen av primärvårdstjänster bland befolkningen omfattar drag som tyder på en ojämlik behandling av befolkningen. Undersökningar visar att största delen av kunderna vid hälsovårdscentralerna hör till de lägsta inkomst- och utbildningsklasserna, medan personer med höga inkomster i högre grad använder företagshälsovården och läkartjänster inom den privata sektorn. Enligt en enkätundersökning om finländarnas välfärd och tjänster (HYPA) som genomfördes 2013 hade nästan varannan person (46 procent) bland dem som svarade som hörde till den lägsta inkomstklassen (kvintilen) varit hos en hälsovårdscentralläkare under det senaste året, medan motsvarande andel var 25 procent i den högsta inkomstklassen. Det faktum att de lägre socioekonomiska grupperna i större utsträckning använder hälsovårdscentralernas tjänster, medan de högre socioekonomiska grupperna i högre grad utnyttjar företagshälsovården, är problematiskt ur ett jämlikhetsperspektiv. När det gäller mun- och tandvård är den äldre befolkningens användning av tjänster fortsättningsvis för ringa i förhållande till vårdbehovet och hälsocentralerna kan inte tillhandahålla regelbunden tandvård för de patientgrupper som behöver den mest (Läget med basservicen 2016). År 2013 uppgav fyra procent av finländarna att de på grund av kostnader, avstånd eller väntetider inte fått den vård de behövt. Andelen var högre bara i Italien, Estland, Polen, Grekland och Lettland (OECD: Health at a Glance 2015).
Hälsovårdscentralerna har svårigheter att fylla sina läkartjänster. Antalet läkartjänster vid hälsovårdscentralerna i förhållande till befolkningens storlek och servicebehovet varierar avsevärt från område till område. Däremot har antalet läkare inom kommunernas sjukhusservice, i synnerhet inom den specialiserade sjukvården, klart ökat. Även tillgången till specialiserad sjukvård måste förbättras med tanke på den brådskande vården. Vården ges enligt specialområde och patientens tjänstehelhet är vanligen inte tillräckligt samordnad. På samma sätt är det inom vissa specialområden svårt att anställa specialistläkare och annan högkvalificerad personal.
Beroende på område kan det vara svårt att hitta personal, i synnerhet läkare, tandläkare, socialarbetare och specialterapeuter, men även vikarierande vårdpersonal. Inom den närmaste framtiden kommer det att inom vissa specialiteter, t.ex. psykiatri och patologi, vara synnerligen svårt att få tillräckligt med utbildade läkare.
Den snabba förändringen i åldersstrukturen och försörjningskvoten medför utöver problem med kostnadskontrollen även behov av en kraftig ökning av antalet tjänsteproducenter. I och med det ökade servicebehovet och pensioneringen av arbetstagarna behövs det en rejäl ökning av antalet studerande inom branschen. Flyttningen inom landet förstärker de regionala skillnaderna och kan t.o.m. orsaka plötsliga förändringar i försörjningskvoten och ordnandet av tjänster. Trots att antalet pensionärer ökar kraftigt i och med att befolkningen förväntas uppnå en högre ålder, håller sig befolkningen längre frisk och aktiv. Servicebehovet under de sista levnadsåren ser dock inte ut att minska på individuell nivå och därför växer servicebehovet som helhet kraftigt.
I gällande lagstiftning om kundavgifter finns bestämmelser som endast gäller kundavgifter inom den offentliga social- och hälsovården. Privata tillhandahållare av tjänster har kunnat prissätta sina tjänster utifrån egna utgångspunkter. Kundavgifterna har en stor styrande effekt på utnyttjandet av tjänster. Grundlagsutskottet konstaterade i sina utlåtanden (GrUU 39/1996 och 8/1999) att kundens ekonomiska ställning inte får vara ett hinder för att få tjänster och att kundavgifterna inte får vara så höga att servicen blir helt ouppnåelig för dem som behöver den. I synnerhet indelningen av hälsovårdstjänsterna i offentliga tjänster som används av mindre bemedlade och privata tjänster som används av personer med höga inkomster har ökat ojämlikheten mellan olika befolkningsgrupper. I en jämförelse mellan 15 OECD-länder var ojämlikheten när det gäller tillgången till läkartjänster bara i Estland och USA större än i Finland (OECD. Finland fit for the future. February 2013).
2.3.2
2.3.2 Valfrihet i praktiken
Med kundens valfrihet avses individens rätt att välja serviceställe och den yrkesutbildade person inom social- och hälsovården som tillhandahåller servicen. Valfriheten regleras i speciallagstiftningen om social- och hälsovård. Valfriheten inom socialvården respektive hälso- och sjukvården regleras på olika sätt och den genomförs på olika sätt.
Inom hälso- och sjukvården varierar valfrihetens innehåll beroende på om det är fråga om offentlig hälso- och sjukvård, privat hälso- och sjukvård som finansieras av sjukvårdsförsäkringen eller gränsöverskridande hälso- och sjukvård.
Socialvården och hälso- och sjukvården har olika utgångspunkter när det gäller valfrihet. Gemensamt för båda är kundorienteringen, kundens självbestämmanderätt och stärkandet av kundens egna förutsättningar. Skillnaderna mellan socialvården och hälso- och sjukvården har att göra med hur valfriheten inriktas och genomförs.
Socialvårdslagen innehåller inte några bestämmelser om klienternas rätt att välja den som tillhandahåller socialvård. Klienten har trots det rätt att delta i och påverka planeringen och tillhandahållandet av servicen. Socialvårdslagens bärande princip är att klientens intresse ska beaktas i första hand när beslut och avgöranden som gäller socialvård fattas och sådan vård tillhandahålls. För att trygga enskilda tjänster, såsom boendeservice, köps det inom socialvården redan nu i stor utsträckning tjänster av privata företag och organisationer, vilket innebär att det för närvarande finns olika alternativ och ett serviceutbud i en stor del av landet.
Valfrihet är utgångspunkt också när det ordnas personlig assistans enligt handikappservicelagen, särskilt i fråga om arbetsgivarmodellen. I arbetsgivarmodellen är klienten arbetsgivare och avlönar en personlig assistent efter eget val och använder arbetsledningsrätten i fråga om den assistens han eller hon får. Dessutom möjliggör bestämmelserna om hushållsavdrag en viss valfrihet. Klienten kan få skatteavdrag för vissa av de tjänster som i socialvårdslagen definieras som socialservice, närmast för hemservice och stödtjänster som ingår i den. Tjänster som berättigar till skatteavdrag är enligt lagen om temporärt skattestöd för hushållsarbete (728/1997) bland annat normala hushålls-, omsorgs- eller vårdarbeten.
Systemet med servicesedlar och köp av tjänster utvidgar inom den kommunala social- och hälsovården valfriheten och möjligheterna att skaffa nödvändiga tjänster från privata tjänsteproducenter.
Servicesedeln är ett av de medel som kommunerna använder för att ordna tjänster. Därför är det kommunen som beslutar om i vilken omfattning servicesedlar får användas och om beviljandet av sedlar. Kommunen godkänner de privata tjänsteproducenter vars tjänster får betalas med en servicesedel som kommunen har beviljat. Det uppstår dock inte något avtalsförhållande mellan kommunen och tjänsteproducenten, utan mellan kunden och tjänsteproducenten. Kommunen ska bestämma servicesedelns värde så att det är skäligt med tanke på kunden. Servicesedelns värde kan täcka den köpta tjänsten i sin helhet eller en del av den, eftersom kunden betalar en självriskandel till tjänsteproducenten. Kunden har inte rätt att kräva en servicesedel. Kunden har dock rätt att vägra ta emot en beviljad servicesedel. Då ska kommunen hänvisa kunden till kommunala tjänster som ordnas på något annat sätt.
Servicesedeln lämpar sig inte för social- och hälsovårdstjänster för vilka kunden inte har möjlighet att själv välja tjänsteproducent, såsom vid brådskande vård eller vid vård oberoende av personens vilja. Inom den specialiserade sjukvården har servicesedlar visat sig vara ett fungerande system till exempel om det är fråga om en väl avgränsad och tydlig, förhållandevis enkel samlad vård. Ett exempel på en sådan är en starroperation med liten risk för komplikationer.
Inom handikappservicen används servicesedlar för närvarade som ett lagstadgat sätt att ordna personlig assistans. Servicesedlar används i synnerhet då man ordnar vikarie för en ordinarie assistent. De centrala målen för tjänsterna för personer med funktionsnedsättning vad gäller kundorientering och stärkande av kundens delaktighet, självbestämmanderätt och egna förutsättningar stöder i stor utsträckning möjligheten till valfrihet även inom tjänsterna för personer med funktionsnedsättning. Man bör dock samtidigt se till att personer med funktionsnedsättning får tillräckligt med stöd för att kunna utnyttja valfriheten genom att beakta de mångformiga behov av stöd som personer med funktionsnedsättning i likhet med andra kundgrupper har. Utgångspunkten för valfriheten ingår även i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, som Finland har ratificerat.
En landskapsvis granskning visar att skillnaderna mellan kommunernas andelar av köpta tjänster är ganska stora. Som mest omfattar de köpta tjänsterna över 15 procent av driftkostnaderna inom social- och hälsovården och som minst endast 2 procent. I tio landskap är andelen över 10 procent.
Avtalen om köpta tjänster omfattar avtalen om total utläggning, avtalen om delvis utläggning samt kommunernas och samkommunernas övriga köpta tjänster. Enligt en uppskattning av Institutet för hälsa och välfärd fanns det i början av 2017 totalt 27 totala och delvisa utläggningar av hälsocentraltjänster inom social- och hälsovården. Av dessa var 13 totala utläggningar och 14 delvisa utläggningar. Sålunda har 9,2 procent av alla hälsovårdscentraler i Finland lagts ut på entreprenad. Totalt 6,8 procent av befolkningen omfattas av tjänster som har lagts ut på entreprenad och 2 procent av befolkningen omfattas av totala utläggningar (Parhiala, K. & Hetemaa, T. 2017).
I början av 2017 omfattades 54 procent av befolkningen i Päijänne-Tavastland av hälsocentraltjänster som lagts ut på entreprenad. Näst mest befolkning som omfattades av hälsocentraltjänster som lagts ut på entreprenad fanns det i landskapen Kymmenedalen (23 procent), Södra Österbotten (14 procent) och Mellersta Finland (13 procent). I tre landskap hade hälsocentraltjänster inte lagts ut på entreprenad. Sammanlagt omfattades 6,8 procent av befolkningen av hälsocentralstjänster som lagts ut på entreprenad (Parhiala, K. & Hetemaa, T. 2017. Institutet för hälsa och välfärd. Tutkimuksesta tiiviisti).
Sex av de största aktörer som producerar tjänster som har lagts ut på entreprenad har totalt cirka 40 avtal om utläggning, på vilka principen för befolkningsansvar tillämpas. Avtalen omfattar totalt social- och hälsovårdstjänsterna för cirka 376 000 människor. Sammanlagt omfattas cirka 107 000 människor av avtalen om total utläggning och cirka 270 000 människor av avtalen om delvis utläggning. Värdet på total utläggning är cirka 400 miljoner euro och på delvis utläggning cirka 30 miljoner euro. Varaktigheten av avtal om total utläggning är vanligen 10—15 år och de sista avtalen löper ut 2027—2036. Frånsett ett par undantag upphör nästan alla avtal om delvis utläggning senast 2020.
OECD har upprepade gånger föreslagit att valfriheten inom hälso- och sjukvården ska ökas. Detta har även föreslagits i den internationella förhandsbedömning av social- och hälsovårdsreformen som beställts av social- och hälsovårdsministeriet (SHM 2016). I samband med en mätning av kundtillfredsställdheten efterfrågades kundernas synpunkter beträffande friheten att välja hälsostation. Kunderna ansåg att det var viktigt med valfrihet. En avsevärt mindre del av de personer som svarade på enkäten upplevde dock att det skulle finnas en verklig möjlighet att byta hälsostation. Kunderna ansåg att informationen om tjänsternas kvalitet och tillgänglighet var otillräcklig. De viktigaste or-sakerna till att man bytt hälsostation var tjänsternas läge, kvalitet och tillgänglighet. Antalet personer som bytt hälsostation var mycket lågt i förhållande till hela befolkningen (2—4 procent), och deras andel av hälsostationens kunder åtta procent (Läget med basservicen 2016).
I Institutet för hälsa och välfärds och tankesmedjan Demos Helsinkis gemensamma projekt Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi (VALVA) har man undersökt utformningen av valfriheten inom social- och hälsovården. Enligt projektets slutrapport (Junnila, Maija-Liisa, Hietapakka, Laura, Whellams, Anne, Jonsson, Pia Maria, Korhonen, Satu, Seppälä, Timo T. Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi — Valinnanvapauden muotoutuminen sotepalveluissa, Institutet för hälsa och välfärd (THL), Rapport 11/2016) är kundernas valfrihet i Finland ännu inte så utbredd, även om nuvarande lagstiftning erbjuder omfattande valmöjligheter. Den största orsaken till att valfriheten genomförs dåligt är enligt rapporten varierande tolkning av nuvarande lagstiftning och i viss mån bristfälligt genomförande, vilket har att göra med dels ett splittrat organisatörsfält i kommunerna, dels kommunernas självstyrelse. Även styrningen och stödet från statligt håll för genomförandet av valfriheten på det sätt som nuvarande lagstiftning medger har varit svagt.
Enligt rapporten har de diffusa och motstridiga målen för valfrihet varit en av orsakerna till att valfriheten hittills fått stå i bakgrunden när social- och hälsovårdstjänsterna har utvecklats såväl nationellt som inom serviceverksamheten. En svag nationell styrning av valfrihetens genomförande har avspeglats också i en långsam utveckling av verksamheten och en differentiering av praxisen i olika delar av Finland. På grund av bristfälliga jämförelseuppgifter är det dessutom svårt för kunderna att träffa välgrundade val. Den i sig breda valfriheten inom hälso- och sjukvården har för serviceanvändarnas del än så länge varit svår att genomföra, eftersom det har byggts upp eller i praktiken skapats hinder och störningar av många olika slag. De kommunvisa villkoren för användningen av servicesedlar för olika tjänster och ofta höga självrisker försvårar användningen.
I rapporten ges också rekommendationer som bör beaktas i lagstiftningen. Det är till exempel fråga om definitionen av den service och de tjänstehelheter som valfriheten gäller, grunderna för de ersättningar som ska betalas till producenterna samt ersättningspraxis. Dessutom bör man lösa frågor relaterade till den nationella styrningen samt utveckla uppgifterna om uppföljning av valfriheten och de jämförelseuppgifter som beskriver tjänsteproducenternas verksamhet.
2.3.3
2.3.3 Företag inom social- och hälsotjänster
År 2015 fanns det inom social- och hälsotjänster cirka 18 000 privata företag med ungefär 63 000 arbetstagare. Av företagen var 85 procent företag inom hälsotjänster och dessa företag sysselsatte 55 procent av hela personalen inom social- och hälsotjänsterna och producerade 67 procent av hela branschens omsättning. En stor del av dessa företag är mikroföretag, som producerar till exempel fysioterapi- eller tandläkartjänster. Även organisationer, av vilka största delen ingår i den företagsstatistik som har använts i beräkningarna, producerar social- och hälsotjänster.
I Finland har den privata produktionen inom social- och hälsovården koncentrerats till fyra stora företag. Utöver dessa stora koncernaktörer finns det i Finland dock ett stort antal mycket små aktörer. År 2014 var 99 procent av företagen inom social- och hälsotjänster små företag med mindre än 50 personer. Och av dessa var 95 procent företag med mindre än tio personer. Fördelningen av den totala personalen var följande: 55 procent av personalen arbetade i små företag, 15 procent i medelstora företag (50—250 personer) och 31 procent i stora företag (över 250 personer). De små företagen stod för 56 procent av omsättningen, de medelstora 12 procent och de stora 32 procent. Trots att det finns mycket små och medelstora företag, hör en del av dem till koncerner. År 2015 fanns det inom social- och hälsotjänsterna sammanlagt 461 företag som var medlemsföretag i koncerner. Deras andel av omsättningen var 47 procent.
Enligt statistiken Kommunekonomi köpte kommunerna och samkommunerna s.k. slut-produkttjänster till ett värde av cirka 2,8 miljarder euro av företag och organisationer. Beloppsmässigt är de största köpta tjänsterna serviceboende med heldygnsomsorg för äldre (672 miljoner euro) och för personer med funktionsnedsättning (352 miljoner euro), institutions- och familjevård inom barnskyddet, andra tjänster för barn och familjer (527 miljoner euro) och specialiserad sjukvård (296 miljoner euro). Det ovan nämnda beloppet inbegriper inte s.k. mellanprodukttjänster, t.ex. stödtjänster och hyrd arbetskraft. Inom social- och hälsovården finns det dessutom många slag av varuupphandlingskontrakt och arrangemang av leasing av produktionsmedel. Dessa kontrakt och arrangemang övergår i enlighet med utkastet till införandelag till landskapet.
De köpta tjänsterna motsvarar cirka hälften av den nuvarande omsättningen inom de privata social- och hälsotjänsterna. Andelen köpta kundtjänster varierar tydligt mellan sektorerna inom den social- och hälsovård som kommunerna ordnar. Till exempel inom barnskyddets institutions- och familjevård var andelen köpta tjänster över 60 procent av driftkostnaderna, inom heldygnsomsorgen för personer med funktionsnedsättning 48 procent och inom heldygnsomsorgen för äldre 36 procent år 2015. Inom de andra sektorerna var andelarna tydligt mindre. Till exempel inom den specialiserade sjukvården var andelen cirka 4 procent och inom primärvårdens öppenvård 6 procent.
Totalt 60 procent av företagen inom sociala tjänster, dvs. cirka 1 800 företag, sålde hela sin tjänsteproduktion till kommuner och samkommuner. Sålunda finns det i branschen mycket aktörer vars anskaffning av kunder har byggt på ett offentligt anbudsförfarande och inte på direkt marknadsföring till konsumenterna. Dessutom har aktörerna oftast haft kopplingar till en kommun eller samkommun.
Cirka 35 procent av omsättningen inom social- och hälsotjänster hänförde sig till Nyland, som är landskapet med den största befolkningen. När det gäller social- och hälsotjänster finns det totalt över 20 000 privata verksamhetsställen i Finland. Antalet privata verksamhetsställen i förhållande till invånarantalet är rätt lika i de olika landskapen. Med andra ord verkar det finnas privat verksamhet också på områden med mindre befolkning. I Nyland finns det 237 kunder per verksamhetsställe, medan motsvarande siffra i Österbotten är 388. De övriga landskapen ligger mellan dessa siffror, dock så att toppen bildas av landskapen med universitetssjukhus (Nyland, Egentliga Finland, Birkaland, Norra Österbotten och Norra Savolax). År 2014 var antalet invånare per verksamhetsställe i snitt 266.
2.3.4
2.3.4 Personal och sysselsättningsläge inom social- och hälsotjänster
År 2013 arbetade ungefär 182 000 av personalen inom social- och hälsotjänster inom hälsotjänster och cirka 141 000 personer inom socialtjänster. Cirka 78 procent av personalen inom hälsotjänster arbetade inom den offentliga sektorn och cirka 23 procent arbetade vid företag och sammanslutningar. Ungefär 57 procent (cirka 80 000 personer) av dem som arbetade inom socialtjänster var offentligt anställda och cirka 43 procent arbetade vid privata företag och sammanslutningar (cirka 61 000 personer) (Institutet för hälsa och välfärd: Personalen inom social- och hälsovården 2013).
Enligt en färsk utredning från arbets- och näringsministeriet (ANM-analyser 81/2017, på finska) var hälso- och sjukvården och socialservicen den näst största rekryteraren av arbetskraft år 2016, när uppkomsten av nya arbetstillfällen och annan rekrytering granskades. Att rekrytera personal är klart vanligare inom social- och hälsotjänsterna än inom andra branscher. Sammanlagt 65,8 procent av verksamhetsställena inom social- och hälsotjänsterna har sökt arbetstagare, medan motsvarande andel inom branscherna i snitt är cirka hälften (49,9 procent). Eftersom det är fråga om helt ny rekrytering, stöder rapportens resultat uppfattningen att det råder ett gott arbetsläge inom branschen.
Sammanlagt 56,2 procent av verksamhetsställena inom social- och hälsotjänsterna hade sökt arbetstagare för viss tid (36,4 procent inom alla branscher) och 36,9 procent arbetstagare för fast anställning (29,3 procent inom alla branscher). De geografiska skillnaderna är dock stora. Enligt arbets- och näringsministeriets granskning på NTM-centralnivå har andelen nya arbetstillfällen varit störst i Sydöstra Finland (42,2 procent) och Södra Österbotten (31,3 procent). I Mellersta Finland var endast 5 procent av rekryteringen inom social- och hälsotjänsterna nya arbetstillfällen (ANM-analyser 81/2017, på finska). Enligt arbets- och näringsministeriets uppgifter är Norra Karelen den enda NTM-centralen inom vars område mindre än hälften av verksamhetsställena inom social- och hälsotjänsterna hade sökt arbetstagare 2016. Inom alla andra NTM-centralers områden hade över hälften av verksamhetsställena inom social- och hälsotjänsterna sökt arbetskraft. Andelen nya arbetstillfällen av rekryteringarna var högst i Sydöstra Finland.
Enligt utredningen har det även förekommit brist på arbetskraft vid verksamhetsställena inom social- och hälsotjänsterna. Totalt 675 verksamhetsställen inom social- och hälsotjänsterna upplevde brist på arbetskraft när de sökte arbetstagare för viss tid, dvs. minst en sökt arbetstagare blev orekryterad. Vid sökningen av arbetstagare för fast anställning upplevde 571 verksamhetsställen brist på arbetskraft. Andelarna för brist på arbetskraft av det totala antalet sökta arbetstagare var 4 procent när det gäller arbetstagare för viss tid och 5 procent när det gäller arbetstagare för fast anställning (ANM-analyser 81/2017, på finska). Enligt arbets- och näringsministeriets uppgifter var rekryteringssvårigheter vanligast i Lappland.
2.3.5
2.3.5 Social- och hälsovårdsreformen
Regeringen har den 2 mars 2017 lämnat en proposition till riksdagen med förslag till landskapsreform och reform av ordnandet av social- och hälsovården (RP 15/2017 rd). Syftet med den propositionen är att inrätta 18 nya landskap och att föreskriva om deras förvaltning och ekonomi. Syftet är dessutom att den 1 januari 2020 överföra ansvaret för ordnandet av social- och hälsovårdstjänsterna från kommunerna till landskapen samt att föreskriva om landskapens finansiering, beskattningsgrunderna för att få in medel för finansieringen, ett nytt statsandelssystem för kommunal basservice, införandet av reformen, personalens ställning och egendomsarrangemang. I lagförslagen om landskapsreformen och reformen av ordnandet av social- och hälsovården, som är under behandling i riksdagen, kommer riksdagens utskott utifrån ministeriernas svar att göra de ändringar som grundlagsutskottets utlåtande från den 29 juni 2017 förutsätter.
Målet med social- och hälsovårds- och landskapsreformen är att genomföra ett service- och förvaltningssystem som grundar sig på självstyrelse för landskapen. Målet med landskapsreformen är att integrera den statliga regionförvaltningen och landskapsförvaltningen samt skapa en ändamålsenlig arbetsfördelning mellan den statliga regionförvaltningen, landskapen och kommunerna. Reformen av social- och hälsovården syftar till att minska hälso- och välfärdsskillnaderna mellan människor och förbättra tjänsternas jämlikhet, tillgången till tjänster och tjänsternas verkningsfullhet samt stävja kostnadsökningen. Ett centralt mål med reformen är också att stärka basservicen inom socialvården och hälso- och sjukvården.
Ordnande av social- och hälsovårdstjänster
Enligt regeringens proposition med förslag till lag om ordnande av social- och hälsovård ska landskapen ansvara för att ordna social- och hälsovård. Landskapet planerar och leder helheten av social- och hälsovårdstjänster inom sitt område. Landskapet ansvarar också för finansieringen av sina uppgifter även om organiseringsansvaret har överförts till ett annat landskap eller när ett annat landskap på grundval av lag sköter om uppgiften. Landskapet ansvarar dessutom för att invånarna på ett jämlikt sätt får lagstadgade tjänster och för att de tjänster som produceras av olika producenter utformas till smidiga helheter och vård- och servicekedjor. Landskapet fastställer behovet, mängden och kvaliteten i fråga om tjänsterna och det sätt som de produceras på, om inte något annat föreskrivs någon annanstans i lag. Dessutom svarar landskapet för styrningen av och tillsynen över produktionen och utövandet av myndigheternas befogenheter.
I propositionen föreskrivs det om hur landskapet ska ordna lagstadgad social- och hälsovård för invånarna. Social- och hälsovårdstjänsterna ska till innehåll, mängd och kvalitet tillmötesgå de behov som invånarna har. Tjänsterna ska vara samordnade helheter och med hänsyn till befolkningens behov tillhandahållas nära kunderna. Produktionen av tjänsterna får samlas till större helheter som omfattar ett eller flera landskap om tillgången till tjänster och säkerställandet av deras kvalitet kräver specialkunskaper eller dyra investeringar. Detta är tillåtet också när ett ändamålsenligt, kostnadsnyttoeffektivt och effektivt tillhandahållande av tjänsterna kräver det.
Det landskap som ansvarar för ordnandet ska sköta styrningen av tjänsteproduktionen. Enligt landskapslagen ska det landskap som ansvarar för organiseringen av tjänsterna svara för att invånarens lagstadgade rättigheter tillgodoses och för samordningen av tjänstehelheterna samt i fråga om de tjänster som organiseras och andra åtgärder svara för det första lika tillgång till tjänsterna och åtgärderna, för det andra fastställandet av behovet, mängden och kvaliteten i fråga om dem, för det tredje det sätt som de produceras på, för det fjärde styrningen och tillsynen av produktionen och för det femte utövandet av myndigheternas befogenheter, med undantag för landskapets affärsverks lagstadgade befogenheter eller befogenheter som överförts genom en förvaltningsstadga.
Produktion av social- och hälsotjänster
Landskapen ska i sin egen verksamhet skilja åt ordnandet av social- och hälsovård och produktionen av tjänster. I landskapslagen finns allmänna bestämmelser om landskapets produktion av tjänster. Landskapen får producera tjänsterna själva eller i samarbete med andra landskap eller enligt avtal skaffa dem av andra tjänsteproducenter. Till dem som kan agera som tjänsteproducenter hör landskapens affärsverk, aktiebolag, sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser och självständiga yrkesutövare. I lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det om principerna för produktion av social- och hälsovårdstjänster. Enligt förslaget om ordnande av social- och hälsovård svarar landskapets affärsverk för landskapets egen tjänsteproduktion och för det samarbete med andra producenter av tjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar som behövs för att samordna tjänsterna. Affärsverkets samordningsuppgift innebär samordning av servicekedjor för enskilda kunder och ligger således på en mer konkret nivå än den allmänna samordning och planering av tjänster som hör till landskapets organiseringsuppgift. Utöver i landskapslagen och lagen om ordnande av social- och hälsovård kommer det också att föreskrivas om produktionen av tjänster i en separat lag om produktion av social- och hälsotjänster.
Landskapets affärsverk är en separat och offentligrättslig inrättning som leds av en direktör och en styrelse. Vid affärsverket tjänstgör även tjänsteinnehavare som kan fatta myndighetsbeslut. Affärsverket producerar offentliga social- och hälsovårdstjänster för invånarna också när det inte är möjligt att få tillgång till dem på annat sätt. En tjänsteproducent har många skyldigheter. Producenten ska exempelvis säkerställa att de helheter som tjänsterna bildar genomförs och att servicekedjorna fungerar på ett överenskommet sätt. Landskapet är skyldigt att ingå ett avtal med alla tjänsteproducenter. Landskapet beslutar i sin servicestrategi också om målen för den minimimängd tjänster som ska upphandlas av privata tjänsteproducenter inom social- och hälsovården. Dessutom ska det i servicestrategin fastställas vilken del av upphandlingarna som konkurrensutsätts i syfte att utveckla nya lösningar som förbättrar den innovativa verksamheten och tjänsternas kostnadsnyttoeffekt. I servicestrategin för social- och hälsovården ska man dessutom beakta samordningen av de tjänster som omfattas av kundens valfrihet och de övriga social- och hälsotjänsterna så att de tjänster som kunderna är i behov av bildar en helhet som tillgodoser behoven.
I lagen om produktion av social- och hälsotjänster ska det föreskrivas om rätten att producera de social- och hälsotjänster som ingår i landskapets organiseringsansvar samt privata social- och hälsotjänster. Avsikten med lagen är att säkerställa tjänster av god kvalitet och främja företagsamheten genom att minska företagarnas administrativa börda. Enligt lagutkastet ska man slopa den nuvarande tillstånds- och anmälningspraxisen som är beroende av tjänsteproducentens verksamhetsform. I stället för den ska man övergå till en registrering som gäller alla tjänsteproducenter på lika villkor och till en fungerande egenkontroll som utgår från ett ömsesidigt förtroende mellan tjänsteproducenten och myndigheterna.
Tjänsteproducenten ska registrera sig i ett register över tjänsteproducenter. I registret ingår också en öppen och offentlig informationstjänst om tjänsteproducenterna. Register- och tillsynsmyndigheter är Valvira och regionförvaltningsverken. Tjänsteproducenterna ska uppfylla de registreringskriterier som fastställs i lagen. Tillsynsmyndigheten beslutar om godkännande eller nekande av registrering av en producent. Enligt förslaget ska tjänsteproducenten säkerställa tjänsternas kvalitet, klientorientering, säkerhet och ändamålsenlighet samt övervaka att dessa genomförs. Tjänsteproducenten ska ha en omfattande plan för egenkontroll.
Landskapen skiljer sig från varandra i fråga om hur kommunerna inom deras områden för närvarande kan erbjuda sina invånare tjänster på basnivå. Detta syns som variationer i hur länge man måste vänta för att få vård eller tjänster. I samtliga landskap finns det privat tjänsteproduktion inom social- och hälsovården, inklusive privata läkartjänster, men tjänsteutbudet varierar avsevärt mellan landskapen. Det finns även skillnader mellan landskapen när det gäller hur stor andel av befolkningen som bor i inre stadsområden och hur stor andel som bor i glesbygd (tabellerna 1 och 2). Tillsammans ger dessa faktorer en helhetsbild av landskapens olika förutsättningar i utgångsläget vid genomförandet av valfriheten.
Regional jämförelse av landskapen: Befolkning och andel av befolkningen i stadsområden/landsbygdsområden samt antalet företagsverksamhetsställen för social- och hälsotjänster i förhållande till befolkningen 2015 |
2015 FASTLANDET Landskapet Nyland Landskapet Egentliga Finland Landskapet Satakunta Landskapet Egentliga Tavastland Landskapet Birkaland Landskapet Päijänne-Tavastland Landskapet Kymmenedalen Landskapet Södra Karelen Landskapet Södra Savolax Landskapet Norra Savolax Landskapet Norra Karelen Landskapet Mellersta Finland Landskapet Södra Österbotten Landskapet Österbotten Landskapet Mellersta Österbotten Landskapet Norra Österbotten Landskapet Kajanaland Landskapet Lappland | Befolkning 5 458 325 1 620 261 474 323 222 957 174 710 506 114 201 615 178 688 131 155 150 305 248 129 164 755 275 780 192 586 181 679 69 032 410 054 75 324 180 858 | Andel av befolkningen i inre stads-områden 32,21 58,19 30,47 21,67 23,48 29,29 32,27 15,60 12,42 14,54 21,44 11,28 19,04 8,46 20,21 16,11 18,10 18,55 13,98 | Andel av befolkningen i glesbygd 5,34 0,03 0,55 3,68 0,20 1,42 1,31 0,91 3,02 23,16 11,53 16,06 16,81 3,64 2,27 11,01 9,14 30,35 27,20 | Antal förtagsversamhetsställen för social- och hälsotjänster i förhållande till befolkningen 0,38 0,42 0,42 0,36 0,35 0,39 0,31 0,33 0,32 0,36 0,37 0,36 0,35 0,31 0,26 0,29 0,41 0,32 0,30 | Ersättningar för privatläkares arvoden (antal) 1 597 594 548 065 159 991 79 034 50 753 155 485 57 479 57 917 31 701 35 538 62 839 41 100 64 905 49 382 41 892 13 113 89 323 17 139 41 938 | Väntetid till vård (över 90 dagar) 109 120 49 56 29 16 36 39 23 21 0 11 95 43 0 75 ** 38 |
Källa: Statistikcentralen, Institutet för hälsa och välfärd samt FPA-statistik, sjukförsäkring | | | | | | |
Tabell 2
Regional jämförelse av landskapen: Personal inom offentlig social- och hälsovård 2014 |
FASTLANDET Landskapet Nyland Landskapet Egentliga Finland Landskapet Satakunta Landskapet Egentliga Tavastland Landskapet Birkaland Landskapet Päijänne-Tavastland Landskapet Kymmenedalen Landskapet Södra Karelen Landskapet Södra Savolax Landskapet Norra Savolax Landskapet Norra Karelen Landskapet Mellersta Finland Landskapet Södra Österbotten Landskapet Österbotten Landskapet Mellersta Österbotten Landskapet Norra Österbotten Landskapet Kajanaland Landskapet Lappland | Personal inom kommunal social- och hälsovård/10 000 invånare: Hälso- och sjukvård 2014* 242 220 264 245 197 222 213 175 187 259 320 265 236 283 274 284 285 290,00 | Personal inom kommunal social- och hälsovård/10 000 invånare: Socialservice 2014* 231 188 243 258 241 213 222 249 233 273 240 246 276 289 272 221 255 269 |
Källa: Kommunernas hälso- och socialvårdspersonal 2014, Institutet för hälsa och välfärd *= uppgift enligt sjukvårdsdistrikt |
2.3.6
2.3.6 Europeiska unionens regler om statligt stöd
EU:s regler om statligt stöd är en del av unionens konkurrensrätt, som syftar till att garantera jämlika konkurrensförhållanden i hela unionen. EU:s regler om statligt stöd är bindande och direkt tillämplig rätt i medlemsstaterna. Enligt den så kallade företrädesprincipen, som tillämpas inom EU-rätten, ska EU-rätten ges företräde framför nationell lagstiftning och verksamhet om de strider mot varandra (mål C-6/64, Costa v. Enel).
Bestämmelser om statligt stöd finns i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (FEUF, artiklarna 107—109). Regleringen av statligt stöd är en viktig del av verksamheten på Europas inre marknad, och syftet med den är att se till att medlemsstaternas myndigheter inte beviljar stöd som snedvrider konkurrensen och som därmed är oförenliga med den inre marknaden. EU:s regler om statligt stöd hör till kommissionens behörighet. Kommissionen har exklusiv behörighet att besluta om ett stöd är förenligt med den inre marknaden.
Enligt artikel 107.1 i FEUF är stöd som ges av en medlemsstat eller med hjälp av statliga medel, av vilket slag det än är, som snedvrider eller hotar att snedvrida konkurrensen genom att gynna vissa företag eller viss produktion, oförenligt med den inre marknaden i den utsträckning det påverkar handeln mellan medlemsstaterna. Innehållet i artikeln har utvecklats utifrån EU-domstolens avgöranden. I reglerna och i tolkningen av dem används etablerade begrepp som inte nödvändigtvis direkt motsvarar de etablerade begreppen och uttrycken i Finland. I EU-domstolens avgörandepraxis används begreppen ekonomisk och icke-ekonomisk verksamhet. EU:s regler om statligt stöd gäller endast så kallad ekonomisk verksamhet. Reglerna gäller inte icke-ekonomisk verksamhet.
Enligt rättspraxis utgör all verksamhet som går ut på att erbjuda varor och tjänster på marknaden ekonomisk verksamhet (t.ex. mål 118/85, kommissionen v. Italien, mål C-35/96, kommissionen v. Italien, och de förenade målen C-180/98—C-184/98, Pavlov m.fl.). Huruvida det finns en marknad för en viss tjänst kan bero på hur tjänsten i fråga har ordnats i medlemsstaten (t.ex. de förenade målen C-159/91 och C-160/91, Poucet och Pistre). Till följd av politiska val och ekonomisk utveckling kan klassificeringen av viss verksamhet förändras med tiden.
Begreppet ekonomisk verksamhet hänger samman med en av de grundläggande friheterna i EU, dvs. friheten att tillhandahålla tjänster, och med dess tillämpningsområde, och begreppet ekonomisk verksamhet kan därför inte tolkas restriktivt (mål 53/81, Levin, och de förenade målen C-51/96 och C-191/97, Deliege). I princip anses allt tillhandahållande av tjänster mot betalning eller ersättning vara ekonomisk verksamhet. Kännetecknande för en ersättning är att den gäller just den tjänst som utförs och att avtal om ersättningen i allmänhet sluts mellan tjänsteproducenten och tjänstemottagaren (mål 263/86, Humbel). Enligt EU-domstolspraxis behöver ersättningen inte nödvändigtvis betalas av den som använder tjänsten, utan det räcker att ersättning för tjänsten de facto fås på något sätt (mål 352/85, Bond van Adverteerders m.fl.).
Aktörer som bedriver ekonomisk verksamhet kallas företag. Begreppet företag är omfattande, eftersom det avser varje enhet som utövar ekonomisk verksamhet, oavsett enhetens rättsliga form eller finansieringssätt eller huruvida den eftersträvar ekonomisk vinst (t.ex. mål C-41/90, Höfner och Elser). När det gäller reglerna för statligt stöd har det ingen betydelse om det är fråga om ett privat eller ett offentligt ägt företag. Det har heller ingen avgörande betydelse om aktören inte eftersträvar ekonomisk vinst (t.ex. en allmännyttig förening). Om en verksamhet de facto ska anses vara ekonomisk, kan också myndigheter som bedriver sådan verksamhet anses uppfylla definitionen av begreppet företag.
Vid bedömningen av innehållet i begreppet företag inom EU-rättspraxis har man beaktat om verksamhet inom området i fråga kan bedrivas endast av myndigheter eller om också privata aktörer skulle kunna bedriva verksamhet inom området (t.ex. mål C-41/90, Elser och Höfner, de förenade målen C-159/91 och C-160/91, Poucet och Pistre, och mål C-475/99, Ambulanz Glöckner). Denna tolkning leder dock lätt till att i princip så gott som all verksamhet kan anses vara ekonomisk, eftersom privata aktörer i stor utsträckning kan sköta olika uppgifter i samhället, med undantag för uppgifter som innebär betydande utövning av offentlig makt. Dessutom innebär det faktum att privata företag verkar inom ett område inte i sig att myndigheters verksamhet inom området skulle vara av ekonomisk karaktär.
Kommissionen har utfärdat ett särskilt tillkännagivande om begreppet statligt stöd (kommissionens tillkännagivande om begreppet statligt stöd som avses i artikel 107.1 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt, 2016/C 262/01). I tillkännagivandet har kommissionen samlat EU-domstolens avgöranden samt kommissionens beslutspraxis baserat på artikel 107. I punkt 14 i tillkännagivandet konstateras följande: ”En offentlig myndighets beslut att inte tillåta tredje man att tillhandahålla en viss tjänst (till exempel därför att den vill tillhandahålla tjänsten internt) utesluter inte förekomsten av en ekonomisk verksamhet. Trots en sådan avskärmning av marknaden kan det vara fråga om en ekonomisk verksamhet om andra aktörer skulle ha vilja och kapacitet att tillhandahålla tjänsten på den berörda marknaden. Mer allmänt har det faktum att en viss tjänst tillhandahålls internt ingen betydelse för verksamhetens ekonomiska art” (som exempel på detta kan nämnas kommissionens beslut 2011/501/EU som gällde det statliga stödet C-58/06 i fråga om Tysklands järnvägar, aktörer som staten definierat som interna före-tag och den offentliga finansiering de fått inom en sektor som öppnats för konkurrens. Kommissionen konstaterade i sitt beslut (punkt 208) följande: ”Att företagen kan vara att kategorisera som interna företag förhindrar inte en eventuell påverkan på konkurrensen eftersom dessa företag är verksamma på en och samma marknad som andra offentliga och privata företag”).
I EU-domstolens avgörandepraxis har man granskat när det är fråga om verksamhet på marknaden. Vid tolkningen har det varit av betydelse om verksamheten bedrivs under marknadsförhållanden. Kännetecknande för marknadsförhållanden är bl.a. att man agerar i kapitaliseringssyfte, dvs. exempelvis att man strävar efter bästa förväntade avkastning och att nivån på förmånerna beror på det ekonomiska resultatet.
Myndigheternas skattefrihet och konkursskydd utgör ett problem i fall där det är fråga om verksamhet under marknadsförhållanden och ekonomisk verksamhet. EU-domstolen bekräftade genom ett avgörande 2014 (mål C-559/12, Frankrike v. kommissionen La Poste) att en myndighets konkursskydd och skattefrihet innebär ett otillåtet statligt stöd när myndigheten bedriver ekonomisk verksamhet. Kommissionen har i fråga om Finland i ett beslut från 2007 (kommissionens beslut (2008/765/EG) om statligt stöd C 7/06 (ex NN 83/05) som Finland har genomfört till förmån för Vägaffärsverket/Destia) konstaterat att organisationens skattefrihet och konkursskydd utgör ett otillåtet statligt stöd, om organisationen bedriver ekonomisk verksamhet. Tolkningen ledde till att verksamheten bolagiserades.
EU:s regler om statligt stöd gäller inte icke-ekonomisk verksamhet. Det finns i regel två grunder för icke-ekonomisk verksamhet. För det första anses utövning av offentlig makt (t.ex. mål C-118/85, kommissionen v. Italien) och statliga myndigheter som agerar i egenskap av myndigheter (mål C-30/87, Bodson v. Pompes funèbres des régions libérées) innebära icke-ekonomisk verksamhet. Enligt kommissionens tillkännagivande är sådan verksamhet t.ex. armén, polisen, gränsbevakningen och organisation av fängelsedomar. Listan över exempel är inte uttömmande, utan tolkningen utvecklas allteftersom EU-domstolen fäller avgöranden. För det andra har det i de fall där verksamhetsområdet starkt domineras eller definieras av den så kallade solidaritetsprincipen ansetts vara fråga om icke-ekonomisk verksamhet. Solidaritetsprincipen har identifierats speciellt i systemen för social trygghet och i hälso- och sjukvårdssystemen.
Gränsdragningen mellan dessa två begreppsliga definitioner (ekonomisk/icke-ekonomisk) är viktig, eftersom definitionen av systemets karaktär — och endast den — avgör om EU:s regler för statligt stöd tillämpas eller inte. Tolkningen bör dock göras från fall till fall, baserat på prövning inom verksamhetsområdet i fråga, och den omfattar ofta noggrann övervägning av olika element inom det aktuella systemet. Man bör därför akta sig för generaliseringar; varje fall och varje område granskas alltid som en separat helhet så att dess särdrag beaktas.
Systemens karaktär beror i praktiken på vilka politiska val man i medlemsstaterna gör och har gjort när det gäller systemen. Medlemsstaterna kan rätt självständigt fatta beslut om sina folkhälsosystem, vilket beskrivs närmare nedan. I kommissionens tillkännagivande (punkt 15) konstateras följande: ”Eftersom distinktionen mellan ekonomiska och icke-ekonomiska verksamheter i viss utsträckning beror på politiska val eller på den ekonomiska utvecklingen i en viss medlemsstat, är det inte möjligt att upprätta en uttömmande förteckning över verksamheter som utan föregående bedömning aldrig skulle kunna anses vara ekonomiska.” Dessutom kan systemen förändras över tid. Vidare konstateras i tillkännagivandet (punkt 12) följande: ”På grund av politiska val eller den ekonomiska utvecklingen kan klassificeringen av en viss verksamhet dessutom komma att ändras över tiden. Det som inte är en ekonomisk verksamhet i dag kan bli det i framtiden, och tvärtom.” Definitionerna av ekonomisk och icke-ekonomisk verksamhet lever således, och de kan förändras till följd av marknadsutvecklingen och politiska val.
Medlemsstaternas rätt att självständigt definiera sina social- och hälsovårdssystem
Social- och hälsovården har en särskild position och ställning i unionen. För det första omfattar målen för unionen i sig en social dimension och skydd av folkhälsan. I EU:s rättspraxis har det bestyrkts att skyddet för människors liv och hälsa är det främsta bland de värden och intressen som skyddas genom fördragen och att det ankommer på medlemsstaterna att fastställa på vilken nivå de vill säkerställa detta skydd och på vilket sätt denna nivå ska uppnås (t.ex. mål C-322/01, Deutscher Apothekerverband, mål C-141/07, kommissionen v. Tyskland, och de förenade målen C-171/07 och 172/07, Apothekerkammer des Saarlandes m.fl.). Unionsrätten begränsar inte medlemsstaternas behörighet att själva utforma sina social- och hälsovårdssystem (t.ex. mål 238/82, Duphar m.fl., och mål C-70/95, Sodemare). Medlemsstaterna kan alltså självständigt besluta om sina egna social- och hälsovårdssystem.
Unionen har till viss del getts befogenheter inom dessa sektorer, men behörigheten gäller komplettering, stöd och samordning av medlemsstaternas egna åtgärder. Social- och hälsovårdstjänsternas särskilda ställning understryks dessutom av att rådet i vissa fall ska besluta med enhällighet, vilket gäller när det är fråga om avtal på områden som rör handel med sociala tjänster och tjänster som avser hälso- och sjukvård, om avtalen riskerar att allvarligt störa den nationella organisationen av sådana tjänster och negativt påverka medlemsstaternas ansvar för att tillhandahålla dessa.
Själva målen för Europeiska unionen omfattar i stor utsträckning en social dimension och skydd av folkhälsan. Enligt artikel 9 i FEUF ska unionen vid fastställandet och genomförandet av sin politik och verksamhet beakta de krav som är förknippade med bl.a. garantier för ett fullgott socialt skydd, kampen mot social utestängning samt en hög hälsoskyddsnivå för människor. Enligt artikel 151 i FEUF ska både unionens och medlemsstaternas mål, under beaktande av grundläggande sociala rättigheter, vara bl.a. att åstadkomma ett fullgott socialt skydd och att bekämpa social utslagning. Enligt artikel 168 i FEUF ska en hög hälsoskyddsnivå för människor säkerställas vid utformning och genomförande av all unionspolitik och alla unionsåtgärder.
Också Europeiska unionens stadga om de grundläggande rättigheterna är av betydelse: EU har allmänt förbundit sig till vissa grundläggande rättigheter på unionsnivå. Stadgan om de grundläggande rättigheterna godkändes 2003 vid Europeiska rådets möte i Nice. Den blev juridiskt förpliktande i och med Lissabonfördraget 2009. Stadgan om de grundläggande rättigheterna är juridiskt sett ett av EU-fördragen. I stadgan samlas de rättigheter som tryggas i EU:s grundfördrag, i EU-domstolens rättspraxis, i medlemsstaternas författningstraditioner, i Europakonventionen och i den europeiska sociala stadgan samt i andra internationella konventioner om mänskliga rättigheter. Stadgan om de grundläggande rättigheterna är förpliktande framför allt för EU-institutionerna, men även för medlemsstaterna när de tillämpar unionsrätten, t.ex. när de genomför direktiv. Stadgan tryggar individens fri- och rättigheter, och man kan hänvisa direkt till den bl.a. vid nationella rättegångar, till den del det är fråga om tillämpning av unionsrätt. Artikel 24 i stadgan gäller barnets rättigheter, artikel 25 äldres rättigheter, artikel 26 integrering av personer med funktionshinder, artikel 34 social trygghet och socialt stöd och artikel 35 hälsoskydd. Stadgan innehåller också andra slag av rättigheter, som kan delas in i sociala, ekonomiska och politiska rättigheter, och är alltså ett slags sammanställning av olika typer av rättigheter.
Unionen är alltså skyldig att främja den sociala dimensionen och skyddet av folkhälsan. Medlemsstaterna kan däremot självständigt bestämma hurdana social- och hälsovårdssystem de tar i bruk. Enligt artikel 153 i FEUF ska vissa bestämmelser som har antagits enligt det fördraget inte påverka medlemsstaternas erkända rätt att fastställa de grundläggande principerna för sina system för social trygghet och inte i väsentlig grad påverka den finansiella jämvikten i dessa, och de ska inte heller hindra någon medlemsstat från att bibehålla eller införa sådana mera långtgående skyddsåtgärder som är förenliga med fördragen. Enligt artikel 168 i FEUF ska unionen när den vidtar åtgärder respektera medlemsstaternas ansvar för att besluta om sin hälso- och sjukvårdspolitik samt för att organisera och ge hälso- och sjukvård. Det konstateras uttryckligen att medlemsstaternas ansvarsområden inbegriper hälso- och sjukvårdsförvaltning och fördelning av de resurser som tilldelas denna. Medlemsstaternas rätt att självständigt besluta om sina system har också bekräftats i EU-domstolens praxis genom konstaterandet att medlemsstaterna får bestämma på vilken nivå och på vilket sätt de ämnar skydda folkhälsan. Eftersom det ankommer på medlemsstaterna att definiera nivån på skyddet, kan nivån variera mellan medlemsstaterna (t.ex. mål C-158/96, Kohll, mål C-157/99, Smits och Peerbooms, och mål C 571/07, Blanco Pérez och Chao Gómez).
Unionen har dock även delad befogenhet med medlemsstaterna i fråga om vissa slag av social trygghet samt folkhälsan. Delad befogenhet i fråga om folkhälsan föreligger när det är fråga om unionens gemensamma säkerhetsfrågor i fråga om folkhälsan. Till unionens befogenhet hör att samordna medlemsstaternas socialpolitik och att stödja samarbetet mellan medlemsstaterna, i synnerhet när det gäller social trygghet. När det gäller skydd för människors hälsa har unionen befogenhet att stödja, samordna och komplettera medlemsstaternas egna åtgärder.
Beskrivande för medlemsstaternas självbestämmanderätt i praktiken är att de i motiverade fall kan inskränka friheten att tillhandahålla tjänster i sina social- och hälsovårdssystem. Som grund för inskränkande har godkänts åtminstone risk för att den ekonomiska balansen i systemen allvarligt rubbas samt riskerande av tillgången till tillräckligt mångsidig och allmänt tillgänglig sjukvård och sjukhusvård. Dessutom har det preciserats att det är möjligt at inskränka friheten att tillhandahålla sjukvård och sjukhusvård när det i en viss medlemsstat är nödvändigt att upprätthålla en viss vårdkapacitet eller medicinsk kompetens med hänsyn till folkhälsan eller rentav för den lokala befolkningens överlevnad. Medlemsstaterna och arbetsmarknadens parter kan exempelvis ha kommit överens om att inrätta branschspecifika nationella pensionsfonder och om att företagen inom branschen i fråga måste höra till dem (mål C-219/97, Drijvende Bokken, och de förenade målen C-115/97—C-117/97, Brentjens’, som gällde Nederländernas pensionsfonder inom vissa branscher (hamnarbetare, byggnadsmaterialbranschen)). Domstolen ansåg att arbetsmarknadsorganisationerna i Nederländerna fick besluta att pensionsfonderna i fråga skulle inrättas och att det skulle vara obligatoriskt att vara medlem i dem. Vidare ansåg domstolen, på grund av beslutens beskaffenhet och syfte, att det inte skulle anses att besluten omfattas av artikel 85 i EG-fördraget (nuvarande artikel 105 i FEUF, kom-missionens befogenhet att säkerställa tillämpningen av konkurrensreglerna i artiklarna 101 och 102).
Medlemsstaterna kan dock inte med hänvisning till självbestämmanderätten ta i bruk helt obefogade inskränkningar (t.ex. de förenade målen C-570/07och C-571/07, Blanco Pérez och Chao Gómez, mål C-531/06, kommissionen v. Italien, och de förenade målen C-171/07 och C-172/07, Apothekerkammer des Saarlandes). Varje inskränkning ska därmed vara nödvändig och ha en verklig motivering samt de facto bidra till att målen med systemet uppnås. Medlemsstaterna ska följa proportionalitetsprincipen. I rättspraxis har fallen granskats med utgångspunkt i om de nationella bestämmelserna kan anses vara berättigade av tvingande skäl, och om de kan det, får bestämmelserna inte överskrida det som objektivt sett är nödvändigt i saken, och målen ska inte ha kunnat uppnås genom andra bestämmelser som innebär mindre inskränkningar (t.ex. mål 205/84, kommissionen v. Tyskland, mål C-l80/89, kommissionen v. Italien, och mål C-106/91, Ramrath). Vidare har medlemsstaterna inte en helt obegränsad behörighet (mål C-103/06, Derouin). Mål C-158/96, Kohll, gällde rätten för en familj bosatt i Luxemburg att få ersättning för tandläkartjänster som skulle utföras i Tyskland. Ersättningen förutsatte förhandstillstånd av Luxemburg. Domstolen ansåg att det i målet inte hade lagts fram några sådana för skyddet för folkhälsan relevanta eller betydande grunder som skulle ha motiverat ett förhandstillstånd. Förhandstillståndet ansågs dock strida mot friheten att tillhandahålla tjänster.
På grund av medlemsstaternas självbestämmanderätt avviker folkhälsosystemen rätt mycket från varandra. I kommissionens tillkännagivande konstateras detta på följande sätt: ”I unionen skiljer sig de olika hälso- och sjukvårdssystemen betydligt från varandra i de olika medlemsstaterna. Dessa nationella särdrag är avgörande för huruvida och i vilken utsträckning olika vårdgivare konkurrerar med varandra”.
Social- och hälsovårdstjänsterna omfattas ändå, oberoende av eller trots självbestämmanderätten, av EU:s regler om statligt stöd. Principen att hälsovårdstjänster, också sådana som mottagaren får gratis, ska anses vara i enlighet med EU:s grundfördrag har bestyrkts i EU:s rättspraxis (t.ex. de förenade målen 286/82 och 26/83, Luisi och Carbone, mål C-159/90, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, och mål C-157/99, Smits och Peerbooms). Således bedöms hälsovårdstjänster även med utgångspunkt i EU:s regler om statligt stöd, dvs. artikel 107. Likaså bedöms dessa tjänster bl.a. med avseende på den fria rörligheten och etableringsfriheten. Att EU:s regler kan tillämpas på dessa tjänster innebär i praktiken att medlemsstaternas självbestämmanderätt i viss mån begränsas, eftersom medlemsstaterna i och med detta i sin egen verksamhet ska beakta EU:s regler och avgörandepraxis om den inre marknaden och konkurrensrätten.
Social- och hälsovårdssystemen och EU:s regler om statligt stöd
Eftersom EU:s regler om statligt stöd även gäller social- och hälsovårdssystemen i medlemsstaterna, har det i EU uppstått rättspraxis också om dessa sektorer. I den samlade rättspraxisen har det till stor del handlat om att definiera medlemsstaternas system för social trygghet, men det finns även rättspraxis som gäller hälso- och sjukvården. I fråga om systemen för social trygghet har man i synnerhet behandlat försäkringsbaserade system, och då särskilt medborgarnas rätt till olika tjänster inom social- och hälsovården. Medlemsstaternas system har ansetts vara antingen icke-ekonomiska eller ekonomiska utifrån en detaljerad helhetsbedömning. Tolkningen har varierat beroende på hurdana drag i systemen som har varit dominerande. Finland har inget motsvarande omfattande försäkringsbaserat social- och hälsovårdssystem som i många andra medlemsstater, och eftersom en betydande del av EU-rättspraxis har gällt försäkringsbaserade system är det därför svårt att göra en jämförelse i detta hänseende. Mycket sällan är medlemsstaternas system renlärigt helt icke-ekonomiska eller helt ekonomiska. I nästan alla rättsfall har systemen haft både icke-ekonomiska och ekonomiska drag, och systemen har definierats utifrån en omfattande helhetsbedömning. Klassificeringen av ett system beror på olika faktorer och på en bedömning av deras prioritetsordning. Ett exempel på ett avgörande där det gjordes en sådan detaljerad helhetsbedömning är mål C-350/07, Kattner Stahlbau, där systemets olika faktorer gicks igenom noggrant så att olika element vägdes mot varandra och där systemets karaktär bedömdes som helhet. Målet gällde Tysklands lagstadgade försäkringssystem mot olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar, i vilket Kattner Stahlbau, ett företag inom stålindustrin, anslöts till den tyska obligatoriska offentligrättsliga försäkringskassan, ur vilken företaget sedan ville utträda (bl.a. eftersom det annanstans i EU skulle ha gått att få motsvarande försäkring förmånligare privat). I målet gällde det att avgöra karaktären av de tyska försäkringskassorna i fråga, dvs. om de kunde anses vara företag. Domstolen konstaterade att försäkringskassorna var icke-ekonomiska operatörer, att systemet baserade sig på solidaritetsprincipen och att systemet var reglerat och stod under tillsyn. Systemet var icke-ekonomiskt.
Utifrån samlad rättspraxis är det möjligt att visa på vilka element som har haft betydelse vid tolkningen. I fråga om medlemsstaternas system för social trygghet har åtminstone följande faktorer ansetts vara kännetecknande för icke-ekonomisk verksamhet. Den första gemensamma nämnaren för icke-ekonomiska system har varit att målet med systemen har ansetts vara uteslutande socialt, eller med andra ord att förverkliga vissa uttalade sociala mål. Exempelvis gällde de förenade målen C-159/91 och C-160/91, Poucet och Pistre, karaktären av Frankrikes system för social trygghet och av verksamheten vid sjukkassorna inom systemet. I avgörandet konstateras det att systemet eftersträvade ett socialt mål, eftersom det syftade till att tillförsäkra alla (egenföretagare) ett skydd mot riskerna vid sjukdom, ålderdom, dödsfall och invaliditet. Också i mål C-218/00, Cisal, som gällde Italiens system för försäkring mot olycksfall i arbetet, konstaterades det att systemet hade ett socialt syfte. Systemet ansågs uppfylla ett socialt syfte bl.a. eftersom systemet för olycksfall i arbetet och yrkessjukdomar, som baserade sig på italiensk lag, var omfattande, eftersom det i systemet föreskrevs ett obligatoriskt socialt skydd för dem som bedriver riskfylld verksamhet, eftersom skyddet var oberoende av eventuell vårdslöshet, dvs. av om skadan var självförvållad, och slutligen eftersom förmånerna inte var beroende av om de obligatoriska premierna och avgifterna hade betalats.
Enbart det att systemet har ett socialt syfte har dock inte i sig räckt för att det inte ska anses vara fråga om ekonomisk verksamhet. Det har med andra ord inte räckt för att systemet ska anses vara icke-ekonomisk till sin natur (t.ex. de förenade målen C-180/98—C-184/98, Pavlov m.fl.). Man har snarare utgått från det sociala syftet och utöver det analyserat systemets övriga egenskaper för att komma fram till om systemet ska anses vara icke-ekonomiskt eller ekonomiskt.
Ett system ska utöver det sociala syftet uppfylla solidaritetsprincipen för att anses vara icke-ekonomiskt till sin natur. Ett system ska utöver det sociala syftet uppfylla solidaritetsprincipen för att anses vara icke-ekonomiskt till sin natur. Solidaritetsprincipen har ansetts omfatta följande element: det är obligatoriskt att höra till systemet, systemet finansieras med avgifter som fastställs utifrån en persons inkomster och låginkomsttagare kan befrias från avgifter. Förmånerna är dock desamma för alla och beror inte på beloppet av de betalda avgifterna. Solidaritetsprincipen har ansetts innebära en omfördelning av inkomsterna mellan de mest välsituerade och de som annars skulle vara berövade det sociala skyddet, med hänsyn till deras tillgångar och hälsotillstånd (bl.a. sjuk- och pensionsförsäkringar, de förenade målen C-159/91 och C-160/91, Poucet och Pistre, och motsvarande faktorer har betonats i fråga om Italiens system för försäkring mot olycks-fall i arbetet i mål C-218/00, Cisal). Vidare har det ansetts vara av betydelse om systemet drivs utan vinstsyfte och i vilken omfattning systemet är reglerat och föremål för tillsyn.
Icke-ekonomiska system baserar sig alltså i grunden på att de är obligatoriska, t.ex. i försäkringsbaserade system på obligatorisk anslutning till en pensionskassa eller en försäkringsanstalt. För att ett system ska räknas som obligatoriskt ska medlemmarna dessutom betala obligatoriska premier eller andra avgifter. Obligatoriska system är förenade med tanken att trygga den ekonomiska balansen i systemet. Om ett system som är tänkt att vara heltäckande inte skulle vara obligatoriskt, skulle det falla samman i grunden, eftersom det inte nödvändigtvis skulle finnas tillräckligt med betalare för att upprätthålla systemet.
Det har dessutom ansetts vara av betydelse om staten eller en myndighet utövar tillsyn över systemet och hur reglerad branschen är. Vidare har det ansetts vara av betydelse vilket handlingsutrymme aktörerna har, t.ex. om de själva kan fastställa storleken på de premier och avgifter som tas ut hos kunderna eller om det finns bestämmelser om saken som är bindande för aktörerna (t.ex. sjuk- och pensionsförsäkringar, de förenade målen Poucet och Pistre). När det gäller hälsovården har EU-domstolen i de förenade målen C-264/01, C-306/01, C-354/01 och C-355/01, AOK Bundesverband, som gällde det lagstadgade sjukförsäkringssystemet och sjukförsäkringskassorna i Tyskland, ansett det vara av betydelse sjukförsäkringskassornas syfte var enbart socialt, baserade sig på solidaritetsprincipen och saknade vinstsyfte. Domstolen granskade sjukförsäkringskassornas handlingsutrymme och konstaterade att de inte hade möjlighet att påverka de förmåner som tillhandahölls och att de dessutom hade gått samman i en slags gemenskap som bl.a. utjämnade riskerna, vilket betydde att de i praktiken inte konkurrerade med varandra. Sjukförsäkringskassorna hade visserligen ett visst handlingsutrymme vid fastställandet av avgiftsnivåer för kategorier av läkemedel, med detta påverkade inte tolkningen, och sjukförsäkringskassorna ansågs vara icke-ekonomiska aktörer, inte företag.
Däremot tyder följande faktorer på ekonomisk verksamhet: att systemet kompletterar ett obligatoriskt system (såsom tilläggspensioner och tilläggsförsäkringar), att producenterna har möjlighet att eftersträva ekonomisk vinst, att aktörerna har handlingsutrymme vid fastställandet av förmåner och avgifter, att verksamheten bygger på kapitalisering (att förmånerna beror på aktörernas ekonomiska resultat) och att de förmåner som betalas ut beror på beloppet av de betalda avgifterna. Om dessa element eller åtminstone en tillräckligt stor del av dem föreligger, har varken systemets sociala syfte eller det faktum att systemet även uppvisar drag av solidaritetsprincipen utgjort något hinder för att systemet ska anses vara ekonomiskt. Exempelvis i mål C 244/94, Fédération française des sociétés d’assurance m.fl., som gällde Frankrikes system för ålderspension, ansågs det att aktören i fråga i praktiken bedrev ekonomisk verksamhet som konkurrerade med pensionsförsäkringsbolagen och att de berörda personerna hade möjlighet att själva välja den lösning som innebar den bästa penningplaceringen för dem. Aktören ansågs därmed vara ett företag som bedrev ekonomisk verksamhet. Mål C 67/96, Albany, gällde Nederländernas pensionssystem och i synnerhet verksamheten vid den pensionsfond som förvaltade de kompletterande pensionerna. Domstolen konstaterade att trots att systemet hade vissa drag som var förenliga med solidaritetsprincipen (bl.a. ett socialt syfte, de faktum att det kompletterande pensionssystemet i sig var obligatoriskt och att aktören inte eftersträvade vinst samt tillsynen över systemet), fastställde aktören i fråga (pensionsfonden) själv avgifternas och förmånernas storlek, och dessutom sköttes fonden enligt kapitaliseringsprincipen, vilket innebar att de förmåner som betalades ut var beroende av fondens ekonomiska resultat. Således bedrev pensionsfonden i praktiken ekonomisk verksamhet i konkurrens med försäkringsbolag, och det var alltså fråga om ekonomisk verksamhet.
De förenade målen C-180/98—C-184/98, Pavlov m.fl., gällde en nederländsk tjänstepensionsfond för specialistläkare. Pensionsfonden ansågs bedriva ekonomisk verksam-het och därmed vara ett företag. Tolkningen grundade sig bl.a. på att pensionsfonden själv bestämde storleken på avgifterna och förmånerna och att den sköttes enligt kapitaliseringsprincipen — storleken på förmånerna var alltså beroende av fondens ekonomiska resultat (av investeringar). Dessutom kunde specialistläkarna välja vilken anstalt de anlitade för försäkringarna, och under vissa villkor kunde pensionsfonden medge undantag från den obligatoriska anslutningen. Slutresultatet påverkades inte av att pensionsfonden i sig hade ett socialt syfte eller av att vissa aspekter förenade med solidaritetsprincipen tillämpades i verksamheten (bl.a. att alla intresserade fick ansluta sig och att anslutning var obligatoriskt för alla inom yrket, att särskilda skyddsåtgärder tillämpades vid arbetsoförmåga, att försäkringsavgiften var oberoende av den försäkrades ålder och att staten utövade tillsyn över verksamheten).
I de förenade målen C-115/97—C-117/97, Brentjens, konstaterades det att den aktör som svarade för pensionsfonden i Nederländerna (Bedrijfspensioenfonds) ansågs vara ett företag, eftersom aktören själv bestämde storleken på försäkringsavgifterna och ersättningarna och eftersom fonden sköttes enligt kapitaliseringsprincipen. De faktum att pensionsfonden inte eftersträvade vinst, att systemet annars uppvisade drag typiska för solidaritetsprincipen och att systemet hade ett socialt syfte ändrade inte på tolkningen.
Inom EU har det även fastslagits att hälsovårdstjänster som tillhandahålls av oberoende läkare och andra privata yrkesutövare på egen risk och mot ersättning anses vara ekonomisk verksamhet (de förenade målen C-180/98—C-184/98, Pavlov m.fl.). Samma principer gäller för apotek.
I fråga om hälso- och sjukvårdssystemen har det, på motsvarande sätt som i fråga om systemen för social trygghet, varit av betydelse om solidaritetsprincipen är dominerande i systemen. Vidare har det varit av betydelse vilken roll den offentliga sektorn har i systemen. Även systemens finansieringsgrund har spelat in.
De spanska offentliga sjukhusens ställning och roll har granskats i rättsfallet Fenin (mål T-319/99, Fenin v. kommissionen). Det gäller ett fall där de offentliga sjukhusen i Spanien hade köpt betydande mängder produkter och utrustning för hälso- och sjukvård av privata aktörer. Enligt de privata aktörerna var de offentliga sjukhusen i praktiken företag som bedrev ekonomisk verksamhet på marknaden när de köpte produkter av privata. Tvisten uppstod när de offentliga sjukhusen betalade köpta produkter och utrustning med betydande dröjsmål i jämförelse med vad som hade avtalats, och sökanden ansåg att förfarandet innebar missbruk av dominerande ställning och att sjukhusen var företag.
Domstolen bestyrkte riktlinjerna i sina tidigare avgöranden i fråga om ekonomisk verksamhet och begreppet företag: enligt fast rättspraxis omfattade begreppet företag, i gemenskapens konkurrensrätt, varje enhet som bedriver ekonomisk verksamhet, oavsett enhetens rättsliga form och oavsett hur den finansieras. Ekonomisk verksamhet är i det avseendet all verksamhet som består i att erbjuda varor och tjänster på en viss marknad. Det fanns vid bedömningen av verksamhetens art inte någon anledning att särskilja den verksamhet som avser inköp av en produkt från den senare användningen av den produkt som köparen förvärvat. Rätten ansåg det vara av betydelse vilket slutanvändningsändamål produkten har: det ska ”anses att det är frågan huruvida den senare användningen av den köpta produkten är av ekonomisk karaktär som oundvikligen avgör inköpsverksamhetens art. När en enhet köper in en produkt, om än i stora kvantiteter, inte för att erbjuda varor eller tjänster inom ramen för en ekonomisk verksamhet utan för att använda produkten i en annan verksamhet, exempelvis en verksamhet som helt och hållet är av social karaktär, är den följaktligen inte att anse som ett företag enbart på grund av att den utgör köpare på en marknad” (punkt 36—37 i domen).
Som det redan har konstaterats har kommissionen exklusiv befogenhet att avgöra om det är fråga om otillåtet statligt stöd eller inte. Om kommissionens beslut inte överklagas, står beslutet fast och blir som sådant direkt bindande för medlemsstaterna. Därför är också kommissionens beslut betydande källor vid bedömningen av statliga stöd. Kommissionen antog ett beslut om karaktären av sjukvårdssystemet i Slovakien (kommissionens be-slut (EU) 2015/248 om åtgärderna SA.23008 (2013/C) (f.d. 2013/NN) som Republiken Slovakien har genomfört till förmån för Spoločná zdravotná poisťovňa, a. s. (SZP) och Všeobecná zdravotná poisťovňa, a. s. (VZP)). Beslutet överklagades till EU-domstolen, som meddelade sitt avgörande i mål T 216/15 den 5 februari 2018.
Slovakien har gjort ändringar i sitt sjukförsäkringssystem. År 1994 övergick man från ett statsstyrt system till en modell där både offentliga och privata aktörer kan verka inom sjukförsäkringsbranschen. År 2005 reformerades lagstiftningen i Slovakien. Reformen medförde att alla aktörer skulle vara vinstdrivande aktiebolag. Syftet med reformen var att effektivisera användningen av resurser och förbättra kvaliteten på sjukvården.
År 2007 förbjöds utbetalning av vinster i form av utdelning, men förbudet konstaterades strida mot grundlagen, och sedan 2011 har det på nytt varit möjligt att betala vinstutdelning. En tillsynsmyndighet inrättades för att övervaka företagen. Tillsynsmyndigheten utfärdar verksamhetstillstånd och övervakar att företagen iakttar lagstiftningen. I Slovakien fungerar för tillfället tre sjukförsäkringsbolag, ett aktiebolag som i sin helhet ägs av staten (SZP/VZP) och två privatägda aktiebolag (Dovera och Union). SZP/VZP har den största marknadsandelen, ca 64 procent av marknaden 2013.
Tryggande av rätten till kostnadsfri sjukvård (på grundval av sjukförsäkring) är en författningsenlig skyldighet för Slovakien. Sjukförsäkringsbolagen anses fullgöra en författningsenlig skyldighet för statens räkning, nämligen tillhandahålla sjukförsäkring. Republiken Slovakien är enligt lag ansvarig för att finansiera systemet och täcka eventuella förluster. Enligt lagen om sjukförsäkring är det fråga om en verksamhet av allmänintresse som inbegriper förvaltning av offentliga medel.
Sjukförsäkringsbolagen ska enligt lag erbjuda alla personer som bor i Slovakien sjukförsäkring. Det är obligatoriskt för alla som bor i Slovakien att vara försäkrad. Den obligatoriska försäkringen täcker i praktiken nästan alla åtgärder inom sjukvården. I Slovakien gäller valfrihet. Försäkringstagaren kan själv välja var han eller hon tecknar sin försäkring. Man får byta försäkringsbolag en gång om året. Sjukförsäkringsbolag i Slovakien har en rättslig skyldighet att ge alla som så begär tillträde till dess försäkringssystem, förutsatt att personen uppfyller de rättsliga kraven för den obligatoriska försäkringen. Bolagen kan alltså inte välja sina kunder eller vägra att försäkra en person. Försäkring ska erbjudas till ett i lag fastställt pris oberoende av personens ålder, hälsotillstånd eller sjukdomsrisk.
Försäkringsavgifterna fastställs i lag, och de står i proportion till den försäkrade personens inkomst (på motsvarande sätt som den slovakiska inkomstskatten). I avgifterna beaktas inte den försäkrades risk att insjukna (såsom ålder eller hälsotillstånd). Försäkringen erbjuder alla försäkrade samma tjänster, oberoende av beloppet av betalda försäkringsavgifter. De förmåner som ska erbjudas fastställs i lag, och de kan vid behov begränsas eller utökas. Försäkringsbolagen kan inte själva påverka vad som ingår i de tjänster som erbjuds eller hur omfattande de är eller de avgifter som tas ut. Försäkringsbolagen har dock handlingsfrihet att lägga ytterligare försäkringar till det obligatoriska sjuk-försäkringspaketet.
I Slovakien används ett gemensamt riskutjämningssystem för försäkringsbolagen (RES). Det innebär att bolag som försäkrar personer som är förenade med högre risk får medel från bolag vars portfölj är förenad med lägre risk.
Försäkringsbolagen kan självständigt förhandla om vem som producerar tjänsterna, och de kan alltså t.ex. ingå underleverantörsavtal med läkare och sjukhus. Republiken Slovakien har dock ställt ett minimikrav på alla försäkringsbolag i fråga om nätet geografiskt sett, för att den geografiska tillgängligheten till tjänsterna ska kunna garanteras. Enligt slovakisk lag har alla försäkringsbolag samma rättigheter och skyldigheter. Bolagen får inte bedriva någon annan verksamhet. De övervakas av en statlig tillsynsmyndighet.
Kommissionen konstaterar i sitt beslut att flera element i systemet indikerar att det är fråga om annan än ekonomisk verksamhet, eftersom systemet bl.a. uppvisar sociala inslag och mål och eftersom systemet huvudsakligen baseras på solidaritetsprincipen. Kommissionen konstaterar att systemet täcker merparten av invånarna i Slovakien och att det är fråga om en lagstadgad skyldighet att delta i systemet. Sjukvård tillhandahålls oavsett vilka försäkringsavgifter som har betalats. Ett försäkringsbolag kan inte vägra att försäkra någon, och den försäkrade kan fritt välja bolag. Dessutom konstaterar kommissionen att storleken på försäkringsavgifterna baserar sig på lag och fastställs utifrån den försäkrades inkomster, inte utifrån sjukdomsrisken. Det finns dessutom ingen direkt koppling mellan storleken på de avgifter som betalas till systemet och de tjänster som erbjuds. Försäkringsbolagen har ingen möjlighet att påverka vare sig försäkringsavgifternas storlek eller det minsta skydd som de försäkrade har rätt till, eftersom allt detta fastställs i lag. Vidare fäster kommissionen uppmärksamhet vid att det obligatoriska systemet i princip innebär heltäckande och fullständig sjukvård. Riskutjämningssystemet stärker solidariteten ytterligare.
Kommissionen påpekar att det finns heltäckande reglering om systemet; samtliga sjukförsäkringsbolags ställning, rättigheter och skyldigheter fastställs i lagar som föreskriver detaljerade villkor, och deras verksamhet är föremål för noggrann statlig tillsyn. Mot ovanstående bakgrund slår kommissionen fast att systemet inte är av ekonomisk art och bl.a. att det statsägda aktiebolaget inte är ett företag i den mening som avses i artikel 107.
Kommissionen konstaterar att vissa element tyder på ekonomisk verksamhet: att det förekommer flera såväl offentliga som privata försäkringsgivare inom sektorn, att det förekommer en viss konkurrens mellan dem, att de bedriver verksamhet i vinstsyfte och att den slovakiska grundlagsdomstolen har ansett att verksamheten är öppen för konkurrens. Enligt kommissionen innebär dock inte det faktum att det finns flera (privata och offentliga) aktörer i sig att verksamheten inom systemet är av ekonomisk art, eftersom sociala drag och mål dominerar inom systemet och eftersom verksamheten huvudsakligen baseras på solidaritetsprincipen och står under noggrann statlig tillsyn. Kommissionen noterar att en annan tolkning skulle innebära att orimligt stor vikt läggs vid de organisatoriska arrangemang som en medlemsstat har valt för att driva en del av sitt sociala trygg-hetssystem, i stället för vid det aktuella systemets huvudinnehåll. Kommissionen slog fast att systemet inte är av ekonomisk art och bl.a. att det statsägda aktiebolaget inte är ett företag i den mening som avses i artikel 107.
EU:s tribunal avgjorde målet annorlunda. Den anser i sitt avgörande (T-216/15) att de fakta som kommissionen framför i målet och som visar att Slovakiens system har en social målsättning och att det bygger på solidaritetsprincipen stämmer. Domstolen lyfter särskilt fram att systemet innebär för aktörer skyldigheten att ta emot alla som vill bli kund hos dem, att systemet finansierats genom obligatoriska avgifter som relateras till personens inkomster, men att dessa avgifter inte inverkar på erhållna förmåner och att alla har rätt att få en viss miniminivå av förmåner. Dessutom konstaterade domstolen att statens tillsynsförutsättning uppfylls i systemet. I lagstiftningen fastställs en strikt skyldighet för sjukförsäkringsbolag att endast sköta angivna uppgifter. De får inte producera andra tjänster. Dessutom övervakas sjukförsäkringskassorna av en tillsynsmyndighet.
Med hänsyn till det ovannämnda lyfter domstolen fram att lagstiftningen dock tillåter sjukförsäkringsbolagen att sträva efter vinst och att utnyttja det samt ger möjlighet till att till en viss gräns konkurrera med hjälp av kvalitet och de tjänster som erbjuds. Domstolen anser, till skillnad från kommissionen, att dessa uttryckliga faktorer har en betydande inverkan på en hurdan karaktär av statligt stöd systemet har.
Domstolen konstaterar bland annat följande om strävan efter vinst:
”…in any event, the fact that Slovak health insurance companies are freely able to seek and makse profit shows that, regardless of the performance of their public helath insurance task and of State supervision, thye are pursuing financial gains and, concequently, their activities in the sector fall wihtin economic sphere…” (64).
Om möjligheten att konkurrera med hjälp av kvalitet och tjänster konstaterar domstolen följande:“While it appears from the case file that health insurance bodies may not freely set the amount of the contributions or formally compete via their tariffs, the legislature did nevertheless introduce an element of competition as to quality, as the companies may freely supplement the compulsory statutory services with related free services, such as better coverage for certain complementary and preventive treatments in the context of the basic compulsory services or an enhanced assistance service for insured persons. They may therefore differentiate themselves in terms of quality and scope of services in order to attract insured persons, who, by law, are free to choose their health insurance company and switch company once a year. The latitude available to health insurance bodies to compete thus enables insured persons to benefit from better social protection for an equal contribution amount, as the additional services offered are free of charge. As the applicant points out, although Slovak health insurance companies are obliged to offer the same statutory benefits, they compete through the ‘value for money’ of the cover they offer and, therefore, on the quality and efficiency of the purchasing process, as the Commission itself acknowledges in recital 93 of the contested decision.”(66)
Domstolen konstaterar att trots att det inte råder konkurrens när det gäller obligatoriska förmåner eller de avgifter som ska betalas, innehåller systemet ändå mycket intensiv konkurrens på grund av variationen på marknaden särskilt till följd av kundernas valfrihet och kundernas oberoende bedömning av kvaliteten på de av sjukförsäkringsbolagens tjänster som de har utnyttjat. När det gäller verksamheten och karaktären hos offentligt ägda icke-vinstdrivande bolag konstaterar domstolen följande:
“…it is apparent from the case-law ---that the fact that the offer of goods or services is made without seeking to make a profit does not prevent the entity which carries out those operations on the market from being regarded as an undertaking, provided that the offer exists in competition with that of other operators that are seeking to make a profit. It follows that it is not the mere fact of being in a position of competition on a given market which determines the economic nature of an activity, but rather the presence on that market of operators seeking to make a profit. That is the situation in the present case, since it is common ground between the parties that the other operators on the market in question are seeking to make a profit, so that SZP and VšZP, ‘by contagion’, would have to be considered to be undertakings.” (69).
Sålunda påverkas icke-vinstdrivande aktörers verksamhet direkt av den miljö där de är verksamma. Om det bland aktörerna finns vinstdrivande aktörer som konkurrerar med kvalitet, inverkar detta också på karaktären hos icke-vinstdrivande aktörer.
I sitt beslut om sjukhusen i Bryssel (kommissionens beslut (EU) 2016/2327 om det statliga stöd SA 19864 — 2014/C (f.d. 2009/NN54) som Belgien har genomfört till förmån för finansiering av de offentliga IRIS-sjukhusen i huvudstadsregionen Bryssel) konstaterade kommissionen att vissa offentliga sjukhus i Belgien (de så kallade IRIS-sjukhusen) var företag. Stöden till dem kunde ändå anses godtagbara med stöd av de så kallade SGEI-reglerna. [Kommissionen konstaterade i sitt beslut bl.a. följande:
”När hälso- och sjukvården tillhandahålls inom sjukhus och andra vårdgivare mot betalning, oavsett om den tillhandahålls direkt av patienten eller från andra källor, i allmänhet, ska dessa tjänster anses som en ekonomisk verksamhet. Finansieringen av IRIS-sjukhusen via olika bidrag från ... myndigheter ... tillsammans med direktbetalningar från patienterna ...[utgör] en ersättning för IRIS-sjukhusen för medicinska tjänster och kan således, i detta sammanhang, anses vara ekonomisk ersättning för sjukhusvård som tillhandahålls. I sådana system förekommer det ett visst mått av konkurrens mellan sjukhus när det gäller tillhandahållandet av hälso- och sjukvård. Det faktum att ett sjukhus som tillhandahåller sådana tjänster mot ersättning är [ett offentligt sjukhus] avlägsnar på intet sätt denna verksamhets ekonomiska karaktär.”
I det granskade fallet bestod IRIS-sjukhusens huvudsakliga verksamhet av sjukhusverksamhet, vilket omfattade tillhandahållande av hälso- och sjukvård. Sådan sjukhusverksamhet bedrevs även genom andra typer av organisationer och enheter, särskilt vid privata kliniker, sjukhus och andra specialiserade enheter, inklusive klagandenas privata sjukhus. Den sjukhusverksamhet som IRIS-sjukhusen bedrev mot betalning på en marknad med konkurrerande aktörer ansågs därmed vara av ekonomisk karaktär. Det belgiska nationella hälso- och sjukvårdssystemet hade tydliga inslag av solidaritet, vilket ändå inte ansågs ge någon orsak att ifrågasätta sjukhusverksamhetens ekonomiska karaktär.
Kommissionen erinrade om att tribunalen hade förklarat att ministerier och andra organ, som förvaltar ett nationellt hälso- och sjukvårdssystem som verkar i enlighet med solidaritetsprincipen genom att det finansieras med sociala avgifter och andra statliga medel och genom att systemet tillhandahåller gratis, universellt omfattande tjänster för dem som hör till systemet, inte agerar som företag vid förvaltningen av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet. Kommissionen ansåg emellertid att det fanns anledning att skilja mellan förvaltningen av det nationella hälso- och sjukvårdssystemet, som genomfördes av offentliga organ som för detta ändamål utövade myndighetsbefogenheter, och tillhandahållande av sjukhusvård mot betalning i en konkurrensutsatt miljö (som var omtvistad i målet i fråga, såsom anges i skälen 108 och 109). När det gällde tillhandahållande av hälso- och sjukvårdstjänster ansågs IRIS-sjukhusen därför vara företag i den mening som avses i artikel 107.1 i FEUF.
Systemet för social trygghet och hälso- och sjukvård i Finland samt systemets karaktär med tanke på EU:s regler om statligt stöd
Hittills har verken den offentliga hälso- och sjukvården eller socialvårdssystemet i Finland varit föremål för någon systematisk definition utifrån EU:s regler om statligt stöd. EU-domstolen har inte fällt några avgöranden där det skulle ha fastställts vilken karaktär Finlands system för social trygghet eller hälso- och sjukvårdssektor har med tanke på EU:s regler om statligt stöd. EU-domstolen har i sin dom av den 21 juni 2012 i mål C-84/11 avgjort Yliopiston apteekkis ställning och det förhållande som apotekets särskilda rättigheter har till den fria rörligheten, men avgörandet gällde inte direkt tillämpningen av artikel 107, dvs. EU:s regler om statligt stöd.
Kommissionen har exklusiv befogenhet att fatta för medlemsstaterna bindande beslut om huruvida det är fråga om otillåtna statliga stöd, och till denna del förutsätter bedömningen naturligtvis att det även bedöms om det är fråga om ekonomisk eller icke-ekonomisk verksamhet. EU:s regler om statligt stöd tillämpas endast på ekonomisk verksamhet. Kommissionen har en viktig roll och befogenhet, eftersom kommissionens beslut blir bestående och bindande för medlemsstaterna, om de inte överklagas till EU-domstolen. Dessutom innebär principen om att unionsrätten har företräde att besluten ska följas i medlemsstaterna och att den nationella lagstiftningen eller annan reglering eller praxis vid behov ska ändras.
Kommissionen har antagit ett beslut om verksamhet i affärsverksform inom sektorn för infrastruktur i Finland (kommissionens beslut (2008/765/EG) om statligt stöd C 7/06 (ex NN 83/05) som Finland har genomfört till förmån för Vägaffärsverket/Destia, nedan Destia-beslutet). Kommissionen har dessutom skrivit till Finland om affärsverket Palmia och mera allmänt om de finska affärsverkens ställning och regleringen av dem (kommissionens brev som gällde statligt stöd E 2/2010 till kommunala affärsverk, Bryssel 14/04/2010*D/6678).
I Destia-beslutet behandlades vägprojektering, vägbyggande och vägunderhåll inom den offentliga väghållningen i Finland. Det gällde den tidigare statliga myndigheten Vägverkets ställning i ett fall där finska staten stegvis öppnade sektorn för marknaden under 2000—2004 genom att reformera den nationella lagstiftningen om väghållning. Projektering, byggande och underhåll av det allmänna vägnätet var fullständigt konkurrensutsatt vid utgången av 2004. Det uttryckliga syftet med reformen var alltså att öppna sektorn för konkurrens. I samband med reformen delades Vägverket administrativt upp i Vägförvaltningen och Vägverket. Vägförvaltningen fortsatte som en del av statsförvaltningen, medan det nya Vägverket gav sig in på marknaden. Kommissionens granskning gällde i synnerhet det nya Vägverkets finansiering och tillgångar under övergångsperioden 2000—2004 (bl.a. olika lånearrangemang, personalåtgärder, konkursskydd och skattefrihet).
Kommissionen konstaterar i sitt beslut att Vägverket före reformen inte bedrev någon ekonomisk verksamhet, vilket bl.a. berodde på att det enligt lagstiftningen inte fick erbjuda tjänster mot betalning på marknaden, utan var uteslutande avsett att arbeta för förvaltningen. Situationen förändrades dock 2001 på grund av konkurrensutsättningen, då en del av det gamla Vägverket fick och också skulle erbjuda tjänster på den öppna marknaden. I sitt beslut konstaterar kommissionen vidare att konkurrensutsättningen av väghållningen både i Finland och mera allmänt i Europa har förändrat marknaden på två sätt: dels har tidigare statliga verk tagit sig in på marknaden, dels har den öppna marknadens sammanlagda storlek ökat kraftigt. Kommissionen kom fram till att vissa stödåtgärder till förmån för affärsverk, bl.a. skattefrihet och konkursskydd, innebär otillåtna statliga stöd som är oförenliga med den gemensamma marknaden. Det nya Vägverket bolagiserades och blev aktiebolaget Destia den 1 januari 2008.
I fallet i fråga bör åtminstone orsaken till den nationella reformen av lagstiftningen noteras. Syftet med reformen var uttryckligen att öppna sektorn för konkurrens och att kommersialisera funktionerna i fråga. En tidigare aktör inom statsförvaltningen blev i och med reformen en aktör som bedrev ekonomisk verksamhet och som uttryckligen skulle delta i konkurrensutsättningar och vara en aktiv marknadsaktör. Sektorn var till denna del ekonomisk till sin natur, och den nya aktören hade en kommersiell roll. Det är i sig inte av avgörande betydelse vilken bransch det är fråga om, utan EU granskar de statliga stöden utifrån artikel 107 och etablerade tolkningsprinciper som har bekräftats i EU-domstolens praxis.
Det mål som gällde affärsverket Palmia och finländska affärsverk i allmänhet samt kommissionens brev i ärendet handlade om en organisation i form av att kommunalt affärsverk som bedrev catering- och lokaluthyrningsverksamhet. Palmias kunder var olika myndigheter och ämbetsverk, företag, privatpersoner och samfund. Kommissionen behandlade också allmänt det konkursskydd som den finska lagstiftningen gav affärsverk samt bestämmelserna om skattefrihet. Kommissionen ansåg att de nationella bestämmelserna var problematiska, eftersom man inte kunde vara säker på att de obegränsade statsgarantier som lagstiftningen garanterade affärsverk (konkursskydd och skattefrihet) säkert gavs endast till icke-ekonomiska aktörer och inom icke-konkurrensutsatta branscher. Vad gäller affärsverket Palmia konstaterade kommissionen att det förekom konkurrens mellan företagen inom både cateringen och lokaluthyrningen. En del av affärsverket Palmia bolagiserades, och Palmia Oy har verkat sedan 2015. Kommissionens uttalande om Palmia är relevant för den nya valfrihetsmodellen med tanke på att landskapen ska kunna bedriva verksamhet i form av affärsverk.
Under 2014—2017 gjorde EU-kommissionen en så kallad preliminär granskning av ett klagomål om prehospital akutsjukvård och patientförflyttningar. Patientförflyttningarna (73 § i hälso- och sjukvårdslagen 1326/2010) ansågs till sin karaktär vara ekonomisk verksamhet. I Finlands åtagande till kommissionen förhindrades i praktiken myndigheterna från att inom myndighetsstrukturen erbjuda patientförflyttningar. När det gäller prehospital akutsjukvård (40 § i hälso- och sjukvårdslagen) har man däremot inte gjort motsvarande tolkning av verksamhetens ekonomiska karaktär. Finland har framfört att prehospital akutsjukvård handlar om myndighetsverksamhet och att sektorn dessutom följer solidaritetsprincipen. Kommissionen ansåg inte att detta stod i konflikt med EU:s regler om statligt stöd, eftersom kommissionen avslutade den preliminära granskningen genom sitt brev av den 4 juli 2017 om påstått statligt stöd SA.38980 till räddningsverk som erbjuder sjuktransporter i Finland.
Även företagshälsovården i Finland har behandlats med beaktande av EU:s regler om statligt stöd. Företagshälsovården kan delas in i frivillig och lagstadgad företagshälsovård. Den frivilliga företagshälsovården anses till sin karaktär vara ekonomisk verksamhet och kan därför inte produceras inom myndighetsstrukturen. Finland har förbundit sig till att bolagisera de aktörer som nu verkar som myndigheter inom sektorn. När det gäller företagshälsovården bör man notera att solidaritetsprincipen tillämpas i väldigt liten utsträckning, om alls. Det är inte staten som ansvarar för företagshälsovården (såsom den ansvarar för den offentliga hälso- och sjukvården och den sociala tryggheten), utan företagshälsovården är på arbetsgivarnas ansvar. Företagshälsovården erbjuden inte tjänster till hela befolkningen, utan endast till en del av dem som arbetar. Företagshälsovården finansieras huvudsakligen med de avgifter och premier som arbetsgivare och arbetstagare betalar. Vilka tjänster som erbjuds beror på hur mycket arbetsgivaren i praktiken betalar för företagshälsovården. Vilka förmåner arbetstagaren får från företagshälsovården beror alltså på arbetsgivaren och är inte desamma för alla arbetstagare. Dessutom är företagshälsovården mycket långt konkurrensutsatt. Företagshälsovård produceras av ett stort antal privata företag som även har ett helt självständigt handlingsutrymme i fråga om bl.a. prissättning samt tjänsternas kvalitet och innehåll. Således avviker sektorn för företagshälsovård avsevärt från de principer som gäller det offentliga social- och hälsovårds-systemet.
Kommissionen har även gjort en preliminär granskning av verksamheten inom laboratorietjänsterna vid Institutet för hälsa och välfärd. Granskningen ledde inte till några vidare åtgärder.
Såsom framgår av det som anförts ovan, granskas EU:s regler om statligt stöd branschvis. Inga slutsatser om karaktären av en viss bransch kan dras utifrån tolkningen inom en annan bransch, utan varje bransch måste granskas med beaktande av dess särdrag och verksamhetsgrunder. De ovannämnda fallen och kommissionens preliminära granskningar som gäller Finland visat dock tydligt att EU:s regler om statligt stöd har betydelse och är viktiga vid bedömningen av sättet att producera social- och hälsovårdstjänster.
2.3.7
2.3.7 Statens tillstånds- och tillsynsmyndighet
En regeringsproposition om statens tillstånds- och tillsynsmyndighet har beretts vid finansministeriet. Enligt regeringens riktlinjer ska det av de sex nuvarande regionförvaltningsverken skapas en myndighet med nationell behörighet som verkar i regionala enheter. Syftet är att avlägsna överlappningar mellan regionförvaltningsverket och centralförvaltningens ämbetsverk. I samband med reformen centraliseras personalen dock inte till ett enda kontor. Avsikten är att sammanförandet av statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter ska beredas så att uppgifterna sammanförs och statens tillstånds- och tillsynsmyndighet inrättas i samband med ikraftträdandet av social- och hälsovårds- och landskapsreformen den 1 januari 2020.
Målet är att bemöta de utmaningar som strukturförändringen inom förvaltningen medför och att med iakttagande av de principer som regeringen har utstakat samla statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter som sköts inom regionförvaltningen och centralförvaltningen så att ämbetsverk på nationell nivå i fortsättningen ansvarar för uppgifterna. Genom att uppgifterna och befogenheterna samlas på nationell nivå eftersträvas en ämbetsverksstruktur som gör det möjligt att genomföra statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter på ett mer verkningsfullt, kundorienterat, enhetligt och kostnadseffektivt sätt än i nuläget och där den inbördes arbetsfördelningen mellan myndigheterna är tydlig och överlappande uppgifter gallras bort. Målet är att skapa en ämbetsverksstruktur som effektiviserar användningen av myndighetsresurser och på så sätt tryggar tillräckliga resurser och tillräcklig sakkunskap vid skötseln av statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter. Syftet är att trygga och genomföra statens tillsynsverksamhet och närvaro i hela landet på ett hållbart sätt med tanke på de grundläggande fri- och rättigheterna och den offentliga ekonomin. Målet med förslaget är också att göra det möjligt att säkerställa enhetliga verksamhetssätt och en lösningspraxis å ena sidan med stöd av en nationell syn på verksamheten, å andra sidan genom att granska sammanförandet och ordnandet av uppgifter framför allt med tanke på kunden.
2.3.8
2.3.8 Landskapens skattemässiga ställning i valfrihetsmodellen
I de bestämmelser i regeringens proposition 15/2017 rd som gäller landskapens skattemässiga ställning har man beaktat den modell för kundens valfrihet inom social- och hälsovården som föreslogs i regeringens proposition 47/2017 rd. Valfrihetsmodellen innefattade en skyldighet för landskapen att bolagisera produktionen av direktvalstjänster. Landskapens bolags skattemässiga ställning vid inkomstbeskattningen definieras enligt allmänna bestämmelser, vilket innebär att dessa bolag vid inkomstbeskattningen automatiskt är i samma ställning som andra producenter av direktvalstjänster.
Valfrihetsmodellen har ändrats utifrån grundlagsutskottets utlåtande (GrUU 26/2017 rd), bl.a. så att det nu föreslås att landskapen inte ska vara skyldiga att bolagisera produktionen av direktvalstjänster. I 16 § i lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården föreslås det att ett landskap i ett affärsverk ska ha en eller flera social- och hälsocentraler för direktvalstjänster inom social- och hälsovården och en eller flera mun- och tandvårdsenheter för direktvalstjänster inom mun- och tandvården. Ett landskaps affärsverk utgör en del av landskapet, och behandlingen av affärsverkets inkomster vid inkomstbeskattningen fastställs således i enlighet med de bestämmelser som gäller landskapet. Landskapets affärsverk är därmed vid inkomstbeskattningen i en annan ställning än sådana producenter av direktvalstjänster som bedriver verksamhet i bolagsform. För att landskapets affärsverk ska vara i samman ställning som andra producenter av direktvalstjänster vid inkomstbeskattningen, ska det utfärdas separata bestämmelser om den skattemässiga behandlingen av de direktvalstjänster som landskapet producerar.
I regeringens proposition 15/2017 föreslås det inga undantag i landskapens skattskyldighet i fastighetsbeskattningen. Enligt den gällande fastighetsskattelagen ska landskapens fastigheter, inklusive landskapens affärsverks fastigheter, på normalt sätt omfattas av fastighetsbeskattningen. Likaså har landskapet och dess affärsverk skyldighet att i enlighet med de allmänna principerna i lagen om överlåtelseskatt betala överlåtelseskatt för erhållande av fastigheter eller värdepapper mot vederlag, med undantag för de i reformens införandelag föreskrivna egendomsöverföringar som sker i övergångsskedet från samkommunerna till landskapen och vidare till de aktiebolag som bildas. Att producera direktvalstjänster i landskapets affärsverk leder sålunda inte till något behov av att ändra bestämmelserna om överlåtelsebeskattningen eller fastighetsbeskattningen.