2.1.1  2.1.1 Grundläggande fri- och rättigheter

Finlands grundlag trädde i kraft den 1 mars 2000. Enligt den regeringsproposition med förslag till ändring av bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna som ledde till en reform av de grundläggande fri- och rättigheterna syftade revideringen till att substansmässigt närma det inhemska systemet för grundläggande fri- och rättigheter till de internationella förpliktelserna i fråga om mänskliga rättigheter. Bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna reviderades i sin helhet genom en grundlagsreform (lag 969/1995) som trädde i kraft den 1 augusti 1995. Enligt den regeringsproposition med förslag till ändring av bestämmelserna om de grundläggande fri- och rättigheterna som ledde till en reform av de grundläggande fri- och rättigheterna syftade revideringen till att substansmässigt närma det inhemska systemet för grundläggande fri- och rättigheter till de internationella förpliktelserna i fråga om mänskliga rättigheter. 

I 1 § i grundlagen konstateras det att Finlands konstitution är fastslagen i grundlagen. Konstitutionen ska trygga människovärdets okränkbarhet och den enskilda människans frihet och rättigheter samt främja rättvisa i samhället. Bestämmelsen kan betraktas som utgångspunkt för en bedömning av innehållet i det allmännas skyldigheter. Den påverkar också bedömningen av vilka begränsningar av de grundläggande fri- och rättigheterna som kan betraktas som tillåtna. 

Enligt 2 § 3 mom. i grundlagen ska all utövning av offentlig makt bygga på lag. I all offentlig verksamhet ska lag noggrant iakttas. 

Enligt 6 § 1 mom. i grundlagen är alla lika inför lagen. Enligt 2 mom. får ingen utan godtagbart skäl särbehandlas på grund av kön, ålder, ursprung, språk, religion, övertygelse, åsikt, hälsotillstånd eller funktionsnedsättning eller av någon annan orsak som gäller hans eller hennes person. I principen om likabehandling ingår ett förbud mot godtycke och ett krav på enahanda bemötande i likadana fall. Principen utsträcker sig även till minderåriga, eftersom det i grundlagens 6 § 3 mom. föreskrivs att barn ska bemötas som jämlika individer. Som omyndiga och som en grupp som är svagare än de vuxna behöver barnen dock särskilt skydd och särskild omsorg. 

I 19 § i grundlagen föreskrivs det om rätten till social trygghet och oundgänglig omsorg. Paragrafens 1 mom. har, till skillnad från bestämmelserna om de övriga grundläggande fri- och rättigheterna, utformats som en subjektiv rätt. Med subjektiv rätt avses vanligen en förmån som var och en som uppfyller föreskrivna villkor har rätt att få. En myndighet kan således inte självständigt besluta om uppfyllandet av förpliktelsen, om dess innehåll eller om dess räckvidd. En subjektiv rätt är i princip skyddad mot tolkningssvängningar till följd av ekonomiska konjunkturer. Enligt bestämmelsen har alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människovärdigt liv rätt till oundgänglig försörjning och omsorg. Rätten till oundgänglig försörjning och omsorg är ett sådant minimiskydd i sista hand som samhället ska garantera under alla förhållanden. Bestämmelsen förutsätter också att det ordnas sådana tjänster som tryggar förutsättningarna för ett människovärdigt liv. Det handlar om det allmännas ansvar för individen.  

Enligt 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga socialvårds-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Det allmänna ska dessutom stödja familjerna och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välbefinnande och individuella uppväxt. Vid bedömning av om tjänsterna är tillräckliga betraktas som utgångspunkt en sådan nivå på tjänsterna som ger alla människor förutsättningar att fungera som fullvärdiga medlemmar i samhället. 

Grundläggande bestämmelser om garantier för en rättvis rättegång och god förvaltning finns i 21 § i grundlagen. Enligt 1 mom. har var och en rätt att på behörigt sätt och utan ogrundat dröjsmål få sin sak behandlad av en domstol eller någon annan myndighet som är behörig enligt lag. Var och en har också rätt att få ett beslut som gäller hans eller hennes rättigheter och skyldigheter behandlat vid domstol eller något annat oavhängigt lagskipningsorgan. Enligt 2 mom. ska offentligheten vid handläggningen, rätten att bli hörd, rätten att få motiverade beslut och rätten att söka ändring samt andra garantier för en rättvis rättegång och god förvaltning tryggas genom lag.  

Enligt 22 § i grundlagen ska det allmänna se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses. Denna skyldighet för det allmänna understryker betydelsen av att de grundläggande fri- och rättigheterna faktiskt tillgodoses. Bestämmelsen skyddar individen också i förhållande till tredje man.  

Bestämmelser om tjänsteansvar finns i 118 § i grundlagen. Bestämmelserna kompletterar 2 § 3 mom. i grundlagen, där det föreskrivs att lag ska iakttas noggrant i all offentlig verksamhet. Enligt 118 § 1 mom. svarar en tjänsteman för att hans eller hennes ämbetsåtgärder är lagliga, och i 2 mom. finns en bestämmelse om föredragandes ansvar. Enligt motiveringen till regeringens proposition om grundlagen realiseras tjänstemännens och föredragandenas ansvar via bestämmelser i annan lagstiftning. Det kan bli fråga om att tillämpa till exempel tjänstebrottsbestämmelserna i 40 kap. i strafflagen. I 118 § 3 mom. i grundlagen föreskrivs det om straffrättsligt och skadeståndsrättsligt ansvar vid skötseln av offentliga uppdrag. Enligt bestämmelsen har var och en som har lidit rättskränkning eller skada till följd av en lagstridig åtgärd eller försummelse av en tjänsteman eller någon som sköter ett offentligt uppdrag, enligt vad som bestäms genom lag, rätt att yrka att denne döms till straff samt kräva skadestånd av det offentliga samfundet eller av tjänstemannen eller den som sköter det offentliga uppdraget. Den rätt som tillkommer individen är inte beroende av om uppdraget har skötts av en tjänsteman eller av någon som står utanför myndighetsmaskineriet. På straffrättsligt tjänsteansvar tillämpas 40 kap. i strafflagen. När det gäller skadeståndsansvar och dess fördelning, å ena sidan mellan arbetsgivaren och det offentliga samfundet, å andra sidan mellan arbetstagaren och tjänstemannen, tillämpas skadeståndslagen (412/1974). 

2.1.2  2.1.2 Överföring av offentliga förvaltningsuppgifter på andra än myndigheter

I 124 § i grundlagen anges de villkor som ska iakttas när offentliga förvaltningsuppgifter överförs på andra än myndigheter. Enligt paragrafen kan offentliga förvaltningsuppgifter endast genom lag eller med stöd av lag anförtros andra än myndigheter, om det behövs för en ändamålsenlig skötsel av uppgifterna och det inte äventyrar de grundläggande fri- och rättigheterna, rättssäkerheten eller andra krav på god förvaltning. Uppgifter som innebär betydande utövning av offentlig makt får dock endast ges myndigheter. 

Genom bestämmelsens ordalydelse betonas att skötseln av offentliga förvaltningsuppgifter i regel ska höra till myndigheterna och att dessa uppgifter endast i begränsad utsträckning kan anförtros andra än myndigheter. Att anförtro någon som står utanför myndighetsmaskineriet förvaltningsuppgifter utgör med andra ord alltid ett undantag från huvudregeln. Grundlagsutskottet har i olika sammanhang fört fram sin åsikt om att ett arrangemang som avses i 124 § i grundlagen i synnerhet i situationer som väsentligt inverkar på den rättsliga ställningen för enskilda endast kan vara sådant som kompletterar och bistår myndigheternas verksamhet. 

Med offentliga förvaltningsuppgifter avses enligt 124 § i grundlagen ett förhållandevis brett spektrum av uppgifter som omfattar exempelvis uppgifter i anslutning till verkställighet av lagar samt beslut om enskilda personers rättigheter, skyldigheter och förmåner (RP 1/1998 rd). Den lagstadgade skyldigheten att ordna offentliga social- och hälsovårdstjänster bör anses som en offentlig förvaltningsuppgift som avses i 124 § i grundlagen. Den konstitutionella grunden för välfärdstjänsterna är grundlagens 19 § 3 mom. enligt vilket det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, ska tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. Bestämmelsen förutsätter inte att de offentliga samfunden har hand om produktionen av samtliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. Det allmänna ska emellertid tillförsäkra tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster. 

I större omfattning tillhandahålls socialservice utöver av myndigheter även av privata tjänsteproducenter. Tillhandahållande av socialservice bör anses som skötsel av en offentlig förvaltningsuppgift då tjänsten grundar sig på lagstadgade uppdrag som ålagts det allmänna. Till denna typ av verksamhet anknyter ofta även befogenheter att utöva offentlig makt.  

I synnerhet inom hälso- och sjukvården finns det offentliga och privata tjänsteproducenter som konkurrerar sinsemellan. Privat läkarverksamhet utgör inte en offentlig förvaltningsuppgift som avses i grundlagens 124 §, om inte tillhandahållandet av tjänsten grundar sig på ett offentligt samfunds lagstadgade skyldighet enligt ett avtal om köpta tjänster.  

Vid behandlingen av regeringens proposition med förslag till ny Regeringsform för Finland underströk grundlagsutskottet betydelsen av att rättssäkerheten och god förvaltningssed säkerställs genom bestämmelser när förvaltningsuppgifter genom lag eller med stöd av lag förs över på andra än myndigheter. Dessutom betonade grundlagsutskottet att om ett förvaltningsuppdrag inom ramen för den aktuella paragrafen kan innebära utövning av offentlig makt är det särskilt viktigt att säkerställa att den som utövar offentlig makt är tjänsteman i den mening som avses i strafflagen (RP 1/1998 rd–GrUB 10/1998 rd). 

Serviceprincipen som anknyter till god förvaltningssed förutsätter att tillhandahållandet av offentliga tjänster även bedöms utifrån enskilda personer som är kunder inom förvaltningen. Det anses att innehållet i denna princip kommer från grundlagens 21 § 2 mom. och det ingår också i 7 § i förvaltningslagen (434/2003). Enligt förarbetena till förvaltningslagen ska vid ordnandet av tjänster särskild vikt fästas vid att tjänsterna är tillräckliga och tillgängliga samt vid valfrihet för dem som sköter ärenden hos förvaltningen. Beaktandet av enskilda personers och samfunds behov som nämns i förarbetena till 124 § i grundlagen bör anses få större vikt i synnerhet när det gäller tjänster som har relevans för enskilda personers grundläggande fri- och rättigheter, exempelvis social- och hälsovårdstjänster. 

I synnerhet för ändamålsenlighetsprövningen krävs det kännedom om de olika förvaltningsområdena. I motiveringen måste det gå att påvisa varför överföring av en offentlig förvaltningsuppgift på någon utomstående bör anses som ett mer ändamålsenligt alternativ än myndighetsorganisering. Även om man vid sådan ändamålsenlighetsprövning som avses i 124 § i grundlagen också bör fästa vikt vid ekonomiska konsekvenser, kan inte de ekonomiska konsekvenserna vara de enda grunderna då ändamålsenligheten bedöms. 

Som i grundlagens 124 § avsedd betydande utövning av offentlig makt betraktas exempelvis på självständig prövning baserad rätt att använda maktmedel eller att på något annat konkret sätt ingripa i en enskild persons grundläggande fri- och rättigheter. Enligt bestämmelsen får sådana befogenheter inte ges till andra än myndigheter (RP 1/1998 rd).  

2.1.3  2.1.3 Utövning av offentlig makt inom social- och hälsovården

Den offentliga social- och hälsovården omfattar huvudsakligen faktisk förvaltningsverksamhet, såsom omsorg och vård. Det här inbegriper även utövning av offentlig makt samt åtgärder som innebär betydande utövning av offentlig makt. Exempelvis då beslut fattas om vård eller omsorg oberoende av patientens vilja eller andra åtgärder som avsevärt begränsar de grundläggande fri- och rättigheterna utövas betydande offentlig makt. Bestämmelser om begränsning av de grundläggande fri- och rättigheterna inom social- och hälsovården finns i lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda (519/1977, nedan specialomsorgslagen), mentalvårdslagen (1116/1990), barnskyddslagen (417/2007), lagen om missbrukarvård (41/1986) och lagen om smittsamma sjukdomar (1227/2016). 

I 2 kap. i mentalvårdslagen föreskrivs om psykiatrisk vård oberoende av personens vilja. I 4 a kap. i mentalvårdslagen föreskrivs om de förutsättningar med stöd av vilka begränsande åtgärder kan riktas mot någon som tagits in för observation eller meddelats beslut om undersökning eller vård med stöd av mentalvårdslagen. Bestämmelser om allmänna förutsättningar för att begränsa de grundläggande fri- och rättigheterna finns i 22 a § i mentalvårdslagen.  

Bestämmelserna i 2 kap. i lagen om missbrukarvård gäller vård oberoende av missbrukarens vilja. En person som förordnats till missbrukarvård oberoende av sin vilja kan isoleras i enlighet med lagens 26 §. Bestämmelsen preciseras av 14 § i förordningen om missbrukarvård (653/1986). Om en person som är intagen för vård i sin besittning har rusmedel eller tillbehör som är förknippade med bruket av sådana eller ämnen eller föremål som äventyrar säkerheten, ska dessa med stöd av 27 § i lagen omhändertas av verksamhetsenheten. På grunder som anges särskilt kan kroppsvisitation utföras och post eller andra försändelser granskas.  

Lagen om smittsamma sjukdomar innehåller bestämmelser om bekämpningen av smittsamma sjukdomar och om anknytande åtgärder som begränsar de grundläggande fri- och rättigheterna, såsom förordnande av personer och varor i karantän, förordnande av personer att utebli från sitt förvärvsarbete, från sin dagvårdsplats eller läroanstalt, isolering av personer på en sjukvårdsanstalt samt oberoende av en persons vilja ge sådan vård som är nödvändig för att förhindra att en sjukdom sprids. 

Bestämmelser om brådskande placering av barn finns i 8 kap. i barnskyddslagen, och bestämmelser om omhändertagande finns i 9 kap. I 40 § i barnskyddslagen specificeras kriterier som, om de uppfylls, innebär att ett barn ska omhändertas och vård utom hemmet ska ordnas för barnet. Av motsvarande skäl kan ett barn också i brådskande ordning placeras så som anges i 38 § i barnskyddslagen. 

I 10 kap. i barnskyddslagen föreskrivs om ordnande av vård utom hemmet och i 11 kap. begränsning av de grundläggande fri- och rättigheterna i fråga om vård utom hemmet. I lagens 64 § anges de allmänna förutsättningarna för användning av begränsande åtgärder. Enligt paragrafen gäller att under den vård utom hemmet som ordnas i form av institutionsvård får begränsande åtgärder enligt 65—73 § riktas mot barnet bara i den utsträckning som nödvändigtvis krävs för att syftet med beslutet om vård utom hemmet ska uppnås eller för att barnets egen eller någon annans hälsa eller säkerhet ska tryggas eller för att något annat intresse som anges i bestämmelserna i paragrafen ska tillgodoses.  

Enligt 32 § i specialomsorgslagen kan en person oberoende av sin vilja förordnas till vård på en verksamhetsenhet för specialomsorger om han eller hon inte kan träffa avgöranden om sin vård och omsorg eller förstå konsekvenserna av sitt handlande, personen äventyrar sannolikt sin egen eller andras hälsa eller säkerhet i större omfattning, och personens vård och omsorg inte kan ordnas på annat sätt. I lagen anges uttryckligen de begränsade åtgärder som får användas inom sådana specialomsorger som är oberoende av en persons vilja och specialomsorger av egen fri vilja. 

När det gäller socialvården ingår utövning av offentlig makt även bl.a. i bedömning av servicebehov, utarbetande av kundplaner och beslut som hänför sig till socialvården, mottagande av ansökningar och åtgärder som följer av dem, beslut som gäller klientavgifter, barnatillsyningsmannens uppgifter samt uppgifter i anknytning till adoption. Inom hälso- och sjukvården utövas offentlig makt utöver det som framgår ovan även exempelvis för uppgifter som gäller utredande av dödsorsak samt begäran om handräckning. 

2.1.4  2.1.4 Att ordna och tillhandahålla social- och hälsovård

Gällande bestämmelser 

Enligt gällande lagstiftning är kommunerna skyldiga att ordna social- och hälsovård, och ansvarar således för att det allmännas skyldighet enligt 22 § i grundlagen fullgörs i praktiken. När det gäller skötseln av uppgifterna används inom kommunalförvaltningen allmänt begreppet ansvar för ordnandet. Genom begreppet vill man särskilja innehållet i ansvaret från tillhandahållandet eller skötseln av tjänsterna. Ansvaret innebär att invånarna ska ha tillgång till nödvändiga tjänster. Begreppet är i viss mån för allmänt för att beskriva de olika former av ansvar, rättigheter och skyldigheter som uppstår i relationen mellan kommuninvånare, kommuner och samkommuner när det gäller social- och hälsovård. I ansvaret ingår kommunens ansvar för att kommuninvånarna ska ha tillgång till lagfästa tjänster och övriga tjänster och att invånarna får dessa tjänster på det sätt som tryggats i lag. Kommunerna har också ansvar för hur tjänsterna ordnas, dvs. som egen produktion, i samarbete eller som köpta tjänster. Ansvaret inbegriper dessutom ansvar för finansieringen av tjänsterna och för att det reserveras tillräckliga resurser för ordnandet. Kommunens uppgifter kan med stöd av lag och avtal också skötas av en samkommun. 

Ansvaret för att ordna socialvård regleras i 1982 års socialvårdslag (710/1982). Genom den nya socialvårdslagen (1301/2014), nedan den nya socialvårdslagen, som till övervägande del trädde i kraft den 1 april 2015, upphävdes största delen av socialvårdslagen från 1982, men bestämmelserna i kap. 2 om förvaltning och ordnande av socialvård i 1982 års lag liksom några andra bestämmelser förblev dock i kraft jämsides med den nya socialvårdslagen. Enligt 5 § i socialvårdslagen från 1982 ska kommunen ha hand om planeringen och verkställandet av socialvården i enlighet med vad som föreskrivs i socialvårdslagen eller annars. I 12 § i den nya socialvårdslagen föreskrivs det vidare att alla som vistas i en kommun har rätt att i brådskande fall få socialservice som baserar sig på hans eller hennes individuella behov, så att hans eller hennes rätt till nödvändig omsorg och försörjning inte äventyras. I andra än brådskande fall har en person rätt att få tillräckliga socialvårdstjänster av sin hemkommun enligt lagen om hemkommun (201/1994) eller av den samkommun dit hemkommunen hör, om inte något annat föreskrivs någon annanstans i lag.  

Med stöd av 6 § i socialvårdslagen från 1982 ska de uppgifter som enligt socialvårdslagen ansluter sig till verkställigheten av socialvården samt de uppgifter som enligt någon annan lag åligger socialnämnden eller något annat motsvarande organ skötas av ett eller flera kollegiala organ som utses av kommunen. När en samkommun har hand om hela socialvården för två eller flera kommuner ska den tillsätta motsvarande organ gemensamt för medlemskommunerna. Under de förutsättningar som anges närmare i lag kan den lagstadgade beslutanderätten och rätten att föra talan för ett sådant organ som avses i 6 § i 1982 års socialvårdslag genom en instruktion delegeras till tjänsteinnehavare som är underställda organet, frånsett beslut om vård oberoende av egen vilja. En socialarbetare som organet har förordnat att sköta uppgiften har med stöd av 12 § i lagen rätt att enligt de grunder som organet har fastställt och dess allmänna anvisningar på organets vägnar även i brådskande fall besluta om vård oberoende av egen vilja och därtill anslutna andra åtgärder och att i dessa fall själv eller genom ombud föra organets talan. 

I den nya socialvårdslagen som ska tillämpas på den kommunala socialvården föreskrivs om att främja väl-färd, om socialservice, om att tillhandahålla socialvård, att säkerställa kvaliteten på tjänsterna och att söka ändring i socialvårdsbeslut. Syftet med lagen är att flytta tyngdpunkten från specialtjänster till allmänna tjänster samt stärka klienternas jämlikhet och intensifiera myndigheternas samarbete. För att stärka klientorienteringen definieras i lagen de stödbehov utifrån vilka socialservicen och annan socialvård ska ordnas. Klienten har rätt till sådana tjänster genom vilka nödvändig omsorg och försörjning samt barns hälsa och utveckling tryggas. I lagen definieras också den kärnservice som redan finns i kommunerna, såsom boendeservice och institutionsvård. För vissa befolknings- och klientgrupper finns egna speciallagar om socialtjänster och de grunder på vilka dessa beviljas. Speciallagarna definierar socialvårdens innehåll betydligt mera ingående och detaljerat för det egna specialområdets del än socialvårdslagen som är en allmän lag för socialvården.  

Med stöd av 11 § i barnskyddslagen ska kommunen se till att förebyggande barnskydd samt barn- och familjeinriktat barnskydd till sin innebörd och omfattning ordnas såsom behovet i kommunen förutsätter. Barn- och familjeinriktat barnskydd ska ordnas i sådana fall då barnet och familjen är klient hos barnskyddet. Tjänsten ska ordnas i tillräcklig utsträckning vid de tider på dygnet det behövs. När barnet eller familjen inte är kund hos barnskyddet ska kommunen, förutom barnskydd, ordna förebyggande barnskydd som främjar barns och unga personers välfärd. I kommunen sköts uppgifter i anslutning till verkställigheten av barnskyddet av det organ som ansvarar för socialvården.  

Lagen om service och stöd på grund av handikapp (380/1987, nedan handikappservicelagen) innehåller bestämmelser om ansvaret för service och stöd, planering och finansiering, utveckling av levnadsförhållanden, samarbete och ändringssökande samt service för personer med funktionsnedsättning. Syftet med handikappservicelagen är att främja förutsättningarna för personer med funktionsnedsättning att leva och vara verksamma som jämbördiga medlemmar av samhället samt att förebygga och undanröja olägenheter och hinder som funktionsnedsättningen medför. Det är kommunens skyldighet att se till att service och stöd för personer med funktionsnedsättning ordnas så att de till innehåll och omfattning är sådana som behovet i kommunen förutsätter. Vid ordnandet av service och stöd ska klientens individuella behov av hjälp beaktas. 

I specialomsorgslagen föreskrivs särskilt om förvaltningsstrukturerna för specialomsorgerna om personer med utvecklingsstörning. För ordnandet av dessa specialomsorger har landet indelats i specialomsorgsdistrikt utifrån lagen i fråga. Ordnandet av specialomsorger hör till de samkommuner för specialomsorgsdistrikten som avses i 6 §, men också enskilda kommuner kan ordna specialomsorger. Om en kommun ordnar specialomsorger ska det organ som ansvarar för socialvården vara specialomsorgsmyndighet. 

En revidering av handkapplagstiftningen pågår för närvarande. Avsikten är att i samband med det slå samman handikappservicelagen och specialomsorgslagen. Den nya lagen avses träda i kraft samtidigt som lagen om ordnande av social- och hälsovård i början av 2019. 

Lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (980/2012, äldreomsorgslagen) trädde i kraft 2013 och gäller tjänster för äldre. 

I lagen om utkomststöd (1412/1997) föreskrivs det om utkomststöd som är ett ekonomiskt stöd inom socialvården som beviljas i sista hand och syftet med det är att trygga en persons och familjs utkomst och främja deras möjligheter att klara sig på egen hand. Med hjälp av utkomststödet tryggas minst den oundgängliga utkomst som en person och familj behöver för ett människovärdigt liv. Från ingången av 2017 ansvarar Folkpensionsanstalten för beviljandet av grundläggande utkomststöd och kommunen för beviljandet av kompletterande och förebyggande utkomststöd. 

Bestämmelser om kommunernas skyldighet att ordna hälso- och sjukvårdsservice finns i folkhälsolagen (66/1972), lagen om specialiserad sjukvård (1062/1989) och mentalvårdslagen. Hälso- och sjukvårdslagen tillämpas på tillhandahållandet av den hälso- och sjukvård som kommunerna enligt folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård är skyldiga att ordna och på innehållet i denna hälso- och sjukvård, om inte annat bestäms någon annanstans i lag. Hälso- och sjukvård omfattar hälsofrämjande och välfärdsfrämjande verksamhet, primärvård och specialiserad sjukvård. I praktiken är tjänsterna enligt folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård uppdelade i primärvård och specialiserad sjukvård. För tjänster enligt folkhälsolagen eller för uppgifter som ingår i folkhälsoarbetet och som kommunen särskilt har bestämt ska kommunen eller samkommunen ha en hälsovårdscentral. Med primärvård avses den service som kommunerna ordnar främst vid hälsovårdscentralerna. Hälsovårdscentralerna kan omfatta flera olika verksamhetsenheter, det vill säga hälsostationer eller sjukhus. 

Det åligger också kommunerna att se till att invånarna får nödvändig specialiserad sjukvård. För ordnande av specialiserad sjukvård är landet indelat i sjukvårdsdistrikt. Kommunen ska höra till en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt för att fullgöra sitt ansvar för att ordna specialiserad sjukvård. Det finns 20 sjukvårdsdistrikt. Inom den specialiserade sjukvården är kommunen förpliktad att delta i och via sjukvårdsdistriktets administration fullgöra de lagstadgade uppgifter som rör specialiserad sjukvård.  

På Åland har landskapet lagstiftningsbehörighet när det gäller att ordna socialvård och hälso- och sjukvård. På grundval av det ansvarar myndigheten Ålands hälso- och sjukvård, som lyder under Ålands landskapsregering, för att det ordnas såväl primärvård som specialiserad sjukvård. På Åland är det däremot kommunerna som ordnar socialvård. Specialomsorger för personer med utvecklingsstörning ordnas av samkommunen Ålands Omsorgsförbund, dit alla åländska kommuner hör. 

Med stöd av 4 § i lagen om planering av och statsunderstöd för social- och hälsovården (733/1992) kan en kommun ordna uppgifter som hör till social- och hälsovården genom att sköta verksamheten själv, genom avtal tillsammans med en annan kommun eller andra kommuner samt genom att vara medlem i en samkommun som sköter verksamheten. Kommunerna kan anskaffa den service som behövs vid skötseln av uppgifterna från staten, en annan kommun, en samkommun eller någon annan offentlig eller privat tjänsteproducent. Dessutom kan serviceanvändaren ges en servicesedel, med vilken kommunen förbinder sig att, upp till det värde som fastställts för sedeln enligt kommunens beslut, betala de tjänster som serviceanvändaren köper av en privat tjänsteproducent som kommunen godkänt. 

Social- och hälsovårdsreformen 

I utkastet till regeringsproposition (RP 15/2017 rd) som gäller landskapsreformen och social- och hälsovårdsreformen föreslås det att det stiftas en landskapslag, en lag om ordnande av social- och hälsovård och en lag om införande av dessa lagar. I propositionen ingår dessutom de ändringar som landskaps- och social- och hälsovårdsreformen förutsätter i den övriga lagstiftningen. Propositionen innehåller i enlighet med detta förslag till lag om landskapens finansiering, lag om landskapsindelning, lag om statsandel för kommunal basservice och förslag till ändring av skattelagstiftningen, lagstiftningen om landskapens och kommunernas personal, vallagstiftningen samt vissa lagar som gäller den allmänna förvaltningen.  

Enligt propositionen ska det inrättas 18 landskap i Finland. Landskapen är offentligrättsliga samfund med regionalt självstyre. De nya landskapen föreslås i fråga om område motsvara de nuvarande landskapen med vissa undantag som berör enskilda kommuner. Landskapens högsta beslutande organ är landskapsfullmäktige som utses genom val. Landskapen ska sköta de uppgifter som föreskrivs för dem i lag. Centrala uppgifter är social- och hälsovården och räddningsväsendet. Vidare bereds särskilt en överföring av vissa uppgifter från närings-, trafik- och miljöcentralerna, arbets- och näringsbyråerna och regionförvaltningsverken samt landskapsförbunden och miljö- och hälsoskyddet till landskapen. Landskapslagen innehåller bestämmelser om landskapens verksamhet, ekonomi och förvaltning. 

Genom lagen om ordnande av social- och hälsovård överförs ansvaret för att ordna den kommunala social- och hälsovården till de landskap som inrättas. Främjandet av hälsa och välfärd förblir liksom tidigare kommunernas uppgift, och utöver det bör landskapen även i sin egen verksamhet se till att hälsa och välfärd främjas.  

I syfte att säkerställa det regionala samarbetet och en ändamålsenlig servicestruktur inom social- och hälsovården bildas fem samarbetsområden. De landskap som hör till ett samarbetsområde gör vart fjärde år upp en samarbetsplan. Ordnandet och produktionen av tjänster skiljs åt i landskapens verksamhet. För produktionen av tjänster inrättas i varje landskap ett affärsverk för landskapet. Det ska bland annat ansvara för att producera tjänster som innebär betydande utövning av offentlig makt och specialtjänster inom social- och hälsovården. 

Avsikten är att produktionen av tjänster inom social- och hälsovården görs mångsidigare så att tjänsteproducenter som ägs av landskapet samt privata tjänsteproducenter och tjänsteproducenter inom tredje sektorn kan producera alla tjänster på marknaden enligt lika villkor. Samtidigt genomförs en kundorienterad serviceintegration. I den ser man till att det görs en helhetsbedömning av kundernas behov av tjänster och säkerställer utifrån den att kunderna har smidig och rättidig tillgång till nödvändiga tjänster och att de tillhandahålls. Landskapen åläggs också att förverkliga invånarnas möjligheter till inflytande. 

Det föreslås att statens möjlighet att styra den social- och hälsovård som hör till landskapens ansvar samtidigt stärks. Statsrådet ska vart fjärde år fastställa strategiska mål för social- och hälsovården. Landskapen bör beakta målen i sin egen verksamhet och även vid beredningen av samarbetsavtalen. Statsrådet kan utfärda förvaltningsbeslut som är bindande för landskapen och som servicestrukturen, vittsyftande och betydande investeringar samt genomförandet av informationsförvaltnings- och informationssystemtjänster. Social- och hälsovårdsministeriet förhandlar dessutom årligen med landskapen om genomförandet av den social- och hälsovård som dessa är skyldiga att ordna. 

Landskapens verksamhet finansieras huvudsakligen med statlig finansiering och delvis med kundavgifter som tas ut av serviceanvändarna. Bestämmelser om finansieringen utfärdas genom lagen om landskapens finansiering. Finansieringen bestäms kalkylerat dels enligt landskapens invånarantal, dels enligt servicebehovet och omgivningsfaktorer. Den statliga finansieringen är allmänna medel för landskapen.  

Personal i anställning inom den kommunala social- och hälsovården anställs enligt förslaget av landskapen i enlighet med principerna för överlåtelse av rörelse. Samkommuner för sjukvårdsdistrikt, samkommuner för specialomsorgsdistrikt för utvecklingsstörda och landskapsförbund samt deras egendom, ansvar och skyldigheter överförs till landskapen. Från kommunerna till landskapen överförs dessutom lös egendom i anslutning till ordnandet av social- och hälsovård och räddningsväsendet.  

Ansvaret för att ordna social- och hälsovård samt andra särskilt föreskrivna tjänster och uppgifter ska enligt förslaget överföras från kommunerna och samkommunerna på landskapen från ingången av 2019. 

2.1.5  2.1.5 Verksamhetsförutsättningar för social- och hälsovård

Gällande bestämmelser 

Bestämmelser om den offentliga social- och hälsovårdens verksamhetsbetingelser finns i 1982 års social-vårdslag och i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt socialvårdslagen från 1982 ska kommunen ha yrkesutbildad personal inom socialvården för uppgifter i samband med verkställigheten av denna. Kommunen ska till sitt förfogande ha tjänster vilka tillhandahålls av en tjänsteinnehavare som deltar i klientarbetet och har yrkesmässig behörighet som socialarbetare. För att bedöma servicebehovet, fatta beslut och tillhandahålla socialvård, ska enligt 41 § i den nya socialvårdslagen, den myndighet som ansvarar för åtgärden se till att tillräcklig sakkunskap och kompetens med hänsyn till en persons individuella behov finns att tillgå. Bestämmelser om ledning av socialvården finns i 46 a § i socialvårdslagen. 

I överensstämmelse med hälso- och sjukvårdslagen föreskrivs det att kommunen eller samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ska förfoga över ett tillräckligt antal yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården för att kunna fullgöra uppgifterna inom hälso- och sjukvården. Enligt hälso- och sjukvårdslagen förutsätts det också att ledningen för en verksamhetsenhet har sådan multidisciplinär kompetens som främjar en högkvalitativ och säker vård och samarbetet mellan olika yrkesgrupper samt utvecklar vård- och verksamhetsmetoderna. Vidare ska hälso- och sjukvårdspersonalen i en kommun eller en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ha en sammansättning och storlek som svarar mot behovet av verksamhet som främjar hälsa och välfärd och av hälso- och sjukvårdstjänster hos befolkningen i området.  

Bestämmelser om rätten att vara verksam som yrkesutbildad person inom socialvården ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården (817/2015) där det finns bestämmelser om rätten att utöva yrke för centrala yrkesgrupper inom socialvården, registrering av rätten att utöva yrke, styrning och tillsyn över de yrkesutbildade personerna samt tillsynsmyndigheternas uppgifter och arbetsfördelning. Bestämmelser om rätten att arbeta med uppgifter för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården finns i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994). Lagarna om social- och hälsovårdspersonalen gäller både den offentliga och den privata social- och hälsovården. 

Enligt 11 § i 1982 års socialvårdslag ska kommunen ha tillräckliga och ändamålsenliga lokaler och hjälpmedel för socialvårdens funktioner. För funktioner inom hälso- och sjukvården ska kommunen eller samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt enligt 4 § i hälso- och sjukvårdslagen på motsvarande sätt förfoga över ändamålsenliga lokaler och ändamålsenlig utrustning. 

I lagen om privat socialservice (922/2011) och lagen om privat hälso- och sjukvård (152/1990) ingår krav i fråga om verksamhetsbetingelserna för den privata social- och hälsovården. Enligt 4 § i lagen om privat socialservice ska varje verksamhetsenhet ha tillräckliga och ändamålsenliga lokaler och tillräcklig och ändamålsenlig utrustning samt den personal som verksamheten förutsätter. Lokalerna ska till sina sanitära och övriga förhållanden vara lämpliga för den vård, fostran och övriga omsorg som ska tillhandahållas där. Antalet anställda ska vara tillräckligt med avseende på servicebehovet och antalet klienter. Enligt 5 § ska varje verksamhetsenhet ha en ansvarig person som svarar för att de tjänster som genomförs vid verksamhetsenheten uppfyller de krav som ställs på dem. 

Enligt 3 § i lagen om privat hälso- och sjukvård ska den som tillhandahåller hälso- och sjukvårdstjänster ha ändamålsenliga lokaler och anordningar. Dessutom ska tjänsteproducenten ha sådan ändamålsenligt utbildad personal som verksamheten förutsätter. Verksamheten ska i medicinskt avseende bedrivas på behörigt sätt och ta hänsyn till patientsäkerheten. Enligt 5 § ska en tjänsteproducent ha en av tillståndsmyndigheten godkänd föreståndare som ansvarar för hälso- och sjukvårdstjänsterna. 

Reform av lagstiftningen om produktion av social- och hälsotjänster 

Vid social- och hälsovårdsministeriet har det beretts ett utkast till regeringsproposition med förslag till lag om produktion av social- och hälsotjänster enligt vilket lagstiftningen om privata och offentliga producenter av social- och hälsotjänster ska sammanföras i en och samma lag. Genom lagen i fråga kan den gällande lagen om privat socialservice och lagen om privat hälso- och sjukvård upphävas.  

I den föreslagna lagen föreskrivs om rätten att producera social- och hälsovårdstjänster som ingår i landskapets organiseringsansvar samt privata social- och hälsovårdstjänster. Med tjänsteproducent avses landskapets affärsverk enligt den föreslagna landskapslagen, enskilda personer samt bolag, andelslag, föreningar, stiftelser och andra samfund som producerar social- och hälsovårdstjänster som avses i lagen. 

Det föreslås att regionförvaltningsverken och Valvira tillsammans för ett register över tjänsteproducenterna för registrerings-, tillsyns- och statistikföringsuppgifter. Alla producenter av social- och hälsovårdstjänster och alla tjänster föreslås ingå i samma register. Avsikten är att de nuvarande tillstånds- och anmälningsförfarandena ska frångås och att det utfärdas bestämmelser om ett registreringsförfarande som gäller alla tjänsteproducenter, oberoende av deras juridiska form. Det föreslås att de aktörer som producerar tjänster först registreras, vilket ger en allmän behörighet att fungera som privat tjänsteproducent. Tjänsteproducenterna ska meddela vissa grundläggande uppgifter, t.ex. namn och kontaktuppgifter. Övriga nödvändiga uppgifter ska myndigheten få på tjänstens vägnar och avgiftsfritt från andra myndigheter. Registreringen av tjänsteproducenten är således inte bunden till de tjänster som produceras utan den ger principiell behörighet att producera social- och hälsovårdstjänster. Särskilda bestämmelser utfärdas om att då tjänsteenhetens verksamhet med tanke på dess kvalitet eller omfattning det förutsätter, kan myndigheten före registreringen av tjänsteenheten närmare utreda om verksamhetsförutsättningarna uppfylls, dvs. begära närmare uppgifter av tjänsteproducenten eller genomföra en förhandsinspektion av tjänsteenheten. Registermyndigheten ska fatta beslut om registrering av tjänsteproducenten, registrering av tjänsteenheten samt om ändring i eller avslag på registreringen. 

I den föreslagna lagen föreskrivs att de lokaler och hjälpmedel som används vid produktion av social- och hälsovårdstjänster ska vara tillräckliga och ändamålsenliga. Lokalerna och verksamheten ska till sina sanitära och övriga förhållanden vara lämpliga och trygga för den vård, fostran och övriga omsorg eller undersökning som ska tillhandahållas där. Lokalerna ska stödja klienternas och patienternas sociala interaktion. Vid planeringen och användningen av lokaler, verksamhetsmiljöer och hjälpmedel ska man beakta tillgänglighet samt klienternas och patienternas individuella behov och integritetsskydd.  

Enligt förslaget ska vid tillhandahållandet av social- och hälsovårdstjänster finnas den personal som tjänsteproducentens verksamhet förutsätter. Antalet anställda ska vara tillräckligt med avseende på klienternas och patienternas servicebehov och antal. Vid bedömningen av antalet anställda ska klienternas och patienternas behov av omsorg och vård samt ändringar i fråga om det beaktas. Personalen ska ha sådan ändamålsenlig utbildning som tjänsteproducentens verksamhet förutsätter.  

2.1.6  2.1.6 Social- och hälsovårdssystemet

Olika utgångspunkter för socialrespektive hälsovård 

Social- respektive hälsovård utgår från olika system. Hälso- och sjukvården har utvecklats med utgångspunkt i vetenskaplig forskning och socialvården åter i hög grad utifrån lagstiftning och en utvidgning av individens rättigheter. Socialvården har en betydligt snävare kunskapsbas än hälso- och sjukvården, och i lösningar som gäller utveckling av verksamheten tvingas man i stor utsträckning stödja sig på empiriska uppgifter om verksamhetens allmänna natur. Det väsentliga inom socialvården är att stärka socialvårdens kunskapsbas genom metodisk uppföljning av tjänsteproducenterna och kontroll av den sociala servicens genomslagskraft. 

Det finns en stark rättslig grund för många av åtgärderna inom socialvården, vilket ofta förutsätter myndighetsbeslut som kunden ska ha rätt att överklaga. Hälso- och sjukvården är ofta främst den så kallade faktiska verksamheten om vilken det inte ska fattas förvaltningsbeslut. Det finns skillnader också i social- och hälsovårdens servicestruktur: det offentliga servicesystemet har en stark socialvård på basnivå, och det köps in en hel del specialtjänster av tredje och privata sektorn. Inom hälso- och sjukvården finns det däremot ett behov av att stärka tjänsterna på basnivå. Gemensamt för social- och hälsovården är strävan att främja kundorientering, kundens självbestämmanderätt och kundens egna förutsättningar. I bägge sektorerna är dessutom kontinuiteten i kund- eller patientrelationen en positiv faktor som stärker resultatet. En stabil yrkespersonal fördjupar kundrelationen och kan bidra till att kundernas särskilda behov beaktas och identifieras bättre. 

Främjande av välfärd och hälsa 

Befolkningens rätt till tryggad välfärd och hälsa ingår i 19 § i grundlagen, där det föreskrivs att det allmänna ska tillförsäkra var och en tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Det allmänna ska enligt bestämmelsen också stödja familjerna och andra som svarar för omsorgen om barn så att de har möjligheter att trygga barnens välfärd och individuella uppväxt.  

Främjande av hälsa och välfärd har definierats som sådan verksamhet som är inriktad på individen, familjen, samhällsgrupperna, befolkningen, levnadsförhållandena och livsmiljön och på ordnande av tjänster som syftar till att förbättra befolkningens välfärd och hälsa samt till att minska hälsoskillnaderna mellan olika befolkningsgrupper (i t.ex. SHM:s rapporter och promemorior 2012:17) (på finska). Främjande av välfärd och hälsa inbegriper hälsofrämjande arbete (promotion) och sjukdomsförebyggande arbete (prevention) (WHO 1998). Med hälsofrämjande arbete avses att stärka gynnsamma förhållanden, social samhörighet och livsmiljöer samt upprätthålla hälsa, arbets- och funktionsförmåga, trygghet och delaktighet. Fokus i det främjande arbetet ligger på att skapa jämlika möjligheter samt på universella tjänster. Att förebygga sjukdomar, olycksfall, marginalisering och andra problem innebär å sin sida att förebygga vissa risker så att risken inte realiseras. Förebyggande arbete är till exempel stöd till barn som växer upp i riskfyllda miljöer, vaccinationer, livsstilsrådgivning till riskgrupper och hälsokontroller för arbetslösa. 

Kommunerna svarar för främjandet av kommuninvånarnas välfärd och hälsa. I kommunerna är det välfärds- och hälsofrämjande arbetet ett samarbete mellan olika verksamhetsområden och andra organisationer i kommunen och regionen som går in för att metodiskt inrikta resurserna på att främja välfärd och hälsa och minska välfärds- och hälsoskillnaderna mellan olika befolkningsgrupper. 

Skyldigheten enligt 19 § 3 mom. i grundlagen att främja befolkningens hälsa syftar dels på social-, hälso- och sjukvårdens förebyggande uppgift, dels på utvecklandet av de samhälleliga förhållandena inom olika samhällssektorer i allmänhet för att utveckla befolkningens hälsa i en gynnsam riktning. Främjandet av välfärd ingår i alla kommunala sektorer och kräver att kommunen har fungerande strukturer och rutiner. Det kräver också tvärsektoriellt samarbete. Främjandet av välfärd inom socialvården omfattar samordning av det stöd olika aktörer erbjuder, rådgivning, ledning och andra lågtröskeltjänster, strukturinriktat socialarbete och verksamhet som främjar förutsättningarna för social välfärd. Socialväsendet ska också beakta välfärdens konsekvenser och främja kommuninvånarnas möjligheter att påverka. Utöver främjande och stödjande verksamhet avses med främjande av välfärden också förebyggande och bekämpning av faktorer och fenomen som inverkar negativt på välfärden. Särskild uppmärksamhet bör ägnas bekämpning av fattigdom och utslagning. 

Enligt 1 § i kommunallagen (410/2015) ska kommunen främja sina invånares välfärd och sitt områdes livskraft samt ordna tjänsterna på ett ekonomiskt, socialt och miljömässigt hållbart sätt. Enligt 37 § i kommunallagen ska kommunen dessutom utarbeta en kommunstrategi där främjandet av kommuninvånarnas välfärd och hälsa ska beaktas. 

Hälso- och sjukvårdslagen ålägger kommuner och samkommuner att i samband med beslutsfattandet och beredningen av avgöranden på förhand bedöma de konsekvenser besluten och avgörandena har för befolkningens hälsa och välfärd. En kommun ska enligt 12 § i hälso- och sjukvårdslagen bevaka kommuninvånarnas välfärd och hälsa och de faktorer som påverkar dessa inom varje befolkningsgrupp och i detta syfte utarbeta en välfärdsberättelse och fastställa indikatorer för bevakningen. Också ansvarsinstanserna för hälsa och välfärd ska fastställas i kommunen. En samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ska erbjuda sakkunskap och stöd till kommunerna för främjande av hälsa, funktionsförmåga och social trygghet på regional nivå (36 §). I fråga om hälsofrämjande ska det enas om en plan för ordnande av social- och hälsovård som sjukvårdsdistriktets kommuner lägger fram gemensamt. 

Bestämmelser om främjande av social trygghet och välfärd ingår i socialvårdslagen. Enligt 8 och 9 § i den nya socialvårdslagen ska de kommunala myndigheterna i samarbete ge akt på och främja välfärden hos personer som behöver särskilt stöd samt barns och unga personers välfärd samt avhjälpa missförhållanden och förebygga uppkomsten av sådana. Sociala synpunkter ska beaktas inom kommunens olika funktioner, som hälso- och sjukvård, skolväsende, markdisposition och byggande, bostadsfrågor, sysselsättning, kultur- och fritidsfunktioner samt ordnande av trafiktjänster och annan service. Enligt 7 § i socialvårdslagen ska kommunerna genom strukturellt socialt arbete se till att informationen om social välfärd och sociala problem förmedlas och sakkunskapen inom socialvården utnyttjas för att främja välfärd och hälsa. Strukturellt socialt arbete omfattar 1) produktion av information som bygger på klientarbetet inom socialvården och som gäller klienternas behov och behovens samhälleliga kopplingar samt verkningarna av den socialservice och den övriga socialvård som möter behoven, 2) målinriktade åtgärder och åtgärdsförslag för att förebygga och rätta till sociala problem samt för att utveckla kommuninvånarnas boende- och närmiljöer, 3) införlivande av sakkunskapen inom socialvården i de andra kommunala sektorernas planering samt samarbete med privata tjänsteproducenter och organisationer genom utveckling av det lokala sociala arbetet samt det övriga utbudet av service och stöd.  

Bestämmelser om främjande av välfärd och hälsa finns också i ungdomslagen (72/2006), alkohollagen (1143/1994), tobakslagen (549/2016), lagen om smittsamma sjukdomar, statsrådets förordning om rådgivningsverksamhet, skol- och studerandehälsovård samt förebyggande mun- och tandvård för barn och unga (338/2011) och i lagen om företagshälsovård (1383/2001). Närmare bestämmelser om främjandet av välfärden för olika befolknings- och klientgrupper finns i speciallagar om de olika grupperna, såsom barnskyddslagen, lagen om elev- och studerandevård (1287/2013), lagen om service och stöd på grund av handikapp, lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre, lagen om missbrukarvård och mentalvårdslagen.  

Den nationella styrningen av arbetet för att främja välfärd och hälsa har förutom på lagstiftning fokuserat på informationsstyrning, till vilken utöver programstyrning också räknas det utvecklande av praxis, verksamhetsmodeller och förfaranden, den utbildning och den spridning av forskningsrön genom kommunikation som utförs i samarbete med kommunerna. Under de senaste åren har det funnits rikligt med nationella sektorsövergripande samarbetsprogram för främjande av välfärd och hälsa som social- och hälsovårdsministeriet ansvarar för, t.ex. folkhälsoprogrammet Hälsa 2015 (2001—2015), politikprogrammet för hälsofrämjande (2008—2011), nationella handlingsprogrammet för minskning av hälsoskillnader (2008—2011) samt nationella utvecklingsprogrammet för social- och hälsovården (2008—2011, 2012—2015), där ett av de genomgående målen är främjande av välfärd och hälsa. Utöver dessa har nationella styrningsinstrument omfattat kvalitetsrekommendationer, principbeslut av statsrådet, handböcker samt tematiska program. Programstyrningen har kritiserats för att programmen är så många och för att kommunerna inte känner till dem. Målen för programmen har trots det ingått i relativt stor utsträckning i de planer kommunerna gjort upp. 

Institutet för hälsa och välfärd har tillsammans med kommunerna och regionerna utvecklat informationsunderlag, praxis, metoder och verktyg för främjandet av välfärd och hälsa. Institutet för hälsa och välfärd följer också upp resultaten av främjandet av välfärd och hälsa i kommunerna med hjälp av sektorvisa kommunenkäter som anger aktiviteten när det gäller den hälsofrämjande verksamheten. Regionförvaltningsverken och på riksnivå Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården och inom miljöhälsovården även Livsmedelssäkerhetsverket och Säkerhets- och kemikalieverket, följer och styr den väldfärds- och hälsofrämjande verksamheten i kommunerna. 

Socialvård och socialservice 

I socialvård ingår att främja social trygghet och välfärd samt de socialvårdsuppgifter och socialvårdstjänster som anges i lagstiftningen. Genom socialvårdsåtgärder påverkas i första hand befolkningens sociala välfärd och trygghet samt funktionsförmåga och delaktighet. Effekterna på hälsofrämjandet är vanligen indirekta. Till följd av sin karaktär spelar socialvården en särskild roll när det gäller att minska ojämlikhet och marginalisering. Ett av målen för socialvårdslagstiftningen är att trygga behövlig, tillräcklig och högklassig socialservice på lika grunder. När man bedömer servicens tillräcklighet ses som utgångspunkt en sådan servicenivå som ger varje människa förutsättningar att vara en fullvärdig medlem i samhället. Det primära är dock att främja människors välfärd på ett förebyggande sätt genom åtgärder som riktar sig till hela befolkningen. Främjande av välfärd kan inrikta sig på såväl individer, familjer och samhällen som hela befolkningen. Verksamheten har karaktären av socialvård när yrkesutbildad socialvårdspersonal svarar för tillhandahållandet av servicen. 

I 11 § i den nya socialvårdslagen definieras de stödbehov utifrån vilka socialservicen och den övriga socialvården ska ordnas. Socialvård ska ordnas exempelvis som stöd för det dagliga livet, för akuta eller svåra kris- och livssituationer eller för att tillgodose behovet av stöd för funktionsförmågan. Dessutom ska service ordnas för att stödja anhöriga och närstående till personer i behov av stöd. De stödbehov som anges i lagen visar beslutsfattarna vilka behov de behöver förbereda sig på i tjänsteproduktionen. Å andra sidan visar definitionen andra aktörer i vilka situationer man kan kontakta socialväsendet. Med tanke på tillämpningen av lagen är det viktiga att behovsdefinitionen leder till ett kundorienterat arbetssätt som ställer kunderna med alla deras behov i centrum, inte servicesystemet som kunden ska anpassa sig till. 

Det stöd som motsvarar behovet ska grunda sig på identifiering av personens egen förmåga och resurser samt möjliggöra en så självständig verksamhet som möjligt på personens eget initiativ. Stödbehoven kan tillgodoses med den allmänna socialservice som definieras i socialvårdslagen och den socialservice som föreskrivs i speciallagarna om socialvård. 

Bestämmelser om hur nödvändig och brådskande socialservice och andra stödåtgärder ska ordnas så att det blir möjligt att tillgodose en persons behov av omedelbar trygghet och omsorg i olika sociala nöd- och krissituationer oberoende av tid på dygnet finns i 12 och 29 § i socialvårdslagen. Skyldigheten att ordna socialjour dygnet runt ingår också i flera andra gällande bestämmelser. 

Allmän socialservice 

I 14 § i socialvårdslagen fastställs det som ska ordnas som kommunal socialservice för att klienternas stödbehov ska kunna tillgodoses. Allmän socialservice enligt socialvårdslagen är exempelvis socialarbete och social handledning, social rehabilitering, familjearbete, hemservice, boendeservice, service som stöder rörlighet, alkohol- och drogarbete, mentalvårdsarbete och rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor. Kommunen kan också ordna annan socialservice som är nödvändig för klientens välfärd och som tillgodoser klientens stödbehov. Största delen av socialservicen enligt socialvårdslagen är så kallad anslagsbunden service där kommunen kan tillämpa prövning vid beviljandet av servicen. Beviljandet av denna service ska emellertid också alltid grunda sig på en bedömning av det individuella servicebehovet. När service ordnas ska man främst beakta det som föreskrivs i socialvårdslagens 12 och 13 § om nödvändig omsorg och försörjning samt tryggande av barns hälsa och utveckling. Lagen innehåller dessutom bestämmelser om servicespecifika rättigheter att få en viss service. Till exempel barnfamiljer har subjektiv rätt till nödvändig hemservice i form av allmän familjeservice, om det inte är möjligt att trygga barnets välfärd av orsaker som anges i lagen. Skyldigheten att ordna hemservice inkluderar barn i alla åldrar och deras familjer. 

Socialservice enligt speciallagar 

Man kan tillgodose stödbehoven genom den service som definieras i socialvårdslagen liksom genom socialservice som föreskrivs i andra lagar. Indelningen av socialservice enligt allmänna lagar och speciallagar har inte nödvändigtvis något att göra med servicens specifika karaktär eller kravgrad, utan med klientens rättigheter, lagstiftningens regleringsnivå eller definitionen av klientgruppen. Exempelvis 2014 var utkomststöd den socialservice som utnyttjades mest. Cirka 390 000 klienter, dvs. sju procent av befolkningen lyfte stödet. 

Specialgruppers behov bör i första hand tillgodoses genom den allmänna socialservice som anges i socialvårdslagen. Om dessa visar sig vara otillräckliga, omöjliga eller oändamålsenliga ska servicen ordnas med stöd av någon speciallag. När man överväger vilken lagbestämmelse som ska tillämpas, ska alltid den bestämmelse väljas som bäst tillvaratar klientens intressen. Principen tillämpas när en viss socialservice kan beviljas med stöd av två olika lagar eller om det finns olika bestämmelser om hur klienten ska bemötas. Denna lagstadgade princip gäller också om det är fråga om ett val mellan en social- eller en hälsotjänst. Vid bedömningen ska då hänsyn tas till såväl behovet av vård som behovet av stöd. 

Enligt 14 § 2 mom. i socialvårdslagen ska som kommunal socialservice sörjas för exempelvis specialomsorger om utvecklingsstörda, service och stöd på grund av funktionsnedsättning, tillhandahållande av utkomststöd till en person som vistas i kommunen, beviljande av social kredit till kommuninvånare, arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte och barnskydd enligt vad som bestäms särskilt om dessa serviceformer samt för många andra uppgifter som anges i lag. En del av socialservicen ingår i lagar på andra förvaltningsområden. Till exempel om kuratorstjänster föreskrivs i lagen om elev- och studerandevård (1287/2013) och om medling i familjefrågor i äktenskapslagen (234/1929). 

En del av den service som anges i speciallagstiftningen gäller bara ett fåtal personer. Behovet av service är därför litet, men servicen ställer ändå särskilda och stora krav på multidisciplinär kompetens. Multidisciplinär kompetens behövs till exempel för det fåtal tjänster som är inriktade på att stödja barn och ungdomar med funktionsnedsättning eller långtidssjukdom och deras familjer när dessa är i behov av krävande och multidisciplinär vård och service. Sådana krävande tjänster som behövs sällan kan under vissa förutsättningar centraliseras, vilket gör det lättare att säkerställa en sektorsövergripande utvärdering och ett multidisciplinärt stöd för de klienter och deras familjer som är i behov av tjänster som förutsätter ytterst krävande kompetens och specialisering. I 33 a § i socialvårdslagen föreskrivs om möjligheten att på vissa villkor slå samman socialtjänster nationellt och regionalt med andra tjänster. 

Hälso- och sjukvård samt hälsovårdstjänster 

Primärvård 

Tjänster inom primärvården ges på hälsovårdscentraler, inom företagshälsovården och på privata läkarstationer. Av dessa alternativ är hälsovårdscentralen det enda som är tillgängligt för alla. Hälsovårdscentralernas tjänster omfattar utöver läkarmottagning även exempelvis sjukskötares mottagning, hälsorådgivning, rådgivningsbyråtjänster, mun- och tandvårdstjänster samt jour. Primärvården omfattar också skol- och studerandehälsovårdstjänster som ordnas vid skolor och läroanstalter. Utöver de tjänster som nämns har hälsovårdscentralerna hand om uppföljning och främjande av befolkningens hälsa. Bestämmelser om hälsovårdscentralernas verksamhet ingår i hälso- och sjukvårdslagen och om ordnande av hälsovårdscentralernas verksamhet i folkhälsolagen. I regel har kommunerna ansvaret för att ordna och finansiera primärvården. 

Specialiserad sjukvård 

Med specialiserad sjukvård avses hälso- och sjukvårdstjänster inom medicinska och odontologiska verksam-hetsområden som hänför sig till förebyggande, undersökning, vård och behandling av sjukdomar, prehospital akutsjukvård, jour och medicinsk rehabilitering. Specialiserad sjukvård erbjuds vid sjukhusen. Universitetssjukhusen eller sjukvårdsdistriktens centralsjukhus ansvarar för mer krävande vård. De privata sjukhusen kompletterar den offentliga vården bland annat genom att erbjuda dagkirurgi. Bestämmelser om de kommunala sjukhusens verksamhet ingår i hälso- och sjukvårdslagen, och om ordnande av sjukhusens verksamhet i lagen om specialiserad sjukvård. I regel har kommunerna ansvaret för att ordna och finansiera den specialiserade sjukvården. 

Jour 

Vid jouren får patienterna brådskande vård oberoende av boningskommun. Med brådskande vård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Jour dygnet runt ordnas vid stora hälsovårdscentraler och sjukhus. Bestämmelser om brådskande vård och jour ingår i hälso- och sjukvårdslagen samt i social- och hälsovårdsministeriets förordning om grunderna för brådskande vård och villkoren för jour inom olika medicinska verksamhetsområden (782/2014). 

Företagshälsovård 

Enligt lagen om företagshälsovård och internationella avtal som är bindande för Finland ska arbetsgivaren på egen bekostnad ordna företagshälsovård för att dels förebygga och bekämpa risker och olägenheter för hälsan som beror på arbetet och arbetsförhållandena, dels skydda och främja arbetstagarnas säkerhet, arbetsförmåga och hälsa. Utöver förebyggande företagshälsovård kan arbetsgivaren ordna sjukvård eller annan hälso- och sjukvård för sina arbetstagare. 

Arbetsgivaren kan ordna företagshälsovårdstjänsterna själv eller tillsammans med andra arbetsgivare eller köpa dem från hälsovårdscentralen eller någon privat tjänsteproducent. Det är arbetsgivaren som väljer tjänsteproducent för företagshälsovården. Arbetstagaren har inte rätt att göra det själv.  

För de kostnader som uppkommer för ordnande av företagshälsovård har arbetsgivaren rätt till en ersättning enligt sjukförsäkringslagen (1224/2004). Ersättningen utgår från ett maximibelopp per arbetstagare och finansieras av sjukförsäkringens arbetsinkomstförsäkring. 

2.1.7  2.1.7 Integrerad service

Integrerad service innebär att den service kunden får bildar en sammanhängande och flexibel helhet och att social- och hälsovårdens olika metoder och kompetens kombineras friktionsfritt, samtidigt som kundens servicebehov uppfylls så kostnadseffektivt, högklassigt och effektivt som möjligt. Från individens synpunkt är servicen då rättidig och dess urval av metoder och kompetenser kombineras på rätt sätt till en effektiv helhet och den enskilde med sina problem bemöts som en individ på ett odelat sätt. Tack vare sådana fungerande helheter behöver eller upplever kunderna inte att de själva behöver ta ansvar för att få nödvändig vård, behandling eller service. Genom integrationen kan också en sammanhängande service, vård och behandling tryggas. 

I förslaget lag om ordnande av social- och hälsovård (RP 15/2017) åläggs landskapen enligt 13 § att se till att sådana kunder som behöver många tjänster identifieras och att servicekedjorna och tjänstehelheterna beskrivs. Kunder som behöver många tjänster är ofta sådana som drar nytta av tjänster som samordnats på bred basis och i synnerhet av tjänster som kan förebygga eller bidra till en bättre samordning av användningen av dyra korrigerande tjänster. Uppskattningsvis 3—10 procent av de kunder som använder social- och hälsovårdstjänster är sådana som har ett stort behov av olika tjänster och som har stor nytta av tjänster som samordnats på bred basis. Dessutom kommer cirka 20—30 procent av kunderna att ha nytta av en integration av tjänsterna framför allt på grund av att man genom bättre integration kan förhindra att kunder går över till den grupp som är i behov av flest tjänster. 

För närvarande kan en kund anlita primärvård, som ordnas av en kommun, en samkommun för folkhälsoarbetet eller ett samarbetsområde, socialvård som ordnas av en kommun eller ett samarbetsområde, tjänster inom den specialiserade sjukvården eller tjänster för personer med funktionsnedsättning som produceras av en samkommun, tjänster som betalas med servicesedel, tjänster inom företagshälsovården, hälsovårdstjänster som ersätts av FPA, tjänster som i sin helhet betalas av kunden själv och vård som kunden själv genomför (egenvård). Sjukvårdsdistrikten har utarbetat diagnosbaserade vårdkedjor på kundgruppsnivå. I någon mån har servicekedjor också utarbetats för socialvården. För enskilda kunder har det utarbetats vårdplaner inom hälsovården och serviceplaner inom socialvården och därutöver ett stort antal olika planer i enlighet med speciallagstiftningen inom social- och hälsovården. Från den enskilda kundens synpunkt bildar tjänsterna inte tydliga helheter och de är inte integrerade. Särskilt de kunder som använder många olika slag av tjänster lider av situationen. I praktiken behöver vi nästan alla i något skede integrerade tjänster. 

Vid integration av social- och hälsovård är det fråga om samordning av två olika angreppssätt och olika kompetenser. Målet är att få till stånd mer helgjutna hjälpprocesser i sådana fall då kunden behöver anlita såväl social- som hälsovård, antingen jämsides eller i följd. En samordning av åtgärderna inom social- och hälsovården förutsätter olika slag av samarbete när tjänsterna för olika befolkningsgrupper genomförs. I fråga om exempelvis tjänster för barn och familjer ska tjänsterna bilda en sammanhängande helhet över sektorsgränserna. Centrala samarbetsinstanser är barnrådgivningarna, barndagvården och skol- och ungdomsväsendet. När det gäller äldre personer är den naturligaste aktören vanligen hälso- och sjukvården, medan det för unga rehabiliteringsklienter inom missbrukar- och mentalvården behövs också åtgärder av undervisningsväsendet och arbets- och näringsförvaltningen. I komplicerade fall är det av största vikt att man snabbt inleder ett sektorsövergripande och flexibelt samarbete för att lösa problemen. Ett framgångsrikt samarbete har också en ekonomisk dimension. 

I enlighet med kundorienteringsprincipen behöver integrationen av servicen granskas från såväl brukarnas som kund- och befolkningsgruppernas synvinkel. Med hjälp av integration samordnas social- och hälsovårdstjänsterna så att de bildar helheter som tillgodoser behoven i respektive grupp. Dessa tjänster som samordnats enligt kund- och befolkningsgrupp bildar servicehelheter och servicekedjor. Till exempel tjänsterna för klienter inom missbrukar- och mentalvården kan integreras till servicehelheter som inbegriper tjänster som är typiska för klientgruppen i fråga. Också de samordnade tjänsterna för barn och barnfamiljer är exempel på servicehelheter. Servicehelheterna kan omfatta flera tjänster som kunderna kan anlita fortlöpande, samtidigt och rentav långvarigt. I en servicekedja bildar tjänsterna en helhet och i den fastställs när det är dags för kunden att övergå från en tjänst till en annan. Till exempel en höftoperation och den postoperativa vården och rehabiliteringen kan beskrivas som en servicekedja: efter den specialiserade sjukvården får patienten postoperativ rehabilitering, sedan socialvård hemma och därefter primärvård. 

Från brukarnas synvinkel avses med integration en samordning av den enskilde kundens tjänster till en helhet som tillgodoser kundens behov. Dessa samordnade tjänster kan i sin tur bestå av kund- eller befolkningsgruppsspecifika servicekedjor eller servicehelheter. Vid en samordning av en enskild kunds tjänster granskas dock vilka delar av tjänsterna i servicekedjan eller servicehelheten som är lämpliga enligt servicebehovet och vilka andra tjänster kunden behöver utöver dem. En kundplan som är baserad på en bedömning av servicebehovet är ett redskap för integrationen av servicen för den enskilde kunden. 

2.1.8  2.1.8 Social- och hälsovårdens kunder

Kunder inom primärvården 

År 2014 anlitade cirka 3,7 miljoner enskilda kunder hälsovårdscentralernas olika tjänster. Hälsovårdscentralernas tjänster inom öppenvården (läkares och sjukskötares mottagningar) utnyttjades av 2 750 000 klienter. Barn utnyttjar oftast rådgivningstjänster, den arbetsföra befolkningens besök hänför sig till öppenvården, företagshälsovården och mödrarådgivningstjänsterna och i de äldsta åldergrupperna var hemsjukvården den mest betydande serviceformen.  

I praktiken erbjöd hälsovårdscentralerna tjänster till alla 0—6-åringar i vårt land. Också av 7—14-åringarna var det bara en synnerligen liten del som inte alls hade fått hälsovårdscentralens tjänster under året. Utnyttjandet av läkartjänsterna var också som mest omfattande bland barn under ett år. Mer än 70 procent av barn i åldern 1–6 år hade också besökt en läkarmottagning under året. Knappt 60 procent av barn i åldern 7—14 hade anlitat läkartjänster. En femtedel av den här åldersklassen hade använt den privata sektorn.  

Cirka 40 procent av den arbetsföra befolkningen (25—64-åringar) utnyttjade hälsovårdscentralernas tjänster. Personer i åldern 25—64 år är ofta kunder någon annanstans än vid hälsovårdscentralerna. Arbetsgivarna erbjöd sjukvårdsservice som en del av företagshälsovården för 1,7 miljoner människor. Det finns ingen statistik över hur många av dem som utnyttjade företagshälsovårdstjänsterna under året.  

Hälsovårdscentralernas tjänster utnyttjades av något över 60 procent i åldersgruppen 65—74-åringar och av 85 procent av de personer som hade fyllt 85 år. Privata läkartjänster som ersätts av FPA utnyttjades av mer än en tredjedel av befolkningen ännu efter att de hade fyllt 85 år. Motsvarande siffra för 75—84-åringarna var så hög som 44 procent. 

Vård på hälsovårdscentralernas vårdavdelningar fick sammanlagt cirka 143 300 patienter 2014. Patienternas genomsnittliga ålder var 77 år. 

År 2014 fick 1 825 652 kunder mun- och tandvård som ordnats av hälsovårdscentralerna. Cirka två tredjedelar av dem var minderåriga. Av de som hade fyllt 85 år utnyttjade mindre än 20 procent mun- och tandvården vid hälsovårdscentralerna. Enligt FPA:s statistik anlitade något över 20 procent av de personer som hade fyllt 85 år privata tandläkare. Mer än en tredjedel av hela befolkningen utnyttjade privata tandläkartjänster.  

Kunder inom den specialiserade sjukvården 

Inom den specialiserade sjukvården vårdades 1,8 miljoner enskilda patienter (exklusive psykiatrisk vård). På vårdardelningarna vårdades 640 000 patienter. Öppenvårdstjänsterna inom den specialiserade sjukvården utnyttjades av 1,7 miljoner enskilda patienter. Alla åldersklasser utnyttjar den specialiserade sjukvården förhållandevis jämnt. I praktiken behöver alla människor specialiserad sjukvård någon gång under sitt liv och en knapp tredjedel av befolkningen utnyttjade den under året. Situationen har varit stabil under årens lopp. Cirka 40 procent av kunderna kommer till sjukhusens vårdavdelningar via jouren. 

I Finland fick 3 procent av invånarna vård inom specialiteten psykiatri under året. År 2014 fick 25 552 patienter psykiatrisk vård på vårdavdelning. Antalet patienter inom den psykiatriska öppenvården uppgick till 160 615 och antalet besök till 1,9 miljoner. Antalet vårdperioder inom vården på vårdavdelning var i genomsnitt 1,5 och antalet besök inom öppenvården 11,6 per patient. Största delen av patienterna inom den psykiatriska vården på vårdavdelning hörde till den arbetsföra befolkningen. Den arbetsföra befolkningen (15—64-åringar) uppgick till 78 procent 2014. De personer som hade fyllt 65 år utgjorde 15 procent och 0—14-åringarna 7 procent av alla patienter som fick vård på vårdavdelning. 

Klienter som får tjänster för äldre 

Tjänster för äldre fick 11 procent av de personer som hade fyllt 65 år, 22 procent av dem som hade fyllt 75 år och 44 procent av de personer som hade fyllt 85 år vid utgången av 2014. Till dessa tjänster räknas regelbunden hemvård, vanligt serviceboende och serviceboende med heldygnsomsorg, vård på åldringshem och långtidsvård på en hälsovårdscentrals vårdavdelning. Det totala klientantalet var större i slutet av 2014 än i början av 2000-talet, men tjänsterna utnyttjades av en mindre andel av de äldre. 

I november 2015 var det totala antalet klienter inom den regelbundna hemvården 73 300. Av de klienter som fick regelbunden hemvård hade 56 500 fyllt 75 år. Siffran var 11,8 procent av hela landets befolkning som hade fyllt 75 år. Antalet klienter som inte hade fyllt 65 år var 6 401. Andelen hemvårdsklienter har varierat jämnt mellan 11—12 procent av de äldre sedan 2000. 

Inom institutionsvård och boendetjänster var antalet klienter som hade fyllt 75 år cirka 57 000 år 2014. I den här åldersgruppen var antalet klienter med serviceboende dygnet runt, dvs. serviceboende med heldygnsomsorg 37 130, och med vanligt serviceboende 4 698. Antalet klienter inom vården på ålderdomshem var 11 159 och inom långtidsvården på hälsovårdscentral 2 920.  

Klienter inom den övriga socialvården 

Klienter med utkomststöd är de vanligaste klienterna inom socialvården. År 2014 uppgick klienterna till cirka 390 000 personer, dvs. 7 procent av befolkningen. Omkring 250 000 hushåll fick utkomststöd. Grundläggande utkomststöd beviljades 233 639 hushåll och kompletterande utkomststöd 102 342 hushåll. Unga vuxna utgjorde den största andelen av befolkningen som beviljades utkomststöd 2014. En stor del av dem som får utkomststöd omfattas samtidigt också av tjänster inom socialt arbete och social handledning. 

År 2014 var 90 269 barn och ungdomar klienter inom barnskyddets öppenvård. 10 675 barn var omhändertagna år 2014. Totalt 17 958 barn och unga var placerade utanför hemmet. Det utfördes 3 773 placeringar av barn. Barnskyddsanmälan gjordes i fråga om 63 707 barn. Behandlingen av bedömningen av servicebehovet ärenden som varit anhängiga som barnskyddsärenden började till 98 procent (i 39 459 ärenden) inom lagstadgade sju vardagar. 

Klient hos uppfostrings- och familjerådgivningen kan man i regel bli på eget initiativ utan remiss eller betalningsförbindelse. Uppfostrings- och familjerådgivningstjänster tillhandahålls i kommunerna antingen som social eller hälso- och sjukvårdstjänster eller som helt separata tjänster. År 2014 var antalet klienter 48 500. Av dessa var 41 procent i skolåldern. Vuxna som hade fyllt 22 år utgjorde 35 procent av klienterna. Av klienterna var 19 procent under skolåldern och 5 procent 16—21-åringar. 

Inom missbrukarvårdens öppenvårdstjänser fanns det 8,5 procent av invånarna 2014. A-klinikerna hade 41 133 klienter och ungdomsstationerna 5 423 klienter. Antalet klienter som utnyttjade tjänster för avgiftning inom missbrukarvården som bekostas av kommunerna var 11 675. Antalet klienter som fick rehabiliterande missbrukarvård på institution uppgick till 5 015. Boendetjänsterna inom missbrukarvården utnyttjades av 4 008 klienter och skyddshärbärgena av 2 228 klienter. Antalet klienter hos hälsorådgivningar med låg tröskel för drogmissbrukare var 14 300 år 2014. Substitutionsbehandling för opioidberoende fick 2 400 klienter. Största delen av drogmissbrukarna inom missbrukarvården var män (67 procent) och merparten 20—39-åringar (79 procent). Av dem var 9 procent bostadslösa. 

Av de tjänster som tillhandahålls med stöd av handikappservicelagen är färdtjänsten den som används av flest klienter. År 2013 beviljades cirka 101 800 klienter färdtjänst. Antalet klienter som beviljades personlig assistans var cirka 15 000 år 2013. Det vanligaste sättet att ordna personlig assistans var systemet med personlig assistent, där klienten är arbetsgivare för den personliga assistenten. Sammanlagt cirka 1 500 klienter fick dagverksamhet som avses i handikappservicelagen. 

I slutet av 2014 var antalet klienter i institutionsvård för personer med utvecklingsstörning cirka 1 241. Antalet klienter inom assisterat boende för personer med utvecklingsstörning var cirka 7 145 personer. 2 521 klienter fick annat serviceboende som är avsett för personer som inte har fyllt 65 år. Dygnetruntvård fick 77 procent av klienterna. Med annat serviceboende avses här i främsta hand serviceboende för personer med svår funktionsnedsättning. 

Boendetjänster inom psykiatrin fick 8 055 personer vid utgången av 2014. Dygnet-runt-vård fick 56 procent av klienterna.  

Uppskattningsvis 24 200 personer, av vilka 5 200 inte hade fyllt 25 år, deltog i arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte 2013. Social kredit beviljades till totalt 1 053 personer 2013.  

2.1.9  2.1.9 Patientens och klientens ställning och rättigheter inom socialvården

Utöver grundlagens bestämmelser om de grundläggande fri- och rättigheterna i anslutning till självbestämmanderätten är också bestämmelserna i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992), nedan patientlagen, och lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000), nedan klientlagen, viktiga med tanke på individens ställning och bemötandet av individen. Lagarna gäller både offentlig och privat verksamhet. 

Klientlagen tillämpas på alla tjänster och klientkategorier inom socialvården. Enligt klientlagen har varje klient rätt till socialvård av god kvalitet och gott bemötande utan diskriminering från den som lämnar socialvård. Lagen innehåller också bestämmelser om klientens självbestämmanderätt. Klienten ska ges möjlighet att delta i och påverka planeringen och genomförandet av de tjänster som tillhandahålls klienten. Detsamma gäller andra åtgärder som gäller den socialvård som han eller hon får. Klientens sak ska behandlas och avgöras med hänsyn i första hand till klientens intresse.  

I klientlagen finns också bestämmelser om utlämning av uppgifter till klienten. Enligt lagen ska socialvårdspersonalen utreda klientens rättigheter och skyldigheter för klienten i fråga samt olika alternativ och deras verkningar liksom också andra omständigheter som är av betydelse för klientens sak. Utredningen ska ges så att klienten i tillräcklig utsträckning förstår dess innehåll och betydelse.  

Når det gäller klienter som på grund av sjukdom eller nedsatt psykisk funktionsförmåga eller av någon annan liknande orsak inte kan delta i planeringen av de tjänster som tillhandahålls dem eller inte kan förstå föreslagna alternativa lösningar, ska klienternas vilja enligt bestämmelserna utredas i samråd med deras lagliga företrädare, en anhörig eller någon annan närstående. En minderårig klients önskemål och åsikt ska utredas och beaktas på det sätt som klientens ålder och utvecklingsnivå förutsätter. I alla åtgärder som vidtas inom offentlig eller privat socialvård och som gäller minderåriga ska i första hand den minderåriges intresse beaktas.  

När socialvård ordnas ska det basera sig på ett myndighetsbeslut eller, när privat socialvård ordnas, på ett skriftligt avtal mellan den som lämnar socialvård och klienten. Lagen förpliktar till att utarbeta en service-, vård- eller rehabiliteringsplan eller någon annan motsvarande plan för socialvårdsklienten, om det inte är fråga om tillfällig rådgivning eller handledning eller annars uppenbart onödigt att utarbeta en plan.  

I patientlagen föreskrivs om bemötandet av patienten och patientens självbestämmanderätt inom hälso- och sjukvården. Enligt patientlagen föreskrivs att var och en som varaktigt bor i Finland utan diskriminering och inom gränserna för de resurser som vid respektive tidpunkt står till hälso- och sjukvårdens förfogande har rätt till sådan hälso- och sjukvård som hans eller hennes hälsotillstånd förutsätter. Patientlagens bestämmelser om självbestämmanderätt ger uttryck för principen om samtycke baserat på vetskap. Vården ska ske i samförstånd med patienten. Om patienten vägrar ta emot en viss vård eller behandling, ska den i mån av möjlighet och i samförstånd med honom eller henne ges på något annat sätt som är godtagbart från medicinsk synpunkt. 

I patientlagen föreskrivs om patientens rätt till information. En patient har rätt att få upplysningar om sitt hälsotillstånd, vårdens och behandlingens betydelse, olika vård- och behandlingsalternativ och deras verkningar samt om andra omständigheter som hänför sig till vården och behandlingen och som har betydelse när det fattas beslut om hur patienten ska vårdas. Yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvården ska ge upplysningar på ett sådant sätt att patienten i tillräcklig utsträckning förstår innebörden av informationen. Om den yrkesutbildade personen inte behärskar det språk som patienten använder eller om patienten på grund av en sinnesdefekt eller ett talfel inte kan göra sig förstådd, ska så långt möjligt tolkning ordnas.  

Om en patient som har uppnått myndighetsåldern på grund av en mental störning, utvecklingsstörning eller av någon annan orsak inte kan fatta beslut om sin vård, ska patientens lagliga företrädare, en nära anhörig eller någon annan närstående person höras före ett viktigt vårdbeslut i avsikt att utreda hurdan vård som bäst motsvarar patientens vilja. Om detta inte kan utredas, ska patienten vårdas på ett sätt som är förenligt med hans eller hennes bästa. Samtycke till vården bör således fås av patientens lagliga företrädare eller en anhörig eller någon annan närstående person. När denna person ger sitt samtycke ska han eller hon beakta patientens tidigare uttryckta vilja eller, om någon sådan viljeyttring inte förekommit, patientens bästa. 

Om patientens lagliga företrädare, en nära anhörig eller någon annan närstående person förbjuder vård eller behandling av patienten, ska vården eller behandlingen så vitt möjligt i samförstånd med den person som vägrat ge sitt samtycke ges på något annat sätt som är godtagbart från medicinsk synpunkt. Om den lagliga företrädarens, en nära anhörigs eller någon annan närstående persons åsikter om vården eller behandlingen går i sär, ska patienten vårdas eller behandlas på ett sätt som kan anses vara förenligt med hans eller hennes bästa.  

En minderårig patients åsikt om behandlingen ska utredas när det är möjligt med hänsyn till patientens ålder och utvecklingsnivå. Om en minderårig med hänsyn till ålder och utvecklingsnivå kan fatta beslut om vården själv, ska vården och behandlingen ges i samförstånd med honom eller henne. Enligt den juridiska litteraturen kan en minderårig själv fatta beslut om vården när han eller hon med beaktande av ärendets natur har uppnått tillräcklig mognad, fått tillräcklig information om olika vård- och behandlingsalternativ och om deras verkningar, med beaktande av ärendets natur noggrant har övervägt saken och gett uttryckt för sin vilja utan tvång eller påtryckning. Om en minderårig inte kan fatta beslut om vården själv, ska han eller hon vårdas i samförstånd med vårdnadshavaren eller någon annan laglig företrädare. Också i det här fallet ska barnet höras och barnets åsikt beaktas på det sätt som barnets utvecklingsnivå och ärendets natur förutsätter. Enligt 9 § 4 mom. i patientlagen har en minderårigs vårdnadshavare eller en annan laglig företrädare inte rätt att förbjuda sådan vård som behövs för att avvärja en fara som hotar patientens liv eller hälsa. 

2.1.10  2.1.10 Tillgång till tjänster

Tillgång till vård 

Bestämmelser om rätten att få vård och om tillgången till vård finns i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt 47 § i lagen får en person välja vid vilken hälsostation vid sin hemkommuns hälsovårdscentral han eller hon vill få hälso- och sjukvård. Om en person på grund av arbete, studier, fritid, en nära anhörigs eller annan närstående persons boende eller någon annan motsvarande orsak är bosatt eller regelbundet eller under en längre tid vistas utanför sin hemkommun, får personen för vård enligt vårdplanen också utnyttja primärvårdstjänster i någon annan kommun utan att byta vårdansvarig hälsovårdscentral. Vidare får en person enligt bestämmelserna i 49 § välja vilken hälsovårdscentral och hälsostation vid hälsovårdscentralen i kommunen som ska ansvara för hans eller hennes primärvård. Enligt 49 § har patienten också möjlighet att vid en enhet inom hälso- och sjukvården, inom gränserna för vad ett ändamålsenligt ordnande av verksamheten vid verksamhetsenheten tillåter, välja den legitimerade yrkesutbildade person inom hälso- och sjukvården som ska vårda och behandla honom eller henne. 

I 50 § föreskrivs om brådskande vård. Brådskande sjukvård, inbegripet brådskande mun- och tandvård, mentalvård, missbrukarvård och psykosocialt stöd, ska ges patienten oberoende av var han eller hon är bosatt. Med brådskande vård avses omedelbar bedömning och vård som inte kan skjutas upp utan att sjukdomen förvärras eller kroppsskadan försvåras och som gäller akut sjukdom, kroppsskada, försämring av en långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. 

Bestämmelser om rätten att få vård inom primärvården ingår i 51 § i lagen. En patient ska vardagar under tjänstetid omedelbart kunna få kontakt med hälsovårdscentralen eller någon annan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården. En yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ska göra en bedömning av vårdbehovet senast den tredje vardagen från det att patienten tog kontakt med hälsovårdscentralen, om inte bedömningen har kunnat göras första gången patienten tog kontakt. Vid specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård ska bedömningen av vårdbehovet inledas inom tre veckor från det att en remiss har kommit in till verksamhetsenheten. 

Vård som vid bedömningen av vårdbehovet har konstaterats vara medicinskt eller odontologiskt nödvändig ska med beaktande av patientens hälsotillstånd och sjukdomens sannolika förlopp ordnas inom skälig tid, dock inom tre månader från det att vårdbehovet bedömdes. Denna längsta väntetid på tre månader får överskridas med högst tre månader inom mun- och tandvård och i specialiserad sjukvård som ges i samband med primärvård, om vården av medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras. 

Bestämmelser om rätten att få vård inom den specialiserade sjukvården ingår i 52 § i lagen. Enligt dem bedöms behovet av både brådskande och på remiss grundad vård och tillhandahålls vården enligt enhetliga medicinska eller odontologiska grunder. Bedömningen av vårdbehovet ska inledas inom tre veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård som samkommunen ansvarar för. Om bedömningen av vårdbehovet förutsätter en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda laboratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersökningarna göras inom tre månader från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård inom sjukvårdsdistriktet. Vård, behandling och rådgivning som utifrån bedömningen av vårdbehovet konstaterats vara medicinskt, odontologiskt eller hälsovetenskapligt nödvändig ska, med beaktande av hur brådskande den är, ordnas och inledas inom skälig tid, dock inom sex månader från det att vårdbehovet slogs fast. 

Inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga ska bedömningen av vårdbehovet enligt 53 § i lagen inledas inom tre veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård som samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt ansvarar för eller till en verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i anslutning till primärvården. Om bedömningen av vårdbehovet kräver en bedömning av en specialist, särskild bilddiagnostik eller särskilda laboratorieundersökningar, ska bedömningen och de behövliga undersökningarna göras inom sex veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus eller någon annan verksamhetsenhet för specialiserad sjukvård i sjukvårdsdistriktet. Vård eller behandling som utifrån en bedömning av vårdbehovet konstaterats vara nödvändig ska i fråga om personer under 23 år, med beaktande av hur brådskande vården är, ordnas inom tre månader från det att vårdbehovet konstaterades, om inte medicinska, terapeutiska eller andra motsvarande omständigheter kräver något annat.  

Enligt 55 § i lagen ska en kommun och en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt på internet offentliggöra uppgifter om väntetider enligt 51—53 § med fyra månaders mellanrum. 

Utöver bestämmelserna om tillgång till vård har vi i Finland tillämpat enhetliga grunder för icke-brådskande vård sedan 2005. Syftet med dem är att fastställa tillgången till vård på lika grunder, oberoende av bostadsort. Den övervägande delen av de enhetliga grunderna för tillgången till vård gäller remittering från primärvården till den specialiserade sjukvården. Grunderna har emellanåt kompletterats. Den senaste elektroniska versionen är från 2010 (Social och hälsovårdsministeriets rapporter 2010:31). Grunderna omfattar inte brådskande vård. 

Social- och hälsovårdsministeriet har tillsatt en arbetsgrupp för att revidera de enhetliga grunderna för vård och principerna för tillgång till vård. I det inledande skedet är syftet att verkställa författningsändringarna så att tillgången till primärvård blir flexiblare och så att tillgången till vård blir möjlig också utifrån en bedömning av vårdbehovet och tidsbeställning som sker på elektronisk väg. Ett sammandrag har gjorts på grundval av en promemoria från den expertgupp för tillgången till vård som är underställd arbetsguppen. 

Statistik över tillgången till vård 

Institutet för hälsa och välfärd samlar in uppgifter om tillgången till primärvård och specialiserad sjukvård. Enligt de uppgifter som institutet publicerade i slutet av 2015 väntade två procent av alla patienter inom den öppna sjukvården mer än tre månader på att få komma till läkarmottagning i oktober 2015. I icke-brådskande fall fick 48 procent av patienterna komma till läkare inom den öppna sjukvården inom en vecka efter det att vårdbehovet konstaterats. Patienterna väntade på att få komma till hälsovårdsmottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården i över tre dygn i 32 procent av fallen och i över tre månader i mindre än en procent av fallen. Enligt de statistiska uppgifterna fick 58 procent av patienterna komma till tandläkarmottagning inom primärvården inom tre veckor efter att de tagit kontakt. I ungefär fem procent av fallen fick patienten vänta över sex månader på att få komma till tandläkarmottagning enligt de sammantagna uppgifterna från de hälsocentraler som överlämnat sina uppgifter om tandläkarbesök. I ungefär 50 procent av fallen fick patienten komma till tandhygienist inom tre veckor efter att ha tagit kontakt. Väntetiden översteg 91 dagar i sju procent av fallen. 

Tillgång till socialvård 

Bestämmelser om tillgång till socialvårdstjänster finns i socialvårdslagen. I 33 § i lagen föreskrivs att den allmänna kommunala socialservicen ska tillhandahållas så att den lämpar sig för alla klienter. Vid behov ska den som behöver hjälp och stöd hänvisas till särskild service. När servicen tillhandahålls ska utgångspunkten vara att den kan uppsökas på eget initiativ i ett tillräckligt tidigt skede. 

Information om hurdan socialservice som kan fås och på vilka grunder samt hur den kan sökas ska publiceras på ett lättillgängligt och lättförståeligt sätt. 

Enligt 29 § i lagen ska socialjour ordnas dygnet runt för att trygga brådskande och nödvändig hjälp. Enligt paragrafen ska jouren organiseras så att den kan kontaktas dygnet runt. 

Enligt 34 § i lagen inleds ett socialvårdsärende på ansökan eller när en arbetstagare inom kommunens socialvård annars i sitt arbete har fått kännedom om en person som eventuellt behöver socialservice.  

Rätten till socialvårdens tjänster grundar sig på den bedömning av servicebehovet som avses i 36 §. I brådskande fall ska bedömningen göras omedelbart. Bedömningen av servicebehovet ska påbörjas utan dröjsmål och slutföras utan ogrundat dröjsmål. Bedömningen måste inledas senast den sjunde vardagen efter att klienten tog kontakt, om klienten är äldre än 75 år eller lyfter vårdbidrag till högsta belopp enligt lagen om handikappförmåner. Bedömningen av hurdant servicebehov ett barn som behöver särskilt stöd har ska inledas senast den sjunde vardagen efter det att ärendet har inletts, och bedömningen ska bli klar senast tre månader från det att det inleddes. 

Bedömningen av servicebehovet ska kompletteras med en klientplan i enlighet med 39 § i socialvårdslagen som utarbetas för klienten, om det inte är uppenbart onödigt att utarbeta en plan. Klienten ska i enlighet med 45 § få ett skriftligt beslut över bedömningen av konstaterat servicebehov och över den service som motsvarar servicebehov enligt klientplanen. Bestämmelser om handläggning av ärenden och beslutsfattande finns dessutom i förvaltningslagen. Författningar som gäller rätten att få service ingår också i speciallagstiftningen. I exempelvis 7 § i lagen om stödjande av den äldre befolkningens funktionsförmåga och om social- och hälsovårdstjänster för äldre (äldreomsorgslagen) föreskrivs det om tillgången till service och om tjänsternas tillgänglighet. Enligt bestämmelserna ska kommunen ordna socialservicen för sin äldre befolkning så att servicen till innehåll, kvalitet och omfattning uppfyller de krav som denna befolknings välbefinnande, sociala trygghet och funktionsförmåga ställer. Servicen ska dessutom ordnas på ett sådant sätt att den är tillgänglig på lika villkor för den äldre befolkningen i kommunen. 

2.1.11  2.1.11 Valfrihet inom social- och hälsovården

Valfrihet inom socialvården 

Med valfrihet avses rätten för en kund inom social- eller hälsovården att påverka var han eller hon får vård eller hans eller hennes ärenden sköts. 

Socialservice ordnas i samråd med klienten i enlighet med en bedömning av servicebehovet. Stödbehoven och den service som motsvarar dem och som ska ordnas av kommunen regleras i socialvårdslagen. Klientens möjligheter att delta i och påverka planeringen och ordnandet av servicen regleras genom lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården. Om ordnandet av socialvårdstjänster fattas ett förvaltningsbeslut. Enligt förvaltningslagen och socialvårdslagen ska klienten bl.a. höras innan ett beslut som gäller honom eller henne fattas. Socialvårdslagens bärande princip är att klientens intresse ska beaktas i första hand när beslut och avgöranden som gäller socialvård fattas och sådan vård tillhandahålls. 

Socialvårdslagen innehåller inte några bestämmelser om klienternas rätt att välja den som tillhandahåller socialvård. Klienten har trots det rätt att delta i och påverka planeringen och tillhandahållandet av servicen. I lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009) har man infört bestämmelser om klientens möjlighet att själv välja. Servicesedel används numera för tjänster för äldre och personer med funktionsnedsättning, för barn och familjeservice och för närståendevård. Valfrihet är utgångspunkten också när det ordnas personlig assistans enligt handikappservicelagen, särskilt i fråga om arbetsgivarmodellen (klienten är arbetsgivare och avlönar en personlig assistent efter eget val och använder arbetsledningsrätten i fråga om den assistens han eller hon får) och i fråga om personlig assistens med stöd av servicesedel. 

I 60 § i socialvårdslagen föreskrivs det om ansökan om socialservice och vårdplats i en annan kommun. Den som vill flytta och bli invånare i en annan kommun, men på grund av sin ålder eller sin funktionsnedsättning eller av någon annan orsak inte kan bo självständigt, kan anhålla om socialservice och vårdplats där på samma grunder som kommunens invånare. Kommunen ska behandla ansökan, bedöma sökandens behov av service i samarbete med hans eller hennes hemkommun och fatta beslut i ärendet.  

Dessutom möjliggör bestämmelserna om hushållsavdrag en viss valfrihet. Klienten kan få skatteavdrag för vissa av de tjänster som i socialvårdslagen definieras som socialservice, närmast för hemservice och stödtjänster som ingår i den, om tjänsten tillhandahålls av en privat yrkesutövare eller ett företag. Tjänster som berättigar till skatteavdrag är enligt lagen om temporärt skattestöd för hushållsarbete (728/1997) bland annat normala hushålls-, omsorgs- eller vårdarbeten. 

Valfrihet inom hälso- och sjukvården 

Valfrihet inom hälso- och sjukvården är valfrihet på nationell nivå och valfrihet i fråga om gränsöverskridande hälso- och sjukvård, som regleras av EU-bestämmelser och lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (1201/2013). Valfrihetens innehåll varierar beroende på om det är fråga om offentlig hälso- och sjukvård, privat hälso- och sjukvård som finansieras av sjukvårdsförsäkringen eller gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 

Valfriheten enligt hälso- och sjukvårdslagen gäller val av vårdenhet för icke-brådskande vård. Patienten ska få brådskande vård oberoende av boningskommun. 

Bland samtliga offentliga hälsostationer i Finland får patienten välja den hälsostation som ska svara för hans eller hennes primärvård. Patienten kan byta hälsostation högts vartannat år genom en skriftlig anmälan. Om en person vistas längre tider utanför sin hemkommun, t.ex. på sommarstugan, kan han eller hon få vård enligt sin vårdplan på hälsostationen i den tillfälliga boningskommunen samtidigt som ansvaret för vården enligt vårdplanen kvarstår hos den valda hälsostationen. Patienten har då rätt att använda de tjänster inom den specialiserade sjukvården som erbjuds i den tillfälliga boningskommunen så att den specialiserade sjukvården enligt vårdplanen kan fullföljas. 

Kommunen har ingen skyldighet att ordna hemsjukvård utanför sitt eget område. Dessutom utgör skolhälsovård, studerandehälsovård och långvarig sluten vård undantag från den riksomfattande rätten att välja vårdenhet (48 § 1 mom. i hälso- och sjukvårdslagen). Det har ansetts att det ligger i barnets intresse att den fysiska plats där skolgången sker och elevhälsan bildar en helhet så att skol- eller studerandehälsovården inte avskiljs från den helhet som utgörs av elevhälsan genom tillämpning av rätten att välja vårdenhet. En person som får långvarig sluten vård kan dock ansöka om vårdplats i en annan kommun med stöd av 60 § i socialvårdslagen. 

När det gäller icke-brådskande specialiserad sjukvård görs valet av vårdenhet för specialiserad sjukvård i samförstånd med den remitterande läkaren eller tandläkaren. Möjligheten att välja vårdenhet gäller samtliga kommunala vårdenheter för specialiserad sjukvård i landet. Vårdenheten ska väljas i samförstånd med remitterande läkare eller tandläkare. 

En patient har såväl inom hälso- och sjukvården som inom den specialiserade sjukvården, inom gränserna för vad ett ändamålsenligt ordnande av verksamheten vid vårdenheten tillåter, rätt att välja den legitimerade yrkesutbildade person inom hälso- och sjukvården som vårdar och behandlar honom eller henne. 

Den offentliga hälso- och sjukvården kompletteras av de sjukförsäkringsersättningar som enligt sjukförsäkringslagen betalas för privat hälso- och sjukvård för läkar- och tandläkararvoden och för undersöknings- och vårdkostnader. Inom ramen för sjukvårdsförsäkringens ersättningssystem kan kunden själv välja vårdenhet och yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. En förutsättning för utbetalning av ersättning är att det är fråga om nödvändig sjukvård. Som nödvändig betraktas allmänt godkänd vård enligt god vårdpraxis. Förebyggande vård ersätts inte av sjukförsäkringen, med undantag för hälsofrämjande åtgärder inom tandvården. Det förutsätts dessutom att den läkare eller tandläkare som tillhandahållit vården eller gjort undersökningen, eller någon annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som avses i sjukförsäkringslagen som tillhandahållit vården eller gjort undersökningen, har rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. På grund av inbesparingarna i statsfinanserna har emellertid den sjukvårdsersättning som betalas ut för privat hälso- och sjukvård sjunkit till en sådan nivå (i genomsnitt 15 procent) att ersättningarna inte längre ger alla en faktisk valfrihet, om patienten inte själv är beredd att betala största delen av kostnaderna. 

Gränsöverskridande hälso- och sjukvård 

Rätten att fritt välja hälso- och sjukvårdstjänster sträcker sig också utanför Finlands gränser. Bestämmelser om ersättning av sjukvårdskostnader i ett annat EU- eller EES-land ingår i EU-förordningar om samordning av de sociala trygghetssystemen, i direktivet om tillämpningen av patienträttigheter vid gränsöverskridande hälso- och sjukvård (patientrörlighetsdirektivet) och i lagen om gränsöverskridande hälso- och sjukvård (den s.k. gränslagen).  

EU-lagstiftningen tryggar rätten att få nödvändig medicinsk vård i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz under en tillfällig vistelse i landet och rätten att resa till ett annat land för att söka vård. Den ersättning som på grundval av den nationella lagstiftningen betalas ut för vård som tillhandahållits utomlands varierar beroende på om det är fråga om ett plötsligt sjukdomsfall eller om patienten söker vård utanför hemlandet. För nödvändig medicinsk vård som tillhandahållits under en tillfällig vistelse i ett EU- eller EES-land eller i Schweiz betalas endast den kundavgift som tas ut i landet i fråga, om kunden visar upp ett europeiskt sjukförsäkringskort. I annat fall ska vården ersättas i efterhand, antingen i enlighet med mållandets lagstiftning eller på grundval av vad vården skulle ha kostat inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland. Om en person reser till en annan EU- eller EES-stat eller till Schweiz för att söka vård, kan han eller hon få ersättning för vårdkostnaderna i efterhand i enlighet med sjukförsäkringslagen. 

Kunskapsbas för valfriheten och informationen till medborgarna 

Någon enhetlig information finns inte att tillgå i många av de frågor som gäller valfriheten, t.ex. om val av hälsostation. För att kunden ska kunna göra informerade val som tjänar hans eller hennes intressen på bästa sätt bör kunden ha tillgång till grundläggande uppgifter om tjänsteproducenten, var servicen finns, tillgången till service, omdömen om servicens kvalitet och användarrespons i fråga om hur servicen fungerar. 

Tjänsteenheterna och uppgifter om vilken service de erbjuder finns samlade i otaliga serviceregister. Dessa har uppstått bl.a. då informationssystem har byggts upp i samband med införandet av servicesedlar, inom ramen för serviceprojekt i kommuner och samkommuner och på nationell nivå, t.ex. i anslutning till det serviceregister och den tjänst för servicejämförelse, Palveluvaaka, som Institutet för hälsa och välfärd tillhandahåller. Som exempel kan nämnas att uppgifter om tillgången till vård vid hälsostationerna finns framlagd på det offentliga nätet bara om enskilda kommuner har publicerat dem. Det är i praktiken svårt för medborgarna att jämföra hälsostationerna i närområdet. Uppgifter om kvaliteten på och tillgången till service har också samlats in på riksnivå, men de har ännu inte offentliggjorts till alla delar. Det ingår i de framtida utvecklingsplanerna att Institutet för hälsa och välfärd ska publicera mera ingående uppgifter om tillgången till service och väntetiderna i sin tjänst Palveluvaaka. 

2.1.12  2.1.12 Servicesedel inom social- och hälsovården

Bestämmelser om servicesedlar finns i lagen om servicesedlar inom social- och hälsovården (569/2009), som tillämpas på de social- och hälsovårdstjänster som ordnas av kommunerna. 

Servicesedlar är ett av sätten kommunen kan använda sig av för att ordna tjänster. Om tjänsterna ordnas med hjälp av servicesedel, anvisar kommunen resurser i budgeten och ekonomiplanen för de tjänster som ordnas med hjälp av servicesedel. Dessutom godkänner kommunen principerna för användning av servicesedlar, såsom för vilka tjänster servicesedlar får användas, servicesedlarnas värde, i vilken omfattning servicesedlar får användas och när servicesedlarna införs. 

Kommunen godkänner de privata tjänsteproducenter vars tjänster får betalas med en servicesedel som kommunen har beviljat. Kommunen kan antingen godkänna alla tjänsteproducenter som uppfyller kriterierna för godkännande eller begränsa deras antal t.ex. på kvalitativa grunder genom konkurrensutsättning i enlighet med lagen om offentlig upphandling. När kommunen använder servicesedlar för att ordna tjänster uppstår inte något avtalsförhållande mellan kommunen och tjänsteproducenten. 

Bedömningen av att villkoren för att kunden ska få service är uppfyllda görs av kommunen i samråd med kunden, och kommunen fattar beslut om att ordna servicen. Ordnandet av service grundar sig inom socialvården på ett förvaltningsbeslut och inom hälso- och sjukvården på ett vårdbeslut. Kunden kan beviljas servicesedel för sådana tjänster som omfattas av servicesedel. När kunden har fått en servicesedel har han eller hon rätt att välja tjänsteproducent bland de tjänsteproducenter kommunen har godkänt.  

Kommunen ska bestämma servicesedelns värde så att det är skäligt med tanke på klienten. Frågan om värdet är skäligt ska bedömas med hänsyn till kostnaderna om kommunen tillhandahåller motsvarande tjänst som egen produktion eller skaffar tjänsten som en köpt tjänst samt den uppskattade självriskandel som ska betalas av kunden. Servicesedelns värde kan vara ett fast pris eller relaterat till klientens inkomster. Kunden ska få ett beslut om värdet på en inkomstrelaterad servicesedel. Om det inte är fråga om en tjänst som enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården är avgiftsfri för kunden, betalar kunden en självriskandel för den service han eller hon tillhandahålls med stöd av servicesedeln, alltså skillnaden mellan priset på tjänsten och servicesedelns värde. 

Kunden har rätt att vägra ta emot servicesedlar och kommunen ska då hänvisa kunden till kommunala tjänster som ordnas på annat sätt. Kunden har inte rätt att kräva att en tjänst ska ordnas med hjälp av servicesedel.  

En kund som har beviljats en servicesedel ska ingå avtal med tjänsteproducenten om tillhandahållandet av tjänsten. Ett sådant avtalsförhållande omfattas av bestämmelserna och rättsprinciperna inom konsumenträtt och avtalsrätt. 

Kommunförbundets enkät om användningen av servicesedlar 

Finlands Kommunförbund genomförde våren 2015 en enkät om användningen av servicesedlar inom social- och hälsovården och barndagvården i kommuner och samarbetsområden (Selvitys palveluseteleiden käytöstä kuntien ja yhteistoiminta-alueiden sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä päivähoidossa — tilanne vuoden 2015 toukokuussa). Enkäten besvarades av totalt 167 kommuner och samarbetsområden. Enkätsvaren beskriver situationen i sammanlagt 230 kommuner. Detta omfattar 76 procent av samtliga kommuner och 89 procent av befolkningen i Fastlandsfinland. Tre fjärdedelar av dem som besvarade enkäten använder servicesedlar. 

Det vanligaste användningsområdet för servicesedlar inom socialvården var hemservicen, tjänster under närståendevårdares ledigheter, stödtjänster inom hemservicen och serviceboende med heldygnsomsorg enligt socialvårdslagen. Den största utvidgningen av antalet servicesedlar planerades också just inom socialvården. I fråga om hälso- och sjukvården användes mest servicesedlar inom primärvården. Det vanligaste användningsområdet för servicesedlar inom primärvården var tjänster inom hemsjukvården, terapiservice och läkarmottagningsverksamhet samt i mindre utsträckning för hjälpmedel och undersökningar. Inom mun- och tandvården användes servicesedlar för mottagningsverksamhet, både tandläkar- och munhygienistmottagning. Inom den specialiserade sjukvården användes servicesedlar för mottagningsverksamhet, operationer och andra åtgärder, undersökningar, terapiservice och hjälpmedel. De som besvarade enkäten ansåg det vara viktigt att srvicesedlar som ett alternativ till konkurrensupphandling ska tryggas också i fortsättningen och denna välfungerande praxis inte ska frångås i den kommande social- och hälsovårdsreformen. 

2.1.13  2.1.13 Personlig budget

Med en personlig budget avses organisering servicen enligt vilket användaren står i centrum och planerar de tjänster som är nödvändiga, meningsfulla och ändamålsenliga för personen själv. 

Användarens behov av hjälp och stöd och kostnaderna för dem bildar grunden för den personliga budget som görs upp. Den personliga budgeten är förenklat den betalningsförbindelse eller penningsumma som behövs för att de personliga tjänsterna ska kunna ordnas individuellt och i enlighet med användarens önskemål, behov och målsättningar. 

Genom en personlig budget bestäms hur stor den ekonomiska resurs är som står till förfogande för att ordna servicen för en viss person. Inom ramen för de resurser som är tillgängliga kan man planera hur resurserna ska kunna användas på ett meningsfullt sätt för att servicen ska motsvara personens behov och uppfyller hans eller hennes frihet att välja samt självbestämmanderätten. Samtidigt ska personens åsikter och önskemål beaktas. 

Enligt de modeller för personlig budget som används i olika länder kan användaren inom ramen för den personliga budgeten själv administrera sin budget, alltså skaffa de tjänster som behövs och svara för budgeteringen, eller så kan han eller hon utse en person eller en annan aktör som administrerar budgeten. Också kommunen eller någon annan instans som ansvarar för ordnandet av tjänster kan administrera den personliga budget som fastställts. Det är också möjligt med kombinationer av de olika modellerna. 

Modellen med personlig budget används i bl.a. Nederländerna, Belgien, Tyskland, Storbritannien, Förenta staterna, Kanada och Australien. I Finland finns det inte några bestämmelser om personlig budget i lagstiftningen. Olika gemensamma försök med personlig budget har genomförts av organisationer, kommuner och samkommuner (bl.a. Eksote) inom handikappservicen, stödet för närståendevård och hemvården. Av handikapporganisationerna har framför allt organisationerna inom omsorgsarbetet för personer med utvecklingsstörning uttryckt sitt stöd för modellen, medan övriga handikapporganisationer har varit mer återhållsamma. I de finländska modellerna har det inte gjorts några försök att överföra pengar till serviceanvändaren, eftersom detta inte är ett möjligt tillvägagångssätt för kommunerna enligt den gällande lagstiftningen. Det har inte heller avgjorts hur en personlig budget ska förhålla sig till beskattningen. Trots det har ett antal respiratorpatienter av sjukvårdsdistriktet beviljats en penningsumma som överförts till ett kundkonto. Patienten har kunnat använda pengarna till att avlöna personal, såsom assistenter. Vissa kommuner har med hjälp av skräddarsydda lösningar ordnat service och stöd för personer med funktionsnedsättning i behov av många olika tjänster eller för familjer med barn med funktionsnedsättning. Familjerna har exempelvis haft möjlighet att själv avlöna de vårdare de önskat.  

För närvarande innefattar bl.a. bestämmelserna om service- och kundplaner, personlig assistans enligt handikappservicelagen och serviceboende, närståendevård och Folkpensionsanstaltens handikappförmåner element med samma syften som personlig budget. I princip innehåller den gällande lagstiftningen om service vid funktionsnedsättning bestämmelser enligt vilka personer med funktionsnedsättning kan få den hjälp och service han eller hon behöver individuellt och utgående från de egna behoven. 

Enligt internationella erfarenheter är det väsentligt hur ett system för personlig budgetering skapas och på vilka yttre villkor systemet bygger. Det är också viktigt att se till att kunden får tillräckligt med stöd i användningen av budgeten och vid anskaffningen av service. 

2.1.14  2.1.14 Privat social- och hälsovård

I registret över tillhandahållare av privata tjänster fanns i slutet av 2015 sammanlagt 1 264 producenter av tillståndspliktig socialservice och 2 249 verksamhetsenheter. Antalet producenter av anmälningspliktig socialservice uppgick till 3 120 och antalet verksamhetsenheter till 4 604. Antalet producenter av tillståndspliktiga hälso- och sjukvårdstjänster var 5 063 och antalet verksamhetsenheter 12 331. Enligt registret uppgick antalet självständiga yrkesutövare inom hälso- och sjukvården till 15 810 och de stod för totalt 21 963 verksamhetsställen. Det bör noteras att siffrorna omfattar också sådana tjänsteproducenter och självständiga yrkesutövare och verksamhetsställen vilkas verksamhet av olika skäl har avbrutits eller upphört, även om tjänsteproducenterna inte har meddelat detta. 

Vid tolkningen av de statistiska uppgifter om tillhandahållare av privat service som framgår av registret bör det beaktas att uppgifterna om antalet tillhandahållare av anmälningspliktig verksamhet bara är approximativa. Det bör också beaktas att enbart ett ökat antal verksamhetsställen och verksamhetsenheter i sig inte innebär att verksamheten eller omsättningen har ökat. Antalet tillståndsansökningar från i synnerhet privata producenter av hälso- och sjukvård har ökat i och med att införandet av elektroniska recept kräver att privata tillhandahållare av tjänster ska vara införda i registret över privata tillhandahållare av tjänster.  

Den privata sektorns andel av de producerade social- och hälsovårdstjänsterna har ökat betydligt under de senaste åren. Under 2014 uppgick avkastningen av den privata verksamheten, alltså värdet av de tjänster som producerats under året, till 24,4 procent av den totala avkastningen inom hälsovården. Motsvarande andel inom socialservicen var 66 procent. Ökningen av serviceproduktionen inom den privata hälso- och sjukvården har till övervägande del skett inom företagsverksamheten. Också inom socialservicen passerade företagsverksamhetens omfattning organisationernas serviceproduktion 2014 (företagen 18 procent, organisationerna 16 procent).  

Inom hälso- och sjukvården har största delen av den privata verksamheten redan tidigare producerats av företag. Service producerad av organisationer har haft betydelse bara i fråga om rehabiliteringstjänster och annan institutionell vård. Enligt Statistikcentralens företags- och arbetsställeregister producerades hälso- och sjukvårdstjänster av cirka 15 740 företag 2011. Den privata verksamheten är koncentrerad till de stora företagen. I fråga om läkarstationer och privatläkarverksamhet utgjorde marknadsandelen för de 13—14 största företagen 50—60 procent. I fråga om tandläkartjänster, laboratorieundersökningar och akutvårdstjänster stod de 2—3 största företagens marknadsandel för cirka 30 procent mätt i sysselsättning 2011. Företagsverksamheten inom socialservicen är koncentrerad till boendetjänster.  

Kommunerna köper en del av de social- och hälsovårdstjänster som de är skyldiga att ordna av privata tjänsteproducenter. Värdet av de privata klienttjänsterna inom socialservicen i kommuner och samkommuner 2015 var 2,3 miljarder euro, inklusive den dolda mervärdesskatten på 5 procent. Beloppet utgjorde cirka 24 procent av driftskostnaderna för kommunernas socialservice. I fråga om boendeservicen inom den slutna vården och vården dygnet runt motsvarade andelen 1 miljard euro och inom de övriga öppenvårdstjänsterna cirka 1,2 miljoner euro. Köpen av tjänster ger en bild av penningflödet till de privata tjänsteproducenterna när det gäller slutprodukterna inom socialservicen (klientservice), och de omfattar inte mellanliggande tjänster som anskaffats för kommunsamfundens egen serviceproduktion, utgifter för servicesedlar eller betalningsförbindelser. Det uppskattade eller faktiska värdet av socialservice som omfattas av upphandlingslagstiftningen var enligt statistiken för den elektroniska annonseringskanalen för offentliga upphandlingar, HILMA, cirka 1,5 miljarder 2012. Beloppet omfattar inte direktköp eller upphandlingar som understiger det nationella tröskelvärdet 100 000 euro. Drygt 50 procent av anskaffningarnas värde hänför sig till serviceboende och knappt 40 procent till barnskyddstjänster. 

Kommunerna och samkommunerna köpte kundservice inom hälso- och sjukvård från privata tjänsteproducenter till ett värde av 516 miljoner euro 2015 utan den dolda mervärdesskatten på fem procent. Beloppet utgjorde fem procent av driftskostnaderna för den kommunala hälso- och sjukvården. Driftskostnadsandelen var större inom primärvården än inom den specialiserade sjukvården. Köpen av kundservice omfattar inte köpen av mellanliggande hälso- och sjukvårdstjänster eller undersökningar för kommunernas egen serviceproduktion och inte heller utgifterna för servicesedlar. Det uppskattade eller faktiska värdet av socialservice som omfattas av upphandlingslagstiftningen var enligt upphandlingsstatistiken för HILMA 1,2 miljarder 2012. Beloppet omfattar kommunsamfundens, FPA:s och Statskontorets konkurrensutsatta köpta tjänster och utläggningar av tjänster och de offentliga arbetsgivarorganisationernas köpta företagshälsovårdstjänster, med undantag för direktköp och sådana anskaffningar som understiger det nationella tröskelvärdet på 100 000 euro.  

Kommunernas och samkommunernas utgifter för servicesedlar uppgick till 208,5 miljoner euro 2015. Något över hälften av detta belopp utgjordes av utgifter för social- och hälsovård och resten av utgifter för barndagvård. Utgifterna för servicesedlar för hemvård utgjorde 19,1 miljoner euro, för serviceboende 66,1 miljoner euro, för hälso- och sjukvård 10,8 miljoner euro och för övriga utgifter för servicesedlar inom socialvården 25,0 miljoner euro. 

Det finns flera finländska kommuner som har överlåtit ansvaret för att ordna de social- och hälsovårdstjänster som ankommer på kommunen till privata tjänsteproducenter. Samtliga uppgifter som sammanhänger med produktionen av social- och hälsovårdstjänster kan inte överlåtas på privata producenter. Sådana uppgifter är t.ex. de som omfattar utövning av offentlig makt. 

Social- och hälsovårdstjänster som produceras av organisationer 

Enligt registeruppgifter från Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården, Valvira, var antalet organisationer som själva eller via ett eget bolag producerade social- och hälsovårdstjänster 2015 sammanlagt 959. Organisationer som själva producerade sina tjänster uppgick till 930. Av dem producerade 822 organisationer socialservice, 207 hälsotjänster och 98 bådadera. Antalet organisationer som bolagiserat serviceproduktionen var sammanlagt 57, dvs. cirka 6 procent av samtliga organisationer som producerade tjänster. Cirka 45 organisationer hade bolagiserat socialservicen och 33 organisationer hade bolagiserat hälsotjänsterna. Andelen bolag med en omsättning på mindre än en miljon euro utgjorde 28 procent och andelen bolag med en omsättning på över 50 miljoner euro utgjorde 3 procent. 

Av socialservicen producerade organisationerna själva eller via bolag sammanlagt mest boendeservice med heldygnsomsorg, dagverksamhet, boendeservice med icke-heldygnsomsorg och tjänster i kategorin övriga tjänster inom den sociala sektorn. Den kategorin omfattar bl.a. öppen familje- och missbrukarrehabilitering, familjearbete och socialarbetares tjänster. Granskade enligt målgrupp producerades mest socialservice för äldre (22 procent), barn och unga (17 procent) och personer med utvecklingsstörning (13 procent). 

Av hälso- och sjukvårdstjänsterna producerade organisationerna själva eller via bolag sammanlagt mest fysioterapitjänster, sjukskötares, hälsovårdares och/eller barnmorskas tjänster och andra tjänster i kategorin övrig hälsovårdsverksamhet. Kategorin omfattar bl.a. laboratorieprovtagning, psykologverksamhet och avvänjning samt substitutions- och underhållsbehandling för opioidberoende. 

Enligt uppgifter för 2015 i Statistikcentralens riksomfattande företags- och arbetsställeregister arbetade cirka 26 200 personer inom socialservice som producerades direkt av organisationer och cirka 5 600 personer inom hälso- och sjukvård som producerades direkt av organisationer. I organisationernas bolag arbetade cirka 4 600 personer med socialservice och cirka 3 600 personer med hälso- och sjukvård. Om branschvisa överlappningar inte tas med sysselsatte organisationerna cirka 37 500 arbetstagare inom social- och hälsovård. Flest arbetstagare sysselsatte produktionen i Nyland, Birkaland och Norra Österbotten, dvs. antalet sysselsatta står någorlunda i relation till landskapens befolkningsunderlag. 

Av de 930 organisationer som 2015 själva producerade tjänster upphörde 6 procent (57 organisationer) med verksamheten. Av de organisationer som producerade socialservice upphörde 39 och av de som producerade hälsotjänster upphörde 20 med verksamheten. En av de organisationer som upphörde med produktionen producerade båda slagen av tjänster. 

2.1.15  2.1.15 Social- och hälsovårdens informationssystem och behandlingen av kunddata

Vid hantering och behandling av kunddata inom social- och hälsovården tillämpas personuppgiftslagen (523/1999), lagen om patientens ställning och rättigheter, lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården, lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (159/2007), lagen om klienthandlingar inom socialvården (254/2015), lagen om elektroniska recept (61/2007) och hälso- och sjukvårdslagen.  

Lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården gäller elektronisk behandling av offentliga privata klientuppgifter inom social- och hälsovården och riksomfattande informationssystemtjänster. Det patientdataarkiv (Kanta) som skapats utifrån bestämmelserna i lagen är ett informationssystem där enheterna inom social- och hälsovården på ett informationssäkert sätt för in patientuppgifter som ingår i deras egna informationssystem och vars uppgifter också kan användas av andra registerförare med patientens samtycke. Patientdataarkivet har byggts upp successivt. Enheterna inom den offentliga social- och hälsovården och också vissa privata organisationer har anslutit sig till informationssystemet. Informationsinnehållet utökas stegvis. I fortsättningen kommer också uppgifter om socialvårdsklienter att arkiveras i Kanta. 

Med hjälp av tjänsten Mina Kanta-sidor kan medborgarna själva kontrollera vissa av de patientjournaler och recept som gäller dem i enlighet med vad som fastställts i lagen. Med hjälp av tjänsten är det också möjligt att administrera samtycken och förbud i samband med handlingarna, föra in viljeyttringar när det gäller organdonationer eller vårdönskemål och att begära förnyelse av recept. 

Yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården införs i centralregistret över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (Terhikki) enligt lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. I 24 c § i den lagen föreskrivs om den offentliga informationstjänsten (JulkiTerhikki) som innebär att vissa uppgifter om yrkesutbildade personer är sökbara i ett allmänt datanät. Yrkesutbildade personer inom socialvården registreras i sin tur enligt lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården i centralregistret över yrkesutbildade personer inom socialvården (Suosikki). Bestämmelser om den offentliga informationstjänst som gäller dem (JulkiSuosikki) finns i 18 § i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården. 

Nationella informationssystemtjänster (Kanta-tjänster) 

Nationella informationssystemtjänster inom social- och hälsovården har in förts stor omfattning inom hälso- och sjukvården. Sammantaget har cirka 1 500 olika instanser anslutit sina informationssystem till Kanta och 1 765 120 personer, alltså cirka en tredjedel av befolkningen, har använt sig av användargränssnittet Mina Kanta-sidor (Omakanta). Den offentliga sektorn har infört Kanta till fullo och inom den privata sektorn har 389 enheter infört elektroniska recept och 68 enheter patientdataarkivet. Informationsinnehållet i Kanta ökar fortlöpande, till både antal och omfattning. I den del av databasen som innehåller recept finns det cirka 350 miljoner dokument som gäller läkemedelsförskrivningar, expetition av läkemedel och annat som har att göra med läkemedelsförskrivning. I patientdataarkivet ingår cirka 500 miljoner handlingar. Cirka 99 procent av befolkningen använder elektroniska recept och av den information som tillkommit efter att Kanta infördes har så mycket uppgifter införts i arkivet att de omfattar 98 procent av befolkningen. Det informationsinnehåll som ska sparas är så väl strukturerat att det är möjligt att dra nytta av det på olika sätt, också för fortsatt behandling. När det gäller att utvidga informationsinnehållet pågår ett aktivt utvecklingsarbete, bl.a. i de delar av informationssystemet som rör köpta tjänster, servicesedlar, munhälsovård och bilddiagnostik. 

I fortsättningen kommer också klienthandlingar som gäller socialvårdsklienter att föras in i Kanta. Man håller för närvarande på och bygger upp servicen och tjänsterna börjar användas i februari 2018. På mina Kanta-sidor kommer klienterna i fortsättningen att ha tillgång till de klienthandlingar inom socialservicen som gäller dem. När det gäller genomförandet av Kanta-tjänsterna inom socialvården beaktar man i så stor utsträckning som möjligt uppgifterna om de tjänster som kommer att omfattas av valfrihet inom socialvården och sådana funktioner som främjar tillgången till uppgifterna. 

Inom Kanta-tjänsten byggs det även upp gemensamma tjänster som stöder integrationen av social- och hälsovårdstjänsterna, exempelvis en kundplan för koordinering av samarbetet mellan anordnaren och producenten. 

2.1.16  2.1.16 Bestämmelser om yrkesutbildade personer inom socialvården och hälso- och sjukvården

Bestämmelser om legitimering av yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården samt förutsättningar för beviljande av rätt att utöva yrke, registrering, styrning och tillsyn i fråga om yrkesutbildade personer, finns i lagen och förordningen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (nedan lagen 559/1994 och förordningen 564/1994 om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården). Syftet med lagen är att främja patientsäkerheten och kvaliteten på tjänsterna inom hälso- och sjukvården. Lagen gäller både den offentliga och den privata hälso- och sjukvården. 

Med yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses den som med stöd av lagen om yrkesutbildade personer har erhållit rätt att utöva yrke (legitimerad yrkesutbildad person) eller tillstånd att utöva yrke (yrkesutbildad person som beviljats tillstånd) samt den som med stöd av lagen om yrkesutbildade personer har rätt att använda genom statsrådsförordning fastställd yrkesbeteckning för en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården (yrkesutbildad person med skyddad yrkesbeteckning). Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården är behörig myndighet. Vad som krävs för erhållande av rätt till yrkesutövning beror på om personen i fråga har fullföljt sin utbildning i Finland, i en annan stat inom Europeiska unionen (EU) eller Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) eller utanför EU- eller EES-området. När det gäller examina som avlagts i en EU- eller EES-stat baserar sig den nationella lagstiftningen på Europaparlamentets och rådets direktiv 2005/36/EG av den 7 september 2005 om erkännande av yrkeskvalifikationer. 

Bestämmelser om rätten att vara verksam som yrkesutbildad person inom socialvården ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården (817/2015), som trädde i kraft den 1 mars 2016. Syftet med lagen är att främja socialvårdsklienters rätt till socialvård av god kvalitet. Lagen gäller både den offentliga och den privata socialvården. Lagen innehåller bestämmelser om beviljande av rätt att utöva yrke för de centrala yrkesgrupperna inom socialvården, registrering och styrning av och tillsyn över rätten att utöva yrke. Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården beviljar på ansökan rätt att utöva socialarbetaryrket, socionomyrket och geronomyrket till personer som avlagt den examen som bestäms i lag. Närvårdare är en skyddad yrkesbeteckning inom socialvården liksom inom hälso- och sjukvården. Enligt statsrådets förordning om yrkesutbildade personer inom socialvården (153/2016) har också sådana hemvårdare och vårdare av utvecklingshämmade som avlagt en examen på skolnivå som föregått närvårdarexamen skyddade yrkesbeteckningar. Som en följd av lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården är yrkesutbildade personer inom socialvården i fråga om registrering och tillsyn i samma ställning som yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. 

2.1.17 Tillsyn över social- och hälsovården  

Tillsynsmyndigheter för social- och hälsovården är riksdagens justitieombudsman och justitiekanslern i statsrådet som de högsta laglighetsövervakarna samt social- och hälsovårdsministeriet, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården (Valvira) samt regionförvaltningsverken och kommunerna. Sakkunniginrättningar för social- och hälsovården är Institutet för hälsa och välfärd, Arbetshälsoinstitutet och Strålsäkerhetscentralen. Också patient- och socialombudsmannasystemen ska trygga rättigheterna för klienter och patienter inom social- och hälsovården. 

Enligt 108 och 109 § i grundlagen ska justitiekanslern i statsrådet och riksdagens justitieombudsman övervaka att domstolarna och andra myndigheter samt tjänstemän, offentligt anställda och även andra följer lag och fullgör sina skyldigheter när de sköter offentliga uppdrag.  

Bestämmelser om behörigheten för andra myndigheter som övervakar social- och hälsovården finns i flera olika lagar. Den allmänna planeringen, styrningen och övervakningen av den offentliga och privata hälso- och sjukvården hör till social- och hälsovårdsministeriets uppgifter. Valvira, som lyder under social- och hälsovårdsministeriet, styr i egenskap av centralt ämbetsverk regionförvaltningsverkens verksamhet i syfte att förenhetliga deras verksamhetsprinciper, förfaringssätt och avgörandepraxis vid styrningen av och tillsynen över den offentliga och privata social- och hälsovården. Dessutom styr och övervakar Valvira den offentliga och privata social- och hälsovården i synnerhet när det är fråga om principiellt viktiga eller vittsyftande ärenden, ärenden som gäller flera regionförvaltningsverks verksamhetsområde eller hela landet, eller ärenden i vilka regionförvaltningsverket är jävigt. Valvira har dessutom många andra särskilt föreskrivna uppgifter som gäller tillstånd och tillsyn i anslutning till social- och hälsovård. 

Regionförvaltningsverket ska inom sitt verksamhetsområde sköta styrningen av och tillsynen över den offentliga och privata social- och hälsovården. Bestämmelser om regionförvaltningsverkens uppgifter och behörighet när det gäller styrningen av och tillsynen över social- och hälsovården finns förutom i lagarna om social- och hälsovård också i lagen om regionförvaltningsverken (896/2009) och i kommunallagen.  

Okcså tillsynen över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och inom socialvården ankommer på Valvira och regionförvaltningsverken. Bestämmelser om tillsynen ingår i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och i lagen om yrkesutbildade personer inom socialvården. 

Kommunen har det primära ansvaret för lagligheten, kvaliteten och ändamålsenligheten i fråga om de social- och hälsovårdstjänster som kommunen är skyldig att ordna. De kollegiala organ som avses i 6 § 1 mom. i 1982 års socialvårdslag och i 6 § 1 mom. i folkhälsolagen och som utses av kommunfullmäktige övervakar tjänsteinnehavarna under sig och den övriga kommunala personalen. Kommunens och samkommunens egna verksamhetsenheter svarar i första hand själva för att de tjänster de tillhandahåller är ändamålsenliga. Enligt 47 § i den nya socialvårdslagen ska en verksamhetsenhet inom socialvården eller någon annan aktör som ansvarar för den samlade verksamheten göra upp en plan för egenkontroll för att säkerställa socialvårdens kvalitet, säkerhet och ändamålsenlighet. 

Vid anskaffning av service från en privat tjänsteproducent ska kommunen eller samkommunen försäkra sig om att servicen motsvarar den nivå som krävs av motsvarande kommunala verksamhet. Privata tjänsteproducenter har dessutom ansvar för kvaliteten på den service de tillhandahåller.  

Inom den faktiska tillsynen över social- och hälsovården då klienten eller patienten inte förfogar över något förvaltningsbeslut med möjlighet att söka ändring spelar inte bara de myndigheter som övervakar social- och hälsovården utan också patient- och socialombudsmannasystemen och anmärkningsförfarandet en viktig roll. Enligt 24 § i klientlagen ska varje kommun utse en socialombudsman. Enligt 11 § i patientlagen ska en patientombudsman utses vid varje verksamhetsenhet för hälso- och sjukvård. En patient eller klient kan framställa en anmärkning, och den kan gälla såväl offentlig som privat social- och hälsovårdsverksamhet. När det gäller hälso- och sjukvård framställs en anmärkning till den chef som ansvarar för hälso- och sjukvården vid verksamhetsenheten i fråga och när det gäller socialvård till den som ansvarar för en verksamhetsenhet inom socialvården eller till en ledande tjänsteinnehavare inom socialvården. 

Förutom att framställa anmärkning kan en klient eller patient anföra förvaltningsklagan hos de myndigheter som övervakar social- och hälsovården. Enligt bestämmelserna i klientlagen och patientlagen ska 8 a kap. i förvaltningslagen tillämpas på förvaltningsklagan. Kapitlet omfattar bestämmelser om anförande och behandling av förvaltningsklagan samt om administrativ styrning med anledning av förvaltningsklagan. Klagan får anföras över alla typer av myndighetsverksamhet, inbegripet faktisk verksamhet. Inom social- och hälsovården har rätten att anföra klagan utsträckts till att gälla även verksamhet som utövas av privata aktörer inom social- och hälsovården. 

2.1.17  2.1.18 Finansiering av social- och hälsovården

Hur social- och hälsovården finansieras 

Till de aktörer som i betydande grad finansierar social- och hälsovårdstjänster hör kommuner, staten, hushåll, arbetsgivare och privata försäkringsbolag. Dessutom bidrar Finansierings- och utvecklingscentralen för boendet (ARA) med finansiering av servicebostäder för dem som behöver särskilt stöd för boendet, t.ex. personer med utvecklingsstörning, personer med svår funktionsnedsättning, rehabiliteringsklienter inom mentalvården och äldre. Finansiering av social- och hälsovården samlas in på flera sätt. Den består huvud-sakligen av statliga och kommunala skatteinkomster, lagstadgade och frivilliga försäkringsavgifter och arbetsgivaravgifter, kundavgifter och kundernas självriskandelar. 

Staten bidrar till finansieringen av tjänsterna genom att betala statsandel till kommunerna för ordnandet av servicen. För social- och hälsovårdstjänsternas uppgick beloppet av statsandelen med allmän täckning för basservice uppgick till uppskattningsvis 5,4 miljarder euro 2015. Dessutom anvisar staten medel för finansiering av social- och hälsovård inom den kommunala sektorn under andra budgetmoment. Till dessa budgetposter hör bl.a. den statliga ersättningen till kommunerna för ordnande av arbetsverksamhet i rehabiliteringssyfte. Kommunerna finansierar huvudsakligen sin andel av utgifterna för social- och hälsovård med hjälp av avkastningen från kommunalskatten. 

Bruttodriftskostnaderna för den social- och hälsovård som det ankommer på kommunerna att ordna uppgick 2015 till 20,5 miljarder euro. I beloppet ingår inte kostnaderna för barndagvård. Något mer än hälften av driftskostnaderna för social- och hälsovård är fördelade mellan specialiserad sjukvård och primärvård. Den specialiserade sjukvården omfattade cirka en tredjedel och primärvården sammanlagt cirka en femtedel av driftskostnaderna för social- och hälsovårdstjänster. Något mindre än en fjärdedel av driftskostnaderna användes för tjänster för äldre och personer med funktionsnedsättning, cirka fem procent för hemtjänster och över sex procent för övriga tjänster för barn och familjer. 

Finansieringen av kostnaderna för den offentliga hälsovården kompletteras av den offentliga sjukförsäkringen och i synnerhet den sjukvårdsförsäkring som ingår i den. Finansieringen av sjukförsäkringen delas upp i finansiering av sjukvårdsförsäkringen och finansiering av arbetsinkomstförsäkringen. Läkemedelsersättningar, reseersättningar och sjukvårdsersättningar för privat hälsovård, dvs. läkararvoden, tandläkararvoden och ersättningar för undersökning och vård samt kostnaderna för rehabilitering som ordnas och ersätts av Folkpensionsanstalten finansieras av sjukförsäkringens sjukvårdsförsäkring. Andra kostnader som finansieras av sjukvårdsförsäkringen är ersättningar till Studenternas hälsovårdsstiftelse och sjukvårdsersättningar som hör till grundskyddet inom lantbruksföretagarnas olycksfallsförsäkring. Sjukvårdsförsäkringen andel av medfinansieringen är 55,1 procent och statens andel 44,9 procent. Staten finansierar dock alla sjukvårdskostnader som betalas till EU-länder för vård som en person som är försäkrad i Finland har fått utomlands och kostnaderna för sjukvård som förorsakas kommuner för sjukvård för personer som är bosatta utomlands. Sjukvårdsförsäkringens förmåner och ersättningar finansieras genom sjukförsäkringens sjukvårdspremie, som tas ut vid kommunalbeskattningen hos alla försäkrade på basis av den beskattningsbara inkomsten. De försäkrades finansieringsandel är uppdelad mellan löntagarna, företagen och förmånstagarna. 

Av sjukförsäkringens arbetsinkomstförsäkring finansieras dagpenning enligt sjukförsäkringslagen (1224/2004), rehabiliteringspenning enligt lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner (566/2005), de dagpenningar som ingår i grundskyddet inom lantbruksföretagarnas olycksfallsförsäkring, ersättningar för företagshälsovård och ersättningar för semesterkostnader. Kostnaderna för arbetsinkomstförsäkringen finansieras med hjälp av intäkterna av arbetsgivarnas sjukförsäkringsavgift samt den dagpenningspremie som betalas av löntagare och företagare, med undantag för vissa utgifter som ska finansieras med statens andel och företagares tilläggsfinansieringsandel. Arbetsinkomstförsäkringen finansieras till 67 procent av arbetsgivares sjukförsäkringsavgift, till 27 procent av löntagares och företagares dagpenningspremie och till 6 procent av staten. 

Sjukförsäkringsfondens årliga utgifter är de förmåner och ersättningar som nämns ovan. Till utgifterna hänför sig också de verksamhetskostnader som förorsakas Folkpensionsanstalten för administration av förmåner och ersättningar samt de justeringar som görs för att uppnå minimibeloppet för fondens finansieringstillgångar. Minimibeloppet ska i slutet av respektive år vara minst 8 procent av fondens årliga totalkostnader. Kostnaderna ska minskas med avkastningen av sjukförsäkringsfondens egendom. 

Statsrådet fastställer procentsatserna för sjukförsäkringsavgifterna genom en förordning som utfärdas årligen. De premier och avgifter som tas ut för att finansiera sjukförsäkringen följer utvecklingen i fråga om förmånsutgifter och inkomstnivå. 

De kalkylerade kostnaderna för sjukvårdsersättningarna för den privata hälsovården uppgick till cirka 237 miljoner euro 2015. Kostnaderna för läkemedelsersättningar uppgick till cirka 1 378 miljoner euro och kostnaderna för reseersättningar till cirka 293 miljoner euro. De rehabiliteringsutgifter som finansierades av sjukvårdsförsäkringen uppgick till sammanlagt cirka 343 miljoner euro, varav utgifterna yrkesinriktad rehabilitering utgjorde cirka 34 miljoner euro. 

Hushållen finansierade social- och hälsovården direkt närmast genom kundavgifter och självriskandelar. Beloppet av kundavgifterna för de social- och hälsovårdstjänster som det ankommer på kommunen att ordna var 2015 cirka 1,5 miljarder euro. Beloppet av hushållens kundavgifter motsvarade cirka 7 procent av driftskostnaderna för den kommunala social- och hälsovården. Hushållens finansieringsandel av de privata hälsovårdstjänster som ersattes av sjukvårdsförsäkringen 2015 uppgick till 822 miljoner euro, av de ersatta läkemedlen inom öppenvården till 571 miljoner euro och av de ersatta resekostnaderna till 42 miljoner euro. 

Privata försäkringsbolag finansierar social- och hälsovårdstjänster genom de försäkringspremier hushållen och arbetsgivarna betalar för frivilliga sjuk- och olycksfallsförsäkringar. Social- och hälsovårdstjänsterna finansieras dessutom av lagstadgade olycksfalls-, trafik- och patientförsäkringar. Den lagstadgade arbetsolycksfalls- och yrkessjukdomsförsäkringen finansieras med de försäkringsavgifter som arbetsgivarna och företagarna betalar och den lagstadgade trafikförsäkringen finansieras med försäkringspremier. 

Hur medlen för social- och hälsovård fördelas mellan tjänsteproducenterna 

De finansiella medlen fördelas mellan tjänsteproducenterna på flera olika sätt. Kommunerna betalar för det mesta sina egna enheter för tjänsterna inom primär- och socialvården genom i budgetekonomin anvisade ersättningar. För primärvårds- och socialservice som kommunerna producerar gemensamt betalar kommunerna ersättningar som fastställs på olika grunder och enligt olika beräkningssätt. För de tjänster som produceras inom den specialiserade sjukvården i sjukvårdsdistrikten betalar kommunerna i regel utifrån den mängd tjänster som producerats. I sådana situationer där en patient som vårdas vid en offentlig hälso- och sjukvårdsenhet inte är invånare i kommunen i fråga, ska den kommun eller samkommun som har vårdansvaret ersätta de kostnader som uppkommit för vården. Ersättningen ska basera sig på produktifieringen eller det produktpris som verksamhetsenheten inom hälso- och sjukvården utgår från eller som samkommunen fakturerar sina medlemskommuner. För tjänster som lagts ut eller överförts till affärsverk betalar kommunerna avtalsenlig ersättning till det företag eller affärsverk som producerar tjänsterna. 

Försäkringsbolagen betalar avtalsenliga ersättningar, inte bara till försäkringstagarna, utan också direkt till vårdinrättningarna för den vård och rehabilitering klienten fått. Arbetsgivarna betalar för företagshälsovårdstjänster i enlighet med ingångna avtal om företagshälsovård och på basis av prestationer i enlighet med lagen om företagshälsovård. 

Hushållen betalar högst den i lag angivna kundavgiften för de kommunala hälsotjänster de använder och en viss andel av inkomsterna för långvarig slutenvård. När avgiftstaket för den kommunala hälsovården överskrids ska den del av utgifterna som motsvarar kundavgiften betalas av kommunen. Månadsavgifterna för service i hemmet är baserad på lagen och förordningen om klientavgifter inom social- och hälsovården. De avgifter för hemservice och hemsjukvård som tas ut varierar beroende på om hjälpbehovet är tillfälligt eller regelbundet. Om det är fråga om ett regelbundet hjälpbehov bestäms en månadsavgift som baserar sig på antalet personer i familjen och på familjens inkomster. De kostnader för läkemedel som överstiger kostnadstaket för läkemedel enligt sjukförsäkringslagen och de ersättningsgilla resekostnader som överstiger kostnadstaket för resor enligt samma lag finansieras nästan helt av sjukvårdsförsäkringen. Hushållen betalar i allmänhet ett arvode som baserar sig på prestationsprincipen för tjänster inom den privata sektorn. 

Klientavgifter för social- och hälsovård 

Klientavgifterna för social- och hälsovård fastställs i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992, nedan klientavgiftslagen) och den förordning som utfärdats med stöd av den (912/1992, nedan klientavgiftsförordningen). Enligt 1 § i klientavgiftslagen kan en avgift uppbäras hos den som använder kommunala social- och hälsovårdstjänster, om inte något annat stadgas genom lag. Avgiften får tas ut enligt användarens betalningsförmåga.  

Enligt 2 § får den avgift som tas ut för servicen vara högst lika stor som kostnaderna för serviceproduktionen. Genom förordning av statsrådet kan det föreskrivas om den högsta avgiften för service och att avgiften ska bestämmas enligt betalningsförmågan. I förordningen föreskrivs det om den högsta avgift som får tas ut i fråga om största delen av tjänsterna. Dessa maximibelopp är i allmänhet avsevärt lägre än produktionskostnaderna. Eftersom det i klientavgiftsförordningen endast föreskrivs om serviceavgifternas maximibelopp, kan kommuner och samkommuner ta ut maximiavgifter för sina social- och hälsovårdstjänster som är lägre eller låta bli att ta ut avgift för servicen. Bestämmelser om avgiftsfri socialservice ingår i 4 § i klientavgiftslagen och om avgiftsfria hälsovårdstjänster i 5 §. Största delen av tjänsterna för personer som är under 18 år är avgiftsfria. Jämnstora avgifter tas i regel ut för tjänster som används under en kort tid och sporadiskt, såsom t.ex. läkartjänster inom öppenvården vid hälsocentraler. Inkomstrelaterade avgifter tas ut för långvarig service, såsom för kontinuerlig och regelbunden sluten vård, serviceboende och service som ges i hemmet. 

I 6 a § föreskrivs om ett avgiftstak för att det ska kunna säkerställas att avgifterna för social- och hälsovårdstjänster inte blir en orimligt stor belastning för klienten. Enligt 11 § i klientavgiftslagen har en kommun eller samkommun dessutom möjlighet och i vissa fall skyldighet att efterskänka eller sätta ned en avgift som fastställts för social- och hälsovårdsservice till den del personens försörjning äventyras av att avgiften tas ut. En klient kan också beviljas utkomststöd för de avgifter som tas ut för social- och hälsovårdsservice.  

Enligt 15 § i klientavgiftslagen får omprövning av ett beslut om avgifter begäras på det sätt som anges i förvaltningslagen. Begäran om omprövning görs hos det organ som har ansvar för att ordna tjänsten i fråga i kommunen. Ett beslut som meddelats med anledning av en begäran om omprövning får överklagas genom besvär hos förvaltningsdomstolen på det sätt som anges i förvaltningsprocesslagen (586/1996). Förvaltningsdomstolens beslut får överklagas genom besvär endast om högsta förvaltningsdomstolen beviljar besvärstillstånd. 

Om klienten underlåter att betala klientavgift för social- och hälsovårdstjänster, kan dröjsmålsränta debiteras för avgiften och den kan också drivas in genom utsökning utan dom eller beslut (klientavgiftslagen 16 och 17 §).  

2.1.18  2.1.19 Produktifiering och fakturering

Produktifiering och på den baserad fakturering har blivit allt vanligare inom den offentliga social- och hälsovårdsservicen i takt med att enheterna har övergått till att vid sidan av de egenproducerade tjänsterna köpa tjänster utifrån och i och med kommunernas interna beställar-utförarmodeller.  

Genom produktifieringen indelas de enskilda prestationer enheten producerar i för kunden tydliga och tilltalande servicehelheter, eller produkter, som är definierade till innehåll och användningsändamål. Produktifieringen anses främja effektiviteten, eftersom den förbättrar kostnadsmedvetenheten och de praktiska rutinerna kan standardiseras och för att även administrations- och transaktionskostnaderna sjunker i och med standardiseringen. De olika produktifieringsmodellerna innebär att den ekonomiska risken fördelas på olika sätt mellan avtalsparterna. Enligt kapitationsmodellen bär producenten större del av riskerna än enligt en modell där faktureringen grundar sig på produktifierade servicehelheter.  

Vid kommunfaktureringen av den specialiserade sjukvården används en produktifieringsmodell som baserar sig på diagnosgruppering (DRG) och intern klassificering samt på prestationer (på mellanprestationer baserad produktifiering). Någon egentlig kapitation används inte i faktureringen mellan kommunerna och sjukvårdsdistrikten. Fakturering enligt ett fast pris används i någon mån. Köpen av sjukhusservice baserar sig oftast på en avtalad årlig totalbudget. Avtal utifrån specificerade produktgrupper används inte, eftersom behovet av service grundar sig på en uppskattning som kan vara inexakt också på totalnivå, särskilt i små kommuner. Därför avtalas det inte om produkt- eller produktgruppsspecifika mängder och priser på förhand, inte heller i de fall då faktureringen åtminstone delvis baserar sig på produktifiering. Till den bristande enhetligheten i produktifieringen bidrar utöver de olika produktifieringsmodellerna den omständigheten att uppgifter om diagnoser och åtgärder bokförs på olika sätt och att de olika sjukhusens kostnadsberäkning skiljer sig åt. Det är därför svårt att jämföra kostnader och priser. 

Produktifieringen av öppenvårdsåtgärder inom primärvården är ett relativt nytt fenomen. Man har försökt utveckla den bl.a. utifrån patientindelning (APR) och prioriteringssystem inom primärvården (pDRG). Införandet har emellertid framskridit i mycket ojämn takt. Urvalet av öppen service är omfattande och inom en del av åtgärdssektorerna såsom mun- och tandvård eller i fråga om enskilda tjänster är produktifieringen väletablerad. Produktifieringen av stödtjänster och mellanliggande produkter, såsom laboratorieåtgärder, har i allmänhet varit mera rätlinjig än i fråga om tjänster som innefattar vård. 

När det gäller socialvårdstjänster har man använt sig av produktifiering av t.ex. hemvård, serviceboende och stödtjänster inom äldreomsorgen. Det har gjorts ett mycket omfattande produktifieringsarbete, men det har skett på kommunnivå och varit splittrat, och någon enhetlig praxis finns egentligen inte. Faktureringen har ofta baserat sig på prestationer, besök, vårddagar eller åtgärder, och dessa är inte nödvändigtvis sådana som till innehållet är helt jämförbara sinsemellan. 

I produktionsområdet för öppen service ingår också socialarbete och barnskydd, vars produktifiering har framskridit långsamt eftersom den upplevs som svår att genomföra. Många av tjänsterna inom socialvården omfattar arbete som inte bara gäller klienten, utan också klientens familj eller något annat närsamfund som påverkar klientens livssituation. I många fall krävs det också samarbete mellan olika aktörer. Klientskapet inom socialvården är ofta också mycket långvarigt och omfattar flera slags åtgärder som det är svårt att bedöma i förväg. 

2.1.19  2.1.20 Statens revisionsverks granskningsrätt

Enligt 90 § 2 mom. i grundlagen finns för revisionen av statsfinanserna och iakttagandet av statsbudgeten i anknytning till riksdagen statens revisionsverk, som är oavhängigt. Närmare bestämmelser om revisionsverkets ställning och uppgifter utfärdas genom lag. Revisionsverket har enligt 2 § i lagen om statens revisionsverk (676/2000) rätt att granska enheter som hör till staten som juridisk person, såsom statliga myndigheter, inrättningar, affärsverk och affärsverkskoncerner, samt att förutom lagligheten av och ändamålsenligheten i de statliga fondernas ekonomi granska också bl.a. statsbolag av motsvarande omfattning, sammanslutningar, stiftelser och privatpersoner, som fått statsbidrag eller statsunderstöd eller annat statligt stöd, för att utreda lagligheten av deras användning av medel eller förmåner samt kreditinstitut och andra samfund, som sköter statens betalningsrörelse, för att utreda hur statens betalningsrörelse sköts. Revisionsverket har dessutom till uppgift att övervaka bl.a. partistöd och kandidaters valfinansiering. 

2.2.1  2.2.1 Sverige

Systembeskrivning 

Social- och hälsovårdssystemet i Sverige skiljer sig från systemet i Finland. Huvudansvaret för att ordna och finansiera hälso- och sjukvården ankommer på de 20 landstingen eller på med dem jämförbara regioner. Landstingen ansvarar för ordnandet av såväl primärvården som den specialiserade sjukvården. Också ordnandet av mun- och tandvården ankommer på landstingen. Socialservicen ankommer på kommunerna, som ordnar äldreomsorgen och serviceboendet, men inte själva får ordna läkartjänster. Kommunerna ansvarar dessutom för bl.a. skolhälsovården och hemsjukvården.  

Den lagstiftning som trädde i kraft 2009 gjorde det möjligt att utvidga antalet tjänsteproducenter i landstingen och kommunerna inom ramen för olika valfrihetssystem. Syftet med reformen var att erbjuda invånarna rätt att välja tjänsteproducent och utvidga urvalet till att omfatta också privata tjänsteproducenter. Lagen innehåller bestämmelser enligt vilka kommuner och landsting ska ingå avtal med sådana producenter som uppfyller vissa på förhand fastställda kriterier. Enhetliga ersättningsförfaranden ska också tillämpas på de producenter som godkänns, vilket innebär att konkurrensen mellan producenterna borde uppstå på grundval av tjänsternas kvalitet.  

I början av 2010 föreskrevs det att användning av ett system med valfrihet ska vara obligatoriskt inom primärvården. Landstingen är inte skyldiga att tillämpa valfrihetslagstiftningen inom den specialiserade sjukvården. Kommunerna kan besluta om hur valfriheten ska tillämpas inom den äldreomsorg som den är ansvarig för och inom viss annan socialservice. 

Styrkan i det svenska systemet kan anses vara att både primärvården och tjänsterna inom den specialiserade sjukvården båda hör till den service landstingen är ansvariga för att finansiera och ordna. Den ligger alltså i den ansvariga instansens intresse att följa upp och styra verksamheten för att uppnå kostnadseffektivitet. Svagheten i systemet kan anses vara den bristande integrationen mellan servicen inom socialväsendet, den hälsovård som ankommer på kommunerna och den hälsovård som ordnas av landstingen. 

Klienternas rättigheter 

Den som behöver service kan välja den utförare (tjänsteproducent) som han eller hon anser vara lämplig bland de godkända utförarna. Lagstiftningen ställer inga hinder om patienten eller klienten vill välja en annan utförare, och detta är möjligt när som helst. Syftet med denna praxis är bl.a. att servicesystemet ska fortsätta att utvecklas.  

Sverige har en vårdgaranti. Den skrevs in i den nya patientlagen, som trädde i kraft 2015. Den omfattar den så kallade 0-7-90-90-regeln (patientlagen, 2014:821), enligt vilken landstingen ska erbjuda varje invånare kontakt med primärvården samma dag som vården söks, läkarbesök i primärvården inom sju dagar från det att vården söks, besök i den specialiserade vården inom 90 dagar från det att vården söks eller remissen ställts ut och behandling i den öppna sjukvården inom 90 dagar efter att vårdgivaren har beslutat om en viss behandling. 

Valfriheten stöds genom olika slags webbtjänster med vars hjälp det är möjligt att göra jämförelser mellan olika vårdenheter och deras kvalitet. För närvarande finns det i Sverige över hundra register för uppföljning av vården av olika patientgrupper. 

Tjänsteproducenternas skyldigheter 

Landstingens på förhand fastställda ersättningar är densamma för alla som utför samma slags tjänster. Utförarna omfattas dessutom av de förhandskriterier kommuner och landsting har ställt upp. Kommuner och landsting ska meddela de öppna valfrihetssystemen i en elektronisk databas. De utförare som vill ge service inom ramen för ett valfrihetssystem kan anmäla sig till anordnaren. Kommuner och landsting godkänner och ingår avtal med sådana utförare som uppfyller de angivna kriterierna.  

Landstingen ska bilda valfrihetssystemen så att leverantörerna behandlas på lika villkor, om det inte finns särskilda skäl att avvika från detta. Lagstiftningen om primärvården förutsätter att landstingen godkänner villiga utförare — såväl offentliga, privata som tredje sektorns utförare — enligt neutrala förfaranden.  

De ersättningar som betalas till utförarna och grunderna för dem varierar beroende på landsting. Med tiden har landstingen utvecklat och ändrat sina ersättningsgrunder för att skapa incitament. Den kapitationsbaserade ersättningen täcker 45—86 procent av de totala kostnaderna i de olika områdena. En del av ersättningen grundar sig därutöver på prestationer och på kvalitetsbonus eller kvalitetsavdrag. Regionala tillägg är möjliga, i synnerhet i glesbygder.  

2.2.2  2.2.2 Norge

Systembeskrivning 

Paragraferna i Norges patient- och klientlag tryggar klientens rätt till valfrihet. Inom primärvården ökades klientens valfrihet genom fastläkarreformen 2001. Kommunerna blev skyldiga att ordna läkartjänsterna inom primärvården med hjälp av privata yrkesutövare. Ansvaret för att ordna specialiserad sjukvård ankommer på fyra statliga områden.  

Klienternas rättigheter 

Klienten har rätt att välja hos vilken läkare han eller hon vill lista sig. Villkoret är att läkaren har plats på sin lista. Klienten kan byta fastläkare högst två gånger om året. Läkarna inom primärvården fungerar som portvakter för den specialiserade sjukvården. Klienten kan välja mellan alla de privata producenter för specialiserad sjukvård som har ingått avtal med de fyra områden som ordnar service. Från och med 2015 har klienterna haft rätt att välja vårdplats inom den specialiserade sjukvården bland alla på förhand godkända sjukhus, såväl offentliga som privata.  

Tjänsteproducenternas skyldigheter 

Största delen av allmänläkarna inom primärvården, cirka 95 procent, är självständiga yrkesutövare. Läkare anställda av en offentlig arbetsgivare är i regel verksamma i glest bebyggda områden, och där har denna omständighet beaktats i form av regionala tillägg. Finansieringsansvaret för läkarservicen har delats upp mellan kommunernas och staten. Kommunernas finansieringsansvar utgår från antalet personer som är listade hos läkarna och motsvarar 30 procent av kostnaderna. Statens finansieringsandel är cirka 35 procent. Den resterande andelen består av patientavgifter. 

2.2.3  2.2.3 Danmark

Systembeskrivning 

I Danmark överfördes det huvudsakliga ansvaret för ordnandet av tjänster från landskapen till fem statligt finansierade självstyrelseområden i och med den regionförvaltningsreform som genomfördes 2005—2007. Områdena har till uppgift att svara för hälso- och sjukvården, som omfattar såväl primärvård, specialiserad sjukvård, psykiatrisk vård, tandvård för vuxna som fysioterapi. Kommunerna svarar för förebyggande vård, hälsofrämjande verksamhet, tandvård för barn, skolhälsovård och hemsjukvård. 

Klienternas rättigheter 

I Danmark gäller valfrihet inom såväl primärvården som den specialiserade sjukvården. Systemet är försäkringsbaserat. Enligt den danska hälsovårdsförsäkringslagstiftningen kan befolkningen välja mellan två olika försäkringsklasser. Över 98 procent av befolkningen har valt den första klassen. Klienterna betalar då ingen klientavgift alls för primärvård. De listar sig hos en läkare inom primärvården, som agerar portvakt för den specialiserade sjukvården. Den andra klassen har valts av mindre än två procent av befolkningen. De betalar klientavgifter inom primärvården, men kan söka sig till en specialist utan remiss.  

Valfriheten inom primärvården uppfylls när patienten listar sig hos den läkare han eller hon själv väljer. Klienten kan fritt välja behandlande läkare, om denne har plats på sin lista. Det finns inte några begränsningar när det gäller att byta till en annan läkare. Inom den specialiserade sjukvården får klienten välja vårdenhet bland samtliga offentliga sjukhus, med beaktande av vårdköerna. Om väntetiden överskrider den vårdgaranti som gäller i Danmark, två månader, sträcker sig valmöjligheterna också till de privata och utländska sjukhus som självstyreområdena har ingått avtal med.  

Tjänsteproducenternas skyldigheter 

Inom den regionala hälsovården produceras primärvården av läkare som är enskilda yrkesutövare och av andra yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården. Läkarna inom primärvården fungerar som portvakter för den specialiserade sjukvården. 

Avtalsparterna inom primärvården är yrkesutövande läkare och försäkringssystemet. Mottagningarnas inkomster består till 90 procent av nationella försäkringsmedel. Producenterna av primärvård och specialiserad sjukvård får ersättning för servicen enligt ett på förhand överenskommet ersättningsförfarande. 

2.2.4  2.2.4 England

Systembeskrivning 

I England innebär valfriheten att medborgarna kan skaffa service hos offentliga och privata tjänsteproducenter, men också hos tjänsteproducenter inom tredje sektorn. Inom hälsovården tillämpas en enhetlig praxis och tjänsteproducenterna omfattas alla av samma registrerings-, pris- och kvalitetskriterier. Inom socialvården är valfriheten möjlig huvudsakligen tack vare en personlig budget.  

Det offentliga hälso- och sjukvårdssystemet, National Health Service (NHS) täcker alla klientavgifter med skattemedel, och servicen är därför avgiftsfri. Socialservicen är däremot behovsprövad, och avgifter baserade på klientens inkomster och förmögenhet kan tas ut. När det gäller extra avgifter har man emellertid satt ett avgiftstak, och det gäller hela befolkningen.  

Klienternas rättigheter 

Inom ramen för valfriheten får klienten välja läkarstation och i mån av möjlighet också läkare och vårdare. Läkarstationen kan vägra att ta emot nya klienter, om den officiellt har meddelat att den inte tar emot ny klienter eller om klienten inte bor inom dess geografiska område. 

När det gäller sjukhusvård väljer klienten vårdenhet på grundval av det första poliklinikbesöket. Vissa begränsningar har ställts för rätten att välja, såsom tidigare inledd vård. Rätten att välja gäller inte heller patienter som vårdas på sluten avdelning. Om patienterna inte kommer till ett avtalat poliklinikbesök, kan det leda till att han eller hon förlorar sin rätt att välja vårdenhet. Patienten har trots det rätt att välja vårdenhet också senare, om det inte är möjligt att erbjuda vård inom ramen för vårdgarantin. Rätten omfattar också rätten att välja vilken enhet som ska utföra sådana särskilda undersökningar som den remitterande läkaren har föreskrivit. 

Inom socialvården genomförs valfriheten med hjälp av den personliga budget som eventuellt beviljas efter en bedömning av servicebehovet. Det finns också begränsningar för användning av budgeten. Den lämpar sig t.ex. inte för långvarig institutionsvård. Användningen av personlig budget har konstaterats vara en kostnadseffektiv form för hälso- och sjukvård också i fråga om personer som fortlöpande behöver vård.  

I England har skyldigheten att informera om valfriheten skrivits in i lag. Enligt lagstiftningen har yrkesverksamma personer inom vården skyldighet att stödja klienterna i deras vårdval.  

Tjänsteproducenternas skyldigheter 

Inom primärvården kan en klient som har fått remiss välja vilken som helst av de tjänsteproducenter som godkänts i området under förutsättning att producenten uppfyller NHS-kriterierna. En tjänsteproducent som står utanför den offentliga sektorn kan alltså också väljas, såvida producenten uppfyller de kvalitativa och verksamhetmässiga kriterierna för att registrera sig och godkänner den ersättningsnivå NHS erbjuder.  

Det är kvalitativa faktorer som är det främsta konkurrensmedlet och den ersättning som betalas ut är därför densamma för alla tjänsteproducenter. Tjänsteproducenterna kan inte ta ut de extra kostnaderna hos klienten, och på så sätt tryggas den principiella möjligheten för samtliga invånare att dra nytta av de rättigheter valfriheten innebär. Det nationella betalningssystemet täcker cirka 64 procent av finansieringen av NHS. 

Personlig budget 

Bestämmelser om personlig budget togs in i den vårdlag (The Care Act 2014) som trädde i kraft 2015 och som tryggar rätten till en personlig budget för alla vuxna som behöver vård och omsorg, också för egenvårdare i behov av stöd. I barn- och familjelagen föreskrivs om personlig budget för barn med funktionsnedsättning och deras familjer. De personliga budgeterna hör till socialvårdens verksamhetsfält. Inom hälso- och sjukvården används motsvarande system, Health budget.  

De sociala myndigheterna är skyldiga att göra en bedömning av servicebehovet. I lagen definieras riksomfattande villkor för vad som berättigar till beviljande av personlig budget. När klientens behov uppfyller dessa kriterier görs en personlig plan för vård och omsorg upp för honom eller henne utifrån bedömningen av servicebehovet. I samband med att planen görs upp ska klienten informeras om sin rätt till personlig budget för köp av tjänster.  

Den personliga budgeten ska till sin storlek motsvara det belopp som de lokala myndigheterna skulle betala för klientens servicebehov. Det finns flera olika sätt att administrera den personliga budgeten. Medlen kan t.ex. betalas ut direkt till klientens konto, så att denne själv kan köpa de behövliga tjänsterna. 

2.2.5  2.2.5 Nederländerna

Systembeskrivning 

I Nederländerna används ett system som bygger på sjukförsäkring. I den ingår två sorters försäkringar. Serviceanvändaren kan välja såväl försäkringsgivare som hur försäkringen är sammansatt. Enligt det första alternativet väljer försäkringstagaren en försäkring som ger honom eller henne rätt att använda endast sådan service som produceras av de tjänsteproducenter som listats av försäkringsgivaren och som ersätts till fullt belopp. Enligt det andra alternativet kan klienten fritt välja tjänsteproducent, men försäkringen täcker de utgifter som vården ger upphov till endast till ett maximibelopp. Klienten svarar själv för de överstigande utgifterna.  

Klienternas rättigheter 

Klienterna väljer sitt alternativ till försäkringsprogram utifrån sina egna behov. Om klienten betalar större självrisk för serviceutgifterna, har han eller hon möjlighet att välja bland flera tjänsteproducenter. Det är också möjligt att välja ett försäkringsprogram där det inte ingår någon självrisk, men då är urvalet av tjänsteproducenter mer begränsat. Alla måste ändå ha en försäkring hos ett försäkringsbolag. Medborgarna kan byta försäkringsbolag en gång om året, vid årets början.  

I en situation där en klient i princip är bunden till en tjänsteproducent som listats av försäkringsgivaren, kan han eller hon ändå välja en utomstående producent. Försäkringsgivaren bestämmer maximibeloppet för de ersättningar som betalas ut. Vid långtidsvård kan klienten välja tjänster som produceras av en av försäkringsgivaren listad tjänsteproducent och får dem då gratis. Alternativt kan en personlig budget också tillämpas på långtidsvård. 

Tjänsteproducenternas skyldigheter 

För att försäkringsbolagen ska kunna garantera att de tjänster som erbjuds är prisvärda och av god kvalitet förhandlar de med producenterna om tjänsternas omfattning och pris. Den finansieringsmodell för primär-vård som införts i Nederländerna består av en avgift för den enskilda klienten och en konsultationsavgift. Den nederländska hälsovårdsmyndigheten (Nederlandse Zorgautoriteit) fastställer årligen ersättningens storlek. Ersättningen täcker 75 procent av kostnaderna för primärvård.  

I Nederländerna används ett så kallat portvaktssystem enligt vilket läkarna är portvakter för den specialiserade sjukvården. Systemet påminner om det nuvarande finländska systemet, eftersom det är möjligt att söka specialistvård på två sätt också i Nederländerna: i icke brådskande fall med stöd av remiss från primärvården och i brådskande fall via akutvården. 

Köp av hälso- och sjukvårdstjänster regleras i försäkringslagstiftningen. Dessutom har de nederländska patientorganisationerna en betydande roll vid marknadsövervakningen. De som producerar hälso- och sjukvårdstjänster har lagstadgad skyldighet att publicera uppgifter om sina tjänster. 

Personlig budget 

I Nederländerna ingår personlig budget i den lagstiftning som utgör referensram för bestämmelserna om långtidsvården för personer med funktionsnedsättning, kroniskt sjuka och äldre. Personlig budget togs i bruk 1996. En personlig budget kan beviljas med stöd av följande lagar: Lagen om långtidsvård (Wet langdurige zorg, Wlz 2015), socialvårdslagen (Wet maatschappelijke onderstevning, Wmo 2015), ungdomslagen (Jeugdwet 2015) och lagen om hälsovårdsförsäkring (Zorgverzekeringswet, Zvw 2006). 

Klienten, dennes vårdare eller en närstående ska ombes uppge sin bedömning av servicebehovet när de vill att klientens rätt till personlig budget ska redas ut. Centralen för behovsprövning gör en standardiserad utredning av klientens förhållanden och gör en kalkyl över det vårdbehov klienten har rätt till. Enligt lagen om långtidsvård ska den personliga budgeten vara tillräcklig för att köpa den vård och det stöd klienten behöver. Budgeten räknas ut på grundval av en prislista som den nederländska hälsovårdsmyndigheten fastställt.  

2.2.6  2.2.6 Tyskland

Systembeskrivning 

Den tyska hälso- och sjukvården baserar sig på socialförsäkringen. Varje medborgare ska ha antingen en offentlig eller en privat försäkring. För närvarande omfattas 85 procent av befolkningen av en offentlig försäkring. En privat försäkring ger en mera heltäckande service, men det finns vissa villkor för en sådan försäkring.  

De offentliga försäkringsfonderna samlar in medel baserade på försäkringspremier hos sina medlemmar. Fonderna betalar producenterna för hälsovårdstjänsterna, och de största utgiftsposterna gäller sjukhusen och tillhandhållarna av vissa primära tjänster. Klienten behöver bara betala en mindre del. Fonderna ska trygga åtminstone i lag fastställda tjänster för alla, och de får inte välja sina försäkringstagare. Försäkringspremierna är inkomstbaserade.  

Klienternas rättigheter 

De försäkrade kan välja till vilken offentlig försäkringsfond de vill höra. Klienterna har också rätt att välja tjänsteproducent. Inom det offentliga systemet gäller detta läkare som är ackrediterade i systemet och avtalssjukhus. Rätten att välja allmänläkare ingår i klientens valfrihet, men han eller hon får också välja psykoterapeut, tandläkare, farmaceut och akutvårdsenhet. Klienten får byta husläkare högst en gång var tredje månad. I Tyskland är husläkaren inte portvakt för den specialiserade sjukvården och det behövs inte heller någon remiss för sjukhusvård. Därför söker sig många klienter direkt till en specialistmottagning.  

En försäkring för långvarigt vårdbehov inom socialservicen är obligatorisk för alla som förvärvsarbetar. Försäkringen omfattar bara basservice. Var och en förväntas antingen själv bekosta en del av utgifterna eller ansöka om behovsbaserade sociala förmåner.  

Tjänsteproducenternas skyldigheter 

Läkarna ska tillhöra en lokal förening som förhandlar fram lokala avtal med sjukkassorna. Den statliga myndigheten (Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung, BQS) samarbetar med sjukkassorna och sjukhusen när det gäller t.ex. frågor som gäller ingående av avtal. BQS offentliggör årligen rapporter som innehåller jämförbara uppgifter om kvaliteten på de tjänster sjukhusen tillhandahåller. Från och med 2005 har sjukhusen varit skyldiga att själva offentliggöra jämförbara uppgifter om sin verksamhet och dess kvalitet vartannat år.  

När det gäller att producera socialservice intar producenterna i tredje sektorn en central ställning. Därutöver tillhandahålls tjänster också av privata företag. Klienten har rätt att välja den tjänsteproducent som passar honom eller henne bäst. Socialt stöd tillhandahålls både i form av tjänster och i form av penningförmåner. I stödet ingår också rådgivning och handledning. 

Personlig budget 

Pilotförsök med personlig budget genomfördes i Tyskland åren 2004—2008. Från och med 2008 har personliga budgetar enligt en modell med flera producenter varit en lagstadgad rättighet. Personlig budget kan beviljas en klient som fortlöpande behöver vårdtjänster i stor omfattning eller under minst sex månader för att sköta de dagliga rutinerna på grund av funktionsnedsättning eller av fysiska eller mentala orsaker. Det finns inte några åldersgränser för beviljande av personlig budget. 

För att en klient ska kunna beviljas personlig budget ska han eller hon ta kontakt med en myndighet, t.ex. sjukförsäkringskassan eller arbetskraftsbyrån, som i sin tur svarar för att ordna och genomföra den personliga budgeten för klientens räkning. Den valda myndigheten tar reda på vilka tjänster och förmåner klienten har rätt till. De tjänsteproducenter som är relevanta med tanke på klientens situation ombes avge ett utlåtande om ansökan om personlig budget, varefter servicebehovet diskuteras med klienten. Efter att servicebehovet bedömts görs en serviceplan upp tillsammans med klienten och ett avtal ingås där det framgår vilka förmåner och ersättningar som klienten har rätt till. 

Den personliga budgeten kan beviljas klienten som direktutbetalning. Ett annat alternativ är att myndigheten ordnar servicen på det sätt som överenskommits med klienten. Alternativen kan också kombineras. Den personliga budgetens storlek bestäms utifrån bedömningen av servicebehovet, och den ska motsvara det belopp som skulle betalas om servicen ordnades av den offentliga sektorn. 

2.2.7  2.2.7 Sammandrag av valfrihetssystemen i olika länder

Valfrihetsmodellerna i olika länder påverkas av de utmärkande dragen för social- och hälsovården i respektive land och för hur social- och hälsovården ordnas. Valfrihetssystemen i Sverige, Norge och England grundar sig på det offentliga social- och hälsovårdssystemet och i Danmark, Nederländerna och Tyskland åter på ett försäkringsbaserat system. Ländernas modeller skiljer sig från varandra också i fråga om vilka tjänster som omfattas av valfrihet, vilka rättigheter kunderna har, hur tjänsteproducenterna kommer ut på marknaden och hur de som ordnar tjänsterna styr producenterna. Dessutom skiljer sig systemen från varandra när det gäller i vilken utsträckning socialvårdstjänster omfattas av valfrihet och hur social- och hälsovårdstjänsterna har integrerats. I många länder har valfriheten först införts inom hälso- och sjukvården och för socialvårdstjänsternas del har valfriheten införts successivt till exempel via försök. I flera undersökta system tillämpas socialservicens valfrihet huvudsakligen på personlig budget som beviljas av myndigheten efter en bedömning av servicebehovet. 

2.3.1  2.3.1 Tjänstekvalitet och tillgång till tjänster

Social- och hälsovården är av hög kvalitet i vårt land, men det förekommer problem vad gäller tillgången till tjänster i synnerhet på basnivå och till den begränsade möjligheten välja tjänster. 

Kvaliteten på hälso- och sjukvården i Finland hör till den bästa bland OECD-länderna utifrån flera olika kvalitetsindikatorer. OECD mäter primärvårdens verksamhet utifrån antal besök hos den specialiserade sjukvården som hade kunnat undvikas. Finland hade färre besök för astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom KOL än i OECD-länderna i genomsnitt (OECD: Health at a Glance 2015). En kvalitetsindikator är kundernas belåtenhet med tjänsterna. Finländarna är allmänt taget nöjda med hälso- och sjukvårdssystemet samt med vårdens kvalitet och säkerhet (OECD Economic Surveys: Finland 2012). År 2014 fick städernas hälsostationer det allmänna vitsordet 4,30 på skalan 1—5. Motsvarande vitsord för kundbelåtenheten vid städernas hälsostationer var 4,09 år 2010. Enligt undersökningen var kunderna nöjdast med de anställdas yrkesskicklighet, beteende, interaktionsfärdigheter och med tillgången till information. Det bedömdes att det fanns mest att förbättra gällande möjligheten att få telefonkontakt till hälsostationen. Enligt THL:s landsomfattande responsenkät från 2014 som kartlade belåtenheten hos kunder på mödra- och barnrådgivningsbyråerna ansåg finländska familjer att de tjänster de fått på rådgivningsbyråerna var av mycket hög kvalitet. Enligt de senaste kundbelåtenhetsenkäterna har kunder inom primärvården blivit nöjdare med hälsovårdscentraltjänsterna. (Rapporten Läget med basservicen 2016, del I och II Delegationen för kommunal ekonomi och kommunalförvaltning. Finansministeriets publikation — 9/2016, på finska). Det finns inga motsvarande jämförelser som berör socialvården. 

En betydande del av befolkningen får emellertid inte de tjänster på basnivå de behöver eller är tvungen att vänta orimligt länge på dem. Bara 15 procent av de barn som placerats utom hemmet har fått tillräckligt med sådana öppenvårdstjänster de behövt före placeringen. Endast 35 procent av de placerade ungdomar som i stor utsträckning haft missbruksproblem har fått hjälp med sitt missbruksproblem via tjänsterna (Läget med basservicen 2016). En femtedel av de personer som fyllt 75 år använder regelbundet tjänster för äldre. Det förekommer regionala skillnader vad gäller ordnandet av tjänster enligt äldre kunders servicebehov. Syftet med speciallagstiftningen om handikappservice är att främja delaktigheten samt möjligheterna att klara sig själv för personer med funktionsnedsättning. Det finns emellertid fortsättningsvis brister i bedömningen av servicebehovet och utarbetandet av serviceplaner och specialomsorgsprogram. Alla personer med funktionsnedsättning får inte lämpliga planer eller tjänster enligt de behov som uppdagats i planeringsprocessen. Lagen tillämpas med fokus på beslut om enskilda tjänster i stället för att man på ett övergripande sätt skulle bedöma behoven hos personen med funktionsnedsättning och helheten av tjänster. Bristerna i bedömningen av helheten framhävs i synnerhet när en person med funktionsnedsättning har krävande och sektorsövergripande behov av stöd och hjälp eller när det är fråga om ett barn med funktionsnedsättning, varvid man på ett övergripande sätt borde beakta det stöd hela familjen behöver. 

Enligt den regionala hälso- och välfärdsundersökningen (ATH) får en del av befolkningen inte tillräckligt med hälsovårdscentraltjänster i förhållande till behovet. År 2015 bedömde 28,8 procent av dem som svarade på enkäten att de inte hade fått tillräckligt med läkarvård vid hälsovårdscentralen i förhållande till behovet (Läget med basservicen 2016). År 2014 gjorde 67,6 procent av befolkningen, det vill säga 3,7 miljoner kunder, sammanlagt cirka 23,9 miljoner besök hos primärvårdens öppenvård. År 2014 utnyttjade 33,4 procent av befolkningen hälsovårdscentralernas mun- och tandvårdstjänster, vilket innebar 4,9 miljoner besök och 1,8 miljoner kunder. Utöver besöken vid hälsovårdcentralerna uppsökte cirka 2,8 miljoner människor privat tandvård för vilken de fick ersättning av FPA år 2014.  

Tillgången till vård bedöms genom utnyttjandet av hälsovårdcentraltjänster och tillgången till brådskande vård inom primärvården och mun- och tandvården enligt kriterierna i hälso- och sjukvårdslagen. I mars 2015 var det enligt hälsovårdscentralernas ledande läkare möjligt att omedelbart få kontakt till 72 procent av hälsovårdscentralerna. I oktober 2015 genomfördes 48 procent av läkarbesöken för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården inom en vecka efter att personen kontaktat hälsovårdscentralen. Två procent av läkarbesöken inom den öppna sjukvården vid hälsovårdscentraler genomfördes efter mer än tre månader efter det att personen tagit kontakt. De genomsnittliga tiderna för att få en tid för ett besök på en läkarmottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården var emellertid längre, vilket visar att en del kunder fick vänta mycket länge på ett besök på en läkarmottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården. Patienterna väntade på att få komma till hälsovårdsmottagning för icke-brådskande vård inom den öppna sjukvården i över tre dygn i 32 procent av fallen och i över tre månader i mindre än en procent av fallen. 

I oktober 2015 genomfördes sammanlagt 87 procent av tandläkarbesöken för icke-brådskande vård inom tre månader från det att personen tagit kontakt. I cirka fem procent av fallen väntade kunden på tandläkarbesöket i mer än sex månader. Då man granskar situationen under hela 2015 var mediantiden för att få komma till tandläkarens mottagning för ett med lagstiftningen om tillgången till vård förenligt icke-brådskande besök sju dagar. I ungefär 50 procent av fallen fick patienten komma till tandhygienist inom tre veckor efter att de tagit kontakt. De genomsnittliga väntetiderna för ett besök hos tandläkare för icke-brådskande vård var dock betydligt högre, vilket tyder på att en del kunder fått vänta exceptionellt länge på att få komma till en tandläkarmottagning för icke-brådskande vård (Läget med basservicen 2016).  

Tillgången till vård inom den specialiserade sjukvården har förbättrats vad gäller icke-brådskande vård, vilket i hög grad påverkats av lagstiftningen om tillgången till vård och verkställandet av denna. Sjukvårdsdistrikten har förkortat köerna till icke-brådskande vård genom att omorganisera arbetet och öka arbetet till exempel genom kvällsarbete enligt separata avtal, köp av tjänster och servicesedlar. Fortsättningsvis får man vänta på icke-brådskande vård i genomsnitt 1—2 månader (Läget med basservicen 2016). 

Inriktningen av primärvårdstjänster bland befolkningen omfattar drag som tyder på en ojämlik behandling av befolkningen. Undersökningar visar att största delen av kunderna vid hälsovårdcentralerna hör till de lägsta inkomst- och utbildningsklasserna medan personer med höga inkomster i högre grad använder företagshälsovården och läkartjänster inom den privata sektorn. Enligt en enkätundersökning om finländarnas välfärd och tjänster (HYPA) som genomfördes 2013 hade nästan varannan person (46 procent) bland dem som svarade som hörde till den lägsta inkomstklassen (kvintilen) varit hos en hälsovårdscentralläkare under det senaste året medan motsvarande andel var 25 procent i den högsta inkomstklassen. Det faktum att de lägre socioekonomiska grupperna i större utsträckning använder hälsovårdscentralernas tjänster medan de högre socioekonomiska grupperna i högre grad utnyttjar företagshälsovården är problematiskt ur ett jämlikhetsperspektiv. Vad gäller mun- och tandvård är den äldre befolkningens användning av tjänster fortsättningsvis för ringa i förhållande till vårdbehovet och hälsocentralerna kan inte tillhandahålla regelbunden tandvård för de patientgrupper som behöver den mest (Läget med basservicen 2016). År 2013 uppgav fyra procent av finländarna att de på grund av kostnader, avstånd eller väntetider inte fått den vård de behövt. Andelen var högre bara i Italien, Estland, Polen, Grekland och Lettland (OECD: Health at a Glance 2015).  

I gällande lagstiftning om klientavgifter finns bestämmelser som endast gäller klientavgifter inom den offentliga social- och hälsovården. Privata tillhandahållare av tjänster har kunnat prissätta sina tjänster utifrån egna utgångspunkter. Klientavgifterna har en stor styrande effekt på utnyttjandet av tjänster. Grundlagsutskottet konstaterade i sina utlåtanden (GrUU 39/1996 och 8/1999) att kundens ekonomiska ställning inte får vara ett hinder för att få tjänster och att klientavgifterna inte får vara så höga att servicen blir helt ouppnåelig för dem som behöver den. I synnerhet indelningen av hälso- och sjukvårdstjänsterna i offentliga tjänster som används av mindre bemedlade och privata tjänster som används av personer med höga inkomster har ökat ojämlikheten mellan olika befolkningsgrupper. I en jämförelse mellan 15 OECD-länder var ojämlikheten gällande tillgången till läkartjänster bara i Estland och USA större än i Finland (OECD. Finland fit for the future. February 2013). 

2.3.2  2.3.2 Valfrihet i praktiken

Med kundens valfrihet avses individens rätt att välja serviceställe och den yrkesutbildade person inom social- och hälsovården som tillhandahåller servicen. Valfriheten regleras i speciallagstiftningen om social- och hälsovård. Valfriheten inom socialvården respektive hälso- och sjukvården regleras på olika sätt och den genomförs på olika sätt. 

Valfrihetens innehåll varierar beroende på om det är fråga om offentlig hälso- och sjukvård, privat hälso- och sjukvård som finansieras av sjukvårdsförsäkringen eller gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 

Socialvården och hälso- och sjukvården har olika utgångspunkter när det gäller valfrihet. Gemensamt för båda är kundorienteringen, kundens självbestämmanderätt och stärkandet av kundens egna förutsättningar. Skillnaderna mellan socialvården och hälso- och sjukvården har att göra med hur valfriheten inriktas och genomförs. 

Socialvårdslagen innehåller inga bestämmelser om klientens rätt att välja vårdgivare. Klienten har dock rätt att delta i och påverka planeringen och genomförandet av servicen. Socialvårdslagens bärande princip är att klientens intresse ska beaktas i första hand när beslut och avgöranden som gäller socialvård fattas och sådan vård tillhandahålls. 

För att trygga enskilda tjänster, såsom boendeservice, köps det inom socialvården redan nu i stor utsträckning tjänster av privata företag och organisationer, vilket innebär att det för närvarande finns olika alternativ och ett serviceutbud i en stor del av landet. 

Valfrihet är utgångspunkt också när det ordnas personlig assistans enligt handikappservicelagen, särskilt i fråga om arbetsgivarmodellen. I arbetsgivarmodellen är klienten arbetsgivare och avlönar en personlig assistent efter eget val och använder arbetsledningsrätten i fråga om den assistens han eller hon får. Dessutom möjliggör bestämmelserna om hushållsavdrag en viss valfrihet. Klienten kan få skatteavdrag för vissa av de tjänster som i socialvårdslagen definieras som socialservice, närmast för hemservice och stödtjänster som ingår i den. Tjänster som berättigar till skatteavdrag är enligt lagen om temporärt skattestöd för hushållsarbete (728/1997) bland annat normala hushålls-, omsorgs- eller vårdarbeten. 

Systemet med servicesedlar och köp av tjänster utvidgar den kommunala social- och hälsovårdens valfrihet och möjligheter att skaffa nödvändiga tjänster från privata tjänsteproducenter. Servicesedeln är ett av de medel som kommunerna använder för att ordna service. Därför är det kommunen som beslutar om i vilken omfattning servicesedlar får användas och om beviljandet av sedlar. Kommunen godkänner de privata tjänsteproducenter vars tjänster får betalas med en servicesedel som kommunen beviljat. Det uppstår dock inte något avtalsförhållande mellan kommunen och tjänsteproducenten, utan mellan kunden och tjänsteproducenten. Kommunen ska bestämma servicesedelns värde så att det är skäligt med tanke på kunden. Servicesedelns värde kan täcka den köpta tjänsten i sin helhet eller en del av den, eftersom kunden betalar en självriskandel till tjänsteproducenten. Kunden har inte rätt att kräva en servicesedel. Kunden har dock rätt att vägra ta emot en beviljad servicesedel. Då ska kommunen hänvisa kunden till kommunala tjänster som ordnas på annat sätt. 

Servicesedeln lämpar sig inte för social- och hälsovårdstjänster för vilka kunden inte har möjlighet att själv välja tjänsteproducent, såsom vid brådskande vård eller vid vård oberoende av personens vilja. Inom den specialiserade sjukvården har servicesedlar visat sig vara ett fungerande system till exempel om det är fråga om en väl avgränsad och tydlig, förhållandevis enkel vårdhelhet. Ett exempel på en sådan är en starroperation med liten risk för komplikationer.  

Inom handikappservicen används servicesedlar för närvarade som ett lagstadgat sätt att ordna personlig assistans. Servicesedlar används i synnerhet då man ordnar vikarie för en ordinarie assistent. De centrala målen för tjänsterna för personer med funktionsnedsättning vad gäller kundorientering och stärkande av kundens delaktighet, självbestämmanderätt och egna förutsättningar stöder i stor utsträckning möjligheten till valfrihet även inom tjänsterna för personer med funktionsnedsättning. Man bör dock samtidigt se till att personer med funktionsnedsättning får tillräckligt med stöd för att kunna utnyttja valfriheten genom att beakta de mångformiga behov av stöd som personer med funktionsnedsättning i likhet med andra kundgrupper har. Utgångspunkten för valfriheten ingår även i FN:s konvention om rättigheter för personer med funktionsnedsättning, som Finland har ratificerat. 

OECD har upprepade gånger föreslagit att valfriheten inom hälso- och sjukvården ska ökas. Detta har även föreslagits i den internationella förhandsbedömningen av social- och hälsovårdsreformen som beställts av SHM (SHM 2016). I samband med en mätning av kundnöjdheten efterfrågades kundernas synpunkter beträffande friheten att välja hälsostation. Kunderna ansåg att det var viktigt med valfrihet. En avsevärt mindre del av de personer som svarade på enkäten upplevde dock att det skulle finnas en verklig möjlighet att byta hälsostation. Kunderna ansåg att informationen om tjänsternas kvalitet och tillgänglighet var otillräcklig. De viktigaste orsakerna till att man bytt hälsostation var tjänsternas läge, kvalitet och tillgänglighet. Antalet personer som bytt hälsostation var mycket lågt i förhållande till hela befolkningen (2—4 procent), och deras andel av hälsostationens kunder åtta procent (Läget med basservicen 2016). 

I Institutet för hälsa och välfärds och tankesmedjan Demos Helsinkis gemensamma projekthelhet Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi (VALVA) har man undersökt valfriheten inom social- och hälsovården. Enligt projektets slutrapport (Junnila, Maija-Liisa, Hietapakka, Laura, Whellams, Anne, Jonsson, Pia Maria, Korhonen, Satu, Seppälä, Timo T. Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi — Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa, Institutet för hälsa och välfärd, Rapport 11/2016) är kundernas valfrihet i Finland ännu inte så utbredd, även om nuvarande lagstiftning erbjuder omfattande valmöjligheter. Den största orsaken till att valfriheten genomförs dåligt är enligt rapporten varierande tolkning av nuvarande lagstiftning och i viss mån bristfälligt genomförande, vilket har att göra med dels ett splittrat organisatörsfält i kommunerna, dels kommunernas självstyrelse. Också styrningen och stödet från statligt håll för genomförandet av valfriheten på det sätt som nuvarande lagstiftning medger har varit svagt. 

Enligt rapporten har de diffusa och motstridiga målen för valfrihet varit en av orsakerna till att valfriheten hittills fått stå i bakgrunden när social- och hälsovårdstjänsterna har utvecklats såväl nationellt som inom serviceverksamheten. En svag nationell styrning av valfrihetens genomförande har avspeglats också i en långsam utveckling av verksamheten och en differentiering av praxisen i olika delar av Finland. På grund av bristfälliga jämförelseuppgifter är det dessutom svårt för kunderna att träffa välgrundade val. Den i sig breda valfriheten inom hälso- och sjukvården har för brukarnas del än så länge varit svår att genomföra, eftersom det har byggts upp eller i praktiken skapats hinder och störningar av många olika slag. De kommunvisa villkoren för användningen av servicesedlar för olika tjänster och ofta höga självrisker försvårar användningen. 

I rapporten ges också rekommendationer som bör beaktas i lagstiftningen. Det är till exempel fråga om definitionen av den service och de servicehelheter som valfriheten gäller, grunderna för de ersättningar som ska betalas till producenterna samt ersättningspraxis. Dessutom bör man lösa frågor relaterade till den nationella styrningen samt utveckla uppgifterna om uppföljning av valfriheten och de jämförelseuppgifter som beskriver tjänsteproducenternas verksamhet. 

2.3.3  2.3.3 Social- och hälsovårdsreformen

Syftet med regeringens proposition gällande landskapsreformen och ordnande av social- och hälsovård är att från den 1 juli 2017 inrätta 18 nya landskap och att föreskriva om deras förvaltning och ekonomi. Syftet är dessutom att från den 1 januari 2019 överföra ansvaret för ordnande av social- och hälsovårdstjänster från kommunerna till landskapen samt att föreskriva om landskapens finansiering, beskattningsgrunder för att få in medel för finansieringen, ett nytt statsandelssystem för kommunal basservice, införande av reformen, personalens ställning och egendomsarrangemang.  

Målet med social- och hälsovårds- och landskapsreformen är att genomföra ett service- och förvaltningssystem som grundar sig på självstyrelse för landskapen. Målet med landskapsreformen är att integrera den statliga regionförvaltningen och landskapsförvaltningen samt skapa en ändamålsenlig arbetsfördelning mellan den statliga regionförvaltningen, landskapen och kommunerna. Reformen av social- och hälsovården syftar till att minska hälso- och välfärdsskillnaderna mellan människor och förbättra tjänsternas jämlikhet, tillgången till tjänster och tjänsternas verkningsfullhet samt stävja kostnadsökningen. Ett centralt mål med reformen är också att stärka basservicen inom socialvården och hälso- och sjukvården. 

Ordnande av social- och hälsovårdstjänster 

Enligt regeringens proposition med förslag till lag om ordnande av social- och hälsovård ska landskapen ansvara för att ordna social- och hälsovård. Landskapet planerar och leder helheten av social- och hälso-vårdstjänster inom sitt område. Landskapet ansvarar också för finansieringen av sina uppgifter även om organiseringsansvaret har överförts till ett annat landskap eller ett annat landskap på grundval av lag sköter om uppgiften. Landskapet svarar för att invånarnas lagstadgade rättigheter tillgodoses. Det ansvarar också för att invånarna på ett jämlikt sätt får lagstadgade tjänster och för att de tjänster som produceras av olika producenter utformas till smidiga helheter och vård- och servicekedjor. Landskapet fastställer behovet, mängden och kvaliteten i fråga om tjänsterna och det sätt som de produceras på om inte något annat föreskrivs någon annanstans i lag. Dessutom svarar landskapet för styrningen av och tillsynen över produktionen och utövandet av myndigheternas befogenheter. 

I propositionen föreskrivs om hur landskapet ska ordna lagstadgad social- och hälsovård för invånarna. Social- och hälsovårdstjänsterna ska till innehåll, mängd och kvalitet tillmötesgå de behov som invånarna har. Tjänsterna ska vara samordnade helheter och med hänsyn till befolkningens behov tillhandahållas nära dem som brukar tjänsterna. Produktionen av tjänsterna får sammanföras till större helheter som omfattar ett eller flera landskap om tillgången till tjänsterna och säkerställandet av deras kvalitet kräver specialkunskaper eller dyra investeringar. Detta är tillåtet även är ett ändamålsenligt, kostnadsnyttoeffektivt och effektivt tillhandahållande av tjänsterna kräver det. 

Det landskap som ansvarar för ordnandet ska sköta styrningen av serviceproduktionen. Enligt landskapslagen svarar det landskap som bär ansvaret för att ordna tjänsterna för att invånarens lagstadgade rättigheter tillgodoses, för att tjänstehelheterna samordnas och för att det med tanke på de tjänster och andra åtgärder som ordnas: 1) garanteras en jämlik tillgång, 2) avfastställs behov, mängd och kvalitet, 3) anges hur tjänsterna ska genomföras, 4) styrs och övervakas produktionen, 5) utövas myndighetsbefogenheter med undantag för landskapets affärsverks lagstadgade befogenheter eller befogenheter som överförts genom en förvaltningsstadga. 

Produktion av social- och hälsovårdstjänster samt bolagiseringsskyldighet 

Landskapen ska i sin egen verksamhet särskilja mellan ordnande av social- och hälsovård och produktion av tjänster. I landskapslagen finns allmänna bestämmelser om landskapets produktion av tjänster. Landskapen kan producera tjänsterna själva eller i samarbete med andra landskap eller på basis av ett avtal som ingåtts köpa dem från en annan tjänsteproducent. Till dem som kan agera som tjänsteproducenter hör landskapens affärsverk, aktiebolag, sammanslutningar, föreningar, andelslag, stiftelser och självständiga yrkesutövare. I lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs om principerna för produktion av social- och hälsovårdstjänster.  

Enligt propositionen med förslag till ordnande av social- och hälsovård ska landskapets affärsverk ansvara för landskapets egen tjänsteproduktion och för det samarbete som behövs för att samordna tjänsterna med andra producenter av tjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar. Affärsverkets samordningsuppgift innebär samordning av tjänstekedjor för enskilda kunder och ligger således på en mer konkret nivå än den allmänna samordning och planering av tjänster som hör till landskapets organiseringsuppgift. Förutom i landskapslagen och lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs också om produktionen av tjänster i en separat lag om produktion av social- och hälsotjänster.  

Landskapen affärsverk är en separat och offentligrättslig inrättning som leds av en direktör och styrelse. Vid affärsverket tjänstgör även tjänsteinnehavare som kan fatta myndighetsbeslut. Affärsverket producerar offentliga social- och hälsovårdstjänster för invånarna också när det inte är möjligt att få tillgång till dem på annat sätt. Landskapet ska dock anförtro produktionen av tjänsterna åt ett bolag eller en sammanslutning som ägs av landskapets affärsverk då bolaget eller sammanslutningen har hand om uppgifterna inom social- och hälsovården i en konkurrenssituation på marknaden eller då tjänsterna omfattas av kundens valfrihet (bolagiseringsskyldighet). Affärsverket kan som regel inte producera tjänster som omfattas av bolagiseringsskyldighet. 

En tjänsteproducent har många skyldigheter. Producenten ska exempelvis säkerställa att servicehelheterna verkställs och att servicekedjorna fungerar på ett överenskommet sätt. Landskapet är skyldigt att ingå ett avtal med alla tjänsteproducenter. Landskapet beslutar i sin servicestrategi också om målen för den minimimängd som ska upphandlas av privata tjänsteproducenter inom social- och hälsovården. Dessutom ska i servicestrategin fastställas vilken del av upphandlingarna som konkurrensutsätts i syfte att utveckla nya lösningar som förbättrar den innovativa verksamheten och tjänsternas kostnadsnyttoeffekt. I servicestrategin för social- och hälsovården ska man dessutom beakta samordningen av de tjänster som omfattas av kundens valfrihet och de övriga social- och hälsovårdstjänsterna så att de tjänster som kunderna är i behov av bildar en helhet som tillgodoser behoven. 

I lagen om produktion av social- och hälsotjänster ska det föreskrivas om rätten att producera de social- och hälsovårdstjänster som ingår i landskapets organiseringsansvar samt privata social- och hälsovårdtjänster. Avsikten med lagen är att säkerställa tjänster av god kvalitet och främja företagsamheten genom att minska företagarnas administrativa börda. Enligt lagutkastet ska man slopa den nuvarande tillstånds- och anmälningspraxisen som är beroende av tjänsteproducentens verksamhetsform. I stället för den ska man övergå till en registrering som gäller alla tjänsteproducenter på lika villkor och till en fungerande egenkontroll som utgår från ett ömsesidigt förtroende mellan tjänsteproducenten och myndigheterna.  

Tjänsteproducenten ska registrera sig i ett register över tjänsteproducenter inom social- och hälsovården. I registret ingår också en öppen och offentlig informationstjänst om tjänsteproducenterna. Register- och tillsynsmyndigheter är Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Valvira och regionförvaltningsverken. Tjänsteproducenterna ska uppfylla de registreringskriterier som bestäms i lagen. Tillsynsmyndigheten godkänner eller tillbakavisar en producent. Enligt förslaget ska tjänsteproducenten säkerställa att tjänsterna är av god kvalitet, utgår från kunden och är trygga och ändamålsenliga samt övervaka tillhandahållandet av dem. Tjänsteproducenten ska ha en övergripande plan för egenkontrollen. 

2.3.4  2.3.4 Om konkurrensneutralitet

Kundens omfattande rätt att enligt valfrihetsmodellen själv välja önskad tjänsteproducent bland antingen offentliga eller privata producenter leder också till man tvingas ändra det nuvarande sättet att producera social- och hälsovårdstjänster samt tjänstestrukturen. Producent kan likvärdigt vara offentligt eller privat ägda sammanslutningar och företag eller tjänsteproducenter som ägs av organisationer. I praktiken innebär det att flera aktörer kan erbjuda sina tjänster till samma kunder i när det är fråga om samma tjänst, varvid tjänsteproducenterna konkurrerar om kunderna. Tanken bakom valfrihetsmodellen är att den också ska vara producentneutral så att ingen producent har en särställning gentemot andra producenter, utan alla behandlas likvärdigt utan diskriminering oberoende av ägarförhållanden. 

Med att alla producenter ska behandlas likvärdigt avses också att de inte direkt eller indirekt får ges en fördel eller ställning på grund av ägarförhållande eller lagstiftning så att de har en gynnsammare utgångspunkt än andra producenter som konkurrerar om kunderna. Vid bedömningen av denna aspekt bör man fästa avseende vid konkurrensneutralitet och i synnerhet vid tillämpningen av EU:s bestämmelser om statligt stöd på så kallad ekonomisk verksamhet. EU:s bestämmelser om statligt stöd granskas nedan. 

För tillämpningen av bestämmelserna om statligt stöd krävs det att fyra kriterier uppfylls. Enligt artikel 107.1 i fördraget om Europeiska unionen är statligt stöd ett stöd som ges av en medlemsstat eller med hjälp av statliga medel, av vilket slag det än är, som snedvrider eller hotar att snedvrida konkurrensen genom att gynna vissa företag eller viss produktion, i den utsträckning det påverkar handeln mellan medlemsstaterna. Det statliga stödet ska således ha beviljats av allmänna medel, det ska vara selektivt, det ska snedvrida eller hota att snedvrida konkurrensen och det ska påverka handeln mellan medlemsstaterna. 

Man bör lägga märke till att bestämmelserna om statligt stöd bara tillämpas när stödtagaren är ett ”företag”. Enligt EU-domstolens definition är alla enheter som bedriver ekonomisk verksamhet företag oberoende av deras juridiska form, finansieringssätt eller strävan efter ekonomisk vinst. Begreppet ekonomisk verksamhet definieras inte i unionens lagstiftning, utan innehållet i begreppet har utvecklats i rättspraxis. För att tydliggöra skillnaden mellan ekonomisk och annan än ekonomisk verksamhet har EU-domstolen konsekvent framhållit att ekonomisk verksamhet är all verksamhet där varor och tjänster erbjuds på en viss marknad. Vid en bedömning av valfrihetsmodellen blir den centrala frågan om verksamheten till sin natur är ekonomisk eller inte. 

Beroende på de nationella särdragen kan tillhandahållandet av tjänster inom de sociala trygghets- och hälso- och sjukvårdssystemen vara antingen ekonomisk eller annan än ekonomisk verksamhet (se punkt 19—27 i kommissionens tillkännagivande om begreppet statligt stöd som avses i artikel 107.1 i fördraget om Europeiska unionens funktionssätt (2016/C 262/01)). 

Enligt kommissionens tillkännagivande om begreppet statligt stöd har den så kallade solidaritetsprincipen stor betydelse vid bedömningen av arten av medlemsstaternas social- och hälsovårdssystem. Huruvida systemen ska anses omfatta ekonomisk verksamhet beror på hur de är inrättade och strukturerade. I EU:s rättspraxis görs det en distinktion mellan system baserade på solidaritetsprincipen och ekonomiska system. Solidaritetsbaserade sociala trygghetssystem som inte omfattar en ekonomisk verksamhet har typiskt sett följande särdrag: medlemskap i systemet är obligatoriskt (Poucet och Pistre, de förenade målen C-159/91 och C-160/91), stödordningen har ett rent socialt syfte (Cisal v. INAIL, C-218/00), systemet drivs utan vinstsyfte (AOK Bundesverband, de förenade målen C-264/01, C-306/01, C-354/01 och C-355/01), förmånerna är oberoende av hur stora inbetalningar som gjorts (Poucet och Pistre), de förmåner som utbetalas står inte nödvändigtvis i proportion till den försäkrades inkomster (Cisal v. INAIL) och systemet står under tillsyn av staten (Poucet och Pistre). Sådana solidaritetsbaserade system måste särskiljas från system som omfattar en ekonomisk verksamhet. De senare kännetecknas i regel av följande: frivilligt medlemskap (Albany, C-67/96), kapitaliseringsprincipen, dvs. förmånerna är beroende av hur stora inbetalningar som gjorts och systemets ekonomiska resultat (FFSA m.fl., C-244/94, vinstsyfte (Brentjens, de förenade målen C-115/97—C-117/97) och förmåner som kompletterar dem som tillhandahålls i det grundläggande systemet (Pavlov m.fl., de förenade målen C-180/98—C-184/98). 

Inom hälso- och sjukvårdssystemen spelar solidaritetsprincipen också en stor roll. I vissa medlemsstater är de allmänna sjukhusen en integrerad del av den nationella hälso- och sjukvårdssystemet och nästan helt och hållet baserade på solidaritetsprincipen (FENIN, T-319/99 och C-205/03). Sådana sjukhus finansieras direkt med sociala avgifter och andra statliga medel och deras tjänster är gratis på grundval av principen om ett heltäckande skydd. Organisationer med en sådan struktur agerar inte som företag (FENIN, T-319/99 och C-205/03). I många medlemsstater erbjuder sjukhus och andra vårdgivare sina tjänster mot ersättning, antingen direkt från patienterna eller via deras försäkring (Geraets-Smits m.fl., C-157/99). I sådana system förekommer det ett visst mått av konkurrens mellan sjukhus när det gäller tillhandahållandet av hälso- och sjukvårdstjänster. Om så är fallet kan en vårdtjänst inte klassificeras som icke-ekonomisk bara därför att den tillhandahålls av ett offentligt sjukhus. Unionsdomstolarna har också klargjort att vårdtjänster som oberoende läkare och andra privatpraktiserande vårdgivare tillhandahåller mot ersättning på egen risk ska betraktas som ekonomisk verksamhet (Pavlov m.fl., de förenade målen C-180/98—C-184/98)). Samma principer gäller för apotek. 

I EU-domstolen behandlas för närvarande ett mål (T-216/15 — Dôvera zdravotná poist’ovňa v. Commission) som gäller arten av Slovakiens hälso- och sjukvårdssystem. 

Social- och hälsovårdssystemet i Finland har hittills grundat sig på tjänster som tillhandahållits av myndigheterna och som kompletterats med köpta tjänster och i vissa fall genom utläggning av kommunens hela produktion av social- och hälsovård. I princip har det varit fråga om en modell baserad på den s.k. solidaritetsprincipen och i fråga om de tjänster som myndigheterna själva producerat har det i huvudsak setts om något annat än ekonomisk verksamhet. 

I Finlands nuvarande system är kommunerna ansvariga för social- och hälsovården, och de har kunnat ordna uppgifter som hör till social- och hälsovården genom att själva sköta verksamheten, genom avtal tillsammans med en annan kommun eller andra kommuner samt genom att vara medlem i en samkommun som sköter verksamheten. Kommunerna har kunnat skaffa den service som behövs för skötseln av uppgifterna från staten, en annan kommun, en samkommun eller någon annan offentlig eller privat tjänsteproducent.  

I nuvarande system ingår bara en begränsad valfrihet enligt vilken medborgarna har fått välja önskad verksamhetsenhet bara bland de alternativ som erbjuds av offentliga aktörer, dvs. hälsovårdscentraler. Detta begränsade system kan inte jämföras med det föreslagna valfrihetssystemet. Enligt den föreslagna nya modellen ska landskapen införa valfrihet beträffande alla direktvalstjänster och enligt villkoren ska som producenter inom valfrihetssystemet godkännas såväl offentliga som privata tjänsteproducenter. Också valfriheten har mycket stor täckning. Tanken är att det ska uppstå kvalitetskonkurrens om kunderna mellan producenterna av de tjänster som omfattas av valfrihetssystemet, vilket på lång sikt även förväntas sänka kostnaderna. 

Genom övergången till det nya valfrihetssystemet kommer tjänsterna till följd av kundurvalet att tillhandahållas på en konkurrensutsatt marknad. Om kommissionen ombeds bedöma systemet är det mycket möjligt att den anser att verksamheten till sin natur är ekonomisk, varvid EU:s bestämmelser om statligt stöd ska tillämpas på den. I den föreslagna nya modellen ska alla tjänsteproducenter garanteras icke-diskriminerande och jämlika möjligheter att producera tjänster och konkurrera om kunder. Producenter av offentliga tjänster får inte ha en privilegierad ställning, och får därför inte beviljas fördelar som snedvrider konkurrensneutraliteten. 

Karaktären av statligt stöd i fråga om en privilegierad ställning som getts en producent har bedömts i det s.k. Destiafallet som gällde Finland (Kommissionens beslut C7/2006, tidigare affärsverket Vägverket). Vägverket bedrev konkurrens om kunderna på marknaden tillsammans med andra företag. Kommissionen ansåg att affärsverksmodellen redan i sig var otillåtet statligt stöd, eftersom modellen gav verket obegränsad garanti och konkursskydd samt en fördelaktigare skattebehandling än andra aktörer. 

I samband med klagomål om statliga stöd till affärsverk (t.ex. C /20 Palmia) har kommissionen uppmanat Finland att ändra regleringen av kommunala affärsverk först och främst så att kommunala affärsverk som bedriver verksamhet på en konkurrensutsatt marknad inte längre ska beviljas obegränsad borgen eller skatteförmåner, utan att de ska ha samma förutsättningar som de privata aktörerna. För det andra har kommissionen konstaterat att en privilegierad ställning med såväl garantier enligt lag som skatteförmåner kan bibehållas bara i fråga om sådana enheter som utgör en del av kommunens interna funktioner, dvs. anknutna enheter, och inte bedriver ekonomisk verksamhet. 

Enligt vad som konstateras ovan kan ett affärsverk inte bedriva verksamhet på marknaden om det har en privilegierad ställning. I praktiken kan den privilegierade ställningen avskaffas genom att den ekonomiska verksamheten bedrivs i annan form än som affärsverk. Frågan har beaktats i den nya kommunallagen och i konkurrenslagen (948/2011). Av den anledningen är kommunerna skyldiga att bolagisera verksamheten när ett uppdrag sköts i en konkurrenssituation på marknaden. Frågan har belysts närmare såväl i regeringens proposition om ändring av kommunallagen (RP 32/2013rd) som i regeringens proposition om ändring av konkurrenslagen (RP 42/2013 rd). 

Det föreslås att motsvarande bestämmelser införs i landskapslagen. Då kommer de att tillämpas också på servicegivare som ägs av landskapen och som producerar tjänster som omfattas av valfrihetssystemet. Landskapen ska bolagisera produktionen av direktvalstjänster. I lagen föreslås dock inte några detaljerade bestämmelser om juridisk form för den organisation som grundas av landskapet. Därför kan det vara exempelvis ett aktiebolag eller ett andelslag. 

De landskapsägda bolagen ska också kunna bedriva verksamhet på den konkurrensutsatta marknaden med samma rättigheter och skyldigheter som andra bolag. Därför är det inte befogat att genom lag ålägga dem avvikande skyldigheter. Trots att bolagen i sig åtminstone till en början grundas för att trygga även tillgången till tjänster, bedriver bolagen sin verksamhet utan privilegier enligt normala affärsprinciper i syfte att skapa vinst. Med tanke på konkurrensen och kundernas valmöjligheter är det en fördel att det på marknaden uppstår också offentligt ägda, volymmässigt tillräckligt stora aktörer av hög kvalitet. Bolagen kan på vanligt sätt samarbeta med andra kommersiella aktörer och kan inte ses som exempelvis sådana offentligrättsliga organ som avses i lagen om offentlig upphandling och koncession (1397/2016), nedan upphandlingslagen, och således som upphandlingsenheter. Landskapens bolag kan också, på samma sätt som andra bolag, omfattas av till exempel normala företagsstödssystem. Inom ägarstyrningen bör man dock se till att landskapsföretaget i sin verksamhet i fråga om samhällsansvar och etik iakttar höga kvalitetskrav och att rörelseresultatet i huvudsak används för att utveckla verksamheten. 

2.3.5  2.3.5 Statens tillstånds- och tillsynsverk

Vid finansministeriet bereds under våren 2017 en regeringsproposition gällande statens tillstånds- och tillsynsverk. Enligt regeringens riktlinjer ska det av de sex nuvarande regionförvaltningsverken skapas en myndighet med nationell behörighet som verkar i regionala enheter. Syftet är att avlägsna överlappningar mellan regionförvaltningsverket och centralförvaltningens ämbetsverk. I samband med reformen centraliseras personalen dock inte till ett enda kontor.  

Målet är att bemöta de utmaningar som strukturförändringen av förvaltningen medför och samla de principer som regeringen linjerat samtidigt som man iakttar statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter som sköts inom regionförvaltningen och centralförvaltningen så att ämbetsverk på nationell nivå i fortsättningen kommer att ansvara för uppgifterna. Genom att samla uppgifterna och befogenheterna på nationell nivå eftersträvas en ämbetsverksstruktur som gör det möjligt att genomföra statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter på ett mer verkningsfullt, kundorienterat, enhetligt och kostnadseffektivt sätt än i nuläget och där den inbördes arbetsfördelningen mellan myndigheterna är tydlig och överlappande uppgifter gallras bort. Målet är att skapa en ämbetsverksstruktur som effektiviserar användningen av myndighetsresurser och på så sätt tryggar tillräckliga resurser och tillräcklig sakkunskap då statens tillstånds-, styrnings- och tillsynsuppgifter sköts. Syftet är att trygga och genomföra statens tillsynsverksamhet och närvaro i hela landet på ett hållbart sätt med tanke på de grundläggande rättigheterna och den offentliga ekonomin. Målet med förslaget är också att göra det möjligt att säkerställa enhetliga verksamhetssätt och en lösningspraxis å ena sidan med stöd av en nationell syn på verksamheten, å andra sidan genom att granska insamlingen och ordnandet av uppgifter framför allt med tanke på kunden. 

3.3.1  3.3.1 Kundens valfrihet

Enligt förslaget avses med kundens valfrihet kundens rätt att välja tjänsteproducent och dennes verksamhetsställe samt de yrkesutbildade personer eller den multiprofessionella grupp av yrkesutbildade personer som tillhandahåller tjänsterna. Kundens valfrihet består av så kallade direktvalstjänster, val av affärsverk i landskapet samt val av tjänster som fås mot kundsedel och enligt personlig budget. Kundens rätt att välja tjänsteproducent innefattar inte skolhälsovården och studerandehälsovården. Om valfrihet i fråga om vård oberoende av personens vilja föreskrivs särskilt. 

Kunden ska kunna välja en social- och hälsocentral och mun- och tandvårdsvårdsenhet som tillhandahåller direktvalstjänster utan landskapets bedömning av servicebehovet eller anvisning. Dessutom ska kunden ha rätt att välja affärsverk i landskapet och dess verksamhetsställe. På basis av en bedömning av servicebehovet som landskapets affärsverk gör ska kunden få en kundsedel som kan användas för tjänster som landskapet har fastställt och utifrån det kan kunden välja tjänsteproducent. Landskapet har också skyldighet att införa en personlig budget för dem som har rätt till social- och hälsovårdstjänster med stöd av äldreomsorgslagen, handikappservicelagen eller specialomsorgslagen. Landskapet ska kunna besluta om användningen av personlig budget också när det gäller ordnandet av tjänster för andra kunder. I fråga om personlig budget ska kunden ha möjlighet att påverka tjänstens innehåll. Dessutom ska det i lagen ingå en bestämmelse om kundens rätt att välja yrkesutbildad person inom social- och hälsovården eller multiprofessionell grupp av yrkesutbildade personer. En samordning av tjänsterna eller serviceintegration ska genomföras så att tjänsteproducenterna arbetar i nätverk och samarbetar intensivt och smidigt med landskapets affärsverk. 

Enligt valfrihetsmodellen som föreslås ska kunden såledesha rätt att välja (1) producent av direktvalstjänster samt separat producent av mun- och tandvårdtjänster, samt rätt att välja tjänsteproducent utifrån en kundsedel som beviljats av en producent av direktvalstjänster, (2) efter prövning av servicebehovet välja producent som tillhandahåller icke-brådskande vård mot kundsedel eller enligt en personlig budget i enlighet med socialvårdens kundplan och (3) affärsverk i landskapet och det verksamhetsställe som tillhandahåller tjänster. Dessutom ska rätten att välja yrkesutbildad person enligt hälso- och sjukvårdslagen kvarstå inom den ram som fastställs i lagen och rätten utvidgas för socialvårdens del. 

Valfriheten ska inte påverka kundens rätt till brådskande social- och hälsovård oberoende av bostadsort. En kund som vistas tillfälligt på annan ort ska också vid tillfällig vistelse utanför den kommun där det valda affärsverket ligger ha rätt att få vård eller service vid ett annat verksamhetsställe än vid det affärsverk som han eller hon har valt. På motsvarande sätt ska kunden kunna anlita andra direktvalstjänster än sådana som tillhandahålls av vald producent vid en social- och hälsocentral eller mun- och tandvårdsenhet, om kunden vistas i en kommun där den valda producenten av direktvalstjänster inte har något verksamhetsställe. 

3.3.2  3.3.2 Direktvalstjänster

Enligt förslaget hör till direktvalstjänsterna sådana hälso- och sjukvårdstjänster, mun- och tandvårdstjänster samt socialvårdstjänster som definieras närmare i denna lag. Direktvalstjänsterna omfattar icke-brådskande tjänster och inom ramen för social- och hälsocentralens eller mun- och tandvårdsenhetens öppettider brådskande tjänster, dvs. akutmottagning. 

Till direktvalstjänster hör enligt förslaget hälsorådgivning och hälsokontroller i öppenvård på området allmänmedicin samt undersökning, diagnos, vård och behandling av kundernas symtom, funktionsförmåga och sjukdomar utförd av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården på området allmänmedicin. Direktvalstjänster bland de medicinska rehabiliteringstjänsterna på området allmänmedicin är rehabiliteringsrådgivning och rehabiliteringshandledning, bedömning av funktions- och arbetsförmågan och rehabiliteringsbehovet samt andra hjälpmedel än sådana som prövas ut individuellt. Också hemsjukvård hör till direktvalstjänsterna, om kunden inte är i behov av tjänsterna varje dag. 

Direktvalstjänster bland socialvårdstjänsterna är allmän rådgivning och handledning som ges av yrkesutbildade personer inom socialvården samt handledning och rådgivning i alkohol- och drogarbete och mental-vårdsarbete och handledning och rådgivning enligt äldreomsorgslagen. Också kortvarig och tillfällig social-handledning, hemtjänst, hemvård och uppfostrings- och familjerådgivning som varar i högst tre månader ska höra till direktvalstjänsterna. Syftet med direktvalstjänsterna inom socialvården är att tillgodose behovet av ett tillfälligt och kortvarigt stödbehov för att förhindra uppkomsten av ett mer långvarigt behov av stöd och att tillhandahålla tjänster smidigt, snabbt och rättidigt. 

Direktvalstjänster bland mun- och tandvårdstjänsterna är hälsorådgivning och hälsokontroller samt förebyggande av munsjukdomar och anknytande rådgivning och andra tjänster samt periodiska hälsoundersökningar av mun och tänder. Till direktvalstjänsterna ska också höra andra undersökningar av mun och tänder än sådana som betraktas som odontologiska specialiteter, bedömning av vårdbehov och planering av vården, konstaterande av symtom på munsjukdomar, symptomatisk vård och behandling, lagning av tandproteser, behandling av tandköttssjukdomar och tandinfektioner samt korrigerande och kirurgiska åtgärder som gäller mun och tänder. 

Enligt förslaget ska landskapet kunna besluta att direktvalstjänsterna ska omfatta konsultationer med anknytning till lagstadgade direktvalstjänster med yrkesutbildade personer inom socialvården och med andra än yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården på området allmänmedicin och tjänster som ges vid öppen mottagning. Landskapet kan dock inte besluta att uppgifter som innefattar utövande av offentlig makt ska överföras till direktvalstjänster, om det inte föreskrivs särskilt att uppgiften ska ges någon annan än en myndighet. Landskapet kan inte heller överföra tjänster som ska centraliseras med stöd av lagen om ordnande av social- och hälsovård eller tjänster som tillhandahålls vid enheter med omfattande jour dygnet runt till direktvalstjänster. Dessutom kan landskapet besluta att social- och hälsocentralerna ska erbjuda också rådgivningstjänster, om det är motiverat med tanke på tillhandahållandet av samordnade tjänster för barn, unga och familjer i enlighet med kundernas behov och nära kunderna. 

Enligt förslaget kan social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter som tillhandahåller direktvalstjänster specialisera sig på att producera tjänster för vissa kundgrupper. En social- och hälsocentral kan exempelvis ordna sin verksamhet så att en multiprofessionell grupp av yrkesutbildade personer som är specialister inom tjänster för barnfamiljer eller äldre kunder ansvarar för dessa tjänster. Trots specialiseringen bör producenter av direktvalstjänster dock tillhandahålla direktvalstjänster likvärdigt också till andra kunder. 

Kunden ska välja producent av direktvalstjänster, dvs. social- och hälsocentral och mun- och tandvårdsenhet för ett år i sänder. Kunden ska meddela om valet till landskapet. Enligt förslaget får kunden byta tjänsteproducent tidigast ett år efter föregående val. Det är dock möjligt att byta producent tidigare, om kunden byter bostadsort eller det finns någon annan välgrundad orsak till bytet. Om kunden inte väljer en producent, ska landskapet anvisa kunden den producent som är bäst tillgänglig. 

En producent av direktvalstjänster ska antingen producera tjänsterna själv, avtala om produktionen med en annan tjänsteproducent eller skaffa tjänsterna från en annan producent. Dessutom ska en producent av direktvalstjänster på basis av sin bedömning av kundens servicebehov ge kunden en kundsedel för anskaffning av sådana enskilda åtgärder och tjänster som hör till direktvalstjänsterna och som kan särskiljas som självständiga eller specifika delhelheter. Dessutom kan en producent av direktvalstjänster ge kundsedlar också för andra direktvalstjänster. En producent av direktvalstjänster ska dock ha det övergripande ansvaret för vården av kunder som är registrerade. Om kunden vägrar ta emot en kundsedel ska producenten av direktvalstjänster ansvara för att kunden tillhandahålls tjänster på annat sätt. Enligt förslaget är social- och hälsocentralen eller mun- och tandvårdsvårdsenheten skyldiga att vid behov anvisa kunden tjänster, till exempel tjänster som produceras av landskapets affärsverk. 

3.3.3  3.3.3 Val av affärsverk

Verksamhetsställena för landskapets affärsverk ska producera sådana social- och hälsovårdstjänster som inte omfattas av direktvalstjänster eller kundsedlar. Dessutom ska affärsverken fatta myndighetsbeslut. Affärsverken får inte själva producera direktvalstjänster eller tjänster som betalas med kundsedel. Landskapen kan dock grunda landskapsägda bolag eller sammanslutningar som producerar de tjänster som avses ovan. 

Kundens valfrihet ska också gälla tjänster som landskapets affärsverk producerar. Bland tjänsterna för vilka affärsverken har produktionsansvar kan kunden kunna välja ett verksamhetsställe inom hela landet. 

3.3.4  3.3.4 Kundsedel och personlig budget inom de tjänster som landskapets affärsverk har produktionsansvar för

Landskapet ska besluta om de tjänster som landskapets affärsverk har produktionsansvaret för och för vilka kundsedel kan användas. Kundsedel kan komma i fråga i första hand när det gäller icke-brådskande social- och hälsovårdstjänster som är baserade på en kundplan. Nuvarande servicesedel tas ur bruk. Landskapet bör anvisa tillräckligt med tjänster för vilka affärsverket har produktionsansvar som tjänster som kundsedel kan användas för, så att kunden har valfrihet också när det gäller andra tjänster än direktvalstjänster. Graden av tillräcklighet bedöms särskilt ur valfrihetssynvinkel så att kundens valfrihet kan omfatta social- och hälsovårdstjänsterna i fråga. 

Landskapets affärsverk ska svara för bedömningen av kundens behov av de social- och hälsovårdstjänster som betalas med kundsedel. Kundsedel ska beviljas om kunden uppfyller villkoren för den tjänst som betalas med kundsedel. Med en kundsedel har kunden rätt att välja en tjänsteproducent som ett landskap har godkänt som producent av tjänster mot kundsedel. 

Enligt förslaget har landskapets affärsverk skyldighet att erbjuda systemet med personlig budget till äldre och personer med funktionsnedsättning, som har ett långvarigt, kontinuerligt och omfattande behov av en mångfald av tjänster och av stöd och hjälp men som samtidigt har förmåga att själva eller med assistans planera sin samlade servicehelhet. Vidare ska landskapet kunna införa systemet med personlig budget också för andra kunders tjänster. Beträffande de tjänster som ingår i budgeten och som utgår från en kundplan ska kunden själv kunna besluta var han eller hon skaffar tjänsterna. En personlig budget ska antingen upprättas för viss tid eller att gälla tills vidare. 

En kund ska ha möjlighet att vägra ta emot en kundsedel eller en personlig budget som erbjuds honom eller henne. I en sådan situation ska landskapet som producent svara för att det produceras social- och hälsovårdstjänster på annat sätt. Om kunden uppfyller villkoren för att få tjänsten såväl mot kundsedel som med stöd av en personlig budget, har kunden rätt att välja om tjänsten ska tillhandahållas mot kundsedel eller enligt personlig budget. 

3.3.5  3.3.5 Rådgivning och handledning av kunden och bedömning av kundens behov samt samordning av tjänsterna

Enligt förslaget ska producenten av direktvalstjänster bedöma kundens behov av de tjänster som omfattas av direktval och i förekommande fall hänvisa kunden vidare till landskapets affärsverk. Affärsverket bedömer det samlade servicebehovet också i fråga om direktvalstjänster, om kunden tillhandahålls tjänster som affärsverket har produktionsansvaret för eller om det annars är motiverat. Producenten av direktvalstjänster ska se till att tjänsterna samordnas i samråd med affärsverket, om kunden behöver anlita också affärsverkets tjänster. Landskapet ska också ha ett allmänt ansvar för samordningen enligt lagen om ordnande av social- och hälsovård. På detta sätt kan man säkerställa att kunden får nödvändiga tjänster och att kunder som behöver flera tjänster får tjänsterna i form av samordnade helheter. För att tillförsäkra kunderna de smidiga tjänster nära kunden som servicebehovet förutsätter och för att underlätta samordningen av tjänsterna ska landskapets affärsverk och social- och hälsocentralen samarbeta och affärsverket kan tillhandahålla de tjänster som det bär produktionsansvaret för vid social- och hälsocentralen på det sätt som landskapet beslutar. 

3.3.6  3.3.6 Tjänsteproducenternas godkännande- och avtalsförfaranden samt skyldigheter

Tjänsteproducenter som ingår i valfrihetssystemet ska vara införda i det register som avses i lagen om produktion av social- och hälsotjänster och vara registrerade som användare av de riksomfattande informationssystemtjänster som avses i lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården. Dessutom ska det i lagen föreskrivas om de allmänna skyldigheter och ansvar som gäller tjänsteproducenterna inom valfrihetssystemet. I lagen ska det ställas särskilda krav på producenterna av direktvalstjänster. Vidare kan landskapet ställa krav på producenter av direktvalstjänster och producenter av tjänster som betalas med kundsedel och enligt personlig budget när det gäller tjänsternas kvalitet, resurser och tillgänglighet samt på servicekedjorna och samordningen av tjänsterna. Genom kraven säkerställs tillräckliga social- och hälsovårdstjänster och främjas befolkningens hälsa och välfärd i landskapet. Av en producent av direktvalstjänster kan landskapet också kräva certifiering enligt lagen om produktion av social- och hälsotjänster. 

Producenter av direktvalstjänster ska ha förutsättningar att sköta en ändmålsenlig produktion av tjänsterna. En producent av direktvalstjänster ska med hänsyn till verksamhetens karaktär ha tillräcklig ekonomisk bärkraft och verksamheten ska vara så stabil att en kontinuerlig produktion av tjänsterna kan tryggas. Dessutom ska en producent av direktvalstjänster producera en tillräcklig mängd tjänster själv, och handledningen och vägledningen samt bedömningen av behovet av socialvård ska utföras av den personal som är anställd hos producenten av direktvalstjänster. En producent av direktvalstjänster ska för händelse av insolvens ställa en säkerhet till landskapet som landskapet godkänner. 

Landskapet ska godkänna producenter av direktvalstjänster och producenter av tjänster mot kundsedel i första hand genom ett anmälningsförfarande. Om anmälningsförfarandet på något område i landskapet ändå inte leder till ett tillräckligt utbud av direktvalstjänster, kan landskapet med anledning av en sådan marknadsbrist besluta att skaffa tjänsterna i regionen på det sätt som avses i upphandlingslagen. Dessutom ska det i lagen föreskrivas om de allmänna skyldigheter och ansvar som gäller tjänsteproducenterna inom valfrihetssystemet. 

Landskapet ska ingå avtal med producenterna av direktvalstjänster. En producent av direktvalstjänster ska ingå avtal med varje landskap där tjänsteproducenten har en social- och hälsocentral eller en mun- och tandvårdsenhet. Producenter som tillhandahåller tjänster mot kundsedel och producenter som erbjuder tjänster enligt en personlig budget ska, efter att ha tagit emot en kund som beviljats kundsedel eller personlig budget, meddela landskapet att de förbinder sig att iaktta de villkor som gäller produktionen av tjänsten och producera tjänsten enligt kundplanen för det affärsverk som har beviljat kunden en kundsedel eller personlig budget. 

Landskapet ska föra en förteckning över producenter och övervaka dem. Landskapet ska också föra register över social- och hälsovårdens klient- och patientdata. Alla producenter ska vara anslutna till den riksomfattande informationshanteringstjänsten. Via den kan klient- och patientdata över kunden hämtas av producenten i den utsträckning som genomförandet av tjänsten kräver. Landskapet ska också ansvara för att invånarna har tillräcklig information för att kunna välja bland social- och hälsovårdstjänsterna. Enligt förslaget är det landskapets skyldighet att informera om invånarnas rättigheter och förmåner samt att ge råd om användningen av social- och hälsovårdstjänster. 

I lagen ska föreskrivas om de skyldigheter som gäller producenter av direktvalstjänster, producenter av tjänster som betalas med kundsedel och producenter som erbjuder tjänster enligt personlig budget. Tjänsteproducenten ska till informationshanteringssystemet meddela de uppgifter som anges i lagen. Dessutom ska tjänsteproducenten uppge boksluts- och beskattningsuppgifter samt uppgifter om serviceverksamheten. 

3.3.7  3.3.7 Ersättningar till tjänsteproducenterna

Landskapet ska besluta om ersättningarna till producenterna av direktvalstjänster enligt de i lagstiftningen fastställda riksomfattande allmänna finansieringsprinciperna. De social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter som producerar direktvalstjänster ska få en fast ersättning som fastställs av landskapet. Den fasta ersättningen är en kundspecifik ersättning för direktvalstjänster baserad på behovsfaktorer och bunden till ansvarstiden. Ersättningen ska kunna kompletteras med incitamentsbaserade ersättningar. I vissa tjänster ska man också delvis kunna använda prestationsbaserade ersättningar. 

Landskapet ska bestämma värdet på kundsedeln som beviljas kunden och ersätta producenten för kostnaderna för de tjänster som tillhandahållits mot kundsedel upp till det värde som landskapet bestämt på förhand. Enligt förslaget får en producent av kundsedelstjänster inte ta ut avgifter av en kund för tjänster som tillhandahållits mot kundsedel. Också en producent av direktvalstjänster ska bestämma värdet på en kundsedel så att kunden har en faktisk chans att mot den få den tjänst han eller hon behöver. Den producent av direktvalstjänster som gett kundsedeln till kunden ska betala en ersättning till producenten av den tjänst som tillhandahålls mot kundsedeln. Landskapet ska också till en tjänsteproducent ersätta kostnaderna för tjänster som tillhandahållits enligt en personlig budget och som ingår i kundplanen upp till ett värde som landskapet fastställt på förhand. Enligt förslaget får en tjänsteproducent inte ta ut avgifter av en kund för tjänster som tillhandahållits enligt en personlig budget. 

I lagen ska föreskrivas om ersättningar till tjänsteproducenter som bedriver verksamhet inom ett annat landskaps område. Ansvaret för betalningen av kostnaderna ska ligga hos det landskap som ansvarar för ordnande av social- och hälsovårdstjänster för kunden i fråga. Om det landskap som ansvarar för ordnande av tjänsterna för kunden dock inte har ingått avtal med producenten av direktvalstjänster, ska ersättningen betalas av den kommun där tjänstproducenten är belägen, och det landskap som ansvarar för ordnande av social- och hälsovårdstjänsterna för kunden ska vara skyldigt att ersätta kostnaderna i efterhand till landskapet som betalat ersättningen. 

Folkpensionsanstalten ska ansvara för förvaltningen och det tekniska genomförandet av den riksomfattande betalningsrörelsen i anslutning till valfrihetssystemet och står i fråga om dessa uppgifter under social- och hälsovårdsministeriets styrning. 

3.3.8  3.3.8 Andra viktiga förslag

Enligt förslaget ska förvaltningslagen, offentlighetslagen och språklagen tillämpas på verksamheten vid de social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter som producerar direktvalstjänster. På anställda vid social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter som producerar direktvalstjänster ska också tillämpas bestämmelser om straffrättsligt ansvar. Landskapen ska övervaka producenter av social- och hälsovårdstjänster som på deras områden tillhandahåller direktvalstjänster, tjänster som betalas med kundsedel och tjänster som erbjuds enligt personlig budget. Kunderna ska ha möjlighet att föra eventuella upplevda missförhållanden i tjänsteproducentens verksamhet till landskapet för behandling. 

3.3.9  3.3.9 Införande av valfrihetsmodellen

Lagen avses träda i kraft den 1 januari 2019. Lagens 37—51, 77, 78, 81—83 och 85—95 § avses dock träda i kraft den 1 oktober 2017, vilket gör det möjligt för landskapen att fatta beslut och vidta andra nödvändiga åtgärder som gäller lagens verkställande redan innan lagen faktiskt träder i kraft. Valfrihetsmodellen kommer att införas stegvis. 

Bestämmelserna om valet av affärsverk och dess verksamhetsställe samt valet av yrkesutbildad person avses träda i kraft genast i början av 2019. Landskapen ska också införa kundsedlar och personliga budgetar som affärsverket har beviljat genast i början av 2019. Dessutom ska valfrihet för direktvalstjänster inom mun- och tandvård införas från början av 2019. Producenter av mun- och tandvård ska anmäla sig till landskapen senast den 31 augusti 2018 och kunderna välja mun- och tandvårdsenhet senast den 30 november 2018. 

Vid social- och hälsocentralerna införs valfrihet enligt vad som landskapen särskilt bestämmer. Landskapen kan inrätta social- och hälsocentraler med ett fullt utbud av direktvalstjänster genast när lagen har trätt i kraft. Landskapen kan dock också stegvis införa direktvalstjänster vid social- och hälsocentralerna så att dessa senast den 1 juli 2019 tar över ansvaret för produktionen av åtminstone direktvalstjänsterna i den inledande fasen, dvs. hälsorådgivning och hälsokontroller, undersökning, diagnos och behandling av kundernas symtom, funktionsförmåga och sjukdomar på området allmänmedicin, rehabiliteringstjänster som ingår i direktvalstjänster, hjälpmedel undantagna, samt handledning och rådgivning av en yrkesutbildad person inom socialvården. Ansvaret för produktionen av övriga direkt-valstjänster ska tas över av social- och hälsocentralerna senast den 1 januari 2022. Landskapets affärsverk ska svara för produktionen av direktvalstjänster ända tills ansvaret för produktionen av tjänsterna överförs till social- och hälsocentralerna. När ansvaret har överförts till social- och hälsocentralerna får landskapets affärsverk inte längre själv producera dem. Eftersom direktvalstjänsterna också kan överföras till social- och hälsocentralerna bit för bit, kommer bolagiseringsskyldigheten att utvidgas i takt med att tjänsterna överförs. 

Landskapen ska fatta beslut om överföringen av direktvalstjänsterna till social- och hälsocentralerna och om tidpunkten för överföringen senaste den 30 juni 2018. Producenterna ska anmäla sig till landskapen senast fem månader innan produktionsansvaret överförs till social- och hälsocentralerna. Landskapet bör meddela invånarna i regionen om överföringen av produktionsansvaret för tjänsterna, om de social- och hälsocentraler som invånarna kan välja mellan och om valmetoder senast tre månader innan produktionsansvaret överförs. Invånarna i landskapet bör välja social- och hälsocentral senast en månad innan produktionsansvaret överförs. 

Genom undantagstillstånd av statsrådet kan för införandet av social- och hälsocentralernas valfrihet beviljas förlängd tid högst till den 31 december 2020. Undantagstillstånd kan beviljas för att trygga patient- och klientsäkerheten eller på grund av förseningar som beror på exceptionellt omfattande informationssystemlösningar eller andra orsaker. Statsrådet fastställer villkoren i undantagstillståndet. För att trygga en tillräcklig valfrihet bör landskap som har fått undantagstillstånd ordna att den inledande fasen av direktvalstjänsterna kan tillhandahållas mot kundsedel så att kostnaderna motsvarar minst 15 procent av primärvårdens driftskostnader. 

3.3.10  3.3.10 Pilotförsök med direktvalstjänster och personlig budget

Som stöd för verkställandet av valfrihetslagen kommer det att genomföras pilotförsök som inleds under 2017 och 2018 redan innan lagen träder i kraft. Pilotförsöken gäller direktvalstjänster och personlig budget. Avsikten är att samla erfarenheter som bidrar till en framgångsrik valfrihetsreform. I pilotförsöket som gäller direktvalstjänster följer man upp bolagiseringen av den kommunala verksamheten och testar framför allt olika ersättningsmodeller. Dessutom tillåts byte av tjänsteproducent fler än en gång per år. I pilotförsöket som gäller personlig budget är målet själva budgetprocessen, såsom att utarbeta kundplaner och skapa modeller för beräkning av budgeten. Båda pilotförsöken handlar också om att utveckla uppföljningssystemet. 

Pilotförsöken inleds och genomförs av kommuner och samkommuner och försöken understöds av staten. Försöken genomförs i enlighet med gällande lagstiftning. Under 2017 och 2018 iakttas bestämmelser om kommunala social- och hälsovårdstjänster. Från början av 2019 kommer man att följa bestämmelserna i valfrihetslagen. När det gäller direktvalstjänster kommer man dock med stöd av övergångsbestämmelserna i lagen att tillåta att viss socialservice som nu förutsätter myndighetsbeslut får utföras av en privaträttslig sammanslutning. När kommuner och samkommuner som deltar i pilotförsöken med direktvalstjänster bolagiserar sin verksamhet, kommer ställningen för personalen i den verksamhet som bolagiseras och skattepåföljderna av egendomsarrangemangen att regleras på samma sätt som när landskapen övertar ansvaret för den kommunala verksamheten. I de landskap som deltar i försöken kan övergången till direktvalstjänster enligt 15 § i valfrihetslagen genomföras stegvis fram till början av 2023. 

Staten deltar i pilotförsöken genom att bevilja statsunderstöd för dem och utföra de rikstäckande informationssystemtjänster som är nödvändiga för försöken. Under 2017—2019 är avsikten att reservera total cirka 133 miljoner euro i statsunderstöd för pilotförsöken. Dessutom ger social- och hälsovårdsministeriet och finansministeriet pilotförsöken administrativt stöd. 

3.3.11  3.3.11 Statens revisionsverks granskningsrätt

Enligt förslaget till ändring av lagen om statens revisionsverk ska revisionsverket ha rätt att granska landskapen samt sammanslutningar och stiftelser som hör till en landskapskoncern. Revisionsverket ska också ha rätt att granska sammanslutningar, stiftelser och ämbetsverk som inte hör till en landskapskoncern och som helt eller delvis är privatägda till den del det är fråga om produktion av tjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar eller landskapets övriga verksamhet som grundar sig på landskapets ägande, avtal eller finansiering. Syftet med propositionen är att säkerställa statens möjlighet att övervaka arrangemangen i anslutning till produktionen av de tjänster som i huvudsak finansieras med statliga medel och som i många avseenden har kopplingar till de grundläggande fri- och rättigheterna. Detta ska kunna göras oberoende av om en tjänst eller lanskapets övriga verksamhet produceras i en sammanslutning eller stiftelse som hör till en landskapskoncern eller i en sammanslutning eller stiftelse utanför landskapskoncernen. 

4.2.1  4.2.1 Allmänt

Övergången till valfrihetsmodellen innebär en djupgående förändring av tjänsteanvändarnas ställning. En central orsak till reformen är att man vill öka systemets kundcentrering: delaktigheten och ansvaret för den egna hälsan och välfärden stärks när kunden om han eller hon så vill själv kan välja vem som producerar de tjänster som behövs och i den mån det är möjligt yrkesutövare samt påverka innehållet i tjänsterna genom den personliga budgeten. Detta kan leda till att kunden är nöjdare och mer engagerad. 

Jämställdheten mellan olika befolkningsgrupper ökar när de som står utanför företagshälsovården och låginkomsttagare får större valfrihet genom reformen jämfört med nuläget. I vårt nuvarande system har de som omfattas av företagshälsovårdstjänsterna en mer omfattande valfrihet än andra, eftersom de har kunnat välja om de använder sig av offentliga tjänster eller företagshälsovårdstjänster. Möjligheten att få ersättning från FPA för kostnaderna för privata hälsovårdstjänster har gjort valfriheten ännu mer omfattande. När det gäller socialtjänsterna förändrar utvidgad valfrihet på det sätt som föreslagits kundens ställning väsentligt jämfört med i nuläget, eftersom valfriheten i vårt nuvarande system bara har genomförts i begränsad utsträckning i socialvårdens tjänster.  

4.2.2  4.2.2 Konsekvenser för klienter och patienter inom social- och hälsovården

Det finns än så länge mycket litet forskningsdata i Finland om hur valfriheten påverkar människornas välfärd och servicesystemets funktion (Junnila, M., Hietapakka, L., Whellams, A. (red.) (2016): Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi. Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa. Institutet för hälsa och välfärd. Rapport 11/2016. Juvenes Print — Finlands Universitets tryckeri Ab). Förutom det val som hälso- och sjukvårdslagen och servicesedeln möjliggör har man i Finland provat på att använda personliga budgetar särskilt i tjänsterna för personer med funktionsnedsättning och äldre personer. Erfarenheterna har i huvudsak varit positiva. Den personliga budgeten har konstaterats förbättra kundens ställning, särskilt när självbestämmanderätten har stärkts (t.ex. Ahlstén, M., Leinonen, E., Palokari, S., Puhakka, A., Rajalahti, A. (2014): Tiedän mitä tahdon. Kokemuksia henkilökohtaisen budjetoinnin kokeilusta vammaispalveluissa. Kehitysvammaliitto ry Helsinki, Kehitysvammaisten Palvelusäätiö Tampere). Å andra sidan finns det forskningsresultat som visar att valfrihetssystemet lämpar sig dåligt när det gäller att svara på de behov som kunder i hemvården som har svag funktionsförmåga har (Kuusinen-James, K. (2016): Setelipeliä: Tutkimus palveluseteliä säännöllisessä kotihoidossa käyttävien iäkkäiden henkilöiden valinnanvapaudesta. Statsvetenskapliga fakultetens publikationer 2016:32. Unigrafia, Helsingfors 2016.  

I Sverige har valfrihetssystemet förbättrat möjligheterna att få vård men ökat användningen av tjänsterna (Riksrevisionsverket (2014): Primärvårdens styrning – efter behov eller efterfrågan? Riksrevisionsverket 2014:22). I Sverige finns det även belägg för att tjänster som motsvarar tjänsterna på basnivå har ökat på områden med svagare ställning genom att finansieringen till producenterna har utgått ifrån servicebehovet och socioekonomiska kriterier. Detta förbättrar i sig jämlikheten i tillgången till tjänster och tjänsternas kvalitet (Anell, A., Dackehag, M., Dietrichson, I. (2016): Does risk-adjusted payment influence primacy care provider’s decision on where to set up practice? Working Paper. Department of Economics. Lund University 2016:24). I princip var målet med reformen i Sverige att förbättra tillgången till tjänster och tjänsternas kvalitet, och kostnadsbesparingar hörde inte till de viktigaste målen (Jonsson, P M. (2016): Valinnanvapaus Ruotsissa. I verket Junnila, M., Hietapakka, L. & Whellams, A. (red.) (2016) Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi. Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa. THL. Rapport 11/2016). I England har kunderna uppskattat valfriheten och därför har verksamhetsförutsättningarna kontinuerligt utvecklats under de senaste fyra regeringspartierna. Även om de direkta konsekvenserna av valfriheten är svåra att fastställa, har det inte lett till de hotbilder man var rädda för bland annat när det gällde försämrad jämlikhet eller kvalitet och den har haft en central roll i att skapa en öppen, yrkesmässig och genuint mer kundcentrerad kultur. De positiva effekterna av valfriheten har i synnerhet varit kortare väntetider för icke-brådskande sjukvård (bl.a. Whellams, A. & Junnila, M. (2016): Valinnanvapaus Englannissa. I verket Junnila, M., Hietapakka, L. & Whellams, A. (red.) (2016) Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi. Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa. THL. Raport 11/2016;, Dixon, A., Robertson, R., Appleby, J., Burge, P., Devlin, N., Magee, H. (2010): Patient Choice. How patients choose and how providers respond. The King´s Fund, London). 

Jämlikhet 

För tjänsteanvändaren är det viktigt att tjänster som behövs ofta är tillgängliga nära och enkelt. Tjänster som behövs mer sällan kan däremot finnas längre bort, särskilt om en centralisering säkerställer kvaliteten på tjänsterna. Genom att utvidga valfriheten försöker man förbättra tillgången på och tillgängligheten till basservice som används ofta så att kunderna har snabbare tillgång till vissa tjänster.  

Ändringen av tjänsteproduktionen som presenteras i lagpropositionen ökar sannolikt tjänsteutbudet åtminstone i befolkningstäta områden och förbättrar således tillgången till tjänster. I glest bebyggda områden ökar utbudet dock nödvändigtvis inte. Reformens konsekvenser för kundernas valmöjligheter kan alltså vara ojämna i verkligheten och därför fördelar sig inte heller fördelarna med reformen jämnt regionalt. Landskapet som ansvarar för ordnandet av tjänsterna har till uppgift att se till att det finns tjänster att tillgå även på glest bebodda områden. I Sverige uppstod det nytt utbud särskilt i områden där befolkningstätheten var stor och behovet av tjänster och sjukfrekvensen liten samt där befolkningens socioekonomiska ställning var hög (Riksrevisionsverket (2014): Primärvårdens styrning — efter behov eller efterfrågan? Riksrevisionsverket 2014:22). Det har hänt speciellt i de områden där modellen för ersättningar till producenter inte har grundat sig på kriterier som relativt noggrant beskriver kundens servicebehov. Man bör dock notera att även om nya tjänster inte nödvändigtvis uppstår överallt, kan utvecklade och mer mångsidiga tjänster samt nya serviceinnovationer också återspeglas på tjänster som produceras på glest bebodda områden.  

För att jämlikhet mellan olika befolkningsgrupper ska uppnås är villkoren för godkännande av tjänsteproducenter, principerna för de ersättningar som betalas ut åt tjänsteproducenterna och förfaringssätten beträffande kundregistreringen avgörande. På de här sätten kan landskapet säkerställa att de som producerar tjänsten inte får incentiv att försöka välja ut sina kunder till exempel genom riktad marknadsföring till det maximala antalet kunder och att det därför inte uppstår oändamålsenliga skillnader i kundstrukturerna tjänsteproducenter emellan. Genom landskapets styrning och producenternas ersättning kan man också påverka tjänsteproducenternas placering. Valfrihetslagen innehåller bestämmelser om dessa möjligheter, men deras praktiska inverkan beror på landskapens praktiska beslut.  

När modellen tas i bruk och de första registreringarna görs kan snabba och kunniga personer har de bästa möjligheterna att välja den tjänsteproducent de vill ha. Det här kan förhindras genom att erbjuda särskilt stöd till personer i svagare ställning när de ska göra sina val. Det kan uppskattas att åtminstone cirka 55 000—65 000 bland annat utvecklingsstörda och personer som lider av minnessjukdomar kommer att behöva särskilt stöd i beslutsfattandet. Därtill är det i samband med valfriheten dock viktigt att observera att alla kunder om de så vill kan få stöd av en yrkesutbildad person när de ska göra sina val. Valfriheten kan upplevas formell om det inte finns tillräckligt med jämförelseuppgifter till stöd för alternativen eller om en läkare inte är villig att diskutera alternativ. 

För att göra val krävs tillgång till tillräcklig och lättfattlig information till stöd för valen av olika tjänsteproducenters tjänster och om tjänsternas kvalitet enligt alla kundgruppers behov. Det tar dock tid att bygga upp kunskapsunderlaget och man ska vara beredd på att all den information som behövs inte finns fullt ut och i tillgänglig form direkt i början. Man ska se byggandet av kunskapsunderlaget som en fortlöpande utvecklingsprocess.  

För olika befolkningsgrupper och kunder som behöver olika slags tjänster är det viktigt att ansvaret för rådgivning, handledning, bedömning av servicebehovet och samordnandet av tjänster som presenteras i lagpropositionen verkställs på ett så bra sätt som möjligt. 

Servicehandledarens roll och kunnande vid förhandlingar om kundens servicebehov blir viktig, eftersom servicehandledarens kunskap om de tillgängliga tjänsterna i praktiken bestämmer och begränsar kundens behov och hur dessa tillgodoses (Kuusinen-James (2016): Setelipeliä: Tutkimus palveluseteliä säännöllisessä kotihoidossa käyttävien iäkkäiden henkilöiden valinnanvapaudesta. Statsvetenskapliga fakultetens publikationer 2016:32. Unigrafia, Helsingfors 2016. Därför ska det fästas särskild uppmärksamhet vid servicehandledarnas utbildning, kompetens och handledning, och tröskeln för att få servicehandledning ska vara mycket låg. 

Utifrån forskningsresultaten om valfrihetsmodellen i Sverige har både höga inkomster och utbildning ett positivt samband med utnyttjandet av valfriheten ((Beckman, A. & Anell, A. (2013): Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Services Research; 13; Winblad, U., Isaksson, D., Bergman, P. (2012): Effekter av valfrihet inom hälso- och sjukvård: en kartläggning av kunskapsläget. Stockholm: Myndigheten för Vårdanalys). Å andra sidan observerades även en likadan korrelation med hög ålder (över 64 år) (Beckman, A. & Anell, A. (2013): Changes in health care utilisation following a reform involving choice and privatisation in Swedish primary care: a five-year follow-up of GP-visits. BMC Health Services Research; 13). Även om valfrihetssystemet i Sverige allt som allt ökade användningen av tjänster som omfattas av systemet ökade användningen allra minst bland personer med psykiska problem och en begränsande kronisk sjukdom (Agerholm, J., Bruce, D., Ponce de Leon, A., Burström, B. (2015): Equity impact of a choice reform and change in reimbursement system in primary care in Stockholm County Council. BMC Health Services Research; 15). I England har man däremot noterat att de som bor på landsbygden, de som inte har ett lönearbete och äldre människor har varit mer medvetna än andra om sina rättigheter, och äldre personer, personer som med sin etniska bakgrund avviker från majoritetsbefolkningen och de outbildade har särskilt uppskattat sin rätt att välja (NHS England & Monitor 2015: Populus Summary. Outpatient appointment referrals July 2015. Dixon, A., Robertson, R., Appleby, J., Burge, P., Devlin, N., Magee, H. (2010): Patient Choice. How patients choose and how providers respond. The King´s Fund, London).  

Valfrihetsmodellen kan uppmuntra tjänsteproducenterna att producera olika slags tjänster alltefter användarnas behov. Detta skapa förutsättningar för reell ökad jämlikhet till exempel på så sätt att olika minoritetsgruppers varierande språkliga och kulturella behov beaktas bättre än nu. Differentiering och specialisering i lämplig mån ökar i regel effektiviteten i kundflödet enligt den internationella forskningslitteraturen (de Blok, C., Meijboom, B., and Schols, J. (2013): The human dimension of modular care provision: opportunities for personalization and customization. International Journal of Production Economics, Vol 142 No 1, pp. 16—25). Det är landskapets uppgift att se till att differentieringen inte leder till att systemet blir för splittrat.  

För att uppfylla jämlikheten krävs det att kundavgifterna är rimliga i alla tjänster som finansieras med offentliga medel, inklusive tjänster som tillhandahålls mot kundsedel. För att valet ska förverkligas krävs stöd även av en fungerande kollektivtrafik och ersättning för resekostnader så att kunderna verkligen har tillgång till alternativa tjänster. Lågavlönade personers ställning försvagas och utkomststödsutgifterna ökar om klientavgifterna eller resekostnaderna stiger jämfört med de nuvarande.  

En del av de som utnyttjar tjänsterna kan ha möjlighet att förutom de offentligt finansierade tjänsterna köpa tilläggstjänster som tjänsteproducenten kanske marknadsför. Det här är inte möjligt för alla av till exempel ekonomiska skäl. Tjänsteproducenten kan då bli motiverad att locka personer som kan köpa tilläggstjänster som kunder. När tilläggstjänster tillhandahålls framhävs dissymmetrin mellan tjänsteproducenten och kunden, eftersom kunden ofta har begränsade möjligheter att bedöma det verkliga behovet av de tillgängliga tilläggstjänsterna. Det här betonar än en gång vikten av informationsförmedling och rådgivning och av att landskapet följer med tjänsteproducenternas verksamhet och skillnaderna mellan dem även ur detta perspektiv. 

Tjänsteintegration 

Tjänsteintegration innebär att kundernas tjänster förverkligas som kompletta helheter och att det till dessa fogas förebyggande åtgärder och tidiga interventioner enligt behov med vilka välfärds- och hälsoskillnaderna kan utjämnas. Producenten av direktvalstjänster bedömer kundens servicebehov bland direktvalstjänsterna och skickar vid behov kunden vidare till landskapets affärsverk. Landskapets affärsverk bedömer servicebehovet som helhet även för direktvalstjänster, om kunden får tjänster som affärsverket ansvarar för att producera eller om det i övrigt är motiverat. Producenten av direktvalstjänster måste sköta om tjänsternas samordning i samarbete med landskapets affärsverk, om kunden också behöver tjänster från landskapets affärsverk. Landskapet har också ett mer allmänt ansvar i enlighet med lagen om ordnandet av social- och hälsovården att samordna och har koordineringsansvar för samordningen. Därigenom säkerställer man att kunden får de tjänster han eller hon behöver och att kunder som behöver flera tjänster får sin tjänst som samordnade helheter. 

Ur en enskild kunds synvinkel är det viktigt hur de samlade tjänster som landskapet fastställer, tjänstekedjorna och tjänsteintegrationen konkretiseras i verkställandet av kundplanen. Ur kundens perspektiv är tjänstens innehåll viktigare än producenten, liksom att kundens behov kan bedömas som helhet och att olika tjänster, stöd och yrkesmässig kompetens vid behov kan kombineras på ett flexibelt sätt. Att systemet har många nivåer och många aktörer kan försvåra eller göra att det tar längre att få tillgång till en lämplig tjänst, men problemen kan också motverkas effektivt med hjälp av den lagstadgade tjänstestyrningen, kundplaneringen och koordineringen.  

När social- och hälsocentralerna säkerställer att socialvården har tillräcklig kompetens, försöker man identifiera eventuella sociala problem bakom hälsoproblemen (till exempel fattigdom, ensamhet eller lottlöshet), som kräver socialvårdstjänster och stödverksamhet. Så undviker man risken för att problemen medikaliseras och man främjar förebyggande av problem, förhindrar att de fördjupas och kan stärka tidigt stöd och styrning till ändamålsenliga tjänster på ett övergripande sätt. Det förutsätter god förmåga att identifiera människors behov och att arbetet vid social- och hälsocentralerna flätas samman med landskapets affärsverks, tredje sektorns och områdets övriga tjänster. Överhuvudtaget förutsätts gott samarbete mellan olika aktörer. Fungerande samarbets- och konsultationspraxis mellan olika aktörer och gediget kunnande är nödvändiga för att inte socialtjänsternas indelning enligt lagpropositionen i kortvariga och långvariga ska öka risken för att rätt slags hjälp fördröjs eller risken för överlappningar, eftersom de flesta behoven av socialvård inte går att lösa tillfälligt och kortsiktigt.  

På välfungerande social- och hälsovårdscentraler försöker man effektivt identifiera och till exempel sköta om störningar i den mentala hälsan och vid behov i tid konsultera den psykiatriska specialiserade sjukvården. Dessutom kompletteras social- och hälsovårdscentralernas egen tjänsteproduktion och kundernas valfrihet ökar med hjälp av kundsedlar. Med kundsedlar kan kunden till exempel få kortvarig psykoterapi och hemtjänst. Därtill kan kunden hänvisas till stödgrupper som organisationer erbjuder. Om man gör så kan de tidiga skedena av vården av och stödet till mentalvårdspatienter effektiveras jämfört med i nuläget. 

Om landskapen inte lyckas sätta upp villkoren för och ersättningarna till producenterna rätt, finns risken att tjänsteproducenten underbehandlar kunder som upplevs som utmanande (till exempel personer med missbruksproblem och psykisk ohälsa) och/eller allt för lätt skickar dem vidare till landskapets affärsverk. Sammanhållningen av tjänstesystemet kan alltså genom olika mekanismer medföra både överlappningar och luckor i tjänsterna om man inte effektivt försöker förhindra dem. Landskapens organiseringskompetens och förmåga att använda de styrmedel som föreskrivs i lagen ses som centrala ur det här perspektivet. 

Tjänsternas kundcentrering blir bättre när kunden får rätt att ”välja med fötterna” och byta tjänsteproducent om servicen är dålig. Ett nytt val kan tidigast göras ett år senare, eller oberoende av tidsfristen om kunden flyttar till en annan bostadsort. Av godtagbara skäl ger lagförslaget dock kunden möjlighet att ansöka hos landskapet om rätt att byta affärsverk eller verksamhetsställe på basnivå. Ur kundens perspektiv kunde det vara motiverat att valet inte skulle vara begränsat. Om systemet fungerar idealiskt skulle aktörer som tillhandahåller service som kunden upplever otillfredsställande förr eller senare försvinna från marknaden och endast tjänsteproducenter som producerar högklassiga tjänster som är kundorienterade skulle finnas kvar. I praktiken beror detta på om det i verkligheten finns ett tjänsteutbud i området som kunden kan välja mellan och om kunden har tillräckligt med information och resurser att utvärdera olika alternativ och byta ut en otillfredsställande tjänsteproducent. Dessutom måste man lägga märke till att kundernas förmåga och vilja att bedöma kvaliteten på tjänsterna och göra val utifrån bedömningen kan vara begränsad. Undersökningar visar också att kunderna ofta grundar sitt val på andra än kvalitetsrelaterade faktorer (Kuusinen-James, K. (2016): Setelipeliä: Tutkimus palveluseteliä säännöllisessä kotihoidossa käyttävien iäkkäiden henkilöiden valinnanvapaudesta. Statsvetenskapliga fakultetens publikationer 2016:32. Unigrafia, Helsingfors 2016.). 

Konsekvenser för befolkningens hälsa och välfärd 

Möjligheten till snabbare vård via direktvalstjänster förhindrar att människornas problem hopar sig och minskar behovet av tjänster på specialnivå. Då socialvårdens handledning och rådgivning blir en del av direktvalstjänsten kan människor hänvisas även till exempel till organisationers kamratstöd och delaktiggörande verksamhet med låg tröskel, om det inte finns ett behov av egentliga social- eller hälsovårdstjänster eller om kunden också behöver annat stöd vid sidan om tjänsterna.  

Konsekvenserna för människornas välfärdsbeteende, förutsättningarna för välfärd och hälsa och riskfaktorerna för folksjukdomar är beroende av i vilken mån landskapen med hjälp av villkor och ersättningsförfaranden som gäller tjänsteproducenterna förmår styra dem att främja välfärd och hälsa och ålägga dem att samarbeta med andra aktörer. Om landskapet inte lyckas i denna styruppgift, finns det en risk för att tjänsterna främst används i sådana situationer som inte nödvändigtvis ens skulle kräva ett besök hos en yrkesutbildad person inom social- och hälsovården. Detta kan vara problematiskt med tanke på jämlikt främjande av befolkningens hälsa och välfärd. Landskapen måste kunna följa sina invånares välfärd och hälsa samt producenternas verksamhet. Detta förutsätter i praktiken lämpliga informationssystem för ändamålet.  

Beaktandet av människors och familjers livssituationer på ett helhetsbetonat sätt kan försvåras av att familjemedlemmarna inte alltid är kunder hos samma tjänsteproducent. Att redan 15-åriga barn självständigt kan välja tjänsteproducent stärker deras självbestämmanderätt, men det kan vara besvärligt att beakta familjernas övergripande situation och identifiera ett eventuellt behov av stöd, om familjemedlemmarna får sina tjänster från olika social- och hälsocentraler. Problem kan uppstå till exempel i anslutning till behovet av barnskydd, våld i nära relationer och identifiering av motsvarande problem när familjemedlemmarnas helhetssituation inte kan observeras. Man kan försöka förebygga detta problem genom informationsutbyte och samarbete mellan aktörerna. Motsvarande problem förekommer även för närvarande, till exempel om föräldrarna i första hand anlitar företagshälsovårdens tjänster och barnet den kommunala primvårdens tjänster. Problem kan också förekomma när man sköter sina ärenden inom samma organisation, om informationssystemen och rutinerna för att utnyttja information samt kulturen för intern informationsförmedling inte gör det möjligt att till exempel sammanställa uppgifterna om en familj. 

Om man inte kan beakta främjandet av kundens och dennes familjs övergripande välfärd tillräckligt är risken att man med modellen förbättrar närmast sådana personers hälsa och välfärd som redan nu är i en bättre ställning. I Sverige har man lagt märke till att införandet av systemet med valfrihet har lett till att antalet besök på mottagningarna för att få hjälp med mindre hälsoproblem har ökat. I fråga om allvarligare hälsoproblem har antalet besök inte ökat i lika höga grad. Myndigheten för vårdanalys (2013): Analysplan 2013. http:// www.vardanalys.se/Documents/Dokument%20PDF/Analysplanen-2013-webb-final.pdf). Orsaken till detta kan vara att det är lättare för tämligen friska personer att utnyttja valfriheten. I Sverige har Riksrevisionsverket (motsvarar Statens revisionsverk) utrett hur socioekonomiska faktorer och behovet av vård (uppmätt Care Need Index) står i förbindelse med placeringen av nya hälsostationer efter införandet av systemet med valfrihet. Enligt resultaten har hälsostationer inrättats i synnerhet i befolkningstäta områden med hög inkomstnivå, stor andel högutbildade och/eller liten andel personer som fyllt 70 år. 88 procent av de nya hälsostationerna har placerats i stora städer, där det redan finns ett bra serviceutbud. I 2,3 procent av de undersökta områdena har hälsostationsutbudet försämrats. Flest hälsostationer har stängts där vårdbehovet är stort. Enligt resultaten har tilläggskompensationen i områden med stort vårdbehov inte haft just någon inverkan på placeringen av hälsostationer (Riksrevisionsverket (2014): Primärvårdens styrning — efter behov eller efterfrågan? Riksrevisionsverket 2014:22). Å andra sidan har man märkt att behovsstandardiserad kapitationsfinansiering ökar antalet privata producenter mest i sådana områden där sjukfrekvensen är hög (Anell, A., Dackehag, M., Dietrichson, I. (2016): Does riskadjusted payment influence primacy care provider’s decision on where to set up practice? Working Paper. Department if Economics. Lund University 2016:24). 

För att kunna främja välfärd och hälsa på lång sikt krävs ett gemensamt informationsunderlag som uppstår i kundarbetet samt att alla aktörer engagerar sig i uppgiften. Det är viktigt att enskilda problem inte löses endast på ett individuellt plan utan att aktörerna inom systemet även förbinder sig att utveckla social- och hälsovårdspolitiken som helhet på landskaps- och riksnivå. Både landskapet och kommunerna ansvarar för att främja hälsa och välfärd. Det är emellertid inte enkelt att garantera långsiktigt samarbete med kommunerna i en flerproducentmodell som alla, även privata aktörer, borde förbinda sig till. 

Vilka konsekvenser valfrihetsmodellen har för medborgarnas möjligheter att delta och påverka (tjänsteanvändarnas möjligheter att påverka producenter, öppen information om kvaliteten osv.) är beroende av hur landskapet förmår styra tjänsteproducenterna och ålägga dem att använda instrument som stärker delaktigheten och beakta kundernas erfarenheter och respons när de utvecklar tjänsterna. Lättanvänd och begriplig jämförelsedata som tillhandahålls med hjälp av en informationshanteringstjänst och vid behov även på annat sätt stöder kundernas möjligheter att delta och påverka. Exempelvis i England besöks efter 10 år NHS Choices webbplats dagligen av över 1,5 miljoner kunder som söker efter information som stöd för val i anslutning till hälsa och välfärd (NHS England (2017): Next steps on the NHS Five Year Forward. NHS England). 

Befolkningens välfärd och hälsa främjas genom omfattande inverkan på befolkningens levnadsförhållande samt de faktorer som bestämmer hälsa och välfärd. De reviderade social- och hälsovårdstjänsterna erbjuder möjlighet att stärka verksamheten för att främja välfärd och hälsa. Till exempel förebyggande hälsovårds-tjänster såsom hälsokontroller samt tjänster på så kallad basnivå spelar en central roll för att krympa skillnaderna i välfärd och hälsa.  

Enligt undersökningen Hälsa 2011 hade nästan 75 procent av de finländare som fyllt 30 år deltagit i någon hälsokontroll under de senaste fem åren, i första på grund av att man behövt ett visst intyg eller omfattats av uppföljning av folksjukdomar eller arbetsrelaterade risker. Personer som tillhörde den lägsta socioekonomiska gruppen deltog minst i hälsokontroller. Det har konstaterats skillnader mellan de socioekonomiska grupperna också när det gäller skillnaden mellan behov av och tillgång till läkarvård. Bland kvinnorna hade 15 procent av dem som genomgått grundskoleutbildning inte fått nödvändig återkommande läkarvård medan 6 procent av de högskoleutbildade inte hade fått nödvändig återkommande läkarvård.  

Samtidigt är till exempel kroniska sjukdomar vanligare bland dem som har en lägre socioekonomisk ställning. Exempelvis cirkulationsorganens och andningsorganens sjukdomar samt muskuloskeletala sjukdomar är 50—100 procent vanligare hos dem som har högst grundskoleutbildning än bland högskoleutbildade. Även allvarliga mentala störningar, nedsatt rörelseförmåga, sjukdomar som försämrar arbets- eller funktionsförmågan samt förekomsten av sjukpension hos befolkningen i arbetsför ålder varierar enligt den socioekonomiska ställningen så att de är vanligare bland dem som har en låg socioekonomisk ställning. Högskoleutbildade män lever friska med bibehållen funktionsförmåga så mycket som 11 år och kvinnor över 8 år längre än dem som fått högst grundskoleutbildning. 

Genom att förbättra tillgången till social- och hälsovårdstjänster och svara bättre på kundernas behov särskilt för dem som hör till den lägre socioekonomiska gruppen kan man samtidigt minska skillnaderna i välfärd och hälsa. Man har uppskattat att folkhälsoproblemen kunde fås att minska avsevärt, om problemet skulle vara lika stor bland hela befolkningen som bland de högutbildade. Enligt THL:s bedömning kan till exempel antalet personer i arbetsför ålder som dör i kranskärlssjukdomar minskas med cirka 50 procent, på grund av alkohol med 60 procent och till följd av sjukdomar i andningsorganen med 75 procent. Dessutom har man bedömt att förekomsten av diabetes kan minskas med 30 procent, förekomsten av ryggsjukdomar med 30 procent samt behovet av daglig hjälpt till följd av nedsatt funktionsförmåga med 50 procent (Manderbacka, K., Aalto, A.-M., Kestilä, L., Muuri, A & Häkkinen, U. (2017): Eriarvoisuus somaattisissa terveyspalveluissa. THL. Undersökningen i korthet: 2017; Suomen sosiaalinen tila: 2/2017 http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-853-1). 

Anlitandet av socialservice och de förändringar som inträffar där inverkar kraftigt på befolkningens välfärd och även hälsa. Sociala trygghetsförmåner är ofta kopplade till socialservice. En del av socialservicen är avsedd för sårbara grupper och den riktas redan i princip till sådana som är i behov av särskilt stöd, såsom socialt arbete för vuxna (tjänster för missbrukare, boendestöd och utkomststöd) och handikappservice. Barndagvård och tjänster för äldre hör till våra mest omfattande former av socialservice. 

Alla som är berättigade till sociala trygghetsförmåner och FPAs stöd ansöker inte om de stöd som är avsedda för dem, till exempel färre än 70 % av de berättigade får utkomststöd. Enligt forskarnas bedömning upplever dock 90 procent av finländarna att någon risk som realiseras eller någon kris innan de fyller 65år och kan således vara i behov av sociala trygghetsförmåner.  

Socialservice är förenad med strukturella faktorer som inverkar på anlitandet av tjänster. Till dem hör till exempel tillträde till bedömning av servicebehovet, tillgången till tjänster och de kundavgifter som tas ut i samband med användningen. När valfriheten ökar kan användningen av tjänster öka bland sådana kunder som inte omfattas av de nuvarande tjänsterna. Genom servicehandledning kan de hänvisas till exempelvis organisationers verksamhet för att främja välfärd och hälsa, vilken ökar kundernas delaktighet och välfärd. Till exempel personer som lider av ensamhet kan hänvisas till verksamhet med låg tröskel.  

Enligt en undersökning som klarlagt kunder som använder mycket social- och hälsovårdstjänster i Uleåborg står 10 procent av kunderna för 81 procent av kommunens totala social- och hälsovårdskostnader. Av kostnaderna för dessa dyraste klienter orsakas 38 procent av sådana som använder enbart hälso- och sjukvårdstjänster och 62 procent av kunder som också använder socialservice. De som behöver mycket tjänster har vanligtvis många sjukdomar, hög ålder samt svag social ställning. Det nuvarande systemet svarar dåligt på behoven hos den befolkningsgrupp som använder många olika tjänster. Inom social- och hälsovården är det skäl att koncentrera sig på att hantera denna kundgrupp som är allra dyrast och förhindra att fler hamnar i den. Eftersom en liten del av befolkningen ger upphov till största delen av kostnaderna, borde servicesystemet fokuseras på att hantera denna grupp och sätta in riktade åtgärder så att fler inte hamnar i den. Man har känt till att kostnaderna koncentreras till en liten grupp, men den nuvarande servicestrukturen och informationssystemen har inte stött hanteringen av denna dyra kundgrupp. Det nuvarande systemet lämpar sig dåligt för kunder som använder många olika tjänster, eftersom deras uppgifter splittras på ett så stort fält att i slutändan har ingen en helhetsbild eller ansvar för kunden. Av denna orsak lyckas man inte heller rikta tillräckliga förebyggande tjänster i rätt tid till dem som skulle ha störst nytta av sådana. På så sätt kan kunden drabbas av kriser i onödan vilket leder till de tyngsta serviceformerna måste sättas in. 

Äldre personer och valfriheten 

Största delen av de äldre använder samma tjänster som den övriga befolkningen och förmår träffa val som gäller sina tjänster. Verklig valfrihet förutsätter att marknadsmekanismen fungerar och mångsidigare tjänster även för äldre. En bra genomförd valfrihetsmodell stärker äldres självbestämmanderätt.  

Om en äldre persons funktionsförmåga försämras och servicebehovet ökar, kan det bli utmanande att träffa val och samordna tjänsterna. Då framhävs behovet av servicehandledning. Det är viktigt att säkerställa att handledningen är genuint kundorienterad, tillräckligt mångsidig och identifierar olika alternativ. Dessutom behövs äkta multiprofessionalitet särskilt för att bedöma servicebehovet. I praktiken är det också viktigt att hitta metoder att lösa eventuella konfliktsituationer (t.ex. när anhöriga är av olika åsikt).  

Tillgången till tjänster kan förbättras och väntetiderna förkortas även för äldre, om det blir fler tjänsteaktörer. I bästa fall blir tjänsterna mångsidigare och innovationerna ökar (distanskonsultationer, elektroniska och mobila tjänster) till följd av olika aktörer och ökad konkurrens. De nya tjänsterna gagnar också sådana äldre som på grund av dåliga förbindelser eller dålig funktionsförmåga har svårt att ta sig till tjänsterna. För äldre kan det å andra sidan vara en stor tröskel eller rentav omöjligt att använda elektroniska tjänster. Här behövs tillräckligt stöd. 

När social- och hälsocentralen och landskapets affärsverk i vissa situationer delar på handledningen och rådgivningen samt bedömningen av servicebehovet, kan erhållandet av tjänster fördröjas. Framför allt när det gäller äldre som behöver mycket tjänster måste det säkerställas att kunden får begriplig information om olika aktörers roll och ansvar så att kunden vet vad han eller hon väljer. Det måste också säkerställas att beslutsfattandet inte fördröjer erhållandet av tjänster.  

Den föreslagna modellen med personlig budget ökar inte äldres valfrihet i situationer där personen inte själv och kanske inte heller med bistånd förmår genuint planera och hantera sin tjänstehelhet, eftersom det då inte är ändamålsenligt att bevilja en personlig budget. En äldre persons situation kan också förändras snabbt, varvid den personliga budgeten och den kundplan som hänför sig till den måste kunna uppdateras snabbt och smidigt. 

Personer med funktionsnedsättning och valfriheten 

Med hjälp av handikappservice kompenseras begränsningar som orsakas av funktionsnedsättning eller långvarig sjukdom, så att personerna i fråga kan leva ett normalt liv på samma sätt som den övriga befolkningen. Eftersom det behövs olika tjänster och ofta långvarigt är det synnerligen viktigt att samordna och integrera dem. Personer med funktionsnedsättning använder — eller skulle använda, om de kunde — allmänna tjänster på samma sätt som andra. Dessutom utgår både socialvårdslagen och handikappservicelagen från bedömning av det individuella behovet och en klientplan. Detta förutsätter att landskapet definierar smidiga tjänstehelheter och servicekedjor så att tjänsterna svarar på de individuella behoven hos personer med funktionsnedsättning. 

Redan för närvarande ska man inom handikappservicen genomföra kundorienterad bedömning av behoven och individuell planering av tjänsterna. Redan för närvarande förekommer delvis valfrihet bland annat inom arbetsgivarmodellen för personlig assistans och servicesedlarna. Bestämmelserna om en personlig budget erbjuder landskapen instrument att utvidga valfriheten för personer med funktionsnedsättning. Landskapet ska också se till att kunder med funktionsnedsättning har faktiska möjligheter att utnyttja valfriheten (hinder kan vara kognitiva problem, avsaknad av dator, brist på kunskap osv.). Enligt undersökningar uppskattar personer med funktionsnedsättning valfriheten mycket och till exempel merparten av de kunder som fått fysioterapi inom krävande medicinsk rehabilitering kunde välja producent antingen självständigt eller tillsammans med närstående (Pitkänen, V. & Pekola, P. (2016): Asiakkaiden näkemykset valinnanvapaudesta. Tulokset fysioterapiaa saaville vaativan lääkinnällisen kuntoutuksen asiakkaille tehdystä kyselystä. Kela työpapereita 86.) 

4.2.3  4.2.3 Konsekvenser för barn

När ansvaret för att ordna social- och hälsovårdstjänster sammanförs till landskapen förbättras möjligheterna att trygga barns och familjers tillgång till social- och hälsovårdstjänster samt högklassiga och likvärdiga tjänster bättre än i nuläget. Tjänsteintegration kan generera nytta i synnerhet när barn, unga och familjer behöver multiprofessionella tjänstehelheter, till exempel när barn eller unga är kunder hos barnskyddet. Behovet av integration framhävs i synnerhet på specialnivå och inom andra tjänster som ställs utanför direktvalet.  

Med avseende på tjänsterna för barn, unga och familjer är det centralt vilka tjänster som omfattas av direktvalet och för vilka tjänster landskapets affärsverk ansvarar i fortsättningen. Socialservice för barn och unga, i synnerhet barnskyddstjänster, är i många fall förenad med utövande av offentlig makt och ansvaret för att tillhandahålla den vilar på landskapets affärsverk. Inom tjänster för barn, ungdomar och familjer är det viktigt med förebyggande verksamhet samt stöd och tjänster som kan sättas in tidigt när problemsituationer hotar. Basservicen behöver vara lättillgänglig närservice med låg tröskel.  

I det nya systemet enligt lagen om ordnande av social- och hälsovård beslutar landskapet närmare hur tjänstehelheterna för olika kundgrupper, såsom barn och unga samt familjer, genomförs. Dessutom beslutar landskapet enligt det lagförslaget huruvida rådgivningstjänster enligt hälso- och sjukvårdslagen ska produceras i social- och hälsocentraler (som uppfyller villkoren) eller i landskapets affärsverk. Landskapet är skyldigt att trygga tjänstehelheter för familjer och därvid sambandet mellan rådgivningstjänster samt rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor enligt 26 § i socialvårdslagen. Landskapets beslut om var rådgivningstjänsterna ska vara placerade kommer således att direkt inverka på hur helheten av tjänster för barn och familjer fungerar.  

När valfriheten omfattar rådgivningstjänsterna kan det förbättra sambandet mellan tjänsterna och andra primärvårdstjänster som omfattas av direktval, men i stället bevara separationsytan eller ge upphov till en ny sådan mellan rådgivningstjänsterna och landskapets affärsverks tjänster, såsom barnskyddet. Separationsytan luckras dock upp av landskapets affärsverks möjlighet att producera tjänster i anslutning till social- och hälsocentralen. Det viktiga är att genom förändringen kan en familj som anlitar rådgivningstjänster om den så vill registrera sig hos samma producent av social- och hälsocentralstjänster och i många situationer få alla tjänster den behöver på ett och samma ställe. Modellen förpliktar ändå inte alla familjemedlemmar att registrera sig som kunder hos samma social- och hälsocentral. 

Rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor enligt 26 § i socialvårdslagen ska bland annat ge handledning och stöd i anslutning till barns uppväxt och utveckling samt familjelivet. Rådgivning i uppfostrings- och familjefrågor är en viktig förebyggande serviceform till exempel i en situation där familjen drabbas av kriser eller oro för barnets eller den ungas beteende. I lagförslaget hänförs servicen till direktvalstjänsterna eftersom den är kortvarig. Detta kan leda till att kundrelationer bryts, eftersom man inte alltid vet hur allvarliga symptomen och situationer är eller hur länge servicen behövs när den sätts in. Å andra sidan utgör socialhandledning och hemservice samt psykosocialt stöd för individen och familjen, som ges som en del av handledningen och rådgivningen inom mentalvårdsarbetet, tillsammans med rådgivningen i uppfostrings- och familjefrågor en helhet som betjänar barnfamiljer som behöver stöd och möjliggör ingripande i ett tidigt skede. Ur barnfamiljernas synvinkel är det viktigt att säkerställa tillräckligt stöd för föräldraskapet, snabb tillgång till sakkunnig hjälp med både barnens och föräldrarnas problem (den s.k. modellen med en lucka), en ansvarig person som samordnar tjänsterna samt kontinuerliga tjänster. Landskapets affärsverks möjlighet att i samband med direktvalstjänsterna tillhandahålla sina egna tjänster, till exempel socialt arbete, kan säkerställa att barnfamiljer får tjänster som motsvarar deras behov från ett och samma ställe. 

Enligt en undersökning hade 52 procent av de finländska barnfamiljerna en privat hälsoförsäkring 2014 (Valtonen H., Kempers J., Karttunen A. (2014): Supplementary health insurance in Finland Consumer preferences and behavior. Helsinki: Kela, Working papers 65, 2014. http://hdl.handle.net/10138/135958). Orsakerna till att de tagit försäkringen var snabbt tillträde till vård, brett serviceutbud och erfarenhet av att privata tjänster höll högre kvalitet än offentliga tjänster. Av dessa har snabbt tillträde till vård varit den viktigaste motiveringen till att skaffa försäkring. Enligt undersökningen tycks försäkringen har lett till att man anlitat privata tjänster och i synnerhet till att barn anlitat mer tjänster.  

Utvidgad valfrihet torde förbättra tillträdet till läkartjänster jämfört med de nuvarande offentliga hälsocentralstjänsterna och kan därigenom leda till att antalet privata hälsoförsäkringar för barn minskar. Färre privata hälsoförsäkringar kan å ena sidan leda till större jämlikhet när det gäller hälsovårdstjänster för barn. Föräldrarnas socioekonomiska ställning och i synnerhet utbildning förklarar varför man tar försäkringar för barn, och detta leder till att barn med olika socioekonomisk bakgrund hänförs till olika system. Om en stor kundgrupp övergår från privat finansierade tjänster till offentligt finansierade tjänster kan det å andra sidan öka kostnadstrycket på det offentliga social- och hälsosystemet. Om valfriheten ändå minskar barnfamiljernas behov av att skaffa privata hälsoförsäkringar, kan det bidra till att förbättra de offentligt finansierade social- och hälsovårdstjänsternas legitimitet, då en större del än förr av de familjer som finansierar systemet omfattas av de offentligt finansierade tjänsterna.  

Av tjänsterna för barn och unga berör valet av tjänsteproducent, tjänsteenhet eller verksamhetsställe inte skolhälsovården och studerandehälsovården, eftersom dessa väljs på grundval av studieorten. Sålunda till-handahålls tjänster med nära koppling till skol- och studievärlden även i fortsättningen som närservice med låg tröskel i skol- och studiemiljön, men även i fråga om dessa tjänster kan valfrihet förekomma inom gränserna för en ändamålsenlig verksamhet.  

Enligt förslaget ska mun- och tandvårdstjänster, som omfattas av skolhälsovården för barn- och unga, även i fortsättningen tillhandahållas i skol- och studiemiljön, så att skol- och studerandehälsovårdstjänsterna förblir en helhet. I övrigt tillhandahålls mun- och tandvårdstjänster för barn och unga vid antingen landskapets affärsverk eller en social- och hälsocentral, beroende på landskapets beslutsfattande i enlighet med det nationellt enhetliga tillvägagångssätt som beskrivs ovan.  

En viktig fråga när det gäller valfrihet i fråga om tjänster för barn, unga och familjer är när barnet eller den unga själv utövar valfriheten, när vårdnadshavaren gör det och när någon myndighetsaktör gör det. Enligt propositionen väljer vårdnadshavaren eller någon annan laglig företrädare tjänsteproducent för en minderårig kund, men ett barn som har fyllt 15 år kan själv välja tjänsteproducent. Att höra barn och unga och stärka deras delaktighet är bra sätt att stärka barns och ungas valfrihet även när barnet eller den unga inte får välja tjänsteproducent själv. Principen om valfrihet kan vara motiverad i fråga om stödtjänster inom barnskyddet, där man kan fundera på att tillämpa den i fråga om till exempel hemservice, familjearbete, familjerehabilitering, stödfamiljs- och stödpersonsverksamhet enligt kundplanen. Eftersom barnskyddet inte har ställts utanför valfriheten, kan föräldrarnas rätt att välja landskapets affärsverk eller dess verksamhetsställe i vissa situationer också försvaga en bestående kundrelation som ligger i barnets intresse när det gäller barnskyddstjänster. 

Enligt den föreslagna landskapsplanen ska landskapet ha en landskapsstrategi, i vilken landskapsfullmäktige beslutar om bland annat främjandet av invånarnas välfärd och om de strategiska riktlinjerna för ordnande och produktion av tjänster. I servicestrategin har landskapet möjlighet att beakta särskilt principerna för en tjänstehelhet för barn, unga och familjer samt samordningen av tjänster mellan landskapet och kommunen. Landskapet behöver också särskilt bedöma hur servicelösningarna påverkar tjänsterna för barn, unga och familjer. Exempelvis centralisering av tjänsterna kan väsentligt påverka barns och ungas möjligheter att få tillgång till dem. Å andra sidan måste landskapet se till att direktvalstjänster för barn, unga och familjer och andra tjänster integreras på ett smidigt sätt. För att förbättra de ungas möjligheter att delta och påverka bör landskapen dessutom tillsätta ungdomsfullmäktige, som ska ges möjlighet att påverka landskapets tjänster för barn och unga i samtliga faser.  

I flerproducentmodellen, där tjänster produceras inte bara av aktörer inom den offentliga sektorn utan också av privata aktörer och tredje sektorn, måste det säkerställas att barnens rättigheter tillgodoses. I upphandlingsvillkor och avtal som gäller tjänster för barn, unga och barnfamiljer bör en förpliktelse att främja konventionen om barnets rättigheter och metoder för att uppfylla förpliktelsen skrivas in. Främjande och tryggande av barns rättigheter bör vara ett kvalitetskriterium i avtal som landskapet sluter och upphandling som det genomför. 

4.2.4  4.2.4 Språkliga rättigheter

De språkliga rättigheterna vid tillgodoseendet av de grundläggande fri- och rättigheterna och rättssäkerheten 

När det gäller de språkliga rättigheterna bör propositionen bedömas i synnerhet med avseende på de grundläggande fri- och rättigheter som föreskrivs i 6, 17 och 19 § i grundlagen. En central fråga vid bedömningen av propositionen är också det allmännas skyldighet enligt 22 § i grundlagen att se till att de grundläggande fri- och rättigheterna och de mänskliga rättigheterna tillgodoses. 

Enligt 6 § i grundlagen är alla lika inför lagen. Enligt 2 mom. får ingen utan godtagbart skäl särbehandlas till exempel på grund av språk. Enligt 17 § i grundlagen är Finlands nationalspråk finska och svenska. Dessutom ingår i grundlagen bestämmelser om de språkliga rättigheterna för samerna, romerna och de teckenspråkiga samt för personer som på grund av funktionsnedsättning behöver tolknings- eller översättningshjälp. Enligt 17 § 1 mom. i grundlagen ska vars och ens rätt att hos domstol och andra myndigheter i egen sak använda sitt eget språk, antingen finska eller svenska, samt att få expeditioner på detta språk tryggas genom lag.  

Enligt språklagen (423/2003) ska myndigheterna i sin verksamhet självmant se till att individens språkliga rättigheter förverkligas i praktiken. En tvåspråkig myndighet ska betjäna allmänheten på finska och svenska. Myndigheten ska både i sin service och i annan verksamhet utåt visa att den använder båda språken.  

I 6 § i hälso- och sjukvårdslagen, 8 § i äldreomsorgslagen och 40 § i socialvårdslagen föreskrivs det om kommunernas och sjukvårdsdistriktens skyldighet att ordna tjänster på finska och svenska. Dessutom finns det i språklagen bestämmelser om patientens och klientens rätt att använda, bli hörd och få expeditioner på finska eller svenska samt om hans eller hennes rätt till tolkning vid användningen av dessa språk hos myndigheterna. Också bestämmelserna i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992, nedan patientlagen) och i lagen om klientens ställning och rättigheter inom socialvården (812/2000, nedan klientlagen) preciserar skyldigheten att ordna social- och hälsovårdstjänster med beaktande av språkliga rättigheter och kulturell bakgrund.  

Enligt utkastet till lag om ordnande av social- och hälsovård ska social- och hälsovårdstjänsterna ordnas så att kunden får dem på det språk han eller hon väljer, antingen finska eller svenska, när det i landskapet finns kommuner med olika språk eller minst en tvåspråkig kommun. Av de 297 kommunerna på fastlandet är 33 tvåspråkiga och i 15 av dem är majoritetsspråket svenska. De städer där den svenskspråkiga befolkningen är störst till antalet är Esbo, Helsingfors och Raseborg. Bland de landskap som ska bildas är Egentliga Finland, Kymmenedalen, Mellersta Österbotten, Nyland och Österbotten tvåspråkiga. Av dessa landskap har endast Österbotten svenska som majoritetsspråk. Kymmenedalen är det enda av de tvåspråkiga landskapen där det finns endast en svenskspråkig kommun (Pyttis). Tvåspråkiga landskap finns i tre av de fem samarbetsområdena enligt lagen om ordnande av social- och hälsovård. 

I skyldigheten att ordna social- och hälsovårdstjänster ingår att samiskspråkiga personer tillförsäkras lika högklassiga social- och hälsovårdstjänster som majoritetsbefolkningen. I hälso- och sjukvårdslagen ingår dessutom en hänvisningsbestämmelse om rätten att i enlighet med samiska språklagen (1086/2003) använda samiska på samernas hembygdsområde (Enare, Enontekis, Sodankylä och Utsjoki). I samiska språklagen föreskrivs om rätten att använda samiska både i sådana social- och hälsovårdstjänster som ordnas av myndigheterna och i sådana tjänster som ordnas av privata aktörer. Lagen förpliktar dock inte de nuvarande kommunerna eller samkommunerna eller de föreslagna landskapen att ordna social- och hälsovårdstjänster på samiska, utan det är fråga om rätten att under vissa förutsättningar använda samiska i kommuner på samernas hembygdsområde och under vissa förutsättningar också utanför hembygdsområdet. Om en kommun eller samkommun inte kan ordna social- och hälsovårdstjänster på det egna språket, till exempel för att en utbildad yrkesperson som kan samiska inte finns att tillgå, har kunden rätt till tolkning till alla tre samiska språkvarieteter (enaresamiska, nordsamiska, skoltsamiska). Sådana samkommuner är till exempel Lapplands sjukvårdsdistrikt och Lapplands specialomsorgsdistrikt. Enligt samiska språklagen har en klient och en patient rätt att få förvaltningsbeslut på sitt eget språk. Den samiska befolkningen ska ha möjlighet att påverka innehållet i social- och hälsovårdstjänsterna så att inte bara språket utan även den samiska befolkningens traditionella sedvänjor och näringar blir beaktade på behörigt sätt.  

Romerna har ingen egen språklag, men rätten att bevara och utveckla romernas egen kultur ingår i 17 § 3 mom. i grundlagen. Studier visar att cirka 30—40 procent av romerna använder romani. Mest används språket hemma och tillsammans med släktingar och vänner. I myndighetskontakter använder den romska befolkningen finska. Den romska befolkningens sedvänjor avviker från majoritetsbefolkningens praxis, till exempel i fråga om renhetsbegrepp, och därför accentueras behovet av kulturell förståelse framför allt i social- och hälsovårdstjänster.  

Rättigheterna för dem som använder teckenspråk och dem som på grund av funktionsnedsättning behöver tolknings- och översättningshjälp tryggas genom lag. Om en kund i social- eller hälsovården på grund av sensorisk funktionsnedsättning eller talsvårigheter eller av någon annan orsak inte kan göra sig förstådd, ska vid tillhandahållandet av tjänster i den mån det är möjligt tolkning ordnas och en tolk anskaffas.  

När tjänster ordnas ska man dessutom se till att nordiska medborgare vid behov har möjlighet att använda sitt eget språk, antingen finska, danska, isländska, norska eller svenska, när de anlitar social- och hälsovårdstjänster. Man ska då i den mån det är möjligt se till att nordiska medborgare får behövlig tolk- och översättningshjälp. 

Tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna i praktiska situationer 

I och med social- och hälsovårdsreformen utvidgas det geografiska området för de språkliga rättigheterna i de landskap som blir tvåspråkiga. För närvarande fastställs de tvåspråkiga områdena enligt kommungränserna, men i och med reformen kommer tvåspråkigheten att beröra alla landskap inom vars område det finns en tvåspråkig kommun. Dessutom måste Södra Österbotten, som för närvarande är enspråkigt, ordna jourtjänster på två språk.  

Enligt 30 § i lagförslaget ska direktvalstjänster produceras på kommunens språk i enspråkiga kommuner och på finska och svenska i tvåspråkiga kommuner. Ett landskap kan dock på ansökan bevilja en producent av direktvalstjänster undantag från skyldigheten att producera tjänster på båda nationalspråken i en tvåspråkig kommun, om kunderna inom det område där verksamhetsstället är beläget på lika villkor har tillgång till andra verksamhetsställen för producenter av direktvalstjänster, så att kunderna kan få tjänster på sitt eget språk och utnyttja sin valfrihet. Detta innebär att finskspråkiga och svenskspråkiga personer enligt lagförslaget är likställda, eftersom kunden alltid har rätt att välja tjänsteproducent också på språkliga grunder. Dessutom ska tjänster vara tillgängliga på lika villkor både på finska och på svenska också när det gäller avstånden till tjänster. Valfrihetsmodellen kan främja tillgodoseendet av de språkliga rättigheterna så att en person kan välja det verksamhetsställe där hans eller hennes rätt att använda sitt eget språk tillgodoses bäst. Detta förutsätter emellertid att ett verksamhetsställe som fungerar bra i språkligt avseende också är geografiskt tillgängligt på ett rimligt avstånd jämfört med en enhet som fungerar sämre i språkligt avseende. Genomförandet av valfrihetssystemet avgör dock i praktiken hur det går med avstånden till tjänster.  

Språkbarometern 2016 (Justitieministeriet 14.9.2016) visar att man i tvåspråkiga kommuner upplever att språkklimatet har försämrats jämfört med tidigare enkäter. Detta är en av orsakerna till att särskild vikt bör läggas vid de språkliga rättigheterna i social- och hälsovården och i valfrihetsreformen.  

Hur de språkliga rättigheterna tillgodoses i praktiken påverkas också av privata aktörers förmåga att ordna tjänster på både finska och svenska eller så att samer har möjlighet att använda samiska. Saken påverkas av bland annat den praktiska språkreserven bland personalen, hur man identifierar kundens språk samt kunskapen om de språkliga rättigheterna. Valfriheten kan med andra ord innehålla en risk för att man inte förmår tillgodose de språkliga rättigheterna trots den förpliktande regleringen. Bedömningen baserar sig på nuläget där de språkliga rättigheterna inom social- och hälsovården tillgodoses bristfälligt framför allt i södra Finland, trots att tjänsterna produceras av offentliga aktörer.  

Den största gruppen av den svenskspråkiga befolkningen utgörs av de över 130 000 personer som bor i landskapet Nyland, de cirka 85 000 personer som bor i landskapet Österbotten, de cirka 30 000 personer som bor i landskapet Egentliga Finland och de cirka 12 000 personer som bor i landskapet Mellersta Österbotten. För dessa personer påverkar lagförslaget inte nämnvärt möjligheterna att få tjänster på modersmålet. Konkurrensutsättningen av tjänster och landskapets avtalsstyrning kan förbättra möjligheterna att få tjänster på modersmålet framför allt i städerna. 

I landskapet Lappland har samerna rätt att använda samiska i de social- och hälsovårdstjänster som produceras på hembygdsområdet och i sådana social- och hälsovårdstjänster som inte produceras på hembygdsområdet, till exempel tjänster inom den specialiserade sjukvården. Om tjänster inte kan ordnas på samiska i brist på utbildad personal som kan samiska, uppfylls lagens krav av tolkning till samiska.  

Om social- eller hälsovårdspersonalen inte behärskar andra språk än finska eller svenska eller om kunden på grund av sensorisk funktionsnedsättning eller talsvårigheter eller av någon annan orsak inte kan göra sig förstådd, ska vid tillhandahållandet av tjänster i den mån det är möjligt tolkning ordnas och en tolk anskaffas. Genomförandet av kundens valfrihet ändrar inte på dessa skyldigheter, och landskapen ska beakta detta när de ingår avtal med producenter som omfattas av valfrihetssystemet eller när de ingår avtal som gäller upphandling av tjänster.  

Tillgången till svenskspråkig och tvåspråkig utbildad personal är en nyckelfaktor när det gäller att tillgodose de språkliga rättigheterna. Tillgången till språkkunnig personal är bäst på orter där en stor andel av befolkningen talar minoritetsspråket. Ett undantag är huvudstadsregionen, där det finns tillräckligt med svenskspråkiga, men där de svenskspråkiga tjänsterna trots det har ordnats på ett bristfälligt sätt. Antalet svenskspråkiga i landskapet Kymmenedalen är mycket litet. Därmed finns det skäl att särskilt säkerställa att kunderna vid behov kan få service på sitt eget språk också utanför landskapet.  

Kundens valfrihet kan skapa nya möjligheter för de producenter som omfattas av valfrihetssystemet att erbjuda mer omfattande språkliga tjänster än vad lagstiftningen kräver, framför allt i de områden där det finns många kunder med ett visst språk. 

När det gäller icke-brådskande vård kan patienten utnyttja sin möjlighet att välja vårdenhet och har då möjlighet att välja verksamhetsställe också på språkliga grunder. Den social- och hälsovårdsreform som bereds inbegriper också en ökad informationsproduktion bland annat för bedömning av hur valfriheten utnyttjas. 

Konsekvenser för myndigheterna 

Den svenskspråkiga läkarutbildningen är koncentrerad endast till Helsingfors universitet, och det har rått brist framför allt på svenskspråkiga läkare i hela landet. Utbildningen av vårdpersonal har av tradition skötts av lokala läroanstalter, och på så sätt har man bättre kunnat trygga utbildning som motsvarar de språkliga behoven i regionen.  

Landskapen ska i sin rekrytering av personal iaktta lagen om de språkkunskaper som krävs av offentligt anställda (424/2003). Majoriteten av den socialservice som tidigare producerats i kommunerna tillhandahålls enligt förslaget till valfrihetslag av landskapen. Risken att det i tvåspråkiga landskap inte går att rekrytera tillräckligt med utbildade socialarbetare kommer att vara stor, framför allt på grund av att det även utan särskilda språkliga krav råder brist på utbildade socialarbetare. Också när det gäller läkare råder det brist på tvåspråkig personal.  

Landskapen ska genom personalplanering eller på något annat sätt se till att kunderna har en faktisk möjlighet att få de tjänster som landskapets ordnar på sitt eget språk. I fråga om de producenter som omfattas av valfrihetssystemet kan landskapen genom avtal säkerställa en tillräcklig språkkunskap. Enligt 18 a § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården ha sådana tillräckliga språkkunskaper som förutsätts i de uppgifter han eller hon sköter. Vidare ska arbetsgivaren för en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården säkerställa att personens språkkunskaper är på en tillräcklig nivå för de uppgifter han eller hon sköter. Ett särskilt problem utgör här läkare och vårdpersonal med utländsk bakgrund, som utöver engelska ofta kan ortens språk, antingen finska eller svenska. 

4.2.5  4.2.5 Könskonsekvenser

Kvinnor och män som utnyttjar tjänsterna påverkas olika av könskonsekvenserna av lagförslaget. Likaså har den föreslagna reformen som helhet (inklusive förslaget till landskapslag och lag om ordnande av social- och hälsovård) olika konsekvenser för kvinnor och män som arbetstagare, chefer eller beslutsfattare. Reformen kan ha betydande och flerdimensionella konsekvenser för jämställdheten om dessa konsekvenser identifieras och beaktas redan i planeringsskedet, till exempel när landskapets servicestrategi och det offentliga servicelöftet utarbetas samt senare när de förverkligas.  

Det råder skillnader mellan könen i fråga om välfärd, social delaktighet, hälsa, sjukfrekvens och dödlighet. Förutom könsrelaterade skillnader råder det välfärds- och hälsoskillnader även mellan olika befolkningsgrupper. Till de största hör skillnader som gäller den socioekonomiska ställningen. Dessa skillnader är exceptionellt stora i Finland och ökar fortfarande. Kön är en central särskiljande faktor även vid granskningar mellan befolkningsgrupper. Socioekonomiska faktorer har till exempel en betydligt större inverkan på män än på kvinnor.  

Det finns mycket forskningsdata (t.ex. Nguyen, L. & Seppälä, T. T. (2014): Väestön lääkäripalvelujen käyttö ja kokemukset terveyspalveluista. I verket: Vaarama Marja, Karvonen Sakari, Kestilä Laura, Moisio Pasi, Muuri Anu. (red.) Suomalaisten hyvinvointi 2014, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 192–211;, Gay J, Paris V, Devaux M, de Looper M. (2011): Mortality amenable to health care in 31 OECD countries: Estimates and methodological issues. OECD Publishing; 2011. Report No.: 55) som visar att det råder skillnader mellan könen i fråga om användningen av tjänster. Män använder mindre tjänster både i öppenvård och sjukhustjänster än kvinnor och på befolkningsnivå är männens hälsa sämre än kvinnornas till exempel med sannolik livslängd som indikator. Kvinnor lever i genomsnitt längre än män och majoriteten av den äldre befolkningen är kvinnor. Könsskillnaden ökar alltså ju äldre personer det är fråga om. Användningen av social- och hälsovårdstjänster och kvinnornas andel av dem som använder tjänsterna ökar således med åldern. Därför berör den utvidgade valfriheten kvinnor mer än män.  

Institutet för hälsa och välfärd har uppskattat att anordnarnas omfattande storlek kan antas öka invånarnas jämlikhet (THL Raportti 12/2016: Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiluonnoksen vaikutusten ennakkoarviointi 30.6.2016. THL:n arviointiryhmä, Juvenes Print — Suomen yliopistopaino Oy). Å andra sidan kan fördelen gå förlorad om direktvalstjänster och affärsverkets tjänster genom integrationen av tjänster inte kan säkerställas till helheter som är enhetliga ur kundens synvinkel. Männens hälsa och välfärd är enligt ett flertal indikatorer, till exempel upplevd hälsa, förväntad livslängd och levnadsvanor, svagare än kvinnornas (Martelin, T., Murto, J., Pentala, O., Linnanmäki, E. (2014): Terveys, terveyserot ja niiden kehitys. I verket Vaarama Marja, Karvonen Sakari, Kestilä Laura, Moisio Pasi, Muuri Anu (red.). Suomalaisten hyvinvointi 2014. Tampere, Juvenes Print. s. 62—79;, Tarkiainen, L., Martikainen, P., Laaksonen, M., Valkonen, T. (2011): Trends in life expectancy by income from 1988 to 2007: decomposition by age and cause of death. Journal of Epidemiology and Community Health. Online First. 2011 Mar 4;March 4:1—6). Om reformen leder till att basnivån stärks och tjänsterna integreras så att särskilt personer som har det sämst ställt får bättre och rättidig tillgång till tjänster, kan man säkerligen förmoda att reformen kan jämna ut skillnaderna mellan kvinnors och mäns välfärd samt särskilt förbättra männens välfärd och hälsa. Huruvida reformens jämställdhetsmål uppnås beror enligt Institutet för hälsa och välfärds bedömning på hur reformen genomförs.  

Användningen av tjänster kan granskas bland annat utifrån en bedömning av servicebehovet, kundplanen, beslutsfattandet och valfriheten. Rådgivning och handledning för specialgrupper framhävs särskilt i valfrihetssystemets direktvalstjänster. Män uppsöker vård och tjänster mer sällan än kvinnor. Därför spelar servicehandledning, rådgivning och stöd i valsituationen en viktig roll särskilt för männens användning av tjänster. Å andra sidan kan den aktivare tendensen bland kvinnor att utnyttja tjänsterna förebåda att kvinnorna i fortsättningen också aktivare än männen utnyttjar de möjligheter som den utvidgade valfriheten för med sig. Detta kan leda till att skillnaderna mellan kvinnornas och männens användning av tjänster ökar om de avgöranden som träffats beträffande valfriheten och den information och handledning som behövs för valet inte stöder valen i tillräcklig omfattning.  

För att undvika negativa könskonsekvenser är det viktigt att ersättningarna till tjänsteproducenterna är sådana att producenterna inte blir motiverade att välja kunder utifrån ersättningarna. Ersättningarna till producenter av direktvalstjänster grundar sig på nationella behovsfaktorer av vilka en är kön. Därför är möjligheten till könsbaserad gallring obetydlig.  

Enligt utkastet till landskapslag övergår personalen i landskapens tjänst enligt principerna om överlåtelse av rörelse. Detta innebär att uppskattningsvis sammanlagt 215 000 anställda övergår från kommunernas och samkommunernas tjänst till landskapen. De anställdas rättigheter och skyldigheter som gäller vid tidpunkten för övergången förblir oförändrade. Största delen av de anställda som övergår är anställda inom social- och hälsovården. Konsekvenserna för personalen behandlas närmare i avsnitt 4.7. 

Social- och hälsovårdsbranschen är en synnerligen kvinnodominerad bransch. På samhällelig nivå innebär social- och hälsovårdsreformen en enorm reform på den kvinnodominerade branschens arbetsmarknad. Enligt THL:s statistik över anställda inom social- och hälsovårdstjänster var kvinnornas andel inom de kommunala social- och hälsovårdstjänsterna 2014 över 90 procent av alla anställda, medan männens andel var något under 10 procent.  

Reformen gäller även anställda inom förvaltning och stödtjänster. I samband med reformen överförs upp-skattningsvis över 400 organisationers uppgifter till 18 landskap samt till deras serviceinrättningar och fyra servicecenter som landskapen äger gemensamt, dvs. till cirka 40 organisationer. Behovet av anställda inom förvaltning och stödtjänster kommer att minska när organisationernas storlek växer. Därför kan det uppskattas att reformen leder till särskilt mycket osäkerhetsfaktorer för anställda inom förvaltning och stödtjänster. Enligt uppskattningar gäller minskningen särskilt behovet av administration och anställda på chefsnivå.  

Personalkonsekvenserna som beror på reformen drabbar särskilt kvinnor. Den största förändringen är byte av arbetsgivare, men även arbetsuppgifterna kan ändra när tjänsternas reformeras. Eftersom omplaceringarna genomförs enligt principerna om överlåtelse av rörelse påverkar inte bytet av arbetsgivare anställningsvillkoren på kort sikt. Det bör dock beaktas att överlåtelseprincipen självfallet endast gäller anställda som omplaceras, inte nyanställda. 

Personalens ställning och anställningsvillkoren kan också påverkas av att produktionen av tjänster separeras från uppgiften att ordna tjänster, av en partiell bolagisering av landskapets egen tjänsteproduktion och av den privata tjänsteproduktionens andel inom social- och hälsovården som ökar särskilt till följd av valfrihetssystemet. Även de kollektivavtal som tillämpas på personalen kan genom landskapets beslut ändra och då påverkas även anställningsvillkoren. Ändringarnas omfattning beror på nivån på det kollektivavtal som tillämpas. Om ett stort antal kvinnor övergår från tillämpningsområdet för det allmänna kommunala tjänste- och arbetskollektivavtalet till tillämpningsområdet för en privat avtalsbransch, kan detta oberoende av avtal påverka kvinnornas lön i tämligen stor utsträckning. Eventuell konkurrens om arbetskraft kunde dock förbättra de anställdas förhandlingsposition. Å andra sidan måste man beakta förbudet i EU:s direktiv om tillämpningen av principen om lika lön och jämställdhetslagen att tillämpa löne- eller andra anställningsvillkor så att en eller flera arbetstagare på grund av sitt kön försätts i en mindre fördelaktig ställning än en eller flera andra arbetstagare som är anställda hos arbetsgivaren i samma eller likvärdigt arbete. Lönekonsekvenserna när ett nytt kollektivavtal börjar tillämpas kan vara betydande även för andra än anställda inom social- och hälsovården. 

När könskonsekvenserna bedöms kan det vara särskilt betydelsefullt att reformen av servicestrukturen och förvaltningen kan leda till ändringar i arbetsplatsernas placering. Detta kan samtidigt påverka sammanjämkandet av arbete och familjeliv. Större organisationer kan ge personalen nya möjligheter att utveckla yrkesskickligheten och kompetensen samt att specialisera sig på arbetsuppgifter. Arbetsuppgifterna och ansvaret kan också utvidgas i större omfattning. I större organisationer kan även vikariearrangemangen underlättas, vilket kunde ha en positiv inverkan på arbetstillfredsställelsen. Eftersom största delen av de anställda är kvinnor är det också kvinnorna som i första hand känner av konsekvenserna. 

4.3.1  4.3.1 Konsekvenser för social- och hälsovårdstjänster

Allmänt 

Syftet med lagen är att för social- och hälsovårdens kunder främja möjligheterna att välja tjänsteproducent, förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänsterna samt att öka incitamenten för en kostnadseffektiv verksamhet och kontinuerlig utveckling inom servicesystemet.  

Det centrala med avseende på servicesystemet är huruvida man förmår skapa betingelser för valfriheten som stöder positiva effekter och kontinuerlig utveckling och samtidigt trygga tjänsteintegrationen och ett smidigt samarbete mellan producenterna. Även om lagstiftningen erbjuder ramar för att bygga upp betingelser, krävs det en ny slags och stark organiseringskompetens av landskapen för att nå målen, där en ingående förståelse för regionens servicebehov samt informations- och avtalsstyrning framhävs för att nå de gemensamma målen. Lagstiftningen erbjuder landskapen flera olika alternativ för hur snabbt de inför valfrihet. Härigenom kan man säkerställa att landskapets individuella utgångspunkter kan beaktas när planen för genomförandet av valfrihet görs upp och säkerställa att landskapet inom ramen för lagstiftningen får tillräckligt med tid att förbereda sig på ändringarna. 

Konsekvenser för tillgången till tjänster, tjänsternas tillgänglighet och jämlikheten 

Medborgarna har rätt till tjänster på lika villkor, vilket i första hand betyder tillgång till tjänster med lika innehåll. När ansvaret för att ordna tjänster överförs på 18 landskap, förbättras tillgången till tjänster på lika villkor jämfört med nuläget. Statens styrmetoder i förhållande till dem som ordnar tjänsterna har dessutom säkerställts i lagstiftningen.  

Valfrihetslagen förbättrar tillgången till tjänster genom att utöka det serviceutbud som motsvarar efterfrågan på tjänster med hjälp av direktvalstjänster, tjänster som ersätts med kundsedel och den personliga budgeten. Sannolikt kommer i synnerhet de små producenternas utbud av tjänster att öka. Särskilt direktval inom mun- och tandvården ger också mindre företag en möjlighet att verka som producenter av direktvalstjänster.  

Landskapet och producenten av direktvalstjänster kan komma överens om andra ersättningar till tjänsteproducenten än de kapitationsbaserade, genom vilka man kan beakta regionens särdrag, lokala förhållanden och behovet av till exempel akut- och kvällsmottagning, och på så sätt förbättra tillgången till tjänster.  

När systemet fungerar bra kan möjligheterna för en kund i behov av socialvård att få nödvändig, kortfristig hjälp av en producent av direktvalstjänster förbättras, eftersom det kan antas att det är enklare och snabbare för kunden att få tillträde till service inom ramen för valfrihetsmodellen. Också ett större antal sådana verksamhetsställen där även socialvårdstjänster och socialvårdskompetens tillhandahålls förbättrar socialvårdens tillgänglighet. Om tillgången till service förbättras, kan det även öka efterfrågan på kortfristiga tjänster och eventuellt minska behovet av långfristig socialservice. 

Om serviceproduktionens styrnings- och rådgivningsuppgift och kortvarig socialservice inom socialvården inkluderas i social- och hälsocentralernas tjänster kan det förbättra tillgången till tjänsterna och deras tillgänglighet. Detta förutsätter att kundens stödbehov kan identifieras, att servicestyrningen fungerar på det sätt som kundens servicebehov förutsätter och att de personer som handhar styrningen och rådgivningen inom socialvården har tillräcklig kompetens inom socialvård och kunskap om verksamheten. Det finns en risk för att man inte lyckas producera styrnings- och rådgivningstjänster samt bedömning av servicebehovet på ett högklassigt sätt i förhållanden där annan yrkeskunskap inom socialvård, största delen av tjänsteproduktionen och tillhörande beslutsfattande och utvecklingsverksamhet finns vid landskapets affärsverk. Mobila socialvårdsteam kan stärka socialservicen inom direktvalstjänsterna. 

Jämlikheten när det gäller serviceutbudet påverkas av att landskapen är olika och att det finns lokala skillnader inom landskapen när det gäller befolknings- och åldersstruktur. Det är möjligt att det brister i jämlikheten särskilt mellan glesbygd och bosättningscentrum. Enligt förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård sätter landskapet i servicelöftet upp mål för hur social- och hälsovårdstjänsterna tillhandahålls på ett sätt som beaktar invånarnas behov och de lokala förhållandena samt tillgången till tjänster och tjänsternas tillgänglighet. Genom servicelöftet samt de villkor och ersättningar som anges för tjänsteproducenterna kan landskapet styra tjänsternas geografiska läge och närservicens faktiska tillgänglighet. Om producenterna har frihet att välja det egna verksamhetsställets placering i landskapet, kommer marknadsmekanismerna att styra produktionen till områden med större befolkningsunderlag. Exempelvis i Sverige omfattade det privata tjänsteutbudet 40 procent av hela landets hälsovårdstjänster på basnivå, men andelen var 60 procent i Stockholmsregionen och 20 procent i de nordligaste landstingen 2016). För närvarande är de privata tandläkarmottagningarna koncentrerade till de större städerna och i synnerhet i närheten av utbildningsorterna. Direktvalstjänsterna inom mun- och tandvården kan öka serviceutbudet i glesbygden. 

Man kan anta att valfriheten kommer att vara större i synnerhet i stora bosättningscentrum. I glesbygden kommer det, liksom för närvarande, oundvikligen att finns mindre att välja på eftersom befolkningsunderlaget är mindre. Situationen kan tillspetsas om det råder marknadsbrist. Även om landskapet har möjligheter att med villkor, avtal och ersättningsgrunder styra särskilt verksamheten hos producenterna av direktvalstjänster, undanröjer valfriheten inte riskerna för regional ojämlikhet. Man kan påverka riskerna i synnerhet genom att styra utvecklingen av mobila tjänster och digitaliseringen samt skapa incitament för att trygga tjänsternas tillgänglighet.  

Förutom regional jämlikhet måste man beakta ekonomisk jämlikhet. Inom valfrihetssystemet är möjligheten att välja inte beroende av individens betalningsförmåga, och de centrala rättigheterna att välja berör hela befolkningen på samma sätt. Detta förutsätter att kundavgifterna eller resekostnadernas självriskandel inte blir en ekonomisk faktor som begränsar valmöjligheterna. Eftersom det anges i lagstiftningen att eventuella kundavgifter ska vara lika för alla tjänsteproducenter och producenterna inte kan ta ut tilläggsavgifter för en tjänst av kunden, ökar jämlikheten redan i princip jämfört med nuläget. Med avseende på jämlikheten är den största utmaningen att företagshälsovårdens och studerandehälsovårdens tjänster är separata från direktvalstjänsterna och utgör i sin nuvarande form parallella servicesystem, som en del av invånarna kan anlita och andra inte. 

Konsekvenser för tjänsterna för dem som använder flera tjänster 

Valfrihetslagen innehåller nya väsentliga metoder för att öka valmöjligheterna för dem som får flera social- och hälsovårdstjänster och för att på så sätt påverka tillgången på tjänster och tjänsternas tillgänglighet. Sådana väsentliga metoder är kundplaner som landskapets affärsverk gjort upp tillsammans med kunden och en personlig budget eller kundsedlar som eventuellt beviljats genom planen. Landskapet ska ansvara för tjänstehelheten för de kunder som får flera tjänster, men jämfört med tidigare kan kunden få sina tjänster från många olika producenter. En gemensam kundplan kommer dock att vara till hjälp för att pussla ihop bitarna till en sammanhängande helhet. Detta stödjer idén om att kunden kan fatta beslut som underlättar den egna livssituationen, men samtidigt eventuellt sprida ut tjänsteproduktionen på många olika organisationer. Detta ställer nya krav på tjänsteproduktionen vid landskapets affärsverk om att skapa ett fungerande kund- och tjänstestyrningssystem. I sista hand används socialvårdens kundplan och systemet med egen kontaktperson för att se till att samarbetet mellan tjänsteproducenterna fungerar i enlighet med kundens behov och att kundens rätt till nödvändig omsorg och utkomst garanteras. 

I lagförslaget fastställs tydliga skyldigheter angående tjänstestyrning och samordning av tjänster för dem som behöver flera tjänster. Modellen för direktvalsfinansieringen som presenteras i lagförslaget hjälper för sin del också producenterna att beakta de speciella behoven hos personer som använder flera tjänster. Lagförslaget och lagen om ordnandet av social- och hälsovården lyfter tydligare än den nuvarande lagstiftningen fram samordning av tjänster och tjänstestyrning för dem som behöver flera tjänster. De praktiska konsekvenserna för tjänsterna beror dock på vilka funktionella ändringar och vilket samarbete som kan erhållas genom verksamhetsmodellen med flera producenter. Vad gäller socialvården har pilotförsök i anslutning till valfrihetsreformen visat att gränsen mellan styrning och myndighetsarbete kräver särskild granskning, liksom även hur olika aktörer kan sammanföras smidigt ur både kundernas och den yrkesutbildade personalens synvinkel. De ambulerande socialvårdsteamen som presenteras i lagutkastet är ett sätt att möta de behov som framkom i pilotförsöken. 

Förutom att tjänstestyrningen kräver att den yrkesutbildade personalen har god sakkunskap, kan systemet verka splittrat för dem som får flera tjänster, om tjänstestyrningen inte är väl genomförd eller frågor om ansvar inte har avgjorts på individnivå. En egen grupp utgörs av de kunder som samtidigt får både tjänster som produceras av social- och hälsocentralen och tjänster som produceras av landskapets affärsverk. Detta gäller särskilt ett stort antal äldre personer, mentalvårds- och missbrukarklienter samt barnfamiljer som behöver långvarigt stöd. Det betonas även att system med egen kontaktperson är nödvändiga, eftersom en eventuellt i praktiken otydlig ansvarsfördelning kan leda till ökade kostnader och utmaningar för genomförandet av enhetliga tjänstehelheter. 

För landskapets affärsverk är den personliga budgeten är ett nytt sätt att ordna tjänster. Detta gäller särskilt socialservicen samt bedömningen av servicebehovet och storleken på budgeten som ska göras i anslutning till denna. För att den personliga budgeten ska kunna tas i bruk krävs det utbildning av de yrkesutbildade personerna inom socialvården, nytt informationsunderlag och nya arbetsmodeller. Den personliga budgeten sätter serviceanvändarna i förändringens fokus och utmanar de traditionella verksamhetssätten, rollerna och partnerskapen. Den personliga budgeten ger kunden rätt att välja tjänsteproducent, men också rätt att påverka tjänstens innehåll i samband med att kundplanen uppgörs. När budgeten fungerar bra kan den minska de totala kostnaderna för tjänsterna och öka självbestämmanderätten och friheten för de kunder som får flera tjänster, så att de kan påverka hur tjänsterna bäst kan svara på utmaningarna i deras livssituation (t.ex. Forder, J., Jones, K., Glendinning, C., Caiels, J., Welch, E., Baxter, K., Davidson, J, Windle, K, Irvine, A., King, D., Dolan, P. (2012): Evaluation of the personal health budget pilot programme. Department of Health.. Förutom de direkta konsekvenserna har man i försöken i Finland observerat att den personliga budgeten har påskyndat skräddarsydda individuella servicelösningar för andra kunder (Ahlstén, M., Leinonen, E., Palokari, S., Puhakka, A., Rajalahti, A. (2014): Tiedän mitä tahdon. Kokemuksia henkilökohtaisen budjetoinnin kokeilusta vammaispalveluissa. Kehitysvammaliitto ry Helsinki, Kehitysvammaisten Palvelusäätiö Tampere).  

För att den personliga budgeten ska kunna tas i bruk krävs det dock fortfarande att verksamheten i landskapen preciseras i hög grad, exempelvis hur budgetens storlek ska fastställas och hur bedömningen ska genomföras i praktiken. Enligt regeringens proposition ska den personliga budgeten tas i bruk senast 1.1.2019. Tidsplanen för ibruktagandet är krävande, eftersom en del av landskapen sannolikt har liten kunskap om användningen av personliga budgeter sedan tidigare. Därför är det viktigt att information och god praxis i försöken med personlig budget som inleds i början av 2018 delas och utnyttjas mellan alla landskap. På så sätt kan man minska risken för att de enskilda landskapen inte kan fördela tillräckligt med resurser eller fördela resurser på rätt sätt för att utveckla praxisen med personliga budgeter. Eftersom den personliga budgeten förutsätter en mycket omfattande prövning, kan ett bristfälligt förberett ibruktagande leda till ett ökat antal begäranden om omprövning. 

Konsekvenser för tjänsteintegrationen 

Integrationen kan granskas både med tanke på dem som använder tjänsterna och med tanke på olika kund- och befolkningsgrupper. Inom social- och hälsovården kan en god tjänsteintegration som utgår från kunden leda till betydande fördelar både för enskilda kunder och för tjänstesystemet och de tillhörande kostnaderna. För tjänsteproduktionen är det väsentliga om förvaltnings- och personalkostnaderna i anslutning till genomförandet av integrationen och kontinuiteten i tjänsten är högre än de uppnådda fördelarna. 

Ibland har integrationen tolkats betyda stora produktionsenheter, dvs. att en producent producerar såväl primärvård och specialiserad sjukvård som socialservice. Den största fördelen med vertikal integration är att ansvaret för vårdkedjan ligger hos en aktör och att det inte uppstår incitament för att överföra kostnaderna. Fördelen med horisontell integration å andra sidan är att en person som behöver sektorsövergripande tjänster får de tjänster som han eller hon behöver från ett serviceställe, vilket betyder att man får en bättre uppfattning om det övergripande ansvaret och en helhetsbild av kundens situation. Med beaktande av befolkningsmängden i Finland och befolkningens geografiska splittring, kan bara några sådana stora produktionsenheter uppkomma i Finland och då uppnår man inte effektivitetsfördelar med konkurrensen. Å andra sidan är det svårt att uppnå fullständig integration, eftersom det är bra att koncentrera exempelvis specialiserad vård till några aktörer för att säkerställa effektiv produktion och kompetens (Peltokorpi, A., Torkki, P., Jousela, I., Lepäntalo, M (2011): Economy of Scale and Scope in Healthcare Operations: Lessons from Surgical Services. POMS 23rd Annual Conference, Chicago, Illinois, U.S.A.; Folland, S., Goodman, A.C., Stano, M (2013): The Economics of Health and Health Care, 7th ed., Prentice Hall). 

Att dela in tjänsteproduktionen i mindre helheter som är enklare att leda kan kallas för modularisering (Voss, C. A. & Hsuan, J. (2009): Service Architecture and Modularity. Decision Sciences, 40(3)). Detta innebär att stora helheter indelas i mindre underhelheter som är lättare att leda och att producenterna kan tillhandahålla sina tjänster till olika delar av servicekedjan. Grundprincipen är att mindre delhelheter kan kombineras i moduler enligt på förhand överenskomna villkor (de Blok, C., Meijboom, B. R., Luijkx, K. G., Schols, J. M. G. A., & Schroeder, R. G. (2014): Interfaces in service modularity: A typology developed in modular health care provision. Silander, K., Torkki, P., Lillrank, P., Peltokorpi, A., Brax, S.A., Kaila, M. (2017): (In press) Modularizing specialized hospital services: constraining characteristics, enabling activities, and outcomes. International Journal of Operations & Production Management (godkänd för publikation, publiceras i juni 2017 (Issue 6). och tjänsteproduktionen blir effektivare. Ett produktionsnätverk som består av specialiserade producenter är vanligen effektivare då det gäller att avgöra komplicerade och varierande servicebehov. Detta betonas särskilt när kunden behöver flera social- och hälsovårdstjänster som produceras av olika organisationer eller enheter och därför ska samordnas och kräver god tjänstestyrning. Spridningen av tjänsterna kan ses som en risk med modulariseringen. För tjänstesystemet är det heller ingen självklarhet att fördelarna med tjänsteintegrationen uppnås. I England har man lagt märke till att det är en utmaning att uppnå fördelar, särskilt då systemet är utsatt för kostnadsbesparingstryck och växande efterfrågan (National Audit Office 2017: Health and social care integration. Report by the Comptroller and Auditor General. Department of Health. Department for Communities and Local Government and NHS England.  

Enligt förslaget till lagen om ordnandet av social- och hälsovården inbegriper landskapets organiseringsansvar ansvar för samordningen av social- och hälsovårdstjänster till en fungerande helhet, säkerställande av samarbetet mellan tjänsteproducenterna, identifiering av kunder som behöver tjänsteintegration, fastställande av servicekedjor och tjänstehelheter samt att de olika producenterna utnyttjar den information som finns om en kund. Om landskapets skyldighet att sköta om informationen, rådgivningen i anslutning till användningen av tjänster, bedömningen av servicebehovet och utarbetandet av en kundplan samt handledningen i anslutning till dessa föreskrivs separat. För att uppnå integrationen ska tjänsteproducenten tillhandahålla kunden tjänster i enlighet med kundplanen, iaktta de tjänstehelheter och servicekedjor som landskapet fastställt samt samarbeta med andra tjänsteproducenter. Detta innebär en mycket detaljerad definition av arbetsfördelningen och spelreglerna.  

Enligt förslaget till valfrihetslagen har kunden rätt att välja tjänsteproducent genom kundsedlar som beviljats honom eller henne utifrån den bedömning av servicebehovet som landskapets affärsverk gjort eller genom den personliga budget som beviljats honom eller henne samt att påverka tjänsternas innehåll. På så sätt innehar landskapet både ansvar och flera lagstiftningsmetoder att säkerställa att integrationen uppnås för både en viss kundgrupp och den enskilda kunden. 

På individnivå är ett nytt centralt instrument för att säkerställa integrationen en gemensam kundplan och det där fastställda ansvaret för kundens tjänsteproduktion och koordineringen av den. Övergången till en kundplan inom social- och hälsovården förtydligar verksamhetsmodellerna särskilt inom socialvården, där det tidigare har varit vanligt att göra upp flera separata och tjänstespecifika klientplaner i anslutning till olika speciallagar. Den nya praxisen kräver att de som gör upp kundplanerna har bred yrkeskompetens och god interaktionsförmåga. Dessutom ska alla aktörer ha vilja och förmåga att sätta kundernas behov framför de enskilda organisationernas intressen. I sista hand stöds de positiva konsekvenserna av att landskapet kan stödja önskat beteende med olika incitament och avtalsmetoder och använda jämförelseuppgifternas transparens som hävarm för styrningen. Osäkerheten ökas dock av att det nya systemet är splittrat samt av osäkerheten på hur hela koordineringsansvaret kan flyttas mellan producenten av direktvalstjänster och landskapets affärsverk.  

Även om man genom lagstiftning strävar efter att säkerställa att landskapen har tillräckliga verktyg för genomförandet av tjänsteintegrationen, beror genomförandet i stor utsträckning på hur väl landskapet lyckas i sin uppgift att styra tjänstesystemets utveckling mot helgjutna servicekedjor och tjänstehelheter och på tjänsteproducenternas engagemang i dessa. Detta kräver transparent uppföljningsinformation och utnyttjande av denna samt god tjänstestyrning och uppgörande av avtal, på så sätt att dessa ålägger till branschöverskridande samarbete också i praktiken. Att arbetet är så krävande beror dels på den strama tidsplanen och dels på tjänsteproducenternas mångfald inklusive olika entreprenadkedjor, vars slutliga form det råder osäkerhet om i planeringsskedet. Erfarenheter i England har visat att centrala utmaningar kan vara svårigheter att dra upp riktlinjerna för ekonomiska incitament som används för att uppnå målen, tjänsteproducenternas ovilja att dela information samt problem med tillgången till och omsättningen av arbetskraft (National Audit Office 2017: Health and social care integration. Report by the Comptroller and Auditor General. Department of Health. Department for Communities and Local Government and NHS England). En framgångsrik användning av verktyg som stöd för integrationen förbättrar å sin sida tjänsteintegrationen jämfört med nuläget både för personer som använder enskilda tjänster och för personer som behöver flera olika tjänster. 

Inom social- och hälsovårdstjänsterna samt mun- och tandvårdstjänsterna märks genomförandet av tjänsteintegrationen i valfrihetsmodellen på olika sätt. Affärsverket kommer att ansvara för landskapets egen produktion av social- och hälsovårdstjänster till den del som tjänsterna inte omfattas av valfriheten. Största delen av socialservicen kommer sannolikt att produceras av affärsverket, medan socialservice som tillhandahålls enligt personlig budget, mot kundsedel eller som köptjänst produceras av privata tjänsteproducenter. Den största förändringen i jämförelse med nuläget är att socialservicen tillhandahålls vid två administrativt separata enheter: landskapets affärsverk och social- och hälsocentralerna som producerar direktvalstjänster. Socialvårdsuppgifterna vid affärsverket följer den gällande lagstiftningen, men det valfrihetssystem som lagförslaget förutsätter kräver nya sätt att ordna tjänsterna samt arbete för att samordna tjänsterna. Producenterna av direktvalstjänster ska förbereda sig på uppgifter som gäller bedömning av servicebehovet och säkerställa personalens sektorsövergripande kompetens och yrkeskunskap inom socialvården.  

Inom hälso- och sjukvården kommer största delen av hälso- och sjukvårdstjänsterna att produceras som direktvalstjänster. Utmaningen kan vara att integrera undersökningar, diagnos, vård och rehabilitering mellan direktvalstjänster och affärsverkets tjänster samt tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller som köptjänst av privata tjänsteproducenter. Utmaningen för integrationen mellan olika nivåer är samma som i nuläget.  

Idag finns mun- och tandvården vid hälsocentralerna i samma organisation som de andra tjänsterna på basnivå. Detta har möjliggjort utveckling av tjänsterna på ett sektorsövergripande sätt samt tjänsteintegration. Det finns en risk för att mun- och tandvårdstjänsterna separeras från produktionen av övriga social- och hälsovårdstjänster på grund av separata val. Å andra sidan är det möjligt att förbättra de små privata mun- och tandvårdsenheternas samarbete med andra tjänster och tjänsteintegrationen jämfört med nuläget. 

Val av yrkesutbildad person samt kontinuitet i tjänsterna 

Av valmöjligheterna i den gällande lagstiftningen anser kunderna att den viktigaste är rätten att välja en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården (Junnila, M., Hietapakka, L., Whellams, A. (red.) (2016): Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi. Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa. Institutet för hälsa och välfärd. Rapport 11/2016. Juvenes Print — Finlands Universitets tryckeri Ab). En betydande förbättring jämfört med det nuvarande systemet är att lagstiftningen utvidgar kundens rätt att välja en yrkesutbildad person eller en grupp av yrkesutbildade personer också inom socialvården. Det är i lagens anda att möjliggöra kundens önskemål när det blott är möjligt att genomföra verksamheten på ett ändamålsenligt sätt och tillhandahålla en säker och kvalitativ tjänst för kunden. Dessa situationer framhävs när kunden använder flera tjänster och lär känna olika yrkesutbildade personer. Det är sannolikt att kunden i dessa situationer genom sina val gynnar dem som genom sin verksamhet förverkligar rätten även i praktiken. I lagstiftningen om socialvården har det redan tidigare funnits bestämmelser om stark klientorientering och verksamhet som är i klientens intresse. En utvidgning av kundens valfrihet i lagstiftningen även inom socialvården torde stärka den kundinriktade verksamheten inom socialvården ytterligare. 

Förutom valet av yrkesutbildad person har man i förslaget till valfrihetslag fäst vikt vid att tjänsterna i återkommande kundförhållanden och under samma vårdperiod om möjligt ska ordnas så att de kan tillhandahållas kunden av samma yrkesutbildade person. Kontinuiteten i vården stärker interaktionen mellan kunden och den yrkesutbildade personen samt kundens förtroende för tjänsterna. Ur tjänstesystemets synvinkel är kontinuiteten i vården en central faktor som inverkar positivt på primärvårdens kvalitet, helheten, samarbetet, effektiviteten och kostnaderna samt befolkningens hälsa (Raivio, R. (2016): Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa: Tutkimus Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen ja Oulun kaupungin terveyskeskuksissa. Akademisk avhandling. Tammerfors universitet). I en undersökning som nyligen blev klar i England har också konstaterats ett samband mellan kontinuiteten i vården, en mer ändamålsenlig användning av tjänstesystemet och kostnaderna som det orsakar. Enligt forskare minskade oplanerade vårdperioder eller perioder av brådskande vård på sjukhus med 6 procent i situationer där kunden minst två gånger fick träffa samma läkare inom primärvården under de tio föregående gångerna på mottagningen (Deeny, Sarah; Gardner, Tim; Al-Zaid, Sally; Barker, Isaac & Steventon, Adam (2017): Briefing: Reducing hospital admissions by improving continuity of care in general practice. The Health Foundation February 2017 Briefing). Lagstiftningen ger anordnarna metoder att stödja kontinuiteten i vården exempelvis genom att binda en del av ersättningarna i anslutning till kvalitet till om en läkare, skötare eller socialarbetare som ansvarar för vården har utnämnts för kundens del. Detta betonas särskilt för kunder som behöver mycket hjälp. 

Konsekvenser för tjänsternas kvalitet, genomslag och innovativitet 

I och med valfrihetsreformen stärks basservicen och det kommer att gå snabbare att få tillgång till tjänster, under förutsättning att utbudet av de tjänster som människor ofta behöver ökar. Basservicen kan även stärkas genom att tjänsteproducenterna specialiserar sig. Det är möjligt att producenterna delvis specialiserar sig på tjänster för vissa kundkategorier i syfte att locka kunder, vilket kan främja kompetensutvecklingen i tjänsterna för olika kundkategorier. Detta förutsätter att man ser till att kunderna känner till alternativen och att ersättningspraxisen stödjer en sådan verksamhet. 

För att basservicen ska kunna stärkas krävs i sista hand att tillräckliga resurser inom landskapets affärsverk styrs till basservicen jämfört med specialtjänsterna och att de är korrekt dimensionerade med tanke på helheten. Det är också väsentligt hur landskapet fördelar sina resurser till direktvalstjänster och tjänster som tillhandahålls av affärsverket.  

Genom valfrihetslagstiftningen är det inte bara möjligt att förbättra tillgängligheten till tjänster, utan även tjänsternas kvalitet och genomslag, förutsatt att det uppstår tillräckligt med verklig valfrihet för kunderna i landskapet. Landskapet kan ställa upp villkor för tjänsternas kvalitet, resurser och tillgänglighet samt villkor för servicekedjor och samordning av tjänster för alla producenter av direktvalstjänster och producenter av tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt personlig budget. Tjänsteproducenten ska uppfylla de villkor som landskapet ställer upp. Landskapet har också en skyldighet att övervaka producenterna av social- och hälsovårdstjänster på sitt område då dessa tillhandahåller direktvalstjänster, kundsedeltjänster eller tjänster enligt personlig budget samt sådana tjänsteproducenter från vilka ovan nämnda tjänsteproducenter skaffar tjänster.  

Den ökade informationstransparensen inom valfrihetssystemet leder väsentligen till att eventuella problem i tjänstesystemets jämlikhet, kvalitet eller genomslag, tillgången på tjänster eller tjänsternas tillgänglighet kan skönjas snabbare. Informationstransparensen och enbart hotet om att kunderna har möjlighet att välja motiverar redan i sig tjänsteproducenterna att korrigera observerade missförhållanden. Av de nationella aktörerna och landskapen kräver detta förmågan att utveckla indikatorer som stödjer önskat beteende och förmågan att tekniskt genomföra dessa. Internationella erfarenheter har visat att det handlar om en kontinuerlig utvecklingsprocess. 

Landskapet kan för producenter av direktvalstjänster fastställa indikatorer och kriterier i fråga om tjänsternas kvalitet, kostnadseffektivitet och genomslag. Landskapet kan betala incitamentsbaserade ersättningar till producenter som uppnår förhandsbestämda mål eller sänka de incitamentsbaserade avgifter som betalas till producenter, om villkoren inte uppfylls. Landskapet kan också använda ett incitamentssystem som innebär att kostnadsfördelarna inom hela servicekedjan fördelas mellan kedjans producenter och landskapet, förutsatt att de kvalitativa och övriga kriterierna uppfylls.  

Genom valfrihetsreformen vill man stärka tjänsterna på basnivå och överföra resurser till primärvården, vilket innebär att man måste överväga konsekvenserna för den specialiserade sjukvården och jourverksamheten. Ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen och socialvårdslagen har blivit stadfästa och trädde i kraft den 1 januari 2017. Genom att koncentrera jouren till 12 enheter med omfattande jour samt till andra enheter med jourverksamhet dygnet runt säkerställer man att det finns tillräckligt med personal för jourverksamheten inom den specialiserade sjukvården också i framtiden. Genom ändringarna i hälso- och sjukvårdslagen stärker man också den brådskande mottagningsverksamheten som ordnas som närservice vid hälsocentralerna under kvällstid och på veckoslut. Detta minskar behovet av jourtjänster på basnivå vid samjourerna.  

Genom villkor som ställs upp för producenterna av direktvalstjänster och genom avtal med producenterna kan landskapen säkerställa utbudet av mottagningstjänster för brådskande vård och den jourberedskap som förutsätts vid samjourerna. För att stärka basnivån krävs tillräckliga och sannolikt större läkarresurser än nu. Genom att ändra hälso- och sjukvårdslagen och utfärda förordningar med stöd av nämnda lag samlar man kompetensen inom den specialiserade sjukvården i större enheter, särskilt inom de operativa sektorerna. Detta minskar i någon mån läkarbehovet inom sjukhusspecialiteterna. En del av företagshälsovårdskunderna torde bli kunder inom direktvalstjänsterna. Därför kan man också anta att en del av läkarna inom företagshälsovården övergår till direktvalstjänsterna. Av dessa orsaker väntas ingen brist på specialistläkare inom den specialiserade sjukvården till följd av att basnivån stärks. Utöver den egentliga tjänsteproduktionen medför bolagiseringen konsekvenser för stödtjänsterna inom sjukvården (laboratorium och bilddiagnostik). En separat utredning har gjorts om stödtjänsterna, och konsekvenserna beror på hur stödtjänsterna genomförs (Mäkäräinen H., Kauppinen I. Sairaanhoidolliset tukipalvelut (laboratoirio ja kuvantaminen) sote-rakenteissa. Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2017:6). 

Om valfriheten genomförs på ändamålsenligt sätt kan den bli en förändringskraft som kontinuerligt utvecklar tjänstesystemet och som stödjer en ändamålsenlig utveckling av kvalitativa, kostnadsnyttoeffektiva och kundnära tjänster. I nuläget har utvecklingen av social- och hälsovårdstjänsterna på basnivå främst styrts av kundernas respons, och den utmaning som konkurrensen medför för utvecklingen har saknats. Inom valfrihetssystemet får innovativiteten en skjuts av transparenta uppgifter om kvalitet och genomslag, tack vare nationella indikatorer och servicepaket, samt av konkurrensen mellan även mycket olika producenter. 

Kundsedlarna vidgar kundens valmöjligheter betydligt och stödjer små och medelstora företags verksamhet på marknaden. Inom socialvårdens tjänsteproduktion har inga större bolagiseringar genomförts tidigare. Redan i nuläget anskaffas en stor del av socialservicen som köptjänster eller mot servicesedlar från privata aktörer och därför är förändringen av att vissa tjänster bolagiseras inte nödvändigtvis i praktiken särskilt betydelsefull med tanke på tjänsteproduktionen. Bolagiseringen har en större betydelse för genomförandet av den specialiserade sjukvården och personalresurserna vid affärsverket, eftersom arbetskraften flyttar från sjukhusen när tjänsterna bolagiseras. Denna förflyttning av arbetskraft kan däremot leda till att det inte finns en tillräckligt stor personal vid sjukhusen, i synnerhet i mindre landskap. Situationen underlättas inte av att studerandehälsovården och företagshälsovården särskiljs från direktvalstjänsterna, eftersom de å sin sida binder en betydande del av resurserna på basnivå i parallella tjänstesystem. Dessutom kan bolagiseringskravet försvåra produktionen av enhetliga tjänstehelheter. 

Bestämmelser om utvecklingen av tjänster och deltagandet i utbildning finns i förslaget till lagen om ordnandet av social- och hälsovården. Den ålägger tjänsteproducenten att anta socialvårds- och hälso- och sjukvårdsstuderande till utbildning som tillhandahålls i verksamhetsenheten och till praktik i anslutning till den i enlighet med vad det universitet som ansvarar för utbildningen och landskapet anvisar. På så sätt säkerställer man att alla producenter deltar i utbildningen och producenternas jämställda skyldigheter, men också kontakten till forskning och undervisning. Alla producenter ska delta i utvecklingsverksamheten på det sätt som landskapet fastställer. Detta förbättrar landskapets möjligheter att inrikta utvecklingsarbetet i enlighet med sin servicestrategi. 

4.3.2  4.3.2 Konsekvenser för företagslivet, konkurrensen och marknaden

Allmänt 

Genom valfrihetslagen skapas flera olika marknader för social- och hälsovårdstjänster. Valfriheten genomförs genom direktvalstjänster, kundsedlar och personliga budgeter. Tröskeln för inträde på marknaden är högre för direktvalstjänster vid social- och hälsocentraler än för tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt personlig budget, vilket beror på tjänsteutbudets omfattning, tillhörande kapitationsfinansiering och risker i anslutning till det övergripande ansvaret för verksamheten. 

Kundsedeln och den personliga budgeten skapar å andra sidan en valfrihetsmarknad, där det är enklare även för små och medelstora företag att konkurrera. Risken för social- och hälsocentralerna är att det sannolikt främst är större företag som konkurrerar på marknaden. Man kan minska risken för att marknaden koncentreras framför allt genom en allokeringspraxis för oregistrerade kunder samt övergångsbestämmelser för ibruktagandet av reformen.  

Bolagiseringsskyldigheten som gäller producenter av direktvalstjänster kommer att leda till att det i Finland uppstår en betydande mängd nya offentligt ägda medelstora och stora företag eller organisationer inom social- och hälsovården. Landskapen har beslutanderätt om vilken typ av företags- och organisationsstrukturer man går in för inom tjänsteproduktionen. I förslaget till valfrihetslag anges att de företag och organisationer som landskapen äger ska ha samma konkurrensställning som privata företag. Landskapet som servicearrangör ska behandla producenterna på ett icke-diskriminerande sätt. Marknadsbrist kommer att vara ett problem i områden med mindre befolkningsunderlag. För att råda bot på marknadsbristen föreslås i lagförslaget i första hand ett förfarande för konkurrensutsättning enligt upphandlingslagen och dessutom har landskapets affärsverk i sista hand möjligheten att producera tjänster. 

De skyldigheter som landskapen fastställer och de ersättningsmodeller som de använder kommer avsevärt att påverka hur lätt det blir att komma in på marknaden och hur konkurrensen ser ut. Den största tröskeln är att komma in på marknaden för direktvalstjänster, eftersom det förutsätts ett omfattande tjänsteutbud och således betydande inledande investeringar av producenterna. Att göra investeringar utan att redan ha en kundlista förutsätter större ekonomisk bärkraft.  

Marknadens inledningsfas är särskilt viktig med tanke på uppnåendet av fördelar och en effektiv konkurrens. Reformen sätter stor lednings-, anpassnings- och tidspress på landskapet, och landskapet kan vara tvunget att anpassa även sin egen tjänsteproduktion. Vad gäller verkställandet lindrar de olika lösningarna som erbjuds i övergångsskedet då marknaden öppnas de risker som beror på bolagiseringen av landskapets tjänster. 

Social- och hälsovårdsmarknaden växer 

Den valfrihetsmodell som föreslås i propositionen leder till att en del av de nu offentligt producerade social- och hälsovårdstjänsterna tillhandahålls på en marknad. Valfrihetsmarknaden uppgår efter att hela tjänsteutbudet börjat tillämpas (när även rådgivningstjänsterna övergått till direktvalshelheten) till sammanlagt minst cirka 6,0 miljarder euro. Storleken på marknaden för direktvalstjänster (inkl. tjänster som tillhandahålls mot kundsedel) uppskattas uppgå till 2,4 miljarder euro, om alla landskap genomför tjänsterna i begränsad form och utan rådgivningstjänster. Efter att hela tjänsteutbudet börjat tillämpas är storleken på marknaden för direktvalstjänster minst cirka 2,8 miljarder euro. Om rådgivningstjänsterna räknas med ökar marknadens storlek till minst cirka 2,9 miljarder euro. Från och med 2019 uppskattas de tjänster som tillhandahålls mot kundsedel som landskapet beviljar uppgå till minst cirka 1,6 miljarder euro och de tjänster som tillhandahålls enligt personlig budget till minst cirka 1,4 miljarder euro. Utöver dessa är det sannolikt att en del tjänster som landskapet ansvarar för också precis som nu anskaffas som köptjänster på marknaden. 

Lagförslagets konsekvenser för branschens företag kan anses vara betydande. Även ny företagsverksamhet kommer att uppstå, eftersom marknaden växer betydligt i och med reformen. Cirka hälften av den marknad som valfrihetssystemet öppnar upp lockar i princip även små och medelstora företag. 

Det som slutligen avgör hur stor marknaden blir är huruvida landskapen beslutar att utvidga utbudet av de tjänster som social- och hälsocentralerna och mun- och tandvårdsenheterna har produktionsansvaret för utöver miniminivån, i vilken mån landskapen inför kundsedeltjänster över kravnivån på 15 procent och använder systemet med personlig budget.  

Det är uppenbart att valfrihetsmarknaden kommer att skilja sig åt från landskap till landskap, eftersom det i befolkningstäta områden som Nyland, Egentliga Finland och Satakunta sannolikt också kommer att finnas fler producenter och därför mer konkurrens. De befintliga och allt knappare resurserna inom systemet omfördelas och därför torde ny tjänsteproduktion sannolikt uppstå i större grad i städer och andra tillväxtcentrum. Erfarenheterna i Sverige har visat på denna utveckling. Många incitament i anslutning till ersättningar och det faktum att digitala tjänster blir allt vanligare kan dock öka innovativiteten och därigenom också tjänsteproduktionen i glesbygden. Den privata tjänsteproduktionen som även nu finansieras av offentligheten har olika andelar i områden med liknande förhållanden (se kapitel 4.5.6). Därför kommer lösningarna i de framtida landskapen att ha en stor betydelse för om produktion uppkommer i olika områden. 

Privata tjänster på marknaden i nuläget 

Enligt Statistikcentralens uppgifter fanns det inemot 18 700 privata företag inom social- och hälsovården 2014. Den totala omsättningen i sektorn uppgick till 5,6 miljarder euro och antalet anställda i sektorn till över 64 000 personer. Av hela denna volym var 82 procent hälsovårdsföretag, som sysselsatte 51 procent av personalen och stod för 66 procent av omsättningen i hela social- och hälsovårdssektorn. En stor del av dessa är t.ex. mikroföretag som tillhandahåller fysioterapi eller tandläkartjänster. Social- och hälsovårdstjänster produceras även av organisationer. Största delen av dem ingår i företagsstatistiken. 

I Finland är den nuvarande social- och hälsovårdsmarknaden koncentrerad till fyra stora företag. Utöver dessa stora koncerner finns det dock ett stort antal mycket små aktörer. Av social- och hälsovårdsföretagen år 2014 utgjorde 99 procent små företag med mindre än 50 anställda och av dessa företag hade 95 procent mindre än tio anställda. Den totala personalen fördelades så att 55 procent av personalen arbetade i små företag, 15 procent i medelstora företag (50—250 anställda) och 31 procent i stora företag (över 250 anställda). Små företag stod för 56 procent av omsättningen, medelstora för 12 procent och stora för 32 procent. Trots att det finns många små och medelstora företag hör en del av dem till koncerner. Sammanlagt 461 företag inom social- och hälsovården ingick i koncerner år 2015. Deras andel av omsättningen var 47 procent. 

Kommuner och samkommuner köpte social- och hälsovårdstjänster av privata företag för cirka 2,8 miljarder euro år 2015. Dessa köptjänster motsvarar alltså cirka hälften av den nuvarande omsättningen inom den privata social- och hälsovården. Andelen köp av kundservice varierar tydligt inom social- och hälsovårdens olika sektorer. Exempelvis utgjorde andelen köptjänster inom institutions- och familjevården inom barnskyddet över 60 procent av driftskostnaderna, inom heldygnsomsorgen för personer med funktionsnedsättning 48 procent och inom heldygnsomsorgen för äldre 36 procent år 2015. Inom övriga sektorer var andelarna klart mindre, exempelvis inom den specialiserade sjukvården 4 procent och inom primärvårdens öppenvård 6 procent. 

Av socialvårdsföretagen sålde 60 procent, det vill säga 1 800 företag, hela sin tjänsteproduktion till kommuner och samkommuner. Det finns med andra ord en hel del aktörer i branschen som har fått sina kunder via offentligt anbudsförfarande, inte via direktmarknadsföring till konsumenterna. I de flesta fall har dessa aktörer dessutom varit knutna till en kommun eller samkommun. Eftersom mängden offentliga upphandlingar kommer att minska i och med reformen förändras tillvägagångssätten för dessa företag. 

Av omsättningen inom social- och hälsovårdssektorn uppkom cirka 35 procent i landskapet med den största befolkningen, Nyland. I Finland finns sammanlagt över 20 000 privata verksamhetsställen inom social- och hälsovårdssektorn. Per invånare är de privata verksamhetsställena ganska jämnt fördelade i landskapen. Med andra ord, det verkar också finnas privat verksamhet i områden med mindre befolkning. I Nyland finns det 237 invånare per verksamhetsställe, medan motsvarande antal i Österbotten är 388. De övriga landskapen ligger någonstans mellan dessa, men emellertid så att landskapen som upprätthåller universitetssjukhusen ligger i topp (Nyland, Egentliga Finland, Birkaland, Norra Österbotten och Norra Savolax). Genomsnittet år 2014 var 266 invånare per verksamhetsställe. 

Landskapen har lagt ut hälsostationstjänster på entreprenad i varierande grad. I början av 2017 omfattades 54 procent av befolkningen i Päijänne-Tavastland av hälsostationstjänster som lagts ut på entreprenad. Den näst största delen av befolkningen som omfattades av hälsostationstjänster som lagts ut på entreprenad fanns i landskapen Kymmenedalen (23 procent), Södra Österbotten (14 procent) och Mellersta Finland (13 procent). I tre landskap har hälsostationstjänster inte lagts ut på entreprenad. Av hela befolkningen omfattades 6,8 procent av hälsostationstjänsterna som lagts ut på entreprenad (Parhiala, K. & Hetemaa, T. (2017): Terveysasemien ulkoistukset Suomessa – Tilanne alkuvuonna 2017. https://www.thl.fi/fi/julkaisut/julkaisusarjat/tutkimuksesta-tiiviisti). 

Granskat enligt landskap är skillnaderna i andelen köptjänster i kommunerna ganska stora. Som högst utgjorde köptjänsterna över 15 procent av social- och hälsovårdens driftskostnader, men som lägst bara 2 procent. I tio landskap var andelen över 10 procent. 

Landskapsägda bolag och organisationer på marknaden 

Tjänsterna som omfattas av valfrihet kommer i regel att omfatta sådana branscher där det redan finns enskilda näringsidkare. Kravet på att de offentliga tjänsterna ska bolagiseras innebär att nya och sannolikt medelstora och stora aktörer som ägs av landskapen kommer in på marknaden. Ett bolag grundat av ett landskap kan dessutom konkurrera om privat finansierade social- och hälsovårdstjänster, inklusive företagshälsovård. Detta kan leda till att konkurrensen hårdnar. Uppskattat enligt det nuvarande systemet kan det uppstå cirka 300 verksamhetsställen vardera av social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter som fungerar som verksamhetsställen för landskapets bolag. Landskapen kan dessutom bilda bolag som tillhandahåller tjänster mot kundsedel och tjänster enligt personlig budget.  

De nya offentliga bolagen och de större privata aktörerna kommer att höra till de största aktörerna inom området, bland annat till följd av att urvalet av social- och hälsocentralernas tjänster är omfattande enligt lagförslaget. Det kan anses vara osannolikt att ett landskap grundar flera bolag som producerar direktvalstjänster, t.ex. i städerna. Reformen kommer med andra ord att innebära att antalet medelstora och stora företag i branschen ökar. Det är mycket möjligt att det i och med bolagiseringen uppstår över 45 företag som producerar direktvalstjänster med över 250 anställda, vilket innebär att antalet stora företag inom sektorn tredubblas. Grovt uppskattat kommer över hälften av de konkurrerande producenterna på marknaden att vara f.d. offentliga social- och hälsovårdsaktörer. I fyra av landskapen närmar sig andelen 70 procent (Österbotten, Mellersta Österbotten, Södra Österbotten och Lappland).  

Valfrihetsmarknadens uppkomst 

Genom rätt slags omständigheter och incitament förmodas marknadskonkurrensen leda till snabbare tillgång till tjänster och höja tjänsternas kvalitet och kostnadseffektivitet (bl.a. Kotiranta, A., Kulvik, M., Maijanen, S., Seppälä, T. (2016): Harsoja ja hallintoa — Terveysarvoketjujen anatomiaa. Helsingfors: Taloustieto Oy (ETLA B271). Konkurrensen kan bli en förändringskraft som kontinuerligt utvecklar tjänstesystemet. I lagstiftningen presenteras heltäckande lösningar för att säkerställa marknadens funktion, och i teorin kan de i hög grad anses vara sådana som stödjer uppkomsten av konkurrens på flera olika marknader. Internationella erfarenheter har dock visat att uppkomsten och utvecklingen av marknader tar tid och att dessa är förenade med osäkerhetsfaktorer, som kräver kontinuerlig utveckling av verksamhetsförutsättningarna (Whellams, A. (2016): Valinnanvapaus Englannin sosiaali- ja terveydenhuollossa. THL, Arbetspapper 2/2016).  

En viktig osäkerhetsfaktor gäller klyftorna på marknaden och allokeringen av kunder i det inledande skedet av reformen. Det finns en risk för att marknaden koncentreras till större aktörer, särskilt till dem som redan nu finns på företagshälsovårdsmarknaden. Centralt med tanke på riskhanteringen är tjänsternas tillgänglighet, som används som allokeringsgrund för oregistrerade kunder, samt graderade övergångsbestämmelser för verkställandet av reformen. Genom båda dessa kan man se till att olika aktörer har tillräckliga förutsättningar för att komma in på marknaden och att marknaden inte koncentreras till enbart större aktörer. Till exempel erfarenheterna i Sverige har visat att det kan vara svårare för aktörer som kommer in på marknaden efter registreringen i det inledande skedet att bygga upp en kundbas (Ahonen, A., Vuorio, L., & Tähtinen, T. (2015): Potilaan valinnanvapaus, Ruotsin malli ja Suomen Sote-uudistus. Markkinoiden toimivuuden ja taloudellisten vaikutusten näkökulma. Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksiä 6/2015). I Finland föreslås valfrihetslagstiftningen träda i kraft 1.1.2019. I praktiken förutsätter detta många omedelbara åtgärder, bl.a. uppbyggnad av datasystem och olika ersättnings- och avtalsmodeller.  

Verkställandet underlättas av bestämmelserna om ikraftträdandet av förslaget till valfrihetslag (12 kap.). Vid förverkligandet av social- och hälsocentralerna framskrider man delvis stegvis och även med hjälp av pilotförsök. Detta gör det möjligt att söka efter fungerande praktiska lösningar och få marknaden för social- och hälsocentraltjänsterna att växa. Tidsmässig periodisering används särskilt vid förverkligandet av den basservice som förutsätts i 15 § i förslaget till valfrihetslag och som produceras vid social- och hälsocentralerna och är mer omfattande än i nuläget. Tidsplanen för att skapa en marknad är dock stram. Dessutom ska landskapet börja tillämpa kundsedlarna och den personliga budgeten samt valfriheten i mun- och tandvårdsenheterna redan 1.1.2019. Ibruktagandet har periodiserats på detta sätt för att det vid behov ska finnas mera tid att verkställa de svårare delarna av valfriheten när marknaden skapas. 

Ur företagens synvinkel möjliggör bestämmelserna under övergångsperioden att aktörer som uppfyller förutsättningarna kan producera olika tjänster som i nuläget produceras offentligt från och med 1.1.2019, och även direktvalsmarknaden kan uppkomma antingen i full skala eller mindre skala redan 1.1.2019. Det mindre tjänsteutbudet som är det minsta som krävs av social- och hälsocentralerna i det inledande skedet av verksamheten sänker tröskeln för producenterna av direktvalstjänster att komma in på marknaden. Detta kan uppmuntra även mindre aktörer att komma in på marknaden och under övergångsperioden kan de söka efter lämpliga samarbetspartner för att garantera ett bredare tjänsteutbud.  

Landskapens flexibla tidsplan för ibruktagandet minskar risken något för att produktionen måste anpassas kraftigt 1.1.2019. I praktiken har landskapen begränsade möjligheter att anpassa verksamheten under övergångsperioden, exempelvis om de är bundna vid fastigheter som hyrs av kommunerna. Landskapet kan inte heller grunda företag förrän själva landskapet har inrättats. Detta försöker man lösa i regeringspropositionen genom att med hjälp av pilotförsök och statsunderstöd som incitament stödja kommuner och samkommuner så att de kan grunda social- och hälsocentralbolag som ägs av den offentliga sektorn. I det inledande skedet av reformen är landskapets egen verksamhet i bolagsform i en utmanande konkurrenssituation i förhållande till de befintliga privata aktörerna, som har tid att förbereda sig inför den förändrade omvärlden. 

Särskilt de klient- och patientförhållanden som redan existerar och möjligheterna att marknadsföra tjänster till kunderna redan nu innan valfrihetssystemet införs påverkar sannolikt i vilken mån det uppstår ny företagsverksamhet. Exempelvis företag som redan nu producerar företagshälsovårdstjänster kan ha större möjligheter att bli valda av sina nuvarande kunder eller också kan en kund vilja följa med en känd läkare till ett nytt verksamhetsställe. Dessutom är tjänsternas tillgänglighet, som används som allokeringsgrund för oregistrerade kunder, en viktig metod för att stödja olika producenter att komma in på marknaden och minska risken för att marknaden koncentreras till större aktörer som också producerar företagshälsovårdstjänster. 

Huruvida nya företag uppstår påverkas dessutom av kundernas vilja att byta företag. Denna vilja är sannolikt större när väntetiderna varierar eller kunderna är missnöjda med de tjänster de får. För nya och små företag är det också betydelsefullt hur framgångsrik informationen om reformen är och om kunderna har tillräckligt med tid att fatta beslut om vad de väljer. Dessutom betonas användarvänligheten hos den producentlista som landskapet upprätthåller, för att det inte ska uppstå fördelar för företag med stora marknadsföringsresurser. 

Registrering för direktvalstjänster i olika skeden 

Om en landskapsinvånare inte har valt social- och hälsocentral och mun- och tandvårdsenhet senast en månad innan produktionsansvaret överförs på producenterna av direktvalstjänster, och landskapets affärsverk inte själv producerar direktvalstjänster enligt övergångsbestämmelserna, ska landskapet hänvisa invånaren till den social- och hälsocentral och mun- och tandvårdsenhet som inom landskapets område är lättast tillgänglig för honom eller henne. 

Tillgängligheten, som används som allokeringsgrund för oregistrerade kunder, utgör en allt viktigare strategisk variabel för var tjänsteproducenterna placerar sina verksamhetsställen. Exempelvis områden där andelen invånare som hör till företagshälsovårdens sjukvård är högre än genomsnittet är i regel mer lockande placeringsställen för tjänsteproducenterna. En lyckad betoning på ersättning genom kapitation och/eller minskning av andelen ersättning genom kapitation kan minska fördelen med placeringsstället i anslutning till allokeringen. Dessutom bör man observera att indelningen av invånarna till följd av allokeringen av oregistrerade kunder, vilket sker endast en gång, har vittgående effekter. Det kan vara svårare för verksamhetsställen som kommer in på marknaden att bygga upp en kundbas efter allokeringen. 

Kunderna kan byta producent av direktvalstjänster en gång per år. Detta kan minska konkurrensfördelen av valfriheten. Å andra sidan främjar detta producenternas långsiktiga planering av verksamheten. 

Inträde på och utträde från marknaden 

Utöver ersättningsgrunderna påverkas marknadens attraktion bland olika producenter väsentligen av hur lätt eller svårt det är för producenterna att komma in på eller lämna marknaden. Cirka hälften av marknaden som uppstår i och med valfriheten bedöms ha låg tröskel för små och medelstora företag att komma in på marknaden. Tröskeln för att komma in på marknaden är högre för tjänsterna vid social- och hälsocentralerna, på grund av tjänsteutbudets omfattning, storleken på den tillhörande kapitationsfinansieringen och riskerna i anslutning till det övergripande ansvaret för verksamheten (bl.a. Monitor (2014): Capitation: a potential new payment model to enable integrated care. Monitor IRCP 16/14). Man kan motverka att marknaden koncentreras till i synnerhet större producenter framför allt med hjälp av övergångsbestämmelserna för ibruktagandet av valfriheten samt genom att använda tjänsternas tillgänglighet som allokeringsgrund för oregistrerade kunder. Dessutom kan producenter av direktvalstjänster skaffa högst 2/5 av sin produktion av tjänster som inte tillhandahålls mot kundsedlar av andra tjänsteproducenter. Andelen på högst 2/5 räknas utifrån den sammanlagda omsättningen som hänför sig till tjänsterna. Detta innebär att också mindre aktörer kan tillhandhålla tjänster som hör till social- och hälsocentralernas ansvar. 

Dessutom ålägger den föreslagna lagstiftningen att en producent av direktvalstjänster på basis av sin bedömning av servicebehovet ska ge kunden en kundsedel för enskilda åtgärder och tjänster inom direktvalstjänster, såsom näringsterapi eller fotvård. Även om detta för sin del öppnar nya möjligheter för mindre producenter, kan skyldigheten vara utmanande för kapacitets- och resurshanteringen hos producenten av direktvalstjänster och därför höja tröskeln för att komma in på marknaden eller påverka hur producenten i sista hand avgör kundens servicebehov.  

Även andra nationellt fastställda villkor påverkar företagens inträde på marknaden. Enligt förslaget till valfrihetslag ska alla de producenter som omfattas av registreringsskyldigheten enligt förslaget till lagen om tjänsteproducenter vara införda i det register som avses i förslaget till lagen om tjänsteproducenter. Avvikande från nuvarande praxis gäller registreringsskyldigheten alla tjänsteproducenter. Detta leder till mer likvärdig behandling av producenterna och är till hjälp för att säkerställa att alla tjänsteproducenter uppfyller de nationellt fastställda minimikraven. Alla producenter av valfrihetstjänster i landskapet ska också vara anslutna till de riksomfattande informationshanteringstjänsterna och de riksomfattande informationssystemtjänsterna (tjänsterna i Kanta).  

Även andra krav gäller producenterna av direktvalstjänster, såsom arbetstidsvillkor för ansvarspersoner och en i förhållande till verksamhetens karaktär tillräcklig ekonomisk bärkraft och stabilitet. Dessutom ska producenten för den händelse att producenten blir insolvent ställa en säkerhet som landskapet godkänt. Även om man strävar efter att trygga verksamhetens kontinuitet med hjälp av ekonomiska säkerheter, är det viktigt att landskapen ställer krav som är rimliga för nya företag eller mindre aktörer. 

Även landskapet kan ställa olika villkor på producenterna av de tjänster som omfattas av valfriheten. Beroende på landskapets servicestrategi och servicelöfte kan villkoren gälla tjänsternas kvalitet, resursernas storlek, tjänsternas tillgänglighet samt servicekedjorna och samordningen av tjänsterna. Villkoren ska vara offentliga och enhetliga för alla aktörer som producerar samma slags tjänster, så att de stödjer principerna om likvärdighet, icke-diskriminering och öppenhet. Landskapet fattar ett förvaltningsbeslut om villkoren, och tjänsteproducenterna ska godkänna beslutet. På så sätt utgör det också ett centralt styrmedel. Eftersom villkoren grundar sig på landskapets regionala förhållanden, kan de variera mellan olika landskap och vad gäller direktvalstjänsterna även inom landskapet. Även i detta fall ska landskapet se till att villkoren är rimliga i förhållande till servicen och låta bli att utan grund öka skillnaderna mellan landskapen. 

Dessutom omfattas producenterna av direktvalstjänster och kundsedelproducenterna av ett anmälningsförfarande i vilket landskapet godkänner sådana producenter som uppfyller villkoren. Som underlag för beslutet kan landskapet skaffa ytterligare information eller granska producentens verksamhet eller lokaler. Även detta är ett styrmedel för landskapet, eftersom det vid behov kan återkalla godkännandet. Dessutom ingår landskapet ett avtal med direktvalsproducenten. Trots att detta ytterligare höjer tröskeln för att komma in på marknaden, är det motiverat med tanke på verksamhetens omfattning. 

Det hör till marknadens natur att producenter lämnar marknaden. Detta måste ske kontrollerat, så att kontinuiteten i vården är säkrad ur kundens synvinkel. I lagstiftningen finns riktlinjer för utträde från marknaden. I sista hand övervakar landskapet alla tjänsteproducenter i området och samarbetar vid behov med andra tillsynsmyndigheter. Kundsedelproducenten och direktvalsproducenten kan återkalla godkännandet och en direktvalsproducent kan säga upp avtalet på önskad grund med sex månaders uppsägningstid. Eftersom konsekvenserna av ett eventuellt utträde från marknaden är rimliga, sänks tröskeln för inträde i sektorn. Med tanke på riskhanteringen har man i avtalen gått in för att säkerställa tjänsteproduktionen i störningssituationer och under undantagsförhållanden, vilka också omfattas av separata bestämmelser för att säkerställa tjänsteproduktionens kontinuitet i situationer där det inte finns tillräckligt med valfrihet på marknaden.  

Lösningar för konkurrens 

Genom reformen skapas en prisreglerad marknad där servicearrangörerna fastställer kundavgifterna och den ersättningsnivå som tjänsteproducenterna får och som är samma för alla producenter. Eftersom producenterna inte kan konkurrera med priset, betonas kvalitetsfaktorer i konkurrensen mellan producenterna. Dessa inkluderar också faktorer i anslutning till kundupplevelsen, såsom öppettider, hur enkelt det är att boka tid, verksamhetsställets placering och hur producenterna de facto stöder rätten att välja en yrkesutbildad person.  

Enligt utredningar som gjorts i Finland och andra länder är allmänna faktorer som inverkar på valet av tjänster verksamhetsställets tillgänglighet, vårdens kvalitet och trygghet, rimliga kötider, hur enkelt det är att boka tid samt tjänsteproducentens rykte. I England har man dock lagt märke till att enbart hotet om att kunderna kan göra egna val har varit en faktor som kraftigt styrt producenternas verksamhet (t.ex. Dixon, A., Robertson, R., Appleby, J., Burge, P., Devlin, N., Magee, H. (2010): Patient Choice. How patients choose and how providers respond. The King´s Fund, London). 

Som stöd för valet behöver kunden heltäckande information om kvaliteten på, innehållet i och tillgängligheten till olika producenters tjänster samt information om erfarenheterna bland andra som använt samma tjänst. På en prisreglerad marknad styr informationen konsumenterna att välja kvalitativa tjänster, vilket i sin tur leder till en kvalitetskonkurrens i stället för en priskonkurrens och i sinom tid till bättre kvalitet på tjänsterna (Pitkänen, V. & Pekola, P. (2016): Valinnanvapaus ja kilpailu terveyspalveluissa: Kansainväliset käytännöt, talousteoria ja empiiriset tutkimukset. FPA:s arbetspapper). Om det inte finns lättförståelig och jämförbar information när systemet tas i bruk, finns det en risk för att konkurrensen mellan producenterna fokuserar exempelvis på reklam och de illusioner som reklamen skapar. Även ur servicearrangörens synvinkel är transparenta jämförelseuppgifter en väsentlig faktor vid styrningen av en ändamålsenlig verksamhet på marknaden. Lagstiftningen ger förutsättningar att få jämförelseuppgifter tack vare de krav på informationsproduktion som ställts upp för tjänsteproducenterna. Det är dock osäkert om datasystemen har beredskap att stödja styrningen och kundernas val fullt ut redan då valfrihetssystemet tas i bruk. 

Inom de tjänster som omfattas av valfriheten fastställs landskapets nätverk av tjänsteproducenter på så sätt att tjänsteproducenterna anmäler sig som tjänsteproducenter och vid anmälan godkänner de villkor som landskapet ställt upp. Hur tjänsteproducenternas affärsverksamhet ser ut beror på kundernas val. Ett undantag till detta är att landskapet allokerar en kundkrets till producenterna av direktvalstjänster utifrån tillgängligheten i marknadens inledande skede. Denna kundkrets består av invånare som inte själva gjort ett val inom utsatt tid. Producenternas inträde på marknaden beror alltså på affärsmöjligheterna som skapas utifrån villkoren, ersättningarna och efterfrågan.  

Den planerade verksamhetsmiljön skapar en annorlunda intäktsmodell än exempelvis de nuvarande köptjänsterna eller utkontrakteringarna, som ofta grundar sig på producenternas priskvalitetsförhållande. Det krävs ny kompetens av de företag vars affärsverksamhet hittills har grundat sig på att företaget har deltagit i offentliga upphandlingar, eftersom affärsverksamheten i högre grad än tidigare kommer att grunda sig på kundernas val än på konkurrensutsättningar. Exempelvis kommer inte den upphandlande enhetens upphandlingscykler att påverka grundandet av nya företag, utan detta påverkas av hur skickligt företaget är att marknadsföra sina tjänster samt att öka och upprätthålla kundnöjdheten. Inom viss socialservice däremot, till exempel inom boendeservicen för äldre, krävs avsevärda investeringar för att inleda ny affärsverksamhet, och det uppstår inte nödvändigtvis en kvalitetsfrämjande konkurrens inom dessa sektorer. 

Konkurrensneutralitet och marknadsbrist 

Enligt lagförslaget har man strävat efter att säkerställa konkurrensneutraliteten genom ett bolagiseringskrav och gemensamma spelregler på marknaden, såsom registrering eller grunder för betalda ersättningar, vilka är lika för alla tjänsteproducenter och för samma tjänster i hela landskapet. I sista hand ger konkurrenslagen (948/2011) Konkurrens- och konsumentverket rätten att ingripa i verksamhet som strider mot konkurrenslagen. Enligt lagförslaget kan landskapets affärsverk inte själv producera direktvalstjänster eller tjänster som tillhandahålls mot kundsedel. Om landskapet vill producera dessa direktvalstjänster, ska det grunda ett bolag eller en sammanslutning för att producera tjänsterna. 

En ytterligare utmaning för en fungerande konkurrens är de geografiska förbehållen. Enligt undersökningar inverkar restiden till vårdplatsen på vilken tjänsteproducent som patienten väljer (Pitkänen, V. & Pekola, P. (2016): Valinnanvapaus ja kilpailu terveyspalveluissa: Kansainväliset käytännöt, talousteoria ja empiiriset tutkimukset. FPA:s arbetspapper). Detta kan begränsa verklig konkurrens utanför tillväxtcentrumen och då kan de fördelar man vill uppnå genom konkurrensen vara sämre än väntat.  

I lagförslaget föreslås en beredskapsskyldighet för landskapen för att säkerställa tjänsterna vid marknadsbrist. För att tjänsterna ska kunna ordnas genom avvikande förfarande förutsätter detta att marknadsbristen kan påvisas som en skillnad mellan tjänsteutbudet och efterfrågan eller på något annat sätt som är tillräckligt öppet. Vid marknadsbrist ordnas i första hand konkurrensutsättning enligt upphandlingslagen. För detta kan man ställa upp ytterligare villkor eller begränsningar. I andra hand, om det inte är möjligt att trygga tjänsterna genom konkurrensutsättning, ska landskapets affärsverk producera tjänsterna. 

Ur kundens synvinkel är det viktigt att trygga verksamhetens kontinuitet i undantagsförhållanden. Avvikande förfaranden kan emellertid störa den normala verksamheten och konkurrensläget på marknaden. När man använder konkurrensutsättning för att komplettera det befintliga tjänsteutbudet ska man se till att en producent som tillhandahåller tjänster genom anmälningsförfarande inte försätts i en sämre ställning än dem som tillhandahåller tjänster utifrån konkurrensutsättning. När landskapets affärsverk producerar tjänsterna ska man se till att kompensationen som betalas för tjänsteproduktionen inte orsakar problem för konkurrensneutraliteten. Eventuell underkompensation försämrar möjligheterna för affärsverket att agera på den konkurrensutsatta marknaden och överkompensation möjliggör korssubventionering som snedvrider konkurrensen. 

Landskapets beredskapsskyldighet vid marknadsbrist kan leda till utmaningar för konkurrensneutraliteten. Avvikande förfaranden vid marknadsbrist kan påverka verksamheten på den konkurrensutsatta marknaden. För att minimera de negativa konsekvenserna är det viktigt att följa med och jämföra landskapens lösningar för att konstatera marknadsbrist, ordna tjänster och vidta eventuella åtgärder ägnade att skapa en marknad som kan avhjälpa marknadsbristen. 

Förhindrande av urval av kunder 

I lagförslaget finns metoder för att förhindra urval av kunder inom direktvalstjänsterna. Landskapet fastställer tjänstehelheterna, det är avgiftsfritt att välja och kundavgifterna för tjänsterna är desamma för kunderna oberoende av vilken tjänsteproducent de väljer, och därför kan inte producenterna till dessa delar ändra sin tjänstehelhet för att locka till sig vissa kundsegment. En direktvalsproducent kan inte vägra att ta emot kunder, om den tidigare offentligt har meddelat att den tar emot nya kunder, och kunderna ska tas emot i den ordning som de har anmält sig. Metoderna för att förhindra urval av kunder inom de tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt personlig budget specificeras inte. Enligt lagförslaget tillhandahåller lagstiftningen emellertid metoder som kan användas för att ingripa i ett missförhållande, till exempel allmänna avtalsvillkor. 

I fråga om ersättningarna till producenterna av direktvalstjänster kan landskapen dessutom fastställa ersättningar på olika nivåer för olika kunder, beroende på de individuella behovsfaktorerna, för att jämna ut de individuella kostnadsskillnaderna för tjänsteproduktionen och minska fördelarna som tjänsteproducenterna får vid urval av kunder. Vad gäller tjänster som tillhandahålls mot kundsedel eller enligt personlig budget har inga riktlinjer dragits upp för motsvarande praxis. 

Möjligheten för en producent av direktvalstjänster att fastställa maximiantalet kunder 

Möjligheten att fastställa maximiantalet kunder är i regel en fördelaktig rättighet för företagen som producerar tjänster. Om företaget kan bestämma om maximiantalet kunder behöver det inte beakta behovet av tilläggsinvesteringar i samma grad när verksamheten planeras. Detta gör det lättare att skapa ny affärsverksamhet och gynnar särskilt tjänsteproducenter som har svårare att öka verksamhetens omfattning eller då det inte ligger i ägarnas intresse att göra detta. Denna rättighet försämrar dock marknadsmekanismens potential att styra verksamheten mot en effektiv omfattning. 

Möjligheten att ändra det meddelande maximiantalet är också framför allt en rättighet som gagnar de företag som producerar tjänster. Kapaciteten vid tjänsteproducenternas verksamhetsställen kan sjunka till följd av oväntade händelser, och då kan tjänsteproducenten säkerställa att den kan producera tjänster av en viss kvalitet genom att ändra maximiantalet. 

Å andra sidan kan tjänsteproducenten sträva efter att säkra verksamhetsställets nuvarande kunder genom att meddela att maximiantalet kunder motsvarar det nuvarande antalet kunder. Detta är ett lockande alternativ, om kundpoolen har blivit mycket lönsam sett till ersättningspraxisen. Möjligheten är särskilt fördelaktig för tjänsteproducenter med flera verksamhetsställen, för vilka det kan vara möjligt att överföra kapacitet till verksamhetsställen vars potentiella nya kundkrets är så lockande som möjligt. 

Att antalet lediga kundplatser syns i det offentliga datanätet kan för sin del främja konkurrenskraften på marknaden, eftersom företag som överväger inträde på marknaden kan använda denna information som en signal om konkurrenskraftens styrka. I England informerar läkarstationerna offentligt att de tar emot nya kunder (Department of Health (2015): 2015/2016 Choice Framework). Detta för att förhindra urval av kunder och främja kundens valsituationer i praktiken. 

Kostnader för företagen 

I och med reformen uppstår kostnader för företagen. Kostnaderna kan indelas i kostnader för inledande av verksamheten, dvs. startkostnader och fasta kostnader som påverkar företagsverksamhetens lönsamhet på lång sikt. Startkostnaderna består bl.a. av personalrekrytering, lokaler och nödvändig utrustning. De nödvändiga IT-systemen föranleder också investeringskostnader. Kraven på lokalerna och kostnaderna för dem varierar beroende på vilken typ av service det handlar om. För en stor del av tjänsterna är kraven på lokaler och utrustning relativt små och exempelvis bilddiagnostik och laboratorietjänster kan vid behov läggas ut på entreprenad. Å andra sidan kan startkostnaderna bli mycket stora inom boendeservice, institutionsvård eller vård på sjukhusnivå. I dessa situationer har producenten ett försprång, om de nödvändiga lokalerna redan finns före övergången till valfrihetsmarknaden. 

Tjänsteproducenter måste ansluta sig till de riksomfattande informationssystemtjänsterna (tjänsterna i Kanta) enligt lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården (159/2007).  

Kostnader för att uppfylla de administrativa kraven uppkommer också för företaget. En del av de administrativa engångskostnaderna består av den tid som företaget använder på rapporterings- och anmälningsuppgifter, t.ex. för att registrera sig i producentregistret. Enligt uppskattning tar de lagstadgade anmälningsförfarandena för nya producenter av direktvalstjänster mindre än 14 arbetsdagar i anspråk, eventuell ackreditering utesluten. Räknat i lönekostnader för administrativ personal innebär detta en administrativ börda på under 3 000 euro. Den administrativa bördan för producenter av kundsedeltjänster och tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget blir avsevärt mindre. 

Beroende på landskap kan en ytterligare administrativ börda för företagen vara ett eventuellt behov av certifiering, rapportering till landskapet om hur dess villkor har tillgodosetts, det faktum att de måste anmäla sig som producenter av direktvalstjänster och ingå producentavtal för direktvalstjänsterna. Särskilt kostnaderna för certifieringen kan vara betydande. I övrigt är det väsentligt hur långt olika rutiner kan standardiseras och om man exempelvis kan utnyttja gemensamma avtalsunderlag.  

De fasta administrativa kostnaderna för producenterna av direktvalstjänster härrör från skyldigheten att tillhandahålla information för uppföljningsändamål. Detta inkluderar bl.a. att sända information om landskapets kunder och om vilka tjänster de fått till Kanta.  

Även skyldigheten att publicera boksluts- och skatteuppgifter i det offentliga datanätet enligt lagförslaget är en viktig rapporteringsskyldighet för tjänsteproducenten. De administrativa kostnaderna härrör från skyldigheten att lämna en utredning om lednings- och förvaltningssystemet samt en utredning om den interna kontrollen och riskhanteringen, tjänsteproducentens verksamhetsprinciper för samhällsansvaret och hur de tillämpas. Företaget ska dessutom publicera en utredning om sitt deltagande i forskning, utbildning och utvecklingsverksamhet samt om sina verksamhetsprinciper i dessa avseenden, och en utredning om hur kundernas behov har beaktats i verksamheten. 

De ovannämnda skyldigheterna är i regel av sådan typ att den största administrativa kostnaden uppstår när uppgifterna ska tas fram för första gången. Därefter handlar det om att uppdatera befintlig information. Skyldigheterna är också välmotiverade särskilt med tanke på systemets styrbarhet. 

Konsekvenser för forsknings-, utvecklings- och innovationsverksamheten 

Enligt Konkurrens- och konsumentverkets rapport är det typiskt inom servicesektorn att innovationer uppstår i samverkan med kunden (Virtanen, M., Järvelä, K., Kaakkola, J., Luukinen, A., Pöyry, L., Raijas, A., Saastamoinen, M., Tuorila, H. & Vuorio, L. (2016): Kilpailun mahdollisuudet ja edellytykset SOTE-palveluissa. Kilpailu- ja kuluttajaviraston selvityksiä 5/2016). Reformen medför potential för processinnovationer, eftersom den nya marknaden och de privata aktörernas deltagande i produktionen av tjänster på basnivå fungerar som incitament till nya serviceformer, till exempel inom identifiering av symtom eller kundservice. I glesbebyggda områden kan utnyttjande av exempelvis digitalisering eller nya ambulerande tjänster främja företagsverksamhetens lönsamhet och tillgången till tjänster. Lagstiftningen ger landskapen förutsättningar att stödja uppkomsten av tjänsteinnovationer, genom incitament som betalas till tjänsteproducenterna. 

Indirekt kan det uppstå ny innovationsbaserad näringsverksamhet om företagen som producerar valfrihetstjänster lämnar utanför tillämpningsområdet för upphandlingslagen och därmed kan ägna sig åt mer affärsorienterade partnerskap företag emellan. Entreprenadkedjor kan uppstå exempelvis inom laboratorietjänster, bilddiagnostik och terapi samt inom arbetskraftsuthyrning. Enligt Brommels rapport har små tjänsteproducenter lättare att få fotfäste på en marknad där det inte finns något krav på att delta i anbudsförfaranden enligt upphandlingslagen (Brommels, M., Aronkytö, T., Kananoja, A., Lillrank, P. & Reijula, K. (2016): Valinnanvapaus ja monikanavarahoituksen yksinkertaistaminen sosiaali- ja terveydenhuollossa, utredningsgruppens mellanrapport 15.3.2016. Social- och hälsovårdsministeriets rapporter och promemorior 2016:18). 

Konsekvenser för företagens internationella konkurrenskraft 

Ett av målen med den föreslagna valfrihetslagen är att främja marknaden genom att skapa ny innovativ företagsverksamhet inom social- och hälsovårdsbranschen. På basis av denna verksamhet kan det uppstå betydande ny tjänste- och teknologiexport i framtiden. Dessutom kan Finland bli en mer konkurrenskraftig destination för så kallad hälsoturism än tidigare, vilket också ökar Finlands exportinkomster. 

Syftet med reformen är att förbättra tillgången till tjänster och trygga möjligheten att snabbt få vård. Om målen uppnås, förbättras befolkningens hälsotillstånd, vilket främjar utbudet på arbetskraft och därigenom hela nationalekonomins internationella konkurrenskraft. 

Ur EU-lagstiftningens synvinkel förenhetligar valfrihetslagstiftningen den nationella praxisen, ökar tjänsternas och prisernas transparens och bidrar till fler jämförelseuppgifter om olika tjänsteproducenter. Dessa främjar ett ändamålsenligt genomförande av EU:s direktiv om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. 

4.4.1  4.4.1 Allmänt

Med valfrihets- och flerproducentmodellen strävar man efter effektivitetsfördelar genom konkurrens. Att öppna upp marknaden förväntas leda till konkurrens mellan producenterna och resultatet är att produktionen av social- och hälsovårdstjänster effektiviseras snabbare än i nuläget. En central aspekt i modellen är att vilken producent som helst som uppfyller de uppställda kriterierna kan delta i den offentligt finansierade produktionen av definierade tjänster och att kunderna fritt kan välja den producent de vill ha. Effektivitetsfördelar, som dämpar utgiftsutvecklingen inom social- och hälsovården, anses uppstå genom konkurrens. För att uppnå dessa effektivitetsfördelar förutsätts det emellertid också noggrann reglering av marknaden och att ersättningsprinciperna uppmuntrar till kostnadseffektivitet. En valfrihetsmodell som är noggrant genomförd och reglerad kan anses inkludera möjligheter som om de förverkligas stödjer regeringens målsättningar. Genom konkurrens kan man bl.a. uppnå fördelar med specialisering (exempelvis tjänsteproducenter som är specialiserade på vård av olika kundkategorier) samt andra effektivitetsfördelar. Valfrihetsmodellen är emellertid förenad med risker i anslutning till skapandet av marknaden och en effektiv verksamhet samt andra faktorer som eventuellt ökar kostnaderna. 

Social- och hälsovårdsmarknaden avviker från den normala råvarumarknaden, bland annat på grund av asymmetrisk information, osäkerhet om behov och användning samt externa effekter. Trots detta kan social- och hälsovårdsmarknaden anses följa de allmänna rönen inom den ekonomiska teorin. Även empirisk litteratur (t.ex. Gaynor, M. & Town, R. J. (2011): Competition in Healthcare Markets. I publikationen T. McGuire, M. Pauly and P. P. Barros, eds., Handbook of Health Economics, vol. 2, Elsevier/North-Holland, Amsterdam; Brekke, K. R., Gravelle, H., Siciliani, L. Straume, O. R. (2014): Patient Choice, Mobility and Competition Among Health Care Providers. I publikationen: R. Levaggi & M. Montefiori (eds.), Health Care Provisions and Patient Mobility, Developments in Health Economics and Public Policy 12, Springer-Verlag Italia 2014; Cooper, Z., Gibbons, S., Jones, S. & McGuire, A. (2011): Does hospital competition save lives? Evidence from the English patient choice reform. Economic Journal 121(554), 228—260) stödjer idén om att man kan uppnå kvalitativa förbättringar genom noggrant reglerad konkurrens med fasta priser. 

Bedömningen av de ekonomiska konsekvenserna av valfrihetsmodellen försvåras av att landskapen kan tillämpa modellen på olika sätt. Det är svårt att förutspå landskapens beslutsfattande och därför måste man i konsekvensbedömningen göra antaganden om hur landskapen börjar använda valfrihetsmodellen. Antagandena gäller ersättningsprinciperna som landskapen tillämpar och omfattningen av den valfrihet som förverkligas i landskapen.  

I konsekvensbedömningen antas landskapen tillämpa ersättningssystem som stödjer regeringens målsättningar. Användningen av kundsedlar antas i bedömningen uppgå till minimikravet på 15 procent i landskapets affärsverk. Landskapen förväntas ordna tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget åtminstone för personer som har rätt att erhålla social- och hälsovårdstjänster enligt äldreomsorgslagen, handikappservicelagen eller lagen angående specialomsorger om utvecklingsstörda. Även i fråga om direktvalstjänster är antagandet i denna bedömning att minimitjänsteutbudet följs och i bedömningen har man försökt karaktärisera betydelsen av avvikelser.  

4.4.2  4.4.2 Konsekvenser för utgiftsutvecklingen inom social- och hälsovården

I valfrihetsmodellen strävar man efter att påverka finansieringsbehovet genom att effektivisera tjänsterna. I fråga om konsekvenserna är det viktigt att bedöma i vilken mån reformen påverkar marknadens verksamhet och hur omfattande konkurrensen är. I konsekvensbedömningen grundar sig uppskattningen av marknadens storlek på utgifterna för primärvården, den specialiserade sjukvården och socialvården år 2015 i de nuvarande kommunerna och samkommunerna. I beräkningarna användes rapporten Hälso- och sjukvårdsutgifter samt deras finansiering 2014 (https://www.thl.fi/sv/web/thlfi-sv/statistik/statistik-efter-amne/ekonomin-inom-social-halso-och-sjukvarden/halso-och-sjukvardsutgifter-samt-deras-finansiering) för att specificera olika kostnader. Den egentliga beräkningen gjordes med hjälp av statistiken Kommunekonomi för 2015 (http://www.stat.fi/til/kta/index_sv.html). 

I den föreslagna valfrihetsmodellen sker konkurrensen genom så kallade direktvalstjänster, tjänster som tillhandahålls mot kundsedlar och tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget. Direktvalstjänsterna (social- och hälsocentralen) är delvis (minst två tredjedelar) tjänster som finansieras med kapitationsfinansiering. Andelen fast ersättning i direktvalstjänsterna inom mun- och tandvården är minst hälften av den totala finansieringen av direktvalstjänsterna inom mun- och tandvården.  

Med kapitationsfinansiering avses en behovsbaserad fast avgift som betalas för varje registrerad kund. Ge-nom avgiften förbinder sig producenten att sköta det servicebehov som fastställts för kunden. Ersättningarna är lika för samma tjänster för alla producenter och därför förväntas konkurrensen ske på grundval av kvalitet. Marknaden för producenter av direktvalstjänster (inkl. kundsedeltjänster som ingår i direktvalstjänsterna) uppskattas uppgå till minst cirka 2,8 miljarder euro när hela tjänsteutbudet förverkligas på samma nivå som 2015.  

En producent av direktvalstjänster inom mun- och tandvården ska tillhandahålla nästan alla mun- och tandvårdstjänster för den vuxna befolkningen. Om gränserna för vårdgarantin ligger kvar på samma nivå som tidigare, kan detta öka efterfrågan på offentligt finansierade tjänster. Om de tillgängliga medlen är oförändrade kan ersättningen genom kapitation bli låg. Då finns det en risk för att tjänsteutbudet inte blir tillräckligt stort. 

För tjänster som skaffas från landskapets affärsverk med kundsedlar får kunden en sedel till fast värde som grundar sig på en bedömning av servicebehovet. Med sedeln kan kunden välja en tjänsteproducent för en viss tjänst eller en tjänstehelhet. I tjänster med fast pris får alla producenter samma ersättning för kundens tjänster och kan således inte påverka priset direkt. Minst 15 procent av de tjänster som inte finns tillgängliga som direktvalstjänster eller tjänster med en personlig budget och som inte är brådskande, utövande av offentlig makt, tjänster som ska koncentreras på grund av att de medför stora kostnader, är sällsynta eller krävande enligt 11 § i förslaget till lagen om ordnandet av social- och hälsovården och 45 § i hälso- och sjukvårdslagen ska i regel tillhandahållas mot kundsedel. Marknaden för affärsverkets kundsedeltjänster beräknad enligt nivån för 2015 är uppskattningsvis minst 1,6 miljarder euro. 

Karakteriseringen av både direktvalstjänster och kundsedeltjänster som tjänster med fast pris försvåras av möjligheten att skaffa så kallade extra tjänster. De extra tjänsterna är tjänster som inte omfattas av kapitationsfinansiering, personlig budget eller kundsedlar. 

Landskapen är skyldiga att erbjuda en personlig budget till äldre och funktionshindrade personer med ett omfattande behov av tjänster, stöd och hjälp. De ekonomiska konsekvenserna av de personliga budgeterna beror på hur och i vilken omfattning landskapet genomför dem och hur kriterierna för tillgången till dem fastställs. Enligt lagens minimikrav uppskattas cirka 60 000 personer stegvis börja omfattas av systemet med personlig budget. Enligt internationella erfarenheter har användningen av en personlig budget ofta lett till ökade kostnader, särskilt på grund av kostnaderna i inlärningsskedet. Å andra sidan finns det i England belägg för att den personliga budgeten är kostnadseffektiv och medför större nettofördelar än den traditionella tjänsteproduktionen inom hälso- och sjukvården, särskilt bland personer som hade större och mer kontinuerliga servicebehov (Forder, J., Jones, K., Glendinning, C., Caiels, J., Welch, E., Baxter, K., Davidson, J., Windle, K., Irvine, A., King, D., Dolan, P. (2012): Evaluation of the personal health budget pilot programme. Department of Health). Storleken på marknaden som öppnas upp tack vare den personliga budgeten uppskattas uppgå till minst cirka 1,4 miljarder euro. 

Den personliga budgeten är en metod med vilken de nuvarande resurserna omfördelas från nuvarande an-vändning till kundens personliga budget. Därför bestäms budgetens storlek i regel utifrån nettokostnaderna för de offentligt finansierade tjänsterna som kunden behöver, med beaktande av produktionskostnader och kundavgifter. Förhållandet mellan den personliga budgeten och den nuvarande närståendevården är dock svår att uppskatta. Beroende på de lösningar som tillämpas i praktiken kan den personliga budgeten öka kostnaderna för social- och hälsovården. Eftersom fastställandet av den personliga budgeten i stor grad handlar om individuell prövning, finns det skäl att bereda sig på att även de administrativa kostnaderna för begäranden om omprövning kommer att öka. 

Kundsedeln för direktvalstjänster är ett verktyg som den direktvalsproducent som konstaterat ett servicebehov är skyldig att erbjuda sina kunder för enskilda åtgärder eller olika tjänster som fastställts i delhelheter. Även om kundsedelproducenterna är producenter som uppfyller landskapets villkor, ansvarar social- och hälsocentralproducenten för fel som sker i servicekedjan. Kundsedlarna för direktvalstjänster kan också orsaka extra kostnader, om social- och hälsocentralen själv har ledig kapacitet, men kunden väljer en annan producent och social- och hälsocentralen ansvarar för kostnaderna.  

För producenten av direktvalstjänster är kundsedeln förknippad med osäkerhetsfaktorer: registrerade kunder har rätt till en kundsedel för att få tjänsten av en annan tjänsteproducent. Detta kan leda till en svår situation för producenten, särskilt inom mun- och tandvården, där vården är åtgärdsbaserad och åtgärderna kan anses vara lämpliga delar av en kundsedel. 

Effektivitetsfördelarnas effekt på kostnadsutvecklingen 

Det är viktigt att bedöma effektivitetsfördelarna av konkurrensen med tanke på omfattningen av den marknad som utformas. När verksamheten inleds uppgår den statliga finansieringen för social- och hälsovården till landskapen till 17,25 miljarder euro och de kundavgifter som landskapen erhåller uppskattas uppgå till 1,45 miljarder euro. På 2016 års nivå är landskapens statliga finansiering och kundavgifterna sammanlagt cirka 18,7 miljarder euro. Av detta belopp är utgifterna för tjänsterna som omfattas av valfriheten, när hela tjänsteutbudet förverkligas enligt antagandena ovan, uppskattningsvis minst cirka 2,8 miljarder euro för direktvalstjänsterna och mun- och tandvårdstjänsterna. Om rådgivningstjänsterna i alla landskap överförs till direktvalstjänsterna, är storleken på direktvalsmarknaden sammanlagt minst cirka 2,9 miljarder euro.  

Från och med 2019 är utgifterna för de personliga budgeterna minst cirka 1,4 miljarder euro. Storleken på valfrihetsmarknaden som öppnas tack vare de kundsedlar som landskapen ansvarar för är från och med 2019 minst cirka 1,6 miljarder euro. 

När hela utbudet av social- och hälsocentralernas direktvalstjänster lanseras på marknaden, är den sammanlagda storleken på marknaden med fast pris, det vill säga direktvalstjänster och kundsedlar, minst cirka 4,4 miljarder euro, varav direktvalstjänsterna inom mun- och tandvården utgör cirka 320 miljoner euro. Om rådgivningsverksamheten i alla landskap överförs till direktvalstjänsterna vid social- och hälsocentralerna, är storleken på marknaden med fast pris minst cirka 4,6 miljarder euro. Likaså när utbudet av direktvalstjänster på basnivå förverkligas kommer direktvalstjänster vid social- och hälsocentralerna för minst 2,4 miljarder euro att överföras i övergångsskedet, innan hela tjänsteutbudet börjar omfattas av valfriheten. I så fall överför dock alla landskap direktvalstjänster till marknaden. 

Konkurrensen inom ramen för modellen förväntas förbättra kvaliteten och effektiviteten. Det är svårt att ge en uppskattning i euro om de positiva konsekvenserna av konkurrensen. Forskningsresultaten gäller ofta system som inte liknar den föreslagna valfrihetsmodellen och dess kontext. Exempelvis forskningslitteraturen om lösningarna i England behandlar ofta konkurrensen mellan sjukhus, och det är inte realistiskt att dra allmänna slutsatser om den föreslagna modellen utifrån dessa resultat. Forskningslitteraturen fokuserar också på hälso- och sjukvård, medan det inte finns tillgång till forskningsdata om socialservicen på samma sätt. Det finns inga kvalitativa forskningsdata om konkurrensens inverkan på utgiftsutvecklingen inom social- och hälsovården som entydigt passar in i den finländska kontexten.  

Exempelvis en förbättring av kostnadseffektiviteten med effektivitetsfördelar på sammanlagt 2—3 procent mellan 2019 och 2029 uppskattas enligt nuvarande kostnadsnivå innebära besparingar på cirka 50—100 miljoner euro för direktvalstjänster som binder landskapet, om direktvalstjänsterna förverkligas i full utsträckning och även rådgivningstjänsterna övergår till direktvalstjänsterna. Siffran innebär i praktiken en årlig sänkning av kostnadsutvecklingen för de tjänster som omfattas av konkurrensen med cirka 0,2—0,3 procent under en tioårsperiod jämfört med grundscenariot. Konsekvenserna i anslutning till kundsedlarna är något mer osäkra, men med årliga effektivitetsfördelar på 0,2—0,3 procent under en tioårsperiod kan man minska kostnadstrycket med cirka 30—60 miljoner euro på denna marknad. Beräkningen av effektivitetsfördelarna grundar sig på beräkningar av storleken på marknaden för direktvalstjänster och landskapets kundsedlar. 

Valfrihetssystemet kan också kraftigt öka efterfrågan och således orsaka utmaningar i anslutning till utbudet, om exempelvis en stor del av de personer som nu använder privata hälso- och sjukvårdstjänster övergår till att använda offentligt finansierade tjänster. År 2015 ersatte FPA kostnaderna för privat läkarvård från sjukförsäkringen till cirka 1,6 miljoner personer och betalade tandvårdsersättningar inom den privata sektorn till cirka en miljon personer (FPA-statistik Sjukförsäkring 2015. Socialskydd 2016. Finlands officiella statistik. ISSN 1796-0479 http://www.kela.fi/web/sv/arsstatistik_sjukforsakring). Principerna i lagen om finansiering av landskapen förhindrar effektivt att finansieringen som beviljas till landskapen ökar, och därför leder inte en ökad efterfrågan automatiskt till att utgifterna för tjänsterna ökar. Däremot kan man sträva efter att upprätthålla servicenivån genom att effektivisera verksamheten. 

Genom att stärka tjänsterna på basnivå kan man uppnå besparingar också i kostnaderna på specialiserad nivå. För att uppnå dessa besparingar förutsätts emellertid att målen för producenterna på basnivå också beaktar kostnaderna för tjänsterna på specialiserad nivå. Modellen ger landskapen möjligheten att använda sådana ekonomiska incitament som beaktar de totala kostnaderna för vårdkedjan. Vilka fördelar som eventuellt uppnås på detta sätt beror på hur landskapen tillämpar och klarar av att tillämpa sådana lösningar. Principen i 15 § i valfrihetslagen om delvis överföring av de nuvarande tjänsterna på specialiserad nivå så att social- och hälsocentraler i större utsträckning kan sköta dem på basnivå är en betydelsefull princip för att avbryta kostnadsökningen. 

Konsekvenserna av konkurrensen begränsas inte enbart till verksamheten bland producenter som omfattas av direkt konkurrens. Konkurrensen kan också anses medföra positiva externa effekter för verksamheten hos sådana aktörer som inte direkt själva deltar i konkurrensen (t.ex. Arbetsgrupp inom ekonomivetenskap vid Aalto-universitetet (2016): SOTE-uudistus 2016: Kommentteja suunnittelua varten. Opublicerad bakgrundspromemoria; Dechezleprête, A., Einiö, E., Martin, R., Nguyen, K., Van Reenen, J. (2016): Do tax incentives for research increase firm innovation? An RD Design for R&D. VATT working papers 73).  

De positiva effekterna av konkurrensen kan visa sig på flera olika sätt. I en färsk undersökning som analyserade den offentliga sjukhusmarknaden i Storbritannien observerade man att konkurrensen under vissa förutsättningar förbättrade ledarskapet, och dessutom var sjukhusen med bättre ledarskap också effektivare (Bloom m.fl. 2015). Å andra sidan kan man genom att öppna upp konkurrensen och marknaden uppnå effektivitetsfördelar också exempelvis genom specialiseringsfördelar. Enligt propositionen kan producenter av direktvalstjänster besluta att specialisera sig på produktion av tjänster för en eller flera kundkategorier. Fördelen med specialiseringen kan anses vara att verksamheten effektiviseras särskilt när det gäller att avgöra komplicerade och varierande servicebehov. Till exempel i fråga om sjukhustjänster påverkade specialiseringen kundernas val, särskilt bland de kunder som på grund av sin sjukdom troligare behövde specialkompetens (t.ex. Hodgkin, D. (1996): Specialized Service Offerings and Patients’ Choice of Hospitals: The Case of Cardiac Catheterization. Journal of Health Economics; 15). 

Effektivitet kan också uppnås med hjälp av modularisering. Inom modulariseringen kan social- och hälsovårdstjänsternas olika funktioner indelas i delar, vilket innebär att tjänsteproducenterna kan erbjuda sina tjänster till delar av vårdkedjan. Med hjälp av modularisering kan man skräddarsy tjänstehelheten för personer som behöver flera social- och hälsovårdstjänster av de färdigt definierade modulerna. Modulariseringen möjliggör en kombination av tjänstehelheter i sådana situationer då olika organisationer eller enheter producerar tjänster för samma vårdhelhet (t.ex. Silander, K., Torkki, P., Lillrank, P., Peltokorpi, A., Brax, S.A., Kaila, M. (2017): (In press) Modularizing specialized hospital services: constraining characteristics, enabling activities, and outcomes. International Journal of Operations & Production Management (godkänd för publikation, publiceras i juni 2017 (Issue 6)).  

Den ersättning genom kapitation som ska betalas till tjänsteproducenterna styr tjänsteproducenterna mot kostnadseffektivitet i de åtgärder som tjänsteproducenterna ansvarar för. Att kostnadsfördelarna som erhålls i de övriga delarna av servicekedjan utsträcks till att omfatta tjänsteproducenternas ersättningsgrunder uppmuntrar tjänsteproducenterna till att exempelvis i sin remisspraxis och sina investeringar beakta kostnadseffektiviteten i hela servicekedjan. Det faktum att den ersättning som tjänsteproducenterna erhåller beror på kostnadseffektiviteten i de övriga delarna av servicekedjan leder till liknande mindre önskade konsekvenser som ersättningen genom kapitation. Producenternas kostnadsrisk ökar, vilket försämrar verksamhetsförutsättningarna för mindre tjänsteproducenter. Dessutom kan inexakta kostnadsprognoser i de övriga delarna av servicekedjan uppmuntra till tendensen att “plocka russinen ur kakan” och försvåra systemets verksamhet också på ett mer allmänt plan, om det inte är ovanligt bland tjänsteproducenterna att göra inexakta kostnadsprognoser. 

Landskapet kan om det vill använda incitamentsbaserade ersättningar som grundar sig på kvalitativa indikatorer för att effektivisera det modulära produktionssättet. Man kan exempelvis sätta upp målvärden för antalet faktiska remisser eller också kan man jämföra utfallet mellan tjänsteproducenterna. Utöver ovan nämnda ekonomiska incitament i anslutning till de direkta faktiska kostnaderna stärker en styrning av remisspraxisen på samma sätt det modulära produktionssättet och dämpar därigenom strävan att flytta kostnader mellan olika aktörer. 

4.4.3  4.4.3 Konsekvenser för skatteintäkterna

Samfundsbeskattning och inkomstbeskattning 

Enligt bedömningar koncentreras ökningen av företagens serviceproduktion till största delen till service som produceras av aktiebolag och andra samfund. I takt med att allt fler social- och hälsovårdstjänster produceras av företag beräknas också företagssektorns vinster öka. Eftersom företagen är skyldiga att betala skatt på sin vinst uppskattas övergången till valfrihetsmodellen även öka mängden skatter som företagen betalar. Företag i sammanslutningsform betalar samfundsskatt på sin vinst till staten och kommunerna. Rörelseidkare och yrkesutövare samt företag som i beskattningen betraktas som näringssammanslutningar (bland annat kommanditbolag) å sin sida betalar inkomstskatt på sin vinst, där skattetagare är staten, kommunerna, församlingarna och Folkpensionsanstalten.  

För att uppskatta det skattepliktiga vinstbeloppet är å sin sida viktigt att begrunda hur valfrihetsmarknaden (direkt val, landskapets kundsedel och personlig budget) fördelar sig mellan olika aktörer och vilka mål, möjligheter och incitament olika aktörer har på den här marknaden. Det är en mycket stor utmaning att bedöma dessa faktorer, eftersom marknaden för social- och hälsotjänster i sin nuvarande form, där företagen är verksamma, som affärsmiljö inte motsvarar valfrihetsmarknaden enligt lagförslaget och motsvarande valfrihetssystem inte har genomförts i något annat land.  

Bolag som ägs av landskapet och privatägda bolag kan ha olika mål med tanke på avkastningen på investerat kapital. De privatägda bolagen kan antas följa reglerna på den normala marknaden. När det handlar om bolag som ägs av landskapet finns däremot skäl att anta att de inte eftersträvar lika stora vinster som de privatägda bolagen. Det beror på att det i bolag som ägs av landskapet oftare än i privatägda företag finns andra mål för produktionen av serviceaffärsverksamhet än att producera vinst för ägarna.  

På grund av ovan nämnda osäkerhetsfaktorer kan endast riktgivande och grova uppskattningar göras av hur övergången till valfrihetsmodellen påverkar vinster och skatteinkomster. Utifrån en riktgivande kalkyl kan man uppskatta att företagssektorns vinster till följd av övergången till valfrihetsmodellen kommer att öka med cirka 70—300 miljoner euro årligen, ifall också hela tjänsteutbudet för direktvalstjänsterna förverkligas. Intäkterna från samfundsskatten och inkomstskatten uppskattas till följd av detta öka med cirka 10—40 miljoner euro årligen. Kalkylerna grundar sig på ett variationsintervall på 5—10 procent av rörelsevinsten per valfrihetsmarknad och bolagstyp. Ökningen av samfundsskatteintäkterna skulle utgöra merparten av ökningen av skatteinkomsterna. Valfrihetsmodellen uppskattas emellertid också påverka inkomstskatteintäkterna, eftersom rörelseidkarnas och yrkesutövarnas samt näringssammanslutningarnas vinster och skatter förutspås öka till följd av reformen. Den här effekten är emellertid liten jämfört med effekten av samfundsskatten. Något under 80 procent av skatteintäktseffekten på 10—40 miljoner euro antas gälla statens skatteinkomster och något under 20 procent kommunernas skatteinkomster. Resten antas gälla församlingarnas och Folkpensionsanstaltens skatteinkomster. På motsvarande sätt, om direktval av social- och hälsocentraler genomförs med ett serviceutbud på basnivå och all verksamhet som överförs till valfrihetsmarknaden är bolagiserad, kan man i övergångsskedet utifrån en riktgivande kalkyl uppskatta att företagssektorns vinster ökar med 70—200 miljoner euro årligen. Intäkterna från samfundsskatten och inkomstskatten uppskattas till följd av detta öka med cirka 10—40 miljoner euro årligen. 

Det är möjligt att följa upp konsekvenserna tack vare att företag som producerar social- och hälsotjänster med offentlig finansiering är skyldiga att öppet rapportera om sina skattefotspår. Detta kan också påverka verksamheten på marknaden. 

Mervärdesskatt 

Valfrihetsmodellen inverkar också på den så kallade kommunåterbäringen, som hänför sig till mervärdesbeskattningen. I det nuvarande systemet får kommunerna ansöka om återbäring på mervärdesskattekostnaderna för sina anskaffningar i syfte att trygga neutraliteten i fråga om anskaffningar. På så sätt garanteras att anskaffningarna från underleverantörer ur kostnadssynvinkel har samma utgångsläge som kommunernas egen produktion. [Samma praxis torde fortsätta för landskapets del]. Om företag som producerar social- och hälsotjänster med offentlig finansiering inte får motsvarande återbäring, eller om motsvarande belopp inte återförs till landskapets budget på andra sätt, ökar detta kostnaderna för produktionen av social- och hälsotjänster. Ökningen av kostnaderna beror på hur stor andel av dessa företags anskaffningar mervärdesskatten utgör.  

Separata bestämmelser om systemet för återbäring av mervärdesskatt behöver utfärdas i lagen om landskapens finansiering. Neutraliteten i konkurrensen och anskaffningarna mellan olika ägare ska säkerställas och tillräcklig finansiering för landskapen ska tryggas i bestämmelserna. 

4.4.4  4.4.4 Konsekvenser för landskapens ekonomi

Andelen tjänster som binder landskapet och omfattas av valfrihetsmodellen av landskapens totala finansiering av social- och hälsovården beror på detaljerna i kalkylen. Andelen påverkas avsevärt av uppgifter som landskapen frivilligt åtagit sig, såsom större omfattning än miniminivån och flexibilitet i anslutning till verkställigheten i fråga om att ta i bruk direktvalstjänster samt personliga budgetar och kundsedlar. 

Andelen är svår att uppskatta, eftersom landskapet har självbestämmanderätt exempelvis i fråga om att fastställa direktvalstjänster, personliga budgetar och tjänster som är tillgängliga med landskapets kundsedlar. Självbestämmanderätten kan emellertid begränsas avsevärt med stöd av de bemyndiganden att utfärda förordning som ingår i lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården. 

Exempelvis genom att öka andelen prestationsbaserad ersättning kan producenterna uppmuntras att i högre grad producera tjänster som betalas på prestationsbasis, så att tillgången förbättras. Sådan verksamhet innebär emellertid kostnadsrisker och självbestämmanderättens omfattning innebär en avsevärd skyldighet för landskapen att göra verksamheten kostnadseffektiv. Hanteringen av dessa kostnadsrisker fordrar att landskapet har förmåga till planering och framförhållning. Med statsrådets förordningar kan man ändra bland annat detaljer som gäller producenternas finansiering. Det sporrar landskapen att handla omsorgsfullt för att bevara en så omfattande självbestämmanderätt som möjligt. 

Ett landskap måste enligt lagförslaget bolagisera den verksamhet som för närvarande är offentlig. Anpassningskostnader hänför sig till bolagiseringsprocessen. Exempelvis när en del av kunderna blir kunder hos privata aktörer är det eventuellt möjligt för landskapet att säga upp sin personal och minska användningen av lokaler. Landskapet blir också sannolikt tvunget att rekrytera exempelvis experter på ersättnings- och avtalsfrågor.  

Landskapet har också enligt lagförslaget möjlighet att ta i bruk ekonomiska incitament som beaktar de totala kostnaderna för vårdkedjan. Genom att ta i bruk dessa incitament kan man sporra till integration och minska deloptimeringen. Med tanke på kostnadskontrollen möjliggör de aktuella registerdatabaser som ska utvecklas för landskapet även exempelvis identifiering och handledning av kunder som behöver många tjänster. Utvecklingen av registerdatabaser möjliggör också en utveckling av ersättningsgrunderna. 

4.4.5  4.4.5 Ekonomiska konsekvenser för företag, tjänsteproducenter och marknaden

Valfrihetsmodellen möjliggör produktion av offentligt finansierade direktvalstjänster för en grupp företag och aktörer inom den tredje sektorn, som inte kan producera dessa tjänster för närvarande. Eftersom de krav på tjänsteutbudet som ställs på producenterna inte omfattar ansvar för exempelvis specialiserad sjukvård som kräver dyr utrustning, blir kostnadsrisken och de nödvändiga investeringarna rimliga. Det omfattande tjänsteutbudet innebär emellertid att det i första hand är de större aktörerna som klarar av att producera speciellt social- och hälsovårdscentralernas tjänster. Kravet på säkerhet kan också slå ut små aktörer. Mindre aktörer kan försöka hitta sin plats på marknaden särskilt med tjänster som omfattas av prestationsbaserade kundsedlar eller personlig budget. Dessa ersättningsformer och sättet att organisera tjänsterna är bättre lämpade för små aktörer (ersättningssystemens lämplighet för olika aktörer behandlas mer ingående till exempel i Conrad, D. (2015): The Theory of Value-Based Payment Incentives and Their Application to Health Care. Health Services Research 50:S2, Part 2 (December 2015)).  

Kundens valfrihet i kombination med kapitationsersättningen uppmuntrar producenterna till ett ofördelaktigt urval av kunder som beror på kapitationsersättningens storlek (se Brown, J., Duggan, M., Kuziemko, I., & Woolston, W. (2014): How Does Risk Selection Respond to Risk Adjustment? New Evidence from the Medicare Advantage Program. American Economic Review 2014, 104(10)). Den här så kallade tendensen att plocka russinen ur kakan innebär att producenterna strävare efter att välja kunder som är lättare än genomsnittet att vårda. Exempelvis en person med sunda levnadsvanor kan vara i genomsnitt billigare som kund, trots att det inte nödvändigtvis går att exakt specificera detta i kapitationsersättningen. I synnerhet de nuvarande privata aktörerna har en ansenlig mängd information om sina befintliga kunder. Tendensen att plocka russinen ur kakan är ett problem i modeller där producenten har möjlighet att påverka hur kundpopulationen är sammansatt. En detaljerad modell för kapitationsersättningen, som beaktar bland annat sjukdomsfrekvens och socioekonomiska faktorer, försämrar emellertid möjligheterna att plocka russinen ur kakan.  

Ersättningar till producenterna 

Tjänsteproducenterna har inte möjlighet att hos kunden ta ut avgifter för produktionen av tjänster som finansieras av landskapet och bedöms vara nödvändiga, för vilka landskapet betalar en på förhand fastställd ersättning till producenterna. Till följd av prisregleringen måste producenterna effektivisera sin verksamhet. Endast aktörer vars produktionskostnader ligger under den fastställda prisnivån kan verka som tjänsteproducenter. Om det fastställda priset är av typen fast belopp, kan det förväntas sporra tjänsteproducenterna att använda mindre av de nuvarande eller mer effektiva alternativa produktionsfaktorer exempelvis i behandlingen av patienterna. Landskapet måste då se till att sänkningen av produktionskostnaderna inte uppmuntrar producenterna att försämra kvaliteten, underbehandla patienterna eller välja ut vissa patienter (Folland, S., Goodman, A.C. & Stano, M (2013): The Economics of Health and Health Care, 7th ed., Prentice Hall). På grund av de önskade och oönskade slutresultaten av prisregleringen måste det parallellt med regleringen finnas incitament som ökar konkurrensen (Meltzer, D., Chung, J. & Basu, A. (2002): Does competition under medicare prospective payment selectively reduce expenditures on high-cost patients?, RAND J. Econ. 33 (3), 447—468). Med fasta priser konkurrerar producenterna i stället med kvaliteten och målet är att öka marknadsandelen, det vill säga antalet kunder (Gaynor, M. & Town, R. J. (2011): Competition in Healthcare Markets. Gaynor, M. & Town, R. J. (2011): Competition in Healthcare Markets. I publikationen T. McGuire, M. Pauly and P. P. Barros, eds., Handbook of Health Economics, vol. 2, Elsevier/North-Holland, Amster Gaynor, M. & Town, R. J. (2011): Competition in Healthcare Markets. I publikationen T. McGuire, M. Pauly and P. P. Barros, eds., Handbook of Health Economics, vol. 2, Elsevier/North-Holland, Amsterdam.) Om såväl incitamenten för effektivisering av produktionen som incitamenten för konkurrens fungerar på marknaden kan fördelar med både effektivisering och kvalitetskonkurrens uppnås med prisregleringen. 

Häkkinen och Seppälä (2016) framhåller att ju större del av ersättningen som grundar sig på prestationer, desto mer sporras producenten till att öka mängden producerade tjänster. Detta kan också leda till att resurser används ineffektivt (Häkkinen, U. & Seppälä, T. (2016): Tuottajiin kohdistuvien taloudellisten kannustimien käyttömahdollisuudet terveyspalveluissa. I verket Keskimäki, I., Moisio, A. & Pekurinen, M. (red.) Julkisen talouden ohjaus ja sosiaali- ja terveydenhuollon ja koulutuksen rakenneuudistus. Statsrådets publikationsserie för utrednings- och forskningsverksamhet 22/2016). I synnerhet, om man analyserar en teoretisk situation med en enda producent, kan en ersättning som grundar sig på antalet åtgärder motivera producenten att påverka efterfrågan på tjänster (så kallad efterfrågan skapad av producenterna). I den här situationen kan producenten sträva efter att tillhandahålla även tjänster och åtgärder som inte är nödvändiga med tanke på vårdens effekt. Därför är det motiverat att ersättningen till producenterna av direktvalstjänster grundar sig till största delen på kapitation. 

Om kapitationen gäller endast egna prestationer kan det vara möjligt för producenten att spara in på kostnaderna genom att överföra en patients vårdkostnader till landskapet. Med tanke på hela marknaden och dess dynamik kan den här typen av oönskat beteende emellertid förebyggas exempelvis med ersättningsmodeller av typen shared savings, så att producenten utöver kostnadseffektivitet även uppmuntras att fokusera på de övriga delarna av tjänstekedjan. 

I flera länder har man jämsides med de viktigaste ersättningsformerna inom primärvården utvecklat olika resultatbaserade incitament. År 2012 användas sådana i åtminstone 18 länder (Cashin, C., Chi, Y., Smith, P., Borowitz, M. (2014): Paying for performance in health care. Implications for health system performance and accountability. European Observatory on Health Systems and Policies Series). Det resultatbaserade incitamentets andel av ersättningarna har i allmänhet varit rätt liten (mindre än fem procent). Ett undantag utgörs av England, där den resultatbaserade avlöningens andel utgör cirka 25 procent av läkarnas inkomster. Även i Frankrike är andelen högre än i övriga länder (tio procent) (Häkkinen, U. & Seppälä, T. (2016): Tuottajiin kohdistuvien taloudellisten kannustimien käyttömahdollisuudet terveyspalveluissa. I verket Keskimäki, I., Moisio, A. & Pekurinen, M. (red.) Julkisen talouden ohjaus ja sosiaali- ja terveydenhuollon ja koulutuksen rakenneuudistus. Statsrådets publikationsserie för utrednings- och forskningsverksamhet 22/2016). 

Utifrån forskningslitteraturen har man ändå inte kunnat bevisa att införandet av resultatbaserade incitament skulle ha förbättrat patienternas vårdresultat (Flodgren, G., Eccles, M., Shepperd, S., Scott, A., Parmelli, A. & Beyer, F. (2011): An overview of reviews evaluating the effectiveness of financial incentives in changing healthcare professional behaviours and patient outcomes; Scott, A., Sivey, P., Ait Ouakrim, D., Willenberg, L., Naccerella, L., Furler, J. &Young, D. (2010): The effect of financial incentives on the quality of health care provided by primary care physicians. Cochrane Database of Systematic Reviews 9: CD008451Cochrane Database of Systematic Reviews 9: CD008451; Eijkenaar, F., Emmert, M., Scheppach, M. & Schöffski, O. (2013): Effects of pay for performance in health care: a systematic review of systematic reviews. Health policy:10 (2—3): 115—130). Enligt Cashin m.fl. (2014) utökar de resultatbaserade incitamenten å sin sida dialogen mellan producenter och organisatörer samt fäster uppmärksamhet vid hälso- och sjukvårdens mål och uppföljningen av systemet. De resultatbaserade systemen observerades ha en positiv inverkan på hälso- och sjukvårdens administration och köpen av tjänster kunde tolkas som mer effektiva till följd av incitamentsystemen (Cashin, C., Chi, Y., Smith, P., Borowitz, M. (2014): Paying for performance in health care. Implications for health system performance and accountability. European Observatory on Health Systems and Policies Series). Incitamentsystemen kan alltså vara som starkast när de producerar funktionella initiativ för bättre prestationer, som uppkommer som biprodukter till incitamentssystemen (Häkkinen, U. & Seppälä, T. (2016): Tuottajiin kohdistuvien taloudellisten kannustimien käyttömahdollisuudet terveyspalveluissa. I verket Keskimäki, I., Moisio, A. & Pekurinen, M. (red.) Julkisen talouden ohjaus ja sosiaali- ja terveydenhuollon ja koulutuksen rakenneuudistus. Statsrådets publikationsserie för utrednings- och forskningsverksamhet 22/2016). 

Kunden kan välja producent av direktvalstjänster separat för social- och hälsotjänster och för mun- och tandvårdstjänster. Producenten får för varje kund en riskvägd kapitationsersättning, det vill säga en ersättning som baserar sig på kundens egenskaper såsom ålder (varvid ersättningen är större exempelvis för de äldre än för personer i arbetsför ålder), och förbinder sig att producera fastställda tjänster för kunderna. På så sätt tävlar producenterna om kunderna i fråga om kvalitet, inte i fråga om pris. Kapitationsersättningen kan i princip anses sporra till kostnadseffektiv verksamhet, även om risken är att aktörerna på olika sätt plockar russinen ur kakan och att kvaliteten försämras, framför allt på en ofullständig marknad, såsom i glesbygden där det inte uppstår konkurrens. Lagförslaget erbjuder emellertid landskapet separata verktyg för den här typen av marknadsbrister. Jämfört med nuläget, där finansieringen av produktionen ordnas delvis med utgiftsbaserade ersättningar, producerar kapitationen ett kraftigt incitament för effektivisering av verksamheten. 

Som en fördel med kapitationen kan också betraktas att producenten inte ersätts för sin insats eller den vård som tillhandahållits, utan snarare för slutresultatet. Det uppmuntrar till att utveckla vårdformerna och sporrar till att behandla en patient på ett så kostnadseffektivt sätt som möjligt. 

Incitamenten för ofördelaktigt urval av kunder, det vill säga att plocka russinen ur kakan, blir förhållandevis små när utbudet av tjänster är litet. Problemen med deloptimering kan däremot vara större i detta fall. I takt med att utbudet av tjänster som producenterna av direktvalstjänster tillhandahåller utvidgas ökar nivån av kapitation. Incitamenten att plocka russinen ur kakan kan då också öka, även om problemen med deloptimering minskar. Även om utbudet av direktvalstjänster inte är betydande, kan incitamenten för producenterna att bedriva ofördelaktigt urval öka, om producenterna förväntar sig att innehållet i direktvalstjänsterna ökar. Problemen med deloptimering kan emellertid förebyggas även med system med incitamentsbaserad ersättning.  

Med tanke på tendensen att plocka russinen ur kakan är det avgörande att man lyckas med att fastställa behovsfaktorerna och -koefficienterna samt öppna marknaden. Med bestämmelser är det möjligt att fastställa en relativt rättvis kapitationsersättning, så att incitamentet för tjänsteproducenterna att välja sina kunder är litet. Modellen kan minska producenternas tendens till överföring av kostnader och deloptimering, om än vissa tjänster, såsom hemsjukvård eller tillfälliga hemvårdstjänster, kan vara problematiska ur detta perspektiv. 

Konsekvenser för marknaden för social- och hälsovård 

Mångproducentmodellen möjliggör nya fördelar med specialisering och modularisering. Den modulära modellen för tjänsteproduktion ökar transaktionskostnaderna jämfört med omfattande tjänsteintegration, men i modellen med omfattande tjänsteintegration kan man gå miste om fördelarna med specialisering. I det avseendet medför valfrihetsmodellen en radikal förändring från administration baserad på planering till marknadsekonomi. 

Med tanke på utformningen av marknaden och urvalet av kunder kan till exempel producenter av företagshälsovård eller privata sjukvårdstjänster ha relevant information för urvalet av kunder, såsom information om kundernas levnadsvanor. Kunder som inte själva väljer producent när marknaden öppnas blir anvisade den producent som är mest tillgänglig. I praktiken innebär detta ofta den närmaste producenten. Detta orsakar incitament för producenterna att överväga att placera sitt verksamhetsställe på ett sätt som gör det möjligt att plocka russinen ur kakan.  

Ofördelaktigt urval av kunder kan orsaka särskilda problem i samverkan med andra delar av systemet. Framför allt producenternas förmåga att uppge sitt maximala kundantal (utan krav på anpassning av produktionen) innebär att producenter som skaffat sig en bra kundpopulation i praktiken kan stänga dörren för andra kunder. Det kan begränsa kundernas valfrihet avsevärt. Denna mekanism kan också ge upphov till en segregerad marknad där de nya offentligt finansierade aktörerna har ekonomiskt mer lönsamma kunder och de nuvarande offentliga aktörerna har ekonomiskt mer krävande kunder (se Vehko, T., Chydenius M. & Aalto A-M. (2016): Asiakkaiden kokemukset palveluista — Näkemyksiä terveysaseman valinnasta. I verket Sinervo T., Tynkkynen L-K. & Vehko T. (red.) (2016) Mitä kuuluu perusterveydenhuolto? Valinnanvapaus ja integraatio palveluiden kehittämisen polttopisteessä. THL. Rapport 16/2016; Rapporten handlar om kunder vid hälsocentraler, som för närvarande i avsevärd utsträckning är långtidssjuka).  

I värsta fall är en segregering av marknaden förknippad med kostnadsrisker. Om man till följd av eventuellt ofördelaktigt urval av kunder tvingas öka kapitationsersättningarna till de aktörer som producerar tjänster för de mest krävande kunderna, syns en del av denna effekt också i en ökning av ersättningarna till producenter av tjänster för mindre krävande kundgrupper. Låg kundrörlighet i kombination med producenternas potentiella förmåga att påverka och begränsa sin kundpopulation innebär att marknadens inledningsfas är av speciellt stor vikt för marknadens utveckling.  

Trots att låg kundrörlighet gör inträde på marknaden svårare efter att marknaden öppnats (exempelvis Kaikkonen, R., Hietapakka, L., Pentala, O., Whellams, A. & Junnila, M. (2016): Väestön kokemuksia valinnanvapaudesta. I verket Junnila, M., Hietapakka, L. & Whellams, A. (red.) (2016) Hallintoalamaisesta aktiiviseksi valitsijaksi. Valinnanvapauden muotoutuminen sote-palveluissa. THL. Rapport 11/2016), är detta inte nödvändigtvis ett stort problem med tanke på effektivitetsvinster av konkurrens, eftersom redan hotet om konkurrens kan få de producenter som redan finns på marknaden att effektivisera sin verksamhet. Med tanke på hotet om marknadskoncentration och regionala monopol är frågor som gäller öppnandet av marknaden ytterst viktiga. 

Exempelvis gränssnittet mellan tjänster på basnivå och specialnivå kvarstår oförändrat inom den specialiserade sjukvården, det vill säga man kan inte helt undvika problemet med överföring av kostnadsansvaret. Det kan alltså finnas incitament för producenterna att hänvisa sina kunder till affärsverket för vård, och till denna del motsvarar problemet i viss mån det nuvarande problemet mellan kommunernas primärvård och sjukvårdsdistrikten. Det här problemet med deloptimering kan i praktiken ta sig uttryck i ökande kostnader för den specialiserade sjukvården i fall som kunde ha skötts billigare på basnivå. Situationen kan emellertid påverkas med incitamentsbaserade ersättningar. 

Konsekvenser för befintliga och överlappande system 

Med överlappande försäkringsskydd avses en situation där såväl landskapet som någon annan aktör ansvarar för kostnaderna för personers hälsovårdstjänster. Exempelvis värnpliktiga, personer som avtjänar ett straff, studerande som använder SHVS:s tjänster, personer som har tillgång till företagshälsovård och personer med privat sjukkostnadsförsäkring omfattas av det överlappande försäkringsskyddet.  

FPA:s företagshälsovårdsstatistik (2014) visar att det 2014 enligt FPA:s ersättningsuppgifter fanns 1 829 800 anställda som omfattades av företagshälsovård organiserad av arbetsgivaren. Av dessa omfattades 1 729 100 personer av sjukvårdstjänster och andra hälsovårdstjänster. I slutet av 2015 fanns det däremot totalt 1 030 539 personer med en privat sjukkostnadsförsäkring. Av ovan nämnda försäkringar var cirka 42,7 procent försäkringar för barn, cirka 38,6 procent försäkringar för vuxna och 18,6 procent försäkringar som arbetsgivare tecknat för sina anställda. Antalet värnpliktiga varierar årligen men 2015 och 2016 har antalet uppgått till knappt 25 000 personer. Enligt brottspåföljdsmyndigheten fanns det i slutet av 2015 cirka 3 000 fångar. Om SHVS framöver betjänar både universitets- och yrkeshögskolestuderande får 303 144 studerande enligt statistiken från 2015 sina tjänster på det här sättet.  

Efterfrågan på frivilliga personförsäkringar minskar möjligtvis på lång sikt, i synnerhet i fråga om sjukkostnadsförsäkringar, om valfriheten genomförs på ett sätt som förbättrar tillgången till tjänster. I dagens läge har en viktig orsak till att teckna en privat försäkring varit möjligheten att snabbt få vård och tillgång till tjänster från den privata sektorn. Spartrycket inom den offentliga sektorn, som kan ta sig uttryck i exempelvis tillgången till tjänster eller kvaliteten (köer eller kvalitetsnivå), kan å sin sida alltjämt leda till efterfrågan på privata sjukkostnadsförsäkringar.  

De kostnadsfördelar som kan uppnås genom konkurrens kan i praktiken ta sig uttryck i lägre kostnader samt bättre tillgång till och kvalitet på tjänster. Då blir offentligt producerade tjänster mer lockande jämfört med privat producerade tjänster och efterfrågan ökar. Om allokeringen av resurser till offentligt finansierade tjänster inte förbättras orsakar ökningen av efterfrågan emellertid en ny försämring av tillgången eller kvaliteten, tills ett nytt jämviktsläge mellan offentligt och privat finansierade tjänster uppnås. En förbättring av tillgången leder inte nödvändigtvis entydigt till en avsevärd ökning av kostnaderna.  

I nuläget grundar sig tillgången till privat finansierade tjänster i hög grad på kundernas högre betalningsandelar. Om man vill garantera en motsvarande tillgång i fråga om offentligt finansierade tjänster måste finansieringen eller kundavgifterna höjas betydligt. Efterfrågan torde finnas på de här privata tjänsterna också efter att valfrihet införts och den mekanism som beskrivs ovan torde vara en rimlig beskrivning av förändringarna i fråga om tillgång och efterfrågan. 

De överlappande försäkringsskydden är problematiska med tanke på valfriheten, eftersom en producent får kapitationsersättning trots att en kund inte i samma utsträckning behöver de hälsotjänster som landskapet organiserar. Om de personer som omfattas av överlappande försäkringar inte fördelas jämnt mellan alla producenter kan verksamheten på marknaden försvåras av så kallat ofördelaktigt urval. De medel som tidigare reserverats för finansiering av tjänsterna har bedömts utifrån den nuvarande användningen av tjänsterna. När valfrihet införs kommer kapitationsersättning att betalas också för de personer som inte har använt offentliga social- och hälsotjänster i samma utsträckning i det nuvarande systemet. Det innebär att det i själva verket finns färre resurser tillgängliga för tjänster för personer som numera använder endast offentliga social- och hälsotjänster. Det ofördelaktiga urvalet kan öka ytterligare till följd av företagens strategiska åtgärder, eftersom kunder med en överlappande försäkring i princip är mer lockande kunder än de övriga. Med tanke på riskhanteringen är det ändå viktigt att landskapen har möjlighet att beakta socioekonomiska faktorer såsom arbete i storleken på ersättningsnivåerna. 

En producent som erbjuder direktvalstjänster och helt privata tjänster kan också försöka använda valfrihetstjänsterna som ett slags tillfälle att sälja sina privata tjänster. Man försöker kanske sälja produkter som motsvarar direktvalstjänsterna till exempel med hjälp av kortare köer. Det höga priset på tjänster som finansieras av kunden själv kan emellertid dämpa verksamheten som beskrivs ovan, om inte kunden har någon typ av överlappande försäkringsskydd som ersätter utgifterna. 

Konsekvenser för befintliga avtal om köpta tjänster 

Avtalen om köpta tjänster inkluderar avtal om fullständig utkontraktering, avtal om partiell utkontraktering samt kommunernas och samkommunernas övriga köpta tjänster. Enligt THL:s uppskattning finns totalt 27 utkontrakteringar av social- och hälsovårdstjänster. Av dessa gäller 13 fullständig utkontraktering och 14 partiell utkontraktering. Av alla hälsostationer i Finland har alltså 9,2 procent utkontrakterats. Av befolkningen omfattas 6,8 procent av de utkontrakterade tjänsterna och två procent omfattas av fullständig utkontraktering (Parhiala, K. & Hetemaa, T. (2017): Terveysasemien ulkoistukset Suomessa — Tilanne alkuvuonna 2017. https://www.thl.fi/fi/julkaisut/julkaisusarjat/tutkimuksesta-tiiviisti 

De sex största aktörerna som producerar utkontrakterade tjänster har totalt cirka 40 avtal om utkontraktering, på vilka man tillämpar principen om befolkningsansvar. Avtalen täcker social- och hälsovårdens tjänster för totalt cirka 376 000 personer. Totalt omfattas cirka 107 000 personer av avtalen om fullständig utkontraktering och cirka 270 000 personer av avtalen om partiell utkontraktering. Värdet av de fullständigt utkontrakterade tjänsterna är cirka 400 miljoner euro och värdet av de partiellt utkontrakterade tjänsterna är cirka 30 miljoner euro. Avtal om fullständig utkontraktering ingås normalt för 10–15 år och de sista avtalen upphör under perioden 2027—2036. Nästan alla avtal om partiell utkontraktering, med bara ett fåtal undantag, upphör senast 2020.  

Enligt kommunernas ekonomi- och verksamhetsstatistik köpte kommunerna och samkommunerna under 2015 slutprodukter av företag och organisationer till ett värde av cirka 2,8 miljarder euro. De största köpta tjänsterna mätt i eurobelopp är serviceboende med heldygnsomsorg för äldre (672 miljoner) och för personer med funktionsnedsättning (352 miljoner), barnskyddets institutions- och familjevård samt övriga tjänster för barn och familjer (527 miljoner) och specialiserad sjukvård (296 miljoner). Tjänster köptes också från andra uppgifter. 

I den ovan nämnda summan ingår inte så kallade mellanliggande tjänster, såsom stödtjänster och uthyrning av arbetskraft. Inom social- och hälsovården finns dessutom många upphandlingsavtal och leasingarrangemang för produktionsutrustning, som övergår till landskapet enligt utkastet till lag om införande. 

Avtalen om köpta tjänster övergår till landskapet och kan användas i produktionen av social- och hälsotjänster inom ramen för landskapets organiseringsansvar. Exempelvis kunder med en plats på effektiverat serviceboende, som den 1 januari 2019 är placerade i köpta tjänster, kan inte i någon större utsträckning förmodas ta emot den personliga budget som ska erbjudas utan fortsätter att använda den köpta tjänsten där de acklimatiserat sig. Till vissa delar kan problem förekomma med samordningen också av dessa avtal, till exempel med direktvalstjänsterna som helhet. Exempelvis i en situation där kommunen fastställde innehållet i ett avtal om heldygnsomsorg så att sjukvårdstjänsterna ingår i tjänstehelheten, medan det i den nya situationen är producenten av direktvalstjänster som ansvarar för sjukvården. En typisk avtalsperiod inom serviceboende med heldygnsomsorg sträcker sig över några år, men det är också möjligt att ingå betydligt längre avtal. Längre avtal har i allmänhet mer flexibla uppsägningsmöjligheter.  

I vissa uppgifter är konflikterna med valfrihetslagstiftningen uppenbara, inte enbart i fråga om fullständig utkontraktering utan också exempelvis mottagningsverksamhet inom hälsovården och mun- och tandvården samt hemvård. Till dessa delar kan man förvänta sig kostnader med anknytning till hävning av avtal. Avtalets uppsägningsvillkor är individuella, så det är svårt att bedöma kostnadsnyttoeffekterna. Däremot möjliggör lagförslaget för direktvalstjänsternas del att en producent som fått ett avtal om utkontraktering kan idka verksamhet på valfrihetsmarknaden. Det minskar kostnadstrycket med anknytning till hävning av avtal. Inga detaljerade uppgifter är tillgängliga om avtalen om köpta tjänster, så det är inte möjligt att exakt bedöma avtalens uppsägningsvillkor och eventuella ersättningar med anknytning till dessa. 

4.4.6  4.4.6 Konsekvenser för hushållens ställning och ekonomi

Valfrihetsmodellen inverkar på hushållens ställning på två sätt: modellen har konsekvenser dels i inledningsfasen, dels på längre sikt. I inledningsfasen kan det ske förändringar i hushållens relativa ställning. Hushåll som använder tjänster inom företagshälsovården eller privata tjänster deltar via beskattningen också i finansieringen av primärvårdstjänster i sin nuvarande form. I och med valfrihetsmodellen kan dessa personer fortsätta som kunder hos sin nuvarande tjänsteproducent, med den skillnaden att den nuvarande producenten kan lista sig som producent av direktvalstjänster och därmed få kapitationsersättning för dessa kunder. Som en samlad effekt av sådana situationer och slopandet av ersättningar för privat vård kan vårdresurser överföras från användare av de nuvarande offentligt finansierade tjänsterna till andra användare. Denna effekt beror på fördelningen av kunder när marknadens öppnas och kan leda till ökade hälsoskillnader. Även för kunderna finns ett ekonomiskt incitament att övergå till att använda offentligt finansierade tjänster, eftersom kundens självrisk vid användning av privata tjänster är betydlig större än den kundavgift som sannolikt tas ut för offentliga tjänster. År 2015 betalade kunden exempelvis cirka 80 procent av en privatläkares arvode (FPA:s sjukförsäkringsstatistik 2015. Socialskydd 2016. Finlands officiella statistik. ISSN 1796-0479 http://www.kela.fi/web/sv/arsstatistik_sjukforsakring).  

Nivån på reseersättningar och kundavgifter kommer också att påverka hushållens ställning och ekonomi. Den regionala reformen av kundavgifterna garanterar att hushållen behandlas likvärdigt i hela landet och minskar på så sätt också den ekonomiska ojämlikheten. De ekonomiska risker för hushållen som uppkommer till följd av reformen utjämnas dessutom av riktlinjen i regeringens förslag till lag om ordnande av social- och hälsovård och landskapslag om att inga skattesatser ändras på grund av reformen. 

Valfrihetsmodellen leder till strukturella ändringar i produktionen av social- och hälsotjänster. I konkurrens på marknadsmässiga villkor lockar tätbefolkade tätorter sannolikt producenter mer än glesbygden. Då kan kundernas valfrihet i tätorter bli större än i glesbygden. Antalet producenter som får plats i glesbefolkade områden är å sin sida också begränsat ur kapacitetsperspektiv: på grund av typen av verksamhet får inte så många aktörer plats i glesbefolkade områden, och vissa områden kan till invånarantalet likna områden där naturliga monopol är sannolika. Landskapets förmåga att fastställa incitamenten för finansiering till producenterna på ett sätt som också lämpar sig för glesbygden inverkar centralt på utbudet av tjänster som omfattas av valfrihet och därigenom på hushållens ställning. Landskapet kan också förbättra tillgången till tjänster i glesbygden bland annat med ramavtal. 

4.5.1  4.5.1 Allmänt

Enligt förslagen till landskapslag och lag om ordnande av social- och hälsovård beslutar landskapet i servicestrategin om invånarnas behov av social- och hälsotjänster, mängden tjänster, deras kvalitet och hur de produceras samt finansieringen. Genom det offentliga servicelöftet informerar landskapet invånarna om hur tjänsterna tillhandahålls. Landskapet ansvarar också för att invånarna får lagstadgade tjänster på lika villkor och för att tjänsterna bildar en helhet som motsvarar kundernas behov. 

De tjänster som landskapet har organiseringsansvaret för kan produceras av affärsverket eller anskaffas enligt avtal av en annan tjänsteproducent, som kan vara ett aktiebolag, en förening, en självständig yrkesutövare eller någon annan motsvarande aktör. De direktvalstjänster som omfattas av kundens valfrihet produceras av social- och hälsocentraler, som har formen av bolag som antingen är privatägda eller ägs av landskapet. Även producenter som producerar tjänster mot en kundsedel som beviljats av affärsverket eller social- och hälsocentralen är aktörer på marknaden. Landskapet ska bolagisera både direktvalstjänsterna och de tjänster som produceras mot en kundsedel. 

Verktyg som styr produktionen av tjänster som omfattas av valfriheten är förfarandet för godkännande, avtalen och ersättningssystemet med eventuella tillhörande incitament. Till stöd för landskapens arbete utarbetas på riksnivå bland annat en handbok i organisering, olika avtalsmodeller samt för finansieringsmodellernas del modellkalkyler och anvisningar för tjänsterna som omfattas av valfriheten, som landskapen vid behov kan utnyttja. Landskapen får dessutom information om valfriheten och beprövade verksamhetsmodeller med anknytning till den, liksom om deras inverkan, genom redan inledda försök i anslutning till nationella spetsprojekt samt genom nya pilotprojekt med anknytning till social- och hälsocentralerna och personlig budgetering, som inleds 2917—2018. Parallellt med social- och hälsovårdslagstiftningen betonas i landskapens organiseringsuppgift också betydelsen av lagstiftning som reglerar företagsverksamheten.  

Valfrihetslagstiftningen säkerställer att invånarna har mångsidiga valmöjligheter jämfört med den valfrihet som ingår i det befintliga systemet. I och med reformen förändras tjänstesystemets karaktör och kundernas ställning i detta avseende. Kundernas valfrihet och självbestämmanderätt stärks som användare av tjänsten och samtidigt accentueras också deras ansvar. Av kunderna krävs förmåga att göra val och bedöma sin egen ställning och innehållet och genomslaget i de tjänster de får, samt förmåga att reagera på missförhållanden. Kunderna måste också känna till de rättsmedel som står till deras förfogande och förfaranden i samband med dessa. För att säkerställa detta ingår i lagen bestämmelser om affärsverkets och social- och hälsocentralernas skyldighet att erbjuda kunderna råd, stöd och handledning i utnyttjandet av valfriheten. Behovet av stöd och hjälp betonas särskilt hos kunder som behöver många olika tjänster eller har nedsatt funktionsförmåga. 

4.5.2  4.5.2 Konsekvenser för landskapens uppgifter

Det administrativa beslutsfattande som gäller social- och hälsotjänster som omfattas av valfriheten samt regleringen, uppföljningen och styrningen av tjänstemarknaden förutsätter ett nytt tillvägagångssätt och ny kompetens både i landskapen och nationellt. Inom valfrihetssystem leder landskapet i egenskap av tjänsteorganisatör inte verksamheten genom linjeledning, utan den ersätts av ett förvaltningssätt som omfattar bland annat ägarstyrning, utvecklingsstyrning och avtalsstyrning. I stället för operativ ledning och styrning betonas den strategiska styrningen av social- och hälsotjänsterna i landskapets roll som organisatör. 

I modellen som grundar sig på att skilja åt organisering och produktion är det viktigt att fastställa vilka incitament, skyldigheter och verksamhetsmöjligheter som styr tjänsteproduktionen. Styrmetoder som föreskrivs i lag är de villkor som fastställts för tjänsteproducenterna, förfarandet för godkännande, strategiska avtal och ersättningssystemet. Med hjälp av dessa koordineras, styrs och övervakas hur tjänsterna genomförs enligt lagstiftningen, landskapets servicestrategi, servicelöftet samt finansieringsmöjligheterna. Med detta nya godkännande-, avtals- och uppföljningssystem måste landskapet säkerställa att de nationella riktlinjerna och landskapets riktlinjer för servicestrukturen, jämlika tjänster, kostnadshantering och integrerade tjänster samt andra omständigheter sträcker sig till dem som producerar direktvalstjänsterna, den personliga budgeten och kundsedeltjänsterna. Genom landskapets styrning säkerställs samarbete och inbördes relationer mellan olika aktörer, såsom affärsverket, bolag som producerar direktvalstjänster samt andra tjänsteproducenter, för att säkerställa integrerade tjänster och smidiga vårdkedjor. 

De nya metoderna för produktionsstyrning och -ledning kräver vid sidan av kärnkunskapen om social- och hälsotjänster också kunskaper om strategisk ledning, avtalsrätt och företagsekonomisk kompetens. Utan ett tillräckligt kunskapsunderlag i landskapet klarar man inte nödvändigtvis av att effektivt realisera sitt organisationsansvar med hjälp av de nya styrmetoderna. Det är sannolikt att landskapens förmåga och kompetens med tanke på organiseringsuppgiften kommer att variera åtminstone till en början. Till följd av det kommer också landskapens förmåga att styra tjänsteproduktionen till sin optimala form att förverkligas på olika sätt. Förändringsakademin för social- och hälsovårdsreformen och landskapsreformen omfattar å sin sida ett utbildningsprogram med hjälp av vilket man kan höja kompetensen bland de framtida landskapens personal. 

På nationell nivå har man identifierat ett nytt kompetensbehov med tillhörande utmaningar i landskapen och i syfte att stöda landskapens arbete allokeras nationellt stöd till att ta fram olika avtal och villkor med anknytning till valfriheten. Olika typer av modellavtal, som landskapen om de så önskar kan använda i sin verksamhet, produceras för landskapen på nationell nivå. I dessa kartläggs i synnerhet de områden som gäller alla tjänsteproducenter på lika villkor eller där olika tjänsteproducenter har marginaler bland annat på grund av tjänstens karaktär eller regionala omständigheter. På så sätt försöker man undvika överlappande arbete samt erbjuda stöd till de landskap som behöver det. Modellavtalens innehåll struktureras med stöd av lärdomarna av de nuvarande kommunernas avtal om utkontraktering, reglerna för försöken inom ramen för de nationella spetsprojekten samt internationella erfarenheter av att använda nationella modellavtal. Exempelvis i England har man redan i flera år använt nationella modellavtal som stöd för den regionala organiseringen. Motsvarande nationella stöd erbjuds för praxis och modellkalkyler med anknytning till ersättningarna. Trots att landskapen använder de nationella modellerna och anvisningarna frivilligt är det mycket sannolikt att också de landskap som kan betraktas som föregångare för denna praxis drar nytta av det nationella stödet.  

4.5.3  4.5.3 Konsekvenser för landskapens organisationer och verksamhet

I landskapet separeras organiseringen och produktionen av tjänster med stöd av de lagförslag som överlämnats tidigare. I landskapet produceras social- och hälsotjänster på basnivå som direktvalstjänster i social- och hälsocentraler, medan övriga tjänster produceras av affärsverket, anskaffas som köpta tjänster eller anskaffas av användaren med sin personliga budget eller med kundsedel. 

När social- och hälsotjänsterna som organiseras av de nuvarande kommunerna och samkommunerna övergår till att omfattas av direktval, personlig budget och kundsedel, det vill säga produceras av bolag och andra aktörer som är separata från landskapet, förändras de offentligt finansierade tjänsternas produktionsstruktur på ett övergripande sätt. Vad producenterna tillhandahåller är i stor utsträckning beroende av de villkor och i synnerhet de producentersättningar som anges i lagstiftningen och som landskapen fastställer särskilt. Tjänsternas användare styr också systemet med sina egna val. Det stärker systemets kundcentrering. 

I och med reformen av social- och hälsovården och valfriheten får aktörer som ordnar social- och hälsovård nya administrativa krav. Å ena sidan har man uppskattat att det krävs en administrativ resurs som motsvarar cirka en halv arbetsdag till att göra upp en personlig budget för kunder som behöver särskilt stöd. Å andra sidan blir en del av de tidigare administrativa funktionerna onödiga i och med reformen. Resurser frigörs alltså från funktioner som inte längre behövs och kan sköta de nya uppgifterna. I samband med förändringen kan resurser tillfälligt gå åt till överlappningar av olika rutiner och till att avsluta gamla funktioner, men med tiden jämnar det ut sig. En del av de tidigare funktionerna kanske också fortsätter med ungefär samma innehåll, även om att funktionernas organisatoriska ram förändras. Det handlar framför allt om sedan tidigare befintliga kostnadsställen som överförs till en ny organisatorisk adress, medan kostnaderna och de övriga resurserna förblir mer eller mindre oförändrade. En del av de nya kraven kan emellertid ge upphov till helt nya funktioner och kostnader. Det är i alla fall klart att de nya uppgifterna kräver lärande och att reformen i inledningsskedet kommer att binda större resurser än det som behövs senare när rutinerna har etablerats. 

I samband med bedömningen av vilka administrativa och organisatoriska resurser den nya strukturen kräver ska observeras att det mellan landskapen kommer att förekomma skillnader som orsakas av såväl landskapens storlek, organisering och egna beslut som av omständigheterna. Dessa skillnader påverkar också landskapens administrativa kostnader. 

Verkställande av valfrihetsmodellen i landskapet 

Enligt lagförslaget blir landskapet skyldigt att bolagisera direktvalstjänsterna och de tjänster som produceras mot kundsedel. Lagförslaget möjliggör ett flexibelt ibruktagande av valfrihetsmodellen. Enligt bolagiseringsskyldigheten ska landskapet bolagisera sin produktion av direktvalstjänster och kundsedeltjänster före slutet av 2020. En stegvis utvidgning av valfriheten och stegvis övergång till produktion av direktvalstjänster möjliggör en kontrollerad övergång från offentlig tjänsteproduktion på basnivå till tjänsteproduktion i företagsform i fråga om landskapets egen tjänsteproduktion. Bolagiseringen av tjänsteproduktionen och den tillhörande överföringen av personal ger upphov till nya uppgifter och administrativa kostnader för landskapen, som emellertid kan periodiseras med stöd av övergångsbestämmelsen. 

Landskapens möjlighet att införa valfrihetssystemet genom att välja mellan de olika sätt som ingår i lagförslaget utifrån sitt eget utgångsläge gör införandet av systemet mer kontrollerat, men leder till att övergången till valfrihetssystemet sker i olika takt.  

Lagförslaget innehåller också en bestämmelse om ett förstärkt nationellt förändringsstöd som ska påskynda verkställandet av den föreslagna valfrihetsmodellen, som tillfälligt kompletterar social- och hälsovårdsministeriets lagstadgade allmänna uppgift att styra enligt förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård. Det effektiviserade förändringsstödet inkluderar beredning av bolagiseringen, en modell för ersättningar till producenter med tillhörande prissättning och modellkalkyler samt uppgörande av modellavtal, beredning av sammanställningar av exempel på social- och hälsocentralernas tjänsteutbud och god praxis samt gemensamma informationssystemlösningar på nationell nivå särskilt för hanteringen av kundrelationer och verksamhetsstyrningen. Syftet med det effektiviserade förändringsstödet är att stöda ett kontrollerat införande av valfrihetssystemet och framför allt främja genomförandet av pilotförsök. 

Den nya landskapsförvaltningen måste när verksamheten inletts snabbt fatta beslut om hur man ska framskrida för att övergå till valfrihetsmodellen. Landskapet bör innan producenternas anmälningsförfarande inleds besluta om bland annat förfarandet för godkännande av producenter, ersättningar som betalas till producenter, avtalspraxis och uppföljning av verksamheten. Landskapet borde också ha fungerande system och tillräcklig beredskap för att överföra kunduppgifter, ta i bruk ett registreringssystem samt följa och upprätthålla ett system för ersättningar till tjänsteproducenter. Enligt lagförslaget stöds detta med ett förändringsstöd som påskyndar verkställandet.  

Valfrihetsmodellen används för närvarande i fem olika pilotförsök som pågår 2017—2018. Genom projekten har man redan lyckats samla en del information i synnerhet för reformens utgångsläge. Utifrån de uppgifter som projekten ger kan man göra preliminära bedömningar om bland annat användningen av tjänsterna, tjänsteproducenternas verksamhet och ersättningsmodellernas funktion. Exempelvis har fyra av projekten behövt 9—12 månader tid till att införa det begränsade försöket. I det inledande skedet har funnits frågor som hittills har kunnat lösas endast delvis eller tillfälligt. Sådana är bland annat detaljer kring ersättningsmodellerna, olika kundgruppers, särskilt företagshälsovårdens kunders användning av tjänsterna, handledning och rådgivning till kunderna, den sociala handledningens innehåll och verksamhetsmodell samt tillräckligt omfattande paket av tjänster som kunderna behöver. IT-lösningarna har också varit mer arbetskrävande och långsammare än förväntat. Man har fått nöja sig med till och med halvmanuella lösningar vid införandet av uppgifter och informationssystem, vilket inte är ett alternativ i den permanenta valfrihetsmodellen. Man kan och ska ta lärdom av pilotförsöken inför genomförandet av det egentliga valfrihetssystemet. Försöken genomförs i intensivt samarbete, vilket gör det möjligt att omedelbart dra nytt av erfarenheter ur alla medverkandes perspektiv. I synnerhet i början av projekten ger erfarenheterna fingervisningar om att tidtabellen för beredningen av en övergång till valfrihetsmodellen är en stor utmaning. Därför är övergångsbestämmelserna i utkastet till lag om kundens valfrihet inom social- och hälsovården, som erbjuder olika typer av tidtabeller för införandet av valfriheten. 

Enligt lagförslaget ska den utökade valfriheten främjas med pilotprojekt på basis av den nuvarande socialvårdslagen och hälso- och sjukvårdslagen, så att de nuvarande kommunerna och samkommunerna kan ansöka om att delta i ett pilotprojekt med ett gemensamt beslut. Ett pilotprojekt ska i princip omfatta minst 80 procent eller i undantagsfall 50 procent av landskapets befolkning. Pilotprojekten startas med anslag ur regeringens tilläggsbudget för 2018. 

Enligt lagförslaget ska pilotprojekten för valfrihet starta i början av 2018, senast den 1 juli 2018. Målet är att man inom pilotprojekten kan inleda social- och hälsocentralens verksamhet enligt 15 § i lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården med ett fullständigt tjänsteutbud eller minst det begränsade utbud som fastställts i ovan nämnda paragraf den 1 januari 2019. Enligt lagförslaget får pilotprojekten tid att införa ett fullständigt tjänsteutbud enligt 15 § i lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården fram till den 31 december 2022.  

Enligt lagförslaget bereds också införandet av systemet med personlig budget (1 januari 2019) med hjälp av pilotprojekt som startar i början av 2018. Dessa projekt genomförs separat från pilotprojekten för social- och hälsocentralerna.  

Det är möjligt att inledningsfasen för valfrihetsmodellen medför extra och överlappande kostnader, som inte kan undvikas. I början uppkommer överlappningar när privata tjänsteproducenter omfattas av den offentliga finansieringen samtidigt som personalen övergår från kommuner och samkommuner i landskapens tjänst. Tillämpningen av bestämmelserna om överlåtelse av rörelse innebär bland annat att en tjänsteinnehavare eller arbetstagare inte får sägas upp endast på grund av att arbetsgivaren byts ut i samband med reformen. För att personalen ska kunna anpassa sig behövs samarbetsförfarande, vilket tar sin tid. Landskapet inleder knappast anpassningsåtgärder för personalen innan man kunnat konstatera hur valfrihetsmarknaden tar form i landskapet och hur landskapet bäst kan organisera verksamheten vid affärsverket och eventuella bolag. Landskapet ska i alla fall se till att befolkningen får tjänster, även om ingen marknad uppstår exempelvis i glesbebyggda områden. Även politiska beslut om att stänga landskapets egna hälsostationer kan ta tid och orsaka extra kostnader i övergångsskedet, innan marknadsläget klarnar. 

Man bör lägga märke till att fördelningen av den offentliga kapaciteten för tjänsteproduktion på bolagiserad verksamhet och ett affärsverk inte nödvändigtvis innebär fysiskt avskiljande av produktionsresurserna i olika enheter, så att tidigare gemensam användning av resurserna inte är möjlig i framtiden. Organisatoriskt avskiljande behöver inte betyda uppdelning av lokaler, arbetskraft eller utrustningskapacitet, utan olika produktionsenheter kan åtminstone till en början reservera dessa för sitt bruk enligt ett på förhand överenskommet administrativt förfarande och uppdelning av kostnaderna. Ett sådant förfarande kräver att de administrativa rutinerna och principerna för uppdelning av kostnaderna samt den praktiska verksamhetens förenlighet med bestämmelserna om konkurrensneutralitet garanteras. På det här sättet kan man eventuellt minska bolagiseringskostnaderna och säkerställa en ändamålsenlig användning av produktionsresurserna. Bolagiseringskostnaderna kan också minskas genom att bolagiseringsmodellen och tillhörande rutiner kan kopieras med smärre modifikationer i alla motsvarande situationer. 

Fullgörande av organiseringsansvaret 

De uppgifter som omfattas av landskapets organiseringsansvar inriktas bland annat på att säkerställa lika tillgång till tjänster, fastställa servicebehovet, mängden och kvaliteten, besluta om produktionssättet, styra och övervaka produktionen samt producenternas ersättningssystem i mångproducentmodellen. Landskapet ansvarar i framtiden också för fastställandet av kundavgifterna. 

Till en viss del är det fråga om nya uppgifter, eftersom de berör inte bara landskapets eget affärsverk utan också producenter som är med i valfrihetssystemet men som är separata från landskapet i administrativt hänseende. Delvis omfattar de emellertid också liknande eller samma uppgifter och funktioner som i de beställar–utförarmodeller som användes av vissa städer. 

I den nya strukturen krävs ny kompetens av landskapet, bland annat avtalsrättslig kompetens, för administrationen av förfarandet för godkännande av producenter av direktvalstjänster och kundsedelsproducenter samt de avtal som ska ingås med dessa och producenterna som tillhandahåller tjänster enligt personlig budget. Det är också nödvändigt att landskapet bereder tillräckliga resurser för behandlingen av avtalstvister samt eventuella växande rättegångskostnader och andra kostnader. 

Enligt förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård ansvarar landskapet för samordningen av kundernas social- och hälsovårdstjänster till helheter samt samordningen av verksamheten med kommunens, statens och landskapets övriga tjänster. Landskapet ser dessutom till att tjänsteproducenterna samarbetar sinsemellan. Landskapen ska se till att sådana kundgrupper och kunder som behöver tjänster som samordnats på bred basis identifieras, att tjänstekedjorna och tjänstehelheterna definieras och de olika producenterna utnyttjar den information som finns om en kund. Landskapen ska sköta om informationen om kundens rättigheter och förmåner, rådgivningen i anslutning till användningen av tjänster, bedömningen av servicebehovet och utarbetandet av en kundplan samt handledningen i anslutning till dessa. Dessa uppgifter som ankommer på landskapens ansvar kan komma att öka i och med valfrihetssystemet. Alternativt måste befintliga uppgifter anpassas till det nya systemet.  

En korrekt definition av tjänstekedjorna och tjänstehelheterna styr tjänstesystemet så att det fungerar mer effektivt och i närmare samarbete med producenterna, vilket inverkar positivt på både tjänsternas kvalitet och kostnaderna. Enbart det att den detaljerade definitionen av tjänstekedjorna och tjänstehelheterna samt godkännande- och avtalsarrangemangen ska omfatta de producenter som är med i valfrihetssystemet jämte eventuella underleverantörer och producenter av betalsedelstjänster förutsätter att landskapet har både kunskaper om social- och hälsovårdens innehåll och juridiska kunskaper. Detta kommer att påverka organisatörens kompetensbehov och nödvändiga resurser.  

Landskapet har möjlighet att fastställa krav på kvaliteten på, resurserna för och tillgången till de tjänster som ingår i valfrihetssystemet. De producenter som godkänns av och ingår avtal med landskapet måste iaktta dessa krav. Om organisatören inte har tillräcklig kompetens, blir det svårare att säkerställa strategiska mål, såsom lika tillgång till tjänster och integrerade tjänster. När producenterna av direktvalstjänster bildar nätverk samt underleverantörer och kundsedlar börjar användas innebär det nya avtalstekniska uppgifter för landskapen och utan tillräcklig kompetens blir det svårare att fullgöra organiseringsansvaret när styrrelationerna blir delvis indirekta. Med tillräcklig kompetens har ett landskap emellertid flera möjligheter att styra tjänsteproduktionen så att den motsvarar landskapets servicestrategi och de skyldigheter som organisationsansvaret medför. Med god avtalsstyrning, incitament samt definition av tjänstekedjorna och tjänstehelheterna kan landskapet stärka genomförandet av tjänsteintegrationen i mångproducentmodellen. 

Innan landskapet godkänner en tjänsteproducent kan det inspektera tjänsteproducentens verksamhet och lokaler. Landskapet svarar också för den fortlöpande tillsynen över tjänsteproducenternas verksamhet. Landskapets tillsynsuppgifter är förenade med administrativt arbete, som även påverkas av antalet producenter som ska övervakas och deras storlek. Tillsynen och andra administrativa uppgifter kan underlättas om landskapet förutsätter att producenter av direktvalstjänster har certifiering, vilket förslaget till lag om kundens valfrihet inom social- och hälsovården möjliggör.  

Enligt förslaget till lag om ordnande av social- och hälsovård svarar landskapet för utvecklandet av social- och hälsovården i sitt område samt för utvecklingssamarbete som överskrider områdes- och organisationsgränserna och samordnar och styr det integrerade utvecklingsarbetet på producentnivå. Landskapens möjlighet att ansvara för utvecklingsarbetet och dess genomförande kommer sannolikt att variera mellan landskapen. Det väsentliga är emellertid att landskapet kan åstadkomma utvecklingssamarbete mellan de olika tjänsteproducenterna. För landskap med sämre resurser betonas utvecklingsarbetet över landskapsgränserna, där uppkomsten av tillräckliga strukturer och funktioner för utveckling i landskapet i hög grad beror på hur reformen verkställs. 

I och med valfriheten får kunderna möjlighet att välja de tjänster de behöver var som helst i Finland. Detta medför olika behov för både landskapen och systemen för utbetalning. För landskapets del kan man anta att detta medför en viss mängd extra administrativt arbete. Administrativt arbete förorsakas till exempel av att olika landskap har olika prissättningsgrunder och faktureringspraxis. Hur omfattande och belastande arbetet blir beror på hur mycket valfriheten utnyttjas över landskapsgränserna. 

Landskapets ansvar blir å sin sida klarare av att en producent av direktvalstjänster enligt lagförslaget har ett övergripande ansvar för kundens tjänstehelhet samt för tjänstens kvalitet och verkningsfullhet, även när en del av tjänsterna produceras mot en kundsedel eller i övrigt i ett nätverk. 

4.5.4  4.5.4 Konsekvenser för andra myndigheter

Regeringen har också berett en lag om produktion av social- och hälsotjänster, där det föreskrivs om registrering av alla privata och offentliga producenter av social- och hälsotjänster. Valfrihetssystemet kan öka antalet producenter av olika typ och storlek och därmed också registreringsarbetet för tillsynsmyndigheterna inom social- och hälsovården. 

I och med övergången till valfrihetsmodellen måste tillsynsmyndigheterna inom social- och hälsovården kunna övervaka speciellt hur landskapen administrerar valfrihetsmodellen och styr mångproducentmodellen när de uppfyller sitt organiseringsansvar. I sista hand används tillsynen till att säkerställa kundernas likvärdighet iakttas av olika landskap och producenter. Det kräver att tillsynsmyndigheten utvecklar metoder för tillsyn både på förhand och i efterhand, för vilka en enhetlig nationell kunskapsbas och indikatorer erbjuder nya verktyg jämfört med nuläget. 

Enligt lagförslaget ska Folkpensionsanstalten också tillhandahålla en tjänst som ger kunden möjlighet att välja i samband med medborgarens användargränssnitt (Mina Kanta-sidor), vilket medför nya uppgifter för anstalten. Enligt lagförslaget ska Folkpensionsanstalten också ansvara för administreringen av den riksomfattande betalningsrörelsen i anslutning till valfrihetsmodellen och för det tekniska förverkligandet av den. 

För Institutet för hälsa och välfärd föreskrivs som ny uppgift att fastställa viktkoefficienter för behovsfaktorerna samt de sjukdomar som hör till den kategori som definieras utifrån det personliga vårdbehovet. 

Produktionen av social- och hälsotjänster som omfattas av valfriheten är ekonomisk verksamhet, på vilken konkurrenslagstiftningen är tillämplig i fråga om såväl antitrust- som konkurrensneutralitetsbestämmelserna. Konkurrens- och konsumentverkets tillsyn över den offentliga upphandlingen inriktas i framtiden också på organiseringen av offentliga social- och hälsotjänster. För att trygga den nya marknaden för offentligt finansierade social- och hälsotjänster torde man ta i bruk särskilda konkurrensregler som tillämpas endast på marknaden för offentligt finansierade social- och hälsotjänster. I lagförslaget ger Konkurrens- och konsumentverket uppgiften att på landskapets begäran lämna ett utlåtande om brister på marknaden till landskapet, om man inte på annat sätt kan få en tillförlitlig utredning av bristen. 

Konkurrens- och konsumentverket sköter redan för närvarande uppgifter som hänför sig till främjande av konkurrensen på marknaden för social- och hälsotjänster och marknadens funktion. Vid övergången till valfrihetssystemet inleds också den egentliga tillsynen över konkurrensbegränsningarna på marknaden för offentliga social- och hälsotjänster utifrån allmänna och sannolikt också särskilda konkurrensregler. Tillsynen över konkurrensneutraliteten mellan offentligt ägda produktionsenheter och privata produktionsenheter kommer att vara Konkurrens- och konsumentverkets viktigaste arbetsfält. Bolagiseringen av offentliga produktionsenheter är väsentlig med tanke på lösningen av problem med konkurrensneutraliteten, men frågor kring konkurrensneutralitet kan ändå finnas i detaljerna vid bolagiseringen och de bolagiserade produktionsenheternas verksamhet på marknaden. 

Totalt sett kommer Konkurrens- och konsumentverket årligen att behandla många begäran om åtgärder som gäller marknaden för offentliga social- och hälsotjänster eller ex officioundersökningar, samtidigt som verkets deltagande i diskussionen om den nya organiseringsmodellen och dess eventuella vidareutveckling är viktigt även i framtiden. Kontakt och åsiktsutbyte med tjänsteproducenter som producerar valfrihetstjänster kommer att vara en viktig och väsentlig del av den nya tillsynsverksamheten. Till följd av reformen riktas avsevärda kvantitativa och kvalitativa resurskrav till Konkurrens- och konsumentverket. Arbets- och näringsministeriet uppskattar att Konkurrens- och konsumentverkets framtida nya uppgifter och arbetet med att bygga upp kompetensen som dessa kräver parallellt med den allmänna konkurrenstillsynen kommer att medföra behov av ytterligare resurser som uppgår till cirka 1,5—2 miljoner euro per år. 

4.5.5  4.5.5 Konsekvenser för statens styruppgift

I förslagen till landskapslag och lag om ordnande av social- och hälsovård föreslås föreskrifter om olika styrmedel, med vilka staten kan styra landskapen som ordnar social- och hälsotjänsterna. Syftet med styrningen är i sista hand att trygga att de i grundlagen föreskrivna grundläggande rättigheterna tillgodoses på lika villkor. Genom styrningen säkerställs att tjänsterna är kostnadseffektiva, verkningsfulla, kundorienterade och integrerade. I lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården ges statsrådet fullmakt att genom förordning utfärda närmare bestämmelser om producentersättningarna. Detta kan inskränka landskapens självständiga beslutanderätt, men också förbättra statens möjligheter att styra. Inom valfrihetssystemet är det en betydande del av tjänsteproduktionen som inte leds direkt av landskapen, utan de måste kombinera olika direkta och indirekta sätt att styra produktionen. Till följd av detta måste även staten i sin styrning av social- och hälsovårdsverksamheten beakta såväl de nya särdrag som hänför sig till landskapens produktionsstyrning som produktionsstyrningens möjligheter. 

När valfrihetsreformen bereds och i det inledande skedet är det nödvändigt att fastställandet av de tjänster som ska tillhandahållas invånarna och deras innehåll samt fastställandet av de metoder och den praxis som används för att producera tjänsterna styrs och förenhetligas nationellt. Risken är att utan nationell samordning mångdubblas arbetet om alla landskap utför det själva och man kommer fram till olikvärdiga lösningar. Som stöd för normstyrningen, fastställandet av tjänsteurval och preciseringen av enhetliga grunder för vård och omsorg samt evidensbaserade social- och hälsovårdsrekommendationer behövs det nationella kvalitets- och effektivitetsindikatorer samt nationell bedömning av social- och hälsovårdsmetoderna. För sin del kan statens förbättrade möjlighet att styra även stärka införandet av verkningsfulla och kostnadseffektiva tjänster och vårdformer i landskapets tjänsteproduktion. 

4.5.6  4.5.6 Konsekvenser för regionutvecklingen

Landskapen skiljer sig från varandra i fråga om möjligheten att ansvara för organiseringsuppgiften och administreringen av valfrihetsmodellen och därför kommer reformens konsekvenser att variera mellan landskapen och även i olika områden inom landskapen. Risken är att det kunnande och de resurser som hanteringen av systemet förutsätter inte fås i tillräcklig utsträckning till alla landskap, till såväl landskapsförvaltningen som affärsverket liksom landskapets egna tjänster som ska bolagiseras. Detta kan utgöra en betydande utmaning när lagen ska verkställas och leda till att valfrihetssystemen utvecklas i mycket olika takt och riktning i olika landskap och även till jämlikhetsproblem. Därför är det viktigt att landskapen får ett nationellt och centraliserat förändringsstöd. 

Landskapen måste på olika sätt förbereda sig på att säkerställa att deras befolkning har tillgång till tjänster. Landskapen omfattar glesbygd där det inte är ekonomiskt lönsamt att producera tjänsterna. I dessa fall kan landskapet i enlighet med lagutkastet fungera som producent via ett affärsverk. Enligt 116 § i utkastet till landskapslag är en temporär subventionering av konkurrensinriktad produktion på marknadsvillkor också en möjlighet i vissa situationer.  

Beroende på hur den genomförs kan valfrihetsmodellen antingen utöka det regionala tjänsteutbudet och därigenom höja sysselsättningen även i glesbygden, eller i vissa situationer sätta fart på centraliseringen. Om kriterierna för att bli tjänsteproducent är sådana att även små producenter kan uppfylla dem, bland annat genom att kraven i fråga om tjänsteutbudets omfattning är lämpliga, kan ny tjänsteproduktion uppstå också i glesbygden. Även producentersättningarna, som landskapet beslutar om, är av avgörande betydelse för tjänstestrukturen. Producenternas finansiering, som innefattar lokalkostnaderna, inverkar på hur företagsekonomiskt tänkande producenter vågar investera i till exempel nya lokaler och ny teknik bl.a. i glesbygden.  

Det aktuella privata serviceutbudet varierar från en region till en annan, men redan i dagens läge produceras avsevärt med social- och hälsovårdstjänster i alla landskap och alla har potential för en fungerande marknad. Utöver skillnader mellan landskapen är det uppenbart att det även kan uppstå regional ojämlikhet inom landskapen, eftersom man kan anta att ett privat tjänsteutbud uppstår särskilt i landskapscentrumen och deras ekonomiska regioner. År 2014 var andelen social- och hälsotjänster som köptes från privata (inklusive organisationer) i medeltal 10 procent. Procentandelarna var störst i Norra Karelen (13,5 procent) och minst i Södra Karelen (2,3 procent). Andelen primärvårdstjänster var betydligt mindre, i medeltal 5,4 procent. Mest tjänster köpte man i Norra Karelen (10,6 procent) och minst i Södra Karelen (2,5 procent).  

4.6.1  4.6.1 Allmänt

Ett av de viktigaste målen i social- och hälsovårdsreformen är att integrationen av information genomförs så väl som möjligt. Detta är absolut nödvändigt med tanke på en kundorienterad integration av tjänsterna. För att uppnå målen för reformen av social- och hälsovården och valfriheten krävs avsevärd nationella satsningar på att utveckla datalager och informationssystem, IKT-infrastrukturen och IKT-färdigheterna. Dessa insatser stöder samordningen av social- och hälsotjänsterna och tillgången till information i mångproducentmodellen, främjar valfriheten och är till stöd för den aktuella styrningen av verksamheten, utvecklingen och användningen av digitala kundtjänster.  

Enligt social- och hälsovårdsministeriets strategi för elektronisk informationshantering (Utnyttja social- och hälsovårdsinformationen) kan de största besparingarna göras inom social- och hälsovården genom att ändra verksamhetsprocesser och utnyttja speciellt de elektroniska tjänsterna. Ett exempel på detta är de system för verksamhetsstyrning, mobillösningar och tjänster för egenvård som redan nu används. Social- och hälsovårdsreformen förväntas ge positiva resultat i form av en dämpad kostnadsökning genom att informations- och kommunikationsteknik utnyttjas och genom att verksamheten utvecklas genom digitalisering, men detta kräver omfattande investeringar. Ur kostnads- och fördelssynvinkel är det av väsentlig betydelse hur de befintliga systemen kan tas till vara och i vilken mån helt nya lösningar behövs. 

De huvudsakliga delarna av valfrihetsmodellen kommer att börja gälla så fort lagen träder i kraft den 1 januari 2019. Vid denna tidpunkt behövs informationssystem för direktvalstjänsterna med snävare tjänsteurval, kundsedelstjänsterna samt systemet med personlig budget. De landskap som vill kan dock övergå direkt till den bredare modellen 2019. Övergångsperioden påverkar med andra ord inte den tid och insats som framtagningen av informationssystemen kräver i sin helhet. 

Erfarenheter av tidigare reformprojekt har visat att de önskade fördelarna uppnås endast som ett resultat av utveckling på lång sikt av verksamheten och systemen som stöder den. Utifrån tidigare erfarenheter kan man göra bedömningen att den nytta för verksamheten som kan uppnås med hjälp av informations- och kommunikationsteknik förverkligas fullt ut först cirka 5—10 år efter att reformen genomförts. Arbetet med de nya informationssystemen och med att utveckla och integrera de befintliga systemen kan börja först när lagstiftningen som gäller dem har stadfästs och finansiering har beviljats, det vill säga först i slutet av 2017. För att valfrihetsreformen ska lyckas måste arbetet med de nya informationssystem och integrationen av de befintliga systemen inledas omedelbart, om lagstiftningen tillåter det. Detta kräver nationell styrning, ett snabbt förtydligande av ansvarsfördelningen samt ett kontrollerat genomförande av systemen utifrån de övergripande målen.  

Valfrihetssystemet förutsätter att det finns en tillräcklig beredskap för överflyttning av kunddata, för ett system där man kan registrera sig som kund och för ett system med ersättningar till tjänsteproducenterna. För att serviceproduktionen inom social- och hälsovården ska fungera och för att patientsäkerheten ska kunna tryggas måste systemen vara i funktion i tillräcklig utsträckning innan själva valfrihetssystemet börjar gälla. Att förlita sig på manuella rutiner för att införa de olika delarna av valfrihetssystemet, utan informationssystem, är ett mycket dyrt alternativ (uppskattningsvis 100 euro/kund, totalt 500 milj. euro) som dessutom är omöjligt i praktiken. Valfrihetssystemet förutsätter nya, sammanhängande och fungerande informationssystem som är klara senast i mitten av 2018. Med beaktande av de ytterst strama tidsramarna är det uppenbart att informationssystemen inte hinner bli klara och tas i bruk i full utsträckning inom den föreslagna tiden. Förändringsstödet i lagförslaget sätter visserligen fart på bl.a. framtagningen av informationssystemen. Dessutom ger valfrihetsförsöken ovärderliga erfarenheter som tas till vara på nationell nivå med särskild fokus på att hantera osäkerhetsfaktorerna med anknytning till informationssystemen. 

4.6.2  4.6.2 Inverkan på landskapets behov av informationssystem

Ett landskap är registeransvarigt när det gäller klient- och patienthandlingar som uppkommer i verksamhet som omfattas av dess ansvar för att ordna social- och hälsovård. Utöver samordningen av informationsförvaltningen på nationell nivå och lagstiftningen som gäller Kanta ska landskapet också komma överens om samordning av behandlingen av klient- och patientuppgifter samt fastställa den regionala övergripande arkitekturen inom sitt samarbetsområde. Samordningen av behandlingen av klient- och patientuppgifter sker i praktiken genom de kriterier som fastställts för tjänsteproducenterna i lagstiftningen, de nationella informationssystemstjänsterna och avtal som ingåtts mellan landskapet och tjänsteproducenterna.  

Landskapet får den information som behövs för planering av verksamheten och styrning från tjänsteproducenterna genom att använda modern kommunikationsteknik, om systemen är kompatibla. För att producera informationen behövs dessutom riksomfattande, gemensamt fastställda kriterier. Landskapet behöver informationssystem och tillräcklig planering för att behandla och styra den information som beskriver dess verksamhet. Det finns ett mycket omfattande behov av informationsbehandling och även av utveckling av informationssystem och datastrukturer, särskilt i den övergripande verksamhetsstyrningen och ekonomiförvaltningen som landskapen ska sköta som en del av sitt arrangörsansvar. I vilken mål landskapsförvaltningens behov av informationssystem kan tillgodoses med gemensamma nationella lösningar klarnar först då reformen genomförs. Största delen av de system som behövs finns inte för närvarande och kommer inte heller att vara fullständigt klara när landskapen inleder sin verksamhet den 1 mars 2018. Att utveckla och införa systemen kommer att ta tid och kräva investeringar, både på landskapsnivå och nationellt. Landskapets uppgift som anordnare av tjänster kräver att lämpliga informationssystem för ledning och styrning finns till hands redan i det skede då valfrihetssystemet är under beredning. Vissa kommuner och samkommuner använder redan motsvarande system. I startskedet torde produktionen av social- och hälsovårdstjänster och behandlingen av kunduppgifter i serviceprocessen kunna förverkligas med de nuvarande systemen, men utvecklingen och integrationen av dessa system måste säkerställas utan oändamålsenlig splittring.  

4.6.3  4.6.3 Utbetalning av ersättningar till tjänsteproducenterna med anknytning till valfrihetsmodellen

Valfrihetsmodellen medför flera nya uppgifter exempelvis i avtalshanteringen, uppföljningen av producenterna och kvalitetsbedömningen samt utbetalningen av ersättningar till tjänsteproducenterna. Enligt lagförslaget ska Folkpensionsanstalten ansvara för förvaltningen och det tekniska genomförandet av den riksomfattande betalningsrörelsen i anslutning till valfrihetssystemet. Landskapen bibehåller alltjämt ansvaret för innehållet i betalningarna och hur de fördelas. I praktiken innebär det att Folkpensionsanstalten utvecklar ett datalager med den information som landskapen, tjänsteproducenterna och kunderna behöver. Det bör säkerställas att även andra aktörer kan använda datalagret i bred omfattning och när som helst. För landskapen i synnerhet är denna information väsentlig för att de ska kunna styra, övervaka och utvärdera verksamheten. Folkpensionsanstaltens roll är motiverad därför att anstalten på grund av sitt ansvar för systemet med sjukförsäkringsersättningar redan använder riksomfattande betalningssystem och har omfattande kontakter med tjänsteproducenter inom den privata sektorn. I samband med bedömningen av modellen för genomförande av betalningssystemen och ansvarsfördelningen ska man beakta skillnaderna mellan det valfrihetsmodellen och det nuvarande sjukförsäkringssystemet samt de krav på utveckling av informationssystemlösningarna som dessa medför. Modellen för ersättning som betalas till producenterna skiljer sig från det nuvarande sjukförsäkringssystemet exempelvis i fråga om direktvalstjänster. Man planerar också att ge landskapen möjlighet att fastställa nivån på och sammansättningen av den ersättning som betalas till producenterna inom ramen för lagstiftningen och den nationella styrningen. 

Utöver Folkpensionsanstaltens system ska man i samband med bedömningen av alternativen för genomförande även beakta i vilken mån de informationssystem som för närvarande används av kommuner och samkommuner i administrationen av servicesedlar och köpta tjänster kan utnyttjas samt på vilka sätt de måste utvecklas särskilt med tanke på modellerna med kundsedel och personlig budget. Ansvarsfördelningen mellan Folkpensionsanstalten, landskapen och andra aktörer med anknytning till de informationssystem som behövs för utbetalning och hur de förverkligas ska preciseras avsevärt utifrån en utvärdering innan lösningarna tas i bruk. Samarbetet med den övergripande arkitekturbeskrivningen har inletts under våren 2017. 

4.6.4  4.6.4 Registrering av klient- och patientuppgifter samt hantering av uppgifterna

Förslaget till lag om ordnandet av social- och hälsovården ger landskapet uppgiften och ansvaret som registerförare. Sannolikt kan frågor kring registerföring samt administration och behandling av information inte lösas endast genom att ge landskapen ansvaret för registerföringen. Övergången till modellen i valfrihetlagstiftningen, där ett stort antal tjänsteproducerande bolag med olika relationer sinsemellan och till verksamhetsställena vid landskapets affärsverk, gör situationen till en utmaning. Den administrativa registerföraren och producenterna, i vars verksamhet klient- och patientuppgifterna uppkommer och används, är helt separata organisationer. I egenskap av anordnare behöver landskapet information om enskilda patienter och kunder, bland annat för uppföljning av verksamheten och utbetalning av ersättningar till producenterna. För att kunna betala ersättningar till producenterna behöver Folkpensionsanstalten information om nationellt godkända producenter, tjänsternas priser, kundernas val och andra omständigheter. Det finns god anledning att ta fram så ekonomiska lösningar som möjligt på riksomfattande nivå. Det andra alternativet är att varje landskap för ett eget register över kunder och tjänsteproducenter i sitt område. I detta fall måste dock uppgifterna fortfarande kunna användas över landskapsgränserna, vilket medför avsevärda integrationsbehov och extra kostnader. Eftersom behandlingen av information som gäller styrning och ledning sker separat från behandlingen av patientuppgifter är det viktigt att behandlingen förverkligas på ett sätt som är tillräckligt noggrant reglerat och säkert följer dataskyddsbestämmelserna. 

Lagförslaget innehåller bestämmelser om ett anmälningsförfarande för tjänsteproducenter och om vilka uppgifter som ska lämnas. Lagförslaget innehåller också bestämmelser om landskapets förfarande för godkännande av producenter och om de avtal som ska ingås. För att kunna skapa ett övergripande administrationssystem för dessa ändamål och ett system för avtalshantering krävs ett tillräckligt systemstöd så att data ska kunna registreras och administreras. Enligt lagförslaget ska landskapet dessutom upprätthålla en förteckning på internet över producenter av direktvalstjänster och kundsedelstjänster. För att säkerställa att information är enhetlig är det viktigt att informationen om tjänsteproducenterna finns och kan nås på ett ställe så att överlappande datalager och IT-investeringar undviks.  

4.6.5  4.6.5 Krav på organisationen

Styrningen och uppföljningen av vård- och servicekedjorna inom mångproducentmodellen samt samarbetet mellan producenterna kräver ett smidigt informationsutbyte vid organisationernas gränsytor och en gemensam syn på kundens situation i sin helhet. Detta är en förutsättning för att landskapet ska kunna bära det föreslagna samordningsansvaret för kundernas tjänster enligt förslaget till lag om ordnandet av social- och hälsovården och för att landskap och tjänsteproducent ska kunna sköta sin del av samordningen av tjänsterna i enlighet med förslaget till valfrihetslag. Nya verktyg, såsom en vård- och serviceplan för kunden som är gemensam för alla aktörer, kommer att vara viktiga, men det tar tid att ta fram och införa ett gemensamt datalager och nya funktioner samt att anpassa verksamheten. Nationella informationssystemtjänster såsom tjänsterna i Kanta och den nationella servicekanalen spelar en viktig roll, men räcker inte i sig till att garantera ett omfattande informationsutbyte i synnerhet på organisatörens nivå. 

För närvarande använder de framtida landskapen redan regionala patientdatasystem som täcker hela landskapet och har satsat stort på utvecklingen av systemen. Om lagstiftningen inte möjliggör användningen av gemensamma regionala klient- och patientdatasystem mellan landskapet och de tjänsteproducenter som omfattas av valfriheten, medför detta betydande risker för totalkostnaderna. Kostnaderna för att ”frigöra” behandlingen av klient- och patientuppgifter inom verksamheten som ska bolagiseras beräknas vara avsevärda. Om landskapet inte kan erbjuda producenter av direktvalstjänster enhetliga lösningar eller sådana inte finns nationellt, ens i de fall där producenterna inte har möjlighet att på egen hand och på ett kostnadseffektivt sätt ordna dessa, kan problemet dessutom utgöra ett hinder särskilt för små och medelstora företag och producenter inom den tredje sektorn att blir tjänsteproducenter. 

4.6.6 Konsekvenser för kunderna 

Enligt utkastet till lag om kundens valfrihet inom social- och hälsovården ska en kund via informationshanteringstjänsten eller skriftligt meddela det landskap där hen är bosatt om sitt val av social- och hälsocentral, mun- och tandvårdsenhet samt verksamhetsställe vid landskapets affärsverk. Enligt förslaget ska anmälan göras elektroniskt via det medborgargränssnitt (Mina Kanta-sidor) som administreras av Folkpensionsanstalten. Det gör uppgiften lätt för personer som är vana att använda tjänsterna i Kanta. Användningen av de elektroniska tjänsterna ökar hela tiden och för närvarande används tjänsten Mina Kanta-sidor av mer än 450 000 personer varje månad.  

I utkastet till lag om kundens valfrihet inom social- och hälsovården föreslås också att man genomför så kallade nationella informationshanteringstjänster för valfriheten, där en kund kan hitta information om tjänsteproducenter som kan väljas, tjänster som erbjuds och detaljer angående tjänsternas innehåll, samt information om väntetiderna för tjänsterna. Informationshanteringstjänsterna för valfriheten ska fungera smidigt så att de ur en användares perspektiv utgör en enhetlig tjänst, exempelvis så att användaren inte behöver logga in eller mata in sina val i flera olika system. Utgångsläget är att ansvaret för informationssystemtjänsterna med anknytning till registrering, publicering och jämförelse av tjänsteproducenter och tjänster är splittrat mellan bland annat Valvira, Institutet för hälsa och välfärd, Folkpensionsanstalten och Befolkningsregistercentralen. När valfrihetssystemet införs kommer utformandet av ett övergripande informationssystem, informationen till medborgarna och anvisningarna för hur de nya systemen används för att göra val att vara en utmaning, bland annat på grund av att informationssystemlösningarna för närvarande är splittrade. Ansvarsfördelningen och metoderna måste förtydligas snabbt och tillräckliga resurser reserveras för genomförandet. Enligt valfrihetsbestämmelserna är myndigheterna också skyldiga att ta emot och erbjuda information på annat sätt om kunden så önskar, vilket tar upp en del av personalens tid i form av manuellt arbete. 

För att medborgarnas valfrihet ska förverkligas enligt förslaget till lag om kundens valfrihet inom social- och hälsovården behövs en avsevärd förbättring av den information som erbjuds som stöd för valet jämfört med nuläget. Bland annat behövs indikatorer som beskriver tjänsternas kvalitet och innehåll. Mätning av tjänsternas kvalitet som grundar sig på kundens subjektiva upplevelser, till exempel kundrespons, är en komplicerad process. Det kan vara svårt att rikta responsen rätt i en serviceprocess som genomförs på olika sätt, vilket kan kräva att användaren av tjänsterna är väl insatt i processen.  

Valfriheten torde främja utbredningen av digitala tjänster, eftersom en del av kunderna sannolikt vill få service också i form av e-tjänster. Finländarna har goda färdigheter i användningen av digitala tjänster och är aktiva användare. För att valfriheten faktiskt ska förverkligas med digitala medel krävs emellertid också tillräckliga kognitiva och andra färdigheter, förmåga och vilja samt informationsinnehåll som är tillräckligt tydliga och lättfattliga. Satsningar och tid behövs också för att åstadkomma en attitydförändring hos kunderna.  

Mångfalden av social- och hälsovårdstjänster kan utgöra ett praktiskt hinder och göra det svårare för medborgarna att i verkligheten klara av att använda de elektroniska tjänster som är avsedda att stöda valfriheten. Tekniskt möjlig innebär inte nödvändigtvis en ur kundens perspektiv tydlig, användbar elektronisk tjänst som stöder kunden i beslutsprocessen och valet. 

4.6.6  4.6.7 Uppskattning av kostnaderna för informationshantering och IKT samt tidtabell för genomförandet

Den uppdatering av informations- och kommunikationstekniken samt den digitalisering som valfrihetsmodellen och den tillhörande bolagiseringen av tjänsteproduktionen kräver medför avsevärda kostnader för social- och hälsovårdens offentliga och privata aktörer, landskapen och staten. I det inledande skedet av reformen medför bland annat omorganiseringen av förvaltningen, harmoniseringen av lönerna och uppdateringen av informationssystemen stora kostnader. Dessa kostnader beräknas infalla huvudsakligen åren 2017—2020. De kostnader för informationshantering och IKT som reformen medför kan indelas i ofrånkomliga kostnader för att säkerställa kontinuiteten och kostnader för investeringar som stöder utvecklingen av verksamheten. För att styra de ofrånkomliga kostnaderna för reformen är det viktigt att man bedömer i vilken omfattning de informationssystem som i nuläget används av nationella aktörer, såsom Folkpensionsanstalten samt kommuner och samkommuner, exempelvis systemlösningar för förvaltning av servicesedlar, kan vidareutvecklas så att de uppfyller kraven enligt valfrihetsmodellen. Denna bedömning ska göras innan beslut om nya informationssystemlösningar fattas. Arbetet på denna punkt har kommit igång. 

Utöver kostnaderna måste man också beakta att minst 3—5 år behövs för att genomföra alla de ändringar av informationssystemen som valfrihetssystemet kräver, efter att detaljerna kring valfrihetsmodellen har preciserats. Detta gäller såväl informationssystem som redan används som de nya lösningar som behövs i samband med reformen. Bl.a. för att informationssystemslösningarna ska kunna genomföras kontrollerat är det viktigt att det reserveras tillräckligt med tid för genomförandet. Övergångsbestämmelserna i lagförslaget är av största betydelse med tanke på anpassningen av informationssystemen. Bestämmelserna möjliggör olika tidslösningar i det regionala genomförandet och hjälper hantera riskerna kopplade till informationssystemen utifrån regionala omständigheter. 

För att kunna verkställa valfrihetslagen är det särskilt viktigt med interoperabla informationssystem, kontakt mellan tjänsteproducenter, landskap och andra aktörer, system för finansiering av tjänsterna och system för betaltrafik. Enligt förslaget till valfrihetslag kan en kund välja tjänsteproducent inom hela Finland. Detta innebär att informationen om tjänsteproducenterna och de tjänster de tillhandahåller måste finnas tillgänglig i hela landet och det måste finnas ett riksomfattande serviceregister och ett register över tjänsteproducenter. I Finland finns det för närvarande flera parallella datalager och register. Att harmonisera dem, skapa nya funktioner och fortsätta med registerföringen innebär investeringskostnader och kontinuerliga driftskostnader.  

Informationsbehandlings- och IT-lösningarna för valfrihetsmodellen: läget i april 2017 

Social- och hälsovårdsministeriet har inlett arbetet med den övergripande arkitekturen för valfrihetsmodellen i början av 2017. Arbetet pågår som ett projekt med syftet att ta fram en arkitekturbeskrivning som motsvarar målläget på konceptuell och logisk nivå. Dessutom framtas vägvisare för utvecklingen och en riskanalys av IKT-aspekterna i valfrihetsmodellen. Arkitekturbeskrivningen ska ge en klar övergripande bild över hur valfrihetsmodellen kommer att fungera, som underlag till beslutsprocesserna och så att genomförandet av nödvändiga IKT-lösningar ska kunna komma igång. Beskrivningen omfattar alla inblandade parters informations- och IT-behov. I projektet medverkar SHM, FPA, THL, Valvira och flera viktiga intressentgrupper, bl.a. kommuner och organisationer för producenter av social- och hälsovårdstjänster.  

Enligt regeringens proposition om valfrihetslag införs nationella informationshanteringstjänster för att tillgodose kundens rätt att välja. Informationshanteringstjänsterna ska användas av alla tjänsteproducenter enligt lagen. Enligt lagförslaget är det Folkpensionsanstalten som genomför tjänsterna som tillgodoser kundens rätt att välja. Tjänsterna ska genomföras så att de kan användas via det medborgargränssnitt som avses i 19 § i kunduppgiftslagen (Mina Kanta-sidor). Vem som genomför de andra informationshanteringstjänster som nämns ovan bestäms senare. 

De strama tidsramarna har inneburit att det inte har gått att synkronisera lagberedningen och den övergripande arkitekturplaneringen som ska vara till stöd för IT-lösningarna i tillräcklig utsträckning. Under den senaste remissbehandlingen har direktvalstjänster och kapitationsersättningar haft högsta prioritet i arbetet med den övergripande arkitekturen. Samma prioritering är nödvändig i de planerade pilotprojekten för val-frihetsmodellen som ska komma igång i början av 2018. 

Inom arkitekturprojektet har man levererat de första beskrivningarna av IT-funktionerna för direktvalstjänster och betalning av kapitationsersättningar. Funktionalitetskraven för de kompletterande betalningsinstrumenten, kundsedlarna och den personliga budgeten, har inte framtagits ännu. 

Preliminär plan på huvudnivå 

Pilotstadiet med vilket valfrihetsmodellen börjar genomföras 2018 förutsätter att IT-lösningarna tidigareläggs och prioriteras och att åtgärderna börjar samtidigt med projektet med den övergripande arkitekturen. 

En närmare åtgärdsplan tas fram i samverkan med SHM, FPA och befintliga aktörer som ordnar och producerar social- och hälsovårdstjänster. SHM och FPA inleder beredningsarbetet direkt. Åtgärderna enligt planen inleds så fort som möjligt. Framtagningen och upphandlingen av IT-lösningar ska börja senast efter sommarsemestern 2017. 

Preliminär plan över hur åtgärderna ska framskrida 

De landskapsvisa pilotprojekten för valfrihet som avses i lagförslaget och som ska börja från ingången av 2018 förutsätter att följande funktioner finns: 

•Elektroniska informations- och rådgivningstjänster om valfrihetsmodellen och pilotprojekten 

•Anmälan/lagring av tjänsteproducenter godkända av landskapen i valportalen.  

– Kan delvis skötas manuellt eftersom antalet producenter inte är så stort. 

•Valtjänst (valportal) där kunder kan välja tjänster 

– Kräver personuppgifter för landskapets invånare och uppgifter om vilka  

tjänsteproducenter som kan väljas. 

•Överflyttning av kundernas val från portalen till tjänsteproducenternas kundsystem 

– Kan inte göras manuellt, kräver ändringar i tjänsteproducenternas  

informationssystem. 

•Överflyttning av invånare som inte har gjort några val till tjänsteproducenter (landskapets uppgift) 

•Dokumentering av service och vård som kunder fått i kundregistret 

– Förutsätter att man använder Kanta (inklusive funktionen fullmakter för  

köpta tjänster). 

I första skedet av pilotförsöken måste tjänsteproducenternas egna IT-lösningar ännu användas för att övervaka hur kunderna använder tjänsterna, för inkasso av kundavgifter och för betalning av kapitationsersättningar till tjänsteproducenterna.  

Tidtabellen för de övriga nationella IT-lösningarna definieras och fastställs när pilotförsöken har kommit igång. Planen för IT-lösningarna upprätthålls och kompletteras under pilotstadiet. SHM har hand om detta arbete inom ramen för programmet för landskapsreformen och social- och hälsovårds- samt digireformen. 

Kostnader för IT-lösningarna 2017—2024 

Kostnaderna för IT-lösningarna i anslutning till valfrihetsmodellen har beräknats tillsammans med andra därmed sammanhängande helheter. Det totala finansieringsbehovet beräknas uppgå till 70 miljoner euro 2017—2024.  

Därutöver beräknas kostnaderna för det nationella planerings- och beredningsarbetet uppgå till ca 250 000 euro 2017—2019. 

Kostnaderna för de nationella IT-lösningarna för pilotförsöken med valfrihet uppgår till 10 miljoner euro 2017 och 2018 och beräknas minska det senare finansieringsbehovet med samma belopp. Statsunderstödet till pilotprojekten kan dessutom användas till att täcka kostnader för omarbetning av de IT-lösningar som används i projekten (landskapen). Dessa beräknas uppgå till 5–10 procent av de totala kostnaderna. 

4.6.7  4.6.8 Konsekvenser för informationsförvaltningspersonal

Genomförandet av bestämmelserna i valfrihetslagen innebär ett omfattande resursbehov i det skede då investeringar behövs i informationssystemen. För att planera och ta fram informationssystemen krävs affärskunskap och kunskap inom definition, arkitektur, programmering och testning. Systemet med valfrihet skapar med andra ord jobb för proffs inom IT. Resurserna hos de nuvarande aktörer som är med i reformen kommer sannolikt inte att räcka till, så med all sannolikhet kommer resurser och kompetens inom IT också att köpas från företag i branschen. Detta kommer att ha konsekvenser för företag som tillhandahåller IT-expertis och IKT-tjänster på marknaden. De informationssystem som ska införas kräver omfattande insatser och verksamhetsförändringarna förutsätter ledarskap och målmedvetenhet. IT-insatserna i samband med valfrihetsreformen (och landskapsreformen) kommer att kräva resurser i flera år. Insatserna kommer att påverka tidtabellen för de olika aktörerna så att åtgärder föranledda av utvecklings- och ändringsbehov i andra system måste skjutas upp.  

4.7.1  4.7.1 Allmänt

Enligt den statistik som Institutet för hälsa och välfärd för sysselsatte kommunernas social- och hälsotjänster (med undantag av dagvård och kommunernas köpta tjänster) sammanlagt 203 673 personer 2014. Hälsotjänsterna sysselsatte 132 387 och socialtjänsterna 71 286 personer. Relaterade gemensamma förvaltningstjänster sysselsatte dessutom 6 143 personer. Enligt Kommunförbundets statistik hade sjukvårdsdistrikten 78 690 anställda i slutet av 2015. Social- och hälsovården är således en betydande arbetsgivare på riksnivå och lokal nivå. Enligt förslaget övergår social- och hälsovårdspersonalen till att vara i tjänst hos landskapen och delvis hos bolag eller sammanslutningar som landskapen äger. 

I förhandsbedömningen av personalkonsekvenserna av social- och hälsovårds- samt landskapsreformen ges en ingående beskrivning av vilka personalkonsekvenser reformen förväntas ha. Enligt redogörelsen är det viktigt med såväl hård som mjuk personalledning ((lagstiftning och avtalssystem respektive förändringsled-ning och strategisk personalledning). Enligt förhandsbedömningen medför landskapsreformen och valfrihetssystemet förändringar för den offentliga sektorns arbetsmarknad, förhandlings- och avtalssystem och koncernstruktur och påverkar flera självständiga arbetsgivares verksamhet. För att hålla kostnaderna under kontroll är det viktigt att lönerna harmoniseras enligt rättsligt hållbara principer, men så att lönekostnaderna stiger så lite som möjligt. Reformen kommer dessutom att medföra flera arbetsgivarbyten vilket gör det nödvändigt att inte föreskriva eller komma överens om något uppsägningsskydd. 

Kommunernas stödtjänster sysselsätter uppskattningsvis cirka 15 000—18 000 personer. Till landskapen eller servicecentren övergår enligt riktlinjerna personer vars arbetsinsats till åtminstone 50 procent utgörs av social- och hälsotjänster. Till dessa hör bland annat personer som arbetar inom kommunernas gemensamma stödtjänster samt förvaltningspersonal, till exempel social- och hälsovårdens allmänna ledning. Enligt förhandsbedömningen av social- och hälsovårds- samt landskapsreformens personalkonsekvenser rådet det än så länge oklarhet om exakt hur mycket personal i förvaltnings- och stöduppgifter som kommer att flyttas. Oklarheterna beror på att olika kommunkoncerner har organiserat sin verksamhet på olika sätt. Den exakta mängden personal som flyttas klarnar när de överlåtande enheterna och landskapet har kartlagt vilken personal som omfattas av överflyttningen och bestämt vilka personer det kommer att gälla. 

Då systemet med valfrihet börjar gälla kommer den flyttade personalen att fördelas mellan landskapen, landskapens affärsverk, de bolag eller sammanslutningar som landskapet äger för att tillgodose valfrihetssystemet och företag som producerar stödtjänster  

Social- och hälsovårdsreformen har konsekvenser för personalens ställning, lön och andra anställningsvillkor samt arbetsförhållanden. Den har också konsekvenser för visstidsanställningar och anställda som återvänder till arbetet efter familjeledighet. Social- och hälsotjänsterna är den mest kvinnodominerade branschen på den finländska arbetsmarknaden. Med de privata tjänsterna inberäknade är 88 procent av de anställda kvinnor. Eftersom social- och hälsovårdsbranschen är kvinnodominerad är det huvudsakligen kvinnorna som känner av personalkonsekvenserna av reformen. Reformens könskonsekvenser behandlas i avsnitt 4.2.5. 

4.7.2  4.7.2 Konsekvenser för sysselsättningen

Enligt den senaste kompetens- och arbetskraftsförfrågan som Kommunarbetsgivarna (KT) gjort finns det ett behov i kommunerna av att anställa yrkesutbildade personer i synnerhet inom hälsovården, socialsektorn och undervisningen. Yrkesutbildade personer inom hälsovården utgör den största gruppen som kommer att anställas (5 900 personer). Inom socialsektorn kommer 2 200 yrkesutbildade personer att anställas. Sysselsättningsläget inom social- och hälsovårdsbranschen är alltså bra särskilt med anledning av att de stora åldersklasserna går i pension och att servicebehovet har ökat.  

Valfrihetsmodellens konsekvenser för sysselsättningen beror i huvudsak på i vems tjänst framtidens social- och hälsovårdspersonal arbetar och hur landskapet med sina åtgärder lyckas påverka rationaliseringen av tjänster och förnyandet av verksamheten. Om verksamhetssättet och sättet att ordna tjänster inte förnyas är risken att personalbehovet ökar ännu snabbare eftersom behovet av tjänster ökar i och med att befolkningen blir äldre.  

Efter startskedet har landskapet beslutanderätt i frågor som gäller personalens ställning. Baserat på 118 § i utkastet till landskapslag leder reformen till bolagisering, åtminstone av den del av landskapens tjänster som omfattas av valfrihet. 

Målet med hela social- och hälsovårdsreformen med valfriheten inberäknad är att bromsa upp kostnadsökningen med 3 miljarder euro på lång sikt. Enligt en grov bedömning utgör personalkostnaderna cirka två tredjedelar av kostnaderna för social- och hälsotjänster. Beräkningsmässigt skulle detta betyda att två miljarder av målet att stävja kostnadsökningen borde uppnås genom personalkostnader, dvs. i praktiken så att ökningen av antalet anställda kunde tyglas. 

4.7.3  4.7.3 Konsekvenser för arbetsmarknadens funktion eller strukturella faktorer

I detta skede vet man inte ännu hur de kollektivavtal och tjänstekollektivavtal som kommer att gälla i de framtida landskapen kommer att se ut. Om den privata tjänsteproduktionen ökar, minskar antalet anställda som omfattas av det kommunala tjänste- och arbetskollektivavtalet, eller åtminstone deras andel, vilket kan inverka på arbetsavtalsförhandlingarna.  

I samband med social- och hälsovårdsreformen ändras arbetsmarknadsmodellen i offentliga sektorn till följd av den nya lagen om anordnande av intressebevakning för arbetsgivare i kommuner och landskap, vilket i och för sig inte är beroende av valfriheten. Beslutsfattandet omorganiseras. Det högsta organet är styrelsen. Därutöver har KT en sektion för varje grupp av medlemssamfund (en kommunsektion, en landskapssektion och en företagssektion). Sektionerna godkänner tjänste- och arbetskollektivavtalen som binder deras medlemssamfund. Tjänste- och arbetskollektivavtalen ändrar också i samband med reformen. 

4.7.4  4.7.4 Konsekvenser för personalens ställning och för arbetslivet

Valfrihetsmodellen förutsätter att landskapets tjänster som omfattas av valfrihet bolagiseras och till denna del att landskapets anställda övergår till företagen som grundas. Enligt övergångsbestämmelserna är anställningsvillkoren (eller tjänste- och arbetskollektivavtalet) oförändrade till en början, men de torde ändras till följd av de nya tjänste- och arbetskollektivavtalen.  

Enligt lagförslaget till lagen om införande av landskapslagen och lagen om ordnande av social- och hälsovård övergår de anställda i tjänst hos landskapen enligt principerna om överlåtelse av rörelse, dvs. de anställdas rättigheter och skyldigheter som gäller vid tidpunkten för övergången förblir gällande och arbetstagarna fortsätter som så kallade gamla arbetstagare i den nya arbetsgivarens tjänst. Enligt övergångsbestämmelserna hänför sig den fortsatta överlåtelsen av anställda till landskapets bolag fortfarande till samma överlåtelse av rörelse. Anställda som arbetar med tjänster som omfattas av valfrihet övergår således genom en andra överlåtelse av rörelse från landskapen till bolagen. Överlåtelse av rörelse är ingen uppsägningsgrund och utgör i sig inte en grund för att ändra anställningsvillkoren. På anställningens varaktighet inverkar dock väsentligen kravet att även landskapsägda bolags verksamhet ska vara företagsekonomiskt lönsam.  

För att reformen ska lyckas krävs målinriktad och kunnig ledning och en engagerad personal i landskapet, landskapets affärsverk och företag. Personalplaneringen och -ledningen kommer att vara en utmaning särskilt i startskedet av reformen då personalen omfattas av många osäkerhetsfaktorer. Systemet med valfrihet förutsätter en ny arbetskultur och ett nytt engagemang hos personalen så att de nya uppgiftshelheterna kan genomföras (Junnila et al. 2016). Det kommer att medföra rekryterings- och omskolningsutmaningar. I vilken mån reformen lyckas beror på hur landskapen och producenterna av tjänster som omfattas av valfrihet tar med och engagerar personalen i reformen. 

Hur omfattande förändringarna blir och hur personalen påverkas kommer att variera från ett landskap till ett annat. Det kommer att ske ändringar i de anställdas arbetsuppgifter och den egentliga lönen kan sjunka om den nya uppgiften eller tjänsten har en lägre kravnivå enligt tjänste- arbetskollektivavtalet. Stället där arbetet ska utföras kan också bli ett annat.  

I valfrihetssystemet enligt lagförslaget inverkar kundernas val på hur bra de bolag som tillhandahåller direktvalstjänster klarar sig på marknaden. Utformningen av marknaden betyder också en omformning av arbetsmarknaden, särskilt när personal rekryteras till de nya enheterna för direktvalstjänster. Om en stor del av dem som nu utnyttjar social- och hälsotjänster blir kunder hos andra bolag än sådana som ägs av landskapen, innebär detta ett ökat behov av uppsägningar i landskapens produktionsbolag. Detta skapar en ny osäkerhetsfaktor i den nuvarande personalens anställningsförhållanden. Verksamheten i bolagsform som förverkligar valfriheten i landskapet präglas åtminstone i början också av osäkerhet beträffande verksamhetens företagsekonomiska lönsamhet. Olönsam verksamhet måste anpassas eftersom landskapet på grund av EU:s regler om statlig stöd inte kan subventionera sina bolag. Detta innebär att även uppsägningar kan bli aktuella. 

5.1.1  5.1.1 Försök med valfrihet som ett led i beredningen av social- och hälsovårdsreformen

Social- och hälsovårdsministeriet inledde våren 2016 ett försök med valfrihet inom ramen för spetsprojektet Kundorienterad service. Försöket, som genomförs på fem områden, genererar information för beredningen av lagstiftning om valfriheten inom social- och hälsovården. Med hjälp av försöket klarläggs inverkan av kundernas valfrihet på tillgången till och kvaliteten på social- och hälsovårdstjänster. Dessutom utreds hur prissättnings- och ersättningsmodellerna påverkar de totala kostnaderna för social- och hälsovårdstjänster. Framför allt vill man belysa valfrihetens inverkan på klienter och patienter samt tjänsteproducenter och integreringen av tjänster. Vid försöket samlas det också in information om kvaliteten på tjänsterna och om de faktorer som ligger till grund för kundernas val. 

Försöket med valfrihet har som mål att hitta en totalekonomiskt ändamålsenlig modell som möjliggör jämlik vård och service och som sporrar till kundengagemang och utveckling av serviceproduktionen. För försöket har reserverats 10 miljoner euro, av vilket merparten kommer att användas för statsunderstöd till försökskommunerna. Statsunderstödets maximiandel av kostnaderna för försöket är 80 procent. 

I försöket väljer kunderna önskad tjänsteproducent bland de listade producenterna och kan byta producent utan skyldighet att motivera bytet. Den ersättning som kunderna betalar är densamma oberoende av tjänsteproducent. Nuvarande kommuner och samkommuner sköter serviceanordnarnas uppgifter, dvs. simulerar de kommande landskapen. De ställer upp kriterierna för försökstjänster och godkänner de tjänsteproducenter som vill bli producenter. En tjänsteproducent ska ta emot alla kunder (om det finns plats) och för tjänsterna betalas en lika stor årsavgift till alla producenter i enlighet med antalet kunder (s.k. kapitationsavgift). I nästa fas tas mun- och tandhälsa med i försöket. 

Fem försök och fem specialuppgifter 

Utöver de uppgifter som är gemensamma för alla försök har varje projekt som finansieras en specialuppgift som har att göra med utvecklingen av valfrihetsmodellen och som genererar information till stöd för utvecklingen av valfrihetslagstiftningen. 

I Tavastehus får en kommuninvånare som ingår i försöket välja läkar- och sjukskötartjänster inom primärvården från vilken tjänsteproducent som helst som är med i försöket. På Jukola och Lammi-Tuulos hälsocentralsområden deltar 18 000 kommuninvånare i försöket. Den 14 mars hade närmare 600 deltagare i försöket valt tjänsteproducent. Av dem hade 43 procent gjort valet i själva valportalen och 57 procent hos tjänsteproducenten. Försöket i Tavastehus har som särskilda utvecklingsobjekt användningen av kapitationsersättning med betoning på åldersgrupper som ingår i producentens ersättningsmodell samt kopplingen av elektroniska egenvårdstjänster till tjänster som omfattas av valfrihet. 

I Jyväskylä genomförs försöket vid hälsostationerna i Huhtasuo, centrum och Kuokkala. Invånarna på hälsostationernas områden får bland de godkända tjänsteproducenterna välja den som de vill anlita. Till försökets tjänsteproducent kan söka privata eller tredje sektorns producenter av hälsotjänster som uppfyller de krav som staden ställer. Försöket i Jyväskylä har som särskild uppgift att utveckla företags- och organisationssamarbetet inom vilket parterna sinsemellan förbereder serviceprodukter som ska omfattas av valfrihet och som stöder byggandet av nätverk i små företag samt förstärker organisationernas roll som främjare av välfärd. 

Försöket i Mellersta Nyland kommer att inledas genom att man öppnar vården på basnivå som ges av läkare och sjukskötare för valfrihet. En kommuninvånare kan således bland de tjänsteproducenter som anmält sig som producenter välja en producent som han eller hon vill bli kund hos. Den andra delen av försöket i Mellersta Nyland utgörs av personliga budgetar för dem som behöver mycket tjänster. Innan försöket inleds preciseras innehållet i tjänsterna i samråd med tjänsteproducenterna och aktörer inom den tredje sektorn. Dessa kunder väljs särskilt och tillsammans går man igenom rutinerna under försöket så att försöket blir ändamålsenligt för dem. I samprojektet för kommunerna i Mellersta Nyland granskas särskilt användningen av elementet bonus/sanktioner som ingår i producenternas ersättningsmodell samt användningen av personlig budget för dem som behöver flera tjänster. 

Försöket i Tammerfors handlar om hälsostationstjänster och socialhandledning. Sammanlagt 22 700 tammerforsare som bor i postnummerområdena 33530 och 33710 kan delta i försöket. Valfriheten gäller mottagningsverksamheten inom primärvården. I försöket i Tammerfors kallas tjänsten för egenteamstjänst, vilket avser tjänster som utförs av läkare, sjukskötare eller hälsovårdare, fysioterapeut samt tjänster inom mentalvårdsarbete och alkohol- och drogarbete och socialhandledning. Som en specialuppgift i Tammerfors testas användningen av socialhandledning, ett prestationsbaserat element som ingår i producentens ersättningsmodell samt servicesedlar. 

I valfrihetsförsöket i Övre Savolax inriktas kundens valfrihet på en servicehelhet som inbegriper mottagningstjänster på allmänläkarnivå och anknytande handledning av fysioterapeut, och näringsterapisamt fotterapi. I försöket har kunden möjlighet att ofta byta tjänsteproducent — upp till en gång per månad. Som en specialuppgift i Övre Savolax testas valfrihet i glesbygden med ett smalare serviceutbud. 

Kundernas val 

Valfrihetsförsöken planerades och inleddes under 2016. I början av 2017 öppnades för första gången möjligheten för kunderna att välja tjänsteproducent i dessa försök. För närvarande kan kunderna välja producent på fyra försöksområden och även i det senaste försöket var det möjligt att välja producent i april. Antalet tjänsteproducenter varierar i olika områden från en till fem, men det är möjligt att anmäla sig som tjänsteproducent under hela försöket och antalet ökar sannolikt under försökets gång. 

Efter att det blev möjligt att välja har valen gjorts i tämligen jämn takt. Några inledande toppar har inte kunnat iakttas. Det verkar som om valen ofta skulle infalla när tjänsten behövs. Den 24 mars 2017 hade totalt 4 100 kunder på fyra försöksområden gjort sina val. I försöken i Östra Savolax och Tavastehus hade flest kunder bytt tjänsteproducent i förhållande till befolkningsunderlaget, cirka fem procent av befolkningsunderlaget i försöksområdet. I Jyväskylä och Tammerfors är motsvarande andel cirka två procent. Det verkar som om de som byter tjänsteproducent i huvudsak är personer i arbetsför ålder, men bilden blir tydligare i takt med att försöken fortskrider. 

Informationssystem 

Någon färdig informationssystemhelhet som behövdes för genomförandet av valfrihetsmodellen fanns inte att tillgå och därför har planering och anskaffning av ICT-lösningar för att försöket skulle kunna inledas krävt mycket arbete. Det var dock en erfarenhet som var värdefull med tanke på planeringen och genomförandet av den IT-miljö som var nödvändig för valfrihetsmodellen. Företrädarna för försöksprojektet deltar också i det pågående arbetet med projektet för en samlad arkitektur för valfrihetsmodellen. Projektets syfte är att skapa en bild av nödvändiga IT-lösningar och IT-tjänster samt ta fram förslag till deras genomförande och genomförare inom den tid som beredningen av valfrihetlagstiftningen förutsätter. 

Erfarenheter av försök med valfrihet 

Försöken genererar kontinuerligt information till stöd för beredningen av valfrihetslagstiftningen. Dessutom fungerar försöken som ett tätmaskigt nätverk i vilket erfarenheter som uppstår på olika områden genast kan utnyttjas inom alla försök. En fungerande servicestyrning har konstaterats vara en central faktor som möjliggör val. Det är synnerligen viktigt att såväl arrangörer som tjänsteproducenter ger kunderna råd och handledning. Enligt vissa bedömningar är det servicepaket som ingår i försöket för begränsat med tanke på kundens samlade service. 

Beträffande socialvården kräver gränsdragningen när det gäller styrning i relation till myndighetsarbete en särskild granskning. Likaså uppbyggnaden av servicehelheter – hur man ska lyckas länka samman olika aktörer på ett smidigt sätt ur såväl klientens och de yrkesutbildades synvinkel. I försöket i Tammerfors skriver socialhandledarna in patientkontakterna i stadens patientdatasystem. Så försäkrar man sig om att klienten inte tvingas förklara samma sak om och om igen, om han eller hon hänvisas från den privata sektorn till stadens socialservice. Tanken är att den privata socialhandledaren i sådana fall ska kunna dra nytta av den nya egenskapen i systemet, dvs. den elektroniska blanketten, som Tammerfors snart kommer att få tillgång till och som är utformad för den här typen av professionellt bruk. På detta sätt vill man möjliggöra ett smidigt informationsutbyte mellan de yrkesutbildade personerna, och att de sociala myndigheterna har tillgång till grunduppgifterna, om klienten hänvisas till dem för ”fortsatt vård”. Den tanke som lyfts fram i försöket om att privata socialhandledare i fortsättningen skall kunna fatta också vissa förmånsbeslut och/eller bedömningar av servicebehov är något som bör övervägas när lagstiftningen utvecklas. 

Den egentliga utvärderingen av försöket görs särskilt och konkurrensutsättningen av potentiella utförare pågår för närvarande. Målet är att kunna välja vem som ska göra utvärderingen i början av maj. Utvärderingens innehåll är baserat på den utvärderingsplan på huvudnivå som utarbetats i samarbete mellan Institutet för hälsa och välfärd och försöksprojektet. Avsikten är att resultaten från utvärderingen ska fås så snabbt som möjligt och att de i fortsättningen publiceras regelbundet under hela projektperioden.