Viimeksi julkaistu 8.12.2020 14.41

Hallituksen esitys HE 241/2020 vp Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi

ESITYKSEN PÄÄASIALLINEN SISÄLTÖ

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi uuden hallintotason, hyvinvointialueiden, perustamisen ja toiminnan kannalta keskeiset lait, joita ovat laki hyvinvointialueesta, laki sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä, laki pelastustoimen järjestämisestä, laki sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla sekä niiden yhteinen voimaanpanolaki, laki hyvinvointialueiden rahoituksesta sekä ehdotukset kuntien valtionosuutta koskevan lainsäädännön, verolainsäädännön, hyvinvointialueiden henkilöstöä koskevan lainsäädännön sekä eräiden yleishallintoa koskevien lakien muuttamiseksi. 

Sosiaali- ja terveyspalveluja sekä pelastustointa koskevan uudistuksen tavoitteena kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveys- sekä pelastustoimen palvelut, parantaa turvallisuutta, palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata yhteiskunnallisten muutosten mukaan tuomiin haasteisiin ja hillitä kustannusten kasvua. 

Esityksen mukaan Suomeen muodostetaan 21 hyvinvointialuetta, joille siirrettäisiin kuntien vastuulla nykyisin olevat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävät. Uudenmaalla sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuu poikkeaisi muun maan ratkaisusta siten, että Helsingin kaupungille jäisi kuitenkin edelleen niiden järjestämisvastuu. Lisäksi palvelujen järjestämisestä vastaisi Uudellamaalla neljä hyvinvointialuetta ja terveydenhuollossa lisäksi HUS-yhtymä. Terveydenhuollon järjestämisvastuu jakautuisi laissa ja järjestämissopimuksessa määriteltävällä tavalla alueen hyvinvointialueiden, Helsingin sekä HUS-yhtymän välillä. 

Ympäristönterveydensuojelu sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen jäisivät kuntien tehtäviksi mutta edistämistehtävä olisi myös hyvinvointialueiden tehtävä. Opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologitehtävät siirtyisivät kuitenkin hyvinvointialueille. 

Hyvinvointialueet olisivat julkisoikeudellisia yhteisöjä, joilla on alueellaan itsehallinto. Uudet hyvinvointialueet olisivat alueeltaan nykyisiä maakuntia vastaavia, mutta Uudenmaan maakunnan poikettaisiin nykyisestä maakuntajaosta. Hyvinvointialueiden ylin päättävä toimielin olisi vaaleilla valittava aluevaltuusto. 

Hyvinvointialueesta annettavasta laissa säädettäisiin hyvinvointialueen toimintaa, taloutta ja hallintoa sekä talouden tarkastusta koskevat säännökset. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavalla lailla siirrettäisiin kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu perustettaville hyvinvointialueille. Pelastustoimen järjestämisestä annettavalla lailla siirrettäisiin kunnallisen pelastustoimen järjestämisvastuu perustettaville hyvinvointialueille. 

Sosiaali-ja terveydenhuollon alueellisen yhteistyön ja tarkoituksenmukaisen palvelurakenteen varmistamiseksi muodostettaisiin viisi yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueeseen kuuluvat hyvinvointialueet laatisivat nelivuosittain yhteistyösopimuksen. 

Ehdotuksessa säädettäisiin täsmällisemmin hyvinvointialueen järjestämisvastuusta sekä tarkkarajaisemmin palvelujen hankkimisesta yksityisiltä palvelutuottajilta sekä vuokratyövoiman käytöstä ja työvoiman hankinnasta. Voimaanpanolaissa säädettäisiin sellaisten hyvinvointialueella siirtyvien ostopalvelusopimusten mitättömyydestä ja irtisanomismahdollisuudesta, joissa olisi sovittu ehdotettavien järjestämisvastuuta ja ostopalveluja koskevien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavan lain säännösten vastaisesti. 

Valtion mahdollisuutta ohjata hyvinvointialueiden vastuulle kuuluvaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja pelastustoimea ehdotetaan samalla vahvistettavaksi. Ohjaus olisi strategista ja kohdistuisi rahoituksen ja palvelujen turvaamisen kannalta keskeisiin asioihin. Valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi strategiset tavoitteet sosiaali-ja terveydenhuollolle. Hyvinvointialueiden pitäisi ottaa tavoitteet huomioon omassa toiminnassaan ja myös yhteistyösopimusten valmistelussa. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö neuvottelisi vuosittain hyvinvointialueiden kanssa niiden järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali-ja terveydenhuollon toteutumisesta. Vastaavasti valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi strategiset tavoitteet pelastustoimelle ja sisäministeriö neuvottelisi vuosittain hyvinvointialueiden kanssa niiden järjestämisvastuulle kuuluvan pelastustoimen toteutumisesta. 

Hyvinvointialueiden toiminta rahoitetaan pääosin valtion rahoituksella ja osaksi palvelujen käyttäjiltä perittävillä asiakasmaksuilla. Rahoituksesta säädettäisiin lailla hyvinvointialueen rahoituksesta. Rahoitus määräytyisi laskennallisesti pääosin hyvinvointialueen palvelujen tarpeen sekä olosuhdetekijöiden perusteella. Pelastustoimen rahoitukseen vaikuttaisi lisäksi riskikerroin. Valtion rahoitus olisi hyvinvointialueille yleiskatteellista. Rahoitusvastuun siirtyessä kunnilta valtiolle, on valtion tuloja lisättävä ja kuntien tuloja vastaavasti vähennettävä niiltä pois siirtyvän rahoitusvastuun verran. Tämän takia valtion verotuloja ehdotetaan kasvatettavaksi kiristämällä valtion ansiotuloverotusta. Jotta kokonaisveroaste ei kasvaisi, velvoitetaan kunnat alentamaan kunnallisveroa. Kunnallisveron vähennys olisi 13,26 prosenttiyksikköä kaikissa kunnissa. Myös kuntien osuutta yhteisöveron tuotosta alennettaisiin ja valtion osuutta vastaavasti kasvatettaisiin. 

Hyvinvointialueella ei olisi lähtökohtaisesti oikeutta ottaa pitkäaikaisesta lainaa. Hyvinvointialue voisi kuitenkin ottaa valtioneuvoston myöntämän lainanottovaltuuden puitteissa pitkäaikaista lainaa investointien rahoittamiseksi. Lisäksi säädettäisiin kiireellisen ja välttämättömän investoinnin lisälainoitusmahdollisuudesta. Hyvinvointialueiden olisi laadittava lainakehyksen sisältämistä investoinneista investointisuunnitelma, jonka hyväksyisivät osaltaan sosiaali- ja terveysministeriö ja sisäministeriö. 

Verotusta koskevat muutokset toteutettaisiin verovelvollisten kannalta mahdollisimman neutraalisti. Verorakenteen muutokset eivät voimaan astuessaan aiheuta verotuksen kiristymistä. 

Kuntien valtionosuuksia ehdotetaan vähennettäväksi siirtyviä tehtäviä vastaavalta osalta. Tästä sekä kunnallisveron alentamisesta aiheutuvia muutoksia rajoitettaisiin valtionosuusjärjestelmään sisällytettävällä pysyvällä määräytymistekijällä ja valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasauksella. 

Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluksessa oleva henkilöstö siirtyisi Helsingin kaupungin palveluksessa olevaa henkilöstöä lukuun ottamatta hyvinvointialueiden palvelukseen liikkeenluovutuksen periaatteiden mukaisesti. HUS-sairaanhoitopiirin henkilöstö siirtyisi HUS-yhtymälle. 

Sairaanhoitopiirien ja kehitysvammaisten erityishuoltopiirien kuntayhtymät sekä niiden omaisuus, vastuut ja velvoitteet siirtyisivät hyvinvointialueille. HUSin omaisuus siirtyisi kuitenkin HUS-yhtymälle ja Helsingin kaupungin omaisuus ei siirtyisi, mutta tältä osin säädettäisiin sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen taloudenhoidon eriyttämistä kaupungin muusta taloudenhoidosta. Hyvinvointialueille siirtyisi kunnista, Helsingin kaupunkia lukuun ottamatta, sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämiseen liittyvä irtain omaisuus. Omaisuussiirroista ei suoritettaisi korvausta kunnille eikä kuntayhtymille, paitsi sellaisissa tilanteissa, joissa siirrot johtaisivat kunnan taloudellisen itsehallinnon kaventumiseen. 

Hyvinvointialueissa annettavassa laissa säädettäisiin myös hyvinvointialueiden yhtiömuotoisesta toimitila- ja kiinteistöhallinnon osaamiskeskuksesta, jossa valtio voisi olla osakkaana. Osaamiskeskuksen tehtävänä olisi ylläpitää hyvinvointialueiden yhteistä tilatietojärjestelmää ja sillä voisi olla myös muita hyvinvointialueiden päättämiä tehtäviä. 

Esityksessä ehdotetaan lisäksi, että eduskunta hyväksyisi annettavaksi Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen peruskirjan soveltamisesta Suomessa kuntiin ja hyvinvointialueisiin. Ilmoitus on tarkoitettu tulemaan voimaan kuukauden ensimmäisenä päivänä kolmen kuukauden kuluttua sen jälkeen, kun siitä on ilmoitettu sopimuksen tallettajalle. 

Ehdotuksen mukaiset hyvinvointialueet perustettaisiin mahdollisimman pian lakien hyväksymisen ja vahvistamisen jälkeen. HUS-yhtymä perustettaisiin perussopimuksen hyväksymisellä. Ensimmäiset aluevaalit toimitettaisiin muualla paitsi Helsingissä ehdotuksen mukaan 23.1.2022. Ensi vaiheessa hyvinvointialueiden väliaikaishallinto ja aluevaalien jälkeen valittujen aluevaltuustojen toiminnan käynnistymisen jälkeen hyvinvointialueet valmistelevat toiminnan organisoinnin sekä henkilöstö- ja omaisuussiirrot yhdessä kuntien ja kuntayhtymien kanssa siten, että sosiaali- ja terveydenhuollon, pelastustoimen sekä muiden erikseen säädettävien palvelujen ja tehtävien järjestämisvastuu siirtyisi hyvinvointialueille vuoden 2023 alusta lukien. 

Esitykseen liittyvät lait on tarkoitettu tulemaan porrastetusti siten, että osa tulisi voimaan 1 päivänä heinäkuun 2021 ja osa laista tulisi voimaan 1 päivänä maaliskuuta 2022 uusien aluevaltuustojen aloittaessa toimintansa ja viimeiset 1 päivänä tammikuuta 2023. Esitykseen liittyisi myös siirtymäaikoja. Uudistuksen voimaanpanolain on tarkoitus tulla voimaan 1 päivänä heinäkuuta 2021. Lisäksi hyvinvointialueesta annettavaa lakia sovellettaisiin osittain jo heti hyvinvointialueiden toimintaan. 

PERUSTELUT

Asian tausta ja valmistelu

Suomen julkisen talouden kestävyysvajeen suuruudeksi arvioidaan 3–4 prosenttia BKT:sta. Ikäsidonnaisten menojen kasvu jatkuu koko 2020-luvun ja siitä eteenpäin. Väestön ikärakennekehityksen ja kuntien eriytyvän kantokyvyn vuoksi sosiaali- ja terveydenhuollon rakenteet ja rahoitus eivät enää pysty turvaamaan yhdenvertaisia palveluja kaikille suomalaisille. Kuntien hartiat eivät kestä sosiaali- ja terveydenhuollon rahoittamista ja järjestämistä. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmän haasteet ovat erilaisia eri puolilla maata. Väestöä menettävillä, ikääntyvillä alueilla sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuudessa on ongelmia. Muun muassa pääkaupunkiseudulla väestönkasvu ja maahanmuuttajien määrän kasvu aiheuttavat haasteita sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämiseen. Myös perustuslakivaliokunta on katsonut sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisen uudistamiselle olevan perusoikeusjärjestelmään pohjautuvia painavia perusteita, jotka puoltavat sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisvastuun siirtämistä yksittäisiä kuntia suurempien toimijoiden hoidettavaksi (ks. PeVL 65/2018 vp, s. 4; PeVL 26/2017 vp, s. 7; PeVL 30/2016 vp, s. 2; PeVL 75/2014 vp, s. 2/I ja PeVL 67/2014 vp, s. 3–4). 

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennetta on pyritty uudistamaan jo pitkään. Osittaisuudistuksina toteutettiin Kainuun maakuntakokeilu, jossa alueen kuntien sosiaali- ja terveydenhuolto toteutettiin vuosina 2005—2012 maakunnan laajuisesti maakuntahallintoon liittyvän kuntayhtymän toimesta, sekä vuosina 2007—2013 kunta- ja palvelurakenneuudistus (Paras-uudistus), jossa kunnat velvoitettiin määräaikaiseen yhteistoimintaan palvelujen järjestämisessä. Laajemmissa uudistusyrityksissä merkittävinä haasteina ovat olleet muun muassa perustuslain vaatimukset, uudistuksen laajuus, asetetut aikaikkunat ja alueiden erilaisuus. Pääministeri Alexander Stubbin hallituksen kaksitasoiseen kuntayhtymämalliin perustuva esitys (HE 324/2014 vp) raukesi eduskunnassa perustuslaillisten ongelmien vuoksi keväällä 2015, kuten myös pääministeri Juha Sipilän hallituksen laajaa maakuntapohjaista uudistusta koskevat esitykset keväällä 2019 (HE 15/2017 vp, HE 52/2017 vp, HE 57/2017 vp, HE 14/2018 vp, HE 15/2018 vp, HE 16/2018 vp). 

Pääministeri Sanna Marinin hallituksen hallitusohjelman 10.12.2019 http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-287-808-3 mukaan hallitus käynnistää sosiaali- ja terveyspalveluiden rakenneuudistuksen (sote-uudistus) valmistelun osana oikeudenmukaisen, yhdenvertaisen ja mukaan ottavan Suomen strategista kokonaisuutta. Valmistelussa otetaan huomioon edellisten vaalikausien valmistelu ja perustuslailliset reunaehdot. Uudistus tehdään hallitusti ja vaiheistaen. 

Hallitusohjelmassa linjataan sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan painopiste siirrettäväksi uudistuksessa perustason palveluihin ja ennaltaehkäisevään toimintaan. Palvelut ovat yhteen sovitettuja, hoitoketjut sujuvia ja ihmiset saavat tarpeenmukaiset ja vaikuttavat palvelut oikea-aikaisesti. Sosiaali- ja terveyspalveluiden vaikuttavuutta ja tuottavuutta parannetaan, palveluiden kustannusten nousua hillitään ja niiden läpinäkyvyyttä ja avoimuutta lisätään. 

Uudistuksessa sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen kootaan kuntaa suuremmille itsehallinnollisille alueille (maakunnille). Myös pelastustoimen järjestäminen siirretään maakuntien tehtäväksi. Samalla pelastustoimen ja ensihoidon tiiviin yhteyden tuoma synenergiaetu turvataan. Lisäksi selvitetään ympäristöterveydenhuollon järjestäminen osana sosiaali- ja terveydenhuollon uudistusta. 

Itsehallintoalueiden päätöksenteosta vastaavat suorilla vaaleilla valitut valtuutetut. Asukkaiden osallisuutta ja käyttäjädemokratiaa vahvistetaan. 

Mahdollisuus käyttää palveluita yli maakuntarajojen säilytetään. Maakunnat tekevät yhteistyötä keskenään. Erityistason palveluiden turvaamiseksi muodostetaan viisi yhteistoiminta-aluetta. Alueet pohjautuvat voimassaoleviin erityisvastuualueisiin (erva). 

Hallitusohjelman mukaan maakunnat tuottavat palvelut pääosin julkisina palveluina. Yksityinen ja kolmas sektori toimivat täydentävinä palveluiden tuottajina. Kuntien osalta tämä ratkaistaan erillisen selvityksen pohjalta. Järjestöjen roolia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä vahvistetaan ja järjestöjen mahdollisuus tuottaa palveluita turvataan. 

Maakuntien rahoitus perustuu pääosin valtion rahoitukseen. Sosisaali- ja terveydenhuollon rahoitusjärjestelmä uudistetaan tarvevakioituihin kriteereihin perustuvaksi. Maakunnat voivat periä lakiin perustuvia asiakasmaksuja. Verorakenteen muutokset eivät voimaan tulleessaan saa aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Erillisinä asioina valmistellaan parlamentaarisessa komiteassa maakuntien verotusoikeus ja monikanavarahoituksen purkaminen vuoden 2020 loppuun mennessä. 

Hallitusohjelman mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen kiinteistöjen tilajohtamista kehitetään kokonaisvaltaisen kiinteistöasiantuntijan ja omistajan aikaansaamiseksi joko alueellisten kiinteistönpitäjien tai valtakunnallisen maakuntien yhteisesti omistaman toimijan pohjalta. Hallitus arvioi valmistelun alkuvaiheessa jatkotoimet. Maakunnilla tulee olla aito mahdollisuus vaikuttaa tilojen hallintaan ja käyttöön. 

Uudistus tarvitsee tuekseen toimivat tietojärjestelmä- ja tiedonhallintajärjestelmät sekä kattavan tietopohjan ja yhtenäisen tavan raportoida. Tietojärjestelmien yhteensovittaminen, ICT-valmistelu ja muu sote-kehittämistyön rahoitus turvataan siirtymävaiheen aikana. 

Uudistuksessa ja palveluiden järjestämisessä otetaan mahdollisuuksien mukaan huomioon alueelliset erityispiirteet, ja hallitus selvittää Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin alueen erillisratkaisun yhteistyössä alueen kaupunkien ja kuntien kanssa. 

Sote-uudistuksessa varmistetaan laadukkaiden ja asiakaslähtöisten palveluiden turvaaminen tasa-arvoisesti suomen- ja ruotsinkielisille. Tämä voi käytännössä vaatia erityisratkaisuja kielellisistä syistä. 

Valtioneuvosto asetti heinäkuussa 2019 sote-ministerityöryhmän ohjaamaan sote-uudistuksen toteuttamista hallituskaudella. Sosiaali- ja terveysministeriö asetti toimikaudeksi 27.8.2019—31.5.2023 ministerityöryhmälle raportoivan sote-uudistuksen johtoryhmän jaostoineen sekä sote-seurantaryhmän. Sote-johtoryhmän tehtävänä on uudistuksen virkavalmistelun johtaminen, valmistelutyön koordinointi sekä asioiden esittely sote-ministerityöryhmälle. Jaostot raportoivat työstään johtoryhmälle. Sote-seurantaryhmän tehtävänä on seurata ja tukea sote-uudistuksen valmistelua, toimeenpanoa ja tavoitteiden toteutumista sekä tarvittaessa näkemyksien antaminen sote-johtoryhmälle. 

Hallitusohjelman mukaan itsehallinnolliset alueet mahdollistavat vaiheittaisen siirtymisen monialaisiin maakuntiin. Tämä valmistellaan parlamentaarisesti vuoden 2020 loppuun mennessä. Työssä selvitetään, mitä tehtäviä kunnilta, kuntayhtymiltä ja valtiolta siirretään maakunnille. Parlamentaarisen työn valmistuttua hallitus valmistelee lainsäädännön. Valviran ja aluehallintovirastojen sosiaali- ja terveyspalveluiden valvonta-, lupa- ja ohjaustehtävät sekä muiden valtion aluehallinnon tehtävien uudelleenjärjestelyt selvitetään parlamentaarisen selvitystyön yhteydessä. Asian selvittämiseksi valtioneuvosto asetti 11.6.2020 aluehallinnon ja monialaisten maakuntien selvitystyön, jonka toimikausi kestää 31.12.2020 asti. 

Hallitusohjelman mukaisesti sosiaali- ja terveysministeriö teki yhteistyössä maa- ja metsätalousministeriön kanssa erillisselvityksen ympäristöterveydenhuollon järjestämisestä. Selvityksen tavoitteena oli arvioida ympäristöterveydenhuollon tulevaisuuden järjestämisen vaihtoehtojen (kuntarakenne vai maakunta) toteutettavuutta. Valtiollistamisvaihtoehto ei ollut mukana tässä selvityksessä. Osana selvitystä ministeriöt toteuttivat yhteistyössä kyselyn ympäristöterveydenhuollon yksiköihin, Aluehallintovirastoihin, Valviraan, Ruokavirastoon, ympäristöministeriöön, sisäministeriöön ja Suomen kuntaliittoon. Selvitys ja siihen liittyvä kysely osoittivat, että molemmissa vaihtoehdoissa nähdään sekä haasteita että mahdollisuuksia. Molempia vaihtoehtoja koskevat perustelut olivat ymmärrettäviä, mutta ympäristöterveydenhuollon sijoittuminen jatkossakin kuntarakenteisiin sai enemmän kannatusta. Ohjausjärjestelmän kehittämiseksi ja toiminnan sujuvuuden ja kustannustehokkuuden varmistamiseksi muuttuvassa toimintaympäristössä olisi rakenteellisten vaihtoehtojen selvitystyötä tarkoituksenmukaista jatkaa vielä myöhemmin. Sote-ministerityöryhmä linjasi erillisselvityksen perusteella, että ympäristöterveydenhuollon tehtäviä ei tässä vaiheessa sisällytetä maakunnan tehtäviin. Tehtävien siirtoa maakunnille selvitetään myöhemmin monialaisen maakunnan valmistelun yhteydessä. 

Hallitusohjelman mukaisesti kuntien palvelujen tuottamista selvitettiin sosiaali- ja terveysministeriön asettaman erillisselvitysjaoston toteuttamassa erillisselvityksessä, jonka loppuraportti valmistui 27.2.2020. 

Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin alueen erillisratkaisua selvitettiin yhteistyössä alueen kaupunkien ja kuntien kanssa sosiaali- ja terveysministeriön asettaman Uusimaa-PKS-Helsinki sote-erillisselvityksen ohjausryhmän ja seurantaryhmän toimesta. Selvityksen loppuraportti valmistui 19.12.2019. Selvityksestä pyydetiin lausuntoa Uudenmaan kunnilta, HUSilta, HUS-erityisvastuualueen sairaanhoitopiireiltä sekä muilta yliopistollisilta sairaanhoitopiireiltä, sote-alan henkilöstöjärjestöiltä sekä valtiovarainministeriöltä, sisäministeriöltä ja oikeusministeriöltä. Lisäksi kaikilla halukkailla oli mahdollisuus antaa lausuntonsa asiasta lausuntopalvelu.fi-palvelun kautta. 

Hallitusohjelman mukaisesti valtioneuvosto asetti 5.3.2020 parlamentaarisen komitean selvittämään maakuntaveron käyttöönottoa toimikaudeksi 9.3.2020–31.12.2020. 

Viranomaisilla on saamelaiskäräjistä annetun lain (974/1995) 9 §:n perusteella velvollisuus neuvotella saamelaiskäräjien kanssa kaikista laajakantoisista ja merkittävistä toimenpiteistä, jotka voivat välittömästi ja erityisellä tavalla vaikuttaa saamelaisten asemaan alkuperäiskansana ja jotka koskevat saamelaisten kotiseutualuetta. Laissa mainittu neuvotteluvelvoite koskee erityisesti sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistä. Esitysluonnoksen sisältämistä mainitun lain tarkoittamista toimenpiteistä käytiin lain tarkoittama neuvottelu saamelaiskäräjien kanssa 4. ja 8.5.2020. 

Esityksen suhteesta EU-valtiontukisäännöksiin on käyty keskusteluja EU-komission kanssa esityksen valtiontukisäännöksiin linkittyvien ehdotuksien osalta. 

Sosiaali- ja terveysministeriö, sisäministeriö ja valtiovarainministeriö pyysivät Manner-Suomen kunnilta, sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymiltä, pelastuslaitoksilta, maakuntien liitoilta, keskeisiltä ministeriöiltä, valtion viranomaisilta, useilta elinkeino-, ammatti- ja kansalaisjärjestöiltä sekä monilta muilta toimijoilta lausunnot hallituksen esitysluonnoksesta. Myös kaikilla muilla kuin lausuntopyynnön jakelussa mainituilla tahoilla oli mahdollisuus antaa lausuntonsa esitysluonnoksesta. Lausuntoaika oli 15.6.–25.9.2020. Lausuntonsa määräajan loppuun mennessä antoi yhteensä 804 toimijaa. Sosiaali- ja terveysministeriö on julkaissut lausuntoyhteenvedon (sosiaali- ja terveysministeriön raportteja ja muistioita 2020:32). 

Hallituksen esitystä täydennettiin lausuntokierroksen jälkeen kahdella uudella lakiesityksellä, jotka ovat laki yleisradioverosta annetun lain 3 §:n muuttamisesta ja laki tulotietojärjestelmästä annetun lain 6 §:n muuttamisesta. 

Lausuntokierroksella olleessa hallituksen esitysluonnoksessa uusista itsehallinnollisista alueista käytettiin nimeä sote-maakunta. Lausuntokierroksen jälkeen nimi muutettiin hyvinvointialueeksi. Sote-ministerityöryhmä linjasi, että itsehallintoalueiden nimi muuttuu maakunnaksi, kun esimerkiksi aluekehitystehtävät siirtyvät niille. 

Esitys on käsitelty kunnallistalouden ja –hallinnon neuvottelukunnassa. 

Lainsäädännön arviointineuvosto antoi lausunnon hallituksen esitysluonnoksesta. 

Hallituksen esityksen valmisteluasiakirjat ovat luettavissa julkisessa palvelussa osoitteessa

COVID-19 –epidemia on vaikuttanut monin eri tavoin sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaan vuoden 2020 aikana. Terveydenhuollossa henkilöstöä ja muita voimavaroja on siirretty epidemian hoitoon ja hoitojonot ovat kasvaneet. Sosiaalihuollossa epidemiatilanne on lisännyt palveluiden tarvetta. Palvelu- ja hoitovelkaa on kertynyt useisiin eri palveluihin. Epidemia on myös vaikeuttanut kuntien ja kuntayhtymien taloustilannetta. Hallituksen esityksen perusteluissa on pyritty nykytilaa kuvattaessa käyttämään tuoreimpia mahdollisia tilastotietoja. Koska vuoden 2020 luvut kuvastavat poikkeuksellista epidemiatilannetta sosiaali- ja terveydenhuollossa, joltain osin käytetään kuitenkin tätä aiempia lukuja. 

Nykytila ja sen arviointi

2.1  Perusoikeudet

2.1.1  Yleistä

Suomen perustuslain (731/1999, jäljempänä perustuslaki) 1 §:n 2 momentin mukaan valtiosääntö turvaa ihmisarvon loukkaamattomuuden ja yksilön vapauden ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Säännöstä voidaan pitää lähtökohtana arvioitaessa julkisen vallan velvollisuuksia turvata perusoikeuksien toteutuminen. Suomea sitovat myös useat kansainväliset ihmisoikeussopimukset, joiden osapuoli Suomi on. 

Perusoikeuksista säädetään perustuslain 2 luvussa. Perusoikeuksien tulkintaan vaikuttavat ihmisoikeustoimielinten päätökset ja perustuslakivaliokunnan lausunnot, jotka muuntavat ja muokkaavat perustuslain 2 luvun säännösten tulkintaa ja soveltamista. 

2.1.2  Sosiaali- ja terveydenhuolto

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistapaan ja palvelujen saatavuuteen vaikuttavat välillisesti useat perusoikeudet, keskeisimmin yhdenvertaisuus ja syrjinnän kielto (6 §), oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ja turvallisuuteen (7 §), yksityiselämän suoja (10 §), uskonnon ja omantunnon vapaus (11 §), tallennejulkisuus (12 §), itseään koskevaan päätöksentekoon osallistumisoikeus (14.4 §), oikeus kieleen ja kulttuuriin (17 §), oikeus sosiaaliturvaan (19 §) sekä julkisen vallan velvollisuus turvata perus- ja ihmisoikeuksien toteutuminen (22 §). 

Perustuslain 6 §:n 1 momentin mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Ihmisiä on kohdeltava lainsäädännössä, tuomioistuimissa ja viranomaistoiminnassa samanlaisissa olosuhteissa samalla tavoin. Yhdenvertaisuusperiaatteeseen sisältyy myös mielivallan kielto. Lainsäädäntövallan rajoituksia täsmentävät 2 momentin syrjintäkiellot, jotka estävät ihmisten asettamisen ilman hyväksyttävää syytä eri asemaan sukupuolen, iän, alkuperän, kielen, uskonnon, vakaumuksen, mielipiteen, terveydentilan, vammaisuuden tai muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Säännöksessä lueteltuja perusteita voidaan pitää syrjintäkiellon ydinalueena. Luetteloa ei ole kuitenkaan tarkoitettu tyhjentäväksi, vaan eri asemaan asettaminen on kielletty myös muun henkilöön liittyvän syyn perusteella. Tällainen syy voi olla esimerkiksi yhteiskunnallinen asema, varallisuus, yhdistystoimintaan osallistuminen, perhesuhteet, raskaus, aviollinen syntyperä, seksuaalinen suuntautuminen ja asuinpaikka (HE 309/1993 vp, s. 43–44). Hyväksyttävällä perusteella ei puolestaan voida tarkoittaa kenen tahansa mitä tahansa hyväksyttävänä pitämää perustetta, vaan perusteiden on oltava hyväksyttäviä nimenomaan perusoikeusjärjestelmän kannalta, kuten eduskunnan perustuslakivaliokunta on vakiintuneesti linjannut. 

Syrjintäkielto koskee myös toimenpiteitä, jotka välillisesti johtavat syrjivään lopputulokseen. Tältä osin syrjinnän olemassaolo arvioidaan menettelyn tosiasiallisten seurausten kannalta. Tosiasiallisen yhdenvertaisuuden toteutuminen saattaa kuitenkin edellyttää poikkeamista muodollisesta yhdenvertaisuudesta hyväksyttävän tarkoitusperän ja suhteellisuusperiaatteen rajoissa. 

Yhdenvertaisuusvaatimus ei estä niin sanottua positiivista erityiskohtelua. Eri ihmisryhmien kohtelulle toisistaan poikkeavalla tavalla on kuitenkin oltava yhteiskuntapoliittisesti hyväksyttävä syy. Perustuslain 6 §:n 2 momentti kieltää suosinnan tai jonkin yksilön tai ryhmän asettamisen etuoikeutettuun asemaan, jos tämä samalla merkitsisi toisiin kohdistuvaa syrjin-tää (HE 309/1993 vp, s. 43). 

Sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta asiakkaiden ja potilaiden yhdenvertaisuus tulee arvioita- vaksi niin riittävien palvelujen turvaamisen, palvelujen alueellisten erojen kuin palvelujen käyttäjiltä perittävien maksujen kannalta. Perustuslakivaliokunta ei ole esimerkiksi pitänyt pelkkää maantieteellistä kriteeriä hyväksyttävänä erotteluperusteena perustuslain 6 §:n 2 momentin kannalta (PeVL 59/2001 vp, s. 2). 

Perustuslain 19 §:n 1 momentissa on turvattu oikeus välttämättömään toimeentuloon ja huolenpitoon. Välttämättömällä toimeentulolla ja huolenpidolla tarkoitetaan sellaista tulotasoa ja palveluja, joilla turvataan ihmisarvoisen elämän edellytykset (HE 309/1993 vp, s. 69). Säännöksen tarkoittama huolenpito tarkoittaa muun muassa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Perustuslain 19 §:n 3 momentissa on julkiselle vallalle säädetty velvoite turvata jokaiselle riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut ja edistää väestön terveyttä. Säännöstä täydentävät sosiaali- ja terveydenhuollon yleis- ja erityislainsäädännön ja useiden muiden erityislakien säännökset kuntien velvollisuudesta järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto. 

Sosiaali- ja terveyspalvelujen riittävyyttä arvioitaessa lähtökohtana pidetään sellaista palvelujen tasoa, joka luo jokaiselle ihmiselle edellytykset toimia yhteiskunnan täysivaltaisena jäsenenä. Riittävillä palveluilla ei tarkoiteta pelkästään viimesijaista turvaa. Palvelujen laatua ja riittävyyttä on arvioitava myös koko perusoikeusjärjestelmän näkökulmasta, esimerkiksi yhdenvertaisuuden ja syrjinnän kiellon näkökulmasta. 

Perustuslain 19 §:n 3 momentissa julkiselle vallalle asetettu velvoite väestön terveyden edistämiseen edellyttää julkiselta vallalta sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevää toimintaa sekä yhteiskunnan olosuhteiden kehittämistä eri aloilla yleisesti väestön terveyttä edistävään suuntaan. 

Perustuslain 22 § velvoittaa julkista valtaa turvaamaan perusoikeuksien käytännön toteutumisen. Julkisella vallalla tarkoitetaan tässä sekä valtiota että kuntia. Erityislainsäädännöllä kunnille on säädetty velvollisuus järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto asukkailleen ja eräissä tapauksissa kunnassa oleskeleville ja muille henkilöille. Julkisen vallan tulee aktiivisesti luoda tosiasialliset edellytykset perusoikeuksien toteuttamiseksi. Valtion tulee lainsäädäntötoimin, asianmukaisella rahoituksella ja voimavarojen kohdentamisella sekä toiminnan järjestämisellä huolehtia siitä, että riittävät sosiaali- ja terveyspalvelut tulevat turvatuiksi. Toiminnan edellyttämä rahoitus ja voimavarat toteutetaan nyt pääosin valtion kunnille myöntämillä valtion- osuuksilla ja kuntien verotusoikeudella. 

Muut perusoikeussäännökset määräävät osaltaan tapaa, jolla palvelujen turvaamisvelvollisuus on täytettävä. 

Sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevien perusoikeuksien kannalta keskeisiä kansainvälisiä ihmisoikeussopimuksia, joiden noudattamiseen Suomi on sopimusten osapuolena sitoutunut ovat esimerkiksi Euroopan sosiaalinen peruskirja (SopS 78-80/2002), YK:n taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskeva kansainvälinen yleissopimus (SopS 6/1976), Euroopan neuvoston yleissopimus ihmisoikeuksien ja perusvapauksien suojaamiseksi (Euroopan ihmisoikeussopimus, SopS 18-19/1990), YK:n kidutuksen ja muun julman, epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen vastainen yleissopimus (SopS 59/1989), Euroopan neuvoston sopimus kidutuksen ja epäinhimillisen tai halventavan kohtelun tai rangaistuksen estämiseksi (SopS 17/1991), YK:n yleissopimus vammaisten henkilöiden oikeuksista (SopS 26 - 27/2016, jäljempänä YK:n vammaisyleissopimus), YK:n lapsen oikeuksien sopimus (SopS 60/1991), Euroopan neuvoston yleissopimus naisiin kohdistuvan väkivallan ja perheväkivallan ehkäisemisestä ja torjumisesta (SopS 52–53/2015), Euroopan neuvoston yleissopimus lasten suojelemisesta seksuaalista riistoa ja seksuaalista hyväksikäyttöä vastaan (SopS 87–88/2011), Euroopan neuvoston kansallisten vähemmistöjen suojelua koskeva puitayleissopimus (SopS 2/1998) sekä Euroopan neuvoston alueellisia kieliä tai vähemmistökieliä koskeva Eurooppalainen peruskirja (SopS 23/1998). 

2.1.3  Pelastustoimen palvelut

Mitä edellisessä luvussa on todettu yhdenvertaisuusvaatimuksesta ja syrjimättömyyskiellosta sosiaali- ja terveydenhuollossa, koskee myös pelastustoimen palveluita. Palveluiden tulee samankaltaisissa olosuhteissa olla yhdenmukaisia. 

Perustuslain 22 §:n perusoikeuksien turvaamisvelvoitteen kannalta pelastustoimen palveluiden merkitys on ensisijaisen tärkeä. Pelastusviranomaisille eritoten pelastuslaissa (379/2011) annetuilla toimivaltuuksilla pyritään turvaamaan suoraan tiettyjen perusoikeuksien toteutumista, mutta laajemmin myös välillisesti luomaan edellytyksiä muidenkin perusoikeuksien toteutumiselle. Erityisesti korostuu perustuslain 7, 15 ja 20 §:ssä säänneltyjen oikeushyvien turvaaminen eli oikeus elämään, omaisuuden suoja ja oikeus terveelliseen ympäristöön. 

Pelastustoimen palveluihin tarvittavien riittävien resurssien varmistaminen takaa osaltaan sitä, että perustuslaissa säädettyjen perusoikeuksien toteutuminen kyetään turvaamaan sillä tavoin, ettei perusoikeus menetä merkitystään perustuslain 22 §:n turvaamisvelvoitteen laiminlyönnin myötä. 

2.1.4  Kielelliset oikeudet

Kielelliset oikeudet perustuvat laissa tai asetuksessa oleviin säännöksiin oikeudesta käyttää tiettyä kieltä tai tiettyjä kieliä. Kielelliset oikeudet ovat yksilöoikeuksia. Viranomaisilla, kuten kunnilla ja muilla julkisia tehtäviä hoitavilla tahoilla on puolestaan velvollisuus palvella asiakasta tai potilasta hänen kielellään laissa säädetyllä tavalla. Perustuslain 17 §:n mukaan suomi ja ruotsi ovat maamme kansalliskieliä. Lisäksi perustuslaissa säädetään saamelaisten, romanien ja viittomakielisten sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien kielellisistä oikeuksista. Perustuslain 17 §:n 2 momentin mukaan ”Julkisen vallan on huolehdittava maan suomen- ja ruotsinkielisen väestön sivistyksellisistä ja yhteiskunnallisista tarpeista samanlaisten perusteiden mukaan”. Perustuslain 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Pykälän 2 momentin mukaan ketään ei saa ilman hyväksyttävää perustetta asettaa eri asemaan kielen perusteella. Molemmat säännökset ilmentävät lainsäätäjän pyrkimystä varmistaa kansalliskielten tosiasiallinen yhdenvertaisuus. 

Kielelliset oikeudet liittyvät myös hyvän hallinnon varmistamiseen. Perustuslain 21 §:n mukaan jokaisella on oikeus hyvään hallintoon, josta säädetään tarkemmin lailla. Kielilain (423/2003) mukaan valtion ja kaksikielisten kuntien viranomaisilta edellytetään, että hallinto toimii ja palvelua annetaan niin suomen kuin ruotsin kielellä. Näissä viranomaisissa perustuslain voidaan katsoa edellyttävän, että hallinnon on oltava laadullisesti yhtä hyvää sekä käytännössä saatavissa suomen- ja ruotsinkieliselle väestölle samanlaisin perustein. 

Perustuslain 122 §:n mukaan hallintoa järjestettäessä tulee pyrkiä yhteensopiviin aluejaotuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Perustuslain 122 §:n tarkoituksena ei ole ensisijaisesti varmistaa yksikielisten yksiköiden muodostaminen, vaan ennen kaikkea turvata palvelut niin suomen kuin ruotsinkin kielellä. 

Kielilaki sisältää yksityiskohtaiset säännökset oikeudesta käyttää suomea ja ruotsia. Kielilakia sovelletaan valtion ja kuntien viranomaisissa ja itsenäisissä julkisoikeudellisissa laitoksissa. Laki koskee myös valtion liikelaitoksia, valtion ja kuntien yhtiöitä sekä yksityisiä niiden hoitaessa julkisia hallintotehtäviä. Tähän liittyen julkisyhteisöjen henkilöstöltä vaadittavasta kielitaidosta annetussa laissa (424/2003, jäljempänä kielitaitolaki) säädetään myös viranomaisen palveluksessa olevalta henkilöstöltä vaadittavasta kielitaidosta sekä kielitaidon osoittamisesta. 

Perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaan saamelaisilla on alkuperäiskansana oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan. Säännöksen sisältämän lakivarauksen mukaan saame- laisten oikeudesta käyttää saamen kieltä viranomaisissa säädetään lailla. Asiasta säädetään saamen kielilailla (1086/2003). Saamelaisella on saamen kielilain mukaan oikeus käyttää saamen kieltä (inarinsaame, koltansaame tai pohjoissaame) asioidessaan saamelaisten kotiseutualueen kunnissa ja niissä kuntayhtymissä, johon nämä kunnat kuuluvat. Tällaisia ovat esimerkiksi Lapin sairaanhoitopiiri ja Lapin erityishuoltopiiri. Ensisijaisesti mainittu oikeus on pyrittävä turvaamaan saamenkielentaitoisen henkilöstön avulla, mutta mikäli tämä ei ole mahdollista, asiakkaalla on oikeus saada maksuton tulkkaus saamen kielelle. Edellä mainitun kunnan tai kuntayhtymän viranomaisen on kotiseutualueella käytettävä saamen kieltä saamelaiselle asiakkaalle lähetettävissä ilmoituksissa, kutsuissa ja kirjeissä sekä vastatessaan sille saamen kielellä tulleisiin kirjallisiin yhteydenottoihin. Niiden on myös yleisölle suunnatussa tiedottamisessa käytettävä saamen kieltä, ja kotiseutualueella laadittava erilaiset ilmoitukset, tiedotteet, opasteet ja lomakkeet myös saamen kielellä. Asiakkaalla ja potilaalla on lisäksi saamen kielilain mukainen oikeus saada hallintopäätökset omalla kielellään. 

Saamelaisilla on perustuslain 121 § 4 momentin mukaan saamelaisten kotiseutualueella kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto, josta on säädetty saamelaiskäräjistä annetussa laissa (974/1995). Saamelaisilla tulee olla osana itsehallintoaan mahdollisuus vaikuttaa sosiaali- ja terveyspalveluihin sekä pelastustoimen palveluihin, jotta saamen kielet, heidän perinteiset tapansa ja elinkeinonsa tulevat asianmukaisesti huomioon otetuiksi. Sosiaali- ja terveyshuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuu on kuitenkin kunnilla eikä kuulu itsehallinnon piiriin. Romaneilla ei ole omaa kielilakia, mutta oikeus ylläpitää ja kehittää omaa kieltään ja kulttuuriaan sisältyy perustuslain 17 §:n 3 momenttiin. Tutkimustulosten mukaan romanikieltä käyttää noin 30–40 prosenttia romaniväestöstä, ja eniten kieltä käytetään kotona sekä sukulaisten ja ystävien kanssa. Romaniväestö käyttää viranomaisten kanssa asioidessaan suomen kieltä. Sen sijaan romaniväestön kulttuurisen ymmärryksen tarve korostuu erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollossa, joissa romaniväestön tapakulttuuri poikkeaa valtaväestön käytännöistä esimerkiksi puhtauskäsitysten osalta. 

Perustuslain 17 §:n 3 momentin mukaan viittomakieltä käyttävien sekä vammaisuuden vuoksi tulkitsemis- ja käännösapua tarvitsevien oikeudet turvataan lailla. Viittomakielisten kielellisistä oikeuksista säädetään eri hallinnonalojen lainsäädännössä, ja esimerkiksi tulkkausta koskevia säännöksiä on eri laeissa. Jos viittomakieltä käyttävä ei saa riittävää ja hänelle sopivaa tulkkausta muun lain nojalla, tulkkauksen järjestämisessä viittomakieltä käyttävälle noudatetaan vammaisten henkilöiden tulkkauspalvelusta annettua lakia (133/2010). Lisäksi viittomakielilaki (359/2015) asettaa viranomaisille yleisen velvollisuuden edistää toiminnassaan viittomakieltä käyttävän mahdollisuuksia käyttää omaa kieltään ja saada tietoa omalla kielellään. 

Tilastokeskuksen mukaan Suomessa asui vuoden 2018 lopulla 4 835 778 suomenkielistä ja 288 400 ruotsinkielistä henkilöä. Suomessa asuvien saamenkielisten (lapsen äidinkieleksi ilmoitettu saamenkieli) määrä oli 2018 lopulla 1995 henkilöä. Suomen viittomakieliä, eli suomalaista viittomakieltä ja suomenruotsalaista viittomakieltä, käyttää Kuurojen liiton arvion mukaan 4000–5000 kuuroa tai huonokuuloista ja 6000–9000 kuulevaa. 

Sekä vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa (710/1982) että terveydenhuoltolaissa (1326/2010) on säädetty kunnan tai kuntayhtymän velvollisuudesta huolehtia lisäksi siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset voivat sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluja käyttäessään tarvittaessa käyttää omaa kieltään: suomen, islannin, norjan, ruotsin tai tanskan kieltä. Kunnan tai kuntayhtymän on tällöin mahdollisuuksien mukaan huolehdittava siitä, että Pohjoismaiden kansalaiset saavat tarvittavan tulkkaus- ja käännösavun. Tällöin on myös mahdollisuuksien mukaan käytettävä asiakkaan tai potilaan ymmärtämää kieltä. Säännökset perustuvat Pohjoismaiseen sosiaalipalvelusopimukseen (SopS 69/1996, 5 artikla), jonka toimeenpanosta on säädetty tasavallan presidentin asetuksella (136/2004). 

Muita kieliä, kuten venäjän ja viron kieltä, koskevat potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992, jäljempänä potilaslaki), ja sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (812/2000, jäljempänä sosiaalihuollon asiakaslaki), säännökset, joiden mukaan potilaan ja asiakkaan äidinkieli, hänen yksilölliset tarpeensa ja kulttuurinsa on mahdollisuuksien mukaan otettava hänen hoidossaan ja kohtelussaan huomioon. 

2.2  Kunnallinen ja alueellinen itsehallinto

2.2.1  Kansainväliset sopimukset

Suomi on ratifioinut Euroopan neuvoston paikallisen itsehallinnon peruskirjan (SopS 66/1991), jossa määritellään paikallisen itsehallinnon keskeiset ominaispiirteet. Peruskirjan tarkoittama paikallinen itsehallinto tarkoittaa paikallisviranomaisten oikeutta ja kelpoisuutta säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti. Peruskirjassa määritellään paikallisen itsehallinnon käsitteen ohella paikallisen itsehallinnon laajuus, paikallisviranomaisten aluerajojen suoja, edellytykset tehtävien hoitamiseksi paikallisella tasolla, paikallisviranomaisten toiminnan hallinnollinen valvonta, taloudelliset voimavarat ja yhdistymisvapaus sekä paikallishallinnon oikeussuoja. 

Peruskirjan paikallisen itsehallinnon periaatteet koskevat kaikkia sopimuspuolen alueella olevia paikallisviranomaisten ryhmiä. Peruskirja mahdollistaa osapuolten valinnan jäädä ulkopuolelle tietyistä sopimuksen määräyksistä. Tällä pyritään turvaamaan tasapaino itsehallinnon periaatteiden ja osapuolten kansallisen lainsäädännön välillä. 

Peruskirja tuli kansainvälisesti voimaan 1 päivänä syyskuuta 1988. Suomi ratifioi peruskirjan vuonna 1991 ja sitä koskevan lisäpöytäkirjan vuonna 2012. Peruskirja tuli Suomen osalta voimaan 1 päivänä lokakuuta 1991. Suomi ei ole tehnyt tarkkaa rajausta peruskirjan soveltamisesta vain perustuslain 121 §:ssä tarkoitettuun kunnalliseen itsehallintoon. 

2.2.2  Kunnallinen itsehallinto

Kunnallisen itsehallinnon perusteista säädetään perustuslain 121 §:ssä. Säännöksen mukaan kunnan asukkaiden itsehallinnon keskeiset elementit ovat seuraavat: 

kunnan hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon 

kuntien hallinnon yleisistä perusteista säädetään lailla 

kunnille annettavista tehtävistä säädetään lailla eikä tehtäviä voida antaa kunnille lakia alemman asteisella sääntelyllä 

kunnilla on verotusoikeus. 

Perustuslakivaliokunnan vakiintuneen tulkintakäytännön mukaan kunnallisen itsehallinnon keskeisiä ominaispiirteitä ovat myös kunnan oikeus ottaa päätöksensä perusteella muitakin tehtäviä kuin vain lakisääteisiä tehtäviä ja vaatimus siitä, että annettaessa kunnille lakisääteisiä tehtäviä on samalla varmistettava niiden riittävästä rahoituksesta (rahoitusperiaate). 

2.2.3  Itsehallinto kuntaa suuremmalla alueella

Itsehallinnosta kuntia suuremmalla alueella säädetään perustuslain 121 §:n 4 momentissa. Säännöksen mukaan tällaisesta itsehallinnosta ”säädetään lailla”. Säännös on väljä ja sen perustelut ovat niukat. Perusteluissa mainitaan, että säännöksellä ilmaistaan ”mahdollisuus järjestää kuntia suurempia hallintoalueita kuten maakuntia itsehallinnon periaatteiden mukaisesti” (HE 1/1998, II/176). Perustuslaki edellyttää, että tällaisista hallintoalueista säädetään lailla eikä siten alueellista itsehallintoa voida perustaa kuntien sopimuksiin. Alueellisen itsehallinnon takeet eivät siten ole yhtä vahvat kuin kunnallisen itsehallinnon. Yhtään tällaista kuntaa suuremmalla hallintoalueella toimivaa itsehallinnollista yksikköä ei maassamme ole. 

Perustuslakivaliokunta linjasi viime vaalikaudella lausunnoissaan (PeVL 26/2017 vp ja PeVL 65/2018) perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitettua itsehallintoa kuntaa suuremmilla alueilla. Perustuslakivaliokunta katsoi, ettei säännöksestä tai sen esitöistä ole luettavissa samanlaisia vaatimuksia kuin kunnalliselle itsehallinnolle. Valiokunta katsoi, että itsehallinnon keskeinen elementti on kansanvaltaisuuden toteutuminen eli päätöksenteon perustuminen vaaleilla valitun ylimmän toimielimen keskeiseen asemaan. Lisäksi maakunnan tehtävistä on säädettävä lailla ja perusoikeuksien turvaamisen näkökulmasta maakunnille on osoitettava riittävä rahoitus sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämiseen. Maakunnille ei edellytetty säädettäväksi yleistä toimialaa tai verotusoikeutta, vaikka valiokunta katsoikin näiden vahvistavan maakunnan itsehallintoa. Tarkemmin perustuslakivaliokunnan asettamia reunaehtoja on kuvattu esityksen luvussa 12 suhde perustuslakiin ja säätämisjärjestys. 

2.2.4  Muut itsehallintojärjestelmät

Kunnallisen ja alueellisen itsehallinnon lisäksi itsehallinnosta säädetään lailla muillakin alueilla ja asioissa. Ahvenanmaan itsehallinnosta säädetään perustuslaissa ja Ahvenanmaan itsehallintolaissa (1144/1991). Lisäksi lailla on säädetty yliopistojen itsehallinnosta. Saamelaisilla on saamelaisten kotiseutualueella omaa kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto. Itsehallintoon on lisäksi viitattu perustuslakivaliokunnan lausuntokäytännössä erityisesti sittemmin päättyneen Kainuun hallintokokeilun yhteydessä. 

Ahvenanmaan maakunnan itsehallinto perustuu Kansainliiton vuonna 1921 tekemiin päätöksiin ja hyväksymään sopimukseen sekä kansalliseen maakunnan itsehallintoa koskevaan lainsäädäntöön. Itsehallintoa koskevan lainsäädännön tehtävänä on turvata ja taata maakunnan väestölle sen ruotsin kielen ja kulttuurin sekä paikallisten tapojen säilyttäminen ja sallia väestön niin itsenäisesti kuin mahdollista järjestää olonsa maakunnan valtio-oikeudellisen aseman rajoissa. 

Perustuslain 120 §:n mukaan Ahvenanmaan maakunnalla on itsehallinto sen mukaan kuin Ahvenanmaan itsehallintolaissa erikseen säädetään. Ahvenanmaan itsehallintolain mukaan Ahvenanmaan maakunnalla on itsehallinto sen mukaan kuin mainitussa laissa säädetään. Ahvenanmaan maakuntapäivät edustaa maakunnan väestöä itsehallintoa koskevissa asioissa. Maakuntapäivien jäsenet valitaan välittömillä ja salaisilla vaaleilla, joissa äänioikeus on yleinen ja kaikille äänioikeutetuille yhtäläinen. Maakuntapäivät säätää lakeja maakuntaa varten (maakuntalait). Maakunnan yleinen johto ja hallinto kuuluvat Ahvenanmaan maakunnan hallitukselle ja sen alaisille viranomaisille. Maakunnan hallitus voi maakuntalaissa säädetyn valtuuden nojalla antaa asetuksia maakunnan toimivaltaan kuuluvissa asioissa. Maakunnan lainsäädäntövaltaa koskeva toimivalta on määritelty niin, että laki sisältää yksityiskohtaisen luettelon niistä asioista, joita koskeva toimivalta on maakunnalla. Lisäksi laki sisältää yksityiskohtaiset säännökset niistä asioista, jotka kuuluvat valtakunnan lainsäädäntövaltaan. Suomen hallitusta edustaa maakunnassa maaherra. 

Perustuslain 121 §:n 4 momentin mukaan saamelaisilla on saamelaisten kotiseutualueella kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto sen mukaan kuin lailla säädetään. Saamelaiskäräjistä annetun lain mukaan saamelaisilla alkuperäiskansana on saamelaisten kotiseutualueella omaa kieltään ja kulttuuriaan koskeva itsehallinto sen mukaan kuin laissa säädetään. Tähän itsehallintoon kuuluvia tehtäviä varten saamelaiset valitsevat vaaleilla keskuudestaan saamelaiskäräjät. Saamelaiskäräjiin kuuluu 21 jäsentä ja neljä varajäsentä, jotka valitaan saa- melaiskäräjien vaaleilla neljäksi kalenterivuodeksi kerrallaan. Saamelaiskäräjien tehtävänä on lain mukaan hoitaa saamelaisten omaa kieltä ja kulttuuria sekä heidän asemaansa alkuperäiskansana koskevat asiat. Tehtäviinsä kuuluvissa asioissa saamelaiskäräjät voi tehdä viranomaisille aloitteita ja esityksiä sekä antaa lausuntoja. Saamelaiskäräjät edustaa saamelaisia tehtäviinsä kuuluvissa asioissa kansallisissa ja kansainvälisissä yhteyksissä. Lisäksi laki sisältää säännökset saamelaiskäräjien toimielimistä ja toiminnasta. 

Perustuslain 123 §:n 1 momentin mukaan yliopistoilla on itsehallinto sen mukaan kuin lailla tarkemmin säädetään. Yliopistolain (558/2009) mukaan yliopistoilla on itsehallinto, jolla turvataan tieteen, taiteen ja ylimmän opetuksen vapaus. Itsehallintoon kuuluu päätöksenteko-oikeus sisäiseen hallintoon kuuluvista asioista. Yliopistojen tehtävänä on lain mukaan edistää vapaata tutkimusta sekä tieteellistä ja taiteellista sivistystä, antaa tutkimukseen perustuvaa ylintä opetusta sekä kasvattaa opiskelijoita palvelemaan isänmaata ja ihmiskuntaa. Yliopistoyhteisöön kuuluvat yliopiston opetus- ja tutkimushenkilöstö, muu henkilöstö ja opiskelijat. Yliopistot ovat joko julkisoikeudellisia yliopistoja, joita on kaksitoista, tai säätiöyliopistoja, joita on kaksi. Julkisoikeudelliset yliopistot ovat itsenäisiä oikeushenkilöitä. Säätiöyliopistoihin sovelletaan yliopistolain lisäksi säätiölakia (487/2015). 

Kainuun hallintokokeilusta annetun lain (343/2003) mukaan Kainuun maakunta toimii kyseessä olevassa laissa tarkoitetuissa tehtävissä maakunnan asukkaiden itsehallintoon perustuvana julkisoikeudellisena yhteisönä. Laki oli voimassa vuoden 2016 loppuun saakka. Kainuun maakunta oli niin sanottu pakkokuntayhtymä, johon sovellettiin silloisen kuntalain (365/1995) kuntayhtymää koskevia säännöksiä. Kumotun lain mukaan maakunnan tehtävänä oli huolehtia maakunnan suunnittelusta, alueiden kehittämisestä, terveydenhuollosta, sosiaalihuollosta ja koulutuksesta sekä niiden rahoituksesta siltä osin kuin nämä tehtävät kuuluivat maakunnan toimialaan mainitun lain mukaan. Maakunnan tehtävänä oli myös huolehtia maakunnan yleisestä elinkeinopolitiikasta, edistää yhteistyötä maakunnan kehittämisen kannalta keskeisten julkis- ja yksityisoikeudellisten yhteisöjen ja säätiöiden kanssa ja valvoa maakunnan etuja. Maakunnalla oli myös toimivalta antaa lausuntoja ja tehdä ehdotuksia viranomaisille. Lisäksi laki sisälsi eräitä maakunnan rahastotehtäviä, koulutustehtäviä ja sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä täsmentäviä erityissäännöksiä. Maakunnan päätösvaltaa käytti maakunnan asukkaiden maakuntavaaleilla neljäksi kalenterivuodeksi kerrallaan valitsema maakuntavaltuusto. Laki sisälsi maakuntavaalien perussäännökset ja niiden lisäksi vaaleihin sovellettiin silloisen kuntalain ja vaalilain (714/1998) kunnallisvaaleja koskevia säännöksiä. Lisäksi laki sisälsi säännökset maakunnan muusta hallinnosta. Kainuun hallintokokeilu päättyi käytännössä vuoden 2012 lopussa, koska alueen kunnat eivät päässeet yksimielisyyteen kokeilun jatkosta. 

2.3  Vaalijärjestelmä sekä kansalaisten osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet

2.3.1  Vaalit- ja vaalilaki

Kuntalain (410/2015) 14 §:n 1 momentin mukaan kunnassa on valtuusto, joka vastaa kunnan toiminnasta ja taloudesta sekä käyttää kunnan päätösvaltaa. Kuntalain 15 §:n mukaan valtuutetut ja varavaltuutetut valtuustoon valitaan kunnassa toimitettavissa kuntavaaleissa. Valtuuston toimikausi on neljä vuotta ja se alkaa vaalivuoden kesäkuun alusta. Kuntavaalit toimitetaan välittöminä, salaisina ja suhteellisina. Kaikilla äänioikeutetuilla on yhtäläinen äänioikeus. Kuntavaalien toimittamisesta säädetään vaalilaissa ja kuntarakennelaissa (1698/2009). Vaalilain 144 §:n mukaan kuntavaalien vaalipäivä on huhtikuun kolmas sunnuntai. 

Kuntaa laajemmalla alueella toimitettavista alueellisista vaaleista on toistaiseksi ollut vähän kokemuksia. Käytännössä ainoat kokemukset on saatu vuosina 2005—2012 toteutetusta Kainuun hallintokokeilusta, josta säädettiin Kainuun hallintokokeilusta annetussa laissa. Kokeilun tarkoituksena oli hankkia kokemuksia maakunnallisen itsehallinnon vahvistamisen vaikutuksista Kainuun kehittämiseen, kunnallisten palvelujen järjestämiseen, kansalaisten osallistumiseen, kunnallishallintoon, valtion aluehallinnon toimintaan sekä maakunnan ja valtion keskushallinnon suhteeseen. Samoihin aikoihin Kainuun hallintokokeilun kanssa säädettiin myös laki seutuvaltuustokokeilusta (62/2004), joka sisälsi saman tyyppisen sääntelyn seutuvaltuuston vaaleista kuin Kainuun hallintokokeilulaki. Seutuvaltuustokokeilulakia ei sovellettu koskaan käytännössä ja se kumottiin vuonna 2008. 

Kainuun hallintokokeilusta annetun lain 8 §:n mukaan maakunnan päätösvaltaa käytti maakunnan asukkaiden neljäksi kalenterivuodeksi kerrallaan valitsema maakuntavaltuusto. Maakuntavaltuuston vaalit toimitettiin samanaikaisesti kunnallisvaalien kanssa. Vaaleilla valittua valtuustoa perusteltiin merkittävillä tehtävillä ja niitä koskevan päätöksenteon kansanvaltaisuuden turvaamisella. Myös perustuslakivaliokunnan lausunnossa (PeVL 65/2002 – HE 198/2002 vp) korostettiin, että hallintojärjestelmän kansanvaltaisuus lieventää tehtävien siirrosta johtuvaa kuntien asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksien kaventumista kokeilualueen kunnissa. Vaikka kunnilta maakunnalle lakiehdotuksen perusteella siirtyvät tehtävät olivat kuntien niin sanottuja pakollisia tehtäviä, ei sääntelyn nähty rajoittavan kuntien yleistä toimialaa tai niiden oikeutta itsehallintonsa mukaisesti hoitaa vapaaehtoisesti itselleen ottamiaan tehtäviä. Valiokunta katsoi, että hallintokokeilua koskeva sääntely voitiin kokonaisarvioon perusteella tällaisessa kokeiluyhteydessä toteuttaa tavallisen lain säätämisjärjestyksessä. 

Kainuun maakuntavaltuustossa oli alun perin 39 jäsentä. Kustakin hallintokokeilualueen kun- nasta valittiin maakuntavaltuutettuja kunnan asukasmäärän osoittamassa suhteessa, kuitenkin vähintään yksi. Toisaalta maakuntavaalien poliittinen suhteellisuus määräytyi niin, että kokeilualue oli yhtenä vaalipiirinä. Kuntien edustavuuden ja poliittisen suhteellisuuden yhteensovittaminen osoittautui käytännössä hankalaksi, mistä johtuen maakuntavaalien vaalijärjestelmä muodostui vaikeaselkoiseksi ja huonosti toimivaksi. 

Vuoden 2004 maakuntavaalien kokemusten perusteella hallintokokeilun vaalijärjestelmää muutettiin vuonna 2006 siten, että kuntakiintiöt poistettiin ja maakunta toimi yhtenä vaalipiirinä. Samalla valtuuston kokoa kasvatettiin 59:ään. Tätä lainmuutosta koskeneessa lausunnossaan perustuslakivaliokunta (PeVL 22/2006 vp.) totesi muun muassa, että perustuslain kannalta merkityksellisiä ovat ehdotukset kuntakohtaisesta ehdokasasettelusta ja kuntakohtaisista kiintiöistä luopumisesta maakuntavaltuuston vaaleissa. Valtuutettujen lukumäärä määräytyi ehdotuksen perusteella kokeilualueen yhteenlasketun asukasluvun mukaan ja kokeilualue muodosti maakuntavaaleissa yhden vaalipiirin. Tässä vaalijärjestelmässä oli mahdollista, että yhdestä tai useammasta kokeilualueen kunnasta ei tullut yhtään ehdokasta valituksi maakuntavaltuustoon. Tätä mahdollisuutta jossain määrin vähensi se, että valtuutettujen lukumäärä kasvoi ehdotetun sääntelyn perusteella 39:stä 59:ään. Riski ei kuitenkaan kokonaan poistunut. Maakuntahallinnon etäisyyteen liittyvä kysymys muodostui valiokunnan mielestä aiempaa vakavammaksi tilanteessa, jossa jostakin kunnasta ei tulisi lainkaan valituksi valtuutettua maakuntavaltuustoon tai jossa jonkun kunnan asukkaat voisivat vaalijärjestelmän takia saada muihin verrattuna olennaisesti merkittävämmän aseman. Kainuun maakuntahallinnon voitiin katsoa vaalijärjestelmän tehdyn muutoksen seurauksena perustuneen aiempaa selkeämmin kokeilualueen kuntien asukkaiden sijasta maakunnan asukkaiden itsehallintoon. 

2.3.2  Osallistumis- ja vaikutusmahdollisuudet

Kansalaisten ja kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamisoikeudet toteutuvat joko edustuksellisuuden kautta (ääni- ja äänestysoikeus) tai vaikuttamalla suoraan. Suoraan osallistumiseen on viime vuosikymmeninä kiinnitetty aiempaa enemmän huomiota sekä lainsäädännössä että käytännössä. Muun muassa uuden kuntalain ja kansalaisaloitteita koskevan sääntelyn pyrkimys on edistää kansalaisten aktiivista osallistumista ja toisaalta kannustaa julkista hallintoa ottamaan käyttöön uusia ja monipuolisia osallistumis- ja vaikuttamiskanavia sekä vastaamaan kansalaisten muuttuneisiin tarpeisiin ja haluun vaikuttaa enenevässä määrin myös vaalien välillä. 

Perustuslain 2 §:ssä säädetään yksilöiden oikeudesta osallistua ja vaikuttaa yhteiskunnan ja elinympäristönsä kehittämiseen. Vaali- ja osallistumisoikeuksista säädetään lain 14 §:ssä. Sen 1 momentin mukaan 18 vuotta täyttäneellä Suomen kansalaisella on oikeus äänestää valtiollisissa vaaleissa ja kansanäänestyksissä. Pykälän 2 momentin mukaan 18 vuotta täyttäneellä Suomen kansalaisella ja maassa asuvalla muulla Euroopan unionin kansalaisella on oikeus äänestää Euroopan parlamentin vaaleissa sen mukaan kuin lailla säädetään. Lisäksi 3 momentin mukaan jokaisella 18 vuotta täyttäneellä Suomen kansalaisella ja maassa vakinaisesti asuvalla ulkomaalaisella on oikeus äänestää kuntavaaleissa ja kunnallisessa kansanäänestyksessä sen mukaan kuin lailla säädetään. Oikeudesta osallistua kuntien hallintoon säädetään lailla. Perustuslain 14 §:n 4 momentin mukaan julkisen vallan tehtävänä on edistää yksilön mahdollisuuksia osallistua yhteiskunnalliseen toimintaan ja vaikuttaa häntä itseään koskevaan päätöksentekoon. Perustuslain 121 §:ssä korostetaan lisäksi kuntalaisten asemaa. Pykälän mukaan kuntien hallinto perustuu nimenomaisesti kunnan asukkaiden itsehallintoon. 

Kuntalaissa korostetaan kuntalaisten osallistumista ja vaikuttamista kokoamalla vaikuttamista koskevat säännökset erilliseen lukuun. Kuntalaissa säädetään ääni- ja äänestysoikeudesta, osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksista, viestinnästä, alueellisista toimielimistä, vaikuttamistoimielimistä (vanhusneuvosto, vammaisneuvosto, nuorisovaltuusto), kunnallisesta neuvoa-antavasta kansanäänestyksestä ja kansanäänestysaloitteesta sekä aloiteoikeudesta. Se, mitä kuntalaissa säädetään osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksista kunnassa, on soveltuvin osin voimassa myös kuntayhtymissä kuten maakuntien liitoissa. 

Kuntalain 20 ja 21 §:n mukaan äänioikeus kuntavaaleissa ja äänestysoikeus kunnallisessa kansanäänestyksessä on 18 vuotta täyttäneellä Suomen, EU:n jäsenvaltion, Islannin tai Norjan kansalaisella, jolla on kotikunta Suomessa sekä muulla ulkomaalaisella, jolla on ollut kotikunta Suomessa kahden vuoden ajan. Lisäksi kansainvälisten järjestöjen palveluksessa olevilla on ääni- ja äänestysoikeus laissa tarkemmin säädetyin edellytyksin. 

Kunnan asukkaiden ja palvelujen käyttäjien oikeutta osallistua ja vaikuttaa kunnan toimintaan korostetaan kuntalain 22 §:ssä, joka sisältää esimerkkiluettelon monipuolisista, vaikuttavista ja käyttäjälähtöisistä osallistumiskeinoista, joita hyödyntämällä kunta ja valtuusto voivat huolehtia osallistumismahdollisuuksista. 

Kuntalain 23 §:n mukaan kunnan asukkaalla ja kunnassa toimivalla yhteisöllä ja säätiöllä on oikeus tehdä aloitteita kunnan toimintaa koskevissa asioissa. Jos aloitteen tekijöinä on vähintään kaksi prosenttia kunnan asukkaista, on aloite otettava käsiteltäväksi kuuden kuukauden kuluessa asian vireille tulosta. Myös palvelujen käyttäjillä on oikeus tehdä aloitteita kyseistä kunnan palvelua koskevassa asiassa. 

Kunnissa on käytössä yhä enemmän ja yleisemmin erilaisia tapoja kuntalaisten suoran osallistumisen ja vaikuttamisen mahdollistamiseksi. Suomen Kuntaliiton vuonna 2019 julkaiseman raportin mukaan kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamistavat ovat kehittyneet ja monimuotoistuneet. Kunnissa on otettu käyttöön uusia osallistumisen tapoja, mitä kehitystä on edesautettu lainsäädäntömuutoksin. Kuntalaisten käytössä olevat osallistumis- ja vaikuttamistavat kuitenkin vaihtelevat kunnittain. Raportin mukaan keskustelu- ja kuulemistilaisuudet sekä yhdistysten ja järjestöjen kuuleminen ja yhteiskehittäminen ovat laajasti käytössä eri kokoisissa kunnissa. Kunnat viestivät Internet-sivujen ohella runsaasti myös sosiaalisessa mediassa. Kunnissa käytössä olevista palautekanavista yleisimmät ovat henkilökohtainen suora palaute, sähköposti ja kunnan Internet-sivut. Suurissa kunnissa käytössä oleva palautekanavavalikoima on pieniä kuntia monipuolisempi. Viimeaikaisten selvitysten perusteella kuntalaisaloite on ollut edelleen melko vähän käytetty vaikuttamiskeino, ja valtuustoaloitteita tehdään erityisesti vaalivuotena. Kuntaliiton tekemän kyselytutkimuksen mukaan esimerkiksi vuonna 2017 tehtiin kuntaa kohden keskimäärin seitsemän aloitetta. Aloitteiden määrässä on kuitenkin ollut suurta kuntakohtaista vaihtelua ja yleensä tehtyjen aloitteiden määrä on ollut sitä suurempi, mita suuremmasta kunnasta on kyse. Kahden prosentin kannatuksen keränneitä aloitteita tehtiin alle viidenneksessä kunnista vuonna 2017, ja myös näitä aloitteita tehtiin eniten suurimmissa kaupungeissa. Kuntalaisaloitteista noin 42 prosenttia eli alle puolet johti vuosina 2013–2017 ehdotuksen toteuttamiseen tai edistämiseen. Sen sijaan kunnissa tehtiin valtuustoaloitteita keskimäärin 15 vuonna 2017. On huomattava, että valtuustoaloitteet voivat joissain kunnissa toimia osin kuntalaisten aloitteiden ja toiveiden kanavana. Raportin mukaan kuntalaiset pitävät vaaleissa äänestämistä edelleen tärkeimpänä keinona vaikuttaa. Eniten hyödynnetyt osallistumistavat kuntalaisten keskuudessa ovat kunnan tekemään asiakas- tai käyttäjäkyselyyn vastaaminen sekä yhdistysten tai järjestöjen toimintaan osallistuminen. Tärkeä havainto on, että kuntalaiset pitävät vuorovaikutusta sisältäviä osallistumistapoja vaikuttavimpina tapoina osallistua ja vaikuttaa. (Kuntaliitto 2019. Osallistaako kunta, osallistuuko kuntalainen? Uutta Kunnista -julkaisu 3/2019.) 

Kuntalain 22 §:ssä tarkoitettuja erilaisia vaikuttamistapoja on otettu enenevässä määrin käyttöön muun muassa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. Asiakasraatien ohella on kehitetty muun muassa kokemusasiantuntijatoimintaa. Kokemusasiantuntijatoiminta tuo erityisesti haavoittuvassa asemassa olevien ja hyvinvoinnin kannalta riskiryhmissä olevien äänen kuuluviin palveluiden kehittämisessä. Kokemusasiantuntijatoimintaa on viety eteenpäin paljon muun muassa vammaispalveluissa sekä päihde- ja mielenterveyspalveluissa. 

Kunnan valtuusto voi kuntalain 24 §:n mukaan päättää neuvoa-antavan kansanäänestyksen järjestämisestä, joka voidaan toimittaa koko kuntaa tai kunnan osa-aluetta koskevana. Kansanäänestyksen toimittamisesta säädetään neuvoa-antavissa kunnallisissa kansanäänestyksissä noudatettavasta menettelystä annetussa laissa (656/1990). Kansanäänestysaloitteen voi kuntalain 25 §:n mukaan tehdä vähintään neljä prosenttia 15 vuotta täyttäneistä kunnan asukkaista. 

Kunnanvaltuuston on päätettävä kansanäänestyksen toimittamisesta viimeistään 60. päivänä ennen äänestyspäivää. Ennakkoäänestys tapahtuu kuntavaaleista poiketen kirjeitse. 

Vuosina 1990–2019 kunnissa on järjestetty yhteensä 63 kansanäänestystä, joista 56 on koskenut kuntaliitosta. Äänestysvilkkaus on monissa tapauksissa ollut kunnallisvaaleja korkeampi. Kirjeäänestys on ollut suosituin tapa äänestää. 

Kuntalakiin on koottu sääntely erilaisista vuorovaikutus- ja vaikuttamistoimielimistä. Lain 26–28 §:n mukaan kunnan on asetettava vanhusneuvosto, vammaisneuvosto ja nuorisovaltuusto ja annettava näille mahdollisuus vaikuttaa eri toimialojen toiminnan suunnitteluun, valmisteluun ja seurantaan. Toimielimet voivat olla kuntien yhteisiä ja ne ovat edustamansa väestöryhmän osallistumis- ja vaikuttamiskanavia, eivät virallisia toimielimiä. 

Kuntalain 29 §:ssä säädetään viestinnästä. Kunnan toiminnasta on tiedotettava asukkaille, palvelujen käyttäjille, järjestöille ja muille yhteisöille. Tiedottamisvelvoite koskee koko kunnan toimintaa eli kunnan ja kuntakonsernin toiminnan lisäksi kuntien yhteistoimintaa sekä palvelujen järjestämistä ostopalveluna. Tietoja tulee antaa muun muassa kunnan järjestämistä palveluista ja valmistelussa olevista asioista. Lisäksi on huolehdittava, että toimielinten käsittelyyn tulevien asioiden valmistelusta annetaan esityslistan valmistuttua yleisen tiedonsaannin kannalta tarpeellisia tietoja yleisessä tietoverkossa. 

Lisäksi kuntalain 36 §:n mukaan valtuusto voi asettaa alueellisia lautakuntia tai johtokuntia edistämään kunnan osa-alueen asukkaiden vaikuttamismahdollisuuksia. Alueellisen toimielimen tehtävänä on kunnan päätöksentekoon vaikuttaminen ja kunnan osa-alueen kehittäminen. Sille tulee varata mahdollisuus lausunnon antamiseen muun muassa kuntastrategian sekä talousarvion ja -suunnitelman valmistelussa sekä asioissa, joiden ratkaisulla voi olla huomattava vaikutus kunnan asukkaiden ja palvelun käyttäjien elinympäristöön, työntekoon tai muihin oloihin. 

Valtiovarainministeriön teettämän selvityksen (Valtiovarainministeriön julkaisuja 27/2012) mukaan 59 kunnassa on alueellisia toimielimiä. Neljä toimielintä kymmenestä toimii alle 10 000 asukkaan kunnassa, joka neljäs yli 50 000 asukkaan kaupungissa. Kuntaliitosten yhteydessä on perustettu 24 alueellista toimielintä. Oman ryhmänsä alueellisten toimielinten joukossa muodostavat saaristokuntiin perustetut toimielimet, joiden toiminta perustuu lakiin saariston kehityksen edistämisestä (494/1981). Alueelliset toimielimet voidaan toiminnan perusteella jaotella kahteen ryhmään: keskustelufoorumeihin ja päätösvaltaisiin toimielimiin. Valtaosa toimielimistä on keskustelufoorumeita. 

Kunnan on kuntalain 37 §:n mukaan myös kuntastrategiassaan otettava muun ohella huomioon kuntalaisten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuudet. Pykälän tavoitteena oli yleisesti koota kunnan strategisen tason suunnitteluvelvoitteet yhdeksi kokonaisuudeksi. Kunta määrittelisi osana strategiaa osallistumisen ja vaikuttamisen rakenteet, tavat ja keinot. Tämä edesauttaisi osallistumisen suunnitelmallista ja systemaattista kehittämistä sekä monipuolisten ja eri väestöryhmien tarpeita vastaavien osallistumisen keinojen käyttöönottoa paikalliset olosuhteet huomioon ottaen. 

2.4  Sosiaali- ja terveydenhuolto

2.4.1  Kuntalain järjestämisvastuuta koskeva sääntely

Kunnan vastuusta järjestää sosiaali- ja terveydenhuoltoa säädetään erityislaissa. Kunnan järjestämisvastuun sisältö määritellään kuitenkin kuntalaissa. Kuntalain 7 §:n mukaan kunta järjestää sille laissa erikseen säädetyt tehtävät. Säännöksen mukaan erikseen säädetään myös siitä, jos tehtäviä on järjestettävä yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa (lakisääteinen yhteistoiminta). Kuntalain 8 §:ssä säädetään yleisesti kunnan järjestämisvastuusta. Kunta voi järjestää sille laissa säädetyt tehtävät itse tai sopia järjestämisvastuun siirtämisestä toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle. Kuntalain mukaan tehtävien hoidosta järjestämisvastuussa oleva kunta tai kuntayhtymä vastaa järjestettävien palvelujen ja muiden toimenpiteiden: 

1) yhdenvertaisesta saatavuudesta; 

2) tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä; 

3) tuottamistavasta; 

4) tuottamisen valvonnasta; sekä 

5) viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä. 

Kunta vastaa tehtäviensä rahoituksesta, vaikka järjestämisvastuu on siirretty toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle. 

2.4.2  Sosiaalihuollon järjestämisvastuu

Sosiaalihuollon järjestämisvastuusta säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolaissa. Uudella, pääosin 1 päivänä huhtikuuta 2015 voimaan tulleella sosiaalihuoltolailla (1301/2014) kumottiin suurin osa vuoden 1982 sosiaalihuoltolaista. Sosiaalihuollon hallintoa ja järjestämistä koskevat vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 2 luvun säännökset jäivät kuitenkin muutamien muiden säännösten lisäksi voimaan uuden sosiaalihuoltolain rinnalla. 

Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 5 §:ssä säädetään sosiaalihuollon järjestämisvastuusta. Säännöksen mukaan kunnan on pidettävä huolta sosiaalihuollon suunnittelusta ja toteuttamisesta sen mukaan, kuin mainitussa laissa tai muutoin säädetään. Uuden sosiaalihuoltolain 12 §:ssä säädetään lisäksi, että jokaisella kunnassa oleskelevalla henkilöllä on oikeus saada kiireellisessä tapauksessa yksilölliseen tarpeeseensa perustuvat sosiaalipalvelut siten, etteivät hänen oikeutensa välttämättömään huolenpitoon ja toimeentuloon vaarannu. Muussa kuin kiireellisessä tapauksessa henkilöllä on oikeus saada riittävät sosiaalihuollon palvelut kotikuntalaissa (201/1994) tarkoitetulta kotikunnaltaan tai siltä kuntayhtymiltä, johon kotikunta kuuluu, ellei muualla laissa toisin säädetä. Kunta voi järjestää ja organisoida sosiaalihuollon palvelutoimintansa eri tavoin lainsäädännön asettamien reunaehtojen puitteissa. 

Kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetulla lailla (169/2007, jäljempänä Paras-puitelaki) kunnat velvoitettiin järjestämään perusterveydenhuollon ja siihen kiinteästi liittyvät sosiaalihuollon palvelut joko perustamalla yhteistoiminta-alue tai järjestämällä palvelut kunnassa, joiden väestöpohja on vähintään noin 20 000 asukasta. Yhteistoimintavelvoitteen ne ovat voineet täyttää joko perustamalla kuntayhtymän tai järjestämällä palvelut niin sanotulla vastuukuntamallilla (ks. vastuukuntamallista jäljempänä luku 2.7.6.1). Myöhemmin velvoite laajennettiin koskemaan kaikkia sosiaalihuollon tehtäviä. Samassa yhteydessä valtioneuvostolle annettiin toimivalta velvoittaa kunta sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminta-alueeseen Paras-puitelaissa tarkoitetun väestöpohjavaatimuksen täyttämiseksi. Eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta annetulla lailla (490/2014) on jatkettu Paras-puitelain mukaisten perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoimintavelvoitteiden voimassaoloa vuoden 2023 loppuun siltä osin, kuin kunnat olivat lain perusteella ilmoittaneet täyttävänsä lain velvoitteet yhteistoimintajärjestelyillä. 

Sosiaalihuoltolaissa säädetään hyvinvoinnin edistämisestä, sosiaalipalveluista, sosiaalihuollon toteuttamisesta, palvelujen laadun varmistamisesta sekä muutoksenhausta sosiaalihuoltoa koskeviin päätöksiin. Lain tarkoituksena on siirtää painopistettä erityispalveluista yleispalveluihin, vahvistaa asiakkaiden yhdenvertaisuutta ja tiivistää viranomaisten yhteistyötä. Asiakaskeskeisyyden vahvistamiseksi laissa määritellään tuen tarpeet, joiden perusteella sosiaalipalveluja ja muuta sosiaalihuoltoa järjestetään. (HE 164/2014 vp, s. 1.) Laissa määritellyt tuen tarpeet osoittavat kunnallisille päätöksentekijöille sen, mihin tarpeisiin kunnassa tulee järjestää sosiaalihuoltoa. Toisaalta määrittely osoittaa muille toimijoille, minkälaisissa tilanteissa sosiaalitoimeen voi olla yhteydessä. 

Sosiaalihuoltolain 11 §:n mukaan sosiaalipalveluja on järjestettävä: tueksi jokapäiväisestä elämästä selviytymiseen; asumiseen liittyvään tuen tarpeeseen; taloudellisen tuen tarpeeseen; sosiaalisen syrjäytymisen torjumiseksi ja osallisuuden edistämiseksi; lähisuhde- ja perheväkivallasta sekä muusta väkivallasta ja kaltoinkohtelusta aiheutuvaan tuen tarpeeseen; äkillisiin kriisitilanteisiin liittyvään tuen tarpeeseen; lapsen tasapainoisen kehityksen ja hyvinvoinnin tukemiseksi; päihteiden ongelmakäytöstä, mielenterveysongelmasta sekä muusta sairaudesta, vammasta tai ikääntymisestä aiheutuvaan tuen tarpeeseen; muuhun fyysiseen, psyykkiseen, sosiaaliseen tai kognitiiviseen toimintakykyyn liittyvään tuen tarpeeseen; sekä tuen tarpeessa olevien henkilöiden omaisten ja läheisten tukemiseksi. 

Sosiaalihuoltolaissa on määritelty, mitä palveluja kunnallisina sosiaalipalveluina on järjestettävä asiakkaiden tuen tarpeisiin vastaamiseksi. Tuen tarpeisiin voidaan vastata sosiaalihuoltolaissa määritellyillä palveluilla sekä sosiaalipalveluilla, joista säädetään sosiaalihuollon erityislaeissa. Jokaiseen tarpeeseen on mahdollista vastata usealla eri palvelulla, eikä tarpeeseen voida jättää vastaamatta sillä perusteella, ettei asiakas sovellu tiettyyn kunnassa tarjolla olevaan palveluun tai ettei palvelua ole saatavilla. Asiakkaita ei voida myöskään ilman laissa säädettyä perustetta kokonaan rajata tietyn palvelun ulkopuolelle, jos heillä on tuen tarvetta. 

Sosiaalihuoltolain mukaisina yleisinä sosiaalipalveluina kunnassa on lain 14 §:n 1 momentin mukaan järjestettävä: sosiaalityötä, sosiaaliohjausta, sosiaalista kuntoutusta, perhetyötä, kotipalvelua, kotihoitoa, asumispalveluja, laitospalveluja, liikkumista tukevia palveluja, päihdetyötä, mielenterveystyötä, kasvatus- ja perheneuvontaa, lapsen ja vanhemman välisten tapaamisten valvontaa, omaistaan ja läheistään hoitavan henkilön vapaata, sekä muita 11 §:n mukaisiin tarpeisiin vastaavia asiakkaan hyvinvoinnille välttämättömiä sosiaalipalveluja. 

Lisäksi kunnallisina sosiaalipalveluina on sosiaalihuoltolain 14 §:n 2 momentin mukaan huolehdittava myös kehitysvammaisten erityishuollosta, vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista, toimeentulotuen antamisesta kunnassa oleskelevalle henkilölle, sosiaalisen luoton myöntämisestä kunnan asukkaille, kuntouttavasta työtoiminnasta, päihdyttävien aineiden väärinkäyttäjien huoltoon kuuluvista palveluista, omaishoidon tuesta, perhehoidosta, lasten ja nuorten huollosta, lastensuojelusta, ottolapsineuvonnasta, perheasioiden sovittelusta, lapsen huoltoa ja tapaamisoikeutta koskevan päätöksen vahvistamiseen ja ratkaisemiseen liittyvistä tehtävistä ja päätösten täytäntöönpanosta sekä lapsen huoltoa ja tapaamisoikeutta koskevan asian tuomioistuinsovitteluun kuuluvien asiantuntijapalveluiden järjestämisestä, isyyden selvittämiseen sekä vahvistamiseen liittyvistä tehtävistä sekä opiskeluhuollon järjestämisestä sen mukaan kuin niistä lisäksi erikseen säädetään. Kunnan on lisäksi huolehdittava vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 27 d §:n mukaan vammaisten henkilöiden työllistymistä tukevan toiminnan sekä 27 e §:n mukaan vammaisten henkilöiden työtoiminnan järjestämisestä. 

Sosiaalihuoltolain 29 §:n mukaan välttämättömien ja kiireellisten sosiaalipalvelujen ja muiden tukitoimien järjestämiseksi erilaisissa sosiaalisissa hätä- ja kriisitilanteissa vuorokauden ajasta riippumatta kunnalla on oltava sosiaalipäivystys. Sosiaalipäivystystä on järjestettävä kaiken ikäisille ja kaikille asiakasryhmille. Sosiaali- ja terveysministeriön vuonna 2019 tekemän kartoituksen (37:2019) perusteella sosiaalipäivystys on järjestetty kattavasti koko maassa, mutta sen järjestämistapa vaihtelee alueittain merkittävästi. Vuonna 2018 Suomessa oli 41 alueellista sosiaalipäivystystä, joista lähes kaikki järjestivät virka-ajan ulkopuolisen päivystyksen yhteistyössä muiden kuntien kanssa. 

Sosiaalihuoltolain 33 a §:n mukaisesti sosiaalihuollon palveluja voidaan koota alueellisesti tai valtakunnallisesti muiden palvelujen yhteyteen, jos se on tarpeen asiakkaille tarjottavien palvelujen laadun ja vaikuttavuuden sekä asiakasturvallisuuden varmistamiseksi. Säännöksen mukaan palvelujen yhteen kokoaminen on tarpeellista, jos sosiaalipalvelu vaativana ja harvoin tarvittavana edellyttää toistettavuutta ja usean alan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi. Palveluja toteutettaessa on otettava huomioon asiakkaan etu siten kuin lain 4 ja 5 §:ssä säädetään. Edellä tarkoitettujen edellytysten täyttyessä voidaan koota yhteen yksittäisiä mielenterveys- ja päihdetyön palveluja, vammaisten henkilöiden palveluja, lastensuojelun palveluja sekä väkivalta- ja seksuaalirikosten uhrien palveluja. Myös muita palveluja voidaan koota yhteen, jos palveluja on mahdollista antaa asiakkaan edun mukaisesti. Säännös sisältää myös asetuksenantovaltuuden, jonka mukaan valtioneuvoston asetuksella säädetään tarvittaessa valtakunnallisesti ja alueellisesti keskitettäviin palveluihin sisältyvistä toimenpiteistä. Lisäksi valtioneuvoston asetuksella voidaan edellä tarkoitetun toiminnan yhteen sovittamista varten nimetä valtakunnallisia toimijoita. Säännöksen nojalla ei ole annettu asetuksia. 

Sosiaalihuollon toimeenpanoon kuuluvista tehtävistä huolehtii vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 6 §:n mukaan yksi tai useampi kunnan määräämä toimielin. Toimielimen tehtävänä on myös edustaa kuntaa, valvoa sen oikeutta ja käyttää puhevaltaa sosiaalihuollon yksilöllistä toimeen- panoa koskevissa asioissa ja tehdä sen puolesta näissä asioissa sopimukset ja muut oikeustoimet. Toimielimen laissa säädettyä päätösvaltaa ja oikeutta puhevallan käyttämiseen voidaan johtosäännöllä siirtää toimielimen alaisille viranhaltijoille henkilön tahdosta riippumatonta huoltoa koskevia päätöksiä lukuun ottamatta (vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 12 §). 

Toimielimille voidaan sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien lisäksi antaa kuntalain 90 §:ssä tarkoitetulla kunnan hallintosäännöllä muitakin tehtäviä. Jos kunta järjestää kansanterveystyön palvelut itse, voi sosiaali- ja terveydenhuollosta vastata yhdistetty lautakunta (sosiaali- ja terveyslautakunta, perusturvalautakunta) tai tehtävät voivat kuulua kahdelle erilliselle lautakunnalle. Kunta voi jakaa vastuuta sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävistä myös useammalle toimielimelle kunnassa. 

Kehitysvammaisten erityishuollon järjestäminen eroaa jossain määrin muusta sosiaalihuollon järjestämisestä. Sosiaalihuollon yleislakina sosiaalihuoltolaki (14 § 2 mom.) velvoittaa kunnan huolehtimaan myös kehitysvammaisten erityishuollon järjestämisestä sen mukaan kuin siitä lisäksi erikseen säädetään. Erityishuollon järjestämisestä säädetään tarkemmin kehitysvammaisten erityishuollosta annetussa laissa (519/1977, jäljempänä kehitysvammalaki). Kehitysvammalain 1 §:n mukaan laissa säädetään erityishuollon antamisesta henkilölle, jonka kehitys tai henkinen toiminta on estynyt tai häiriintynyt synnynnäisen tai kehitysiässä saadun sairauden tai vamman vuoksi ja joka ei muun lain nojalla voi saada tarvitsemiaan palveluja. Erityishuollon tarkoituksena on edistää tällaisen henkilön suoriutumista päivittäisistä toiminnoista, hänen omintakeista toimeentuloaan ja sopeutumistaan yhteiskuntaan sekä turvata hänen tarvitsemansa hoito ja muu huolenpito. 

Kehitysvammalain 6 §:n mukaan erityishuollon järjestämistä varten maa jaetaan erityishuolto- piireihin, joiden alueet määrää valtioneuvosto. Erityishuoltopiiriin kuuluvat kunnat ovat jäseninä erityishuoltopiirin kuntayhtymässä, jonka tulee järjestää kuntien velvollisuudeksi säädetty erityishuolto, mikäli kehitysvammalain säännöksistä ei muuta johdu. Jos kunnan väestöpohja tai muut erityiset syyt vaativat, voi kunta yksin muodostaa erityishuoltopiirin. Tähän perustuen Helsinki muodostaa yksin erityishuoltopiirin. Kunnasta on tällöin soveltuvin osin voimassa, mitä erityishuoltopiirin kuntayhtymästä on säädetty. Kunnat on jaettu erityishuoltopiireihin erityishuoltopiireistä annetulla valtioneuvoston asetuksella (1045/2008). 

Kaksikieliset ja ruotsinkieliset kunnat ovat lisäksi jäseninä erillisessä erityishuollon kuntayhtymässä, Kårkulla samkommun, jonka tehtävänä on piirijaosta riippumatta jäsenkuntiensa ruotsinkielisen väestön erityishuollon järjestäminen (kehitysvammalaki 6 § 5 mom.). 

Kehitysvammalain 6 §:n 4 momentin mukaan valtioneuvosto voi piirijaosta riippumatta määrätä erityishuollon kokonaan tai osittain yhden tai useamman kuntayhtymän järjestettäväksi, jos erityishuolto tai osa siitä sen vaativuuden, siinä tarvittavien erityisten edellytysten taikka muiden vastaavanlaisten syiden vuoksi on tarkoituksenmukaista järjestää suurempaa kuin yhden erityishuoltopiirin väestömäärää varten. Tällaista päätöstä ei ole annettu, mutta erityishuoltopiirien kesken on tapahtunut erikoistumista erityishuollon eri osa-alueisiin, kuten psykiatrista hoitoa tarvitsevien, autististen, rikokseen syyllistyneiden tai erityistä huoltoa vaativien alaikäisten kehitysvammaisten erityishuoltoon. 

Kehitysvammalaki mahdollistaa myös erityishuoltopiirin ja sairaanhoitopiirin sulautumisen. Erityishuoltopiirin kuntayhtymä voi sopia sellaisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa, jonka toimialue käsittää erityishuoltopiirin alueen, että erityishuoltopiirin kuntayhtymän varat ja velat siirtyvät sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle. Tällä hetkellä yhdeksän erityishuoltopiiriä (Etelä-Karjalan, Kainuun, Keski-Pohjanmaan, Keski-Suomen, Kymenlaakson, Pirkanmaan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Pohjanmaan ja Satakunnan) on sulautunut sairaanhoitopiireihin. 

Vaikka kunnat ovat lain perusteella jäseninä erityishuoltopiirin kuntayhtymissä, kunta voi kehitysvammalain 14 §:n mukaan järjestää myös itse erityishuoltoa joko kokonaan tai osittain. Tämän vuoksi erityishuollon palvelujen järjestämisen ja tuottamisen jakautumisessa kunnan ja erityishuoltopiirin välillä on käytännössä jossain määrin eroja kuntayhtymittäin. Osa erityishuoltopiireistä toimii selkeästi vain erityishuollon palveluiden tuottajina siten, että palveluja annetaan vain kunnan maksusitoumuksen perusteella tai palveluihin hakeudutaan kunnan sosiaalityöntekijän kautta. Osalla erityishuoltopiireistä on palvelujen tuottamisvastuun lisäksi jossain määrin myös palvelujen järjestämisvastuuta. Erityishuoltopiirin vastuulla voi olla huolehtia kunnan koko erityishuollon palveluista, jolloin erityishuoltopiiri arvioi myös asiakkaan huollon tarpeen ja vastaa yksilökohtaisesta päätöksenteosta, jolloin kunta vastaa lähinnä palveluiden rahoituksesta. Osalla erityishuoltopiireistä on myös vastuuta erityishuollon asiantuntijapalveluiden ja kiireellisen huollon järjestämisestä. 

Kunnan erityishuoltoviranomaisena toimii sosiaalilautakunta, jonka kanssa erityishuoltopiirin kuntayhtymän tulee toimia yhteistyössä silloinkin, kun paikallisen erityishuollon järjestäminen on kuntayhtymän tehtävänä. 

Vammaisuuden perusteella järjestettävistä palveluista ja tukitoimista annetun lain (380/1987, jäljempänä vammaispalvelulaki) nojalla järjestettävät sosiaalihuollon erityispalvelut vammaisille henkilöille ovat muiden sosiaalipalveluiden tavoin kuntien järjestämisvastuulla. Erityishuoltopiirien mukaista pakkokuntayhtymämallia ei ole muiden suomen- tai ruotsinkielisten vammaispalveluiden osalta, vaan kunnat järjestävät itse palvelut asiakkailleen. 

2.4.3  Terveydenhuollon järjestämisvastuu

Kunnallisesta terveydenhuollon järjestämisvastuusta säädetään kansanterveyslaissa (66/1972) ja erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989). Vastuu terveydenhuollon järjestämisestä kuuluu kunnalle. Terveydenhuoltolaissa ja terveydenhuollon erityislaeissa säädetään terveydenhuollon tarkemmasta toteuttamisesta ja sisällöstä. Terveydenhuoltolain 1 §:n 1 momentin mukaan terveydenhuoltoon sisältyvät terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen, perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito. Näistä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon järjestämistä käsitellään luvuissa 2.4.3.2-2.4.3.4 ja terveyden ja hyvinvoinnin edistämistä jäljempänä luvussa 2.4.3.7. Opiskeluhuollon järjestämistä käsitellään vielä erikseen jäljempänä luvussa 2.4.7.2.3. Terveydenhuollon järjestämisrakennetta koskee lisäksi edellä sosiaalihuollon yleisen järjestämisvastuun yhteydessä kuvattu Paras-puitelaki (ks. s. 36). 

Kunnallisen terveydenhuollon henkilöllinen soveltamisala kattaa kunnan asukkaat. Kansanterveyslain 14 §:n ja erikoissairaanhoitolain 3 §:n 1 momentin mukaan kunnan asukkaalla tarkoitetaan henkilöä, jonka kotikuntalaissa tarkoitettu kotikunta kyseinen kunta on. Kunnan asukkaaseen rinnastetaan myös kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolla on ulkomaalaislain (301/2004) 78 §:n 1 tai 2 momentissa taikka 3 momentin 1, 2, 5 tai 7 kohdassa taikka 79 §:n 1 momentin 1 tai 2 kohdassa tarkoitettu työnteko-oikeus ja jolla on Suomessa voimassa oleva työ-, virka- tai muu palvelussuhde tai joka on vähintään kuusi kuukautta kestäneen työ-, virka- tai muun palvelussuhteen päätyttyä rekisteröity työttömäksi työnhakijaksi. Kunnan asukkaaseen rinnastetaan myös kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolle on myönnetty ulkomaalaislain 81 §:n nojalla mainitun lain 3 §:n 26 kohdassa tarkoitettu Euroopan unionin sininen kortti, sekä tällaisen henkilön ulkomaalaislain 37 §:ssä tarkoitetut perheenjäsenet. Lisäksi kunnan asukkaaseen rinnastetaan kunnan alueella oleskeleva henkilö, jolla on kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä kausityöntekijöinä työskentelyä varten annetun lain (907/2017) mukainen kausityöhön oikeuttava lupa tai kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä yrityksen sisäisen siirron yhteydessä annetun lain (908/2017) mukainen lupa sekä tutkija ja työsuhteessa oleva henkilö, jolla on kolmansien maiden kansalaisten maahantulon ja oleskelun edellytyksistä tutkimuksen, opiskelun, työharjoittelun ja vapaaehtoistoiminnan perusteella annetun lain (719/2018) mukainen lupa tai toisen Euroopan unionin jäsenvaltion toimivaltaisen viranomaisen myöntämä vastaava lupa. 

Lisäksi kiireellinen sairaanhoito, mukaan lukien kiireellinen suun terveydenhuolto, mielenterveyshoito, päihdehoito ja psykososiaalinen tuki on terveydenhuoltolain 50 §:n 1 momentin mukaan annettava sitä tarvitsevalle potilaalle hänen asuinpaikastaan riippumatta. Kiireellisellä hoidolla tarkoitetaan äkillisen sairastumisen, vamman, pitkäaikaissairauden vaikeutumisen tai toimintakyvyn alenemisen edellyttämää välitöntä arviota ja hoitoa, jota ei voida siirtää ilman sairauden pahenemista tai vamman vaikeutumista. 

Muilla henkilöillä on oikeus saada terveyspalveluja kunnassa siten kuin siitä kansanterveyslaissa, erikoissairaanhoitolaissa ja terveydenhuoltolaissa säädetään (ks. terveydenhuoltolaissa säädetystä kiireettömän terveydenhuollon valinnanvapaudesta jäljempänä luku 2.4.3.6.1). 

Kansanterveyslain mukaan kunnan on järjestettävä kansanterveystyö, jonka toimeenpanosta huolehtii yksi tai useampi kunnan määräämä monijäseninen toimielin (5 §1 mom. ja 6 §1 mom.). Kansanterveystyöllä tarkoitetaan lain 1 §:n mukaan yksilöön, väestöön ja elinympäristöön kohdistuvaa terveyden edistämistä, johon sisältyy myös sairauksien ja tapaturmien ehkäisy, sekä yksilön sairaanhoitoa. Kansanterveystyötä voidaan kutsua myös perusterveydenhuolloksi. 

Terveydenhuoltolain 3 §:n 2 kohdan mukaan perusterveydenhuollolla tarkoitetaan kunnan järjestämää väestön terveydentilan seurantaa, terveyden edistämistä ja sen osana terveysneuvontaa ja terveystarkastuksia, suun terveydenhuoltoa, lääkinnällistä kuntoutusta, työterveyshuoltoa, ympäristöterveydenhuoltoa sekä päivystystä, avosairaanhoitoa, kotisairaanhoitoa, kotisairaala- ja sairaalahoitoa, mielenterveystyötä ja päihdetyötä siltä osin kuin niitä ei järjestetä sosiaalihuollossa tai erikoissairaanhoidossa. Laki toteaa, että perusterveydenhuollosta voidaan käyttää myös nimitystä kansanterveystyö. 

Kunnat voivat järjestää perusterveydenhuollon yhdessä perustamalla kuntayhtymän. Jos kansanterveystyöstä huolehtii kuntayhtymä, sen on asetettava perusterveydenhuollon toimeenpanosta vastaava monijäseninen toimielin yhteisesti jäsenkuntia varten (kansanterveyslaki 6 §2 mom.). Kunta voi myös sopia toisen kunnan (vastuukunta) kanssa siitä, että tämä hoitaa ensin mainitun osalta perusterveydenhuollon kokonaan tai osaksi. Lisäksi edellä sosiaalihuollon yleisen järjestämisvastuun yhteydessä kuvattu Paras-puitelaki edellyttää alle 20 000 asukaan kunnilta yhteistoimintaa perusterveydenhuollon järjestämisessä (ks. s. 36). 

Terveydenhuoltolain mukaan kunnan perusterveydenhuollon on vastattava potilaan hoidon kokonaisuuden yhteensovittamisesta, jollei siitä muutoin erikseen sovita (8 §2 mom.). Kunnan ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava vastuullaan olevien asukkaiden palvelujen järjestämisestä ja saatavuudesta yhdenvertaisesti koko alueellaan (10 § 2 mom.). Terveydenhuoltopalvelut on järjestettävä väestön tarpeiden mukaisesti ja lähellä asukkaita, paitsi jos palvelujen alueellinen keskittäminen on perusteltua palvelujen laadun turvaamiseksi (10 §3 mom.). 

Kansanterveyslain 15 §:n mukaan kunnalla tulee olla terveyskeskus terveyden– ja sairaanhoidon palveluja varten. Terveyskeskuksen toimintoja voidaan tarpeen mukaan sijoittaa sivuvastaanotoille tai ne voidaan järjestää liikkuvien toimintayksiköiden avulla. Kunta voi antaa terveyskeskuksen hoidettavaksi myös muita kansanterveystyöhön kuuluvia tehtäviä. Terveydenhuoltolain 57 § mukaan terveydenhuollon toimintayksikössä on oltava vastaava lääkäri, jonka on johdettava ja valvottava toimintayksikön terveyden- ja sairaanhoitoa. Potilaan sairaanhoidon aloittamisesta ja lopettamisesta sekä potilaan siirtämisestä toiseen toimintayksikköön päättää vastaava lääkäri tai hänen antamiensa ohjeiden mukaan muu laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö. Suomen Kuntaliiton keräämien tietojen mukaan vuonna 2020 terveyskeskuksia oli133 kappaletta, joista 74 on kuntien, 33 kuntayhtymien ja 26 vastuukuntien terveyskeskuksia (Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 2020, Suomen Kuntaliitto). 

Terveydenhuoltolain 17 §:n perusteella korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuolto voidaan kunnan suostumuksella järjestää myös Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston hyväksymällä tavalla. Säännöksen perusteella yliopisto-opiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta vastaa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS). Vuoden 2021 alusta Kansaneläkelaitos vastaa opiskeluterveydenhuollon järjestämisestä ja Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) palvelujen tuottamisesta kaikille korkeakouluopiskelijoille (laki korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta 695/2019, 6 ja 8 §). Opiskeluterveydenhuollon ja kouluterveydenhuollon järjestämistä käsitellään tarkemmin jäljempänä luvussa 2.4.7.2.3. 

Erikoissairaanhoitolain 3 §:n 1 momentin mukaan kuntien vastuulla on huolehtia siitä, että asukkaat saavat tarpeellisen erikoissairaanhoidon. Terveydenhuoltolain 3 §:n 3 kohdan mukaan erikoissairaanhoidolla tarkoitetaan lääketieteen ja hammaslääketieteen erikoisalojen mukaisia sairauksien ehkäisyyn, tutkimiseen, hoitoon, ensihoitoon, päivystykseen ja lääkinnälliseen kuntoutukseen kuuluvia terveydenhuollon palveluja. Erikoissairaanhoito on kunnalle kuuluva tehtävä, mutta sen toteuttamiseksi kunnan on kuuluttava johonkin sairaanhoitopiirin kuntayhtymään (erikoissairaanhoitolaki 3 §1 mom.). Erikoissairaanhoidon järjestämistä varten maa on jaettu 20 sairaanhoitopiiriin (erikoissairaanhoitolaki 7 §). Kunta voi sopia sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa, mihin sairaanhoitopiiriin se kuuluu. Muutokset sairaanhoitopiirien jäsenkunnissa ovat olleet suhteellisen pieniä. 

Kuntalain perusteella kunnat voivat sopia kuntayhtymän jäsenkuntien edustajista ja äänimääristä kuntayhtymän perussopimuksessa. Lisäksi yliopistollisen sairaanhoitopiirin osalta on lain 25 §:ssä säädetty yliopiston oikeudesta nimetä edustaja liittovaltuustoon ja liittohallitukseen. Muilta osin kuntayhtymän hallintoon ja päätöksentekoon sovelletaan kuntalain säännöksiä. 

Terveydenhuoltolain 33 §:n 3 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin ja hammaslääketieteellisin perustein. Erikoissairaanhoitolain 32 §:n mukaan sairaanhoitopiirin toimintayksikössä sekä muualla sen vastuulla annettavaa sairaanhoitoa johtaa ja valvoo asianomainen ylilääkäri tai muu johtosäännössä määrätty sairaanhoitopiirin kuntayhtymän lääkäri. Sairaanhoitopiirillä on vastuu erikoissairaanhoitoon lähetettyjen potilaiden ja kiireellistä erikoissairaanhoitoa tarvitsevien potilaiden hoidon järjestämisestä, mutta muilta osin vastuu säilyy kunnalla. 

Erikoissairaanhoitolain 12 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä tulee olla erikoissairaanhoidon järjestämiseksi sairaaloita sekä tarpeen mukaan niistä erillään olevia sairaanhoidon toimintayksiköitä ja muita toimintayksiköitä. Jokaisessa sairaanhoitopiirissä on keskussairaala. Erikoissairaanhoitolain 24 §:n mukaan sairaanhoitopiireissä, joiden alueella Helsingin, Turun, Oulun, Tampereen ja Kuopion yliopistot sijaitsevat, tulee olla yliopistollinen sairaala, joten keskussairaaloista viisi on myös erityistason sairaanhoitoa antavia yliopistollisia sairaaloita (Helsinki, Turku, Tampere, Oulu ja Kuopio). 

Terveydenhuoltolain 33 §:n 1 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on velvollisuus vastata alueellaan erikoissairaanhoidon palvelujen yhteensovittamisesta väestön ja perusterveydenhuollon tarpeiden mukaisesti. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunniteltava ja kehitettävä erikoissairaanhoitoa siten, että se muodostaa perusterveydenhuollon kanssa toiminnallisen kokonaisuuden. Terveydenhuoltolain 35 §:n mukaan sairaanhoitopiirissä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, joka antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täydennyskoulutusta sekä huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta. 

Terveydenhuoltolain 34 §:n mukaan samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien on laadittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelma, joka perustuu alueen väestön terveysseurantatietoihin ja palvelutarpeeseen. Suunnitelmasta on neuvoteltava sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa. Suunnitelmassa on sovittava kuntien yhteistyöstä, terveyden, hyvinvoinnin ja turvallisuuden edistämistä koskevista tavoitteista ja vastuutahoista, terveydenhuollon palvelujen järjestämisestä, päivystys-, kuvantamis- ja lääkinnällisen kuntoutuksen palveluista sekä tarvittavasta yhteistyöstä perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon, lasten päivähoidon, lääkehuollon ja muiden toimijoiden kesken. Valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä asioista, joista on sovittava terveydenhuollon järjestämissuunnitelmassa. Asetuksenantovaltuuden nojalla on annettu valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta (337/2011). 

Erikoissairaanhoitolain 9 §:n mukaan erityistason sairaanhoidon järjestämistä varten maa jaetaan sairaanhoitopiirien lisäksi erityisvastuualueisiin (erva-alue). Sairauksien harvinaisuuden, erikoissairaanhoidon vaativuuden tai erikoissairaanhoidon järjestämisen asettamien erityisten vaatimusten perusteella voidaan osa erikoissairaanhoidosta määrätä erityistason sairaanhoidoksi, jota annetaan vain yliopistollisessa sairaalassa. Kuhunkin erityisvastuualueeseen tulee kuulua sellainen sairaanhoitopiiri, jonka alueella on lääkärikoulutusta antava yliopisto. Erityisvastuualueista annetulla valtioneuvoston asetuksella (156/2017) on säädetty viidestä erityisvastuualueesta ja niihin kuuluvista sairaanhoitopiireistä. Erityisvastuualue ei ole oikeushenkilö, vaan sen hallinto tukeutuu yliopistollisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän hallintoon. 

Terveydenhuoltolain 42 §:n mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on järjestettävä yhteistyössä alueensa erikoissairaanhoito. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän, jonka hallinnassa on yliopistollinen sairaala, on järjestettävä erityistason sairaanhoito erityisvastuualueellaan. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on yhteistyössä huolehdittava kuntien ja sairaanhoitopiirien tarvitsemasta ohjauksesta ja neuvonnasta erikoissairaanhoidon antamisessa, terveyden- huollon henkilöstön täydennyskoulutuksessa sekä tieteellisen tutkimuksen ja kehittämisen järjestämisessä. Erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on myös suunniteltava ja sovitettava yhteen alueensa erikoissairaanhoidon palvelujen tuotanto, tietojärjestelmäratkaisut, lääkinnällinen kuntoutus ja erilaiset hankinnat sekä sovitettava yhteen koulutusviranomaisten ja työhallinnon kanssa terveydenhuollon henkilöstön perus-, jatko- ja täydennyskoulutusta sekä maakuntien liittojen kanssa työvoiman kysyntää ja koulutustarjontaa. Käytännössä tämä tapahtuu erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien tekemän erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksen kautta. Lisäksi erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien tulee terveydenhuoltolain 46 §:n mukaan sopia ensihoitokeskuksen tehtävien hoitamisesta. 

Erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta säädetään terveydenhuoltolain 43 §:ssä. Säännöksen mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on erikoissairaanhoidon yhteen sovittamiseksi tehtävä erikoissairaanhoidon järjestämissopimus. Sopimus on laadittava kunnallisvaltuustokausittain. Sopimuksen toteutumista on arvioitava vuosittain yhteistyössä alueen kuntien ja sairaanhoitopiirien kesken sekä tehtävä siihen tarvittaessa muutokset. Sopimuksessa on sovittava erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien kuntayhtymien työnjaosta ja toiminnan yhteensovittamisesta sekä uusien menetelmien käyttöönoton periaatteista. Työnjaon on edistettävä terveydenhuollon laatua, potilasturvallisuutta, vaikuttavuutta, tuottavuutta ja tehokkuutta. Työnjaossa on lisäksi varmistettava, että järjestämissopimuksen mukaan hoitoa antavassa toimintayksikössä on riittävät taloudelliset ja henkilöstövoimavarat sekä osaaminen. 

Säännöksen mukaan valtioneuvoston asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä asioista, joista on sovittava erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Jos kuntayhtymät eivät pääse sopimukseen erikoissairaanhoidon järjestämisestä tai jos järjestämissopimus ei täytä edellä mainittuja edellytyksiä, valtioneuvosto voi määrätä sopimuksen sisällöstä. Asetuksenantovaltuuden nojalla on annettu valtioneuvoston asetus terveydenhuollon järjestämissuunnitelmasta ja erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksesta, jossa säädetään järjestämissopimuksen tarkemmista sisältövaatimuksista. 

Terveydenhuoltolain 45 §:ssä säädetään erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä. Säännöksen mukaan osa sellaisista tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidoista, jotka harvoin esiintyvinä tai vaativina edellyttävät toistettavuutta tai usean alan erityisosaamista riittävän taidon ja osaamisen saavuttamiseksi ja sen ylläpitämiseksi tai merkittäviä investointeja laitteistoihin ja välineisiin terveydenhuollon laadun ja potilasturvallisuuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi, kootaan suurempiin yksiköihin. 

Terveydenhuoltolain 45 §:n mukaan valtakunnallisesti keskitettävä erikoissairaanhoito on koottava vähempään kuin viiteen yliopistolliseen sairaalaan. Valtioneuvoston asetuksella säädetään valtakunnallisesta sairaaloiden työnjaosta ja keskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta sekä tarvittaessa hoitoa antavista yksiköistä sekä keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen määrällisistä ja muista edellytyksistä, joiden tulee täyttyä keskittämistä toteutettaessa. Lisäksi valtioneuvoston asetuksella voidaan säätää, mitkä valtakunnallisen kokonaisuuden suunnittelua ja yhteen sovittamista koskevat tehtävät säädetään yhden tai useamman valtakunnallisen toimijan hoidettaviksi. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien, joissa on yliopistollinen sairaala, on sovittava lain säännöksiä täydentävästi valtakunnallisesti keskitettävää erikoissairaanhoitoa antavista yksiköistä. Jos ne eivät pääse sopimukseen siitä, mihin sairaaloihin tai yksiköihin toiminto kootaan tai, jos sopimus ei täytä laadun ja potilasturvallisuuden, vaikuttavuuden, tuottavuuden ja tehokkuuden takaamiseksi tarkoitettuja edellytyksiä, valtioneuvosto voi määrätä sopimuksen sisällöstä. 

Säännöksen mukaan alueellisesti (kunkin erva-alueen sisällä) keskitettävä erikoissairaanhoito kootaan viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai erityisistä syistä muuhun vastaavan tasoiseen sairaalaan. Lisäksi sairaaloiden tarkoituksenmukaista työnjakoa varten erikoissairaanhoitoa kootaan terveydenhuoltolain 50 §:n 3 momentissa tarkoitettuihin laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksiköihin. Lisäksi leikkaustoiminta, joka edellyttää leikkaussaliolosuhteita ja anestesiaa, kootaan kokonaisuudessaan niihin sairaaloihin, joissa on ympärivuorokautinen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystys. Valtioneuvoston asetuksella säädetään edellä mainittua täydentävästi alueellisesta sairaaloiden työnjaosta ja keskitettävistä tutkimuksista, toimenpiteistä ja hoidosta sekä tarvittaessa hoitoa antavista yksiköistä sekä keskitettävien tutkimusten, toimenpiteiden ja hoitojen määrällisistä ja muista edellytyksistä, joiden tulee täyttyä keskittämistä toteutettaessa. Lisäksi valtioneuvoston asetuksella voidaan toiminnan yhteen sovittamista varten nimetä ja valtuuttaa alueellisia toimijoita. Alueellisesti keskitettävästä hoidosta ja toiminnan yhteen sovittamisesta sovitaan lain säännöksiä täydentävästi erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. 

Lakiin sisältyvien valtuuksien perusteella on annettu valtioneuvoston asetus erikoissairaanhoidon työnjaosta ja eräiden tehtävien keskittämisestä (582/2017). Käytännössä asetus koskee sellaisten tautitilojen hoidon kokoamista suurempiin kokonaisuuksiin, jotka ovat suhteellisen harvinaisia tai joiden hoito on erityisen vaativaa. Asetuksella on säädetty erityisvastuita tietyille sairaanhoitopiireille valtakunnallisen ja alueellisen kokonaisuuden suunnittelua ja yhteen sovittamista varten, valtakunnallisesti sekä alueellisesti viiteen yliopistolliseen sairaalaan tai vastaavaan yksikköön keskitettävästä erikoissairaanhoidosta sekä muusta keskitettävästä erikoissairaanhoidosta. 

Edellä kuvatun lisäksi terveydenhuoltolain 50 §:ssä säädetään kiireellisen hoidon keskittämisestä. Säännöksen mukaan Helsingin ja Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen, Etelä-Karjalan, Pohjois-Karjalan, Pohjois-Savon, Keski-Suomen, Vaasan, Etelä-Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan ja Lapin sairaanhoitopiirien on järjestettävä laajan ympärivuorokautisen päivystyksen yksikkö keskussairaalansa yhteyteen. Laajan ympärivuokautisen päivystyksen yksiköllä tarkoitetaan perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, joka pystyy tarjoamaan laajasti palveluita usealla lääketieteen erikoisalalla ympärivuorokautisesti välittömästi ja jolla on voimavarat terveydenhuollossa tarvittavan valmiuden ylläpitämiseen ja erityistilanteiden hoitamiseen. Sairaanhoitopiirit, joissa on yliopistollinen sairaala, voivat kuitenkin väestön palvelutarpeen niin edellyttäessä perustaa useamman kuin yhden ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikön sairaaloidensa yhteyteen. 

Terveydenhuoltolain 50 §:n mukaan muiden kuin laajaa ympärivuorokautisen päivystyksen yksikköä ylläpitävien sairaanhoitopiirien tulee ylläpitää ympärivuorokautista perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystystä, jossa on valmius väestön tavanomaisten kiireellisten terveysongelmien hoitoon, keskussairaalan yhteydessä. Sairaanhoitopiirin erityisvastuualueella on kuitenkin aina järjestämissopimuksen nojalla oikeus sopia, että sen alueella toimivan sairaanhoitopiirin keskussairaalan yhteydessä toimivalle yhteispäivystyksen yksikölle voidaan muodostaa sen laajuinen ja toiminnallisesti monipuolinen päivystyksen yksikkö, jota palvelujen saavutettavuus, päivystyspisteiden väliset etäisyydet ja sairaanhoitopiirin väestön kielellisten oikeuksien toteuttaminen edellyttävät. 

Säännöksen mukaan päivystyksen järjestämisen erikoisalakohtaisista edellytyksistä säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Valtioneuvoston asetuksella säädetään myös synnytystoiminnan järjestämisen määrää koskevista edellytyksistä. Sosiaali- ja terveysministeriö voi myöntää luvan poiketa kyseisistä edellytyksistä, jos se on tarpeen palvelun saavutettavuuden tai potilasturvallisuuden vuoksi. Kiireellisen hoidon perusteista ja kiireellisen vastaanottotoiminnan, laajan ympärivuorokautisen päivystysyksikön, ympärivuorokautisesti päivystävän yhteispäivystysyksikön sekä ympärivuorokautisen perusterveydenhuollon ja akuuttilääketieteen päivystysyksikön tehtävistä ja laatuvaatimuksista, poikkeuslupien myöntämisen tarkemmista edellytyksistä sekä päivystysyksiköiden alueellisesta yhteistyöstä voidaan säätää tarkemmin valtioneuvoston asetuksella. Valtioneuvosto on antanut säännöksen nojalla asetuksen kiireellisen hoidon perusteista ja päivystyksen erikoisalakohtaisista edellytyksistä (583/2017), jossa säädetään edellä mainituista seikoista. 

Terveydenhuoltolain 45 ja 50 §:ää on tulkittu siten, että sairaanhoitopiiri, jonka tehtäväksi tietty terveydenhuollon palvelu on lailla tai asetuksella osoitettu, vastaa palvelun yhdenvertaisesta saatavuudesta sekä päättää palvelujen tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä, palvelun tuottamistavasta, tuottamisen valvonnasta ja viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä näissä palveluissa, jollei laissa toisin säädetä. Muilla sairaanhoitopiireillä ei ole päätösvaltaa kyseisistä palveluista, eivätkä ne saa tuottaa tai hankkia muualta mainittuja palveluja. Ne vastaavat kuitenkin osaltaan keskitettävien palveluiden rahoituksesta. 

Kiireellisen hoidon lisäksi terveydenhuoltolaissa säädetään valinnanvapaudesta kiireettömässä hoidossa. Terveydenhuoltolain 48 §:n 1 momentin mukaan henkilö voi valita perusterveydenhuollostaan vastaavan terveyskeskuksen ja terveyskeskuksen terveysaseman. Henkilön valinta voi kohdistua samanaikaisesti vain yhteen terveyskeskukseen ja terveysasemaan. Uuden valinnan voi tehdä aikaisintaan vuoden kuluttua edellisestä valinnasta. Lain 48 §:n 2 momentin mukaan, jos lääkäri tai hammaslääkäri arvioi, että henkilö tarvitsee erikoissairaanhoidon palveluja, henkilö voi valita myös hoidon antavan kunnallisen erikoissairaanhoidon toimintayksikön. Hoitopaikka on valittava yhteisymmärryksessä lähetteen antavan lääkärin tai hammaslääkärin kanssa. Lisäksi terveydenhuoltolain 47 §:n 2–4 momentissa säädetään valinnanvapaudesta tietyissä erityistilanteissa. 

Terveydenhuoltolain 58 §:ssä säädetään henkilön kotikunnan tai kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin korvausvastuusta henkilön saadessa lain perusteella terveydenhuoltoa muun kunnan tai sairaanhoitopiirin toimintayksikössä. Pykälän mukaan, jos terveydenhuollon toimintayksikössä on hoidettavana potilas, joka ei ole toimintayksikköä ylläpitävän kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymää ylläpitävän kunnan asukas, on sen kunnan tai kuntayhtymän, jolla on vastuu hoidon järjestämisestä, korvattava hoidosta aiheutuneet kustannukset, jollei hoitokustannusten korvaamisesta muualla toisin säädetä. 

Erikoissairaanhoidon valinnanvapaus on osaltaan synnyttänyt sairaanhoitopiirien perustamia yhtiöitä, joiden palveluihin hakeudutaan terveydenhuoltolain mukaisen valinnanvapauden perusteella muun kuin oman kotikunnan mukaisen sairaanhoitopiirin kautta. Tällaisiä yhtiöitä ovat muun muassa Pirkanmaan sairaanhoitopiirin omistamat Helsingin sydänsairaala Oy ja tekonivelleikkauksiin erikoistunut Coxa Oy. Nämä ovat laajentaneet toimintaansa myös muiden sairaanhoitopiirien alueella, ja tästä on aiheutunut sairaanhoitopiirien välille hoitoa ja korvauksia koskevia riitoja. 

Suomessa asuvilla henkilöillä on oikeus hakeutua käyttämään terveyspalveluja toiseen Euroopan unionin (EU) jäsenvaltioon. Sama oikeus koskee myös Euroopan talousalueeseen (ETA) kuuluvia valtioita ja Sveitsiä. Henkilöllä, jonka sairaanhoitokustannuksista Suomi EU-lainsäädännön perusteella vastaa, on oikeus saada toisessa valtiossa aiheutuneisiin sairaanhoidon kustannuksiin korvauksia Suomesta rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain (1201/2013, jäljempänä rajalaki) mukaisesti. Rajalaissa säädetään myös edellytyksistä, joiden täyttyessä henkilölle on hakemuksesta myönnettävä toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä annettavaa hoitoa varten sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetussa Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EY) N:o 883/2004 (jäljempänä sosiaaliturvan koordinaatioasetus) tarkoitettu ennakkolupa hakeutua hoitoon. 

Vuodesta 2014 lukien sovellettavana olleella rajalailla on Suomessa pantu täytäntöön potilaan oikeuksien soveltamisesta rajat ylittävässä terveydenhuollossa annettu Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2011/24/EU (niin kutsuttu potilasdirektiivi). Lisäksi henkilön oikeudesta käyttää terveydenhuollon palveluja ja niistä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta on voimassa, mitä sosiaaliturvan koordinaatioasetuksessa ja sen täytäntöönpanomenettelystä annetussa Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EY) N:o 987/2009 säädetään. Pohjoismainen sosiaaliturvasopimus ja pohjoismainen sosiaalipalvelusopimus täydentävät EU-lainsäädäntöä sairaanhoitokustannusten korvaamiseen liittyvien hallinnollisten menettelyjen osalta. 

Rajalailla säädettiin ensimmäisen kerran kattavasti erilaisista hoitoon hakeutumisen, äkillisen sairastumisen sekä niistä aiheutuneiden kustannusten korvaamisesta. Lailla täsmennettiin myös Kansaneläkelaitoksen ja julkisen terveydenhuollon vastuita ja velvoitteita. Tilanteessa, jossa henkilö on maksanut itse kaikki ulkomailla annetusta sairaanhoidosta tai muusta terveyspalvelun käytöstä aiheutuneet kustannukset, maksaa Kansaneläkelaitos korvauksia henkilöasiakkaalle rajalain 3 luvun säännösten mukaisesti. Toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä tilapäisen oleskelun aikana aiheutuneista sairaanhoitokustannuksista maksettiin vuonna 2018 korvauksia noin 1,84 milj. euroa ja vuonna 2019 noin 2,41 milj. euroa. Vuonna 2018 ilman ennakkolupaa tapahtuneista toisessa EU- tai ETA-valtiossa tai Sveitsissä terveyspalvelujen käyttämisestä aiheutuneista kustannuksista maksettiin korvauksia noin 468 000 euroa ja vuonna 2019 noin 358 000 euroa. 

Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen ovat osa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämiseen kuuluvia tehtäviä on määritelty eri tavoin. Yleisesti tehtävä on määritelty siten, että hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on yksilöön, perheisiin, yhteisöihin, väestöön, elinoloihin ja elinympäristöön sekä palvelujen järjestämiseen kohdentuvaa toimintaa, jonka avulla parannetaan väestön hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta sekä vähennetään näihin liittyviä eroja väestöryhmien välillä. Lisäksi ehkäistään sairauksia, tapaturmia, syrjäytymistä ja muita sosiaalisia ja terveydellisiä haittoja sekä parannetaan työ-, opiskelu-, ja toimintakykyä ja vahvistetaan yhteisöllisyyttä, osallisuutta ja turvallisuutta. Perustuslain 19 pykälän 3 momentin velvoite edistää väestön terveyttä viittaa yhtäältä sosiaali- ja terveydenhuollon ehkäisevään toimintaan ja toisaalta koko julkisen vallan velvoitteeseen kehittää yhteiskunnan olosuhteita väestön terveyttä edistävään suuntaan. 

Kuntalain 1 §:n mukaan kunnan on edistettävä asukkaidensa hyvinvointia ja alueensa elinvoimaa sekä järjestettävä palvelut taloudellisesti, sosiaalisesti ja ympäristöllisesti kestävällä tavalla. Tämä tehtävä on otettava huomioon myös laadittaessa kuntalain 37 §:ssä tarkoitettua kuntastrategiaa. 

Terveydenhuoltolain 2 luvussa säädetään terveydenhuoltoon sisältyvästä terveyden ja hyvinvoinnin edistämistehtävästä, joka kattaa myös turvallisuuden edistämisen. Terveydenhuoltolain 11 § velvoittaa kuntia ja kuntayhtymiä terveys- ja hyvinvointivaikutusten ennakkoarviointiin päätöksenteossaan ja ratkaisujen valmistelussa. Kuntien tulee lain 12 §:n mukaan seurata asukkaittensa terveyttä ja hyvinvointia ja niihin vaikuttavia tekijöitä väestöryhmittäin ja laatia näistä kunnanvaltuustolle hyvinvointikertomus valtuustokausittain sekä määritellä seurannan indikaattorit. Myös terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen vastuutahot kunnassa tulee määritellä. Kunnan eri toimialojen on tehtävä yhteistyötä terveyden ja hyvinvoinnin edistämisessä. Lisäksi kunnan on tehtävä yhteistyötä muiden kunnassa toimivien julkisten tahojen sekä yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Jos sosiaali- ja terveydenhuolto on järjestetty useamman kunnan yhteistoimintana, yhteistoiminta-alueen on osallistuttava asiantuntijana eri toimialojen väliseen yhteistyöhön sekä sosiaalisten ja terveysvaikutusten arviointiin alueen kunnissa. THL on määrittänyt hyvinvointikertomuksen minimitietosisällön kunnille ja alueille. 

Terveydenhuoltolain 36 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvoitettu tarjoamaan asiantuntemusta ja tukea terveyden toimintakyvyn ja sosiaalisen turvallisuuden edistämiseen alueellisesti, ja terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen alueelliset strategiat ja suunnitelmat on valmisteltava yhteistyössä kuntien kanssa ottaen huomioon kunnan eri toimialojen toiminta. Terveyden ja hyvinvoinnin edistämisen toteutuksesta tulee sopia sairaanhoitopiiriin kuuluvien kuntien yhdessä laatimassa järjestämissuunnitelmassa (34 §). 

Sosiaalihuoltoon kuuluvaa hyvinvoinnin ja turvallisuuden edistämistä ovat sosiaalihuoltolain 2 luvun mukaan eri toimijoiden tarjoaman tuen koordinointi, neuvonta, ohjaus ja muut matalan kynnyksen palvelut, rakenteellinen sosiaalityö sekä edellytysten luominen sosiaalista hyvinvointia ja turvallisuutta edistävälle toiminnalle. Lisäksi sosiaalitoimen tulee osallistua hyvinvointivaikutusten huomioon ottamiseen sekä kunnan asukkaiden vaikutusmahdollisuuksien edistämiseen. Edistävän ja tukevan toiminnan lisäksi hyvinvoinnin edistämisellä tarkoitetaan myös hyvinvointiin negatiivisesti vaikuttavien tekijöiden ja ilmiöiden ehkäisemistä ja torjuntaa. Erityistä huomiota tulee kiinnittää köyhyyden ja syrjäytymisen torjumiseen. 

Kuntien on sosiaalihuoltolain 7 §:n mukaan huolehdittava rakenteellisella sosiaalityöllä sosiaalista hyvinvointia ja sosiaalisia ongelmia koskevan tiedon välittymisestä ja sosiaalihuollon asiantuntemuksen hyödyntämisestä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Rakenteelliseen sosiaalityöhön kuuluu: 

1) sosiaalihuollon asiakastyöhön perustuvan tiedon tuottaminen asiakkaiden tarpeista ja niiden yhteiskunnallisista yhteyksistä sekä tarpeisiin vastaavien sosiaalipalvelujen ja muun sosiaalihuollon vaikutuksista; 

2) tavoitteelliset toimet ja toimenpide-ehdotukset sosiaalisten ongelmien ehkäisemiseksi ja korjaamiseksi sekä kunnan asukkaiden asuin- ja toimintaympäristöjen kehittämiseksi; 

3) sosiaalihuollon asiantuntemuksen tuominen osaksi kunnan muiden toimialojen suunnittelua sekä yhteistyö yksityisten palveluntuottajien ja järjestöjen kanssa paikallista sosiaalityötä sekä muuta palvelu- ja tukivalikoimaa kehittäen. 

Kunnallisten viranomaisten on sosiaalihuoltolain 8 §:n 1 momentin ja 9 §:n 1 momentin mukaan yhteistyössä seurattava ja edistettävä erityistä tukea tarvitsevien henkilöiden hyvinvointia sekä lasten ja nuorten hyvinvointia ja kasvuolosuhteita, sekä poistettava niitä koskevia epäkohtia ja ehkäistävä epäkohtien syntymistä. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon alalle kuuluvat ennaltaehkäisevät ja muut toimet ovat keskeisiä myös turvallisuusuhkien pitkäjänteisessä torjumisessa. Sosiaalihuolto ja terveydenhuolto ovat keskeisiä turvallisuustoimijoita väkivallan ja tapaturmien ennalta ehkäisyssä, ongelmien varhaisessa tunnistamisessa ja niiden uusiutumisen ehkäisyssä sekä psykososiaalisen tuen ja kuntoutuksen tarjoamisessa. Perheväkivalta ja naisiin kohdistuva väkivalta sekä väkivaltainen radikalisoituminen ja ihmiskauppa ovat eräitä väkivallan muotoja, missä varhainen puuttuminen monialaisesti on tärkeää. Naisiin kohdistuvan väkivallan ja perheväkivallan ehkäisemisestä ja torjumisesta tehty Euroopan neuvoston yleissopimus (SopS 52–53/2015) tuli Suomessa voimaan elokuussa 2015. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon erityislaeissa säädetään yksityiskohtaisemmin eri väestö- ja asiakasryhmien hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisestä. Lastensuojelulain (417/2007) 12 §:n mukaan kunnan tai useamman kunnan yhdessä on laadittava lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistämiseksi ja lastensuojelun järjestämiseksi ja kehittämiseksi kunnan tai kuntien toimintaa koskeva suunnitelma, joka hyväksytään kunkin kunnan kunnanvaltuustossa ja tarkistetaan vähintään kerran neljässä vuodessa. Suunnitelma on otettava huomioon kuntalain mukaista talousarviota ja -suunnitelmaa laadittaessa. Vammaispalvelulain 6 §:n mukaan sosiaalilautakunnan ja kunnan muiden viranomaisten on edistettävä ja seurattava vammaisten henkilöiden elinoloja sekä pyrittävä toiminnallaan ehkäisemään epäkohtien syntymistä ja poistamaan haittoja, jotka rajoittavat vammaisen henkilön toimintamahdollisuuksia ja osallistumista. Ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista annetun lain (980/2012, jäljempänä vanhuspalvelulaki), 5 §:n mukaan kunnan on laadittava suunnitelma toimenpiteistään ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi sekä iäkkäiden henkilöiden tarvitsemien palvelujen ja omaishoidon järjestämiseksi ja kehittämiseksi. Suunnittelussa on painotettava kotona asumista ja kuntoutumista edistäviä toimenpiteitä. Suunnitelma on laadittava osana kunnan strategista suunnittelua. Suunnitelman hyväksyy kunnanvaltuusto ja se on tarkistettava valtuustokausittain. Mielenterveyslain (1116/1990) mukaan väestön elinolosuhteita tulee kehittää siten, että elinolosuhteet ehkäisevät ennalta mielenterveydenhäiriöiden syntyä, edistävät mielenterveystyötä ja tukevat mielenterveyspalvelujen järjestämistä. 

Koska hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on monialaista toimintaa, sitä koskevaa sääntelyä sisältyy myös usean muun alan lainsäädäntöön. Kuntien ja sairaanhoitopiirien lisäksi hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämistyötä tekevät muun muassa aluehallintovirastot, maakuntien liitot sekä sosiaalialan osaamiskeskukset. Kunnan hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tehtävät sovitetaan yhteen kuntastrategiassa ja niiden toimeenpanosta ja rahoituksesta päätetään toiminnan ja talouden suunnitelmassa. Kuntien ja kuntayhtymien hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen pitkäjänteinen työ edellyttää kunnassa pysyviä, hallinnonalat ylittäviä yhteistyö- ja toimeenpanorakenteita. Ensisijainen vastuu hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisestä kuuluu kuntajohdolle. Hallinnonalat ylittävää operatiivista johtamista, asioiden valmistelua ja toimeenpanoa varten on suositeltu, että kunnat nimeävät eri toimialojen johtohenkilöistä koostuvan hyvinvointityöryhmän, jonka puheenjohtaja on kunnan johtoryhmän jäsen. Hyvinvointityöryhmän alaisuudessa sisältökysymysten valmistelussa ja toimeenpanossa toimii sisällöllisiä työryhmiä tai asiat valmistellaan sillä toimialalla, joka pääasiassa vastaa näistä asioista. 

2.4.4  Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen nykytila

Vuoden 2020 alusta Manner-Suomessa on 294 kuntaa, jotka ovat vastuussa julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja rahoittamisesta väestölleen. Kunnat ovat voineet siirtää sosiaalihuollon ja perusterveydenhuollon järjestämisvastuun yhteistoiminta-alueelle, joka voi olla kuntayhtymä tai perustua niin sanottuun vastuukuntamalliin (ks. vastuukuntamallista jäljempänä luku 2.7.6.1). Suomen Kuntaliiton keräämien tietojen mukaan maakunnan (tai lähes maakunnan) kattavia vapaaehtoisia ja koko sosiaali- ja terveydenhuollon integroivia sote-kuntayhtymiä on 8 kappaletta. Niissä on mukana 65 kuntaa ja 897 651 asukasta. Yhteistoiminta-alueita on yhteensä 59 ja niissä on 220 kuntaa. Väestöstä noin 52 prosenttia asuu yhteistoiminta-alueilla. Perusterveydenhuollosta ja sosiaalipalveluista vastaa 33 kuntayhtymää, joissa on yhteensä 158 jäsenkuntaa. Osa kuntayhtymistä vastaa vain perusterveydenhuollosta. Vastuukuntamallin mukaisia yhteistoiminta-alueita on 26, ja niissä on mukana 62 kuntaa. Yhteensä 61 kuntaa ovat siirtäneet vain terveydenhuollon tai osia sosiaalihuollosta yhteistoiminta-alueelle. (Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 2020, Kuntaliitto.) 

Kunnista 74 järjestää sosiaali- ja terveyspalvelunsa itsenäisesti. Yli 20 000 asukkaan kuntia näistä on 23, ja Paras-puitelain väestöpohjavaatimuksen alle jää 51 kuntaa. Väestöstä merkittävä osa asuu suurissa kaupungeissa, jotka järjestävät ja tuottavat suuren osan palveluista itse. (Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen 2020, Kuntaliitto.) 

Lisäksi 20 sairaanhoitopiiriä vastaa osaltaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä. Kehitysvammaisten erityishuollosta vastaa 16 erityishuoltopiiriä, joista 9 on sulautunut sairaanhoitopiiriin. 

2.4.5  Sosiaali- ja terveydenhuolto Ahvenanmaalla

Ahvenanmaalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen kuuluu maakunnan lainsäädäntö- valtaan. Sen perusteella niin erikoissairaanhoidon kuin perusterveydenhuollonkin järjestämisestä vastaa Ahvenanmaan maakunnan hallituksen alainen Ahvenanmaan maakunnan terveys- ja sairaanhoitoviranomainen (Ålands hälso- och sjukvård, jäljempänä ÅHS). 

ÅHS hoitaa keskitetysti maakunnassa terveydenhuollon palvelut ja sosiaalihuollosta vastaavat maakunnan 16 kuntaa. ÅHS hankkii osan erikoissairaanhoidosta ja kokonaan erityistason sairaanhoidon Manner-Suomen sairaanhoitopiireiltä tai ostopalveluna Ruotsista. Maakunta rahoittaa terveydenhuollon omasta budjetistaan ja kunnat rahoittavat sosiaalihuollon budjeteistaan. 

2.4.6  Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden tuottaminen ja ostopalvelut

Kuntalain 9 §:n mukaan kunta tai kuntayhtymä voi tuottaa järjestämisvastuulleen kuuluvat palvelut itse tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelujen tuottajalta. Palvelusetelin käytöstä säädetään erikseen laissa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä (569/2009, jäljempänä palvelusetelilaki). Julkisen hallintotehtävän kunta voi kuitenkin antaa muulle kuin viranomaiselle vain, jos siitä erikseen lailla säädetään. Kunnan tai kuntayhtymän hankkiessa laissa säädettyjä palveluja muulta palvelujen tuottajalta, sillä säilyy kuntalain 8 §:n 2 momentissa tarkoitettu järjestämisvastuu. Tämän lisäksi palvelujen tuottajan vastuu palveluista määräytyy sen mukaan, mitä kuntalaissa tai muualla säädetään, sekä mitä kunta tai kuntayhtymä ja palvelujen tuottaja sopivat. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain (733/1992) 4 §:n mukaan kunta ja kuntayhtymä voivat järjestää sosiaali- ja terveydenhuollon alaan kuuluvat tehtävät muun muassa hankkimalla palveluja valtiolta, toiselta kunnalta, kuntayhtymältä tai muulta julkiselta taikka yksityiseltä palvelujen tuottajalta. Palvelun käyttäjälle voidaan antaa myös palveluseteli, jolla kunta tai kuntayhtymä sitoutuu maksamaan palvelun käyttäjän kunnan tai kuntayhtymän hyväksymältä yksityiseltä palvelujen tuottajalta hankkimat palvelut kunnan tai kuntayhtymän päätöksellä asetettuun setelin arvoon asti. 

Palvelujen hankkimista yksityisiltä palveluntuottajilta rajoittaa perustuslain 124 §:n säännös, jonka mukaan julkinen hallintotehtävä voidaan antaa muulle kuin viranomaiselle vain lailla tai lain nojalla, jos se on tarpeen tehtävän tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi eikä vaaranna perusoikeuksia, oikeusturvaa tai muita hyvän hallinnon vaatimuksia. Merkittävää julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä voidaan kuitenkin antaa vain viranomaiselle. 

Kuntien ja kuntayhtymien eräiden oikeustoimien väliaikaisesta rajoittamisesta sosiaali- ja terveydenhuollossa (548/2016, jäljempänä rajoituslaki) annettu laki asettaa rajoituksia kuntien ja kuntayhtymien mahdollisuudelle tehdä ulkoistamissopimuksia. Lain tarkoituksena on, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kokonaisuuden kannalta epätarkoituksenmukaisia kuntien ja kuntayhtymien oikeustoimia rajoitetaan ja turvataan tulevien uusien itsehallintoalueiden mahdollisuudet päättää palvelutuotannosta yhdenvertaisella tavalla sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtyessä niille. Lain mukaan mukaan kunnan tai kuntayhtymän tehdessä sopimuksen yksityisen yrityksen tai yhteisön kanssa sosiaali- ja terveyspalvelujen tuottamisesta, olisi sopimuksessa oltava irtisanomislauseke, jos sopimuksen arvo on yli viisitoista prosenttia kunnan tai kuntayhtymän järjestämisvastuulla olevan sosiaali- ja terveydenhuollon vuotuisista käyttömenoista ja sopimus on voimassa pitempään kuin vuoden 2025 loppuun. 

Kuntataloustilaston 2018 tietojen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa ostopalveluja oli vuonna 2018 karkeasti noin 17 prosenttia. Erityisen paljon ostopalveluja käytettiin seuraavissa sosiaalihuollon palveluissa: lastensuojelun laitos- ja perhehoito (noin 66 %), lastensuojelun avohuoltopalvelut (noin 31 %), ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoivan palvelut (noin 37 %), vammaisten ympärivuorokautisen hoivan palvelut (noin 51 %) ja muut vammaisten palvelut (noin 23 %). Perusterveydenhuollon avohoidossa ostopalveluja oli noin 8 prosenttia, perusterveydenhuollon suunhoidossa noin 7 prosenttia ja erikoissairaanhoidossa noin 6 prosenttia. 

Manner-Suomessa oli vuonna 2017 yhteensä 150 järjestämisvastuussa olevaa kuntaa tai yhteistoiminta-aluetta, joista 27 (18 %) oli ulkoistanut terveysasematoiminnan joko kokonaan tai osittain. Järjestäjistä 13 oli ulkoistanut kyseiset palvelut kokonaan ja 14 osittain. Selvityksen ajankohtana, kaikista Suomen terveysasemista oli ulkoistettu 9,2 prosenttia. Raportissa kuvattujen ulkoistettujen terveysasemapalvelujen piirissä oli 6,8 prosenttia väestöstä ja kokonaisulkoistuksien piirissä oli 2 prosenttia väestöstä. Vuoden 2017 alkupuolella Päijät-Hämeessä ulkoistettujen terveysasemapalvelujen piirissä oli noin 54 prosenttia väestöstä. Seuraavaksi eniten väestöä ulkoistettujen terveysasemien piirissä oli Kymenlaakson (noin 23 %), Etelä-Pohjanmaan (noin 14 %) ja Keski-Suomen (noin 13 %) maakunnissa. (Terveysasemien ulkoistukset Suomessa - Tilanne alkuvuonna 2017. THL 2017) Vuoden 2017 tarkastelun perusteella terveysasemien ulkoistukset koskivat huomattavaa väestöosuutta vain muutaman maakunnan alueella. 

Suomen Kuntaliiton keväällä 2019 kokoamien tietojen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisulkoistuksen oli tehnyt 13 kuntaa, joista kolmen osalta ulkoistussopimus on siirtynyt kuntayhtymälle, johon kunta on liittynyt sote-palvelujen järjestämiseksi tai tuottamiseksi. 6 kunnassa sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista vastasi kunnan tai kuntayhtymän ja yksityisen palveluntuottajan yhteisyritys. Lisäksi Meri-Lapissa oli ulkoistettu neljän kunnan perusterveydenhuolto ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin järjestämä erikoissairaanhoito kuntien ja yksityisen palveluntuottajan yhteisyritykselle. 2 kunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tuotti kaupungin omistama tytäryhtiö (Sosiaali- ja terveydenhuollon ulkoistukset 2019, Suomen Kuntaliitto – tilanne 4/2019.) Parhaillaan on valmistelussa myös mittavia kokonaisulkoistuksia muun muassa Päijät-Hämeessä. 

Kuntataloustilaston tietojen perusteella vuoden 2018 asiakasmäärien mukaan tarkasteltuna ostopalveluita oli eri palveluissa seuraavasti: 

Lastensuojelun avohuolto (0–20 -vuotiaat): yhteensä 54 883 lasta ja nuorta joista karkeasti noin 17 000 asiakasta (31 %) on yksityisten palveluntuottajien tuottamien palvelujen piirissä 

Kodin ulkopuoliset sijoitukset kaikkiin sijoitusmuotoihin (0–20 -vuotiaat): yhteensä 18 544 lasta ja nuorta, joista karkeasti noin 12 250 asiakasta (66 %) on yksityisten palveluntuottajien tuottamien palvelujen piirissä. Kuntataloustiedoista ei ilmene, mitä laitos- ja perhehoidon yksityisten tuottamilla palveluilla tarkalleen ottaen tarkoitetaan. Tästä johtuen arvio on karkea. 

Terveysasemien kokonaisulkoistukset: yhteensä noin 171 300 asiakasta yksityisten tuottamien palvelujen piirissä 

Kehitysvammaisten ei-ympärivuorokautiset (ns. autettu asuminen) palvelut 8 664 asiakasta, joista noin 4 400 asiakasta (51 %) on yksityisten palveluntuottajien tuottamien palvelujen piirissä 

Ikääntyneiden ympärivuorokautisen hoivan palveluissa noin 44 000 asiakasta, joista noin 16 300 asiakasta (37 %) on yksityisten palveluntuottajien tuottamien palvelujen piirissä 

Erikoissairaanhoidon palveluista psykiatrian asumispalveluja sai 7 484 henkilöä. Kaikista asiakkaista noin 6 800 eli 91 prosenttia asui yksityisten palveluntuottajien asumispalveluyksiköissä (avo- ja/tai laitosmuotoinen asuminen). 

2.4.7  Palveluiden yhteensovittaminen ja eri palveluiden nykytila

Jotta eri sosiaali- ja terveyspalvelut muodostaisivat asiakkaan tai potilaan näkökulmasta toimivan kokonaisuuden, niitä on yhteen sovitettava (integraatio)

Useita palveluita toteutetaan myös sekä sosiaali- että terveydenhuollossa tai sekä perus- että erikoistasolla, tai ne voivat sijoittua useamman eri hallinnonalan välimaastoon. Tällaisia ovat esimerkiksi useat lasten, nuorten ja perheiden palvelut, iäkkäiden palvelut, mielenterveys- ja päihdepalvelut, ensihoito sekä vammaispalvelut, joita tarkastellaan tässä alaluvussa. Eri sosiaali- ja terveyspalvelujen tiiviin yhteensovittamisen lisäksi monien palvelujen järjestäminen edellyttää yhteistyötä kunnan muiden hallinnonalojen, valtion ja muiden toimijoiden kanssa. 

Järjestämisen integraatiosta on käytetty käsitteitä rakenteellinen integraatio, hallinnollinen integraatio tai väestötason integraatio. Sillä tarkoitetaan sellaista sosiaali- ja terveyspalvelujen rakennetta, jossa kaikki sosiaali- ja terveyspalvelut on koottu yhden hallintorakenteen alle. Tällöin sekä sosiaali- että terveyspalvelujen, sisältäen sekä perus- että erikoistason palvelut, järjestämisestä vastaa yksi taho. Hallinnollisessa integraatiossa johtaminen ja rahoitus tulevat yhtä kanavaa pitkin. 

Asiakastason palveluintegraatiosta on käytetty myös käsitettä toiminnallinen integraatio. Toiminnallisen integraation lähtökohtana on parantaa eri sosiaali- ja terveyspalvelujen saumatonta toimivuutta asiakkaan näkökulmasta. 

Voimassa olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä ei säädetä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen integraatiosta. On kuitenkin joitakin säännöksiä, jotka osaltaan edistävät järjestämisen integraatiota tai ainakin edistävät palvelujen suunnittelua yksittäistä kuntaa suuremmalla alueella. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden integraatio on ollut pitkään sosiaali- ja terveydenhuollon rakenneuudistuksien tavoitteena. Paras-uudistuksessa pyrittiin integroimaan perustason sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja. Paras-puitelain 5 §:ssä säädettiin aluksi, että kunnassa tai yhteistoiminta-alueella, joka huolehtii perusterveydenhuollosta ja siihen kiinteästi liittyvistä sosiaalitoimen tehtävistä, oli oltava vähintään noin 20 000 asukasta. Väestöpohjavelvoitteesta säädettiin poikkeuksia muun muassa harvaan asuttujen alueiden osalta. Vuonna 2011 lakia muutettiin siten, että väestöpohjavelvoite koski kaikkia sosiaalihuollon palveluja. Lain yhteistoimintavelvoitetta on jatkettu vuoden 2023 loppuun saakka lailla eräiden kunta- ja palvelurakenneuudistuksesta annetussa laissa säädettyjen velvoitteiden soveltamisesta (1436/2015). Lain tarkoituksena on estää epätarkoituksenmukaiset ja mahdollisesti palvelujen saatavuutta vaarantavat yhteistoimintajärjestelyjen purkamiset ennen sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevan rakenneuudistuksen voimaantuloa. 

Erikoissairaanhoidon tasolla hallinnollista integraatiota toteuttavat edellä kuvatut (ks. s. 43 - 44) samaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymään kuuluvien kuntien terveydenhuollon järjestämissuunnitelma sekä erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien järjestämissopimus. 

Voimassa olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon substanssilainsäädännössä on säännöksiä, jotka edistävät osaltaan asiakkaan palvelujen yhteensovittamista yksilötasolla. Sosiaalihuoltolain 42 §:ssä säädetään, että sosiaalihuollon asiakkaalle on nimettävä asiakkuuden ajaksi pääsääntöisesti omatyöntekijä. Omatyöntekijän tulee tukea asiakasta tämän omien ja asiakassuunnitelmassa asetettujen tuen tarpeisiin vaikuttavien tavoitteiden saavuttamisessa sekä omien voimavarojen vahvistamisessa ja käyttämisessä. Vastaavasti lastensuojelulain (417/2007) 13 b §:ssä säädetään, että lastensuojelun asiakkaana olevalle lapselle on nimettävä hänen asioistaan vastaava sosiaalityöntekijä. Omatyöntekijällä tai vastuutyöntekijällä on tärkeä rooli asiakkaan palvelujen yhteensovittamisessa ja yhteistyössä eri tahojen kanssa. 

Voimassa olevassa lainsäädännössä on myös useita säännöksiä sosiaali- ja terveydenhuollon viranomaisten yhteistyövelvoitteista. Sosiaalihuoltolain 41 §:ssä säädetään monialaisesta yhteistyöstä asiakkaan palvelutarvetta arvioitaessa ja sosiaalihuoltoa toteutettaessa. Terveydenhuoltolain 32 §:ssä säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöstä. Lisäksi muun muassa lastensuojelulain 14 §:ssä säädetään moniammatillisen asiantuntemuksen turvaamisesta, työterveyshuoltolain (1383/2001) 12 §:ssä yhteistyöstä työterveyshuollossa, ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä vanhuspalvelulain 4 §:ssä yhteistyöstä ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi ja vammaispalvelulain 12 §:ssä yhteistyöstä vammaisten henkilöiden olosuhteiden edistämiseksi. 

Voimassa olevassa lainsäädännössä on ainakin seuraavat säännökset erilaisista sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaille laadittavista suunnitelmista, joilla on myös merkitystä asiakkaan palvelujen yhteensovittamisessa: 

potilaslain, 4 a §:n mukainen suunnitelma tutkimuksesta, hoidosta tai lääkinnällisestä kuntoutuksesta 

sosiaalihuollon asiakaslain, 7 §:n mukainen palvelu- ja hoitosuunnitelma 

sosiaalihuoltolain 39 §:n mukainen asiakassuunnitelma 

vanhuspalvelulain16 §:n mukainen palvelusuunnitelma 

vammaispalvelulain 3 a §:n 2 momentin mukainen palvelusuunnitelmaa 

lastensuojelulain 30 §:n mukainen asiakassuunnitelma ja sitä tarvittaessa täydentävä hoito- ja kasvatussuunnitelma 30 a § 

toimeentulotuesta annetun lain (1412/1997) 10 §:n 2 momentin mukainen suunnitelma toiminnasta asiakkaan itsenäisen suoriutumisen edistämiseksi 

päihdehuoltolain (41/1986) perusteella laadittava kuntoutussuunnitelma 

omaishoidon tuesta annetun lain (937/2005) 7 §:n mukainen hoito- ja palvelusuunnitelma. 

Asiakkaalle laadittava asiakas-, palvelu-, hoito-, kuntoutus- tai muu vastaava suunnitelma laaditaan yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa asiakkaan palvelutarpeen tai hoidon tarpeen arvioinnin pohjalta. Suunnitelman laatiminen tukee tavoitteellisen ja suunnitelmallisen sosiaali- ja terveydenhuollon toteuttamista. Suunnitelmassa voidaan yhteisymmärryksessä asiakkaan kanssa sopia siitä, mihin toiminnan aikana pyritään ja kuinka tavoitteen saavuttamiseksi edetään. Suunnitelma sisältää arvioinnin asiakkaan hoidon tai palvelujen tarpeesta, suunnitellun hoidon tai palvelut, hoidon tai palvelujen toteuttamisen aikataulun ja tavoitteet. Suunnitelmaa voidaan toiminnan edistyessä muuttaa joustavasti asiakkaan tarpeiden tai olosuhteiden muutoin muuttuessa. Suunnitelma ei ole muutoksenhakukelpoinen päätös. Suunnitelmia on nykyisin tehty myös yhteistyössä eri sosiaali- ja terveydenhuollon sekä muiden toimijoiden kesken asiakkaan suostumuksella. 

YK:n lapsen oikeuksien sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Sopimuksen tavoitteena on turvata lasten hyvän elämän ja kasvun perusedellytykset. Sopimuksessa on neljä keskeistä yleisperiaatetta: lapsen etu (3 artikla 1 kohta), lapsen oikeus saada näkemykset huomioon otetuiksi (12 artikla), syrjinnän kielto (2 artikla) ja lapsen oikeus elämään, henkiinjäämiseen ja kehittymiseen (6 artikla). Nämä yleisperiaatteet tulee huomioida myös muiden sopimuksen takaamien oikeuksien tulkinnassa, ja sopimusvelvoitteita on syytä tulkita kokonaisuutena. 

Sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisellä on keskeinen merkitys YK:n lapsen oikeuksien sopimuksen asettamien sopimusvelvoitteiden täyttämisessä. Sopimuksen 3 artiklan mukaan kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon, tuomioistuinten, hallintoviranomaisten tai lainsäädäntöelimien toimissa, jotka koskevat lapsia, on ensisijaisesti otettava huomioon lapsen etu. Julkisen vallan järjestämisvastuu on keskeinen myös esimerkiksi turvattaessa lapsen oikeutta parhaaseen mahdolliseen terveydentilaan (24 artikla) sekä lapsen oikeudetta hänen ruumiillisen, henkisen, hengellisen, moraalisen ja sosiaalisen kehityksensä kannalta riittävään elintasoon (27 artikla). Sopimuksessa on kiinnitetty myös erityistä huomiota eri syistä haavoittuvassa asemassa olevien lasten asemaan, esimerkiksi vammaisten lasten oikeuksia koskevassa 23 artiklassa sekä vähemmistöryhmiin kuuluvien lasten oikeuksia koskevassa 30 artiklassa. 

Terveydenhuoltolain 15 §:n mukaan kunnan on järjestettävä neuvolapalvelut alle oppivelvollisuusikäisille lapsille ja heidän perheilleen. Suomessa oli tilastokeskuksen mukaan vuoden 2019 lopussa 375 000 alle kouluikäistä lasta. 99,5 prosenttia heistä oli perusterveydenhuollon neuvolapalvelujen piirissä. Varhaiskasvatukseen osallistui noin 74 prosenttia 1–6-vuotiaista lapsista. Varhaiskasvatukseen osallistuvien lasten osuuksissa oli suuria ikäryhmittäisiä eroja: alle 1-vuotiaista varhaiskasvatukseen osallistui prosentti, kaksivuotiaista 66 prosenttia ja viisivuotiaista lähes 89 prosenttia. (THL Tilastoraportti 32/2019.) 

Opiskeluhuollolla tarkoitetaan oppilas- ja opiskelijahuoltolain (1287/2013) 3 §:n 1 momentin mukaan oppilaiden ja opiskelijoiden oppimisen, hyvän psyykkisen ja fyysisen terveyden sekä sosiaalisen hyvinvoinnin edistämistä ja ylläpitämistä sekä niiden edellytyksiä lisäävää toimintaa kouluissa ja oppilaitoksissa. Opiskeluhuollosta säädetään myös perusopetuslaissa (628/1998), lukiolaissa (714/2018) ja ammatillisesta koulutuksesta annetussa laissa (531/2017). 

Oppilas- ja opiskelijahuoltolain 3 §:n 3 momentin mukaan opiskeluhuoltoon sisältyvät perusopetuslaissa tarkoitetun opetuksen järjestäjän ja lukiolaissa tarkoitetun koulutuksen järjestäjän hyväksymän opetussuunnitelman mukainen ja ammatillisesta koulutuksesta annetun lain 99 §:n 1 momentissa tarkoitetun koulutuksen järjestäjän päättämä opiskeluhuolto sekä opiskeluhuollon palvelut, joita ovat koulu- ja opiskeluterveydenhuolto ja opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut. Opiskeluhuollon tavoitteena on edistää oppilaiden ja opiskelijoiden oppimista, terveyttä, hyvinvointia ja osallisuutta, ehkäistä ongelmien syntymistä, edistää koulu- tai oppilaitosyhteisön ja koulu- tai opiskeluympäristön hyvinvointia, terveellisyyttä ja turvallisuutta, esteettömyyttä, yhteisöllistä toimintaa sekä kodin ja koulun tai oppilaitoksen välistä yhteistyötä sekä turvata varhainen tuki sitä tarvitseville. Opiskeluhuoltotyö sisältää sekä yhteisöllistä että yksilökohtaista työtä, ja opiskeluhuollon henkilöstö toteuttaa näitä molempia. 

Oppilas- ja opiskelijahuoltolain 9 §:n 1 momentin mukaan opetuksen tai koulutuksen järjestäjä vastaa siitä, että opetussuunnitelman mukainen tai ammatillisesta koulutuksesta annetun lain 99 §:n 1 momentissa tarkoitettuun koulutuksen järjestäjän päätökseen perustuva opiskeluhuoltosuunnitelma toteutuu. Opetuksen tai koulutuksen järjestäjän on järjestettävä opiskeluhuolto yhteistyössä opetustoimen ja sosiaali- ja terveystoimen opiskeluhuoltopalveluista vastuussa olevien viranomaisten kanssa siten, että opiskeluhuollosta muodostuu toimiva ja yhtenäinen kokonaisuus. Koulun tai oppilaitoksen sijaintikunta on velvollinen järjestämään opiskeluhuollon palvelut alueensa esi- ja perusopetuksessa sekä lukioissa ja ammatillisessa koulutuksessa oleville oppilaille ja opiskelijoille heidän asuinpaikastaan riippumatta. Koulu- ja opiskeluterveydenhuollon järjestämisvastuusta ja sisällöstä säädetään terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:ssä sekä lain 23 §:n nojalla annetussa valtioneuvoston asetuksessa neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta. Opiskeluhuollon psykologi- ja kuraattoripalvelujen järjestämisvastuusta ja sisällöstä säädetään oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa (esim. 7 § ja 9 §2 mom.). Opiskeluhuollon kuraattoritoiminta on samalla sosiaalihuoltolain 14 §:n mukainen kunnallinen sosiaalipalvelu. 

Koulu- ja opiskeluterveydenhuolto toteutuvat aina terveydenhuoltolain mukaisesti terveydenhuollon palveluina. Kunta voi päättää, minkä hallintokunnan alaisuudessa opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut järjestetään. Lisäksi yksityinen opetuksen tai koulutuksen järjestäjä tai valtio voivat oppilas- ja opiskelijahuoltolain 9 §:n 2 momentin mukaan järjestää kuraattori- ja psykologipalveluja osittain tai kokonaan omana toimintanaan ja omalla kustannuksellaan, ja kunta voi tukea opetuksen tai koulutuksen järjestäjää kuraattori- ja psykologipalvelujen järjestämisessä. THL:n opiskeluhuollon psykologiselvityksiin perusopetuksessa ja toisella asteella vuosina 2018 ja 2019 vastanneista psykologeista 64–66 prosenttia työskenteli kuntien opetustoimen alaisuudessa ja 22–24 prosenttia terveystoimessa. Vastaavasti THL:n vuosina 2018 ja 2019 toteuttamien kuraattorityön selvitysten vastaajista 70–86 prosentilla kuraattoreista työnantajana oli kunnan opetustoimi ja 18–20 prosentilla sosiaalitoimi. Kyselyyn vastanneita työskenteli myös yksityisen opetuksen järjestäjän, koulutuskuntayhtymien ja valtion palveluksessa sekä itsenäisinä ammatinharjoittajina. (THL: Tutkimuksesta tiiviisti 4/2019, 5/2019, 54/2019 ja 55/2019.) 

Opiskeluhuollon palvelujen toteutuminen edellyttää, että palvelut ovat oppilaiden ja opiskelijoiden sekä heidän perheidensä helposti saavutettavissa. Palvelujen tulisi olla käytettävissä pääsääntöisesti koulu- tai opiskelupäivän aikana. Kouluterveydenhuolto sekä opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut järjestetään esi- ja perusopetuksessa oleville oppilaille vakiintuneesti koulussa tai sen välittömässä läheisyydessä (kävelyetäisyys koulusta) lukuun ottamatta suun terveydenhuoltoa (terveydenhuoltolaki 16.2 § 4 k) ja erikoistutkimuksia (terveydenhuoltolaki 16.2 § 6 k), joita ei välttämättä ole tarkoituksenmukaista järjestää erillään muusta suun terveydenhuollosta ja erikoistutkimuksista. Myös toisen asteen opiskelijoiden opiskeluhuollon palvelut järjestetään pääsääntöisesti oppilaitoksissa, mutta niitä voidaan tarjota myös esimerkiksi keskitetyssä opiskeluhuollon toimipisteessä. Edellä kuvatusta ei kuitenkaan ole nimenomaisesti säädetty. 

Perusopetuksen sekä samalla opiskeluhuollon palvelujen piirissä oli opetushallituksen tilastopalvelun (

) mukaan vuonna 2019 yli 550 000 lasta ja nuorta, lukiossa opiskeli 67 500 ja ammatillisessa koulutuksessa 48 000 alle 18-vuotiasta. Opiskeluhuollon palvelujen piirissä oli siten vuonna 2019 yhteensä yli 665 000 alle 18-vuotiasta lasta ja nuorta. Kun alle kouluikäisiä oli lisäksi tilastokeskuksen mukaan 31.12.2019 385 000, kunnan järjestämien universaalien perusterveydenhuollon ja opetustoimen palvelujen piirissä oli vuoden 2019 lopulla yli miljoona alle 18-vuotiasta lasta ja nuorta. Tämän lisäksi toisella asteella, lukioissa ja ammatillisissa oppilaitoksissa, opiskeli yli 360 000 18-vuotta täyttänyttä opiskelijaa, jotka myös ovat opiskeluhuollon palvelujen piirissä. Ammattikorkeakouluissa ja yliopistoissa vuonna 2019 opiskelleet 289 000 opiskelijaa olivat oikeutettuja opiskeluterveydenhuollon palveluihin. 

Lastensuojelulain 1 §:n mukaan lastensuojelun tarkoituksena on turvata lapsen oikeus turvalliseen kasvuympäristöön, tasapainoiseen ja monipuoliseen kehitykseen sekä erityiseen suojeluun. Kunnan on huolehdittava lastensuojelulain nojalla sekä ehkäisevän että lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun järjestämisestä sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kunnassa esiintyvä tarve edellyttää. 

Ehkäisevä lastensuojelu tarkoittaa lastensuojelulain 3 a §:n mukaan suunnitelmallista ja tavoitteellista toimintaa, jolla edistetään ja turvataan lasten ja nuorten kasvua, kehitystä ja hyvinvointia sekä tuetaan vanhemmuutta. Ehkäisevää lastensuojelua toteutetaan myös kunnan peruspalveluissa kuten äitiys- ja lastenneuvoloissa sekä muussa terveydenhuollossa, päivähoidossa, opetuksessa ja nuorisotyössä. 

Lapsi- ja perhekohtaisen lastensuojelun piiriin tullaan silloin, kun ehkäisevän lastensuojelun keinot tai sosiaalihuoltolain mukaiset palvelut eivät riitä turvaamaan lapsen turvallisuutta ja tervettä kehitystä. Lapsi- ja perhekohtaiseen lastensuojeluun kuuluvat asiakassuunnitelman tekeminen, avohuollon tukitoimien järjestäminen, lapsen kiireellinen sijoitus ja huostaanotto sekä niihin liittyvä sijaishuolto ja jälkihuolto. (Lastensuojelulaki 3 §.) Lastensuojelulaissa tarkoitettu huostaanotto on aina viimesijainen toimenpide. Lastensuojelulain 75 §:n 3 momentin mukaan velvollisuus jälkihuollon järjestämiseen päättyy viimeistään, kun nuori täyttää 25 vuotta. 

Kunnan opetustoimen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyövelvoitteista säädetään sosiaalihuoltolaissa, terveydenhuoltolaissa, lastensuojelulaissa, opetustoimen laeissa sekä eräissä muissa laeissa. Terveydenhuoltolain 15 §:n 3 momentin mukaan kunnan perusterveydenhuollon on neuvolapalveluja järjestäessään toimittava yhteistyössä varhaiskasvatuksesta vastaavien tahojen kanssa. Varhaiskasvatuslain (540/2018) 7 §:ssä säädetään vastaavasti varhaiskasvatuksen velvollisuudesta toimia yhteistyössä neuvolatoiminnasta ja muusta terveydenhuollosta sekä lastensuojelusta ja muusta sosiaalihuollosta vastaavien tahojen kanssa. Kunnan perusterveydenhuollosta vastaavan viranomaisen on terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:n mukaan osallistuttava perusopetuslain 15 §:n ja lukiolain 12 §:n mukaisen opetussuunnitelman sekä ammatillisesta koulutuksesta annetun lain 99 §:n mukaisen koulutuksen järjestäjän päättämän opiskeluhuollon järjestämistapojen laatimiseen siltä osin kuin ne koskevat opiskeluhuoltoa sekä oppilaitoksen ja kodin välistä yhteistyötä. Koulu- ja opiskeluterveydenhuoltoa järjestäessään kunnan on toimittava yhteistyössä vanhempien ja huoltajien kanssa sekä muun opiskeluhuolto- ja opetushenkilöstön ja muiden tarvittavien tahojen kanssa. Oppilas- ja opiskelijahuoltolain 3 §:n 4 momentin mukaan opiskeluhuoltoa toteutetaan opetustoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen monialaisena suunnitelmallisena yhteistyönä opiskelijoiden ja heidän huoltajiensa sekä tarvittaessa muiden yhteistyötahojen kanssa. Laissa säädetään myös tarkemmista yhteistyövelvoitteista. 

Tilastokeskuksen vuoden 2018 väestötietojen mukaan vuonna 2018 oli 65 vuotta täyttäneitä noin 20 prosenttia ja vuonna 2030 jo noin 26 prosenttia väestöstä eli noin 1,5 miljoonaa. Myös iäkkäimpien 75 ja 85 vuotta täyttäneiden ikäryhmien osuudet väestöstä kasvavat ja kasvuvauhti on erilainen eri maakuntien kuntien välillä. Vuonna 2030 isossa osassa kunnista vähintään joka neljäs asukas on 75 vuotta täyttänyt tai vanhempi. 

Vanhuspalvelulaki täydentää sosiaali- ja terveydenhuollon yleis- ja erityislainsäädäntöä. Lain tarkoituksena on sen 1 §:n mukaan tukea ikääntyneen väestön hyvinvointia sekä parantaa sen mahdollisuutta osallistua elinoloihinsa vaikuttavien päätösten valmisteluun ja palvelujen kehittämiseen kunnassa. Lisäksi lain tarkoituksena on parantaa iäkkään henkilön mahdollisuutta saada laadukkaita sosiaali- ja terveyspalveluja sekä vahvistaa hänen mahdollisuuttaan vaikuttaa hänelle järjestettävien palvelujen sisältöön ja toteuttamistapaan (HE 240/2014 vp, s.3). 

Vanhuspalvelulaki ei sisällä säännöksiä iäkkäälle henkilölle järjestettävistä palveluista lukuun ottamatta lain 12 §:ssä tarkoitettuja hyvinvointia edistäviä ja ennaltaehkäiseviä palveluja. Iäkkäiden henkilöiden sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut järjestetään ensisijaisesti ja pääosin yleislakien eli sosiaalihuoltolain ja terveydenhuoltolain nojalla. 

Vanhuspalvelulaki on nimensä mukaisesti integroitua lainsäädäntöä ja määrittelee lainsäädännölliset raamit iäkkäiden palvelujen toteuttamiselle sekä sosiaali- että terveydenhuollossa. Laissa säädetään (4 §) myös kunnan muilla toimialoilla tehtävästä yhteistyöstä ikääntyneen väestön hyvinvoinnin, terveyden, toimintakyvyn ja itsenäisen suoriutumisen tukemiseksi sekä yhteistyöstä kunnassa toimivien muiden tahojen kanssa. 

THL:n vanhuspalvelujen tilaa koskevan seurannan mukaan vanhuspalveluissa oli yhteensä 98 900 asiakasta seurantaviikolla toukokuussa 2018. Heistä 56 prosenttia sai palvelunsa kotihoidosta ja 44 prosenttia ympärivuorokautisesta hoidosta. Asiakasmäärät kasvoivat voimakkaasti kotihoidossa. Neljän vuoden aikana kotihoidon asiakasmäärä kasvoi 7 500 asiakkaalla. Ympärivuorokautisessa hoidossa oli seurantaviikolla 43 100 asiakasta. Asiakasmäärä oli laskenut neljän vuoden aikana 3 100 asiakkaalla. Palvelurakennemuutoksen seurauksena vanhainkotihoitoa on korvannut tehostettu palveluasuminen ja terveyskeskussairaaloiden pitkäaikaishoito on vähentynyt. 

Ympärivuorokautinen hoito on elämän loppuvaiheen hoitoa. Hoito kohdentuu erityisesti edennyttä muistisairautta sairastaville. Asiakkaista 95 prosentilla on muistisairaus tai muistioireita. Hoito pyritään entistä useammin toteuttamaan siten, että asiakkaan on mahdollista saada myös palliatiivinen ja saattohoito omassa hoitoyksikössään. 

YK:n vammaisyleissopimus

YK:n vammaisyleissopimuksen tarkoituksena on edistää, suojella ja taata kaikille vammaisille henkilöille täysimääräisesti ja yhdenvertaisesti kaikki ihmisoikeudet ja perusvapaudet. Tämän toteutumiseksi sopimusvaltiot ovat sitoutuneet muun muassa toteuttamaan kaikki asianmukaiset lainsäädännölliset, hallinnolliset ja muut toimet yleissopimuksessa tunnustettujen oikeuksien täytäntöön panemiseksi ja toteuttamaan kaikki asianmukaiset, myös lainsäädännölliset, toimet vammaisia henkilöitä syrjivien säädösten, määräysten, tapojen ja käytäntöjen muuttamiseksi tai poistamiseksi. 

Vammaissopimus koostuu 50 artiklasta ja sen valinnainen pöytäkirja 18 artiklasta. Vammaissopimuksen 1–9 artiklat sisältävät määräykset sopimuksen tarkoituksesta, yleisistä periaatteista ja velvoitteista, tasa-arvosta ja yhdenvertaisuudesta, vammaisista naisista ja lapsista, tietoisuuden lisäämisestä ja esteettömyydestä sekä sopimusta koskevien käsitteiden määritelmät. Nämä artiklat on huomioitava läpileikkaavasti kaikkia muita artikloja sovellettaessa. Muut yleissopimuksen artiklat sisältävät tarkempia määräyksiä yleissopimuksen edellyttämistä kansallisista toimenpiteistä sekä määräyksiä kansainvälisestä yhteistyöstä, kansallisesta valvontajärjestelmästä, yleissopimuksen kansainvälisestä valvontajärjestelmästä ja sopimuspuolten kokouksesta. 

Vammaissopimuksen tarkoituksena on kattaa vammaisuuden käsite mahdollisimman laajalti sekä ottaa huomioon mahdolliset yhteiskunnassa tapahtuvat muutokset. Tarkoituksena ei ole rajata minkäänlaista vammaisuutta yleissopimuksen soveltamisen ulkopuolelle. Vammaisuuden kuvaamisen lähtökohtana on oltava henkilön suhde ympäröivään yhteiskuntaan, ei lääketieteellinen diagnoosipohjainen määrittely. Vammaissopimuksen 1 artiklan 2 kohdan mukaan vammaisiin henkilöihin kuuluvat ne henkilöt, joilla on sellainen pitkäaikainen ruumiillinen, henkinen, älyllinen tai aisteihin liittyvä vamma, joka voi vuorovaikutuksessa erilaisten esteiden kanssa estää heidän täysimääräisen ja tehokkaan osallistumisensa yhteiskuntaan yhdenvertaisesti muiden kanssa. 

Osallisuus, syrjintäkielto, esteettömyys ja saavutettavuus ovat vammaissopimuksen johtavia periaatteita. Yleissopimuksen 4 artikla korostaa vammaisten henkilöiden ja heitä edustavien järjestöjen osallistamista ja osallistumista kaikkeen heitä koskevaan päätöksentekoon. Yhdenvertaisuutta koskeva 5 artikla on tärkeä sopimuksen määräysten toteutumiseksi erityisesti kohtuullisten mukautusten ja muiden positiivisten erityistoimien toteuttamisessa. Vammaisten henkilöiden tosiasiallisen yhdenvertaisuuden toteuttamiseksi tehtäviä tarpeellisia erityistoimia ei pidetä syrjintänä eikä syrjivinä. 

Vammaissopimuksen 19 artikla (eläminen itsenäisesti ja osallisuus yhteisössä) korostaa vammaisen henkilön itsemääräämisoikeutta, valinnanvapautta ja osallisuutta sekä riittävien palvelujen, erityisesti henkilökohtaisen avun, merkitystä oikeuksien toteutumisessa. Lisäksi sosiaalihuoltoon ja vammaispalveluihin liittyviä artikloita ovat muun muassa 12 artikla (yhdenvertaisuus lain edessä), 20 artikla (henkilökohtainen liikkuminen), 24 artikla (koulutus), 26 artikla (kuntoutus) ja 27 artikla (työ ja työllistyminen) sekä 28 artikla (riittävä elintaso ja sosiaaliturva). 

Vammaissopimus määrittelee vammaispolitiikan kansainvälisessä yhteisössä hyväksytyt lähtökohdat ja tarjoaa eri toimijoille yhteisen arvopohjan ja käsitteistön. Se määrittelee myös ne kriteerit, joita vasten suomalaisia vammaispalveluja arvioidaan kansallisesti ja kansainvälisesti. Vammaissopimus määrittää perusoikeussääntelyn ohella lähtökohdat erityisesti vammaispalveluja koskevan lainsäädännön uudistamiselle. 

Vammaispalveluiden nykytila

Vammaisten henkilöiden palvelujen tarpeessa on suuria yksilöllisiä eroja. Osalla vammaisista henkilöistä palvelujen kokonaisuuteen kuuluu monenlaisia palveluja ja tukitoimia, joiden järjestäjinä ja tuottajina voi olla useita eri toimijoita. Erityisen tärkeää on arvioida vammaisen henkilön tarpeita, palveluja ja tukea integroituna kokonaisuutena silloin, kun vammaisella henkilöllä on monialaisia ja vaativia avun ja tuen tarpeita. Myös esimerkiksi silloin, kun kyseessä on vammainen lapsi, koko perheen tarvitsemat palvelut ja tuki on tärkeää sovittaa yhteen ja muodostaa niistä toimiva kokonaisuus yleis- ja tarvittaessa erityislainsäädännön mukaisesti. Vammaisen lapsen tilanne voi edellyttää useiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden, varhaiskasvatuksen ja esi- ja perusopetuksen toimijoiden sekä Kansaneläkelaitoksen välistä yhteistyötä. 

Palvelutarpeen monipuolinen arviointi ja palvelujen yhteensovittaminen ovat tärkeitä vaiheita, sillä vammaisen henkilön palveluja koskevat päätökset ovat usein pitkäaikaisia ja niistä aiheutuu usein merkittävät kustannukset. Osaavan moniammatillisen henkilöstön yhteistyö on keskeisessä asemassa, jotta palvelut kohdentuvat oikein ja palvelukokonaisuudesta tulee vammaisen henkilön tarpeiden kannalta tarkoituksenmukainen. 

Yleisten, koko väestölle tarkoitettujen palvelujen on vastattava myös sellaisiin vammaisen henkilön tuen tarpeisiin, jotka johtuvat esimerkiksi päihteiden käytöstä, mielenterveysongelmista taikka lähisuhde- tai perheväkivallasta. Vammaisten, kuten muidenkin henkilöiden tarvitsemat sosiaalipalvelut, järjestetään ensisijaisesti osana yleisiä palveluja sosiaalihuoltolain perusteella. 

Silloin kun yleiset peruspalvelut eivät ole riittäviä tai sopivia ja vammaisen henkilön kohdalla täyttyvät erityiset laissa säädetyt edellytykset, palveluja annetaan tarvittaessa erityislainsäädännön perusteella. Vammaisten henkilöiden sosiaalihuollon erityispalveluista säädetään vammaispalvelulaissa ja kehitysvammalaissa. Kehitysvammalain mukaisen erityishuollon järjestämisvastuuta koskevaa sääntelyä on kuvattu tarkemmin edellä luvussa 2.4.2.2. 

Vammaispalvelulaissa vammaisella henkilöllä tarkoitetaan lain 2 §:n mukaan henkilöä, jolla vamman tai sairauden johdosta on pitkäaikaisesti erityisiä vaikeuksia suoriutua tavanomaisista elämän toiminnoista. Vammaisuus tai vaikeavammaisuus määritellään vammaispalvelulaissa tai -asetuksessa erikseen jokaisen palvelun ja tukitoimen kohdalla. Kehitysvammalain 1 §:n mukaan laissa säädetään erityishuollon antamisesta henkilölle, jonka kehitys tai henkinen toiminta on estynyt tai häiriintynyt synnynnäisen tai kehitysiässä saadun sairauden tai vamman vuoksi ja joka ei muun lain nojalla voi saada tarvitsemiaan palveluja. 

Vuonna 2010 toteutetun terveydenhuollon lainsäädännön uudistuksen tarkoituksena oli, että kaikki henkilöt saisivat terveydenhuollon palvelut yhtenäisesti terveydenhuoltolain perusteella. Kehitysvammalaissa olevan terveydenhuoltoa koskevan säännöksen perusteella terveydenhuoltoa toteutetaan kuitenkin edelleen osin erityishuoltona. 

THL:n vuonna 2012 tekemän erillisselvityksen mukaan vammaispalvelulain mukaisten palveluiden ja kehitysvammalain mukaisten erityishuollon palvelujen asiakkaita on noin 2 prosenttia väestöstä eli noin 110 000 – 120 000 henkilöä. Heistä kehitysvammaisia henkilöitä on 23 000 – 25 000. Kehitysvammaisista henkilöistä entistä useammat saavat sekä kehitysvammalain että vammaispalvelulain mukaisia palveluja. (Nurmi-Koikkalainen 2013, THL:n kuntakysely 2014.) Erityispalveluja saavien osuus väestöstä ja erityispalvelujen tarve vaihtelevat kunnittain. Erityispalvelujen tarpeeseen vaikuttaa esimerkiksi peruspalvelujen saatavuus ja laatu sekä asuin- ja elinympäristön esteettömyys. 

Vammaispalveluja järjestetään tavanomaisiin elämän toimintoihin. Näihin katsotaan kuuluvan muun muassa asuminen, työssä käyminen, opiskelu, osallistuminen, liikkuminen, asioiminen ja vapaa-ajan viettoon kuuluvat toiminnot. Vammaispalvelulain mukaisten palvelujen ja tukitoimien järjestäminen ei perustu diagnoosiin, vaan henkilön vammasta tai sairaudesta aiheutuvaan tarpeeseen. Palvelut järjestetään yksilöllisen palvelutarpeen arvioinnin ja palvelusuunnitelman perusteella. Palvelusuunnitelma laaditaan yhdessä asiakkaan ja tarvittaessa lähiomaisen ja muiden tarvittavien tahojen kanssa. Vammaispalvelulakiin (4 §) sisältyy 1.9.2009 voimaan tullut säännös vammaispalvelulain ensisijaisuudesta suhteessa kehitysvammalakiin. 

Kårkulla samkommun tarjoaa ruotsinkielisiä erityishuollon palveluja koko maassa. Kårkullan jäsenkunnilla ei ole lakisääteistä velvollisuutta käyttää Kårkullan palveluja. Käytännössä Kårkulla samkommun kuitenkin tuottaa valtaosan ruotsinkielisistä erityishuollon palveluista. Muiden kuin erityishuollon palvelujen osalta ei ole voimassa vastaavia säännöksiä ruotsinkielisten sosiaali- ja terveyspalvelujen keskittämisestä tai kuntien välisestä yhteistyöstä. Kaksikieliset kunnat järjestävät vammaispalvelulain mukaiset palvelut ruotsinkielisille vammaisille henkilöille. 

Päihdehuollon järjestäminen osana sosiaalihuoltoa perustuu sosiaalihuoltolain 24 §:ään. Säännöksen mukaan sosiaalihuoltolain mukaiseen päihdetyöhön kuuluu ohjaus ja neuvonta, päihteiden ongelmakäyttäjille, heidän omaisilleen ja muille läheisilleen suunnatut päihdehuollon erityispalvelut ja muut sosiaalihuoltolain 14 §:n mukaiset päihteettömyyttä tukevat ja päihteiden ongelmakäytön vuoksi tarvittavat sosiaalipalvelut. Päihdetyöstä säädetään myös päihdehuoltolaissa. Sen 3 §:n mukaan kuntien tulee järjestää päihdehuolto kunnassa ilmenevän tarpeen mukaan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon yleisissä palveluissa että päihdehuollon erityispalveluina. Arviointiperusteena on avun, tuen tai hoidon tarve (HE 164/2014 vp, s. 30). Vastaavasti sosiaalihuoltolain 25 §:n mukaiseen mielenterveystyöhön kuuluvat sosiaalipalveluihin sisältyvä mielenterveyttä suojaaviin ja sitä vaarantaviin tekijöihin liittyvä ohjaus ja neuvonta sekä tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki, yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttävissä tilanteissa sekä sosiaalihuollon mielenterveyspalvelut, joilla tarkoitetaan 14 §:n mukaisia yksilön mielenterveyttä tukevia sosiaalipalveluja. 

Terveydenhuoltolaissa säädetään myös mielenterveys- ja päihdetyöstä osana perusterveydenhuoltoa ja erikoissairaanhoitoa. Terveydenhuoltolain 27 §:n mukaan mielenterveystyöhön kuuluu terveydenhuollon palveluihin sisältyvä mielenterveyttä suojaaviin ja sitä vaarantaviin tekijöihin liittyvä ohjaus ja neuvonta sekä tarpeenmukainen yksilön ja perheen psykososiaalinen tuki, yksilön ja yhteisön psykososiaalisen tuen yhteensovittaminen äkillisissä järkyttävissä tilanteissa sekä mielenterveyspalvelut, joilla tarkoitetaan mielenterveydenhäiriöiden tutkimusta, hoitoa ja lääkinnällistä kuntoutusta. Päihdetyöhön kuuluu 28 §:n mukaan terveydenhuollon palveluihin sisältyvä ohjaus ja neuvonta, joka koskee päihteettömyyttä suojaavia ja sitä vaarantavia tekijöitä sekä päihteisiin liittyviä terveyttä ja turvallisuutta vaarantavia tekijöitä, sekä päihteiden aiheuttamien sairauksien tutkimus-, hoito- ja kuntoutuspalvelut. Mielenterveystyöstä säädetään myös mielenterveyslaissa. Sen 1 §:n mukaan mielenterveystyöhön kuuluvat toisaalta mielenterveyspalvelut ja toisaalta väestön elinolosuhteiden kehittäminen siten, että elinolosuhteet ehkäisevät ennalta mielenterveydenhäiriöiden syntyä, edistävät mielenterveystyötä ja tukevat mielenterveyspalvelujen järjestämistä. Mielenterveyspalveluja ovat mielenterveyden häiriöitä poteville henkilöille heidän lääketieteellisin perustein arvioitavan sairautensa tai häiriönsä vuoksi annettavat sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. 

Terveydenhuoltolain 39 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on järjestettävä alueensa ensihoitopalvelu. Se voi järjestää palvelun alueellaan (tai osassa sitä) hoitamalla toiminnan itse, yhteistoiminnassa alueen pelastustoimen tai toisen sairaanhoitopiirin kuntayhtymän kanssa tai hankkimalla sen muulta palvelun tuottajalta. Sairaanhoitopiireistä kuusi kappaletta tuottaa ensihoitopalvelun omana toimintanaan ja pelastuslaitos osallistuu ensihoitopalvelun tuottamiseen 14 sairaanhoitopiirissä. Seitsemässä sairaanhoitopiirissä on oman ja pelastuslaitoksen tuottaman ensihoidon lisäksi myös yksityisiä ensihoidon palveluntuottajia. 

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän laatima ensihoidon palvelutasopäätös määrittelee ensihoitopalvelun tuottamistavan, palvelun sisällön, ensihoitopalveluun osallistuvilta edellytettävän koulutuksen, erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen valmistelemat tavoitteet ajasta, jossa väestö tavoitetaan sekä muut alueen ensihoitopalvelun järjestämisen kannalta tarpeelliset seikat. 

Terveydenhuoltolain 40 §:n mukaan ensihoitopalveluun sisältyy äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan hoidon tarpeen arviointi ja kiireellinen hoito ensisijaisesti terveydenhuollon hoitolaitoksen ulkopuolella (pois lukien meripelastuslaissa (1145/2001) tarkoitetut tehtävät) sekä tarvittaessa potilaan kuljettaminen lääketieteellisesti arvioiden tarkoituksenmukaisimpaan hoitoyksikköön. Siihen sisältyvät myös äkillisesti sairastuneen tai vammautuneen potilaan jatkohoitoon liittyvät siirrot, silloin kun potilas tarvitsee siirron aikana vaativaa ja jatkuvaa hoitoa tai seurantaa. Näiden lisäksi tehtäviin kuuluvat ensihoitovalmiuden ylläpitäminen, tarvittaessa potilaan, hänen läheisensä ja muiden tapahtumaan osallisten ohjaaminen psykososiaalisen tuen piiriin, osallistuminen alueellisten valmius- ja varautumissuunnitelmien laatimiseen suuronnettomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viranomaisten ja toimijoiden kanssa sekä virka-avun antaminen poliisille, pelastusviranomaisille, rajavartioviranomaisille ja meripelastusviranomaisille niiden vastuulla olevien tehtävien suorittamiseksi. Ensihoitopalvelun järjestäjien on tehtävä myös hyvin kiinteää yhteistyötä muiden yhteiskunnan turvallisuudesta vastaavien viranomaisten kanssa. Tämä korostuu erityisesti viranomaisyhteistyössä ja moniviranomaistehtävien hoitamisessa. Sujuvaa viranomaisyhteistyötä edistetään muun muassa viranomaisten yhteiskäyttöisillä tietojärjestelmillä. 

Terveydenhuoltolain 46 §:n mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on sovittava ensihoitokeskuksen tehtävien järjestämisestä erikoissairaanhoidon järjestämissopimuksessa. Erityisvastuualueen ensihoitokeskuksen tehtävänä on valmistella ensihoidon palvelutasopäätökseen kuuluvat tavoitteet ajasta, jossa väestö sen erityisvastuualueella tavoitetaan, ottaen huomioon väestön ennakoitu palvelutarve, alueen sosiaali- ja terveystoimen päivystysrakenne ja erityisvastuualueen ensihoidon voimavarat. Jokainen sairaanhoitopiiri päättää palvelutasopäätöksestään itsenäisesti. Ensihoitokeskuksen tehtävänä on lisäksi vastata alueensa ensihoitopalvelun lääkäritasoisesta päivystyksestä, sovittaa yhteen ensihoitopalveluun kuuluvat potilassiirrot, suunnitella ja päättää lääkärihelikopteritoiminnasta erityisvastuualueellaan, sovittaa yhteen Hätäkeskuslaitokselle annettavat terveystoimen hälytysohjeet, yhdessä muiden erityisvastuualueiden kanssa valmistella ja yhteen sovittaa ensihoitopalvelun toimintaa koskevat lääketieteelliset hoito-ohjeet ja muut ensihoitopalvelua koskevat valtakunnalliset ohjeet, vastata sosiaali- ja terveystoimen kansallisten korkean varautumisen viestintä- ja tietojärjestelmien aluepääkäyttötoiminnoista sekä osaltaan järjestelmien ylläpidosta ja osallistua alueellisten valmius- ja varautumissuunnitelmien laatimiseen suuronnettomuuksien ja terveydenhuollon erityistilanteiden varalle yhdessä muiden viranomaisten, toimijoiden ja erityisvastuualueiden kanssa siten, että ne muodostavat kansallisen kokonaisuuden. Ensihoitopalvelusta ja ensihoitokeskusten tehtävistä säädetään tarkemmin ensihoitopalvelusta annetussa sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa (585/2017). 

Terveydenhuoltolain 40 §:n 2 momentin mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä voi päättää palvelutasopäätöksessä, että ensivastetoiminta sisällytetään osaksi ensihoitopalvelua. Ensivastetoiminnalla tarkoitetaan hätäkeskuksen kautta hälytettävissä olevan muun yksikön kuin ambulanssin hälyttämistä äkillisesti sairastuneen tai loukkaantuneen potilaan tavoittamisviiveen lyhentämiseksi ja yksikön henkilöstön antamaa hätäensiapua, joka on määritelty ensihoidon palvelutasopäätöksessä. Kaikissa sairaanhoitopiireissä ensivastetoiminta sisältyy ensihoitopalveluun. Pelastuslaitokset ja sopimuspalokunnat tuottavat suurimman osan ensivastetoiminnasta sairaanhoitopiirin kanssa tehdyn sopimuksen perusteella. 

Ensihoitopalvelu on kiinteä osa sosiaali- ja terveydenhuollon päivystysjärjestelmää. Terveydenhuoltolain 39 §:n 1 momentin mukaan ensihoitopalvelu on suunniteltava ja toteutettava yhteistyössä päivystävien terveydenhuollon toimipisteiden kanssa siten, että nämä ja muut sosiaali- ja terveydenhuollon asiakkaan kotona annettavat päivystykselliset lähipalvelut muodostavat yhdessä alueellisesti toiminnallisen kokonaisuuden. 

Ensihoitokeskuksen yhteistyöstä sosiaalipäivystyksen kanssa säädetään sosiaalihuoltolain 29 a §:ssä. Terveydenhuoltolain 50 a §:ssä säädetään terveydenhuollon ja sosiaalipäivystyksen yhteistyöstä. Terveydenhuollon ammattihenkilöllä on velvoite kiireellisen hoidon edellyttämän arvion yhteydessä arvioida sosiaalihuoltolain 35 §:ssä säädetyn mukaisesti, onko potilaalla ilmeinen sosiaalihuollon tarve. Kiireellisessä tilanteessa terveydenhuollon ammattihenkilön on otettava yhteyttä sosiaalipäivystykseen, joka sosiaalihuoltolain29 §:n mukaan on järjestettävä ympärivuorokautisesti kiireellisen ja välttämättömän avun turvaamiseksi kaiken ikäisille. 

2.4.8  Asiakas- ja potilastietojen käsittely

Kunnat ja kuntayhtymät toimivat potilastietojen ja sosiaalihuollon asiakastietojen rekisterinpitäjinä järjestämänsä sosiaali- ja terveydenhuollon osalta. 

Henkilötietojen yleisestä käsittelystä säädetään Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EU) 2016/679 luonnollisten henkilöiden suojelusta henkilötietojen käsittelyssä sekä näiden tietojen vapaasta liikkuvuudesta ja direktiivin 95/46/EY kumoamisesta (EU:n tietosuoja-asetus) sekä tietosuojalaissa (1050/2018). Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilötiedoista säädetään hallinnonalaa koskevassa erityislainsäädännössä. 

Potilaslaki sisältää potilaan hoitoon ja kohteluun liittyvät keskeiset periaatteet ja se koskee sekä julkista että yksityistä terveyden- ja sairaanhoitoa. Laissa säädetään muun muassa potilasasiakirjojen sisällöstä sekä niihin sisältyvien tietojen salassapidosta ja luovuttamisesta. Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja. 

Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjoista (298/2009) sisältää säännökset potilasasiakirjoihin tehtävistä merkinnöistä ja asiakirjojen sekä muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä. 

Potilaslain 13 §:n mukaan potilasasiakirjoihin sisältyvät tiedot ovat salassa pidettäviä eikä tietoja saa luovuttaa ilman potilaan tai hänen laillisen edustajansa kirjallista suostumusta. Ilman suostumusta potilasasiakirjatietoja voidaan antaa, jos tiedon antamisesta tai oikeudesta tiedon saamiseen on laissa erikseen nimenomaisesti säädetty. Salassapitovelvollisuus säilyy palvelussuhteen tai tehtävän päättymisen jälkeen. 

Sosiaalihuollon asiakaslaki sisältää sosiaalihuollon asiakkaan osallistumiseen, kohteluun ja oikeusturvaan liittyvät keskeiset oikeudelliset periaatteet. Sosiaalihuollon asiakaslaki koskee asiakkaan asemaa ja oikeuksia sekä viranomaisen että yksityisen järjestämässä sosiaalihuollossa. Sosiaalihuollon asiakaslaki sisältää säännökset salassapidosta, vaitiolovelvollisuudesta ja salassa pidettävien tietojen luovuttamisesta, sosiaalihuollon viranomaisen oikeudesta salassa pidettäviin tietoihin ja virka-apuun sekä muistutuksesta ja sosiaaliasiamiehistä. 

Sosiaalihuollon asiakasasiakirjoista annetussa laissa (254/2015) säädetään sosiaalihuollon työntekijän velvollisuudesta kirjata ja tallentaa sosiaalihuollon asiakastiedot määrämuotoisiin asiakasasiakirjoihin. Laissa on määritelty sosiaalihuollon asiakasta koskevat perustiedot ja ne tiedot, mitkä eri asiakirjatyyppeihin on kirjattava palvelutehtäväkohtaisesti. Laissa on määritelty myös asiakasasiakirjojen säilyttämisajat. Lakia sovelletaan sekä julkisen että yksityisen sosiaalihuollon palvelunantajiin niiden järjestäessä sosiaalihuoltoa tai antaessa sosiaalipalveluja. Laissa on säännös sosiaalihuollon työntekijän käyttöoikeuksista sähköisesti tallennettuihin asiakastietoihin. 

Laissa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä (159/2007, jäljempänä asiakastietolaki) säädetään sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköisestä käsittelystä. 

Lakia sovelletaan julkisten ja yksityisten sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palvelujen antajien järjestäessä taikka toteuttaessa sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa. 

2.4.9  Kehittämis-, tutkimus ja koulutustoiminta

Terveydenhuoltolain 33 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on velvollinen yhteistyössä perusterveydenhuollosta vastaavan kunnan kanssa suunnittelemaan ja kehittämään erikoissairaanhoitoa siten, että perusterveydenhuolto ja erikoissairaanhoito muodostavat toiminnallisen kokonaisuuden. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan tehtäväalansa tutkimus-, kehittämis- ja koulutustoiminnasta. 

Terveydenhuoltolain 35 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymässä on oltava perusterveydenhuollon yksikkö, jossa on moniammatillinen terveysalan asiantuntemus ja joka tukee alueen terveydenhuollon järjestämissuunnitelman laatimista. Yksikön keskeisenä tehtävänä on perusterveydenhuollossa tehtävän tieteellisen tutkimuksen sekä hoito- ja kuntoutusketjujen laatimisen ja alueellisen täydennyskoulutuksen koordinointi yhteistyössä eri tahojen kanssa. Perusterveydenhuollon yksikkö antaa asiantuntemusta ja sovittaa yhteen alueellaan perusterveydenhuollossa tehtävää tutkimusta, kehittämistä, hoito- ja kuntoutusketjujen laatimista, täydennyskoulutusta, ja huolehtii henkilöstötarpeen ennakoinnista sekä erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja soveltuvin osin sosiaalitoimen yhteensovittamisesta. Tarkoituksena on myös, että yksikkö tekisi yhteistyötä sekä loisi pysyviä yhteistyökäytäntöjä oman alueensa sosiaalialan osaamiskeskuksen kanssa. 

Sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on terveydenhuoltolain 36 §:n 1 momentin mukaan tarjottava asiantuntemusta ja tukea kunnille järjestämällä koulutusta, kokoamalla hyvinvointi- ja terveysseurantatietoja sekä levittämällä kuntien käyttöön sairauksien ja ongelmien ehkäisyn näyttöön perustuvia toimintamalleja ja hyviä käytäntöjä. 

Terveydenhuoltolain 37 §:n mukaan terveyskeskuksen on huolehdittava asianmukaisella tavalla moniammatillisen tutkimus-, koulutus- ja kehittämistoiminnan järjestämisestä. Kunnan on osoitettava tähän riittävät voimavarat. Terveyskeskuksen on toimittava yhteistyössä sairaanhoitopiirin kuntayhtymän perusterveydenhuollon yksikön sekä muiden terveyskeskusten kanssa. Terveyskeskuksen on osallistuttava yhdessä perusterveydenhuollon yksikön kanssa kansalliseen perusterveydenhuollon kehittämiseen. Terveyskeskusta voidaan käyttää terveydenhuoltohenkilökunnan koulutukseen siten kuin korkeakoulun taikka koulutuksesta vastaavan muun viranomaisen tai yhteisön ja kunnan välillä sovitaan. Terveyskeskusta ylläpitävän kunnan kansanterveystyötä tekevä viran- tai toimenhaltija on velvollinen osallistumaan edellä tarkoitetun koulutuksen antamiseen siten kuin siitä asianomaisen terveyskeskuksen ja koulutuksen järjestäjän välisessä sopimuksessa tarkemmin määrätään. Terveydenhuollon opetus- ja tutkimustoiminnan valtion korvausjärjestelmää käsitellään jäljempänä luvussa 2.4.9.1. 

Terveydenhuollon ammattihenkilöstön täydennyskoulutuksesta säädetään terveydenhuoltolain 5 §:ssä. Sen mukaan kunnan tai sairaanhoitopiirin kuntayhtymän on huolehdittava siitä, että terveydenhuollon henkilöstö, mukaan lukien sen yksityisen palveluntuottajan palveluksessa oleva henkilöstö, jolta kunta tai kuntayhtymä hankkii palveluja, osallistuu riittävästi terveydenhuollon täydennyskoulutukseen. Täydennyskoulutuksen sisällössä on otettava huomioon henkilöstön peruskoulutuksen pituus, työn vaativuus ja tehtävien sisältö. Lisäksi terveydenhuollon täydennyskoulutuksesta on säännöksiä terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (559/1994, jäljempänä terveydenhuollon ammattihenkilölaki). 

Sosiaalialan osaamiskeskukset tukevat alueellista sosiaalihuollon koulutus-, tutkimus-, kokeilu- ja kehittämistoimintaa. Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta säädetään siitä annetussa laissa (1230/2001) ja asetuksessa (1411/2001). Lain 1 §:n mukaan toiminnan tarkoituksena on luoda ja ylläpitää koko maan kattava alueellinen yhteistyörakenne sosiaalialan perus- ja erityisosaamisen edistämiseksi, sekä sosiaalialan alueellista yhteistyötä edellyttävien erityisosaamista vaativien erityispalvelujen ja asiantuntijapalvelujen turvaamiseksi. Toiminnasta vastaavat alueelliset sosiaalialan osaamiskeskukset, joiden toimialueet kattavat kaikki kunnat. Ruotsinkielisen väestön tarpeita varten on lisäksi ruotsinkielinen osaamiskeskus. Osaamiskeskuksen voivat muodostaa kunkin toimialueen kunnat ja kuntayhtymät yhdessä yli- opistojen, ammattikorkeakoulujen ja muiden sosiaali- ja terveysalan oppilaitosten, maakunnan liittojen, aluehallintovirastojen, järjestöjen ja yritysten sekä muiden sosiaali- ja terveys-alalla toimivien eri tahojen kanssa. Osaamiskeskustoiminta ja osaamiskeskuksen hallinto järjestetään osaamiskeskuksen muodostavien edellä mainittujen tahojen keskinäisen sopimuksen mukaisesti. Osaamiskeskuksia on yhteensä 11. 

Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta annetun lain 6 §n mukaan osaamiskeskustoiminnan tukemiseksi maksetaan valtionavustusta. Valtionavustuksen yleisiä määräytymisperusteita ovat kunkin osaamiskeskuksen toimialueen asukasluku ja pinta-ala. Osaamiskeskukset rahoittavat toimintaansa lisäksi niillä maksuilla, joita ne saavat myymistään asiantuntijapalveluista. 

Sosiaalialan osaamiskeskustoiminnasta annetun lain 5 §:n mukaan sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii valtioneuvoston neljäksi vuodeksi kerrallaan asettama sosiaalialan osaamiskeskustoiminnan neuvottelukunta. Neuvottelukunnan tehtävänä on muodostaa osaamiskeskustoiminnan valtakunnalliset linjaukset, huolehtia kunkin osaamiskeskuksen toiminnan erityisistä painoalueista sopimisesta sekä muutoinkin yhteensovittaa ja tukea osaamiskeskusten toimintaa. Neuvottelukunnan tulee myös lausuntoja antamalla tai muutoin ottaa kantaa periaatteellisesti tärkeisiin osaamiskeskustoimintaa tai osaamiskeskusten hallintoa koskeviin kysymyksiin sekä tehdä tarvittaessa ehdotuksia lainsäädännön kehittämiseksi. 

Vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 52 §:n mukaan kunta ja sosiaalihuollon henkilökunnan koulutuksesta huolehtiva oppilaitos tai korkeakoulu voivat sopia sosiaalihuollon toimintayksiköiden käyttämisestä sosiaalihuollon koulutustoiminnan järjestämiseen. Kunta on oikeutettu saamaan edellä tarkoitetusta koulutustoiminnan järjestämisestä aiheutuvista välittömistä kustannuksista täyden korvauksen korkeakoululta taikka koulutuksesta huolehtivalta muulta viranomaiselta tai yhteisöltä. Korvausta määriteltäessä otetaan huomioon myös se välitön hyöty, jonka kunta saa koulutustoiminnan ohessa. Sosiaalihuollon opetus- ja tutkimustoiminnan valtion korvausjärjestelmää käsitellään jäljempänä luvussa 2.4.9.2. 

Kunnilla on vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 53 §:n mukaan lakisääteinen velvoite järjestää täydennyskoulutusta sosiaalihuollon henkilöstölle. Kunnan tulee huolehtia siitä, että sosiaalihuollon henkilöstö peruskoulutuksen pituudesta, työn vaativuudesta ja toimenkuvasta riippuen osallistuu riittävästi sille järjestettyyn täydennyskoulutukseen. Lisäksi sosiaalihuollon täydennyskoulutuksesta on säännöksiä sosiaalihuollon ammattihenkilöistä annetussa laissa (817/2015, jäljempänä sosiaalihuollon ammattihenkilölaki). 

2.4.10  Sosiaali- ja terveydenhuollon valmius ja varautuminen

Valmiuslaissa (1552/2011) säädetään viranomaisten varautumisesta poikkeusoloihin ja viranomaisten toimivaltuuksista poikkeusolojen aikana. Valmiuslain 12 §:ssä säädetään yleisestä varautumisvelvoitteesta. Sen mukaan valtioneuvoston, valtion hallintoviranomaisten, valtion itsenäisten julkisoikeudellisten laitosten, muiden valtion viranomaisten ja valtion liikelaitosten sekä kuntien, kuntayhtymien ja muiden kuntien yhteenliittymien tulee valmiussuunnitelmin ja poikkeusoloissa tapahtuvan toiminnan etukäteisvalmisteluin sekä muilla toimenpiteillä varmistaa tehtäviensä mahdollisimman hyvä hoitaminen myös poikkeusoloissa. Valmiuslaissa on säännökset poikkeusolojen toteamisesta, minkä jälkeen on mahdollisuus ottaa käyttöön valmiuslain mukaisia viranomaisten toimivaltuuksia. Lain soveltamisen kynnys on korkealla, ja sitä on sovellettu käytäntöön vain kerran, ajalla 16.3.–30.6.2020 Covid-19-pandemian vuoksi. 

Terveydenhuoltolain 38 §:n mukaan sairaanhoitopiirin on päätettävä yhteistyössä alueensa kuntien kanssa terveydenhuollon alueellisesta varautumisesta suuronnettomuuksiin ja terveydenhuollon erityistilanteisiin. Sairaanhoitopiirin kuntayhtymä on lisäksi velvollinen laatimaan yhteistyössä alueensa kuntien kanssa terveydenhuollon alueellisen valmiussuunnitelman. 

Terveydenhuoltolain 46 §:ssä säädetään erityisvastuualueen ensihoitokeskuksesta ja sen tehtävistä. Ensihoitokeskuksen tehtäviä vahvistettiin vuoden 2017 alusta lukien siten, että erityisvastuualueella toimintaa suunnitellaan yhdenmukaisesti ja ne osallistuvat alueellisten varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen. 

Sosiaalihuoltolaissa ei ole erillistä varautumisvelvoitetta eikä vastaavantyyppistä velvoitetta alueelliseen varautumiseen. Sosiaalihuoltolakiin lisättiin vuodesta 2017 alkaen uusi 29 a §, jonka mukaan alueen sosiaalipäivystyksellä on velvoite yhteistyössä ensihoitokeskuksen kanssa osallistua alueellaan varautumis- ja valmiussuunnitelmien laatimiseen häiriötilanteiden ja suuronnettomuuksien varalle yhdessä muiden viranomaisten, toimijoiden ja erityisvastuualueiden kanssa siten, että suunnitelmat muodostavat kansallisen kokonaisuuden. 

Aluehallintovirastoilla on tällä hetkellä sosiaali- ja terveydenhuollon valmiuteen ja varautumiseen liittyviä tehtäviä. Aluehallintovirastoista annetun lain (896/2009) 4 §:n mukaan aluehallintoviraston tehtävänä on muun muassa varautumisen yhteensovittaminen alueella ja siihen liittyvän yhteistoiminnan järjestäminen, valmiussuunnittelun yhteensovittaminen, alueellisten maanpuolustuskurssien järjestäminen, kuntien valmiussuunnittelun tukeminen, valmiusharjoitusten järjestäminen sekä alue- ja paikallishallinnon turvallisuussuunnittelun edistäminen. Lisäksi aluehallintoviraston tehtävänä on viranomaisten johtaessa turvallisuuteen liittyviä tilanteita alueella tukea toimivaltaisia viranomaisia ja tarvittaessa sovittaa yhteen toimintaa niiden kesken. Aluehallintovirastoja on käytetty erilaisissa häiriötilanteissa kokoamaan sosiaali- ja terveydenhuollon tilannekuvaa ja välittämään sitä yhteistyötahoille ja muun muassa ministeriöön. 

Lainsäädännön lisäksi yhteiskunnan turvallisuusstrategia (Valtioneuvoston periaatepäätös PLM/2017/58,) ohjaa varautumista. Sen mukaan varautuminen toteutetaan kokonaisturvallisuuden toimintaperiaatteella, jossa yhteiskunnan elintärkeistä toiminnoista huolehditaan viranomaisten, elinkeinoelämän, järjestöjen ja kansalaisten yhteistyönä. Kansallisessa riskiarvioinnissa määritetään kansallisesti merkittävät riskit, joilla on laajempaa kansallista merkitystä. Lisäksi alueella laaditaan alueellisen tason riskiarvio, jossa keskitytään alueellisesti merkittäviin riskeihin. Myös sopimuksissa saatetaan asettaa organisaatioille velvoitteita palvelujen toimintavarmuudelle ja varautumiselle. Nämä riskit tulee huomioida kaikilla toimialoilla varautumisen lähtökohtina. 

Organisaation on suunniteltava varautumista kahdesta näkökulmasta. Organisaation on varmistettava omien palveluiden ja tehtävien jatkuvuus kaikissa tilanteissa mahdollisimman hyvin (jatkuvuudenhallinta). Toiseksi organisaation on varauduttava yhdessä tunnistettuihin eri uhkamalleihin sekä poikkeuksellisiin tapahtumiin ja häiriöihin, joiden hallinta edellyttää viranomaisten ja muiden toimijoiden tavanomaista laajempaa ja tiiviimpää yhteistoimintaa ja viestintää (esimerkiksi suuronnettomuus tai pandemia). 

2.4.11  Sosiaali- ja terveydenhuollon menot

Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon nettokäyttökustannukset olivat vuonna 2019 noin 19,2 miljardia euroa. Kasvua vuoteen 2018 oli noin 5,1 prosenttia. Erikoissairaanhoito (7,2 miljardia euroa) ja perusterveydenhuolto (3,4 miljardia euroa) muodostivat noin 56 prosenttia kuntien järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista. Sosiaalihuollon palveluista vanhusten laitoshoito ja palveluasuminen sekä muut palvelut olivat noin 2,6 miljardia euroa, kotihoito noin 1,1 miljardia euroa, vammaisten laitos-, asumispalvelut ja muut palvelut noin 2,0 miljardia euroa sekä lasten ja perheiden palvelut noin 1,5 miljardia. Suhteellisesti suurin nettokustannusten kasvu oli vuonna 2019 lasten ja perheiden palveluissa (9,1 %) sekä päihdepalveluissa (16,1 %). Myös erikoissairaanhoidossa kasvua oli lähes 5 prosenttia vuoden takaiseen. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksissa on suuria kuntakohtaisia eroja. Nämä heijastelevat osittain palvelun tarvetta, mutta taustalla on myös muita tekijöitä kuten olosuhteet, toimintatavat, yksityisen hoidon ja työterveyshoidon käyttö sekä paikalliseen päätöksentekoon liittyvät kysymykset. 

Huomioiden yksityiset sosiaali- ja terveyspalvelut sekä avohoidon lääkemenot olivat terveydenhuollon käyttömenot vuonna 2018 noin 21,1 miljardia euroa. Edelliseen vuoteen verrattuna terveydenhuollon menot kasvoivat reaalisesti 1,2 prosenttia. Lääkkeiden ja muiden lääkinnällisten kulutustavaroiden menot (2,6 miljardia euroa) nousivat reaalisesti 7,4 prosenttia. Asukasta kohden menot olivat 3 829 euroa. Vuonna 2018 terveydenhuollon menojen suhde bruttokansantuotteeseen oli 9,0 prosenttia. Tämä oli 0,1 prosenttiyksikköä edellisvuotta vähemmän. Se oli hieman OECD-maiden keskitason yläpuolella, mutta alempi kuin esimerkiksi Ruotsissa, Tanskassa ja Norjassa. 

Kuntien saamat valtionosuudet vaihtelevat kunnittain. Kunnallisen sosiaali- ja terveydenhuollon kustannuksista noin 7 prosenttia katetaan asiakasmaksuilla. Vuonna 2018 terveydenhuollon kokonaismenoista julkisen rahoituksen osuus oli 75,8, prosenttia ja yksityisen rahoituksen osuus 24,2 prosenttia. Julkisen rahoituksen osuus nousi 0,5 prosenttiyksikköä vuodesta 2017. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta kuvataan tarkemmin luvussa 2.8.2. 

2.5  Pelastustoimi

2.5.1  Pelastustoimen järjestämisvastuu

Pelastuslain 24 §:n mukaisesti kunnat vastaavat pelastustoimen tehtävistä lakisääteisessä yhteistyössä (alueen pelastustoimi). Valtioneuvosto päättää maan jakamisesta pelastustoimen alueisiin ja vahvistetun aluejaon muuttamisesta. Pelastustoimen alueeseen kuuluvilla kunnilla tulee olla sopimus pelastustoimen järjestämisestä. 

Alueen pelastustoimen tehtävät on annettu pelastustoimen alueen kuntien sopiman mukaisesti yksittäiselle kunnalle tai kuntayhtymälle. Osa kunnista ja kuntayhtymistä hoitaa alueen pelastustoimen tehtävät kunnallisen liikelaitoksen muodossa. Kahdella pelastustoimen alueella pelastustoimen tehtävät hoitaa maakunnan liitto. Suomessa on 22 alueen pelastustoimea. 

Pelastuslain 27 §:n nojalla alueen pelastustoimi vastaa pelastustoimen palvelutasosta ja pelastuslaitoksen toiminnan asianmukaisesta järjestämisestä sekä muista pelastuslaissa sille säädetyistä tehtävistä. Alueen pelastustoimi huolehtii pelastuslaitoksen toiminnan valvonnasta ja resursoinnista palvelutasopäätöksen edellyttämällä tavalla. 

Pelastuslain 25 §:n nojalla pelastustoimen tehtävien hoitamista varten alueen pelastustoimella tulee olla pelastuslaitos. Pelastuslaitos huolehtii pelastustoimen käytännön tehtävien suorittamisesta. Osa tehtävistä on yksilöity nimenomaisesti alueen pelastustoimen palveluksessa oleville pelastusviranomaisille. Viimeksi mainittuihin tehtäviin liittyy pääsääntöisesti merkittävää julkisen vallan käyttöä. 

Pelastuslain 25 §:n mukaan alueen pelastustoimi voi käyttää pelastustoiminnassa apunaan vapaaehtoista palokuntaa, laitospalokuntaa, teollisuuspalokuntaa, sotilaspalokuntaa (sopimuspalokunnat) tai muuta pelastusalalla toimivaa yhteisöä sen mukaan kuin niiden kanssa sovitaan. Sopimuspalokunnille ja muille pelastuslaissa tarkoitetuille yhteisöille ei kuitenkaan saa antaa tehtäviä, joihin liittyy merkittävää julkisen vallan käyttöä. Tällaisia ovat esimerkiksi viranomaistoimivaltuuksien käyttö taikka tarkastus- tai valvontatoimintaan kuuluvat tehtävät. Suomessa oli vuoden 2019 tietojen mukaan 703 sopimuspalokuntaa. Sopimuspalokunnilla tarkoitetaan yhdistyksen muotoon perustettuja vapaaehtoisia palokuntia ja yrityksen tai laitoksen omaa tarvetta varten perustettuja palokuntia, joiden kanssa alueen pelastustoimi on tehnyt sopimuksen tiettyjen alueen pelastustoimen tehtävien hoitamisesta. 

Pelastuslaitokset ja sopimuspalokunnat hoitivat yhteensä 109 900 pelastus- ja avunantotehtävää vuonna 2019. Pelastuslaitokset toimivat ensihoidon palveluntuottajina Kainuuta, Keski-Pohjanmaata, Etelä-Pohjanmaata, Etelä-Karjalaa, Länsi-Pohjaa ja Lappia lukuun ottamatta. Ensihoitotehtäviä pelastuslaitoksilla on vuosittain arviolta noin 540 000. Pelastuslaitokset ja sopimuspalokunnat hoitavat valtaosan ensihoitopalveluun kuuluvasta ensivastetoiminnasta koko maassa. Ensivasteyksiköitä käytetään potilaan tavoittamisviiveen lyhentämiseksi silloin, kun ensivasteyksikkö tavoittaa potilaan nopeammin kuin ensihoidon yksikkö. Ensivasteyksikön miehistö on saanut ensivastekoulutuksen ja pystyy antamaan potilaalle hätäensiapua. 

2.5.2  Pelastustoimen kehittämis-, tutkimus- ja koulutustoiminta

Valtio huolehtii pelastuslain 55 §:n mukaan pelastustoimen ammatillisesta koulutuksesta ja muusta pelastustoimeen liittyvästä koulutuksesta. Sisäministeriö voi hyväksyä myös muun julkisyhteisön ylläpitämän oppilaitoksen kuin Pelastusopiston antamaan pelastusalan ammatillista peruskoulutusta. 

Pelastusopiston tehtävänä on pelastusopistosta annetun lain 2 §:n mukaan antaa pelastustoimen ja hätäkeskustoiminnan ammatillista peruskoulutusta, pelastustoimen päällystön ammattikorkeakoulututkintoon johtavaa koulutusta, normaaliolojen häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin varautumiseen valmentavaa koulutusta sekä huolehtia osaltaan pelastustoimen tutkimus- ja kehittämistoiminnasta, tutkimistoiminnan koordinoinnista sekä tarvittaessa muistakin opiston toimialaan soveltuvista tehtävistä. 

Lisäksi Pelastusopiston tehtävänä on hoitaa sisäministeriön ohjauksessa pelastuslain 38 §:ssä tarkoitetun kansainväliseen pelastustoimintaan kuuluvan avun antamisen rekrytointia, materiaalisia ja logistisia valmiuksia sekä huolehtia kansainväliseen pelastustoimintaan liittyvästä valtakunnallisesta koulutuksesta ja harjoituksista. Pelastusopisto huolehtii sisäministeriön määräämän mukaisesti kansainväliseen pelastustoimintaan kuuluvan avun antamisen käytännön järjestelyistä ja toimii siviilihenkilöiden osallistumisesta kriisinhallintaan annetun lain (1287/2004) 5 §:ssä tarkoitetulla tavalla kansainväliseen pelastustoimintaan osallistuvien henkilöiden työnantajana. 

2.5.3  Pelastustoimen valmius ja varautuminen

Valmiuslain 12 §:n mukaan valtioneuvoston, valtion hallintoviranomaisten, valtion itsenäisten julkisoikeudellisten laitosten, muiden valtion viranomaisten ja valtion liikelaitosten sekä kuntien, kuntayhtymien ja muiden kuntien yhteenliittymien tulee valmiussuunnitelmin ja poikkeusoloissa tapahtuvan toiminnan etukäteisvalmisteluin sekä muilla toimenpiteillä varmistaa tehtäviensä mahdollisimman hyvä hoitaminen myös poikkeusoloissa. 

Pelastustoimi on pelastuslain 2 §:n mukaan suunniteltava ja järjestettävä siten, että se on mahdollista myös valmiuslain mukaisissa poikkeusoloissa. Pelastustoimen erityisistä toimivaltuuksista poikkeusoloissa säädetään valmiuslaissa. 

Pelastustoimen viranomaisten on pelastuslain 64 §:n mukaan varauduttava toimialaansa kuuluvien väestönsuojelutehtävien hoitamiseen riittävin suunnitelmin ja etukäteen tapahtuvin valmisteluin: 

huolehtimalla väestönsuojelutehtävien edellyttämästä sodan ajan uhkien ja niiden vaikutusten arvioinnista; 

kouluttamalla ja varaamalla henkilöstöä ja väestönsuojelun johto- ja erityishenkilöstöä sekä muuta henkilöstöä väestönsuojelutehtäviin; 

huolehtimalla väestönsuojelun johtamis-, valvonta- ja hälytysjärjestelmien perustamisesta ja ylläpidosta; 

varautumalla valmiuslain 121 §:ssä tarkoitettuun väestön siirtämiseen; sekä 

huolehtimalla muistakin näitä vastaavista toimenpiteistä. 

2.5.4  Pelastustoimen menot

Vuoden 2019 tilinpäätösten mukaan pelastustoimen toimintamenot alueen pelastustoimissa olivat yhteensä 428 miljoonaa euroa eli keskimäärin 84 euroa asukasta kohden. Pelastustoimien asukaskohtainen vaihteluväli oli Jokilaaksojen 112 eurosta Keski-Uudenmaan 59 euroon asukasta kohden (ääripäiden ero 53 €/asukas). Näitä vaihteluvälejä selittävät alueen pelastustoimien aluekohtaiset palvelutuotannon järjestelyt sekä aluekohtaiset erot palvelutarpeessa. Toimintamenoissa ei ole mukana poistoja, joiden yhteenlaskettu osuus alueen pelastuslaitoksissa oli 18 miljoonaa euroa vuonna 2019. 

Pelastustoimen osalta lähtökohtatilanteessa alueellisella palvelurakenteella ja kustannustasolla on seuraavia selittäviä tekijöitä. Valtio on ohjannut palvelutasoa, ei rakenteita tai tarkoituksenmukaisuutta. Kunnat ovat toteuttaneet alueen pelastustoimen ja sitä ennen kuntakohtaisen palvelutuotannon omilla päätöksillään ja kustannuksellaan. Alueen pelastustoimi päättää pelastuslain mukaisesti palvelutasostaan ja valtion valvonta (aluehallintovirastot) on kohdistunut toisaalta palvelutasopäätöksiin ja toisaalta toteutuneeseen palvelutasoon. 

Pelastustoimen palvelut eroavat sosiaali- ja terveystoimen palveluista siinä, että lähes kaikki pelastustoimen palvelut viedään asiakkaan luo (pelastustoiminta onnettomuustilanteissa) tai tuotetaan asiakkaan luona (palotarkastukset, turvallisuusviestintä, koulutus). Tämä edellyttää riittävän tiheää paloasemaverkkoa. Pelastustoimen toimintavalmiudella ja paloasemaverkostolla on suuri merkitys myös pelastustoimen hoitaman ensivasteen näkökulmasta. 

Alueen pelastustoimen järjestelmä on vaikuttanut yhdenmukaistavasti, kuitenkin edelleen samankaltaisissa olosuhteissa esiintyy erilaisia tuotantoratkaisuja, jotka osaltaan selittävät kustannuseroja. 

2.6  Hallintorakenne ja aluejaot

2.6.1  Kuntarakenne

Perustuslain 121 §:n mukaan Suomi jakaantuu kuntiin, joiden hallinnon tulee perustua kunnan asukkaiden itsehallintoon. Perustuslain 122 §:n mukaan kuntajaon perusteista säädetään lailla. Kuntajaon muutoksen perusteista ja menettelyistä säädetään kuntarakennelaissa. 

Kuntarakennelain 1 §:n mukaan Suomi jakaantuu kuntiin asukkaiden itsehallintoa, palvelujen järjestämistä ja yleistä hallintoa varten. Lain 2 §:n mukaan kuntajaon kehittämisen tavoitteena on elinvoimainen, alueellisesti eheä ja yhdyskuntarakenteeltaan toimiva kuntarakenne, joka vahvistaa kunnan asukkaiden itsehallinnon edellytyksiä. Tavoitteena on myös, että kunta muodostuu työssäkäyntialueesta tai muusta toiminnallisesta kokonaisuudesta, jolla on taloudelliset ja henkilöstövoimavaroihin perustuvat edellytykset vastata kunnan asukkaiden palvelujen järjestämisestä ja rahoituksesta sekä riittävästä omasta palvelutuotannosta. 

Suomessa on vuonna 2020 yhteensä 310 kuntaa, joista 16 Ahvenanmaalla ja 294 Manner-Suomessa. Kuntien lukumäärä on vähentynyt liki kolmanneksella 2000-luvulla. Vaikka 2000- luvulla toteutuneet yhdistymiset ovat vähentäneet erityisesti kaikkein pienimpien kuntien määrää, kuntarakenne on edelleen pienkuntavaltainen: vain noin sadassa Suomen kunnassa on yli 10 000 asukasta. Alle 2 000 asukkaan kuntien määrä on lähes puolittunut, mutta niitä oli vuonna 2019 edelleen yhteensä 34 (Manner-Suomi). 

Taulukko 1 Manner-Suomen kunnat 

Manner-Suomen kunnat (pl Ahvenanmaa) 

v.2008* 

v. 2019 ** 

kpl 

asukkaita 

kpl 

asukkaita 

alle 2 000 asukkaan kuntia 

63 

88 481 

34 

47 998 

2 000 – 10 000 asukkaan kuntia 

237 

1 305 437 

163 

827 738 

10 000 – 20 000 asukkaan kuntia 

46 

662 382 

41 

594 162 

yli 20 000 asukkaan kuntia 

53 

3 305 512 

56 

4 025 510 

kuntia yhteensä 

399 

 

294 

 

Manner-Suomen kuntien koko ja asukasluvut (*31.12.2007 asukasmäärätiedoilla, **31.12.2019 asukasmäärätiedoilla). 

Kuntarakennelain 18 §:n mukaan päätöksenteko kuntien yhdistymisestä perustuu kuntien valtuustojen yhteiseen esitykseen. Valtioneuvosto voi hylätä kuntien yhteisen esityksen, jos esitetty yhdistyminen ei ilmeisesti täyttäisi kuntajaon muuttamisen edellytyksiä. 

Valtioneuvosto voi kuitenkin päättää kuntien yhdistymisestä valtuuston vastustuksesta huolimatta kahdessa tilanteessa. Valtioneuvosto voi päättää kuntajakoselvittäjän esityksestä kuntaa koskevasta kuntajaon muuttamisesta ensinnäkin, jos muutos on välttämätön erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan asukkaiden lakisääteisten palvelujen turvaamiseksi. Lisäksi kuntarakennelain perusteella on mahdollista toteuttaa kuntien yhdistäminen kunnanvaltuuston sitä vastustaessa tilanteessa, jossa kuntajakoselvittäjä ehdottaa liitosta ja liitosta kannattaa yhdistymistä vastustaneessa kunnassa toimitetussa kansanäänestyksessä kuntalaisten enemmistö. 

2.6.2  Muut aluejaot

Perustuslain 122 §:ssä säädetään hallinnollisista jaotuksista. Hallintoa järjestettäessä tulee pykälän mukaan pyrkiä yhteensopiviin aluejaotuksiin, joissa turvataan suomen- ja ruotsinkielisen väestön mahdollisuudet saada palveluja omalla kielellään samanlaisten perusteiden mukaan. Kuntajaon perusteista säädetään lailla. 

Maakuntajako

Maakuntajaosta säädetään maakuntajakolaissa (1159/1997), jonka mukaan alueiden kehittä- mistä ja alueiden käytön suunnittelua varten maa jaetaan maakuntiin. Maakunnaksi määritellään alue, johon kuuluvat kunnat muodostavat toiminnallisesti ja taloudellisesti sekä alueen suunnittelun kannalta tarkoituksenmukaisen kokonaisuuden. Valtioneuvosto päättää maakuntien lukumäärän, alueet ja nimet asianomaisia maakuntien liittoja ja kuntia kuultuaan sekä näitä koskevat muutokset. 

Ahvenanmaan maakunnan alueesta säädetään Ahvenanmaan itsehallintolain 2 §:ssä. 

Suomessa on maakunnista annetun valtioneuvoston päätöksen (978/2019) mukaan 18 maakuntaa, jotka ovat Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Kanta-Hämeen, Pirkanmaan, Päijät-Hämeen, Kymenlaakson, Etelä-Karjalan, Etelä-Savon, Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Pohjanmaan, Keski-Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Kainuun ja Lapin maakunnat. Valtioneuvoston päätöksessä määrätään myös maakuntien alueisiin kuuluvat kunnat. Valtioneuvoston päätös on valituskelpoinen hallintopäätös. 

Maakuntajakolain mukaan valtion aluehallintoviranomaisten toimialueiden tulee, jollei erityisistä syistä muuta johdu, perustua maakuntajakoon niin, että toimialue muodostuu yhdestä tai useammasta maakunnasta. 

Maakuntien liitot

Alueiden kehittämisestä ja rakennerahastotoiminnan hallinnoinnista annetun lain (7/2014) mukaan alueiden kehittämiseen liittyvien tehtävien hoitamisesta kussakin maakunnassa vastaa maakunnan liitto aluekehittämisviranomaisena. Maakunnan liitto on kuntayhtymä, jossa alueen kuntien on oltava jäseninä. Laki sisältää säännökset maakuntien liittojen alueiden kehittämiseen liittyvistä tehtävistä. Tämän lisäksi maakuntien liittojen tehtävistä säädetään muussa erityislainsäädännössä. 

Aluehallintovirastot

Aluehallintovirastot ovat monitoimialaisia valtion aluehallinnon viranomaisia, jotka edistävät alueellista yhdenvertaisuutta hoitamalla lainsäädännön toimeenpano-, ohjaus- ja valvontatehtäviä alueilla. Aluehallintovirastoista annetun lain 5 §:n mukaan aluehallintovirastojen lukumäärästä, toimialueista, nimistä ja toimipaikoista säädetään valtioneuvoston asetuksella. Aluehallintovirasto huolehtii lain 6 §:n mukaan sille säädettyjen tehtävien hoitamisesta toimialueellaan ja käyttää sille kuuluvaa toimivaltaa siten, kuin laissa säädetään. Aluehallintovirasto voi kuitenkin hoitaa tehtäviä myös useamman kuin yhden viraston toimialueella pykälässä tarkemmin säädettyjen edellytysten täyttyessä. Virastojen toimialueen laajentamisesta säädetään valtioneuvoston asetuksella lukuun ottamatta työsuojelun tehtäviä ja ympäristölupa-asioiden tehtäviä, joissa toimialueen laajentamisesta säädetään asianomaisen ministeriön asetuksella. Aluehallintovirastojen aluejaosta säädetään aluehallintovirastoista annetussa valtioneuvoston asetuksessa (906/2009). Aluejako pohjautuu maakuntajakoon. Asetuksen mukaan aluehallintovirastoja on kuusi ja ne ovat Etelä-Suomen, Lounais-Suomen, Itä-Suomen, Länsi- ja Sisä-Suomen, Pohjois-Suomen ja Lapin aluehallintovirastot. Lisäksi Ahvenanmaan maakunnassa on Ahvenanmaan valtionvirasto, joka hoitaa osittain samoja valtion aluehallinnolle kuuluvia tehtäviä kuin aluehallintovirastot. 

Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset

Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset ovat myös monitoimialaisia valtion aluehallinnon viranomaisia, jotka edistävät alueellista kehittämistä hoitamalla valtionhallinnon toimeenpano- ja kehittämistehtäviä alueilla. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksista annetun lain (897/2009) 4 §:n mukaan elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskusten lukumäärästä, toimialueista, nimistä ja toimipaikoista sekä kehittämis- ja hallintokeskuksen toimipaikasta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskus huolehtii lain 5 §:n mukaan sille säädettyjen tehtävien hoitamisesta toimialueellaan ja käyttää sille kuuluvaa toimi- valtaa siten kuin siitä laissa säädetään. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskus voi kuitenkin hoitaa tehtäviä myös useamman kuin yhden keskuksen toimialueella pykälässä tarkemmin säädettyjen edellytysten täyttyessä. Keskusten toimialueen laajentamisesta säädetään valtioneuvoston asetuksella. Elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskusten aluejaosta säädetään elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksista annetussa valtioneuvoston asetuksessa (1392/2014). Aluejako pohjautuu maakuntajakoon. Asetuksen mukaan elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskuksia on viisitoista ja ne ovat Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Hämeen, Pirkanmaan, Kaakkois-Suomen, Etelä-Savon, Pohjois-Savon, Pohjois-Karjalan, Keski-Suomen, Etelä-Pohjanmaan, Pohjanmaan, Pohjois-Pohjanmaan, Kainuun ja Lapin elinkeino-, liikenne- ja ympäristökeskukset. 

Ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueet

Ympäristöterveydenhuollon valvonnan toimeenpano kunnassa käsittää elintarvikelain (23/2006), eläinlääkintähuoltolain (765/2009), tupakkalain (549/2016) sekä terveydensuojelulain (763/1994) mukaisen valvonnan toimeenpanon kunnissa. Kunnan on järjestettävä ympäristöterveydenhuollon palvelut alueellaan sen mukaan, mitä ympäristöterveydenhuollon yhteistoiminta-alueesta annetussa laissa (410/2009) säädetään. Lain 2 §:n mukaan kunnassa tai yhteistoiminta-alueella ympäristöterveydenhuollon järjestämisestä vastaa yksi toimielin, jolla tulee olla käytettävissään vähintään kymmentä henkilötyövuotta vastaavat henkilöresurssit. Kunnan, joka ei kykene suoriutumaan ympäristöterveydenhuollon tehtävistä yksin, on kuuluttava yhteistoiminta-alueeseen. Yhteistoiminta-alueella tarkoitetaan kahden tai useamman kunnan muodostamaa aluetta. 

Tällä hetkellä Manner-Suomessa on 62 ympäristöterveydenhuollon valvontayksikköä. Ne ovat organisoituneet joko yksinomaan ympäristöterveydenhuollon tehtävien toimeenpanoa varten yksittäisessä kunnassa tai kahden tai useamman kunnan muodostamalla yhteistoiminta-alueella taikka kunnan jonkin toisen toimialan yhteydessä toimivaksi. Tällöin ympäristöterveydenhuollon ohella saman toimielimen alaisuudessa on useimmiten ympäristönsuojelu, rakennusvalvonta tai sosiaali- ja terveyspalvelut. Näin on järjestäytynyt yli 90 prosenttia yhteistoiminta-alueista. Vain ympäristöterveydenhuollon toimeenpanoa varten organisaationa on noin 10 prosenttia valvontayksiköistä. 

Vaalipiirijako

Vaalilain 5 §:ssä säädetään eduskuntavaalien vaalipiirijaosta. Pykälän mukaan eduskuntavaaleja varten maa on jaettu maakuntajaon pohjalta kolmeentoista vaalipiiriin, jotka ovat Helsingin, Uudenmaan, Varsinais-Suomen, Satakunnan, Ahvenanmaan maakunnan, Hämeen, Pirkanmaan, Kaakkois-Suomen, Savo-Karjalan, Vaasan, Keski-Suomen, Oulun ja Lapin vaalipiirit. 

2.7  Kunnan hallinnon ja talouden järjestäminen

2.7.1  Kunnan hallinto

Perustuslain 121 §:n mukaan kunnan hallinnon yleisistä perusteista säädetään lailla. Kuntalaki on kunnan hallinnon ja talouden järjestämistä koskeva yleislaki. Lähtökohtana tulisi olla, että kuntalaissa säädetään kunnan hallinnon ja talouden järjestämistä koskevat perussäännökset ja erityislakeihin sisällytetään erityissäännöksiä vain, jos ne ovat välttämättömiä hallinnon tai talouden järjestämiseksi erityislain mukaisessa toiminnassa. 

Kuntalaissa säädetään muun muassa kunnan yleisestä toimialasta, toimielimistä ja niiden kokoonpanosta ja tehtävistä, johtamisesta, luottamushenkilöistä, muutoksenhausta sekä yhteistoimintamuodoista. Lisäksi kuntalaissa säädetään kunnan taloudesta kuten talousarviosta, tilinpäätöksestä ja kirjanpidosta, alijäämän kattamisvelvollisuudesta ja arviointimenettelystä. 

2.7.2  Kunnan yleinen toimiala

Kunnan yleisen toimialan on katsottu olevan yksi kunnallisen itsehallinnon kulmakivistä. Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 3 artiklan 1 kappaleessa säädetään myös yleisen toimialan kuulumisesta paikallisen itsehallinnon keskeiseksi osaksi. Artiklan mukaan paikallinen itsehallinto tarkoittaa paikallisviranomaisten oikeutta ja kelpoisuutta säännellä ja hoitaa lain nojalla huomattavaa osaa julkisista asioista omalla vastuullaan ja paikallisen väestön etujen mukaisesti. 

Perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännössä yleistä toimialaa on tarkasteltu erityisesti kunnan taloudellisen liikkumavaran ja verotusoikeuden suojan näkökulmista. 

Yleisestä toimialasta säädetään kuntalain 7 §:ssä, jonka mukaan kunta hoitaa itsehallinnon nojalla itselleen ottamansa tehtävät. Yleisestä toimialasta on säädetty väljästi eikä tehtäviä ei ole siten yksityiskohtaisesti etukäteen lueteltu. Väljällä ja joustavalla sääntelyllä on tavoiteltu sitä, että kunta voi tarvittaessa sopeuttaa toimintansa eri aikoina uusien olosuhteiden ja tarpeiden mukaisesti. Joustavuudella tavoitellaan myös sitä, että toimiala voi olla erilainen eri kunnissa. Väljän sääntelyn tarkoituksena on siten ajallinen ja alueellinen joustavuus. 

Yleisen toimialan on katsottu rajoittavan sekä kunnan omaa toimintaa että mahdollisuutta hoi- taa toimintaa säätiö-, yhteisö- ja yhtiömuodossa. Kunnan yleinen toimiala ei kuitenkaan estä sen sääntelyä, miten kunnat voivat hoitaa tehtäviä. Esimerkiksi EU-kilpailuoikeus rajoittaa kunnan oikeutta harjoittaa taloudellista toimintaa kunnan organisaatiossa. EU-kilpailuoikeus ei kuitenkaan rajoita kunnan mahdollisuuksia perustaa yhtiöitä tai niiden omistusta. Kunnan toiminnasta markkinoilla säädetään kuntalain 15 luvussa. 

Oikeuskäytäntöä yleisen toimialan rajoista on vähän ja oikeustapaukset ovat vanhoja. Kunnan keskeiset yleisen toimialan tehtävät ovat elinkeinotoiminnan edistämiseen liittyvät tehtävät sekä eri tahoille myönnetyt avustukset, takaukset ja lainat. Kunnat harjoittavat yleisen toimialan perusteella myös elinkeinotoimintaa. 

Yleistä toimialaa on katsottu rajoittavan oikeuskäytännössä ja -kirjallisuudessa muotoutuneet periaatteet. Osa näistä periaatteista on samoja kuin hallinnon yleiset oikeusperiaatteet, joista säädetään hallintolain (434/2003) 6 §:ssä. Näitä ovat yhdenvertaisuus-, objektiviteetti- ja suhteellisuusperiaate, tasapuolisen kohtelun vaatimus sekä harkintavallan väärinkäytön kielto. Lisäksi vakiintuneesti yleistä toimialaa määrittäviksi periaatteiksi on katsottu oikeuskäytännössä seuraavat: asukkaiden hyvinvoinnin edistäminen, tehtävän paikallisuus, yksityisen tukemisen kielto, hallinnon toissijaisuus ja työnjako muiden viranomaisten kanssa sekä spekulatiivisen toiminnan kielto. Kunnan ei lisäksi ole katsottu voivan harjoittaa puhtaasti kaupallista tai teollista toimintaa. 

Yleishyödyllisyyden periaatteen mukaan toiminnasta on oltava yleistä etua kunnan jäsenille. Kaikkien kuntalaisten ei tarvitse saada toiminnasta välitöntä hyötyä. Kunta voi hoitaa sellaista toimintaa, mitä pidetään hyväksyttävänä, tarkoituksenmukaisena ja sopivana. Paikallisuuden mukaan kunnan toiminnan on rajoituttava kunnan alueen sisälle ja kunnan asukkaisiin. Kunnan oikeus harjoittaa elinkeinotoimintaa on kuitenkin tullut arvioitavaksi vain muutamissa tapauksissa. Oikeuskäytännössä on katsottu kunnan voivan harjoittaa ammatillisen koulutuksen yhteydessä muun muassa autokoulutoimintaa, kun toimintaa harjoitettiin osana autoalan opetusta sitä opiskeleville oppilaille. 

Yhdenvertaisuuden periaatteen mukaan kunnan on kohdeltava kaikkia kuntalaisia tasapuolisesti. Tarkoitussidonnaisuuden periaatteen mukaan kunta ei voi toiminnallaan edistää vieraita tarkoitusperiä, vaan toiminnan on edistettävä kunnan perustehtävän toteuttamista. Objektiviteettiperiaatteen mukaisesti kunnan tulee toimia puolueettomasti ja asiallisesti. Suhteellisuusperiaatteen mukaan kunnan tulee käyttää sellaisia toimenpiteitä, jotka ovat tarpeellisia ja välttämättömiä tavoitteen toteuttamiseksi. Spekulatiivisen toiminnan kiellon mukaan kunta ei saa ottaa tehtävää hoitaakseen pelkästään taloudellisen voiton tavoittelemiseksi. Spekulaatiokieltoa on sovellettu myös siihen, ettei kunta voi sijoittaa tai tukea korkean riskin sisältäviä hankkeita. 

Hallinnon toissijaisuuden periaatteen mukaan kunta ei voi ryhtyä hoitamaan sellaista toimintaa, jonka perinteisesti on hoitanut yksityinen sektori. Jos yksityinen sektori ei pysty suoriutumaan tehtävistään ja jos yleinen etu sitä vaatii, kunta voi kuitenkin ottaa hoitaakseen kyseisen toiminnan. 

Vaikka oikeuskäytännössä näyttäisi siltä, että yleisen toimialan rajoitusperiaatteet olisivat selkeitä, käytännössä kunnan toiminta on laajentunut sellaisiksi, jota ei ole aiemmassa oikeuskäytännössä pidetty sallittuna. Muun muassa kunnan toiminnan ulkopuolella tarjotuissa henkilöstöruokalapalveluissa sekä vartiointipalveluissa on kyse puhtaasti kaupallisesta toiminnasta. Näiden hoitoa ei ole kuitenkaan kyseenalaistettu yleisen toimialan rajoitusperiaatteiden perusteella. Paikallisuuttakaan ei painoteta entisen tavoin kuntakohtaisena, vaan arvioidaan laajemmin painottaen asukkaiden elinpiiriä ja saamaa hyötyä. Yleisen toimialan periaatteet elävät siten ajassa, painottuvat eri tavalla ja voivat olla eri tehtävissä erilaisia toimialan kehityksen vuoksi. Jotta tulkintaongelmaa ei syntyisi, joissain tehtävissä, muun muassa sähkömarkkinalaissa (588/2013), on säädetty, että kunta voi harjoittaa tällaista liiketoimintaa yleisesti. 

2.7.3  Kunnan toimielimet ja johtaminen

Kunnan hallinto perustuu perustuslain 121 §:n mukaan kunnan asukkaiden itsehallintoon. Tämän on katsottu merkitsevän sitä, että kunnan asukkaiden valitsemalla valtuustolla tulee olla yleinen toimivalta päättää kunnan asukkaiden yhteisistä asioista ja että ylimmän päätösvallan kunnassa tulee kuulua valtuustolle. Muutenkin kunnan hallinnon on perustuttava luottamus- henkilöiden määräävään asemaan. 

Kuntalaissa säädetään valtuuston tehtävistä ja toimikaudesta sekä valtuutettujen lukumäärästä ja kuntavaalien toimittamisesta. Päätösvalta kunnassa kuuluu valtuustolle, jollei erikseen ole toisin säädetty tai jollei valtuusto ole itse siirtänyt kuntalain tai erityislain nojalla toimivaltaansa kunnan muille viranomaisille. 

Valtuuston ohella kunnassa on oltava kunnanhallitus ja tarkastuslautakunta. Lisäksi kaksikielisessä kunnassa tulee olla opetustoimen hallintoon erillinen toimielin kumpaakin kieliryhmää varten taikka yhteinen toimielin, joka jakautuu kieliryhmiä varten jaostoihin. Toimielimen tai jaoston jäsenet on valittava asianomaiseen kieliryhmään kuuluvista henkilöistä. Muilta osin valtuusto voi päättää kunnan toimielinorganisaation rakenteesta. Valtuusto voi asettaa oman harkintansa mukaan lautakuntia tai valiokuntia hoitamaan pysyväisluonteisia tehtäviä, johtokuntia liikelaitoksen tai tehtävän hoitamista varten sekä jaostoja hallitukseen, lautakuntaan, valiokuntaan ja johtokuntaan. 

Lisäksi kunnanhallitus ja valtuuston päätöksen nojalla muukin toimielin voi asettaa toimikunnan määrätyn tehtävän hoitamista varten. 

Valtuustolla on laaja harkintavalta kunnan toimielinorganisaation muodostamisessa. Kunta- laissa mainitaan perinteiselle lautakuntamallille vaihtoehtoisina malleina valiokuntamalli ja puheenjohtajamalli, mutta muutkin mallit ovat mahdollisia. Valiokuntamallissa kunnanhallitukseen ja lautakuntaan valitaan ainoastaan valtuutettuja ja varavaltuutettuja. Puheenjohtajamallissa (niin kutsuttu ministerimalli) lautakuntien tai valiokuntien puheenjohtajat valitaan kunnanhallituksen jäsenistä. 

Kuntalain mukaan kunnanhallitus johtaa kunnan toimintaa, hallintoa ja taloutta. Kunnan toimintaa johdetaan valtuuston hyväksymän kuntastrategian mukaisesti. Kunnanhallitus valvoo ja sovittaa yhteen kunnan muiden toimielinten ja viranhaltijoiden toimintaa. Tärkeä keino kunnan hallinnon yhteen sovittamisessa on kuntalaissa säädetty kunnanhallituksen otto-oikeus. Otto-oikeuden nojalla kunnanhallitus voi ottaa käsiteltäväkseen sekä kunnanhallituksen alaisen että lautakunnan alaisen viranomaisen toimivaltaan siirretyn yksittäisen asian. 

Kunnan johtamismalliksi kunta voi valita vaihtoehtoisesti joko viranhaltijana toimivan kunnanjohtajan tai luottamushenkilöpormestarin. Kunnanjohtaja johtaa hallituksen alaisena kunnanhallintoa, taloudenhoitoa ja muuta toimintaa. Valtuusto voi päättää, että kunnanjohtajan sijasta kuntaa johtaa pormestari, joka toimii aina myös kunnanhallituksen puheenjohtajana. 

2.7.4  Kunnan luottamushenkilöt

Kunnan luottamushenkilöitä ovat valtuutetut ja varavaltuutetut, kunnan toimielimiin valitut jäsenet, kunnan kuntayhtymän toimielimiin valitsemat jäsenet sekä muut kunnan luottamustoimiin valitut henkilöt. Tehtävänsä perusteella kunnan toimielimen jäseneksi valittu kunnan viranhaltija tai työntekijä ei kuitenkaan ole kunnan luottamushenkilö. 

Kuntalaissa säädetään luottamushenkilön asemasta kuten oikeudesta saada vapaata työstään luottamustoimen hoitamista varten sekä palkkioista ja korvauksista. Kuntalaissa mahdollistetaan myös päätoimisten tai osa-aikaisten luottamushenkilöiden valitseminen. Valtuusto voi päättää, että valtuuston puheenjohtaja, kunnanhallituksen puheenjohtaja ja varapuheenjohtajat sekä lautakuntien ja valiokuntien puheenjohtajat toimivat päätoimisina tai osa-aikaisina luottamushenkilöinä. Päätoimisella luottamushenkilöllä on ehdoton oikeus saada vapaata työstään luottamustoimen hoitamista varten. Osa-aikaisen luottamushenkilön oikeus saada vapaata ei ole samalla tavalla ehdoton, mutta työnantaja ei voi ilman työhön liittyvää painavaa syytä kieltäytyä myöntämästä vapaata osa-aikaisen luottamustoimen hoitamista varten. Päätoimisella ja osa-aikaisella luottamushenkilöllä on oikeus saada palkkaa tai palkkiota sekä vuosilomaa, sairauslomaa ja perhevapaata samoin perustein kuin kunnallisella viranhaltijalla. 

Kuntalaissa säädetään luottamushenkilöiden tietojensaantioikeudesta. Luottamushenkilöllä on muita henkilöitä laajempi oikeus saada tietoja kunnan hallussa olevista viranomaisen asiakirjoista, joita luottamushenkilö pitää toimessaan tarpeellisina, ei kuitenkaan salassa pidettäviä tietoja. Luottamushenkilöllä on myös oikeus saada kunnan konsernijohdolta kunnan hallussa olevia tytäryhteisöjen toimintaa koskevia tietoja salassapitosäännöksistä tulevin rajoituksin. 

Lisäksi säädetään suostumuksesta luottamustoimeen ja eroamisesta luottamustoimesta, luottamustoimen hoitamisesta, vaalikelpoisuuden menettämisestä, virheellisestä menettelystä luottamustoimessa sekä rikollisesta menettelystä luottamustoimen ulkopuolella. 

Kuntalaissa luottamushenkilöiden vaalikelpoisuutta koskeva sääntely vaihtelee toimielimittäin muun muassa toimielimen tehtävien ja siellä käsiteltävien asioiden luonteen mukaisesti. Kun- talain mukaan yleisenä vaalikelpoisuuden edellytyksenä kunnan luottamustoimeen on, että 1) henkilöllä on kotikunta siinä kunnassa, jossa hän on ehdokkaana, 2) henkilöllä on jossakin kunnassa äänioikeus kunnallisvaaleissa sinä vuonna, jona valtuutetut valitaan ja 3) henkilö ei ole vajaavaltainen. 

Valtuutettuja koskevat vaalikelpoisuuden rajoitukset kuntalaissa ovat vähäisempiä kuin muiden toimielinten jäsenten. Valtuuston käsittelemät asiat ovat luonteeltaan yleisiä ja koskettavat usein miltei jokaista kuntalaista. Toisaalta on pidetty tärkeänä, että vaalikelpoisuutta valtuustoon ei liiaksi rajoiteta, jotta kuntalaiset voivat valita edustajikseen valtuustoon mieleisensä henkilön. 

Kunnanhallitus on kunnan toiminnan kannalta käytännössä keskeisin toimielin ja sen tehtävistä johtuu tarvetta rajata myös päätöksentekoon osallistuvia henkilöitä. Kunnanhallitukseen vaalikelpoisen pitää olla vaalikelpoinen myös valtuustoon. Lisäksi kunnanhallitukseen eivät ole vaalikelpoisia eräät kunnan tai kuntakonsernin palveluksessa olevat henkilöt. Myöskään liiketoimintaa harjoittavan yhteisön tai säätiön johtohenkilöitä ei voida valita kunnanhallitukseen, jos kunnanhallituksessa tavanomaisesti käsiteltävien asioiden ratkaisu on omiaan tuottamaan olennaista hyötyä tai vahinkoa kyseiselle yhteisölle tai säätiölle. Lisäksi henkilöstön edunvalvonnasta vastaavat henkilöt eivät ole vaalikelpoisia kunnanhallitukseen. Enemmistön hallituksen jäsenistä on oltava muita kuin kunnan tai sen määräämisvallassa olevan yhteisön palveluksessa olevia. 

Kuntalaissa säädetään myös vaalikelpoisuudesta kunnan muihin toimielimiin kuten lautakuntaan ja valiokuntaan, pääasiallisesti henkilöstöasioita hoitavaan toimielimeen, johtokuntaan ja toimikuntaan sekä tarkastuslautakuntaan. 

Sidonnaisuuksien ilmoittamisesta ja ilmoitusvelvollisista säädetään kuntalain 84 §:ssä. Sidon- naisuuksien ilmoittamista koskeva sääntely täydentää vaalikelpoisuus- ja esteellisyyssääntelyä. Sen tarkoituksena on lisätä päätöksenteon avoimuutta ja läpinäkyvyyttä. 

Velvollisuus ilmoittaa sidonnaisuuksista koskee kunnanhallituksen ja maankäyttö- ja rakennuslaissa (132/1999) tarkoitettuja tehtäviä hoitavan toimielimen jäseniä, valtuuston ja lautakunnan puheenjohtajaa ja varapuheenjohtajia, kunnanjohtajaa, pormestaria ja apulaispormestaria sekä kunnanhallituksen ja lautakunnan esittelijää. Ilmoitusvelvollisuus koskee johtotehtäviä sekä luottamustoimia elinkeinotoimintaa harjoittavissa yrityksissä ja muissa yhteisöissä, merkittävästä varallisuutta sekä muitakin sidonnaisuuksia, joilla voi olla merkitystä luottamus- ja virkatehtävien hoitamisessa. 

2.7.5  Muutoksenhaku

Kunnan tai kuntayhtymän viranomaisten päätöksiin voi hakea muutosta hallintovalituksella tai kunnallisvalituksella. Kunnallisvalituksesta säädetään kuntalaissa. Kunnallisvalituksen voi asianosaisen lisäksi tehdä kunnan jäsen. Kunnallisvalitus on kunnan asukkaan keino valvoa kunnan hallinnon sekä kunnan viranomaisten tekemien päätösten lainmukaisuutta. Esimerkiksi maankäyttö- ja rakennuslain mukaisista asioista voidaan tehdä pääasiassa kunnallisvalitus. Sen sijaan yksilöä koskevat kunnan viranomaisen päätökset perustuvat pääasiassa erityislainsäädäntöön, jolloin päätöksistä voi tehdä vain hallintovalituksen. 

Kunnallisvalitus tehdään hallinto-oikeudelle ja hallinto-oikeuden päätöksestä voi valittaa korkeimmalle hallinto-oikeudelle. Kunnallisvalituksen voi tehdä vain laillisuusperusteella eli sillä perusteella, että päätös on syntynyt virheellisessä järjestyksessä, päätöksen tehnyt viranomainen on ylittänyt toimivaltansa tai päätös on muuten lainvastainen. 

Kuntalaissa säädetään myös oikaisuvaatimuksesta. Muista kuin valtuuston päätöksistä on ensin tehtävä oikaisuvaatimus. Vasta kunnanhallituksen, lautakunnan ja johtokunnan oikaisuvaatimuksen johdosta antamasta päätöksestä voi tehdä kunnallisvalituksen. Jos oikaisuvaatimus on hylätty tai jätetty tutkimatta, saa päätökseen hakea muutosta kunnallisvalituksin vain se, joka on tehnyt oikaisuvaatimuksen. Mikäli päätös on oikaisuvaatimuksen johdosta muuttunut, muutoksenhakuoikeus on kaikilla niillä, joilla oli oikeus tehdä oikaisuvaatimus. 

Kuntalain muutoksenhakusäännökset ovat erityislakeihin nähden toissijaisia ja syrjäytyvät kun erityislaissa säädetään oikaisumenettelystä ja hallintovalituksesta. Hallintolain oikaisuvaatimusmenettelyä koskevaa 7 a lukua sovelletaan sen sijaan täydentävänä kuntalain mukaisissa oikaisuvaatimuksissa. 

2.7.6  Kuntien yhteistoimintamuodot

Kuntien yhteistoimintamuodoista säädetään kuntalain 8 luvussa. Lähtökohtana yhteistoiminnan järjestämisessä on ollut, että kunnat voivat päättää yhteistoimintamallista. Lain 49 §:n mukaan kuntien julkisoikeudellisen yhteistoiminnan muotoja ovat yhteinen toimielin, yhteinen virka, sopimus viranomaistehtävän hoitamisesta ja kuntayhtymä. 

Kunta voi antaa tehtävän toisen kunnan hoidettavaksi, jolloin kunnat sopivat yhteisen viran perustamisesta, viranomaistehtävien hoitamisesta ostopalveluna tai yhteisen toimielimen perustamisesta. Tällöin ei perusteta erillistä oikeushenkilöä, vaan tehtävän hoitaa toinen kunta. Sen sijaan kuntayhtymä on kunnista erillinen, itsenäinen oikeushenkilö. 

Kuntalain 51 §:n mukaan kunta voi hoitaa tehtävää yhden tai useamman kunnan puolesta siten, että kunnilla on yhteinen toimielin, joka vastaa tehtävän hoitamisesta. Tehtävää hoitavaa kuntaa kutsutaan vastuukunnaksi. Kunnat voivat sopia, että muut kunnat valitsevat osan yhteisen toimielimen jäsenistä. Lakisääteisessä yhteistoiminnassa jokaisella kunnalla on oltava toimielimessä vähintään yksi kunnan valitsema jäsen. Yhteistä toimielintä koskevassa sopimuksessa on kuntalain 52 §:n perusteella sovittava ainakin: yhteisen toimielimen tehtävistä sekä tarvittaessa kunnan tehtävien järjestämisvastuun siirtymisestä; yhteisen toimielimen kokoonpanosta ja muiden kuntien oikeudesta valita toimielimen jäseniä; kustannusten perusteista ja jakautumisesta; ja sopimuksen voimassaolosta ja irtisanomisesta. 

Sopimuksessa voidaan myös sopia siitä, ettei vastuukunnan kunnanhallituksella ole oikeutta ottaa yhteisen toimielimen päättämää asiaa käsiteltäväkseen. 

Kuntalaissa säädetään myös yhteisen toimielimen jäsenten vaalikelpoisuudesta ja muutoksen- hausta toimielimen päätöksistä. Jäseninä yhteisessä toimielimessä voivat olla asianomaisten kuntien vastaavaan toimielimeen vaalikelpoiset henkilöt. Lain 137 §:n mukaan oikaisuvaatimuksen ja kunnallisvalituksen kuntien yhteisen toimielimen päätöksestä saa tehdä sopimukseen osallinen kunta ja sen jäsen. 

Koska yhteinen toimielin toimii osana kuntaa, vastuukunnan valtuusto päättää kuntalain 14 §:ssä säädetyistä asioista, kuten hallinnon järjestämisen perusteista, talousarvion ja tilinpäätöksen hyväksymisestä ja maksuista. Tämä tarkoittaa, että vastuukunnan valtuustolla on viime kädessä päätösvalta tärkeimmissä palvelujen järjestämistä koskevissa asioissa. Yhteistoimintasopimuksissa kuitenkin sovitaan yleensä sopimusohjausmenettelystä, jolla pyritään sitomaan vastuukunnan valtuuston päätösvaltaa muun muassa palveluista, tuotantopaikoista ja muiden kuntien maksuosuuksista. Sosiaali- ja terveydenhuollossa sopimusohjausta toteutetaan erityisesti palvelusopimuksilla, jotka sekä vastuukunta että muut kunnat hyväksyvät. 

Isäntäkuntamallina aiemmin tunnettu vastuukuntamalli tuli laajempaan käyttöön Paras- uudistuksen yhteydessä. Paras-puitelaissa edellytettiin, että isäntäkunnan tulee asettaa kuntalaissa säädetty yhteinen toimielin. Malli ei tuossa vaiheessa herättänyt laajempaa keskustelua muiden kuin isäntäkunnan vaikutusmahdollisuuksista, koska kunnat saattoivat valita sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoiminnan muodoksi kuntayhtymän tai vastuukunnan. Käytännössä kunnat ovat Paras-puitelain mukaisessa yhteistoiminnassa ottaneet mallin käyttöön suhteessa 40/60 (kuntayhtymä/vastuukunta). 

Lakisääteistä yhteistoimintaa koskevassa erityislainsäädännössä on sekä erikoissairaanhoidon että kehitysvammahuollon hallinto edellytetty järjestettäväksi kuntayhtymämallilla. Kuntayhtymästä säädetään kuntalaissa huomattavasti tarkemmin kuin vastuukunnasta ja yhteisestä toimielimestä. Laissa on säädetty perussopimuksen vähimmäissisällöstä, toimielimistä, vaalikelpoisuudesta, rahoituksesta, eroamisesta, purkamisesta sekä kuntalain kuntaa koskevien säännöksien soveltamisesta kuntayhtymään. Lisäksi säädetään kuntayhtymien julkisoikeudellisen yhteistoiminnan muodoista, joita ovat yhteinen virka, sopimus viranomaistehtävien hoitamisesta sekä liikelaitoskuntayhtymä. 

Kuntayhtymä on itsenäinen oikeushenkilö. Kuntayhtymä perustetaan kuntien valtuustojen hyväksymällä sopimuksella (perussopimus). Kuntalain mukaan perussopimuksessa on sovittava: 

kuntayhtymän nimestä, kotipaikasta ja jäsenkunnista; 

kuntayhtymän tehtävistä sekä tarvittaessa kunnan tehtävien järjestämisvastuun siirtymisestä; 

yhtymäkokousedustajien tai yhtymävaltuuston taikka muun ylintä päätösvaltaa käyttävän toimielimen jäsenten lukumäärästä ja äänivallan perusteista; 

kuntayhtymän muista toimielimistä sekä niiden tehtävistä, päätösvallasta ja koollekutsumisesta; 

siitä, mikä kuntayhtymän toimielin valvoo kuntayhtymän etua, edustaa kuntayhtymää ja tekee sen puolesta sopimukset sekä millä tavoin oikeudesta kuntayhtymän nimen kirjoittamiseen päätetään; 

jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista; 

kuntayhtymän hallinnon ja talouden tarkastuksesta; 

kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta; 

kuntayhtymän purkamisesta ja loppuselvityksen suorittamisesta; 

menettelystä, jolla kuntayhtymän alijäämä katetaan tilanteessa, jossa jäsenkunnat eivät ole hyväksyneet sopimusta kuntayhtymän talouden tasapainottamisesta; sekä 

talouden ja toiminnan seurantajärjestelmästä ja raportoinnista jäsenkunnille. 

Perussopimuksessa voidaan myös sopia, että sopimuksessa määrätyissä asioissa päätöksen tekemiseen vaaditaan määräenemmistö. 

Laissa säädetään myös perussopimuksen muuttamisen edellyttämästä kannatuksesta. Jos perussopimuksessa ei ole toisin sovittu, perussopimusta voidaan muuttaa, jos vähintään kaksi kolmannesta jäsenkunnista sitä kannattaa ja niiden asukasluku on vähintään puolet kaikkien jäsenkuntien yhteenlasketusta asukasluvusta. Jos kunnan on lain mukaan oltava kuntayhtymän jäsen jollakin toimialalla ja määrätyllä alueella, jäsenkuntaa ei kuitenkaan voida ilman suostumustaan velvoittaa osallistumaan uusien vapaaehtoisten tehtävien hoitamiseen ja näistä aiheutuviin kustannuksiin. 

Kuntayhtymän ylintä päätösvaltaa käyttää yhtymävaltuusto, joka on jäsenkuntien valitsema toimielin, tai yhtymäkokous. Yhtymäkokous pidetään vähintään kaksi kertaa vuodessa. Yhtymäkokousedustajan valitsee erikseen kuhunkin kokoukseen jäsenkunnan kunnanhallitus tai valtuuston päättämä kunnan muu toimielin. Kuntayhtymän muista toimielimistä sovitaan perussopimuksessa. Esimerkiksi sairaanhoitopiireissä on myös hallitus ja erikoissairaanhoitolain 18 §:n mukaan erikielisiä ja kaksikielisiä kuntia käsittävässä sairaanhoitopiirissä on oltava lautakunta, jonka tehtävänä on kehittää ja yhteensovittaa piirin kielellisen vähemmistön erikoissairaanhoitoa sekä vähemmistön kielellä annettavaa terveydenhuoltohenkilökunnan koulutusta. Lautakunnan jäseniksi on valittava sairaanhoitopiirin vähemmistökielisiä kuntia ja kaksikielisten kuntien vähemmistökielistä väestöä edustavia henkilöitä. 

Muussa kuin lakisääteisessä yhteistoiminnassa kunnat voivat päättää, että kuntayhtymällä on vain yksi toimielin. Tällöin kuntayhtymän päätösvalta jakautuu jäsenkunnille ja kuntayhtymän toimielimelle perussopimuksessa sovituin tavoin. 

Kuntalain 58 §:n mukaan muiden kuin ylimmän toimielimen eli yhtymäkokouksen tai valtuuston kokoonpano on kuntayhtymässä sovitettava sellaiseksi, että se vastaa jäsenkuntien valtuustoissa edustettuina olevien eri ryhmien kuntavaaleissa saamaa ääniosuutta kuntayhtymän alueella vaalilaissa säädetyn suhteellisuusperiaatteen mukaisesti. 

Vaalikelpoinen kuntayhtymän toimielimiin on henkilö, joka kuntalain mukaan on vaalikelpoinen kuntayhtymän jäsenkunnan luottamustoimeen. Vaalikelpoinen ei kuitenkaan ole valtion virkamies, joka hoitaa välittömästi kunnallishallintoa koskevia valvontatehtäviä eikä samaan kuntayhtymään pysyväisluonteisessa palvelussuhteessa oleva henkilö. Vaalikelpoinen muun kuin yhtymävaltuuston tai -kokouksen jäseneksi ei ole myöskään henkilö, joka on hallituksen tai siihen rinnastettavan toimielimen jäsenenä taikka johtavassa ja vastuullisessa tehtävässä tai siihen rinnastettavassa asemassa liiketoimintaa harjoittavassa yhteisössä, jos kysymyksessä on sellainen yhteisö, jolle toimielimessä tavanomaisesti käsiteltävien asioiden ratkaisu on omiaan tuottamaan olennaista hyötyä tai vahinkoa. Johtokuntaan ja toimikuntaan voidaan kuitenkin valita sellainenkin henkilö, joka ei ole vaalikelpoinen kuntayhtymän muihin toimielimiin tai jonka kotikunta ei ole kuntayhtymän jäsenkunta. Perussopimuksessa voidaan sopia, että kuntayhtymän muun toimielimen kuin yhtymäkokouksen jäsenten ja varajäsenten tulee olla jäsenkuntien valtuutettuja. 

Kuntayhtymä on kirjanpitovelvollinen ja sen tulee laatia toiminnastaan tilinpäätös ja toiminta- kertomus. Kuntayhtymään sovelletaan kuntalain 13 luvun taloussäännöksiä, myös 110 §:ssä säädettyä alijäämän kattamisvelvoitetta. Koska kuntayhtymä on oma oikeushenkilönsä, kuntayhtymä hyväksyy oman talousarvionsa sekä tilinpäätöksensä. Kuntayhtymän rahoituksesta ovat vastuussa viime kädessä jäsenkunnat. Kuntalain 117 §:n mukaan kuntayhtymän sellaisista menoista, joita ei saada katetuksi kuntayhtymän varoista, vastaavat jäsenkunnat perussopimuksessa sovitulla tavalla. 

Uudistettu hankintamenettelyä koskeva lainsäädäntö tuli voimaan vuoden 2017 alusta. Valtion ja kuntien viranomaisten sekä muiden hankintayksiköiden velvollisuudesta kilpailuttaa hankintansa säädetään julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista annetussa laissa (1397/2016, jäljempänä hankintalaki). Lailla on pantu täytäntöön Euroopan parlamentin ja neuvoston direktiivi 2014/24/EU, julkisista hankinnoista ja direktiivin 2004/18/EY kumoamisesta, jäljempänä uusi hankintadirektiivi (2014/24/EU, 28.3.2014 L 94). Direktiivien perusteella EU-alueen tietyn kynnysarvon ylittävät julkiset hankinnat on avattu kilpailulle. Uudessa hankintadirektiivissä on lueteltu joukko palveluja, joissa voidaan kansallisesti säätää kevyemmistä hankintamenettelyistä ja joiden kilpailuttamisessa voidaan soveltaa korkeampaa EU-kynnysarvoa (750 000 euroa). Tätä sääntelyä voidaan soveltaa myös sosiaali- ja terveyspalvelujen hankintoihin. 

Hankintalainsäädännön soveltamisen lähtökohtana on, että kyse on taloudellisesta toiminnasta. Hankintalainsäädäntö edellyttää julkisyhteisöjä ja muita hankintayksiköitä järjestämään hankintasopimuksistaan avoimia, tehokkaita ja tasapuolisia tarjouskilpailuja. Jos julkisen palvelun velvoitteen antamisessa on kyse palvelun tuottamisesta julkisyhteisölle vastiketta vastaan, tai jos vastikkeena on palveluntuottajalle siirtyvä oikeus hyödyntää palvelua, on lähtökohtaisesti kyseessä hankinta- tai käyttöoikeussopimus, joka tulisi kilpailuttaa hankintalainsäädännön mukaisesti. 

Uuden hankintadirektiivin säännöksillä ei puututa hankintayksiköiden oikeuteen tuottaa itse vastuullaan olevat palvelut omana toimintanaan. Hankintaa ei tarvitse kilpailuttaa silloinkaan, kun hankintaviranomainen on organisoinut oman palveluyksikkönsä erilliseksi, alisteiseksi oikeushenkilöksi, joka pääasiallisesti tarjoaa palveluja vain omistajilleen. Kilpailuttamisvelvollisuudesta on vapautettu uuden hankintadirektiivin 11 artiklan mukaan myös sellaiset rakenteelliset yhteistyömallit, joissa palvelun tuottaminen perustuu lailla, asetuksella tai hallinnollisella määräyksellä viranomaiselle annettuun yksinoikeuteen. Näissä tapauksissa hankintayksiköllä ei ole todellista mahdollisuutta valita palvelun tuottajaa. 

Uuden hankintadirektiivin 12 artiklassa säädetään erilaisista yksiköiden välisistä yhteistyömalleista, jotka jäävät direktiivin soveltamisalan ulkopuolelle. 12 artiklan 1 kohdassa määritellään sidosyksikköhankinnat, eli niin sanotut in house -hankinnat. Direktiivin määritelmät laajentavat in house -hankintojen mahdollisuutta. Käytännössä nämä hankinnat jäävät hankintalain soveltamisalan ulkopuolelle. In house -mallissa hankintaviranomainen tekee hankinnan siitä muodollisesti erilliseltä ja päätöksenteon kannalta itsenäiseltä yksiköltä, mutta käyttää kyseisessä oikeushenkilössä samanlaista määräysvaltaa kuin omissa yksiköissään. Lisäksi tuotantoyksikön tulee tuottaa palveluja lähinnä vain hankintaviranomaiselle. Hankintalain 15 §:ssä on rajattu palvelujen myymistä muille kuin omistajille siten, että tämän ulosmyynnin määrä saa olla enintään viiden prosentin ja enintään 500 000 euron suuruinen sen liiketoiminnasta. 

Tietyt edellytykset täyttävät hankintayksiköiden yhteistyöhankinnat jäävät myös uuden hankintadirektiivin 12 artiklan 3 kohdan mukaisesti kilpailuttamisvelvoitteen ulkopuolelle, vaikka ne sinänsä olisivatkin hankintoja. Näissä yhteistyöhankinnoissa sovitaan viranomaisten vastuulla olevien viranomaistehtävien hoitamisesta yhteistyössä yhteisten julkisen edun mukaisten tavoitteiden mukaisesti. Yhteistyöjärjestelyssä mukana olevien viranomaisten tehtävien ei tarvitse olla identtisiä, vaan ne voivat olla myös toisiaan tukevia tai täydentäviä. Tällä varmistetaan viranomaisten vastuulla olevien tehtävien hoitaminen ja yhteisten tavoitteiden saavuttaminen. Yhteistyön täytäntöönpano perustuu yksinomaan yleisen edun mukaisten näkökohtien huomioimiseen. Uuden hankintadirektiivin 12 artiklan 3 kohdan taustalla on EU-tuomioistuimen ratkaisukäytäntö. Suomen kuntayhtymämalli on edellä mainitun artiklan mukaisesti toteutettuna kilpailuttamisvelvoitteen ulkopuolelle jäävä järjestely. Uusimman kansallisen oikeuskäytännön mukaisesti myös kuntalain mukainen vastuukuntamalli voi toteuttaa direktiivin 12 artiklan mukaiset ehdot silloin, kun palvelun tuotanto toteutetaan yhteisen toimielimen määräysvallassa ja tarkasti perussopimuksessa määritellyin ehdoin kaikkien jäsenenä olevien kuntien yhteisen tehtävän hoitamiseksi. 

Lainsäädännön nojalla rajattua viranomaistoimintaa ei voida pitää hankintalainsäädännössä tarkoitettuna hankintasopimuksena. Tilanteet täyttävät myös unionin tuomioistuimen ratkaisu- käytännössä sekä uudessa hankintadirektiivissä asetetut horisontaalisen yhteistyön vaatimukset ja edellytykset. Kyse ei ole kilpailutilanteesta yksityisten tuottajien kanssa, eikä myöskään mikään yksityinen palvelutarjoaja ei ole kilpailijoitaan edullisemmassa asemassa. 

Kunnat ja kuntayhtymät ovat muodostuneet huomattavan laajoiksi konserneiksi ja niiden sisällä toimintaa on eriytetty myös liikelaitoksiin. Esimerkiksi Tampereen kaupungilla on 50 tytäryhteisöä ja 8 liikelaitosta. Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymän konserniin kuuluu kolme osakeyhtiötä sekä seitsemän kiinteistö- ja asunto-osakeyhtiötä. Lisäksi kuntayhtymällä on seitsemän liikelaitosta. Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä on kaksi liikelaitosta, viisi tytäryhteisöä ja neljä osakkuus- ja omistusyhteisöä. Tytäryhteisöjen kautta konserniin kuuluu lisäksi neljä kiinteistöosakeyhtiötä. 

Kunnallinen liikelaitos on yleiskäsite, jolla voidaan tarkoittaa kolmea eri liikelaitostyyppiä: kunnan liikelaitos, kuntayhtymän liikelaitos ja liikelaitoskuntayhtymä. Kunnan ja kuntayhtymän liikelaitokset eivät ole itsenäisiä oikeushenkilöitä eivätkä itsenäisiä kirjanpitovelvollisia, vaan ne kuuluvat kunnan tai kuntayhtymän organisaatioon. Kunnallinen liikelaitos voidaan kuntalain 65 §:n mukaan perustaa liiketaloudellisten periaatteiden mukaan hoidettavaa tehtävää varten. Kunnallinen liikelaitos voi toimia myös julkista valtaa käyttävänä viranomaisena. Kunta ja kuntayhtymä voivat perustaa kunnallisen liikelaitoksen vain, jos toiminta kuuluu kunnan toimialaan eikä kyseessä ole laissa tarkoitettu toiminta kilpailutilanteessa markkinoilla. 

Uudessa kuntalaissa on otettu huomioon kuntien ja kuntayhtymien toiminnan ja rakenteen muuttuminen. Lain 6 §:ssä on määritelty käsitteet kuntakonserni, kunnan tytäryhteisö sekä kunnan toiminta. Kuntakonsernin määritelmä vastaa osakeyhtiö- ja kirjanpitolainsäädännössä vakiintunutta konsernin käsitettä. Juridinen kuntakonserni sisältää kunnan oman organisaation, mukaan lukien kunnan liikelaitokset, sekä yhteisöt, joissa kunnalla on kirjanpitolain (1336/1997) 1 luvun 5 §:ssä tarkoitettu määräysvalta. Kunnan tytäryhteisöjä voivat olla yksityisoikeudellisten yhteisöjen lisäksi kuntayhtymät. Konserniin kuuluvat myös yhteisöt, joissa kunnan tytäryhteisöt käyttävät määräysvaltaa. Lain 6 §:n 2 momentissa määriteltyyn kunnan toiminta -käsitteeseen sisältyvät juridisen kuntakonsernin lisäksi myös ne yhteisöt, joissa kunta on mukana vähemmistöosuudella, erilaiset yhteistoimintaorganisaatiot (kuntayhtymä ja yhteinen toimielin) sekä sopimukseen ja rahoittamiseen perustuva toiminta. 

Kuntalain 14 §:n mukaan valtuusto päättää kunnan omistajaohjauksen periaatteista ja konserniohjeista. Omistajaohjauksella tarkoitetaan toimenpiteitä, joilla kunta omistajana tai jäsenenä myötävaikuttaa yhtiöiden ja muiden yhteisöjen hallintoon ja toimintaan. Kunnan omistajaohjauksessa keskeinen toimija on konsernijohto, johon kuuluvat kunnanhallitus, kunnanjohtaja tai pormestari ja muut hallintosäännössä määritellyt viranomaiset. Konsernijohto toteuttaa omistajaohjauksen käytännön toimia sekä konsernivalvontaa konserniyhteisöissä. Kunnan muun toiminnan osalta toimivalta kuuluu 39 §:n mukaisesti lähtökohtaisesti kunnanhallitukselle. Omistajaohjauksella on huolehdittava siitä, että tytäryhteisöjen toiminnassa otetaan huomioon kuntakonsernin kokonaisetu. 

2.7.7  Kunnan talous

Kunnan taloudesta säädetään kuntalain 13 luvussa. Säännöksiä sovelletaan myös kuntayhtymään. 

Valtuuston on vuosittain hyväksyttävä seuraavaksi kalenterivuodeksi talousarvio, jossa otetaan huomioon koko kuntakonsernin talouden vastuut ja velvoitteet. Samalla valtuuston on hyväksyttävä myös taloussuunnitelma kolmeksi tai useammaksi vuodeksi (suunnitelmakaudeksi). Talousarvioon on otettava tehtävien ja toiminnallisten tavoitteiden edellyttämät määrärahat ja tuloarviot. Talousarviossa tulee osoittaa myös, miten rahoitustarve katetaan. Talousarviossa ja -suunnitelmassa on käyttötalous- ja tuloslaskelmaosa sekä investointi- ja rahoitusosa. 

Kuntalain 110 §:ssä säädetään kunnan talouden tasapainosta ja alijäämän kattamisvelvollisuudesta. Taloussuunnitelman on oltava tasapainossa tai ylijäämäinen. Alijäämän kattamisvelvollisuus on kytketty tilinpäätöksen osoittamaan kertyneeseen alijäämään ja se on katettava viimeistään neljän vuoden kuluessa tilinpäätöksen vahvistamista seuraavan vuoden alusta lukien. Taloussuunnitelmassa on päätettävä yksilöidyistä toimenpiteistä, joilla alijäämä mainittuna ajanjaksona on katettava. Alijäämän kattamisvelvollisuus koskee myös kuntayhtymiä. Kuntalain 117 § sisältää kuntayhtymän jäsenkuntien viimesijaisen vastuun kuntayhtymän rahoituksesta. Kuntayhtymän jäsenkuntien on perussopimuksessa sovittava kuntien välisestä vastuunjaosta kuntayhtymän sellaisten menojen rahoituksesta, joita ei muuten saada katetuksi. 

Kunnan kirjanpitovelvollisuudesta, kirjanpidosta ja tilinpäätöksestä on kuntalaissa säädetyn lisäksi voimassa, mitä kirjanpitolaissa säädetään. Kirjanpitolautakunnan kuntajaostolla on toimivalta antaa ohjeita ja lausuntoja kirjanpitolain ja kuntalain taloussäännösten soveltamisesta. 

Kunnan tilikausi on kalenterivuosi. Kunnanhallituksen on laadittava tilinpäätös tilikautta seuraavan vuoden maaliskuun loppuun mennessä, tilintarkastajien on tarkastettava tilinpäätös toukokuun loppuun mennessä ja valtuuston on käsiteltävä tilinpäätös kesäkuun loppuun mennessä. Tilinpäätökseen kuuluvat tase, tuloslaskelma, rahoituslaskelma ja niiden liitteenä olevat tiedot sekä talousarvion toteutumisvertailu ja toimintakertomus. 

Kunnan, joka tytäryhteisöineen muodostaa kuntalain 6 §:n tarkoittaman kuntakonsernin, tulee kuntalain 114 §:n mukaisesti laatia ja sisällyttää tilinpäätökseensä konsernitilinpäätös. Konsernitilinpäätös sisältää konsernin tuloslaskelman, konsernitaseen ja niiden liitetiedot sekä konsernin rahoituslaskelman. Kuntayhtymän tilinpäätös yhdistellään aina jäsenkunnan konsernitilinpäätökseen riippumatta siitä, mikä on kunnan osuus kuntayhtymän varoista ja velvoitteista sekä siitä, miten kunnan äänivaltaa on sopimuksilla rajoitettu. Toimintakertomus on osa tilinpäätöstä ja sen erityisenä tehtävänä on selvittää valtuuston asettamien toiminnan ja talouden tavoitteiden toteutumista. Toimintakertomuksessa on lisäksi annettava sellaisia tietoja, jotka eivät käy ilmi tilinpäätöslaskelmista, kuten arvio todennäköisestä tulevasta kehityksestä sekä tiedot sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan järjestämisestä ja niiden perusteella tehdyistä keskeisistä johtopäätöksistä. Jos kunnan taseessa on kattamatonta alijäämää, toimintakertomuksessa on esitettävä selvitys talouden tasapainotuksen toteutumisesta tilikaudella sekä voimassa olevan taloussuunnitelman riittävyydestä talouden tasapainottamiseksi. 

Kuntalain 118 §:ssä säädetään erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelystä. Kunnan ja valtion tulee yhdessä selvittää kunnan mahdollisuudet turvata asukkailleen lainsäädännön edellyttämät palvelut sekä ryhtyä toimiin palvelujen edellytysten turvaamiseksi, jos pykälässä säädetyt erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelyn edellytykset täyttyvät. Kunta voi joutua arviointimenettelyyn joko taseeseen kertyneen asukaskohtaisen alijäämän tai kuntakonsernia koskevien talouden tunnuslukujen raja-arvojen perusteella. Lisäksi arviointimenettely voidaan käynnistää, jos kunta ei ole kattanut alijäämää kuntalain mukaisessa määräajassa. Arviointimenettelyn käynnistäminen on valtiovarainministeriön harkinnassa. 

Kunnan arviointimenettelyä varten nimetään arviointiryhmä, jonka jäsenistä yhden nimeää valtiovarainministeriö ja yhden kunta. Valtiovarainministeriö nimeää kuntaa kuultuaan ryhmän puheenjohtajaksi kunnasta ja ministeriöstä riippumattoman henkilön. Ryhmä tekee ehdotuksen kunnan asukkaiden palvelujen turvaamiseksi tarvittavista toimenpiteistä. Valtiovarainministeriö tekee ryhmän toimenpide-ehdotusten ja arviointimenettelyssä olevan kunnan valtuuston päätösten perusteella tarvittaessa ratkaisun kuntarakennelaissa tarkoitetun erityisen selvityksen tarpeellisuudesta kuntajaon muuttamiseksi. 

Kuntalain 119 §:ssä säädetään erityisen vaikeassa taloudellisessa asemassa olevan kunnan arviointimenettelyä vastaavasta menettelystä kuntayhtymässä. Kuntayhtymissä arviointimenettely poikkeaa kunnan arviointimenettelystä menettelyn käynnistämisen edellytysten ja menettelyn toteuttamisen osalta. Kuntayhtymän arviointimenettelyn käynnistämistä arvioidaan yksinomaan taseeseen kertyneen alijäämän kattamattomuuden perusteella. Menettelyssä nimetään selvityshenkilö, jonka tehtävänä on laatia ehdotus kuntayhtymän talouden tasapainottamista koskevaksi kuntayhtymän ja jäsenkuntien väliseksi sopimukseksi. Kuntayhtymän alijäämän syistä riippuen selvityshenkilön ehdottama toimenpidekokonaisuus voi sisältää sekä kuntayhtymään että jäsenkuntiin kohdistuvia toimenpiteitä. 

Kunnallisen liikelaitoksen taloutta koskevat säännökset, siltä osin kuin ne poikkeavat kunnan taloutta koskevista säännöksistä, on koottu lain 120 §:ään. Kunnan ja kuntayhtymän liikelaitoksesta laaditaan erillistilinpäätös liikelaitoksen oman tuloksen ja taloudellinen aseman selvittämiseksi. Kunnan ja kuntayhtymän liikelaitoksen kirjanpito ja tilinpäätös ovat kuitenkin osa kunnan ja kuntayhtymän kirjanpitoa ja tilinpäätöstä ja ne yhdistellään kunnan ja kuntayhtymän tilinpäätökseen. 

2.7.8  Kunnan ja hallinnon ja talouden tarkastus

Kuntalain 14 luvussa säädetään kunnan hallinnon ja talouden tarkastuksesta. Säännöksiä sovelletaan myös kuntayhtymiin. 

Valtuusto nimeää tarkastuslautakunnan, jonka tehtävänä on valmistella valtuuston päätettävät hallinnon ja talouden tarkastusta koskevat asiat. Tarkastuslautakunta arvioi valtuuston asettamien toiminnan ja talouden tavoitteiden toteutumista sekä sitä, onko toteutuminen ollut tuloksellista ja tarkoituksenmukaista. Mikäli kunnan taseessa on kattamatonta alijäämää, tarkastus- lautakunta arvioi talouden tasapainotuksen toteutumista tilikaudella sekä alijäämän kattamiseksi suunniteltujen toimenpiteiden riittävyyttä. Arvioinnin tulokset esitetään valtuustolle tilinpäätöksen yhteydessä annettavassa arviointikertomuksessa. 

Tarkastuslautakunta tekee myös valtuustolle ehdotuksen tilinpäätöksen hyväksymisestä ja vastuuvapauden myöntämisestä tilivelvollisille ottaen huomioon tilintarkastajan tilintarkastuskertomuksessa antamat lausunnot. Tarkastuksen järjestämistä koskeviin tehtäviin kuuluu myös kuntakonsernin tilintarkastuksen yhteensovittaminen. 

Kuntalain 122 §:ssä säädetään tilintarkastuksesta. Valtuusto valitsee hallinnon ja talouden tarkastamista varten tilintarkastusyhteisön. Yhteisön on määrättävä vastuunalaiseksi tilintarkastajaksi JHT-tilintarkastaja. Tilintarkastaja toimii tehtävässään virkavastuulla. 

Tilintarkastajien on viimeistään toukokuun loppuun mennessä tarkastettava kunkin tilikauden hallinto, kirjanpito ja tilinpäätös julkishallinnon hyvän tilintarkastustavan mukaisesti. Tarkastusvastuuseen kuuluu ennen kaikkea kunnan hallinnon lainmukaisuuden sekä tilinpäätöksen oikeellisuuden ja sen antamien tietojen riittävyyden tarkastaminen. Muut tehtävät liittyvät valtionosuuksien perusteista annettuihin tietoihin sekä kunnan sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan sekä konsernivalvonnan järjestämisen asianmukaisuuden arviointiin. 

Havaitsemistaan olennaisista epäkohdista tilintarkastajan on ilmoitettava viipymättä kunnan- hallitukselle annettavassa tilintarkastuspöytäkirjassa. Tilintarkastuspöytäkirjassa voidaan antaa huomautuksia esimerkiksi seikoista, joita ei esitetä tilintarkastuskertomuksessa, mutta jotka on syytä saattaa hallituksen tietoon. Tilintarkastuspöytäkirja annetaan tiedoksi myös tarkastuslautakunnalle. 

Tilintarkastaja antaa kultakin tilikaudelta tilintarkastuskertomuksen, jossa esitetään lausumat tarkastuksen tuloksista. Hyväksyessään tilinpäätöksen valtuusto päättää vastuuvapaudesta tilivelvollisille sekä toimenpiteistä, joihin tilintarkastuskertomus, siihen sisältyvät muistutukset ja tarkastuslautakunnan valmistelu antavat aihetta. 

Kuntalain 14 §:n mukaan valtuuston on päätettävä sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan perusteista sekä 90 §:n mukaisesti sisällytettävä hallintosääntöön tarpeelliset määräykset asiasta. Kunnanhallitus huolehtii 39 §:n mukaisesti sisäisen valvonnan ja riskienhallinnan järjestämisestä. Kuntalaissa ei ole erikseen säännöksiä kunnan sisäiseen valvontaan ja johtamisjärjestelmään kuuluvaksi katsottavan sisäisen tarkastuksen toiminnosta. Kuntalain 48 §:n mukaan kunnan konsernijohto, eli kunnanhallitus ja muut nimenomaiset viranomaiset, vastaa kunnan konsernivalvonnan järjestämisestä, jollei hallintosäännössä toisin määrätä. 

Valtiontalouden valvonnan ja tarkastuksen perussäännös on perustuslain 90 §:ssä. Eduskunta valvoo valtion taloudenhoitoa ja valtion talousarvion noudattamista. Valtion taloudenhoidon ja valtion talousarvion noudattamisen tarkastamista varten eduskunnan yhteydessä on riippumaton valtiontalouden tarkastusvirasto. Tarkastusvaliokunnalla ja valtiontalouden tarkastusvirastolla on oikeus saada viranomaisilta ja muilta valvontansa kohteina olevilta tehtävänsä hoitamiseksi tarvitsemansa tiedot. 

Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetussa laissa (676/2000) on säädetty tarkemmin viraston asemasta, tehtävistä, toimivaltuuksista sekä tietojensaantioikeuden toteuttamisesta ja ulottuvuuksista. Lain 2 §:n mukaan tarkastusvirastolla on oikeus tarkastaa muun muassa valtion viranomaisia, laitoksia, liikelaitoksia, liikelaitoskonserneja ja valtion rahastoja sekä valtion määräysvallassa olevia yhtiöitä ja muita lain 19 §:ssä tarkoitettuja yhtiöitä. Lisäksi virastolla on oikeus tarkastaa muun muassa valtiolta varoja tai muuta taloudellista tukea tai etua saaneita kuntia, kuntayhtymiä, säätiöitä sekä muita yhteisöjä ja oikeushenkilöitä sekä yksityisiä henkilöitä sen selvittämiseksi, ovatko varojen tai muun taloudellisen tuen tai edun saamiseksi annetut tiedot oikeat, onko myöntämispäätöksessä määrättyjä ehtoja noudatettu ja onko varat tai muu taloudellinen tuki tai etu käytetty siihen tarkoitukseen, johon ne on annettu. Tarkastusviraston tehtäväksi on lisäksi säädetty muun muassa puoluetuen sekä ehdokkaan vaalirahoituksen valvonta (puoluelaki (10/1969) 9 e §, laki ehdokkaan vaalirahoituksesta (2009/273) 10 §). 

Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain 20 §:n mukaan tarkastusvirasto antaa tarkastustoimintaansa ja sen suunnittelua sekä tarkastuksissa noudatettavaa hyvää tarkastustapaa koskevia tarkempia määräyksiä. Lain 3 §:n mukaan tarkastusten suorittaminen perustuu tarkastusviraston vahvistamaan tarkastussuunnitelmaan. Käytännössä tarkastusvirasto suorittaa tarkastustehtäväänsä kansainvälisiin ylimpien tarkastusviranomaisten kansainvälisen järjestön INTOSAI:n vahvistamiin kansainvälisiin ISSAI-tarkastusstandardeihin perustuvien tarkastusohjeiden mukaisesti tekemällä tilintarkastusta, laillisuustarkastusta ja tuloksellisuustarkastusta sekä finanssipolitiikan tarkastusta ja muuta eri tarkastusmenetelmiä yhdistävää tarkastusta. Lisäksi tarkastusvirasto suorittaa finanssipolitiikan valvontaa. Tarkastustoiminnan suuntaamisen yleiset periaatteet ovat tarkastusviraston käytännössä asian välitön ja välillinen valtiontaloudellinen merkitys lyhyellä ja pitkällä aikavälillä, asian merkitys eduskunnalle finanssivallan käytössä sekä valtioneuvostolle valtiontalouden ja hallinnon ohjauksessa ja valvonnassa sekä asian merkitys hyvän hallinnon periaatteiden ja tuloksellisuuden toteutumiselle sekä kansalaisten ja sidosryhmien luottamukselle valtion taloudenhoitoon. 

2.8  Kunnallisen toiminnan rahoitus

2.8.1  Kunnallisen toiminnan rahoitus yleisesti

Kuntien tulopohja koostuu pääosin verotuloista, valtionosuuksista ja toimintatuloista. Verotulot koostuvat kunnallisverosta, kiinteistöverosta ja kuntien osuudesta yhteisöveron tuottoon. Toimintatuloja kunnat saavat myyntituottoina ja maksutuloina, jotka kattavat noin neljänneksen kuntien kokonaistuloista. Viidennes kuntien tuloista muodostuu valtionosuuksista. 

Kuntien verotuloista keskimäärin 84 prosenttia kertyy kunnallisverosta, noin 8 prosenttia yhteisöverosta ja noin 8 prosenttia kiinteistöverosta. Verotulojen osuus kuntien tuloista on keskimäärin noin 58 prosenttia. Suurimpien kuntien tuloista lähes 64 prosenttia koostuu verotuloista, alimmillaan verotulojen osuus tuloista on 23 prosenttia. Keskimääräinen painotettu tuloveroprosentti on noussut 1,29 prosenttiyksiköllä vuosien 2009–2019 välisenä aikana. Kunnallisveroprosentti on noussut tällä ajanjaksolla noin 300 kunnassa. Keskimääräisen tuloveroprosentin nousun ohella kunnittaisten veroprosenttien ääripäiden ero on kasvanut lähes vuosittain. Vuonna 2019 alin tuloveroprosentti on 17,00 ja ylin 22,50. 

Toimintatulojen osuus tuloista vaihtelee voimakkaasti yksittäisten kuntien välillä, ja vaihtelu on huomattavaa myös vuosittain. Toimintatulojen määrään vaikuttaa selkeästi myös palvelujen organisointitapa. Vuonna 2019 yli 100 000 asukkaan kunnissa maksu- ja myyntitulojen osuus toimintatuloista oli hieman yli puolet. Sosiaali- ja terveyspalvelujen käyttäjiltä perittävien asiakasmaksujen osuus palvelujen rahoituksesta on laskenut hieman viime vuosina. Asiakasmaksujen osuus kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuollon toimintamenojen rahoituksesta oli noin 1,6 miljardia euroa eli 4 prosenttia vuonna 2019. 

Valtionosuuksien osuus kunnan tuloista pienenee kuntakoon kasvaessa. Valtionosuudet ovat suurimmillaan yli 60 prosenttia ja pienimmillään 2 prosenttia yksittäisen kunnan tuloista. Pienimmissä, alle 2 000 asukkaan kunnissa valtionosuudet ovat käytännössä suuremmat kuin kunnan omat verotulot. 

Taulukko 2: Kuntien verotulot, valtionosuudet ja toimintatulot vuonna 2019, kuntakoon mukaan 

 

Asukas-luku 

Toiminta-tuotot 

Verotulot 

Valtion-osuudet 

Toimintatulot, verotulot ja valtionosuudet yhteensä 

Toimintatuottojen osuus 

Verotulojen osuus 

Valtionosuuksien osuus 

 

€/as 

€/as 

€/as 

€/as 

€/as 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Manner-Suomi 

5 495 408 

1 313 

4 169 

1 572 

7 055 

18,6 

59,1 

22,3 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

alle 2 000 

7 998 

1 517 

3 526 

3 630 

8 673 

17,5 

40,6 

41,9 

2 000 - 6 000 

376 841 

1 113 

3 467 

3 262 

7 842 

14,2 

44,2 

41,6 

6 001 - 10 000 

450 897 

1 260 

3 754 

2 612 

7 626 

16,5 

49,2 

34,3 

10 001 - 20 000 

594 162 

1 302 

3 734 

2 123 

7 159 

18,2 

52,1 

29,7 

20 001 - 40 000 

818 157 

1 085 

4 108 

1 560 

6 754 

16,1 

60,8 

23,1 

40 001 - 100 000 

1 011 916 

1 170 

4 066 

1 611 

6 847 

17,1 

59,4 

23,5 

Yli 100 000 

2 195 437 

1 507 

4 577 

862 

6 946 

21,7 

65,9 

12,4 

Kuntien asukaskohtaiset toimintakulut ovat suurimmat alle 2 000 asukkaan kunnissa. Erot eri kuntaryhmien välillä ovat suuret. Suurimmissa, yli 100 000 asukkaan kunnissa menotaso oli vuonna 2019 noin 2 000 euroa asukasta kohti matalampi kuin edellä mainitussa pienimmässä kuntaryhmässä. Keskikokoisissa kunnissa menotaso on 1 000–1 200 euroa asukasta kohti pienempi. 

Taulukko 3: Kuntien toimintakulut vuonna 2019, kuntakoon mukaan 

 

Asukasluku 

Toimintakulut 

Toimintakulut 

 

 

1 000 € 

€/as 

Manner-Suomi 

5 495 408 

38 768 737 

7 055 

 

 

 

 

alle 2 000 

47 998 

412 868 

8 602 

2 000 - 6 000 

376 841 

2 901 721 

7 700 

6 001 - 10 000 

450 897 

3 394 498 

7 528 

10 001 - 20 000 

594 162 

4 173 821 

7 025 

20 001 - 40 000 

818 157 

5 470 489 

6 686 

40 001 - 100 000 

1 011 916 

6 900 182 

6 819 

Yli 100 000 

2 195 437 

14 649 4478 

6 673 

Kuntien ja kuntayhtymien investoinnit (brutto) ovat kasvaneet 2000-luvulla varsin tasaisesti, keskimäärin lähes 5 prosenttia vuosittain. Bruttoinvestointien arvo vuonna 2019 oli noin 4,1 mrd. euroa. 

Pääosa kuntien investoinneista kohdistuu rakennuksiin sekä kiinteisiin rakenteisiin ja laitteisiin. Rakennusinvestoinnit ovat kasvaneet tasaisesti. Sen sijaan kiinteiden rakenteiden ja laitteiden investoinnit (sisältää kunnallisen infrastruktuurin toimintoja) ovat muuttuneet vain vähän viime vuosina. Viime vuosina eniten on vaihdellut osakkeiden ja osuuksien määrä. Suurin muutos aiheutui kuntien liikelaitoksiin kohdistuneesta yhtiöittämisvelvoitteesta. Kuntien investointien pidemmän aikavalin vertailua vaikeuttaa, että merkittävä osa kuntien investoinneista on siirtynyt kuntien tytäryhteisöille. 

Kuntien ja kuntayhtymien tulorahoitus ei ole viime vuosina riittänyt investointien rahoittamiseen. Tämän seurauksena lainakannan kasvu on ollut nopeaa; kuntien lainakanta on noussut koko 2000-luvun ajan ja vuoden 2019 lopussa se oli jo noin 9 prosenttia suhteessa bruttokansantuotteeseen. 

Taulukko 4: Kuntien lainakanta 2019, kuntakoon mukaan 

   

Asukasluku 

Suhteellinen  

velkaantuneisuus 

Omavaraisuusaste 

Lainakanta 

Lainakanta 

 

 

1 000 € 

€/as 

 

 

 

 

 

 

Manner-Suomi 

5 495 408 

62,1 

57,8 

18 420 037 

3 352 

 

 

 

 

 

 

alle 2 000 

47 998 

49,1 

53,1 

157 893 

3 290 

2 000 - 5 000 

376 841 

47,2 

53,0 

1 164 892 

3 091 

5 001 - 10 000 

450 897 

57,1 

48,4 

1 533 367 

3 401 

10 001 - 20 000 

594 162 

62,8 

44,6 

2 102 928 

3 539 

20 001 - 40 000 

818 157 

63,3 

50,1 

2 666 629 

3 259 

40 001 - 100 000 

1 011 916 

70,4 

45,0 

3 954 291 

3 908 

Yli 100 000 

2 195 437 

61,6 

67,3 

6 840 037 

3 116 

Kuntien konsernilainakanta: 

Taulukko 5: Kuntien konsernilainakanta 2019, kuntakoon mukaan 

 

Asukasluku 

Lainakanta 

Lainakanta 

 

 

1 000 € 

€/as 

Manner-Suomi 

5 495 408 

39 046 656 

7 105 

 

 

 

 

alle 2 000 

47 998 

256 662 

5 347 

2 000 - 6 000 

376 841 

1 947 633 

5 168 

6 001 - 10 000 

450 897 

2 452 538 

5 439 

10 001 - 20 000 

594 162 

3 232 345 

5 440 

20 001 - 40 000 

818 157 

4 897 177 

5 986 

40 001 - 100 000 

1 011 916 

7 451 618 

7 364 

Yli 100 000 

2 195 437 

18 805 413 

8 566 

Valtionosuusjärjestelmän keskeisenä tarkoituksena on varmistaa, että kaikilla kunnilla on olo- suhteista ja kuntien tulopohjan eroista huolimatta edellytykset selvitä erityisesti lakisääteisistä tehtävistään. Järjestelmän tehtävänä on tasoittaa kuntien välillä olevia peruspalveluiden kustannus- ja tarve-eroja ja siten lisätä sairastavuudeltaan, väestörakenteeltaan ja tulopohjaltaan erilaisten kuntien asukkaiden yhdenvertaista kohtelua ja heidän tosiasiallisia mahdollisuuksiaan saada perusoikeuksien toteutumisen kannalta välttämättömiä palveluja. Valtionosuusrahoitus on kunnalle yleiskatteellista, joten kunta päättää rahoituksen käytöstä ja kohdentamisesta itse. 

Kuntien valtionosuusjärjestelmä muodostuu kahden hallinnonalan lainsäädännön kokonaisuudesta, valtiovarainministeriön hallinnoimasta kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetusta laista (1704/2009) sekä opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetusta laista (1705/2009), jota hallinnoi opetus- ja kulttuuriministeriö. 

Kuvio 1: Nykyinen kuntien valtionosuusjärjestelmä (ml. opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus) 

Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä

Rakenteellisesti kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä koostuu kahdesta osasta, kustannus- ja tarve-erojen tasauksesta sekä tulopohjan tasauksesta. Kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain 1 §:ssä säädetään niin sanotuista valtionosuustehtävistä. Pykälässä määritellään ne lait, joiden mukaisista tehtävistä aiheutuviin käyttökustannuksiin maksetaan lain perusteella valtionosuutta. 

Kunnan peruspalvelujen valtionosuuden laskemisen perusteina (valtionosuusperusteina) käytetään valtionosuustehtävien laskennallisia kustannuksia sekä syrjäisyyden, työpaikkaomavaraisuuden ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosien määräytymisperusteita. Valtion- osuustehtävien laskennallisista kustannuksista säädetään 6 §:ssä, ja pykälän 1 momentissa on määritelty laskennallisten kustannusten laskentatapa. Kunnan peruspalvelujen valtionosuuden laskennallisten kustannusten perushinnat määrätään erikseen 6 §:n 2 momentissa säädetyille ikäluokille. Perushinnat säädetään valtioneuvoston asetuksella vuosittain. 

Valtion ja kuntien välisessä kustannustenjaon tarkistuksessa tarkistetaan laskennalliset kustannukset, perushinnat ja rahoitus toteutuneiden kustannusten mukaisiksi sekä lain 55 §:ssä tarkoitettu valtionosuusprosentti. Valtio osallistuu laskennallisiin kustannuksiin lain 55 §:ssä säädetyllä prosenttiosuudella. 

Peruspalvelujen valtionosuuden laskennalliset kustannukset perustuvat pääosin ikäryhmittäisiin kustannuksiin ja sairastavuuteen, joiden painoarvio on yhteensä 94 prosenttia. Sairastavuuskertoimen osatekijöitä ovat terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuolto. Muina laskennallisina valtionosuusperusteina käytetään työttömyyskerrointa, vieraskielisyyskerrointa, kaksikielisyyttä, saaristoisuutta, asukastiheyskerrointa ja koulutustaustakerrointa. Lisäosien määräytymisperusteita ovat syrjäisyys, työpaikkaomavaraisuus ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosa. 

Kunnan laskennallisiin verotuloihin perustuvalla valtionosuuden tasauksella tasataan kuntien verotulopohjassa olevia eroja, jotta turvattaisiin kaikille kunnille taloudelliset edellytykset järjestää asukkailleen yhdenvertaiset peruspalvelut kohtuullisella kunnallisverorasituksella ja maksutasolla. Verotuloihin perustuvasta valtionosuuden tasauksesta säädetään lain 29 §:ssä. Kunnalle myönnetään verotuloihin perustuvaa valtionosuuden lisäystä (tasauslisä), jos kunnan laskennallinen verotulo asukasta kohden on pienempi kuin euromäärä, joka saadaan jakamalla kaikkien kuntien yhteenlasketut laskennalliset verotulot kuntien yhteenlasketulla asukasmäärällä (tasausraja). Kunta saa tasauslisää 80 prosenttia tasausrajan ja kunnan asukasta kohden lasketun laskennallisen verotulon erotuksesta. Jos kunnan laskennallinen verotulo asukasta kohden ylittää tasausrajan, tehdään kunnan valtionosuuteen tasausvähennys. Tasausvähennys on 30 prosenttia tasausrajan ylittävästä asukaskohtaisesta euromäärästä lisättynä mainitun ylityksen luonnollisella logaritmilla. Luonnollinen logaritmi muunnetaan prosenttiyksiköiksi. 

Harkinnanvaraisesta valtionosuuden korotuksesta säädetään lain 30 §:ssä. Kunnan valtion- osuutta voidaan korottaa hakemuksesta harkinnanvaraisesti valtion talousarvion rajoissa, jos kunta ensisijaisesti poikkeuksellisten tai tilapäisten kunnallistaloudellisten vaikeuksien vuoksi on lisätyn taloudellisen tuen tarpeessa. Vuoden 2020 talousarvioon sisältyy 10 miljoonan euron määräraha kuntien harkinnanvaraiseen valtionosuuden korotukseen. Harkinnanvarainen korotus rahoitetaan vastaavalla euromäärällä peruspalvelujen valtionosuudesta. 

Lakiin sisältyy myös säännöksiä työmarkkina- ja toimeentulotukimenoihin liittyen. Kunnan valtionosuutta lisätään tai vähennetään kuntien vastuulla olevien työmarkkinatuki- ja toimeentulotukimenojen perusteella lain 34 §:n 2 ja 3 momentissa säädetyllä tavalla lasketulla euromäärällä. Lain 34 a §:ssä säädetään työmarkkinatuen rahoitusvastuun siirrosta kunnille aiheutuvien kustannusten kasvun tasauksesta. 34 b §:n mukaan toimeentulotuesta annetun lain 5 b §:ssä tarkoitettu kunnan rahoitusosuus perustoimeentulotuen menoista toteutetaan vähentämällä kunnan valtionosuutta määrällä, joka vastaa kunnan osuutta kuntaan kohdistuvasta, vuositasolla maksetusta perustoimeentulotuesta. 

Veroperustemuutoksien huomioon ottamisesta valtionosuuksissa säädetään lain 36 a §:ssä. Eri- laisten verotuksessa tehtävien vähennysten vuoksi kuntien tuloveroprosentit (nimellinen vero- aste) ei vastaa todellista veroastetta kunnissa. Vuonna 2019 noin neljännes peruspalvelujen valtionosuudesta oli kompensaatiota veroperusteiden muutoksista aiheutuvista verotulomenetyksistä. Veroperustemuutoksista aiheutuva kuntien verotulomenetysten korvaus on erotettu valtion talousarviossa kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta erilliselle momentille vuodesta 2020 lukien. Vuoden 2020 tasolla veroperustemuutoksista johtuvat veromenetysten korvaukset ovat lähes 2,3 mrd. euroa. 

Erilaisista määräaikaisista kuntien valtionosuuteen tehtävistä vähennyksistä ja lisäyksistä säädetään lain 36 §:ssä. Tällaisia määräaikaisia vähennyksiä ovat muun muassa eläketukiuudistukseen liittyvä vähennys, digitaalisaation kannustinjärjestelmän ja lääkintä- ja lääkärihelikopteri- toiminnan rahoittaminen. 

Lain 8 luku sisältää kotikuntakorvausjärjestelmän. Opetuksen järjestäjä on oikeutettu kotikuntakorvaukseen oppilaan suorittaessa oppivelvollisuuttaan muussa kuin oman kotikuntansa esi- tai perusopetuksessa. Kotikuntakorvausmenot ja -tulot otetaan huomioon keskitetysti valtion- osuusmaksatuksessa. 

Peruspalvelujen valtionosuuden hallinnoinnista ja maksamisesta säädetään lain 9 luvussa. Valtiovarainministeriö valmistelee yhteistoiminnassa sosiaali- ja terveysministeriön sekä opetus- ja kulttuuriministeriön kanssa laissa tarkoitettujen valtionosuustehtävien muutoksien vaikutukset valtionosuusperusteisiin ja valtionosuuden perusteiden laskennan valtion talousarvion valmistelua varten. 

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetussa laissa säädetään kunnalle, kuntayhtymälle, rekisteröidylle yhteisölle tai säätiölle taikka valtion liikelaitokselle käyttökustannuksiin myönnettävästä valtionosuudesta ja -avustuksesta sekä muusta rahoituksesta lain 1 §:ssä lueteltua toimintaa varten. Pykälän luettelossa ovat mukana lukiolaki, ammatillisesta koulutuksesta annettu laki, nuorisolaki (1285/2016), liikuntalaki (390/2015), museolaki (314/2019) sekä teatteri- ja orkesterilaki (730/1992). Laissa säädetään myös liikuntalain, museolain sekä teatteri- ja orkesterilain mukaisiin perustamishankkeisiin myönnettävästä valtionavustuksesta. Niihin perusopetusta, taiteen perusopetusta, kirjastoja ja kuntien kulttuuritoimintaa koskeviin tehtäviin, jotka ovat kunnille vapaaehtoisia ja joita kaikki kunnat eivät järjestä tai joiden piirissä on vain osa oppilaista tai asukkaista, maksetaan rahoitus opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus lain perusteella. 

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoituksesta annetun lain mukaiset valtionosuudet perustuvat laskennallisiin yksikköhintoihin, joiden mukainen rahoitus maksetaan toiminnan ylläpitäjälle, sekä kunnan asukaskohtaiseen rahoitusosuuteen, joka vähennetään kunnan valtionosuutta maksettaessa. Rahoituslain mukaisen rahoituksen euromääräisesti merkittävin osa on koulutuksen ylläpitäjille myönnettävä, laskennallisiin hintoihin perustuva yksikköhintarahoitus lukiokoulutukseen ja ammatilliseen koulutukseen. Kuntien kannalta opetus- ja kulttuuritoimen rahoitus on keskimäärin negatiivinen, koska vain ylläpitäjät saavat edellä mainittua rahoitusta, mutta kaikki kunnat osallistuvat toisen asteen koulutuksen rahoitukseen asukasluvun mukaisesti. Yksikköhintojen yleinen taso tarkistetaan kustannustason muutoksen ja toteutuneiden kustannusten perusteella. Rahoitus on yleiskatteellista eli sen käyttö ei ole sidottu tiettyyn tarkoitukseen. 

Opetus- ja kulttuuritoimen rahoitusjärjestelmässä rahoitusta voidaan myöntää kunnille, kuntayhtymille ja yksityisille toiminnan järjestäjille. 

Perustamishankkeita eli koulujen, kirjastojen ja liikuntapaikkojen rakentamista, peruskorjausta tai ostoa sekä niiden varustamista on lähtökohtaisesti mahdollista tukea lain nojalla valtion- avustuksin. Valtionosuuksia maksetaan myös vapaaehtoisten taide- ja kulttuuripalvelujen ylläpitämiseksi. Taide- ja kulttuurilaitosten ylläpitäjä voi olla kunta, kuntayhtymä, säätiö, rekisteröity yhdistys tai osakeyhtiö. Ammattimaiseen teatteri-, orkesteri-, tai museotoimintaan valtionosuutta myönnetään henkilötyövuosien määrän ja yksikköhintojen perusteella. 

2.8.2  Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitus ja kuntien välinen kustannustenjako

Kuntien järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannukset olivat Manner-Suomessa vuonna 2019 yhteensä 22,3 miljardia euroa. Tämä oli 45,5 prosenttia kuntasektorin noin 49,0 miljardin euron käyttökustannuksista vuonna 2019. Kuntien väliset erot sosiaali- ja terveydenhuollon meno-osuuksissa samoin kuin asukaskohtaisissa menoissa vaihtelevat suuresti. 

Kunnille maksetaan valtionosuutta sosiaali- ja terveydenhuollon käyttökustannuksiin kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain mukaisesti siten kuin edellä luvussa 2.8.1.2 on todettu. Kuntien peruspalvelujen järjestämiseen maksetut valtionosuudet ovat tietyin poikkeuksin yleiskatteellista rahoitusta kunnille valtionosuustehtävien järjestämiseksi. Peruspalvelujen valtionosuuksia maksettiin 8,6 miljardia euroa vuonna 2019. 

Valtio kohdentaa peruspalvelujen valtionosuuden lisäksi rahoitusta kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuoltoon ja siihen kytkeytyviin toimintoihin myös useiden muiden valtion talousarviomomenttien kautta. Tällaisia eriä ovat muun muassa valtionosuus perustoimeentulotuen kustannuksiin, valtion korvaus kuntien terveydenhuollon yksiköille lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin, valtion rahoitus yliopistotasoiseen terveyden tutkimukseen sekä valtion korvaus kunnille kuntouttavan työtoiminnan järjestämisestä. 

Kunnat ja sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät vastaavat itse investointien rahoituksesta. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain perusteella kunnille ja kuntayhtymille olisi mahdollista suorittaa valtionavustusta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseksi tarpeellisiin perustamishankkeisiin, jos hanke on välttämätön ja sen kokonaiskustannukset ovat vähintään 300 000 euroa. Valtionavustuksen osuus hankkeen kokonaiskustannuksista määräytyy kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta annetun lain perusteella. Valtionavustuksen saaminen edellyttää lisäksi, että valtion talousarviossa on määräraha avustuksen myöntämiseen. Käytännössä valtionavustuksia ei ole myönnetty uudisrakentamiseen enää moneen vuoteen. Niinpä kunnat ja kuntayhtymät ovat rahoittaneet itse tällaiset investoinnit. 

Vuonna 2016 voimaan tulleen rajoituslain mukaan kuntien tai kuntayhtymien sekä niiden yksin tai yhdessä omistamien yhteisöjen on tullut hakea sosiaali- ja terveysministeriöltä lupaa arvonlisäverottomilta kokonaiskustannuksiltaan viisi miljoonaa euroa ylittäviin investointeihin. Lain alkuperäisenätarkoituksena oli, että sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujärjestelmän kokonaisuuden kannalta epätarkoituksenmukaisia kuntien ja kuntayhtymien oikeustoimia rajoitetaan, jotta oltaisiin voitu turvata silloisen hallituksen valmistelemassa sote- ja maakuntauudistuksessa perustettavaksi esitettyjen maakuntien mahdollisuudet järjestää niiden järjestämisvastuulle siirtyväksi esitetyt sosiaali- ja terveyspalvelut yhdenvertaisesti ja taloudellisesti koko maakunnan alueella. 

Lain rajoitukset koskevat kustannuksiltaan suuria investointeja sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin. Kunta tai kuntayhtymä taikka niiden omistama yritys saa tehdä arvonlisäverottomilta kustannuksiltaan yli 5 miljoonan euron investoinnin sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin vain, jos investointi on sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuuden turvaamiseksi välttämätön ja kiireellinen. Rajoitusta sovelletaan myös sellaiseen vuokra- tai muuna käyttöoikeussopimuksena toteutettavaan investointiin, joka sopimusehtojensa perusteella on rinnastettavissa kunnan tai kuntayhtymän omistukseen tulevaan investointiin. 

Lain 6 §:n mukaan sellaiset sopimukset, jotka on tehty lain säännösten vastaisesti ovat mitättömiä. Laki on voimassa vuoden 2025 loppuun. Lain voimaantulon jälkeen sen sisältämiä rajoituksia on tiukennettu tai muulla tavoin muutettu yhtensä neljä kertaa. Rakennusinvestointien poikkeuslupia on myönnetty lain voimassaoloaikana kunnille ja kuntayhtymille yhteensä 94. Myönnettyjen poikkeuslupien kokonaisarvo on noin 3,8 mrd. euroa, josta sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus on noin 3,1 mrd. euroa ja kuntien sekä erityishuoltopiirin yhteenlaskettu osuus noin 0,7 mrd. euroa. Vireillä on viisi hakemusta. Myönnetyistä poikkeusluvista runsas puolet on koskenut sairaanhoitopiirien hankkeita. 

Opetustoiminta

Terveydenhuollon opetus- ja tutkimustoiminnan korvausjärjestelmästä säädetään terveydenhuoltolain 7 luvussa. Sen mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymälle, jossa on yliopistollinen sairaala, korvataan valtion varoista kustannuksia, jotka aiheutuvat lääkärien ja hammaslääkärien perus- ja erikoistumiskoulutuksesta. Peruskoulutuksen korvaus lasketaan lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen aloittaneiden opiskelijoiden lukumäärän ja suoritettujen tutkintojen lukumäärän keskiarvon perusteella. Erikoistumiskoulutuksen korvaus perustuu tutkintojen lukumäärään ja tutkinnosta määrättyyn korvaukseen. 

Tutkintojen lukumäärään perustuvaa koulutuskorvausta ei kuitenkaan suoriteta terveydenhuollon erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkäritutkinnosta eikä liikuntalääketieteen, työterveys- huollon ja yleislääketieteen erikoislääkärin tutkinnosta. Jos tällaista koulutusta annetaan yli- opistollisessa sairaalassa, sitä ylläpitävälle kuntayhtymälle suoritetaan valtion varoista korvausta koulutuksesta aiheutuviin kustannuksiin toteutuneiden koulutuskuukausien määrän perusteella. 

Terveydenhuoltolaki sisältää myös säännökset siitä, miten koulutuksesta aiheutuneet kustannukset korvataan perus- tai erikoistumiskoulutuksen osalta muulle terveydenhuollon toimintayksikölle kuin yliopistolliselle sairaalalle. Lisäksi terveydenhuoltolaissa säädetään lääkärien ja hammaslääkärien tietyistä lisä- ja täydennyskoulutuksista aiheutuvien kustannusten sekä sairaanhoitajan, kätilön ja terveydenhoitajan rajatun lääkkeenmääräämisen edellyttämän koulutuksen kustannusten korvaamisesta terveydenhuollon toimintayksiköille. 

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut terveydenhuoltolain nojalla seuraavat valtion terveydenhuollon koulutuskorvauksia koskevat asetukset: sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksiin ja yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitukseen oikeutetuista palvelujen tuottajista (1125/2013) sekä sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksen perusteista vuonna 2020 (475/2020). 

Sosiaalihuollon opetustoiminnan korvauksista säädetään sosiaalihuoltolain 60 a §:ssä. Säännöksen mukaan sosiaalityön erikoistumiskoulutusta järjestävälle yliopistolle voidaan korvata valtion varoista koulutuksesta aiheutuvia kustannuksia. Erikoistumiskoulutuksen korvaus perustuu koulutuksen suorittaneiden sosiaalityön ammattihenkilöiden lukumäärään. 

Tutkimustoiminta

Yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksen osalta terveydenhuoltolain 61 §:ssä säädetään, että sosiaali- ja terveysministeriö määrittelee yhteistyössä erityisvastuualueiden tutkimustoimikuntien kanssa yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen painoalueet ja tavoitteet nelivuotiskausittain. Valtion rahoitus tällaiseen tutkimukseen myönnetään erityisvastuualueiden tutkimustoimikunnille. Ne päättävät tutkimusrahoituksen osoittamisesta tutkimushankkeille alueellaan hakemusten perusteella. Rahoitus maksetaan tutkimustoimikunnille sosiaali- ja terveysministeriön neljäksi vuodeksi kerrallaan tekemän päätöksen mukaisesti. Ministeriön päätös perustuu tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoitteiden toteutumiseen sekä tutkimuksen laatuun, määrään ja tuloksellisuuteen edellisellä nelivuotiskaudella. 

Terveydenhuoltolain 61 §:n mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien kuntayhtymien on perustettava alueelleen yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen tutkimustoimikunta, jossa on monitieteinen edustus erityisvastuualueen terveydenhuollon toimintayksiköistä. Tutkimustoimikunta päättää tutkimusrahoituksen myöntämisestä alueellaan hakemusten perusteella. Terveydenhuollon toimintayksikköä ylläpitävä kunta, kuntayhtymä, valtion mielisairaala tai sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella säädetty muu palvelujen tuottaja voivat hakea terveyden tutkimuksen rahoitusta. 

Terveydenhuoltolain 62 §:n mukaan sosiaali- ja terveysministeriö asettaa valtakunnallisen asiantuntijoista koostuvan terveyden tutkimuksen arviointiryhmän. Arviointiryhmän tehtävänä on arvioida terveyden tutkimuksen laatua, määrää ja tuloksellisuutta sekä painoalueiden ja tavoitteiden saavuttamista kuluneella nelivuotiskaudella ja tehdä sosiaali- ja terveysministeriölle ehdotus yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksen jakamisesta erityisvastuualueille seuraavana nelivuotiskautena. 

Sosiaali- ja terveysministeriö on antanut terveydenhuoltolain nojalla valtion terveydenhuollon tutkimuskorvauksia koskien asetuksen lääkäri- ja hammaslääkärikoulutuksen korvauksiin ja yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoitukseen oikeutetuista palvelujen tuottajista (1125/2013) sekä asetuksen yliopistotasoisen terveyden tutkimuksen rahoituksesta (888/2019). 

Sosiaalihuollon tutkimus ei pitkään ollut valtion tutkimuskorvausjärjestelmän piirissä, mutta sitä koskeva uusi sosiaalihuoltolain 60 c § tuli voimaan 1.9.2020. Pykälän mukaan sosiaali- ja terveysministeriö voisi myöntää vuosittain hakemusten perusteella valtion rahoitusta yliopistotasoisen sosiaalityön tutkimushankkeille, jotka sopivat yhteen sosiaalityön tutkimustoiminnan painoalueiden ja tavoitteiden kanssa ja jotka on vertaisarvioitu. Sosiaali- ja terveysministeriö asettaa valtakunnallisen asiantuntijoista koostuvan sosiaalityön tutkimuksen arviointiryhmän. Arviointiryhmän tehtävänä on tehdä ministeriölle vuosittain ehdotus tutkimustoiminnan painoalueista ja tavoitteista seuraavalle vuodelle sekä seurata ja arvioida rahoitusta saaneiden hankkeiden toteutumista. Ministeriö päättää rahoitusta saavista hankkeista vertaisarviointiin perustuen kuultuaan arviointiryhmää. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella voidaan antaa tarkempia säännöksiä tutkimusrahoituksen myöntämisestä ja maksamisesta sekä niihin liittyvistä menettelyistä. 

Muut erityisvaltionosuudet ja avustukset 

Edellä kuvattujen erityisvaltionosuuksien ja avustusten lisäksi valtio rahoittaa, korvaa tai avustaa määrärahojen kautta muun muassa YTHS:n opiskelijaterveydenhuoltoa, saamenkielisten sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaamista, turvakotitoimintaa sekä lääkäri- ja lääkintähelikopteritoimintaa. Valtio myös myöntää kunnille vuosittain rahoitusta erilaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämishankkeisiin. 

2.8.3  Pelastustoimen rahoitus ja kuntien välinen kustannustenjako

Vastuun pelastustoimen eri tehtävien hoitamisesta jakavat valtio ja kuntien ylläpitämät alueen pelastustoimet. Valtion talousarviosta rahoitetaan sisäministeriön pelastustoimen valtakunnallinen johtaminen ja ohjaus sekä Pelastusopiston toiminta. Pelastuslaitosten rahoituksesta vastaavat kunnat. 

Pelastuslaitokset saavat maksuosuuksia toimintakuluihin ja investointeihin osakaskunnilta. Muina toimintatuottoina ovat myynti- ja maksutuotot, tuet ja avustukset, vuokratuotot sekä muut tuotot, joiden yhteenlaskettu osuus toimintatuotoista on 7 prosenttia. Investointeihin alueen pelastustoimet ovat saaneet avustusta Palosuojelurahastolta ja Öljysuojarahastolta. 

Kuntien välisissä yhteistoimintasopimuksissa on sovittu siitä, miten yhteisen pelastuslaitoksen kustannukset jaetaan osakaskuntien kesken. Osassa pelastuslaitoksia kuntien maksuosuus määräytyy kunnan asukasluvun perusteella, osassa kustannukset jaetaan prosenttiosuuksina historian mukaisten kustannusten perusteella, osassa kustannusjako muodostuu eri toimintatekijöistä, kuten tehtävämääristä. 

2.9  Verojärjestelmä

Suomen verojärjestelmä koostuu välillisistä veroista ja välittömistä veroista. Välillisiä veroja ovat verot, jotka on tarkoitettu vyörytettäväksi tavaran tai palvelun hinnassa lopullisen kuluttajan maksettavaksi. Välittömillä veroilla puolestaan tarkoitetaan veroja, jotka tulevat suoraan verovelvollisen maksettavaksi ja määräytyvät verovelvollisen omien tulojen perusteella. 

Veronsaajina Suomessa ovat valtio, kunnat, seurakunnat ja Kansaneläkelaitos. Kuntien verotulot koostuvat kunnallisverosta, kiinteistöverosta ja kuntien jako-osuudesta yhteisöveron tuottoon. Valtion verotulot puolestaan kertyvät useasta verolajista, kuten esimerkiksi tuloverosta, yhteisöverosta, arvonlisäverosta ja valmisteveroista. Evankelisluterilaiset ja ortodoksiset seurakunnat ovat veronsaajina kirkollisveron osalta ja Kansaneläkelaitos sairausvakuutusmaksun osalta. 

Verotuksen ensisijaisena tavoitteena on julkisen sektorin toiminnan rahoittaminen verotuloilla. Tämän lisäksi verotuksella voidaan pyrkiä edistämään oikeudenmukaista tulonjakoa tai ohjaamaan talouden eri toimijoiden käyttäytymistä. Tavoitteena tulee kuitenkin olla, että verojärjestelmä vääristää mahdollisimman vähän talouden toimintaa. 

Verojärjestelmän lähtökohtana tulee olla sen hallinnollinen tehokkuus ja yksinkertaisuus sekä verotuksen ennustettavuus. Järjestelmän tehokkuus laskee, mitä enemmän siinä on poikkeuksia ja vähennyksiä. Nämä kaventavat samalla veropohjaa. Lisäksi järjestelmän monimutkaisuus vaikeuttaa verotuksen vaikutusten arviointia ja vaatii enemmän resursseja. 

2.9.1  Kuntien verotusoikeus

Perustuslain 121 §:n 3 momentin mukaan kunnilla on verotusoikeus. Lailla säädetään verovelvollisuuden ja veron määräytymisen perusteista sekä verovelvollisen oikeusturvasta. 

Kuntien tulot koostuvat pääosin verotuloista, valtionosuuksista ja toimintatuloista. Verotulot koostuvat kunnallisverosta, kiinteistöverosta ja kuntien osuudesta yhteisöveron tuottoon. Merkittävin osuus kunnan verotuloista koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella. Kiinteistöveroa suoritetaan kunnille kiinteistön arvon perusteella siten kuin kiinteistöverolaissa (654/1992) säädetään. Kunnanvaltuusto määrää kunnan kiinteistöveroprosenttien suuruuden vuosittain etukäteen samalla, kun se vahvistaa varainhoitovuoden tuloveroprosentin. Kiinteistöveroprosenteille on kiinteistöverolaissa määritelty ala- ja ylärajat. Kuntien osuus yhteisöveron tuottoon määräytyy kuntien jako-osuuden perusteella siten kuin verontilityslaissa (532/1998) säädetään. 

Kuntien verotusoikeuden on vakiintuneesti katsottu kuuluvan kunnallisen itsehallinnon keskeisiin ominaispiirteisiin. Perustuslain turvaaman kunnallisen verotusoikeuden keskeiseksi sisällöksi on perustuslakivaliokunnan käytännössä muodostunut se, että verotusoikeudella tulee olla aitoa merkitystä kuntien mahdollisuuksiin päättää itsenäisesti taloudestaan. Tämän perusteella kunnallisen verotusoikeuden keskeisenä sisältönä on lähtökohtaisesti oikeus päättää veroprosentistaan. Kunnilla on siten periaatteessa täysi vapaus määrätä kunnallisveroprosenttinsa. Käytännössä mahdollisuudet ovat kuitenkin rajatummat. Esimerkiksi kuntalaki lähtee siitä, että kuntataloudessa tähdätään tasapainotilaan. Veroprosentilla kerättävä kunnallisverotuotto ei voi esimerkiksi ylittää budjettitasapainon saavuttamiseksi katsottua tasoa, kun myös muut kunnan tulot otetaan huomioon. Kunnat ovat myös haluttomia nostamaan kunnallisveroastettaan korkeammaksi kuin on tarpeellista menojen kattamiseksi, koska korkea veroaste ei houkuttele veroja maksavia asukkaita kuntaan. 

2.9.2  Kuntien osuus yhteisöveron tuotosta

Yritykset maksavat yhteisöveroa tuloverolain (1535/1992) 124 §:n mukaisesti 20 prosentin verokannalla. Yhteisöverosta kertyvät tulot jaetaan valtion ja kuntien kesken verontilityslaissa säädettyjen jako-osuuksien mukaisesti. Yksittäisen kunnan yhteisövero-osuus määräytyy verontilityslain 13 §:n mukaan. Kunnan verovuoden jako-osuus on kahden viimeksi valmistuneen verotuksen tietojen perusteella laskettujen jako-osuuksien keskiarvo. Kunnan jako-osuus on yritystoimintaerän ja metsäerän summan suhteellinen osuus kaikkien kuntien vastaavien lukujen summasta. 

Yhtenäiseen yhteisöveroon siirryttiin vuonna 1993. Vuoteen 1992 saakka kunnat verottivat yrityksiä omilla kunnallisveroprosenteillaan. Kuntien yhteisövero-osuuteen sisältyy paikallisten yritysten toimintaan perustuvien verojen lisäksi metsäerä. Metsäerä otettiin käyttöön siirryttäessä metsän pinta-alaverotuksesta pääomatulona verotettavaan puun myyntitulon verotukseen, jossa veronsaajana on valtio. Kunnille kompensoitiin sitä, että metsän myynnistä saatavat verotulot siirtyivät kunnallisverotuksen ulkopuolelle. 

Verontilityslain 12 §:n mukaan kuntien jako-osuus yhteisöverosta on 31,30 prosenttia. Verontilityslain 12 f §:ssä on kuitenkin säädetty erikseen yhteisöveron jako-osuuksista vuosille 2020–2027. Osana koronavirusepidemiaan liittyvää kuntien tukemisen toimenpiteiden kokonaisuutta kuntien jako-osuutta yhteisöverosta korotettiin 10 prosenttiyksiköllä 32,13 prosentista 42,13 prosenttiin verovuodelle 2020). Yhteisöveron tuotto sekä kuntien osuus siitä ovat viime vuosina olleet seuraavat: 

Yhteisöveron tuotto, milj. euroina 

Vuosi 

Maksuun- 

pantu vero 

Muutos-% 

edellisestä 

vuodesta 

Kuntien yhteisöveron jako-osuus, % 

Kuntien osuus maksuunpannusta verosta 

2015 

4 477 

 

36,87 

1 651 

2016 

5 544 

23,83 

30,92 

1 714 

2017 

5 655 

2,00 

30,34 

1 716 

2018 

5 911 

4,53 

31,35 

1 853 

2019* 

6 053 

2,40 

31,30 

1 895 

2020* 

5 238 

-13,46 

32,13 

1 683 

2021* 

5 282 

0,84 

32,24 

1 703 

Vuosien 2019—2021 tuottoarviot perustuvat tämän esityksen antamisajankohdan mukaiseen arvioon yleisestä ja yritysten talouskehityksestä, ja ne muuttuvat myöhempien ennusteiden muutosten mukaisesti. Vuoden 2020 kuntien yhteisöveron jako-osuus ei sisällä koronavirusepidemiaan liittyvää kuntien jako-osuuden korotusta. 

Kuntien yhteisöveron metsävero-osuus määräytyy verontilityslain 13 §:n mukaisesti siten, et-tä vuoden 2007 metsävero-osuutta muutetaan verontilityslaissa tarkoitettujen bruttokantoraha-tulojen muutosta vastaavasti, joten metsäosuuden euromäärä ei ole niin suhdanneherkkä kuin yritystoimintaerä eikä siten kunnan saaman metsäerän määrä vaihtele vuosittain kovinkaan paljon. Verontilityslain mukaan metsävero-osuuden määrä on vähintään 5 ja enintään 15 prosenttia kuntien yhteisöverosta. Kuntien metsäerä on viime vuosina ollut noin 10 prosenttia kuntien yhteisövero-osuudesta. Kuitenkin noin puolella kunnista sen osuus yhteisöverosta on ollut yli kolmanneksen. Suurilla kaupungeilla metsäerän merkitys on pieni, mutta joillakin metsävaltaisilla kunnilla yli 90 prosenttia yhteisövero-osuudesta voi muodostua metsäerän perusteella. Näillä kunnilla yhteisövero voi muodostaa jopa yli viidenneksen kunnan verotuloista. 

Tällä hetkellä kuntien saama yhteisövero on keskimäärin noin 8 prosenttia kuntien verotuloista. Yhteisöveron osuus kuntien verotuloista vaihtelee suuresti yksittäisten kuntien välillä mi-nimin ollessa 0,5 prosenttia ja maksimin 30 prosenttia. Myös koko maan tasolla yhteisöveron tuotto vaihtelee vuosittain muun muassa suhdanteista riippuen. 

2.9.3  Ansiotulojen verotus

Suomen tuloverojärjestelmä perustuu laajaan tulokäsitteeseen, jonka mukaan kaikki rahana tai rahanarvoisena etuutena saadut tulot ovat veronalaisia, jollei niitä ole erikseen säädetty vero- vapaiksi. Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän tulo jaetaan kahteen tulolajiin, joita ovat ansiotulo ja pääomatulo. Eriytetyn tuloverojärjestelmän mukaan ansio- ja pääomatuloja verotetaan erikseen. Pääomatulot on lueteltu tyhjentävästi tuloverolaissa. Ansiotuloa on puolestaan kaikki muu veronalainen tulo kuin pääomatulo. Ansiotuloa ovat muun muassa työsuhteen perusteella saatu palkkatulo, yrittäjätulon ansiotulo-osuus, eläketulo sekä muut veronalaiset sosiaalietuudet. 

Verotettava ansiotulo määrätään bruttotulon ja siitä erikseen valtion- ja kunnallisverotuksessa tehtävien vähennysten perusteella. Ansiotulosta maksettavat verot määräytyvät verotettavan tulon perusteella. 

Puhdas ansiotulo lasketaan vähentämällä ansiotulosta luonnolliset vähennykset. Valtionverotuksen verovuoden ansiotulo lasketaan vähentämällä puhtaasta ansiotulosta valtionverotuksessa tulosta tehtävät vähennykset ja kunnallisverotuksen verovuoden tulo vähentämällä puhtaasta ansiotulosta kunnallisverotuksessa tehtävät vähennykset. Valtionverotuksen verotettava ansiotulo ja kunnallisverotuksen verotettava tulo lasketaan vähentämällä valtionverotuksen verovuoden ansiotulosta ja kunnallisverotuksen verovuoden tulosta aikaisemmilta vuosilta vahvistetut ansiotulolajin tappiot. Valtionverotuksessa ja kunnallisverotuksessa myönnetään eri vähennyksiä, jolloin veropohjat muodostuvat erilaisiksi. 

Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän on suoritettava valtiolle tuloveroa valtionverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Veron määrä määräytyy valtion progressiivisen tuloveroasteikon mukaan. Lisäksi eläketulosta suoritetaan eläketulon lisäveroa 5,85 prosenttia siltä osin kuin eläketulo vähennettynä eläketulovähennyksen määrällä ylittää 47 000 euroa. Kultakin verovuodelta toimitettavassa ansiotulon verotuksessa sovellettavasta veroasteikosta säädetään vuosittain erikseen. 

Vuoden 2020 verotuksessa ansiotuloista maksetaan valtiolle tuloveroa seuraavan asteikon mukaan. 

Taulukko 7 Vuoden 2020 tuloveroasteikko 

Verotettava ansiotulo, 

euroa 

Vero alarajan kohdalla, 

euroa 

Vero alarajan ylittävästä 

tulon osasta, % 

18 100–27 200 

8,00 

6,00 

27 200–44 800 

554,00 

17,25 

44 800–78 500 

3 590,00 

21,25 

78 500– 

10 751,25 

31,25 

Luonnollisen henkilön ja kuolinpesän on maksettava kunnallisverotuksen verotettavasta tulostaan tuloveroa kunnalle kunnallisveroprosentin mukaan. Kukin kunta määrää vuosittain oman veroprosenttinsa kuntalain 111 §:n mukaisesti. Jos verovelvollisen verotettava tulo jää alle 10 euron, kunnallisveroa ei määrätä. Vuonna 2020 kunnallisveroprosentti vaihtelee 17,0 prosentista 23,5 prosenttiin. Keskimääräinen kunnallisveroprosentti on 19,97. Vaikka kunnallisverotuksessa ansiotuloja verotetaan suhteellisen verokannan mukaan, verotuksessa tehtävät vähennykset tekevät myös kunnallisverotuksesta progressiivisen. Näiden vähennysten seurauksena kunnallisverotuksen efektiiviset ja nimelliset veroprosentit eroavat toisistaan. 

Kirkollisveroa maksavat evankelisluterilaisten ja ortodoksisten seurakuntien jäsenet kunnallisverotuksessa verotettavan ansiotulon perusteella. Kukin seurakunta määrää kirkollisveroprosenttinsa vuosittain. Vuonna 2020 kirkollisveroprosentti vaihtelee 1,00–2,00 prosenttiin. 

Sairausvakuutusmaksua maksetaan Kansaneläkelaitokselle. Maksu koostuu sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta sekä sairausvakuutuksen päivärahamaksusta. Vuonna 2020 sairaanhoitomaksu on 0,68 prosenttia työtulosta ja 1,65 prosenttia muusta ansiotulosta kuten esimerkiksi eläke- ja etuustulosta. Sairaanhoitomaksun maksuperusteesta tehdään kunnallisverotuksen vähennykset. Päivärahamaksu on 1,18 prosenttia veronalaisesta työtulosta vuonna 2020, jos vuotuisen palkka- ja työtulon yhteismäärä on vähintään 14 574 euroa. Jos palkka- ja työtulon yhteismäärä jää alle 14 574 euroa, päivärahamaksu on 0,00 prosenttia. Yrittäjiltä, joilla on yrittäjän eläkevakuutus eli YEL-vakuutus, maksu peritään työtulosta. Yrittäjän työtulosta peritään korotettua maksua. Korotus on 0,15 prosenttiyksikköä eli maksu on 1,33 prosenttia. Maatalousyrittäjien eläkelain (1280/2006) mukaisesta työtulosta ei määrätä korotettua päivärahamaksua. Sairausvakuutusmaksun lisäksi palkkatulosta peritään työeläkevakuutusmaksu sekä työttömyysvakuutusmaksu. Vakuutusmaksuja koskevasta lainsäädännöstä vastaa sosiaali- ja terveysministeriö. 

Suomen verojärjestelmä perustuu nettotulon verottamiseen. Tämä tarkoittaa sitä, että verovelvollisella on oikeus vähentää veronalaisesta tulostaan tulon hankkimisesta ja säilyttämisestä aiheutuneet menot siten kuin tuloverolaissa säädetään. Näiden niin sanottujen luonnollisten vähennysten lisäksi verojärjestelmä sisältää muita vähennyksiä, joiden tavoitteena on verotuksen kautta tukea tiettyä toimintaa tai jotka myönnetään sosiaalisin perustein. Esimerkkinä tämän tyyppisistä vähennyksistä voidaan mainita kotitalousvähennys, asuntovelan korkojen osittainen vähennyskelpoisuus, invalidivähennys sekä elatusvelvollisuusvähennys. Verojärjestelmämme sisältää myös tiettyjä vähennyksiä, joiden tavoitteena on erilaisten ansiotulojen verotuksen tason määrittäminen. Esimerkiksi työtulon perusteella tehdään työtulovähennys sekä kunnallisverotuksen ansiotulovähennys. Näiden vain työtulon perusteella tehtävien vähennysten tavoitteena on työllisyyden ja työn tarjonnan edistäminen parantamalla työnteon kannustavuutta. Eläketulosta puolestaan tehdään valtionverotuksen eläketulovähennys sekä kunnallisverotuksen eläketulovähennys. Näiden tarkoituksena on säädellä eläketulojen verorasitusta muun muassa siten, ettei pelkästään kansaneläkettä tai takuueläkettä saavat maksa tuloveroa. Kunnallisverotuksen perusvähennys myönnetään muiden kunnallisverotuksessa veronalaisesta tulosta tehtävien vähennysten jälkeen. Perusvähennys myönnetään kaikesta ansiotulosta eli työ- ja eläketulon lisäksi myös päivärahatulosta. Nämä edellä mainitut vähennykset painottuvat pieni- ja keskituloisille, mikä yhdessä valtion progressiivisen tuloveroasteikon kanssa tarkoittaa sitä, että Suomen ansiotuloverotuksen progressio on muodostunut jyrkäksi ja marginaaliveroasteet korkeiksi. 

Vähennykset voivat olla joko verosta tehtäviä vähennyksiä tai tulosta tehtäviä vähennyksiä. Esimerkiksi luonnolliset vähennykset sekä eläketulovähennykset ovat tulosta tehtäviä vähennyksiä. Tällaiset vähennykset pienentävät verotettavaa tuloa, jolloin vähennyksen vaikutus verovelvolliselle riippuu tulojen määrästä. Tulosta tehtävien vähennysten vaikutus verovelvolliselle riippuu myös kunnallisveroprosentista. Esimerkiksi työtulovähennys ja kotitalousvähennys taas ovat verosta tehtäviä vähennyksiä. Myös pääomatulolajin alijäämän perusteella määräytyvä alijäämähyvitys tehdään ansiotuloista menevistä veroista. Saman suuruisen verosta tehtävän vähennyksen vaikutus verovelvolliselle on euromääräisesti sama kaikilla tulotasoilla. Verosta tehtäviä vähennyksiä, kuten työtulovähennys, kuitenkin kohdennetaan erisuuruisena eri tulotasoille. Verosta tehtävästä vähennyksestä saatu hyöty voi myös jäädä saamatta, jos maksettavan veron määrä on vähennystä pienempi. 

Seuraavassa käsitellään tarkemmin vähennyksiä, joiden tarkoituksena on erilaisten ansiotulojen verotuksen tason määrittäminen sekä invalidivähennystä. 

Työtulovähennys

Tuloverolain 125 §:n mukaan ansiotulosta valtiolle suoritettavasta tuloverosta vähennetään työtulovähennys. Siltä osin kuin vähennys ylittää ansiotulosta valtiolle suoritettavan tuloveron määrän, se tehdään kunnallisverosta, sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta ja kirkollisverosta näiden verojen suhteessa. Vähennys lasketaan verovelvollisen veronalaisten palkkatulojen, muusta toiselle suoritetusta työstä, tehtävästä tai palveluksesta saatujen ansiotulojen, ansiotulona pidettävien käyttökorvausten, ansiotulona verotettavan osingon, jaettavan yritystulon ansiotulo-osuuden sekä yhtymän osakkaan elinkeinotoiminnan tai maatalouden ansiotulo-osuuden perusteella. 

Vuonna 2020 työtulovähennyksen määrä on 12,5 prosenttia edellä mainittujen tulojen 2 500 euroa ylittävältä osalta. Vähennyksen enimmäismäärä on kuitenkin 1 770 euroa. Verovelvollisen puhtaan ansiotulon ylittäessä 33 000 euroa vähennyksen määrä pienenee 1,84 prosentilla puhtaan ansiotulon 33 000 euroa ylittävältä osalta. Vähennys tehdään ennen muita tuloverosta tehtäviä vähennyksiä. 

Kunnallisverotuksen ansiotulovähennys

Tuloverolain 105 a §:n mukaan kunnallisverotuksessa verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään kunnallisverotuksen ansiotulovähennys. Vähennys lasketaan verovelvollisen ansaitsemien veronalaisten palkkatulojen, muusta toiselle suoritetusta työstä, tehtävästä tai palveluksesta saatujen ansiotulojen, ansiotulona pidettävien käyttökorvausten, ansiotulona verotettavan osingon, jaettavan yritystulon ansiotulo-osuuden sekä yhtymän osakkaan elinkeinotoiminnan tai maatalouden ansiotulo-osuuden perusteella. 

Vuonna 2020 vähennys on 51 prosenttia edellä mainittujen tulojen 2 500 euroa ylittävältä osalta tulojen 7 230 euron määrään saakka ja sen ylittävältä osalta 28 prosenttia. Vähennyksen enimmäismäärä on kuitenkin 3 570 euroa. Verovelvollisen puhtaan ansiotulon ylittäessä 14 000 euroa vähennyksen määrä pienenee 4,5 prosentilla puhtaan ansiotulon 14 000 euroa ylittävältä osalta. 

Eläketulovähennykset

Tuloverolain 100 §:n mukaan verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään valtionverotuksessa eläketulovähennys. Täyden eläketulovähennyksen määrä lasketaan siten, että luvulla 3,726 kerrotun täyden kansaneläkkeen määrästä vähennetään progressiivisen tuloveroasteikon alimman verotettavan tulon määrä ja jäännös pyöristetään seuraavaan täyteen kymmenen euron määrään. Eläketulovähennys ei kuitenkaan voi olla eläketuloa suurempi. Jos verovelvollisen puhdas ansiotulo on suurempi kuin täyden eläketulovähennyksen määrä, eläketulovähennystä pienennetään 38 prosentilla määrästä, jolla puhdas ansiotulo ylittää täyden eläketulovähennyksen määrän. Valtionverotuksen täyden eläketulovähennyksen määrää laskettaessa täytenä kansaneläkkeenä pidetään yksinäiselle henkilölle verovuonna maksetun täysimääräisen kansaneläkkeen määrää. 

Tuloverolain 101 §:n mukaan eläketuloa saavan verovelvollisen puhtaasta ansiotulosta vähennetään kunnallisverotuksessa eläketulovähennys. Täyden eläketulovähennyksen määrä lasketaan siten, että luvulla 1,346 kerrotun täyden kansaneläkkeen määrästä vähennetään 1 480 euroa ja jäännös pyöristetään seuraavaan täyteen kymmenen euron määrään. Eläketulovähennys ei kuitenkaan voi olla eläketuloa suurempi. Jos verovelvollisen puhdas ansiotulo ylittää täyden eläketulovähennyksen määrän, eläketulovähennystä pienennetään 51 prosentilla ylimenevän osan määrästä. 

Kunnallisverotuksen perusvähennys

Kunnallisverotuksen perusvähennyksestä säädetään tuloverolain 106 §:ssä. Jos verovelvollisen luonnollisen henkilön puhdas ansiotulo muiden puhtaasta ansiotulosta kunnallisverotuksessa tehtävien vähennysten jälkeen ei ole 3 540 euron määrää suurempi, on siitä vähennettävä tämän tulon määrä. Jos puhtaan ansiotulon määrä edellä mainittujen vähennysten jälkeen ylittää täyden perusvähennyksen määrän, vähennystä pienennetään 18 prosentilla yli menevän tulon määrästä. 

Kunnallisverotuksen opintorahavähennys

Jos verovelvollinen on saanut opintotukilaissa (65/1994) tarkoitettua opintorahaa, hänen puhtaasta ansiotulostaan vähennetään kunnallisverotuksen opintorahavähennys. Vähennyksen täysi määrä on 2 600 euroa, kuitenkin enintään opintorahan määrä. Vähennystä pienennetään 50 prosentilla siitä määrästä, jolla verovelvollisen puhtaan ansiotulon määrä ylittää opintorahavähennyksen täyden määrän. 

Invalidivähennys

Invalidivähennys myönnetään sekä valtionverotuksessa että kunnallisverotuksessa ja molemmissa vähennyksen suuruus määrittyy haitta-asteen mukaisena prosenttiosuutena. Haitta-asteen katsotaan olevan 100 prosenttia, jos verovelvolliselle on myönnetty täysi työkyvyttömyyseläke. Invalidivähennyksen enimmäismäärä on kunnallisverotuksessa 440 euroa ja valtionverotuksessa 115 euroa. Valtionverotuksessa vähennys myönnetään verosta ja kunnallisverotuksessa muusta ansiotulosta kuin eläketulosta. 

2.9.4  Julkisyhteisöjen asema tuloverotuksessa

Tuloverolain tarkoittamat yhteisöt ovat erillisiä verovelvollisia tuloverotuksessa. Lain 3 §:n mukaan yhteisöllä tarkoitetaan muun muassa valtiota ja sen laitosta, kuntaa ja kuntayhtymää, seurakuntaa ja muuta uskonnollista yhdyskuntaa, osakeyhtiötä, aatteellista tai taloudellista yhdistystä, säätiötä ja laitosta. Tuloverolain 1 §:n 3 momentin mukaan yhteisön tulosta suoritetaan veroa valtiolle ja kunnalle. Yhteisöveroprosentti on 20. Tuloverolain mukaisesti yhteisöt ovat verovelvollisia lähtökohtaisesti kaikesta tulostaan. Riippuen harjoitetun toiminnan luonteesta verotettavan tulon määrä lasketaan tuloverolain, elinkeinotulon verottamisesta annetun lain (360/1968), tai maatilatalouden tuloverolain (543/1967) säännösten mukaisesti erillisissä tulolähteissä. Samalla verovelvollisella voi olla useamman tulolähteen mukaista tuloa. 

Tuloverolain 21 §:ssä mainittujen yhteisöjen, osittain verovapaiden yhteisöjen, tuloverovelvollisuutta on kuitenkin rajoitettu siten, että niiden saama tulo on joko kokonaan verovapaata tai tulosta suoritetaan veroa ainoastaan kunnalle lain 124 §:n 3 momentissa tarkoitetun alennetun tuloveroprosenttien mukaan, joka on 6,26 prosenttiyksikköä. Vuosina 2020—2027 osittain verovapaan yhteisön tuloveroprosentti määräytyy tuloverolain 124 b §:n mukaisesti. Verovuonna 2020 tämä on 6,43 prosenttiyksikköä. Alennettu tuloveroprosentti vastaa kuntien osuutta yhteisöverosta. 

Evankelis-luterilaisen kirkon ja ortodoksisen kirkon seurakuntien osuus yhteisöverotuottoon poistui vuoden 2016 alusta (Laki verontilityslain muuttamisesta (655/2015)). Samassa yhteydessä muuttuivat tuloverolain 21 ja 124 § siten, että osittain verovapaat yhteisöt suorittavat veroa vain kunnalle (Laki tuloverolain muuttamisesta (654/2015)). Evankelis-luterilaisen kirkon yhteisöverotuoton osuus korvataan jatkossa kirkon yhteiskunnallisiin tehtäviin annettavalla lakisääteisellä rahoituksella (Laki valtion rahoituksesta evankelisluterilaiselle kirkolle eräisiin yhteiskunnallisiin tehtäviin (430/2015)). 

Tuloverolain 21 §:n mukaan osittain verovapaita yhteisöjä ovat 

valtio ja sen laitokset, 

kunta, kuntayhtymä, maakunta sekä näiden palveluksessa olevia varten perustettu eläkelaitos, eläkesäätiö tai -kassa tai muu vastaava eläkelaitos, -säätiö tai -kassa, joka saa avustusta yhteiskunnan varoista, 

evankelisluterilainen kirkko, ortodoksinen kirkkokunta sekä muu uskonnollinen yhdyskunta ja niiden seurakunnat samoin kuin niiden palveluksessa olevia varten perustettu eläkelaitos, eläkesäätiö ja eläkekassa. 

Tuloverolain 21 §:n 3 momentin mukaan valtio ja sen laitokset suorittavat veroa vain maatilojensa ja niihin verrattavien muiden kiinteistöjensä tuottamista tuloista, sellaisten muiden kiinteistöjensä tuloista, joita ei käytetä yleisiin tarkoituksiin, sekä yksityisyrityksiin verrattavien teollisuus- ja muiden liikkeidensä tuloista. Valtio ei kuitenkaan ole verovelvollinen tulosta, jonka se saa pääasiallisesti valtion laitosten tarpeiden tyydyttämiseksi toimivasta liike- tai tuotantolaitoksesta, laiva-, lento- tai autoliikenteestä, rautateistä, kanavista, satamista taikka posti-, tele- ja radiolaitoksista. Valtion on siten maksettava veroa kunnalle ja seurakunnalle esimerkiksi koetilojen ja maatalouskoulujen tuottamasta tulosta sekä valtion metsien tuottamasta tulosta myös silloin, kun ne ovat luonnossuojelualueilla. Muiden kuin maa- ja metsätalouskiinteistöjen osalta valtio on verovelvollinen kunnalle ja seurakunnalle saamastaan kiinteistötulosta silloin, kun kiinteistöä ei käytetä yleisiin tarkoituksiin. Yleisiin tarkoituksiin käytettäviä kiinteistöjä ovat esimerkiksi virastotalot, sairaalat, koulut ja vankilat. Kiinteistö katsotaan vuokratuksi yleiseen käyttöön ainoastaan silloin, kun vuokralaisena on julkinen taho, kuten valtio tai kunta. Kiinteistötulona ei pidetä esimerkiksi osakehuoneistosta saatua vuokratuloa eikä kiinteistön luovutusvoittoa, vaan ne ovat verovapaata tuloa valtiolle. Valtion yksityisyrityksiin verrattavia teollisuus- ja muita liikelaitoksia ei juuri enää ole, koska ne on muodostettu osakeyhtiöiksi. 

Tuloverolain 21 §:n 4 momentin mukaan maakunta, kunta ja kuntayhtymä, evankelisluterilainen kirkko ja ortodoksinen kirkkokunta sekä niiden seurakunta ja muu uskonnollinen yhdys- kunta ovat verovelvollisia ainoastaan elinkeinotulosta ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta. Säännöksessä maakunnalla tarkoitetaan Ahvenanmaan maakuntaa. Kuntien osalta on erikseen säädetty, että ne eivät ole verovelvollisia omalla alueellaan harjoittamansa elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eikä omalla alueellaan sijaitsevan kiinteistön tuottamasta tulosta. Tätä verovapaussäännöstä ei sovelleta esimerkiksi kuntayhtymiin (KHO 1.12.2005 taltio 3210) tai seurakuntiin. Kuntien, seurakuntien sekä muiden 4 momentissa tarkoitettujen yhteisöjen verovelvollisuus kiinteistötulosta ei riipu siitä, onko kiinteistö maatila vai muu kiinteistö. Yleisiin tarkoituksiin käytettyjä kiinteistöjä ovat muun muassa kuntien terveydenhoito-, opetus- ja sosiaalisten laitosten käytössä olevat kiinteistöt ja seurakuntien osalta kirkot ja seurakuntatalot. 

2.9.5  Verokustannusten jako

Verotuskustannuksista säädetään Verohallinnosta annetussa laissa (503/2010). Lain mukaan verotuskustannusten suorittamisesta huolehtii valtio. Verotuskustannuksia ovat valtion varsinaisen talousarvion mukaiset ja edellisen vuoden tilinpäätöksen perusteella tarkistetut Verohallinnon toimintamenot. Kustannusten määrää laskettaessa otetaan huomioon myös edellä mainittuihin Verohallinnon menoihin liittyvät arvonlisäveromenot. Verotuskustannuksista valtio perii kunnilta yhteensä 29,1 prosenttia, evankelisluterilaisen kirkon seurakunnilta yhteensä 3,2 prosenttia ja Kansaneläkelaitokselta 5,6 prosenttia. Valtion osuus verotuskustannuksista on 62,1 prosenttia. 

Verotuskustannusten jakoperusteita on selvitetty muun muassa valtiovarainministeriön vuonna 1974 asettamassa toimikunnassa. Toimikunta kuitenkin totesi, ettei se onnistunut selvittämään, miten alkuperäiset jako-osuudet oli alun perin muodostettu. Vaikka tarkkaa perustetta verotuskustannusten jaolle ei ole pystytty selvittämään, jakautuvat nykyiset kustannusosuudet veronsaajien kesken siten, että kunkin osuus suunnilleen vastaa tietyssä suhteessa kerättävien verojen kokonaiskertymää ja verolajien lukumäärää. 

Veronsaajan verotuskustannuksen perusteena sovelletaan verokertymän osuutta Verohallinnon keräämistä veroista ja niiden verolajien lukumäärä, joista veronsaaja saa verotuloa. Kustannusten muodostumista näillä periaatteella voidaan perustella asiakaspalvelun määrällä, joka tyypillisesti kasvaa kertymän kasvaessa ja lisäksi tietojärjestelmäkustannuksilla, jotka puolestaan kasvavat erityisesti eri määräytymisperusteita soveltavien verolajien lukumäärän mukaan. 

Verohallinnon keräämien verojen osalta verotuskustannusten jako-osuuksia on muutettu yleensä aina, kun veronsaajien asemassa on tapahtunut verojen kokonaiskertymään tai verolajien lukumäärään liittyviä muutoksia. Viimeisin muutos kustannuksissa astui voimaan vuoden 2018 alusta, jolloin kuntien verotuskustannusosuutta korotettiin sen vuoksi, että kunnat rahoittavat käynnistettävän rakennusten arvostamisjärjestelmän uudistuksen kiinteistöverotuksessa. Edellisen kerran kustannusosuuksia muutettiin vuoden 2017 alusta, jolloin Tullin tehtäviksi säädetyt valmisteverotus ja autoverotus siirrettiin Verohallinnon tehtäviksi. Valmiste- ja autoverojen veronsaajana on valtio, joten valtion kustannusosuus nousi ja muiden veronsaajien aleni. Sitä edellisen kerran kustannusosuuksia muutettiin, kun evankelisluterilaisten ja ortodoksisten seurakuntien osuus yhteisöveron tuotosta korvattiin vuoden 2015 alusta suoralla valtion avustuksella ja seurakuntien kustannusosuutta alennettiin. 

2.9.6  Varainsiirtoverotus

Varainsiirtoverolain (931/1996) mukaan luovutuksensaajan on suoritettava varainsiirtoveroa kiinteistön ja arvopaperin omistusoikeuden luovutuksesta. Verokanta on kiinteistöjen luovutuksessa 4 prosenttia kauppahinnasta tai muusta vastikkeen arvosta. Jos luovutuksen kohteena ovat kiinteistöjen omistamista tai hallintaa harjoittavan osakeyhtiön osakkeet, verokanta on 2 prosenttia ja muun arvopaperin luovutuksessa 1,6 prosenttia. Jos luovutus tapahtuu tilanteissa, joissa kauppahintaa ei makseta, vero lasketaan luovutetun omaisuuden käyvästä arvosta luovutushetkellä. 

Varainsiirtoveroa ei tarvitse suorittaa kiinteistön saannosta, jos luovutuksensaajana on kunta tai kuntayhtymä. Verovapaus ei koske kunnan tai kuntayhtymän omistamia osakeyhtiöitä. Velvollisuus suorittaa varainsiirtoveroa syntyy muun muassa silloin, kun kunta tai sen omistama osakeyhtiö sijoittaa kiinteistön tai arvopapereita apporttina toiseen osakeyhtiöön. Tästä verovelvollisuudesta on säädetty määräaikaisia poikkeuksia varainsiirtoverolain 43 a–43 c §:ssä. 

Varainsiirtoverolain 43 b § säädettiin Paras-puitelain yhteydessä. Pykälässä säädetään määrä- aikaisesta verovapaudesta kuntien rakennejärjestelyissä. Säännöksen mukaan kunta, kuntayhtymä tai niiden omistama kiinteistöosakeyhtiö on voinut tietyin edellytyksin vuosina 2007– 2012 luovuttaa verotta Paras-puitelaissa tarkoitettujen velvoitteiden toteuttamiseksi omistamansa kiinteistön tai kiinteistöosakeyhtiön osakkeita apporttina yhden tai useamman kunnan tai kuntayhtymän omistamalle kiinteistöosakeyhtiölle. Paras-puitelaki oli voimassa vuoden 2012 loppuun, mutta sen sisältämien sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistoimintavelvoitteiden voimaantuloa on jatkettu vuoden 2023 loppuun saakka. Tähän liittyen myös kuntien rakennejärjestelyjen yhteydessä tapahtuvien luovutusten määräaikaisen verovapauden soveltamisaikaa jatkettiin siten, että verovapaus koskee vuoden 2016 loppuun mennessä tapahtuvia luovutuksia kiinteistön tullessa sosiaali- tai terveydenhuollon käyttöön. 

2.9.7  Arvonlisäverotus

Julkisyhteisöjen asemasta arvonlisäverotuksessa säädetään arvonlisäverolaissa (1501/1993). Arvonlisäverolaissa säädetään muun muassa valtion, kunnan, kuntayhtymän ja Ahvenanmaan maakunnan verovelvollisuudesta. Kuntayhtymään ja Ahvenanmaan maakuntaan sovelletaan samoja säännöksiä kuin kuntaan. 

Julkisyhteisöt ovat pääsääntöisesti verovelvollisia yhtenä yksikkönä. Valtion ja kunnan laitokset ovat siten pääsääntöisesti arvonlisäverotuksen näkökulmasta osa kyseistä julkisyhteisöä. Laitosten välisiä tavaroiden ja palveluiden luovutuksia ei siten pidetä arvonlisäverotuksessa verotettavana tapahtumana, vaan verovelvollisen sisäisenä toimintana. Valtion liikelaitokset ja eräät niihin verrattavat laitokset ovat arvonlisäverolain mukaan erillisiä verovelvollisia. Sen sijaan kunnalliset liikelaitokset ovat arvonlisäverotuksessa osa kuntaa. Kuntayhtymä on siihen kuuluviin kuntiin nähden erillinen verovelvollinen. 

Verotuksen neutraalisuuden turvaamiseksi julkisyhteisöjen on suoritettava veroa arvonlisäverotuksen yleisten periaatteiden mukaisesti. Julkisyhteisöjen liiketoiminnan muodossa harjoittama toiminta on siten samassa laajuudessa verollista kuin muidenkin toimijoiden toiminta. Pääosa julkisyhteisöjen harjoittamasta toiminnasta on kuitenkin verotonta. Julkisyhteisöjen harjoittama viranomaistoiminta jää arvonlisäverotuksen soveltamisalan ulkopuolelle eikä sen katsota tapahtuvan liiketoiminnan muodossa. Myös muu julkisyhteisön harjoittama toiminta kuin viranomaistoiminta voi jäädä arvonlisäverotuksen ulkopuolelle sen vuoksi, että se ei tapahdu liiketoiminnan muodossa. Osaa julkisyhteisöjen harjoittamaa toimintaa, kuten terveyden- ja sairaanhoitoa sekä sosiaalihuoltoa, koskee arvonlisäverolakiin sisältyvät nimenomaiset verovapaussäännökset. 

Koska kunnat ovat arvonlisäverolain yleisten säännösten mukaan verovelvollisia liiketoiminnan muodossa harjoittamastaan tavaroiden ja palveluiden myynnistä, niillä on muiden verovelvollisten tavoin oikeus vähentää verollista toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvä vero. 

Pääosa kuntien toiminnasta on muuta kuin verollista liiketoimintaa. Kunnan harjoittama viranomaistoiminta ja eräät muut toiminnot jäävät arvonlisäverolain soveltamisalan ulkopuolelle. Muun muassa kuntien järjestämisvastuulle kuuluva sosiaali- ja terveydenhuollon toiminta on verotonta. 

Ilman erityissääntelyä kunnille muodostuisi verotuksellisesti edullisemmaksi tuottaa itse verottomassa ja arvonlisäveron soveltamisalan ulkopuolelle jäävässä toiminnassa käyttämänsä erilaiset tukipalvelut kuin hankkia ne verollisina ostopalveluina ulkopuolisilta. Tällaisia palveluja ovat muun muassa kuljetus-, pesula-, siivous-, vartiointi-, jätehuolto- ja tietotekniikkapalvelut. Kunnan itse tuottamien palveluiden ja ostopalveluiden välisen taloudellisesti ja toiminnallisesti merkittävän kilpailuvääristymän syntymisen estämiseksi arvonlisäverojärjestelmään siirtymisen yhteydessä kunnille myönnettiin oikeus saada palautuksena verotonta ja arvonlisäveron soveltamisalan ulkopuolelle jäävää toimintaa varten tehtyihin hankintoihin sisältyvä vero. Tämän seurauksena arvonlisävero ei vaikuta kunnan hankintakanavan valintaan. 

Nykyjärjestelmässä kunnilla on oikeus saada veron palautus myös hankkimistaan verottomista terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon hankinnoista. Kysymyksessä voi olla käytännössä yksityiseltä sektorilta tapahtuva yksittäisten verottomien terveyden- ja sairaanhoidon tai sosiaalihuollon palvelujen tai esimerkiksi laajemman verottoman terveyden- ja sairaanhoidon palvelukokonaisuuden hankinta. Palautuksen suuruus on 5 prosenttia hyödykkeen ostohinnasta tai muusta vastaavasta arvosta, mikä vastaa yksityiseltä sektorilta ostettujen verottomien palvelujen hintaan keskimäärin sisältyvää piilevää arvonlisäverokustannusta. Ilman palautusoikeutta yksityisen toimijan kunnalle tarjoaman verottoman palvelun hinta olisi toimijan omiin hankintoihin sisältyvän vähennyskelvottoman veron määrän verran korkeampi kuin kunnan itse tuottaman vastaavan palvelun kustannukset, joihin ei palautusjärjestelmän johdosta sisälly hankintatilanteessa arvonlisäverokustannusta. 

Nykyisen palautusjärjestelmän käyttöönotosta lukien arvonlisäveron palautuksia vastaava määrä on ollut tarkoitettu siirrettäväksi kuntasektorin kustannukseksi. Vaikka hankintoihin sisältyvän arvonlisäveron korvaaminen on teknisesti toteutettu arvonlisäverojärjestelmän kautta, tämä ei tarkoita, että kunnalla olisi arvonlisäverojärjestelmän mukainen vähennysoikeus. Nykyisin palautusten takaisinperintä kuntasektorilta on toteutettu ottamalla palautuksia vastaava kustannus huomioon kuntien yhteisöveron jako-osuutta ja valtion osuuksia alentavana tekijänä. 

Myös valtion harjoittamaa muuta kuin liiketoiminnan muodossa tapahtuvaa toimintaa ja verotonta toimintaa koskee samanlainen hankintaneutraliteettiongelma kuin kunnallisen sektorin toimintaa. Valtion hankintojen osalta arvonlisäveron neutraalisuutta parannetaan valtion talousarviomenettelyn kautta. Valtion virastot saavat korvauksen hankintoihin sisältyvästä verosta valtion talousarviossa tähän tarkoitukseen varatulta momentilta. Menettelyn seurauksena arvonlisäverolla ei ole vaikutusta hankintamuodon valintaan. 

EU:n jäsenvaltioiden arvonlisäverojärjestelmien yhteinen veropohja ja verokantarakenne on vahvistettu neuvoston 28 päivänä marraskuuta 2006 annetussa direktiivissä yhteisestä arvon- lisäverojärjestelmästä 2006/112/EY, jäljempänä arvonlisäverodirektiivi. 

Arvonlisäverodirektiivin 9 artiklan mukaan verovelvollisena pidetään jokaista, joka harjoittaa itsenäisesti liiketoimintaa tämän toiminnan tarkoituksesta riippumatta. Direktiivin mukaan liiketoimintana harjoitettu tavaran ja palvelun luovutus on verollista, ellei siitä ole säädetty poikkeusta. Arvonlisäverodirektiivin mukaan julkisyhteisöt ovat muusta kuin julkisen viranomaisen ominaisuudessa harjoittamastaan toiminnasta verovelvollisia samojen periaatteiden mukaan kuin muutkin toimijat. 

Direktiivin 13 artiklassa säädetään julkisyhteisön viranomaisen ominaisuudessa harjoittaman toiminnan verokohtelusta. Artiklan mukaan julkisoikeudelliset yhteisöt eivät ole verovelvollisia niiden viranomaisen ominaisuudessa harjoittamasta toiminnasta, vaikka ne tämän toiminnan tai liiketoimien yhteydessä kantaisivat maksun, lupamaksun, jäsenmaksun tai korvauksen. Julkisoikeudellisia yhteisöjä on kuitenkin pidettävä verovelvollisina tämän toiminnan osalta, jos niiden jättäminen verovelvollisuuden ulkopuolelle johtaisi huomattavaan kilpailun vääristymiseen. Julkisyhteisöt ovat joka tapauksessa verovelvollisia tietyistä, direktiivin liitteessä 1 mainituista toiminnoista, jos ne eivät ole merkitykseltään vähäisiä. 

Arvonlisäverodirektiivin 2 luvun 132–134 artikloissa säädetään tiettyjen yleishyödyllisten toimintojen vapauttamisesta verosta. Vapautukset koskevat muun muassa terveyden– ja sairaanhoitoa hammashoito mukaan lukien sekä sosiaalihuoltoa. Direktiivin mukaan jäsenvaltiot määrittelevät vapautusten soveltamisalan tarkemmin kansallisessa lainsäädännössä. 

Arvonlisäverodirektiivin mukaan julkisyhteisöjen on liiketoimintaa harjoittaessaan suoritettava tavaroiden ja palvelujen omasta käytöstä veroa samojen periaatteiden mukaan kuin muidenkin liiketoiminnan harjoittajien. Direktiivin 27 artiklassa säädetään jäsenvaltioille vapaaehtoisesta mahdollisuudesta kilpailun vääristymien estämiseksi rinnastaa vastikkeellisesti suoritettuihin palveluihin verovelvollisen yrityksensä tarpeita varten suorittama palvelu, jos palvelu toisen verovelvollisen suorittamana ei oikeuttaisi arvonlisäveron täyteen vähennykseen. 

2.9.8  Verojärjestelmä Ahvenanmaalla

Ahvenanmaan itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan mukaan valtakunnalla on lainsäädäntövalta asioissa, jotka koskevat veroja ja maksuja. Näin ollen Ahvenanmaalla verovelvollinen maksaa veroa valtiolle samoin perustein kuin verovelvolliset muualla maassa. Varoja siirretään valtion budjetin kautta maakunnalle itsehallinnon tehtävien rahoittamiseksi. 

Itsehallintolain 18 §:n 5 kohdan mukaan maakunnalla on lainsäädäntövalta kuitenkin asioissa, jotka koskevat maakunnalle tulosta perittävää lisäveroa ja tilapäistä ylimääräistä tuloveroa sekä elinkeino- ja huviveroja, maakunnalle perittävien maksujen perusteita ja kunnalle tulevaa veroa. Ahvenanmaan kunnallisverolain (ÅFS - Ålands författningssamling 119/2011) mukaan valtakunnallista tuloverolakia ja tuloveroasetusta (1551/1992) sekä näihin kohdistuvia muutoksia sovelletaan sellaisenaan myös Ahvenanmaan maakunnassa, jollei Ahvenanmaan kunnallisverolaissa toisin säädetä. 

Ahvenanmaa on toimivaltansa nojalla säätänyt kunnallisverolailla tietyistä vähennyksistä, jotka myönnetään vain Ahvenanmaan kunnallisverotuksessa. Näitä ovat vuokrakuluvähennys, sairauskuluvähennys, opiskelijavähennys, opintolainavähennys sekä työ- ja eläketulovähennys. Lisäksi asunnon ja työpaikan välisten matkakulujen ja työasuntovähennyksen vähennysoikeus kunnallisverotuksessa poikkeaa Manner-Suomessa käytössä olevasta vähennyksestä. Opintolainavähennys myönnetään vain lainoista, jotka on nostettu ennen 1. elokuuta 2005 aloitettuja opintoja varten. 

Yhteisöveron osalta Ahvenanmaan kunnallisverolaki sisältää säännökset veroprosentista, jonka perusteella yhteisöt ja yhteisetuudet maksavat veroa Ahvenanmaan kunnille. Veroprosentti vastaa verontilityslaissa säädettyä kuntien osuutta yhteisöverosta. 

2.10  Valvonta

2.10.1  Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta

Aluehallintovirastot ohjaavat ja valvovat sosiaalihuoltoa, kansanterveystyötä ja erikoissairaanhoitoa sekä yksityistä terveydenhuoltoa ja yksityisiä sosiaalipalveluja sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattitoimintaa toimialueillaan. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön sisältyy yli sata aluehallintovirastojen tehtäviä määrittävää säännöstä. Näihin tehtäviin liittyvä aluehallintovirastojen toiminnallinen ohjaus kuuluu sosiaali- ja terveysministeriölle. 

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto (Valvira on sosiaali- ja terveysministeriön alainen keskusvirasto, joka toimialana on Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastosta annetun lain (669/2008) mukaan edistää ohjauksen ja valvonnan keinoin oikeusturvan toteutumista ja palvelujen laatua sosiaali- ja terveydenhuollossa sekä elinympäristön ja väestön terveysriskien hallintaa. Viraston tehtävänä on huolehtia sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännössä sille säädetystä lupahallinnosta, ohjauksesta ja valvonnasta. Lisäksi sen tehtävänä on huolehtia raskauden keskeyttämistä, steriloimista, hedelmöityshoitoja ja adoptiota koskevassa lainsäädännössä sille säädetyistä tehtävistä sekä muussa laissa tai asetuksessa sille säädetyistä tehtävistä. Virasto hoitaa lisäksi ne sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön nojalla sen toimialaan liittyvät tehtävät, jotka sosiaali- ja terveysministeriö sille määrää. 

Valvira ohjaa sosiaali- ja terveysministeriön alaisena aluehallintovirastojen toimintaa niiden toimintaperiaatteiden, menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi sosiaalihuollon, kansanterveystyön, erikoissairaanhoidon ja yksityisen terveydenhuollon ja sosiaali- palvelujen ohjauksessa ja valvonnassa. Valviran ja aluehallintovirastojen työnjaosta ohjauksessa ja valvonnassa säädetään useissa julkista ja yksityistä sosiaali- ja terveydenhuoltoa koskevissa laeissa. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta vastaavat ensisijaisesti aluehallintovirastot, kun taas Valvira käsittelee laissa erikseen määritellyt asiat. Valvira ohjaa ja valvoo sosiaalihuoltoa ja kansanterveystyötä erityisesti silloin, kun kysymyksessä on periaatteellisesti tärkeä tai laajakantoinen asia, usean aluehallintoviraston toimialuetta tai koko maata koskeva asia, asia, joka liittyy Valvirassa käsiteltävään muuhun valvonta-asiaan tai asia, jota aluehallintovirasto on esteellinen käsittelemään. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon valvonta on luonteeltaan laillisuusvalvontaa, ja sen ensisijainen tarkoitus on turvata, että valvottava toiminta täyttää lainsäädännössä asetetut vaatimukset. Valvonta on myös organisaatioiden oman valvonnan toteutumista varmistavaa ja sitä edistävää. Jokainen organisaatio johtaa itse omaa toimintaansa ja sillä itsellään on myös ensisijainen vastuu seurata ja valvoa sitä. Valvonta edistää myös kyseisessä organisaatiossa toimivien sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeusturvaa. 

Valvonnalla ja siihen liittyvällä ohjauksella turvataan ja edistetään palvelujen laatua sekä asiakas ja potilasturvallisuutta. Tavoitteena on ehkäistä jo ennalta asiakas- ja potilasturvallisuutta vaarantavien olosuhteiden ja käytäntöjen syntymistä. Ohjauksesta voidaan käyttää myös ennakko- tai etukäteisvalvonnan nimitystä. Siihen sisältyvät muun muassa neuvonta, tiedottaminen, ohjaukselliset käynnit valvottavissa toimintayksiköissä ja kouluttamistoiminta. Hyvin toimivalla ohjauksella voidaan usein välttää valvontaviranomaisen tarve puuttua jälkikäteisen valvonnan tai velvoitteiden keinoin asianomaisen toimintayksikön toimintaan. 

Aluehallintovirastojen ja Valviran organisaatiovalvonta voi käytännössä kohdistua esimerkiksi siihen, onko organisaatiolla riittävät laadunhallintaa sekä asiakas- ja potilasturvallisuutta varmistavat suunnitelmat ja toimintaohjeet, tai toisaalta siihen, ovatko annetut menettelytapa- ja toimintaohjeet lainsäädännössä asetetut vaatimukset täyttäviä. Valvonta voi kohdistua myös muun muassa lääkehoidon toteutuksen organisaatiossa tai asiakas- ja potilastietojen käsittelyn asianmukaisuuteen, hoidon tai huollon saatavuuteen ja muihin asiakkaan tai potilaan oikeuksiin liittyviin kysymyksiin. 

Valvira ja aluehallintovirastot voivat tarvittaessa tehdä tarkastuksia sosiaalipalvelun tuottajan ja terveydenhuollon itsenäisten ammatinharjoittajien ja toimintayksiköiden tiloihin. Tarkastuksista säädetään vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 55 §:ssä, kehitysvammalain 75 §:ssä, kansanterveyslain 42 §:ssä, erikoissairaanhoitolain 51 §:ssä, mielenterveyslain 33 a §:ssä, yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain (922/2011) 17 §:ssä ja yksityisestä terveydenhuollosta annetun lain (152/1990) 17 §:ssä. Näiden säännösten mukaan toiminta sekä toiminnan järjestämisessä käytettävät toimintayksiköt ja toimitilat voidaan tarkastaa silloin, kun tarkastuksen tekemiseen on perusteltu syy. Valvira voi lisäksi perustellusta syystä määrätä aluehallintoviraston tekemään tarkastuksen. 

Silloin kun toiminnan järjestämisessä tai toteuttamisessa havaitaan asiakas- tai potilasturvallisuutta vaarantavia puutteita tai muita epäkohtia taikka toiminta on sitä koskevan lainsäädännön vastaista, Valvira tai aluehallintovirasto voi antaa määräyksen puutteiden korjaamisesta tai epäkohtien poistamisesta. Tällaisen määräyksen noudattamiseksi voidaan asettaa sakon uhka tai uhka, että toiminta keskeytetään, taikka että toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kielletään. Toiminta voidaan myös määrätä keskeytettäväksi välittömästi taikka toimintayksikön, sen osan tai laitteen käyttö kieltää välittömästi, jos asiakas- tai potilasturvallisuus sitä edellyttää. Yksityiselle sosiaalipalvelun tai terveydenhuollon palvelun tuottajalle myönnetty lupa voidaan myös peruuttaa osittain tai kokonaan, jos toiminnassa on olennaisesti rikottu lakia. Valvira tai aluehallintovirasto voi lievemmissä tapauksissa antaa toteamansa virheellisen menettelyn tai laiminlyönnin johdosta huomautuksen kyseisen toiminnan järjestäjä- tai toteuttajaorganisaatiolle tai toiminnasta vastuussa olevalle henkilölle taikka kiinnittää valvottavan huomiota toiminnan asianmukaiseen järjestämiseen ja hyvän hallintotavan noudattamiseen. 

Valvonta-asiat voivat tulla vireille esimerkiksi asiakkaiden ja potilaiden tai heidän omaistensa ilmoitusten tai kanteluiden perusteella, muilta viranomaisilta saadun tiedon perusteella, apteekeilta, ammattihenkilöiden työnantajilta, esimiehiltä tai tuomioistuimilta saatujen ilmoitusten johdosta sekä eri viranomaisten lausuntopyyntöjen perusteella. Valvira ja aluehallintovirastot voivat ottaa asian selvitettäväkseen myös omasta aloitteestaan. 

Hallintokanteluiden käsittelystä säädetään hallintolaissa. Hallintolain mukaan kahta vuotta vanhemmasta asiasta tehtyä hallintokantelua ei tutkita, ellei siihen ole erityistä syytä. Sosiaalihuollon asiakaslaissa ja potilaslaissa säädetään, että jos asiassa ei ole tehty muistutusta, ja valvontaviranomainen arvioi, että kantelu on tarkoituksenmukaisinta käsitellä muistutuksena, viranomainen voi siirtää asian asianomaiseen toimintayksikköön käsiteltäväksi. Toimintayksikön on annettava tieto siirrettyyn asiaan annetusta vastauksesta siirron tehneelle valvontaviranomaiselle. 

Valviran ja aluehallintovirastojen käsittelemien terveydenhuollon valvonta-asioiden määrät ovat kasvaneet jatkuvasti. Valvirassa tuli vuonna 2018 vireille kaikkiaan 1080 terveydenhuollon valvonta-asiaa ja 1048 sosiaalihuollon valvonta-asiaa. Näiden lisäksi Valvira on siirtänyt sille tehtyjä ilmoituksia aluehallintovirastoille käsiteltäviksi. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen valvonnassa korostuu palvelunjärjestäjien ja -tuottajien oma vastuu toiminnan asianmukaisuudesta ja järjestämiensä tai tuottamiensa palvelujen laadusta sekä asiakas- ja potilasturvallisuudesta. Palvelujen laatua ja asiakas- ja potilasturvallisuutta voidaan parantaa analysoimalla riskejä, korjaamalla hoiva- ja hoitoprosesseja ja toiminnan rakenteita sekä ottamalla oppia poikkeamista. Tämä edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä tehtävää omavalvontaa. 

Omavalvonnan perusidea on siinä, että toimintayksikölle on laadittu kirjallinen suunnitelma, jonka avulla potilaan tai asiakkaan palveluissa esiintyvät epäkohdat ja palvelun onnistumisen kannalta epävarmat ja riskiä aiheuttavat tilanteet pystytään tunnistamaan, ehkäisemään ja korjaamaan nopeasti. Omavalvonta perustuu toimintayksikössä toteutettavaan riskinhallintaan, jossa palveluprosesseja arvioidaan laadun ja asiakas- ja potilasturvallisuuden näkökulmasta. 

Nykyisin omavalvonnasta säädetään sosiaalihuoltolain 47 §:ssä, terveydenhuoltolain 8 §:ssä ja vanhuspalvelulain 23 §:ssä. Sosiaalihuoltolain 47 §:n mukaan sosiaalihuollon toimintayksikön tai muun toimintakokonaisuudesta vastaavan tahon on laadittava omavalvontasuunnitelma sosiaalihuollon laadun, turvallisuuden ja asianmukaisuuden varmistamiseksi. Suunnitelman tarkoituksena on osaltaan tukea sosiaalihuollon henkilöstöä laadukkaiden, turvallisten ja asianmukaisten palvelujen toteuttamisessa, edistää toiminnan kehittymistä, mahdollistaa epäkohtiin puutumisen aiemmin ja ehkäistä jälkikäteisen oikeusturvan tarvetta. Omavalvonnan pitäisi olla osa koko henkilökunnan jokapäiväistä toimintaa. Terveydenhuoltolain 8 §:n 3 momentissa säädetään, että terveydenhuollon toimintayksikön on laadittava suunnitelma laadunhallinnasta ja potilasturvallisuuden täytäntöönpanosta. Suunnitelmassa on otettava huomioon potilasturvallisuuden edistäminen yhteistyössä sosiaalihuollon palvelujen kanssa. Myös yksityisistä sosiaalipalveluista annetun lain 6 §:ssä säädetään omavalvonnasta. 

2.10.2  Pelastustoimen valvonta

Aluehallintoviraston tehtävänä on pelastuslain 23 §:n nojalla valvoa pelastustoimea sekä pelastustoimen palveluiden saatavuutta ja tasoa. Tässä tarkoituksessa aluehallintovirastolla on pelastuslain 85 §:n nojalla oikeus salassapitosäännösten estämättä saada maksutta alueen pelastustoimelta tarpeellisia tietoja ja selvityksiä. Jos palvelutasossa on huomattavia epäkohtia eikä niitä korjata aluehallintoviraston asettamassa määräajassa, aluehallintovirasto voi uhkasakolla velvoittaa alueen pelastustoimen saattamaan palvelut pelastuslaissa vaaditulle tasolle. Oma-aloitteisen valvonnan lisäksi kuntalain 10 §:n nojalla aluehallintovirasto voi kantelun johdosta tutkia, onko kunta toiminut voimassa olevien lakien mukaan. 

Aluehallintovirastojen valvonta on luonteeltaan laillisuusvalvontaa, eikä siinä oteta kantaa keinoihin, kustannusvaikuttavuuteen tai muihinkaan tarkoituksenmukaisuuskysymyksiin. Oma-aloitteinen valvonta on kohdistunut erityisesti alueen pelastustoimen palvelutasoon ja sen riittävyyteen. Kanteluiden perusteella aluehallintovirastot ovat antaneet valvontapäätöksiä erityisesti kelpoisuuskysymyksissä. 

2.11  Ohjaus

2.11.1  Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen ohjaus

Sosiaali- ja terveysministeriön tehtäviin kuuluvat sosiaali- ja terveydenhuollon yleinen suunnittelu ja ohjaus vuoden 1982 sosiaalihuoltolain 3 §:n, kansanterveyslain 2 §:n ja erikoissairaanhoitolain 5§:n perusteella. Useisiin sosiaali- ja terveydenhuollon substanssilakeihin sisältyy sosiaali- ja terveysministeriön ohjaustehtävän sisältöä tarkentavia säännöksiä. Toimivalta koskee käytännössä kunnallista sosiaali- ja terveydenhuoltoa sekä valtion mielisairaaloita. Myös yksityisen terveydenhuollon ja yksityisten sosiaalipalvelujen yleinen ohjaus ja valvonta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden yleinen ohjaus kuuluvat sosiaali- ja terveysministeriölle (laki yksityisestä terveydenhuollosta, laki yksityisistä sosiaalipalveluistaterveydenhuollon ammattihenkilölaki, sosiaalihuollon ammattihenkilölaki). 

Sosiaali- ja terveysministeriö valmistelee sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön ja muut uudistukset (esim. kansalliset kehittämisohjelmat) ja ohjaa niiden toteutumista ja yhteensovittamista, johtaa ja ohjaa sosiaaliturvan sekä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen kehittämistä ja toimintapolitiikkaa, määrittelee sosiaali- ja terveyspolitiikan suuntaviivat sekä vastaa yhteyksistä poliittiseen päätöksentekoon. 

Säädösperusteisen normiohjauksen lisäksi sosiaali- ja terveysministeriö ohjaa informaatiolla (esimerkiksi, valtioneuvoston periaatepäätökset, kansalliset kehittämisohjelmat suositukset, ohjeet, oppaat, koulutus- ja tutkimustiedon levittäminen ja vertailutieto). Kansallisilla kehittämisohjelmilla, hallituksen kärkihankkeilla ja vastaavilla on ohjelmaohjauksen ja siihen liittyvän rahoituksen keinoin ohjattu sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistä. Viime vuosina sosiaali- ja terveysministeriön vastuulla olevia kansallisia hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen monialaisia yhteistyöohjelmia on ollut runsaasti. Dialogin ja vuorovaikutuksen merkitys sosiaali- ja terveyspalveluiden ohjauksessa on korostunut viime vuosikymmeninä. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisessa informaatio-ohjauksessa painottuvat ohjelmaohjauksen lisäksi kuntien kanssa tehtävä käytäntöjen, toimintamallien ja menetelmien kehittäminen. 2010-luvulla on alettu puhumaan hybridiohjauksesta, jossa yhden ohjausvälineen sijaan muodostetaan eri ohjausvälineistä koostuvia yhteensopivia ohjauskokonaisuuksia. 

Varsinaista suoraa resurssiohjausta ei ole käytössä, koska kunnan peruspalveluiden valtionosuudet ovat yleiskatteellisia eikä korvamerkittyjä. Tästä poikkeuksena on kuitenkin edellä luvussa 2.8.2.2 kuvatun väliaikaisesti voimassa olevan rajoituslain perusteella tapahtuva kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon investointien sitova valtion ohjaus, jossa niiden yli viiden miljoonan suuruisilta sosiaali- ja terveydenhuollon investoinneilta edellytetään valtioneuvoston lupaa. Myös terveydenhuoltolain 50 §:n säädettyjä poikkeuslupia (ks. edellä s. 44) voidaan pitää resurssiohjauksena. 

Kansanterveyslain 4 §:n 2 momentin mukaan kansanterveyden laaja-alaista kehittämistä varten toimii sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä kansanterveyden neuvottelukunta. Neuvottelukunnan kokoonpanosta, asettamisesta ja tehtävistä säädetään säännöksen nojalla annetulla valtioneuvoston asetuksella kansanterveyden neuvottelukunnasta (67/1997). Asetuksen mukaan neuvottelukunnan pääasiallisina tehtävänä on seurata hyvinvoinnin ja kansanterveyden kehitystä sekä sosiaali- ja terveyspolitiikan toteutumista, kehittää valtakunnallista sosiaali- ja terveyspolitiikkaa sekä rakentaa hyvinvointia ja terveyttä edistävää yhteistyötä eri hallinnonalojen, järjestöjen ja muiden tahojen kesken. Asetuksen mukaan valtioneuvosto asettaa neuvottelukunnan kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Jäsenten tulee edustaa monipuolisesti terveyden edistämisen kannalta keskeisiä viranomaisia ja kansanterveyden asiantuntemusta, ja neuvottelukunnan tulee olla alueellisesti ja kielellisesti edustava. Valtioneuvosto asetti kesäkuussa 2020 kansanterveyden neuvottelukunnan useamman vuoden tauon jälkeen toimikaudeksi 1.8.2020–31.7.2023. 

Sosiaali- ja terveysministeriön yhteydessä toimii terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvosto, josta säädetään terveydenhuoltolain 78 a §:ssä. Palveluvalikoimaneuvoston tehtävänä on seurata ja arvioida terveydenhuollon palveluvalikoimaa sekä antaa suosituksia terveyden- ja sairaanhoidon toimenpiteiden, tutkimusten sekä hoito- ja kuntoutusmenetelmien kuulumisesta palveluvalikoimaan tai rajaamisesta pois palveluvalikoimasta. Suosituksia antaessaan neuvoston tulee ottaa huomioon eri alojen tutkimustieto ja muu näyttö sekä terveydenhuollon eettiset ja järjestämiseen liittyvät näkökohdat. Neuvostolla on pysyvä sihteeristö ja asiantuntijoiden verkosto. Valtioneuvosto asettaa neuvoston sosiaali- ja terveysministeriön esityksestä kolmeksi vuodeksi kerrallaan. Valtio rahoittaa vuosittain valtion talousarviossa vahvistettavalla määrällä kustannukset, jotka aiheutuvat neuvoston toiminnasta. Neuvoston tehtävistä sekä neuvoston kokoonpanosta ja toiminnasta säädetään tarkemmin valtioneuvoston asetuksella terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvostosta (63/2014). Sosiaali- ja terveysministeriön hallinnonalalla toimii myös useita muita neuvottelu- ja lautakuntia (ks. esim. https://stm.fi/neuvottelu-ja-lautakunnat). 

Sosiaali- ja terveysministeriön alaisina asiantuntijalaitoksina toimivat Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, työterveyslaitos ja säteilyturvakeskus, joista säädetään Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta annetussa laissa

, säteilyturvakeskuksesta annetussa laissa ja työterveyslaitoksen toiminnasta ja rahoituksesta annetussa laissa . Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksesta annetun lain 2 §:n mukaan laitoksen tehtävänä on: 

tutkia ja seurata väestön hyvinvointia ja terveyttä, niihin vaikuttavia tekijöitä ja niihin liittyviä ongelmia, ongelmien yleisyyttä ja ehkäisymahdollisuuksia, sekä kehittää ja edistää toimenpiteitä hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi ja ongelmien vähentämiseksi; 

tutkia, seurata, arvioida ja kehittää sekä ohjata sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa ja antaa asiantuntijatukea hyvinvointia ja terveyttä edistävien politiikkojen, toimintatapojen ja käytäntöjen toteuttamiseksi; 

harjoittaa alan tutkimusta; 

edistää kehittämis- ja innovaatiotoimintaa; 

tehdä aloitteita ja esityksiä sosiaali- ja terveydenhuollon ja sen palvelujen kehittämiseksi ja väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseksi; 

ylläpitää alan tiedostoja ja rekistereitä sekä huolehtia tehtäväalueensa tietoperustasta ja sen hyödyntämisestä; 

huolehtia oikeuslääketieteeseen ja oikeuspsykiatriaan kuuluvista tehtävistä siten kuin niistä erikseen säädetään; 

vastata sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastiedon sähköisen käsittelyn, siihen liittyvän tietohallinnon ja valtakunnallisten tietojärjestelmäpalvelujen käytön ja toteuttamisen suunnittelusta, ohjauksesta ja seurannasta; 

toimia tilastolain

2 momentissa tarkoitettuna tilastoviranomaisena; 

ylläpitää alan laaturekistereitä; 

kehittää ja ylläpitää sosiaali- ja terveysalan keskeisiä termejä, määrityksiä ja luokituksia; sekä  

osallistua toimialansa kansainväliseen toimintaan. 

Laitoksen tulee lisäksi huolehtia niistä tehtävistä, jotka laissa tai sen nojalla säädetään sen tehtäviksi tai jotka sosiaali- ja terveysministeriö sille määrää. Lisäksi laitos voi toimia oikeuslääketieteellisten ja terveydenhuollon palvelujen tuottajana silloin, kun tällainen toiminta liittyy välittömästi sen tutkimus-, asiantuntija- tai kehittämistoimintaan.THL on vuodesta 2018 lähtien laatinut asiantuntija-arvion sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän suoriutumiskyvystä alueellisesti ja tuottanut tietoa alueiden toiminnasta ja rahoituksen riittävyydestä alueiden ja STM:n välisiin ohjauskeskusteluihin sekä alueiden omalle ohjaustoiminnalle ja tiedolla johtamiselle. THL myös kehittää ja uudistaa sote-tietopohjaa osana STM:n KUVA-mittaristotyötä. Näitä käsitellään tarkemmin luvussa 10.1.-10.2. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on kehittänyt hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tietopohjaa, käytäntöjä, menetelmiä ja työvälineitä yhdessä kuntien ja alueiden kanssa. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos seuraa hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tuloksellisuutta kunnissa toimialakohtaisilla terveyden edistämisen aktiivisuutta kuvaavilla kuntakyselyillä. Lisäksi aluehallintovirastot ja valtakunnallisesti Valvira seuraavat ja ohjaavat kuntien hyvinvointia, terveyttä ja turvallisuutta edistävää toimintaa. 

2.11.2  Pelastustoimen kansallinen ja alueellinen ohjaus

Sisäministeriö johtaa, ohjaa ja valvoo pelastuslain 23 §:n mukaan pelastustointa ja sen palvelujen saatavuutta ja tasoa, huolehtii pelastustoimen valtakunnallisista valmisteluista ja järjestelyistä, sovittaa yhteen eri ministeriöiden ja toimialojen toimintaa pelastustoimessa ja sen kehittämisessä. 

Sisäministeriön pelastuslaissa säädetty ohjaustehtävä vastaa perustuslain 68 §:ssä ministeriöille säädettyä tehtävää. Pelastustoimesta annetun valtioneuvoston asetuksen 4 §:n mukaan sisäministeriö huolehtii pelastustoimen yleisestä kehittämisestä ja valtakunnallisesta strategisesta suunnittelusta sekä pelastustoiminnan valtakunnallisen johtamisvalmiuden ylläpitämisestä. Sisäministeriölle kuuluu myös vastuu pelastustoimen valtakunnallisesta suunnittelusta poikkeusolojen ja muiden häiriötilanteiden varalta sekä muu ministeriölle kuuluva toimialan varautuminen. 

Aluehallintovirasto tukee sisäministeriötä edellä mainituissa tehtävissä. Aluehallintoviraston tehtävänä on sen lisäksi, mitä pelastuslaissa säädetään: huolehtia pelastustoimen palvelujen saatavuuden ja tason raportoinnista sisäministeriölle; avustaa sisäministeriötä pelastustoiminnan johtamisessa tarvittavan tiedon hankinnassa ja tilannekuvan ylläpitämisessä; osallistua pelastuslaitosten ja pelastustoimeen osallistuvien muiden tahojen yhteistoimintaa edistävien suuronnettomuusharjoitusten suunnitteluun ja järjestämiseen; sekä edistää eri tahojen yhteistoimintaa pelastustoimessa toimialueellaan. 

2.11.3  Julkisen talouden kokonaisohjaus

Julkisen talouden kokonaisohjausta on 2010-luvulta alkaen vahvistettu. Taustalla on ollut EU:n finanssipoliittisen koordinaation tiivistäminen. Lisäksi kansalliset lähtökohdat puoltavat julkisen talouden kokonaisohjausta, jonka keskeinen väline on julkisen talouden suunnitelma. Julkisen talouden suunnitelma sisältää samalla Suomen vakausohjelman sekä vastaa EU:n vaatimukseen keskipitkän aikavälin budjettisuunnitelmasta. 

Lainsäädännöllinen perusta uudelle ohjausjärjestelmälle on vuonna 2013 voimaan tullut laki talous- ja rahaliiton vakaudesta, yhteensovittamisesta sekä ohjauksesta ja hallinnasta tehdyn sopimuksen lainsäädännön alaan kuuluvien määräysten voimaansaattamisesta ja sopimuksen soveltamisesta sekä julkisen talouden monivuotisia kehyksiä koskevista vaatimuksista (869/2012). Sen nojalla annettu valtioneuvoston asetus julkisen talouden suunnitelmasta (120/2014) tuli voimaan 14.2.2014. Käytännössä uuteen julkisen talouden ohjausmalliin siirryttiin vuoden 2015 eduskuntavaalien jälkeen, jolloin pääministeri Juha Sipilän hallitus päätti ensimmäisestä julkisen talouden suunnitelmasta. Asetuksen mukaan valtioneuvosto asettaa julkisen talouden suunnitelmassa julkiselle taloudelle sekä sen alasektoreille rahoitusasemaa koskevan tavoitteen. Vaalikauden ensimmäisessä julkisen talouden suunnitelmassa asetetaan rakenteellista rahoitusasemaa koskeva keskipitkän aikavälin tavoite (MTO), minkä lisäksi asetetaan nimellistä rahoitusasemaa koskevat monivuotiset tavoitteet koko julkiselle taloudelle ja sen kullekin alasektorille (valtiontalous, kuntatalous, lakisääteiset työeläkelaitokset ja muut sosiaaliturvarahastot). Rahoitusasematavoitteet asetetaan siten, että ne valtiovarainministeriön ennuste huomioon ottaen johtavat vähintään julkisen talouden rakenteelliselle rahoitusasemalle asetetun tavoitteen saavuttamiseen. Lisäksi julkisen talouden suunnitelmassa esitetään kunkin alasektorin osalta yksilöidyt toimenpiteet rahoitusasematavoitteen saavuttamiseksi. Toimenpiteet voivat olla muun muassa määrärahojen ja verojen tasoa ja perusteita koskevia muutoksia tai rakenteellisia toimia. 

Julkisen talouden suunnitelma sisältää valtiontalouden kehyspäätöksen lisäksi kuntataloutta ja lakisääteisiä työeläkelaitoksia ja muita sosiaaliturvarahastoja koskevat osiot. Lisäksi julkisen talouden suunnitelmassa valtioneuvosto asettaa kuntatalouden menorajoitteen, jolla on tarkoitus hillitä valtion toimenpiteistä kuntatalouden menoihin kohdistuvaa painetta. Menorajoite on euromääräinen raja valtion toimista kuntatalouteen aiheutuvalle toimintamenojen muutokselle. Tarkoituksena on, että menorajoite on yhdenmukainen hallituksen kuntatalouden rahoitusasematavoitteen kanssa. Valtioneuvosto asetti kuntatalouden menorajoitteen ensimmäisen kerran syksyn 2016 julkisen talouden suunnitelmassaan. 

Julkisen talouden suunnitelma ja erityisesti siihen sisältyvä valtiontalouden kehyspäätös toimii ministeriöille talousarvioesityksen valmisteluohjeena. Valtiontalouden kehysjärjestelmä ei ole lakisääteinen, vaan se perustuu hallituksen poliittiseen päätökseen. Kehysjärjestelmästä ja sen keskeisistä linjauksista on vuodesta 2003 lähtien päätetty hallitusohjelmassa, ja hallituksen ensimmäisessä kehyspäätöksessä eli julkisen talouden suunnitelmassa on asetettu sitova nelivuotinen vaalikauden kehys. Hallitus antaa julkisen talouden suunnitelman selontekona eduskunnalle. 

Kuntatalousohjelma valmistellaan osana julkisen talouden suunnitelman valmistelua ja se sisältää julkisen talouden suunnitelman kuntataloutta koskevan osan. Kuntatalousohjelma kattaa kuntatalouden rahoitusasematavoitteen ja yksilöidyt toimenpiteet tavoitteen saavuttamiseksi. Nämä toimenpiteet koskevat kuntien veropohjaa, valtionosuuksia, kuntien tehtäviä ja velvoitteita, maksutuloja ja toiminnan tehostamista. Kuntatalousohjelmassa arvioidaan kuntien toimintaympäristön, palveluiden kysynnän ja kuntien tehtävien muutokset sekä tehdään arvio kuntatalouden kehityksestä. Kuntatalousohjelmassa arvioidaan rahoituksen riittävyyttä kuntien lakisääteisten tehtävien hoitamiseen eli rahoitusperiaatteen toteutumista. Kuntataloutta arvioidaan kokonaisuutena, osana julkista taloutta ja kuntaryhmittäin. 

Kuntatalousohjelma valmistellaan aiemman peruspalveluohjelman tavoin valtion ja kuntien välisessä neuvottelumenettelyssä. Kuntatalousohjelman valmistelussa korostuu toisaalta eri ministeriöiden välinen yhteistyö kunta-asioissa sekä toisaalta valtion ja kuntasektorin välinen yhteistyö. Kuntatalousohjelman valmistelee valtiovarainministeriö ja valmisteluun osallistuvat muut ministeriöt. Kuntatalousohjelma ei ole kuitenkaan käytännössä sellainen väline, jolla voitaisiin ohjata eri hallinnonaloilla tapahtuvaa kuntien tehtäviä koskevan erityislainsäädännön valmistelua. Kuntasektoria kuntatalousohjelman valmistelussa edustaa Suomen Kuntaliitto. 

2.11.4  ICT:n ja tietohallinnon ohjaus

Tiedonhallinnan ja ICT-palveluiden organisointi kuuluu kuntien itsehallinnon piiriin. Kunnan tiedonhallinnan organisointia sääntelevät hallinnon ja tiedonhallinnan yleiset säännökset sekä kuntien tehtäviin liittyvät erityissäännökset sekä perustuslain 124 §:n julkisen hallintotehtävän siirtämistä koskevat rajoitteet. ICT –palveluiden tuotannon järjestämisen osalta kuntien on otettava lisäksi huomioon erikseen säädetyt velvoitteet hyödyntää yhteisiä palveluja ja tietovarantoja sekä luovuttaa tietoja muille viranomaisille. 

Valtionhallinnon kuntien tiedonhallintaan ja ICT-palvelujen järjestämiseen kohdistuva ohjaus painottuu kuntien käytössä olevien yhteisten tietojärjestelmien ja tietovarantojen sekä kuntien tietojen luovutusten ja tietojen käsittelyssä käytettävien tietomääritysten ohjaukseen. Valtiovarainministeriön tehtäviin kuuluvat julkisen hallinnon tiedonhallinnan, sähköisen asioinnin ja tietovarantojen käytön yleinen ohjaus ja kehittäminen (VNA 610/2003). Valtiovarainministeriö vastaa kuntien käyttämien hallinnon sähköisen asioinnin tukipalvelujen (Laki hallinnon yhteisistä sähköisen asioinnin tukipalveluista 571/2016, jäljempänä KaPa-laki) ja turvallisuusverkkotoimintaan liittyvien palvelujen (Laki turvallisuusverkkotoiminnasta 10/2015) ja palvelutuotannon ohjauksesta sekä kuntien käyttämien väestötietojärjestelmän, varmennepalvelujen, tulotietojärjestelmän sekä Tilastokeskuksen tilastojen laatimisen yleishallinnollisesta ohjauksesta. Kuntien tietojen luovutuksen osalta valtiovarainministeriö ohjaa muun muassa kuntien taloustietojen tuottamista ja tietojen toimittamista Valtiokonttorille edelleen hallinnossa hyödynnettäväksi (KuntaL 121 a §). Vuoden 2020 alusta voimaantullut tiedonhallintalaki (906/2019) velvoittaa valtiovarainministeriön ylläpitämään toimialallaan myös kuntia koskevia yleisiä linjauksia yhteisten tietovarantojen ja tietojärjestelmien yhteentoimivuuden edistämiseksi. Lisäksi valtiovarainministeriö ohjaa kuntien tiedonhallintaa ja ICT-palvelujen järjestämistä toimialaansa koskevilla ohjeilla ja suosituksille sekä kuntien digitalisoitumiskehitystä ja yhteisten palveluiden käyttöä tukevilla erityisavustuksilla. 

Asiakastietolain nojalla sosiaali- ja terveysministeriö suunnittelee ja ohjaa osana sosiaali- ja terveydenhuollon muuta ohjausta sosiaali- ja terveydenhuollon asiakastietojen sähköistä käsittelyä ja siihen liittyvää tietohallintoa, sekä päättää merkittävien tietohallintohankkeiden kokonaisrahoituksesta. Ohjausmandaatti koskee sekä julkisia että yksityisiä sosiaalihuollon ja terveydenhuollon palveluntuottajia, kun ne järjestävät tai toteuttavat sosiaalihuoltoa tai terveydenhuoltoa. Lisäksi sosiaali- ja terveysministeriön on tiedonhallintalain 6 §:n mukaan huolehdittava omalla toimialallaan julkisen hallinnon tiedonhallintakartan sisällön ajantasaisuudesta sekä ylläpidettävä yleisiä linjauksia yhteisten tietovarantojen ja tietojärjestelmien yhteentoimivuuden edistämiseksi. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tehtäviin kuuluu sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan suunnittelu, ohjaus ja seuranta sisältäen Kelan ylläpitämien Kanta-palveluiden kehittämisen ohjauksen, Laitoksen tiedonhallinataan liittyviä tehtäviä ovat myös sosiaali- ja terveydenhuollossa käytettävien käsitteiden, luokitusten ja koodistojen määrittely, asiakasasiakirjojen ja potilasasiakirjojen sisältöjen määrittely, asiakas- ja potilastietojärjestelmiin liittyvien olennaisten vaatimusten antaminen, valtakunnallisena sosiaali- ja terveydenhuollon tilastoviranomaisena sekä alan henkilörekisterien ylläpitäminen ja näihin liittyvien tiedonkeruiden suunnittelu ja toteutus. 

Pelastustoimen osalta tietohallinnon ohjaus perustuu yleisiin kunnallista tietohallintoa koskeviin normeihin kuten sosiaali- ja terveydenhuollossa. Pelastustoimen toimialakohtaiset tieto-hallinnon ohjausnormit ovat pelastuslain 13. luvun salassapitovelvollisuutta, tiedonsaantioikeutta ja henkilörekistereitä koskevat säädökset. Nykyinen ICT-toiminnan ohjaus perustuu hankekohtaisesti päätettyihin rakenteisiin, joiden sisältö vaihtelee hankkeittain. 

2.11.5  Valtion ja kuntien välinen neuvottelumenettely

Kuntalain 11 §:n mukaan kuntia koskevaa lainsäädäntöä on aina käsiteltävä neuvottelumenettelyssä. Myös valtiontalouden ja kuntatalouden yhteensovittamista koskevat asiat kuuluvat neuvottelumenettelyn piiriin. Muut kuntien toimintaa, taloutta ja hallintoa koskevat asiat käsitellään neuvottelumenettelyssä, jos ne ovat periaatteellisesti tärkeitä ja laajakantoisia. Edellä luvussa 2.11.3 mainittu kuntatalousohjelma käsitellään valtion ja kuntien neuvottelussa. 

Kuntalain 13 §:ssä säädetään kuntatalouden ja -hallinnon neuvottelukunnasta, jonka tehtävänä on seurata ja arvioida kuntatalouden kehitystä sekä huolehtia, että kuntatalousohjelma otetaan huomioon kuntia koskevan lainsäädännön ja päätösten valmistelussa. Kuntatalouden ja -hallinnon neuvottelukunnan tarkemmista tehtävistä sekä kokoonpanosta ja jaostoista säädetään valtioneuvoston asetuksella (596/2015). 

2.12  Tietohallinto ja ICT-palvelut

Julkinen hallinto tukeutuu tehtäviensä hoidossa ja palvelutuotannossa laajasti informaatio- ja viestintäteknologian (ICT) käyttöön. Lähtökohtaisesti kunnat voivat itse päättää, millä tavalla ja minkälaisin resurssein tietohallinto kunnassa organisoidaan. 

2.12.1  Sosiaali- ja terveydenhuollon tietohallinto ja ICT-palvelut

Sähköisen potilaskertomuksen levinneisyys on julkisessa terveydenhuollossa ollut 100 % jo vuodesta 2007. Useimmilla organisaatioilla sen käyttöhistoria on yli 10 vuotta ja käyttöaste on ollut hyvin korkea. Varsinaisten asiakas- ja potilastietojärjestelmien lisäksi käytössä on merkittävä määrä muita niin sanottuja erillisjärjestelmiä. (THL raportti 5/2018.) Sosiaalihuollossa tietojärjestelmien käyttö on ollut vähäisempää, mutta kattaa kuitenkin suurimman osan toiminnan asiakasvolyymeista. 

Käytössä olevia sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilastietojärjestelmätuotemerkkejä on rajallinen määrä, mutta niiden käyttö on valtakunnallisesti sirpaloitunutta. Organisaatiokohtaisia tai korkeintaan sairaanhoitopiirin alueen kattavia tietojärjestelmiä (ns. instansseja) on edelleen runsaasti. 

Tästä syystä erityisesti terveydenhuollon järjestelmät ovat voimakkaassa muutospaineessa. Potilastietojärjestelmät ovat osittain vanhentuneita ja niiden käytettävyyteen ollaan tyytymättömiä. Uudenmaan alueella ollaan käyttöönottamassa sairaanhoitopiirin ja kuntien yhteistä Apotti-järjestelmää. Useilla muilla alueilla valmistellaan potilastietojärjestelmien kilpailutusta ja hankintaa. 

Laboratorio- ja röntgenpalveluiden tuottaminen on nykyisin toteutettu useilla alueilla sairaanhoitopiiri- tai ERVA-tasoisena yhtenäisenä toteutuksena (esim. Huslab, Islab sekä HUS-kuvantaminen). Tällöin käytössä on yleensä myös yhteinen vastaavan alueen laajuinen tietojärjestelmä. 

Kuntien perustietotekniikan ja sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien ylläpidon järjestämistapa vaihtelee merkittävästi kunnan koon perusteella. Suurimmissa kunnissa (yli 100 000 asukasta) järjestämistapana on useimmiten ostopalvelu. Keskisuuret kunnat (6000 – 40 000 asukasta) hyödyntävät laajasti alueellisia in-house –yhtiöitä. Tätä pienemmissä kunnissa korostuu omana toimintana järjestäminen ja kuntien välinen yhteistyö. 

Kuntaliiton kartoituksen perusteella kuntayhtymien omistamien ICT-yhtiöiden kanssa tehtävä yhteistyö kuntasektorilla on lisääntynyt vuoden 2013 jälkeen. Muutos näkyy myös ICT-yhtiöiden henkilöstömäärissä ja liikevaihdossa. Vuonna 2012 suurimpien kuntien ja kuntayhtymien omistamien ICT-yhtiöiden henkilöstö oli noin 1500 ja liikevaihto 250 miljoonaa. Vuonna 2017 henkilöstömäärä oli kasvanut noin 1600 henkilöön ja liikevaihto noin 340 miljoonaa euroa. Viimeisimpien käytössä olleiden vuoden 2018 tilinpäätöstietojen mukaan kuntien omistamien ICT-yhtiöiden henkilöstömäärä oli noin 2 250 ja liikevaihto noin 350 miljoonaa euroa. Liikevaihdon perusteella arvioituna kuntien ICT-menoista noin 30 prosenttia kohdistuu kuntien omistamien yritysten asiakkailleen tuottamiin palveluihin. (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018.) 

Terveydenhuollossa tietohallinnon alueellista yhteistyötä on toteutettu 1990-luvulta lähtien. Vuonna 2011 voimaan tullut terveydenhuoltolaki ja sen mahdollistama julkisen terveydenhuollon potilastietojen yhteisrekisteri on osaltaan vauhdittanut alueellista yhteistyötä. Sen myötä yli puolella sairaanhoitopiirien alueista on käytössään yhteinen alueellinen terveydenhuollon potilastietojärjestelmä. Lisäksi sairaanhoitopiireillä on terveydenhuoltolain 33 §:n nojalla vastuu alueensa kunnallisen terveydenhuollon tietojärjestelmien yhteensovittamisesta sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon yhteisen potilastietorekisterin edellyttämistä koordinointitehtävistä. 

Sosiaalihuollon tietojärjestelmäratkaisujen osalta ei toistaiseksi ole terveydenhuoltoa vastaavaa alueellista yhteistyövelvoitetta ja koordinaatiorakenteita. Sosiaalihuollon IT-ratkaisujen osalta on kuitenkin useilla seuduilla syntynyt vapaaehtoista yhteistyötä ja joissain tapauksissa sosiaalialan osaamiskeskukset ovat toimineet alueellisten kehittämishankkeiden organisoijina. 

Asiakastietolaki ja laki sähköisestä lääkemääräyksestä tulivat voimaan vuonna 2007. Kyseiset lait vaikuttavat laajasti sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien vaatimuksiin. Säädöksissä on määritelty myös valtakunnalliset tietojärjestelmäpalvelut (Kanta-palvelut), joista merkittävimpiä ovat valtakunnallinen potilastiedon arkisto ja tiedonhallintapalvelu, reseptikeskus, sosiaalihuollon arkisto sekä käyttöliittymä kansalaiselle (Omakanta). Valmisteilla olevassa uudessa asiakastietolaissa on tarkoitus säätää, että myös kaikkien sosiaalihuollon palvelunantajien olisi oltava liittyneinä valtakunnalliseen asiakastietojen arkistointipalveluun viimeistään 1.1.2026 mennessä. 

Kanta-palvelut ovat vakiinnuttaneet paikkansa viimeisten vuosien aikana. Kanta-palveluiden ydintehtävänä on mahdollistaa asiakkaan ja potilaan tietojen hyödyntäminen sosiaali- ja terveyspalveluissa organisaatioriippumattomasti, toteuttaa asiakas- ja potilasasiakirjojen pitkäaikaissäilytys sekä antaa kansalaiselle pääsy häntä koskeviin tietoihin ja mahdollisuus suostumuksin ja kielloin hallita niiden luovuttamista organisaatioiden välillä. Lisäksi Kanta-palveluihin tallennettuja tietoja voidaan hyödyntää sosiaali- ja terveystietojen toissijaisesta käytöstä annetun lain (552/2019) ja THL-lain mukaisesti. 

Kanta-palvelut kattavat tällä hetkellä sisällöllisesti sähköiset lääkemääräykset sekä terveydenhuollon potilastiedot. Valmisteilla olevassa asiakastietolaissa sisältöjä laajennetaan sosiaalihuoltoon sekä kansalaisen omiin hyvinvointitietoihin, joita asiakas voi luovuttaa sosiaali- ja terveyspalveluihin hyödynnettäväksi hoidossa ja palveluissa sekä hyödyntää itse erilaisten hyvinvointisovellusten avulla. Myös kuvantamisen kansallisen tietovarannon käyttöönotto on parhaillaan käynnissä. Kanta-palveluihin kuuluva Omakanta-palvelu on yksi Suomen suosituimpia verkkopalveluita (kirjautumisia 1,6 - 1,8 miljoonaa/kk). Se mahdollistaa kansalaisille omien terveystietojen katselemisen, potilastietojen luovutusten hallinnoinnin sekä sähköisten lääkemääräysten uusimisen. 

THL:n mukaan kansalaisille tarjottavien sähköisten palveluiden tarjonta vaihtelee paljon kunnittain ja palveluntuottajittain. Sähköisiä palveluita käyttäneiden määrä kasvaa koko ajan, mutta käyttöaste riippuu muun muassa asiakaskunnan ikäjakaumasta ja maakunta-alueesta. Eniten perinteisiä yhteydenottoja ovat vähentäneet palvelut, jolla yksittäinen henkilö voi seurata omaa terveyttään ja saada luotettavaa tietoa terveydestä ja hyvinvoinnista. 

Viime vuosina sosiaali- ja terveydenhuollon sähköisten palveluiden kehittämisessä on edetty erityisesti kahden valtakunnallisen palvelukokonaisuuden kautta. Valtio on tukenut Omaolo- ja Terveyskylä-palveluiden kehittämistä. Omaolo-palvelussa asukas voi muun muassa tehdä itseään koskevan oirearvion ja saada suosituksen siitä, tarvitseeko hän ammattilaisen apua ja minne hänen tulisi varata aika. Terveyskylä taas on erikoissairaanhoidon palvelu, jossa tarjotaan luotettavaa tietoa sekä tukea ja hoitoa potilaille sekä erilaisia työkaluja ammattilaisille. Omaolo-palvelun kehittäminen aloitettiin kuntien yhteistyönä, ja nykyisin siitä vastaa DigiFinland Oy (ent. SoteDigi Oy). Terveyskylän kehittäminen on alkanut HUS:ssa ja sitä kehitetään nykyisin yliopistollisten sairaanhoitopiirien yhteisessä yhtiössä. Mukana on myös suuri joukko kansalaisjärjestöjä. 

Keskeinen kansallinen asiointipalvelu on SoteFinland Oy:n vastuulla oleva Päivystysapu 116117. Puhelinpalvelusta voi kysyä neuvoja äkillisiin sosiaali- ja terveysongelmiin. Palvelussa terveydenhuollon ammattihenkilö tekee arvion hoidontarpeesta ja ohjaa soittajan oikeaan, juuri hänen tilanteeseensa sopivan palvelun pariin tai antaa ohjeita itsehoitoon. Palvelun piirissä on tällä hetkellä 3,5 miljoonaa suomalaista. 

Lisäksi alueellisesti on toteutettu useita itsearvioinnin, sähköisen asioinnin sekä asiakas- ja palveluohjauksen palveluja (esim. Hyvis, Oulun omahoito, OmaTAYS, Apotin Maisa). Esimerkiksi potilastietojärjestelmiin sisältyy usein asiakasportaali, jonka kautta voidaan muun muassa varata aikoja tai tarkastella omia tietoja. Lisäksi palveluseteleillä tarjottavia palveluja varten on toteutettu alueellisesti erilaisia palvelujen vertailu- ja valintapalveluja. 

Tiedolla johtamisen valmiudet, osaaminen ja kyvykkyys vaihtelevat palveluntuottajien ja alueiden kesken. Monissa organisaatioissa tiedolla johtamisen kulttuuri on vasta muotoutumassa. Nykyistä tietotuotantoa tulee kehittää, jotta se vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien tarpeita johtamisessa, arvioinnissa ja vertailussa Nykyisessä palvelujärjestelmässä toiminta-, talous- sekä esimerkiksi henkilöstöhallinnolliset tiedot ovat hajallaan palveluntuottajien eri järjestelmissä ja tietojen vertailukelpoisuudessa on puutteita (vaihtelevat kirjanpito ja tiliöintikäytännöt toimintayksiköittäin). 

2.12.2  Pelastustoimen tietohallinto ja ICT-palvelut

Pelastustoimen toimialakohtaiset alueellisesti hankitut tietojärjestelmät koostuvat muun muassa palotarkastusta, kulunvalvontaa, henkilöstöhallintoa, testausta, varahälytystä, väestön varoittamista, väestönsuojelua, varautumista sekä pelastuslaitoksen päätöksentekoa ja hallintoa tukevista järjestelmistä. Isäntäorganisaatioiltaan pelastuslaitokset saavat muun muassa tietoliikenne- ja työasemapalvelut, mobiilipalvelut, puhelinpalvelut, sähköpostin, asiahallinta- ja päätöksentekojärjestelmät sekä taloushallinnon. Pelastustoimen kansalliset tietojärjestelmäpalvelut on järjestetty osittain sisäministeriön ja osittain Pelastusopiston toimesta. Näitä ovat esimerkiksi pelastustoimen onnettomuus- ja resurssitietojärjestelmä PRONTO, tilannekuvajärjestelmä JOTKE, paikkatietopalvelut ja kenttäjohtamisjärjestelmä. 

2.12.3  ICT-toiminnan kustannukset

Kuntasektorin tietotekniikkamenot olivat Suomen Kuntaliiton kartoituksen tulosten perusteella vuonna 2018 noin 997 miljoonaa euroa, joka on 2,3 prosenttia kuntien ja kuntayhtymien tulos- ja rahoituslaskelman mukaisista kokonaismenoista. Muutos viiden vuoden takaiseen lukuun osoitti kasvua noin 166 miljoonaa euroa. Osaltaan kustannusten kasvuun olivat vaikuttaneet yleinen digitalisaatiokehitys, kuntaliitokset sekä uudesta sääntelystä tulevat velvoitteet. (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018.) 

Eri arviot kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon tietotekniikkakustannuksista vaihtelevat 480 miljoonan (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018) ja 599miljoonan (Sote-ICT –menot kunnissa ja kuntayhtymissä 2015-2016, Kuntaliitto-Akusti) välillä. 

Erikoissairaanhoidossa ICT:n osuus budjeteista vaihteli 0,78–5 prosentin välillä, mediaanin ollessa 2,8 prosenttia. Perusterveydenhuollon osalta vastaava mediaani oli noin 2 prosenttia. Osuuksissa ei ollut tapahtunut merkittäviä muutoksia viime vuosien aikana. (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018.) 

Pelastustoimen onnettomuus- ja resurssitietojärjestelmän mukaan alueellisten pelastuslaitosten ICT-palvelujen ostot olivat yhteensä 7,9 miljoonaa euroa vuonna 2019. Kuntien tukipalveluiden kustannukset on jyvitetty alueellisille pelastuslaitoksille hyvin vaihtelevasti. Mikäli sisäistä laskutusta ei ole, on riski että kunnissa on piilokustannuksia, jotka eivät näy alueellisten pelastuslaitosten kustannuksissa. Palvelujen ostojen lisäksi ICT-kustannuksia sisältyy investointeihin (poistojen alaisiin ja alle vuoden hankintoihin), joiden osuudesta ei ole tarkempaa tietoa. ICT-kustannusten todellinen osuus alueellisten pelastuslaitosten toimintamenoista voinee olla vuositasolla noin 10 prosentin luokkaa (noin 40 milj. euroa). 

2.12.4  ICT-toiminnan varautuminen häiriö- ja poikkeustilanteisiin

Digitalisaatiokehityksen myötä perustoiminnot nojaavat yhä enenemässä määrin tietoliikenteen, viestintäyhteyksien ja tietojärjestelmien häiriöttömään toimintaan. ICT-toimintaan liittyvä varautuminen perustuu kunnan tehtäviä koskevaan sääntelyyn, jonka mukaan niiden on pystyttävä hoitamaan lakisääteiset tehtävänsä kaikissa tilanteissa. Kuntien palvelutoiminnassa keskeisessä roolissa on sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmien toimivuus häiriöttömästi kaikissa tilanteissa. Myös kuntien tietoliikenneyhteyksien toimivuus on tärkeässä roolissa, koska tietojärjestelmät eivät toimi ilman niitä. Tämä koskee niin järjestelmien käyttöä kunnan sisällä kuin yhteyksiä kansallisiin palveluihin. Häiriöt viestintäyhteyksissä voivat myös vaikeuttaa merkittävästi kunnan johtamisjärjestelmän toimintaa. 

Kuntien jatkuvuussuunnittelun ja varautumisen sisältö sekä laatimisprosessit vaihtelevat kuntien koon, maantieteellisen sijainnin ja paikallisten olosuhteiden mukaan. Kuntien ICT- varautumisen taso vaihtelee myös merkittävästi kunnittain. Tietojärjestelmiin ja ICT:hen liittyvän varautumisen ohjeistus ja käytännöt on usein sisällytetty kuntien tietoturvasuunnitelmiin. Viime vuosina on ollut useita esimerkkejä tilanteista, joissa tietotekniset ongelmat ovat johtaneet merkittäviin vaikeuksiin palveluiden tuottamisessa. Ongelmia ovat aiheuttaneet niin ulkopuolelta tulleet hyökkäykset kuin laitteiden rikkoutumiset tai inhimilliset virheet. Näissä tilanteissa on jouduttu siirtämään jo sovittuja toimenpiteitä ja toiminnan ennalleen palautuminen on voinut viedä jopa kuukausia. 

2.13  Omaisuus

2.13.1  Sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä oleva kuntasektorin omaisuus

Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevaa omaisuutta on lähes kaikissa kunnan taseen erissä. Rakennukset, maa-alueet, kiinteät rakenteet ja laitteet sekä koneet ja kalusto, johon kuuluvat muun muassa kalusteet, tietoliikennevälineet sekä esimerkiksi terveydenhuollon laitteisto, sisältyvät pysyvien vastaavien aineellisiin hyödykkeisiin. Tähän samaan tase-erään sisältyvät myös keskeneräiset hankinnat ja ennakkomaksut, kuten rakennushankkeet tai esimerkiksi erikoissairaanhoidon vaatimien, kustannukseltaan merkittävien laitteiden hankinnat. Maa-alueisiin sisältyvät paitsi rakennetut tontit, niin myös mahdolliset rakentamattomat maa-alueet. Pysyvien vastaavien aineettomiin hyödykkeisiin sisältyy muun muassa tietojärjestelmien hankintaan liittyviä menoja sekä lisenssioikeudet. 

Merkittävä osa kuntasektorin sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta omaisuudesta on osakkeita ja osuuksia erilaisissa yhteisöissä. Näitä ovat kuntayhtymäosuudet sekä kiinteistöosakeyhtiöiden ja sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tuottavien yhtiöiden osakkeet. Omaisuuteen sisältyvät myös terveydenhuollossa käytettävät lääkkeet ja muut hoitotarvikkeet. 

Kirjanpitolain 5 luvun arvostus- ja jaksotussäännösten mukaan aineelliset ja aineettomat hyödykkeet merkitään kirjanpitoon hankintamenon määräisinä. Pysyviin vastaaviin kuuluvan aineellisen omaisuuden hankintameno aktivoidaan ja kirjataan vaikutusaikanaan poistona kuluksi, jolloin taseessa kirjanpitoarvoksi (ns. tasearvoksi) muodostuu hankintamenon ja poiston erotuksena poistamaton hankintameno. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistöjä on kuvattu Nordic Healthcare Groupin (NHG) syyskuussa 2016 julkistetussa selvityksessä (Selvitys kuntien kiinteistöriskistä sote-uudistuksessa). NHG:n selvityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevien kiinteistöjä pinta-ala oli yhteensä noin 14 miljoonaa m2. Luvussa ovat mukana kaikki kyseisessä käytössä olevat kiinteistöt omistajatahosta riippumatta, eli kuntasektorin lisäksi myös yksityisten tahojen, yritysten ja säätiöiden sekä valtion omistamat kiinteistöt. Selvityksen pohjana on käytetty Väestörekisterikeskuksen kiinteistötietokannan tietoja. Koko kiinteistökannan (noin 14 miljoonaa m2) omistus jakautuu käytettävissä olevien tietojen mukaan seuraavasti: 

Taulukko 9: Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennusten omistus 

Sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien kuntayhtymät 

2,166 milj. m² 

15,5 % 

Kunta 

4,930 milj. m² 

34,2 % 

Muu kuntayhtymä 

1,621 milj. m² 

11,3 % 

Kunnan tai muun kuntayhtymän määräysvallassa oleva yritys 

0,203 milj. m² 

1,4 % 

Kiinteistöosakeyhtiö (ei kunnan määräysvallassa oleva) 

1,177 milj. m² 

8,2 % 

Säätiö, yhdistys tai muu yhteisö 

1,996 milj. m² 

13,9 % 

Muu yksityinen yritys 

1,075 milj. m² 

7,5 % 

Valtio 

0,292 milj. m² 

2,0 % 

Muut 

0,904 milj. m² 

6,3 % 

Kuntasektori eli kunnat, kuntayhtymät sekä kunnan tai kuntayhtymän määräysvallassa olevat yhteisöt omistavat siis sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta kiinteistökannasta noin 8,9 miljoonaa m2 eli noin 60 %. Tästä määrästä sairaanhoitopiirit ja erityishuoltopiirit omistavat noin 2,166 miljoonaa m2 eli noin 24 %. Kunnat ja niin kutsutut vapaaehtoiset sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät sekä näiden määräysvallassa olevat yritykset omistavat yhteensä noin 6,8 miljoonaa m2 eli noin 76 %. 

Tilastojen perusteella sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevat rakennukset ovat todennäköisesti noin 20 prosenttia koko kuntasektorin rakennuskannasta ja niiden tasearvo on noin 6—6,5 miljardia euroa. Tästä sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus on noin 2,3 miljardia euroa. Edellä kerrotussa NHG:n selvityksessä arvioitiin myös kuntien ja muiden kuntayhtymien kuin sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien omistamien sosiaali- ja terveydenhuollon kiinteistökannan arvoa. Arvonmääritysmenetelmänä käytettiin niin sanottuja vähennettyä jälleenhankintakustannusta. Tätä menetelmää käyttäen kuntien ja muiden kuntayhtymien omistuksessa olevien sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuskannan arvoksi arvioitiin noin 4,2 miljardia euroa. Rakennusomaisuuden osuutta kuntien ja kuntayhtymien omaisuudesta kuvaavat jossain määrin myös niihin kohdistuvat poistot ja arvonalennukset, joita kohdistuu sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäväalueelle noin 14,5 prosenttia kuntasektorin koko poistomäärästä. 

Maakuntien tilakeskus Oy:n tekemän selvityksen mukaan vuonna 2019 kuntien sote-rakennuskannasta noin 8,6 prosenttia on alle 10 vuotta, 6,8 prosenttia 10 - 20 vuotta, noin 52,0 prosenttia on 20-50 vuotta ja 32,6 prosenttia yli 50 vuotta sitten rakennettuja. Tarkastelu ei sisältänyt kuntayhtymien tiloja. 

Erityisesti sairaanhoitopiirien kuntayhtymien omistuksessa on myös sosiaali- ja terveyden- huollon aktiivikäytöstä poistettuja tai vajaakäytössä olevia, kerrosalaltaan huomattavan suuria rakennuksia. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuskannan osuus kuntien taseissa vaihtelee huomattavasti. Osuuteen vaikuttaa merkittävästi se, miten kunta on järjestänyt perusterveydenhuoltonsa. Jos kunta on mukana perusterveydenhuollon kuntayhtymässä, myös rakennuskanta on pääsääntöisesti kuntayhtymän omistuksessa. 

Kuntien ja muiden kuntayhtymien kuin sairaanhoitopiirien ja erityishuoltopiirien sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksista on NHG:n selvityksen mukaan noin 22 % vanhainkoteja ja noin 21 % on terveyskeskuksia. Lähes saman verran eli noin 20 % on tilastotietojen mukaan sairaalakäytössä. Seuraavaksi suurin osuus eli noin 12 % on asumiskäytössä eli esimerkiksi palvelutaloja. Loppuosa jakautuu muihin sosiaalitoimen rakennuksiin sekä erilaisiin erityislatoksiin. 

Pääosa kuntien omistamasta sosiaali- ja terveydenhuollon käytössä olevasta rakennuskannasta sijaitsee kunnan itse omistamalla maa-alueella. Kuntayhtymien rakennuksia sijaitsee sekä kuntayhtymien että niiden jäsenkuntien omistamilla maa-alueilla. Lisäksi monet kuntayhtymät omistavat myös sellaisia maa-alueita, jotka eivät suoraan liity niiden varsinaiseen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutoimintaan. Näitä ovat esimerkiksi virkistysalueet. 

Kasvava osuus kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon liittyvästä omaisuudesta on osakkeita ja osuuksia. Tilastotiedoista ei kuitenkaan löydy kattavaa informaatiota siitä, mikä osuus kuntien taseissa olevista osakkeista ja osuuksista liittyy sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon. Täsmällinen tieto on saatavissa vain kunkin kunnan tasetietoja tarkastelemalla. Kuntayhtymien osalta tilanne on toinen, sillä lähtökohtaisesti kuntayhtymän omaisuus on tarkoitettu kuntayhtymän perussopimuksen mukaiseen toimintaan omaisuuden tyypistä riippumatta. Jos rakennus on kunnan tai kuntayhtymän tytär- tai osakkuusyhteisön omistuksessa, varsinainen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotanto toimii yhtiöiden omistamissa tiloissa vuokrasopimusten nojalla. 

Kiinteistö- ja asunto-osakeyhtiöiden lisäksi kunnat ja kuntayhtymät omistavat joko enemmistön tai osakkuuksia erilaisista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluita tukevista tai niitä tuottavista yhtiöistä, kuten laboratorio- ja kuvantamisyhtiöistä, työterveyshuollon yhtiöistä, ruoka-, siivous- ja tilapalveluyhtiöistä sekä muun muassa seudullisista ict-yhtiöistä. 

Monet kunnat ja kuntayhtymät ovat mukana myös säätiölain mukaan järjestetyssä toiminnassa. Sijoitukset säätiöiden peruspääomaan eivät kuitenkaan ole omistusosuuksiin verrattavia omaisuuseriä eivätkä ne näy kunnan taseessa. 

Kuntien ja kuntayhtymien omistuksessa on huomattava määrä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin käytettäviä koneita, laitteita ja sekä vaihto-omaisuudeksi luokiteltavaa irtaimistoa, kuten terveydenhuollossa käytettävät lääkkeet ja välineet. Kuntien taseissa tämän omaisuuserän määrä vaihtelee erityisesti sen mukaan, järjestääkö kunta itse perusterveydenhuollon vai onko se järjestetty yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa. Tällaista omaisuutta koskevat tiedot ovat pääsääntöisesti löydettävissä vain kunkin kunnan tilinpäätöstietoja ja omaisuuseriä erikseen tutkimalla. Kuntayhtymien osalta tilanne on erilainen, sillä kuntayhtymän koneet, laitteet ja vaihto-omaisuus voidaan kokonaisuudessaan katsoa liittyvän kuntayhtymän perussopimuksen mukaisen toiminnan harjoittamiseen. 

2.13.2  Pelastustoimen käytössä oleva kuntasektorin omaisuus

Pelastuslaitosten omaisuus on pääosin erotettavissa kuntien omaisuudesta, sillä valtaosa pelastuslaitoksista toimii kirjanpidollisesti eriytettynä yksikkönä. Aluepelastuslaitoksista 10 toimii kunnan taseyksikkönä, kuntalain mukaisena kunnan liikelaitoksena toimii kahdeksan laitosta, yksi toimii kunnan tulosyksikkönä ja yksi kunnan nettoyksikkönä, yksi toimii kuntayhtymän nettoyksikkönä ja yksi kuntayhtymän liikelaitoksena. 

Vuoden 2019 tilinpäätöstietojen perusteella alueiden pelastuslaitosten yhteenlaskettu kuntamaksuosuus oli 413 miljoonaa euroa. Pelastuslaitosten kuntien maksuosuudet vaihtelivat välillä 59 – 104 euroa/asukas. Summa sisältää kuntien maksuosuudet toimintamenoihin. Maksuosuudet eivät sisällä ensihoitoa. Tilinpäätöstiedoissa ei ole mukana valtion rahoittamia pelastustoimen investointeja, jotka on luovutettu pelastuslaitosten käyttöön. 

Joulukuussa 2015 tehdyn selvityksen perusteella pelastuslaitosten käytössä olevien rakennusten yhteenlaskettu lukumäärä on 834. Näistä kunnat omistavat 603, sopimuspalokunnat 170, yksityiset tahot 46 ja muut 15 kohdetta. Toimitiloista tehtyjen vuokrasopimusten yhteenlaskettu vuokrakustannus vuoden 2019 tilinpäätöstietojen perusteella oli 62,1 miljoonaa euroa. Rakennusten lisäksi pelastuslaitoksilla on selvityksen mukaan käytettävissään 26 harjoitusaluetta. 

Pelastuslaitosten taloudellisesti merkittävin kalusto koostuu ajoneuvoista ja vesikulkuneuvoista. Vuoden 2019 tietojen perusteella pelastuslaitosten käytössä on noin 4100 ajoneuvoa, jossa on mukana muun muassa ambulanssit ja sammutusautot. Osa ajoneuvoista leasingajoneuvoja. Lisäksi pelastuslaitoksilla on noin 800 vesikulkuneuvoa. Muuna kalustona pelastuslaitoksilla on erilaisia perävaunuja ja kontteja, moottorikelkkoja, hydrokoptereita, helikoptereita ja kauko-ohjattuja ilma-aluksia. 

Pelastustoimen omistuksessa olevan kaluston yhteenlaskettu tasearvo oli vuoden 2019 tilinpäätöksen mukaan noin 85 miljoonaa euroa. Vuoden 2019 pelastustoimen nettoinvestoinnit olivat 10,4 miljoonaa euroa ja poistot 18 miljoonaa euroa. 

2.13.3  Kuntasektorin lainakanta

Manner-Suomen kuntatalouden eli kuntien ja kuntayhtymien yhteenlaskettu lainakanta oli vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan vuoden 2019 lopussa noin 23,1 miljardia euroa. Yhteenlasketusta lainakannasta kuntien osuus oli noin 18,4 miljardia euroa ja kuntayhtymien osuus 4,7 miljardia euroa. Kuntasektorin lainakantaa käsitellään tarkemmin luvussa 2.13.3. 

Kuntien lainanotto ei ole niin sanotusti korvamerkittyä. Valtuuston päätöksenteon yhteydessä ei erotella, mikä osuus lainojen lisäyksestä kohdistuu esimerkiksi sosiaali- ja terveydenhuollon tai pelastustoimen investointiin tai muuhun määrättyyn rahoitustarpeeseen. Näin ollen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rakennuksiin tai muihin omaisuuseriin kohdistuvia velkamääriä ei ole käytännössä mahdollista erottaa kunnan muusta lainakannasta ilman syvällistä ja perusteellista kunnan päätöksentekohistorian, lainakannan kehittymisen ja investointien toteuttamisen tarkastelua. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien lainoista suurin osa johtuu investointien rahoittamisesta. Eräiden alijäämäisimpien kuntayhtymien lainoituksesta osa johtuu käyttötalouden alijäämäisyydestä. Asiasta käsitellään tarkemmin luvussa 2.7.7. 

Näin ollen sosiaali- ja terveydenhuollon rakennuksiin tai muihin omaisuuseriin kohdistuvia velkamääriä ei ole käytännössä mahdollista erottaa kunnan muusta lainakannasta ilman syvällistä ja perusteellista kunnan päätöksentekohistorian, lainakannan kehittymisen ja investointien toteuttamisen tarkastelua. 

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain (487/1996) 1 §:n mukaan Kuntien takauskeskus on julkisoikeudellinen laitos, jonka tarkoituksena on turvata kuntien yhteinen varainhankinta ja kehittää sitä. Tarkoituksensa toteuttamiseksi takauskeskus voi, siten kuin lain 1 a §:ssä säädetään, myöntää takauksia kuntien suoraan tai välillisesti omistamien tai kuntien määräämisvallassa olevien luottolaitosten sellaiselle varainhankinnalle, jota käytetään antolainaukseen kunnille ja kuntayhtymille sekä kuntien kokonaan omistamille tai niiden määräämisvallassa oleville yhteisöille. Takauskeskus voi myöntää takauksia myös lain 1 §:ssä tarkoitettujen luottolaitosten sellaiselle varainhankinnalle, jota käytetään antolainaukseen valtion viranomaisten nimeämille asuntojen vuokraamista tai tuottamista ja ylläpitoa sosiaalisin perustein harjoittaville yhteisöille tai niiden määräämisvallassa oleville yhteisöille. 

Kuntien takauskeskuksesta annetussa laissa tarkoitettuja, kuntien suoraan tai välillisesti omistamia tai kuntien määräämisvallassa olevia luottolaitoksia on tällä hetkellä yksi, Kuntarahoitus Oyj. Sen omistajina ovat kunnat, Keva ja valtio. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien lainoista merkittävä osa on tällä hetkellä Kuntarahoitus Oyj:n myöntämiä. Lisäksi sairaanhoitopiireillä on Kuntarahoitus Oyj:n kanssa solmittuja leasingsopimuksia erilaisia toimitila- ja laiteinvestointeja varten sekä merkittävä määrä johdannaissopimuksia. Asiaa kuvataan tarkemmin hallituksen esityksen luvussa 4.2.1.6.8. 

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain 2 §:n mukaan takauskeskuksen jäsenyhteisöjä ovat kunnat, jotka ovat olleet sen jäsenyhteisöjä 1. päivänä tammikuuta 2007. Muu kunta voi liittyä takauskeskukseen ilmoittamalla siitä kirjallisesti takauskeskuksen hallitukselle. Takauskeskuksen jäsenyydestä ei voi erota ja takauskeskuksen jäseneksi liittyvä kunta on vastuussa takauskeskuksen sitoumuksista samalla tavalla kuin kunnat, jotka liittyivät sen jäseneksi perustamisvaiheessa. Lain 10 §:n mukaan jäsenyhteisöt vastaavat yhdessä, asukaslukujensa mukaisessa suhteessa, takauskeskuksen sellaisten menojen ja sitoumusten rahoituksesta, joita ei muuten saada katetuiksi. 

Kuntien takauskeskuksesta annetun lain 1 ja 1 a §:stä ja niiden seurauksena Kuntarahoitus Oyj:n lainaehdoista johtuu, että Kuntarahoitus Oyj:n myöntämiä luottoja ei voida ilman lainsäädäntö-toimenpiteitä siirtää sellaisille toimijoille, joille suunnattuun antolainaukseen käytettävälle luottolaitoksen varainhankinnalle takauskeskus ei mainittujen lainkohtien perusteella voi myöntää takausta. 

2.13.4  Kuntasektorin sopimukset

Kuntalain 8 §:n 1 momentin mukaan kunta voi järjestää sille laissa säädetyt tehtävät itse tai sopia järjestämisvastuun siirtämisestä toiselle kunnalle tai kuntayhtymälle. Lakisääteisessä yhteistoiminnassa järjestämisvastuu on tällöin kunnan puolesta toimivalla toisella kunnalla tai kuntayhtymällä. Lain 9 §:n 1 momentin mukaan kunta tai kuntayhtymä voi puolestaan tuottaa järjestämisvastuuseensa kuuluvat palvelut itse tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelujen tuottajalta. Kokonaisuutena tarkastellen julkisyhteisöt tuottavat edelleen valtaosan sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisistä palveluista, vaikka kunnallisia palveluja tuotetaan enenevässä määrin myös yksityisten palvelujentarjoajien toimesta. 

Kuntatalouden näkökulmasta merkittävimmät sopimukset kohdistuvat palvelujen tuottamiseen ja materiaalien hankintaan. Kuntien ja kuntayhtymien palvelujen ostot olivat vuonna 2019 noin 24,9 miljardia euroa ja materiaaliostot olivat noin 3,7 miljardia euroa. 

Merkittävä osa kuntasektorin sopimuksista koskee toimitiloja. Tavanomaisten vuokrasopimusten lisäksi käytössä on useita erilaisia malleja niin sanotuista kiinteistöleasing– sopimuksista, jotka lähtökohtaisesti ovat rakennusten pitkäaikaisia käyttöoikeussopimuksia. Erilaiset sopimustyypit eroavat toisistaan lähinnä sen suhteen, onko sopimuksessa oikeus tai velvollisuus lunastaa sopimuksen kohde sopimuskauden päätyttyä vai ei. Vuokrasopimuksia puolestaan solmitaan paitsi kuntasektorin ulkopuolisten toimijoiden kanssa, niin myös suuressa määrin kunnan tai kuntayhtymän tytäryhteisöjen eli edellä käsiteltyjen kiinteistöosakeyhtiöiden kanssa. 

Pelastuslaitosten keskeinen sopimuskanta muodostuu vuokrasopimuksista, palokuntasopimuksista sopimuspalokuntien kanssa sekä leasing- ja hankintasopimuksista. Lisäksi alueilla on sopimuksia keskinäisestä yhteistoiminnasta, kuten pelastustoiminnan tilannekeskustoiminnoista, sopimuksia yhteistoiminnasta muiden turvallisuusviranomaisten kanssa ja sopimuksia ensihoitoon liittyen. Erilaisia sopimuksia on liittyen ICT-palveluihin tai talous- ja henkilöstöhallinnon palveluista. Sopimusten päättymisajankohdat vaihtelevat, eikä niistä ole valtakunnallista tietokantaa. 

2.13.5  Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymät

Käyttötaloudeltaan, henkilöstömäärältään ja omaisuudeltaan suurimmat sosiaali- ja terveyden- huollon kuntayhtymät ovat sairaanhoitopiirit. Tilinpäätöstietojen mukaan sairaanhoitopiirien toimintatuotot olivat vuonna 2019 yhteensä noin 11,3 miljardia euroa ja toimintakulut yhteensä 11,0 miljardia euroa. Suurimman sairaanhoitopiirin eli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin toimintakulut olivat noin 2,409 miljardia euroa ja pienimmän eli Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirin noin 128,7 miljoonaa euroa. 

Vuonna 2019 Manner-Suomen kuntayhtymien lainakanta oli ennakollisten tilinpäätöstietojen mukaan 4,7 miljardia euroa, jolloin kuntayhtymien lainakanta oli noin 850 euroa/asukas. Kuntayhtymien lainakannasta sairaanhoitopiirien kuntayhtymien osuus oli noin 2,8 miljardia euroa. Kuntayhtymien suhteellinen velkaantuneisuus vuoden 2019 lopulla oli 44,6 prosenttia ja omavaraisuusaste 33,5 prosenttia. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymien suhteellisen velkaantuneisuuden vaihteluväli oli 15,5–138,2 prosenttia ja omavaraisuusasteen vaihteluväli 6,9–47,2 prosenttia. Manner-Suomen kuntayhtymillä oli vuoden 2019 taseessa merkittynä rakennuksia 3,945 miljardin euron arvosta, ja tästä 2,553 miljardia euroa oli sairaanhoitopiirien kuntayhtymillä. Vuoden 2019 lopussa kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymistä eniten lainaa oli Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä (527 miljoonaa euroa) ja toiseksi eniten Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymällä (434 miljoonaa euroa). 

Osa sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymistä on huomattavan alijäämäisiä. Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien suurimmat taseisiin kertyneet alijäämät vuoden 2019 ennakollisten tilinpäätöstietojen perusteella (1000 €): 

Taulukko 11: Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien merkittävimmät alijäämät vuoden 2019 tilinpäätöksissä (1 000 €) 

Kuntayhtymä 

Alijäämä (1 000 €) 

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin kuntayhtymä 

-17 602  

Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä  

-15 925  

Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä  

-15 022  

Pohjois-Karjalan sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä  

-9 306  

Länsi-Pohjan sosiaali- ja terveyspalvelujen ja sairaanhoitopiirin kuntayhtymä  

-7 948  

Keski-Suomen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä  

-7 634  

Kanta-Hämeen sairaanhoitopiirin kuntayhtymä  

-7 182  

JIK-peruspalveluliikelaitoskuntayhtymä  

-4 519  

Etelä-Savon sosiaali- ja terveyspalvelujen kuntayhtymä  

-4 284  

Satakunnan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä  

-3 665  

Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä  

-2 873  

Oulunkaaren kuntayhtymä  

-1 379  

Sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien konsernirakennetta on käsitelty edellä luvussa 2.7.6.4. 

Kuntayhtymän tehtävien järjestämisvastuun siirtyessä toiselle järjestäjälle kuntayhtymä on lähtökohtaisesti purettava tai sen perussopimusta on muutettava vastaamaan kuntayhtymän uusia, mahdollisesti jäljelle jääneitä tehtäviä. 

Kuntalain 56 §:n mukaan kuntayhtymän perussopimuksessa on sovittava jäsenkuntien osuudesta kuntayhtymän varoihin ja vastuusta sen veloista sekä muista kuntayhtymän taloutta koskevista asioista. Perussopimuksessa on sovittava myös kuntayhtymän purkamisesta, loppuselvityksen suorittamisesta sekä kuntayhtymästä eroavan jäsenkunnan ja toimintaa jatkavien jäsenkuntien asemasta. Kirjanpitolaissa tai muussa lainsäädännössä ei ole säännöksiä kuntayhtymän purkamisesta, vaan purkaminen on jäsenkuntien välinen sopimusasia, joka edellyttää jäsenkuntien valtuustojen päätöksiä. 

Jäsenkunnan osuus kuntayhtymässä on jäsenkunnan taseeseen kuuluva erä. Jäsenkuntien taseissa (sijoitusten osakkeissa ja osuuksissa) esitetään kuntayhtymäosuuksien hankintamenot. Jäsenkunnan taseeseen merkitty hankintameno ja jäsenkunnan osuus kuntayhtymän peruspää- omasta eivät välttämättä vastaa toisiaan. Mahdollinen ero realisoituu kuntayhtymän purkautumisen yhteydessä ja vaikuttaa kunnan tilinpäätöksen tulokseen. Näiden erojen ei kuitenkaan pitäisi olla olennaisen suuria. 

Viimeistään kuntayhtymien purkautuessa jäsenkunnat joutuvat vastaamaan osuudestaan kuntayhtymälle kertyneistä alijäämistä. Jäsenkuntien väliset vastuusuhteet alijäämien kattamisesta perustuvat kuntayhtymien perussopimustenmääräyksiin. Pääsääntöisesti jäsenkunnat vastaavat kuntayhtymän alijäämistä jäsenosuuksiensa suhteessa. Alijäämät ovat todennäköisesti aiheutuneet suurelta osin siitä, että kuntayhtymän palvelujen hinnat ja niiden tuottamisesta aiheutuneet menot eivät ole vastanneet toisiaan. Alijäämien taustassa ja laskentaperiaatteissa voi myös olla kuntayhtymien kesken eroja, jotka ovat osin syntyneet jo nykyiseen kirjanpitojärjestelmään siirryttäessä. 

Kirjanpitolautakunnan kuntajaosto on lausunnossaan 113/2015 ottanut kantaa kuntayhtymien alijäämien käsittelyyn jäsenkunnan kirjanpidossa. Lausunnon mukaan jäsenkunnan tulee kirjata kirjanpitoonsa osuus kuntayhtymään kertyneestä alijäämästä pakollisena varauksena, mikäli kuntayhtymän alijäämää ei todennäköisesti saada lähitulevaisuudessa katetuksi esimerkiksi kuntayhtymän päättämillä muilla toimenpiteillä. Mikäli kuntayhtymän alijäämän kattamistoimenpiteisiin ei ole ryhdytty taikka niitä ei ole suunniteltu, on jäsenkunnalla tällöin oltava erityiset perusteet, mikäli se katsoo, että pakollisen varauksen tekemisen edellytykset kunnan tilinpäätöksessä eivät täyty. 

Kun jäsenkunnat ovat päättäneet kuntayhtymän purkamisesta, suoritetaan kuntayhtymän loppuselvitys. Loppuselvityksessä sovitaan, miten jäsenkunnat vastaavat kuntayhtymän sitoumuksista ja miten kuntayhtymän varat jaetaan. Myös kuntayhtymän voimassa olevien vastuiden siirtyminen on selvitettävä kuntayhtymää purettaessa. 

Kirjanpitolain 5 luvun 14 §:ssä säädetään pakollisista varauksista. Säännöksen tarkoittamia pakollisia varauksia sairaanhoitopiirien kuntayhtymissä ovat erityisesti potilasvahinkovastuuvakuutukset. Uusi potilasvakuutuslaki (948/2019) tuli voimaan elokuussa 2019. Potilasvakuutusjärjestelmä toimii siten, että yhtä sairaanhoitopiiriä lukuun ottamatta sairaanhoitopiirit ovat ottaneet Potilasvakuutuskeskukselta nykyisen lain tarkoittaman vakuutuksen. Vakuutusmaksut jakautuvat käteismaksuun ja vastuuvelkaan. Tulevaisuudessa maksettavat korvausvaraukset jäävät velaksi. Koska kunakin vuonna aiheutuu uusia potilasvahinkoja, jotka eivät kuitenkaan suurelta osin realisoidu heti maksettaviksi, vaan niistä tehdään varaukset, on velan määrä kasvanut vuosittain. Vuosittain maksettavat maksut ovat viime vuosina olleet julkisella sektorilla 25–31 miljoonaa euroa. Velan kasvu on vaihdellut vuosittain 1–42 miljoonaa euroa. Sairaanhoitopiirit vastaavat alueensa kuntien ja terveydenhuollon kuntayhtymien potilasvakuutuksen kustannuksista. Vuoden 2019 tasossa sairaanhoitopiirien vastuut potilasvahinkovastuuvakuutuksesta ovat yhteensä noin 285,4 miljoonaa euroa. Kuntayhtymiä purettaessa on noudatettu käytäntöä, jossa purettavan kuntayhtymän pakolliset varaukset merkitään jäsenkunnan taseeseen, jos niiden perusteena olevat velvoitteet ja vastuut kohdistuvat takaisin jäsenkunnalle siirrettäviin tehtäviin. 

2.14  Henkilöstö

2.14.1  Henkilöstön määrä ja rakenne

Viidennes Suomen palkansaajista työskentelee kunta-alalla. Lokakuussa 2019 kunnissa ja kuntayhtymissä työskenteli henkilöstöä yhteensä noin 422 000. Lisäksi palkattomilla työ- tai virkavapailla oli 28 000 henkilöä. (Tilastokeskus, Kunta-alan palkat.) Naisten osuus koko kunta-alan henkilöstöstä on 80 prosenttia ja henkilöstön keski-ikä on 45,7 vuotta. 

Kuntien ja kuntayhtymien menoista noin puolet on henkilöstömenoja. Vuonna 2018 kuntien ja kuntayhtymien yhteenlasketut työvoimakustannukset olivat 20,6 miljardia euroa, josta palkkakustannukset olivat 16,4 miljardia euroa ja työnantajien maksamat eläke- ja muut välilliset sosiaalivakuutusmaksut 4,2 miljardia euroa. 

Vuonna 2019 kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveyspalveluissa työskenteli yhteensä 205 864 henkilöä. Tästä henkilöstöstä työskenteli kunnissa noin 44 % ja kuntayhtymissä noin 56 %. Sosiaali- ja terveyspalvelut kattavat muun muassa perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, hammashoidon, kotipalvelun ja muut vanhuspalvelut, vammaispalvelut, lastensuojelun ja muut sosiaalihuollon palvelut sekä näissä tarvittavan hallinnon. Tilastokeskuksen toimialaluokituksessa lasten päivähoito ja varhaiskasvatus sijoittuvat sosiaalitoimeen, mutta toiminta on siirretty kunnissa sivistystoimen alaisuuteen. Lasten päivähoito ja varhaiskasvatus eivät sisälly edellä mainittuun lukumäärään. 

Kunta-alan yleisimpiä hoitoalan ammattinimikkeitä ovat sairaanhoitaja, lähihoitaja, terveydenhoitaja ja laitoshuoltaja. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä on noin 15 prosenttia virkasuhteisia ja 85 prosenttia työsuhteisia. Kunnallisista lääkäreistä pääsääntöisesti kaikki muut paitsi terveyskeskushammaslääkärit ovat virkasuhteessa. Sosiaalityöntekijöistä on virkasuhteisia 79 %. 

Pelastustoimi on henkilöstövaltainen toimiala. Vuonna 2019 henkilöstökulujen osuus toimintamenoista oli 64 prosenttia. Lisäksi palvelujen ostojen osuus oli 13 prosenttia toimintamenoista. Palvelujen ostot sisältävät henkilöstökuluihin laskettavia tukipalveluiden ja sopimushenkilöstön kustannuksia. 

Pelastuslain 25 §:n nojalla pelastustoimen tehtävien hoitamista varten alueen pelastustoimella tulee olla pelastuslaitos. Pelastuslaitos huolehtii pelastustoimen käytännön tehtävien suorittamisesta. Osa tehtävistä on yksilöity nimenomaisesti alueen pelastustoimen palveluksessa oleville pelastusviranomaisille. Viimeksi mainittuihin tehtäviin liittyy pääsääntöisesti merkittävää julkisen vallan käyttöä. Pelastustoimintaan osallistuvista valtaosa (70 %) on virkasuhteessa. 

Alueen pelastustoimen virka- ja työsuhteessa oleva henkilöstö muodostuu päätoimisista ja osin myös sivutoimisista työntekijöistä. Pelastusviranomaisiksi määrätyt henkilöt ovat virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Päätoimista henkilöstöä oli vuonna 2019 yhteensä 6 217 henkilöä, joista hallinto- ja tukipalveluissa 599 henkilöä, pelastustoiminnassa 3 857 henkilöä ja yksinomaan ensihoitotehtävissä 1 416 henkilöä. Turvallisuuspalveluissa työskenteli päätoimisesti 345 henkilöä, mutta onnettomuuksienehkäisytyötä teki oman toimensa ohella suurin osa pelastuslaitosten henkilöstöstä. Lisäksi pelastustoimen henkilöstö tuotti valtaosan kiireellisistä ensihoitopalveluista. Sivutoimista henkilöstöä vuonna 2019 oli yhteensä 4 174 henkilöä. Pelastustoimen henkilöstön yleisimpiä ammattinimikkeitä ovat palomies, ensihoitaja, ylipalomies ja paloesimies. 

Pelastuslain 25 §:n mukaan alueen pelastustoimi voi käyttää pelastustoiminnassa apunaan vapaaehtoista palokuntaa, laitospalokuntaa, teollisuuspalokuntaa, sotilaspalokuntaa (sopimuspalokunnat) tai muuta pelastusalalla toimivaa yhteisöä sen mukaan kuin niiden kanssa sovitaan. Sopimuspalokunnille ja muille pelastuslaissa tarkoitetuille yhteisöille ei kuitenkaan saa antaa tehtäviä, joihin liittyy merkittävää julkisen vallan käyttöä. Tällaisia ovat esimerkiksi viranomaistoimivaltuuksien käyttö taikka tarkastus- tai valvontatoimintaan kuuluvat tehtävät. Suomessa oli vuoden 2019 tietojen mukaan 703 sopimuspalokuntaa ja niissä oli 15 358 hälytyskelpoista jäsentä. Sopimuspalokunnilla tarkoitetaan yhdistyksen muotoon perustettuja vapaaehtoisia palokuntia ja yrityksen tai laitoksen omaa tarvetta varten perustettuja palokuntia, joiden kanssa alueen pelastustoimi on tehnyt sopimuksen tiettyjen alueen pelastustoimen tehtävien hoitamisesta. 

Noin puolet sopimuspalokuntalaisista saa korvauksen pelastustoimintaan osallistumisesta. Palkanmaksajana voi toimia sopimuspalokunta tai pelastuslaitos. Henkilöstö voi olla suorassa sivutoimisessa työsopimussuhteessa pelastuslaitokseen tai sopimuspalokuntaan. Sopimushenkilöstöstä koituvat kustannukset ovat keskimäärin noin 18 % pelastuslaitosten kaikista kustannuksista. Kustannukset sisältävät yhdistyskorvaukset. 

Pelastustoimen henkilöstön osaamisvaatimukset perustuvat pelastuslaitosten riski- ja toimintaympäristöanalyyseihin. Sopimuspalokuntien osalta henkilöstön osaamisvaatimukset määritellään palokuntasopimuksissa. Pelastustoimintaan osallistuvan pelastuslaitoksen päätoimisen miehistön, alipäällystön ja päällystön viran tai tehtävän kelpoisuusvaatimuksena on virkaa tai tehtävää vastaava pelastusalan tutkinto. Pelastustoimintaan osallistuvalta sivutoimiselta sekä sopimuspalokuntaan ja muuhun sopimuksen tehneeseen yhteisöön kuuluvalta henkilöltä vaaditaan Pelastusopiston opetussuunnitelman mukainen koulutus. 

Palvelussuhteissa noudatetaan tehtävästä riippuen kunnallisten viranhaltijoiden työehtosopimusta tai kunnallisten teknisten alojen työehtosopimusta. Vakinaisten viranhaltijoiden palkkaus muodostuu yleisesti kaikille samasta peruspalkasta, kokemusvuosiin perustuvasta ammattialalisästä sekä henkilökohtaisesta palkanosasta. Lisäksi henkilöstölle maksetaan hälytysraha hälytyksiin tulosta virka-ajan ulkopuolella ja mahdolliset ylityökorvaukset. Sopimushenkilöstö saa lisäksi tuntikorvauksen harjoituksista ja hälytyksiin osallistumisesta. 

Kunta-alan koko henkilöstön sukupuolijakaumasta poiketen pelastustoimen toimiala on vahvasti miesvaltainen. Vuonna 2019 pelastustoimen 6 217 päätoimisestä henkilöstä oli naisia 312 eli 5 prosenttia henkilöstömäärästä. Sopimuspalokuntatoiminnassa oli mukana kaikkiaan 1 204 naista eli 7,8 prosenttia sopimuspalokuntien henkilöstöstä. 

Operatiivisessa pelastustoiminnassa työskentelee päätoimisesta henkilöstöstä eniten 50 - 59 vuotiaita, joita oli noin 29 prosenttia henkilöstöstä vuonna 2019. Toiseksi suurin ikäryhmä oli 30–39 -vuotiaat (28,6 %). 

2.14.2  Henkilöstöön sovellettava lainsäädäntö

Kuntalain mukaan kunnallista tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa. Kunnallisesta virkasuhteesta säädetään kuntalaissa ja laissa kunnallisesta viranhaltijasta (304/2003). Kuntalaissa säädetään muun muassa viran perustamisesta ja lakkauttamisesta. Kunnallisesta viranhaltijasta annettuun lakiin sisältyvät muun muassa virkasuhteen alkamista ja viranhaltijan yleisiä velvollisuuksia, virkasuhteen irtisanomista ja purkamista, lomautusta ja määräaikaista virkasuhdetta koskevat säännökset. 

Kunnan työntekijöitä eli työsuhteista henkilöstöä koskevat keskeiset säännökset ovat työsopimuslaissa (55/2001). Kunnan työntekijän oikeudellinen asema määräytyy pääosin samoin kuin yksityisellä sektorilla, mutta kunnan työntekijällä on kuitenkin yksityisen sektorin työntekijää laajempi rikosoikeudellinen vastuu. Myös työnantajan oikeus tehdä työehtosopimuksia poikkeaa yksityissektorista. 

Erityislainsäädännössä voi olla tiettyjä viranhaltijaryhmiä koskevia erityissäännöksiä. Rikoslaissa (39/1889) säädetään viranhaltijan rikosoikeudellisesta virkavastuusta. Viranhaltijan vahingonkorvausvastuu määräytyy vahingonkorvauslain (412/1974) mukaan. 

Kunnan palveluksessa olevan henkilöstön vahingonkorvausvastuu ei riipu palvelussuhteen muodosta, vaan julkisyhteisö on vahingonkorvauslain 3 luvun 2 §:n perusteella velvollinen korvaamaan julkista valtaa käytettäessä virheen tai laiminlyönnin johdosta aiheutuneen vahingon. Sama korvausvelvollisuus on muulla yhteisöllä, joka lain, asetuksen tai lakiin sisältyvän valtuutuksen nojalla hoitaa julkista tehtävää. 

2.14.3  Eläkkeet

Kunta-alan, valtion, kirkon ja Kelan henkilöstön eläkeasioista huolehtii Keva. Se on itsenäinen julkisoikeudellinen yhteisö, jonka toiminta perustuu Kevasta annettuun lakiin (66/2016). Keva hoitaa noin 1,3 miljoonan julkisen sektorin työntekijän ja eläkkeensaajan työeläkepalvelut. 

Kevalla oli vuoden 2019 lopussa työnantaja–asiakkaana noin 1 100 jäsenyhteisöä. Jäsenyhteisöjä ovat kaikki Suomen kaupungit, kunnat ja kuntayhtymät sekä osa kunnallisista yhdistyksistä ja osakeyhtiöistä. Lisäksi Kevalla on noin 900 valtion ja kirkon työnantaja–asiakasta. Myös Kela on Kevan työnantaja–asiakas. 

Keva vastaa kunta–alan henkilöstön eläkkeiden rahoituksesta ja eläkevarojen sijoittamisesta. Eläkkeet rahoitetaan kunta–alan työnantajilta ja työntekijöiltä perittävillä maksuilla. Kunnallisen eläkejärjestelmän rahoituksen lähtökohtana on koko kuntasektorin yhteisvastuu. Eläkelaitoksen valtuuskunta päättää eläkelaitoksen menojen jakamisesta jäsenyhteisöjen kesken. Valtuuskunta vahvistaa myös kunnallisen eläkemaksun suuruuden. Vuonna 2019 Kevan maksutulo oli noin 5,1 miljardia euroa. 

Tuleviin eläkevastuisiin varaudutaan eläkevastuurahaston avulla. Rahasto on luonteeltaan puskurirahasto. Eläkevastuurahastoon siirrettävästä määrästä päättää vuosittain Kevan valtuuskunta. Rahaston sijoitukset on tehtävä Kevasta annetun lain mukaan niin, että huolehditaan niiden varmuudesta, tuotosta ja rahaksi muutettavuudesta sekä hajauttamisesta. Sijoitusomaisuus on noin 56,2 miljardia euroa (31.12.2019). 

Seuraavien kymmenen vuoden aikana kunta-alalta jää eläkkeelle yli 170 000 henkilöä, noin kolmasosa kaikista työeläkevakuutetuista kuntatyöntekijöistä (noin 523 000 työ– ja virkasuhteista vakuutettua 31.12.2018). Tämä lisää huomattavasti kuntasektorin menoja eläkekustannusten muodossa ja asettaa suuria vaatimuksia rekrytoinnille. Eläkekustannusten rasitusta pystytään osaksi hillitsemään eläketurvan rahastoinnilla. 

Kunnallisessa eläkejärjestelmässä oli vakuutettuja vuoden 2018 lopussa 535 493 henkilöä, joista naisia on noin 77 prosenttia. Vakuutettujen keski-ikä oli 45,2 vuotta, mikä on matalampi kuin julkisella sektorilla keskimäärin. 

Kevan jäsenyhteisön maksuosuudet muodostuvat 1.1.2019 alkaen palkkaperusteisesta eläkemaksusta ja eläkemenoperusteisesta maksusta. Kevan jäsenyhteisön palkkaperusteinen eläkemaksu lasketaan noudattaen Kevan valtuuskunnan 30.11.2018 vahvistamia laskuperusteita. Palkkaperusteisen maksun määrään vaikuttavat työansiopohjainen eläkemaksu, keskimääräinen työkyvyttömyyseläkemaksu sekä työkyvyttömyysriskikertoimen yläraja vahvistetaan vuosittain valtuuskunnan päätöksellä. 

Palkkaperusteisen eläkemaksun muodostumisperiaatteet vastaavat soveltuvin osin läheisesti TyEL-maksun vastaavia periaatteita. Samankaltaisuus TyEL-maksun kanssa on tärkeää, jotta eläkemaksut eivät vaikuttaisi palvelurakenteen muotoutumiseen. Kevan maksurakenne kohtelee kaikissa jäsenyhteisöissä vuosittain tehtävää työtä TyEL-järjestelmän kanssa neutraalisti. 

Palkkaperusteista eläkemaksua täydentää eläkemenoperusteinen maksu, jolla kerätään se loppuosa maksuista, joita TyEL-tasoinen eläkemaksutulo ei kata. Sen suuruus vaihtelee vuosittain 4–6 prosenttia välillä. Eläkemenoperusteisella maksulla katetaan henkilöstön ennen eläkeuudistuksia karttunut parempi eläketurva sekä kunta-alan naisvaltaisesta rakenteesta, kuten pidemmästä eliniästä aiheutuva lisäkulu. Eläkemenopohjaista maksua eivät maksa ne organisaatiot, jotka on perustettu vuoden 2005 jälkeen, joten pääosan lisävastuista kantavat kunnat ja kuntayhtymät. Vain osa kuntien yksityisoikeudellisista organisaatioista, kuten kuntien yhtiöistä, maksaa eläkemenoperusteisia maksuja. 

2.14.4  Julkisen vallan käyttö ja virkavastuu

Kunnissa ja kuntayhtymissä on sekä virkasuhteista että työsuhteista henkilöstöä. Kuntalain 87 §:n 2 momentin mukaan tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa. 

Kunnassa ja kuntayhtymässä on terveydenhuoltolain 57 §:n 3 momentin mukaisesti oltava tarpeenmukainen henkilöstö terveydenhuollon toimintayksikölle kuuluvia julkista valtaa sisältäviä tehtäviä varten. Henkilön, jonka tehtäviin kuuluu julkisen vallan käyttäminen, on oltava virkasuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään. Sosiaalihuoltolain 49 a §:n mukaan jokaisen kunnan käytettävissä tulee olla sellaisen asiakastyöhön osallistuvan viranhaltijan palveluja, jolla on sosiaalityöntekijän ammatillinen kelpoisuus. 

Edellä mainitut virkasuhteen käyttöalaa koskevat yleissäännökset ohjaavat palvelussuhteen lajin valintaa kunnassa tai kuntayhtymässä. Niistä on kuitenkin mahdollista poiketa säätämällä tällaisesta poikkeuksesta erikseen laissa. Jos kyse on samalla julkisen hallintotehtävän antamisesta muulle kuin viranomaiselle, sääntelyn on täytettävä perustuslain 124 §:n mukaiset edellytykset. 

Perustuslain 118 §:ssä säädetään virkatoimia koskevasta vastuusta. Virkavastuu sisältää sekä vahingonkorvausoikeudellisen että rikosoikeudellisen vastuun. Rikosoikeudellisesta virkavastuusta säädetään rikoslain 40 luvussa. Se, keitä on pidettävä virkamiehinä, ja muut virkarikossäännösten soveltamisalaan kuuluvat henkilöryhmät määritellään 40 luvun 11 §:ssä. Luvun 12 §:n 1 momentin mukaan virkamiestä koskevia säännöksiä sovelletaan myös julkista valtaa käyttävään henkilöön. Julkisyhteisön työntekijään sovelletaan saman pykälän 2 momentin perusteella luvun 1–3, 5 ja 14 §:n säännöksiä, viraltapanoseuraamusta lukuun ottamatta. Julkisyhteisön työntekijällä tarkoitetaan rikoslain 40 luvun 11 §:n 3 kohdan mukaan henkilöä, joka on työsopimussuhteessa valtioon, kuntaan tai kuntayhtymään taikka muuhun pykälässä mainittuun julkisyhteisöön tai laitokseen. Jos julkisyhteisön työntekijä käyttää tehtävässään julkista valtaa, häntä pidetään julkista valtaa käyttävänä henkilönä ja häneen soveltuvat julkista valtaa käyttävää henkilöä koskevat säännökset. Vahingonkorvauslain 3 luvun 2 §:n säännöstä julkisen vallan käyttäjän tuottamuksesta sovelletaan paitsi julkisyhteisöihin myös muihin yhteisöihin, kun ne lain, asetuksen tai lakiin sisältyvän valtuutuksen perusteella hoitavat julkista tehtävää ja tässä tehtävässä käyttävät julkista valtaa. Säännöksen mukaan julkisyhteisö on velvollinen korvaamaan julkista valtaa käytettäessä virheen tai laiminlyönnin johdosta aiheutuneen vahingon. Korvausvelvollisuus toteutuu kuitenkin vain, milloin toimen tai tehtävän suorittamiselle sen laatu ja tarkoitus huomioon ottaen kohtuudella asetettavia vaatimuksia ei ole noudatettu. 

2.14.5  Liikkeenluovutus

Työsopimuslain 1 luvun 10 §:n mukaan työsuhteista johtuvat oikeudet ja velvollisuudet siirtyvät liikkeen luovutuksen yhteydessä sellaisinaan liikkeen uudelle haltijalle. Kunnallisesta viranhaltijasta annetun lain 25 §:ssä säännellään liikkeenluovutustilanne viranhaltijan osalta vastaavasti. Säädökset on tarkoitettu vastaamaan liikkeenluovutusdirektiivin (2001/23/EY) 1 artiklan säännöksiä. 

Yleisesti liikkeen luovutuksella tarkoitetaan tilannetta, jossa yritys tai sen toiminnallinen osa luovutetaan toiselle yritykselle siten, että luovutettu liiketoiminta säilyttää identiteettinsä ja sen toiminta jatkuu keskeytyksettä. Työsopimuslain säätämiseksi annetussa hallituksen esityksessä (HE 157/2000) on myös edellytetty, että liike pysyy luovutuksen jälkeen samana tai samankaltaisena. 

Liikkeenluovutustilanteissa luovutushetkellä luovutettavan liiketoiminnan palveluksessa olevat henkilöt siirtyvät luovutuksensaajalle niin sanottuina vanhoina työntekijöinä olemassa olevine työ- tai virkasuhde-ehtoineen. 

2.14.6  Henkilöstöön sovellettavat virka- ja työehtosopimukset

Kunnan viranhaltijoiden ja työntekijöiden palvelussuhteen ehdoista on määrätty kunnallisissa virka- ja työehtosopimuksissa. Kunnalliset virka- ja työehtosopimukset koskevat pääsääntöisesti henkilöstöä palvelussuhteen lajista riippumatta. Joitakin sopimusmääräyksiä sovelletaan vain viranhaltijoihin ja joitakin vain työntekijöihin. 

Kunnallisessa virkaehtosopimuslaissa (669/1970) säädetään menettelystä, jonka mukaisesti viranhaltijoiden palkkauksesta ja muista virkasuhteen ehdoista sovitaan sekä asioista, joista ei voida sopia. 

Kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetussa laissa (254/1993) säädetään kunnallisen työmarkkinalaitoksen asemasta ja tehtävistä. 

Kuntien ja kuntayhtymien henkilöstön palvelussuhteen ehdoista on seuraavat erilliset sopimukset: 

kunnallinen yleinen virka- ja työehtosopimus (KVTES; koskee kaikkia aloja, joita alla mainitut sopimukset eivät koske, ml. terveyden- ja sosiaalihuollon henkilöstö sekä varhaiskasvatuksen henkilöstö); 

opetushenkilöstön virka- ja työehtosopimus (OVTES); 

lääkärien virkaehtosopimus (LS); 

teknisen henkilöstön virka- ja työehtosopimus (TS); sekä 

tuntipalkkaisen henkilöstön työehtosopimus (TTES). 

Näistä kaikki muut kuin OVTES koskevat sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen henkilöstöä. 

Nykyiset kunnalliset liikelaitokset (kunnan liikelaitos, kuntayhtymän liikelaitos ja liikelaitoskuntayhtymä) ovat osa kunnan tai kuntayhtymän varsinaista organisaatiota ja niiden henkilöstö ja edunvalvonta rinnastuvat kuntasektorin palveluksessa oleviin. Maakuntien liittojen henkilöstöön sovelletaan kunnallista yleistä virka- ja työehtosopimusta (KVTES). 

Kuntien ja kuntayhtymien määräämisvallassa olevien osakeyhtiöiden tai säätiöiden, muiden yhteisöjen tai säätiöiden sekä yksityisten palvelujentuottajien työnantajaedunvalvojana toimii Avaintyönantajat AVAINTA ry. Sen päätöksenteko on kytketty Suomen Kuntaliiton, kuntien ja sanottujen yhteisöjen edustuksellisiin käsiin. AVAINTA ry:n sopimustoiminnan piirissä on kaikkiaan noin 610 organisaatiota ja 42 500 henkilöä. Näistä sosiaali- ja terveydenhuoltoalalla on noin 7800 henkilöä (hoito-, hoiva- ja huoltolaitokset, palvelutalot, työterveysasemat, lääkäriasemat, kotitalouspalvelut ym.). 

AVAINTA ry:llä on yksi yleinen työehtosopimus, joka kattaa kaikki sen toimialat. Palvelussuhteen ehdoissa on pieniä eroja yksityisen sektorin ja kuntien sopimuksiin, mutta palkkaukset ja muut ehdot ovat pääosin saman tasoisia. 

Lisäksi osa kuntayhtiöistä, kuntayhtymistä ja säätiöistä sekä yhdistyksistä on sopinut edunvalvontansa Elinkeinoelämän keskusliiton jäsenliittojen kanssa, jolloin sovelletaan näiden alojen sopimuksia (henkilöstömäärä vajaa 3000). 

2.14.7  Työnantajaedunvalvonta

Kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetussa laissa säädetään kunnallisen työmarkkinalaitoksen asemasta ja tehtävistä. Lain mukaan kunnallinen työmarkkinalaitos toimii työmarkkina-asioissa kuntien ja kuntayhtymien edunvalvojana, joka neuvottelee ja sopii niiden puolesta kunnallisten viranhaltijoiden ja työntekijöiden palvelussuhteen ehdoista. Kunnallinen työmarkkinalaitos voi myös antaa suosituksia yleisistä palvelussuhdetta koskevista asioista, palvelutuotannon tuloksellisuudesta ja työelämän laadusta. Lakiin sisältyy myös työmarkkinalaitoksen taloudenhoitoa ja kuntien maksuosuuksia koskevia määräyksiä. Työmarkkinalaitoksen menot peritään kunnilta maksuosuuksina, jotka määräytyvät puoliksi kunnallisveroprosentin ja puoliksi asukaslukujen mukaisessa suhteessa. 

Kunnallinen työmarkkinalaitos on ollut vuodesta 1993 osa Suomen Kuntaliittoa. Se otti vuonna 2010 käyttöönsä myös KT Kuntatyönantajat -nimen. 

Kunnallisen työmarkkinalaitoksen päätösvaltaa käyttää sen valtuuskunta. Valtiovarainministeriö määrää valtuuskunnan jäsenet ja varajäsenet nelivuotiskaudeksi, joka alkaa kunnallisvaalien jälkeisen vuoden lokakuun alusta. Valtuuskuntaan kuuluu 11 jäsentä, joista jokaisella on henkilökohtainen varajäsen. Kunnallisen työmarkkinalaitoksen valtuuskunnan jäsenet edustavat kunnallista työnantajaa ja ovat keskeisessä luottamushenkilö- tai palvelussuhteessa kuntaan tai kuntayhtymään tai kuntien keskusjärjestöön. Jäseniä määrättäessä otetaan huomioon kunnissa vallitsevat poliittiset voimasuhteet sekä tasapuolisuusnäkökohdat. 

Kunnallisesta virka- ja työehtosopimusjärjestelmästä on säädetty kunnallisessa virkaehtosopimuslaissa ja kunnallisista työehtosopimuksista annetussa laissa. 

Kunta-alan sopimusjärjestelmän piirissä ovat Manner-Suomen kunnat ja kuntayhtymät sekä kunnalliset liikelaitokset ja niiden palveluksessa oleva henkilöstö. 

Kunta-alan työ- ja virkaehtoehtosopimukset sovitaan ja neuvotellaan henkilöstöä edustavien pääsopijajärjestöjen kanssa. Neuvottelu- ja sopijaosapuolista on sovittu kunta-alan pääsopimuksella. Neuvottelujärjestelmää on uudistettu tarpeen mukaan vastamaan työmarkkinajärjestökenttää. Kunnallisen työmarkkinalaitoksen ja paikallisten työnantajien neuvotteluosapuolet ovat nykyisin Julkisen alan unioni JAU, Sosiaali- ja terveysalan neuvottelujärjestö Sote ja Julkisalan koulutettujen neuvottelujärjestö JUKO. 

Kuntien liikelaitosten edunvalvonta toteutetaan samassa järjestyksessä. Kuntien omistamien tai niiden määräysvallassa olevien yhtiöiden työnantajaedunvalvontaa ei kunnallisesta työmarkkinalaitoksesta annetussa laissa säädetä Kunnallisen työmarkkinalaitoksen tehtäväksi. Osa näistä yhtiöistä on järjestäytynyt työmarkkinoiden keskusjärjestöihin kuulumattomaan AVAINTA ry:hyn, osa taas Elinkeinoelämän keskusliiton alaisiin työnantajaliittoihin. 

2.15  Hallinnon yleissääntely

Julkisen hallinnon institutionaalinen rakenne muodostuu kahdesta hallinnon tasosta, valtionhallinnosta ja kunnallishallinnosta. Julkisen hallinnon toimintaa säännellään yleisesti niin sanotuissa hallinnon yleislaeissa, joita sovelletaan hallintoasian käsittelyyn ja muuhun viranomaistoimintaan aina, ellei erikseen ole toisin säädetty, sekä useissa muissa, osin myös yksityisoikeudelliseen toimintaan sovellettavissa laeissa. Toisaalta monien lakien säännösten soveltaminen edellyttää viranomaisen määrittelemistä laissa. 

Edellä tarkoitettuja lakeja ovat esimerkiksi kielellisiä oikeuksia sääntelevät lait (näitä on kuvattu edellä luvussa 2.1.4), hallintolaki, laki viranomaisten toiminnan julkisuudesta (621/1999) jäljempänä julkisuuslaki) laki julkisen hallinnon tiedonhallinnasta, laki digitaalisten palvelujen tarjoamisesta (306/2019, jäljempänä digipalvelulaki), arkistolaki (831/1994), hankintalaki, laki oikeudenkäynnistä hallintoasioissa (808/2019), laki oikeudenkäynnin viivästymisen hyvittämisestä (362/2009), yhdenvertaisuuslaki (1325/2014), laki naisten ja miesten välisestä tasa-arvosta (609/1986), oikeudenkäymiskaari (4/1734), konkurssilaki (120/2004), kirjanpitolaki sekä rikoslaki. 

2.16  Nykytilan arviointi

2.16.1  Kunnallinen ja alueellinen itsehallinto

Viime vuosien uudistuksista huolimatta Suomen kuntarakenne on edelleen pirstaleinen ja maassa on paljon pieniä ja resursseiltaan heikkoja kuntia. Kunta- ja palvelurakenne ei koko- naisuutena ole vahvistunut kaikilla alueilla siten, että se turvaisi pitkällä aikavälillä erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon saatavuuden ja laadun. Kuntien yhteistoimintatarve ja -velvoitteet ovat jatkuvasti lisääntyneet. Yhteistoiminnan lisääntyminen on tarkoittanut, että yhä suurempi osa kunnan budjetista sidotaan hallinnollisesti raskaiden yhteistoimintaorganisaatioiden päätöksillä. Lisäksi palvelujen järjestäminen ja niiden hallinto on eriytynyt sektoreittain, koska yksittäisen kunnan resurssit ja osaaminen eivät riitä vastaamaan kaikista kunnan järjestämisvastuussa olevista palveluista. Tältä osin kunnan päätösvaltaa ei käytä kunnalliseen itsehallintoon kuuluvan kansanvaltaisuusperiaatteen mukaisesti asukkaiden valitsema valtuusto, vaan demokratia perustuu välillisempiin muotoihin. 

Suomessa ei ole toteutettu tähän mennessä perustuslain 121 §:n 4 momentissa tarkoitettua itsehallintoa kuntia suuremmilla hallintoalueilla, mutta tällaistä uutta hallintotasoa koskeva esitys annettiin eduskunnalle edellisellä vaalikaudelle. Esitys raukesi. 

Perustuslaki ei sisällä erityissäännöksiä kuntia suuremmilla hallintoalueilla toteutetun itsehallintoyksikön aluejaosta. Kuntien, kuntien yhteistoimintarakenteiden ja valtion viranomaisten aluejakoja ei ole voimassa olevassa lainsäädännössä säännelty yhdenmukaisesti, vaan valitut sääntelyratkaisut ja aluejaot poikkeavat huomattavasti toisistaan. Hallinnolliset jaotukset ja palvelurakenteet eivät muodosta selkeitä ja yhdenmukaisia kokonaisuuksia, mikä vaikeuttaa julkisten palvelujen tarkoituksenmukaista järjestämistä ja niiden saatavuutta sekä julkisen hallinnon suunnitelmallista ohjausta ja kehittämistä. 

2.16.2  Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuusta, sen tarkemmasta toteuttamisesta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon sisällöstä säädetään useissa eri laeissa, jotka ovat usealta eri vuosikymmeneltä. Osittaisuudistuksin toteutetun hajanaisen lainsäädännön ja monikanavaisen rahoitusjärjestelmän seurauksena sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun kokonaisuus on osin vaikea hahmottaa ja epäselvä. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuu, erityisesti vastuu palvelujen ja muiden toimenpiteiden yhdenvertaisesta saatavuudesta, tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä, tuottamistavasta, tuottamisen valvonnasta, viranomaiselle kuuluvan toimivallan käyttämisestä ja palveluiden rahoituksesta, edellyttää järjestäjältä huomattavaa osaamista, ja valmiutta sekä riittävää henkilöstöä ja muita resursseja. Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäjien määrä on viime vuosina vähentynyt, järjestämisvastuu jakautuu edelleen 294 kunnalle, 20 sairaanhoitopiirille ja 16 erityishuoltopiirille. Suuri osa järjestäjistä on edelleen kansainvälisesti arvioiden varsin pieniä eikä niillä ole riittävää osaamista väestön palvelutarpeen arviointiin ja ennakointiin eikä tähän perustuvaan palveluiden määrän ja laadun määrittelyyn. Tuottamisen valvonnassa (oma tuotanto ja ostopalvelut) on puutteita. Erityisesti pienen järjestäjän on haastavaa selvitä palveluiden ja tehtävien rahoituksesta ja kustannusten vaihtelusta esimerkiksi yksittäisten asiakkaiden palvelutarpeesta aiheutuvien suurten kustannusten vuoksi. 

Vuonna 2018 kuntien talous heikkeni selvästi, mikä heikentää monien kuntien kykyä rahoittaa lakisääteisiä ja väestön tarpeen mukaisia sosiaali- ja terveyspalveluja. Kunnista vain noin kolmasosan talous oli tasapainossa, kun taloustilannetta arvioidaan vuosikatteiden ja poistojen perusteella. Kuntien heikko taloudellinen tilanne ja väestön etenkin ikärakenteen muutoksen seurauksena kasvavat palvelutarpeet ovat yhtälö, jossa erityisesti pienillä kunnilla on hyvin vähän liikkumavaraa. Lopputuloksena järjestämisvastuu ja siten palvelut eivät toteudu eri puolilla maata yhdenmukaisella ja perustuslain edellyttämällä, yhdenvertaisella tavalla. (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018: Asiantuntija-arvio. THL 2020.) 

Järjestämisvastuu on jakautunut sekä sosiaali- että terveydenhuollon osalta ja se on johtanut osa-optimointiin eri palveluiden välillä. Sosiaalihuollon keskeisten palvelujen järjestäminen on ollut perinteisesti yksittäisten kuntien vastuulla ja yhteistyö on ollut vähäistä tai kapea-alaista. Paras-puitelain muutoksella kunnat kuitenkin velvoitettiin järjestämään myös sosiaalipalvelut väestöpohjavelvoitteet täyttävillä rakenteilla. Koska uudistus kuitenkin jäi kesken, perustason sosiaalihuollon palveluiden siirtoa ei tehty yhteistoiminta-alueille ja sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen integrointi jäi keskeneräiseksi. Paras-uudistuksen jäädessä kesken sosiaalihuollon palvelujen järjestämisrakenne jäi hajanaisemmaksi. 

Terveydenhuollossa kunnat vastaavat perusterveydenhuollosta ja sairaanhoitopiirit erikoissairaanhoidosta. Vastuun jakautuminen eri tahoille on ongelmallista ja on johtanut niin sanottuun osa-optimointiin, kun oman organisaation kustannuksia on pyritty vähentämään. Kunnat ovat myös kokeneet, etteivät ne pysty vaikuttamaan sairaanhoitopiirin toimintaan ja kustannuksiin riittävästi. Perusterveydenhuollossa kuntien yhteistyötä on pyritty lisäämään terveydenhuoltolain mukaisilla terveydenhuollon järjestämissuunnitelmilla, jotka laaditaan sairaanhoitopiirikohtaisina. Viime vuosina joidenkin sairaanhoitopiirien alueella on pyritty lisäämään koko sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyötä laatimalla kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon tasot kattava järjestämissuunnitelma. Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuonna 2014 tekemän selvityksen mukaan terveydenhuollon järjestämissuunnitelmien laajuus, sisältö ja painotukset vaihtelivat kuitenkin huomattavasti sairaanhoitopiirien välillä. (Terveydenhuollon järjestämissuunnitelma. THL 2014.) 

Erikseen säädetyn erityishuoltoa tarvitsevien henkilöiden sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisrakenteen osalta järjestämisvastuut ovat jakautuneet, kun erityishuoltopiirit vastaavat laajaa väestöpohjaa vaativista erityispalveluista ja peruspalvelut ovat suurelta osin kuntien järjestämisvastuulla. Erityishuollon ja muiden vammaispalveluiden järjestämisen nykytilaa arvioidaan tarkemmin jäljempänä luvussa 2.16.7.4. 

Tilanne sosiaali- ja terveyspalvelujen alueellisen järjestämisrakenteen osalta on ollut pitkään sekava ja yhdenvertaisuuden toteutumisen näkökulmasta huolestuttava. 1990-luvun alun sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuusuusuudistuksessa luovuttiin korvamerkitystä valtion rahoituksesta ja samalla vähennettiin keskushallinnon ohjausta (desentralisaatio). Uudistus sopeutti kuntien valtionavustusta palvelujärjestelmän paikallisiin oloihin ja kunnan kokonaisuuteen sekä selkeytti taloudellisen vastuun kantamista. Samalla se kuitenkin aiheutti vakavia ongelmia järjestelmän ohjattavuudelle, palvelujen yhdenvertaisuudelle ja tasalaatuisuudelle sekä kustannusten hallittavuudelle. Sekä sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisten että vapaaehtoisten kuntayhtymien ja muiden kuntien lakisääteisten ja vapaaehtoisten yhteistyömuotojen seurauksena sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisestä vastaava taho vaihtelee alueittain. 

2.16.3  Integraatio sosiaali- ja terveydenhuollossa

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen integraatio toteutuu maassa vaihtelevasti. Vuonna 2019 vain pieni osa väestöstä (noin 15 %) asui sellaisen vapaaehtoisen kuntayhtymän aluella, jolla oli toteutettu järjestämisen integraatio sosiaali- ja terveydenhuollon sekä näiden eri tasojen välillä. THL:n asiantuntija-arvion mukaan myönteistä on, että useat alueet ovat integroineet perus- ja erityistason palvelut (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018: Asiantuntija-arvio. THL 2020.) 

Järjestämisen integraatio mahdollistaa sosiaali- ja terveydenhuollon johtamisen yhtenä kokonaisuutena, voimavarojen allokoinnin väestön tarpeiden mukaisesti ja asiakastason palveluintegraation. Kun kukin palvelujärjestelmän erillinen osa tarkastelee vain omien asiakkaidensa palveluita ja näiden kustannuksia, tämä voi johtaa erilaiseen osa-optimointiin, jossa asiakkaita tai potilaita voidaan esimerkiksi lähettää toisen järjestäjän kustantamiin palveluihin omien kustannusten minimoimiseksi. Väestön tarpeista ei muodostu kokonaiskuvaa ja tällöin voimavaroja suunnataan palveluiden kysynnän, ei tarpeen mukaan. Tällöin tyypillisesti erikoissairaanhoidon palveluiden ja laitoshoidon käyttö korostuu ja perustason palvelut sekä terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen jäävät vähemmälle. Tämä nostaa kokonaiskustannuksia. THL:n asiantuntija-arvion mukaan kuntien tiukkeneva talous on kuitenkin viime vuosina pakottanut parantamaan palvelujen tuottavuutta ja keventämään palvelurakennetta lisäämällä avo-, etä- ja liikkuvia palveluja (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018: Asiantuntija-arvio. THL 2020). 

Asiakastason palveluintegraatiosta on käytetty myös käsitettä toiminnallinen integraatio. Toiminnallisen integraation lähtökohtana on parantaa eri sosiaali- ja terveyspalvelujen saumatonta toimivuutta asiakkaan näkökulmasta. Asiakastason palveluintegraatio takaa sujuvat palveluketjut ja -kokonaisuudet. Palvelujen tuotannossa, etenkin ikääntyneiden ja vammaisten palveluissa, korostuu yksityinen tuotanto. Perusterveydenhuollossa ja suun terveydenhuollossa on tehty ulkoistuksia, mutta niiden osuus palvelutarjonnasta on melko pieni. Työterveyshuollon rooli työikäisten perusterveydenhuollon palvelujen tarjoajana on merkittävä. (

. THL 2020). 

THL:n raportin mukaan asiakastason palveluintegraatiota (toiminnallista integraatiota) on toteutettu pitkään, mutta hajanaisesti eri alueilla (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019). Vaikka toiminnallisen integraation toimintamalleja on ollut käytössä, niin ne eivät ole olleet riittävän kokonaisvaltaisia eikä niiden kehittäminen ole ollut systemaattista. Sairaanhoitopiireissä toteutettu integraatio koskee erityisesti terveydenhuollon perus- ja erikoistason integraation tiivistymistä, mutta jonkin verran viitteitä on myös terveys- ja sosiaalipalvelujen integraation vahvistumisesta. 

THL:n monialaisten palvelutarpeiden tunnistamisesta tehdyn selvityksen mukaan Suomessa on vasta viime vuosina kiinnitetty enenevässä määrin huomiota sellaisten henkilöiden tunnistamiseen, jotka voisivat hyötyä monialaisesta palvelujen yhteensovittamisesta. Selvityksen mukaan Suomessa on käytössä työmalleja ja menetelmiä monialaista palvelua tarvitsevien tunnistamiseksi ja palvelutarpeiden ennakoimiseksi. Keskeinen haaste on, mitä monialaista palvelujen yhteensovittamista tarvitsevan asiakkaan asiakaspolulla tapahtuu tunnistamisen jälkeen ja miten vaikuttavasti yhteensovittaminen onnistuu sosiaali- ja terveyspalvelujen asiantuntijoiden toimesta ja eri palvelujen välillä. (Monialaisen palvelutarpeen tunnistaminen sosiaali-, terveys ja työvoimapalveluissa. VNK 2020.) 

THL:n mukaan sosiaali- ja terveydenhuoltouudistuksen valmistelu on ollut askel kohti systemaattisempaa toiminnallisen integraation valmistelua ja käytännön toimintaa. Tästä huolimatta terveydenhuollon hoidon koordinaatiossa on edelleen ongelmia erityisesti yksityisten ja julkisten tuottajien välillä, vaikka hoidon integrointia onkin pyritty parantamaan eri keinoin ja paikallistasolla on kehitetty joitain innovatiivisia malleja. (

. THL 2020.) THL:n raportissa sairaanhoitopiirien alueet on jaettu toiminnallisen integraation nykytilan näkökulmasta tunnustelijoihin, integraatiotilanteen analysoijiin, osallistajiin ja edellytysten luojiin. Tunnustelijat ovat dokumenttien perusteella sellainen ryhmä sairaanhoitopiirien alueilta, joissa toiminnallinen integraatio on vielä alkuvaiheessa. Tunnustelijoihin lukeutuvat Itä-Savon, Kymenlaakson, Lapin ja Satakunnan sairaanhoitopiirien alueet. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.) 

Integraatiotilanteen analysoijat koostuvat sairaanhoitopiirien alueista, joiden dokumenteissa on tehty käsitemäärittely ja analyysi integraatiotilanteesta sekä sen kehittämistarpeista ja haasteista. Analyysin pohjalta alueet ovat lähteneet viemään toiminnallista integraatiota käytännön toimintaan. Alueiden toimintaedellytykset ja -mallit ovat alkavalla tai kehittyvällä tasolla. Integraatiotilanteen analysoijiin kuuluvat Keski-Suomen, Pohjois-Pohjanmaan ja Varsinais-Suomen sairaanhoitopiirien alueet. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.) 

Osallistajat ovat sairaanhoitopiirien alueita, jotka ovat tehneet kehitystyötä erityisesti tarvelähtöisen ja osallistavan työotteen parissa. Tarvelähtöinen ja osallistava työote kytkeytyy näillä alueilla myös muihin integraation alkaviin tai kehittyviin toimintaedellytyksiin ja -malleihin. Osallisuus erottuu OYS- ja TAYS-erityisvastuualueilla, sillä Kainuun ja Keski-Pohjanmaan sekä Etelä-Pohjanmaan, Kanta-Hämeen ja Pohjois-Karjalan alueet kuuluvat osallistajien ryhmään. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.) 

Edellytysten luojat ovat hajanainen ryhmä sairaanhoitopiirien alueita, koska alueet ovat edenneet integraatiossa eri tavoin. Osassa alueista hallinnollinen integraatio on tehty ja osassa ei. Edellytysten luojiin kuuluu siis alueita, jotka vasta suunnittelevat tai valmistelevat toiminnallisen integraation jalkauttamista sekä niitä alueita, joissa toimintaedellytyksiä ja -malleja on ollut käytössä jo pidemmän aikaa. Tässä ryhmässä olevia sairaanhoitopiirien alueita kuitenkin yhdistää se, että alueiden dokumenteissa integraatio on määritelty ja integraatiotilanne on kehittyvällä tasolla. Edellytysten luojiin on luettu kuuluvaksi Vaasan Etelä-Karjalan, Etelä-Savon, Helsingin ja Uudenmaan, Pirkanmaan, Pohjois-Savon ja Päijät-Hämeen sairaanhoitopiirien alueet. (Hajaannuksesta kohti yhteensovitettuja palveluita. THL 2019.) 

2.16.4  Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen

Kuntien ja alueiden toiminnassa hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on vahvistunut strategisena tavoitteena. Väestön terveyden edistämistä ja sairauksien ehkäisyä koskevia hyviä käytäntöjä on levitetty ja juurrutettu Suomessa monin tavoin, muun muassa vuosina 2017–2018 hallituksen Edistetään terveyttä ja hyvinvointia sekä vähennetään eriarvoisuutta -kärkihankkeessa (

. THL 2020). Hyvien käytäntöjen leviäminen on vaatinut kunnilta ja alueilta vastuutahojen nimeämistä sekä päätöksenteon, järjestämissuunnitelmien ja hyvinvointikertomusten kehittämistä. Kuntien vastuulla oleva väestön hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen ei kehittämistyöstä huolimatta saa aina riittävää painoarvoa päätöksenteossa ja toimeenpanossa. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen vuoden 2019 Kuntajohdon kyselyn mukaan hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on kehittynyt kunnissa myönteisesti. Hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen vastuutahot ja poikkihallinnolliset työryhmät on nimetty lähes kaikissa kunnissa. Monialaisissa ryhmissä sosiaali- ja terveystoimen edustajuudet ovat kuitenkin vähentyneet huomattavasti vuoden 2015 jälkeen, mikä voi heikentää toiminnan vaikuttavuutta. Valtuuston hyväksymä laaja hyvinvointikertomus on laadittu lähes kaikissa kunnissa (94 %). Valtuustolle oli vuonna 2018 raportoitu yleisimmin kuntalaisten elinoloista, elinympäristön terveellisyydestä, väestön terveydentilasta sekä elintavoista. Eniten oli yleistynyt raportointi väestön elämänhallinnasta. 

Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tavoitteiden kytkentä kunnan toimintaan toteutuu kuitenkin vain osittain. Kunnista vain noin puolet oli määritellyt toiminta- ja taloussuunnitelmassa mittarit tai tunnusluvut, joilla seurataan väestön hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen tavoitteiden toteutumista. Päätösten vaikutuksia väestön hyvinvointiin, terveyteen ja turvallisuuteen arvioidaan ennalta vain harvoissa kunnissa. Päätöksen väestön hyvinvointiin, terveyteen ja turvallisuuteen vaikuttavien päätösten ennakkoarviointimenetelmän käyttöönotosta oli vuonna 2019 tehnyt vain 28 prosenttia kunnista. 

Alueellisesti hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen on toteutunut vaihtelevasti. Monialainen yhteistyö alueilla edellyttää rakenteita, jotka mahdollistavat ja tukevat eri toimijoiden yhteistä vastuun ottamista ja työnjakoa hyvinvointitavoitteisiin pääsemiseksi. Toimijoina ovat olleet muun muassa sairaanhoitopiirit, sosiaalialan osaamiskeskukset, maakuntien liitot ja aluehallintovirastot. Esimerkiksi perusterveydenhuollon yksiköiden rooli hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen toimijana vaihtelee siten, että osa yksiköistä tekee laaja-alaista yhteistyötä kuntien kanssa, osa on rajannut toiminnan koskemaan vain perusterveydenhuollon kanssa tehtävää yhteistyötä ja osalla perusterveydenhuollon yksiköistä hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen ei sisälly lainkaan yksikön tehtäviin. 

Järjestämissuunnitelmissa hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistäminen näkyy myös eri alueilla eri tavoin. Parhaimmillaan hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen painopisteet saavat näkyvyyttä, ja suunnitelma tukee kunnissa tehtävää hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen työtä. Yleisesti haasteena kuitenkin on suunnitelman ja siinä asetettujen tavoitteiden seuranta. Samoin voidaan todeta sosiaalialan osaamiskeskusten sekä maakunnan liittojen roolin vaihtelevan alueellisen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimijana. Aluehallintovirastot ovat nimenneet terveyden edistämisen yhdyshenkilöt, jotka ovat verkostomaisella työotteella linjanneet toimintaa yhdenmukaisemmaksi. 

Alueellisen hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden edistämisen suunnittelun ja seurannan tueksi on tehty alueellisia hyvinvointikertomuksia ja -suunnitelmia. Kertomustyön koordinoijina ovat olleet esimerkiksi maakunnan liitot, sairaanhoitopiirit, sosiaalialan osaamiskeskukset ja aluehallintovirastot. Alueellinen hyvinvointikertomus ja -suunnitelma kokoaa merkittävimmät paikallisesti esiin nousevat teemat. Kertomus ei toista yksityiskohtaisesti kaikkia kuntien tunnistamia asioita, vaan yleistää alueellisella asiantuntemuksella oleellisimman kuntien tunnistamasta nykytilasta. Alueellisia hyvinvointikertomuksia on tehty lähes kaikilla alueilla. 

Alueellinen hyvinvointikertomustyö on kehittymisvaiheessa. Keskeisiä kehittämisen alueita ovat muun muassa monialaisuuden varmistaminen sekä kootun tietopohjan parempi hyödyntäminen konkreettisessa tavoitteenasettelussa, toimenpiteiden kohdentamisessa ja seurannassa. Näiden toteutumisessa on havaittu puutteita. Lisäksi alueellisen kertomuksen mahdollisuuksia väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen tunnistamiseen ei ole kyetty hyödyntämään vielä parhaalla mahdollisella tavalla. Kuntaliitto on tehnyt yhteistyötä alueellisten toimijoiden kanssa sähköisen hyvinvointikertomus –työkalun kehittämisessä vastaamaan alueellisia tarpeita. 

2.16.5  Sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuus ja saavutettavuus

Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden saatavuuden osalta on keskeistä, onko palveluita saatavilla perustuslain edellyttämällä, yhdenvertaisella tavalla. Saavutettavuuden osalta arvioidaan tosiasialliset mahdollisuudet käyttää palveluita esimerkiksi pitkien välimatkojen, esteettömyyden, taloudellisten seikkojen tai muun vastaavan syyn vuoksi. Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa sekä saatavuudessa että saavutettavuudessa on vaihtelua eri alueiden ja eri väestöryhmien välillä. Julkisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa on krooninen henkilöstöpula, mikä heijastuu ongelmina perustason palvelujen saatavuudessa (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020). Saavutettavuuden osalta on viime vuosina otettu merkittäviä kehitysaskeleita esimerkiksi julkisia digipalveluja koskevan direktiivin (2016/2102) julkisen sektorin elinten verkkosivustojen ja mobiilisovellusten saavutettavuudesta (jäljempänä saavutettavuusdirektiivin) ja esteettömyyteen liittyvän kehittämistyön ansiosta. Tästä huolimatta Suomi on vielä kaukana tilanteesta, jossa kaikki voisivat yhdenvertaisesti ja esteettömästi saavuttaa sosiaali- ja terveyspalvelunsa esimerkiksi sosioekonomiseen asemaan, vammaisuuteen tai etnisyyteen katsomatta. 

Suuret alueelliset ja väestöryhmien väliset erot sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuudessa ovat palvelujärjestelmän keskeinen ongelma (Peruspalvelujen tila 2020, VM 2020). Alueelliset erot palvelujen saatavuudessa ja sisällöissä johtuvat muun muassa henkilöstön saatavuudesta, palveluverkosta, väestörakenteen eroista ja järjestämisvastuussa olevan tahon taloudellisesta kantokyvystä. Esimerkiksi lääkäreitä ja sosiaalityöntekijöitä on suhteellisesti enemmän pääkaupunkiseudulla ja muissa suurissa kaupungeissa kuin syrjäisillä ja harvaan asutuilla alueilla. Sen sijaan pääkaunkiseudulla ja väestökeskittymissä on enemmän esimerkiksi ulkomaalaistaustaisia palvelunkäyttäjiä, joista alle puolet ilmoitti saaneensa aina yhteyden terveydenhuoltoon ja päässeensä tutkimuksiin sujuvasti. 

Sosioekonomiset erot palvelujen käytössä ovat selvät. Pienituloisilla tyydyttämättömien lääketieteellisen hoidon tarpeista ilmoittaneiden osuus oli yli kaksi kertaa suurempi kuin suurituloisilla.Terveydenhuollossa erot muodostuvat pääosin eroista yksityisten ja työterveyshuollon palvelujen käytössä, vaikka lääkäripalveluissa näyttää tapahtuneen muutosta tuloneutraalimpaan suuntaan. Työterveyshuoltoa ja yksityisiä sairausvakuutuksia hyödyntävät ovat pääosin ylemmistä sosioekonomisista ryhmistä. He pääsevät hoitoon nopeammin, koska valittavissa on muitakin kuin julkisen sektorin palveluja. Sitä vastoin alempiin sosioekonomisiin ryhmiin kuuluvat ja ikääntyvät henkilöt käyttävät pääosin julkisia palveluja ja joutuvat siksi odottamaan pidempään palveluihin pääsyä. (OECD State of Health in EU: Suomen maaraportti 2019.) Vaikka sairaalapalvelujen käyttö jakautuu samansuuntaisesti kuin sairastavuus, hoidon sisällössä on myös sosiaaliryhmittäisiä eroja. (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019.) 

Sosiaalihuollon osalta väestön luottamus palvelujen tarpeenmukaiseen saatavuuteen on vähentynyt viimeisen kymmenen vuoden aikana, vaikka se on Suomessa yleisesti ottaen hyvä. Vanhuspalvelujen saatavuuteen luotetaan vähiten. Paljon palveluja tarvitsevat ja käyttävät suhtautuvat palvelujen saamiseen muita ryhmiä kriittisemmin. (Sosiaalipalvelut väestön ja asiakkaiden arvioimana THL 2016). Luottamuksen heikentyminen voi kertoa universaalien eli kaikille kuuluvien palvelujen karsimisesta ja aluekohtaista eroista palvelujen tarjonnassa ja saatavuudessa. Myös sosiaalihuollon ammattihenkilön tapaamiseen ja palveluihin pääsyssä on viiveitä ja alueellisia eroja, sillä esimerkiksi sosiaalityöntekijöiden saatavuus vaihtelee alueittain. Lisäksi tyydyttämätöntä palvelutarvetta esiintyy sosiaalipalveluissa aiempaa useammin esimerkiksi ikääntyneiden palveluissa (kysely). Peruspalvelujen toimimattomuus on kasvattanut erityispalvelujen tarvetta ja nostattanut koko järjestelmän kustannuksia (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020). Tilanteen parantamiseksi sosiaalihuoltolakiin tehtiin vuonna 2015 muutoksia, joiden tavoitteena oli siirtää sosiaalihuollon palvelurakennetta ja painopistettä varhaisempiin palveluihin. Lisäksi Suomessa on yhteinen näkemys siitä, että palveluja tulisi tarjota yhä enemmän asiakkaan kotiin, joten uudentyyppisten palvelujen kehittämisestä on hyviä esimerkkejä. 

Terveyspalvelujen tarpeenmukaisen ja tasa-arvoisen käytön tavoite ei näytä kaikilta osin toteutuvan Suomessa. Vuonna 2017 lähes 4 prosenttia suomalaisista ilmoitti, että heillä oli taloudellisista syistä, maantieteellisistä esteistä tai odotusajoista johtuvia tyydyttämättömiä lääketieteellisen hoidon tarpeita. Vastaava luku koko EU:n alueella oli keskimäärin vain hieman yli 3 prosenttia. Ylivoimaisesti yleisin suomalaisten ilmoittamien tyydyttämättömien tarpeiden syy olivat odotusajat. (Eurostat, Health care.) OECD:n mukaan keskeiset kehittämiskohteet ovat perusterveydenhuollon palveluiden saatavuus eli pitkät odotusajat kiireettömään hoitoon sekä koordinaatio perusterveydenhuollon tuottajien ja sairaaloiden välillä (OECD State of Health in EU: Suomen maaraportti 2019). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen mukaan ongelmana ovat erityisesti perusterveydenhuollon lääkärille pääsy (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. THL 2020). Koska joissakin kunnissa palvelut ovat puutteellisia ja odotusajat pitkiä, perusterveydenhuollon tuottajat eivät aina pysty toimimaan portinvartijoina, vaan potilaat hakeutuvat toisinaan suoraan erikoissairaanhoitoon ja päivystyspoliklinikoille, vaikka tällaiset käynnit saattavat usein olla tarpeettomia. 

2.16.6  Sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden laatu ja vaikuttavuus

Kansallisten tietovarantojen tietosisältöjä ja ajantasaisuutta kehitetään, koska palvelujen laadusta ja vaikuttavuudesta sekä erityisesti sosiaalipalvelujen käytöstä ja saatavuudesta on kansallisesti kattavaa tietoa vain rajallisesti käytettävissä. (Peruspalvelujen tila 2020. VM 2020). Käytettävissä olevien tietojen perusteella sosiaali- ja terveyspalvelujen laatu on pääsääntöisesti hyvä ja terveyspalvelujen piiriin päässeet asiakkaat ovat tyytyväisiä saamiinsa palveluihin. Sen sijaan ehkäisevässä ja edistävässä toiminnassa on kehitettävää. OECDn mukaan kuolleisuus, joka olisi ollut ehkäistävissä kansanterveyden toimilla, on Suomessa hieman yleisempää kuin EU:ssa keskimäärin (OECD State of Health in EU: Suomen maaraportti 2019). 

Sosiaali- ja terveyspalveluiden laatu sekä potilas- ja asiakasturvallisuus vaihtelevat alueittain. Osin vaihtelu voi selittyä resurssien vähyydellä tai henkilöstövajeella. Myös OECD on kiinnittänyt huomiota vaihteluun palvelujen laadussa (OECD State of Health in EU: Suomen maaraportti 2019). Esimerkiksi lääkehoidosta tiedetään, että käytännöt eri alueilla sekä avohoidon lääkkeiden määräämisessä, että sairaalalääkkeiden käytössä ovat olleet vaihtelevia eikä potilaiden yhdenvertaisuus toteudu. Tiedetään myös, että esimerkiksi potilasvahinkoilmoitusten määrä vaihtelee sairaanhoitopiireittäin - osin toimintakulttuurin eroista johtuen. Käytettävissä olevan tiedon perusteella potilasvahinkojen määrä näyttäisi kuitenkin kasvaneen Suomessa yli kolme prosenttia vuosien 2015 ja 2018 välillä. Yleisimpiä potilas- ja asiakasturvallisuusongelmia ovat lääkityspoikkeamat, sillä vain noin puolet lääkehoidoista toteutuu suunnitellusti. (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019). Viime vuosina valvontaviranomaisten huomio asiakasturvallisuuden osalta on kiinnittynyt erityisesti ikääntyneiden palvelujen, vammaispalvelujen ja lastensuojelun sijaishuollon epäkohtiin sekä lisääntyneisiin kantelujen ja yhteydenottojen määrään. 

Hyvinvointivaltion arvopohja on Suomessa edelleen vahva. Valtaosa väestöstä kokee, että järjestelmän rahoituspohjan tulee perustua vastedeskin ainakin pääosin julkisiin verovaroihin. Vankin kannatus on julkisilla terveyspalveluilla. (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019.) Valtaosa luottaa palvelujen toimivuuteen ja saatavuuteen sekä henkilöstön ammattitaitoon ja osaamiseen. Lisäksi katsotaan, että sosiaalipalveluilla voidaan lisätä yhteiskunnallista tasavertaisuutta ja oikeudenmukaisuutta. (Sosiaalipalvelut väestön ja asiakkaiden arvioimana, THL 2016.). THL:n asiakastyytyväisyyskyselyssä vuodelta 2018 vastaajat ilmaisivat ongelmia terveyskeskuksen palveluihin pääsyssä, mutta he olivat tyytyväisiä palveluihin päästyään niiden piiriin. 

2.16.7  Eri sosiaali- ja terveyspalveluiden arviointia

Terveyspalvelujen kansainvälisissä vertailuissa sekä perusterveydenhuolto että sairaalapalvelut ovat pärjänneet hyvin. Hoidon laatuun, asiakastyytyväisyyteen ja erityisesti saatavuuteen liittyvät mittarit ovat pääsääntöisesti myönteisempiä erikoissairaanhoidon kuin avoterveydenhuollon osalta. Kiireettömäksi kirjatuista avosairaanhoidon käynneistä toteutuu seitsemän vuorokauden aikana noin puolet (joskin tietopohjan puutteiden vuoksi arviointi on vain suuntaa antava). Kiireetön hoitoonpääsy lääkärin avosairaanhoidon vastaanotolle vaihtelee alueittain. Esimerkiksi maaliskuussa 2019 pitkiä odotusaikoja oli suhteellisesti eniten Pohjois-Suomessa (8 prosenttia). Lukumääräisesti eniten pitkiä odotusaikoja oli Espoossa ja Etelä-Karjalassa Eksoten terveyskeskuksissa. (Hoitoonpääsy perusterveydenhuollossa, THL.) 

Erikoissairaanhoidon keskittämistä koskevien säädösmuutosten yhtenä tavoitteena on ollut potilasturvallisuuden parantaminen. Säädösmuutosten vaikutuksia on arvioitu vuonna 2019. Selvityshenkilöt arvioivat kehittämistyön monilta osin muuttaneen erikoissairaanhoidon työnjakoa erityisesti päivystyksen ja leikkaustoiminnan osalta. Samalla se on luonut pohjaa ajanmukaiselle sairaalaverkon rakenteelle. (Erikoissairaanhoidon työnjaon ja päivystyksen toteutuminen kansallisessa kokonaisuudessa. STM 2019.) 

Erikoissairaanhoidossa hoitotakuu toteutuu pääsääntöisesti hyvin ja lähetteet käsitellään tehokkaasti. Elokuun 2019 lopussa kuitenkin noin 130 000 potilasta odotti hoitoonpääsyä sairaanhoitopiirien sairaaloihin. Hoitoa odottaneista vajaa 3 000 (2,2 %) oli odottanut yli puoli vuotta pääsyä kiireettömään erikoissairaanhoitoon. Saman vuoden kevääseen verrattuna yli puoli vuotta odottaneiden määrä oli kasvanut ja oli suurin kymmeneen vuoteen. Kolmesta kuuteen kuukautta odottavia oli noin 27 000 (21 %). Näiden potilaiden lukumäärä oli kasvanut edellisestä vuodesta ja oli suurin kymmeneen vuoteen. Potilaat olivat odottaneet sairaanhoitopiirien sairaaloihin keskimäärin noin 1–2 kuukautta. Lyhyin odotusaikojen mediaani oli Itä-Savossa ja pisin Vaasan sairaanhoitopiirissä. Viimeaikaiset lainsäädännön muutokset ovat vaikuttaneet erikoissairaanhoitoon siten, että erikoissairaanhoidon päivystyspisteiden määrät ovat vähentyneet ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteispäivystyspisteiden määrät ovat lisääntyneet. Vaativimpia sairaalahoitoja ja toimenpiteitä on keskitetty yliopistosairaaloihin. (Peruspalvelujen tila 2020. VM julkaisuja 2020:26.) Covid-19 koronaviruspandemian seurauksena hoitoon pääsyyn liittyvät tilastot näyttävät vuoden 2020 osalta entistäkin heikompaan suuntaan. 

Terveydenhuoltolain mukainen lääkinnällinen kuntoutus ja siihen liittyvät apuvälinepalvelut on järjestetty sairaanhoitopiireissä ja kunnissa hyvin eri tavoin ja resurssit vaihtelevat paljon. Tästä johtuen sairastumisen tai vammautumisen jälkeinen lääkinnällinen kuntoutus viivästyy ja hoitoketju katkeaa joillain alueilla. Osalla sairaanhoitopiirejä on viime vuosina tehty lääkinnällisen kuntoutuksen toteutukseen ja kohdentamiseen ohjeita yhtenäistämään alueellisia toimintatapoja ja edistämään asiakkaiden yhdenvertaisia kuntoutuspalveluja. 

Terveyden- ja hyvinvoinnin laitoksen arvioiden mukaan neuvolapalvelut toimivat hyvin. Erityistä tukea tarvitsevien perheiden palvelujen saatavuudessa on kuitenkin ongelmia ja runsaasti eroja kuntien välillä. Erot kuntien palvelujärjestelmän rakenteissa, sisällöissä, resursseissa ja toimintamalleissa ovat ilmeisiä, eikä perustason palveluja ole lasten, nuorten ja perheiden saatavilla yhdenvertaisesti. Perustason palvelujen toimimattomuus on kasvattanut erityispalvelujen tarvetta ja nostanut koko järjestelmän kustannuksia. (THL Päätöksenteon tueksi 2:2020.) 

Pääministeri Sannan Marinin hallitusohjelman puitteissa tapahtuva lasten ja nuorten hyvinvoinnin ja lapsiperheiden palveluiden parantaminen jatkaa lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelmassa (2016–2019) tehtyä kehittämistyötä. 

Opiskeluhuollon palveluista koulu- ja opiskeluterveydenhuolto ovat terveydenhuoltolain 16 ja 17 §:n mukaisesti terveydenhuollon palveluja, mutta kuraattori- ja psykologipalveluja järjestetään kunnan päätöksen mukaan opetustoimen tai sosiaali- ja terveystoimen alaisuudessa. Suurimmassa osassa kunnista kuraattori ja psykologipalvelut on järjestetty opetustoimessa. Tämä on johtanut siihen, että useimmissa kunnissa opiskeluhuollon palvelut ovat jakautuneet kahdelle toimialalle. Palvelujen jakautuminen on vaikeuttanut niiden kokonaisuuden hallintaa ja yhteistyötä eri ammattikuntiin kuuluvien opiskeluhuollon toimijoiden välillä. Pahimmillaan oppilaita on lähetetty työntekijältä toiselle, eikä tieto ole siirtynyt työntekijöiden välillä. Nuoret ovat nähneet nykyisissä opiskeluhuoltopalveluissa epäkohtina esimerkiksi tiedon puutteen eri palvelujen sisällöistä, työntekijältä toiselle siirtämisen ja palvelujen saavutettavuuden. 

Suuremmissa kunnissa opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut on järjestetty opetustoimen tai sosiaali- ja terveystoimen alaisuudessa omissa yksiköissään, joita johtavat alan ammattilaiset. Tämä on mahdollistanut sen, että työntekijöiden tehtävänkuvat ja työnjako ovat tarkoituksenmukaiset, työ on asianmukaisesti ohjeistettu ja valvonta on riittävää. Näissä suuremmissa yksiköissä on myös voitu varmistaa työntekijöiden ammatillinen osaaminen ja tuki. Yli puolet Suomen kunnista on kuitenkin pieniä alle 6000 asukkaan kuntia. Pienemmissä kunnissa yksittäiset kuraattorit ja psykologit saattavat toimia yksin opetustoimen alaisuudessa. Ongelmaksi on tällöin muodostunut sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön puutteellinen tuntemus, epäselvät tehtävänkuvat, työntekijöiden ammatillisen osaamisen varmistaminen ja tuen puute. Pienissä kunnissa pulmana on myös ollut opiskeluhuollon tietojärjestelmien puuttuminen sekä henkilöstön saatavuus. Joistain kunnista palvelut ovat puuttuneet kokonaan. 

Opiskeluhuollon palvelujen hajaantuminen eri hallintokuntien ja palveluntarjoajien alaisuuteen on vaikeuttanut palvelujen ohjausta, pirstaloinut palvelujärjestelmää ja aiheuttanut merkittävää vaihtelua palveluihin. THL:n selvitysten mukaan sekä psykologien että kuraattorien työn edellytyksissä, kuten oppilas-, opiskelija- ja toimipistemäärissä, täydennyskoulutuksessa sekä työn johdossa oli suurta vaihtelua. Myös työn sisällöt sekä työtavat olivat selvitysten mukaan erilaisia eri kunnissa. (THL: Tutkimuksesta tiiviisti 4/2019, 5/2019, 54/2019 ja 55/2019.) Myös opetus- ja kulttuuriministeriön eduskunnalle 18.6.2018 antaman selvityksen mukaan alueelliset ja oppilaitoskohtaiset erot opiskeluhuollon palveluissa olivat suuria. Opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelujen toteuttamisedellytysten suuri vaihtelu on johtanut siihen, että oppilaat ja opiskelijat ovat eriarvoisessa asemassa opiskeluhuollon palvelujen saannin sekä palvelujen laadun ja sisällön suhteen. 

Opiskeluterveydenhuolto on toteutunut selvitysten mukaan hyvin eri tavoin oppilaitosten sijaintipaikkakuntien opiskeluterveydenhuollon toimipisteissä. Opiskeluterveydenhuollon pirstoutuminen eri paikkoihin ja eri ammattilaisten tekemäksi vaikeuttaa opiskelijoiden palvelujen saatavuutta ja käyttöä. Pirstoutuminen estää opiskeluterveydenhuollon ammattilaisia havitsmasta opiskelijan kokonaistilannetta ja vaikeuttaa opiskeluterveydenhuollon koordinaatiovastuuta sekä opiskelijan opiskelukyvyn tukemista. (STM 2014:10) Valvontaviranomaisten vuoden 2019 erityisvalvonnan kohteena oli opiskeluterveydenhuollon hoitoonpääsy. Valviran erityinen huoli syntyi opiskelijoiden mielenterveyspalvelujen pirstaleisuudesta. Hajanainen palvelujärjestelmä paitsi vaikeuttaa hoitoon hakeutumista ja siihen sitoutumista, myös hankaloittaa palvelujen saatavuuden seurantaa ja potilasturvallisuuden arviointia Valviran mukaan. (Valviran tiedote 2019) 

Vuoden 2021 alusta voimaan tuleva laki korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta parantaa ja yhdenmukaistaa korkea-asteen opiskelijoiden palveluja. Jatkossa Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (YTHS) tuottaa kaikkien korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelut. Tämän muutoksen seurauksena eri koulutusasteilla opiskele-vien nuorten palvelut eroavat toisistaan entistä korostuneemmin, jolloin tarve toisen asteen koulutuksessa olevien opiskelijoiden terveydenhuollon toimivaan järjestämiseen nousee entistä selkeämmin ja voimakkaammin esille. 

Sosiaalihuoltolakiin vuonna 2015 tehdyn muutoksen tavoitteena oli vaikuttaa lastensuojelupalvelujen tarvetta vähentävästi. Lastensuojelutilastojen mukaan vuonna 2015 voimaan tullut muutos aiheutti sen, että osa aiemmin lastensuojelun avohuollon asiakkaina olleista perheistä saa palveluja nykyisin yleisenä sosiaalihuoltolain mukaisena tukena ja lastensuojelun avohuollon tukea saavien lasten, nuorten ja perheiden määrä on viime vuosina vähentynyt (esim. Lastensuojelu 2019, Tilastoraportti 28/2020). Vuonna 2019 lastensuojelun avohuollon asiakkaina oli kaikkiaan 52 858 lasta ja nuorta (4,3 % väestön 0–20 vuotiaista). Saman vuoden aikana kodin ulkopuolelle sijoitettiin kaikkiaan 18 928 0–20-vuotiasta lasta ja nuorta, joista huostaan otettuina oli 11 178 lasta. Yhteensä 4 522 lasta sijoitettiin kiireellisesti, mikä oli 4 % enemmän kuin vuonna 2018. Viimeisimmän sijoituspaikan mukaan kaikista kodin ulkopuolelle sijoitetuista lapsista ja nuorista 41,6 % (7 521) oli perhehoidossa. Kuitenkin pitkäaikaisissa sijoituksissa perheisiin sijoitettujen osuus on yli puolet kaikista sijoitusmuodoista. Huostassa olleista lapsista vuoden 2018 lopussa oli 55 % sijoitettuina perheisiin ja näistä reilu 13 % sukulaisten ja läheisten perheisiin. Laitoshoidossa viimeisimmän sijoituspaikan mukaan katsoen oli vuoden 2018 lopussa kaikista kodin ulkopuolelle sijoitetuista 38,7 % (7 173). Laitoksissa olleiden lasten ja nuorten osuus kasvoi vuonna 2018 0,8 % edellisestä vuodesta. Sijoitusten kestot vaihtelevat suuresti. Lastensuojeluilmoitusten määrä kasvoi 51 % vuosien 2012 ja 2019 välillä (156 200 ilmoitusta vuonna 2019). Kasvua voivat osin selittää lastensuojelun ilmoituskynnyksen madaltamiseen ja ilmoitusvelvollisten määrän laajentamiseen tähdänneet toimet. Lastensuojelun asiakasmäärän kasvun myötä myös kodin ulkopuolelle sijoittamisen kokonaiskustannukset ovat kasvaneet selvästi 2000-luvulla. Vuoden 2010 ja 2018 välillä laitos- ja perhehoidon käyttökustannukset kasvoivat 42 % lähes 881 miljoonaan euroon. Vuonna 2018 lastensuojelun avohuollon palvelujen käyttökustannukset olivat lähes 306 miljoonaa euroa. 

Kunta- ja aluekohtaiset erot näkyvät lastensuojelussa avo- ja sijaishuollon palveluihin ohjautuvien lasten ja nuorten määrässä, sijaishuoltopaikkojen käytössä sekä lastensuojelun kustannuksissa. Kuntien lastensuojelun kokonaiskustannukset asukasta kohden olivat pienimmillään 160 euroa ja suurimmillaan 234 euroa (keskimäärin 245 euroa). Asiakaskohtaiset kustannukset olivat pienimmillään 7 584 euroa, suurimmillaan 10 276 euroa. (THL/HuosTa hanke 2014-2015; THL raportti 3/2016.) Myös kustannusrakenne lastensuojelun avohuollon palvelujen ja sijaishuollon välillä vaihtelee kunnissa paljon. Lisäksi julkisen ja yksityisen palvelutuotannon osuudet vaihtelevat, sillä yksityisten palveluntuottajien yksiköt sijoittuvat maakuntiin epätasaisesti. Kaiken kaikkiaan lastensuojelulaitosten ylläpitäjistä yksityisiä oli vuonna 2018 noin 80 %, mikä on huomattavasti enemmän kuin 2000-luvun alussa (THL työpaperi 21/2018.) Lastensuojelun toteutuksen kirjavuus asettaa lapset, nuoret ja perheet eriarvoiseen asemaan. Vaihtelevien ratkaisu- ja toimintakäytäntöjen lisäksi eroja selittää muun muassa se, että yhden lastensuojelun sosiaalityöntekijän vastuulla olevien lasten ja perheiden lukumäärä vaihtelee alueittain ja se, että kaikissa kunnissa ei ole riittävästi osaamista eikä kokeneita työntekijöitä vaativimpien tapausten hoitamiseen. (Lastensuojelu 2019, Tilastoraportti 28/2020; Alueiden arvioinnit 2018: Asiantuntija-arviot. THL 2020. THL/HuosTa hanke 2014-2015; THL raportti 3/2016.) 

Lastensuojelun ja muiden palvelujen saumaton yhteistoiminta on keskeinen edellytys lasten, nuorten ja perheiden tarpeisiin vastaamiselle (Esim. HuosTa-hankkeen loppuraportti THL 3/2016; Nuoret luukulla, tutkimuksesta tiiviisti 3/2015; Päätösten tueksi, THL 50/2018). Lastensuojelun asiakkaana olevat lapset ja nuoret ovat usein myös muiden sosiaali- ja terveyspalvelujen tarpeessa ja useimmat ovat varhaiskasvatuksessa ja koulussa tai opiskelevat toisella asteella. Muiden palvelujen kuten mielenterveyspalvelujen ja nuorisoikäisten erityistarpeita huomioon ottavien palvelujen riittämättömyys tai saavuttamattomuus voi aiheuttaa lastensuojelun tarvetta. Lastensuojelutyöstä vastaavat sosiaalityöntekijät raportoivat sijoittavansa usein lapsia sijaishuoltoon, koska lapsen tarvitsema mielenterveyshoito ei mahdollistunut. (Suomen Kuntaliitto 2018.) Sijoitetuista 13–17 vuotiaista 53 % oli nuorisopsykiatrian asiakkaana (Päätösten tueksi, THL 50/2018). 60 % valtion koulukotiin sijoitetuista on psykiatrinen diagnoosi, kun ikätovereiden vastaava luku on 7 %. Vuonna 1997 syntyneellä kodin ulkopuolelle sijoitetulla lapsella oli huomattavasti muita lapsia useammin vanhempi, jolla oli diagnosoitu psykiatrinen häiriö. (Suomi lasten kasvuympäristönä, THL raportti 7/2018.) Lastensuojelun laatua ohjataan STM:n ja Suomen Kuntaliiton julkaisemalla päivitetyllä lastensuojelun laatusuosituksella, johon sisältyy erilliset sijaishuollon laatukriteerit (STM & Suomen Kuntaliitto 2019, STM julkaisuja 8/2019). Nykytila ei kuitenkaan ole laadukkaan palvelun eikä lapsen oikeuksien toteutumisen kannalta riittävä. 

Lasten ja nuorten palveluilta edellytetään yhteistoimijuutta kunnan sosiaali- ja terveydenhuollon sekä varhaiskasvatuksen ja opetuksen toimijoiden välillä. Kunnat ovat järjestäneet oman alueensa lasten ja nuorten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut sekä kasvatus- ja sivistyspalvelut haluamallaan tavalla. Opetustoimen sekä sosiaali- ja terveystoimen yhteistyörakenteet sekä -käytännöt ovat muotoutuneet kunnissa erilaisiksi. Käytännössä toimialojen välistä yhteistyötä tehdään kaikilla tasoilla, lastensuojelulain mukaisen valtuustokausittaisen strategisen lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelman laatimisesta aina yksittäisen tukea tarvitsevan lapsen palvelujen suunnittelemiseen ja toteuttamiseen. Muun muassa neuvolat ja varhaiskasvatus ovat tottuneet tekemään säännöllistä yhteistyötä lasten kasvun ja kehityksen tukemiseksi. Yhteistyö on tiivistä erityisesti lasten laajojen nelivuotistarkastusten yhteydessä sekä tilanteissa, joissa lapsella on erityistarpeita. Haasteita yli toimialojen ulottuvaan yhteistyöhön ovat aiheuttaneet muun muassa tiedonsiirron tekniset pulmat soveltuvien tietojärjestelmien puuttuessa. Toimialojen välinen yhteistyö on ollut vakiintunutta, vaikkakin yhteistyön toimivuudessa on eri kunnissa ollut vaihtelua. 

Lasten ja nuorten palvelujen yhteensovittamista on pidetty ajoittain haasteellisena, erityisesti silloin, kun lapsella tai nuorella on erityistarpeita ja tarvetta useille eri palveluille. Tähän haasteeseen on vastattu kehittämällä vuosina 2016–2019 perhekeskuksia. Perhekeskus on lähipalvelujen kokonaisuus, joka sisältää lapsille ja perheille suunnatut varhaisen tuen ja hoidon palvelut. Se verkostoi ja sovittaa yhteen lasten, nuorten ja perheiden sosiaali- ja terveyspalvelut sekä kolmannen sektorin toiminnan siten, että jokainen lapsi ja perhe saa tarvitsemansa tuen ja avun. Keväällä 2019 perhekeskuksia oli 138 ja avoimia, matalan kynnyksen kohtaamispaikkoja oli 500. Pienissä kunnissa on yksi oma tai toisten kuntien kanssa yhteinen perhekeskus. Suurissa kunnissa perhekeskuksia on useita. Perhekeskusten kehittämistyön myötä palvelujen saavutettavuus on parantunut ja perheiden tarpeiden mukainen apu ja tuki ovat vahvistuneet ja varhentuneet. (THL Työpaperi 6:2020.) THL:n tutkimuksen mukaan monialaisen perhekeskuksen tarjoama lähipalvelujen kokonaisuus vähensi korjaavien lapsiperhepalvelujen tarvetta. Tutkimus myös osoitti, että suuntaamalla taloudellisia voimavaroja ennaltaehkäiseviin palveluihin, asiakaslähtöisyyteen ja selkeisiin palveluprosesseihin voidaan pienelläkin panostuksella saavuttaa vaikuttavuutta, joka pidemmällä tähtäimellä tuottaa säästöä sosiaali- ja terveyspalvelujen kokonaiskustannuksissa. (THL Tutkimuksesta tiiviisti 17:2019.) 

Ikärakenteen ja huoltosuhteen nopea muutos aiheuttaa paitsi kustannusten hallinnan ongelman, myös palvelujen toteuttajien tarpeen voimakkaan lisääntymisen. Palvelutarpeen kasvun ja työntekijöiden eläköitymisen myötä alalle tarvitaan runsaasti uusia koulutettavia. Maan sisäinen muuttoliike voimistaa alueellisia eroja ja aiheuttaa jopa äkillisiä muutoksia huoltosuhteessa ja palvelujen järjestämisessä. Vaikka väestön odotettavissa olevan eliniän pidentyessä eläkeikäisten määrä kasvaa voimakkaasti, on väestö aiempaa pidempään tervettä ja toimintakykyistä. Viimeisten elinvuosien palvelutarve ei kuitenkaan yksilötasolla näytä vähenevän, mistä johtuen palvelutarve kokonaisuutena kasvaa voimakkaasti. 

Palvelutarpeiden voimakkaasta kasvusta johtuen kunnilla palvelujen järjestäjinä on ollut vaikeuksia huolehtia asiakkaiden tarvitsemista palveluista. Suurelta osalta iäkkäiden henkilöiden hoidon ja huolenpidon palveluissa toimitaan vanhuspalvelulain, muun sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädännön sekä iäkkäiden palveluja koskevan laatusuosituksen tavoitteiden ja hengen mukaisesti. Iäkkäät henkilöt pääsevät palvelutarpeen arviointiin kiireellisissä tilanteissa nopeasti, mutta monet kunnat ja kuntayhtymät ovat tiukentaneet varsinaisten palvelujen myöntämiskriteerejä johtaen tyydyttämättömään palvelutarpeeseen. 

Iäkkäiden henkilöiden palveluissa on valvonnan ja asiakaspalautteen pohjalta havaittu epäkohtia erityisen voimakkaasti alkuvuodesta 2019 lähtien. Valvontaviranomaisten havaitsemien puutteiden ja epäkohtien arvioitiin vaarantavan heidän oikeuttaan hyvään hoitoon ja ihmisarvoiseen kohteluun. Havaitut puutteet ovat liittyneet muun muassa henkilöstön vähyyteen suhteessa asiakkaiden palvelujen tarpeeseen, vastuuhenkilöiden ja muun henkilöstön nopeaan vaihtumiseen, lääkitysturvallisuuden asianmukaisuuteen, puutteellisiin omavalvontasuunnitelmiin ja omavalvonnan toimeenpanoon, asiakkaiden hoito- ja palvelusuunnitelmien päivittämiseen, asiakkaiden toimintakyvyn, hoitoisuuden ja palvelutarpeen arviointiin, terveydenhuollon palveluiden järjestämiseen ja henkilökunnan tehtävien organisointiin. Yleisesti voidaan todeta, että valvonnassa hoivakodeissa havaitut puutteet hoivan ja hoidon laadussa ja sisällössä ovat olleet vahvasti sidoksissa liian vähäiseen osaavan henkilöstön määrään. 

Kehitysvammaisten ja muiden erityishuoltoa tarvitsevien henkilöiden sosiaali- ja terveyspalvelujen osalta järjestämisvastuut ovat jakautuneet. 1990- ja 2000-luvuilla tapahtui rakennemuutos, jonka myötä erityishuoltopiirit vastaavat laajaa väestöpohjaa vaativista erityispalveluista ja peruspalvelut ovat suurelta osin kuntien järjestämisvastuulla. Monissa kunnissa ei ole riittävää henkilöstöä, osaamista, taloudellista kantokykyä ja muita voimavaroja ylläpitää laadukkaita ja yhdenvertaisia vammaispalveluja. Monissa kunnissa merkittävä osa vammaispalveluista järjestetään ostopalveluina. Niiden hankinnassa, laatukriteereissä ja laadun seurannassa on yhtenäistämisen tarvetta. Vammaisten henkilöiden laitoshoito on vähentynyt olennaisesti, mutta valtioneuvoston periaatepäätöksessä vuonna 2012 asetettua tavoitetta pitkäaikaisen laitoshoidon lopettamisesta ja korvaamisesta muilla palveluilla vuoteen 2020 mennessä ei ole saavutettu. 

Yleiset peruspalvelut ovat ensisijaisia vammaisten henkilöiden kohdalla, mutta niiden saatavuudessa, laadussa, myöntämisperusteissa, toimintakäytännöissä ja esteettömyydessä olevat puutteet ja kuntien väliset erot ohjaavat vammaisia henkilöitä erityispalveluihin. Vuonna 2010 toteutetun terveydenhuollon lainsäädännön uudistuksen tarkoituksena oli, että kaikki henkilöt saisivat terveydenhuollon palvelut yhtenäisesti terveydenhuoltolain perusteella. Kehitysvammaisten henkilöiden terveyspalveluja järjestetään kuitenkin edelleen osittain kehitysvammalain mukaisena erityishuoltona. Tämä on turvannut terveyspalvelujen maksuttomuuden erityishuollon maksuttomuuden perusteella, mutta ei ole taannut kaikkien tarpeellisten terveyspalvelujen saamista. Selvitysten mukaan erityisesti mielenterveyspalvelujen ja psykiatrisen erikoissairaanhoidon saatavuus vaihtelee. Vammaisten henkilöiden eliniänodotteen piteneminen lisää tulevaisuudessa painetta vammaispalvelujen kustannusten kasvuun, elleivät yleiset palvelut ole riittäviä ja laadukkaita. Palveluja on alettu järjestää entistä yksilöllisemmin, mutta palveluintegraatio, moniammatillisuus, palvelutarpeen arviointi ja oikea-aikaisuus ovat monelta osin puutteellisia. Vammaisten palveluihin liittyvät kuntakohtaiset erot ja puutteet heikentävät vammaisten henkilöiden valinnan mahdollisuuksia, osallisuutta ja yhdenvertaisuutta suhteessa muuhun väestöön ja eri vammaisryhmien kesken. 

Erityishuollon palvelujen eriyttämisen tavoitteena oli turvata palvelujen saatavuus ja erityishuollon henkilöstön osaaminen eri puolilla Suomea. Se on kuitenkin STM:n selvityshenkilöiden mukaan luonut erityishuoltopiireille liian kapean ja kehitysvammapainotteisen osaamispohjan. Osa eri tavoin toimintarajoitteisista henkilöistä on jäänyt väliinputoajiksi erityishuoltopiirien syvään juurtuneista kulttuurisista tekijöistä johtuen. Palvelujen eriyttäminen on monelta osin eriyttänyt erityishuoltoon liittyvän kehittämisen ja erityishuoltoa tarvitsevat henkilöt muusta sosiaali- ja terveydenhuollosta. Lisäksi järjestämisvastuun eriyttäminen on heikentänyt mahdollisuuksia muodostaa asiakkaiden sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista integroituja palvelukokonaisuuksia. Se on myös lisännyt järjestämisrakenteiden kirjavuutta sekä perus- ja erityispalvelujen epätarkoituksenmukaisia rajanvetoja, jotka aiheuttavat päällekkäistä toimintaa, väliinputoamisia sekä muita toiminnallisia ja taloudellisia ongelmia. Pahimmassa tapauksessa erityishuoltopiirit saattavat selvityshenkilöiden mukaan jopa perusteettomasti rajoittaa vammaisten oikeuksia. Selvityshenkilöiden näkemyksen mukaan vammaisten palvelut ja tuki tulisi jatkossa järjestää yleisiä ja yhteisiä sosiaali- ja terveydenhuollon ratkaisuja hyödyntäen, pääsääntöisesti lähipalveluina. (Selvityshenkilöraportti erityishuoltopiirien asemasta sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa. STM 2018.) 

Kårkulla samkommun on turvannut ruotsinkielisten erityishuollon asiakkaiden kielellisten oikeuksien toteutumista ja sillä on merkittävää osaamista mukaan lukien vaativat erityistason palvelut. Toisaalta Kårkulla tuottaa palveluja suhteellisen pienelle kohderyhmälle. Ruotsinkielisten erityishuollon palvelujen järjestämisen eriyttäminen vaikeuttaa palvelujen integrointia muihin sosiaali- ja terveyspalveluihin, heikentää ruotsinkielisten palvelujen saatavuutta lähipalveluina ja vähentää asiakkaiden valinnanmahdollisuuksia. 

Kehitysvammalain ja vammaispalvelulain yhdistäminen on ollut tavoitteena koko 2000-luvun ja vammaispalvelulainsäädännön uudistus sisältyy pääministeri Sanna Marinin hallituksen ohjelmaan. Lakien yhdistämisen ja lainsäädännön kokonaisuudistuksen tarpeet nousevat kahden rinnakkaisen vammaispalveluja koskevan lain soveltamisen haasteista, epäyhtenäisestä ja osittain vanhentuneesta säädöspohjasta sekä tarpeesta purkaa palvelujärjestelmien erillisyys. Myös Suomea sitovan YK:n vammaisyleissopimuksen perusteella vammaisuuden kuvaamisen lähtökohtana on oltava henkilön suhde ympäröivään yhteiskuntaan, ei lääketieteellinen diagnoosipohjainen määrittely. 

Mielenterveyspalveluja tuotetaan sekä perusterveydenhuollossa että erikoissairaanhoidossa. Matalan kynnyksen mielenterveys- ja päihdepalveluja on tarjolla yhä enemmän terveyskeskuksissa. Perusterveydenhuollon henkilöstön kyky hoitaa mielenterveys- ja päihdeongelmia on parantunut (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019). Hoitoon pääsyn lisäksi tarvittavien psykososiaalisten hoitojen saatavuus on kuitenkin edelleen puutteellista. Tilanne on odottavien potilaiden kannalta kohtuuton, lisää riskiä ongelmien pahenemiselle ja heijastuu myös yhteispäivystysten ruuhkautumisena. Vuoden 2020 alussa julkaistussa kansallisessa mielenterveysstrategiassa (STM 2020) on arvioitu, että mielenterveyspalveluissa alueelliset erot oikea-aikaisessa hoitoon pääsyssä ja monipuolisten avohoitopalveluiden saatavuudessa ovat suuret. Mielenterveyshäiriöiden hoito erikoissairaanhoidossa on lisääntynyt viime vuosikymmenellä vuosittain. Mielenterveyshäiriöiden esiintyvyys ei ainakaan merkittävästi ole muuttunut, vaan kyse on sairauksien alihoidon vähenemisestä. Mielenterveysstrategiassa on arvioitu hoidon kattavuutta: masennushäiriöitä sairastavista nuorista noin 75 % on hoitokontaktissa ja itsemurha-ajatuksia kokeneista korkeintaan puolet hakee apua. Arvioiden perusteella hoidon tarve lisääntyy edelleen, ensisijaisesti perusterveydenhuollossa. 

Lasten ja nuorten mielenterveyspalvelut ja mielenterveyttä tukevat palvelut on järjestetty maassa monin eri tavoin. Palvelujärjestelmän toimijoiden roolit ja vastuut eivät ole aina selkeitä. Esimerkiksi kasvatus- ja perheneuvonnan palvelut ovat eri puolella Suomea hyvin erilaisia, ja nämä palvelut toimivat usein erillään muista lasten, nuorten ja perheiden palveluista. Kouluikäisille ei ole tarjolla riittävästi varhaista mielenterveyden tukea ja hoitoa, eikä hoitavaa tahoa ole määritelty. Eri organisaatioiden välillä on järjestelmän toimivuutta haittaavia raja-aitoja, jonka seurauksena järjestelmä toimii tehottomasti. Kun lasten ja nuorten ongelmat pääsevät pitkittymään ja kroonistumaan hoidon aloituksen viivästyessä, erikoissairaanhoito ylikuormittuu. Hajanainen palvelujärjestelmä paitsi vaikeuttaa hoitoon hakeutumista ja siihen sitoutumista, myös hankaloittaa palvelujen saatavuuden seurantaa ja potilasturvallisuuden arviointia. Erityisesti huoli syntyy esimerkiksi opiskelijoiden mielenterveyspalveluiden pirstaleisuudesta. (THL Päätösten tueksi 2:2020.) 

Ensihoidon tehtävämäärät ovat kasvaneet viime vuosina muutaman prosentin vuosivauhtia. Ensihoidon kuormituksen kasvuun on useita syitä. Ikääntyneiden määrän kasvu, sosiaali- ja terveyspalvelujen organisoinnin muutokset ja ikäihmisten asuminen entistä pidempään kotonaan vaikuttavat ensihoitopalvelun tehtävämääriin. Yleisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen organisaatiolla ja toteutustavalla on suuri merkitys ensihoitopalvelun suunnitteluun ja käyttöön. Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystysrakenteen uudistus vuonna 2017 keskitti päivystystoimintaa suurempiin yksiköihin, mikä pidensi ensihoidon kuljetusmatkoja. 

Ensihoitopalvelun ja sosiaali- ja terveydenhuollon kotiin vietävien palveluiden integrointi on sekä kansainvälisesti että kansallisesti erittäin tärkeässä roolissa suunniteltaessa näiden palveluiden tarkoituksenmukaista toteutusta tulevaisuudessa. Myös Valtiontalouden tarkastusvirasto kiinnitti tarkastuskertomuksessaan huomiota ensihoidon ja kotihoidon yhteistyön tiivistämiseen. Yhteistyön ja tiedonkulun tulisi olla tiiviimpää, jotta resurssien käyttö olisi tehokasta. Tämä helpottaisi ensihoidon tehtäväkuormaa. Ensihoidon ja kotihoidon yhteistyötä ja tiedonkulkua on kehitetty ja työtä on tärkeää jatkaa edelleenkin. 

Nykyiset ensihoitopalvelun uhkakuvat, joihin on varauduttava toiminnan suunnittelussa, edellyttävät toiminnan ja resurssien käytön suunnittelua yhtä sairaanhoitopiiriä suuremmilla alueilla. Ensihoitopalvelun resursseja käytetään tarvittaessa joustavasti yli sairaanhoitopiirirajojen. Ensihoitokeskukset ovat laatineet erityisvastuualeilleen yhtenäisiä toimintaohjeita ja viiden erityisvastuualueen ohjeet ja toimintamallit on sovitettu yhteen valtakunnallisesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon päivystysuudistuksen yhteydessä vahvistettiin ensihoitokeskusten tehtäviä muun muassa palvelutasopäätösten laadinnan ja ensihoidon ohjeistuksen yhdenmukaistamisessa. Samalla lisättiin yhteistyötä sosiaalipäivystyksen kanssa hälytysohjeiden laadinnassa ja valmiussuunnittelussa. Ensihoitokeskusten työ toimintamallien yhdenmukaistamiseksi on edennyt hyvin ja sitä on tarpeen jatkaa tulevaisuudessakin. Erityisvastuualueiden rooli on tärkeä myös yhtenäisen valmiussuunnittelun toteuttamiseksi ja tilannekuvan muodostamiseksi häiriötilanteiden hoitamisessa. 

Valtiontalouden tarkastusvirasto julkaisi kesäkuussa 2019 tarkastuskertomuksen ”Ohjauksen vaikutus ensihoitopalvelun toimivuuteen” (Valtiontalouden tarkastusviraston tarkastuskertomukset 2019). Valtiontalouden tarkastusvirasto totesi kertomuksessaan, että ensihoidon toiminnan ja vaikuttavuuden mittareita tarvitaan resurssien tehokkaan käytön suunnittelussa. Ensihoitopalvelun resurssien suunnittelua ei voida tehdä selkeästi, koska tällä hetkellä ei ole valtakunnallista, yhtenäistä ensihoitopalvelun tilastointia eikä toimintaa kuvaavia mittareita. Ensihoitopalveluun tulisi kehittää valtakunnallisia mittareita, joilla voitaisiin arvioida luotettavasti palvelun vaikuttavuutta, kustannuksia ja laatua erilaissa ensihoitotehtävissä. 

Ensihoitopalvelun toiminnan arvioinnissa ja kehittämisessä on avainasemassa luotettavan ja kansallisesti yhtenäisen toimintatiedon saaminen. Tähän antavat mahdollisuuden jo käyttöön otettu kansallinen hätäkeskustietojärjestelmä ERICA ja vuonna 2020 tuotantokäyttöön otettava viranomaisten yhteinen kenttäjärjestelmä KEJO. Nämä kaksi järjestelmää muodostavat jatkossa ensihoitopalvelun operatiivisessa toiminnassa käytettävien tietojen ytimen. Ensihoitopalvelu on ensimmäisenä viranomaistoimintana aloittamassa KEJOn tuotantokäytön vuoden 2020 lopulla KYS erityisvastuualueella. KEJO:n yksi keskeinen osa on kansallinen sähköinen ensihoitokertomus, jonka tiedot tallennetaan Potilastiedon arkistoon Kantaan. ERICAssa ja KEJOssa muodostuvat ensihoitopalvelun operatiiviset tiedot on suunniteltu hyödynnettäväksi toiminnan analysoinnissa ja kehittämisessä siten, että STM:n ja THL:n johdolla tehtävässä Valtava-hankkeessa muodostetaan ensihoidon kansallinen tietovaranto. 

2.16.8  Väestön hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden tilanne

Valtaosa väestöstä voi elämänlaadulla ja koetulla terveydellä mitaten hyvin. Tuloryhmien välisten kuolleisuuserojen kasvu näyttäisi pysähtyneen ja lisäksi viime vuosikymmenten aikana sukupuolten väliset elinajanodotteen erot ovat kaventuneet. (Suomalaisten hyvinvointi 2018, THL 2019.) 

Suomalaiset ilmoittavat kuitenkin muita eurooppalaisia enemmän toimintarajoitteista, joiden vuoksi heillä on vähemmän terveitä elinvuosia kuin muilla EU:n kansalaisilla. Merkittäviä väestön toimintakykyä heikentäviä ja ennenaikaista kuolleisuutta aiheuttavia sairausryhmiä ovat krooniset kansantaudit, mielenterveyden häiriöt sekä tartuntataudit. Vuonna 2017 kolme viidestä vähintään 65-vuotiaasta kertoi sairastavansa ainakin yhtä kroonista sairautta, mikä on enemmän kuin EU:ssa keskimäärin. Useimmat ikääntyneet ihmiset pystyvät jatkamaan itsenäistä elämää, mutta noin yksi kahdeksasta kertoi, että heillä on rajoituksia päivittäisissä perustoiminnoissa, kuten pukeutumisessa ja syömisessä ja että he tarvitsevat niissä apua. 

Arviot osoittavat, että Suomessa lähes 40 prosenttia kuolemista voidaan selittää käyttäytymiseen liittyvillä riskitekijöillä, kuten ravintoon liittyvillä riskeillä, tupakoinnilla, alkoholin käytöllä ja liikkumattomuudella. Ravintoon liittyvillä riskeillä voidaan selittää kaikista kuolemista noin 20 prosenttia (11 000), mikä on hieman suurempi osuus kuin EU:ssa keskimäärin. Alkoholin kulutus on vähentynyt, mutta useampi kuin kolmasosa aikuisista ilmoitti käyttävänsä kausittain runsaasti alkoholia. Määrä ylittää selvästi EU:n keskiarvon (20 %). Lihavien aikuisten määrä on kasvanut: lihavien osuus on 20 prosenttia (EU:n keskiarvo 15 %). Lisäksi aikuisista 14 prosenttia tupakoi Suomessa päivittäin – osuus on laskenut ja alittaa EU:n nykyisen 19 prosentin keskiarvon. (OECD Maaraportti 2019.) 

Vaikka hyvinvoinnin arvioidaan parantuneen viime vuosina, kohennukset ovat kohdentuneet alueellisesti vaihtelevasti tai tuki on ollut riittämätöntä haasteisiin nähden. Edelleen eniten huolta kannetaan tukea tarvitsevista nuorista ja lapsiperheistä sekä monia ongelmia kokevista. Viiden viime vuoden aikana monia palveluja tarvitsevien hyvinvointi ei ole juuri kohentunut. (Sosiaalibarometri SOSTE 2019.). Erityisesti ongelmia on myös työelämän ulkopuolella olevien ja matalasti koulutettujen ihmisten saamissa palveluissa. Palvelujen käytössä on myös suuria sosiaalisia eroja. Työssäkäyvät ja hyvin koulutetut ihmiset käyttävät paljon ennaltaehkäiseviä palveluja, mutta heikommassa olevassa asemassa olevat ihmiset hyötyisivät niistä eniten. 

Myös väestön elinajanodotteessa on edelleen sekä sukupuoleen että sosioekonomiseen asemaan liittyvää eriarvoisuutta. Terveyseroja on sosioekonomisten ryhmien välillä esimerkiksi koetussa terveydessä, mielenterveydessä, pitkäaikaissairastavuudessa ja suun terveydessä. Eroja on myös elintavoissa, minkä vuoksi esimerkiksi ylipaino on yleisempää alemmissa sosioekonomisissa ryhmissä. Matalimmin koulutettujen 30-vuotiaiden miesten elinajanodote oli vuonna 2016 noin 5,5 vuotta lyhyempi kuin korkeimmin koulutettujen. Tämä koulutustasoon liittyvä ero keskimääräisessä eliniässä oli naisilla pienempi eli 3,5 vuotta. 

Elinajan odotteen sosioekonomisista syistä johtuva ero Suomessa johtuu suuressa määrin siitä, miten alttiita ihmiset ovat erilaisille riskitekijöille ja elämäntavoille, joita ovat matalammin koulutettujen ihmisten yleisempi tupakointi, huonommat ruokailutottumukset ja suurempi lihavuus. Nuorten ja työikäisten miesten kuolleisuus tapaturmiin on moninkertainen naisiin verrattuna. Erot ovat erityisen suuria, jos verrataan heikossa sosioekonomisessa asemassa olevien miesten ja hyvässä asemassa olevien naisten menetettyjä elinvuosia toisiinsa. Humalahakuisuus ja syrjäytyminen ovat merkittävä tekijä tapaturmien taustalla. Koulutukseen liittyvä elinajanodotteen ero on myös kytköksissä tulo- ja elintasoeroihin, jotka voivat vaikuttaa altistumiseen muille riskitekijöille ja terveydenhuollon piiriin pääsemiseen. 

Hyvinvoinnin, terveyden ja turvallisuuden eriarvoisuus ilmenee myös maantieteellisten alueiden välillä. THL:n kansallisen asiantuntija-arvion mukaan alueiden väliset erot sairastavuudessa ovat säilyneet selvinä, vaikka väestön terveys onkin parantunut kautta maan. (Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018 – Asiantuntija-arvio. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, HL 2020). Ennenaikaisen kuolleisuuden vuoksi menetettyjen elinvuosien määrä on kuitenkin vähentynyt kaikkien sairaanhoitopiirien alueilla. 

Rokotuskattavuudessa on alueellisia eroja ja sen on jäänyt joillakin alueilla jälkeen. Lähes kaikki lapset (99 prosenttia) on rokotettu kurkkumätää, jäykkäkouristusta ja hinkuyskää vastaan ja 96 prosenttia lapsista on rokotettu tuhkarokkoa vastaan. Joillakin alueilla kattavuusluvut ovat kuitenkin alle 85 prosentin, mikä lisää epidemiariskiä huomattavasti. Tuhkarokkotapauksien määrä on edelleen pieni (alle 20 vuosina 2017–2018), mutta tuhkarokkoa esiintyy taas Suomessa. Influenssa-rokotuksen on saanut vain alle puolet vähintään 65-vuotiaista suomalaisista, mikä on reilusti alle WHO:n 75 prosentin suosituksen. Suuri enemmistö (87 %) suomalaisista kokee oman turvallisuutensa hyväksi Silti tapaturmat ja onnettomuudet ovat merkittävin terveiden elinvuosien menetyksiä Suomessa aiheuttava kuolinsyy aina myöhäiseen keski-ikään asti, kaikki ikäryhmät huomioiden neljänneksi yleisin kuolinsyy. Vuonna 2018 Suomessa kuoli tapaturmaisesti 2 600 henkilöä, joista 2 250 (87 %) kotona ja vapaa-ajalla. Parisuhteessa olleista naisista 30 % ilmoittaa kokeneensa nykyisen tai entisen kumppaninsa tekemää väkivaltaa. Lähisuhdeväkivallan tekijöille suunnattujen katkaisuohjelmien saatavuudessa on alueellisia puutteita. 

2.16.9  Sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämis-, tutkimus- ja koulutustoiminta

Sosiaalihuollon ja terveydenhuollon kehittämis-, tutkimus- ja koulutustoiminnan erilainen säädöspohja ja kehittämistyön kulttuuri ovat johtaneet merkittäviin eroavuuksiin terveydenhuollon ja sosiaalihuollon kehittämis-, tutkimus ja koulutustoiminnan välillä. 

Myös alueellisessa panostamisessa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämistoimintaan on suuria eroja. Se ei kaikkialla integroidu riittävästi palvelutoiminnan kehittämiseen. 

Sosiaalialan osaamiskeskukset ovat vuodesta 2001 lähtien luoneet ja ylläpitäneet koko maan kattavaa alueellista yhteistyörakennetta sosiaalialan perus- ja erityisosaamisen edistämiseksi, sekä sosiaalialan alueellista yhteistyötä erityispalvelujen ja asiantuntijapalvelujen turvaamiseksi. Osaamiskeskukset ovat toimineet sosiaali- ja terveydenhuollon kansallisen kehittämisohjelman alueellisten johtoryhmien ohella kansallisen kehittämisohjelman alueellisina koordinoijina ja verkostojen kokoajina. Verkostomainen ja monialainen työskentelytapa on tukenut sekä sosiaalialan tutkimusta ja kehittämistä että sosiaalialan tutkimus- ja kehittämistoiminnan yhteyttä muihin aloihin. Sosiaalialan osaamiskeskusten suhteellisen pienet resurssit ovat kuitenkin rajoittaneet niiden mahdollisuutta kattavasti toimia laajemmin tutkimusta ja käytännön työtä yhdistävinä toimijoina. Sosiaalialan osaamiskeskuksilla on muodostunut vaihtelevasti yhteistyötä perusterveydenhuollon kehittämisyksiköiden kanssa. 

Terveydenhuoltolain mukaisten perusterveydenhuollon yksiköiden tilanne vaihtelee huomattavasti eri sairaanhoitopiireissä. Koska perusterveydenhuollon yksiköillä ei ole erillisrahoitusta, useiden sairaanhoitopiirien alueilla on kuntien taloustilanteen vuoksi toimintaa supistettu tai lakkautettu. Vuoden 2019 lopulla useimmissa sairaanhoitopiireissä oli perusterveydenhuollon kehittämistoimintaa. Joissain sairaanhoitopiireissä on yhdistetty perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon kehittämistä samaan organisaatioon, osassa terveyden ja hyvinvoinnin kehittäminen on yhdistetty perusterveydenhuollon kehittämiseen. Lisäksi eri kunnilla ja perustason kuntayhtymillä on vaihtelevasti omaa perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon kehittämistoimintaa ja sitä koskevat rakenteet. 

Terveydenhuoltolain 42 §:n 2 momentin mukaan erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien on yhteistyössä huolehdittava samaan erityisvastuualueeseen kuuluvien kuntien ja sairaanhoitopiirien tarvitsemasta ohjauksesta ja neuvonnasta erikoissairaanhoidon kehittämisen järjestämisessä. Erikoissairaanhoidon kehittämisestä ei kuitenkaan ole kattavampaa sääntelyä, ja erikoissairaanhoidon kehittämistyöstä ole koottu vain vähäisessä määrin tietoa. 

Sosiaalihuollosta puuttuvat yliopistollisia keskussairaaloita vastaavat toimintayksiköt, joissa sosiaalityön tieteellinen tutkimus, tieteellisammatillinen koulutus ja käytännön työ yhdistyisivät. Sosiaalityön koulutusta antavat yliopistot ovat pyrkineet omalta osaltaan vahvistamaan tilannetta perustamalla yhteyteensä opetus- ja tutkimuskeskuksia, joiden kautta on pystytty vastaamaan yliopistotasoisten sosiaalityöntekijöiden koulutuksen ohella työelämän tutkimus-, kehitys- ja innovaatiotoiminnan tarpeisiin. 

Kuten luvussa 2.4.9.1 on kuvattu, valtion varoista korvataan yliopistoille ja useille eri palveluntuottajille useista eri terveydenhuollon koulutuksista aiheutuvia kustannuksia. Sosiaalihuoltoalan koulutuksen osalta on mahdollista korvata valtion varoista ainoastaan yliopistoille sosiaalityön erikoistumiskoulutuksesta aiheutuvia kustannuksia. Toisin kuin terveydenhuollon tutkimukseen, vastaavaa sosiaalihuollon tutkimustoiminnan järjestämiseen kohdennettua valtion rahoitusta ei pitkään ollut lainkaan. Tätä koskeva sosiaalihuoltolain muutos tuli kuitenkin voimaan 1.9.2020. Muutoksen arvioidaan vahvistavan tutkimusperusteista toimintakulttuuria sosiaalityössä. Sen kautta arvioidaan voitavan kehittää tutkimusnäyttöön perustuvia työmenetelmiä ja tukea tutkijanuria sosiaalityössä. Lisäksi sosiaalityön tutkimusta arvioidaan olevan mahdollista kohdistaa aiempaa vahvemmin palvelujärjestelmään, jolloin erityisesti palvelujen vaikuttavuuteen liittyvä tieto lisääntyisi. 

Valtion sosiaali- ja terveydenhuollon koulutus- ja tutkimuskorvausten nykyistä paremman yhteensovittamisen ja mahdollisten muiden muutostarpeiden arviointi olisi kuitenkin edelleen perusteltua. Tarkoituksenmukaisen kokonaisrakenteen määrittäminen vaatii laajaa valmistelutyötä, joka edellyttää myös rahoituksellisten näkökulmien huomioimista sekä yhteensovittamista opetus- ja kulttuuriministeriön hallinnonalan kanssa muun muassa ammattikorkeakoulutuksen tarpeiden selvittämiseksi. 

2.16.10  Valmius ja varautuminen sosiaali ja terveydenhuollossa

Sosiaali- ja terveydenhuollon valmiutta ja varautumista koskevat uhkakuvat ovat nykyään pääsääntöisesti sairaanhoitopiiri- ja maakuntarajat ylittäviä. Kunnat, sairaanhoitopiirit ja muut kuntayhtymät vastaavat omasta valmiussuunnittelustaan ja varautumisestaan. Järjestelmä on pirstaleinen, eikä valmiuden ja varautumisen yhteensovittamisesta tai yhteisestä valmiussuunnittelusta ole kattavia säädöksiä. Erilaisissa häiriötilanteissa ajantasaisen tilannekuvan kerääminen on vaikeaa useiden järjestäjätahojen vuoksi. Aluehallintovirastot ovat tärkeässä roolissa erilaisissa häiriötilanteissa tilannekuvan keräämisessä kunnilta. 

Covid-19-pandemia on osoittanut, että tilanteen johtaminen edellyttää sosiaali- ja terveydenhuollon ajantasaisen tilannekuvan olemassaoloa. Pandemian aikana keväällä 2020 tilannekuva luotiin ja sitä ylläpidettiin terveydenhuollon osalta pääosin viiden yliopistollista sairaalaa ylläpitävän sairaanhoitopiirin kautta. Keskussairaaloihin ja perusterveydenhuollon akuuttisairaaloihin vuodeosastohoitoon otettujen potilasmäärien ja teho-osastohoitoon otettujen potilasmäärien avulla oli mahdollista seurata epidemian leviämisvauhtia ja sen aiheuttamaa terveydenhuollon kuormitusta ja kapasiteettia maan eri osissa. Covid-19-tautiin kuolleiden potilaiden määrät erikoissairaanhoidosta, perusterveydenhuollosta ja hoivayksiköistä kerättiin osana erikoissaanhoidon tilannekuvakyselyä. Tiedot kerättiin päivittäin kaikilta sairaanhoitopiireiltä Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen Covid-19-pandemiaa varten tekemään kyselyalustaan. 

Sosiaalihuollon tilannekuva kerättiin kuntatoimijoilta aluehallintovirastojen avulla viikoittain. Perusterveydenhuollon resursseja ja kuormitusta koskevan tilannekuvan kerääminen yhdistettiin sosiaalihuollon tietojenkeruuseen. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos tuotti perusterveydenhuollon toimintaa kuvaavat AVO-HILMO-rekisteritiedot sekä avusti alkuvaiheen jälkeen aineiston avovastausten analysoimisessa. Epidemia-aikana sosiaali- ja terveysministeriö toteutti myös erilliskyselyjä, jotka koskivat muun muassa sosiaalihuollon yksikössä sairastuneiden ja menehtyneiden määrää sekä digitalisaation hyödyntämistä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa. 

Suurissa häiriötilanteissa, esimerkiksi onnettomuuksissa, yhden sairaanhoitopiirin tai kunnan resurssit eivät useinkaan riitä tilanteen hoitamiseen ja apua tarvitaan muilta alueilta. Sen vuoksi yhtenäiset toimintamallit ovat tärkeitä. Valtakunnallisen kokonaisuuden ja yhtenäisten toimintamallien merkitys korostuvat viranomaisyhteistyössä. Esimerkiksi Hätäkeskus toimii valtakunnallisesti ja eri hätäkeskukset voivat ottaa vastaan myös muun alueen hätäpuheluja. 

Sosiaali- ja terveydenhuollossa on häiriötilanteissa ja poikkeusoloissa laajentuvia ja uusia tehtäviä, joista tulee huolehtia. Terveydenhuollossa kriittisiä toimintoja ja palveluja ovat tilanteesta riippuen esimerkiksi ensihoito, päivystys, laboratorio- ja kuvantamispalvelut, rokotukset, vainajien käsittely ja lääkehuolto. Terveydenhuollossa riskitekijöiksi erilaisissa häiriötilanteissa on tunnistettu muun muassa terveydenhuollon kriittisten tarvikkeiden, lääkkeiden sekä lääkeraaka-aineiden saatavuuteen liittyvät ongelmat. Ongelmat korostuvat esimerkiksi pandemiatilanteessa, jolloin tarvitaan nopeaa ympärivuorokautista diagnostiikkaa, erikoislääkkeitä, valtakunnallisesti yhtenäisiä periaatteita ja resursointia suurten potilasmäärien hoitamiseksi. 

Sosiaalihuollossa kriittisiä toimintoja ovat esimerkiksi sosiaalipäivystys, lastensuojelu, toimeentulotuki, laitos- ja asumispalvelut ja kotiin vietävät palvelut sekä tilanteessa mukana olleiden altistuneiden henkilöiden palveluntarpeen arviointi. Sosiaalihuollossa tulee pelastuslain nojalla varautua evakuointikeskusten perustamiseen ja hoitamiseen tai pienempimuotoiseen majoitukseen, vaatetukseen ja ruokahuoltoon. Sosiaalihuollosta puuttuu terveydenhuoltoa vastaava sääntely, joka ohjaisi kuntia yhteistoimintaan myös valmiuden ja varautumisen osalta. Sosiaalihuoltoa järjestävien kuntien merkittävien kokoon, alueellisiin olosuhteisiin ja palvelujen järjestämistapoihin liittyvien erojen vuoksi apua tarvitsevat eivät ole tällä hetkellä yhdenvertaisessa asemassa. Myös kuntien varautumiseen liittyvät toimintatavat ja valmiudet vaihtelevat merkittävästi (esim. Rapeli 2017). 

2.16.11  Ostopalvelut sosiaali- ja terveydenhuollossa

Voimassa olevassa lainsäädännössä ei ole tällä hetkellä kaikilta osin perustuslain 124 §:n edellytykset täyttäviä tarkkarajaisia säännöksiä julkisten sosiaali- ja terveyspalvelujen hankkimisesta ostopalveluna. Sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:ää on kuitenkin tulkittu ja sovellettu yleisesti kunnissa ja valvontaviranomaisissa siten, että se on katsottu mahdollistavan laajasti sote-palvelujen hankkimisen ostopalveluna ja palvelusetelillä lukuun ottamatta julkisen vallan käyttöä sisältäviä tehtäviä. Säännöksen nojalla kunnissa on katsottu voitavan hankkia huomattaviakin määriä tosiasiallisena hallintotoimintana pidettäviä palveluja kuten kotipalveluja ja kotihoitoa, asumis- ja laitospalveluja, lastensuojelun perhehoitoa ja laitoshoitoa, lääkärin vastaanottokäyntejä, suunhoidon palveluja, kirurgisia toimenpiteitä, vaikkei näitä tehtäviä ole yksityiskohtaisesti luetteloitu laissa tai vaikkei lain perusteluissa ole perusteltu tehtävän siirron tarkoituksenmukaisuutta kunkin siirrettävän tehtävän osalta. Myös palveluseteli on otettu käyttöön ostopalvelujen tapaan tosiasiallisena hallintotoimintana pidettävissä edellä kuvatuissa palveluissa. 

Kunnat ovat tehneet mainitun sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n säännöksen nojalla myös kokonaisulkoistuksia, joissa esimerkiksi koko terveysaseman toiminta, koko kunnan sosiaali- ja terveydenhuolto tai sairaanhoitopiirin toiminta on annettu yksityisen palveluntuottajan hoidettavaksi. Ulkoistustilanteissa julkista valtaa sisältäviä tehtäviä ovat hoitaneet kunnassa virkalääkärit ja sosiaalihuollon viranhaltijat. 

Jossain määrin raja tosiasiallisen hallintotoiminnan ja julkisen vallan käytön välillä on ollut häilyvä tai vaikeasti määriteltävissä. Yksityiset ostopalvelujen tuottajat ovat tosiasiassa tehneet terveydenhuollossa esimerkiksi hoidon tarpeen arviointia ja laatineet hoitosuunnitelmia, sillä tämän on katsottu sisältyvän tosiasiallisena hallintotoimintana pidettävään potilaan hoitoon. Terveydenhuolto eroaa sosiaalihuollosta muun muassa siinä, että sosiaalihuollossa asiakkaalle on annettava valituskelpoinen hallintopäätös palvelun antamisesta päätettäessä, kun taas terveydenhuollossa lääkärin tekemät hoitoon liittyvät hoitopäätökset eivät ole valituskelpoisia hallintopäätöksiä. Hoidon tarpeen arviointia ja hoitopäätöstä ei ole myöskään käytännössä useinkaan tarkoituksenmukaista erottaa varsinaisesta hoidon antamisesta, kun nämä tapahtuvat samalla vastaanottokäynnillä (esimerkiksi korvatulehdusdiagnoosin tekeminen ja siihen liittyen hoito-ohjeiden antaminen ja lääkereseptin laatiminen). 

Sosiaalihuollossa yksilötasolla toteutettava sosiaalipalvelujen tarpeen arviointi kytkeytyy puolestaan niin kiinteästi palvelujen myöntämistä koskevaan päätöksentekoon ja toisaalta asiakassuunnitelman laatiminen täsmentää päätöksen perusteella annettavien palvelujen sisältöä, että myös niihin voidaan katsoa liittyvän julkisen vallan käytön piirteitä. Sosiaali- ja terveysministeriön tilaamassa selvityksessä (47/2019) selviteltiin julkisen vallan käyttöä sosiaalityössä ja siihen liittyviä oikeustulkintoja. Selvityksen mukaan epäselvyyttä on erityisesti siitä, millä edellytyksillä ja miltä osin sosiaalihuoltolain mukaisia tehtäviä voidaan siirtää julkisen hallinnon ulkopuolisille toimijoille. Voimassa olevan oikeuskäytännön mukaan sosiaalihuollon tehtävät ovat julkisia hallintotehtäviä, ja niiden siirto yksityisten palveluntuottajien vastuulle edellyttää nimenomaista sääntelyä. Selvityksessä nousivat esille asiakkaiden oikeusturva sosiaalihuoltolain mukaista neuvontaa ja ohjausta järjestettäessä sekä sosiaalihuollon työprosessin kokonaisvaltaisuus, jossa julkinen vallan käyttö limittyy palvelutoimintaan siten, että niitä on epätarkoituksenmukaista erotella eri toimijoille. Selvityksessä ilmeni, että kunnissa käsitys viranomaisroolissa toimivien sosiaalihuollon ammattihenkilöiden kokonaisvaltaisesta asiakasvastuusta ei ole aina selvä. Joissakin kunnissa sosiaalihuollon palvelutoimintaa on esimerkiksi ulkoistettu siten, että lähinnä vain sosiaalihuoltoon kuuluva päätöksenteko on jäänyt kunnan omaksi toiminnaksi. Selvityksen perusteella tilanne on ongelmallinen oikeudellisesti, sillä palvelutarpeen arviointi on julkisen vallan käyttöä sisältävää päätöksentekoon kiinteästi kytkeytyvää toimintaa, jonka irrottaminen muusta viranomaistoiminnasta ei ole mahdollista ilman nimenomaista sääntelyä, jollaista voimassa olevaan lainsäädäntöömme ei kiistattomasti sisälly. Järjestely on pulmallinen myös käytännön työn näkökulmasta, sillä näin yhteys palvelutarpeen arvioinnin, päätöksenteon ja suunnitelmallisen työskentelyn välillä katkeaa. 

Nykyisin erityisesti niin sanottuihin kokonaisulkoistuksiin on liittynyt tilanteita, joissa palveluja ulkoistaneen kunnan tai kuntayhtymän ei ole enää voitu katsoa tosiasiallisesti itse vastaavan järjestämisvastuuseen liittyvästä päätösvallasta ja ohjauksesta, kuten palvelujen yhdenvertaisesta saatavuudesta tai palvelun tarpeen, määrän ja laadun määrittelemisestä. Tällä on voinut olla vaikutusta niin palvelujen saatavuuden turvaamisen kuin palvelujen kustannustenkin kannalta. Kokonaisulkoistusten yhteydessä myös julkisen vallan käyttöön liittyviä tehtäviä on voitu organisoida erilaisilla näennäisjärjestelyillä, jotka eivät turvaa virkavastuun tai hyvän hallinnon periaatteiden toteutumista. Lisäksi yksityiset toimijat ovat voineet käytännössä tehdä esimerkiksi palvelutarpeen arviointia myös niiltä osin, kuin se kuuluisi julkiselle järjestäjälle. 

Voimassa olevassa lainsäädännössä ei ole ollut säännöksiä yksityisen palveluntuottajan oikeudesta siirtää edelleen kolmannen tahon tuotettavaksi (subdelegointi) lakisääteisiä sosiaali- ja terveyspalveluita, jotka kunta tai kuntayhtymä hankkii yksityiseltä palveluntuottajalta sosiaali- ja terveydenhuollon suunnittelusta ja valtionavustuksesta annetun lain 4 §:n perusteella. Käytännössä kunnat ovat hankkineet terveyspalveluja yksityisiltä lääkäriasemilta, jotka hankkivat usein ainakin jossain määrin palveluja alihankintana siten, että lääkärit tai muut terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat toimeksiantosopimussuhteessa (eli toimivat alihankkijoina) yksityiseen palveluntuottajaan, jolta kunta palveluja hankkii. Kuntien palvelutuotannossa käytetään yleisesti myös esimerkiksi henkilöstövuokrausta yksityisiltä palveluntuottajilta (esimerkiksi vuokralääkärit). Henkilöstövuokraus kuitenkin eroaa alihankinnasta siten, että siinä kyse ei ole palvelutoiminnan hankinnasta vaan henkilötyövoiman vuokraamisesta, jossa vuokratyöntekijä työskentelee työvoimaa vuokraavan kunnan työnjohdollisessa alaisuudessa. 

Ostopalvelujen hankintamenettelynä on pääsääntöisesti käytetty avoimella menettelyllä toteutettuja tarjouskilpailuja, mutta myös neuvottelumenettelyä on hyödynnetty. Osassa sopimuksia ulkoistuksen ehdoista on määrätty tarkemmin ja niissä huomioidaan erilaisia toimintaan liittyviä riskejä, kuten mahdolliset palvelun keskeytymistilanteet, mutta osassa sopimuksia ehdot ovat hyvin yleistasoisia ja ne jättävät enemmän tulkinnanvaraa palvelun tarjoajalle. 

Ulkoistussopimuksissa kunnat ovat antaneet lähes poikkeuksetta omat tilansa palveluntuottajien käyttöön, joko vuokrasopimuksella tai käyttöoikeussopimuksella ja samoin henkilöstö on siirtynyt palveluntuottajan palvelukseen liikkeenluovutuksen periaattein etenkin silloin, kun kunta on ulkoistanut joko kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut tai osan niistä (esim. tietyt terveysasemat). Näissä tilanteissa joskus myös kunnan laitteet ja välineet sekä olemassa olevat tietojärjestelmäratkaisut on annettu ostopalvelutuottajien käyttöön, joko vuokrasopimuksella tai käyttöoikeussopimuksella. Osa kunnista on myös myynyt sosiaali- tai terveydenhuollon palvelujen tuottamisessa käytetyt rakennukset ulkoistuksen yhteydessä. Tilanteissa, joissa tilat ja laitteet on siirretty palvelutuottajalle, kunnan mahdollisuudet puuttua mahdollisessa poikkeus- tai sopimuksen katkotilanteissa (esimerkiksi palveluntuottajan konkurssitilanteessa tai sopimuksen irtisanomistilanteissa) voivat olla heikot. Omaisuus kuuluu konkurssipesälle tai muulle kuin kunnalle, eivätkä kunnat voi jatkaa palvelutuotantoa sopimatta asiasta erikseen. Käytännössä tällaisissa neuvottelutilanteissa kunnan asema on ollut heikko, koska muuta vaihtoehtoa ei ainakaan pienemmissä kunnissa ole ollut. 

Ulkoistustilanteissa palvelujen tuottajalla on myös palveluksessaan sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstö. Konkurssitilanteissa henkilöstö on todennäköisesti rekrytoitavissa takaisin kunnan palvelukseen, koska työntekijöiden siteet asuinpaikkakunnalle ovat usein vahvat, eikä suomalaisten muuttohalukkuus työn perässä ole erityisen suurta (henkilöstön liikkuvuutta on tutkittu viime vuosina tehdyissä selvityksissä, muun muassa Tilastokeskuksen työvoimatutkimuksen lisätutkimus vuodelta 2016 ja Nordean teettämä kyselytutkimus vuodelta 2018). Kunnalla ei ole kuitenkaan mitään etuoikeutta palkata henkilöstöä ja henkilöstö voi siirtyä myös jollekin toiselle tuottajalle, joka ostaa toiminnan. Näissäkin tilanteissa kunnan asema neuvotteluissa voi jäädä heikoksi ja ulkoistustilanteisiin liittyy siten tältä osin riskejä. 

Kunnat seuraavat palvelun laatua ja palveluntuottajien toimintaa eri tavoin. Osa kunnista on edellyttänyt, että he hyväksyvät kaikki alihankintasopimukset. Osa kunnista seuraa palvelutuotantoa säännöllisesti muun muassa erilaisten laatukriteerien avulla. Osa kunnista on esimerkiksi perustanut ohjausryhmiä, joissa ovat sekä kunta että palveluntuottaja edustettuina. Osa sopimuksista on kuitenkin varsin ylimalkaisia eivätkä mahdollista kunnalle tosiasiallisia mahdollisuuksia seurata tai ohjata palvelutuotantoa. Läpikäydyissä sopimuksissa on lisäksi heikosti varauduttu mahdollisiin riskeihin. 

Sopimusten sisällön lisäksi huomiota tulee kiinnittää ulkoistusten suunnitteluun, valmisteluun ja muuhun hallinnointiin sekä sopimuksenaikaiseen valvontaan. Kunnissa ja kuntayhtymissä toteutettavien hankintojen hallinnoinnista on niukalti koottua tietoa, mutta viitteitä on, että isojenkin kuntien hankintaosaamisessa ja -käytännöissä on parannettavaa. (Utilization of private purchasing best practices in procurement of services in Finnish municipalities - The case of housing services for the elderly. Väänänen E. 2017.). 

2.16.12  Pelastustoimi

Muuttuvassa toimintaympäristössä pelastustoimen haasteena on yhdenmukaisuus ja vaikuttavuus onnettomuuksien ehkäisyssä, riittävä pelastustoiminnan toimintavalmius voimakkaasti kehittyvissä keskuksissa ja harvaan asutuilla alueilla sekä valtakunnallinen tehokkuus suuronnettomuuksissa, häiriötilanteissa ja poikkeusoloissa, mukaan lukien kansainvälinen pelastustoiminta. 

Pelastustoimen järjestämisvastuu siirrettiin vuonna 2004 yksittäisiltä kunnilta kuntien lakisääteiseksi yhteistoiminnaksi (alueen pelastustoimi). Tämä on osaltaan kaventanut alueellisia eroja pelastustoimen palvelutasossa. Pelastustoimi on kuitenkin edelleen kunnallinen järjestelmä, jossa vahva kunnallinen itsehallinto viime kädessä määrittää alueen pelastustoimen palvelutason. Alueelliset kustannuserot ovat suuria. Edelleen samankaltaisissa olosuhteissa esiintyy erilaisia tuotantoratkaisuja, jotka osaltaan selittävät kustannuseroja. 

Pelastustoimen nykyiset ohjaus- ja omistajuussuhteet ovat johtaneet siihen, että on vaikeaa saada aikaan ratkaisuja, jotka johtaisivat valtakunnallisiin ja yhdenmukaisiin toimintamalleihin, yhteisiin tietojärjestelmiin sekä yhdenmukaiseen palvelutarjontaan. Pelastustoimen järjestelmästä on muodostunut hajanainen, eikä se kykene riittävän tehokkaasti vastaamaan valtakunnallisiin tai alueellisiin suorituskykyvaatimuksiin tai toteuttamaan suuria valtakunnallisia uudistuksia. Keskushallinnossa tehdyt valtakunnalliset strategiat eivät ole jalkautuneet alue- ja paikallishallintoon. 

Toimialan yhtenäistäminen edellyttää pelastustoimen valtakunnallisen ohjauksen tehostamista. Yhtenäisempi toimiala voisi nykyistä paremmin tuottaa ja kehittää palveluja yhteistyössä muiden viranomaisten ja vapaaehtoisten toimijoiden kanssa väestön turvallisuuden varmistamiseksi sekä kansallisella että kansainvälisellä tasolla kaikissa olosuhteissa. 

Pelastuslaitosten palvelutuotanto perustuu lähipalveluperiaatteelle eli palvelut viedään pääsääntöisesti asiakkaan luo. Tämä edellyttää toimivaa ja riittävän tiheää paloasemaverkostoa sekä toimivaa yhteistyötä sopimuspalokuntien ja muiden toimijoiden kanssa. Pelastustoimen lähipalvelut tulee siksi säilyttää pääsääntöisesti nykyisen kaltaisina ja vähintään nykyisen tasoisina, jotta nopean avun tuottaminen voidaan varmistaa onnettomuustilanteissa. Pelastustoimi on lähipalvelujen lisäksi valtakunnallinen organisaatio, jota johtaa, ohjaa ja kehittää sisäministeriö. Pelastuslaitosten on oltava johdettavissa valtakunnallisesti ja niiden on kyettävä toimimaan yhteistyössä keskenään sekä muiden pelastustoimen tehtäviin osallistuvien viranomaisten kanssa kaikissa turvallisuustilanteissa. 

Pelastustoimen voimavarojen käytön tehostaminen, valtakunnallisen ohjauksen vahvistaminen sekä palvelujen saatavuuden ja laadun parantaminen edellyttävät pelastustoimen ja sen ohjausjärjestelmän uudelleenorganisointia. 

Haasteisiin vastaaminen edellyttää myös toimialan valtioneuvostotason strategisten tavoitteiden suunnitelmallista määrittelyä, valtakunnallisien voimavarojen vahvistamista, riittävän rahoituksen turvaamista, toimialan johtamisen ja ohjauksen vahvistamista, tutkimus-, kehittämis- ja arviointitoiminnan ja kansainvälisen toiminnan kehittämistä sekä alan toimijoiden yhteistyön tiivistämistä. 

2.16.13  Kielelliset oikeudet

Sosiaali- ja terveyspalveluja käyttävien asiakkaiden kannalta keskeistä on, miten kielelliset oikeudet toteutuvat käytännössä. Olennaisia tekijöitä kielellisten oikeuksien käytännön toteutumisen kannalta ovat kielivähemmistön suhteellinen osuus väestöstä alueella, kielitaitoisen henkilökunnan saatavuus, mahdollisuudet järjestää palveluja kieliperusteisesti sekä erilaiset ohjauskeinot. 

Vuosia 2004–2016 koskevan Kielibarometrin (Kielibarometri 2004–2016, Oikeusministeriön julkaisu 52/2016) perusteella kielellisten oikeuksien toteutumisessa on suurehkojakin aluekohtaisia eroja. Ruotsinkielisiltä sosiaali- ja terveydenhuolto saa parhaimmat arviot Pohjanmaalla ja huonoimmat Varsinais-Suomessa. Alueelliset erot ovat suurimmat eräissä terveyskeskusten palveluissa. Suomenkielisten osalta tilanne on päinvastainen, parhaimmat arviot Varsinais-Suomessa ja huonoimmat Pohjanmaalla. Suomenkieliset ovat kuitenkin huomattavasti tyytyväisempiä palveluihin kuin ruotsinkieliset. Alakohtaiset erot ovat suurimmillaan päivystyspalveluissa sekä ympärivuorokautisessa osastohoidossa. 

Tyytyväisyys kielellisiin palveluihin on suurempi alueilla, joilla kielivähemmistön osuus on suuri. Kielivähemmistön osuus ja koko vaikuttavat myös kielitaitoisen henkilökunnan rekrytointiin. Kielitaitoista henkilöstöä on parhaiten saatavissa paikkakunnilla, joilla vähemmistökielisen väestön osuus on suuri. Manner-Suomessa ruotsinkielentaitoista ammattihenkilöstä ei ole riittävästi, ja etenkin pääkaupunkiseudulla tilanne on haastava mikä on johtanut omakielisten palveluiden puutteelliseen saatavuuteen. 

Saamelaisten kielellisten oikeuksien toteuttaminen sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa on käytännön tasolla osoittautunut haastavaksi (Hallituksen kertomus kielilainsäädännön soveltamisesta 2017. Hallituksen julkaisusarja 8/2017). Asiaan vaikuttavat muun muassa puutteet saamenkielisen ammattihenkilöstön saatavuudessa, harva asutus ja pitkät etäisyydet. Saamelaisten palvelutyytyväisyys ja palvelujen saatavuus kotiseutualueella ovat yleistasoltaan selvästi Suomen keskimääräistä tasoa alhaisempia (Heikkilä, Lydia ym. (2013): Saamelaisten hyvä elämä ja hyvinvointipalvelut, s. 97–157). Lisäksi on koettu, että joidenkin viranomaisten asenteet kielellisiä oikeuksia kohtaan ja tiedonpuute vaikeuttavat saamenkielisten palveluiden toteutumista (Saamebarometri 2016. Selvitys saamenkielisistä palveluista saamelaisalueella. Selvityksiä ja ohjeita 39/2016). 

Hallituksen kielikertomuksen 2017 valmistelua varten viittomakieliseltä yhteisöltä saadun palautteen mukaan sosiaali- ja terveyspalveluissa ei ollut kertomuksen laatimisen aikaan yhtenenäisiä käytäntöjä tulkkauksen järjestämiseksi ja tulkkauksen järjestämisvastuusta oli epäselvyyksiä. Sekä tulkkausta tarvitsevien että terveyspalvelujen työntekijöiden keskuudessa oli epätietoisuutta siitä, kenen vastuulle viittomakielen tulkin tilaus kuuluu, millaisissa tilanteissa tulkki tulee tilata, ja kuka maksaa tulkkauksesta aiheutuneet kulut. Lisäksi saatujen lausuntojen mukaan viranomaisten asenteet viittomakielisten kielellisiä tarpeita kohtaan olivat usein vähätteleviä tai kielteisiä. Toisaalta on tuotu esiin, että osa sosiaali- ja terveyspalveluista on luonteeltaan sellaisia, että niissä tarvittaisiin tulkkauksen sijaan omakielisiä palveluita. Tällaisia ovat palvelut, joissa asiakassuhteet muodostuvat pitkiksi sekä haavoittuvien ryhmien palvelut, kuten nuorten terapiapalvelut, osa vanhuspalveluista, mielenterveyspalvelut, lasten, muistisairaiden, maahanmuuttajien tai syrjäytyneiden palvelut. Esille on myös nostettu tarve saada asiakirjakäännöksiä viittomakielelle tilanteissa, joissa viittomakieltä käyttävän henkilön lukutaito on heikko. Myös sosiaali- ja terveyspalveluiden saavutettavuudessa on todettu edelleen parannettavaa viittomakieltä käyttävien näkökulmasta. Saavutettavuus liittyy esimerkiksi ajanvaraus- ja asiakaspalvelutilanteisiin. (Hallituksen kertomus kielilainsäädännön soveltamisesta 2017. Hallituksen julkaisusarja 8/2017.) 

Eduskunnan perustuslakivaliokunta on useissa lausunnoissaan kiinnittänyt huomiota viittomakielen tulkkauksen järjestämiseen ja toteutumiseen. Esimerkiksi hallituksen vuosikertomuksesta 2019 antamassaan lausunnossa valiokunta on viitannut viittomakielilakiehdotusta koskevaan mietintöönsä, jossa se totesi, ettei esimerkiksi oikeus saada viranomaisen kustantamaa tulkkausapua viranomaisaloitteisia asioita käsiteltäessä aina toteudu, vaan viittomakielinen joutuu itse huolehtimaan tulkkausavusta (

, s. 5/I). Saamansa selvityksen valossa valiokunta kiinnittää edelleen huomiota tulkkauksen asianmukaiseen toteutumiseen myös esimerkiksi terveydenhuollossa ja koulutuksessa (ks. myös , s. 2). Ottaen huomioon tulkkauksen merkityksen viittomakieltä käyttävien yhdenvertaisuuden ja osallisuuden kannalta valiokunta painottaa, että tilannetta mahdollisesti heikentäviä muutoksia tulkkauksen järjestämisessä tulee tarkoin seurata ja havaittuihin epäkohtiin puuttua (PeVL 2/2019 vp - K 3/2019 vp). 

Kielellisten oikeuksien käytännön toteutumisella on merkitystä myös pelastustoimen palveluissa. Vuosia 2004–2016 koskevasta Kielibarometri-tutkimusraportista (Kielibarometri 2004–2016, Oikeusministeriön julkaisu 52/2016) käy ilmi, että suomenkieliset ovat huomattavasti tyytyväisempiä kunnallisiin ja valtiollisiin kielipalveluihin kuin ruotsinkieliset. Erot ovat suuria muun muassa pelastustoimen palvelusta annetuissa arvioissa. Ruotsinkielisten keskimääräinen arvosana pelastuslaitokselle on 7,3 ja suomenkielisten 9,1. Paikalliset ja alueelliset erot ovat suhteellisen suuret. Kielibarometrin mukaan ruotsinkielisten tyytyväisyys pelastuslaitosten toimintaan on heikentynyt vuodesta 2012 lähtien. Myös valtioneuvoston kielikertomuksessa vuodelta 2013 käy ilmi, että kansalaiset ovat kokeneet puutteita pelastustoimen tiedottamisessa ja palveluissa kansalliskielten osalta (Valtioneuvoston kertomus kielilainsäädännön soveltamisesta 2013). Tämä on huolestuttavaa, koska henkilö on yleensä jo valmiiksi heikossa ja haavoittuvassa asemassa, kun tällaisia palveluja tarvitaan. Pelastuslaitoksen kanssa voi olla vaikea viestiä silloinkin, kun voi puhua omaa kieltä, ja jos pitää tulla vaikeissa ja joskus henkeäkin uhkaavissa tilanteissa ymmärretyksi toisella kielellä, tehtävä voi olla lähes mahdoton. 

Vuoden 2013 kielikertomuksessa on myös käsitelty pelastusopiston henkilöstön kielitaitovaatimuksia. Ruotsinkielentaitoisen pelastustoimen henkilöstön rekrytoinnin kannalta on olennaista, että ruotsinkielentaitoisia rekrytoidaan riittävästi myös pelastusalan koulutusohjelmiin. 

Saamelaisten kotiseutualueen kuntien pelastustoimen järjestämisestä vastaa nykyisin Lapin alueen pelastustoimi. Palveluiden tuottamisesta vastaavan Lapin pelastuslaitoksen Internet-sivuilla ei kuitenkaan ole lainkaan tietoa saamen kielillä. Valtioneuvoston kielikertomuksen 2013 valmistelua varten kerätyn aineiston mukaan Lapin pelastuslaitoksessa ei ollut kertomuksen laatimisen aikaan saamen kielen taitoista henkilöstöä, mutta mahdollisissa ongelmatilanteissa tulkkaus voitiin järjestää joko puhelimitse tai vapaaehtoisen palokunnan saamenkielentaitoisen henkilön avustuksella (Valtioneuvoston kertomus kielilainsäädännön soveltamisesta 2013). Lapin pelastuslaitoksen onnettomuuksien ehkäisyyn liittyvään ohjaukseen ja neuvontaan on olemassa yksittäistä aineistoa saamen kielillä. Lisäksi vaaratiedotteiden malleista on olemassa saamenkieliset versiot. Pelastustoiminnassa ei ole olemassa tulkkausjärjestelyitä sellaisten tilanteiden varalle, jossa asiakas olisi saamenkielinen ja haluaisi käyttää omaa kieltään. 

Yllä mainittujen seikkojen valossa pelastustoimen palveluissa on tarvetta kiinnittää erityistä huomiota kielellisten oikeuksien käytännön toimeenpanoon sekä niiden valvontaan ja ohjaukseen. Pelastustoimen palveluja käyttävät henkilöt voivat olla erityisen haavoittuvassa asemassa ja tällöin palvelun ja avun saaminen omalla kielellä on tärkeää. Pelastustoimen rekrytoinnissa ja henkilöstöpoliittisilla toimilla, kuten koulutuksen järjestämisellä, on myös huolehdittava siitä, että henkilöstöllä on riittävä kielitaito tehtävien hoitamiseksi. 

2.16.14  Peruspalvelujen menokehitys

Nykymuotoiset hyvinvointipalvelut ja muut julkisen sektorin toiminnot on rakennettu aikana, jolloin talouskasvu oli nopeaa ja väestökehitys suotuisa. Tulevaisuuden kasvunäkymät ovat kuitenkin historiaan nähden vaisut. Talouden kasvumahdollisuuksia heikentää väestörakenteen raju muutos, sillä työikäisten määrä vähenee ja yli 65-vuotiaiden määrä kasvaa merkittävästi. Samalla syntyvyys on viime vuosina kääntynyt nopeaan laskuun. Väestörakenteen muutos heikentää siten verotulojen kasvumahdollisuuksia eli julkisen talouden rahoituspohjaa. Samalla väestön ikääntymisestä aiheutuu merkittäviä menopaineita erityisesti terveys- ja hoivapalveluihin. 

Maltillisen talouskasvun ja kasvavien menopaineiden vuoksi julkisen talouden tulot eivät pitkällä aikavälillä riitä menojen katteeksi. Julkisessa taloudessa on kestävyysvaje, joka on pysy- nyt sopeutustoimista huolimatta mittavana. Julkinen talous on jäämässä rakenteellisesti alijäämäiseksi samaan aikaan, kun tulevaan väestökehitykseen varautuminen edellyttäisi julkisen talouden rakenteellista ylijäämää. 

Ilman menojen kasvua hillitseviä rakenteellisia uudistuksia ikärakenteen muutoksesta aiheutuvat menopaineet johtavat tulevaisuudessa kuntien ja valtion velan nopeaan kasvuun. Suuret alueittaiset erot väestön ikärakenteessa asettavat kunnat myös keskenään hyvin erilaiseen asemaan. Siksi alueellisesti tasa-arvoisen palvelutarjonnan turvaaminen muuttuu nykyrakenteilla tulevaisuudessa entistä haastavammaksi. Velan nopea kasvu lisää myös painetta veroprosenttien tuntuviin korotuksiin ja kokonaisveroasteen nousuun. 

Kuntien ja kuntayhtymien sosiaali- ja terveydenhuollon nettokustannukset olivat vuonna 2018 noin 18,3 miljardia euroa. Koko maan sosiaali- ja terveyspalvelujen kustannusten ennakoidaan kasvavan vuoteen 2030 mennessä reaalisesti noin 17 prosenttia, mutta alueelliset erot kasvussa ovat suuret. THL:n arvion mukaan sairaanhoitopiiritasolla arvioituna menojen kasvun vaihteluväli on 0,9–27 prosenttia. Kaikilla alueilla ikääntyneiden palvelujen kustannusten ennustetaan kasvavan eniten (koko maassa 50 prosenttia). Kustannusten kasvuennuste on suurinta Helsingin ja Uudenmaan alueella. (THL, Sosiaali- ja terveyspalvelut Suomessa 2018, Päätöksenteon tueksi 2/2020.) 

Ikääntymisen lisäksi osa menopaineesta johtuu siitä, että tuotantokustannukset ovat kasvaneet ja niiden oletetaan jatkossakin kasvavan kansantalouden yleistä hintakehitystä nopeammin. Sosiaali- ja terveydenhuollon tuleville vuosille ennakoitu menokehitys vaikuttaa merkittävästi julkisen talouden kestävyyteen. Väestörakenteen muutos seuraavan parinkymmenen vuoden aikana lisää palveluntarvetta sosiaalipalveluissa noin 30 prosentilla ja terveydenhuollossa noin 20 prosentilla nykytasoon verrattuna. Siten sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän uudistaminen ja tehokkuuden parantaminen ovat välttämättömiä, mikäli halutaan samanaikaisesti sekä lunastaa hoivalupaukset että turvata julkisen talouden kestävyys. 

Kuntien ja kuntayhtymien alueen pelastustoimen nettokustannukset (sis. poistot) vuonna 2018 oli yhteensä 420 miljoonaa euroa ja vuonna 2019 yhteensä 442 miljoonaa euroa. Nimellinen nousu oli 5,2 prosenttia. Sen sijaan alueen pelastustoimien toimintakulujen nimellinen nousu oli 3,1 prosenttia vuodesta 2018 vuoteen 2019 verrattuna. 

Paineita kustannusten nousulle aiheuttavat nykyisen palvelutason mukaisen toimintavalmiuden parantaminen lain edellyttämälle tasolle, varallaolon korvaava järjestelmä, suojatut ICT- ja viestintäratkaisut sekä Öljysuojarahaston korvaavan rahoituksen mahdollinen loppuminen. 

Riskien ja uhkien monimuotoistuminen tulee lisäämään pelastustoimen tehtävämääriä ja muuttamaan tehtävien sisältöä seuraavan kymmenen vuoden aikana. Väestörakenteen muutoksella on arvioitu olevan vaikutuksia myös pelastustoimen tehtävämäärien ja kustannusten nousulle. Julkisen talouden kehittyminen vaikuttaa suoraan toimialan resursseihin ja sitä kautta pelastustoimen suorituskykyyn, palvelutuotantoon ja mahdollisuuksiin tuottaa yhdenvertaisia palveluita. 

2.16.15  Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä

Kunnan peruspalvelujen valtionosuusperusteisiin tehtiin merkittäviä muutoksia vuoden 2015 alusta. Määräytymisperusteita vähennettiin ja niiden keskinäisiä päällekkäisyyksiä poistettiin. Valtionosuuden laskemisen perusteina (valtionosuusperusteina) käytetään uudistuksen jälkeen pääosin ikäryhmittäisiin kustannuksiin ja sairastavuuteen perustuvia laskennallisia kustannuksia. Sairastavuuskertoimen osatekijöitä ovat terveyden-, vanhusten- ja sosiaalihuolto. Muut laskennalliset valtionosuusperusteet ovat työttömyyskerroin, vieraskielisyyskerroin, kaksikielisyys, saaristoisuus, asukastiheyskerroin ja koulutustaustakerroin. Lisäksi kunnan peruspalvelujen valtionosuutta koskevassa laissa säädetään lisäosien määräytymisperusteista, joita ovat syrjäisyys, työpaikkaomavaraisuus ja saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosa. Vuoden 2015 uudistuksessa muutettiin myös verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasausta tasausrajaa korottamalla ja laskemalla tasausvähennystä järjestelmän kannustavuuden lisäämiseksi. Lisäksi veroperustemuutoksista aiheutuva kuntien veromenetysten korvaus on erotettu valtion talousarviossa kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta erilliselle momentille vuodesta 2020 alkaen. Muutoksen tarkoituksena on selkeyttää kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmää ja mahdollistaa määrän aikaisempaa läpinäkyvämpi arviointi. 

Valtionosuusjärjestelmän perusrakennetta ei ole tarvetta muuttaa. Valtionosuusjärjestelmän tarkoituksen kannalta on perusteltua, että valtionosuusjärjestelmä perustuu jatkossakin tarve- ja olosuhdetekijöiden tasaukseen ja toisaalta tulojen tasaukseen. Myös valtiovarainministeriön maaliskuussa 2019 julkaiseman kuntien valtionosuusjärjestelmän kehittämistarpeiden esiselvityksen (Valtiovarainministeriön julkaisuja 2019:18) perusteella valtionosuusjärjestelmää pidetään pääosin toimivana. Yksittäisten määräytymistekijöiden laskentaperusteiden osalta valtionosuusjärjestelmässä on kuitenkin havaittu kehittämistarpeita. 

Joidenkin kriteerien laskentaperusteita olisi syytä muuttaa siten, että laskentaperuste olisi yhteneväinen. Yksittäisistä laskentatekijöistä eniten kasvava on vieraskielisyys. Sen osalta on syytä pohtia, tulisiko sen laskentaperustetta muuttaa sillä tavoin, että se ottaisi täysimääräisesti huomioon vieraskielisten määrän muutoksen. Tällä olisi olennainen muutos erityisesti niissä kunnissa, joissa vieraskielisten määrä kasvaa selvästi muita kuntia enemmän. 

Verotuloihin perustuvan valtionosuuden perusteita ei sinällään ole tarvetta muuttaa. Kuitenkin jos kuntien verotulojen määrään tulisi suuria muutoksia, nykyinen tulojen tasauksen mekanismi ei olisi kaikilta osin toimiva. Huomiota olisi kiinnitettävä erityisesti tasauslisä- ja –vähennysprosenttien tasoon. Myös kiinteistöveron asemaa tasauksessa olisi syytä tarkastella erikseen. 

Nykyiseen valtionosuusjärjestelmään sisältyy useita aikaisempien vuosien kuntien rahoitusjärjestelmämuutosten tasauksia. Valtionosuusjärjestelmän yksinkertaistamiseksi näistä olisi pyrittävä luopumaan. 

Eri tahoilla on myös esitetty niin sanotun hyte-kriteerin, eli kuntien hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävään perustuvan kriteerin, sisällyttämistä kuntien valtionosuusjärjestelmään. 

2.16.16  Verojärjestelmä

Sosiaali- ja terveydenhuoltoa rahoitetaan Suomessa tällä hetkellä pääasiassa kuudesta eri rahoituslähteestä: valtion ja kuntien verotuloilla, pakollisilla ja vapaaehtoisilla vakuutusmaksuilla sekä työnantaja- ja asiakasmaksuilla. Sosiaali- ja terveydenhuollon osuus kuntien budjeteista on nykyisin keskimäärin noin puolet. Kunnat kattavat menoistaan noin puolet omilla verotuloillaan ja valtio osallistuu tehtävien rahoitukseen maksamalla valtionosuutta. Palveluiden kustannukset ovat kasvaneet ja niiden on ennustettu kasvavan edelleen myös tulevina vuosina. Tämä aiheuttaa omalta osaltaan paineita kunnallisveroprosenttien korottamiseen. Koska kuntien verotuloista keskimäärin noin 84 prosenttia koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella, syntyy sosiaali- ja terveydenhuollon ennustetusta kustannusten kasvusta tällä hetkellä merkittäviä paineita tuloverotuksen kiristymiseen. Tuloverotusta pidetään talouskasvun kannalta haitallisempana kuin kulutusverotusta, ja verotuksen painopistettä onkin viime vuosina pyritty siirtämään tulojen verottamisesta kulutuksen verottamiseen. 

Ansiotuloverojärjestelmää on uudistettu viimeksi ansio- ja pääomatuloverouudistuksen yhteydessä vuonna 1993. Sen jälkeen ansiotuloverotusta on muutettu vuosittain pääosin keventämällä työn verotusta. Tuloverojärjestelmän vähennysten rakenteet, lukumäärä ja yhteisvaikutukset ovat kehittyneet nykyiseen muotoonsa vuosittaisten muutosten myötä, eivätkä ne enää kaikilta osin vastaa hyvälle verojärjestelmälle asetettuja tavoitteita selkeyden ja läpinäkyvyyden osalta. Tämän vuoksi ansiotuloverojärjestelmää tulisikin kehittää nykyistä yksinkertaisempaan ja selkeämpään suuntaan. 

Kuntien verotuloista keskimäärin noin 84 prosenttia koostuu kunnallisverosta, jota luonnolliset henkilöt ja kuolinpesät maksavat kunnallisverotuksen verotettavan ansiotulon perusteella. Kunnat rahoittavat toimintaansa osittain myös keräämänsä kiinteistöveron tuotolla. Kiinteistöveroa pidetään taloustieteellisessä kirjallisuudessa erityisen hyvänä paikallistason verona, koska kiinteistöt ja etenkin maapohja on paikkaan sidottuja. Täten kiinteistövero on tehokas ja vakaa tapa rahoittaa paikallisia julkisia palveluja. Kiinteistöverot muodostavat tällä hetkellä noin 8 prosenttia kuntien verotuloista. 

Kunnat saavat osuuden yhteisöveron tuotosta kuntien jako-osuuden kautta. Osa kunnille jaettavasta yhteisöverosta jaetaan kunnille niin sanotun metsäerän perusteella. Yhteisöverot muodostavat noin 8 prosenttia kuntien verotuloista, mutta yhteisöveron osuus yksittäisten kuntien tuloista vaihtelee kuitenkin huomattavasti. Metsävaltaisilla kunnilla yli 90 prosenttia yhteisövero-osuudesta voi muodostua metsäerän perusteella, ja yhteisövero voi olla yli viidenneksen kunnan verotuloista. 

Taloustieteellisessä kirjallisuudessa yhteisöveroa ei pidetä erityisen hyvin soveltuvana verona kuntien tulolähteeksi suhdanneherkkyytensä vuoksi. Toisaalta kuntien saamat yhteisöverotulot kannustavat kunnan elinkeinopolitiikan kehittämistä. Oman alueen yritystoimijoiden verotulot kannustavat kuntia omalta osaltaan edistämään paikallista ja seudullista yritystoimintaa ja sitä kautta työllisyydenhoitoa. Paikallistason verotuksessa veropohjan ei kuitenkaan tulisi olla kovin liikkuva. 

Nykyisin julkisen sektorin hankinnat kuuluvat laajalti hankintaneutraalisuutta parantavien menettelyjen soveltamisalaan. Menettelyjä sovelletaan yleisesti kaikissa sellaisissa julkisissa toiminnoissa, joissa ei ole kyse toiminnasta, jossa julkisen sektorin veroton palvelu kilpailee markkinoilla yksityisen palvelun kanssa. Kuntalain mukaan kunnan hoitaessa tehtävää kilpailutilanteessa markkinoilla sillä on velvollisuus yhtiöittää kyseinen toiminta. Yhtiömuodossa harjoitettu kunnallinen toiminta ei kuulu arvonlisäveron palautusjärjestelmän piiriin. Myöskään valtion hankintoihin sovellettava talousarviomenettely ei koske yhtiömuodossa tai muun yksityisoikeudellisen yhteisön muodossa harjoitettua toimintaa. 

2.16.17  Valvonta

Sosiaali- ja terveydenhuollon nykymuotoisen valvonnan ja siihen liittyvän ohjauksen nykytilaa ja sen kehittämistarpeita on arvioitu vuonna 2014 sosiaali- ja terveysministeriön asettamassa aluehallintovirastojen ja Valviran työnjakoa ja yhteistyötä kehittäneessä työryhmässä (STM:n raportteja ja muistioita 2014:24) sekä vuonna 2015 sosiaali- ja terveysministeriön toimeksiannosta tehdyssä Valviran ulkoisessa arvioinnissa (STM:n raportteja ja muistioita 2015:30). 

Sosiaali- ja terveydenhuollossa julkisen ja yksityisen palvelutuotannon vaatimukset ja valvonta ovat tällä hetkellä epäyhdenmukaisia. Terveydenhuollon- ja ympärivuorokautisten sosiaalipalvelujen tuottaminen yksityisesti edellyttää lupaviranomaisen lupaa, tilojen ja laitteiden tarkastusta sekä omavalvontasuunnitelmaa, kun taas kunnallisessa palveluntuotannossa vastaavia menettelyjä ei ole. Julkisia palveluja ei siksi ole mahdollista valvoa ennakkoon yhtä säännöllisesti ja järjestelmällisesti kuin yksityisiä. Tämä on saattanut johtaa tilanteisiin, joissa yksityisille ja julkisille toimijoille on asetettu erilaiset vaatimukset tiloista ja henkilöstöstä tai muista laadullisista vaatimuksista. Myöskään mahdollisuudet riskiperusteiseen valvontaan eivät ole nykyisin yhtäläiset julkisessa ja yksityisessä sosiaali- ja terveydenhuollossa, koska julkisista toimintayksiköistä ei ole rekisteriä eikä riskiprofiileja pystytä tuottamaan kaikille yhtäläisesti. 

Omavalvonnan roolia sekä palvelujen järjestämisessä että tuottamisessa tulisi edelleen vahvistaa. STM:n raportissa 2014:24 ehdotettiin, että laissa säädettäisiin järjestämisvastuussa olevan tahon velvoitteesta laatia omavalvontaohjelma, joka koskisi palvelujen toteutumista, laatua ja yhdenvertaisuutta. Omavalvontaan tulisi liittää toiminnan vaikutusten ja vaikuttavuuden arviointia sekä asiakaspalautteen käyttö. Palvelujen tuotannossa yksityisen ja julkisen palvelutuotannon omavalvontaa koskevat säännökset ovat tällä hetkellä erilaisia. Toimintayksiköiden omavalvontaa koskevia säännöksiä ja käytäntöjä tulisikin yhtenäistää ja täsmentää ja säännöksiin tulisi sisältyä selkeät omavalvontasuunnitelman laatimis- ja seurantavelvoitteet siten, että niiden laiminlyöntiin voidaan soveltaa valvontaviranomaisten käytössä olevia seuraamuksia. 

Vaikka sosiaali- ja terveydenhuollon valvontatoiminnassa onkin muun muassa hallintolain sekä potilaslain ja sosiaalihuollon asiakaslain muutoksin mahdollistettu valvontaresurssien ja -toiminnan painopisteen siirtyminen reaktiivisesta yksittäistapauksellisesta jälkikäteisvalvonnasta kohti ennakollista ja oma-aloitteista valvontaa ja ohjausta, on tätä kehityssuuntaa edelleen tarpeen vahvistaa. Samoin valvonnan sisältöä tulisi suunnata uudelleen. Palvelujen laatutasoa valvotaan nykyisin lähtökohtaisesti erilaisilla kvantifioitavilla asioilla. Tarve olisi siirtyä enemmän sosiaali- ja terveydenhuolloin toimintayksiköiden laatu- ja toimintajärjestelmien sekä indikaattoriperustaiseen tulosten valvontaan nykyisten yksittäisten yksityiskohtien asemasta. Myös nykyistä toimivampia ja aitoon vuoropuheluun pohjautuvia yhteistyörakenteita keskeisten valvonnan kohteiden kanssa tulisi rakentaa. STM:n raportissa 2014:24 on ehdotettu, että sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislainsäädäntöön tulisikin ottaa säännös valvontaviranomaisen ohjaus- ja arviointikäynneistä. Lisäksi ryhmä on ehdottanut riskiperusteisen valvonnan vahvistamista sekä valvontaviranomaisten harkintavallan lisäämistä valvonta-asioiden käsittelyssä. Työryhmä nosti myös esille, että STM:n strategista ohjausotetta valvonnan painopisteiden suuntaamisessa tulisi vahvistaa. 

Valvonnan tietotarpeet eivät tule tällä hetkellä riittävästi täytetyiksi. Hyvin toimivan ennakollisen valvonnan edellytys on luotettavan ja vertailukelpoisen tiedon saanti, mikä korostuu erityisesti riskiperusteisessa valvonnassa ja valvonnan vaikuttavuuden seurannassa. THL kerää laajalti tietoja tilastointitarkoituksiin, mutta tiedot eivät ole riittävästi hyödynnettävissä valvontatoiminnassa. 

Aluehallintovirastojen alueen pelastustoimiin kohdistama valvonta on luonteeltaan laillisuusvalvontaa. Valvonnassa ei ole otettu kantaa tarkoituksenmukaisuuskysymyksiin. 

Aluehallintovirastot ovat viime vuosina yhteistoiminnassa keskenään kehittäneet pelastustoimen sekä sen palveluiden riittävyyden ja tason oma-aloitteista valvontaa. Valvontapäätökset ovat tämän johdosta entistä yhdenmukaisempia. Voidaan arvioida, että tästä johtuen valvontapäätöksiä ja aluehallintovirastojen toimivaltaa on nykyisin riitautettu tuomioistuinkäsittelyyn vain harvoissa yksittäistapauksissa. 

Kanteluiden perusteella suoritettava valvonta ja siihen liittyvä ohjaus on pääosin siirretty aluehallintovirastojen tehtäväksi myös silloin, kun kantelu on tehty sisäministeriölle. 

2.16.18  Ohjaus

Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen ohjaus on hajanaista, koska järjestäviä tahoja on liian monta ja ne eroavat toisistaan liian paljon. Lisäksi lainsäädännön mahdollistamia ohjaustapoja on niukasti ja niitä hyödynnetään satunnaisesti. Toimintaa ja taloutta ei myöskään ole ohjattu kokonaisuutena tiedolla johtaen, osin siksi, että tarvittavat tiedot eivät ole vertailukelpoisesti ja automaattisesti yhdisteltävissä. Tämä hankaloittaa yhdenvertaisten palvelujen turvaamista kansallisen ohjauksen keinoin. 

Kansallinen ohjaus perustuu pääsääntöisesti puitetyyppiseen normiohjaukseen, korvamerkitsemättömään resurssiohjaukseen sekä näitä täydentävään ei-velvoittavaan informaatio-ohjaukseen. Normiohjaus säädösten perusteella on nykytilassa liian raskas ja muutosten kannalta jäykkä ohjausmuoto, eikä sovi kaikkiin tilanteisiin. Kohdennetumpi resurssiohjaus on käytössä lähinnä vain kehittämistyössä. 

Informaatio-ohjaus on pääsääntöisesti passiivista, yksisuuntaista ja hierarkkista tiedon jakamista, eikä se perustu yhtenäiseen, laadukkaaseen tietopohjaan. Hajanainen palvelujärjestelmä on aiheuttanut, että sosiaali- ja terveydenhuollon tiedonhallinnan ja tiedolla johtamisen kehittäminen on ollut hajanaista. Tämä on hankaloittanut vaikuttavamman informaatio-ohjauksen kehittämistä kansallisella tasolla. Proaktiivinen vuorovaikutus suuren ja epäyhtenäisen järjestäjäjoukon kanssa ei ole ollut mahdollista. 

Hajanainen ja epäyhtenäinen järjestäjäkenttä yhdistettynä monikanavaiseen rahoitusjärjestelmään ja valtion heikkoihin ohjausmahdollisuuksiin on johtanut vahvempien ja paremmin edellytyksin toimivien palvelujärjestelmän osien kehittymiseen muita voimakkaammin. Esimerkkinä tästä on sairaanhoitopiirien järjestämän erikoissairaanhoidon kehittyminen. Erikoissairaanhoito on kehittynyt selvästi vahvemmin kuin kuntien vastuulla oleva perusterveydenhuolto (Terveydenhuollon menot ja rahoitus 2018, THL 2020). Edellä kuvattu terveyspalvelujen laadun ja käytön nykytila (ks. luvut 2.4.3.2 ja 2.4.3.3) heijastaa tätä kehitystä. Väestöryhmien erot palvelujen käytössä ovat lisääntyneet ja terveys- ja hyvinvointierot kasvaneet. 

Terveydenhuoltolain 43 §:n mukaisen järjestämissopimuksen aikaansaaminen on osoittautunut haasteelliseksi erityisesti väestöpohjaltaan pienimpien, mutta etäisyyksiltään suurimpien erityisvastuualueiden ja sairaanhoitopiirien osalta. Järjestämissopimus edellyttää, että kaikkien alueen sairaanhoitopiirien toimivaltaiset elimet päättävät siitä samansisältöisenä. Esimerkiksi OYS-erityisvastuualueella järjestämissopimuksesta ajalle 2018 - 2021 päätettiin vasta kesällä 2019. KYS-erityisvastuualueella ei ole meneillään olevalla kunnallisvaalikaudella saatu aikaan lain edellyttämää sopimusta. Vaikeimpia kysymyksiä ovat olleet työnjaon, päivystysten ja synnytystoiminnan ratkaisut sairaaloiden välillä, joita ei ole kaikin osin voimassa olevissa sopimuksissakaan kyetty ratkaisemaan. Päätökset, joilla erityisvastuualueen sisällä tiettyjä leikkauksia tai synnytyksiä siirrettäisiin toteutettavaksi vain osassa sairaaloita ovat osoittautuneet sopimuspohjaisesti haasteelliseksi. Laadun, vaikuttavuuden, osaamisen saatavuuden ja päivystysvalmiuden ylläpidon vaatimusten rinnalla ovat sopimista vaikeuttaneet myös voimakkaat aluepoliittiset ja aluetaloudelliset näkökulmat. Erityyppisiä toimenpiteitä (mm. osuuskunta, potilasvirtojen ohjaaminen) on erityisvastuualueilla tehty, jotta osaamisen, henkilöstövoimavarojen ja kustannustehokkuuden näkökulmasta kyettäisiin vastaamaan työnjako- ja keskittämisasetuksen ja päivystysasetuksen velvoitteisiin. Valtioneuvosto on pyrkinyt edesauttamaan järjestämissopimusten aikaansaamista lähinnä informaatio-ohjauksen keinoin. Valtioneuvosto ei ole toistaiseksi käyttänyt terveydenhuoltolain 43 §:n 3 mom. mukaista toimivaltaansa määrätä järjestämissopimuksen sisällöstä, mikäli sopimukseen ei erityisvastuualueella päästä tai sopimus ei täytä kaikkia edellytyksiä. 

Edellisellä hallituskaudella aloitettiin uudenlaiseen kansalliseen ohjaukseen liittyvä ideointi- ja kehittämistyö. Kehittämistyössä visioitiin uutta hybridiohjausta, joka yhdistelee eri ohjaustapoja ja vahvistaa strategisilla tavoitteilla ohjaamisen merkitystä. Kehittämistyöhön liittyi kokeiluja, joissa lisättiin proaktiivista vuorovaikutusta valtioneuvoston ja sosiaali- ja terveydenhuoltoa järjestävien alueellisten toimijoiden välillä. Erityisesti tuollon perustettavaksi ehdotettujen uusien maakuntien ja STM:n väliset ohjausneuvottelut ja simulaatioharjoitukset saivat hyvää palautetta. Ohjaukseen liittyviä kehittämistarpeita havaittiin myös alueellisessa ohjauksessa. Tämä johti jo nykylainsäädännön puitteissa kehittämistyöhön, kokeiluihin ja uusiin ohjausrakenne-ehdotuksiin esimerkiksi Uudenmaan alueella (Sote-järjestäjän työkalupakki, Kuntaliitto 2019). Kansallisen ja alueellisen ohjauksen kehittämistä vaikuttavampaan suuntaan on jatkettu tällä hallituskaudella. 

Pelastustoimen nykyinen organisointimalli ei ole tukenut voimavarojen mahdollisimman tehokasta käyttöä ja toiminnan välttämätöntä kehittämistä. Nykyiset ohjaus- ja omistajuussuhteet ovat johtaneet siihen, että on vaikea saada aikaan ratkaisuja, jotka johtaisivat valtakunnallisiin tai yhdenmukaisiin toimintamalleihin, yhteisiin tietojärjestelmiin taikka yhdenmukaiseen palvelutarjontaan. Pelastustoimen järjestelmästä on muodostunut hajanainen eikä se kykene riittävän hyvin toteuttamaan suuria valtakunnallisia uudistuksia. Järjestelmä ei myöskään sovellu hyvin vastaamaan Euroopan unionin pelastuspalvelumekanismin ja kansainvälisen toiminnan haasteisiin. Pelastustoimessa ei ole panostettu riittävästi tutkimukseen ja kehittämiseen. 

Pelastustoimen johtamista ja ohjausta tulisi selkeyttää. Pelastustoimen palvelut tulisi mitoittaa nykyistä paremmin riskiarvioinnin sekä palvelujen tarpeen perusteella. Tämä merkitsee tietojohtamisen menetelmien käyttöönottoa ja tiedon hyödyntämistä palvelujen suunnittelun perusteena. Pelastustoimen rooli suuriin onnettomuustilanteisiin varautumisessa ja niiden johtamisessa on keskeinen, koska pelastustoimi vastaa näiden tilanteiden yleisjohtajuudesta. Yhteiskunnan varautuminen edellyttää nykyistä parempaa viranomaisten ja muiden toimijoiden tätä tarkoittavaa yhteistä suunnittelua. Viranomaisten tilanne- ja johtokeskustarpeet tulee arvioida uudelleen niin, että niissä voidaan hyödyntää eri viranomaisten yhteisiä ratkaisuja. 

Julkisen talouden ohjauksen keskeinen väline on luvussa 2.11.3 kuvattu julkisen talouden suunnitelma. Valtiontalouden kehykset ovat osa julkisen talouden suunnitelmaa, joka sisältää Euroopan unionin lainsäädännön edellyttämät finanssipolitiikan tavoitteet ja säännöt sekä luo keskeistä perustaa Euroopan unionin oikeuden edellyttämille keskipitkän aikavälin julkisen talouden suunnitelmalle ja vakausohjelmalle. Julkisen talouden suunnitelman realistisuutta ja kattavuutta koskevat siten myös Euroopan unionin lainsäädännön vaatimukset. 

Valtiontalouden kehyspäätös on keskeinen väline valtiontalouden pitemmän aikavälin suunnittelussa. Budjettitalouden menoille asetettavat menokehykset eivät oikeudellisesti sido, mutta niiden tosiasiallinen sitovuusaste on korkea niin valtioneuvoston kuin eduskunnan budjettipäätöksissä. Lähtökohtana on, että menokehykset asetetaan hallituskausittain ottaen huomioon tiedossa olevat menot sekä varautuen ennakoimattomiin menotarpeisiin. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisestä vastaavien kuntien rahoitukseen sovelletaan rahoitusperiaatetta. Arvioitaessa kunnille uusista tehtävistä ja velvoitteista tulevia menoja huomioidaan objektiivisesti perusteltu ja käytettävin tiedoin paras mahdollinen arvio menojen määrästä. 

Vakiintunut tapa on, että julkisen talouden suunnitelmassa varataan rahoitusta hallituskaudelle suunniteltujen lainsäädäntöhankkeiden mukaisesti. Vaalikauden aikana laaditaan tämän raamin kanssa linjassa hallituksen lainsäädäntöesityksiä, joille osoitetaan rahoitus valtion talousarviossa. Toimintatavan noudattaminen on osaltaan taannut menokehysten pitävyyden ja kehysjärjestelmän uskottavuuden. 

Julkisen talouden suunnitelman kuntataloutta koskeva osa sisältää kuntatalouden menorajoitteen ja hallituksen muut kuntataloutta ja kuntien tehtäviä koskevat linjaukset. Se sisältää myös tarkastelun valtion toimenpiteiden vaikutuksesta kuntatalouteen sekä kuntatalouden keskipitkän aikavälin kehitysnäkymät kuntien kirjanpidon käsittein. Menorajoitteen toteutumista seurataan vuosittaisissa julkisen talouden suunnitelman tarkistuksissa. Valtio ei kuitenkaan voi pelkästään omin toimin taata kuntatalouden tasapainottumista, sillä esimerkiksi menorajoitteeseen sisältyvien hallituksen kuntataloutta vahvistavien toimien vaikutus riippuu myös siitä, miten kunnat ja kuntayhtymät toteuttavat suunniteltuja toimia. 

Kuntatalousohjelman laadinta osana julkisen talouden suunnitelman valmistelua ja tarkastelua sekä erikseen vahvistettavan kuntatalouden menorajoitteen asettaminen ovat muodostaneet ennakoitavuutta sekä valtion että kuntien talouden suunnitteluun. Ne ovat myös lisänneet oikeusvarmuutta kuntien toimintaa koskevan rahoitusperiaatteen toteutumisesta. 

Kunnilla on laaja itsehallinto tietohallinnon järjestämisessä. Valtio on kuitenkin ohjannut kehitystä monin eri tavoin. 

Valtiovarainministeriön ohjauksessa on korostunut informaatio-ohjaustyyppinen suositusten ja hyvien käytäntöjen kehittäminen, erilaiset resurssiohjauksen muodot muun muassa valtionavustusten muodossa sekä normiohjaus muun muassa julkisten palveluiden keskeisissä tukipalveluista (ns. Suomi.fi-palvelut). Uusi tiedonhallintalaki on vasta astunut voimaan ja toimeenpanovaiheessa, joten sen vaikutuksia on vielä liian aikaista arvioida. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon osalta ohjaus on erityisesti kohdistunut asiakas- ja potilastietojen käsittelyyn ja niitä tukevien Kanta-palveluiden käyttöönottoon. Asioinnin ja omahoidon ratkaisujen kehittämistä on lähinnä tuettu resurssiohjauksella, mutta ei voimakkain normein. Tiedolla johtamisen kokonaisuutta ei ole ohjattu ennen toisiolain säätämistä. 

Monet keskeisimmät edistysaskeleet ovat vaatineet selkeää lainsäädäntöä. Esimerkiksi sähköinen lääkemääräys on ollut jo pidempään osa terveydenhuollon arkea. Asiakas- ja potilastietojärjestelmien kehittäminen vahvalla lainsäädäntöpohjalla on yhtenäistänyt tietojärjestelmien toiminnallisuuksia ja yhteentoimivuutta, mutta kaikkia kansallisia tavoitteita ei ole täysin saavutettu. Esimerkiksi Kanta-palveluiden käyttöönotoissa on ollut haasteita ja erityisesti palveluiden hyödyntämisessä on vielä paljon käyttämätöntä potentiaalia useissa organisaatioissa. 

Asioinnin ja omahoidon tilannetta voi pitää hajanaisena. Asiakkaan näkökulmasta tilanne on monilla kohdin epätoivottava, sillä erilaisia palveluita on paljon ja ne ovat usein palveluntuottajakohtaisia. Omakanta-palvelulla on selkeästi oma paikkansa ja se on kansalaisten parissa erittäin suosittu. 

Tietojohtamisen ratkaisujen ohjaus on laajemmin vasta aloitettu ja siinä onnistumista on vielä liian aikaista arvioida. Lähtötilanne on kuitenkin hyvin hajanainen ja tämän vuoksi monen alueen kohdalla melko haastava. Keskeistä tällä alueella on myös yhteistyön kehittäminen kansallisten viranomaisten ja alueiden välillä. 

2.16.19  Tietohallinto ja ICT palvelut

Nykyisillä kunnilla on hyvin erilaisia valmiuksia kehittää tiedonhallintaa ja ICT-ratkaisuja. Erityisesti pienissä kunnissa tietohallintoon käytettävät talous- ja henkilöstöresurssit ovat usein varsin rajalliset. Näiden kuntien on vaikea varmistaa osaamisen, prosessien ja tietojärjestelmien asianmukaista kehittymistä digitalisoituvassa maailmassa. Samaan aikaan kehittämistarve on suuri. 

Tietohallinto- ja ICT-menojen osuus kuntien kokonaismenoista oli vuonna 2018 noin 2,3 prosenttia, mikä on prosenttiyksikön enemmän kuin vuoden 2013 tasolla (Kuntaliitto (2018): Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018: Kuntien tietotekniikan tunnusluvut, organisointi, toiminnan kehittäminen ja haasteet.). Kustannusten nousua selittävät muun muassa kuntaliitosten toteuttaminen, uuteen sääntelyyn mukautuminen (EU:n tietosuoja-asetus, saavutettavuusdirektiivi, KaPa-laki) sekä yleinen digitalisaatiokehitys. Kustannusten arviointiin sisältyy kuitenkin merkittäviä epävarmuustekijöitä muun muassa kuntien erilaisten kustannusten kirjaamiskäytäntöjen takia. Esimerkiksi lääketieteelliset laitteet ja rakennuksiin liittyvä infrastruktuuri sisältää paljon tietoverkkoon yhdistettäviä toimintoja ja tietojärjestelmiä, jonka takia myös yksiselitteinen kuntien ICT-kustannusten arviointi on hankalaa. Huomioitavaa on myös se, että palveluiden järjestämismallit vaihtelevat ja ovat muuttuneet. Tietojärjestelmiin liittyvien kustannusten sijaan huomio tulisi kiinnittää erilaisiin palvelumalleihin - laajasti ymmärrettynä yhteentoimivuuteen liittyviin kysymyksiin. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon tietojärjestelmiin ja tiedonhallintaan liittyy suuri uudistamistarve. Yhtäältä uudistamistarve kohdistuu nykyisiin asiakas- ja potilastietojärjestelmiin. Suomi on ollut edelläkävijä sähköisten asiakas- ja potilastietojärjestelmien käyttöönotossa. Tästä johtuen olemassa olevat järjestelmät ovat monin paikoin vanhentuneet ja parhaillaan otetaan käyttöön tai valmistaudutaan hankkimaan uuden sukupolven asiakas- ja potilastietojärjestelmiä. 

Apotti on HUS:n, Helsingin, Vantaan, Kirkkonummen, Tuusulan, Keravan ja Kauniaisten yhteinen uusi asiakas- ja potilastietojärjestelmä. Järjestelmää otetaan parhaillaan käyttöön ja se korvaa suurimman osan olemassa olevista tietojärjestelmistä. Apotti-hanke kattaa noin 25 % väestöstä. Vastaavia uudistamishankkeita suunnitellaan myös Keski-Suomen sairaanhoitopiirin johdolla sekä UNA-konsortiossa. Yhteensä näiden hankkeiden vaikutus kattaa valtaosan väestöstä. 

Perustuen Apotti-hankkeen kustannuksiin, arvioidaan että kansallinen investointitarve asiakas- ja potilastietojärjestelmien uudistamiselle on noin 2 - 3 miljardia euroa. 

Toisaalta, kustannusten hillinnän tavoite sekä yleinen digitalisaatiokehitys asettavat kunnat laajemman kehittämishaasteen eteen. Niiden on pystyttävä hyödyntämään muun muassa tietoon perustuvan johtamisen, sähköisen asioinnin ja tekoälyavusteisen päätöksenteon toimintamalleja. Edellytyksenä on kyky yhdistää toimintalähtöistä kehittämistä uusimpaan käytettävissä olevaan teknologiaan. 

Asioinnin ja omahoidon ratkaisuilta odotetaan paljon. Omaolon ja Terveyskylän nopea leviäminen ja niiden saama hyvä vastaanotto niin asiakkaiden kuin ammattilaistenkin toimesta osoittavat, että palveluille on kysyntää. Onkin oletettavaa, että tällä alueella tulee tapahtumaan paljon lähitulevaisuudessa. Digitaaliset palvelut mahdollistavat uusia toimintamalleja ja niitä pystytään kehittämään ja ottamana käyttöön joustavasti verrattuna esimerkiksi isoihin asiakas- ja potilastietojärjestelmähankintoihin. 

Tällä alueella on paljon mahdollisuuksia myös yksityisillä toimijoilla. Erilaisia hyvinvointisovelluksia on jo nykyisin saatavilla tuhansittain ja niiden hyödyntäminen suomalaisessa sosiaali- ja terveydenhuollossa on vasta alkamassa. Esimerkiksi Iso-Britanniassa National Healh Service 18 on koonnut listoja luotettavista hyvinvointisovelluksista, joita voidaan hyödyntää palveluiden parissa. Hyötynäkökulman kannalta olennaista on sovellusten tuottaman tiedon yhteentoimivuus ja mahdollisuus välittää tietoa ammattihenkilölle. Tähän vastataan osittain Omakannan Omatietovarannon avulla. 

Erilaiset etävastaanottoratkaisut ovat laajemmin käytössä yksityisillä sosiaali-ja terveydenhuollon toimijoilla kuin julkisessa palvelutuotannossa. Muun muassa chat-palveluiden ja mobiililaitteisiin perustuvien videoyhteyksien avulla voidaan antaa asiakkaalle neuvontaa tai korvata vastaanottokäyntejä. Julkisilla palvelunantajilla tällaisia ratkaisuja on otettu käyttöön vielä vaihtelevasti, vaikkakin esimerkiksi terveydenhuollossa on pitkään käytetty videopohjaisia ratkaisuja etäkonsultaatioon. Erilaisia kokeiluja on tehty muun muassa etäkuntoutuksessa ja ikäihmisten palveluissa. 

Asiointiin ja omahoitoon liittyviin ratkaisujen laajamittainen käyttöönotto ja levittäminen edellyttää investointeja lähivuosina. Tarkkoja arviota tästä tarpeesta ei ole saatavilla, mutta jo nykyisin kehitettyjen ja käyttöönotettujen palveluiden perusteella voidaan arvioida kehitys- ja ylläpitokulut alhaisemmiksi kuin asiakas- ja potilastietojärjestelmien kehittämisen osalta. Lähivuosien investointitarpeet asettuvatkin kymmeniin tai korkeintaan muutamaan sataan miljoonaan euroon. Tämän alueen kehittymisessä olennaisinta on toimintamallien muutokset ja henkilöstön aktiivisuus niiden käyttöönotossa. 

Alueellisen tietojohtamisen kehittäminen on yksi kriittisimpiä asioita sote-uudistuksen tavoitteiden saavuttamisen kannalta. Laadukkaaseen ja ajantasaiseen tietoon perustuva johtaminen mahdollistaa resurssien kohdentamisen mahdollisimman vaikuttavasti. Keskeistä on oikea käsitys taloudesta, palveluiden käytöstä, laadusta, asiakaskokemuksesta ja vaikuttavuudesta. Näihin tiedolla johtamisen tavoitteisiin pääseminen edellyttää pitkäjänteistä useiden vuosien mittaista työtä. Olennaista on tiedon yhdenmukaisuuden varmistaminen kansallisten määrittelyjen avulla. 

Onnistumisen edellytyksenä on alueellisen yhteistyön toimivuus. Tietosisältöjen yhdenmukaistamisen lisäksi olennaista on myös yhteistyö tietojärjestelmähankinnoissa. Tiedolla johtamiseen liittyvät tietojärjestelmäratkaisut vaativat kokonaisuutena suuria investointeja. Lähtökohtana on, että jatkossa DigiFinland Oy koordinoisi alueiden tiedolla johtamisen kehittämistä ja mahdollisesti tarjoaisi niille keskitetysti siihen liittyviä tietojärjestelmäratkaisuja. 

Johtamisen, ohjauksen ja valvonnan ICT-ratkaisujen kehittämisestä saatavat hyödyt konkretisoituvat onnistuessaan paremman päätöksenteon kautta. Näin voidaan kohdentaa resursseja ja palveluita nykyistä oikea-aikaisemmin ja vaikuttavammin. Tämän edellytyksenä kuitenkin on onnistunut muutosjohtaminen. Hyötyjä on mahdollista saada myös tiedontuotantoprosessin paranemisen kautta, jolloin esimerkiksi henkilökunnan työaikaa kuluu vähemmän ylimääräiseen kirjaamiseen. 

Valmiuksiltaan sekä resursseiltaan erilaisista toimijoista koostuva järjestämismalli ei anna parhaita lähtökohtia edellä kuvatun kehityksen hallitulle läpiviemiselle. Kuntaliiton tekemän selvityksen perusteella 52 % kunnista pitää digitalisaation haasteena osaavan henkilöstön saatavuutta. Vastaavasta strategisen ohjauksen puutteellisuuden oli tunnistanut 61 % vastaajista. Nämä haasteet korostuvat erityisesti henkilöstöltään ja resursseiltaan pienempien järjestäjien kohdalla. (Kuntien tietotekniikkakartoitus 2018.) 

Nykyinen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämismalli ei ole synnyttänyt pysyvää yhteistyömallia, joka tukisi eri alueilla tehtävää tiedonhallinnan kehittämistä. Toimialalla on kuitenkin tunnistettu tarve laajemmalla alueelliselle yhteistyölle muun muassa yhteentoimivuuden ja kansallisesti kehitettävien tiedonhallinnan ratkaisujen edistämiseksi. Tämän kaltaista roolia on suunniteltu SoteFinland Oy:lle, mutta nykyisessä hajanaisessa toimijakentässä kestävän yhteistyömallin luominen on todettu haasteelliseksi. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen toteuttamisen lisäksi myös niiden tuottamista tukevien ICT-palvelujen tuotannossa kuntien yhteistyön laajuus ja intensiteetti vaihtelevat alueittain. Useilla alueilla yhteistyö on organisoitu vahvan alueellisen toimijan varaan, kuten Pohjois-Karjalassa ja Etelä-Karjalassa, ja toimintaa tukevat tietojärjestelmät sekä ICT-infrastruktuurin ratkaisut on pitkälti yhtenäistetty. Esimerkkinä seudullisesta yhteistyöstä voidaan pitää Kainuun maakuntaa. Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymä tuottaa pääosin ICT-tukipalvelut maakunnan alueen kunnille ja kuntayhtymille. Seudullisen yhteistyön lisäksi kuntien tietohallintoyhteistyössä on korostunut erilaisten kansallisten verkostojen rooli. Osassa nykyisten maakuntien liittojen alueita lähtötilanne on puolestaan hajanainen, ja käytännössä kaikilla toimijoilla on omat tietojärjestelmäratkaisut, eikä alueella ole laajasti palvelevaa ICT-palvelutuottajaa, kuten Uudellamaalla ja Pohjois-Pohjanmaalla. 

Kansainvälisessä vertailussa Suomi pärjää hyvin. Vertailua on tehty pohjoismaisella, EU:n ja OECD:n ja WHO:n tasolla. Suomi on kaikissa vertailuissa yksi e-terveyden kärkimaiden joukossa. Perusterveydenhuollon digitalisaatioastetta on EU:ssa selvitetty vuosina 2007 ja 2014. Vuonna 2007 edelläkävijöiksi todettiin Tanska, Hollanti, Suomi ja Ruotsi. Vuoden 2014 vertailussa oli mukana 31 maata. Suomi oli yksi kuudesta kärkimaasta (Tanska, Espanja, Norja, Viro, Hollanti ja Suomi). 

Erikoissairaanhoidosta on EU-tasolla tehty vastaavat kyselyt vuonna 2011 ja 2014. Vuonna 2011 Suomi oli EU:n (27 maata) keskiarvoa parempi 11/13 indikaattorin osalta. Vuonna 2014 Suomi oli EU-keskiarvoa parempi kaikkien 13 indikaattorin osalta ja yksi parhaista suoriutujista. Kokonaissuoriutumisjärjestys oli: Tanska, Viro, Ruotsi ja neljäntenä Suomi. 

OECD:n vuonna 2017 laatiman arvion mukaan Suomi sijoittui vertailun parhaaksi, kun arvioitiin asiakas- ja potilastietojärjestelmien sisältämän tiedon soveltuvuutta johtamisen ja tutkimuksen tarpeisiin (OECD Health Working Papers No. 99, 2017.) 

Pelastustoimen epäyhtenäiset tietojärjestelmät, toimintaprosessit ja puutteet palveluverkon digitalisoinnissa eivät tue riittävästi valtakunnallisen ohjauksen kehittämistä, tiedolla johtamista, tai tiedon tilastointi- ja analyysimenetelmien uudistusta ja kehittämistä. Puutteet digitaalisessa toimintaympäristössä eivät vastaa varautumisen ja tietoturvallisuuden vaatimuksia. Nykyiset ratkaisut eivät tue pelastustoimen uudistamista tai laajempia alueita palvelevien tilanne- ja johtokeskusten luomista. 

2.16.20  Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen omaisuus

Sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen käytössä oleva omaisuus on tällä hetkellä hajautunut useille eri omistajatahoille; kunnille, kuntayhtymille ja näiden tytäryhteisöille sekä erilaisille, myös yksityisen sektorin omistajatahoille. Omaisuutta hallitaan paitsi omistuksen, niin myös erityyppisten vuokra- tai muiden käyttöoikeussopimusten perusteella. Toimitilojen omistuksen ja toimitilahallinnon keskittymistä on tähän saakka tapahtunut lähinnä yksittäisten kuntaorganisaatioiden ja kuntayhtymien sisällä. Kunnat ja kuntayhtymät ovat perustaneet kiinteistöyhtiöitä ja muita toimitilahallinnan yhtiöitä tai liikelaitoksia, mutta alueellisia tai valta- kunnallisia yhtiöitä näistä ei juurikaan ole muodostunut. 

Kunnissa tapahtuu jatkuvasti vähittäistä muutosta tilojen käytössä. Palvelupisteitä lakkautetaan tai niiden käyttötarkoitusta muutetaan ja uusi tiloja rakennetaan esimerkiksi osana kaupunkirakenteen kehittämistä tai uusien palveluiden syntyessä. Toistaiseksi kuitenkin käytössä oleva kiinteistöala ei tyypillisesti ole vähentynyt, vaan vapautuvalle toimitilalle on useimmiten löytynyt uusi käyttäjä kunnan omasta organisaatiosta. Tilanne on kuitenkin muuttumassa. Yhä useammin vapautuva kiinteistö on niin huonokuntoinen, ettei sitä enää oteta käyttöön eikä peruskorjata. Yhä useamman kunnan ja sairaanhoitopiirin tavoitteena on myös vähentää käytössä olevaan kiinteistöalaa ja parantaa sen käyttöastetta. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen käytössä tällä hetkellä olevan omaisuuden tarve ja käyttö tulee tulevaisuudessa väistämättä muuttumaan. Muutoksiin johtavia tekijöitä ovat muun muassa väestön ikääntyminen, työikäisen väestön siirtyminen kasvukeskuksiin sekä myös terveydenhuollon hoitokäytäntöjen muuttuminen ja digitalisaation seurauksena syntyvät muutokset. Erikoissairaanhoidon hoitopäivät, vuodeosastohoito sekä vanhainkotien määrä ovat jatkuvasti vähentyneet ja tulevina vuosina laitoshoidon paikat vähenevät edelleen. Samanaikaisesti asumispalveluiden määrä on kasvanut. Asumispalveluille on tyypillistä, että ne toteutetaan kunnissa erilaisilla ostopalvelutavoilla, jolloin kuntien omien investointien määrä kyseisiin palveluihin on ollut vähäisempi. 

Tällä hetkellä monissa kunnissa on paljon erilaisia pieniä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelupisteitä, mutta useissa kunnissa on jo nähtävissä tavoite keskittää avopalveluita suurempiin, niin sanottuihin hyvinvointikeskuksiin. Palveluverkko on myös kehittymässä monimuotoisemmaksi ja erilaiset, liikkuvat palvelut ovat yleistymässä sähköisten palvelujen ohella. Samalla asiakaskäytössä olevan tilan tarve vähenee ja käyttöaste paranee. 

Palvelu- ja toimitilaverkkoon tulevaisuudessa kohdistuvia muutoksia on vaikeaa tyhjentävästi ja yksityiskohtaisesti arvioida. On oletettavissa, että osa tällä hetkellä käytössä olevista toimitiloista jää tulevaisuudessa pois nykyisestä käytöstä ja että tällä kehityksellä tulee olemaan myös kuntataloudellisia vaikutuksia. Samanaikaisesti toimitiloihin kohdistuu kuitenkin mittavia investointi- ja peruskorjaustarpeita, kun ikääntyneitä tiloja on ryhdyttävä muuttamaan uudenlaisiin hoitokäytäntöihin soveltuviksi. Tilanne näkyy jo muun muassa sairaanhoitopiirien mittavissa investointisuunnitelmissa. 

Pelastuslaitosten käytössä on sekä uusia että vanhoja rakennuksia. Pelastuslaitosten käytössä olevista paloasemista osa on rakennettu jo 1960-luvulla. Vaikka osa paloasemarakennuksista on uudistettu vastaamaan toiminnallisia vaatimuksia, on tarve korjaus- tai perusparannusinvestoinneille suuri. Pelastustoimen käytössä on myös paloasemarakennuksia, joilla on merkittävää kulttuurihistoriallista arvoa. 

Pelastustoimen käytössä olevat kiinteistöt ovat pääosin kuntien, sopimuspalokuntayhdistysten ja muiden tahojen omistuksessa. Pelastustoimen palvelut eroavat sosiaali- ja terveystoimen palveluista siinä, että lähes kaikki pelastustoimen palvelut viedään asiakkaan luo (pelastustoiminta onnettomuustilanteissa) tai tuotetaan asiakkaan luona (palotarkastukset, turvallisuusviestintä, koulutus). Tämä edellyttää jatkossakin riittävän tiheää paloasemaverkkoa. 

2.16.21  Tukipalveluiden organisointi

Sairaanhoitopiirin hankinnat on organisoitu yleensä sairaanhoitopiirin hankintakeskuksen tehtäväksi. Erityisvastuualueilla (erva) terveydenhuollon hoito- ja yleistarvikkeiden sekä lääkintälaitteiden ja kaluston hankintoja on keskitetty alueellisille hankintakeskuksille, jotka järjestävät myös logistiikkapalvelut joko itse tai sopimuskumppanin kautta. Nämä keskukset palvelevat alueensa yliopistollista sairaalaa, jäsenkuntia ja sairaanhoitopiirejä useassa hankintakategoriassa. Alueellisia keskuksia on viisi ja ne ovat HUS-logistiikka liikelaitos (HYKS), Sansia Oy (KYS), PPSHP hankintapalvelut (OYS), Tuomi Logistiikka Oy (TAYS) ja VSSHP hankinta- ja logistiikkapalvelut (TYKS). Lääkehankinnat on yleensä keskitetty yliopistosairaalan apteekille. Sairaanhoitopiiri sekä alueen keskuskaupunki ja lähikunnat ovat tehneet yhteisiä hankintoja myös esimerkiksi hankintarenkaiden muodossa ja yhteishankintoina. 

Vuonna 2019 voimaan tulleen Hansel Oy -nimisestä osakeyhtiöstä annetun lain (1096/2008) muutoksen (1060/2018) seurauksena kunnat ja kuntayhtymät ovat voineet tehdä hankintoja myös käyttämällä Hansel Oy:n palveluja. Myös KL-Kuntahankinnat Oy:n toiminta sulautui Hansel Oy:hyn syyskuussa 2019. 

Sairaanhoitopiirit ja kaupungit ovat viime vuosina enenevässä määrin yhdistäneet logistiikka- ja varastointipalvelujaan, jolloin sama organisaatio hoitaa sekä alueen kuntien että sairaanhoitopiirin terveydenhuollon tavaroiden varastoinnin ja jakelun. 

Hankintavolyymien kokoamisessa pääpaino on ollut kuntayhtymä- ja erva-tason hankintayhteistyössä. Yliopistollisten sairaaloiden yhteyteen ryhmittyneet erva-alueiden hankintakeskukset ovat toimineet tässä kehityksen moottorina ja muodostaneet alueellisia hankintarenkaita. Valtakunnallista hankintayhteistyötä on sairaanhoitopiirien kesken toteutettu vähemmän ja hankintayhteistyön tiivistämisessä ja hankintojen keskittämisessä on tunnistettu merkittävää tehostamisen ja säästön mahdollisuutta. 

Julkisen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannossa tarvittavien hankintojen toteutunut volyymi oli noin 4 miljardia euroa vuonna 2018. Sairaanhoitopiirien palveluostoihin kohdentui tästä noin 1,5 miljardia euroa ja niiden tarvikehankintoihin noin 1,2 miljardia euroa. Volyymien koon vuoksi on yhteistyön lisäämisen kautta edelleen mahdollista saavuttaa kustannushyötyjä. 

Terveydenhuollon laite- ja tarvikekirjo on laaja, ja niiden saatavuus ja käyttökunnon varmistus edellyttää laajoja resursseja ja erityisjärjestelmiä hankintoja tekeviltä organisaatioilta. Yli 95 % käytettävistä terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista valmistetaan muualla kuin Suomessa. Kotimaisten toimijoiden osuus keskittyy tuotteiden tuontiketjuun ja saatavuuden varmistamiseen. 

Keskitetysti hankittavaksi sopivia hankintoja ovat erityisesti hallinnolliset ja tukitoimintojen hankinnat sekä tutkimus- ja hoitotarvikkeiden, lääkkeiden ja apteekkitarvikkeiden, kuntoutuksen apuvälineiden sekä puhdistusaineiden ja tarvikkeiden hankinnat. 

Pelastuslaitosten hankinnat jakaantuvat käyttötalousarviosta tehtäviin hankintoihin ja investointeihin. Investoinneiksi katsotaan lähinnä ajoneuvohankinnat. Käyttötalouden puolelta tehtäviin hankintoihin kuuluvat lähinnä työkalut ja suojavarusteet, joissa ei tarvita poistoaikoja. Investointitason vaihteluväli pelastuslaitoksittain on noin 5 %. Pelastuslaitosten hankinnat toteutetaan keskitetysti ja jaetaan paloasemille palvelutason edellyttämin ehdoin. Hankinnat kilpailutetaan kilpailutuslainsäädännön asettamissa puitteissa. Useat pelastuslaitokset ovat muodostaneet hankintapiirejä, joissa hankintoja kilpailutetaan suurempina määrinä saaden yksikkökustannuksia alentamiseksi. 

Yhtenäisten hallinnollisten tukitoimintojen hoitaminen palvelukeskuksissa on 2000-luvulla yleistynyt sekä julkisella että yksityisellä sektorilla. Palvelukeskuksissa hoidetaan tyypillisesti niin sanottuja volyymitehtäviä, eli tehtäviä joissa käsitellään tai toteutetaan suuria määriä toistensa kaltaisia tapahtumia, sekä sellaisia erikoistuneita tehtäviä, jotka ovat kuitenkin yhtenäisiä useille toimintayksiköille. Palvelukeskustoiminnan tavoitteena on standardoida ja kehittää toimintatapoja sekä parantaa toiminnan laatua ja asiakaslähtöisyyttä. 

Kunnat ja kuntayhtymät ovat uudistaneet ja tehostaneet tukipalvelujen tuotantoaan. Valtakunnallisia, kuntien ja kuntayhtymien omistamia palveluyhtiöitä on useita ja lisäksi osa isoista kunnista ja sairaanhoitopiireistä on keskittänyt palvelutuotantoaan omiin liikelaitoksiinsa. Osa kunnista on ulkoistanut tukipalveluita kokonaan, mutta merkittävä osa tukipalveluita tehdään edelleen omana hajautettuna tuotantona. 

Kuntasektorilla erityisesti talous- ja henkilöstöhallinnon sekä ICT- toimintoja tuotetaan palvelukeskuksissa, jotka palvelevat joko laajaa asiakaskuntaa tai esimerkiksi yksittäistä sairaanhoitopiiriä. Talous- ja henkilöstöhallinnon palveluissa keskeisiä toimijoita ovat muun muassa HUS Asvia, Sarastia Oy ja Monetra Oy. Toimitila- ja kiinteistöpalveluja tuotetaan kaupunkien ja kuntien tilakeskuksissa, jotka toimivat pääasiassa virasto- tai liikelaitosmuodossa. HUS-yhtymään kuuluu HUS-tilakeskus, joka edustaa omistajaa, tuottaa tilat ydintoiminnalle ja liikelaitoksille sekä tilaa kiinteistöjen hoitoon liittyvät palvelut, sekä tuottajaroolissa toimiva HUS-Kiinteistöt Oy. 

Hallinnollisten ja teknisluonteisia toimitiloja koskevien tukipalvelujen lisäksi sairaanhoitopiirit ovat koonneet myös lääkinnällisiä tukipalveluja esimerkiksi kuvantamis- ja laboratoriopalveluja tuotettavaksi yhdessä. 

2.16.22  Sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen henkilöstö

Väestön ikääntyminen ja suurten ikäluokkien eläkkeelle siirtyminen yhdistettynä sosiaali- ja terveyspalveluiden tarpeen ja kysynnän kasvuun vaikeuttaa kuntien mahdollisuuksia palkata riittävästi pätevää henkilöstöä. Myös koulutuksesta valmistuvien määrät ja alueellinen sijoittuminen vaikuttavat työvoiman saatavuuteen. Riittävien henkilöstövoimavarojen puute vaikuttaa palvelujen yhdenvertaiseen saatavuuteen ja laatuun. 

Vaikka sosiaali- ja terveysalan ammattioikeuksia on myönnetty aiempaa useammalle, vaivaa etenkin julkista sosiaali- ja terveydenhuoltoa krooninen henkilöstöpula, mikä heijastuu ongelmina perustason palvelujen saatavuudessa. Henkilöstön saatavuus vaihtelee alueittain ja ammattiryhmittäin. Työvoimapula-ammattien kärjessä on viime vuosina ollut pääosin sosiaali- ja terveysalan ammatteja, kuten lääkärit, hammaslääkärit ja sosiaalityöntekijät. Erikoissairaanhoidossa henkilöstöpulaa on joillakin erikoisaloilla. Suomessa erityisesti sairaanhoitajien määrä on kansainvälisesti tarkasteltuna korkea, mutta esimerkiksi kotihoitoon on vaikea saada ammattitaitoista henkilöstöä. Myös sosiaalihuollon erityisosaajista on pulaa. Valtiovarainministeriön mukaan sosiaali- ja terveydenhuollossa tarvitaan 2030-luvun puoliväliin mennessä noin 200 000 uutta työntekijää. 

Henkilöstömenot ovat sosiaali- ja terveyspalveluissa keskimäärin 55 prosenttia käyttökustannuksista. Niiden osuus korostuu jatkossa entisestään, kun menojen kasvupaine kohdistuu työ- voimavaltaisimpiin hoivapalveluihin. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon henkilöstöstä oli vuonna 2018 työsuhteisia 85 prosenttia ja virkasuhteisia 15 prosenttia. Tehtävää, jossa käytetään julkista valtaa, hoidetaan virkasuhteessa. Kahden palvelussuhdelajin mallille on perustuslaista johtuva tarve ja sen on katsottu toimivan hyvin. 

Palvelussuhteen ehdot määräytyvät nykyisin kunta-alan ja yksityisen alan työ- ja virkaehtosopimusten perusteella. Ammattiryhmien sisällä palkkauksessa on jonkin verran eroja, jotka perustuvat eroihin muun muassa työn vaativuudessa tai työkokemuksessa. Kunnissa ja kuntayhtymissä sovelletaan palkkausjärjestelmää eri tavoin ja myös paikallisilla sopimuksilla on voitu sopia määrätyistä palvelussuhdeasioista. 

Pelastustoimen osalta erityisesti sopimuspalokuntatoiminnan tulevaisuuteen vaikuttaa tällä hetkellä pelastustoimen toimintaympäristössä useita tekijöitä. Sosiaalisesta näkökulmasta korostuvat alueellinen rakennemuutos, ikärakenteen muutos ja arvojen hajanaisuus. Alue- ja ikärakenteen muuttuminen sekä arvojen hajanaisuus vaikuttavat tulevaisuuden tehtävämääriin ja palokuntatoiminnan resursseihin. Tämä kokonaisuus vaikuttaa pelastustoimen palveluiden saatavuuteen ja riittävän tasapuoliseen palvelukykyyn alueilla, joissa vapaaehtoisen toiminnan merkitys on keskeinen. 

Arvojen hajanaisuus ja yleinen sitoutumattomuus vapaaehtoistoimintaan vaikuttaa jatkossa uusien vapaaehtoisten saamista mukaan palokuntatoimintaan. Vaikka Suomi on perinteisesti ollut aktiivinen vapaaehtoistoiminnan maa, on viime vuosina erityisesti 10–14-vuotiaiden ja 15–24- vuotiaiden osallistuminen vapaaehtoistyöhön vähentynyt huomattavasti. Jo tällä hetkellä haja-asutusalueilla on haasteita saada henkilöstöä pelastustoimintaan. 

Pelastustoimessa on jatkuva henkilöstöpula jokaisessa henkilöstöryhmässä. Pelastajatutkinnon suorittaneita ei tahdota saada pienien tai keskikokoisten kuntien virkoihin. Pelastusopistosta valmistuneet hakevat yleensä kaupunkimaisiin palokuntiin suuremman operatiivisen tehtävämäärän johdosta. Koska viranhaltijoiden saaminen pienemmille paloasemille on vaikeaa, joudutaan virkoja usein täyttämään määräaikaisesti kelpoisuutta vailla olevilla henkilöillä. Sopimuspalokuntien on ajoittain vaikea saada rekrytoitua uusia jäseniä. Uusia tapoja rekrytointiin kehitetään ja paikoin tehdään yhteistyötä pelastuslaitosten kanssa. 

Tavoitteet

Pääministeri Sanna Marinin hallitusohjelman mukaisesti sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen uudistuksen keskeisinä tavoitteina on kaventaa ihmisten hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali-, terveys- ja pelastuspalvelut kaikille Suomessa asuville sekä parantaa näiden palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta. Uudistuksen tavoitteena on myös turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata yhteiskunnallisten muutosten mukanaan tuomiin haasteisiin, kuten väestön ikääntymiseen ja huoltosuhteen heikkenemiseen, ja hillitä osaltaan julkisen talouden kustannusten kasvua. 

Tarkoituksena on koota sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisvastuu kuntaa suuremmille itsehallinnollisille alueille, joita kutsuttaisiin hyvinvointialueiksi. Uudellamaalla uudistus on tarkoitus toteuttaa alueen erityispiirteet huomioiden. Tehtävien kokoamisella suorilla vaaleilla valitun hyvinvointialueen aluevaltuuston ohjaukseen vahvistettaisiin hyvinvointialueiden lakisääteisten tehtävien demokraattista ohjausta. Tavoitteena on myös vahvistaa hyvinvointialueen asukkaiden osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia. 

Tavoitteena on vahvistaa hyvinvointialueiden järjestämisvastuuta ja velvollisuutta turvata sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelut kaikissa tilanteissa. Hyvinvointialueet tuottaisivat järjestämisvastuulleen kuuluvat palvelut pääosin julkisina palveluina, ja yksityinen ja kolmas sektori toimisivat täydentävinä palvelujen tuottajina. Ehdotus mahdollistaa hyvinvointialueen tarkoituksenmukaiseksi arvioimat monituottajaratkaisut lainsäädännön reunaehdot huomioiden. Henkilöstön siirtoa koskevien säännöksien tarkoituksena on turvata henkilöstön asema uudistuksessa. Lisäksi tavoitteena on, ettei verorakenteen muutokset voimaan astuessaan aiheuta verotuksen kiristymistä tai muutoksia hyvinvointialueelle siirtyvän toiminnan asemaan verotuksessa. 

Uudistuksessa vahvistetaan resurssien oikeudenmukaista jakautumista väestön palvelutarpeita vastaavasti. Uudistuksessa tavoitteena on muodostaa nykyistä kantokykyisempien toimijoiden yhtenäinen sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelurakenne, jolloin palvelut koottaisiin yhden päätöksenteon, johtamisen ja budjetoinnin alle. Hallinnollisilla, rakenteellisilla ja toiminnallisilla muutoksilla tehostettaisiin palvelutuotantoa sekä tavoiteltaisiin tehokkuutta ja vaikuttavuutta kustannusten kasvun hillitsemiksi. Palvelurakenne, jossa yksi järjestäjä vastaisi lähtökohtaisesti asiakkaan kaikista sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palveluista, sisältäisi kannusteen huolehtia asiakkaan palveluista tarveperusteisesti, oikea-aikaisesti ja kustannusvaikuttavasti. Rahoitusjärjestelmään sisältyy myös sosiaali- ja terveysmenojen kustannusten kasvua hillitseviä elementtejä. 

Tavoitteena on vahvistaa ja turvata hyvinvointialueen järjestämät laadukkaat ja asiakaslähtöiset palvelut suomen, ruotsin ja saamen kielillä. Tarkoituksena on myös vahvistaa sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tietoon perustuvaa ohjausta, johtamista ja kehittämistä, mikä osaltaan tukisi uudistuksen tavoitteiden saavuttamista. 

Sosiaali- ja terveydenhuollossa uudistuksen tavoitteena on edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä varmistaa yhdenvertaiset, yhteentoimivat ja kustannusvaikuttavat palvelut koko maassa. Ensisijaisena tarkoituksena on väestön hyvinvoinnista ja terveydestä huolehtiminen ja tätä kautta väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen vähentäminen. Tämä myös hillitsee kustannusten kasvua pitkällä aikavälillä. Tarkoituksena on luoda asianmukaiset edellytykset hoitoon ja palvelujen piiriin pääsylle ja sille, että koko maassa on saatavilla riittävästi ja yhdenvertaisesti palveluja sekä palveluja tarvitsevien ihmisten tarpeet ja niissä tapahtuvat muutokset huomioon ottava palvelurakenne. Samalla palvelurakenteen tulisi olla kustannusvaikuttava siten, että käyttävissä olevilla voimavaroilla pystytään kantamaan vastuu sosiaali- ja terveydenhuollon erityislakien mukaisten palvelujen järjestämisestä. Tavoitteena on aikaansaada toiminnan muutoksia, joilla sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan ensisijainen painopiste siirtyy perustason palveluihin ja ehkäisevään työhön. Hyvinvointialueen itsehallinnon tarkoituksena on mahdollistaa näiden tavoitteiden toteuttaminen alueen asukkaiden tarpeiden ja olosuhteiden mukaisesti. 

Tavoitteena on tiivis yhteistyö hyvinvointialueen, järjestöjen sekä alueen kuntien kesken. Hyvinvointialueen ja sen alueella olevien kuntien järjestämisvastuulla olevat palvelut sovitetaan yhteen ihmisten kannalta parhaalla mahdollisella tavalla. 

Pelastustoimessa uudistuksen tavoitteena on turvata ja ylläpitää pelastustoimen palvelujen saatavuutta, kattavuutta ja laatua sekä kehittää pelastustoimen palvelujen valtakunnallista yhdenmukaisuutta ja tehostaa toiminnan vaikuttavuutta. Tarkoituksena on varmistaa, että hyvinvointialueiden pelastuslaitoksilla on mahdollisuus tuottaa ensihoitopalveluja koko maassa. Lisäksi tavoitteena on vahvistaa sekä osallistumista pelastustoimen ja siviilivalmiuden kansainväliseen yhteistyöhön että pelastustoimen kansallista kykyä antaa ja ottaa vastaan apua pelastustoiminnassa. 

Tavoitteena on, että kunnat toimisivat uudistuksen voimaantulon jälkeenkin asukkaidensa paikallisen osallistumisen, demokratian, sivistyksen ja elinvoiman yhteisöinä, jotka hoitavat kunnan yleiseen toimialaan kuuluvia itsehallintotehtäviä sekä laissa säädettyjä paikallisia tehtäviä. Tarkoituksena on, että kunnat vastaisivat uudistuksen jälkeen edelleen muun muassa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä yhteistyössä hyvinvointialueiden ja järjestöjen kanssa. Kunnat vastaisivat edelleen myös työllisyyden hoidosta ja edistämisestä sekä paikallisesta elinkeinopolitiikasta. Koska uudistus merkitsisi huomattavaa muutosta kuntien toimintaan ja kuntatalouteen, tavoitteena on kuntien rahoitusjärjestelmän uudistaminen säilyttäen kuntatalouden suhteellinen tasapainotila lähes samana kuin ennen uudistusta. 

Uudistuksessa on tarkoitus turvata hyvinvointialueiden käyttöön järjestämistehtävän edellyttämä omaisuus ja toimitilat kokonaistaloudellisesti tehokkaalla tavalla. Tavoitteena on, että omaisuusjärjestelyissä kuntia kohdellaan tasapuolisesti, eikä järjestelyillä vaarannettaisi rahoitusperiaatteen toteutumista kuntien vastuulle jäävissä tehtävissä. 

Ehdotukset ja niiden vaikutukset

4.1  Keskeiset ehdotukset

4.1.1  Yleistä

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi pääministeri Sanna Marinin hallituksen hallitusohjelman mukaisen sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämistä koskevan uudistuksen toteuttamisen edellyttämät keskeiset lait. Esitys sisältää säännökset hyvinvointialueiden alueista, tehtäväsiirroista, hallinnon ja taloudenhoidon järjestämisestä sekä rahoituksesta, kuntien valtionosuusjärjestelmän muutoksista, verotuksen muutoksista, henkilöstön ja omaisuuden siirroista sekä uuden hallintotason perustamisen edellyttämistä muutoksista hallinnon yleislakeihin. 

4.1.2  Hyvinvointialueet, aluejako ja niiden hallinnon ja talouden järjestäminen

Esityksessä ehdotetaan siirrettäväksi sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisvastuu kunnilta uudelle perustettavalle hallintotasolle, hyvinvointialueille. Suomeen ehdotetaan perustettavaksi 21 hyvinvointialuetta pääosin nykyisen maakuntajaon pohjalta. Uudenmaan maakunnassa olisi kuitenkin neljä hyvinvointialuetta ja näiden lisäksi Helsingin kaupunki vastaisi kaupunkina sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä. Lisäksi Uudenmaalla toimisi HUS-yhtymä, joka vastaisi sille laissa säädetyistä sekä HUS-järjestämissopimuksessa sovituista tehtävistä. 

Hyvinvointialueet olisivat julkisoikeudellisia yhteisöjä, joilla on alueellaan itsehallinto siten kuin siitä uudessa hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin. Julkisessa hallinnossa olisi jatkossa kolme organisatorisesti itsenäistä toimijaa: valtio, hyvinvointialueet ja kunnat. Koska hyvinvointialueet olisivat kokonaan uusia julkisen hallinnon viranomaisia, niihin ei voitaisi suoraan soveltaa kuntia tai valtion viranomaisia koskevaa sääntelyä. Tämän johdosta lailla tulee säätää muun muassa hyvinvointialueiden muodostamisesta ja aluejaosta, suhteesta valtioon ja kuntiin, toimialasta ja tehtävistä, hallinnosta, päätöksenteosta ja taloudesta, henkilöstön asemasta, rahoituksesta, vaalimenettelystä sekä asukkaiden oikeudesta osallistua ja vaikuttaa. Lisäksi olisi muutettava hallinnon yleislakeja hyvinvointialueiden ja hyvinvointiyhtymien huomioon ottamiseksi. 

Hyvinvointialueet perustettaisiin uudella sosiaali- ja terveydenhuoltoa ja pelastustoimea koskevan uudistuksen toimeenpanosta ja sitä koskevan lainsäädännön voimaanpanosta annettavalla lailla (voimaanpanolaki), ja ne aloittaisivat toimintansa heti lain vahvistamisen jälkeen vuonna 2021. HUS- yhtymä perustettaisiin Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin valtuustojen hyväksymällä perussopimuksella vuonna 2022. 

Perustettavista hyvinvointialueista ja kuntien sijoittumisesta hyvinvointialueisiin säädettäisiin voimaanpanolaissa. Tähän esitykseen sisältyvässä uudessa hyvinvointialue- ja maakuntajakolaissa määriteltyjen kriteerien perusteella valtioneuvosto voisi päättää hyvinvointialueiden yhdistymisestä tai kunnan siirtämisestä toiseen hyvinvointialueeseen. Hyvinvointialueiden yhdistymisen tai muun niiden aluejaon muutoksen perusteella muuttuisi myös muiden viranomaisten toimialajakona oleva maakuntajako. Myös maakuntajaosta uudistuksen voimaantullessa säädettäisiin voimaanpanolaissa. 

Voimaanpanolaissa säädettäisiin myös hyvinvointialueen toiminnan käynnistämisestä vastaavasta väliaikaisesta valmistelutoimielimestä, jonka tehtävänä olisi vastata hyvinvointialueen toiminnan ja hallinnon käynnistämisen valmistelusta siihen saakka, kunnes ensimmäinen aluevaltuusto olisi valittu ja aluevaltuuston asettama aluehallitus olisi aloittanut toimintansa. Hyvinvointialueen alueen kuntien, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistoiminta-alueiden, sairaanhoitopiirin, erityishuoltopiirin ja alueen pelastustoimen olisi sovittava välittömästi lain voimaantultua väliaikaisen valmistelutoimielimen kokoonpanosta ja asetettavasta kunnallisesta viranomaisesta. Jos valmistelutoimielintä ei olisi asetettu viimeistään kahden kuukauden kuluessa lain voimaan tulosta, asettaisi valtioneuvosto valmistelutoimielimen valtiovarainministeriön esityksestä. 

HUS-yhtymän hallinnon ja toiminnan käynnistämisestä vastaisi Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin sekä HUS-sairaanhoitopiirin jäsenistä koostuva väliaikainen HUS-valmisteluryhmä. Se toimisi HUS-sairaanhoitopiirin osana ja vastaisi toiminnasta, kunnes HUS- yhtymän hallitus olisi valittu. 

Hyvinvointialueiden toimintaa, taloutta ja hallintoa sekä hallinnon ja talouden tarkastusta koskevat keskeiset säännökset koottaisiin niitä koskevaan yleislakiin, hyvinvointialueesta annettavaan lakiin, vastaavalla tavalla kuin kuntien osalta niistä on säädetty kuntalaissa. Hyvinvointialueiden hallintoa ja taloutta koskevassa sääntelyssä jätettäisiin liikkumavaraa itsehallintoon kuuluvalle päätöksenteolle ja kunkin hyvinvointialueen alueellisten erityispiirteiden huomioon ottamiselle. Nykyisen kuntalain tapaan hyvinvointialueiden hallintoa koskeva sääntely olisi siten luonteeltaan mahdollistavaa. 

Hyvinvointialueen yleisestä toimialasta ja mahdollisuudesta järjestää palveluja yhtiömuodossa säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa. Hyvinvointialueella olisi lakisääteisten tehtävien lisäksi oikeus ottaa alueellaan hoitaakseen sen lakisääteisiä tehtäviä tukevia tehtäviä. Näiden tehtävien hoito ei saisi vaarantaa sen lakisääteisten tehtävien hoitamista. Lisäksi hyvinvointialue voisi alueellaan tai yhdessä toisen hyvinvointialueen kanssa myös tämän toisen hyvinvointialueen alueella harjoittaa vähäriskistä liiketoimintaa, joka tukee sen lakisääteisten tehtävien toteuttamista. Samoin edellytyksin hyvinvointialue voisi ottaa hoidettavakseen kuntien yleiseen toimialaan kuuluvia tehtäviä, jotka alueen kaikki kunnat sopimuksella antavat hyvinvointialueen hoidettavaksi ja jotka lisäksi liittyvät hyvinvointialueen tehtäväalaan. Kuntien olisi myös osoitettava hyvinvointialueelle rahoitus tehtävän hoitoon. 

Hyvinvointialueiden perustuminen itsehallintoon edellyttää, että niiden ylin päättävä toimielin eli aluevaltuusto valitaan suorilla aluevaaleilla, joissa hyvinvointialueen asukkailla olisi yleinen ja yhtäläinen äänioikeus. Aluevaaleista säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa ja valtuuston vaalimenettelystä vaalilainsäädännössä. Ensimmäiset aluevaalit toimitettaisiin tammikuun lopussa vuonna 2022 ja sen jälkeen vaalit toimitettaisiin aina kuntavaalien yhteydessä. Aluevaaleja koskevassa sääntelyssä noudatettaisiin mahdollisimman pitkälti voimassa olevan vaalilainsäädännön mukaisia periaatteita. Hyvinvointialue muodostaisi yhden vaalipiirin, eikä hyvinvointialuetta jaettaisi sisäisiin vaalipiireihin. 

Esityksessä ehdotetaan, että pienimmillä hyvinvointialueilla (enintään 200 000 asukasta) valtuustoon valittaisiin vähintään 59 jäsentä. Suuremmilla hyvinvointialueilla valittaisiin valtuutettuja vähintään 69 (enintään 400 000 asukasta), 79 (enintään 600 000 asukasta) tai 89 (yli 600 000 asukasta). Valtuusto voisi kuitenkin päättää, että valtuuston koko olisi suurempikin. 

Kunnilta siirtyvien tehtävien siirtyessä hyvinvointialueille säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa alueen asukkaiden oikeuksista osallistua ja vaikuttaa hyvinvointialueen toimintaan. Äänioikeuden lisäksi hyvinvointialueen asukkailla olisi äänestysoikeus hyvinvointialueen kansanäänestyksissä. Asukkailla ja palvelujen käyttäjällä olisi lisäksi oikeus osallistua ja vaikuttaa hyvinvointialueen toimintaan muun muassa tekemällä aloitteita. Aluevaltuuston tehtävänä olisi vastata siitä, että asukkailla olisi käytössään monipuolisia osallistumisen mahdollisuuksia. Osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia voitaisiin edistää esimerkiksi järjestämällä keskustelu ja kuulemistilaisuuksia, asukasraateja sekä ottamalla asukkaita mukaan palvelujen suunnitteluun ja kehittämiseen. Aluehallituksen tulisi lisäksi asettaa hyvinvointialueen vaikuttamistoimielimet eri väestöryhmien vaikuttamismahdollisuuksien turvaamiseksi. Hyvinvointialueen tulisi myös turvata asukkaiden, palvelujen käyttäjien, järjestöjen ja muiden yhteisöjen riittävä tiedonsaanti sen toiminnasta. 

Aluevaltuuston lisäksi hyvinvointialueella tulisi hyvinvointialueesta annettavan lain mukaan olla aluehallitus ja tarkastuslautakunta sekä kaksikielisillä hyvinvointialueilla kansalliskielilautakunta sekä Lapin hyvinvointialueella saamen kielen lautakunta. Muut toimielimet olisivat hyvinvointialueen päätettävissä. Hyvinvointialuetta johdettaisiin aluevaltuuston hyväksymän hyvinvointialuestrategian mukaisesti, jossa valtuusto linjaisi hyvinvointialueen toiminnan ja talouden pitkän aikavälin tavoitteet. Hyvinvointialueen toimintaa, hallintoa ja taloutta johtaisi aluehallitus, jonka alaisena toimisi hyvinvointialuejohtaja. 

Hyvinvointialueella olisi tehtävistään järjestämisvastuu. Sekä hyvinvointialueesta ehdotetussa laissa että esitykseen sisältyvässä uudesssa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annettavassa laissa (sote-järjestämislaki) tarkennettaisiin järjestämisvastuun kantoa ja ostopalveluja koskevia säännöksiä nykyiseen kuntalakiin ja sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntöön nähden. Hyvinvointialueesta annettavan lain mukaan hyvinvointialue voisi tuottaa palvelut itse tai yhteistoiminnassa muiden hyvinvointialueiden kanssa tai hankkia ne sopimukseen perustuen muulta palvelun tuottajalta taikka tuottaa palvelusetelin perusteella. Hyvinvointialueet voisivat tehdä yhteistyötä toistensa kanssa perustamalla yhteisen toimielimen tai viran, sopimalla viranomaistehtävän hoitamisesta taikka ostopalvelusopimuksen perusteella. Lisäksi hyvinvointialueet voisivat perustaa hyvinvointiyhtymän tuottamaan tukipalveluja. Hyvinvointiyhtymälle ei voitaisi siirtää tehtävän järjestämisvastuuta. 

Hyvinvointialue voisi perustaa yhtiöitä omalla alueellaan lakisääteiseen tehtäväalaan liittyvissä tehtävissä ja siten, ettei toiminta vaarantaisi sen lakisääteisten tehtävien hoitoa. Laissa säädettäisiin kilpailluilla markkinoilla toimimisen edellytyksenä olevasta yhtiöittämisvelvollisuudesta sekä sitä koskevista poikkeuksista kuntalain tapaan. 

Hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin hyvinvointialueen taloudesta sekä investointien rahoittamiseen tarkoitettua lainanottovaltuutta koskevasta menettelystä. Hyvinvointialueen taloutta koskevien säännösten lähtökohtana on edellytys hyvinvointialueen talouden pysymisestä tasapainossa, jotta sillä on edellytykset huolehtia lainsäädännön edellyttämistä palveluista ja muista tehtävistä. Hyvinvointialueen taloussuunnitelma olisi laadittava siten, että se on tasapainossa tai ylijäämäinen viimeistään talousarviovuotta seuraavan toisen vuoden päättyessä. Hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin myös alijäämän kattamisvelvollisuudesta määräajassa. 

Valtion rahoitusvastuusta johtuen hyvinvointialueen taloussuunnitelmassa ei rahoitustarvetta saisi kattaa pitkäaikaisella lainalla. Poikkeuksena tähän kieltoon hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin hyvinvointialueen lainanottovaltuudesta. Esityksen mukaan valtioneuvosto päättäisi hyvinvointialueen tilikausittaisen valtuuden ottaa pitkäaikaista lainaa investointien rahoittamiseksi. Hyvinvointialueen lainanottovaltuus perustuisi lähtökohtaisesti hyvinvointialueen taloudelliseen kantokykyyn ja olisi laskennallinen. Valtuus määriteltäisiin hyvinvointialueen laskennalliseen lainanhoitokatteeseen perustuvan enimmäismäärän ja tilikauden alun ennakoidun lainamäärän erotuksena. Toimitila- ja muut investoinnit voitaisiin rahoittaa hyvinvointialueen budjettivarojen lisäksi vain tämän lainanottovaltuuden puitteissa otetulla pitkäaikaisella lainalla. Laissa säädettäisiin myös hyvinvointialueen velvollisuudesta laatia investointisuunnitelma sekä investointisuunnitelman yleisistä sisältövaatimuksista. Hyvinvointisunnitelma ei saisi olla ristiriidassa hyvinvointialueen lainanottovaltuuuden kanssa. Investointisuunnitelma koostuisi sosiaali- ja terveydenhuollon osasuunnitelmasta ja pelastustoimen osasuunnitelmasta, joiden tarkemmasta sisällöstä ja käsittelystä valtioneuvostossa toimivaltaisissa ministeriöissä säädettäisiin sote-järjestämislaissa ja pelastustoimen järjestämisestä annettavassa laissa (pelastustoimen järjestämislaki). Investointisuunnitelmaa ja sen hyväksymismenettelyä koskevan sääntelyn tarkoituksena olisi varmistaa, että hyvinvointialueet suunnittelevat investoinnit taloudellisesti kestävästi siten, että niihin käytettävissä oleva rahoitus riittää. Lisäksi tarkoituksena on varmistaa, että eri hyvinvointialueiden laajoja investointeja koskevat hankkeet suunnitellaan valtakunnallisten strategisten tavoitteiden mukaisesti ja kustannusvaikuttavasti huomioiden muiden hyvinvointialueiden vastaavat suunnitelmat. Valtioneuvosto voisi myöntää lainanottovaltuuden puitteissa otetulle lainalle valtiontakauksen. 

Hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin myös hyvinvointialueiden yhtiömuotoisesta toimitila- ja kiinteistöhallinnon osaamiskeskuksesta, jossa valtio voisi olla osakkaana. Osaamiskeskuksen tehtävänä olisi ylläpitää hyvinvointialueiden yhteistä tilatietojärjestelmää, ja sillä voisi olla myös muita hyvinvointialueiden päättämiä tehtäviä. 

Hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin hyvinvointialueen talouden ja hallinnon tarkastuksesta. Tarkastusoikeus olisi myös valtiontalouden tarkastusvirastolla. Valtiontalouden tarkastusvirastosta annetun lain muutosehdotuksen mukaan tarkastusviraston tarkastusoikeus saatettaisiin koskemaan hyvinvointialueita ja hyvinvointialuekonserniin kuuluvia yhteisöjä ja säätiöitä. Lisäksi tarkastusviraston tarkastusoikeus saatettaisiin koskemaan sellaisia hyvinvointialuekonserniin kuulumattomia yhteisöjä, säätiöitä ja laitoksia, joissa hyvinvointialue yhdessä yhden tai useamman hyvinvointialueen, yhden tai useamman kunnan tai valtion kanssa käyttää määräysvaltaa. Esityksen tavoitteena on varmistaa valtion mahdollisuus valvoa pääosin valtiolta saatavin varoin rahoitettavien ja monin osin perusoikeuskytkentäisten palvelujen järjestämiseen ja tuottamiseen liittyviä järjestelyjä. 

Hyvinvointialueen muuttamista voisivat hyvinvointialue- ja maakuntajakolain mukaan esittää muutoksen kohteena olevat hyvinvointialueet ja kunnat. Lisäksi valtiovarainministeriö voisi käynnistää hyvinvointialueen muuttamista koskevan selvityksen omasta aloitteestaan, kunnan tai hyvinvointialueen aloitteesta taikka hyvinvointialueen asukkaiden tehtyä aloitteen. Hyvinvointialueen muuttamista koskeva selvitys voisi tulla vireille myös hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädetyn arviointimenettelyn kautta. Hyvinvointialueiden muuttamisen edellytyksenä olisi hyvinvointialueen alueen yhtenäisyyden ja toiminnallisuuden lisäksi se, että muutos parantaa hyvinvointialueen vastuulla olevien palvelujen järjestämisedellytyksiä tai asukkaiden elinolosuhteita. 

Hyvinvointialueiden yhdistäminen olisi mahdollista myös hyvinvointialueiden vastustuksesta huolimatta. Tällöin edellytettäisiin ensinnäkin, että hyvinvointialueella täyttyvät hyvinvointialueen arviointimenettelyn edellytykset. Hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettäisiin hyvinvointialueen arviointimenettelystä ja hyvinvointialueen toimivallan rajoittamisesta menettelyn johdosta. Valtiovarainministeriö voisi käynnistää sote-järjestämislaissa säädettyjen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämiseen liittyvien tai hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettyjen hyvinvointialueen taloutta ja talouden tunnuslukuja koskevien edellytysten täyttyessä arviointimenettelyn. Ensiksi mainitussa tapauksessa menettely käynnistettäisiin sosiaali- ja terveysministeriön aloitteesta ja jälkimmäisessä valtiovarainministeriön omasta aloitteesta. Menettelyssä valtiovarainministeriön, sosiaali- ja terveysministeriön, sisäministeriön ja hyvinvointialueiden edustajista sekä puolueettomasta puheenjohtajasta koostuva arviointiryhmä arvioisi hyvinvointialueen edellytyksiä selvitä tehtävistään. Arviointiryhmä tekisi ehdotuksen talouden tervehdyttämiseksi sekä palvelujen järjestämisen edellytysten turvaamiseksi tarvittavista toimista. Valtiovarainministeriö voisi päättää toimenpide-ehdotusten ja aluevaltuuston niitä koskevien päätösten perusteella hyvinvointialue- ja maakuntajakolaissa tarkoitetun aluejakoselvittäjän asettamisesta selvittämään hyvinvointialueen muuttamista, jos se arvioisi hyvinvointialueiden yhdistymisen olevan ratkaisu tilanteeseen. Valtiovarainministeriön asettama yksi tai useampi aluejakoselvittäjä valmistelisivat yhdistymistä koskevan ehdotuksensa yhdessä hyvinvointialueiden kanssa. Selvittäjän ehdotuksen perusteella valtioneuvosto voisi päättää hyvinvointialueiden yhdistymisestä. 

HUS-htymään sovellettaisiin hyvinvointialueesta annettavan lain hyvinvointiyhtymää koskevaa sääntelyä. Helsingin kaupungin toimintaan sovellettaisiin lähtökohtaisesti kuntalakia mutta sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen hallinnon ja talouden eriyttämiseen sovellettaisiin lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen järjestämisestä Uudellamaalla annettavaa lakia (Uusimaa-laki). Helsingin kaupungille säädettäisiin velvollisuus eriyttää sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen talous kunnan kirjanpidossa. Helsingin kaupunki ei voisi käyttää edellä mainittuihin tehtäviin saamaansa rahoitusta kaupungin muun toiminnan rahoitukseen. 

4.1.3  Sosiaali- ja terveydenhuolto

Esityksessä ehdotetaan sekä sosiaali- että terveydenhuollon perus- ja erikoistason järjestämisvastuun kokoamista yhden järjestäjän eli hyvinvointialueiden vastuulle. Ehdotus kokoaisi myös toiminnan yhden budjetin alaisuuteen. 

Esityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevista keskeisistä säännöksistä säädettäisiin sote-järjestämislaissa. Esityksen mukaan hyvinvointialue vastaisi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä alueellaan ja olisi järjestämisvastuussa asukkaidensa sosiaali- ja terveydenhuollosta. Uudenmaan erillisratkaisuun perustuvasta sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuusta ja sen jakautumisesta Uudenmaan hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän välillä säädettäisiin Uusimaa-laissa. Sote-järjestämislakia sovellettaisiin Uudenmaan hyvinvointialueisiin ja Helsingin kaupunkiin sekä HUS-yhtymään siltä osin, kuin kullakin olisi järjestämisvastuu ja Uusimaa-laissa ja sote-järjestämislaissa ei säädettäisi asiasta toisin. 

Sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäväsiirron ajankohdasta ja uudistuksen perusteella kumottavista laeista säädettäisiin uudistuksen voimaanpanolaissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun sisällöstä eri tehtävien osalta säädettäisiin lisäksi edelleen sosiaali- ja terveydenhuollon erityislaeissa. Sosiaali- ja terveydenhuollon erityislakien muuttamista koskeva hallituksen esitys on tarkoitus antaa myöhemmin eduskunnalle, kuitenkin siten, että myös nämä lainsäädäntömuutokset olisi hyväksytty ennen uudistuksen voimaantuloa. Erillinen hallituksen esitys sisältäisi erityislakien tekniset muutokset liittyen sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisvastuun siirtymiseen kunnilta hyvinvointialueille. 

Esityksen mukaan hyvinvointialueilla olisi vastuu huolehtia asianmukaisesta palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Palvelut tulisi toteuttaa yhdenvertaisesti, yhteen sovitettuina palvelukokonaisuuksina sekä hyvinvointialueen väestön tarpeet huomioon ottaen lähellä asiakkaita, lähipalveluina. Palveluja voitaisiin koota suurempiin kokonaisuuksiin hyvinvointialueen alueella silloin, kun se on tarpeen niiden saatavuuden ja laadun turvaamiseksi tai kun palvelujen tarkoituksenmukainen, kustannusvaikuttava ja tehokas toteuttaminen edellyttävät sitä. Palveluja voitaisiin koota suurempiin kokonaisuuksiin myös valtakunnallisesti siten kuin terveydenhuoltolaissa ja sosiaalihuoltolaissa säädetään tai jäljempänä selostettavan hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksen taikka kaksikielisten hyvinvointialueidenvälisen sopimuksen perusteella. 

Kunnalla olisi jatkossakin vastuu asukkaittensa hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä ja ympäristöterveydenhuollosta. Myös hyvinvointialueen ja HUS-yhtymän olisi edistettävä alueensa asukkaiden hyvinvointia ja terveyttä. Kunnalla, hyvinvointialueella ja HUS-yhtymällä olisi kullakin ensisijainen vastuu hyvinvoinnin ja terveyden edistämisestä siltä osin, kun tämä tehtävä kytkeyy niiden kunkin muihin lakisääteisiin tehtäviin. Kunnan, hyvinvointialueen ja Uudellamaalla HUS-yhtymän olisi toimittava hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä yhteistyössä ja tuettava toisiaan asiantuntemuksellaan. Lisäksi niiden olisi tehtävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä yhteistyötä alueellaan toimivien hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien muiden julkisten toimijoiden, yksityisten yritysten ja yleishyödyllisten yhteisöjen kanssa. Kunnan ja hyvinvointialueen olisi lisäksi edistettävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien järjestöjen toimintaedellytyksiä ja vaikutusmahdollisuuksia hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Hyvinvointialueen olisi neuvoteltava vähintään vuosittain yhdessä alueen kuntien ja Uuudellamaalla HUS-yhtymän sekä muiden edellä mainittujen hyvinvointialueella hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyötä tekevien toimijoiden kanssa hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä koskevista tavoitteista, toimenpiteistä, yhteistyöstä ja seurannasta. 

Ehdotuksessa säädettäisiin perustuslakivaliokunnan viime vaalikaudella antamien sote-uudistusta koskevien lausuntojen (PeVL 26/2017, 15/2018 ja 65/2018) perusteella täsmällisemmin hyvinvointialueen järjestämisvastuusta sekä tarkkarajaisemmin palvelujen ja työvoiman hankkimisesta yksityisiltä palvelutuottajilta sekä vuokratyövoiman käytöstä. Esityksen mukaan hyvinvointialueella olisi oltava riittävä osaaminen, toimintakyky ja valmius vastata sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä ja sen olisi huolehdittava asukkaidensa palvelutarpeen mukaisesta sosiaali- ja terveyspalvelujen saatavuudesta kaikissa tilanteissa. Järjestämisvastuunsa toteuttamiseksi hyvinvointialueella olisi oltava palveluksessaan toiminnan edellyttämä sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstö, hallinnollinen ja muu henkilöstö ja muut tarvittavat toimintaedellytykset sekä riittävä oma palveluntuotanto. Erilaisissa palveluntuotannon häiriötilanteissa hyvinvointialueen olisi pystyttävä turvaamaan palvelut oman tuotantonsa, varautumissuunnitelmien sekä muiden hyvinvointialueiden ja palveluntuottajien kanssa tehtävän yhteistyön avulla. 

Hyvinvointialue voisi hankkia asiakkaalle annettavia sosiaali- ja terveyspalveluja yksityiseltä palveluntuottajalta sopimukseen perustuen, jos palvelujen hankkiminen olisi tarpeen tehtävien tarkoituksenmukaiseksi hoitamiseksi. Hyvinvointialueen olisi huolehdittava järjestämisvastuustaan sekä sen järjestämisvastuulle kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhdenvertaisesta toteutumisesta myös palveluja hankkiessaan. Yksityiseltä palveluntuottajalta voitaisiin hankkia kaikkia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja, joiden hankkimista ei olisi erikseen kielletty laissa. Hankittavien palvelujen olisi oltava sisällöltään, laajuudeltaan ja määrälliseltä osuudeltaan sellaisia, että hyvinvointialue pystyy huolehtimaan kaikissa tilanteissa järjestämisvastuunsa toteuttamisesta. Ostopalveluna ei saisi hankkia julkisen vallan käyttöä sisältäviä palveluja, jollei muussa laissa erikseen toisin säädetä, sosiaalityötä, sosiaalipäivystystä, terveydenhuollon ympärivuorokautista päivystystä eikä ensihoitopalveluun kuuluvia järjestämistehtäviä. 

Yksityisen palveluntuottajan olisi suoritettava palvelut lainsäädännössä julkiselle sosiaali- ja terveydenhuollolle säädettyjen vaatimusten, hyvinvointialueen kanssa tekemänsä sopimuksen ja hyvinvointialueen määrittelemien ohjeiden mukaisesti. Hyvinvointialueen olisi huolehdittava palvelutarpeen arvioinnista ja muista järjestämisvastuuseen kuuluvista tehtävistä myös ostopalvelujen osalta. Yksityisen palveluntuottajan tehtäväksi voitaisiin kuitenkin antaa, osana asiakkaalle annettavaa hoitoa, hoidon tarpeen arviointi ja siihen liittyvät hoitoratkaisut perusterveydenhuollon palveluissa sekä niiden yhteydessä toteutettavissa olevissa ja niihin kiinteästi liittyvissä erikoissairaanhoidon palveluissa, joissa asiakkaan hoitovastuu säilyy perusterveydenhuollossa ja jotka eivät vaadi erikoissairaanhoidon sairaala- tai poliklinikkaolosuhteita. Muilta osin erikoissairaanhoidon palveluissa hoidon tarpeen arvioinnin, hoitoratkaisut ja ratkaisun asiakkaan ottamisesta erikoisssairaanhoitoon tekisi virkasuhteessa oleva lääkäri tai hammaslääkäri, jonka tekemän hoidon tarpeen arvioinnin perusteella yksityiseltä palveluntuottajalta olisi kuitenkin mahdollista hankkia monenlaisia erikoissairaanhoidon palveluja. 

Hyvinvointialue voisi vastaavin ostopalveluja koskevin edellytyksin myös hankkia yksityiseltä palveluntuottajalta sosiaali- ja terveydenhuollon työvoimaa ja vuokrata sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöstöä vuokratyövoimaksi itse tuottamiinsa palveluihin. Hankittu tai vuokrattu työntekijä ei olisi työsuhteessa hyvinvointialueeseen vaan yksityiseen palveluntuottajaan tai vuokrausyritykseen, mutta sen tulisi toimia hyvinvointialueen suorassa työnjohdollisessa alaisuudessa. Hankittua ja vuokrattua työvoimaa voitaisiin käyttää täydentävästi myös terveydenhuollon ympärivuorokautisessa päivystyksessä. Hankitun ja vuokratun työvoiman käyttö olisi tilapäisesti tai henkilöstön saatavuusongelmissa sallittua ympärivuorokautisessa päivystyksessä muutoinkin kuin täydentävästi kiireellisen hoidon saatavuuden ja saavutettavuuden turvaamiseksi. Hankittuna tai vuokrattuna työvoimana toimiva lääkäri tai hammaslääkäri voisi tehdä hoidon tarpeen arvioinnin ja hoitoratkaisuja myös ympärivuorokautisessa päivystyksessä ja erikoissairaanhoitoon otetun potilaan osalta. Hoidon kiireellisyyden tai hoidon saatavuuden turvaamisen sitä edellyttäessä hankittuna tai vuokrattuna työvoimana toimiva lääkäri tai hammaslääkäri voisi tehdä myös ratkaisun asiakkaan ottamisesta erikoissairaanhoidoon. Virkasuhteessa olevan lääkärin tai hammaslääkärin olisi tällöin kuitenkin viivytyksettä arvioitava tehty ratkaisu ja ratkaistava asia tarvittaessa uudelleen. 

Sote-järjestämislaissa säädettäisiin lisäksi ostopalveluntuottajia koskevista vaatimuksista ja velvollisuuksista, ostopalveluntuottajan alihankinnan edellytyksistä, hallinnon yleislakien soveltamisesta ostopalveluissa sekä ostopalveluntuottajan ja tämän alihankkijan henkilöstöön sekä hankittuun ja vuokrattuun työvoimaan kohdistuvasta rikosoikeudellisesta virkavastuusta. Hyvinvointialueen hankintapäätöksestä olisi ilmettävä, kuinka hyvinvointialue kykenee toteuttamaan järjestämisvastuunsa hankkiessaan palveluja, sekä perustelut sille, että ostopalvelujen hankkimisen edellytykset täyttyvät. Lisäksi hankintapäätöksestä olisi ilmettävä, miten hyvinvointialue on varautunut sopimuksen päättymiseen ja erilaisiin häiriötilanteisiin sekä huolehtinut toiminnan jatkuvuuden hallinnasta. 

Hyvinvointialueella ja hyvinvointialueelle palveluja tuottavalla yksityisellä palveluntuottajalla olisi omavalvontavelvollisuus, jolla osaltaan varmistettaisiin tehtävien lainmukainen hoitaminen ja sopimusten noudattaminen. Hyvinvointialueen ja yksityisen palveluntuottajan olisi laadittava vastuulleen kuuluvista tehtävistä ja palveluista omavalvontaohjelma, josta tulisi ilmetä, miten edellä todettujen velvoitteiden noudattaminen kokonaisuutena järjestetään ja toteutetaan, sekä miten sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumista, turvallisuutta ja muuta laatua sekä yhdenvertaisuutta seurataan ja miten havaitut puutteellisuudet korjataan. Lisäksi hyvinvointialueen olisi huolehdittava yksityisten palveluntuottajien ja näiden alihankkijoiden ohjauksesta ja valvonnasta. 

Voimaanpanolaissa säädettäisiin hyvinvointialueelle siirtyvien ostopalvelusopimusten mitättömyydestä ja irtisanomismahdollisuudesta. Mitättömyys olisi sidottu laissa sote-järjestämislaissa säädettyihin ulkoistusrajoituksiin ja sellaisiin sopimuksiin, joissa on sovittu järjestämisvastuun toteuttamisesta siten, että on ilmeistä, että hyvinvointialue ei tosiasiallisesti vastaa tehtäviensä järjestämisestä. Irtisanominen mahdollistettaisiin sellaisten sopimusten osalta, joissa sopimuksien irtisanominen edellyttäisi hyvinvointialueiden kokonaisarviota sopimuksen yhteensopivuudesta sote-järjestämislain kanssa. Tällaisten sopimusten voimassaolo päättyisi vuoden 2025 lopussa, mutta palvelujen saatavuuden turvaamiseksi irtisanomisuhan alaista sopimusta voisi pidentää kahdella vuodella. 

Myös opiskeluhuollon kuraattori- ja psykologipalvelut siirrettäisiin hyvinvointialueiden tehtäväksi. Oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa, terveydenhuoltolaissa ja sosiaalihuoltolaissa säädettäisiin hyvinvointialueen yleisestä velvollisuudesta turvata näiden palvelujen helppo saavutettavuus, velvollisuudesta järjestää ne kouluissa ja oppilaitoksissa tai tarkoitukseen soveltuvien tilojen puuttuessa niiden välittömässä läheisyydessä sekä hyvinvointialueen ja opetuksen järjestäjän välisistä yhteistyövelvoitteista. 

Hyvinvointialue olisi rekisterinpitäjä sen järjestämisvastuulle kuuluvassa toiminnassa syntyneille sekä sille kuntien ja kuntayhtymien hallinnasta voimaanpanolain mukaisesti siirtyneille sosiaali- ja terveydenhuollon asiakas- ja potilasasiakirjoille. Hyvinvointialueen olisi myös huolehdittava sosiaali- ja terveydenhuollon yhteensovittamisesta, yhteen sovitettuja palveluja laaja-alaisesti tarvitsevien asiakasryhmien ja asiakkaiden tunnistamisesta, palveluketjujen ja palvelukokonaisuuksien määrittelemisestä sekä asiakasta koskevan tiedon hyödyntämisestä eri tuottajien välillä. Lisäksi hyvinvointialueen olisi huolehdittava sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteensovittamisesta yhteistyössä muiden hyvinvointialueiden kanssa palveluja keskitettäessä ja hyvinvointialueiden työnjaosta sovittaessa, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen yhteensovittamisesta hyvinvointialueen muiden palvelujen kanssa, yhteen sovitettava osaltaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja kunnan ja valtion muiden palvelujen kanssa sekä edistettävä sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujensa yhteensovittamista muiden toimijoiden palvelujen kanssa. 

Hyvinvointualueet laatisivat taloutensa ja toimintansa suunnittelua ja johtamista varten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelustrategian osana hyvinvointialuestrategiaa. Siinä hyvinvointialue päättäisi sen järjestämisvastuulle kuuluvan sosiaali- ja terveydenhuollon pitkän aikavälin tavoitteet. Lisäksi hyvinvointialue asettaisi palvelustrategiassa tavoitteet sille, miten sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut toteutetaan ottaen huomioon hyvinvointialueen asukkaiden tarpeet, paikalliset olosuhteet sekä palvelujen saatavuus ja saavutettavuus. 

Valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi sosiaali- ja terveydenhuollolle valtakunnalliset strategiset tavoitteet. Tavoitteissa otettaisiin huomioon valtioneuvoston asettamat julkisen talouden finanssipoliittiset tavoitteet. Strategisten tavoitteiden toteutumista seurattaisiin ja arvioitaisiin vuosittain ja niitä muutettaisiin tarvittaessa. Sosiaali- ja terveysministeriön yhteyteen perustettaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon neuvottelukunta, jonka valtioneuvosto asettaisi nelivuosikaudeksi. Sen tehtävänä olisi sosiaali- ja terveydenhuollon toteutumisen seuranta ja arviointi sekä sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisen ohjauksen tukeminen. Neuvottelukunnan jäseninä olisivat hyvinvointialueet ja niitä ohjaavat ministeriöt. 

Sosiaali- ja terveysministeriö neuvottelisi vuosittain erikseen kunkin hyvinvointialueen kanssa hyvinvointialueen järjestämisvastuuseen kuuluvien sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävien toteuttamisesta. HUS-yhtymän kanssa käytäisiin vastaava neuvottelu, johon osallistuisivat myös Uudenmaan alueen hyvinvointialueet ja Helsingin kaupunki. Myös valtiovarainministeriö osallistuisi neuvotteluihin, jotta hyvinvointialueen toimintaa ja taloutta pystyttäisiin tarkastelemaan kokonaisuutena. Neuvottelut yhteen sovitettaisiin myös sisäminiteriön vuosittain kunkin hyvinvointialueen kanssa käymien pelastustoimen tehtävien järjestämistä koskevien neuvottelujen kanssa. 

Hyvinvointialueiden ohjauksen yhteinen tietopohja muodostuisi hyvinvointialueen väestöä, taloutta sekä sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevista tiedoista. Hyvinvointialue laatisi vuosittain selvityksen hyvinvointialueen sosiaali- ja terveydenhuollon ja talouden tilasta. Valvira ja aluehallintovirastot laatisivat valvonnan yhteydessä saatujen tietojen perusteella selvityksen sosiaali- ja terveydenhuollon yhdenvertaisesta toteutumisesta hyvinvointialueilla. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos valmistelisi edellä mainittuja selvityksiä hyödyntäen valtakunnallisesti, sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueittain ja hyvinvointialueittan vuosittain asiantuntija-arvion väestön hyvinvoinnin ja terveyden sekä sosiaali- ja terveydenhuollon tilasta. Sosiaali- ja terveysministeriö hyödyntäisi Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asiantuntija-arvioita laatiessaan vuosittain valtakunnallisen selvityksen, jossa arvioitaisiin sosiaali- ja terveydenhuollon yhdenvertaista toteutumista ja rahoituksen tason riittävyyttä. 

Sosiaali- ja terveysministeriö voisi tehdä valtiovarainministeriölle aloitteen hyvinvointialueen arviointimenettelyn käynnistämisestä, jos hyvinvointialueen kyky järjestää sosiaali- ja terveydenhuolto olisi ilmeisesti vaarantunut. Sosiaali- ja terveysministeriö voisi niin ikään tehdä valtionvarainministeriölle aloitteen lisärahoituksen myöntämiseksi hyvinvointialueelle ja lisärahoituksen ehdoista. 

Hyvinvointialueille, joiden alueella sijaitsevat Turun, Oulun ja Tampereen yliopistot ja Itä-Suomen yliopiston terveystieteiden tiedekunta, sekä HUS-yhtymällä olisi oltava yliopistollinen sairaala. Hyvinvointialueiden järjestämän sosiaali- ja terveydenhuollon alueellista yhteensovittamista, kehittämistä ja yhteistyötä varten olisi ehdotuksen mukaan viisi sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöaluetta. Yhteistyöalueisiin kuuluvat hyvinvointialueet säädettäisiin valtioneuvoston asetuksella siten, että edellä mainitut yliopistollista sairaalaa ylläpitävät hyvinvointialueet ja HUS-yhtymä kuuluisivat eri yhteistyöalueisiin. Yhteistyöalueiden olisi oltava maantieteellisesti yhtenäisiä sekä alueen väestön sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen, potilas- ja asiakasturvallisuuden ja palvelujen saavutettavuuden kannalta toiminnallisia kokonaisuuksia. Kullakin yhteistyöalueella laadittaisiin hyvinvointialueiden yhteistyösopimus valtuustokausittain. Yhteistyösopimuksen tarkoituksena olisi varmistaa samaan yhteistyöalueeseen kuuluvien hyvinvointialueiden työnjako, yhteistyö ja yhteensovittaminen siltä osin kuin se on tarpeellista hyvinvointialueiden lakisääteisten tehtävien toteutumisen ja sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusvaikuttavuuden turvaamiseksi. Valtioneuvosto voisi päättää hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksesta ja sen sisällöstä siltä osin kuin hyvinvointialueet eivät pääse sopimukseen yhteistyösopimuksen sisällöstä; yhteistyösopimuksessa ei ole sovittu lain edellyttämistä asioista siten, että se turvaisi hyvinvointialueiden lakisääteisten tehtävien toteutumisen; tai yhteistyösopimuksessa ei ole sovittu lain edellyttämistä asioista siten, että se turvaisi kustannusvaikuttavan sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueella. Yhteistyösopimuksen toteutumista seurattaisiin ja arvioitaisiin vuosittain sosiaali- ja terveysministeriön ja yhteistyöalueen hyvinvointialueiden välisissä neuvotteluissa, johon osallistuisivat myös valtiovarainministeriö ja sisäministeriö. 

Sote-järjestämislaissa säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädettävän hyvinvointialueen investointisuunnitelman sosiaali- ja terveydenhuollon osasuunnitelman tarkemmasta sisältövaatimuksista sekä investointisuunnitelman hyväksymismenettelystä. Sosiaali- ja terveysministeriö hylkäisi hyvinvointialueen investointisuunnitelman kokonaisuudessaan, jos se olisi ristiriidassa hyvinvointialueen lainanottovaltuuden kanssa. Sosiaali- ja terveysministeriö voisi lisäksi jättää sosiaali- ja terveydenhuollon osasuunnitelman hyväksymättä, jos 1) siinä ei olisi osoitettu rahoitusta kaikille siihen sisältyville investoinneille; 2) se olisi ristiriidassa sosiaali- ja terveydenhuollon yhteistyöalueella laaditun hyvinvointialueiden yhteistyösopimuksen kanssa; 3) olisi ilmeistä, että siihen sisältyvä vaikutuksiltaan laajakantoinen tai taloudellisesti merkittävä investointi voitaisiin toteuttaa kustannustehokkaammin hyvinvointialueiden välisenä yhteistyönä; tai 4) olisi ilmeistä, että siihen sisältyvä vaikutuksiltaan laajakantoinen tai taloudellisesti merkittävä investointi tai tällainen omaisuuden luovutus ei edistäisi sosiaali- ja terveydenhuollon kustannusvaikuttavaa järjestämistä. 

Kaksikielisten hyvinvointialueiden olisi sovittava keskinäisestä yhteistyöstä ja työnjaosta ruotsinkielellä annettavien sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamisessa, kun se on tarpeellista ruotsinkielisten palvelujen edellyttämän osaamisen, palvelujen saatavuuden tai laadun varmistamiseksi taikka asiakkaiden kielellisten oikeuksien varmistamiseksi tehtävän vaativuuden, harvinaisuuden tai niistä johtuvien suurten kustannusten perusteella. Jos kaksikieliset hyvinvointialueet eivät pääsisi sopimukseen keskinäisestä yhteistyöstään tai sopimuksen sisältö ei turvaisi sosiaali- ja terveyspalvelujen asianmukaista järjestämistä, valtioneuvosto voi päättää sopimuksen sisällöstä. 

Hyvinvointialue vastaisi alueensa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisestä sekä koordinoisi ja ohjaisi palvelutuotannossa tapahtuvaa, integroitua kehittämistyötä ja tukisi alueensa kuntia hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen liittyvässä kehittämistyössä. Länsi-Uudenmaan hyvinvointialueen tehtävänä olisi tukea ruotsinkielisten palvelujen ja Lapin hyvinvointialueen tehtävänä saamenkielisten palvelujen kehittämistä koko maassa. 

Hyvinvointialueen olisi varauduttava ennakkoon tehtävillä valmiussuunnitelmilla sekä muilla toimenpiteillä yhteistyössä alueensa kuntien ja yhteistyöalueensa hyvinvointialueiden kanssa häiriötilanteisiin ja poikkeusoloihin. HUS-yhtymällä olisi vastaava velvollisuus Uudenmaan alueella siltä osin kuin se järjestää terveydenhuoltoa. Lisäksi HUS-yhtymä koordinoisi Uudenmaan alueella HUS-yhtymän ja hyvinvointalueiden varautumista. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävä hyvinvointialue ja HUS-yhtymä ohjaisivat sosiaali- ja terveydenhuollon valmiussuunnittelua valtakunnallisten yhtenäisten periaatteiden mukaisesti yhteistyöalueellaan. Yliopistollista sairaalaa ylläpitävässä hyvinvointialueessa ja HUS-yhtymässä tulisi olla sosiaali- ja terveydenhuollon valmiuskeskus, jonka tehtävänä olisi muodostaa yhteistyöalueensa tilannekuvaa ja jakaa sitä valtakunnallisen tilannekuvan muodostamiseksi ja yhteistyöalueensa hyvinvointialueiden käyttöön. 

Lisäksi sote-järjestämislaissa säädettäisiin hyvinvointialueeseen kohdistuvasta viranomaisvalvonnasta, joka kuuluisi aluehallintovirastoille ja Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle sekä yleisellä tasolla sosiaali- ja terveysministeriölle, valvontaviranomaisten toimivaltuuksista sekä eräistä muista asioista. 

4.1.4  Pelastustoimi

Esityksen mukaan pelastustoimen järjestämisvastuusta säädettäisiin uudessa pelastustoimen järjestämislaissa. Uudenmaan erillisratkaisuun perustuvasta pelastustoimen järjestämisvastuusta ja sen jakautumisesta Uudenmaan hyvinvointialueiden ja Helsingin kaupungin välillä säädettäisiin Uusimaa-laissa. Pelastustoimen järjestämislakia sovellettaisiin Uudenmaan hyvinvointialueisiin ja Helsingin kaupunkiin siltä osin, kuin Uusimaa-laissa ei säädettäisi asiasta toisin. 

Pelastustoimen tehtäväsiirron ajankohdasta ja uudistuksen perusteella kumottavista laeista säädettäisiin uudistuksen voimaanpanolaissa. Pelastustoimen järjestämisvastuun sisällöstä eri tehtävien osalta säädettäisiin lisäksi edelleen pelastuslaissa. Edellä luvussa 4.1.3 mainittu erillinen hallituksen esitys sisältäisi pelastuslain tekniset muutokset liittyen pelastustoimen järjestämisvastuun siirtymiseen kunnilta hyvinvointialueille. 

Esityksen mukaan hyvinvointialueilla olisi vastuu huolehtia asianmukaisesta palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Palveluja voitaisiin koota suurempiin kokonaisuuksiin silloin, kun se on tarpeen niiden saatavuuden ja laadun turvaamiseksi tai kun palvelujen tarkoituksenmukainen, kustannusvaikuttava ja tehokas toteuttaminen edellyttävät sitä. 

Valtioneuvosto vahvistaisi joka neljäs vuosi pelastustoimelle valtakunnalliset strategiset tavoitteet. Tavoitteissa otettaisiin huomioon valtioneuvoston asettamat julkisen talouden finanssipoliittiset tavoitteet. Strategisia tavoitteita seurattaisiin vuosittain ja muutettaisiin tarvittaessa. Sisäministeriön yhteyteen perustettaisiin pelastustoimen neuvottelukunta, jonka valtioneuvosto asettaisi nelivuosikaudeksi. Sen tehtävänä olisi pelastustoimen toteutumisen seuranta ja arviointi sekä pelastustoimen kansallisen ohjauksen tukeminen ja jäseninä hyvinvointialueet ja ohjaavat ministeriöt. 

Sisäministeriö ja hyvinvointialueet neuvottelisivat vuosittain hyvinvointialueen järjestämisvastuuseen kuuluvien pelastustoimen tehtävien toteuttamisesta. Myös valtiovarainministeriö osallistuisi neuvotteluihin, jotta hyvinvointialueen toimintaa ja taloutta pystytään tarkastelemaan kokonaisuutena. Neuvottelut yhteen sovitettaisiin myös sosiaali- ja terveysministeriön vuosittain kunkin hyvinvointialueen kanssa käymien sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämistä koskevien neuvottelujen kanssa. 

Hyvinvointialueen pelastustoimen ohjauksen yhteinen tietopohja muodostuisi hyvinvointialueen väestöä, taloutta sekä pelastustoimen järjestämistä koskevista tiedoista. Hyvinvointialue laatisi vuosittain selvityksen pelastustoimen palveluiden toteutumisesta ja talouden tilasta alueellaan. 

Aluehallintovirasto valmistelisi alueellaan pelastustoimen palvelutason ja rahoituksen tason riittävyyden arvioimiseksi hyvinvointialueittain vuosittain asiantuntija-arvion. Aluehallintovirastojen arvioista koottaisiin valtakunnallinen asiantuntija-arvio. 

Sisäministeriö voisi tehdä valtionvarainministeriölle aloitteen lisärahoituksen myöntämiseksi hyvinvointialueille ja lisärahoituksen ehdoista. 

Pelastustoimen järjestämislaissa säädettäisiin hyvinvointialueesta annettavassa laissa säädetyn hyvinvointialueen investointisuunnitelman pelastustoimen osasuunnitelman tarkemmasta sisältövaatimuksista sekä sen hyväksymisestä. Sisäministeriö voisi jättää pelastustoimen osasuunnitelman hyväksymättä, jos 1) siinä ei olisi osoitettu rahoitusta kaikille siihen sisältyville investoinneille; 2) olisi ilmeistä, että siihen sisältyvä vaikutuksiltaan laajakantoinen tai taloudellisesti merkittävä investointi voitaisiin toteuttaa kustannustehokkaammin hyvinvointialueiden välisenä yhteistyönä; tai 3) olisi ilmeistä, että siihen sisältyvä vaikutuksiltaan laajakantoinen tai taloudellisesti merkittävä investointi tai tällainen omaisuuden luovutus ei edistäisi pelastustoimen kustannusvaikuttavaa järjestämistä. 

Hyvinvointialue olisi pelastustoimen järjestämislain mukaisessa toiminnassaan varmistettava omavalvonnalla tehtäviensä lainmukainen hoitaminen sekä pelastustoimen palvelujen saatavuus laatu ja vaikuttavuus. Hyvinvointialueen olisi laadittava järjestämisvastuuseensa kuuluvista pelastustoimen palveluista omavalvontaohjelma. Ohjelmassa tulisi määritellä, miten edellä tarkoitettujen velvoitteiden noudattaminen järjestetään ja toteutetaan. Omavalvontaohjelmassa olisi todettava, miten pelastustoimen palvelujen saatavuutta ja toteutumista, laatua sekä vaikuttavuutta seurataan ja miten havaitut puutteellisuudet korjataan. 

4.1.5  Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä ja kuntien verotulojen vähentäminen ja siirto hyvinvointialueille

Hyvinvointialueille siirtyviä tehtäviä vastaava kuntien verotulojen alentaminen toteutettaisiin sekä kuntien yhteisöveroa että kunnallisveroa alentamalla. Kuntien yhteisveron jako-osuutta alennettaisiin alustavan arvion mukaan 10,71 prosenttiyksiköllä siten, että se vastaisi kolmanneksen siirtoa kuntien yhteisöverosta hyvinvointialueiden rahoitukseen vuoden 2020 tasolla. Tämä uusi jako-osuus olisi uudistuksen voimaatulon jälkeen voimassa toistaiseksi. Loppuosa kuntien tuloista vähennettäisiin alentamalla kunnallisveroprosentteja tasasuuruisesti 13,26 prosenttiyksiköllä, jolloin hyvinvointialueiden rahoitukseen siirtyisi 12,1 miljardin euron kunnallisverotulo. 

Hyvinvointialueelle siirrettävä valtionosuusrahoitus 

Kunnan peruspalvelujen laskennallisiin kustannuksiin perustuvasta valtionosuusrahoituksesta siirrettäisiin hyvinvointialueille sairastavuuteen perustuvat kustannukset täysimääräisesti. Ikärakenteeseen perustuvista kustannuksista siirrettäisiin 65 prosenttia ja muista kustannuksista 13 prosenttia. Yhteensä peruspalvelujen valtionosuuden laskennallisista kustannuksista siirtyisi hyvinvointialueille keskimäärin 70 prosenttia, joka vastaa kyseisen toimialan osuutta valtionosuustehtävien laskennallisista kustannuksista vuonna 2018. Tämän lisäksi lisäosista siirrettäisiin hyvinvointialueiden rahoitukseen edellä mainitun 70 prosentin mukainen osuus. Vastaava osuus siirrettäisiin myös veroperustemuutoksista aiheutuvista veromenetysten korvauksista. Kokonaisuudessaan kuntien peruspalvelujen valtionosuutta siirrettäisiin hyvinvointialueisiin vuoden 2020 tasossa yhteensä 4,9 miljardia euroa ja kuntien valtionosuusjärjestelmään jäisi noin 3,0 miljardia euroa ja laskennallisia kustannuksia noin 8,2 miljardia euroa. Veromenetysten korvauksista siirrettäisiin noin 1,6 mrd. euroa, minkä jälkeen kuntiin jäisi kompensaatioita 0,8 mrd. euroa. 

Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmä 

Voimassa oleva laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta siihen myöhemmin tehtyine muutoksineen kumottaisiin ja säädettäisiin uusi laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta. Kunnan peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmää muutettaisiin, jotta valtionosuusjärjestelmän perusteena käytettävät valtionosuusperusteet kuvaisivat uudistuksen jälkeen kuntien jäljelle jääviä tehtäviä ja niihin liittyviä tarve-eroja. Muutoksia tehtäisiin sekä valtionosuusjärjestelmän laskennallisiin valtionosuusperusteisiin, lisäosien määräytymisperusteisiin että verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen. Rahoitusperiaatteen toteutumisen turvaamiseksi rajattaisiin ja tasattaisiin uudistuksessa syntyviä kuntakohtaisia muutoksia. 

Lain soveltamisalassa huomioitaisiin kunnan valtionosuustehtävien muuttuminen tehtävien järjestämisvastuun siirtyessä hyvinvointialueelle. Laskennallisten kustannusten ikärakenteessa huomioitaisiin kunnan valtionosuustehtävien painottuminen varhaiskasvatukseen ja perusopetukseen eli 0—15-vuotiaiden ikäluokkiin. Edellä mainittujen ikäluokkien lisäksi laissa säädettäisiin vain yhdestä yhtenäisestä 16 vuotta täyttäneiden ikäluokasta. 

Ikäluokkiin sitomattomat laskennalliset kustannukset olisivat sairastavuutta lukuun ottamatta voimassa olevan lain mukaiset eli laissa säädettäisiin vieraskielisyydestä, kaksikielisyydestä, saaristoisuudesta, työttömyyskertoimesta, asukastiheyskertoimesta sekä koulutustaustakertoimesta. Vieraskielisyyden laskentaa muutettaisiin siten, että kunnan suhteellisen osuuden verrattuna vastaavaan alimpaan osuuteen kunnista sijaan käytettäisiin vieraskielisten määrää. Koulutustaustan laskentatapaa muutettaisiin siten, että koulutustaustakertoimen laskennassa käytettäisiin suhteellisen osuuden vertailuna koko maan vastaavaa osuutta nykyisessä valtionosuusjärjestelmässä käytössä olevan maan alimman osuuden sijaan. 

Kunnan vastuulle edelleen jäävä hyvinvoinnin ja terveyden edistämistehtävä huomioitaisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen lisäosalla, jolla pyrittäisiin kannustamaan kuntia ennaltaehkäiseviin, hyvinvointia ja terveyttä lisääviin toimiin. Lisäksi säädettäisiin uudesta asukasmäärän kasvun lisäosasta, jonka tarkoituksena olisi korvata kasvaville kunnille asukasmäärän kasvusta aiheutuvia kustannuksia ja investointitarpeita. Uudet lisäosat rahoitettaisiin kuntien peruspalvelujen valtionosuuden sisältä. Muina lisäosina laissa säädettäisiin voimassa olevaa lakia vastaavasti syrjäisyyden, työpaikkaomavaraisuuden sekä saamelaisten kotiseutualueen kunnan lisäosien määräytymisperusteista. Syrjäisyyden laskennassa otettaisiin huomioon tiestö nykyisen linnunteitse tehtävän laskennan sijaan. 

Voimassa olevaan valtionosuusjärjestelmään sisältyy useita aikaisempien rahoitusuudistusten siirtymätasauksia, jotka järjestelmän yksinkertaistamiseksi poistettaisiin. Vastaavasti poistettaisiin myös työmarkkinatukimenoihin perustuvat valtionosuuksien lisäykset ja vähennykset ja niistä siirtyvä nettovaltionosuus lisättäisiin lisäosiin. 

Verotuloihin perustuvassa valtionosuuden tasauksessa huomioitaisiin myös kiinteistövero 50 prosentin osuudella lukuun ottamatta muita voimalaitoksia paitsi ydinvoimalaitoksia. Ydinvoimalaitosten ja ydinpolttoaineen loppusijoituslaitosten osalta laskennassa käytetään kiinteistöverolain (654/1992) 11 §:ssä tarkoitettua kuntien yleisten kiinteistöveroprosenttien perusteella laskettua keskimääräistä kiinteistöveroprosenttia. Lisäksi verotuloihin perustuvan valtionosuuden tasauksen laskentatapaa muutettaisiin voimassa olevaan lakiin verrattuna. Tasausvähennysprosentiksi säädettäisiin kiinteä 10 prosenttia tasausrajan ylittävästä asukaskohtaisesta euromäärästä ja tasauslisää kunta saisi 90 prosenttia tasausrajan ja kunnan asukasta kohden lasketun laskennallisen verotulon erotuksesta. 

Tehtävien järjestämisvastuun siirrosta seuraavia muutoksia rajoitettaisiin valtionosuusjärjestelmään sisällytettävällä pysyvällä määräytymistekijällä. Määräytymistekijällä tasattaisiin kunnista hyvinvointialueisiin siirtyvien tulojen ja kustannusten kuntakohtaista epätasapainoa sekä kuntien verotuloissa tapahtuvien muutosten vaikutusta verotuloihin perustuvaan valtionosuuden tasaukseen. Edellä mainittu muutos esitetään rajattavaksi 60 prosenttiin tulojen ja menojen erotuksesta, kunnille jäisi siis 40 prosentin omavastuu muutoksesta. Muutosrajoitin koskee sekä valtionosuuden lisäystä että vähennystä. 

Koska uudistuksen kokonaisvaikutukset tulevat olemaan kunnissa merkittävät, edellä kuvattuja rahoitusjärjestelmään tehtäviä muutoksia täydennettäisiin valtionosuusjärjestelmämuutoksen tasauksella. Järjestelmämuutoksen tasauksella turvattaisiin uudistusta edeltävä taloudellinen tilanne eli vuonna 2022 vallinneen kuntakohtaisen tasapainotilan säilyminen jokaisessa kunnassa ennallaan uudistuksen voimaantulovuonna. Tämän lisäksi voimaantulon jälkeisinä vuosina rajoitettaisiin muutoksen asukaskohtaisesti laskettuja euromääräisiä vaikutuksia. Muutos voisi olla enintään +/- 60 euroa asukasta kohden viiden vuoden aikana. 

Voimaantulosäännöksissä säädettäisiin uudistuksen voimaantuloon liittyvien laskemien tarkistamisesta. Valtionosuuksien laskemiseksi vuodelle 2023 tehdyt laskelmat tarkistettaisiin Valtiokonttorin vuosilta 2021 ja 2022 laatimien lopullisten kunnittaisten kustannustietojen keskiarvon ja vuoden 2022 tulotietojen perustella. 

4.1.6  Hyvinvointialueiden talouden kokonaisohjaus

Julkisen talouden ohjauksen keskeinen väline on julkisen talouden suunnitelma. Ottaen huomioon hyvinvointialueille osoitetut tehtävät ja toiminnan laajuus hyvinvointialueiden taloutta, tehtäviä ja valtion hyvinvointialueiden talouteen kohdistamia toimenpiteitä olisi tarpeen tarkastella julkisen talouden suunnitelmassa omana kokonaisuutenaan. Hyvinvointialueiden taloudelle olisi myös perusteltua asettaa oma rahoitusasematavoitteensa. Hyvinvointialueiden talouden käsittelystä julkisen talouden suunnitelmassa säädettäisiin hyvinvointialueesta annetussa laissa. 

Hyvinvointialueille lailla osoitetut tehtävät ja niihin osoitettava rahoituksen taso tulisi sovittaa yhteen julkisen talouden tilan kanssa ottaen huomioon myös julkisen talouden pidemmän aikavälin kestävyys. Käytännössä tämä yhteensovitus tehtäisiin vaalikauden ensimmäisessä julkisen talouden suunnitelmassa, jossa valtioneuvosto asettaa rahoitusasematavoitteet ja esittää yksilöidyt toimenpiteet rahoitusasematavoitteiden saavuttamiseksi. Julkisen talouden suunnitelma tarkistetaan vuosittain, jolloin arvioidaan toimenpiteiden riittävyyttä suhteessa asetettuihin tavoitteisiin ottaen huomioon kokonaistaloudellinen kehitys. Samassa yhteydessä arvioitaisiin rahoitusperiaatteen toteutumista niin koko maan kuin yksittäisen hyvinvointialueen tasolla. Valtion rahoitus hyvinvointialueille muodostaa pääosan hyvinvointialuiden rahoituksesta, mikä tarkoittaa sitä, että valtion vastuu rahoitusperiaatteen toteutumisesta hyvinvointialuilla on suuri. 

Hyvinvointialueesta annetun lain mukaan julkisen talouden suunnitelma ohjaisi ministeriöitä niiden valmistellessa hyvinvointialueita koskevaa lainsäädäntöä ja ohjausta. Kuntatalousohjelman kaltainen hyvinvointialueiden talouden erillistarkastelu ei välttämättä olisi tarpeellinen, vaan hyvinvointialueiden kokonaisohjaus ja sen yhteensovitus julkisen talouden kokonaisohjaukseen sisällytettäisiin osaksi julkisen talouden suunnitelmaa edellä kuvatulla tavalla. 

4.1.7  Hyvinvointialueiden rahoitus

Valtion rahoitus hyvinvointialueille

Hyvinvointialueiden tehtäväala muodostuu taloudellisesti ja toiminnallisesti erittäin merkittäväksi kokonaisuudeksi. Valtion rahoituksen tarkoituksena on varmistaa, että kaikilla hyvinvointialueilla on olosuhteista ja hyvinvointialueen asukkaiden palvelutarpeiden eroista huolimatta edellytykset toteuttaa lakisääteiset tehtävänsä. Hyvinvointialueiden rahoitus perustuu kattavaan valtion rahoitukseen, minkä lisäksi hyvinvointialueiden käyttöön tulisi lähinnä sosiaali- ja terveyspalveluista perittävien asiakasmaksujen ja myyntituottojen sekä pelastustoimen maksu- ja myyntituottojen osuus. Hyvinvointialueille kohdennettavan valtion rahoituksen periaatteista ja tarkemmista määräytymisperusteista on tarkoitus säätää erillisellä hyvinvointialueiden rahoituksesta annettavalla lailla (hyvinvointialueiden rahoituslaki). 

Valtion rahoitus olisi hyvinvointialueelle yleiskatteellista, joten hyvinvointialue päättäisi rahoituksen käytöstä ja kohdentamisesta itsehallintonsa ja toimivaltansa rajoissa. 

Hyvinvointialueiden kustannuksiin sisällytetään myös poistot ja siten vastaavasti hyvinvointialueiden rahoituksessa otettaisiin huomioon investoinnit. Hyvinvointialueet rahoittaisivat valtion yleiskatteisella rahoituksella korvausinvestoinnit. Lisäksi hyvinvointialueesta annetussa laissa säädettäisiin hyvinvointialueen lainanottovaltuudesta. Hyvinvointialue voisi valtioneuvoston tilikausittain päättämän valtuuden nojalla nostaa lainaa, jonka se saisi käyttää uus- ja laajennusinvestointeihin. 

Hyvinvointialueilla olisi oikeus periä sosiaali- ja terveyspalvelujen ja pelastustoimen palveluista asiakasmaksuja niitä koskevien erityissäädösten mukaan ja päättää maksutulojen käytöstä. Asiakasmaksujen osuus ei välittömästi vaikuttaisi valtion rahoituksen määräytymiseen, mutta se otettaisiin vähennyksenä huomioon tarkasteltaessa sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen valtakunnallisia käyttökustannuksia. 

Hyvinvointialueiden rahoituksen määräytymistekijät

Rahoitusmallin valmistelun ja hyvinvointialueiden rahoituksen perusteena olevien laskennallisten kustannusten määräytymisperusteiden lähtökohtana on ollut yksinkertainen, mahdollisimman hyvin eri puolilla maata hyvinvointialueiden toiminnan kustannusten keskeiset perusteet kattava malli. Huomioon on otettu ne pääsääntöisesti tutkimusaineistoon perustuvat tekijät, joilla on selvästi osoitettua merkitystä hyvinvointialueen asukkaiden sosiaali- ja terveyspalvelujen käytön tarpeisiin ja kustannuksiin sekä muutamat alueellisiin erityispiirteisiin liittyvät tekijät. Lähtökohtana on, että valittu rahoitusmalli olisi sellainen, joka varmistaa, että julkinen valta turvaa perusoikeuksien toteutumisen suuntaamalla rahoituksen oikein eri puolilla maata. Palvelutarvetekijät perustuvat Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) huhtikuussa 2020 julkaistuun tutkimukseen. 

Valtion rahoituksen kohdentuminen hyvinvointialueille perustuisi pääosin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta ja olosuhdetekijöitä koskeviin määräytymisperusteisiin. Tämän lisäksi osa valtion rahoituksesta maksettaisiin asukaskohtaisena euromääräisenä rahoituksena, ja osa perustuisi hyvinvointialueiden toimintaan alueellaan hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Rahoituksen kohdentamisen painoarvoista säädettäisiin uudistuksen voimaantulovuotta edeltävän vuoden tilanteen mukaan. Kokonaisrahoituksesta yhteensä 14,613 prosenttia kohdennettaisiin asukasperusteisesti ja 79,572 prosenttia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen perusteella. Muiden määräytymistekijöiden perusteella kohdennettaisiin 5,815 prosenttia rahoituksesta (ks. taulukko). 

Määräytymistekijät 

Osuus sote-palveluiden rahoituksesta 

Osuus pelastustoimen rahoituksesta 

Osuus hyvinvointialueiden yhteenlasketusta rahoituksesta 

Asukasperusteisuus 

13,424 % 

65,000 % 

14,613 % 

Sosiaali- ja terveydenhuollon tarvetekijät, josta 

Terveydenhuolto 

Vanhustenhuolto 

Sosiaalihuolto 

81,450 % 

48,185 

16,122 

17,153 

 

79,572 % 

47,074 

15,740 

16,758 

Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen 

1,000 % 

 

0,977 % 

Asukastiheys 

1,500 % 

5,000 % 

1,581 % 

Vieraskielisyys 

2,000 % 

 

1,954 % 

Kaksikielisyys 

0,500 % 

 

0,488 % 

Saaristoisuus 

0,113 % 

 

0,110 % 

Saamenkielisyys 

0,013 % 

 

0,013 % 

Pelastustoimen riskitekijät 

 

30,000 % 

0,692 % 

Tarkasteltaessa pelkästään sosiaali- ja terveydenhuollon rahoitusta, tarve- ja olosuhdetekijöiden osuus rahoituksesta olisi yhteenlaskettuna 85,576 %, asukaskohtaisesti maksettavan rahoituksen osuus 13,424 % sekä hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen perusteella maksettava osuus 1 %. 

Pääosa (81,450 %) sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksesta kohdennettaisiin hyvinvointialueiden ikäryhmäkohtaisen asukasmäärän ja palvelutarpeiden perusteella. Käytettävät 9 eri ikäryhmää sekä pääosa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarvetta selittävistä tekijöistä vastaisi nykyisessä kuntien peruspalvelujen valtionosuudesta annetussa laissa säädettyjä perusteita. Hyvinvointialueille yleisesti asukaskohtaisesti määrättävällä euromääräisellä rahoituksen osuudella on tarkoitus kattaa osa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävistä aiheutuvista kustannuksista. Tässä muodossa rahoituksen määräytymisperusteelle ei ole vastinetta nykyisessä kuntien valtionosuusjärjestelmässä. 

Olosuhdetekijöinä otettaisiin edelleen huomioon asukastiheys, vieraskielisyys ja kaksikielisyys, jotka vastaisivat nykyisiä kuntien valtion osuusjärjestelmän mukaisia perusteita. Lisäksi muina tekijöinä huomioitaisiin hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen, saaristoisuus ja saamenkielisyys. Asukastiheyden osuus koko rahoituksesta olisi 1,5 %, vieraskielisyyden 2 %, kaksikielisyyden 0,5 %, saamenkielisyyden 0,013 % ja saaristoisuuden 0,113 %. 

Nykyiseen kuntien valtionosuusjärjestelmään verrattuna uutena määräytymisperusteena otettaisiin käyttöön hyvinvointialueiden hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin. Kerroin kuvaisi hyvinvointialueen toimintaa asukkaidensa hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Kertoimen muodostamisen lähtökohtana olisivat hyvinvointialueen hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen toimintaa kuvaavat indikaattorit ja tulosindikaattorit. Käytettävät indikaattorit liittyisivät keskeisten kansansairauksien ennaltaehkäisyyn, tapaturmien vähentämiseen sekä syrjäytymisen ja työelämän ulkopuolelle joutumisen ehkäisyyn ja sosiaalisen hyvinvoinnin edistämiseen. Toimintaa kuvaavia indikaattoreita olisi 8 ja niiden painoarvo olisi kertoimen laskennassa 50 prosenttia, tulosindikaattoreita olisi 5 ja myös niiden painoarvo olisi kertoimen laskennassa 50 prosenttia. Kertoimen käyttöönottovaiheessa toimintaa kuvaavien ja tuloksia koskevien indikaattoreiden samansuuruiset painoarvot olisivat perusteltuja, jotta minimoitaisiin mahdolliset tarkastelun vääristymät. Tällä pyritään minimoimaan, ettei yksittäisen indikaattorin merkitys kasvaisi liian suureksi. 

Pelastustoimen tehtävistä aiheutuvia kustannuksia rahoitettaisiin asukasperusteisuuden, asukastiheyden ja pelastustoimen riskitekijöiden perusteella. 

Hyvinvointialueiden rahoituksen tason tarkistaminen

Hyvinvointialueiden rahoitusmallin perustuslaillisena reunaehtona voidaan pitää sitä, että valtion tulee huolehtia siitä, että riittävien sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelujen rahoitus turvattaisiin. Rahoitusmallin tulisi samalla sisältää tämän tavoitteen kanssa yhteensopivat kannusteet kustannusten kasvun hallintaan. Tällä turvattaisiin osaltaan julkisen talouden kestävyyttä. 

Hyvinvointialueiden valtion rahoituksen perusteena käytettäisiin hyvinvointialueiden sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen tehtävistä aiheutuneita käyttökustannuksia sekä suunnitelman mukaisia poistoja, joista vähennetään vuosikohtaisesti hyvinvointialueiden perimät asiakas- ja käyttömaksut, hyvinvointialueiden saamat myyntitulot sekä valtionavustukset. Käyttökustannuksina ei pidettäisi hankintoihin sisältyvää arvonlisäveroa. 

Valtion rahoituksen taso kullekin varainhoitovuodelle perustuisi hyvinvointialueiden edellisen vuoden laskennallisiin kustannuksiin. Koko maan tasolla hyvinvointialueiden rahoituksen taso ehdotetaan tarkistettavaksi vuosittain. Tarkistuksen tulisi mahdollisimman tarkasti vastata rahoituksen tarpeeseen vaikuttavien tekijöiden kehitystä, mutta samalla ottaa huomioon hyvinvointialueille jäävä kannuste toiminnan ja palvelujen kehittämiseen ja uudistamiseen. Rahoituksen tason tulisi myös olla hyvinvointialueiden etukäteen ennakoitavissa, mikä tukee itsehallinnollista päätöksentekoa ja mahdollistaa suunnitelmallisen toiminnan. 

Hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle kuuluvien tehtävien laajuuden tai laadun muutos otettaisiin huomioon valtion rahoituksen tarkistuksessa, jos se aiheutuisi laista tai asetuksesta, lakiin tai asetukseen perustuvasta valtion viranomaisen määräyksestä tai valtion talousarviosta. Lisäksi otettaisiin huomioon arvioitu kustannustason muutos, joka määräytyisi uuden hyvinvointialueiden hintaindeksin mukaisesti. Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen kasvu otettaisiin etukäteen huomioon sosiaalimenojen kehityksen pitkän aikavälin ennustemallin (some-malli) osoittaman muutoksen mukaisesti siten, että some-mallin osoittamasta palvelutarpeen kasvusta otettaisiin huomioon 80 prosenttia. Hyvinvointialueiden alkuvaiheen rahoituksen turvaamiseksi rajoite ei olisi voimassa uudistuksen voimaantulovuonna ja sitä seuraavana vuonna. Pelastustoimen rahoituksen tason tarkistaminen poikkeaisi osin sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen rahoituksen tarkistamisesta, koska pelastustoimessa ei ole sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja vastaavaa palvelutarpeen kasvupainetta. Pelastustoimen rahoituksessa otettaisiinkin huomioon vain kustannustason muutos sekä mahdolliset tehtävien muutokset. 

Kustannustason muutos otettaisiin huomioon talousarviovuoden rahoituksessa hyvinvointialueiden rahoitukseen sovellettavan kustannustason nousua kuvaavan indeksin (hyvinvointialueiden hintaindeksi) avulla. Hyvinvointialueiden hintaindeksi muodostettaisiin hyvinvointialueiden kustannusten kehitystä kuvaavien indeksien painotettuna keskiarvona, kuten nykyään kuntien valtionosuuksissa käytettävä peruspalvelujen hintaindeksi. 

Hyvinvointialueiden hintaindeksi muodostuisi seuraavista osatekijöistä: 

Osatekijä: Painoarvo: 

yleinen ansiotasoindeksi 60 % 

kuluttajahintaindeksi 30 % 

työnantajan sosiaaliturvamaksut 10 % 

Mikäli hyvinvointialueindeksissä käytettäisiin esimerkiksi yleisen ansiotasoindeksin sijasta hyvinvointialueiden ansiotasoindeksiä, hyvinvointialueilla ei olisi kannusteita ansiotasokehityksen hillintään, koska valtio rahoittaisi palkankorotuksen täysimääräisesti. 

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen some-malli arvioi nykytilanteessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutarpeen vuosittaiseksi laskennalliseksi kasvuksi noin 1 prosentti seuraavan kymmenen vuoden aikana. Some-malli ei sisällä oletuksia tuottavuuden kasvusta eli kyseessä on väestörakenteen muutoksen vaikutus palvelutarpeeseen nykyisillä rakenteilla ja palvelutasolla. Palvelutarpeen arvioitua vuosittaista kasvua korotettaisiin 0,2 prosenttiyksiköllä uudistuksen siirtymäaikana vuosina 2023—2029. 

Laskennallista arviota palvelutarpeen kasvusta ei tulisi ottaa etukäteen täysimääräisesti huomioon, jotta hyvinvointialueille jää kannuste kehittää toimintatapojaan ja uudistaa palveluja. Kustannusten kasvun hallinnan tavoitteen näkökulmasta rahoitusmallissa käytettäisiin palvelutarpeen huomioivana muutosprosenttina 80 prosenttia some-mallin mukaan arvioidusta kasvuprosentista. Rajoitinta ei kuitenkaan sovellettaisi voimaantulovuonna ja sitä seuraavana vuonna. Rahoituslaissa säädettäisiin, että sovellettava prosentti tarkistetaan vähintään neljän vuoden välein ottaen huomioon uusimmat some-mallin päivitykset. Ehdotettu 0,2 prosenttiyksikön vuosittainen korotus vuosina 2023—2029 otettaisiin huomioon 80-prosenttisesti huomioitavassa palvelutarpeen kasvussa. 

Hyvinvointialueiden rahoituksen taso koko maan tasolla tarkistettaisiin jälkikäteen vuosittain tehtävällä kustannustason tarkistuksella. Kustannustason tarkistuksella tarkoitetaan laskennallisen rahoituksen tarkistamista vastaamaan toteutuneita kustannuksia. Koska kustannustason tarkistus viime kädessä varmistaa rahoituksen vastaavuuden toteutuneiden kustannusten kanssa, käytettävän maakuntaindeksin ja tehtävien laadun ja laajuuden muutosten kustannusvaikutusarviointien osuvuudella ei olisi lopulta kovin suurta merkitystä. 

Sama mekanismi on nykyisin käytössä kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmässä, sillä erotuksella, että siinä puhutaan kustannustenjaon tarkistuksesta, koska valtio osallistuu peruspalvelujen rahoitukseen vain osittain, eli vuosittaisen valtionosuusprosentin mukaisesti (vuoden 2020 tasolla noin 25 %). 

Kustannustason tarkistus ehdotetaan tehtäväksi täysimääräisenä. Tällöin laskennallinen rahoitus ja toteutuneet kustannukset vastaisivat vuosittain toisiaan. 

Kustannustason tarkistus tehtäisiin ajallisesti vuoden viiveellä tilinpäätösten valmistumisen jälkeen. Esimerkiksi vuoden 2023 tarkastelu otettaisiin huomioon vuoden 2025 rahoituksessa. Hallituspuolueet sitoutuvat lisäämään eduskuntakäsittelyssä eduskunnan lausuman siitä, että rahoituksen jälkikäteistarkistusmekanismin toimivuutta seurataan ja mikäli yksittäisen tai yksittäisten maakuntien muita heikompi taloudenpito johtaa toistuvasti koko maan rahoituksen tarkistamiseen jälkikäteisrahoituksen kautta, tulee mekanismia tarkistaa. 

Hyvinvointialueen lisärahoitus

Jos edellä mainitun perustein hyvinvointialueelle tulevan rahoituksen taso ei turvaa perustuslain 19 §:n 3 momentissa tarkoitettuja riittäviä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tai perusoikeuksien toteutumiseen liittyviä pelastustoimen palveluja hyvinvointialueella, hyvinvointialueella on oikeus saada valtiolta lisärahoitusta. Lisärahoituksen rahoittaa valtio. Lisärahoitusta voidaan myöntää talousarviovuoden aikana hyvinvointialueen hakemuksesta tai valtiovarainministeriön, sosiaali- ja terveysministeriön tai sisäministeriön aloitteesta. Lisärahoitukseen koskevaan päätökseen voidaan ottaa ehtoja palvelujen vaikuttavuutta, laatua, määrää tai järjestämisen tehokkuutta koskien. 

Hyvinvointialueiden saamaa lisärahoitusta ei otettaisi erikseen huomioon koko maan rahoituksen tasossa, mutta se tulisi ehdotetussa rahoitusmallissa otetuksi huomioon osana toteutuneita kustannuksia rahoituksen jälkikäteisessä tarkistuksessa. 

Lisärahoituksen saaminen toistuvasti olisi yhtenä hyvinvointialueesta annetussa laissa säädettävän hyvinvointialueiden arviointimenettelyn käynnistämisen kriteerinä muiden taloudellisten tunnuslukujen ohella. Tällöin arviointiryhmä arvioisi hyvinvointialueen mahdollisuuksia ja käytettävissä olevia keinoja turvata riittävien sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen palvelujen rahoitus. Lisäksi arviointimenettely voitaisiin käynnistää palvelujen järjestämisedellytyksiin liittyvien kriteerien perusteella. 

Lisärahoituspäätös valmistellaan valtiovarainministeriön asettamassa valmisteluryhmässä, johon valtiovarainministeriö, sosiaali- ja terveysministeriö ja sisäministeriö sekä asianomainen hyvinvointialue nimeäisivät edustajansa. Valmisteluryhmän tehtävänä olisi arvioida lisärahoituksen edellytyksiä, tarvittavan lisärahoituksen määrää sekä hyvinvointialueelle asetettavia lisärahoituksen ehtoja. 

Lisärahoituksesta päättäisi valtioneuvosto valtiovarainministeriön esityksestä. 

Rahoituksen riittävyyden arviointi ja hallinnointi

Hyvinvointialueen rahoituksen riittävyyden sekä hyvinvointialueiden rahoituslain mukaisten kriteerien toimivuuden arviointiin liittyy oleellisesti vuosittainen hyvinvointialueiden ohjaus- ja arviointiprosessi, jonka avulla tunnistetaan ennakoivasti toimintaympäristössä tapahtuvia, sekä paikallisia että valtakunnallisia, muutoksia. Hyvä ennakointi mahdollistaa myös palveluiden ja toimintatapojen kehittämisen taloudellisen tasapainon säilyttämiseksi. 

Julkisen talouden suunnitelmassa hyvinvointialueiden rahoitus ja hyvinvointialueiden tehtävät asetetaan rahoitusperiaatteen edellyttämällä tavalla tasapainoon. Hyvinvointialueiden ohjaukseen liittyvässä palvelujen saatavuuden turvaamisen arvioinnissa otetaan huomioon palveluiden saatavuuden kehitys ja riskit sekä hyvinvointialueiden mahdollisuudet toteuttaa talouden ja toimintansa muutoksia. 

Valtion rahoituksen hallinnointia, myöntämistä ja maksamista koskevat säännökset, rahoitukseen liittyvät erinäiset säännökset sekä muutoksenhakua koskevat säännökset sisältyisivät hyvinvointialueiden rahoituslakiin. Näiden säännösten sisältö vastaisi pitkälti nykyisessä kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmässä säädettyjä menettelyjä. 

Valtion rahoitukseen liittyvät voimaantulo ja siirtymäsäännökset

Hyvinvointialueiden rahoituslaki tulisi voimaan vuoden 2023 alusta samoin kuin pääosin muutkin uudistukseen liittyvät uudet säädökset. Hyvinvointialueiden uudentyyppisen valtion rahoituksen käyttöönottoon liittyisi siirtymäsäännöksiä. 

Hyvinvointialueiden valtion rahoituksen valtakunnallinen taso vuonna 2023 perustuisi kunnilta hyvinvointialueille siirtyvien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen lakisääteisten tehtävien kustannusten yhteismäärään, joka laskettaisiin vuoden 2022 talousarviotietojen perusteella. Näin saatua rahoituksen tasoa korotettaisiin hyvinvointialueiden rahoituslain mukaisesti varainhoitovuodelle 2023 kustannusten nousun, palvelutarpeen kasvun sekä mahdollisten hyvinvointialueiden uusien tehtävien perusteella. 

Kunnilta siirtyvien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien kustannustiedot tarkistettaisiin vielä vuoden 2022 kuntien tilinpäätöstietojen perusteella vuonna 2023. Mahdollinen talousarviotietojen ja tilinpäätöstietoihin perustuvien kustannusten erotus otettaisiin huomioon korjaamalla hyvinvointialueiden vuoden 2023 laskennallisia kustannuksia. 

Hyvinvointialueiden rahoituslain mukaiset määräytymisperusteet ja valtion rahoituksen kustannuspohja poikkeavat sisällöllisesti monelta osin nykyisestä kuntien peruspalvelujen valtionosuusjärjestelmästä. Tarkoituksena on laissa säätää siirtymäaika vuosille 2023–2029, jonka kuluessa hyvinvointialueiden tulisi sopeuttaa toimintaansa nykyisen järjestelmän kustannusperusteisesta rahoituksesta uuden järjestelmän mukaiseen laskennalliseen rahoitukseen. Toiminnan hallitun mukauttamisen mahdollistamiseksi hyvinvointialueiden ensimmäisinä toimintavuosina muutokset nykytilaan olisivat maltillisemmat kuin siirtymäkauden lopussa. 

Laskennallinen rahoitusmalli ehdotetaan otettavaksi käyttöön heti uudistuksen voimaantulovuotena, jolloin koko maan rahoituksen tasoon tehtäisiin rahoituslain mukaiset tarkistukset ja myös hyvinvointialuekohtaiset muutokset määräytymistekijöissä otettaisiin heti huomioon. Voimaantulovuonna hyvinvointialuekohtaisten siirtyvien kustannusten ja laskennallisen rahoituksen erotus kuitenkin tasattaisiin täysimääräisesti hyvinvointialueiden välillä siirtymätasauksella. 

Vuosittainen rahoituksen muutos nykytilanteeseen verrattuna siirtymäkaudella on enintään 

vuosi: 0 euroa/as 

vuosi: +/- 10 euroa/as 

vuosi: +/- 30 euroa/as 

vuosi: +/- 60 euroa/as 

vuosi: +90 / -75 euroa/as 

vuosi: +150 / -90 euroa/as 

vuosi: +200 / -100 euroa/as 

Enimmäismuutoksen ylittävä osuus tasattaisiin toistaiseksi pysyvällä siirtymätasauksella. Siirtymätasaussääntely arvioitaisiin viimeistään vuonna 2027 tai tätä aikaisemmin mahdollisen hyvinvointialueiden verotusoikeuden yhteydessä. 

4.1.8  Tuloverotus

Ansiotulojen verotus

Uudistuksen yhteydessä sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen rahoitusvastuut siirtyvät kunnilta valtiolle. Tämän johdosta valtion tuloja olisi lisättävä ja kuntien vastaavasti vähennettävä siirtyvän rahoitusvastuun verran. Kaiken kaikkiaan kunnilta arvioidaan siirtyvän valtiolle sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen tehtävien rahoitusvastuuta 19,9 miljardia euroa. Arvio on vuoden 2020 tasossa ja se tulee tarkentumaan vuonna 2022 ennen uudistuksen voimaantuloa. Sosiaali- ja terveydenhuollon valtionosuuksia ehdotetaan poistettavaksi kunnilta arviolta 6,5 miljardia euroa, joten verotuksen kautta siirrettäväksi jäisi 12,9 miljardia euroa. Valtion verotuloja kasvatettaisiin määrällä, joka vastaisi noin 68 prosenttia koko sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen rahoituksesta. Hallitusohjelman mukaan verorakenteen muutokset eivät saa voimaan astuessaan aiheuttaa verotuksen kiristymistä. 

Valtion verotulojen kasvattaminen

Valtion verotuloja ehdotetaan kasvatettavaksi kiristämällä valtion ansiotuloverotusta. Kuntien verotulojen alentaminen on toteutettavissa ennen kaikkea kunnallisveron määrää alentamalla, koska kiinteistöveron tuotto ja kuntien yhteisövero-osuus eivät riittäisi kattamaan kunnilta verotuloina siirrettävää määrää. Kiinteistöveron myös katsotaan sopivan hyvin kuntien rahoitus lähteeksi, joten kiinteistöveron siirtäminen kunnilta valtiolle ei olisi perusteltua. Myös kuntien yhteisövero-osuuden osittaiselle säilyttämiselle on katsottu löytyvän perusteita kuntien elinkeino ja työllisyyspolitiikan kannustimena. Koska kuntien verotulojen alentaminen ehdotetaan pääosin toteutettavaksi ansiotuloista perittävää kunnallisveroa alentamalla ja jotta rahoitusuudistuksesta aiheutuisi mahdollisimman vähän verovelvolliskohtaisia muutoksia, valtion verotulojen kasvattaminen ehdotetaan toteutettavan valtion ansiotuloverotusta kiristämällä. Valtion ansiotuloverotusta voitaisiin kullakin tulotasolla kiristää lähtökohtaisesti saman verran kuin kunnallisverotusta kevennetään, jolloin verovelvollisten verotuksen taso ei lähtökohtaisesti muuttuisi uudistuksen voimaantulovuonna. Jos valtion verotulojen lisääminen toteutettaisiin esimerkiksi välillistä verotusta kiristämällä, uudistuksen vaikutukset yksittäisen verovelvollisen maksamien verojen kokonaismäärään vaihtelisivat muun muassa kulutustottumuksista riippuen. 

Ansiotuloveroperusteisiin ehdotettavat muutokset

Valtion verotulojen kasvattaminen ja kuntien verotulojen pienentäminen ehdotetaan toteutettavaksi nykyisen verojärjestelmän sisällä muuttamalla valtion tuloveroasteikkoa sekä useita eri ansiotuloverotuksen vähennysten parametreja. Lisäksi valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjat yhdistettäisiin siten, että tulosta tehtävät vähennykset myönnettäisiin samoin perustein ja saman suuruisena sekä valtionverotuksessa että kunnallisverotuksessa. Kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja alennettaisiin 13,26 prosenttiyksiköllä. Verojärjestelmän rakenne säilyisi muilta osin nykyisellään. Kunnallisveroprosenttien alentamisesta säädettäisiin uudistuksen voimaanpanolaissa, ja sitä käsitellään jäljempänä tämän luvun lopussa ja voimaanpanolain verotusta koskevan luvun säännöskohtaisissa perusteluissa. 

Valtion tuloveroasteikkoa muokattaisiin siten, että siinä olisi viisi porrasta ja ensimmäinen porras alkaisi nollasta eurosta. Lisäksi asteikkoa kiristettäisiin siten, että asteikon alimmalla portaalla marginaaliveroprosentti vastaisi prosenttiyksikköinä määrää, jolla kunnallisveroprosentteja alennettaisiin ja muiden portaiden marginaaliveroprosentteja korotettaisiin vastaavalla määrällä. Nykyinen kahdeksan euron vero ensimmäisen alarajan kohdalla poistettaisiin. 

Valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjien yhdistäminen toteutettaisiin siten, että kunnallisverotuksen perusvähennys, kunnallisverotuksen ansiotulovähennys ja kunnallisverotuksen opintorahavähennys myönnettäisiin jatkossa samoin perustein myös valtionverotuksessa. Vähennysten nimet muutettaisiin perusvähennykseksi, ansiotulovähennykseksi ja opintorahavähennykseksi. Merityötulovähennyksen niin sanottu cross-trade vähennys myönnettäisiin jatkossa myös valtionverotuksessa. Valtion- ja kunnallisverotuksen eläketulovähennykset yhdistettäisiin siten, että kunnallisverotuksen eläketulovähennyksen rakenteeseen perustuva eläketulovähennys myönnettäisiin samoin perustein ja saman suuruisena valtion- ja kunnallisverotuksessa. Veropohjien yhdistämisellä olisi vaikutusta vain tulosta tehtäviin vähennyksiin. Työtulovähennys on verosta tehtävä vähennys ja se myönnettäisiin nykyiseen tapaan ensisijaisesti valtion tuloverosta. Vähennyksen parametreja kuitenkin muutettaisiin. 

Nyt ehdotettavat muutokset ansiotulojen veroperusteisiin on laskettu vuoden 2020 tasolle korotetulla vuoden 2017 pohja-aineistolla, ja niiden on tarkoitus tulla voimaan vuoden 2023 alusta. Koska vuoden 2023 veropohjaa sekä kunnilta valtiolle siirrettävien verotulojen määrää koskevat ennusteet tulevat päivittymään ja veroperusteisiin tulee todennäköisesti muutoksia ennen lakien voimaantuloa, tullaan vuoden 2022 aikana antamaan uusi esitys, jossa ehdotetaan muutoksia nyt esitettäviin ansiotulojen veroperusteisiin. Tarkoitus on, että uudistuksesta aiheutuvat muutokset verovelvollisten verotukseen uudistuksen voimaantulovuonna olisivat mahdollisimman neutraalit, ja että verorakenteen muutokset eivät voimaan astuessaan aiheuta verotuksen kiristymistä. 

Myös edellisellä vaalikaudella valmistelussa olleessa sote-uudistuksessa (HE 15/2017 vp) valtion verotulojen kasvattaminen ehdotettiin toteutettavaksi nykyisen verojärjestelmän veroperusteita muokkaamalla. Merkittävin muutos edelliseen valmisteltuun on valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjien yhdistäminen. Tällä yksinkertaistettaisiin verojärjestelmää ja lievennettäisiin muutosten verovelvolliskohtaisia vaikutuksia. Verovelvolliskohtaisia veroprosentin muutoksia aiheutuisi edelleen joillakin tulotasoilla, mutta niiden arvioidaan olevan kokonaisuuden kannalta sellaisia, että ne eivät ole esteenä muutoksen toteuttamiselle. Verovelvolliskohtaisten vaikutusten erot korkeimman ja matalimman kunnallisveroprosentin kunnissa olisivat pieniä. Ehdotuksen verovelvolliskohtaisia vaikutuksia käsitellään tarkemmin esityksen vaikutuksia koskevassa osuudessa. 

Kuntien osuus yhteisöveron tuotosta sekä osittain verovelvollisten yhteisöjen tuloveroprosentti

Tehtävien siirto kunnilta hyvinvointialueille rahoitetaan pääasiassa valtionosuuksia pienentämällä ja siirtämällä kunnallisverotuottoa valtiolle. Pelkästään kunnallisveron tuoton ja valtion osuuksien alentaminen johtaisi siihen, että yhteisöveron tuoton suhteellinen osuus kuntien rahoituksesta kasvaisi selvästi nykyistä suuremmaksi. Yhteisövero ei myöskään suhdanneherkkyytensä vuoksi sovellu hyvin kuntien tehtävien rahoituslähteeksi. Näistä syistä kuntien osuutta yhteisveron tuotosta ehdotetaan alennettavaksi. 

Kuntien yhteisövero-osuutta ehdotetaan alennettavaksi yhdellä kolmasosalla ja valtion osuutta korotettavaksi vastaavasti. Verontilityslain 12 §:n mukainen pysyvä kuntien yhteisöveron jako-osuus alenisi 10,43 %-yksikköä eli 20,87 prosenttiin ja valtion pysyvä jako-osuus kasvaisi 79,13 prosenttiin. Verontilityslain 12 f §:n mukaiset verovuosien 2023-2027 kuntien yhteisöveron jako-osuudet alenisivat yhdellä kolmasosalla. 

Tuloverolain 124 §:n 3 momentissa tarkoitettu osittain verovapaiden yhteisöjen tuloveroprosentti vastaa kuntien osuutta yhteisöveron tuotosta. Koska kuntien osuus yhteisöveron tuotosta alenisi yhdellä kolmasosalla, ehdotetaan myös tuloverolain 124 §:n 3 momentissa säädettyä pysyvää tuloveroprosenttia alennettavaksi vastaavasti. Tällöin osittain verovapaiden yhteisöjen tuloveroprosentti alenisi 6,26 prosentista 4,17 prosenttiin. Tuloverolain 124 b §:n mukaiset verovuosien 2023–2027 osittain verovapaiden yhteisöjen tuloveroprosentit alenisivat yhdellä kolmasosalla. 

Yksittäisten kuntien yhteisöveron jako-osuudet

Yksittäisen kunnan yhteisöveron jako-osuus muodostuu verontilityslain 13 §:n mukaan yritystoimintaerästä ja metsäerästä. Laskentaperusteena käytetään keskiarvoa kahden viimeksi valmistuneen verotuksen tietojen perusteella lasketuista jako-osuuksista. Metsäeränä jaettava metsävero-osuus määräytyy bruttokantorahatulojen perusteella. Vuosille 2023 ja 2024 jako-osuudet lasketaan nykyisillä ennen tässä esityksessä ehdotetun verontilityslain muuttamisesta annetun lain voimaantuloa sovelletuilla laskentaperusteilla, jolloin yhteisöveron alentaminen yhdellä kolmasosalla kohdistuu suhteellisesti saman suuruisena kaikkiin kuntiin riippumatta kunnan yhteisöveron jako-osuuden määräytymisestä yritystoimintaerän ja metsäerän suhteen. Jotta kuntien yhteisöveron aleneminen myös vuodesta 2025 sovellettavien jako-osuuksien laskentaperusteisiin kohdistuisi suhteellisesti saman suuruisena kaikkiin kuntiin, ehdotetaan verontilityslain 13 §:n 3 momenttia muutettavaksi siten, että metsävero-osuudesta otettaisiin jako-osuuslaskentaperusteena huomioon vastaava suhteellinen osuus kuin mitä kuntien yhteisöverotuotosta jää kunnille yhteisövero-osuuden alentamisen jälkeen. Tällöin metsävero-osuudesta otettaisiin laskentaan mukaan 66,67 prosenttia. 

Kirkollisvero

Verotuksen painopisteen siirtämisellä kunnilta valtiolle on vaikutusta myös kirkollisveron tuottoon. Valtion tuloveron määrän kasvaessa merkittävästi, ensisijaisesti valtion tuloverosta tehtävät vähennykset kohdistuisivat nykyistä enemmän valtion tuloveroon ja nykyistä vähemmän kunnallis- ja kirkollisveroon. Tämä johtaisi siihen, että kirkollisveron tuotto kasvaisi arviolta noin 60 miljoonalla eurolla. Kirkko siis saisi verouudistuksen yhteydessä perusteetonta hyötyä ja vastaavasti seurakuntaan kuuluvat verovelvolliset maksaisivat kirkollisveroa nykyistä enemmän. Jotta uudistus olisi mahdollisimman neutraali myös seurakuntien rahoitusaseman osalta, tulisi kirkon tulojen kasvu estää. 

Seurakuntien perusteetonta tulojen kasvua voitaisiin estää kolmella eri tavalla: 

Kirkollisveroprosenttien alentamisesta säädettäisiin lailla. 

Alennettaisiin seurakuntien budjettimäärärahaa. 

Sovittaisiin kirkollisveroprosenttien vapaaehtoisesta alentamisesta seurakuntien kanssa. 

Jos kirkollisveron tasosta haluttaisiin säätää lailla, tulisi tästä säätää kirkkolaissa (1054/1993) noudattaen kirkkolain säätämisjärjestystä. Kirkkolain 2 luvun 2 §:n mukaan kirkolla on yksin oikeus ehdottaa kirkkolain muuttamista ja kirkon ehdotuksen tekee kirkolliskokous. Kirkolliskokouksen ehdotuksen tutkiminen ja vahvistaminen ovat tasavallan presidentin ja eduskunnan tehtävä. Kun edellä mainitun lisäksi huomioidaan se, että vaikutukset kirkollisveron kohdalla ovat huomattavasti pienemmät kuin kunnallisveron osalta ja kirkollisvero on luonteeltaan vero, jolta voi välttyä eroamalla kirkosta, kirkollisveroprosenttien alentamisesta ei ehdoteta säädettäväksi lailla. 

Evankelisluterilaisen kirkon budjettirahoitus perustuu lakiin valtion rahoituksesta evankelisluterilaiselle kirkolle eräisiin yhteiskunnallisiin tehtäviin (430/2015). Budjettirahoitus kohdistuu eräisiin kirkolle kuuluviin lakisääteisiin yhteiskunnallisiin tehtäviin, kuten esimerkiksi hautaustoimeen ja väestökirjanpitoon. Budjettirahan leikkaus ei vaikuttaisi seurakuntaan kuuluvien verovelvollisten kirkollisveron tasoon. Budjettirahan leikkaus johtaisi siihen, että seurakuntien jäsenet kattaisivat enenevässä määrin kaikille kansalaisille suunnattuja palveluja. Seurakunnille säädettyjen yhteiskunnallisten tehtävien luonteen vuoksi rahoituksen alentaminen ei sovellu kompensoimaan kirkollisveron tuoton perusteetonta kasvua, minkä johdosta sitä ei tässä yhteydessä esitetä. 

Jotta uudistus olisi kirkollisveron osalta neutraali, tulisi seurakuntien alentaa kirkollisveroprosentteja oma-aloitteisesti. Valtiovarainministeriön laskelmien mukaan keskimääräinen alentamistarve olisi kokonaistasolla noin 0,1 prosenttiyksikköä. Kirkollisveroprosenttien alentamistarve jakautuu kuitenkin seurakuntien välillä eri tavalla, johtuen erilaisista veropohjista. Kirkkolain 15 luvun 2 §:n mukaan kirkollisveroprosentti määrätään 0,05 prosenttiyksikön tarkkuudella, minkä johdosta pienin mahdollinen veroprosentin alentaminen on 0,05 prosenttiyksikköä. Koska joidenkin seurakuntien kohdalla alentamistarve olisi vähemmän kuin pienin mahdollinen alentaminen, kirkollisvero todennäköisesti kiristyisi uudistuksen yhteydessä hieman joissakin seurakunnissa. Mikäli kaikki ne seurakunnat, joilla kirkollisveroprosentin laskennallinen alentamispaine olisi suurempi kuin pienin mahdollinen kirkollisveroprosentin muutos alentaisivat veroprosenttejaan, kirkollisveron tuotto kasvaisi tämän hetkisen arvion mukaan yhteensä noin 20 miljoonalla eurolla. Valmistelun aikana on oltu yhteydessä Kirkkohallitukseen. Kirkkohallituksen kanssa on keskusteltu siitä, että he pyrkivät omilla toimillaan edistämään sitä, että seurakunnat alentaisivat kirkollisveroprosenttejaan oma aloitteisesti. Kirkkohallitukselle on toimitettu laskelmat, joissa on esitetty kirkollisveroprosenttien alentamistarve seurakunnittain. 

Sairausvakuutusmaksu 

Vakuutetun sairausvakuutusmaksu koostuu sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksusta sekä sairausvakuutuksen päivärahamaksusta, jotka sisältyvät ennakonpidätysprosenttiin ja ennakkoveron määrään. Työnantaja maksaa työnantajan sairausvakuutusmaksua. Sairausvakuutus maksutuotot tilitetään Kansaneläkelaitokselle. 

Vakuutetun sairaanhoitomaksulla rahoitetaan esimerkiksi Kelan maksamia lääkekorvauksia, korvauksia lääkärin ja hammaslääkärin palkkioista, matkakorvauksia sekä kuntoutuspalvelu ja. Sairaanhoitomaksun perusteesta säädetään sairausvakuutuslain (1224/2004) 18 luvussa. Palkansaajan ja etuustuloa saavan sairaanhoitomaksun perusteena on pääsääntöisesti kunnallisverotuksessa verotettava tulo. Yrittäjän ja joissakin tapauksissa myös apurahansaajan sairaanhoitomaksun perusteena ovat yrittäjien eläkelain mukaiset työtulot. 

Palkansaajan päivärahamaksulla ja työnantajan sairausvakuutusmaksulla rahoitetaan sairaus vakuutuksen työtulovakuutuksen menoja. Näitä ovat esimerkiksi Kelan maksamat sairauspäivärahat, kuntoutusrahat ja vanhempain päivärahat, joiden määrä riippuu etuuden saajan työtulosta. Myös päivärahamaksun perusteesta säädetään sairausvakuutuslain 18 luvussa. Pääsääntöisesti päivärahamaksu määrätään vakuutetun veronalaisen palkkatulon ja työtulon perusteella. Yrittäjien kohdalla päivärahamaksu perustuu pääsääntöisesti yrittäjien eläkelain mukaisiin työtuloihin. 

Sairausvakuutuslain 18 luvun 23 §:n mukaan sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun maksu prosenttia tarkistetaan siten, että sairaanhoitomaksujen tuotoilla ja valtion rahoitusosuudella voidaan kattaa laissa tarkoitetut sairaanhoitovakuutuksen kulut. Tämän johdosta sairausvakuutuksen sairaanhoitomaksun maksuprosentista säädetään vuosittain ennen marraskuun 23 päivää annettavalla valtioneuvoston asetuksella. 

Lain 18 luvun 24 §:n mukaan päivärahamaksun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun maksuprosenttia tarkistetaan vuosittain siten, että maksujen tuotoilla ja valtion rahoitusosuudella voidaan kattaa laissa tarkoitetut työtulovakuutuksen kulut. Myös sairausvakuutuksen päivärahamaksun ja työnantajan sairausvakuutusmaksun maksuprosentista sekä yrittäjän lisärahoitusosuuden suuruudesta säädetään vuosittain ennen marraskuun 23 päivää annettavalla valtio neuvoston asetuksella. Koska voimassa olevan sairausvakuutuslain mukaan sairausvakuutuksen maksut tarkistetaan vuosittain siten, että niiden tuotolla voidaan kattaa laissa tarkoitetut kustannukset, ei tässä yhteydessä esitetä muutoksia sairausvakuutusmaksuihin. Veroperustemuutosten mitoituksessa on kuitenkin oletettu, että sairaanhoitomaksua tarkistetaan siten, että maksutuotto ei muutu. 

Invalidivähennykset

Invalidivähennyksen ongelmana on nähty yhteiskunnan tuen epätarkoituksenmukainen kohdentuminen ja verotuen läpinäkymättömyys. Tuki kohdentuu suurelle joukolle ihmisiä ja tasoltaan suhteellisen matalana saajaa kohti. Pienten tulojen tai muiden kuin eläketulojen puuttumisen takia läheskään kaikki vammaiset henkilöt eivät hyödy verovähennyksen kautta myönnetystä tuesta. 

Invalidivähennyksen korvaamista suoralla tuella on esitetty jo 1990-luvun puolivälistä alkaen. Vammaistyöryhmä `96 ehdotti, että invalidivähennys poistettaisiin ja tästä kertyneet lisäverotulot käytettäisiin vammaisetuuksien ja palvelujen kehittämiseen. SATA–komitea ehdotti harkittavaksi invalidivähennyksestä luopumista ja verotuen kohdentamista omaishoidon tukeen. Suomen vammaispoliittisessa ohjelmassa VAMPO 2010–2015 ehdotettiin valtion ja kunnallisverotuksen invalidivähennyksen poistamista ja näihin verotukiin käytettyjen varojen ohjaamista aktiiviseen vammaispolitiikkaan. 

Uudistuksen yhteydessä valtion verotuloja kasvatetaan ja kuntien verotuloja pienennetään. Valtion verotulojen kasvattaminen johtaa siihen, että henkilöt alkavat maksaa valtion tuloveroa nykyistä alemmalla tulotasolla, eli huomattavasti nykyistä suurempi määrä ihmisiä tulee maksamaan valtion tuloveroa. Muutoksella on vaikutusta verosta tehtävien vähennysten kohdentumiseen, myös sellaisten, jotka tehdään vain valtion tuloverosta. Vain valtion tuloverosta tehtäviä vähennyksiä Suomessa ovat valtionverotuksen invalidivähennys ja valtionverotuksen elatusvelvollisuusvähennys. Kun huomattavasti useampi ihminen maksaisi uudistuksen jälkeen valtion tuloveroa, näiden vähennysten piiriin tulisi merkittävästi lisää ihmisiä. Erityisesti valtionverotuksen invalidivähennyksen osalta fiskaaliset muutokset olisivat merkittäviä. Verotuksen painopisteen siirtämisen johdosta vähennyksen verotuottoja alentavan vaikutuksen arvioidaan kasvavan nykyisestä noin 12 miljoonasta eurosta 51 miljoonaan euroon. 

Tietyn verotuen moninkertaistumista hallinnollisen uudistuksen johdosta ei voida pitää perusteltuna. Kun lisäksi huomioidaan aikaisemmat ehdotukset invalidivähennyksen uudelleen kohdentamisesta, esityksessä ehdotetaan, että verotuksen invalidivähennyksestä luovutaan ja tästä säästyvät varat kohdennettaisiin vammaispalveluiden kehittämiseen. Varojen tarkempi kohdentaminen selvitettäisiin sosiaali- ja terveysministeriössä käynnissä olevan vammaispalvelulainsäädännön uudistuksen jatkovalmistelussa. Koska kunnallisverotuksen ja valtionverotuksen invalidivähennykset muodostavat yhden verotukikokonaisuuden, ehdotetaan sekä kunnallisverotuksen invalidivähennys että valtionverotuksen invalidivähennys kumottavaksi. Näin saadaan myös enemmän varoja kohdennettavaksi vammaispalveluiden kehittämiseen. 

Muutos toteutettaisiin valtio kuntasuhteessa kustannusneutraalisti huomioimalla tämä kuntien verotulomenetysten kompensaatiossa. 

Hyvinvointialueiden asema tuloverotuksessa

Koska hyvinvointialueista muodostuisi julkisoikeudellisia yhteisöjä, tuloverolain 3 §:ää ehdotetaan muutettavaksi siten, että hyvinvointialueet määritellään verotuksessa yhteisöiksi valtion, kuntien ja kuntayhtymien tapaan. Hyvinvointialueesta annetulla lailla ja voimaanpanolain perusteella perustettavien hyvinvointialueiden verotuksellisesta asemasta tuloverotuksessa ehdotetaan säädettäväksi erikseen siten, että hyvinvointialueet määriteltäisiin valtion, kuntien ja kuntayhtymien tapaan tuloverolain 21 §:ssä tarkoitetuiksi osittain verovapaiksi yhteisöiksi. 

Koska kyse on alueellisesta itsehallinnosta, tuloverolain 21 §:n 4 momenttia ehdotetaan muutettavaksi siten, että hyvinvointialueiden verovelvollisuus vastaisi kuntien ja kuntayhtymien verovelvollisuutta. Hyvinvointialueet olisivat siten verovelvollisia ainoastaan elinkeinotulosta ja muuhun kuin yleiseen tai yleishyödylliseen tarkoitukseen käytetyn kiinteistön tai kiinteistön osan tuottamasta tulosta. Vero määräytyisi tuloverolain 124 §:n 3 momentin mukaisen alennetun verokannan mukaan. Tuloverolain 21 §:n 4 momentin mukaan kunnat eivät ole verovelvollisia omalla alueellaan harjoittamansa elinkeinotoiminnan tuottamasta tulosta eivätkä omalla alueellaan sijaitsevan kiinteistön tuottamasta tulosta. Sääntelyn taustalla on se, että kuntien ei tarvitsisi maksaa itselleen veroa omalla alueellaan harjoittaman toiminnan tuottamasta tulosta. Koska hyvinvointialueille ei ehdoteta omaa verotusoikeutta, ei tätä poikkeusta ole perusteltua ulottaa koskemaan hyvinvointialueita. Kyseinen poikkeus ei koske myöskään kuntayhtymiä. 

HUS-yhtymän ja hyvinvointiyhtymien verovelvollisuus vastaisi hyvinvointialueiden verovelvollisuutta. 

Maakuntakonserniin kuuluvien yhtiöiden ja yhteisöjen verotuksellinen asema tuloverotuksessa määräytyisi yleisten säännösten mukaisesti. 

Verotuskustannusten jako

Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi ansiotulojen verotusta siten, että valtion verotuloja kasvatettaisiin ja kunnallisveron tuottoa alennettaisiin. Kyseessä olisi merkittävä muutos kuntien ja valtion verokertymien jakautumiseen. Koska verotuskustannusten jakautumiseen veronsaajien kesken vaikuttaa muun muassa verojen kokonaiskertymä sekä verolajien lukumäärä, ehdotetaan Verohallinnosta annetun lain verotuskustannusten jakoa koskevia säännöksiä muutettavaksi. 

Kuntaryhmän nykyinen osuus verotuskustannuksista (29,1 prosenttia) voidaan johtaa siten, että verolajien lukumäärän painoarvona käytetään 0,16 ja veronsaajakohtaisen verokertymän painoarvona 0,84. Uudistuksen yhteydessä kunnallisveron kertymä alenisi noin kahdella kolmasosalla, mutta verolajien määrä pysyy samana Kun verolajien lukumäärän painoarvona käytetään edelleen kerrointa 0,16 ja kertymän painokertoimena niin ikään 0,84, kuntien osuudeksi verotuskustannuksista ehdotetaan 14,2 prosenttia. Kuntien osuus verotuskustannuksista alenisi siten 14,9 prosenttiyksiköllä. Koska muiden veronsaajien veroihin tai verokertymiin ei lakiesityksellä ole suoraa vaikutusta, kunnilta vähennetty osuus siirrettäisiin valtiolle. Valtion osuudeksi verotuskustannuksista tulisi siten 77,0 prosenttia. Seurakuntien osuus verotuskustannuksista olisi edelleen 3,2 prosenttia ja Kansaneläkelaitoksen 5,6 prosenttia. 

Verotuskustannuksia peritään vuosittain noin 460 miljoonaa euroa. Kuntien verotuskustannukset pienenisivät noin 132 miljoonasta eurosta noin 64 miljoonaan euroon. Valtion kustannusosuus puolestaan kasvaisi noin 68 miljoonalla eurolla. Uudistus toteutettaisiin valtiokuntasuhteessa kustannusneutraalisti huomioimalla muutos kunnallisveroprosenttien alentamisen sekä valtionverotuksen kiristämisen mitoituksessa. 

Verotuskustannusten jakautumista koskevat laskelmat tullaan päivittämään vuoden 2022 aikana ennen uudistuksen voimaantuloa ja tältä osin tullaan antamaan uusi esitys. 

Omaisuuden siirtoihin liittyvät verotuskysymykset

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi erikseen uudistukseen liittyvien omaisuuden siirtojen verotuskohtelusta. Säännökset sisältyisivät voimaanpanolakiin. Voimaanpanolaissa ehdotetaan säädettäväksi, että tuloverotuksessa ja varainsiirtoverotuksessa ei syntyisi veroseuraamuksia siirrettäessä kuntayhtymät varoineen ja velkoineen voimaanpanolaissa tarkoitetulla tavalla hyvinvointialuille tai HUS-yhtymälle. 

Kunnallisveroprosenttien tarkkuus

Koska uudistuksen voimaanpanolaissa ehdotetaan säädettäväksi kunnallisveroprosenttien alentamisesta siten, että veroprosentit eivät olisi nykyiseen tapaan neljännesprosenttiyksikön tarkkuudella, ehdotetaan verotusmenettelystä annettuun lakiin lisättäväksi väliaikaisesti säännös, jossa säädettäisiin kuntien tuloveroprosentin tarkkuudesta vuodelle 2023. Vuonna 2023 kunta ilmoittaisi tuloveroprosentin prosenttiyksikön sadasosan tarkkuudella. Koska kunnallisveroprosentit olisivat jatkossa nykyistä huomattavasti alhaisemmat, ehdotetaan lisäksi verotusmenettelystä annetun lain 91 a §:ää muutettavaksi siten, että vuodesta 2024 alkaen kunnat ilmoittaisivat tuloveroprosentin prosenttiyksikön kymmenyksen tarkkuudella nykyisen neljännesprosenttiyksikön tarkkuuden sijaan. Jos vuoden 2024 tuloveroprosenttia koskevaa ilmoitusta ei toimitettaisi määräaikaan mennessä tai tuloveroprosentin tarkkuus poikkeaisi 91 a §:ssä säädetystä, verotuksessa voitaisiin noudattaa vuoden 2023 tuloveroprosenttia pyöristettynä lähimpään prosenttiyksikön kymmenykseen. 

Verotusmenettelystä annetun lain 91 a §:ssä säädetään, että mikäli kunta ei ole toimittanut veroprosenttia koskevaa ilmoitusta säädettynä aikana taikka Verohallinnon myöntämässä myöhemmässä määräajassa, verotuksessa voidaan noudattaa edellisen vuoden tuloveroprosenttia. Sote-uudistuksen yhteydessä kaikkien kuntien tuloveroprosentteja ehdotetaan alennettavaksi saman verran, jotta verovelvollisten yhdenvertainen kohtelu toteutuisi. Jos jokin kunta ei jostain syystä ilmoittaisi veroprosenttia ajallaan tai se poikkeaisi sote-uudistuksen voimaanpanolaissa ehdotettavasta alentamisesta, verotusmenettelylain 91 a §:n säännös johtaisi siihen, että näiden kuntien asukkaiden verotus kiristyisi verrattuna muiden kuntien asukkaisiin. Tämän johdosta ehdotetaan, että niissä tilanteissa, joissa kunta ei ole ilmoittanut vuoden 2023 veroprosenttia ajallaan tai kunnan ilmoittama prosentti poikkeaa voimaanpanolaissa säädetystä, verotuksessa voitaisiin noudattaa vuoden 2022 tuloveroprosenttia vähennettynä 13,26 prosenttiyksiköllä. Säännöksellä turvattaisiin kansalaisten yhdenvertainen kohtelu viimesijaisesti niissä tilanteissa, joissa kunta ei jostain syystä ilmoittaisi tuloveroprosenttia ajallaan tai se poikkeaisi voimaanpanolaissa säädetystä. 

Muut verolainsäädäntöön ehdotettavat muutokset

Hyvinvointialueiden perustaminen edellyttää myös muita lähinnä teknisempiä muutoksia verolainsäädäntöön. Muun muassa stipendien, apurahojen ja palkintojen sekä osittain verovapaiden luovutusvoittojen osalta hyvinvointialueiden asema ehdotetaan vastaamaan muiden julkisyhteisöjen asemaa. Mahdollisesta hyvinvointialueen luottamustoimesta maksetusta kokouspalkkiosta peritty luottamushenkilömaksu olisi vähennyskelpoinen tulonhankkimisesta johtunut meno samalla tavalla kuin kunnallisesta luottamustoimesta maksetusta kokouspalkkiosta peritty luottamushenkilömaksu. Hyvinvointialueille ehdotetaan vastaavat sivullisen tiedonantovelvollisuutta koskevat velvollisuudet kuin muilla julkisyhteisöillä. Verohallinnolle luovutettavien tietojen maksullisuuden osalta hyvinvointialueen viranomaisten asema vastaisi valtion ja kuntien viranomaisten asemaa. 

Valtionverotuksen kiristymisen estäminen Ahvenanmaan maakunnassa

Sote-uudistus ei koske Ahvenanmaata, koska sosiaali- ja terveydenhuolto kuuluu Ahvenanmaan itsehallintolain mukaan Ahvenanmaan toimivaltaan. 

Ahvenanmaalla verovelvollinen maksaa veroa valtiolle samoin perustein kuin verovelvolliset muualla maassa. Ahvenanmaan itsehallintolain 27 §:n 36 kohdan mukaan valtakunnalla on lainsäädäntövalta asioissa, jotka koskevat veroja ja maksuja. Lain 18 §:n 5 kohdan nojalla maakunnalla on lainsäädäntövalta kuitenkin asioissa, jotka koskevat maakunnalle tulosta perittävää lisäveroa ja tilapäistä ylimääräistä tuloveroa sekä elinkeino- ja huviveroja, maakunnalle perittävien maksujen perusteita ja kunnalle tulevaa veroa. Ahvenanmaan kunnallisverolain nojalla valtakunnallista tuloverolakia ja –asetusta sekä näihin kohdistuvia muutoksia sovelletaan sellaisenaan myös Ahvenanmaan maakunnassa, jollei Ahvenanmaan kunnallisverolaissa toisin säädetä. Ahvenanmaa on toimivaltansa nojalla säätänyt kunnallisverolaissaan tietyistä vähennyksistä, jotka myönnetään vain Ahvenanmaan kunnallisverotuksessa. 

Esityksessä ehdotetaan valtion verotuloja kasvatettavaksi ja kuntien verotuloja pienennettäväksi nykyisen verojärjestelmän sisällä muuttamalla valtion tuloveroasteikkoa sekä useita eri ansiotuloverotuksen vähennysten parametreja. Lisäksi valtion- ja kunnallisverotuksen veropohjat yhdistettäisiin siten, että tulosta tehtävät vähennykset myönnettäisiin samoin perustein ja saman suuruisena sekä valtionverotuksessa että kunnallisverotuksessa. Koska valtionverotus kuuluu valtakunnan lainsäädäntötoimivaltaan, ansiotuloja verotetaan valtionverotuksessa Ahvenanmaalla samalla tavalla kuin Manner-Suomessa. Ehdotettujen muutosten seurauksena valtionverotus kiristyisi siis samalla myös Ahvenanmaalla. Koska sote-uudistus ei koske Ahvenanmaata, Ahvenanmaan kuntien veroprosenttien alentamiselle ei ole vastaavia perusteita kuin Manner-Suomen kuntien kohdalla. Jotta ansiotulojen verotus ei kiristyisi myöskään Ahvenanmaalla, tulisi valtionverotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla estää. Tuloverolaissa tulee siten säätää erikseen siitä, että valtionverotusta ei kiristettäisi Ahvenanmaalla asuvien verovelvollisten kohdalla. Valtionverotuksesta säätäminen kuuluu valtakunnan lainsäädäntötoimivaltaan. 

Ansiotulojen verotuksen kiristyminen Ahvenanmaalla asuvien verovelvollisten kohdalla ehdotetaan estettäväksi valtion progressiivisen tuloveroasteikon alemmilla marginaaliveroprosenteilla. Asteikon marginaaliveroprosentteja alennettaisiin Ahvenanmaalla asuvien verovelvollisten kohdalla samalla prosenttiyksikkömäärällä, jolla kuntien veroprosentteja alennettaisiin Manner-suomessa. Veroasteikon alemmat marginaaliveroprosentit turvaisivat sen, että ehdotettujen veroperustemuutosten vaikutukset olisivat Ahvenanmaan maakunnassa asuville verovelvollisille vastaavanlaisia kuin Manner-Suomessa asuville. Alemmista marginaaliveroprosenteista ehdotetaan säädettäväksi tuloverolain 124 §:n 5 momentissa. 

Kyse olisi samasta asiasta kuin valmisteltaessa edellistä sote-uudistusta, mutta tekninen toteutustapa olisi erilainen. Edellisen valmistelun aikana verotuksen kiristyminen olisi estetty erillisellä valtionverosta myönnettävällä Ahvenanmaan maakuntavähennyksellä. Koska valtionverotusta kiristettäisiin Manner-Suomessa pääasiassa veroasteikon kautta, myös Ahvenanmaata koskeva vähennys kohdistuu paremmin asteikon kautta toteutettuna. 

Kunnallisveroprosentin alentaminen vuonna 2023

Lähtökohtana sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen uudistuksen rahoituksen valmistelussa ovat hallituksen linjaukset, joiden mukaan verorakenteen muutokset eivät voimaan tulleessaan saa aiheuttaa verotuksen kiristymistä. Lisäksi säännöksillä on pyritty myös varmistamaan kuntien maksuvalmius ennakoimattomien tilanteiden varalta. 

Verotuksen näkökulmasta sosiaali- ja terveydenhuollon ja pelastustoimen rahoituksessa on kyse siitä, että verotuksen painopistettä siirrettäisiin veronsaajalta toiselle. Tämän tyyppinen hallinnollinen muutos tulisi toteuttaa verovelvollisten näkökulmasta mahdollisimman neutraalisti eli kenenkään verotus ei lähtökohtaisesti saisi keventyä tai kiristyä. Mikäli joidenkin kuntien asukkaiden verotus kiristyisi ja joidenkin kevenisi vain sen takia, että verotuksen painopistettä siirretään veronsaajalta toiselle, voisi se olla ongelmallista perustuslain yhdenvertaisuusperiaatteen kannalta. 

Todennäköisesti kunnat alentaisivat veroprosenttejaan uudistuksen yhteydessä myös oma aloitteisesti, koska niiltä siirtyisi pois merkittäviä tehtäviä. Kuntalain lähtökohtana on, että, että kuntataloudessa tähdätään tasapainotilaan. Seuraavan vuoden talousarviota hyväksyttäessä tulee ottaa huomioon tiedossa olevat kuntakonsernin taloudelliset vastuut ja velvoitteet. 

Kun kuitenkin huomioidaan kuntien määrä, erilaisuus sekä se, että kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen menot ja niiden suhde kunnallisveron tuottoon vaihtelevat huomattavasti kunnittain, voidaan pitää todennäköisenä, että kunnallisveroprosentit alenisivat eri kunnissa eri tavalla. Tämä tarkoittaisi sitä, että uudistuksen vaikutukset ansiotulojen verotukseen olisivat lähtökohtaisesti erilaiset asuinpaikasta riippuen. Tämän perusteella on katsottu välttämättömäksi säätää, että alentaminen tapahtuisi ainakin kerran samoin perustein. Muussa tapauksessa kuntien veroprosenttien välinen ero voisi uudistuksen vuoksi välittömästi kasvaa nykyisestä ja joidenkin kuntien verovelvollisten verotus voisi kiristyä ja joidenkin keventyä. Tämänhetkisen arvion mukaan kunnilta siirtyisi valtiolle verotuloja noin 12,1 miljardia euroa. Kun huomioidaan muutoksen suuruusluokka sekä arvioihin sisältyvät epävarmuustekijät, tarvitaan siirtymäajaksi väline, jolla turvataan rahoitusvastuun siirtyminen kunnilta valtiolle mahdollisimman neutraalisti ja hallitusti siten, että verovelvollisten yhdenvertainen kohtelu turvataan. 

Esityksessä ehdotetaan voimaanpanolakiin sisällytettäväksisäännös, jolla säädeltäisiin kunnallisveroprosenttien tasoa ja nousua vuonna 2023. Säännöksen tavoitteena on turvata verotuksen painopisteen siirtäminen kunnilta valtiolle mahdollisimman neutraalisti ja hallitusti ja näin turvata verovelvollisten yhdenvertainen kohtelu uudistuksen yhteydessä. 

Vuonna 2023 kunnallisveroprosentteja alennettaisiin valtionverotuksen kiristymistä vastaavasti. Alentaminen toteutettaisiin siten, että kaikkien kuntien tulisi määrätä vuoden 2023 tuloveroprosentiksi vuoden 2022 tuloveroprosentti vähennettynä 13,26 prosenttiyksiköllä. Kaikkien kuntien kunnallisveroprosentteja alennettaisiin yhtä monella prosenttiyksiköllä. Kunnallisveroprosenttien alentaminen mitoitettaisiin valtionverotuksen kiristymistä vastaavasti sen varmistamiseksi, että verotulojen siirtäminen veronsaajalta toiselle voitaisiin toteuttaa ilman, että verovelvollisten verotus kiristyisi uudistuksen voimaantulovuonna. Koska kunnallisveroprosenttien tuotto, sekä toisaalta sosiaali- ja terveyspalveluiden sekä pelastustoimen kustannukset ja niiden rahoittamiseksi kunnille maksettavat valtionosuudet vaihtelevat huomattavasti kunnittain, kaikkien kuntien kunnallisveroprosenttien alentaminen saman verran johtaisi tilanteeseen, jossa uudistuksen vaikutukset vaihtelevat kunnittain. Toisilta kunnilta vähennetään enemmän tuloja kuin niiltä siirtyy menoja. Toisilta kunnilta puolestaan vähennetään vähemmän tuloja, kuin niiltä siirtyy menoja. Kuntien rahoitusasemiin muodostuvien mittavien erojen kannalta tämä on ongelmallista, minkä johdosta kunnille jäävien tehtävien rahoitus esitetään turvattavaksi perus- palvelujen valtionosuusjärjestelmää uudistamalla. Valtionosuusjärjestelmän uudistamista kuvataan luvussa 4.1.5. 

Alentamalla kunnallisveroprosentteja kaikkien kuntien kohdalla yhtä monella prosenttiyksiköllä, turvattaisiin ansiotulojen verotuksen tason säilyminen samalla tasolla asuinpaikasta riippumatta. Tämä turvaisi verovelvollisten yhdenvertaisen kohtelun uudistuksen voimaantulovuonna. Kunnallisveroprosenttien saman suuruinen alentaminen turvaisi myös sen, että matalimman ja korkeimman kunnallisveroprosentin välinen ero ei kasvaisi uudistuksen voimaantulovuonna. Uudistus ei siten kasvattaisi verotuksen alueellisia eroja uudistuksen voimaantulo vuonna. Matalimman ja korkeimman kunnallisveroprosentin välinen ero tosin kasvaisi suhteellisesti, koska ero säilyisi prosenttiyksikköinä samana, mutta kunnallisveroprosentit olisivat jatkossa huomattavasti pienemmät. Suhteellisen eron kasvulta ei kuitenkaan tässä yhteydessä voida välttyä. Jos kunnallisveroprosenttien välinen ero haluttaisiin säilyttää myös suhteellisesti samana, tulisi korkeimpia kunnallisveroprosentteja alentaa enemmän ja matalampia vähemmän. Koska valtion verotusta tulee kiristää kaikkien verovelvollisten kohdalla samalla tavalla, kunnallisveroprosenttien alentaminen erisuuruisena eri kuntien kohdalla johtaisi siihen, että joidenkin kuntien asukkaiden ansiotulojen verotus kiristyisi ja joidenkin kevenisi. Uudistuksen vaikutukset kohdistuisivat siten jo lähtökohtaisesti ansiotulojen verotukseen eri tavalla riippuen henkilön asuinpaikasta. 

4.1.9  Arvonlisäverotus

Hyvinvointialueen järjestämisvastuulle siirtyvän toiminnan arvonlisäverokohtelu toteutettaisiin neutraalilla ja hallinnollisesti mahdollisimman yksinkertaisella tavalla. Hyvinvointialueiden verotuksellisesta asemasta säädettäisiin selkeyden vuoksi arvonlisäverolaissa. 

Hyvinvointialueiden yhteistoiminta voitaisiin hyvinvointialueesta annetun lain mukaan toteuttaa tukipalveluiden tuotannon osalta myös erillisen oikeushenkilön, hyvinvointiyhtymän muodossa, joka olisi arvonlisäverotuksessa hyvinvointialueesta erillinen verovelvollinen. Liiketaloudellisin perustein hoidettavaa tehtävää varten perustettava hyvinvointialueen liikelaitos olisi sitä vastoin arvonlisäverotuksellisesti osa hyvinvointialuetta. Hyvinvointialueen ja liikelaitoksen välisiä tavaroiden ja palveluiden luovutuksia pidettäisiin siten verovelvollisen sisäisenä toimintana. 

Verotuksen neutraalisuuden turvaamiseksi hyvinvointialueen olisi suoritettava veroa liiketoiminnan muodossa harjoittamastaan toiminnasta arvonlisäverolain yleisten periaatteiden mukaisesti. Toiminnan katsottaisiin tapahtuvan liiketoiminnan muodossa samoilla edellytyksillä kuin muidenkin julkisyhteisöjen toiminnan. Hyvinvointialueen toiminta olisi yleensä muuta kuin verollista liiketoimintaa, kuten viranomaistoimintaa taikka verosta vapautettua terveyden- tai sairaanhoitoa tai sosiaalihuoltoa. 

Hyvinvointialue olisi pääsääntöisesti velvollinen suorittamaan oman käytön veroa lain yleisten periaatteiden mukaisesti. Hyvinvointialueen olisi muun muassa suoritettava oman käytön veroa kiinteistöhallintapalvelun ottamisesta omaan käyttöön niin kuin kuntienkin. Henkilökunnalle luovutetuista ravintola- ja ateriapalveluista oman käytön veroa olisi suoritettava myös silloin, kun palvelua ei luovuteta verollisen liiketoiminnan yhteydessä ja vastaavia palveluja ei myydä ulkopuolisille. 

Hyvinvointialueen omistamiin tai niiden käytössä oleviin kiinteistöihin sovellettaisiin kiinteistöinvestointien tarkistusmenettelyä samojen periaatteiden mukaan kuin kuntiin. Kiinteistön käyttöoikeuden luovutuksen verotusta koskevaa säännöstä muutettaisiin siten, että hyvinvointialueen käytössä olevat kiinteistöt rinnastettaisiin kuntien ja valtioiden käytössä oleviin kiinteistöihin. Kiinteistön käyttöoikeuden luovuttaja voisi siten hakeutua verovelvolliseksi myös hyvinvointialueen käyttöön luovutetun kiinteistön osalta. 

Hyvinvointialueen osalta hankintaneutraalisuus sen itse tuottamien ja ulkopuolelta ostamien palvelujen välillä toteutettaisiin palauttamalla hankintoihin sisältyvä arvonlisävero. Tämän seurauksena ulkopuolelta hankittujen verollisten palvelujen arvonlisävero ei muodostuisi hyvinvointialueelle hankintakanavan valintaan vaikuttavalla tavalla kustannukseksi. Palautusoikeus koskisi myös verottomiin terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon hankintoihin sisältyvää laskennallista arvonlisäverokustannusta. Arvonlisäverokustannuksen korvaaminen toteutettaisiin arvonlisäverojärjestelmän yhteydessä hallinnollisen yksinkertaisuuden vuoksi. Samaa menettelyä sovelletaan nykyisin kunnallisiin hankintoihin. 

Kunnallisia terveyden- ja sairaanhoidon sekä sosiaalihuollon verottomia hankintoja koskevan arvonlisäveron palautusjärjestelmän soveltamisalaa supistettaisiin. Manner-Suomeen kuuluvan kunnan tai Manner-Suomen kuntien kuntayhtymän osalta palautus ei olisi enää yleensä tarpeen, koska mainitut tehtävät siirtyisivät hyvinvointialueiden järjestämisvastuulle. Palautusoikeus koskisi kuitenkin nykyisen laajuisena Ahvenanmaan maakuntaa ja siihen kuuluvia kuntia, koska järjestämisvastuussa ei tältä osin tapahtuisi muutoksia. 

4.1.10  Omaisuus

Voimanpanolaissa säädettäisiin uudistuksen toteuttamiseksi tarvittavista, kuntien ja kuntayhtymien omaisuutta koskevista järjestelyistä. Sairaanhoitopiirien kuntayhtymät ja erityishuoltopiirit siirrettäisiin hyvinvointialueisiin suoraan lain nojalla eli niiden omaisuus, vastuut ja velvoitteet siirtyisivät yleisseuraantona hyvinvointialueelle. Helsingin kaupungin sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämiseen liittyviä varoja, vastuita ja velvoitteita ei kuitenkaan siirrettäisi, vaan ne jäisivät Helsingin kaupungin omistukseen. Lisäksi HUS-sairaanhoitopiirin omaisuus siirtyisi HUS-yhtymälle. 

Kunnan järjestämän perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon, sosiaalihuollon ja pelastustoimen käytössä olevat toimitilat siirtyisivät vuokrasopimuksen nojalla hyvinvointialueen hallintaan. Siirtymäkauden vuokrasopimus olisi voimassa vähintään kolme vuotta ja hyvinvointialueella olisi oikeus pidentää sopimuksen voimassaoloa vuodella. Siirtymäkauden jälkeen hyvinvointialue voisi jatkaa vuokrausta niiden tilojen osalta, jotka se toiminnassaan tarvitsisi. Hyvinvointialueen järjestämisvastuulle kuuluvaan toimintaan liittyvä kunnan omistama irtaimisto eli koneet kalusteet, laitteet, materiaalit sekä immateriaaliset oikeudet ja muut luvat siirtyisivät hyvinvointialueelle. Siirtyvään irtaimistoon eivät kuuluisi kunnan osakeomistukset eräiden sosiaali- ja terveyspalveluja tuottavien osakeyhtiöiden osakkeita lukuun ottamatta. 

Ehdotuksen mukaan kunnan olisi lain nojalla siirrettävä hyvinvointialueelle sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämiseen liittyvät sopimukset. Jos sopimus liittyisi myös kunnan jäljellejääviin tehtäviin eikä sitä olisi mahdollista siirtää tai jakaa, kunnan tulisi tehdä esitys siitä, miten sopimukseen liittyvät vastuut jakautuisivat kunnan ja hyvinvointialueen välillä sopimuksen voimassaoloajan. 

Vapaaehtoisten sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymien ja pelastustoimen tehtäviä hoitavien kuntayhtymien omistamiin toimitiloihin, irtaimistoon ja sopimuksiin sovellettaisiin samoja periaatteita kuin kunnan omistamiin toimitiloihin ja irtaimistoon. 

Edellä kuvatuista omaisuussiirroista ei suoritettaisi korvausta kunnille eikä kuntayhtymille. Kuntayhtymäosuuksien ja irtaimiston poistuminen kunnan taseesta katettaisiin ilman tulosvaikutusta kirjanpidollisesti kunnan peruspääomaa alentamalla. 

Voimaanpanolaissa säädettäisiin tarkemmin omaisuusjärjestelyihin liittyvistä kirjauksista kunnan kirjanpidossa, hyvinvointialueisiin siirrettävien kuntayhtymien viimeisen toimintavuoden tilinpäätösten käsittelystä ja niihin liittyen vastuuvapauden myöntämisestä. Valtioneuvosto myöntäisi hyvinvointialueelle uudistuksessa siirtyville lainoille ja muille sitoumuksille valtiontakauksen, jolla varmistettaisiin lainojen ja muiden sitoumusten säilyminen nollariskiluokassa ja turvattaisiin velkojien asema lainojen siirtotilanteessa. 

Voimaanpanolaissa säädettäisiin myös kunnille edellä kuvatuista omaisuusjärjestelyistä aiheutuvien kustannusten kompensoinnista. Kunta olisi oikeutettu korvaukseen sellaisista omaisuusjärjestelyistä aiheutuvista välittömistä kustannuksista, joiden syntymiseen kunta ei ole voinut omilla toimillaan vaikuttaa. Korvausta myönnettäisiin hakemuksen perusteella ja vain tilanteissa, joissa kunnan taloudellinen itsehallinto omaisuusjärjestelyiden seurauksena vaarantuu. Tätä arvioitaisiin omaisuusjärjestelyistä kunnalle aiheutuvan kunnallisveroprosentin laskennallisen korotustarpeen perusteella. 

Ehdotuksen mukaan Kuntien takauskeskuksesta annettua lakia muutettaisiin siten, että Kuntarahoitus Oyj:n myöntämät lainat ja muut sitoumukset voidaan edellä kuvatulla siirtää kuntayhtymistä ja kunnista hyvinvointialueille ja hyvinvointiyhtymälle Kuntien takauskeskuksesta annetun lain sitä estämättä. Muutos koskisi vain omaisuuden siirtovaihetta. 

4.1.11  Henkilöstö

Kuntien ja kuntayhtymien palveluksissa olevan sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen henkilöstön siirtymisestä uudistuksen yhteydessä hyvinvointialueille ja hyvinvointiyhtymiin säädettäisiin voimaanpanolaissa. Henkilöstön asemaan vaikuttaisivat myös kunnallisesta viranhaltijasta annettuun lakiin, kunnallisista työehtosopimuksista annettuun lakiin, kunnalliseen virkaehtosopimuslakiin sekä lakiin työnantajan ja henkilöstön yhteistoiminnasta kunnissa annettuun lakiin tehtävät muutokset. Lisäksi kuntien ja hyvinvointialueiden työnantajaedunvalvonnan järjestämisestä annettaisiin uusi laki. 

Kuntayhtyminen ja kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavien yksiköiden ja laitosten henkilöstö sekä opiskeluhuollon kuraattorit ja psykologit siirtyisivät kokonaisuudessaan hyvinvointialueiden ja hyvinvointiyhtymien palvelukseen. Siirtymiseen ei vaikuttaisi se, missä tehtävässä henkilö siirtymähetkellä työskentelee. Lisäksi, kuntien palveluksessa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoon liittyvissä tukipalvelutehtävissä työskentelevät henkilöt siirtyisivät hyvinvointialueiden ja hyvinvointiyhtymien palvelukseen, mikäli henkilön tosiasiallisista työtehtävistä vähintään puolet on kunnan sosiaali- tai terveydenhuollon tukitehtäviä. 

Siirtyminen hyvinvointialueille ja hyvinvointiyhtymiin, joka johtaa työnantajan vaihtumiseen, katsottaisiin esityksen perusteella liikkeenluovutukseksi. Näin ollen työsopimuslain ja kunnallisesta viranhaltijasta annetun lain liikkeenluovutussäännöksiä sovellettaisiin kaikkiin uudistuksen yhteydessä toteutettaviin työnantajan vaihtumista merkitseviin muutoksiin riippumatta siitä, täyttyvätkö niissä työsopimuslaissa ja kunnallisesta viranhaltijasta annetussa laissa liikkeenluovutukselle säädetyt tunnusmerkit. Henkilöstö siirtyisi niin sanottuina vanhoina työntekijöinä ja säilyttäisi siirtymähetkellä voimassa olevat työ- tai virkasuhteeseen liittyvät oikeudet ja velvollisuudet. 

Kunnallisen viranhaltijalain soveltamisalaa ehdotetaan laajennettavan koskemaan myös hyvinvointialueen henkilöstöä. Kunnallisten virka- ja työehtosopimuslakien soveltamisalaa esitetään laajennettavaksi koskemaan kuntien lisäksi myös hyvinvointialueita. Lakia työnantajan ja henkilöstön välisestä yhteistoiminnasta kunnissa ehdotetaan muutettavaksi siten, että lain soveltamisalaa laajennetaan koskemaan työnantajan ja henkilöstön välistä yhteistoimintaa myös hyvinvointialueilla. 

4.1.12  Eläkejärjestelmä

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi myös hyvinvointialueiden toimintaan sovellettavasta eläkejärjestelmästä. Kevasta annettua lakia ehdotetaan muutettavaksi siten, että hyvinvointialueet olisivat lain perusteella Kevan jäsenyhteisöjä. Ehdotetun muutoksen perusteella hyvinvointialueiden palvelukseen Kevan jäsenyhteisöjen palveluksesta siirtyvä henkilöstö säilyisi julkisten alojen eläkelain mukaisen eläketurvan piirissä ja säilyttäisi näin myös mahdollisen lisäeläketurvan. Kevasta annettuun lakiin ehdotettujen muutosten mukaan hyvinvointialueiden omistamat tai määräysvallassa olevat yhtiöt voisivat liittyä Kevan jäsenyhteisöksi vastaa