Allmän motivering

Allmänt

Med hänvisning till propositionen och övrig information finner utskottet propositionen nödvändig och lämplig. Utskottet tillstyrker lagförslagen med följande anmärkningar och ändringsförslag.

I propositionen preciseras lagstiftningen om hälso- och sjukvård i syfte att trygga tillgången till vård. Ändringar föreslås i folkhälsolagen, lagen om specialiserad sjukvård, lagen om patientens ställning och rättigheter och i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården. Syftet är att lagarna exaktare ska ange i vilken omfattning hälsovårdstjänster tillhandahålls och hur arbetsfördelningen mellan primärvården och specialistvården ska läggas upp. Ändringarna avser att främja tillgången till hälsovårdstjänster och därmed trygga adekvat tillgång till vård. Propositionen bygger på statsrådets principbeslut från 2002 om tryggande av hälso- och sjukvården i framtiden. Principbeslutet syftar till att garantera medicinskt relevant vård för alla inom en skälig tid oavsett den vårdbehövandes förmögenhet eller bostadsort. Propositionen har stor relevans och är en principiellt viktig reform med avseende på både medborgarna och den samlade hälso- och sjukvården, anser utskottet.

På grundval av 19 § 3 mom. i grundlagen ska det allmänna, enligt vad som närmare bestäms genom lag, tillförsäkra var och en tillräckliga hälsovårds- och sjukvårdstjänster samt främja befolkningens hälsa. Bestämmelserna om bedömning av vårdbehovet och skyldigheten att ordna med vård inom en viss tid är av relevans med avseende på tryggad tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster enligt 19 § 3 mom. i grundlagen. På dessa punkter bidrar förslaget till att det allmänna och lagstiftaren ska kunna fullgöra sitt uppdrag enligt grundlagen, framhåller grundlagsutskottet i sitt utlåtande (GrUU 20/2004 rd). Bestämmelserna om bedömning och tillhandahållande av vård på enhetliga medicinska och odontologiska grunder harmonierar med jämlikhetsbestämmelserna i 6 § i grundlagen, framhåller grundlagsutskottet vidare. Med stöd av 19 § 1 mom. i grundlagen har alla som inte förmår skaffa sig den trygghet som behövs för ett människovärdigt liv rätt till oundgänglig försörjning och omsorg. Med oundgänglig omsorg avses bland annat tjänster som tryggar ett människovärdigt liv och innefattar rätt till akut sjukvård. Enligt förslaget måste man omedelbart få brådskande vård. Förslagen utgör inga problem med avseende på 19 § 1 mom. i grundlagen heller, anser grundlagsutskottet.

Propositionen lägger stor vikt vid att verksamheterna och det som ingår i dem ska bli mer patientorienterade, framhåller social- och hälsovårdsutskottet. Det är en stor utmaning att samordna verksamheterna inom primärvården och specialistvården, inte minst i ett patientperspektiv. Det är angeläget att reformen genomförs med tonvikten lagd på större kontinuitet i vården och behandlingen och bättre informationsutväxling mellan aktörerna. Propositionen är ett viktigt led i det nationella hälsovårdsprogrammet som syftar till att hälso- och sjukvården ska fungera bättre i ett patientperspektiv. Propositionen kan också medverka till att minska de skillnader i primärvården som är ett faktum i dagsläget. Utskottet påpekar att satsningar på att förbättra tillgången till omsorgstjänster också kommer att göras med hjälp av det nationella utvecklingsprojektet inom det sociala området.

Enligt motiven till propositionen är det inte tänkt att patienterna ska ha en subjektiv rätt till vård. Inte heller ska patienterna ha obegränsad rätt att få vilken vård som helst enligt eget önskemål, utan vårdbehovet ska bedömas av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Kommunerna har redan nu en skyldighet att tillhandahålla brådskande och icke brådskande vård beroende på patientens hälsotillstånd och utifrån en individuell behovsprövning, understryker utskottet. Propositionen handlar snarare om hur och inom vilken tidsram den individuella behovsprövningen av icke brådskande vård ska göras och behandling tillhandahållas.

Ekonomiska konsekvenser

Social- och hälsovårdsutskottet påpekar att kommunerna genom förslaget inte påförs några nya uppgifter utan propositionen gäller sättet att utföra de befintliga uppgifterna. Åtminstone till en början kommer kommunerna att få ökade utgifter på grund av bestämmelserna om tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster. Kostnaderna har räknats in i statsandelarna som ett tillskottsbehov. Statsandelarna för social- och hälsovård till kommunerna har höjts och kommer fortfarande att höjas med cirka 400 miljoner euro enligt statsrådets rambeslut för 2004—2007, varav 288 miljoner euro går till hälso- och sjukvård. År 2005 höjs statsandelen till social- och hälsovårdens driftkostnader med 75 miljoner euro i enlighet med anslagsramen. Tanken bakom tryggad tillgång till vård och skyldighet att ordna vård inom en utsatt tid är att resurserna inom hälso- och sjukvården ska användas rationellt. Därmed uppnås också kostnadsbesparingar eftersom utgifterna för att folk väntar på vård minskar. Social- och hälsovårdsutskottet håller med grundlagsutskottet om att det måste följas upp och utvärderas vilka kostnadseffekter reformen har för kommunerna. Sammantaget sett kräver reformen en översyn av arbetsmetoderna och större samarbete mellan primärvården och specialistvården med målet att skapa bättre överensstämmelser mellan behov och utbud när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster.

Tillgång till vård inom en utsatt tid

Enligt förslaget ska hälsovårdscentralerna ordna sin verksamhet så att patienterna vardagar under tjänstetid omedelbart kan få kontakt med hälsovårdscentralen. Vid kontakten med hälsovårdscentralen måste patienten få information om vilka åtgärder som är nödvändiga för en bedömning av vårdbehovet. Hälsovårdscentralen kan också ordna med tjänsterna på något annat sätt än att patienten kommer till hälsovårdscentralen. Kontakten kan också ske per telefon eller via certifierad elektronisk kommunikation. Hur kontaktmöjligheter ska ordnas utanför tjänstetid förefaller enligt den kontradiktoriska slutsats som kan utläsas ur bestämmelsen vara beroende av hälsovårdscentralernas fria prövning. Social- och hälsovårdsutskottet understryker att det finns särskilda bestämmelser om brådskande vård. Patienterna måste tillförsäkras möjlighet att ta kontakt med hälsovårdscentralen eller en annan serviceproducent som avses i 15 b § 3 mom. i folkhälsolagen för att omedelbart få brådskande vård också på kvällar och veckoslut.

Kommunerna och hälsovårdscentralerna kan ordna med kontaktmöjligheter till exempel genom att integrera telefonjour och hälsovårdsupplysning i det offentliga hälsovårdssystemet. Utskottet understryker att bedömningar av vårdbehovet som görs per telefon måste vara åtskilda från den allmänna hälsovårdsupplysningen. När vårdbehovet bedöms per telefon krävs det som regel att den yrkesutbildade personalen har adekvat utbildning och kompetens, men också att personalen har nödvändig kontakt med den vårdgivande verksamhetsenheten och i förekommande fall har tillgång till patientjournaler och att uppgifterna om kontakten registreras i patientdatasystemet. Oavsett hur kontakten ordnas måste avseende fästas vid datasekretessfrågorna.

Enligt de föreslagna bestämmelserna ska en patient ha rätt att få en bedömning av behovet av icke brådskande vård senast den tredje vardagen från det att han eller hon tog kontakt med hälsovårdscentralen. Inom primärvården ska patienterna få komma under medicinskt eller odontologiskt nödvändig vård inom en skälig tid, och senast inom tre månader från det att vårdbehovet slogs fast. Denna längsta väntetid på tre månader får överskridas med högst tre månader inom mun- och tandvård och inom specialistvården i samband med primärvård, om vården av motiverade skäl kan skjutas upp utan att patientens hälsotillstånd äventyras. Hälsovårdscentralen måste komma överens om vårdtidpunkten i samförstånd med patienten och ta hänsyn till patientens önskemål.

Enligt motiven till propositionen ska de längsta väntetiderna också gälla munhälsovård och mentalvårdstjänster för barn och unga. Inom mentalvårdstjänsterna för barn och unga ska vård ordnas senast inom tre månader eftersom frågan redan är reglerad i 6 a § i mentalvårdsförordningen och syftet inte är att vården ytterligare ska dra ut på tiden. Om mentalvård för barn och unga ordnas inom specialistvården i samband med primärvården ska vården ordnas inom tre månader, framhåller social- och hälsovårdsutskottet. Utskottet föreslår att bestämmelsen preciseras. Utskottet föreslår att 15 d § 1 mom. i folkhälsolagen preciseras med att bedömningen av vårdbehovet i den specialistvård som ordnas inom ramen för primärvården ska inledas senast tre veckor efter att remissen har inkommit till verksamhetsenheten.

Enligt 31 § 3 mom. i den föreslagna ändringen av lagen om specialiserad sjukvård ska bedömningen av vårdbehovet inledas inom tre veckor från det att remissen anlände till ett sjukhus i sjukvårdsdistriktet. Vård som konstaterats vara nödvändig ska ordnas och inledas med beaktande av hur brådskande vården är inom skälig tid, och senast inom sex månader från det att vårdbehovet bedömdes. I den information utskottet har fått uttrycks en viss oro för att de fortsatta utredningarna inte kommer att avancera på behörigt sätt när undersökningarna väl har inletts och att tillgången till vård därmed drar ut på tiden. Utskottet understryker att lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården kräver att de yrkesutbildade personerna tar hänsyn till den nytta patienten har av vården och tilllämpar allmänt godtagna och beprövade metoder enligt sin utbildning. Förvaltningslagen som trädde i kraft den 1 januari 2004 har bestämmelser om rättssäkerhetsprinciper och serviceprinciper och de är också tillämpliga på offentliga hälsovårdstjänster. Lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och förvaltningslagen samt de yrkesetiska reglerna för yrkesutbildad personal inom hälso- och sjukvård kräver att patienten får vård på det sätt som avses i lagförslaget, understryker utskottet. Också i detta hänseende bör lagförslaget följas upp och konsekvenserna bedömas, understryker social- och hälsovårdsutskottet.

Vårdkriterier

Enligt lagförslaget ska bedömningen av vårdbehovet och vården ordnas enligt enhetliga medicinska eller odontologiska grunder. Det är sjukvårdsdistrikten som ska lägga fast dessa s.k. vårdindikatorer. Enligt information till utskottet är samordnade vårdkriterier ett absolut krav för att de längsta väntetiderna till vård ska kunna genomföras och ett uppföljningssystem tas fram för hela landet. I februari 2004 tillsatte social- och hälsovårdsministeriet en styrgrupp med uppgift att ta fram vårdkriterier för hälso- och sjukvården. Gruppen ska samordna det arbete som sjukvårdsdistrikten och hälsovårdscentralerna utför för att lägga upp samordnade vårdkriterier. Dessutom ska styrgruppen göra en utvärdering av hur väl arbetet med vårdkriterier täcker in de viktigaste medicinska verksamhetsområdena. I de viktigaste sjukdoms- och åtgärdsgrupperna kommer det att läggas fram riktlinjer för vårdkriterier. Riktlinjerna för icke brådskande vård täcker in merparten av den i förväg planerade vården inom respektive medicinskt verksamhetsområde. Utskottet understryker att vårdkriterierna och de anknytande väntetiderna inte får leda till att systemet bara friserar siffrorna för tillgången till ingrepp som är planerade i förväg och genererar köer som kan uttryckas i siffror. Enligt utskottet är det A och O att primärvården och den preventiva hälso- och sjukvården har tryggade resurser. Utskottet föreslår ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande). Det är dessutom viktigt att reformen garanterar att klienter och patienter inom primärvården, psykiatriska och konservativa specialiteter samt omvårdnadstjänster och missbrukarvård får sitt vårdbehov bedömt och tillgång till vård på det sätt som lagen föreskriver. Riktlinjerna för vårdindikatorer måste uppdateras regelbundet.

Ansvar för ordnande av vård

Kommunen ska enligt 3 § i lagen om specialiserad sjukvård se till att invånarna i kommunen får behövlig specialiserad sjukvård i enlighet med lagen. Kommunen kan också utföra sina uppgifter inom den specialiserade sjukvården på alla de alternativa sätt som anges i 4 § i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården. Enligt 14 § 2 mom. i lagen om specialiserad sjukvård kan kommunen avtala om köp av tjänster av ett sjukvårdsdistrikt som den inte tillhör.

I och med reformen tydliggörs sjukvårdsdistriktets ansvar när det gäller specialiserad sjukvård. Ansvaret för att ordna vården för en patient som remitterats till specialistvård läggs på sjukvårdsdistriktet. Att det är sjukvårdsdistriktet som har ansvaret för specialistvården innebär också att servicen till alla invånare i sjukvårdsdistriktets medlemskommuner ska ordnas enligt samma principer. Syftet med ett tydligare ansvar för sjukvårdsdistriktet är att öka den regionala jämlikheten och förhindra att kommunspecifika köer uppstår. Principerna för att ordna vården bör vara desamma oavsett om vårdbehovet uppstår i början eller slutet av året. Riksdagens justitieombudsman har efterlyst en tydligare och mer detaljerad lagstiftning om förhållandet mellan samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt och dess medlemskommuner och deras ansvar för patientvården. Utskottet menar att det nya systemet är motiverat då det tydliggör hur ansvaret för patientvården är fördelat mellan samkommunen för ett sjukvårdsdistrikt och dess medlemskommuner.

Varje kommunfullmäktige avsätter medel i budgeten för specialiserad sjukvård och sjukvårdsdistriktens fullmäktige godkänner sjukvårdsdistriktens budget. Enligt propositionen är det sjukvårdsdistriktets styrelse som ansvarar för att de patienter som remitterats till specialistvård får den vård de behöver inom utsatt tid. I praktiken kan frågan om det är kommunen eller sjukvårdsdistriktet som bär det ekonomiska ansvaret för den specialiserade vården bli kontroversiell och därför understryker utskottet vikten av att kommunerna och samkommunerna för sjukvårdsdistrikten i sina budgetar beaktar bestämmelserna om bättre tillgänglighet till vård.

Vård utomlands

Om vård inte kan ordnas i Finland ska sjukvårdsdistriktet enligt 31 a § i förslaget ge patienten förhandstillstånd att på samkommunens bekostnad söka vård i ett EES-land eller Schweiz. Ändring i beslut om förhandstillstånd kan sökas såsom föreskrivs i förvaltningsprocesslagen.

Utskottet noterar att lagförslaget preciserar patientens rätt att få förhandstillstånd så tillvida att rätten uppstår när den lagfästa tidsfristen löpt ut. Det finns inga bestämmelser i artikel 22 i rådets förordning 1408/71 om tidsfrister för vård. Det är enligt utskottet motiverat att patientens rätt att få vård stärks också med denna bestämmelse.

Arbetsfördelningen mellan yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården

I 22 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården föreskrivs det att det är legitimerade läkare och tandläkare som beslutar om medicinska undersökningar av en patient, ställer diagnos och beslutar om den hithörande vården och behandlingen. Nämnda lag utgör enligt motiven till propositionen inget hinder för en ändamålsenlig arbetsfördelning och därför föreslår regeringen inga ändringar i lagen. I motiven påpekas det att bedömning av vårdbehovet inte är på medicinsk eller odontologisk undersökning byggande diagnostisering och vård och behandling i anknytning härtill. Utskottet framhåller att det blir lättare att förbättra arbetsfördelningen och samordna praxis när det väl finns riksnormer för vården.

När det gäller yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården har arbetsfördelningen setts över på många punkter under de senaste åren. Annan yrkesutbildad personal har numera hand om uppgifter som tidigare utfördes av läkare eller tandläkare. Denna personal är tack vare praktisk erfarenhet och tilläggsutbildning och inskolning kompetent att sköta uppgifterna. Som exempel kan tas mödrarådgivningarna där barnmorskorna och hälsovårdarna självständigt skriver ut remisser till specialistvård. Denna praxis bygger på gällande regionala vårdprogram och arbetsfördelningar.

Inom ramen för det nationella hälsovårdsprojektet utreds det också hur arbetsfördelningen kan utvecklas och vilka lagändringar som eventuellt behövs. När det gäller den yrkesutbildade personalen inom hälso- och sjukvården poängterar utskottet att patientsäkerheten bör vägas in när utbildningen och arbetsfördelningen läggs om.

Intagning på sjukhus kräver enligt 31 § 1 mom. i andra fall en brådskande på läkar- eller tandläkarundersökning grundad remiss, om inte något annat föreskrivs genom förordning av statsrådet. Grundlagsutskottet påpekar i sitt utlåtande att bemyndigandet måste preciseras genom formuleringar som begränsar eller styr bemyndigandet att utfärda förordning, t.ex. i vilket syfte eller med tanke på hurdana situationer det genom förordning kan föreskrivas något annat om det som avses i momentet. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att bemyndigandet stryks i bestämmelsen, eftersom social- och hälsovårdsministeriet för närvarande utreder när en läkar- eller tandläkarremiss inte behövs. När utredningen är klar gäller det att bedöma om lagen behöver ändras, konstaterar utskottet.

Resekostnader

När ett sjukvårdsdistrikt vänder sig till ett annat sjukvårdsdistrikt eller utomlands för att skaffa vård, får detta enligt propositionen inte påverka klientavgiften. Utskottet påpekar att resekostnader ibland kan vara större än klientavgiften. I 36 § i lagen om specialiserad sjukvård föreskrivs det att en samkommun för ett sjukvårdsdistrikt ska sköta transporten av en i dess verksamhetsenhet intagen patient till någon annan verksamhetsenhet eller till en hälsovårdscentral för vård eller åtgärder. Kostnaderna för resor utomlands och till utlandet ersätts enligt nuvarande bestämmelser och tillämpningspraxis inte med stöd av sjukförsäkringslagen. En försäkrad har rätt till ersättning för resekostnader enligt sjukförsäkringslagen när han eller hon fått en betalningsförbindelse för undersökning eller vård i form av en köpt tjänst. Bestämmelserna om reseersättning håller just nu på att ses över. Riksdagen har fått en proposition med förslag till sjukförsäkringslag (RP 50/2004 rd) och i samband med den kommer beslut att fattas om vilken rätt en försäkrad har till ersättning för resekostnader. I propositionen föreslår regeringen inga ändringar i nuvarande tillämpningspraxis.

Folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård — ikraftträdande

Enligt förslaget träder de nya bestämmelserna i kraft den 1 mars 2005 utan några övergångsbestämmelser för tidsgränser för rätten till vård. Tidsgränsen för patienter som köar för vård när lagen träder i kraft beräknas följaktligen från lagens ikraftträdande. Vård enligt folkhälsolagen bör ordnas senast den 31 maj 2005 eller i de i lagen nämnda undantagsfallen före den 31 augusti 2005 och vård enligt lagen om specialiserad sjukvård före den 31 augusti 2005.

Lagen om patientens ställning och rättigheter

Den föreslagna ändringen i lagen borgar för att patienten får veta när han eller hon får vård. Efter det går det inte att placera en patient i kö för oviss tid. Skyldigheten att ange tidpunkten tvingar kommunen eller samkommunen att fullgöra sin skyldighet innan den bortre tidsgränsen nås genom att bedömningen av vårdbehovet också inkluderar en bedömning av om vården kan ordnas själv eller om den måste läggas ut.

I lagen föreslås också en bestämmelse om en plan för undersökning och vård. Den bidrar till en starkare ställning för långtidssjuka och patienter i medicinsk rehabilitering. Utskottet anser att de föreslagna ändringarna i lagen om patientens ställning och rättigheter är motiverade.

Slopad specialavgiftsklass

Regeringen föreslår att systemet med specialavgiftsklass slopas och att det i stället föreskrivs om möjligheten att ta ut avgifter som avviker från de normala för specialpoliklinikverksamhet som drivs av ett sjukvårdsdistrikt. Systemet med specialavgiftsklass kan anses ha haft två viktiga syften: att ge patienterna möjlighet att välja behandlande läkare och erbjuda läkarna ett ekonomiskt incitament. I 33 § i lagen om specialiserad sjukvård står det att en patient inom gränserna för vad ett ändamålsenligt ordnande av verksamhetsenhetens verksamhet tillåter om möjligt ska beredas tillfälle att bland läkarna vid verksamhetsenheten välja den läkare som ska behandla honom eller henne. I 6 § i lagen om patientens ställning och rättigheter står det vidare att vården och behandlingen skall ges i samförstånd med patienten. Med tanke på likabehandlingen av patienter anser utskottet det befogat att valet av behandlande läkare inte binds till att patienten anmäler sig som patient i specialavgiftsklass. Den chans till extra inkomster som systemet erbjudit läkarna har utnyttjats av omkring en femtedel av sjukhusläkarna. Men även om specialavgiftsklassen varit populär har den begränsats till några fåtal specialiteter. Systemet ger inte heller den övriga sjukhuspersonalen samma möjligheter till extra inkomster trots att den deltar i vården och behandlingen av patienter i specialavgiftsklass. Det är helt på sin plats att specialavgiftsklassen slopas, menar utskottet.

Specialpoliklinikverksamhet

Den föreslagna specialpoliklinikverksamheten går ut på att sjukhuspersonalen på kvällar och under veckoslut efter tjänstetid vårdar och behandlar patienter på sjukhuset. Avgiften för vården tillfaller sjukhuset till fullt belopp. Enligt propositionen omfattas de avgifter som tas ut av patienterna på specialkliniker inte av de bestämmelser som genom förordning utfärdats om avgifternas maximibelopp eller av avgiftstaket. Avgiftsbeloppet begränsas dock av klientavgiftslagens 2 § 1 mom., som föreskriver att den avgift som uppbärs för servicen får vara högst lika stor som kostnaderna för serviceproduktionen. Sjukvårdsdistrikten får med andra ord inte sätta ett högre pris på sin service än att det täcker kostnaderna för serviceproduktionen. Enligt förslaget får avgiften inte heller nedsättas eller efterskänkas. Utskottet framhåller att den föreslagna modellen är ny och att man därför inte har några erfarenheter av om den fungerar och går att använda. Närmare bestämmelser om specialklinikverksamheten är dessutom ännu inte färdiga. Utskottet understryker att patienterna alltid, om de så vill, med normal remiss har möjlighet att få sådan specialistvård som sjukvårdsdistriktet ska tillhandahålla. Det gäller att noga följa och bedöma hur specialklinikmodellen fungerar och i det sammanhanget särskilt ge akt på rättviseaspekterna och eventuella återverkningar på utvecklingen av normala hälso- och sjukvårdsfunktioner, menar utskottet.