Allmän motivering

Allmänt

Propositionen genomför nationellt EU:s patientrörlighetsdirektiv, som ska förtydliga patienternas rättigheter till hälso- och sjukvård i medlemsstaterna. Direktivet förpliktar staterna att ersätta vård som någon fått utomlands, om den också ersätts i patientens hemstat och ingår i hemstatens hälso- och sjukvårdssystem. Vidare har direktivet bestämmelser om procedurer och kostnadsersättningar för gränsöverskridande hälso- och sjukvård i EU, EES och Schweiz.

Syftet med patientrörlighetsdirektivet är att öka patientrörligheten och valfriheten och att öka friheten att tillhandahålla hälso- och sjukvård i EU. Följaktligen ska patienter att rätt att få ersättning för vård i en annan EU-stat på samma villkor som i sin hemstat. Propositionen uppfyller också målet om större valfrihet för patienter i regeringsprogrammet och kompletterar rätten enligt hälso- och sjukvårdslagen att från och med nästa år fritt välja vårdenhet i hela landet. Den ökade valfriheten och rätten att söka vård utomlands ger samtidigt patienterna större ansvar för att ta reda på behandlingsmöjligheter och ordna med vård.

Större patientrörlighet kan å andra sidan medverka till att sällsynta och mycket krävande behandlingsformer centraliseras internationellt på ett gynnsamt sätt. Inom det nationella hälso- och sjukvårdssystemet öppnar patientrörligheten för nya och större möjligheter att tillhandahålla vård för patienter från andra länder. Å andra sidan ställs Finland inför nya utmaningar när finländare söker vård utomlands, bland annat hur kontinuiteten i vården ska garanteras och smittsamma sjukdomar förebyggas.

Ofta har kommunerna bristande kunskaper i fakturering av hälso- och sjukvård och det förekommer stora skillnader i sjukvårdsdistriktens prissättning av tjänster till kommunerna. Skillnaderna i kostnadsberäkning och vårdpraxis gör det svårare att jämföra kostnader och följden kan vara att kommunerna inte får ersättning för de verkliga vårdkostnaderna. I takt med att vården blir mer internationell och patienterna får större valfrihet måste kostnadskalkylerna förbättras och kostnadsmedvetenheten öka både inom primärvården och den specialiserade sjukvården.

För att kunna söka vård utomlands måste patienterna ha ekonomiska möjligheter att ansöka om ersättning först i efterhand. Det kan höja tröskeln för att söka vård, särskilt för människor med små inkomster. Följaktligen ökar inte nödvändigtvis jämlikheten mellan medborgarna. Dessutom måste patienterna dels ha språkkunskaper, dels veta hur man söker vård. I Finland ställs det nya krav på kompetens och utbildning för att vårdpersonalen ska kunna samverka på ett tillfredsställande sätt med utländska patienter.

I detta läge är det viktigt att vi satsar mer på vår hälso- och sjukvård för att behovet att söka vård utomlands inte ska bero på brister i vården här hemma. Utskottet ser det som angeläget att servicestrukturen inom social- och hälsovården revideras som det förutsätts i regeringsprogrammet för att vi ska kunna garantera tillgången till högkvalitativ och effektiv vård vid rätt tidpunkt. Reformen betyder dessutom att man måste titta närmare på finansieringen av vården. Det är välkommet att regeringen har gått in för att på bred bas förbereda en reform av den nuvarande modellen för finansiering av social- och hälsovården där pengarna kommer från många olika källor. Utredningen tar sikte på att förtydliga finansieringen, undanröja problemen i finansieringsmodellen och minska möjligheten till deloptimering.

Ersättningsmodellen

Vårt nationella system med bosättningsbaserad hälso- och sjukvård och finansieringen av det avviker från systemet i de flesta EU-stater. De övriga länderna delar vanligen inte in vårdgivarna i offentliga och privata och därför har ersättningskriterierna inte ansetts kunna vara kopplad till en sådan indelning. Regeringen presenterar flera ersättningsmodeller som utretts under beredningens gång och har försökt välja den som lämpar sig bäst för vår hälso- och sjukvård.

Den som söker vård i en annan medlemsstat måste först själv betala för vården och får ersättning i efterhand från Folkpensionsanstalten. Vårdkostnaderna ersätts enligt sjukförsäkringslagen på samma villkor som när man får vård i Finland någon annanstans än inom den offentliga hälso- och sjukvården. Resor ersätts till den närmaste vårdenheten där den försäkrade kan anses få nödvändig undersökning eller behandling i överensstämmelse med sjukförsäkringslagen. I likhet med förvaltningsutskottet anser utskottet den föreslagna ersättningsmodellen sammantaget sett vara den bästa bland de till buds stående alternativen.

Regeringen inför inte systemet med förhandstillstånd som ingår i patientrörlighetsdirektivet. Om Folkpensionsanstalten däremot ger förhandstillstånd enligt EU-förordning 883/2004 får man vård på samma villkor och till samma avgifter som invånarna i den stat där vården ges. I sådana fall får patienten ersättning för rese- och vistelsekostnader. Tillstånd kan beviljas om behandling inte kan ges i Finland inom en medicinskt motiverad tid.

Kostnaderna för medicinskt nödvändig vård vid tillfällig vistelse i en annan medlemsstat ersätts enligt kostnaderna för samma vård inom den offentliga hälso- och sjukvården i Finland, utom att klientavgiften dras av. Ersättningsmodellen ger anledning att utreda om vården har berott på akut sjukdom eller om patienten har åkt utomlands för att få vård. Enligt propositionen spelar patientens egen redogörelse för händelseförloppet en stor roll, likaså övriga dokument om vårdkostnaderna som måste bedömas på medicinska grunder.

Med det europeiska sjukförsäkringskortet från Folkpensionsanstalten behöver man vid tillfällig vistelse bara betala den avgift som vistelselandet tar ut för vården och staten betalar de verkliga kostnaderna direkt till den vårdgivande staten. Folkpensionsanstalten bör skicka ut det europeiska sjukförsäkringskortet utan särskild ansökan till alla som har rätt att få det. Det är nödvändigt för att patientens rättigheter ska tillgodoses och ersättningsmodellen fungera, anser utskottet.

Tjänsteutbudet

Enligt den föreslagna 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen ska tjänsteutbudet omfatta medicinskt och odontologiskt motiverad prevention av sjukdomar, medicinskt och odontologiskt motiverade undersökningar för att upptäcka sjukdomar och medicinskt och odontologiskt motiverad diagnos, vård och rehabilitering. Där ingår dock inte hälso- och sjukvårdsåtgärder, undersökningar, vård eller rehabilitering som innebär en orimligt stor risk för patientens liv eller hälsa i förhållande till hälsofördelarna eller som har liten effekt och orimliga kostnader i förhållande till hälsofördelarna och det terapeutiska värdet. Enligt 4 mom. i paragrafen ska ett särskilt organ enligt 78 a § besluta vilka åtgärder som ska ingå i tjänsteutbudet.

På grundval av 7 a § 3 mom. ska tjänsteutbudet tillämpas inom den offentliga hälso- och sjukvården och gälla som grund när ersättningar enligt sjukförsäkringslagen betalas ut. I vissa undantagsfall kan patienter undersökas och behandlas med metoder som inte ingår i utbudet, om det är nödvändigt på grund av en sjukdom eller skada som är ett allvarligt hot mot patientens liv eller hälsa med beaktande av patientens hälsotillstånd och den förväntade sjukdomsutvecklingen. Grundlagsutskottet anser i sitt utlåtande att undantagskriteriet är mycket högt ställt och det bör breddas åtminstone en aning för att ett individuellt vårdbehov baserat på en bedömning av en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller på medicinsk eller odontologisk kunskap bättre ska kunna beaktas.

För att undersökningar och behandlingar och ersättning enligt sjukförsäkringslagen ska kunna vara bundna av tjänsteutbudet måste utbudet vara så heltäckande som möjligt redan när bestämmelserna träder i kraft, anser grundlagsutskottet vidare. Med avseende på de grundläggande fri- och rättigheterna är det enligt grundlagsutskottet ohållbart att tjänsteutbudet sannolikt inte kommer att vara fastslaget när lagen träder i kraft. Därför anser grundlagsutskottet det nödvändigt att 7 a § träder i kraft och börjar tillämpas först när det kan anses att tjänsteutbudet är tillräckligt heltäckande.

Dessutom anser grundlagsutskottet att kriterierna för beslutsfattandet och beslutens förpliktande karaktär i det organ som avses i 78 a § är mycket generella om man ser till kraven i grundlagen, samtidigt som de ger organet alltför stor prövningsrätt. Vidare anser grundlagsutskottet att 78 a § måste kompletteras med betydligt exaktare kriterier för när en behandlingsform eller någon annan åtgärd får tas in i tjänsteutbudet för att lagförslaget ska kunna behandlas i vanlig lagstiftningsordning.

Med tanke på arbetet med tjänsteutbudet är det viktigt att lagen träder i kraft den 1 januari 2014 också beträffande utbudet, anser social- och hälsovårdsutskottet. Med hänvisning till utlåtandet från grundlagsutskottet föreslår social- och hälsovårdsutskottet att 7 a § i hälso- och sjukvårdslagen ändras dels så att den absoluta skyldigheten att tillämpa tjänsteutbudet i den offentliga hälso- och sjukvården och som ersättningskriterium vid sjukvårdsersättningar när lagen träder i kraft stryks, dels så att också 4 mom. om organets beslutsrätt styrks. Vidare föreslår utskottet att organet i 78 a § ska gå under namnet tjänsteutbudsrådet som lämnar rekommendationer för vilken vård och behandling som ingår i tjänsteutbudet.

Ändringarna innebär att tjänsteutbudet till en början i högre grad än regeringen föreslår kommer att tillämpas utifrån medicinsk och odontologisk praxis. Enligt vad utskottet erfar fortsätter social- och hälsovårdsministeriet att bereda bestämmelserna om tjänsteutbudet med målet att lämna en proposition till regeringen 2014. Den ska följa principerna i denna proposition och beakta de konstitutionella villkoren. Med avseende på jämlik tillgång till vård och patienternas rättigheter är det viktigt att precisera tjänsteutbudet i den fortsatta beredningen.

I 7 a § sägs det att tjänsteutbudet ska vara nationellt samordnat och bygga på vetenskaplig kunskap och evidens. Med detta avses bland annat rekommendationerna för god medicinsk praxis som sammanställs av experter, specialistläkarföreningarnas behandlingsrekommendationer och social- och hälsovårdsministeriets samordnade kriterier för icke-brådskande vård. Rekommendationerna från det nya tjänsteutbudsrådet kompletterar och reviderar tjänsteutbudet och samordnar utbudet och kvaliteten på vården. Utskottet understryker att de föreslagna bestämmelserna inte betyder att man frångår individuell bedömning av behovet av medicinsk behandling. Patienterna har fortfarande rätt att utan att bli diskriminerade få den hälso- och sjukvård som är nödvändigt på grund av deras hälsotillstånd enligt lagen om patientens ställning och rättigheter. Det är läkaren som i samförstånd med patienten bestämmer om medicinsk undersökning, diagnos och behandling.

Information

Såväl allmänheten som vårdpersonalen och myndigheterna har ett mycket stort behov av information om gränsöverskridande hälso- och sjukvård. Hälso- och sjukvården är uppbyggd på olika sätt i EU-staterna. Därför är det viktigt att patienterna får adekvat information om villkoren för att söka vård i utlandet och att vårdpersonalen blir introducerade i det nya systemet.

Patientskador som eventuellt uppstår utomlands ska ersättas enligt reglerna i det vårdgivande landet, och inte enligt vårt finländska patientförsäkringssystem. Vanligen är patientens hemland som får ta hand om nödvändig behandling efter felbehandlingar. Dessutom ska patienterna själva se till att patientuppgifterna följer med när behandlingen fortsätter i hemlandet. Allmänheten måste också informeras om dessa frågor, understryker utskottet.

Beslutet att söka vård utomlands underlättas av att ersättningsmodellen bygger på sjukförsäkringslagen. Då kan den som planerar att söka vård utomlands få information i förväg om ersättningsnivån för att kunna bedöma de totala kostnaderna.

Patientrörlighetsdirektivet förpliktar medlemsstaterna att inrätta en eller fler nationella kontaktpunkter som bland annat ska informera patienterna hur man söker vård utomlands och vilka regler som gäller. Finlands kontaktpunkt ska vara placerad på Folkpensionsanstalten och staten står för omkostnaderna. Utskottet menar att kontaktpunkten spelar en mycket viktig roll och understryker att myndigheterna måste samarbeta friktionsfritt för att informationsarbetet ska utfalla väl.

Statens kostnadsansvar

Staten ska också i fortsättningen svara för de kostnader för vård utomlands som faktureras och betalas mellan medlemsstaterna på grundval av förordning 883/2004. Enligt propositionen är det i fortsättningen staten och inte vistelsekommunen som ska svara för vårdkostnaderna, när någon inte har hemkommun i Finland och Finland på grundval av EU-lagstiftningen, överenskommelser om social trygghet eller andra internationella avtal ska stå för sjukvårdskostnaderna. Vidare föreslår regeringen att staten ska stå för kostnaderna vid brådskande vård inom den offentliga hälso- och sjukvården, om patienten inte har hemkommun i Finland och det inte går att ta ut kostnaderna av honom eller henne. I likhet med förvaltningsutskottet anser social- och hälsovårdsutskottet detta vara en nödvändig ändring eftersom kostnaderna i dagsläget slumpmässigt faller på vistelsekommunen eller den kommun eller samkommun som tillhandahåller vården. I enskilda fall har de drabbas av mycket stora kostnader.

Uppföljning

För planeringen och dimensioneringen av den kommunala hälso- och sjukvården är det viktigt att det följs upp hur många av invånarena i kommunerna och samkommunerna söker vård utomlands och hur mönstret att anlita kommunal vård förändras. Också antalet utländska patienter som söker vård i Finland bör bevakas. Detta är viktigt också för att man ska kunna bedöma hur patienternas rättigheter fullföljs och vårdtillgängligheten fungerar. Utskottet föreslår ett uttalande om detta (Utskottets förslag till uttalande).