2.1  Lagstiftning och praxis

Europaparlamentets och rådets direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet) genomfördes i Finland genom lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013, gränslagen). Dessutom finns i Europaparlamentets och rådets förordningar om samordning av de sociala trygghetssystemen (nedan förordning (EG) nr 883/2004 och förordning (EG) nr 987/2009) bestämmelser om sjukförmåner, som för hälsotjänsternas vidkommande i Finland för närvarande gäller tjänster inom den offentliga hälso- och sjukvården och sjukvårdsersättningar som härrör från sjukförsäkringen. 

I gränslagen föreskrivs det om rätten att söka sig utomlands för att anlita hälso- och sjukvårdstjänster. Vice versa föreskrivs det om rätten för personer från en annan stat som hör till Europeiska unionen (nedan EU) eller Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (nedan EES) eller från Schweiz att söka sig till Finland för att anlita tjänster som tillhandahålls inom den offentliga och den privata hälso- och sjukvården. 

I lagen föreskrivs det dessutom om rätten för personer att i efterhand få ersättning för kostnader för hälsotjänster som har anlitats utomlands. När en person har insjuknat plötsligt och haft kostnader för hälsotjänster som anlitats i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz på grund av ett behov av medicinskt nödvändig vård, har personen i fråga rätt att få ersättning för kostnaderna på samma sätt som om han eller hon hade anlitat hemkommunens offentliga hälso- och sjukvårdstjänster. I ersättning betalas alltså det belopp som vården i motsvarande situation skulle ha kostat personens hemkommun. Från ersättningsbeloppet dras den klientavgift av som personen skulle ha betalat inom den offentliga hälso- och sjukvården. 

I gränslagen föreskrivs det också om förutsättningar som ska uppfyllas för att en person på ansökan ska kunna beviljas ett i förordning (EG) nr 883/2004 avsett förhandstillstånd att söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Efter att förhandstillstånd att söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz har beviljats har personen rätt att få ersättningar för kostnaderna på motsvarande sätt som om han eller hon hade anlitat hemkommunens offentliga hälso- och sjukvårdstjänster. 

Den som utan förhandstillstånd har sökt vård i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz har rätt till ersättning för kostnaderna på samma sätt som om han eller hon hade anlitat andra hälsotjänster än dem som kommunen ansvarar för att ordna i Finland. Ersättningarna betalas då som sådana sjukvårdsersättningar som avses i sjukförsäkringslagen (1224/2004). En person som har sökt vård någon annanstans än i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz har inte rätt till lagstadgade kostnadsersättningar som Finland betalar. Rätt till sjukvårdsersättningar enligt sjukförsäkringslagen för kostnader som orsakats av sjukvård, graviditet eller förlossning och som uppkommit annanstans än i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz har personen emellertid. 

En allmän förutsättning för erhållande av ersättning är att personen är sjukförsäkrad i Finland, har en hemkommun i Finland eller att Finland med stöd av annan lagstiftning svarar för kostnaderna för sjukvård som ges personen. Dessutom förutsätts det att personen själv har betalat alla kostnader som vården utomlands har gett upphov till. Bestämmelserna i sjukförsäkringslagen tillämpas på ansökan om och betalning av ersättningar. För verkställigheten svarar Folkpensionsanstalten. 

År 2015 betalade Finland ca 6,61 miljoner euro till andra EU- och EES-stater och till Schweiz. Dessa kostnader hade orsakats av medicinskt nödvändig vård som getts under tillfällig vistelse. I typiska fall var det fråga om sjukvård som finländska turister eller utbytesstuderande hade fått. Samma år betalade Finland till samma stater ca 10,02 miljoner euro i sjukvårdskostnader för vård som personer som är bosatta i en annan stat hade fått. I merparten av situationerna var det fråga om pensionstagare som får pension bara från Finland och som varaktigt har flyttat till en annan europeisk stat för att bo där, eller om arbetstagare som är utsända från Finland till någon annan stat och vars sociala trygghet Finland är ansvarigt för. År 2016 ersatte Finland i motsvarande kostnader till EU- och EES-staterna och Schweiz sammanlagt ca 13,45 miljoner euro. 

År 2015 fakturerade Finland EU- och EES-staterna och Schweiz för sammanlagt ca 4,53 miljoner euro i kostnader som hade uppkommit i situationer motsvarande dem som nämns ovan, och 2016 var summan ca 6 miljoner euro. Dröjsmålet mellan den tidpunkt då sjukvårdskostnader uppkommer och faktureringen samt betalningen stater emellan är i allmänhet åtminstone ett år, vilket beror på det administrativa arbetet. 

Om det inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland inte är möjligt att för en person ordna vård och behandling som avses i 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010), kan han eller hon med stöd av 13 § i gränslagen få ett förhandstillstånd som gäller vård i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Förhandstillståndet är till sin karaktär en betalningsförbindelse med stöd av vilken staterna fakturerar och betalar alla kostnader för den vård som getts. Den kommun eller det sjukvårdsdistrikt som ansvarar för personens vård i Finland svarar för de kostnader som förhandstillståndet ger upphov till. År 2015 betalade sjukvårdsdistrikten ca 0,56 miljoner euro i sådana kostnader till Folkpensionsanstalten. Vice versa är det inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland möjligt att ge vård med stöd av ett förhandstillstånd som en annan EU- eller EES-stat eller Schweiz har beviljat. År 2015 fakturerade Finland dessa stater för ca 0,43 miljoner euro i sådana kostnader. 

Finska staten ersätter kommunerna och sjukvårdsdistrikten för kostnader som uppkommit inom den offentliga hälso- och sjukvården, när en EU- eller EES-stat eller Schweiz ansvarar för en persons vårdkostnader. Ersättningar betalas dessutom när en person utan hemkommun med stöd av den nationella lagstiftningen har getts vård vars kostnader ingen annan, t.ex. ett försäkringsbolag, svarar för. År 2015 betalade Folkpensionsanstalten ca 16,57 miljoner euro i ersättning för sådana vårdkostnader som en annan stat eller finska staten, om personen inte har en hem kommun, svarade för. Omkring 1,85 miljoner euro betalades i ersättning för vårdkostnader för pensionstagare som är bosatta i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz och vars sjukvårdskostnader Finland svarar för. Dessutom betalades ca 1,02 miljoner euro i ersättning för sådana vårdkostnader för personer utan hemkommun som ingen annan part ansvarade för. Av de sistnämnda ersättningarna hade ca 425 000 euro orsakats av brådskande vård enligt 50 § i hälso- och sjukvårdslagen. År 2016 statlig ersättning betalades ca 17,82 miljoner euro. 

I en situation där en person själv har betalat alla kostnader för sjukvård som getts utomlands eller för anlitande av någon annan hälsotjänst utomlands betalar Folkpensionsanstalten ersättningar till personkunden i enlighet med 3 kap. i gränslagen. I ersättning för sjukvårdskostnader som uppkommit under tillfällig vistelse i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz betalades ca 1,66 miljoner euro år 2015 och ca 3,19 miljoner euro år 2016. År 2015 betalades ca 850 000 euro i ersättning för kostnader som uppkommit till följd av att hälsotjänster utan förhandstillstånd hade anlitats i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz, och år 2016 betalades ca 730 000 euro. Dessutom betalades år 2015 ca 71 000 euro och år 2016 ca 78 000 euro i ersättning för vårdkostnader som personer hade betalat själva, när de hade beviljats förhandstillstånd för vård utomlands. De utbetalda ersättningarna för kostnader för erhållande av sjukvård annanstans än i EU- eller EES-staterna eller i Schweiz uppgick till ca 228 000 euro år 2015 och ca 300 000 euro år 2016. 

De ersättningar som staten betalar till andra stater, till kommunerna och sjukvårdsdistrikten samt till personkunder härrör från sjukvårdsförsäkringen, som ingår i sjukförsäkringen. Kostnaderna för ersättningar enligt sjukförsäkringslagen som betalas för hälso- och sjukvård som anlitas utomlands finansieras emellertid ur statens och de försäkrades gemensamma andel. 

2.2  Bedömning av nuläget

Genom gränslagen föreskrevs det för första gången heltäckande om ersättning för olika kostnader för sökande av vård och plötsligt insjuknande samt för kostnader till följd av detta. Genom lagen preciserades också Folkpensionsanstaltens och den offentliga hälso- och sjukvårdens ansvar och skyldigheter. 

Ersättningsmodellen i gränslagen grundar sig på den finländska hälso- och sjukvårdens verksamhet och finansieringssystem i nuläget. Därmed iakttas vid ersättningen av kostnader för vård av personen i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz de grunder som är i bruk i Finlands system för hälsotjänster vad beträffar den andel som kunden betalar själv. 

Europeiska kommissionen gav Finland den 29 april 2016 ett motiverat yttrande som gällde särskilt artikel 7 i patientrörlighetsdirektivet. Enligt artikel 7.4 ska varje medlemsstat ersätta kostnaderna för gränsöverskridande hälso- och sjukvård upp till den kostnadsnivå som medlemsstaten skulle ha ersatt, om denna hälso- och sjukvård hade tillhandahållits på dess territorium. Kommissionen ansåg att den ersättningsmodell som införts i Finland och enligt vilken kostnaderna för hälso- och sjukvård som en person utan förhandstillstånd har sökt i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz ersätts i enlighet med sjukförsäkringslagen står i strid med patientrörlighetsdirektivet. Enligt kommissionen bör kostnaderna ersättas så, att patienten står för samma belopp som han eller hon skulle ha betalat för vården i fråga inom Finlands offentliga hälso- och sjukvård. Kommissionen ansåg att Finland också överträder artikel 7.6, där det sägs att den mekanism som försäkringsmedlemsstaten använder för att beräkna vilka kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som ska ersättas den försäkrade personen ska vara baserad på objektiva, icke-diskriminerande kriterier. Finland har i sitt bemötande av den 29 juni 2016 bestridit kommissionens påståenden och ansett att det finländska systemet är förenligt med patientrörlighetsdirektivet, eftersom patienter som söker hälso- och sjukvård utanför hemkommunens organiseringsansvar alltid får ersättning enligt sjukförsäkringslagen. 

Grundlagsutskottet har i sitt utlåtande (GrUU 30/2013 rd) om regeringens proposition med förslag till lag om gränsöverskridande hälso- och sjukvård och till vissa lagar som har samband med den konstaterat att kostnaderna huvudsakligen ersätts enligt samma principer som här hemma. Ersättningarna söks i efterhand på samma sätt som i fråga om ersättningar för motsvarande vård i Finland. Enligt grundlagsutskottet var de föreslagna bestämmelserna neutrala i det hänseendet att alla som uppfyller kriterierna får ersättning för vård och resor på lika villkor och att systemet är detsamma som vid kostnadsersättningar för vård i Finland. 

I den pågående totalreformen av social- och hälsovården omarbetas social- och hälsovårdens uppbyggnad, tjänster och finansiering. Avsikten är att reformen ska träda i kraft den 1 januari 2019. Finlands offentliga förvaltning kommer i fortsättningen att fungera på de tre nivåerna stat, landskap och kommun. I fortsättningen ordnar de 18 landskapen alla social- och hälsotjänster inom sitt område. Staten svarar för de framtida landskapens finansiering. Som ett led i totalreformen utökas invånarnas valfrihet vid valet av tjänsteproducent och förenklas flerkanalsfinansieringen av social- och hälsovården. 

Det är meningen att systemet för hälsotjänster ska ändras bl.a. så, att kundens betalningsandel i fråga om anlitande av direktvalstjänster är oberoende av tjänsteproducentens ställning dvs. av om det är fråga om en offentlig aktör, en privat aktör eller en aktör inom den så kallade tredje sektorn. Valfrihetsreformen har syftet att bidra till att stärka kundens rätt att välja tjänsteproducent inom social- och hälsovården. 

Enligt det lagförslag som gäller kundens valfrihet inom social- och hälsovården består kundens valfrihet av s.k. direktvalstjänster, val av affärsverk i landskapet samt tjänster som tillhandahålls mot kundsedel och enligt personlig budget. Kunden ska kunna välja en social- och hälsocentral och mun- och tandvårdsvårdsenhet som tillhandahåller direktvalstjänster utan landskapets bedömning av servicebehovet eller anvisning. Kunden ska kunna välja tjänsteproducent också utifrån en kundsedel som beviljats av en producent av direktvalstjänster. Till landskapets affärsverks produktionsansvar hör de tjänster som inte hör till direktvalstjänsterna. Utifrån landskapets affärsverks bedömning av servicebehovet kan kunden när det gäller vissa tjänster beviljas en kundsedel eller en personlig budget som kunden kan använda när han eller hon väljer tjänsteproducent. 

Enligt den föreslagna valfrihetsmodellen och oberoende av den förblir det möjligt för personer att fritt söka vård i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz för att där anlita tjänster som omfattas av direktvalet. Anlitandet av direktvalstjänster i Finland förutsätter varken ett förhandstillstånd eller ett förhandsbesked, och något sådant förutsätts inte heller i fråga om vård som ges utomlands. Utgångspunkten förblir att personen själv betalar kostnaderna för vården när han eller hon enkom har sökt vård i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz eller anlitat hälsotjänster där. 

En korrekt betalning av ersättningar till personen i efterhand förutsätter att hälsotjänsterna produktifieras bättre än nu och att produktpriser bestäms i Finland. 

I enlighet med den valfrihetsmodell som är under beredning förutsätter vissa tjänster som omfattas av valfriheten, t.ex. specialiserad sjukvård och tjänster som tillhandahålls genom kundsedlar, att landskapets affärsverk bedömer vårdbehovet. Principen kan tillämpas också i samband med vård som ges utomlands, så att ersättningen av en persons kostnader kan förutsätta att landskapets affärsverk har gjort en förhandsbedömning. Bedömningen ska utföras på jämlika grunder, och givandet av vård utomlands bör inte kunna påverka vare sig genomförandet eller resultatet av bedömningen. Den bedömning av behovet av vård som landskapets affärsverk utför är ändå avsedd att ha rollen av ett slags portvakt i den bemärkelsen att en sådan bedömning kan förutsättas för att kostnader ska kunna ersättas. Enligt EU-lagstiftningen ska en bedömning emellertid göras också i efterhand med tanke på handläggningen av ersättningsansökan. 

Dessutom gäller det att beakta att också en sådan bedömning som motsvarar landskapets bedömning av vårdbehovet och som görs utomlands utgående från en individuell medicinsk bedömning av kundens hälsotillstånd och sjukvårdsbehov ska godkännas. 

Gränslagen behöver ändras på motsvarande sätt som ett led i totalreformen av det nationella systemet för hälsotjänster. 

3.1  Målsättning

Målet för förslaget är att gränslagen ändras så, att den ersättningsmodell för gränsöverskridande hälso- och sjukvård som föreskrivs i den motsvarar den nya nationella lagstiftningen om ordnande, produktion och finansiering av social- och hälsovårdstjänster samt om kundens valfrihet. Denna lagstiftning är förenlig med totalreformen av social- och hälsovårdstjänsterna. 

Syftet är att samla det totala kostnadsansvaret för hälsotjänsterna till det landskap där personens hemkommun finns också när det gäller gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Ett mål är att som en del av totalreformen av social- och hälsovårdstjänsterna se till att patienterna omfattas av enhetliga ersättningar för kostnader för hälsotjänster, också när det gäller situationer där gränsöverskridande hälso- och sjukvård anlitas, och att härigenom förbättra ersättningsnivån till patienter för kostnader för hälsovårdtjänster i gränsöverskridande situationer. 

Ett mål är att minska kostnaderna i de offentliga finanserna i situationer där Finland, till följd av internationella åtaganden, inte har en skyldighet att ersätta en person för kostnader för hälso- och sjukvård genom att man i lagen stryker bestämmelsen om rätten till ersättning för kostnader för hälso- och sjukvårdstjänster som ges i en annan stat än en EU-stat. 

Ett mål är också att förenkla de administrativa verkställighetsförfarandena och att förtydliga ersättandet av kostnader för vård som med stöd av någon annan lagstiftning tillhandahållits en person utan hemkommun genom att i lagen föreskriva att staten ersätter landskapen för kostnader för vård som i vissa situationer tillhandahållits med stöd av speciallagstiftning. Ett mål är också att minska förvaltningsdomstolarnas börda genom att det i lagen tas in en bestämmelse om självrättelse också i fråga om ärenden som gäller sökande av ändring hos förvaltningsdomstol. 

3.2  Alternativ

Nedan följer en beskrivning av de andra alternativ för genomförande som var aktuella under beredningen. 

3.3  De viktigaste förslagen

Lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård gäller även i fortsättningen endast hälsotjänster. Dessutom förblir utgångspunkten att endast sådana hälsotjänster som omfattas av det tjänsteutbud inom hälso- och sjukvården som avses i 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen ska ersättas som kostnader för hälsotjänster som ges utomlands. Det innebär att ersättningsansvaret omfattar bara sådana hälsotjänster för vilka landskapet har kostnadsansvaret också i Finland. 

När det gäller ersättande av kostnader för gränsöverskridande hälso- och sjukvård föreslås det att den s.k. portvaktsmodellen införs. När det är fråga om direktvalstjänster som avses i 15 § i lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården (nedan valfrihetslagen) förutsätter ersättningen av kostnader som en person har orsakats inte vare sig ett förhandstillstånd, ett förhandsbesked eller något annat i förväg meddelat tillstånd som landskapet eller någon annan myndighet beviljar. För att andra hälsotjänster än direktvalstjänster ska kunna ersättas förutsätts det att landskapets affärsverk har bedömt personens behov av vård eller att en motsvarande bedömning, som grundar sig på på en i västvärlden allmänt iakttagen, på vetenskaplig forskning baserad medicinsk bedömning av hälsotillståndet och sjukvårdsbehovet, har gjorts i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz. För att andra hälsovårdstjänster än direktvalstjänster ska ersättas förutsätts det att patientens hälsovårdstjänst är densamma eller motsvarande som utifrån landskapets affärsverks bedömning av behovet av vård skulle ha ordnats för patienten i Finland. Affärsverket bör bedöma behovet av vård också i efterhand, när patienten ansöker om kostnadsersättning. Enligt förslaget ska också en medicinskt sett motsvarande individuell bedömning av patientens behov av vård som gjorts i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz godkännas som förutsättning för ersättning av hälsotjänster. 

Kostnaderna föreslås bli ersatta högst till det belopp som utgör kostnaderna för motsvarande vård i det landskap som ordnar och svarar för personens vård eller den kostnad som patienten har betalat för vården. För personen återstår i alla situationer att betala minst den i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) avsedda klientavgift som i Finland tas ut hos patienter för samma eller motsvarande vård. 

Vid sådant sökande av vård som avses i patientrörlighetsdirektivet är utgångspunkten även i fortsättningen att kunden i första hand själv ansvarar för ersättningarna till tjänsteproducenten. De kostnader som personen haft ersätts därmed i regel i efterhand, alldeles som för närvarande. Med tanke på medicinskt nödvändig sjukvård under tillfällig vistelse och erhållandet av sjukvård som behövs under tiden av bosättning i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz bör en person i första hand ha tillgång till ett intyg över rätt till vård, såsom det europeiska sjukvårdskortet, varvid han eller hon för vården själv betalar bara den klientavgift som vårdgivarstaten tar ut. 

Det är meningen att gränslagen också i fortsättningen ska tillämpas i alla situationer där gränsöverskridande hälso- och sjukvård anlitas i EU- och EES-staterna samt i Schweiz, fastän patientrörlighetsdirektivet har genomförts bara i EU- och EES-staterna. Detta är ett enklare alternativ med tanke på den administrativa verkställigheten av bestämmelserna och säkerställer att bestämmelserna är begripliga i samhället och särskilt med tanke på den stora skaran av aktörer inom den finländska social- och hälsovården. Kostnader för att anlita hälsotjänster i andra stater ersätts inte. 

Om en producent av direktvalstjänster har beviljat en person en kundsedel eller om landskapets affärsverk har beviljat en kundsedel eller en personlig budget, berättigar denna till ersättning för kostnaderna för hälsotjänsten i efterhand. Då gäller det emellertid att ägna särskild uppmärksamhet åt att de kostnader som ersätts gäller en i gränslagen avsedd hälsotjänst, även om t.ex. en personlig budget i Finland kan komma i fråga också i samband med annat än hälsotjänster. Det är meningen att en person inte på samma sätt som i Finland ska kunna ge till en tjänsteproducent en kundsedel som en producent av direktvalstjänster har gett eller en kundsedel eller en personlig budget som landskapets affärsverk har beviljat, i stället ska han eller hon själv betala alla kostnader för tjänsten utomlands. Kundsedeln och den personliga budgeten ger kunden dock rätt att få ersättningar i efterskott i enlighet med det värde som det har bestämts att de motsvarar. Om en tjänsteproducent självständigt ordnar en persons vård i form av en tjänst som köps direkt utomlands, svarar tjänsteproducenten för ersättningen av vårdkostnaderna och kommer överens om saken direkt med vårdgivaren. 

Kundens valfrihet realiseras på samma grunder i Finland och EU-staterna. Förslaget tryggar bättre än för närvarande ersättningen till kunden för kostnaderna, när kunden enkom har sökt sig till en annan EU-stat för att anlita hälsotjänster där. Den i propositionen föreslagna modellen, portvaktsmodellen, är förenlig med den reform av ordnandet av social- och hälsovården (nedan social- och hälsovårdsreformen) och valfrihetslagen som är under beredning, och därmed är det lätt för patienten att skapa sig en bild av modellen. I modellen kan personen emellertid få bara en förhandsuppskattning av ersättningsbeloppet på förhand, eftersom det inte föreslås att lämnandet av ett för myndigheterna förpliktande förhandsbesked tas i bruk. 

Ersättningshandläggningen motsvarar delvis den nuvarande ersättningsmodellen, vilket gör att det i förvaltningsverksamheten är möjligt att dra nytta av de befintliga processerna för handläggningsarbete och de nuvarande informationssystemen. Den ersättningsnivå som föreslås i propositionen ökar statens kostnader och därmed utgifterna i de offentliga finanserna, eftersom en person har rätt till ersättning för kostnader som uppkommit i alla EU-stater upp till högst de kostnader som det landskap som har organiseringsansvaret för personens social- och hälsovård skulle ha orsakats i motsvarande situation. Propositionens kostnadseffekt är emellertid mindre än i den ovan beskrivna modellen med full ersättning. Det bedöms att propositionen uppfyller EU-rättens krav på ersättningskriterier, tryggande av patientens intressen och likabehandling. 

Avsikten är att alla producenter av sådana hälsotjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar ska vara skyldiga att ta emot personer från en annan EU- eller EES-stat eller från Schweiz som söker vård i Finland. Landskapen ska ordna vård för sådana personer utan att diskriminera dem och på samma grunder som för personer bosatta i Finland. 

Enligt förslaget kan hos alla som anlitar hälsotjänster som landskapet har organiseringsansvar för tas ut samma klientavgift som invånarna i landskapet betalar i en situation där motsvarande tjänster anlitas. För tjänsteproducenterna är det dessutom möjligt att hos en person som är försäkrad i en annan EU-stat för anlitandet av en tjänst ta ut en avgift som grundar sig på produktifiering av tjänsten, produktpriset eller motsvarande varmed landskapet följer upp sin egen verksamhet, om personens rätt att anlita tjänsten inte är baserad på förordning (EG) nr 883/2004, en överenskommelse om social trygghet eller ett annat internationellt avtal. 

Enligt vad som föreslås ska att staten ur sjukförsäkringsfonden betala alla kostnader som personer samt andra EU- och EES-stater och Schweiz orsakas i situationer där gränsöverskridande hälso- och sjukvård anlitas. Landskapen blir emellertid ansvariga för sina invånares kostnader så att Folkpensionsanstalten efter finansårets slut fakturerar dessa kostnader som invånarna orsakats hos det landskap som har organiseringsansvaret för respektive persons social- och hälsovårdstjänster. 

Ersättning för kostnader för hälsotjänster som getts i en annan EU-stat betalas med stöd av sjukförsäkringslagen endast i det fall att kostnaderna inte ersätts med stöd av gränslagen och kostnaderna ska ersättas enligt sjukförsäkringslagen. Bestämmelsen om ersättning för kostnader för vård som getts i en annan EU-medlemsstat från sjukförsäkringen förenhetligas dock med de nationella besluten om sjukvårdsersättningar, så att ersättning för vård som getts i en EU-stat från sjukförsäkringen upphör samtidigt som ersättningarna upphör nationellt. 

Det föreslås att landskapets rätt att få ersättningar av staten för kostnaderna för hälsotjänster som getts till personer som inte har en hemkommun utsträcks. Enligt förslaget ska ersättning betalas för kostnaderna för att personer som inte har en hemkommun får i 17 § i mentalvårdslagen avsedd vård oberoende av en persons vilja efter en avslutad sinnesundersökning och i 22 § i den lagen avsedd vård oberoende av den åtalades vilja när denne inte dömts till straff. Vidare avses statlig ersättning bli betald för kostnader för hälsotjänster som enligt 70 § i hälso- och sjukvårdslagen är nödvändiga för gravida kvinnor eller som orsakas av att barnets behov av vård och stöd utreds och barnet garanteras tillräcklig vård och tillräckligt stöd då barnets vårdnadshavare får missbrukarvård, mentalvård eller andra social- och hälsovårdstjänster. Statlig ersättning för kostnader föreslås också bli betald i fråga om tillämpning av 15 § i barnskyddslagen, där det föreskrivs om givande av experthjälp inom barnskyddet och om vård- och terapitjänster för barn, och i fråga om undersökning i enlighet med 51 § i den lagen av hälsotillståndet hos barn som placerats i vård utom hemmet. Statlig ersättning föreslås likaså kunna basera sig på kostnader för isolering samt anknytande vård och läkemedelsbehandling när isoleringen grundar sig på 63–65 § i lagen om smittsamma sjukdomar. 

4.1  Ekonomiska konsekvenser

I nuläget betalas sjukvårdsersättningar från sjukförsäkringen till personer som enkom söker sig till en annan EU- eller EES-stat eller till Schweiz för att anlita hälsotjänster där. En person som under en tillfällig vistelse i dessa stater har insjuknat plötsligt eller behövt sjukvård på grund av en kronisk sjukdom, graviditet eller förlossning har rätt till ersättning på samma sätt som om hemkommunens offentliga hälso- och sjukvård hade anlitats. Staten har svarat för finansieringen av dessa ersättningskostnader via sjukförsäkringens sjukvårdsförsäkring. 

I fortsättningen är det meningen att det landskap som har organiseringsansvaret ska svara för sina invånares alla kostnader för att anlita hälsotjänster i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz. Staten finansierar alla kostnader som personerna och de andra EU- och EES-staterna och Schweiz har för situationer där gränsöverskridande hälso- och sjukvård anlitas på så sätt att alla ersättningar först betalas ur sjukförsäkringsfonden. Efter finansårets slut fakturerar Folkpensionsanstalten kostnaderna för landskapsinvånarnas gränsöverskridande hälso- och sjukvård hos respektive landskap som har organiseringsansvaret för en persons social- och hälsovårdstjänster. 

När det gäller grunderna för ersättningar som betalas direkt till personer går man enligt förslaget över till en portvaktsmodell. I den beviljas ersättningen för en persons kostnader för att anlita hälsotjänster i en EU-stat utan kompletterande utredning i fråga om hälsotjänster som motsvarar direktvalstjänsterna. Ersättningen av andra än direktvalstjänster förutsätter en bedömning av vårdbehovet eller en remiss till specialiserad sjukvård. Av kostnaderna för att anlita hälsotjänster ersätts enligt förslaget högst det belopp som det landskap som har organiseringsansvaret för personens social- och hälsovårdstjänster skulle ha betalat. Från den ersättning som betalas ut dras alltid den klientavgift av som personen skulle ha betalat för att anlita motsvarande av landskapet ordnade hälsotjänst. 

År 2015 betalade personerna själva ca 3,64 miljoner euro i sjukvårdskostnader för att ha sökt vård i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz, och i ersättning fick de ca 0,85 miljoner euro. År 2016 var motsvarande kostnader ca 3,77 miljoner euro och motsvarande ersättningar ca 0,73 miljoner euro. I kostnader för vård till följd av plötsligt insjuknande betalade personerna år 2015 själva ca 2,12 miljoner euro, och i ersättning i enlighet med kostnaderna inom den offentliga hälso- och sjukvården betalades ca 1,66 miljoner euro. År 2016 uppgick motsvarande kostnader till ca 3,95 miljoner euro, och i ersättning för dem betalades ca 3,19 miljoner euro. Det uppskattas att landskapens årliga kostnader för ersättningar till personer blir totalt ca 6,61 miljoner euro när portvaktsmodellen tillämpas, och på samma gång sparas ca 3,2 miljoner euro av den statligt finansierade sjukvårdsförsäkringen. Dessutom väntas sjukvårdsersättningarna sjunka med 0,7 miljoner euro. 

Eftersom personernas rörlighet över statsgränserna tilltar och social- och hälsovårdsreformen träder i kraft etappvis uppskattas det att anlitandet av hälsotjänster i EU- och EES-staterna och i Schweiz kommer att öka med en procent varje år. Detta väntas öka landskapens utgifter med ca 6 miljoner euro årligen. I stället väntas sjukvårdsersättningarna minska med ca 1,8 miljoner euro år 2019 och med samma belopp år 2020, varefter sjukvårdsersättningarna för undersökning och vård slopas i överensstämmelse med social- och hälsovårdsreformen. 

I propositionen föreslås det att kostnader för att anlita hälsotjänster annanstans än i EU- och EES-staterna och i Schweiz inte ska ersättas. Förslaget sänker sjukvårdsersättningarna med uppskattningsvis 0,3 miljoner euro. I överensstämmelse med portvaktsmodellen är det tänkt att sjukvårdsersättningar från sjukförsäkringen ska betalas endast för sådana kostnader för läkemedel och resor som uppkommit i EU- och EES-staterna och Schweiz. Det innebär att kostnaderna för sjukvårdsersättningar väntas sjunka med totalt ca 2,8 miljoner euro både år 2019 och år 2020. Statens andel av detta är ca 1,3 miljoner euro per år. 

År 2015 betalade Finland till EU- och EES-staterna och till Schweiz ca 6,61 miljoner euro för medicinskt nödvändig vård som hade getts under tillfällig vistelse och ca 10,02 miljoner euro i sjukvårdskostnader för vård som getts till personer under deras bosättning i dessa stater. Det antas att majoriteten av dem som tillfälligt vistas utomlands och omkring en fjärdedel av dem som är bosatta utomlands har en hemkommun i Finland, vilket gör att landskapen enligt en uppskattning kommer att behöva finansiera ca 9,1 miljoner euro av de kostnader som staten för närvarande finansierar. 

Den statliga ersättning som för närvarande betalas till kommunerna och samkommunerna, och i fortsättningen till landskapen, för vårdkostnaderna för personer som inte har en hemkommun föreslås bli betald också i situationer där en person har getts vård med stöd av vissa i lagen särskilt angivna paragrafer i hälso- och sjukvårdslagen, mentalvårdslagen, barnskyddslagen och lagen om smittsamma sjukdomar, och där kostnaderna inte har kunnat tas ut hos någon annan stat, något försäkringsbolag, den som fått vård eller på något annat håll. Ersättning föreslås bli betald för kostnaderna för i 17 § i mentalvårdslagen avsedd vård oberoende av en persons vilja efter en avslutad sinnesundersökning och för i 22 § i den lagen avsedd vård oberoende av den åtalades vilja när denne inte dömts till straff. Vidare avses statlig ersättning bli betald för kostnader för hälsotjänster som enligt 70 § i hälso- och sjukvårdslagen är nödvändiga för gravida kvinnor eller som orsakas av att barnets behov av vård och stöd utreds och barnet garanteras tillräcklig vård och tillräckligt stöd då barnets vårdnadshavare får missbrukarvård, mentalvård eller andra social- och hälsovårdstjänster. Ersättning föreslås också bli betald för kostnader som uppkommer vid tillämpning av 15 § i barnskyddslagen, där det föreskrivs om givande av experthjälp inom barnskyddet och om vård- och terapitjänster för barn, samt för kostnader för att hälsotillståndet hos ett barn som placerats i vård utom hemmet undersöks enligt den lagens 51 §. En grund för ersättning utgör enligt förslaget också kostnader för isolering samt anknytande vård och läkemedelsbehandling när isoleringen grundar sig på 63–65 § i lagen om smittsamma sjukdomar. Denna utvidgning av ersättningsansvaret uppskattas öka statens kostnader med ca 0,5 miljoner euro, och det bedöms att ökningen främst kommer att bestå av kostnader för vård som ges med stöd av de ovannämnda bestämmelserna i mentalvårdslagen. Av statens finansieringsandel för sjukvårdsförsäkringen inom sjukförsäkringen kvarstår de kostnader som föranleds av till EU- och EES-staterna och Schweiz utbetalda ersättningar i fråga om de personer som inte har någon hemkommun i Finland. Dessutom ska staten ansvara för ersättningen av kostnader enligt 20 § som för närvarande betalas till kommuner och samkommuner och i fortsättningen till landskapen, om dessa inte kan faktureras hos en annan stat. Från sjukförsäkringen ersätts också läkemedels- och resekostnader enligt vad som föreskrivs i sjukförsäkringslagen. Dessa kostnader tillsammans med kostnaderna enligt förslaget innebär årliga utgifter på ca 20 miljoner euro ur sjukförsäkringsfonden. 

Propositionen väntas öka nettoutgifterna i de offentliga finanserna med ca 8,6 miljoner euro både år 2019 och år 2020 samt med ca 9,9 miljoner euro både år 2021 och år 2022. Landskapens utgifter för gränsöverskridande hälso- och sjukvård uppskattas bli totalt ca 21,7 miljoner euro årligen. De sjukvårdsutgifter som staten finansierar genom sjukförsäkringen väntas sjunka med ca 13,1 miljoner euro både år 2019 och år 2020, och under de därpå följande åren med ca 11,8 miljoner euro årligen. 

4.2  Konsekvenserna för myndigheterna

Förslagen i propositionen medför i någon mån nya uppgifter för Folkpensionsanstalten och ökar dess arbetsmängd som helhet. För närvarande har kommunerna och sjukvårdsdistrikten i viss mån skyldigheter med anknytning till gränsöverskridande hälso- och sjukvård. I och med de ändringar av ordnandet av social- och hälsovårdstjänster som är under beredning övergår skyldigheterna till landskapen. 

Enligt den föreslagna ersättningsmodellen får personer utan att lämna in kompletterande utredning ersättning för kostnaderna för att anlita sådana hälsotjänster i EU- eller EES-staterna eller i Schweiz som motsvarar direktvalstjänsterna. Erhållandet av ersättning för kostnaderna för hälsotjänster som gäller vård på specialnivå förutsätter att landskapets affärsverk har bedömt vårdbehovet eller att personen har fått en remiss till specialiserad sjukvård. Man kan anta att denna ersättningsförutsättning leder till ett ökande behov av att företa och dokumentera bedömningar av vårdbehovet vid landskapets affärsverk samt av att bedöma förutsättningarna för remisser till specialiserad sjukvård när det gäller direktvalstjänster. EU-rätten inbegriper en skyldighet att i vissa situationer bedöma sådana medicinska förutsättningar också i efterhand, och detta kan ha en liten ökande effekt på arbetsmängden vid handläggningen av ersättningar, både vid Folkpensionsanstalten och vid landskapens affärsverk. 

Propositionen förändrar handläggningen av ersättningar för kostnader som personer som anlitat hälsotjänster i EU- och EES-staterna och i Schweiz har haft, och detta väntas öka det administrativa arbetet vid Folkpensionsanstalten vad ersättningarna beträffar. Arbetsmängden ökas i synnerhet av att ersättningshandläggningen är baserad antingen på de kostnader som personen har haft eller på kostnaden för motsvarande hälsotjänst som skulle ha uppkommit för det landskap som har organiseringsansvaret för personens social- och hälsovård. En jämförelse förutsätter att Folkpensionsanstalten har sakkunskap att uppskatta, bestämma och utreda de hälsotjänster som landskapen har organiseringsansvaret för och kostnaderna för dessa. När Folkpensionsanstalten för närvarande ska utreda sådana uppgifter skickar den vanligtvis till den kommun eller det sjukvårdsdistrikt som ansvarar för personens vård en begäran per post om kostnadsuppgifter för motsvarande hälsotjänst. 

Grunden för ersättningen utgörs primärt av de hälsovårdstjänster som avses i 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen och som omfattas av landskapens organiseringsansvar. Ersättningsberedningen förutsätter således att Folkpensionsanstalten har en större sakkunskap och ett större kunnande än för närvarande i fråga om medicin och andra frågor som gäller landskapens ordnande av social- och hälsovårdstjänster. I ersättningsberedningen bör man också beakta att handläggningen av förmåner som grundar sig på sjukförsäkringen och som Folkpensionsanstalten verkställt är separat. 

Utgångspunkten är att Folkpensionsanstalten till följd av den övriga lagstiftningen i huvudsak kommer att ha tillgång till de uppgifter som behövs vid ersättningshandläggningen i form av informationssystemuppgifter. Det innebär att den i propositionen föreslagna ändringen av ersättningshandläggningen stöder ett smidigare myndighetsarbete och i en del situationer kan försnabba handläggningen av ersättningsansökningar. Visserligen minskar landskapens myndighetsarbete genom att ersättningshandläggningen i första hand kommer att grunda sig på Folkpensionsanstaltens handläggningsarbete och bara till behövliga delar på uppgifter som landskapen separat ombes ge. I synnerhet sjukvårdsdistrikten och de högsta kommunala tjänsteinnehavarna inom den offentliga hälso- och sjukvården anser i nuläget att lämnandet av dessa uppgifter är överlopps och belastande administrativt merarbete. 

Enligt en bedömning kan Folkpensionsanstalten till stor del dra nytta av de befintliga verksamhetsprocesserna och informationssystemen i handläggningsarbetet. Förslagen i propositionen medför emellertid också nya arbetsmoment och informationsbehov i handläggningsarbetet, och det är sannolikt att de leder till behov av att modifiera och utveckla informationssystemen. 

Nytt myndighetsarbete orsakas av behovet av att administrera penningströmmarna mellan landskapen och Folkpensionsanstalten i anslutning till den gränsöverskridande hälso- och sjukvården. Faktureringen och betalningen av finansårets kostnader förutsätter informationsutbyte mellan Folkpensionsanstalten och alla landskap, och detta bör i första hand ske via säkra förbindelser mellan informationssystemen. 

Avsikten är att landskapen med stöd av den nya lagstiftningen ska svara för ordnandet av social- och hälsotjänster från och med år 2019. Det innebär att de ansvarar för att ordna hälsotjänster också för personer som kommer utomlands ifrån. Landskapen ansvarar för uppgiften att vägleda alla producenter av hälsotjänster så att dessa både känner till vilka rättigheter personer som inte har en hemkommun har och fullgör de skyldigheter som detta medför i fråga om givandet av vård. Dessutom ska landskapen planera och skapa fungerande processer för att administrera kostnaderna för detta i sin egen verksamhet och visavi tjänsteproducenterna och Folkpensionsanstalten. 

En utmaning för myndighetsverksamheten består särskilt i att bestämma kostnaderna för hälsotjänsterna och göra dem offentliga och tillgängliga för alla, i synnerhet för Folkpensionsanstalten så att de kan användas vid ersättningshandläggningen. Informationen bör vara tillräckligt detaljerad för att kunna användas som ersättningsgrund. Den bör samtidigt vara tillgänglig på ett kundvänligt sätt, så att personer i situationer där gränsöverskridande hälso- och sjukvård är aktuell kan skapa sig en motiverad uppfattning om vilka avgifter som gäller dem eller om ersättningsbeloppet. Speciellt viktigt är det att den tillgängliga informationen hela tiden är aktuell. Bestämmelser om skyldigheten att tillhandahålla och uppdatera information föreslås i den övriga lagstiftning om social- och hälsovårdsreformen som är under beredning, och att bestämmelserna följs är en förutsättning för att förslagen i propositionen ska kunna realiseras. 

Ersättningsmodellen kommer att förutsätta allt större överskådlighet, exakt avgränsning och strukturering på det nationella planet när det gäller vilka och hurdana hälsotjänster som ska höra till tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården i Finland samt i vilka situationer hälsotjänsterna ska genomföras. Enligt en bedömning blir det inom ersättningshandläggningen allt oftare nödvändigt att hantera sådana kostnader som orsakats av att hälsotjänster som inte hör till tjänsteutbudet har getts. Fastställandet av tjänsteutbudet kan uppskattas medföra en tilltagande arbetsmängd för tjänsteutbudsrådet för hälso- och sjukvården, och indirekt också för andra hälso- och sjukvårdsmyndigheter och för organisationer som sköter myndighetsuppgifter. 

Verkställigheten av det föreslagna regelverket förutsätter gott och snabbt samarbete i realtid, i synnerhet mellan Folkpensionsanstalten och landskapen. Dessutom sträcker sig behovet av samarbete och informationsdelning till alla som i Finland producerar sådana social- och hälsotjänster som landskapet har organiseringsansvaret för, Institutet för hälsa och välfärd och Statens tillstånds- och tillsynsmyndighet. Den sistnämnda är en ny myndighet som är under beredning. 

4.3  Konsekvenser för människorna

Enligt den föreslagna portvaktsmodellen har en person rätt att i stället för sjukförsäkringens sjukvårdsersättning för kostnader som han eller hon har betalat för att anlita en hälsotjänst i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz få ersättning på samma sätt som om han eller hon hade anlitat en hälsotjänst som landskapet ordnar. Jämfört med nuläget är det fråga om en stor förbättring när man ser till storleken på den ersättning som personen får. Ersättningsmodellen ligger i linje med det nya nationella servicesystem som social- och hälsovårdsreformen innefattar, när en enda grund för ersättande av kostnader som uppkommit utomlands är i bruk. Det innebär att ersättningsmodellen är överskådligare än i nuläget för personer som är bosatta i Finland, och det kan åtminstone indirekt bedömas att den bättre än förr möjliggör frihet för personer att välja att anlita hälsotjänster i en annan EU- eller EES-stat eller i Schweiz. 

Sökandet av vård utomlands begränsas ändå av en bestämmelse i patientrörlighetsdirektivet enligt vilken de som söker vård utomlands först ska betala vård- och resekostnaderna själva och kostnader inte ersätts förrän i efterhand. Lagförslaget innehåller ingen ändring av detta förfarande. Beroende på personens betalningsförmåga kan detta i själva verket utgöra ett hinder för att anlita hälsotjänster i en annan stat. Det är möjligt att privata penninginrättningar kommer att presentera finansiella instrument som är avsedda för kostnaderna för att anlita hälsotjänster utomlands. Utbudet av sådana försäkringsprodukter och andra produkter med tanke på situationer där gränsöverskridande hälso- och sjukvård är aktuell har dock varit mycket litet under de gångna åren. 

Samtidigt som behovet av att definiera tjänsteutbudet inom hälso- och sjukvården växer med avseende på hanteringen av situationer i anslutning till gränsöverskridande hälso- och sjukvård kan man alltjämt vänta sig att också utbudet av hälsotjänster kommer att förenhetligas vad gäller de tjänster som landskapen ordnar. Detta främjar medborgarnas jämlikhet vad hälsotjänsterna beträffar. 

Om ersättningarna till personer blir större kan intresset för hälsoturism växa. Detta kan väntas ha positiva effekter, om personer som annars inte skulle anlita hälsotjänster utomlands väljer att vid sidan av annan turism anlita tjänster som de behöver med tanke på sitt hälsotillstånd. Hälsoturismen kan betraktas som en överlag positiv företeelse ur hälsofrämjandets perspektiv, men i regel förutsätter resande välstånd och beredskap att företa resor. Ur det perspektivet kan det anses att hälsoturismen rentav bidrar till en skev hälsofördelning och ökar hälsoskillnaderna mellan olika befolkningsgrupper. 

I enlighet med vad som föreslås i propositionen ska kostnader för att anlita hälsotjänster annanstans än i EU- och EES-staterna och i Schweiz inte ersättas. Med beaktande av att den ekonomiska betydelsen av de nuvarande sjukvårdsersättningarna från sjukförsäkringen är ringa, är indragningen av ersättningarna en försämring med tanke på konsekvenserna för människorna jämfört med nuläget. Det är viktigt att personer som reser till andra stater på eget initiativ genom en privat försäkring ser till att de får ett skydd som ger dem tillgång till hälsotjänster och ersättning för kostnaderna för tjänsterna. 

4.4  Samhälleliga konsekvenser

Bakom vård som ges till personer som inte har en hemkommun i Finland ligger vanligtvis ett plötsligt insjuknande under en tillfällig vistelse i Finland. I någon utsträckning förekommer också situationer där personens rätt är baserad på förordning (EG) nr 883/2004, och då brukar personens arbete i Finland vara den bakomliggande orsaken. Antalet personer som reser till Finland från EU- och EES-stater och från Schweiz enkom för att anlita hälsotjänster bedöms ha varit mycket litet under de år som gått. Man kan anta att viljan hos personer som är bosatta utomlands att resa till Finland för att anlita hälsotjänster inte kommer att öka kraftigt under de närmaste åren. Det kan emellertid förmodas att intresset bland personer med finskt ursprung som är tillfälligt eller stadigvarande bosatta utomlands att söka sig till Finland för att anlita hälsotjänster kommer att växa i någon mån under de kommande åren. Anledningarna till det är framför allt antalet äldre som är bosatta utomlands och ett sådant hos dem förekommande behov av tjänster som enligt deras mening kanske tillgodoses bäst av en välbekant tjänsteproducent som talar deras eget modersmål och har etablerat sig nära de anhöriga i geografiskt hänseende. 

I och med att den allmänna rörligheten ökar kan anlitandet av hälsotjänster utomlands i någon mån minska efterfrågan på tjänster som landskapet ordnar. Sannolikheten för detta är ändå mycket svårbedömd, eftersom det i första hand är kopplat till de i Finland bosattas upplevelse av i vilken mån de kan anlita av landskapet ordnad tjänster på ett sätt som tillfredsställer dem. 

I och med social- och hälsovårdsreformen kan hälsotjänster som finansieras med allmänna medel i Finland produceras av offentliga aktörer, privata aktörer och aktörer inom den så kallade tredje sektorn. För reformen planeras övergångsperioder under vilka tjänsteproduktionen i de olika landskapen utvecklas med en sådan mångproducentmodell som mål. Övergångsperioden planeras omfatta åren 2019 och 2020, och under den betalas det alltjämt ut sjukvårdsersättningar från sjukförsäkringen för anlitande av privata hälso- och sjukvårdstjänster som tillhandahålls i Finland, alldeles som för närvarande. I överensstämmelse med den i propositionen föreslagna portvaktsmodellen föreslås en person ha rätt till ersättning för alla kostnader som uppkommit i en EU- eller EES-stat eller i Schweiz på samma sätt som om han eller hon i Finland hade anlitat hälsotjänster som landskapet ordnar. Det innebär att personens betalningsandel under övergångsperioden sannolikt i de flesta fallen är mindre i en situation där hälsotjänster anlitats utomlands än om personen i motsvarande situation hade anlitat en tjänst inom den privata hälso- och sjukvården i Finland.