Allmän motivering

Målen med propositionen

Propositionen grundar sig på programmet för statsminister Matti Vanhanens andra regering. Där åtar sig regeringen att diversifiera den kommunala servicestrukturen och arbeta för större samarbete mellan offentlig och privat sektor. Dessutom finns det inskrivet i regeringsprogrammet att tillämpningsområdet för kommunala servicesedlar ska vidgas enligt regler som lämpar sig för social- och hälsovården. Vår social- och hälsovårdspolitik syftar till att främja människors hälsa, funktionsförmåga och egenaktivitet och att minska hälsoskillnaderna mellan olika befolkningsgrupper, också detta enligt regeringsprogrammet. Vidare vill regeringen stärka primärvårdens roll.

Enligt 1 § är syftet med lagen att med hjälp av servicesedlar inom social- och hälsovården öka valmöjligheterna för klienter och patienter, förbättra tillgången till tjänster och främja samarbetet mellan kommunal social- och hälsovård, kommunalt näringsliv och privata tjänsteleverantörer. Större valmöjligheter för klienterna ger i bästa fall ett större och mer varierat utbud och ökar konkurrensen mellan tjänsteleverantörerna, säger regeringen i propositionen. Vidare anser regeringen att insynen kan öka och kostnaderna sjunka tack vare större konkurrens.

I redogörelsen om reformen av upphandlingslagen såg statsrådet modellen med servicesedlar som ett alternativ till att upphandla tjänster (SRR 7/2008 rd). Enligt redogörelsen underlättas de upphandlande enheternas arbete av servicesedlar eftersom de då inte behöver befatta sig med det stora arbetet att jämföra anbud. Också i propositionen bedömer regeringen att kommunerna kommer att upphandla färre tjänster och att servicesedlar kommer att användas i större omfattning. Att servicesedlar ökar i popularitet kan enligt regeringen förklaras med att kommunerna inte behöver upphandla dem.

Som läget ser ut i dag ska kommunerna inte bara tillhandahålla social- och hälsovårdstjänster utan också tydligare inrikta sig på att ordna tjänster, samordna servicesystemen och bygga upp partnerskap mellan den offentliga sektorn, företagssektorn och den tredje sektorn, enligt regeringen. Kommunerna ska dessutom övervaka och styra utvecklingen så att tjänsterna motsvarar efterfrågan. Tillsammans med näringssektorn kan social- och hälsovården hjälpa företagare och företag att komma in på marknaden, menar regeringen. Därmed kan företagsverksamheten medverka till nya arbetstillfällen och förbättra inte minst sysselsättningen bland kvinnor.

Både kommunala och andra aktörer inom social- och hälsovårdsområdet blir mer kostnadsmedvetna samtidigt som finansieringen av tjänsterna blir öppnare när servicesedlar införs. Den nuvarande modellen med servicesedlar är betydligt mer begränsad och kopplad till klientavgifterna och har inte tillämpats i någon större omfattning. Trots det har erfarenheterna varit positiva. Utskottets uppfattning är att företagsamheten inom social- och hälsovårdsområdet ökar och klienterna får större valmöjligheter om rättten till servicesedlar utvidgas. Detta trots att klienterna inte får någon subjektiv rätt till sedlarna. Med ett varierat tjänsteutbud kan tillgången förbättras, särskilt som den kommer att öka i takt med att befolkningen blir äldre. Det är viktigt att kommunerna får välja helt fritt om de vill införa modellen eller inte. Kommunerna bör noga fundera över vilken typ av tjänster och klientgrupper servicesedlarna bäst lämpar sig för och införa modellen systematiskt och kontrollerat.

Vad ingår i systemet?

På grundval av 4 § får kommunerna besluta vilken typ av social- och hälsovård de vill använda servicesedlar för. Den föreslagna och också den nuvarande servicesedeln får användas till tjänster som levereras av privata tjänsteleverantörer som är godkända av kommunen, men inte till exempel för tjänster från andra kommuner eller samkommuner.

Kommunerna ska föra en offentlig förteckning över godkända serviceproducenter och dessutom ange priset på tjänsterna. Enligt 5 § är ett av kriterierna för att serviceproducenter ska bli godkända att de uppfyller de villkor för verksamheten som ingår i lagen om tillsyn över privat socialservice och lagen om privat hälso- och sjukvård plus att de uppfyller övriga krav som kommunen ställer. Kommunerna kan ta med alla som uppfyller kriterierna i sin förteckning eller välja ut en del av dem genom ett upphandlingsförfarande. Kriterierna måste vara öppna och icke-diskriminerande. De bör också ta hänsyn till särskilda kvalitativa faktorer. Vid exempelvis småbarnspedagogik bör kriterierna vara åtminstone desamma som för tjänster i kommunal regi.

Servicesedlarna gäller i första hand tjänster som kan omvandlas till produkter och då kan klienterna agera på samma sätt som konsumenter. Som regel lämpar sig servicesedlar inte för tjänster som klienterna själva inte uppsöker eller tjänster som till exempel nära anhöriga inte fritt kan välja. Utskottet påpekar att det inom social- och hälsovårdsområdet finns en rad tjänster och servicepaket som är svåra eller rent av omöjliga att produktifiera.

Propositionen ruckar på inget sätt på till exempel de lagstadgade fristerna för att få sjukvård. Det är inte heller tänkt att bedömningen av behovet av vård eller tjänster inom social- och hälsovården ska ändras. Det ska fortfarande vara en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som bedömer patientens vårdbehov utifrån sin utbildning och den överenskomna arbetsfördelningen på verksamhetsenheten. Vid utfrågningen av de sakkunniga föreslogs det att användningen av servicesedlar inom den specialiserade sjukvården bör begränsas till den typen av behandling där behovet enligt bedömningen är obestridligt. Servicesedeln är avsedd för att komplettera kommunala tjänster i egen regi eller som köpta tjänster och ska inte användas till skyndsam vård eller annan service där patienterna inte har möjligheter att jämföra eller välja. Utskottet understryker att servicesedeln inte får leda till att kriterierna för tillgång till icke skyndsam vård ändras. En utbyggnad av modellen får alltså inte resultera i en kostnadsdrivande ökning av efterfrågan i kommunerna.

Modellen ändrar heller ingenting i reglerna för behandling av eventuella komplikationer vid vård som lagts ut på utomstående. I sådana fall behandlas patienten på den offentliga eller privata verksamhetsenhet som har de medicinska förutsättningarna för att ge nödvändig vård.

Klientens ställning

Det är alltid kommunen som i enskilda fall beslutar om att ge ut servicesedlar och de gör det utifrån en bedömning av service- och vårdbehovet. Klienternas ställning ändras då inte eftersom de inte heller nu fritt får välja hur tjänster som de behöver ska ordnas, utan kommunen får själv bestämma om den ordnar en tjänst i egen regi eller exempelvis lägger ut den.

Klientens rätt att enligt 6 § vägra ta emot servicesedlar är av stor betydelse. Klienterna kan alltid kräva att tjänsten ordnas på något annat sätt och prissätts enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården. Dessutom måste de alltid informeras om sin rätt att tacka nej.

Det nya systemet kräver att kommunerna garderar sig för att kunna informera klienterna på behörigt sätt och ge dem handledning. De måste också vara uppmärksamma på svaga klientgruppers möjligheter att utnyttja servicesedlarna. När kommunerna utvärderar enskilda klienters servicebehov måste de ta hänsyn till deras kapacitet att utnyttja servicesedlar och bedöma om servicesedlar är en lämplig metod. De svagaste grupperna, till exempel sjukliga eller dementa åldringar, likaså en del funktionshindrade och långtidssjuka kan inte nödvändigtvis utnyttja sitt kundval och bedöma olika till buds stående alternativ.

Systemet kräver att klienterna alltid är kapabla att välja och kontrollera kvaliteten på tjänsterna som det är avsett. Servicesedlar lämpar sig således inte för personer med nedsatt funktionsförmåga utan kommunerna måste i sådana fall ordna tjänsterna om personernas lagliga företrädare, någon nära anhörig eller annan närstående inte företräder dem i servicesedelprocessen. Också när en klient får servicesedlar måste han eller hon inom socialvården få en serviceplan, vårdplan, rehabiliteringsplan eller någon annan liknande plan om det inte är uppenbart onödigt, påpekar utskottet. Vidare kräver patientlagen att patienterna ska få en plan för undersökningar, behandling,medicinsk rehabilitering eller någon annan liknande plan.

Enligt 6 § ingår klienten och serviceproducenten ett privaträttsligt avtal som konsumenträttsliga författningar och rättsprinciper tillämpas på. Tidigare ansågs det att konsumentskyddslagen inte kan tillämpas på tjänster med servicesedel och konsumentmyndigheterna har varit av den åsikten att de inte har några befogenheter visavi sedlarna. Det är nödvändigt att förtydliga bestämmelserna nu när tillämpningen utvidgas. Klienterna måste informeras om sina rättigheter och skyldigheter när de köper tjänster, understryker utskottet.

Det bör noteras att den nya lagstiftningen inte inverkar på myndigheternas uppdrag att styra och övervaka tjänsteverksamheten. Det är den behöriga verksamhetsenheten i kommunen, länsstyrelsen och Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården som ska övervaka privat social- och hälsovård. Klienterna och patienterna har alltså fortfarande samma möjligheter som nu att vända sig till tillsynsmyndigheterna med klagomål på den privata tjänsteleverantörens social- och hälsovårdstjänster.

Självrisk och avgiftstak

Det är kommunerna själva som får bestämma om de vill ge ut servicesedlar till enskilda klienter eller inte. Dessutom får kommunerna fritt besluta om servicesedlarna ska vara inkomstrelaterade eller ha lika stort värde för alla. Denna rätt är inte beroende av om klientavgiften för en likvärdig tjänst är lika för alla eller inkomstrelaterad enligt lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården.

De sakkunniga hyste en viss oro för att klienterna kan få större kostnader och att självrisken kan bli högre än klientavgiften för en likvärdig tjänst. OECD-uppgifter visar att klienternas egenavgift, särskilt inom hälso- och sjukvård, redan nu är relativt hög i Finland. I och med att självrisken för servicesedlarna delvis frigörs från lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården kan det hända att självrisken i vissa fall blir relativt hög jämfört med klientavgiften för kommunal social- och hälsovård. I sista hand är självrisken beroende av till vilket pris det finns tjänster på marknaden och i vilken prisklass klienterna väljer tjänsteleverantör. Lagförslaget utarbetades utifrån antagandet att kommunerna huvudsakligen lägger värdet på servicesedlarna en aning under kostnaderna för tjänster i egen regi.

Tillsammans med bestämmelsen om värdet på servicesedeln (8 §) har man utgått från att klienternas rätt att vägra ta emot servicesedlar har den effekten på värdet och självrisken att åtminstone tjänster till medelpris i de flesta fall är tillgängliga för klienterna. Om kommunerna vill att servicesedlarna ska bli ett faktiskt alternativ till deras lagstadgade tjänster bör de akta sig för att lägga värdet alltför lågt eftersom klienterna alltid har rätt att tacka nej till sedlarna. Kommunerna får ingen hjälp med att åtgärda det ökande servicebehovet om klienterna inte vill ha servicesedlarna. Vid specialiserad sjukvård som ingår i vårdgarantin kan det däremot vara motiverat att kommunerna lägger värdet relativt lågt.

Ingen självrisk får enligt 7 § tas ut av klienten om tjänsten är kostnadsfri enligt lagen om klientavgiften inom social- och hälsovården, även om han eller hon köper tjänsten med servicesedel. Hjälpmedel vid medicinsk rehabilitering föreslås dock vara ett undantag från regeln. Servicesedeln behöver bara täcka en del av priset och klienten kan, om han eller hon vill, köpa hjälpmedlet och betala en del av priset själv. Kommunerna kan enligt utskottet inte åsidosätta det individuella hjälpmedelsbehovet vid tjänster som de finansierar fullt ut, även om servicesedlar införs för hjälpmedel.

Självrisken vid tjänster som betalas med servicesedel läggs inte på avgiftstaket. I 6 a § i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården anges vilka tjänster som omfattas av avgiftstaket. När det kontrolleras om avgiftstaket har överskridits beaktas klientavgifter för dels tjänster som producerats i kommunens egen regi, dels köpta tjänster. På grund av kopplingen i 12 § 2 mom. i klientavgiftslagen har tolkningen varit att klientens självrisk för servicesedlar omfattas av avgiftstaket med undantag för självrisken vid tjänster som ges hemma.

Klienterna kan komma upp till avgiftstaket relativt snabbt om de väljer tjänster som är dyrare än medelpriset och självrisken räknas in i avgiftstaket. Utskottet funderade också på alternativet att självrisken skulle beaktas på kalkylerade grunder till ett lika stort belopp som klientavgiften för samma kommunala tjänst. Den så kallade SATA-kommittén för en övergripande revidering av den sociala tryggheten utreder som ett led i en större reform möjligheterna att införa ett avgiftstak som inbegriper alla utgifter för hälso- och sjukvård utifrån klienternas betalningsförmåga. När reglerna för avgiftstaket ses över måste det också utredas hur självrisken för servicesedlar ska kunna beaktas i avgiftstaket. Följaktligen föreslår utskottet ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande 2).

Värdet på servicesedeln

I 7 § 1 mom. föreskrivs det att kommunen ska lägga ett pris på servicesedeln som är skäligt för klienten. Då måste kommunen beakta de kostnader som den har för tjänster i egen regi eller köpta tjänster, men också klientens självrisk. I 2 mom. anges i vilka fall klienten inte ska få någon självrisk.

Enligt 12 § 2 mom. i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården får ingen klientavgift tas ut av den som anlitar en tjänst om kommunen ordnar den med hjälp av servicesedel. Självrisken får inte heller vara högre än den klientavgift som kommunen eller samkommunen kunde ta ut för sina egna tjänster, om inte något annat bestäms särskilt. Genom reformen lösgörs servicesedeln från modellen med klientavgifter och då kan det hända att flera behövande inte kan anlita tjänster med hjälp av servicesedel, precis som regeringen påpekar i propositionen.

Följaktligen föreslår regeringen i 8 § att värdet på servicesedeln ska få vara högre än det som anges i 7 § 1 mom. om självriskandelen blir så stor att klientens eller familjens försörjning eller klientens lagstadgade underhållsskyldighet äventyras eller om det behövs med hänsyn till andra försörjningsaspekter. Höjda värden ska enligt regeringen bedömas från fall till fall. Tanken bakom bestämmelsen är att klienten ska få en lägre egenavgift. Vidare säger regeringen att ett högre värde på serviceavgiften följaktligen kan vara en primär åtgärd i relation till utkomststöd.

Grundlagsutskottet har bedömt 8 § i relation till grundlagen. I 19 § 3 mom. kräver grundlagen att var och en ska tillförsäkras tillräckliga tjänster. En bedömning av om en tjänst är tillräcklig eller inte bör utgå från en sådan nivå som ger var och en förutsättningar att verka som fullvärdiga medlemmar i samhället. Grundlagsutskottet har redan tidigare påpekat att klientavgifterna för de social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster som avses i 19 § 3 mom. inte får vara så höga att de behövande inte har möjligheter att anlita dem. Utskottet påpekar att "tillräckliga tjänster" i den mening som 19 § 3 mom. avser inte kan jämställas med den trygghet som enligt 1 mom. är en sista utväg. Den föreslagna formuleringen indikerar emellertid att ett högre värde på servicesedeln är en likadan sista utväg som utkomststöd, trots att beloppet för stödet i och för sig inte motsvarar miniminivån enligt 19 § 1 mom. i grundlagen.

Grundlagsutskottet anser att 8 § om högre värde på servicesedeln inte uppfyller kravet på garantier för tillräckliga social-, hälsovårds- och sjukvårdstjänster eftersom en höjning bara kommer i fråga i extrema fall. För vanlig lagstiftningsordning krävs det därför att kommunerna åläggs att höja värdet på servicesedeln i situationer som avses i 8 §. Social- och hälsovårdsutskottet föreslår att bestämmelsen ska vara förpliktande enligt det som grundlagsutskottet kräver.

Registerföring

När en kommun ordnar lagstadgad service med hjälp av servicesedlar är det den sedelgivande myndigheten som ordnar ett lagstadgat offentligt uppdrag. Tjänsteleverantören anses handla för kommunens räkning när den utför den uppgift som servicesedeln avser. Klient- och patienthandlingar som kommer till inom ramen för servicen är myndighetshandlingar. Följaktligen måste kommunerna också väga in tjänsteleverantörens kapacitet att hantera klientuppgifter när de godkänner serviceproducenter. Som registeransvar är det i sista hand kommunen som svarar för behandlingen av klientavgifter. Uppgifter av relevans för att ordna och genomföra en tjänst ska enligt motiven till lagförslaget lagras senast när tjänstehändelsen avslutas, åtminstone i kommunens eget klient- eller patientregister.

Enligt 11 § är serviceproducenten skyldig att följa bestämmelserna om behandling av kommunala handlingar när de behandlar klient- och patientdokument. Kommunen ska till exempel se till att tjänsteleverantörernas manuella dokument förs in i elektroniska databaser på samma sätt som vid tjänster i egen regi, sägs det i motiven. Men kommunen har också rätt att kräva att en godkänd tjänsteleverantör har en kunddatabas. Med en utvidgad tillämpning av servicesedlar kommer det att bli ännu viktigare att privata vårdgivare går med i de rikstäckande informationssystemen enligt lagen om elektronisk behandling av klientuppgifter inom social- och hälsovården. Extra viktigt är det att tjänsteleverantören och kommunerna försäkrar sig om att nödvändiga uppgifter rör sig mellan berörda parter i alla faser av tjänstehändelsen.

Dessutom finns det faktorer som talar för att det behövs ett användbart riksregister över tjänsteleverantörerna.

Överklagande

Enligt 13 § får beslut om inkomstrelaterade servicesedlar överklagas genom besvär hos förvaltningsdomstolen efter att det serviceansvariga kollegiala förvaltningsorganet i kommunen har avgjort ett rättelseyrkande i frågan. Förvaltningsdomstolens beslut får inte överklagas genom besvär.

Grundlagsutskottet kräver att en höjning av värdet på servicesedeln måste vara en rätt som gäller alla klienter på de villkor som anges i paragrafen. På grund av 21 § 1 mom. i grundlagen måste alla frågor som gäller värdet på servicesedlar kunna rättas enligt det som särskilt anges i lagen, men också kunna överklagas genom besvär hos förvaltningsdomstolen. Annars kan lagförslaget inte behandlas i vanlig lagstiftningsordning. Följaktligen föreslår social- och hälsovårdsutskottet att 8 och 13 § ändras för att möjliggöra besvärsrätt.

Vidare påpekar grundlagsutskottet att det är inkonsekvent att man får yrka på rättelse av värdet på en servicesedel och sedan överklaga genom besvär hos förvaltningsdomstolen, men att det inte är tillåtet att överklaga i andra frågor som gäller servicesedlar. Följaktligen anser utskottet att man bör överväga att öppna besvärsrätten för frågor som gäller servicesedlar när kommunen inför dem. Strängt taget handlar det till exempel om att det behövs en besvärsmöjlighet för att det ska gå att övervaka om myndigheternas verksamhet är korrekt och i övrigt rättvis.

Den utvidgning av överklaganderätten som grundlagsutskottet föreslår kräver en större utredning och bör inte införas vid en lagändring som bara gäller ett enda sätt att ordna service, anser social- och hälsovårdsutskottet.

Uppföljning och utvärdering

Propositionen innebär en viktig utvidgning av modellen med servicesedlar. Kommunerna har stor rätt att själva bestämma hur de inför servicesedlar och detta kan leda till olika lösningar i olika delar av landet, som inte alla nödvändigtvis är så väl fungerande. När det utvidgade systemet införs måste kommunerna noga ange tjänsteinnehavarnas ansvar bland annat för att bevilja servicesedlar, ange deras värde och informera klienterna. Samtidigt är det viktigt att både kommuner och privata tjänsteleverantörer får information om systemet när lagen träder i kraft. Social- och hälsovårdsministeriet bör utarbeta tilllämpningsanvisningar för att kommunerna ska kunna bygga upp samordnad praxis. Minst lika viktigt är det att allmänheten informeras om lagens effekter och klienternas rättigheter för att modellen ska kunna genomföras på så lika villkor som möjligt i hela landet.

Vidare måste social- och hälsovårdsministeriet följa upp och utvärdera effekterna av lagstiftningen. Uppföljningen kan lämpligen fokuseras på effekterna av tjänstedirektivet, direktivet om fri rörlighet för patienter och besluten från EG-domstolen, till exempel för villkoren att godkänna tjänsteleverantörer.

Precis som när den nuvarande servicesedeln infördes bör uppföljningen och utvärderingen fokuseras på bland annat hur klientgrupper selekteras och vilka konsekvenser lagstiftningen har för dels den kommunala tjänsteverksamheten, dels personalen och sysselsättningen. Effekterna bör särskilt bedömas med avseende på att primärvården bör stärkas och kriterierna för specialiserad sjukvård bör vara samordnade. Ministeriete bör dessutom rikta in uppföljningen på att bland annat ta reda på hur allmänt det är med servicesedlar, hur de fördelas över olika tjänster och hur värdet på sedlarna läggs fast. Utskottet föreslår ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande 1).