1.1  1.1 Bakgrund

I samband med beredningen och riksdagsbehandlingen av social- och hälsovårdsreformen (RP 241/2020 rd) framförde de sjukvårdsdistrikt som har ett universitetssjukhus och universiteten i sina remissvar liknande ställningstaganden när det gällde reglering på lagnivå av universitetssjukhusens ställning och uppgifter och samarbetet med universiteten. I utlåtandena konstaterades det bland annat att det med tanke på universitetssjukhusens verksamhet är nödvändigt att integrera den kliniska verksamheten, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten och utbildningen till en fungerande helhet. Universitetssjukhusen och universiteten ansåg att ett välfungerande universitetssjukhus förutsätter ett starkare stöd i lagstiftningen och att det i lagstiftningen om ordnande av social- och hälsovård bör föreskrivas om universitetssjukhusens ställning och uppgifter och om deras samarbete med universiteten på ett sätt som är enhetligt med avseende på alla universitetssjukhus. 

Social- och hälsovårdsministeriet konstaterade i sitt svar till riksdagens social- och hälsovårdsutskott att det i fråga om universitetssjukhusens uppgifter och deras samarbete med universiteten inte ingick närmare bestämmelser i förslaget än de gällande. De frågor som berör forsknings- och utvecklingsverksamheten inom social- och hälsovården, finansieringen av verksamheten och universitetssjukhusen bildar en omfattande och flerdimensionell helhet, och det är ändamålsenligt att beredningen av den görs som en separat beredning.  

Riksdagen förutsatte i sitt uttalande 8 i riksdagens svar (RSv 111/2021 rd) att utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten inom social- och hälsovården och speciallagstiftningen om finansieringen av den föreläggs riksdagen för behandling så att den träder i kraft senast innan social- och hälsovårdsreformen genomförs. I uttalandet konstaterades också att regeringen måste garantera universitetssjukhusens möjlighet att fortsätta bedriva vetenskaplig forskning och att producera grund- och specialiseringsutbildning inom branschen. Syftet med denna proposition är att i enlighet med det som anförs i uttalandet trygga universitetssjukhusens möjligheter att även i fortsättningen bedriva vetenskaplig forskning och tillhandahålla grund- och specialiseringsutbildning inom ämnesområdet samt att stärka utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten inom hälso- och sjukvården vid de universitetssjukhus som välfärdsområdena är huvudmän för. Propositionen är en del av en större helhet under beredning vid social- och hälsovårdsministeriet, vilken är ett svar på riksdagens uttalande och syftar till att stödja välfärds- och samarbetsområdenas uppgifter i anknytning till utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten och strukturerna och resurserna inom social- och hälsovården. I denna helhet ingår bland annat utformandet av riksomfattande mål och strukturer för utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten, en utredning om verksamheten vid kompetenscentren inom det sociala området samt utbildningsersättningar för praktik som ingår i yrkeshögskoleexamina inom social- och hälsovården. 

1.2  1.2 Beredning

Förslaget till förordning har beretts som tjänsteuppdrag vid social- och hälsovårdsministeriet. Dessutom har man vid beredningen samarbetat med finansministeriet, undervisnings- och kulturministeriet, justitieministeriet och arbets- och näringsministeriet.  

Som ett led i genomförandet av social- och hälsovårdsreformen genomförde Nordic Healthcare Group (NHG) på uppdrag av social- och hälsovårdsministeriet hösten 2021 en utredning om universitetssjukhusens uppgifter och roll inom de framtida strukturerna. Utredningens slutrapport blev klar den 15 december 2021 Slutrapporten från NHG:s utredning om universitetssjukhusen i social- och hälsovårdsreformen, Yliopistosairaala sote-uudistuksessa: Määritelmä, tehtävät ja ohjausmallit (på finska):https://soteuudistus.fi/documents/16650278/0/yliopistosairaaloiden+asemasta+sote-uudistuksessa+loppuraportti.pdf/70ebcae1-cf2c-88aa-be0a-9bb107f7005f/yliopistosairaaloiden+asemasta+sote-uudistuksessa+loppuraportti.pdf/yliopistosairaaloiden+asemasta+sote-uudistuksessa+loppuraportti.pdf?t=1640174675370. Vid beredningen har de förslag och slutsatser som kom fram i NHG:s utredning beaktats. 

Social- och hälsovårdsministeriet skickade den 11 februari 2022 en begäran om information om genomförandet av och resurserna för utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten till de sjukvårdsdistrikt som är huvudmän för ett universitetssjukhus. De utredningar som sjukvårdsdistrikten lämnat om personalen inom den vetenskapliga forskningen, innovations- och utvecklingsverksamheten samt utbildnings- och undervisningsverksamheten samt om forsknings- och utvecklingsinfrastrukturen och resurserna har utnyttjats vid beredningen av förslaget. 

Under beredningen ordnade social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet den 25 augusti 2022 tillsammans ett diskussionsmöte för välfärdsområdenas ledning och dekanerna vid universitetens medicinska och hälsovetenskapliga fakulteter. Vid mötet presenterades det lagförslag om ändring av lagen om ordnande av social- och hälsovård som beretts vid social- och hälsovårdsministeriet och som innehåller bestämmelser om universitetssjukhusens uppgifter och om samarbetet med universiteten och andra högskolor samt den proposition om ändring av lagen om välfärdsområdenas finansiering som beretts vid finansministeriet och enligt vilken kostnaderna för universitetssjukhusen ska beaktas i välfärdsområdenas finansiering.  

Utkastet till proposition var på remiss under perioden 31 augusti–3 oktober 2022. Sammanlagt inkom yttranden från 58 instanser. Remissvaren och hur de beaktats behandlas närmare i avsnitt 6 i denna proposition. I och med att propositionen också gäller Helsingfors universitet har kanslern vid Helsingfors universitet i enlighet med 68 § 2 mom. i universitetslagen (558/2009) getts möjlighet att yttra sig i ärendet.  

Beredningsunderlaget till regeringens proposition finns offentligt tillgängligt på adressen https://stm.fi/sv/projekt-och-lagberedning med identifieringskoden STM003:00/2022. 

2.1  2.1 Lagstiftning som gäller universitetssjukhus

Det huvudsakliga ansvaret för ordnandet av hälso- och sjukvårdstjänster ligger med stöd av folkhälsolagen (66/1972) och lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) fram till den 1 januari 2023 hos kommunerna och samkommunerna. Enligt 42 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) ska en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt som har ett universitetssjukhus ordna högspecialiserad sjukvård inom sitt i 9 § i lagen om specialiserad sjukvård avsedda upptagningsområde. Enligt 3 § i hälso- och sjukvårdslagen avses med specialiserad sjukvård hälso- och sjukvårdstjänster inom medicinska och odontologiska verksamhetsområden som hänför sig till förebyggande, undersökning, vård och behandling av sjukdomar, prehospital akutsjukvård, jour och medicinsk rehabilitering. Enligt förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen delas den specialiserade sjukvården in i specialiserad sjukvård på grundläggande nivå (basnivå), krävande specialiserad sjukvård och högspecialiserad sjukvård Närmare bestämmelser om specialupptagningsområdena inom den högspecialiserade sjukvården har utfärdats genom statsrådets förordning (156/2017). I enlighet med lagen om specialiserad sjukvård är landet för ordnande av högspecialiserad sjukvård indelat utom i sjukvårdsdistrikt även i specialupptagningsområden, och till varje specialupptagningsområde hör ett sjukvårdsdistrikt med ett universitet som ger läkarutbildning.  

Vid ingången av 2023 överförs ansvaret för ordnandet av social- och hälsovårdstjänster till välfärdsområdena samt Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen. Välfärdsområdet svarar för ordnandet av social- och hälsovården inom sitt område och har från ingången av 2023 organiseringsansvaret för sina invånares social- och hälsovård. I Nyland ska social- och hälsovårdstjänsterna ordnas av välfärdsområdena i Nyland och Helsingfors stad samt HUS-sammanslutningen. Centrala lagar som hänför sig till reformen är lagen om välfärdsområden (611/2021), lagen om ordnande av social- och hälsovård (612/2021) och lagen om ordnande av social- och hälsovården och räddningsväsendet i Nyland (615/2021, nedan Nylandslagen). I och med social- och hälsovårdsreformen upphävs folkhälsolagen, och lagen om specialiserad sjukvård upphävs till största del. 

Enligt 34 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska de välfärdsområden där Åbo universitet, Uleåborgs universitet och Tammerfors universitet och hälsovetenskapliga fakulteten vid Östra Finlands universitet ligger samt HUS-sammanslutningen ha ett universitetssjukhus. I 7 § i Nylandslagen finns en hänvisning till lagen om ordnande av social- och hälsovård, där det föreskrivs om HUS-sammanslutningens skyldighet att vara huvudman för ett universitetssjukhus. I fortsättningen ska HUS-sammanslutningen och de välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus sköta motsvarande uppgifter som för närvarande sköts av de sjukvårdsdistrikt som är huvudmän för ett universitetssjukhus. 

Utöver bestämmelserna i lagen om ordnande av social- och hälsovård finns det bestämmelser som gäller universitetssjukhusen i hälso- och sjukvårdslagen och i de förordningar som utfärdats med stöd av den, men regleringen är splittrad. Bestämmelser om arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården finns i 45 § i hälso- och sjukvårdslagen. En del av de undersökningar, åtgärder och behandlingar som är sällan förekommande eller krävande och därför ska kunna upprepas, eller som kräver specialkompetens inom flera områden för att förvärva och upprätthålla den kunskap och kompetens som krävs eller betydande investeringar i fråga om anordningar och utrustning för att säkerställa kvaliteten, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten inom hälso- och sjukvården, ska sammanslås till de större enheterna. Den specialiserade sjukvård som centraliseras nationellt ska sammanslås till färre än fem universitetssjukhus. Den specialiserade sjukvård som centraliseras regionalt ska sammanslås till fem universitetssjukhus eller av särskilda skäl till ett motsvarande sjukhus. För en ändamålsenlig arbetsfördelning inom den specialiserade sjukvården samlas dessutom specialiserad sjukvård till de enheter med omfattande jour dygnet runt som avses i 50 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen. De välfärdsområden som har ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen ska tillsammans komma överens om vilka enheter som ska ge den specialiserade sjukvård som centraliseras nationellt. Bestämmelser om den riksomfattande och regionala arbetsfördelningen inom sjukvården och om centraliseringen av vissa undersökningar, åtgärder och behandlingar finns i statsrådets förordning om arbetsfördelning och centralisering av vissa uppgifter inom den specialiserade sjukvården (582/2017, nedan centraliseringsförordningen).  

I 7 kap. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs om ordnande av undervisning och forskning, vilket även omfattar betalning av statlig utbildningsersättning till universitetssjukhus, universitet och andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården. Till en samkommun som är huvudman för ett universitetssjukhus, till andra huvudmän för kommunala verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården, till statliga sinnessjukhus och till sådana andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården som anges i förordningen om serviceproducenter som är berättigade till ersättning för kostnader för läkar- och tandläkarutbildning samt finansiering för hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå (375/2022) betalas i enlighet med 59 och 60 § i hälso- och sjukvårdslagen ersättning av statsmedel för kostnader som de orsakas av läkar- och tandläkarutbildning. 

Enligt 59 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen betalas de samkommuner för ett sjukvårdsdistrikt där det finns ett universitetssjukhus (fr.o.m. 1 januari 2023 de välfärdsområden där det finns ett universitetssjukhus och HUS-sammanslutningen) ersättning av statsmedel för kostnader som orsakas av grund- och specialiseringsutbildning för läkare och tandläkare. Ersättningen för grundutbildningen räknas ut på grundval av ett medeltal av antalet studerande som har påbörjat läkar- och tandläkarutbildning och antalet avlagda examina. Ersättningen för specialiseringsutbildningen baserar sig på det genomsnittliga antalet utexaminerade specialistläkare och specialisttandläkare och på den ersättning som bestäms för utexaminerade specialistläkare och specialisttandläkare. Utbildningsersättning enligt 59 § 2 mom. i hälso- och sjukvårdslagen som baserar sig på antalet genomförda utbildningar betalas dock inte för specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning inom hälsovård eller för specialistläkarutbildning inom idrottsmedicin, företagshälsovård och allmänmedicin. Om sådan utbildning ges vid ett universitetssjukhus betalas den samkommun som är huvudman för sjukhuset ersättning av statsmedel för utbildningskostnaderna på grundval av antalet realiserade utbildningsmånader. Med stöd av 66 § i social- och hälsovårdslagen utfärdas bestämmelser om beloppet av den ersättning som betalas för kostnaderna för läkar- och tandläkarutbildning och om de övriga ersättningsgrunderna och förfarandena vid betalning av ersättning genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet.  

I 61–63 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs om finansiering av hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå. För den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå beviljas statlig finansiering till specialupptagningsområdenas (fr.o.m. 1 januari 2023 samarbetsområdenas) forskningskommittéer, som beslutar hur forskningsmedlen ska fördelas på olika forskningsprojekt. Samkommuner för sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde ska inom sitt område inrätta en forskningskommitté för hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå. Kommittén ska bestå av representanter för de olika vetenskapsområdena från verksamhetsenheterna inom hälso- och sjukvården i specialupptagningsområdet. Forskningskommittén beslutar på ansökan om beviljande av forskningsfinansiering. En kommun som är huvudman för en verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården, en samkommun, ett statligt sinnessjukhus eller en serviceproducent som bestäms genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet kan ansöka om finansiering för hälsovetenskaplig forskning. 

Enligt 65 § 1 i hälso- och sjukvårdslagen har ett universitet rätt att använda ett universitetssjukhus för sin medicinska utbildningsenhets utbildnings- och forskningsbehov. Ett universitet och andra anordnare av social- och hälsovårdsutbildning som har hand om utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal och forskning inom hälso- och sjukvården har rätt att använda sjukhus och separata verksamhetsenheter som en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt svarar för även för att ordna annan utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården, i enlighet med vad som avtalas mellan samkommunen för sjukvårdsdistriktet och den utbildningsanordnare som bedriver utbildnings- och forskningsverksamhet.  

Samkommunen ska se till att universitetet eller anordnaren av social- och hälsovårdsutbildning förfogar över sådana för undervisning och forskning behövliga lokaler med fasta maskiner och anläggningar och sådana personalrum för utbildnings- och forskningspersonalen och för studerandena som måste finnas vid en verksamhetsenhet inom samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt. Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården som är anställda hos samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt är skyldiga att delta i utbildning och forskning inom hälso- och sjukvården på det sätt som avtalas mellan samkommunen och universitetet eller en annan utbildningsanordnare. I ovan nämnda bestämmelser har de tekniska ändringar genomförts som följer av inledandet av välfärdsområdenas verksamhet (581/2022). 

Bestämmelser om ordnandet av den specialiserade sjukvården och verksamheten i anslutning till den ingår i lagen om specialiserad sjukvård, vilken har upphävts från och med den 1 januari 2023, med undantag av 28 och 29 § (lagen om genomförande av reformen av social- och hälsovården och räddningsväsendet och om införande av den lagstiftning som gäller reformen (616/2021, 2 §). De bestämmelser som ännu är i kraft gäller rätten för professorer vid en medicinsk utbildningsenhet vid ett universitetssjukhus att inneha en bitjänst som överläkare vid universitetssjukhuset samt rätten för andra lärare vid ett universitet att inneha en läkartjänst eller annan bitjänst vid ett universitetssjukhus.  

Enligt 32 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ansvarar välfärdsområdet inom sitt område för utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten inom sitt uppgiftsområde med beaktande av de riksomfattande målen för social- och hälsovården. Dessutom samordnar och styr välfärdsområdet det integrerade utvecklingsarbetet inom tjänsteproduktionen och stöder kommunerna i deras utvecklingsarbete rörande främjandet av hälsa och välfärd. Välfärdsområdet deltar i det nationella och regionala arbetet för att utveckla social- och hälsovården och samarbetar med kommunerna och med organisationer som bedriver utbildnings-, utvecklings- och forskningsverksamhet. Behovet av kompetens och arbetskraft inom social- och hälsovården ska bedömas och yrkeskompetensen utvecklas i samarbete med universiteten, yrkeshögskolorna och yrkesläroanstalterna på andra stadiet samt övriga utbildningsmyndigheter, arbetsförvaltningen och landskapsförbunden. På motsvarande sätt föreskrivs i 6 § i Nylandslagen om HUS-sammanslutningens ansvar för den utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som hänför sig till de tjänster som sammanslutningen ansvarar för och till främjandet av hälsa och välfärd. I organiseringsavtalet för HUS ska det i enlighet med 9 § i Nylandslagen avtalas bland annat om den arbetsfördelning, det samarbete och den samordning som behövs för ordnande av medicinsk och odontologisk utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet samt den regionala samordningen av utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten inom primärvården och socialvården. 

För samordning, utvecklande och samarbete på regional nivå rörande den social- och hälsovård som ordnas av välfärdsområdena finns det i enlighet med 35 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård fem samarbetsområden för social- och hälsovården. Bestämmelser om samarbetsområdena har utfärdats genom förordning av statsrådet så att HUS-sammanslutningen och de välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus hör till olika samarbetsområden (förordningen om samarbetsområdena för social- och hälsovården (91/2022)). Välfärdsområdena inom samma samarbetsområde upprättar ett samarbetsavtal. De välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen ansvarar för de administrativa uppgifterna med utarbetandet av samarbetsavtalen. En preciserande förordning av statsrådet beträffande de frågor som det ska avtalas om i samarbetsavtalet är under beredning. 

Enligt 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska det i samarbetsavtalet avtalas om bland annat den strategiska planen för utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten och genomförandet av planen samt om samordnings-, styrnings- och rådgivningsuppgifterna rörande dessa funktioner hos det välfärdsområde som är huvudman för ett universitetssjukhus, I planen fastställs riktlinjerna för organiseringen, samordningen, arbetsfördelningen och utvärderingen av utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten. Meningen med strategin är att styra såväl välfärdsområdenas egna som deras gemensamma forsknings- och utvecklingsarbete. Genom strategin är det möjligt att i dessa uppgifter göra välfärdsområdenas interna organisation och den verksamhet i partnerorganisationerna som stöder organisationerna ömsesidigt transparent och systematisk. I detta syfte kan också universitetssjukhusens forsknings- och utbildningsuppgifter, roll och ansvar samt organiseringen av och rollen och ansvaret för genomförandet av motsvarande uppgifter inom socialvården samt integreringen av denna helhet av uppgifter på välfärdsområdets och samarbetsområdets nivåer beaktas i strategin (RP 10/2022 rd, s. 23).  

De nya och förbättrade tjänster, produkter, verksamhetssätt och metoder som genom samordningen, styrningen och rådgivningen avseende utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten enligt 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård utvecklats som resultat av verksamheten och som konstaterats fungera ska enligt förslaget så snabbt och i så stor utsträckning som möjligt kunna användas av alla välfärdsområden. Enligt 42 § i hälso- och sjukvårdslagen ska sjukvårdsdistrikten inom ett specialupptagningsområde tillsammans sörja för den styrning och rådgivning som de kommuner och sjukvårdsdistrikt som hör till samma specialupptagningsområde behöver för att organisera den vetenskapliga forskningen och utvecklingen inom social- och hälsovården. I det avtal om ordnande av specialiserad sjukvård som avses i 43 § i hälso- och sjukvårdslagen ska det avtalas om hur man inom samkommunerna för de sjukvårdsdistrikt som hör till ett specialupptagningsområde på lång sikt ska bedöma och följa upp behovet av arbetskraft inom hälso- och sjukvården och personalens behov av utbildning samt om samarbetet inom den regionala utvecklingen av den specialiserade sjukvården och den forskning som behövs som stöd för utvecklingen inom specialupptagningsområdet.  

I 51 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det att de välfärdsområden som är huvudmän för universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen ska styra beredskapsplaneringen för social- och hälsovården i enlighet med enhetliga riksomfattande principer och ha ett beredskapscenter för social- och hälsovården. Beredskapscentren har bland annat till uppgift att sammanställa och analysera information om störningssituationer och risken för sådana inom social- och hälsovården.  

Med stöd av 25 § i lagen om specialiserad sjukvård har ett universitet som ger läkarutbildning och finns inom ett sjukvårdsdistrikts område haft rätt att utse två medlemmar i kommunalförbundets fullmäktige och två medlemmar i förbundsstyrelsen samt en personlig suppleant för var och en av dem. I samband med beredningen av social- och hälsovårdsreformen ansågs det inte ändamålsenligt att föreskriva om universitetens deltagande i förvaltningen av välfärdsområdena, eftersom självstyrande områden i princip ska ha självständig behörighet att besluta om organiseringen av sin förvaltning. De bestämmelser i lagen om specialiserad sjukvård som gäller universitetens deltagande i förvaltningen av ett sjukvårdsdistrikt som är huvudman för ett universitetssjukhus har ersatts med bestämmelserna i lagen om välfärdsområden (95 § 3 mom.) och i Nylandslagen (13 § 3 mom.). I förvaltningsstadgan för ett välfärdsområde som är huvudman för ett universitetssjukhus kan det bestämmas att det universitet som ger medicinsk utbildning i välfärdsområdet utser högst två representanter och personliga suppleanter för dem till välfärdsområdets organ, dock inte till välfärdsområdesfullmäktige eller revisionsnämnden.  

2.2  2.2 Universitetssjukhusens uppgifter och roll

I Finland finns fem universitetssjukhus. De finns i Helsingfors, Kuopio, Uleåborg, Tammerfors och Åbo. I anslutning till universitetssjukhusen har universiteten i varje stad en medicinsk eller hälsovetenskaplig fakultet. Utöver tjänsteproduktionen inom den specialiserade sjukvården ges vid universitetssjukhusen undervisning för studerande inom medicin och andra områden. Dessutom bedrivs vetenskaplig forskning på universitetsnivå.  

Ansvaret för universitetssjukhusen övergår till välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen från och med den 1 januari 2023. Universitetssjukhusen har i lagstiftningen inte fastställts som fristående organisationsstrukturer och de har inte ställning som juridisk person. Varje aktör som är huvudman för ett universitetssjukhus beslutar själv om sin egen organisationsstruktur, sin egen förvaltningsmodell och sitt eget ledningssystem. Inom välfärdsområdets organisation kan universitetssjukhuset utgöra en separat strukturell helhet, eller det kan utgöra en del av till exempel den specialiserade sjukvården eller sjukhustjänsterna.  

Universitetssjukhuset bildar en funktionell helhet, där forskning, vård och rehabilitering som baserar sig på stora patientvolymer med stor variation och anknytning till flera specialiteter i en genuin sjukhusmiljö på ett oskiljbart sätt förenas med grundutbildning, fortsatt utbildning, specialiseringsutbildning och fortbildning inom många vetenskaps- och yrkesområden, med akademisk tvärvetenskaplig forsknings-, utvecklings-, innovations- och försöksverksamhet och med ett omfattande och långsiktigt samarbete med ett universitets medicinska eller hälsovetenskapliga fakultet. Dessa faktorer tillsammans skiljer universitetssjukhuset från andra sjukhus och verksamhetsenheter. 

Med universitetssjukhus avses inte en enda fysisk byggnad, utan universitetssjukhusets uppgifter kan de facto genomföras i flera byggnader. Universitetssjukhusets verksamhet omfattar verksamheten bland annat på sjukhusets vårdavdelningar och polikliniker eller vid diagnostikenheterna eller till exempel den digitala verksamheten.  

Det nära och omfattande, långsiktiga och mångsidiga strategiska samarbetet mellan ett universitetssjukhus och ett universitet som har en medicinsk eller hälsovetenskaplig fakultet motsvarar också internationella definitioner av begreppet universitetssjukhus. I dessa betonas en nära samverkan, gemensamma tjänster inom olika medicinska specialiteter, ett omfattande och mångsidigt vetenskapligt samarbete samt en forsknings- och undervisningsinfrastruktur som utnyttjas gemensamt. Vid universitetssjukhuset är utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten en betydande och ansedd del av personalens arbete, utöver den egentliga vården av patienterna. Universitetssjukhuset och universitetets medicinska eller hälsovetenskapliga fakultet finns i samma stad och bildar ett gemensamt campus där det huvudsakliga samarbetet äger rum. Samarbetet mellan universitetssjukhuset och universitetet samt till exempel professorernas och studerandenas undervisnings- och forskningsverksamhet skulle vara svåra att genomföra i förhållanden där de fysiska avstånden ökar. Universitetssjukhusets verksamhet kan i någon mån kompletteras också längre bort från huvudcampus, om uppgifterna utan problem kan ordnas på detta sätt. 

Forskning inom medicin och hälso- och sjukvård är nödvändig för att inom hälso- och sjukvården säkerställa högklassig vård, yrkeskunnig arbetskraft och en verksamhet som ger resultat. Dels utgör patienterna och verksamheten inom servicesystemet för hälso- och sjukvården en nödvändig del av den medicinska forskningen. Medicinsk utbildning och forskning kan inte bedrivas utan patienter, förutom i fråga om så kallade prekliniska studieämnen. Dels leder den medicinska utbildningen, och i synnerhet den medicinska forskningen, för sin del till och samlar sådan specialkompetens inom vården av patienter som är kännetecknande för ett universitetssjukhus. Genom forskningssamarbetet med universitetet har universitetssjukhuset allmänt tillgång till de senaste, på forskning baserade behandlingsmetoderna inom vården av patienter, redan innan behandlingarna utnyttjas mer generellt. Utöver den medicinska forskningen och forskningen inom hälso- och sjukvården erbjuder universitetssjukhuset också en plattform för undervisning och forskning inom många andra vetenskapsområden. 

Universitetssjukhusen har under årens lopp förvärvat ett betydande nationellt och internationellt varumärkeskapital som tjänsteproducenter och arbetsplatser inom högklassig specialiserad sjukvård samt som utbildnings-, forsknings- och innovationsmiljöer för yrkesutbildade personer, studerande, forskare, intressentgrupper och företag inom hälso- och sjukvården. Också i fortsättningen är det ändamålsenligt att bevara universitetssjukhuset som begrepp och aktör, även om den egentliga juridiska personen är HUS-sammanslutningen eller det välfärdsområde som är huvudman för sjukhuset. Exempelvis ur det internationella samarbetets och den externa forskningsfinansieringens synvinkel är universitetssjukhuset en känd och greppbar aktör, även om det finns variationer mellan olika länder när det gäller organiseringen av servicesystemen för hälso- och sjukvården.  

2.3  2.3 Universitetssjukhusens finansiering

Enligt boksluten för 2021 uppgick den finansiering som de sjukvårdsdistrikt som har ett universitetssjukhus fick för att upprätthålla sin verksamhet till sammanlagt över sex miljarder euro (Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt 2 945,1 miljoner euro, Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt 715,7 miljoner euro, Norra Savolax sjukvårdsdistrikt 537,7 miljoner euro, Birkalands sjukvårdsdistrikt 1 012,5 miljoner euro och Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt 882,2 miljoner euro).  

Största delen (över 90 procent) av finansieringen har influtit från försäljningsinkomsterna för tjänster inom den specialiserade sjukvården. Av detta har den största andelen betalats av samkommunernas medlemskommuner, vilka skaffade nästan all specialiserad sjukvård på olika nivåer från ett universitetssjukhus. Dessutom har tjänsteproduktionen inom den krävande specialiserade sjukvården och den högspecialiserade sjukvården utnyttjats av andra sjukvårdsdistrikt och kommuner, i enlighet med graderingen av vården och arbetsfördelningen mellan sjukhusen samt ömsesidiga avtal. Även till exempel försäkringsbolag och andra aktörer har i någon mån köpt tjänster av de sjukvårdsdistrikt som tillhandahåller specialiserad sjukvård. Enligt en utredning som Institutet för hälsa och välfärd har gjort har 11,2 procent av universitetssjukhusens kostnader hänfört sig till patienter i medlemskommunerna i andra sjukvårdsdistrikt än dem som har ett universitetssjukhus. Både medlemskommunerna och andra aktörer har fakturerats enligt sjukvårdsdistriktets prissättning. I prissättningen har man i princip strävat efter att följa självkostnadsprincipen, vilket innebär att man från kostnaderna för tjänsteproduktionen drar av de verksamhetsintäkter man fått av produktionen. Häkkinen, Unto - Laukkonen, Marja-Lisa - Nguyen, Lien - Holster, Tuukka - Kapiainen, Satu: Undersökningen Olosuhdetekijät sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa (på finska, sv. ”Faktorer vid finansieringen av social- och hälsovården”): . https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-874-3 

Andra inkomstkällor för sjukvårdsdistrikten är avgiftsintäkterna, varav de största utgörs av klientavgifterna (3–4 procent av inkomsterna), samt stöden och bidragen. Sådana är bland andra statens utbildningsersättningar enligt 59 § i hälso- och sjukvårdslagen och den statliga forskningsfinansieringen enligt 61 § i samma lag. Andra inkomster är dessutom annan finansiering som fås av medlemskommunerna, vilken varierar mellan sjukvårdsdistrikten (t.ex. den invånarbaserade beredskapsfondsavgiften och den direkta forsknings- och utvecklingsfinansieringen), och övriga inkomster (t.ex. inkomster av extern finansiering för forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet). Den externa finansiering som de sjukvårdsdistrikt som är huvudmän för ett universitetssjukhus får för forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet är betydande. Enligt Utbildningsförvaltningens statistiktjänst uppgick forskningsfinansieringen utanför universitetssjukhusen till sammanlagt 59 miljoner euro år 2019 och till 57 miljoner euro år 2020 Utbildningsförvaltningens statistiktjänst: Yliopistollisten sairaaloiden tutkimusrahoitus (Universitetssjukhusens forskningsfinansiering): . https://vipunen.fi/fi-fi/_layouts/15/xlviewer.aspx?id=/fi-fi/Raportit/YO-sairaaloiden%20tutkimusrahoitus%20-%20tutkimuslaitos.xlsb. Som det beskrivs i denna proposition, riktas den externa finansieringen dock huvudsakligen till enskilda forsknings- eller utvecklingsprojekt, så det är inte möjligt att till exempel rikta den till upprätthållandet av den allmänna forskningsinfrastrukturen. 

I 7 kap. i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs om ordnande av undervisning och forskning. I enlighet med 59, 59 a och 60 § i hälso- och sjukvårdslagen betalar staten ersättning för kostnaderna för läkar- och tandläkarutbildning till universitetssjukhus, universitet och andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården. Under moment 33.60.33 i statsbudgeten för 2022 har ett anslag på 96 000 000 euro reserverats för enheterna inom social- och hälsovården för specialiseringsutbildning för social- och hälsovårdspersonal. Av anslaget ska enligt förklaringen 61 600 000 euro användas till betalning av ersättning för läkar- och tandläkarutbildning till samkommuner som är huvudmän för ett universitetssjukhus, 29 900 000 euro till andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården och 4 500 000 euro till universitet som anordnar specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning samt specialiseringsutbildning på universitetsnivå för yrkesutbildade personer inom socialvården. År 2021 användes anslagen för universitetssjukhusens del till ett belopp av 63 917 000 euro.  

I 61 och 63 § i hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs om finansiering av hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå. För den hälsovetenskapliga forskningen på universitetsnivå beviljas statlig finansiering till specialupptagningsområdenas forskningskommittéer, som beslutar hur forskningsmedlen ska fördelas på olika forskningsprojekt. Finansieringen betalas ut till forskningskommittéerna enligt social- och hälsovårdsministeriets beslut för fyra år i taget. Ministeriets beslut baserar sig på hur forskningens insatsområden och målsättningar har genomförts och på forskningens kvalitet, omfattning och resultat under den föregående fyraårsperioden. Finansieringen för åren 2020–2023 fördelas som procentuella andelar enligt följande: Specialupptagningsområdet för Helsingfors universitetscentralsjukhus 41,37 procent, Specialupptagningsområdet för Kuopio universitetssjukhus 12,64 procent, Specialupptagningsområdet för Uleåborgs universitetssjukhus 13,71 procent, Specialupptagningsområdet för Tammerfors universitetssjukhus 14,44 procent och Specialupptagningsområdet för Åbo universitetssjukhus 17,84 procent. År 2022 har det reserverats ett anslag på sammanlagt 21 000 000 euro för forskning inom hälsoområdet. År 2022 fördelas finansieringen på specialupptagningsområdena enligt följande: Specialupptagningsområdet för Helsingfors universitetscentralsjukhus 8,69 miljoner euro, Specialupptagningsområdet för Kuopio universitetssjukhus 2,65 miljoner euro, Specialupptagningsområdet för Uleåborgs universitetssjukhus 2,88 miljoner euro, Specialupptagningsområdet för Tammerfors universitetssjukhus 3,03 miljoner euro och Specialupptagningsområdet för Åbo universitetssjukhus 3,75 miljoner euro.  

I flera undersökningar har det kommit fram att kostnaderna per enhet för serviceprestationerna inom den specialiserade sjukvården är cirka 10 procent högre vid universitetssjukhusen än vid centralsjukhusen. Kostnaderna är högre vid universitetssjukhusen bland annat på grund av den högkompetenta personal, de utrymmen och anordningar, det upprätthållande av beredskapen, de nationella och regionala specialuppgifter och de samordningsuppgifter som behövs för det centraliserade tillhandahållandet av tjänsterna inom den krävande specialiserade sjukvården och den högspecialiserade sjukvården samt på grund av den omfattande utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som bedrivs vid sjukhusen. Linna och Häkkinen 1996; Linna m.fl. 1998; Linna m.fl. 2004; Linna och Häkkinen 2006; Linna M, Vitikainen K (2008): Opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamat kustannukset sairaaloille vuosina 2004-2006 (på finska, sv. ”Kostnaderna för undervisning och forskning vid sjukhusen åren 2004-2006). Stakes. ; Häkkinen, Unto - Laukkonen, Marja-Lisa - Nguyen, Lien - Holster, Tuukka - Kapiainen, Satu: Olosuhdetekijät sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa (på finska, sv. ”Faktorer vid finansieringen av social- och hälsovården”): .https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201204193937 

Kostnaderna för utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten bildas bland annat av stödtjänster för utbildning och forskning, utrymmen och anordningar som krävs för utbildnings- och forskningsarbetet, upprätthållande av lagstadgade tillstånds-, utlåtande- och registreringsprocesser samt av gemensamma tjänster som finansieras tillsammans med universiteten. Enligt sjukvårdsdistriktens uppgifter arbetar det cirka 660 professorer och lärare i kliniska ämnesområden i dessa tjänster. Ansvaret för upprätthållandet av universitetssjukhusens forskningsinfrastruktur ligger till stor del hos sjukvårdsdistrikten (i fortsättningen välfärdsområdena), även om enskilda forsknings- och utvecklingsprojekt huvudsakligen genomförs med extern finansiering. Kostnadsskillnaderna påverkas också av att det omfattande forskningsarbetet och undervisningsverksamheten i anknytning till tjänsteproduktionen minskar den produktionsmässiga effektiviteten. Personalen vid universitetssjukhusen deltar i stor utsträckning i utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten. Läkarna och vårdpersonalen är i omfattande grad involverade i handledningen och undervisningen av studerande inom medicin och vårdarbete och i handledningen och undervisningen av forskare och av läkare som genomgår specialiseringsutbildning. Det har uppskattats att 10 procent av arbetsinsatsen för handledande läkare vid ett universitetssjukhus går till undervisning och handledning. Vårdsituationerna blir långsammare ur patienternas synvinkel i och med att man samtidigt ger de studerande undervisning och handledning. Dessutom är avkastningen på arbetsinsatsen lägre för de arbetstagare som genomgår en utbildning, exempelvis de läkare som genomgår specialiseringsutbildning, eftersom en del av arbetstiden används för utbildning och konsultering. 

Det är inte möjligt att bedriva forskningsverksamhet vid ett universitetssjukhus enbart med extern forskningsfinansiering. En stor del av finansiärerna förutsätter att hela finansieringen riktas till kostnaderna för den forskning eller det projekt som finansieringen beviljats för. Likaså ska den statliga forskningsfinansieringen riktas till de projekt som finansieringen är avsedd för och inte till exempel till forskningsinfrastrukturen. En del av finansiärerna godkänner att en del av den finansiering som anvisats ett enskilt forsknings- eller utvecklingsprojekt används till upprätthållande av allmänna forskningsresurser. Vid universitetssjukhusen ingås också uppdragsavtal, till exempel i fråga om kliniska läkemedelsprövningar och prövningar av medicintekniska produkter. När det gäller sådana prövningar och innovationsverksamhet betalar uppdragsgivarna de kostnader som uppkommer. Om ett sjukvårdsdistrikt ansöker om extern finansiering för utveckling, utgår man i de flesta fall också från en viss självriskandel, som ska finansieras med de allmänna medel som sjukvårdsdistriktet förfogar över. 

En del av de riktade kostnaderna för utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet kan uppskattas genom att kontrollera bokföringen. Till exempel beloppet av den externa forsknings- och utvecklingsfinansieringen och av de särskilda ersättningar som staten anvisat för utbildning och forskning finns tillgängliga. Däremot är det nästan omöjligt att med hjälp av bokföringen eller uppgifter om sjukhusens tjänsteproduktion på ett tillförlitligt sätt bilda sig en uppfattning av hela den kostnadsbelastning som undervisningen och forskningen medför. Kostnaderna för undervisningen och forskningen beräknas uppgå till cirka 8–12 procent av kostnaderna för ett sjukvårdsdistrikt som har ett universitetssjukhus Linna M & Vitikainen K: Opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamat kustannukset sairaaloille vuosina 2004-2006 (på finska, sv. ”Kostnaderna för undervisning och forskning vid sjukhusen åren 2004-2006), Stakes. . https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201204193937. Kostnaderna är indirekta och kalkylmässiga och beskriver snarare den förlust i produktionen som följer av undervisningen och forskningen, det vill säga användningen av kritiska produktionsfaktorer för annat än det egentliga patientarbetet.  

De statliga ersättningar som är öronmärkta för sjukhusens undervisning och forskning har inte motsvarat de faktiska kostnaderna för forsknings- och undervisningsverksamheten Linna & Häkkinen 1996; Linna m.fl. 1998; Linna m.fl. 2004; Linna & Häkkinen 2006; Linna M & Vitikainen K: Opetuksen ja tutkimuksen aiheuttamat kustannukset sairaaloille vuosina 2004-2006 (på finska, sv. ”Kostnaderna för undervisning och forskning vid sjukhusen åren 2004-2006). Stakes. . https://urn.fi/URN:NBN:fi-fe201204193937. På uppdrag av social- och hälsovårdsministeriet har man nyligen utrett de kalkylerade grunderna för och fördelningen av utbildningsersättningar för läkar- och tandläkarutbildning enligt hälso- och sjukvårdslagen Erikoislääkäri- ja erikoishammaslääkärikoulutuksesta maksettavien koulutuskorvausten käytön selvitys ja ehdotuksia korvausjärjestelmän kehittämisestä. Selvityshenkilöiden raportti (på finska, sv. ”Utredning om användningen av de utbildningsersättningar som betalas för specialistläkar- och specialisttandläkarutbildning samt förslag till utveckling av ersättningssystemet. Utredarnas rapport”): .http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-00-9880-3.  

Utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet bedrivs i alla kommuner och sjukvårdsdistrikt och i framtiden inom alla välfärdsområden. Bland annat utbildningsverksamhet för olika yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården bedrivs inom alla välfärdsområden. Social- och hälsovårdsutskottet har som sin ståndpunkt (ShUU 8/2022 rd) framfört att resurserna för den utbildningsuppgift inom social- och hälsovården som välfärdsområdena ansvarar för måste fördelas tillräckligt och rättvist på alla områden med tanke på servicesystemets funktion, hållbarhet och kvalitet. Det är svårt att jämföra resurserna för utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten mellan kommunerna och sjukvårdsdistrikten och i framtiden mellan välfärdsområdena. Det finns inte tillgång till nationellt jämförbar information om den utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som bedrivs av de aktörer som är huvudmän för ett universitetssjukhus och av de andra kommunerna och sjukvårdsdistrikten eller om den resursfördelning för verksamheten som sköts genom finansiering från kommunerna. Inte heller kostnaderna för utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhetens olika delområden eller andra specialuppgifter vid universitetssjukhusen kan specificeras på ett tillförlitligt sätt. En tillförlitlig, jämförbar bedömning förutsätter en nationellt enhetlig kostnadsrapportering och en enhetlig definition av verksamheterna. Dessutom borde man ännu noggrannare beakta skillnaderna i patientstrukturerna inom olika välfärdsområden och andra specialuppgifter liksom även skillnaderna i produktivitet och orsakerna till dem. För att genom fristående finansiering kunna kompensera varje välfärdsområde för den kostnadsbörda som hänför sig till utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten skulle det behövas betydande tilläggsutredningar, och detta skulle sannolikt inte kunna genomföras under de närmaste åren. Social- och hälsovårdsutskottet framförde i sitt utlåtande följande synpunkt: ”Eftersom kriterierna för den kostnadsbörda som tjänsterna, forskningen och utbildningen medför för varje välfärdsområde och grunderna för verksamheten skiljer sig från varandra i alla tre funktionerna, kunde det med tanke på transparensen i finansieringen och bedömningen av finansieringens tillräcklighet vara motiverat att anvisa finansiering för dessa funktioner som separat finansiering för varje välfärdsområde.” Denna tanke är dock inte heller lätt att förverkliga i praktiken. 

Strukturreformen inom social- och hälsovården och finansieringen av universitetssjukhusen 

Efter social- och hälsovårdsreformen överförs finansieringen av välfärdsområdena och därigenom finansieringen av universitetssjukhusen från kommunerna till staten. Finansieringen av välfärdsområdena baserar sig på kalkylerad statlig finansiering med allmän täckning (lagen om välfärdsområdenas finansiering 617/2021), ovan nämnda statliga utbildnings- och forskningsersättningar enligt hälso- och sjukvårdslagen, klientavgifter, tjänster som säljs till andra välfärdsområden och aktörer samt särskild extern finansiering (ex. utvecklings- och forskningsfinansiering). Grunden för den statliga finansieringen på riksnivå utgörs av de kostnader för social- och hälsovården som tidigare finansierats av kommunerna. I finansieringsmodellen inverkar den finansiering som välfärdsområdena får externt, t.ex. forsknings- och utvecklingsfinansieringen, inte på beloppet eller fördelningen av den statliga finansieringen. 

Största delen av finansieringen av välfärdsområdena utgörs av den kalkylerade statliga finansieringen med allmän täckning. Enligt Institutet för hälsa och välfärds behovsjusteringsundersökning baserar sig 81,45 procent av denna finansiering på servicebehovsgrundad kapitation. I behovsstandardiseringsundersökningar identifieras sådana behovsfaktorer som beskriver befolkningens servicebehov och de kalkylerade kostnaderna för användningen av social- och hälsovårdstjänster. I finansieringen beaktas som behovsfaktorer olika egenskaper på individnivå, såsom sjukfrekvens, ålder, kön och socioekonomisk ställning Häkkinen m.fl. 2020; Holster m.fl. 2022.. Genom att ställa det områdesspecifika servicebehovet i relation till det genomsnittliga servicebehovet i hela landet, får man en behovskoefficient på basis av vilken finansieringen av social- och hälsovården allokeras till välfärdsområdena. Servicebehovet och därmed även finansieringen enligt välfärdsområde fastställs separat för hälso- och sjukvården, äldreomsorgen och socialvården. Områden med stort servicebehov får relativt sett mer pengar än områden med mindre servicebehov. I finansieringen beaktas också invånarrelaterade faktorer (13,4 procent) samt faktorer som har betydelse med tanke på produktionen av tjänster. Sådana faktorer hänför sig till huruvida området är ett skärgårdsområde (0,113 procent), ett samiskspråkigt område (0,013 procent), ett tvåspråkigt område (0,5 procent), ett område med främmande språk (2,0 procent) eller ett tätt bebyggt område (1,5 procent). Vidare beaktas främjandet av välfärden och hälsan (1,0 procent).  

Nylands välfärdsområden och Helsingfors stad får finansiering med allmän täckning enligt samma principer som de övriga välfärdsområdena och inom ramen för den finansierar de tillsammans HUS-sammanslutningens verksamhet. 

Enligt 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska de välfärdsområden som hör till samma samarbetsområde avtala om arbetsfördelningen, samarbetet och samordningen vid genomförandet av utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten samt samordnings-, styrnings- och rådgivningsuppgifterna rörande dessa funktioner hos det välfärdsområde som är huvudman för ett universitetssjukhus. Dessutom ska det bestämmas om den kostnadsfördelning mellan välfärdsområdena som sammanhänger med ansvarsfördelningen i fråga om det som nämns ovan.  

Institutet för hälsa och välfärd publicerade våren 2022 en undersökning enligt vilken verksamheten vid universitetssjukhusen medför merkostnader jämfört med kostnaderna för övriga centralsjukhus. Skyldigheten att upprätthålla ett universitetssjukhus är en separat kostnadsförklarande omständighetsfaktor. Fördelningen av finansieringen för social- och hälsovården mellan välfärdsområdena så att den motsvarar behoven och förhållandena förutsätter att detta beaktas i finansieringen. Institutet för hälsa och välfärd: Olosuhdetekijät sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa -tutkimus (på finska, sv. ”Faktorer vid finansieringen av social- och hälsovården”): . https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/144360/URN_ISBN_978-952-343-8743.pdf?sequence=1&isAllowed=y 

4.1  4.1 De viktigaste förslagen

I propositionen föreslås det att 34 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ändras så att också Helsingfors universitet, vilket i likhet med de övriga universiteten som nämns i paragrafen har ett nära samarbete med universitetssjukhuset i sitt område, nämns i bestämmelserna. Samtidigt föreslås det att det till lagen om ordnande av social- och hälsovård fogas en 34 a och en 34 b §. Den föreslagna 34 a § innehåller bestämmelser om universitetssjukhusens huvudsakliga uppgifter, vilka enligt förslaget ska vara tillhandahållande av specialiserad sjukvård på grundläggande nivå, krävande specialiserad sjukvård och högspecialiserad sjukvård såväl som sådan utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som bedrivs vid universitetssjukhusen samt uppgifter som enligt den lag som förslaget gäller eller någon annan lag ska skötas av ett universitetssjukhus. I den föreslagna 34 b § föreskrivs om bitjänster och bisysslor vid universitetssjukhus. Bestämmelser om det ovan nämnda finns för närvarande i 28 och 29 § i lagen om specialiserad sjukvård. Dessa paragrafer föreslås samtidigt bli upphävda, i och med att de blir onödiga.  

I propositionen föreslås det dessutom att 60 § i hälso- och sjukvårdslagen ändras. I den paragrafen föreskrivs det om utbildningsersättning som betalas av statsmedel till andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården än universitetssjukhus. I hälso- och sjukvårdslagens övriga bestämmelser om ersättningar till universitetssjukhus gjordes de tekniska ändringar som hänför sig till social- och hälsovårdsreformen i samband med det så kallade SOTE100-lagpaketet (RP 56/2021 rd). I samband med att universitetssjukhusens uppgifter nu enligt förslaget ska stärkas föreslås det att även 60 § i hälso- och sjukvårdslagen uppdateras så att den motsvarar de nya strukturerna för social- och hälsovården och nuvarande lagtekniska krav. 

Propositionen avgränsas till att gälla endast universitetssjukhusen och deras uppgifter. Genom propositionen ändras inte annan lagstadgad utbildnings-, forsknings-, utvecklings- eller innovationsverksamhet som ett välfärdsområde som är huvudman för ett universitetssjukhus eller HUS-sammanslutningen bedriver än sådan som bedrivs vid ett universitetssjukhus. 

Propositionen innehåller heller inga förslag till bestämmelser om eller ändringar av de roller eller uppgifter eller den arbetsfördelning som i hälso- och sjukvårdslagen och i förordningar som utfärdats med stöd av den fastställs för sjukhusen eller formerna för den utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som bedrivs vid andra sjukhus eller i övrigt bedrivs inom ett välfärdsområde eller det samarbete som bedrivs med universitet och andra inlärnings- och forskningsinstitut.  

4.2  4.2 De huvudsakliga konsekvenserna

5.1  5.1 Handlingsalternativen och deras konsekvenser

Syftet med propositionen är att inom de nya strukturerna för social- och hälsovården trygga förutsättningarna för genomförandet av de uppgifter som universitetssjukhusens redan nu har. I propositionen föreskrivs det således inte om några nya uppgifter för universitetssjukhusen. Det är motiverat att fastställa universitetssjukhusens nuvarande uppgifter och stärka deras verksamhetsförutsättningar genom lagstiftning, för att delvis tillmötesgå riksdagens uttalande 8 i samband med godkännandet av lagförslagen om strukturreformen av social- och hälsovården (RSv 111/2021 rd), enligt vilket regeringen måste garantera universitetssjukhusens möjlighet att fortsätta bedriva vetenskaplig forskning och att producera grund- och specialiseringsutbildning inom branschen. Ett fastställande och en stärkning är också motiverade på grund av universitetssjukhusens betydelse för utvecklingen av hela samhället och för främjandet befolkningens hälsa.  

Syftet med denna proposition är att i enlighet med det som anförs i uttalandet trygga universitetssjukhusens möjligheter att även i fortsättningen bedriva vetenskaplig forskning och tillhandahålla grund- och specialiseringsutbildning inom ämnesområdet, att främja utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten inom hälso- och sjukvården vid universitetssjukhusen samt att stärka det samarbete som utbildnings- och forskningsuppgifterna förutsätter, i synnerhet med sådana universitet som har medicinsk eller hälsovetenskaplig inriktning. 

Samtidigt uppdateras de bestämmelser som hänför sig till praxis i fråga om bitjänster och bisysslor så att de motsvarar de nya strukturerna inom social- och hälsovården, med beaktande av välfärdsområdenas och HUS-sammanslutningens autonoma ställning. På detta sätt kan man trygga samarbetet med universitet och andra högskolor, för att säkra universitetssjukhusens undervisnings- och forskningsuppgift. 

Om det inte föreskrivs om universitetssjukhusens huvudsakliga uppgifter, finns det en risk för att välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen inte i sitt beslutsfattande och vid fördelningen av resurser beaktar alla uppgifter jämlikt eller att genomförandet av dem kan äventyras. Till exempel i en situation där resurserna kortvarigt riktas enbart till tjänsteproduktionen inom den specialiserade sjukvården skulle det kunna hända att universitetssjukhusets utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet äventyras eller inte sköts alls. På lång sikt skulle en sådan resursfördelning ha mycket negativa konsekvenser för befolkningens hälsa, för utbildningen av kvalificerad arbetskraft och personalens tillräcklighet inom social- och hälsovårdssektorn, för kvaliteten, verkningsfullheten och kostnaderna i fråga om tjänsterna samt för företagens livskraft och näringslivet. 

5.2  5.2 Lagstiftning och andra handlingsmodeller i utlandet

Norden 

Mellan de övriga nordiska länderna finns det både likheter och skillnader med avseende på lagstiftningen om universitetssjukhus, definitionen av universitetssjukhus, huvuduppgifterna, styrningen, ledningen och finansieringen samt placeringen i servicesystemet och samarbetet med universiteten. Universitetssjukhusens grundläggande uppgifter är likadana i de olika länderna – specialiserad sjukvård, utbildning och forskning. I definitionerna av universitetssjukhusen i Sverige, Norge och Danmark betonas samarbetet mellan universitetssjukhuset och universitetet.  

I Sverige meddelade Socialstyrelsen år 2018 en definition av begreppet universitetssjukvårdsenhet (universitetssjukhus). Universitetssjukvårdsenheterna har till uppgift att producera krävande specialiserad sjukvård, att bedriva högklassig nationell och internationell forskning och att ansvara för högklassig utbildning. Universitetssjukvårdsenheterna ska även följa den internationella utvecklingen inom den medicinska forskningen, utbildningen och hälso- och sjukvården. Universitetssjukvårdsenheterna ansvarar för utvecklingen av hälso- och sjukvården. De ska överföra kliniska forskningsresultat till praktisk vård och utvärdera etablerade och nya behandlingsmetoder. Dessutom ska universitetssjukvårdsenheterna förmedla resultatet av sin verksamhet till övriga delar av hälso- och sjukvården och samverka med näringslivet och patientorganisationer. En universitetssjukvårdsenhet (ett universitetssjukhus) är en funktionell enhet vars verksamhet ställer särskilda krav när det gäller planeringen av organisationen, den vetenskapliga ledningen, infrastrukturen och finansieringen. Universiteten deltar i organiseringen och ledningen av forsknings- och undervisningsverksamheten vid universitetssjukvårdsenheterna. I ett samarbetsavtal, ALF-avtalet, fastställs bland annat de gemensamma målen och resursfördelningen i fråga om utvecklandet av hälso- och sjukvården genom forsknings-, utbildnings- och utvecklingssamarbete. 

I Norge har universitetssjukhusens verksamhet fastställts i lag år 2009. Enligt lagen är huvudvillkoret för att få status som universitetssjukhus att sjukhuset samarbetar med de universitet som utbildar läkare eller andra studeranden inom hälso- och sjukvården. Följande kriterier har uppställts för detta samarbete: 1) Universitetssjukhuset ska i betydande utsträckning delta i forskningsbaserad utbildning inom området medicin och hälso- och sjukvård, 2) Medicine studeranden ska utföra största delen av sin praktik och den teoretiska utbildningen vid universitetssjukhuset, 3) Universitetssjukhuset ska i betydande utsträckning delta i doktorandutbildningen inom klinisk medicin och fullgöra de skyldigheter som hänför sig till den, 4) Universitetssjukhuset ska bedriva dokumenterad biomedicinsk, translationell och klinisk forskning samt grundforskning inom området hälso- och sjukvård, och 5) forskningsverksamheten vid universitetssjukhuset ska bedrivas dokumenterat och enligt internationella standarder. 

I Danmark har det inte gjorts någon officiell definition av begreppet universitetssjukhus. Huvudkriteriet för ett universitetssjukhus är att det ska ha en koppling till ett universitet. I Danmark är universitetet inte representerat i universitetssjukhusets förvaltning, utan det har ett samarbetsavtal med universitetssjukhuset. Till universitetssjukhusets huvudsakliga uppgifter hör att ordna krävande och dyr specialiserad sjukvård inom sitt område. Vidare omfattar de huvudsakliga uppgifterna att erbjuda utbildningsplatser för grundutbildning, specialiseringsutbildning och vetenskaplig påbyggnadsutbildning inom hälso- och sjukvården samt att bedriva forskning i enlighet med den regionala strategin.  

I Sverige ger Socialstyrelsen ett sjukhus status som universitetssjukhus efter att ha bedömt det utifrån fyra olika kriterier: forskning, utbildning, sjukvårdsutveckling och infrastruktur för forskning och utbildning. I Danmark beviljas statusen som universitetssjukhus av hälso- och sjukvårdsregionen. För fastställandet av den krävande specialiserade sjukvård som ska tillhandahållas vid universitetssjukhusen ansvarar i Sverige och Danmark den nationella hälso- och sjukvårdsmyndigheten, som också fastställer fördelningen av ansvarsområdena mellan universitetssjukhusen i vissa specialuppgifter. I Norge ansvarar de regionala hälso- och sjukvårdsmyndigheterna för fastställandet. 

I alla de nordiska länderna styrs universitetssjukhuset av den aktör som ansvarar för ordnandet av hälso- och sjukvården i området i fråga, det vill säga hälso- och sjukvårdsområdet eller regionen. I Norge har universitetssjukhusen organiserats till aktiebolag som ägs av hälso- och sjukvårdsregionen. I Sverige och Danmark är de psykiatriska sjukhusens verksamhet åtskild från universitetssjukhusen. De utgör egna administrativa enheter. 

Bland annat i Danmark innehar professorerna dubbla tjänster vid universiteten och universitetssjukhusen. Dessutom finns det vid universitetssjukhusen koordinerande professorer som ansvarar för samordningen av forskningssamarbetet mellan universiteten och universitetssjukhusen. Universiteten och universitetssjukhusen för en kontinuerlig dialog om samarbete och nya forskningsprojekt. Universitetssjukhusen utbildar förutom läkare och specialistläkare bland annat barnmorske- och sjukskötarstuderande samt studerande i näringsvetenskap, medicinsk teknik och ergoterapi. 

I Norge har universitetssjukhusen ett nära samarbete med hälso- och sjukvårdsmyndigheterna, undervisningsmyndigheterna och de medicinska fakulteterna. Utöver krävande specialiserad sjukvård omfattar universitetssjukhusens huvudsakliga uppgifter läkarutbildning och utbildningsuppgifter inom den övriga hälso- och sjukvårdssektorn samt främjande av forskningen vid sjukhusen inom den egna hälso- och sjukvårdsregionen. 

I Sverige och Norge varierar sjukhusens förvaltningsstruktur från region till region. Till exempel kan en dekan vid ett universitet delta i förvaltningen av ett universitetssjukhus, eller så kan det finnas ett system med regelbundna möten mellan ett sjukhus och ett universitet. I Danmark är universitetet och universitetssjukhuset egna administrativa enheter, men samarbetet mellan dem fastställs genom ett samarbetsavtal mellan parterna som förnyas vartannat år.  

I Sverige består finansieringen av universitetssjukhusen av statlig finansiering och av skattemedel som regionerna samlar in inom ramen för sin egen beskattningsrätt. I Norge och Danmark delar hälso- och sjukvårdsregionerna i huvudsak ut den finansiering de får av staten till sjukhusen. I Norge och Sverige finansieras forskningen också med utomstående medel, donationer och medel från stiftelser. I Danmark fås en del av forskningsfinansieringen förutom från dessa källor också från universitetet. 

Andra länder och internationell praxis 

Även i andra länders och det internationella samfundets definitioner och praxis betonas universitetssjukhusens nära anknytning till universitet med medicinsk utbildning, såväl som forskningen och undervisningsverksamheten. 

Det internationella kvalitetsackrediteringssystemet (Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals, JCI) ställer tre huvudkriterier för universitetssjukhus (Academic Medical Center Hospital): 1) Universitetssjukhuset ska organisationsmässigt eller administrativt vara anknutet till en medicinsk högskola. 2) Universitetssjukhuset ska vara högskolans huvudsakliga utbildningsplats för grundexamensstuderande och läkare som genomgår en specialiseringsutbildning 3) Universitetssjukhuset ska bedriva forskning med tillstånd av och under övervakning av ett forskningsinstituts utvärderingsnämnd eller forskningsetiska kommission. 

Universitetssjukhusen i Nederländerna (University Medical Center) beskrivs med följande kännetecken: 1) Universitetssjukhusen ska vara samarbetsstrukturer för universiteten och universitetssjukhusen och förbinda sig till det trepartsbaserade uppdraget att vårda patienter, bedriva forskning och tillhandahålla undervisning inom hälso- och sjukvården, 2) Universitetssjukhusen ska utföra viktiga uppgifter inom hälso- och sjukvården och vara en framträdande del av informationssamhället i Nederländerna och 3) Universitetssjukhusen ska producera internationellt betydelsefulla resultat inom området biomedicin och biovetenskaper. 

Av Storbritanniens universitetssjukhus (Academic Heath Science Center) förväntas att de erbjuder högklassig vård och utbildning samt att de bedriver innovativ forskning. Dessutom förväntas universitetssjukhusen främja den allmänna välfärden och den ekonomiska tillväxten. I England, inom ramen för National Health Service (NHS), får ett sjukhus titeln universitetssjukhuset, om sjukhuset uppfyller bland annat följande kriterier: 1) Sjukhuset bedriver ett nära forskningssamarbete med ett universitet i enlighet med en gemensam strategi. 2) En representant för en fakultet vid ett universitet ingår i sjukhusets styrelse. 3) Sjukhuset erbjuder praktikplatser för grundexamensstuderande inom medicin och dessutom även för studerande inom åtminstone ett annat hälsovetenskapligt fackområde. 4) Sjukhuset erbjuder de studerande den miljö som studierna förutsätter. 5) En representation för studerandena inom varje utbildningsområde deltar i beslutsfattandet vid sjukhuset. 6) Sjukhuset kan visa universitetet att det erbjuder högklassig utbildning inom medicin och kliniska ämnesområden. 

7.1  7.1 Lagen om ordnande av social- och hälsovård

34 §.Universitetssjukhus. Det föreslås att paragrafen ändras så att också Helsingfors universitet nämns i paragrafen. Enligt nuvarande bestämmelse ska de välfärdsområden där Åbo universitet, Uleåborgs universitet och Tammerfors universitet och hälsovetenskapliga fakulteten vid Östra Finlands universitet ligger samt HUS-sammanslutningen ha ett universitetssjukhus. Universitetssjukhusens geografiska läge och deras uppgifter är starkt förankrade i närheten till universitetens medicinska eller hälsovetenskapliga fakulteter och i samarbetet med dessa. Helsingfors universitet har i likhet med de övriga universiteten som nämns i paragrafen ett nära samarbete med universitetssjukhuset i sitt område. I den gällande paragrafen hänvisas dock inte till Helsingfors universitet, som är beläget i Nyland, inom HUS-sammanslutningens verksamhetsområde. För att paragrafen ska vara konsekvent och exakt föreslås att det i paragrafen ska nämnas att HUS-sammanslutningen ska vara förman för ett universitetssjukhus i Nyland, där Helsingfors universitet ligger.  

Dessutom föreslås det att bestämmelsens ordalydelse ändras så att det i paragrafen föreskrivs att välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen ska vara huvudmän för ett universitetssjukhus. Den nuvarande ordalydelsen i paragrafen säger att välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen ska ha ett universitetssjukhus. Avsikten med den föreslagna formuleringen är inte att förändra nuläget, utan att understryka välfärdsområdenas och HUS-sammanslutningens ansvar att fungera som huvudmän för ett universitetssjukhus. Den föreslagna ändringen motsvarar också bättre den terminologi som används i lagstiftningen om social- och hälsovårdsreformen. I paragrafen ersätts dessutom ordet och med ordet eller och paragrafens text delas upp i två meningar, för att göra texten tydligare. Paragrafen motsvarar i övrigt till sitt innehåll 34 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård och 24 § i lagen om specialiserad sjukvård, det vill säga den tidigare lagen, vilken har upphävts från och med den 1 januari 2023, då det i fortsättningen är välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen som ska svara för uppgifterna vid de universitetssjukhus som sjukvårdsdistrikten är huvudmän för.  

34 a §. Universitetssjukhusens uppgifter. Det föreslås att det till lagen fogas en ny 34 a § med bestämmelser om universitetssjukhusens huvudsakliga uppgifter. Enligt förslaget ska det i paragrafens 1 mom. föreskrivas att universitetssjukhusens huvudsakliga uppgifter är tillhandahållande av specialiserad sjukvård på grundläggande nivå, krävande specialiserad sjukvård och högspecialiserad sjukvård såväl som sådan utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som bedrivs vid universitetssjukhusen samt uppgifter som enligt den lag som förslaget gäller eller någon annan lag ska skötas av ett universitetssjukhus. De föreslagna bestämmelserna om de uppgifter som ska skötas av universitetssjukhusen är inte uttömmande, detta för att lämna tillräckligt med spelrum för styrningen av verksamheten vid universitetssjukhusen, eftersom beslutsfattandet på regional nivå och styrningen på nationell nivå samt den medicinska vetenskapen och omvärlden kontinuerligt utvecklas. Syftet med de föreslagna bestämmelserna är att inom de nya strukturerna för social- och hälsovården stärka förutsättningarna för universitetssjukhusens centrala verksamhet. De uppgifter som nämns i 1 mom. är inte nya, utan de är redan nu uppgifter som ska utföras vid universitetssjukhusen. Genom att föreskriva om universitetssjukhusens huvudsakliga uppgifter stöder man det att uppgifterna fullgörs jämlikt inom välfärdsområdena och HUS-sammanslutningen och att tillräckliga resurser riktas till dessa uppgifter. Paragrafens 1 mom. inverkar inte på behörigheten för det välfärdsområde som är huvudman för ett universitetssjukhus eller HUS-sammanslutningen att besluta om organiseringen av verksamheten vid universitetssjukhuset inom sitt område. 

En av universitetssjukhusets huvudsakliga uppgifter ska enligt förslaget, i enlighet med nuvarande praxis, vara produktion av tjänster inom den specialiserade sjukvården på grundläggande nivå, den krävande specialiserade sjukvården och den högspecialiserade sjukvården. Enligt 3 § i hälso- och sjukvårdslagen är specialiserad sjukvård verksamhet inom medicinska och odontologiska verksamhetsområden. Den specialiserade sjukvården delas enligt förarbetena till hälso- och sjukvårdslagen in i specialiserad sjukvård på grundläggande nivå (basnivå), krävande specialiserad sjukvård och högspecialiserad sjukvård. Med specialiserad sjukvård på grundläggande nivå avses undersökningar som görs på sjukhusets poliklinik och den vård som ges där samt sådan dagkirurgisk specialiserad sjukvård som i regel inte leder till att patienten tas in för vård på sjukhusets vårdavdelning. Med krävande specialiserad sjukvård avses sådan specialiserad sjukvård som består av jour, vård på vårdavdelning och intensivvård inom medicinska och odontologiska specialiteter. Krävande specialiserad sjukvård innebär jour och vårdavdelningsvård inom medicinska och odontologiska specialiteter på sjukhus, inklusive direkt anslutna undersökningar. Den specialiserade sjukvården omfattar undersökning, diagnostisering och behandling av yrkessjukdomar och arbetsrelaterade sjukdomar. 

Inom det finländska servicesystemet för hälso- och sjukvården fungerar universitetssjukhuset som centralsjukhus i sitt område och tillhandahåller då befolkningen i området de tjänster inom den specialiserade sjukvården på grundläggande nivå och inom den krävande specialiserade sjukvården som i andra välfärdsområden produceras av områdets centralsjukhus. Universitetssjukhuset svarar dessutom för produktionen av tjänster inom den högspecialiserade sjukvården, det vill säga den specialiserade sjukvården på tertiär nivå, för hela befolkningen i sitt samarbetsområde samt för uppgifter inom den specialiserade sjukvården som det föreskrivs om med stöd av bland annat hälso- och sjukvårdslagen eller som det annars avtalats om. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska en del av de undersökningar, åtgärder och behandlingar som är sällan förekommande eller krävande och därför ska kunna upprepas, eller som kräver specialkompetens inom flera områden för att förvärva och upprätthålla den kunskap och kompetens som krävs eller betydande investeringar i anordningar och utrustning för att säkerställa kvaliteten, patientsäkerheten, genomslaget, produktiviteten och effektiviteten inom hälso- och sjukvården, sammanslås till de större enheterna, och den specialiserade sjukvård som centraliseras nationellt ska sammanslås till färre än fem universitetssjukhus. Produktionen av tjänster inom den högspecialiserade sjukvården skiljer universitetssjukhusen från centralsjukhusen. Dessutom är uppgiften som tjänsteproducent inom den högspecialiserade sjukvården även ur internationella definitioners synvinkel kännetecknande för ett universitetssjukhus. Med avseende på graderingen är gränserna mellan specialiserad sjukvård på grundläggande nivå, krävande specialiserad sjukvård och högspecialiserad sjukvård glidande och förändras hela tiden i takt med utvecklingen och vårdpraxis inom det medicinska området. Det är således varken möjligt eller ändamålsenligt att i lagstiftningen uttömmande ange vilken vård som hör till vilken nivå av specialiserad sjukvård. Genom produktionen av tjänster inom den specialiserade sjukvården och genom en patientvolym som är mångsidig och tillräckligt stor och som representerar flera nivåer möjliggörs att andra huvudsakliga uppgifter kan skötas vid universitetssjukhuset.  

Enligt förslaget ska universitetssjukhusets andra huvudsakliga uppgiftshelhet omfatta utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som bedrivs vid universitetssjukhuset. Det är fråga om sådana oberoende utbildnings-, forsknings- och utvecklingsuppgifter som med stöd av lagen om ordnande av social- och hälsovård och hälso- och sjukvårdslagen ligger på välfärdsområdenas ansvar och som har en nära koppling till verksamheten vid universitetssjukhusen och till universitetssamarbetet. Universitetssjukhuset bildar en funktionell helhet, där forskning, vård och rehabilitering som baserar sig på stora patientvolymer med stor variation och anknytning till flera specialiteter i en genuin sjukhusmiljö på ett oskiljbart sätt förenas med grundutbildning, fortsatt utbildning, specialiseringsutbildning och fortbildning inom många vetenskaps- och yrkesområden, med forsknings-, utvecklings-, innovations- och försöksverksamhet på universitetsnivå inom många vetenskapsområden och branscher och med ett omfattande och långsiktigt samarbete med ett universitets medicinska eller hälsovetenskapliga fakultet. Dessa faktorer tillsammans skiljer universitetssjukhuset från andra sjukhus och verksamhetsenheter. 

De uppgifter som nämns i 1 mom. har en nära koppling till varandra. Medicinsk och annan sektorsspecifik klinisk utbildning och forskning kan inte bedrivas utan patienter. Utbildnings- och forskningsverksamheten sammansmälter med vården av patienter, och vårdsituationerna är samtidigt undervisnings- och forskningssituationer. Mångsidig utbildning, och i synnerhet medicinsk och annan hälsovetenskaplig forskning på universitetsnivå, leder å andra sidan för sin del till sådan specialkompetens inom vården av patienter som är kännetecknande för ett universitetssjukhus.  

Universitetssjukhusen säkerställer en vetenskaplig, evidensbaserad och tidsenlig grundutbildning i synnerhet för läkare och tandläkare, men även grundutbildning, fortsatt utbildning, specialiseringsutbildning och fortbildning för ett stort antal andra studerande inom hälso- och sjukvården och för branschens personal. Utbildningsverksamheten inom hälso- och sjukvården gagnar och stöder hela servicesystemet i Finland. Betydelsen av universitetssjukhusen framhävs särskilt i grundutbildningen i medicin och odontologi, vilken inte kan genomföras på ett heltäckande sätt vid andra sjukhus, eftersom den förutsätter ett omfattande och långsiktigt samarbete med ett universitets medicinska eller hälsovetenskapliga fakultet. Utan undervisnings- och utbildningsverksamheten vid universitetssjukhusen är det inte möjligt att avlägga grundexamen för läkare. Dessutom avläggs inom flera specialiteter en betydande del av de studier som hänför sig till specialiseringsutbildningarna för specialistläkare uttryckligen vid universitetssjukhusen. 

Universitetssjukhusen erbjuder synnerligen goda förhållanden för medicinsk och vårdvetenskaplig klinisk forskning och kliniska läkemedelsprövningar på universitetsnivå, vilket garanterar patienterna modern och högklassig vård. Nya diagnos- och behandlingsmetoder som på vetenskaplig väg visat sig vara effektiva och säkra tas snabbt i bruk. Samtidigt kan man i takt med att nya forskningsrön görs avstå från icke-verksamma eller skadliga metoder och förfaringssätt. Vid universitetssjukhusen används dessutom de senaste vårdmetoderna, sådana som ännu befinner sig i testsfasen, i vården av patienter, redan innan vårdmetoderna börjar användas mer allmänt. Forskningen har en väsentlig betydelse för verkningsfullheten och kostnadseffektiviteten inom hälso- och sjukvården. Från universitetssjukhusen sprids de nya förfaringssätten till andra enheter och gagnar så hela landets patienter och befolkning. Genom att fastställa forskningen som en av universitetssjukhusens uppgifter framhävs universitetssjukhusens roll som utövare av oberoende vetenskaplig forskning. Ett universitetssjukhus är en central forskningsenhet oberoende av var det placeras i organisationsstrukturen för HUS-sammanslutningen eller det välfärdsområde som är huvudman för sjukhuset. Även om universitetssjukhuset till sin karaktär inte är en juridisk person eller en fristående organisation, är det i det internationella forskarsamhället och för utomstående finansiärer ett fattbart begrepp.  

HUS-sammanslutningen och de välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus får inom de gränser som fastställs i 12 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård besluta vilka tjänster de skaffar av privata tjänsteproducenter samt besluta om en sådan struktur för produktionen av tjänsterna som är ändamålsenlig och uppfyller behoven hos invånarna i det aktuella området. Universitetssjukhusets huvudsakliga uppgifter enligt 1 mom. bildar en fast helhet. Om ett välfärdsområde eller HUS-sammanslutningen skaffar tjänster inom den specialiserade sjukvården av en privat tjänsteproducent, ska de enligt förslaget också kunna avtala om utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsrelaterade uppdrag enligt 1 mom. som anknyter till den anskaffade tjänsten, till den del det är möjligt att skaffa sådana tjänster av den privata tjänsteproducenten i enlighet med lagen om ordnandet av social- och hälsovård och lagen om välfärdsområden. HUS-sammanslutningen och de välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus ska dock se till att anskaffningen av tjänster av privata tjänsteproducenter inte kan äventyra fullgörandet av universitetssjukhusets huvudsakliga uppgifter eller det stadigvarande samarbetet med universitetets medicinska eller hälsovetenskapliga fakultet.  

I förslagets 2 mom. föreskrivs det om universitetssjukhusets möjlighet att utföra även andra uppgifter än de som avses i 1 mom. Med andra uppgifter avses till exempel uppgifter som hör till primärvården eller uppgifter som hänför sig till forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet och som gäller hela välfärdsområdet eller samarbetsområdet. 

Den oberoende utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som bedrivs vid universitetssjukhusen och som ger positiva effekter för samhället säkerställer att tjänsterna och servicesystemet kontinuerligt utvecklas och att de är kostnadseffektiva. Vid universitetssjukhusen kan man utöver allmännyttig utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet också bedriva sådan verksamhet i form av företagssamarbete och med hjälp av extern finansiering.  

Beslut om utförandet av andra uppgifter ska enligt förslaget fattas av det välfärdsområde som är huvudman för universitetssjukhuset i fråga. På motsvarande sätt ska Nylands välfärdsområden, Helsingfors stad och HUS-sammanslutningen tillsammans inom ramen för sina befogenheter kunna avtala om utförandet av andra uppgifter vid universitetssjukhuset. När det gäller Nyland ska man i arbetsfördelningen och samarbetet i fråga om uppgifterna inom hälso- och sjukvården beakta Nylandslagens bestämmelser om inbördes arbetsfördelning, samarbete och samordning av verksamheten genom organiseringsavtalet för HUS. Det ska också vara möjligt att avtala om universitetssjukhusens övriga uppgifter inom de samarbetsområden för social- och hälsovården som avses i 35 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. De välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen ska då kunna beakta universitetssjukhusens eventuella övriga uppgifter i de samarbetsavtal mellan välfärdsområden som avses i 36 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. 

I den föreslagna paragrafens 2 mom. föreskrivs även att de andra uppgifterna till sin omfattning inte får vara sådana att de äventyrar skötseln av de huvudsakliga uppgifterna enligt 1 mom. De välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen ska således säkerställa att de övriga uppgifter som utförs vid universitetssjukhuset inte på grund av sin funktionella eller ekonomiska omfattning kan försämra universitetssjukhusets verksamhetsförutsättningar och därigenom äventyra skötseln av de huvudsakliga uppgifter som avses i 1 mom.  

Enligt den föreslagna paragrafens 3 mom. kan ett välfärdsområde som är huvudman för ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen och andra välfärdsområden trots vad som föreskrivs i 1 mom. tillhandahålla tjänster inom den specialiserade sjukvården och bedriva utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet också vid välfärdsområdets övriga sjukhus och inom ramen för dess övriga verksamhet. Genom 3 mom. preciseras verksamhetsmöjligheterna både för de välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen och för de andra välfärdsområdena.  

Alla välfärdsområden svarar i enlighet med 8 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård för ordnandet av social- och hälsovården inom sitt område samt i enlighet med 32 § i den lagen för utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten inom sitt uppgiftsområde med beaktande av de riksomfattande målen för social- och hälsovården. Dessutom samordnar och styr välfärdsområdena det integrerade utvecklingsarbetet inom tjänsteproduktionen och stöder kommunerna i deras utvecklingsarbete rörande främjandet av hälsa och välfärd. Dessa skyldigheter gäller såväl socialvården som hälso- och sjukvården på såväl basnivå som specialnivå. Genom 3 mom. i den föreslagna paragrafen förtydligas att alla välfärdsområden trots 1 mom. fortfarande kan utföra dessa uppgifter vid sina egna sjukhus och inom ramen för sin egen verksamhet, även om uppgifterna också fastställs som universitetssjukhusens huvudsakliga uppgifter. Exempelvis är det möjligt för ett välfärdsområde att i välfärdsområdet och i förhållande till kompetenscentren inom det sociala området organisera forskningen inom primärvården såväl som forsknings- och utvecklingsverksamheten på det sociala området med beaktande av uppgiftsområdenas förhållande till välfärdsområdets produktionsstruktur. Vetenskaplig forskning på universitetsnivå, tjänster inom krävande specialiserad sjukvård eller undervisnings- och utbildningsverksamhet inom olika områden (t.ex. så kallade ambulerande professurer eller donationsprofessurer) som genomförs någon annanstans än vid ett universitetssjukhus gör dock inte sjukhuset eller verksamhetsenheten till ett sådant universitetssjukhus som avses i 34 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård. 

Genom 3 mom. i den föreslagna paragrafen preciseras därtill att ett välfärdsområde som är huvudman för ett universitetssjukhus samt HUS-sammanslutningen kan genomföra de uppgifter som nämns i 1 mom. förutom vid universitetssjukhuset också vid andra sjukhus och inom ramen för annan verksamhet i området. Till uppgifterna för de välfärdsområden som är huvudmän för ett universitetssjukhus hör också sådan produktion av tjänster inom den specialiserade sjukvården och sådan utbildnings-, forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet inom social- och hälsovården som det inte är ändamålsenligt att genomföra enbart vid universitetssjukhusen.  

34 b §. Bitjänster och bisysslor vid universitetssjukhus. Det föreslås att det till lagen fogas en ny 34 b §, där det föreskrivs om gemensamma bitjänster och bisysslor för universitetssjukhus och universitet eller andra högskolor. I 1 mom. föreskrivs det om möjligheten för professorerna vid ett universitets medicinska eller odontologiska utbildningsenhet vid ett universitetssjukhus att efter att ha gett sitt samtycke inneha en bitjänst eller bisyssla som överläkare eller övertandläkare vid universitetssjukhuset. Anställda vid ett universitet eller vid någon annan högskola kan enligt förslaget, efter att ha gett sitt samtycke, inneha en bitjänst eller bisyssla vid ett universitetssjukhus. HUS-sammanslutningen respektive det välfärdsområde som är huvudman för universitetssjukhuset och universitetet eller den andra högskolan avtalar separat om innehavet av bitjänsten eller bisysslan. 

Paragrafens 1 mom. motsvarar till sitt huvudsakliga innehåll de bestämmelser om universitetssjukhusens och universitetens gemensamma bitjänster som finns i 28 och 29 § i den nuvarande lagen om specialiserad sjukvård. Genom den föreslagna 34 b § koncentreras innehållet i 28 och 29 § i lagen om specialiserad sjukvård i en ny paragraf och innehållet uppdateras så att det bättre motsvarar de nya strukturerna och nuvarande praxis mellan universitetssjukhusen och universiteten. I ovan nämnda paragrafer har de tekniska ändringar genomförts som följer av inledandet av välfärdsområdenas verksamhet (582/2022). Det föreslås att 28 och 29 § i lagen om specialiserad sjukvård upphävs genom denna proposition. 

För att en professor eller någon annan som ansvarar för undervisning ska kunna undervisa i ett kliniskt ämne måste personen i praktiken inneha en bitjänst eller bisyssla vid ett universitetssjukhus. Undervisningstillfällena sammansmälter med vården av patienter och med behandlings-, undersöknings- eller rehabiliteringstillfällena. Detsamma gäller till stor del också den kliniska forskningen. Utan bitjänster eller bisysslor vid sjukhusen är det inte möjligt att genomföra vården av patienterna. Den föreslagna bestämmelsen gör det även i fortsättningen möjligt för professorerna vid ett universitets medicinska eller odontologiska utbildningsenhet att samtidigt inneha en bitjänst eller bisyssla som överläkare eller övertandläkare vid ett universitetssjukhus. Professorerna inom kliniska studieområden representerar inom sitt eget område högtstående och aktuell vetenskaplig kompetens och lång erfarenhet inom specialiteten i fråga också när det gäller vården av patienter, varför det är motiverat att professorerna i huvudsak innehar bitjänster eller bisysslor som överläkare eller övertandläkare vid universitetssjukhusen. 

Genom 1 mom. ingriper man inte i välfärdsområdets rätt att i enlighet med lagen om välfärdsområden i välfärdsområdets förvaltningsstadga besluta om bland annat organ och ledning samt om delegering av beslutanderätten till tjänsteinnehavare eller om välfärdsområdets rätt att bestämma behörighetsvillkoren för tjänster och befattningar. Ett välfärdsområde eller HUS-sammanslutningen kan således välja också någon annan än en professor vid ett universitet till en bitjänst eller bisyssla som överläkare eller övertandläkare vid universitetssjukhuset. Vid ett universitetssjukhus kan det även finnas en annan överläkare som valts av det välfärdsområde som är huvudman för universitetssjukhuset eller av HUS-sammanslutningen än en anställd vid ett universitet. Ett välfärdsområde kan till exempel ha flera överläkare, och det administrativa ansvar och den administrativa makt samt de behörighetsvillkor som hänför sig till respektive tjänst kan variera. Att en professor vid ett universitet innehar en bitjänst eller bisyssla vid ett universitetssjukhus som överläkare eller övertandläkare innebär således inte automatiskt att professorn är administrativ direktör för enheten eller kliniken vid universitetssjukhuset eller att han eller hon annars har administrativ makt inom välfärdsområdets organisation. På grund av universitetssjukhusens särskilda roll är det dock motiverat att det i ledande positioner inom vården, forskningen och utbildningen på sjukhuset finns ett tillräckligt antal personer med högtstående och aktuell vetenskaplig kompetens, såsom professorer och docenter. Den administrativa behörigheten och behörighetsvillkoren i fråga om en bitjänst eller bisyssla ska enligt förslaget bestämmas enligt välfärdsområdets eller HUS-sammanslutningens behörighet och beslut. 

I paragrafens 1 mom. föreskrivs på motsvarande sätt som i nuläget om att andra anställda vid universitet och högskolor, såsom yrkeshögskolor, kan inneha en bitjänst eller bisyssla (bibefattning) vid ett universitetssjukhus. På detta sätt säkerställs ett ändamålsenligt undervisnings- och forskningsarbete inte bara inom medicin och odontologi utan också inom andra områden, med beaktande av universitetssjukhusens sektorövergripande och tvärvetenskapliga verksamhet. En professor vid en medicinsk eller odontologisk utbildningsenhet ska enligt förslaget också kunna inneha en annan bitjänst eller bisyssla än en sådan som hänför sig till en befattning som överläkare eller övertandläkare, om professorn är verksam inom något annat område än området för sin egen professur. Detta gör det möjligt för professorer att arbeta till exempel som läkare eller tandläkare under specialiseringsutbildning, i fall de inriktar sig på en helt annan specialitet än det studieämne som de är professorer i vid universitetet.  

I den föreslagna paragrafens 2 mom. föreskrivs i enlighet med 29 § 2 mom. i den gällande lagen om specialiserad sjukvård om statsrådets beslutanderätt. Det föreslås att bestämmelsens ordalydelse preciseras samtidigt. I förslagets 34 b § 2 mom. föreskrivs således om statsrådets möjlighet att besluta om hur bitjänsterna och bisysslorna ordnas mellan välfärdsområdet respektive HUS-sammanslutningen och universitetet, till den del parterna inte når överenskommelse i de frågor som avses i 1 mom. på ett sådant sätt att skötseln av universitetssjukhusets huvudsakliga uppgifter tryggas. Statsrådets beslut ska vara i kraft tills välfärdsområdet respektive HUS-sammanslutningen och universitetet har nått överenskommelse i saken.  

Statsrådet ska alltså i sista hand kunna besluta om ordnandet av bitjänsterna och bisysslorna, om välfärdsområdet respektive HUS-sammanslutningen och universitetet inte kan komma överens om dem. Bristande överenskommelse skulle kunna äventyra universitetssjukhusets verksamhet och fullgörandet av dess uppgifter. Genom statsrådets beslutanderätt tryggas i synnerhet genomförandet av utbildningen, exempelvis i situationer där ett universitet inte anvisar tillräckliga arbetsinsatser för bitjänsterna och bisysslorna vid ett universitetssjukhus eller där ett välfärdsområde eller HUS-sammanslutningen inte tar emot arbetsinsatserna eller anvisar tillräckliga resurser för dem. En situation där parterna inte når överenskommelse kan leda till att universitetssjukhusets uppgifter och verksamhet äventyras. Därigenom kan situationen påverka befolkningens möjligheter att få tillräckliga och högklassiga tjänster inom den specialiserade sjukvården och göra det svårare att få tillgång till tillräcklig och kompetent personal för servicesystemets behov. Ett avbrott i samarbetet mellan universiteten och universitetssjukhusen kan dessutom avsevärt försämra den forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamhet som främjar befolkningens hälsa.  

Statsrådets beslutanderätt är till sin karaktär en statlig styrningsmekanism och genom denna proposition utvidgas inte dess nuvarande tillämpningsområde. Syftet med statsrådets beslutanderätt är i första hand att styra parterna till att nå en överenskommelse. Avsikten är inte att det genom statsrådets beslutanderätt ska gå att ingripa i avtal som hänför sig till en enskild arbetstagares bitjänst eller bisyssla, utan beslutanderätten ska gälla situationer där samarbetet mellan ett universitetssjukhus och ett universitet med medicinsk utbildning äventyras eller riskerar att avbrytas helt till exempel till följd av otillräcklig undervisningspersonal i kliniska studieämnen. En sådan situation kunde ha betydande konsekvenser för servicesystemets funktionsförmåga och befolkningens möjligheter att få tillgång till tillräckliga och högklassiga tjänster inom den specialiserade sjukvården. Statsrådets behörighet ska vara tidsbunden, det vill säga statsrådets beslut ska gälla till dess att HUS-sammanslutningen respektive det välfärdsområde som är huvudman för universitetssjukhuset i fråga och universitetet har nått en överenskommelse i saken. Parterna kan således när som helst på nytt komma överens om gemensamma förfaringssätt med avseende på bitjänster och bisysslor, där de förutsättningar som anges i lagen beaktas i tillräcklig utsträckning.  

7.2  7.2 Lag om upphävande av 28 och 29 § i lagen om specialiserad sjukvård

1 §. I paragrafen föreskrivs om upphävande av 28 och 29 § i lagen om specialiserad sjukvård jämte senare ändringar. Bestämmelser om bitjänster och bibefattningar som hänför sig till universitetssjukhus och universitet eller andra högskolor finns för närvarande i 28 och 29 § i lagen om specialiserad sjukvård. Enligt 2 § i lagen om genomförande av reformen av social- och hälsovården och räddningsväsendet och om införande av den lagstiftning som gäller reformen (616/2021) upphävs genom den lagen lagen om specialiserad sjukvård den 1 januari 2023, med undantag av 28 och 29 §. I denna proposition föreslås det att bestämmelser om bitjänster och bisysslor vid universitetssjukhus i fortsättningen ska finnas i lagen om ordnande av social- och hälsovård och att 28 och 29 § i lagen om specialiserad sjukvård därför ska upphävas som obehövliga. 

2 §. Paragrafen ska enligt förslaget innehålla bestämmelser om lagens ikraftträdande. Avsikten är att lagen ska träda i kraft den 1 januari 2023, det vill säga samtidigt som organiseringsansvaret för uppgifterna överförs till välfärdsområdena och bestämmelserna om bitjänster och bisysslor vid universitetssjukhus i lagen om ordnande av social- och hälsovård avses träda i kraft.  

7.3  7.3 Hälso- och sjukvårdslagen

60 §. Statens utbildningsersättning till andra verksamhetsenheter inom hälso- och sjukvården än universitetssjukhus. I propositionen föreslås det att det i paragrafen görs de tekniska ändringar som följer av den lagstiftning som hänför sig till inrättandet av välfärdsområden och till reformen av social- och hälsovården. Enligt förslaget ska paragrafen ändras så att de hänvisningar till kommunen och samkommunen som finns i paragrafen ändras till hänvisningar till välfärdsområdet. Dessutom innebär förslaget att hänvisningarna till den samkommun för ett sjukvårdsdistrikt där universitetssjukhuset finns ändras till hänvisningar till det välfärdsområde där universitetssjukhuset finns och till HUS-sammanslutningen.  

Det föreslås också att paragrafen samtidigt uppdateras så att den motsvarar de nuvarande lagtekniska kraven. I paragrafens 1 och 2 mom. ska det i stället för till en serviceproducent som anges genom förordning av social- och hälsovårdsministeriet hänvisas till en serviceproducent som anges i bestämmelser som utfärdats med stöd av 66 § 3 mom. Den nu gällande formuleringen orsakar oklarhet när det gäller bemyndigandet att utfärda förordning. Med den föreslagna formuleringen hänvisas det tydligare till den bestämmelse i hälso- och sjukvårdslagen med stöd av vilken social- och hälsovårdsministeriets förordning om de serviceproducenter som avses i paragrafen har utfärdats. I den gällande ordalydelsen för 2 mom. ingår följande mening: För den som fullgör utbildning vid en hälsovårdscentral ska dessutom utses en handledare. Det föreslås att det onödiga ordet dessutom stryks i den nuvarande ordalydelsen.  

Med avseende på 3 mom. föreslås ändringar genom vilka hänvisningarna till den upphävda förordningen om tilläggsutbildning för läkare inom primärvården (1435/1993) och till den upphävda 6 § i förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (564/1994) stryks. Genom lagen om ändring av lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (312/2011) slopades förfarandet med dubbel legitimering för läkare och tandläkare, vilket innebar att särskild utbildning inom primärvården för allmänpraktiserande läkare inte längre krävdes för att få rätt att självständig utöva sitt yrke. Benämningen särskild utbildning för allmänpraktiserande läkare ändrades samtidigt till särskild allmänläkarutbildning. Denna utbildning är en förutsättning för att en läkare ska få vara verksam inom ramen för sjukförsäkringen i andra medlemsstater i Europeiska unionen än Finland. Bestämmelser om särskild allmänläkarutbildning finns i social- och hälsovårdsministeriets förordning om specialistläkarutbildning och specialisttandläkarutbildning samt om särskild allmänläkarutbildning (56/2015), som utfärdats med stöd av 4 § 3 mom. och 4 a § 4 mom. i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994). Trots den föråldrade ordalydelsen i 60 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen, har statlig ersättning enligt nuvarande praxis betalats för kostnader som hänför sig till särskild allmänläkarutbildning. Paragrafens 3 mom. ska enligt förslaget uppdateras så att den innehåller benämningen särskild allmänläkarutbildning, i stället för benämningen tilläggsutbildning inom primärvården.  

I 3 mom. stryks hänvisningen till 14 § i förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (564/1994), där det föreskrivs om den kompetens och de språkkunskaper som krävs av en medborgare i en stat utanför Europeiska ekonomiska samarbetsområdet. Grundlagsutskottet har i sin utlåtandepraxis (bl.a. GrUU 27/2013 rd, s. 4/II, och GrUU 20/2005 rd, s. 8/I) konstaterat att det på grund av författningshierarkin inte är korrekt att i en lag nämna en förordning vid namn. I stället för att i paragrafens 3 mom. nämna en förordning vid namn, ska det enligt förslaget hänvisas till sådan av Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården bestämd tjänstgöring som avses i bestämmelser utfärdade med stöd av lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) och som, för erhållande av tillstånd att utöva yrket i uppgifter som avses i de nämnda bestämmelserna eller för erhållande av rätt att utöva yrket som legitimerad yrkesutbildad person, krävs av en medborgare i en stat utanför Europeiska ekonomiska samarbetsområdet som i utlandet har genomgått en utbildning enligt 4 § eller 5 § 1 mom. i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. I 3 mom. ska det för tydlighetens skull hänvisas till överskridande av tjänstgöringstiden, i stället för att hänvisa till överskridande av tjänstgöringen. I övrigt ska nu gällande 3 mom. inte ändras.