Valto  Koski  /sd (esittelypuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Hallitus ehdottaa muutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annettua lakia siten, että siihen sisällytetään säännökset mahdollisuudesta järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja myös palvelusetelin avulla. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annettuun lakiin sisällytettäväksi ehdotetun yleissäännöksen mukaisesti järjestettäessä palveluja palvelusetelillä palvelun käyttäjän maksettavaksi jäävä omavastuuosuus ei saa ylittää sitä asiakasmaksua, jonka kunta voi periä itse järjestämistään vastaavista palveluista. Sosiaalihuoltolaissa säädettäisiin, että kunnan tulee kaikissa sosiaalipalveluissa hyväksyä ne palveluntuottajat, joiden palvelun ostamiseen palveluseteliä voitaisiin käyttää. Lisäksi sosiaalihuoltolakiin ehdotetaan otettavaksi erityissäännökset kotipalvelun hankkimiseksi annettavan palvelusetelin arvon määräytymisestä. Palvelusetelin arvo määräytyisi jatkuvien ja säännöllisesti annettavien kotipalvelujen osalta asiakkaan tulojen mukaisesti. Esitys liittyy vuoden 2004 valtion talousarvioesitykseen ja käsitellään siis sen yhteydessä.

Lyhyesti valiokunnan perusteluista muutama sana.

Hallituksen esityksen tarkoituksena on antaa kunnille mahdollisuus ottaa palveluseteli käyttöön kotipalveluissa. Esityksen tavoitteena on kotipalveluja kehittämällä edistää ikäihmisten ja vammaisten henkilöiden kotona asumista ja itsenäistä selviytymistä sekä tukea lapsiperheiden arkea kotiin annettavien palveluiden avulla.

Valiokunta pitää hyvänä, että erilaisia keinoja kotipalvelujen sekä niihin liittyvien tukipalvelujen lisäämiseksi kehitetään ja samalla varaudutaan väestön ikääntymisestä aiheutuvaan palveluntarpeen kasvuun. On syytä todeta, että kotipalvelujen saajien määrä on laskenut koko 1990-luvun, vaikka kehitys olisi edellyttänyt päinvastaista suuntaa. Asiakkaiden määrän supistuminen on voimakkaasti kohdistunut lapsiperheisiin, mutta myös ikääntyvään väestöön. Kun ikääntyneiden määrä on samaan aikaan lisääntynyt, kotipalvelujen saatavuus on heikentynyt myös ikäihmisten kohdalla. Samalla kotiin annettavien palvelujen luonne on medikalisoitunut, eli itsenäistä selviytymistä tukevien palvelujen sijasta ne painottuvat enemmän hoidollisiin palveluihin. Palveluseteli esitetyssä muodossa voikin parantaa koti- ja tukipalvelujen saatavuutta ja sitä kautta ikäihmisten, vammaisten, pitkäaikaissairaiden sekä lapsiperheiden itsenäistä selviämistä ja toimintakykyä. Palveluseteleiden käyttöönotto kotipalvelussa voi siis edistää asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia samoin kuin lisätä palvelualan yksityisyrittäjyyttä ja parantaa samalla työllisyyttä.

Palvelusetelimallista valiokunta toteaa, että pääministeri Matti Vanhasen hallituksen ohjelman mukaan, niin kuin jo olen useaan kertaan todennut, kunnille annetaan mahdollisuudet ottaa käyttöön palveluseteli kotipalveluissa niin, että kunta on tilaajana ja laadunvalvojana. Hallitusohjelman kirjaus ehdotetaan lainsäädännöllisesti toteutettavaksi siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annettuun lakiin sisällytetään säännökset tästä järjestelymahdollisuudesta. Esitys ei sulje pois mahdollisuutta käyttää palveluseteliä myös muissa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa kuin sosiaalihuoltolain mukaisissa kotipalveluissa, mutta palvelunkäyttäjän maksettavaksi ei saa muissa kuin kotipalveluissa sälyttää suurempaa maksuosuutta kuin minkä kunta voisi periä itse järjestämistään vastaavista palveluista.

Sosiaalihuoltolakiin ehdotetaan otettavaksi erityissäännökset kotipalvelujen hankkimiseksi annettavan palvelusetelin arvon määräytymisestä. Palvelusetelin arvo määräytyisi jatkuvien ja säännöllisesti annettavien kotipalvelujen osalta asiakkaan kotitalouden koon ja tulojen mukaisesti siten, että setelin vähimmäismäärä olisi 5—20 euroa. Valiokunta korostaa, että mainitut euromäärät ovat setelin arvon minimejä. Valiokunta pitää tärkeänä, että kunnissa setelin arvosta päätettäessä otetaan huomioon tarve setelin minimimäärän korottamiseksi esimerkiksi silloin, kun palvelu tarvitaan yöaikaan tai viikonloppuisin.

Palvelusetelin arvon laskemisessa käytettävät tulorajat määräytyvät samalla tavoin kuin kunnan muulla tavoin järjestämän kotipalvelun asiakasmaksujen tulorajat, eli yksin asuvan henkilön kohdalla setelin arvo alkaa pienentyä, kun tulot ylittävät 445 euroa kuukaudessa. Valiokunta on tältä osin hyväksynyt hallituksen esityksen. Tosin jonkin verran kävimme keskustelua siitä, onko tuloraja oikea maksujen kohdentumiseen nähden ottaen huomioon, että keskimääräinen eläke on jotain 800 euron paikkeilla kuukaudessa. Asiakkaan itsensä maksettavaksi jäävä osuus riippuu näin hänen taloudellisesta asemastaan ja voi vaihdella myös tuottajakohtaisesti. Palvelusetelin arvon laskemisessa huomioon otettavat asiakkaan tulot on määritelty yhdenmukaisesti kotiin annettavan palvelun asiakasmaksun määrittämiseen vaikuttavien tulojen kanssa.

On huomattava, että sosiaali- ja terveysministeriössä on asetettu toimikunta valmistelemaan sosiaali- ja terveydenhuollon maksupolitiikan uudistamista. Valiokunta toteaa, että uudistuksen yhteydessä myös palvelusetelin laskemisessa käytettävät tulorajat samoin kuin tulokäsite tulevat uudelleen tarkasteltavaksi. Valiokunnan näkemyksen mukaan kotipalveluihin ehdotettu tulosidonnainen palvelusetelimalli on sosiaalisesti oikeudenmukainen toteuttaessaan myös pienituloisten osalta mahdollisuuden setelin käyttöön.

Mitä valiokunta asiakkaan asemaan liittyen on todennut, niin todetaan, että lakiehdotuksen mukaan palvelusetelin käyttöönotto edellyttää siis aina sitä, että vastaavat palvelut ovat saatavissa myös kunnallisina palveluina. Asiakkaan asemaa suojaa se, ettei koko palvelutoimintaa voida ulkoistaa palvelusetelein järjestettäväksi. Esityksen mukaan asiakkaan palvelujen tarpeen arvioi asuinkunnan sosiaaliviranomainen. Valiokunta toteaa, että palvelujen tarpeen arviointi on tehtävä yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa niin, että asiakaskin ymmärtää arvioinnin. Asiakasta on informoitava hänen oikeudestaan kieltäytyä palvelusetelistä ja eri mahdollisuuksista järjestää hänen tarvitsemansa palvelut. Palvelutarvetta arvioivan viranhaltijan tulee eritellä eri vaihtoehdot tasapuolisesti ja tehdä päätös asiakkaan edun mukaisesti.

Erityisesti valiokunta tältä osin haluaa kiinnittää huomiota heikompien asiakasryhmien asemaan, kuten hyvin iäkkäiden, huonokuntoisten ja dementoituneiden vanhusten asemaan, jotka eivät pysty valintaoikeuksiaan toteuttamaan. Tältä osin valiokunta toteaa, että palveluohjauksen merkitys korostuu erityisesti heikompien asiakasryhmien osalta, joilla ei ole näitä resursseja itsenäisesti vertailla eri vaihtoehtoja ja tehdä valintoja.

Kuten aikaisemminkin, valiokunta on periaatteekseen ottanut, että tällaisten palvelujen laadunvalvontaan on kiinnitettävä erityisesti huomiota, ja nyt valiokunta toistaa kantansa ja korostaa, että palveluntuottajia nimettäessä tulee erityistä huomiota kiinnittää palvelujen laatuun, kuten henkilöstön kelpoisuusvaatimuksiin ja mitoituksiin. Hallituksen esityksen mukaan kunnan tulisi seurata yksityisten palveluntuottajien palvelujen laatutasoa muun muassa tekemällä aika-ajoin asiakaskyselyjä. Valiokunta toteaa, että laadunvalvonnan jääminen pääasiassa asiakkaan vastuulle on ongelmallista erityisesti hyvin ikääntyneiden asiakkaiden osalta. Kunnan tulee valvoa tuottajan palvelujen laatua paitsi hyväksyessään tuottajan myös säännöllisellä asiakaspalautteella ja tuottajien vertaamisella laatuindikaattorien avulla.

Sitten valiokunta on ottanut kantaa kotipalvelun rajaukseen, koska pääministeri Matti Vanhasen hallitusohjelman kirjauksen mukaan kunnille annetaan mahdollisuus ottaa palveluseteli käyttöön kotipalveluissa nimenomaan sosiaalihuoltolain mukaisesti. Tästä on tarkemmat säännökset sosiaalihuoltoasetuksen 9 §:ssä, jonka mukaan kotipalvelu on kodinhoitajan tai kotiavustajan antamaa kodissa tapahtuvaa yksilön ja perheen työapua, henkilökohtaista huolenpitoa ja tukemista sekä tukipalveluja, kuten ateria-, vaatehuolto-, kylvetys-, siivous- kuljetus-, saattaja- sekä sosiaalista kanssakäymistä edistäviä palveluja.

Hallitusohjelman mukaisesti kotisairaanhoito ei näin ollen sisälly hallituksen esityksen mukaisella palvelusetelillä järjestettävien palvelujen piiriin. Tältä osin valiokunta on mietinnössään kiinnittänyt huomiota tilanteeseen ja todennut, että asetuksessa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista on säännelty kotiin annettavien palvelujen maksuja. Säännös koskee sekä yhdistettyä kotipalvelua ja sairaanhoitoa että myös erikseen annettavaa kotipalvelua tai kotisairaanhoitoa. Rajanvetoa kotipalvelu- ja kotisairaanhoidon välillä ei ole lainsäädännössä tyhjentävästi määritelty. Sen takia valiokunta kävi pitkän keskustelun siitä, miten kotipalvelun määrittely pitäisi ulostuoda.

Valiokunta kiinnittää huomiota myös kotipalveluhenkilöstön koulutusvaatimuksissa nimenomaan siihen, että pyritään laaja-alaiseen osaamiseen, jolla tähdätään siihen, että yhden henkilön käynnillä asiakkaan luona voidaan hoitaa sekä sairaanhoidolliset että huolenpitoon liittyvät toimet. Valiokunta edellyttää, että hallituksen esitykseen sisältyvä rajaus kotipalveluihin ei estä suorittamasta palvelusetelillä järjestettävän kotipalvelun yhteydessä sellaisia sairaanhoidollisia toimenpiteitä, joita lääkäri voi delegoida potilaalle itselleenkin suoritettavaksi. Valiokunta pitää myös tärkeänä, että nykyiset hyvät käytännöt yhdistetyn kotipalvelun ja kotisairaanhoidon järjestämisessä voidaan jatkossakin säilyttää. Valiokunta ehdottaa asiasta lausumaa.

Toinen valiokunnan toiminnassaan keskeisesti noudattama linja liittyy seurantaan ja arviointiin. Hallituksen esityksen perusteluissa on painotettu palvelusetelin käytön seurannan tärkeyttä. Myös valtioneuvoston raha-asiainvaliokunta edellytti esityksen puoltamisen yhteydessä palvelusetelijärjestelmän toimivuutta koskevan seurannan järjestämistä. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaakin, että ehdotettu palvelusetelijärjestelmän käyttöönotto on sosiaalihuollossa merkittävä uudistus, ja pitää raha-asiainvaliokunnan tavoin tärkeänä, että sosiaali- ja terveysministeriö järjestää lainsäädännön vaikutusten seurannan ja arvioinnin. Seurannan ja arvioinnin tulee kohdistua muun muassa asiakaskunnan valikoitumiseen ja lainsäädännön vaikutukseen kunnalliseen palvelutoimintaan sekä henkilöstöön ja henkilöstön työllisyyteen. Tältäkin osin valiokunta esittää lausumaehdotuksen.

Arvoisa puhemies! Tässä lyhyesti. Tähän liittyy vastalause, joka varmasti kohta esitellään erikseen. Muutoin asia on tältä osin selvä.

Eero  Akaan-Penttilä  /kok:

Arvoisa puhemies! Käsittelyssä on siis hallituksen esitys n:o 74, joka koskee kotipalvelua ja siihen liittyvää lainsäädännön muutosta, jossa kolmea eri lakia muutetaan ja muun muassa kansanterveyslakiin ei kosketa. Tämä koko keskustelu profiloituu siihen, mikä on kotipalvelua ja mikä on kotisairaanhoitoa, ja palaan tähän eroon hetken päästä. Sitä ennen muutamia yleisempiä huomioita.

Kymmenen vuoden sisällä Suomessa on läpikäyty palvelurakenteen muutoksia, joiden tarkoituksena on ollut purkaa vanhusten laitoshoitoa ja kehittää avohoitoa sekä tukea iäkkäiden kotona asumista mahdollisimman pitkään. Yhä useampi kotona autettava vanhus on yli 75-vuotias. Tämän ikäisten ihmisten terveyspalveluiden tarve on jo huomattavasti suurempi kuin 10 vuotta nuorempien. Kotisairaanhoito onkin tällä hetkellä olennainen osa kotipalvelutoimintaa. On selkeä etu asiakkaalle, että kotona käy mahdollisimman usein sama henkilö, joka sekä auttaa arkitoimissa että osaa myös esimerkiksi annostella lääkityksen oikein.

Palvelusetelimalli auttaisi oikein toteutettuna luomaan ja kehittämään markkinoita erityisesti pienimuotoiselle sosiaali- ja terveysalan yritystoiminnalle. Jo olemassa olevat yritykset ovat pääasiassa naisvaltaisia, ja ne tarjoavat useimmiten sekä sairaanhoitopalveluja että perinteistä kotiapupalvelua. Koulutusjärjestelmässäkin tämä seikka on jo huomioitu, sillä nykyinen lähihoitajan tutkinto pitää sisällään sekä sosiaali- että hoitoalan ammattiosaamista, muun muassa ensihoidon, kuntoutuksen, mielenterveystyön, sairaanhoidon ja vanhustyön alalla. Jos palvelusetelillä voidaan hankkia vain rajatusti kotipalvelua ilman kotisairaanhoitoa, hukataan myös näiden yrittäjien osaamista ja ammattitaitoa. Miksi hallitus on siis sillä linjalla?

Kotisairaanhoito ja kotipalvelu on monissa kunnissa yhdistetty myös hallinnollisesti. Ei ole perusteltua rajata kotisairaanhoitoa palvelusetelin käyttömahdollisuuden ulkopuolelle. Valiokunnan esittämällä mallilla aiheutetaan ainoastaan lisää byrokratiaa ja päällekkäistä hakumenettelyä kunnan sosiaalitoimelle. Valiokunnan asiakasmaksulakiin hyväksymät muutokset eivät myöskään edusta palvelusetelin joustavuutta ja toimivaa ratkaisumallia. Mikäli asiakkaan omavastuuosuus ei voi nousta korkeammaksi kuin se asiakasmaksu, jonka kunta tai kuntayhtymä voisi periä itse tuottamistaan palveluista, tulisi palvelusetelin käyttömahdollisuuksien laajentaminen tulevaisuudessa hankalaksi. Vapaa hinnoittelu tulisikin kotipalvelun lisäksi ulottaa koskemaan myös muita palvelusetelillä ostettavia palveluita, ainoa mahdollisuus todennäköisesti järjestää, arvoisat edustajat, sairaanhoitoa ja koko terveyspalveluja uuteen asentoon Suomessa.

Palvelusetelin käyttöä määrittelevät lakiesitykset mahdollistavat palvelusetelin käytön myös muissa palveluissa, vaikkakaan näitä palveluja ei ole kotipalvelujen tavoin tarkkaan määrätty ja määritelty. Palvelusetelin arvo on niin ikään määritelty ainoastaan kotipalveluja silmällä pitäen. Kotipalvelun ja meidän mielestämme myös kotisairaanhoidon kohdalla voi olla perusteltua, että palveluseteli on tulosidonnainen, koska kyseessä olevien palvelujen kunnalliset maksutkin ovat nykyään tulosidonnaisia, mutta vain tällä perusteella. Kuitenkin siinä tapauksessa, kun palvelusetelin käyttöä laajennetaan esimerkiksi terveyspalveluihin, se varmasti tullaan Suomessa vielä näkemään, niin niiden maksuthan eivät ole tulosidonnaisia, jolloin myöskään palveluseteli tältä osin ei voisi olla tulosidonnainen.

Muutamiin pieniin kommentteihin, arvoisa puhemies: Ensinnäkin tämä asia lähti liikkeelle hallituksen muodostamisen yhteydessä hallitusneuvotteluissa. Minulla on täällä lisäpöytäkirja, joka on kirjoitettu 13.4.2003 kello 22.30, siis illan myöhäisinä tunteina — siinä on työryhmä, jossa on alla Tarja Filatovin, Liisa Hyssälän ja Eeva Biaudet’n nimet — tämän hallitusohjelmatekstin kolme eri kappaletta, joista keskimmäisessä lukee: "Palveluseteleitä voidaan ottaa käyttöön sosiaalihuollon kotipalveluissa, mutta ei terveydenhuollon kotipalveluissa." (Eduskunnasta: Se on selvästi sanottu!) — Tämä on selvä sanonta. Olen aivan samaa mieltä. Hyvin selvästi sanottu, mutta tähän tässä juuri tähtäänkin. — Miksi on sanottu selvästi kielteinen asia alalla, jolla Suomessa on ongelmia vaikka toisille jakaa, kaikissa kunnissa sekä perusterveydenhuollon alalla, kotisairaanhoidossa siellä sisällä, vanhusten osalla, myös erikoissairaanhoidossa? Tietenkin luulisi, että se on tarkkaan mietitty. Mutta mitä enemmän tätä terminologista eroa olen selvitellyt, niin sitä enemmän on silmäni kyllä kohdistunut ei päivämäärään, vaan kellonaikaan kello 22.30 kiireisten hallitusneuvottelujen yhteydessä. Onko sillä ollut merkitystä, kun tätä asiaa on mietitty? Nimittäin, jos luette hallituksen esityksen sivulta 5, miten siellä määritellään kotipalvelu, se määritellään sinänsä nätisti ja kauniisti. Luen siitä kappaleen:

"Kotipalveluilla tarkoitetaan asumiseen, henkilökohtaiseen hoivaan ja huolenpitoon, lasten hoitoon ja kasvatukseen sekä muuhun tavanomaiseen ja totunnaiseen elämään kuuluvien tehtävien ja toimintojen suorittamista tai niissä avustamista - -. Kotipalveluja annetaan alentuneen toimintakyvyn, perhetilanteen, rasittuneisuuden," — ja huom. — "sairauden, synnytyksen, vamman tai muun vastaavanlaisen syyn perusteella niille, jotka tarvitsevat apua suoriutuakseen - -", ja kotipalvelun sisällöstä säädetään sitten erikseen niin ja niin.

Tietysti määritelmä sinänsä on aika nätti, mutta se pitää sisällään sairaanhoidon, sairauden. Se pitää sisällään synnytyksen ja sen jälkitilan — ainakin osa niistä on kiistatonta sairaanhoitoa jälkitarkastuksineen — ja myöskin vamman tai vastaavanlaisen syyn. Nämä ovat selvää sairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa. Nyt on hallitusohjelmassa päätetty, että näihin ei saa kohdistua tämä palveluseteli, vaikka kuitenkin hallituksen esityksessä se saa näihin kohdistua. Tämä rajankäynti vaan on tässä se, joka on hankala. Sen takia haluan sen täällä ottaa uudestaan esille, vaikka tätä valiokunnassa hyvin syvällisesti kävimmekin lävitse. Ehdotuksestani valiokunta pyysi myöskin selvitystä sosiaali- ja terveysministeriöltä tästä asiasta, toisin sanoen, miten määritellään sanat "kotipalvelu", "kotisairaanhoito" ja "kotihoito", jotta kunnilla tämän lain voimaantulon jälkeen olisi selkeät eväät, miten mennä eteenpäin. Poliittinen erohan tämmöisessä on luvallista aina olla. Ei siinä ole mitään pahaa. Jos ei olisi poliittisia eroja, eihän meitä täällä tämmöistä joukkoa tarvittaisikaan.

Kotipalvelu määritellään sosiaali- ja terveysministeriön ohjeiden mukaan seuraavasti: "kodinhoitajan tai kodinavustajan antamaa kodissa tapahtuvaa yksilön ja perheen työapua, henkilökohtaista huolenpitoa ja tukemista sekä toissijaisesti tukipalveluja kuten ateria-, vaatehuolto-, kylvetys-, siivous-, kuljetus-, saattaja- sekä sosiaalista kanssakäymistä edistäviä palveluja" — ihan sinänsä hyvä määritelmä. Varmasti tästäkin puuttuu jotain, vaikkapa puiden kantoa tai vastaavaa. Luettelointihan on tietysti mahdotonta täydellisesti tehdä, mutta kotipalvelun henki tulee ihan oikein tästä esille minusta.

Sen sijaan sosiaali- ja terveysministeriö ilmoittaa määritelmässään, tämä on marraskuussa meille annettu valiokunnalle tiedoksi: kotisairaanhoidon sisällöstä ei ole tarkempia säännöksiä. Kotihoidon käsite, joka olisi kolmas käsite, ei esiinny Suomen lainsäädännössä. Kuitenkin yhdistetty kotipalvelu ja kotisairaanhoito on ministeriön mielestä kotihoitoa. Ministeriö vielä jatkaa ja sanoo, että rajanveto kotipalvelun ja sairaanhoidon välillä ei ole lainsäädännössä tyhjentävästi määritelty.

Arvoisa puhemies! Itse asiassa, vaikka olen alan ammattilainen eräällä tavoin, putoan kyllä kärryiltä näissä määritelmissä. Tähtäänkin tässä siihen, että paitsi että kysymys on myöhäisestä kellonajasta, jolloin tämä päätös on tehty lisäpöytäkirjan osalta, on päätös myöskin politiikasta, jossa selvä rajaus on johonkin tehty, ja siitä pidetään kiinni. Tässä ei ole kysymys siitä, että ensisijaisesti turvattaisiin potilaiden oikeudet niin, että potilas olisi se, joka tässä päätettäisiin hoitaa. Kotona olevalla potilaalla on aina kaikenlaisia palvelutarpeita, kun hän on yli 75-vuotias. Jos terveyskeskus ja sosiaalitoimi kunnassa toimivat hyvin, heillä on silloin virat täynnä, heillä on tarpeeksi ammattilaisia, jotka voivat tehdä kaikki ne tehtävät, olivatpa ne nimikkeiltään mitä tahansa, jos esimiehen kanssa yhdessä työsuunnitelmaneuvottelu tehdään ja viikko-ohjelma rakennetaan. Täsmäohjatustihan nämä asiat pitää hoitaa eikä ammattinimikkeiden kautta. On valitettavaa, että tämä asia rakentuu nyt näinpäin. Hyvä, että tulee käyttöön edes kotipalveluissa palveluseteli, mutta sen, että siinä vedetään tämmöistä rajaa väkisinkin, koen hyvin kiusalliseksi, koen sen byrokratiaa lisääväksi. Myöskin tämä aiheuttaa haittaa niille kunnille, joissa on jo nykyinen käytäntö myös kotisairaanhoidon osalta käynnissä.

Mielenkiintoisia ovat myöskin kahden ammattialan lausunnot, jotka menevät ristiin. Miksi meillä Suomessa aina käy näin? Miksi ei potilas tosiaan voi olla se, jolle muut olisivat alisteisia? Ammatti-ihmiset tekisivät työtänsä niin. Tehy ilmoitti kuulemisessa, luen pätkän heidän omasta lausunnostaan 6.11.: "Tehy kannattaa hallituksen esitystä, jossa palvelusetelin käyttö rajataan sosiaalihuoltolain mukaisiin palveluihin. Pidämme tärkeänä sitä, että kotisairaanhoidon järjestäminen on rajattu palveluseteleiden käytön ulkopuolelle." Näin siis Tehyn ammattijärjestö ilmoittaa kuulemisessa potilaiden kotisairaanhoidosta. Se ei heitä kiinnosta. Entä sitten SuPer, toinen iso järjestö, yhtä tärkeä? SuPer pitää tärkeänä myös kotisairaanhoidon sisällyttämisen selkeästi palvelusetelin käyttöönoton piiriin. Kyllä siinä on esimiehillä miettimistä, kun antaa alaisilleen tehtäviä. Pitää lisäksi tietää, kuka kuuluu SuPeriin ja kuka kuuluu Tehyyn, mitä halutaan hoitaa.

Arvoisa puhemies! Toivon, että olen tullut ymmärretyksi tässä asiassa, ja kokoomuksen puolesta on tehty myöskin vastalause, joka sisältää kaksi pykälämuutosta, jotka tulen tekemään asianomaisissa kohdissa. Ensimmäinen koskee 29 b §:ää ja siihen lisätään sana "kotisairaanhoito". Seuraava koskee 12 §:ää, jossa tarkoitus on vaan, että yhteys asiakasmaksuun poistetaan ja turvataan se, että tämä kokonaisuus toimii paljon joustavammin. Sen lisäksi meillä on vielä lausuma, joka tähtää tulevaisuuteen, siihen tilanteeseen, jossa palveluseteliä myöskin käytetään terveyspalveluissa.

Raija Vahasalo /kok:

Arvoisa puhemies! En pidä alkuunkaan siitä palvelusetelimallista, jonka hallitus toi eduskunnalle. Se on liian byrokraattinen, raskas, lisää hallintoa kunnissa, tulosidonnainen ja liikaa ylhäältäpäin ohjattu. Kun palvelusetelimalli luotaisiin toisella tavalla, setelistä saataisiin irti kaikki se hyöty ja positiiviset puolet, jotka siinä ovat. Nyt niitä positiivisia puolia ei saada. Toimivassa setelijärjestelmässä asiakas on itsenäinen kilpailuttaja, jolloin todellinen valinnanvapaus toteutuu. Myös palvelusetelin käyttöä selvittäneiden selvitysmiesten raportissa todetaan, että asiakkaan valintaoikeus tulisi toteuttaa mahdollisimman aitona.

Toimivassa setelijärjestelmässä palvelusetelin arvo on asetettava oikealle tasolle, jotta se olisi todellinen vaihtoehto myös heille, joilla ei tuloja niin paljoa ole. Kunta on paras asiantuntija alueensa palvelujen hintojen tasossa. Toimivassa palvelusetelijärjestelmässä palveluseteli ei saa olla tulosidonnainen. Tällä hetkellä useimmissa kunnissa, joissa palveluseteli on käytössä kotipalveluissa, setelit on määritelty tasasuuruisiksi. Tasasuuruisella tuella saadaan läpinäkyvä tukijärjestelmä niin, että tuen suuruus on ennalta sekä asiakkaiden että yrittäjien tiedossa ja hallintobyrokratia on minimoitu. Tulosidonnaisella mallilla halutaan tasata tuloeroja kotitalouksien välillä, mutta empiiriset tutkimukset ovat osoittaneet aivan toista. Kun kunta saisi itse päättää setelin arvosta ja asiakas ja palvelun tuottaja saisivat keskenään päättää, paljonko asiakkaalle jää maksettavaksi, silloin palveluseteli toimii, markkinat kehittyvät, syntyy oikeanlaista kilpailua yrittäjien välille, asiakas saa vaikutettua hintatasoon, syntyy uusia yrityksiä ja uusia työpaikkoja. Varsinkin tuo työpaikkojen synnyttäminen olisi tukenut myös hallituksen päätavoitetta eli nostaa työllisyysastetta.

Osa hallituksen jäsenistä hurskaasti toteaa, että jos tässä mallissa syntyy ongelmia, mallia voidaan aina korjata. Näin on kuitenkin vain teoriassa. Itse asiassa tässä sementoidaan hyvinkin vahvasti setelijärjestelmämalli kiveen. Palvelusetelilaki olisi ollut syytä valmistella jossain muussa ministeriössä kuin sosiaali- ja terveysministeriössä, esimerkiksi kauppa- ja teollisuusministeriössä, sisäasiainministeriössä tai valtiovarainministeriössä, eli olisi ollut syytä tehdä puitelaki, jota sitten sovelletaan eri sektoreille erilaisiin palvelutuotantoihin. Uskon, että tällöin setelijärjestelmää olisi osattu katsoa enemmän myös markkinoiden ja palvelun tuottajien näkökulmasta. Nyt laki valmisteltiin sosiaali- ja terveysministeriössä, joka pelkää palvelusetelissä mörköjä, joita ei ole edes olemassa. Syntyi holhousmalli. Setelistä olisi siis pitänyt tehdä puitelaki, antaa kunnille enemmän päätäntävaltaa ja asiakkaille enemmän vapautta vaikuttaa. Tämä on setelin idea.

Arvoisa puhemies! Epäselväksi on monelle edelleenkin jäänyt lain soveltamisalue. Lakia voidaan soveltaa koko sosiaali- ja terveystoimeen, ja kotipalvelun osalta se on vain tarkemmin määritelty. Olisi ollut parempi, että esitys olisi määritelty vain kotipalvelun osalta, sillä monet hyvät kokeilut muussa toiminnassa sosiaalipuolella, kuten lasten päivähoidossa, saattavat romuttua tällä mallilla. Vielä parempi ehkä olisi ollut se, että ei olisi tuotu koko esitystä lainkaan vaan kunnat olisivat voineet jatkaa haluamiansa malleja vapaammin.

Todellinen puute oli myös kotisairaanhoidon jättäminen pois esityksestä. Lähes kaikki asiantuntijat vaativat kotisairaanhoidon mukana oloa. Se olisi tietenkin vaatinut pykälämuutokset myös kansanterveyslakiin. Kunnissa on sekä hallinnon että käytännön tasolla ja myös ammatillisessa koulutuksessa yhdistetty kotisairaanhoito ja kotipalvelu. Itse asiassa hallituksen esityksessä ei ole lainkaan määritelty, mitä tarkoitetaan kotipalvelulla ja mitä kotisairaanhoidolla, joten kunnissa tulee todella vaikeuksia soveltaa tätä lakia ja vetää se viiva.

Arvoisa puhemies! Hallituksen esitystä olisi pitänyt yksinkertaistaa merkittävästi. Myös työmarkkinat olisi pitänyt saada toimiviksi ja yrittäjyyteen kannustamiseen olisi voitu kehittää lisää houkuttimia. Esimerkiksi Ruotsissa kuntien setelitoimintaa ei ohjata lainsäädännöllä tai edes valtakunnallisilla ohjeilla. Myös muissa EU-maissa setelijärjestelmät on pidetty mahdollisimman yksinkertaisina. Suomessa hallitus on halunnut runtata palvelusetelijärjestelmän samaan muottiin ostopalveluiden ja kunnallisen tuotannon kanssa. Näin on tehty palvelusetelille väkivaltaa ja siitä on tehty aivan jotain muuta kuin sen alkuperäinen tarkoitus ja olemus on ollut.

Paula Risikko /kok:

Arvoisa herra puhemies! Tässä hallituksen esityksessä ehdotetaan muutettavaksi sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionosuudesta annettua lakia siten, että siihen sisällytetään säännökset mahdollisuudesta järjestää sosiaali- ja terveyspalveluja myös palvelusetelin avulla. Kannatan lämpimästi palvelusetelin tuloa sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Se lisää asiakkaan valinnanvapautta ja yrittäjyyttä.

Esityksessä palvelusetelin käyttö rajataan kotipalvelussa käytettäväksi. Itse olisin toivonut käyttöä laajennettavan jo tässä vaiheessa myös kotisairaanhoitoon. Rajaus on todella käsittämätön, kun ottaa huomioon, että kunnissa kotipalveluja ja kotisairaanhoitoa tuotetaan usein yhdessä kokonaispalveluna: asiakkaan luokse menee vain yksi henkilö ja tekee, mitä pitää. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon ammatillinen koulutus on jo toistakymmentä vuotta tuottanut sellaisia ammattihenkilöitä, jotka kykenevät tähän kokonaispalveluun.

Ed. Akaan-Penttilä tuossa kertoi omassa puheenvuorossaan lähihoitajakoulutuksesta, mutta haluaisin todeta, että myös sairaanhoitajakoulutus on jo vuosikymmenet huolehtinut siitä, että osaamista tulee kokonaisvaltaiseen ihmisen auttamiseen. Olen sitä mieltä, että tämä laki on vanhanaikainen jo voimaan tullessaan. Mietinnössä kotisairaanhoitoon kyllä otetaan kantaa, mutta valitettavasti eivät viranhaltijat kunnissa mietintöjä lue.

Arvoisa herra puhemies! Ehkä aika ei ole vielä kypsä, mutta kysynkin: Milloin käytänteet todella muuttuvat sosiaali- ja terveydenhuollossa, jos laitkin ehkäisevät muutosta? Ei todella auta, jos koulutusta muutetaan. Kyllä työelämän käytänteiden tulee muuttua siinä mukana ja lakien tulee tukea sitä muutosta. Toivon, että joskus aika on kypsä, ja näemme sen. Toivon myös, että sosiaali- ja terveysministeriö pikaisesti laatii kuntiin ohjeet palvelusetelin käytöstä.

Riikka Moilanen-Savolainen  /kesk:

Arvoisa herra puhemies! Käsittelyssä oleva hallituksen lakiesitys on mahdollisuus. Palvelusetelimalli on yksi tapa järjestää palveluja kunnan itse järjestämien ja ostopalveluna hankkimien palvelujen rinnalla. Tämä antaa myös uuden mahdollisuuden arvioida kunnan omaa palvelutuotantoa ja siirtää myös voimavaroja kipeimpiin kohtiin. Esitys ei lisää eikä vähennä kunnan velvoitteita järjestää peruspalveluja kuntalaisilleen. Palvelusetelin käyttöönotto on vapaaehtoista ja tapahtuu vain kunnan päätöksellä kunnan itsensä hyväksymien palveluntuottajien kanssa.

Esitys on kannatettava, ja se on askel oikeaan suuntaan. Se tukee ihmisten valinnanmahdollisuuksia ja voi olla yksi vastaus muun muassa ikääntymisen mukanaan tuomaan kotipalvelujen kysynnän kasvuun. Tutkimusten mukaan varsinkin vanhukset haluavat asua kotonaan mahdollisimman pitkään. Toisaalta kuntien kannalta kotiin tuetut palvelut ovat edullisempia ja inhimillisempiä vaihtoehtoja kuin kenties laitoshoito.

Hallituksen esityksellä edistetään ikäihmisten ja vammaisten henkilöiden kotona asumista ja itsenäistä selviytymistä sekä tuetaan lapsiperheiden arkea. Koska palvelusetelin arvo määräytyy asiakkaan tulojen mukaisesti, esitys on oikeudenmukainen eri taloudellisissa tilanteissa eläville ihmisille. Ja mikä tärkeintä, malli antaa oikeuden myös kieltäytyä. Voimme siis aidosti puhua mahdollisuudesta. Palveluseteliä on kokeiltu useissa kunnissa, mutta nyt luodaan koko maahan yhtenäiset toimintaperiaatteet palvelusetelin käytöstä. Kokemukset ovat olleet hyviä ja toiveikkaita. Käsittelyssä olevan lakiesityksen kautta olemassa olevat erilaiset mallit saadaan säätelyn piiriin. Matti Vanhasen hallitus ei jätä lain toteuttamisessa kuntia yksin, vaan peruspalvelujen lisäämisen ja palvelusetelin avulla osoitetaan 10 miljoonaa euroa lisäystä kuntien valtionosuuksiin vuodelle 2004. Tämän tulee näkyä myös kotipalvelujen lisääntymisenä.

Palveluseteleiden käyttöönotto kotipalveluissa on kannatettavaa myös työllisyyden näkökulmasta. Sen on arvioitu lisäävän palvelualan yksityisyrittäjyyttä ja parantavan työllisyyttä. Hallitusohjelman mukaan hallitus vahvistaa naisten ja miesten työssäkäynnin ja yrittäjyyden edellytyksiä. Hoiva-ala on tyypillisesti naisvaltainen. Ottamalla käyttöön palvelusetelijärjestelmän kunnat voivat siten myös edistää naisyrittäjyyttä. Yhdessä kotitalousvähennyksen kanssa palvelusetelimalli voi olla yrittäjyydelle uusi mahdollisuus. Sosiaali- ja terveysvaliokunta kiinnitti huomiota lakiesityksen rajaukseen, joka sulkee pois kotisairaanhoidon palvelusetelin piiristä. Käytännössä tämän tulee tarkoittaa sitä, etteivät kunnissa aiemmin käyttöön otetut hyvät käytännöt kotipalveluissa saa vaarantua. Luotamme harkintakykyyn, joka noudattaa lakiesityksen henkeä tässäkin mielessä.

Arvoisa puhemies! Hallituksen esitys on uusi avaus. Lain toimivuutta tulee seurata ja arvioida, ja uusien kokemuksien perusteella tätä käsittelyssä olevaa hallituksen esitystä tulee vahvistaa ja täydentää.

Esa Lahtela /sd:

Arvoisa herra puhemies! Tässä on sanottu aika laajasti, mitä tämä esitys pitää sisällään, mutta vielä joitakin näkökulmia on yhä edelleen sanomatta. Yksi minusta on semmoinen näkökulma, että kuntien pitäisi kuitenkin kokonaisvaltaisesti arvioida tilanne, kun tätä lähdetään järjestämään, ettei se tee toisaalta työttömyyttä kunnan työntekijöiden puolelle, koska tämä voi johtaa jopa senkin tyyppiseen käyttäytymiseen.

Sinällään kaikki se on hyvää, mitä täällä on todettu, jotta tämä antaa yhden uuden mahdollisuuden niille kunnille, missä ei tämmöistä käytäntöä ole vielä olemassa, ja mahdollisesti tekee myös sen, että joko yksityisyritteliäisyyttä tai mahdollisesti kolmannen sektorin yritystoimintaa tulee syntymään.

Sen vielä tähän lisään, että meille tulee sosiaalisen yritystoiminnan laki kohta tänne mietintönä saliin. Uskon että siltäkin puolen niissä yrityksissä, mitä syntyy sitä kautta, voi olla hyvä mahdollisuus saada töitä niille henkilöille, joita sosiaalisiin yrityksiin tulee joskus sitten palkattua. Se yleensä rekisteröityy työhallinnon rekistereihin.

Mutta tässä edustajat kokoomuksesta ovat arvostelleet sitä, että tästä pitäisi tulorajat poistaa. Minusta tulorajoja pitäisi tiukentaa. Kysehän on siitä, että tällä hetkellä kotitalousvähennys, joka on ollut ja jää voimaan edelleenkin samassa mitassa, on ollut hyvätuloisille, hyvin ansaitseville, sinällään edullinen ratkaisu ja antanut verovähennyksen kautta hyötyä. Pienituloisethan ovat jääneet kokonaan ulos tästä verovähennyshyödystä kotitaloustyön osalta. Sen takia, kun tähän rinnakkaista mallia ei lähdetty aikanaan jättämään voimaan, jotta olisi kotitaloustukityömalli ollut, että olisi tuettu suoraan yrityksiä, niin nyt osin tämä palvelusetelimalli minusta korvaa sen järjestelmän. Tällöin myös köyhemmät ihmiset saavat jokapäiväisiin askareisiin, jos heillä on oikeus kotipalveluun, mahdollisuuden valita palvelua täältä tai sitten kunnan toiminnan puolelta, sikäli kuin kunnassa on tarjolla. Nimittäin siivouspalvelua hyvin harvassa kunnassa on edes tarjolla tänä päivänä ja muuta tämmöistä aputyötä.

Sen takia minusta tämä on todella hyvä köyhempien ihmisten näkökulmasta. Sen takia olisi odottanut, että valiokunnassa olisi puututtu tulorajoihin, koska tässähän 5 euroa tulee, vaikka ilmeisesti saa olla miten hyvät tulot hyvänsä. Minusta semmoiset ihmiset kyllä pystyvät ostamaan nämä palvelut suoraan sieltä, jolloin nämäkin viisieuroset voitaisiin antaa köyhemmille ihmisille mahdollisesti korkeampana palvelusetelinä ja hyvätuloiset saisivat sen verovähennyksen kautta hyvänä etuna sinällään, huomattavasti isompana huojennuksena kuin tämä 5 euroa.

Sen takia minusta tässä ihmetyttävät nämä puheet siitä, että pitäisi olla vielä päin vastoin, että rikkaille pitäisi antaa yhtä paljon kuin köyhille. Se ei ole hirveän solidaarista ainakaan, mutta kyllä minä nyt ymmärrän sen, että kokoomus on aina huolissaan, että vaikka pankkitilit olisivat täynnä ja pankkiholvit homehtuisivat rahaa, niin sinne pitää vain lisää jemmata ajattelematta, mitä köyhille jää.

Minusta tämä on kaiken kaikkiaan eteenpäin menoa, ja tätähän pystyy kehittämään. Toivon mukaan jatkossa saadaan tätä kehitettyä; tämä 20 euroahan, mikä tässä on, on vielä vaatimaton, kun tiedetään kuitenkin valtiontalouden tilanne ja kunnallistalouden tilanne. Tässäkin monessa kunnassa varmasti tulee vaikeuksia, otetaanko tämä tässä mitassa edes käyttöön.

Eero Akaan-Penttilä /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Lyhyesti vain ed. Esa Lahtelalle, kun niin usein käytätte täällä salissa termiä hyvätuloinen ja rikas: Minusta olisi mukavaa, että te joskus määrittelisitte, minkä tasoinen tavallinen palkkatyöläinen kuuluu tähän kastiin. Tämä on liian epäselvällä pohjalla, teidän argumentointinne, ja sanoisin yleisesti vaan, että kokoomus on kyllä normaalin veronmaksajan asialla tässä.

Raija Vahasalo /kok(vastauspuheenvuoro):

Arvoisa puhemies! Ed. Lahtela täällä peräänkuulutti tiukempia tulorajoja. Voin kertoa käytännön esimerkin lasten päivähoidosta, kun oli tasasuuruinen, tarpeeksi korkealla oleva setelin arvo: Siinä kävikin sitten niin, että asiakkaalle ei jäänyt enää omaa maksuosuutta maksettavaksi, vaan asiakas olisi maksanut nolla markkaa siitä. Joten hätä oli suuri, kun kunta sen kuitenkin maksoi, eli ei se palveluseteli kuitenkaan ole pelkästään rikkaita varten, eli tulorajoja ei tarvitse siinä olla.

Erkki  Virtanen  /vas:

Arvoisa puhemies! Olen julkisesti tuotettujen ja verovaroin rahoitettujen kunnallisten peruspalvelujen lämmin ja vakaumuksellinen kannattaja. Toisaalta tiedän, että ihan kaikki Suomen kunnissa toimivat päättäjät eivät ideologisista tai muista syistä johtuen ole aivan niin lämpimiä julkisten palvelujen kannattajia. Oikeastaan tähän, lainausmerkeissä tai ilman, ideologiseen ristiriitaan ymmärtääkseni perustuu suurelta osin se huoli, jota eri tahoilla on tunnettu palveluseteliin kunnallisten palvelujen yhtenä toteuttamismuotona. On siis ajateltu, että palveluseteli saattaisi muodostaa eräänlaisen Troijan puuhevosen, jonka avulla yksityistäminen ja markkinat tuotaisiin kunnallisten sosiaali- ja terveyspalveluitten jokapäiväiseksi käytännöksi. Tämä huoli saattaa sinänsä olla hyvin perusteltu, ja se todennäköisesti käytännössä on aika monessa suomalaisessa kunnassa — erityisesti sellaisissa kunnissa, joissa vasemmiston asema ei ole ollut kovin vahva — täyttä todellisuuttakin.

Olen kuitenkin sitä mieltä, että siitä palveluseteliesityksestä, jota me nyt käsittelemme, ei kovin suurta vaaraa tällaiseen kehitykseen synny. Sen takia en ole myöskään ollut valiokunnan mietintöön erityisen kriittinen.

Haluaisin kuitenkin kiinnittää huomiota muutamaan keskeiseen kysymykseen. Totean sitä ennen, että nimenomaan vanhustenhoitoon ja vanhustenhuoltoon kunnissa tarvitaan muitakin ratkaisuvaihtoehtoja kuin pelkästään kunnan itsensä järjestämä nykyisen kaltainen palvelutarjonta, tai ei itse asiassa enää nykyisen kaltainenkaan, koska toki siihen jo nyt käytetään ostopalveluita. Pelkästään kunnan tuottamat palvelut eivät riitä. Jos me vanhusten määrän lisääntyessä kuvittelemme, että kunnallisveroprosentit edes jotenkin voitaisiin pitää alle 30:n, silloin tarvitaan myöskin suoraa, asiakasmaksuina tulevaa rahoitusta kuntalaisilta. Nimenomaan tässä yhteydessä se rahoitus todennäköisesti mahdollistaa sellaistenkin palvelujärjestelmien aikaansaamisen, jotka toimivat ikään kuin markkinahenkisen tehokkaasti, tuottavasti. Viittaan tässä Senaatti-kiinteistöistä käytyyn keskusteluun, jossa valtiovarainministeri oli sitä mieltä, että kun Senaatti-kiinteistöt toimii markkinalähtöisesti, se toimii sen vuoksi tehokkaasti tai liiketaloudellisesti. Sehän ei takaa mitään, ratkaisevaa on, miten palveluita käytännössä tuotetaan.

Mutta pidän tärkeänä, että nimenomaan kotipalveluissa ja niihin liittyvässä kotisairaanhoidossa eli siis näiden kahden yhdistelmässä, kodinhoidossa, on käytettävissä tässä lakiesityksessä esitetyllä tavoin tai kenties niitä tulevaisuudessa parantaenkin myös tämänlainen uusi malli. Samalla pitää tietysti huolehtia kuitenkin siitä, että se ei pääse muodostamaan tätä äsken kuvaamaani Troijan puuhevosta, jolla julkisia kunnallisia palveluita poistetaan julkisen rahoituksen piiristä ja siirretään vain ja ainoastaan yksityisesti tuotettaviksi.

Tässä yhteydessä nimittäin, kun täällä ovat erityisesti edustajat Vahasalo ja Esa Lahtela käyneet keskustelua tästä palvelusetelin oikeasta hinnoittelusta, on kyllä todettava, että tämä järjestelmä itse asiassa tuo tasasuuruisen palvelusetelimallin. Se tuo 5 euron per tunti suuruisen tasamääräisen palvelusetelimallin. Se tuo sen kaikille. (Ed. Vahasalo: Se ei ole kilpailukykyinen!) Se tuo sen myöskin suurituloisille. (Ed. Vahasalo: On vaihtoehtoja!) Tästä syystä on välttämätöntä, että se maksutaulukko on tällä tavoin lineaarisesti kohoava tai laskeva, kummalta kannalta sitä nyt sitten tarkastellaankin. Olen kyllä Esa Lahtelan kanssa ehdottomasti sitä mieltä, että silloin kun kunta tuottaa tai tukee palveluja, jotka suunnataan kaikkien kuntalaisten hyväksi, maksurasituksen pitää olla pienempi pienituloisilla kuin suurituloisilla. Olen täysin vakuuttunut, että se ei palveluseteliä sinänsä tuhoa. Ongelma syntyy toki siitä, että tämä saattaa tuoda kyllä byrokratian, joka tätä asiaa vaikeuttaa, tai ainakin lisätä sitä.

Se, että valiokunnassa ei, vaikka haluja oli ed. Esa Lahtelan toiveitten mukaisesti, tähän maksutaulukkoon kuitenkaan puututtu, johtui siitä, että Stakes asiantuntijana kuultuna tarkisti näkemyksiään siitä, kenen hyväksi tämä malli suuntautuu. Heidän asiantuntijansa lausunnossa todettiin, että tämä kyllä parantaa pienituloisimpien asemaa riittävässä määrin, jolloin me, jotka suhtauduimme tähän taulukkoon nimenomaan näitten hyvätuloisten saaman mielestämme turhan suuren edun kannalta kriittisesti, saatoimme nyt sitten ainakin uskoa siihen, että ei tässä nyt toivon mukaan kuitenkaan ihan huonosti köyhillekään käy.

Kotipalvelun ja kotisairaanhoidon yhdistämisestä valiokunta kohtuullisen väännön jälkeen löysi määrittelyn, joka tyydyttää minua. Olen ymmärtänyt niin, että tällä kohtaa kulki jonkinlainen ideologinen rajalinja myöskin hallituksen sisällä. Se, että se siinä kulki, aiheutti sitten tämmöisen käytännön ongelman eli juuri sen, että kun kunnissa, kovin monessa kunnassa, nämä palvelut on jo yhdistetty, niin niitten tällä tavalla muodollinen juridinen erottaminen olisi saattanut jopa heikentää vallitsevaa tilannetta. Nyt ainakin uskon, että se määrittely, joka mietintöön tuli, toivon mukaan poistaa tämän esteen, koska ei siinä mitään järkeä ole, että eri henkilöitten pitäisi käydä samalle vanhukselle samalla kertaa toisaalta siivoamassa ja toisaalta antamassa sen lääketabletin, jonka hän kenties pystyisi itsekin ottamaan. Tässä katsannossa toivon, että palveluseteli nyt esitetyssä muodossa mahdollistaisi hyvien käytäntöjen ja hyvien valinnanmahdollisuuksien lisääntymisen kunnissa ja toisaalta ei avaisi sitä tietä, jonka päässä häämöttää kunnallisen palvelujärjestelmän romuttaminen. Minä toivorikkaana ja luottavaisena uskon, että ainakaan tässä talossa ei ole yhtään kansanedustajaa, joka näkisi sellaisen pyrkimyksen tavoiteltavaksi. Jos sitä esiintyy kunnissa, niin sitten on kyllä mietintöönkin kirjatun seurannan myötä pidettävä huoli siitä, että se kehitys katkeaa tykkänään.

Osmo  Soininvaara  /vihr:

Arvoisa puhemies! Minä uskon ja toivon, että tämä palveluseteli avaa kokonaan uuden tien ja uudenlaisia käytäntöjä sosiaali- ja terveyspalvelujen ja yleensäkin kunnallisten palvelujen tuottamiseen. Koska tiedän tämän syntyhistoriasta jotakin, niin hieman tarkastelen, mitä tällä voidaan tavoitella ja mihin tämä saattaa johtaa.

Meillähän vanhusväestön määrä tulee nopeasti kasvamaan ja voi sanoa, että kunnallinen palvelutuotanto ja kuntien talous on jäämässä vähän jyrän alle. Samanaikaisesti eläkeläisväestön tulotaso paranee ansioeläkejärjestelmän täyttymisen vuoksi, ja tässä tavallaan avataan sellainen tie, jossa mahdollistetaan niille vanhuksille, jotka näin haluavat, maksaa omasta hoidostaan enemmän ja saada sitä sitten myös enemmän kuin kunnan tarjoama minimipalvelu on. Tällä tavalla voidaan ehkä sitten osittain helpottaa sitä menotaakkaa, joka kunnille ja koko julkiselle taloudelle vanhuspalveluista tulee jatkossa olemaan, samalla kun parannetaan vanhusten asemaa, kun he muuttuvat hoidokeista asiakkaiksi.

On myös hyvin suuria paineita ja ymmärrettäviä paineita, että yrittäjät haluavat mukaan tuottamaan sosiaali- ja terveyspalveluja. Tämä on mielestäni se kohta, jossa se on kaikista helpointa. Kunnan ostopalveluihin on aina liittynyt se ongelma, että niissä on aikamoinen laadunvalvontaongelma. Se tuottaa kovin paljon kustannuksia, että kunta joutuu valvomaan tätä laatua. Tässä tapauksessa normaalisti, ei aina, mutta normaalisti asiakas pystyy itse valvomaan sitä laatua, ja jos laatu ei ole hyvä, niin pystyy vaihtamaan tuottajaa. Ed. Esa Lahtelan huoli siitä, että tämä aiheuttaisi työttömyyttä kunnallisissa palveluissa, on kyllä aivan turha. Sosiaali- ja terveyspalveluissa ei ole odotettavissa työttömyyttä vaan erittäin raju työvoimapula. Siinä mielessä ei kenenkään kannattaisi työttömyydestä huolehtia.

Arvoisa puhemies! Tässä hallituksen esityksessähän puhutaan kahdenlaisesta palvelusetelistä. Kotipalveluihin on tulossa palveluseteli, jossa se palvelusetelin hinta on vakio, ja sitten asiakas saa ostaa niin kalliin palvelun kuin itse haluaa ja maksaa sitten tuon erotuksen. Jos haluaa parempaa palvelua, maksaa enemmän, ja jos ei halua parempaa palvelua, ei sitten maksa niin paljon. Muissa palveluseteleissä tätä käytäntöä ei oteta, vaan niissä oletetaan, että nykylain mukaisesti noudatetaan maksuasetusta, ja niihin suhtaudutaan kuin ostopalveluihin niin, että asiakkaan itsensä maksama osuus on aina sama.

Nyt kokoomuksen puolesta on protestoitu tässä kahta asiaa. Toinen on se, että kotipalveluissa ei ole tasasuuruinen palveluseteli, vaan se on tulosidonnainen. Minusta on erittäin loogista, että se on tulosidonnainen, koska se vastaava kunnallinen palvelukin on tulosidonnainen. Jos kunnallinen palvelu olisi tulosidonnainen ja tämä seteli tasasuuruinen, silloinhan köyhien olisi pakko käyttää sitä kunnallista palvelua ja varakkaitten taas olisi pakko käyttää sitä palveluseteliä. Tämän kaltaista ohjausta nyt ei kannata järjestää.

Sitten haluan todeta, että nämä eräissä kunnissa olevat käytännöt voivat siinä mielessä jatkua ihan yhtä hyvin kuin tähänkin asti, että ne ovat tämän jälkeen laittomia, mutta niin ne ovat olleet tätä ennenkin laittomia, joten siinä ei tapahdu minkäänlaista muutosta.

Kokoomus esittää myös omassa vastalauseessaan, että sama periaate, että asiakkaalla on oikeus maksaa enemmän ja poiketaan tästä maksuasetuksesta, koskisi myös kaikkia muitakin palveluja ja erityisesti erikoissairaanhoitoa. Minusta tässä oltaisiin hyvin vaarallisella tiellä, koska toisin kuin ehkä on kuviteltu, sitä kauttahan kunnille ei tule lisää rahaa ostaa erikoissairaanhoitoa ja jokaisen palvelusetelin, jonka ne maksavat, ne joutuvat vähentämään kunnallisten palvelujen ostosta. Meillähän erikoissairaanhoidossa ongelmana ei ole se, etteivätkö sairaalat pystyisi tuottamaan palveluja, vaan se, että kunnat eivät pysty niitä maksamaan. Näin kokoomus esittää itse asiassa tietä, jossa kunnallisissa palveluissa ikään kuin ohituskaistalle pääsevät ne, jotka pystyvät maksamaan niistä enemmän, ja sitten ne, jotka eivät pysty, saavat hoitoa sen jälkeen, kun maasta ovat rikkaat loppuneet. Minusta tämä käytäntö ei ole hyvä ja minusta sitä olisi voinut kokoomuksen lääkärisiipi vähän miettiä, mihin nimensä panevat.

Arvoisa puhemies! Minäkin pidän erittäin huonona sitä, että kotisairaanhoito on hallitusohjelmassa tältä osin rajattu ulos. Ennenkin on tehty tyhmiä hallitusohjelmia, mutta tältä kohdin on ehkä tapahtunut aikamoinen lipsahdus. Olen pahoillani, että kokoomus äänestyttää tästä kysymyksestä, sen takia, että valiokunta teki kyllä kaikkensa korjatakseen sitä möhläystä, joka hallitusneuvotteluissa on tehty. Tässä on tehty vähän samalla tavalla kuin eräässä maatalouslaissa, jossa sanottiin, että tässä laissa kanalla tarkoitetaan myös kukkoa, ja itse asiassa yritetty vesittää sitä hallitusohjelman möhläystä niin pitkälle kuin hallituspuolueitten kansanedustajat nyt voivat mennä. Nyt, kun kokoomus äänestyttää tästä, niin palataan ikään kuin lähtöruutuun ja pakotetaan eduskunta vahvistamaan, että siitä, mitä hallitusneuvotteluissa on sovittu, ei saakaan luopua.

Ed. Risikko oli sitä mieltä, että kunnissa ei lueta mietintöjä, mutta voin vakuuttaa, että ministeriöissä kyllä luetaan mietintöjä ja sieltä annetaan ohjeita kuntiin, ja tältä osin kokoomus tekee nyt tälle asialle kyllä aikamoisen karhunpalveluksen.

Kokoomuksella on toinenkin ponsi, jossa esitetään, että kun tämä palveluseteli joskus laajenee terveydenhuoltoon, niin se ei sitten enää saisi olla tulosidonnainen. Minä en, vaikka pääsääntöisesti kokoomus tässä on oikeassa, tuommoisen ponnen puolesta voi äänestää, koska ei ole vaikeakaan kuvitella semmoisia terveyspalveluja, joissa tulosidonnaisuus on järkevää. Meillä on tulosidonnaisuus jo pitkäaikaissairaanhoidossa, ja jos se poistettaisiin, niin kyllä kunnat konkurssiin menisivät. Sitten löytyy lähempääkin esimerkki. Kokoomus esittää, että tämä palveluseteli, joka siis on tulosidonnainen, painettaisiin kotisairaanhoitoon. Mitä muuta se on kuin terveydenhoitoa?

Raija Vahasalo /kok:

Arvoisa puhemies! En ymmärrä ed. Soininvaaran logiikkaa tässä, kun hän sanoi, että koska kunnallisellakin puolella on tulosidonnaisuutta, niin sitten pitää olla setelinkin puolella tulosidonnaisuutta. Eivät ne ole missään yhteydessä toisiinsa. Esimerkiksi lasten päivähoidon osalta kunnallisella puolella on tulosidonnaisuus ja perheen koko vaikuttaa maksuihin ym. Kun on tämä setelijärjestelmä, joka Kirkkonummella oli alkuun vuonna 94 tasasuuri, ja kun asiakas ja tuottaja saavat itse keskenään päättää, kuinka paljon asiakas siitä sitten maksaa, niin lopputulos oli todellakin se, että se maksuosuus, jonka asiakas sitten todellisuudessa maksoi, jäikin pienemmäksi joissakin tilanteissa kuin se kunnallinen vastaava. Ei se niin aina ole, että palveluseteli olisi kalliimpi. Se riippuu siitä, kuinka korkealle palvelusetelin arvo laitetaan, ja se on yksi kriittinen kohta tässä setelissä.

Eero  Akaan-Penttilä  /kok:

Arvoisa puhemies! Mielelläni kommentoin ed. Soininvaaraa ja vähän yleisemminkin täällä.

On hyvä, että vihreiden liikkeen puheenjohtaja analysoi meidän ehdotuksemme näin selkeästi ja ottaa sitä kautta kantaa asiaan, jossa meillä on erilainen kanta. Mielenkiintoiseksi, ed. Soininvaara, teidän mielipiteenne tekee se, että te näette tämän hallinnon kautta. Te katsotte, niin kuin Suomessa yleensäkin, lainsäädäntöä hallinnon ja rakenteiden ehdoilla, ettekä alhaalta ylöspäin. Te katsotte ylhäältä alas ettekä build up, niin kuin sanotaan. Potilaan näkökulmanhan tässä pitäisi voittaa. Te käytätte samalla lailla kuin ed. Lahtela sanaa "rikas" määrittelemättä sitä sen tarkemmin. Minusta se on vähän — mielenkiintoista, sanotaan nyt vaikka näin.

Tämä tulosidonnaisuusasia: Teidän oman logiikkanne mukaan sitähän ei pitäisi missään tapauksessa nyt terveydenhuollon puolella sitten jatkossa ottaa käyttöön, (Ed. Soininvaara: Kotisairaanhoitoon!) koska teidän oma kantanne oli ihan selkeä. Me halusimme olla rakentavia tässä ja tulimme tässä tulosidonnaisuusasiassa vastaan, johtuen siitä, että nämä kotisairaanhoidon ja kotipalvelujen väliset erot ovat veteen piirrettyjä viivoja — itse olimme rehellisesti tällä kannalla. Mutta siitä johtuu se, että me varsinaiseksi ponneksi sitten nostimme maininnan siitä, että meillä on kyllä aivan selkeä mielipide silloin, kun mennään terveydenhuollon alueelle, miten siellä pitäisi toimia.

Yksilötasolle jos tämän vie vielä uudelleen eikä käsittele tätä hallinnon termein, niin kyllä ehdottomasti kuulun siihen joukkoon kansanedustajia, joka on sitä mieltä, että kun joku henkilö tässä maassa on verorahoitteisessa järjestelmässä jonossa johonkin toimenpiteeseen ja se toimenpide on joko kunnan huonon hallinnon, pitkien jonojen tai minkä tahansa asian takia niin pitkä, että hän ei enää siinä jonossa katso voivansa olla, yleensä kysymyksessä on aikamoinen toiminnan rajoitteisuus. Voi olla myöskin semmoisia kiputiloja tai muita aivan selkeitä lääketieteellisiä syitä, joilla pitäisi kiirehtiä, mutta kun nykyinen tulosjohtamiskulttuuri sairaaloihin on otettu, niin näissä ollaan aika tylyjä, niin kuin varsin hyvin tiedätte.

Kun meillä on olemassa yksityissektori tässä maassa, joka silloin voi tulla apuun, niin on se tietysti aika mielenkiintoista, että tässäkin salissa on aika monta kansanedustajaa, jotka heti näkevät sen uhkana, uhkana järjestelmälle tai uhkana jollekin muulle, enkä malta olla sanomatta sitäkin, että ne, jotka näin puhuvat, niin surutta käyttävät tarvittaessa itse yksityispalveluja, tämän talon työterveyshuoltoa. Mitä muuta se on kuin täysin yksityinen palvelu? Se ei ole mikään kunnallinen järjestelmä. Jokainen tämän salin edustaja ja tämän talon työntekijä, joka käy siellä, tukee yksityistä palvelua. Silloin on minusta turha täällä pröystäillä sillä, että joku potilas ei saisi myöskin mennä siihen samaan hoitoon, varsinkin jos tämä potilas saa mukaansa sen kuntaosuuden, mikä lain mukaan kunnan on pakko kustantaa tästä asiasta eli se yksikköhinta, jonka sairaala veloittaa siltä kunnalta, jossa kuntayhtymässä kyseinen kunta nyt vielä on pakkojäsenenäkin tällä hetkellä. Se loppu, mikä tulee siihen päälle, on potilaan oma valinnanvapaus. Ei siihen mitään virkamiestulkintaa tarvita. Näissä tapauksissa, mistä itse olen nähnyt vakuutusoikeudenkäyntejä Suomessa — kaksi potilasta on lähettänyt koko kirjeenvaihtonsa minulle — kumpikin heistä on jo ammattinimikkeiden kautta täysin tavallisia suomalaisia. Eivät he ole mitään rikkaita ihmisiä, joista te täällä puhutte. Toinen on nimikkeeltään kanslisti ja toinen on nimikkeeltään kotirouva.

Minkä takia vapaassa maassa, jossa lisätään läpinäkyvyyttä ja kaikkea muuta vastaavaa, jossa on huomattavaa tietotaitoa, korkeaa laatua, miksi sitä ei voi ottaa mukaan tähän? Miksi vastustetaan sen asian syvällisempää tutkimista? Se on täysi dilemma minulle. Sen takia tulin tänne puhumaan, vaikka tarkoitus oli vain lyhyesti kommentoida ed. Soininvaaran asiaa. Ymmärrän, ed. Soininvaara, kantaanne, jos sitä ajatellaan hallinnon näkökulmasta, jos sitä ajatellaan siitä näkökulmasta, että kuntahallinto pitää betonoituna pitää nykyisellään. Mutta minun ajatukseni ei lähde siitä, vaan se lähtee potilaasta ja hänen valinnanvapaudestaan ja siitä velvoitteesta, mikä kunnalla on sen potilaan hoitoon, ja niistä mahdollisuuksista, joita potilas itse voi ottaa siihen mukaan. Sen takia muun muassa meidän ponsilauselmamme täällä on semmoinen kuin se on.

Esa Lahtela /sd:

Arvoisa herra puhemies! En saanut aikaisemmin vastauspuheenvuoroa ed. Akaan-Penttilän kyselyyn, mikä on rikkaiden tai hyvätuloisten raja. Minusta Kelalla on omat normituksensa siihen, mistä käy leikkautumaan joidenkin ihmisten sosiaalipuolen tulot, tai kunnassa omat norminsa. Verotaulukostakin voisi katsoa. Kyllä se on muistaakseni 55 000, jokin semmoinen on verotulojen raja vuodessa; se on jo suurimmassa tuloluokassa. Kyllä se jossakin siellä kieppuu. Minä pidän heitä kyllä hyvätuloisina. He pystyvät itse maksamaan. Kysehän on siitä, kun meillä on rahaa käytössä määrätty määrä, miten ne varat käytetään. Tiedetään ihan hyvin kuntien ja valtiontalouden tilanne. Silloin se niukka vara, mikä on käytettävissä, pitää kohdentaa niihin, jotka tarvitsevat. Olisi odottanut kyllä kokoomukseltakin, jotta jos kysellään, mikä on hyvätuloisen raja, ja kysytään, mikä on pienituloisen ja köyhän ihmisen raja, niin olisi odottanut toimeentulotukilain äänestyksessä, tai mikä tämä on, lapsilisäkorotus, että siinä olisi tehty niin, että se kymmenen euron korotus olisi annettu niille toimeentulotuki-ihmisille, joilla sattuu vaikka yksi lapsi olemaan, koska nyt he eivät saa yhtään mitään. Sen minä ainakin väitän, että ne ihmiset olisivat tarvinneet sen kymmenen euroa.

Osmo  Soininvaara  /vihr:

Arvoisa puhemies! Yritän ed. Akaan-Penttilälle selittää, mitä tarkoitan. Oletetaan nyt vaikka, että Espoo-nimisessä kaupungissa valtuusto, johon hän kuuluu, ja vastaava terveyslautakunta on todennut, että Espoolla on varaa ostaa 100 lonkkaleikkausta à 5 000 euroa Husista. Ne 100 menevät sitten kiireellisyysjärjestyksessä. Nyt jos joku henkilö menee ja omilla rahoillaan ostaa itselleen lonkkaleikkauksen, hän tietysti omilla rahoillaan pääsee ohi jonon, mutta se ei haittaa sitä jonoa, joka on Espoon kunnan maksamassa jonossa.

Mutta oletetaan, että 50 ihmistä ottaa tämän setelin ja panee itse 3 000 euroa päälle, maksaa 8 000 euroa yksityissairaalassa tehdystä leikkauksesta, ja Espoolla oli varaa 100 leikkaukseen, sen jälkeen Husista on varaa ostaa enää 50 leikkausta. Ja se erittäin kipeä potilas, joka tarvitsee kipeästi hoitoa, sattuu olemaan niitä, joilla ei ole mahdollisuutta maksaa 3 000:ta euroa jonon ohittamisesta, jolloin hänen leikkauksensa siirtyy yhä vain kauemmaksi ja kauemmaksi. Minä ajattelen tätä pientä vähävaraista ihmistä, jolla ei Espoon kaupungissa sen jälkeen ole mitään mahdollisuutta päästä hoitoon, koska Espoosta löytyy niitä, jotka pystyvät sen 3 000 euroa maksamaan ja aina ohittamaan lonkkaleikkausjonossa ne, joilla ei ole mahdollisuutta. Ja kun Espoon kaupungilla kuitenkaan ei ole mahdollisuutta näköjään lisätä niitä lonkkaleikkausrahoja — jos olisi, sehän olisi jo lisännyt niitä — niin sen takia tämä kokoomuksen ehdotus on minusta epäsosiaalinen terveydenhuollon erikoissairaanhoitoon sovellettuna.

Erkki Virtanen /vas:

Herra puhemies! Juuri näin kuin ed. Soininvaara sanoi. Ed. Akaan-Penttilän kannattaisi muistaa, että siitä pienestä ihmisestä, siitä potilaasta huolehtiminen ja hänen lähtökohtansa ensimmäiseksi asettaminen tarkoittaa myöskin sitä, että hänenkin tarvitsemiaan palveluita varten on olemassa riittävät voimavarat ja ne jaetaan jollakin tapaa sosiaalisesti ja taloudellisesti oikein ja oikeudenmukaisesti. Se on ehkä kuitenkin tällä hetkellä parasta potilaan asian huomioon ottamista, ja siitä tässä on kysymys juuri sillä tavoin yksilöitynä, kuin ed. Soininvaara edellä teki.

Eero  Akaan-Penttilä  /kok:

Arvoisa puhemies! Näihin on helppo vastata takaisin. 100 potilaan jono ei, ed. Soininvaara, lainkaan siitä lyhene. Kunnan on järjestettävä kaikki palvelut. Se on asiantuntijan puolesta arviointi, joka ei kunnissa toimi. Helsingissä teillä on ihan sama ongelma kuin meilläkin. Tässä on meillä ajatusero. Ilmeisesti tähtäämme samaan, niin minä tämän ymmärrän. Epäsosiaalinen tämä ajatus ei ole ollenkaan. Maksuasetus on tässä tahallaan esteenä. Se otettiin käyttöön, kun huomattiin, että tätä kautta ihmiset olisivat päässeet parempaan hoitoon. Lopetan sanomalla, että mielenkiintoista on se, että kukaan ei täällä kommentoinut tämän talon työterveyshuoltoa, joka on myöskin yksityistä.

Erkki Virtanen /vas:

Herra puhemies! Minä nyt sitten kommentoin. Eihän tässä ole kysymys siitä, että haluttaisiin sinänsä estää yksityisten palveluitten käyttö. Kysymys on siitä, miten näitä niukkoja voimavaroja — siis kuntienkin voimavarat ovat ainakin vielä toistaiseksi niukat, tarpeita on enemmän kuin palveluita — miten niitä suunnataan sekä tehokkaasti että samalla oikeudenmukaisesti.

Osmo  Soininvaara  /vihr:

Arvoisa puhemies! Kommentoidaan nyt sitten sitä työterveyshoitoa. Työterveyshoito, aivan oikein, merkitsee, että suomalaiset ovat eriarvoisessa asemassa terveydenhuollon suhteen. Sen kai jokainen ymmärtää. Mutta jos täällä joku kansanedustaja saa ikään kuin jonon ohitse työterveyshoidon kautta sellaisia palveluja, joita hän kunnan jäsenenä ei saa, ne eivät ole poissa sen kunnan budjetista myöskään. Ne eivät hidasta sen kunnan muitten asukkaitten eteenpäin pääsyä, kun taas se ajatus, että siitä budjetista, joka kunnalla on käytettävissä, voi ottaa rahaa itselleen siinä tapauksessa, että maksaa jotakin lisää, hidastaa muitten etenemistä siinä jonossa. Nämä ovat kaksi aivan eri asiaa, hidastaako vai eikö hidasta. Yksityisterveydenhuolto itse maksettunahan saattaa nopeuttaa jonon kulkua, kun itse maksavat menevät siitä jonosta pois.

Raija  Vahasalo  /kok:

Arvoisa puhemies! Ed. Virtaselle: Kun seteli osoitetaan tarpeeksi korkealle ja kun se asiakasmaksu on asiakkaan ja tuottajan välillä vapaasti säädeltävissä ja päätettävissä ja kun se on tasasuuri se seteli, silloin tämä järjestelmä tulee halvemmaksi kuin kunnan oma. Se ei ole silloin pois suinkaan kunnan muusta toiminnasta eikä se tule kalliimmaksi, niin kuin ed. Virtanen esittää.

Eero Akaan-Penttilä  /kok:

Arvoisa puhemies! Vielä tämä kommentti ed. Soininvaaralle: Alibudjetoinnistahan on useimpien kuntien kohdalla ollut kysymys, varsinkin erikoissairaanhoidon määrärahoista sekä pienten kaupunkien että suurten. Tästä on eduskunnan oikeusasiamiehen kauttakin tutkimusnäyttöä. Nyt vasta ensimmäistä kertaa ymmärrän edustajan ajatuksen, minkä takia te vastustatte tätä, esimerkiksi näissä lonkkaleikkauksissa tässä sadan potilaan jonossa. Olen aivan samaa mieltä teidän kanssanne, että jos siellä on sata potilasta jonossa, ei sieltä voida ottaa rahoja joihinkin muihin maksuseteleihin, ellei siihen ole lääketieteellistä indikaatiota. Se on ainoa, mistä saatamme olla vähän eri mieltä. Tähän on saatava yksinkertaisesti lisää rahaa, jos kerran laki määrää. Se on kuntien järjestettävä, jos asiantuntijapohjainen tarvearvio on oikea.