Syftet med lagstiftningspaketet är att skapa en ny modell för att ordna social- och hälsovård. Den bärande tanken är att inrätta 21 välfärdsområden och att områdena tar över den verksamhet inom social- och hälsovården och räddningsväsendet som kommunerna för närvarande ansvarar för. 

I Nyland ska ansvaret för att ordna social- och hälsovård och räddningsväsende organiseras på ett annat sätt än i landet i övrigt. Helsingfors stad kommer därmed fortfarande att ha ansvaret för att ordna tjänsterna. Ansvaret för att ordna hälso- och sjukvård ska fördelas mellan välfärdsområdena, Helsingfors och HUS-sammanslutningen på det sätt som fastställs i lag och i avtalet om ordnande av social- och hälsovården.  

I syfte att säkerställa regionalt samarbete och nödvändiga servicestrukturer inom social- och hälsovården bildas det fem samarbetsområden. 

Ett centralt element i reformen är att ansvaret för finansieringen av social- och hälsovården överförs till staten, vilket ger staten en starkare roll som garant för det offentliga välfärdssystemet. Välfärdsområdenas verksamhet finansieras alltså huvudsakligen med statliga medel, men delvis också med klientavgifter. Regleringen av välfärdsområdena är uppdelad i två delar, dels social- och hälsovårdsministeriets, inrikesministeriets och finansministeriets styrning, dels behovsbaserad finansiering, som regleras av finansministeriet. Den allmänna styrningen, planeringen, utvecklingen och övervakningen av social- och hälsovården hör således till social- och hälsovårdsministeriet. I det arbetet är statsrådets riksomfattande mål centrala verktyg. 

Syftet med reformen är att minska skillnaderna i välfärd och hälsa, trygga likvärdig och högkvalitativ social- och hälsovård och tjänster inom räddningsväsendet, förbättra säkerheten, tillgången till tjänster och tjänsternas tillgänglighet, trygga tillgången på yrkeskunnig arbetskraft och dämpa kostnadsökningen.  

Den drivande kraften bakom den nya lagstiftningen är farhågor kring den processuella och ekonomiska bärkraften i vårt hälso- och sjukvårdssystem inför ett ökande behov av vård och omsorg, särskilt med beaktande av sjukfrekvensen och den geografiska spridningen av befolkningen. Systemet måste uppfylla många förväntningar som delvis kan visa sig vara sinsemellan motstridiga. Det kan bli en ytterst krävande ekvation att samtidigt dämpa kostnadsutvecklingen, garantera vårdkvaliteten och se till att tjänsterna blir regionalt heltäckande. 

I utlåtandet koncentrerar sig ekonomiutskottet i enlighet med sitt ansvarsområde på den föreslagna lagstiftningens konsekvenser för ekonomi, näringsliv och människor som använder tjänsterna. Särskild uppmärksamhet ägnas den föreslagna modellens EU-rättsliga dimension, jämbördiga konkurrensvillkor, incitament för utveckling av verksamheten, kostnadseffekter och företagens roll i den nya tjänstestrukturen. 

De skalfördelar som uppnås genom större funktionella enheter är en viktig förutsättning för att bilda välfärdsområdena. Att tjänsterna ordnas av större administrativa enheter än i dag förenklar och förtydligar verksamheten, och det bedöms medföra effektivitetsvinster. I förhållande till befolkningsunderlaget innebär 21 områden och särlösningen i Nyland emellertid att de minsta områdena kommer att vara relativt små med avseende på skalfördelar. Också regeringen ger uttryck för samma oro: "Vissa välfärdsområden kommer sannolikt också att ha svårt att få behövlig finansiering på marknaden …" och "En del av de välfärdsområden som bildas kommer dock att vara relativt små och därigenom ha klart sämre resurser än genomsnittet." 

Områdenas storlek kommer inte att ha samma effekter för finansieringen och själva tjänsterna. En bred finansiell bas möjliggör en bred riskpool och därför kan en statscentrerad finansieringsmodell anses motiverad. 

Med avseende på tjänsteproduktionen är den optimala storleken på ett område teoretiskt beroende av hur stor del av serviceuppläggen som kan genomföras inom området. Inom områden med universitetssjukhus kan nästan alla tjänster tillhandahållas inom området, men små välfärdsområden kommer oundvikligen att leda till att servicekedjorna blir gränsöverskridande. 

I avvägningen mellan fördelar och nackdelar är det av betydelse att ett flertal tjänster kännetecknas av en funktionell uppdelning mellan möten nära klienten och utnyttjande av infrastruktur oberoende av plats. De dimensioneras på olika sätt. För tjänstehändelser som kräver närvaro spelar det knappast någon roll om aktören är stor, men utnyttjande av infrastruktur skalas kraftigt upp bland annat via gemensamma informationssystem, laboratorier och upphandlingsenheter. 

De organisationsansvariga områdena är självständiga vad beträffar tjänsteproduktionen och de kan därför förväntas utveckla sin verksamhet utifrån incitamenten inom ramen för regelstyrning. Det är viktigt att se i vilken riktning den föreslagna lagstiftningen uppmuntrar regionerna att ändra sin verksamhet. 

Anslagen till välfärdsområdena kommer från staten – behovsbaserat. Staten är skyldig att se till att välfärdsområdena får tilläggsanslag, om de ursprungligen anvisade medlen inte räcker till för att tillhandahålla nödvändiga tjänster. 

Ekonomiutskottet välkomnar reservsystemet, eftersom det säkerställer att tillgången till social- och hälsovård inte kommer att vara beroende av ett enskilt välfärdsområdes förmåga att ha god ekonomi eller av att patienternas servicebehov förläggs till en viss tidpunkt i tidsplanen för budgetförfarandet. 

Ekonomiutskottet anser det vara utrett att överföringen av skyldigheten att ordna social- och hälsovård till välfärdsområdena kan ge besparingar, exempelvis genom de skalfördelar som nämns ovan eller genom annan effektivisering av verksamheten. 

Att döma av ett sakkunnigyttrande är det dock oklart vad som under dessa omständigheter kommer att motivera områdena till återhållsamhet i användningen av pengar. Mot bakgrund av yttrandet är det delvis också oklart på vilket sätt områdena kan dra nytta av sina eventuella besparingar. Enligt ett sakkunnigyttrande bidrar den universella finansieringen till att områdena får incitament för att bedriva resurseffektiv verksamhet. 

Det finns dock en risk för att det uppstår ett problem med en gemensam resurs: om de budgeterade kostnaderna överskrids, täcks den överskjutande delen med skatter som tas ut av en befolkning som är större än välfärdsområdet (hela landet). Det kan hända att välfärdsområdena i högre grad måste ta ställning till hur ekonomin ska ordnas, om räntekostnaderna för lån räknas in i de kostnader som ligger till grund för beräkningen av det belopp ges ut till områdena. 

Utskottet har fått närmare information om frågan. Den visar att den föreslagna bromsen för kostnadsökning enligt planerna ska införas med hjälp av hot om att bli föremål för ett så kallat utvärderingsförfarande: ett utvärderingsförfarande ska kunna inledas om ett välfärdsområde upprepade gånger uppvisar ett finansiellt underskott. Den effekten kan dock lindras av att granskningsperioden läggs fast till två på varandra följande år. För att bromsa kostnaderna har det dessutom föreslagits en restriktion i förfarandet för tilläggsfinansiering: här beaktas endast 80 procent av den förväntade ökningen av servicebehovet. 

Ekonomiutskottet påpekar att de sedvanliga resultatförhandlingarna inom statsförvaltningen också kunde tillämpas mellan staten och välfärdsområdena för att förbättra effekterna av styrningen. 

Vid utfrågning av sakkunniga föreslogs en mellanform för finansieringen. Modellen går ut på att utgifter som överstiger de kalkylerade kostnaderna täcks med välfärdsområdets egna skatter eller delvis också med klientavgifter. Det skulle tillföra beslutsfattandet i området ett element av kostnadseffektivitet eftersom en koppling av effektiviteten i tjänsteproduktionen till skattebelastningen i befolkningen i området är ett konkret incitament för effektivisering. Regional beskattningsrätt är dock förknippad med en risk för att den totala skatteuppbörden stiger, i synnerhet om aktörerna med beskattningsrätt deloptimerar rätten ur sin egen synvinkel. 

Men inte ens en mellanform för finansieringen kan lösa de frågor kring den centrala bestämningsgrunden, så kallad behovsstandardisering, som kom upp i utfrågningen. 

I den föreslagna modellen spelar de så kallade regionala behovskoefficienterna en central del av kalkylen för resursallokeringen. De har bildats utifrån behovsfaktorer som baserar sig på en studie av Institutet för hälsa och välfärd THL). Behovsfaktorerna hänför sig till det regionala behovet inom äldreomsorg, socialvård och hälso- och sjukvård och förekomsten av dessa faktorer som beskriver belastningen på social- och hälsovårdssystemet. THL:s behovskoefficienter bestämmer också de statsandelar som för närvarande baserar sig på kommunernas social- och hälsovårdsutgifter. Också finansieringsmodellen för förslagen till vårdreform från tidigare regeringsperioder baserade sig på dem. I det aktuella förslaget baserar sig behovskoefficienterna på en ny studie av THL, där antalet relevanta behovsfaktorer har utökats flerfalt, vilket ger en mer exakt bild av de social- och hälsovårdsrelaterade kostnaderna i olika områden. 

Sakkunniga uttryckte oro över hur väl de standardiserade behoven avspeglar det faktiska servicebehovet i välfärdsområdena och de kostnader det medför. Enligt vissa sakkunniga kunde man genom att vidareutveckla den föreslagna modellen uppnå en så lämplig fördelning av anslagstilldelningen som möjligt utifrån verkliga behov. I den nuvarande formen förefaller dock sjukdoms- och socialvårdsklassificeringarna vara halvfärdiga. Utskottet anser det vara viktigt att de underliggande siffrorna kan bedömas öppet. Vi måste finna metoder som också utomstående forskare kan använda för att verifiera modellen. 

Utskottet anser det vara viktigt att de underliggande siffrorna kan bedömas öppet. Vi måste finna metoder som också utomstående forskare kan använda för att verifiera modellen. 

Exempelvis HUS har påpekat att det i modellen saknas nästan hälften av de sjukdomskategorier eller sjukdomsdiagnoser som ger upphov till kostnader. Enligt uppgifter till utskottet är osäkerhetsfaktorerna i modellkalkylerna betydande. Vad beträffar vissa områden kan variationsintervallet för alternativen baserade på THL:s modell enligt fördelningsbeslutet vara upp till 500 miljoner euro om året. Modellen kan alltså motivera mycket divergerande beslut om anslagsfördelning utan att det kan påvisas att beslutet är felaktigt eller att skillnaderna kan motiveras med faktiska skillnader i servicebehovet. 

Finansministeriet betonar i sitt bemötande att sjukdomarna inte har glömts bort, utan den lösning som tillämpas i THL:s modell beror på att man i modellen har utgått från att många akuta sjukdomar som ger upphov till ett vårdbehov av engångskaraktär fördelar sig relativt jämnt bland befolkningen. Då har de ingen betydande inverkan på viktkoefficienterna mellan regionerna och därför har de inte inkluderats separat i modellen. Enligt uppgifter till utskottet utvecklar THL modellen fortfarande kontinuerligt, exempelvis i fråga om klassificeringen av akuta sjukdomar och modelleringen av socialvårdsinsatser. 

Även om finansieringen av områdena utifrån modellen med behovskoefficient i varje enskilt fall kan fastställas entydigt, kan utvecklingen av och variationen i förekomsten av olika sjukdomar och andra behovsfaktorer medföra relativt betydande förändringar i finansieringen inom olika områden. Det lindras i viss mån av att finansieringsmodellen för reformen utöver behovskoefficienten innehåller andra bestämningsfaktorer som jämnar ut effekterna av modellen och för med sig en del element i finansieringslösningen som inte har inkluderats i behovskoefficienten. 

Ekonomiutskottet delar de sakkunnigas oro över att den föreslagna finansieringsmodellen inte beaktar exempelvis att universitetssjukhusen har högre kostnader för undervisning och forskning eller att vissa ingrepp och behandlingen av vissa sjukdomar rikstäckande är koncentrerade till vissa sjukvårdsenheter. De syns i form av kostnader som förs över från kommunerna och samkommunerna på riksnivå i finansieringen, men behovskoefficienterna beaktar dem inte i tillräckligt hög grad. Enligt information till utskottet fördelas anslagen under SHM:s moment separat för forskning och utbildning. Utskottet understryker att det är ytterst viktigt att behovet av anslag för forskning och utbildning beaktas i tillräcklig utsträckning i den samlade finansieringen. 

I utfrågningen av sakkunniga kom det fram att behovskoefficienterna i den nuvarande modellen inte tar hänsyn till de skillnader i kostnadsnivån mellan olika delar av landet som är oberoende av hur effektiv verksamheten är. De regionala kostnadsskillnaderna, som är oberoende av vad som ingår i social- och hälsovårdsverksamheterna, drivs till sin spets bland annat vad beträffar lokalkostnader. 

I sin nuvarande form är modellen med behovskoefficienter fördelaktig för områden med lägre kostnadsnivå än genomsnittet, eftersom belastningen till följd av den ökade kostnadsnivån kompenseras i kalkylen med ett prisindex, som justeras årligen och som bildas som ett vägt genomsnitt av prisindexen för välfärdsområdena. Om kostnadsnivån inom ett område stiger snabbare än genomsnittet inom vissa områden, fördelas den tilläggsfinansiering som ökningen medför på de områden där de kalkylerade, behovsstandardiserade kostnaderna är störst. De högre kostnaderna för universitetssjukhusen måste beaktas. 

Det vore extra problematiskt för områden där de standardiserade behoven är lägre än genomsnittet och kostnadsnivån högre än genomsnittet. Inom de här områdena kommer resurserna sannolikt att relativt sett mer gå till infrastrukturkostnader än till egentlig tjänsteproduktion i resten av landet. Behovsstandardiseringen beaktar inte heller hur företagshälsovården inverkar på behovet av hälso- och sjukvårdsnivå, inte heller det servicebehov som kommer med fritidsbefolkningen. Enligt vad utskottet erfar utvecklar THL modellen med behovskoefficienter tillsammans med Statens ekonomiska forskningscentral för att regionala kostnadsskillnader ska kunna beaktas i finansieringen när reformen träder i kraft 2023. Enligt utskottet är det viktigt att arbetet slutförs och att regionala kostnadsskillnader beaktas i fördelningen av finansieringen utifrån det verkliga läget. 

Kostnadsupplägget i den föreslagna modellen utgår från nuläget. I fortsättningen kommer budgeteringen att ändras utifrån ökad kostnadsnivå och servicebehov samt utifrån nya uppdrag som anvisas välfärdsområdena. Ekonomiutskottet välkomnar att modellen möjliggör flexibilitet, om erfarenheterna visar att det finns behov av justeringar. Med beaktande av de faktorer (befolkningsstruktur och förändringar i servicebehovet) som påverkar och kan förväntas påverka kostnadsutvecklingen och som beskrivs ovan kan det anses sannolikt att social- och hälsovårdskostnaderna totalt sett kommer att stiga på riksnivå. 

Dessutom kommer läget att påverkas temporärt av kostnaderna för omorganiseringar. Kostnaderna för harmonisering av lönerna kommer att utgöra permanenta merkostnadsposter. Också kravet på egen produktion kommer sannolikt att leda till investeringsbehov i vissa områden med omfattande totala utläggningar. 

Vid utfrågningen i utskottet kom det fram en viss oro över att reformen försämrar städernas konkurrenskraft och den lokala näringspolitikens potential, trots att social- och hälsovården i sig utan vidare utgör en utgiftspost. Det kan försämra de offentliga finanserna i sin helhet, exempelvis på grund av tillväxtstädernas stora ekonomiska betydelse. Utskottet påpekar att reformens konsekvenser för de offentliga finanserna via den regionalekonomiska och den regionala utvecklingen bör följas upp och rättas till. 

Ekonomiutskottet påpekar att de direkta kostnaderna och de indirekta effekterna av coronapandemin för den ekonomiska aktiviteten och exportmarknaden inskränker handlingsutrymmet i de offentliga finanserna. 

Propositionen innehåller inga bestämmelser om genomförande av patientrörlighetsdirektivet (direktiv 2011/24/EU om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård). Kommissionen har inlett ett överträdelseförfarande mot finska staten, men ärendet har inte gått vidare till Europeiska unionens domstol. Överträdelsen har alltså ännu inte avgjorts slutligt eller bedömts juridiskt. En del av de sakkunniga ansåg att en bedömning av konsekvenserna och eventuella kostnader av ett eventuellt nytt genomförande av patientrörlighetsdirektivet borde ha ingått i motiveringen till propositionen. Det är omöjligt, eftersom ändringarna i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård inte ingår i propositionen, utan social- och hälsovårdsministeriet har ansett att frågan hänför sig till finansiering via flera kanaler. Ministeriet började bereda ärendet i höstas. 

Social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet har utrett att eventuella ändringar i genomförandet av patientrörlighetsdirektivet inte har kunnat bedömas eller inte hade hört hemma i propositionens konsekvensbedömning. 

Propositionen innehåller bestämmelser som delvis avviker från de nuvarande bestämmelserna om det allmännas ansvar för att ordna social- och hälsovård och om att anförtro andra än myndigheter offentliga förvaltningsuppgifter. Enligt propositionen är syftet att precisera organiseringsansvaret och att på så sätt förtydliga vad som i det här sammanhanget avses med skötsel av en offentlig förvaltningsuppgift samt att skapa förutsättningar för att en offentlig aktör ska kunna ta ansvar för de uppgifter som ingår i organiseringsansvaret. 

Ekonomiutskottet konstaterar att skyldigheterna för privata leverantörer av köpta tjänster ökar i viss grad, men inte i så hög grad att det skulle vara omöjligt att vara verksam som företagare i större omfattning. Kraven motsvarar i stor utsträckning den gällande lagstiftningen eller de krav som ställs på leverantörerna på grundval av upphandlingslagen. Tack vare kraven på privata tjänsteproducenter tryggas kvaliteten på upphandlade tjänster och på klient- och patientsäkerheten samtidigt som kontinuiteten i serviceverksamheten kan garanteras. 

Definitionen av offentlig förvaltningsuppgift har motiverats med grundlagsutskottets krav från förra valperioden på tillräcklig egen tjänsteproduktion (GrUU 15/2018 rd – RP 15/2018 rd, HE 16/2018 vp) och med den senaste tidens utveckling, som inneburit att kommuner och sjukvårdsdistrikt har lagt ut och bolagiserat verksamhet. 

I 12 § i lagen föreskrivs det om restriktioner i rätten att skaffa tjänster från privata tjänsteproducenter. Anskaffning av tjänster begränsas särskilt för tjänster som inbegriper utövning av offentlig makt enligt den aktuella lagstiftningen eller som har ett väsentligt samband med välfärdsområdenas organiseringsuppdrag. Vidare är jour dygnet runt inom hälso- och sjukvård undantagen, eftersom den är en kritisk och livsviktig verksamhet och därför har den ansetts ha en stark anknytning till beredskap och beredskapsmöjligheter inom välfärdsområdena. Det ska dock vara möjligt att köpa tjänster förutsatt att vissa specialvillkor är uppfyllda. 

Enligt uppgifter till ekonomiutskottet är avsikten med regleringen inte att inbegripa medicinska stödtjänster i det förbud som avses i 12 § 2 mom. i lagförslag 2. Ekonomiutskottet tillstyrker den lagtolkningen. 

Vidare konstaterar utskottet att lagförslaget tillåter att välfärdsområdena upphandlar tjänster hos olika producenter samtidigt som det kan vara befogat att ansvaret för att ordna tjänsterna i huvudsak ligger på den offentliga sektorn. 

Ekonomiutskottet har fått information som visar att det villkor för att använda tjänsteläkare som anges i förslaget som villkor för att vissa vårdkedjor ska kunna framskrida kan bromsa upp tillgången till vård, särskilt till en början i det nya systemet. Enligt uppgift är vårdpersonalen inom hälso- och sjukvården i Finland för närvarande till största delen anställd hos privata aktörer eller arbetar som självständiga näringsidkare. Följaktligen kan man utgå från att privata aktörer i synnerhet i början av reformen kommer att ha underutnyttjad kapacitet (personal och infrastruktur) samtidigt som offentliga aktörer är kraftigt överbelastade. Enligt propositionen kan ett välfärdsområde hyra in arbetskraft för att komplettera sin egen personal för tjänster som enligt 12 § får skaffas från en privat tjänsteproducent. Regleringen ändrar avsevärt möjligheterna att anlita inhyrd arbetskraft jämfört med den gällande lagstiftningen. 

Ekonomiutskottet anser det vara utrett att det tack vare de olika juridiska formerna för hälso- och sjukvårdsenheter har blivit möjligt att införa positiva verksamhetsmodeller i utvecklingen och effektiviseringen av vårdkedjorna och förvaltningen, men att reformen medför en press på översyn av modellerna. Samtidigt har det blivit klart att nuläget gör det möjligt för verksamhetsenheterna att vara självständiga. Det leder i sin tur till deloptimering, där det inom hälso- och sjukvårdssystemet samtidigt förekommer dels övervård, dels flaskhalsar som äventyrar vårdgarantin och lika tillgång till vård och som beror på knappa resurser. 

De uppdagade problemen kan åtgärdas med mer systematiskt och bättre samarbete mellan aktörerna än i dagens läge. 

I styrningen av välfärdsområdena är det viktigt att vara uppmärksam på att de samarbetsavtal som ingås med stöd av bestämmelserna om ordnande och produktion av tjänster innehåller samordnade kriterier och indikatorer för tillgång till vård och ordnande av vård för att incitamenten för deloptimering ska undanröjas. 

Ekonomiutskottet välkomnar regeringens mål att lösa problemet med deloptimering, men uttrycker sin oro över huruvida den föreslagna regleringen säkerställer god praxis och möjligheter att utveckla praxis. 

Det är viktigt att de rikstäckande målen också inbegriper en tydlig plan för hur den privata sektorns och den tredje sektorns resurser ska utnyttjas. Planen ska stötta välfärdsområdena och motivera dem att bedriva mer systematiskt och långsiktigt samarbete. 

Det ska fortfarande gå att upphandla tjänster hos privata producenter. De tjänster som områdena upphandlar ska till innehåll, omfattning och kvantitet vara av den typen att områdena i alla situationer kan uppfylla sitt organiseringsansvar. Den utgångspunkten beror på konstitutionella rättigheter och utlåtanden från grundlagsutskottet. Reformen innebär inga ändringar i det gällande valfrihetssystemet. Enligt hälso- och sjukvårdslagen har invånarna möjlighet att välja på vilken offentlig primärvårdsenhet de vill få sina tjänster. De kan också i enlighet med de lagstadgade villkoren välja på vilken enhet inom den specialiserade sjukvården de vill få sin vård. 

Ekonomiutskottet påminner om att reformen fortfarande tillåter att tjänster produceras av flera producenter. Det kommer att vara tillåtet att anlita privata tjänsteproducenter för alla tjänster om lagen inte särskilt förbjuder att privata producenter anlitas för dem. Det ska fortfarande vara tillåtet att använda servicesedel. Om en offentlig anordnare erbjuder möjligheter att använda servicesedlar hos privata tjänsteproducenter, kan klienten välja bland de privata tjänsteproducenter som står till buds. Ett välfärdsområde kan utifrån avtal skaffa social- och hälsovårdstjänster för en klient av en privat tjänsteproducent, om det behövs för en ändamålsenlig skötsel av uppgifterna. 

Servicesedlar kan exempelvis göra det möjligt att anlita mindre aktörer. I propositionen motsvarar reglerna för servicesedlar i det hänseendet nuläget att värdet på sedeln fortfarande bestäms av den som ställer ut sedeln. Det i sin tur underblåser variation i självriskandelen, vilket ökar ojämlikheten. Intensifierat samarbete mellan offentlig och privat sektor kan vara ett sätt att minska den ojämlikhet som kommer av att klyftan mellan offentlig och privat social- och hälsovård vidgas. 

Någon lagstiftning om servicesedlar ingår inte i propositionen, utan den kommer att stiftas senare. Därför är det av stor vikt att säkerställa att det nya systemet i förekommande fall också kan dra nytta av resurserna inom privat och tredje sektor. Frågan är av betydelse med avseende på kvaliteten på och tillgängligheten till tjänster, näringsfriheten, marknadens funktion och konkurrensen. 

Ekonomiutskottet uppmanar social- och hälsovårdsutskottet att i sitt betänkande beakta och säkerställa att det också i den kommande förvaltningsmodellen finns lagstiftningsstöd för de verksamhetsmodeller som visat sig vara bra och för den effektivitet som uppnås med lämpligt val av bolagsformer. För en effektiv och fungerande marknad är det viktigt att regleringen och omvärlden är gynnsamma också för små och medelstora företag samt för nya företag och nya affärsmodeller. 

Ekonomiutskottet betonar betydelsen av upphandlingskompetens och fungerande och öppen konkurrensutsättning för att förbättra kostnadseffektiviteten och kvaliteten. En stor del av tjänsteproducenterna är små eller medelstora yrkesutövare. I utfrågningen av sakkunniga nämndes behovet av en gemensam kostnadsberäkningsmodell och större insyn i kostnadsberäkningen vid upphandling. 

Anordnare som är större än de vi har i dag kan ha bättre möjligheter att utveckla upphandlingskompetensen och se till att den blir mer strategisk och totalt sett ger bättre resultat. Samtidigt gäller det att komma ihåg att en stor del av tjänsteproducenterna är små mikroföretag, vilket bör beaktas vid konkurrensutsättningar. Detta faktum understryker betydelsen av andra upphandlingsmetoder, bland annat servicesedlar eller personlig budgetering. Utskottet betonar vikten av att främja lagstiftningen om de här frågorna. 

Propositionen har bestämmelser om att avtal om köpta tjänster som överförs till välfärdsområden är ogiltiga, om de innebär att områdena inte längre ansvarar för att ordna social- och hälsovård. I övrigt ska ett uppsägningsförfarande tillämpas på andra utläggningar. 

Ogiltigförklaring eller uppsägning som grundar sig på en retroaktiv lagändring är problematisk inte bara för dem som för närvarande har ett avtalsförhållande med offentliga förvaltningsenheter som upphör att gälla i och med den nya lagstiftningen, utan också för alla andra företag som i fortsättningen planerar att sluta avtal med offentliga förvaltningsenheter i Finland. Hädanefter kommer företagen att vara tvungna att göra en avvägning mellan varaktiga avtal med enheter inom offentlig förvaltningar och förändringar i berättigade förväntningar. Ekonomiutskottet konstaterar emellertid att ogiltigförklaringen och godtagbarheten för ogiltigförklaringen av gällande avtal anknyter här till en omfattande administrativ omstrukturering av hela branschen. Följaktligen går det inte att dra några slutsatser av hur ogiltigförklaringen av avtal lämpar sig för andra situationer. 

Med bestämmelser om välfärdsområdenas upplåning och planering och styrning av investeringar kan en alltför stor ökning av riskerna för såväl statens som välfärdsområdenas ekonomi och verksamhet förhindras och områdenas förmåga att genomföra social- och hälsovårdstjänster tryggas. Fullmakten att uppta lån ska grunda sig på välfärdsområdets ekonomiska bärkraft. Vid utfrågningen av sakkunniga uttrycktes vissa farhågor kring investeringar och det framhölls att även oförutsedda, relativt små upphandlingar (ett typiskt exempel kan vara avbildningsapparatur) utanför tidsplanen för budgetförfarandet verkar vara tungrodda. Välfärdsområdena kommer som regel inte att ha rätt att ta upp långfristiga lån, utom inom ramen för lånefullmakt från statsrådet. Dessutom föreskrivs det om möjlighet att bevilja tilläggslån för brådskande och nödvändiga investeringar. Vidare kan välfärdsområdena utanför lånefullmakten använda intern finansiering, influtna penningmedel och även kortfristiga lån för att finansiera investeringar. 

Välfärdsområdenas begränsade handlingsutrymme kan inskränka deras möjligheter att effektivisera verksamheten. 

Områdena ska utarbeta en separat investeringsplan som inte får stå i strid med fullmakten att ta upp lån. Investeringsplanen ska innehålla den information som anges i lagen, men är innehållsmässigt mer heltäckande än de investeringar som finansieras med lånefullmakten. I investeringsplanen avsätts anslag för investeringar. 

Därtill kommer utskottets farhågor om huruvida investeringar kommer att genomföras på ett lämpligt sätt, inte bara under omställningarna utan också, och i synnerhet, på lång sikt. Investeringar kräver visshet om kontinuitet. Välfärdsområdena kan använda lånefullmakten under flera räkenskapsperioder, i synnerhet vid större investeringar. En outnyttjad fullmakt att uppta lån ökar i sin tur framtida kapaciteten att ta upp lån och det underlättar finansieringen av investeringar. 

I sakkunnigutfrågningen fick utskottet information om de rättsliga följderna av att åtaganden överförs. Här måste det göras skillnad mellan social- och hälsovårdsverksamhet och finansiering av verksamheten. 

Reglerna om statligt stöd kan bli tillämpliga i de fall när lån med statlig borgen finansierar verksamhet i välfärdsområdena som med stöd av EU-rätten kan betraktas som ekonomisk verksamhet. Begreppet ekonomisk verksamhet förklaras i Europeiska kommissionens meddelande om begreppet statligt stöd och i Europeiska unionens domstolars beslutspraxis. Det innebär att hälso- och sjukvård som kan anses bygga på solidaritetsprincipen inte är ekonomisk verksamhet. Verksamheter som naturligt ingår i myndigheternas privilegier och som staten ansvarar för att utföra är inte heller ekonomisk verksamhet i den mening som avses i detta sammanhang, förutsatt att medlemsstaten inte har beslutat införa marknadsmekanismer. 

I ljuset av det som sägs ovan beror problemen med statligt stöd vid social- och hälsovårdsverksamhet på hur vårt offentliga hälso- och sjukvårdssystem baserat på välfärdsområdenas lagstadgade åtaganden anses vara enligt EU-rätten. I vår nuvarande modell producerar kommunen lagstadgade tjänster inom ramen för statlig reglering och informationsstyrning. Solidariteten fullföljs på kommunal nivå via bosättningsbaserade tjänster och betalningsstrukturen. Kostnaderna för och innehållet i enskilda tjänster är separerade från storleken på patientavgiften. Solidariteten fullföljs också genom statsandelarna till kommunerna. I den nuvarande modellen betalas statsandelen ut till kommunerna i sin helhet. Beloppet beror på vissa egenskaper hos kommunen och invånarna utifrån behovskoefficienter baserade på studier av THL. När denna standardlösning ändras så att en ny nivå bildas mellan kommun och stat (landskap) påverkar inte faktorerna för att fullfölja solidariteten. 

Borgensbestämmelserna är en fråga som inte är kopplad till den nya nivån och som därför måste bedömas separat. 

I den gällande regleringen finansieras kommunernas ekonomi, inklusive social- och hälsovård, av Kommunfinans. Vidare hör det till Kommunernas garanticentral att garantera de lån som Kommunfinans tar upp. Vad gäller de uppgifter för välfärdsområdena som föreslås för Kommunfinans och Kommunernas garanticentral måste tillsynsförordningen (Europaparlamentets och rådets förordning nr 575/2013 om tillsynskrav för kreditinstitut och värdepappersföretag och om ändring av förordning (EU) nr 648/2012 (nedan kallad EU:s tillsynsförordning) och artiklarna 213 och 215 i den beaktas. Följaktligen måste Kommunfinans och Kommunernas garanticentral ha säkerhet om att finansieringen kan godkännas också vad gäller reglerna för statligt stöd. Kommissionen konstaterade i ett beslut från 2004 att Kommunfinans är ett särskilt kreditinstitut med offentliga uppdrag inom offentlig förvaltning och att de garantier som garanticentralen beviljar Kommunfinans inte ska betraktas som vare sig ekonomisk verksamhet eller statligt stöd. 

Enligt propositionen kan statsrådet utan krav på motsäkerhet besluta bevilja statlig proprieborgen som säkerhet för skulder och vissa andra förbindelser som överförs från sjukvårdsdistrikten, specialomsorgsdistrikten och kommunerna till välfärdsområdena och för anknytande ränte- och valutaväxlingsavtal samt för andra liknande skyddsåtgärder och uppfyllande av räntevillkoren och andra villkor i avtalen. Om säkerhet har ställts för en skuld eller någon annan förbindelse ska statsborgen emellertid beviljas som fyllnadsborgen för säkerheten. 

Här garanterar staten också de låneposter som redan finns och som överförs från kommunerna, sjukvårdsdistrikten och specialomsorgsdistrikten till välfärdsområdena. 

Tillsynsförordningen lägger fast gränserna för hur mycket eget kapital ett kreditinstitut ska avsätta för varje riskfylld post i balansräkningen. Den vägen påverkar riskvikten kreditinstitutens vilja att ta upp sådana poster i balansräkningen, och det är själva syftet med tillsynsbestämmelserna. 

Nollrisken grundar sig på offentliga samfunds (teoretiskt sett obegränsade) rätt att ta ut skatt. I och med att välfärdsområdena inte har beskattningsrätt har de inte heller någon särskild roll för riskvikten vid beräkningen av bankernas kapitalkrav enligt standardmetoden. I vilket fall som helst har de alltid någon roll i riskviktningen. I standardmodellen kan en sådan fordran från ett välfärdsområde eventuellt behandlas exempelvis med en riskvikt på 20 procent i enlighet med artikel 115.5 i tillsynsförordningen. Det är dock osäkert om det är så. En bindande riskviktsklassificering måste förvärvas via en process på Europeiska bankmyndigheten (EBA). Riskvikterna i riskviktsklassificeringen enligt interna modeller bildas via bankernas interna riskbedömning. 

Trots det ser det ut som om riskvikten för lån blir noll med hjälp av statsborgen för finansiering av välfärdsområden, om borgen uppfyller kraven i tillsynsförordningen. Den här tolkningen av förordningen kan motiveras med att kapaciteten att klara av de ekonomiska förpliktelserna i sista hand baserar sig på statens rätt till skatteuppbörd: enligt propositionen och mot bakgrund av bestämmelserna nedan garanterar staten välfärdsområdenas finansiella åtaganden. Dessutom inrättas en mekanism som innebär att finansiellt underskott i välfärdsområdena åtgärdas genom ett förfarande med tilläggsfinansiering, också det via statsbudgeten. 

Kraven i tillsynsförordningen är mycket detaljerade och det finns ingen tidigare tolkningspraxis för hur de ska tillämpas på fyllnadsborgen. Formuleringen av lagrummen om statsborgen så att borgen definieras närmare bland de övriga borgensvillkoren är avsedd att minska den skada som eventuellt uppstår vid en ofördelaktig tolkning av tillsynsförordningen. Att döma av detaljmotiveringen till 20 § i lagförslag 1 är det den här frågan som fyllnadsborgen till ett välfärdsområde hänger samman med. Den villkorade metod för att bedöma kreditgivaren som lagen ger Statskontoret kan vara avgörande vid bedömningen av riskvikter. 

Ersättningsgränsen enligt regleringen om kompensation till kommunerna för egendomsöverföringar bör ligga på en nivå som kan anses vara betydelsefull med avseende på möjligheterna att trygga kommunernas självstyrelse och även motiverad och skälig ur statens perspektiv, sägs det i propositionen. Propositionen har inte nödvändigtvis någon negativ inverkan på kommunernas riskvikt, om kompensationsregleringen säkerställer kommunernas möjligheter att besluta om sin ekonomi och självstyrelse trots egendomsarrangemangen. Det beror på att kriteriet i tillsynsförordningen om institutionella arrangemang som minskar risken för insolvens och som inte skiljer sig från statliga mekanismer då inte är uppfyllt. 

Ekonomiutskottet påpekar att välfärdsområdena har möjlighet att också bedriva annan verksamhet än den som omfattas av den lagstadgade skyldigheten. De kan exempelvis åta sig att sköta uppdrag som stöder lagstadgade uppgifter och bedriva företagsverksamhet med låg risk som stöder möjligheterna att utföra lagstadgade uppgifter. Ekonomiutskottet framhåller att de statsstödsrättsliga aspekterna av den föreslagna regleringen, inklusive en eventuell anmälningsskyldighet, måste utredas noggrant. 

Vid sakkunnigutfrågningen bedömdes det att kommunernas kostnader för social- och hälsovård kommer att öka på riksnivå. Det behövs många olika effektiviseringsåtgärder för att bryta trenden. Ett sätt är att utnyttja digitaliseringen effektivare. Det måste dessutom finnas stöd i lagstiftningen för nya innovationer och försök. För att tjänsterna ska kunna produceras effektivt behövs ett samordnat system som täcker in primärvård och specialiserad sjukvård å ena sidan och social- och hälsovård å andra sidan. Det är svårt att se att social- och hälsovårdstjänster ska kunna produceras, utvecklas eller ledas i sin helhet utan samordnade informationssystem. De största ekonomiska fördelarna med digitaliseringen består sannolikt i effektivare utnyttjande av tillgängliga data och effektivare processer. 

För att uppnå fördelar med digitalisering krävs det att sammanhängande vårdkedjor möjliggörs. För närvarande utgör exempelvis de tekniska gränserna och restriktionerna för användningsrätt till registren hinder för optimalt utnyttjande i rätt tid. Till exempel uppgifter som förs in i socialvårdsregistret är inte tillgängliga för hälso- och sjukvården. Genom att utveckla informationsspridningen kan man också påverka hur den yrkesutbildade personalens tid fördelar sig mellan vård av klienter och sökning respektive registrering av uppgifter. 

Ekonomiutskottet betonar vikten av att digitala verktyg, exempelvis distansmottagning, utnyttjas inom de gränser som reformen tillåter. De föreslagna behovsfaktorerna tar inte särskilt bra hänsyn till särdragen i huvudstadsregionen, exempelvis den kraftiga befolkningsökningen, den större invandringen än i resten av landet eller omständigheterna relaterade till ojämlikheten såsom segregering, utslagning och missbruksrelaterad överdödlighet. THL:s nuvarande behovskoefficient för social- och hälsovård kalkylerar kostnaderna för socialvård i huvudstadsregionen utifrån för liten resurstilldelning. 

Samtidigt vill utskottet uttrycka sin oro över vilka konsekvenser regleringen kan ha i det hänseendet. Det gemensamma register som möjliggörs av 9 § i hälso- och sjukvårdslagen (1326/2010) är för närvarande till exempel i Nyland den grund för registrering av data inom den specialiserade sjukvården och primärvården som informationssystemen är uppbyggda på. 

Regleringen kan innebära att det förslagsvis i Nyland behövs sex separata system av typen Apotti inom det nuvarande systemet, om exempelvis systemet Apotti i och med den föreslagna regleringen måste införas så att välfärdsområdena är åtskilda också vad gäller informationssystem och alla klienter och yrkesutbildade personer inom social- och hälsovården bara är hänvisade till registret i sitt eget välfärdsområde. Utan explicit samtycke överförs då inga uppgifter. Det ökar den administrativa bördan, särskilt för vård av klienter med sektorsövergripande servicebehov inom hälso- och sjukvården och socialvården. 

Kanta-systemet lämpar sig däremot inte för dagligt patientarbete på grund av det tekniska genomförandet. Mot den bakgrunden är det viktigt att regleringen i 9 § i hälso- och sjukvårdslagen inkluderas i den nya lagstiftningen. 

Ekonomiutskottet håller med de sakkunniga som anser att vårt social- och hälsovårdssystem i sin nuvarande form är ohållbart på sikt. Åldersstrukturen bland befolkningen och behovet av social- och hälsovård, den anknytande kostnadsutvecklingen, den geografiska fördelningen av befolkningen och tillgången till kvalificerad yrkesutbildad personal inom social- och hälsovård ställer tvingande krav på förändringar i systemet. 

Den föreslagna lagstiftningen läggs fram i ett läge när hållbarhetsgapet i Finlands ekonomi har fortsatt att vidgats i flera år. Det är viktigt att en av de mest betydande delarna av de offentliga finanserna, nämligen social- och hälsovårdssektorn, ordnas på bästa möjliga sätt och att omställningarna baserar sig på forskningsrön om verkningsfull vårdpraxis, människors beteende och incitament och på befolkningsutvecklingen. 

Det förefaller att råda en viss spänning mellan vissa av målen och de valda regleringslösningarna. Det kan visa sig vara svårt att se hur man i lagstiftningen samtidigt ska kunna ha kvar ett krav på tjänsteläkare av det slag som föreslås, tillåta offentligt ägda bolag men som är organiserade i bolagsform att bedriva verksamhet och att avgränsa de privata aktörernas tillåtna verksamhetsområde på det sätt som avses i lagförslag 2, och ändå säkerställa medborgarnas tillgång till vård på det sätt som sägs i propositionen. 

Enligt ett sakkunnigyttrande innehåller den föreslagna lagstiftningen också element som kan bedömas innebära att hållbarhetsgapet delvis omfördelas på ett sätt som avviker från det nuvarande statsandelssystemet. Den föreslagna regleringen löser åtminstone inte helt och hållet problemet med resursbrist till följd av hållbarhetsgapet och det ökade servicebehovet inom social- och hälsovårdssektorn, om man beaktar att välfärdsområdena utan beskattningsrätt inte är skyldiga att täcka sina underskott själva. Därmed har de inga fullgoda verktyg för att vara kostnadseffektiva i verksamheten. Ledstjärnan i reformen är att alla människor i olika delar av landet ska ha jämlik tillgång till vård och att skillnaderna i hälsa ska minska. Det betyder att kostnadsbelastningen för offentlig hälso- och sjukvård i motsats till praxis i det nuvarande systemet fördelas över hela landet i relation till skattebetalningsförmågan. 

Med hänvisning till utfrågningen av sakkunniga pekar ekonomiutskottet på den diskrepans som råder mellan autonomi att ordna verksamheten i välfärdsområdena och kravet på att säkerställa jämlik tillgång till social- och hälsovård: målet med propositionen är att områdena ska vara mycket självständiga, vilket gör det möjligt att producera tjänster utifrån invånarnas behov i varje välfärdsområde. Å andra sidan eftersträvas minskade skillnader i hälsa bland befolkningen med hjälp av ett system som tillhandahåller social- och hälsovård så jämlikt som möjligt i olika delar av landet. 

Det främsta målet med regleringen är att med offentlig tjänsteproduktion kunna garantera tillgång till tjänster också i extraordinära situationer. Det finns däremot inga bestämmelser som förpliktar välfärdsområdena att upprätthålla överkapacitet. Följaktligen drabbas offentliga tjänsteproducenter av samma problem som privata aktörer till följd av begränsade resurser (t.ex. i fråga om tillgången till kvalificerad personal) eftersom det för produktion av tjänster behövs samma element (personal, infrastruktur) oberoende av tjänsteproducentens juridiska form. 

Utskottet instämmer med de sakkunniga i att det är en stor utmaning att förutsäga vilka val de olika aktörerna kommer att göra i den nya modellen och hurdana kostnadsstrukturen och serviceutbudet slutligen kommer att bli. Samtidigt påminner utskottet att det regelverk som består av budgetrestriktion för statsfinanserna, lagar, författningar på lägre nivå plus anvisningar och avtalspraxis från ministerierna spelar en framträdande roll för att målen med lagstiftningen ska nås. Ekonomiutskottet betonar behovet av att skapa incitament för att förebygga hälsomässiga och sociala problem. Samtidigt påpekar utskottet att konsekvenserna av en omfattande reform måste följas noggrant och att bestämmelserna i förekommande fall bör preciseras eller ändras för att reformmålen ska nås.