YLEISPERUSTELUT

1 Omaishoito Suomessa

Omaishoito on yhä laajeneva hoitomuoto maassamme. On arvioitu, että kaikkiaan on noin 300 000 omaishoitajaa. Omaishoidon tuki on vanhuksen, vammaisen tai sairaan henkilön kotona tapahtuvan hoidon tai muun huolenpidon turvaamiseksi annettavaa hoitopalkkiota ja palveluja, jotka määritellään hoito- tai palvelusuunnitelmassa. Sosiaalihuollossa omaishoito luetaan yleisiin sosiaalipalveluihin, joita omaishoidon ohella ovat mm. sosiaalityö, kasvatus- ja perheneuvonta, kotipalvelut, asumispalvelut, laitoshoito ja perhehoito sekä lasten päivähoito. Erityispalveluja ovat mm. lastensuojelu, vammaispalvelut ja kehitysvammaisten huolto.

Omaishoidossa hoitopaikkana on hoidettavan oma koti ja hoitajana omainen tai läheinen. Hyvin usein hoitajana on hoidettavan oma puoliso tai lapsi, esimerkiksi aikuinen tytär. Sopimus omaishoidon tuesta voidaan kuitenkin tehdä myös muun henkilön kanssa. Joissain tapauksissa kunta on tehnyt omaishoidon tukea koskevan sopimuksen työsopimuksen sijasta. Tällaisen menettelyn lainmukaisuus on epäilyksenalaista, koska omaishoidon tuen perusajatuksena on vapaaehtoisuus.

Omaishoidosta tehdään sopimus, johon liitetään hoito- ja palvelusuunnitelma. Suunnitelman tulee sisältää hoitajan antaman hoidon lisäksi sen turvaamiseksi välttämättömät muut palvelut sekä niiden määrä ja sisältö.

Tilastokeskuksen mukaan vuonna 1998 omaishoidon tuella hoidettiin 20 417 henkilöä. Näin ollen vain murto-osa 300 000 omaishoitajasta sai omaishoidon tukea. Selvitykset (Vaarama ym. STM:n selvityksiä 1999:6) osoittavat, että omaishoidon tuki keskittyy yhä enemmän yli 65-vuotiaisiin. Vuonna 1998 hoidettavista kolme viidestä oli yli 65-vuotiaita, työikäisiä oli neljännes ja nuoria 15 %. Omaishoidon tuella hoidettavat olivat raskashoitoisia, sillä kolme neljäsosaa hoidettavista oli ympärivuorokautisen hoidon tarpeessa tai tarvitsi hoitoa jatkuvasti ja melko paljon. Puoliso oli hoitajana noin joka kolmannella. Puolison osuus hoitajista on lisääntynyt vuodesta 1994 ja muiden omaisten osuus vähentynyt. Miesten osuus hoitajina on lisääntynyt. Enemmistö hoitajista on alle 65-vuotiaita. Eläkeläisiä omaishoitajista on vajaa puolet, vajaa viidennes on kokoaikatyössä ja 7 prosenttia osa-aikatyössä, 12 prosenttia oli työttömiä ja 12 prosentille omaishoito oli päätyönä. Tutkimuksessa selvitettiin myös omaishoidon tuen käytäntöä. Yleisimmin omaishoidon tuesta päättää kunnassa johtava kodinhoitaja tai kotipalveluohjaaja.

Omaishoidon tuen myöntämiseen vaikuttivat tutkimuksen mukaan eniten hoidettavan avun ja hoidon tarve. Hoitajan ja hoidettavan varallisuudella ei ollut mainittavaa merkitystä. Kuntien käyttämät omaishoidon tukipalkkiot vaihtelevat kunnittain erittäin paljon. Hoitopalkkion suuruutta määritellään hyvin erilaisilla ja osittain eri asioita painottavilla toimintakyvyn arviointiasteikoilla. Keskimääräinen hoitopalkkio vuonna 1998 oli 1 727 mk/kk. Sopimukseen sisältyi useimmiten hoitopalkkion lisäksi neuvontaa ja ohjausta. Yli puolessa tutkituista sopimuksista oli järjestetty sijaishoito vapaan järjestämiseksi.

Tutkimusten mukaan talouksiin, joissa on omaishoitaja, ei juurikaan kohdennu kunnan palveluja. Yleensä myönnetään vain yhtä palvelua — useimmiten kuljetuspalvelua. Asiakasmaksua peritään yleisimmin vain annetuista palveluista. Noin viidesosassa ei peritty palvelumaksua.

Omaishoito tuottaa kunnille huomattavia säästöjä. Mikäli omaishoitoa ei olisi, arvioiden mukaan 9 900 omaishoidossa olevaa henkilöä olisi laitoshoidossa. Laskennallinen nettosäästö kustannuksissa oli arviolta 1,3 miljardia markkaa. Tämä on kuitenkin vain pieni osa kokonaissäästöistä. Arvion mukaan kokonaisuudessaan omaishoidossa on tällä hetkellä 60 000 laitoshoitokuntoista henkilöä. Siten omaishoidon synnyttämät säästöt ovat kokonaisuudessaan noin 8 miljardia markkaa vuositasolla. Jos laitoskuntoisia ei jaksettaisi enää hoitaa kotona, olisi välitön laitoshoitopaikkojen lisätarve noin 33 600 lisäpaikkaa. Näiden lisäpaikkojen rakentaminen kerralla olisi kertakustannuseränä lähes ylivoimainen tehtävä. Sitä paitsi laitoshoitopaikkoja on 1990-luvulla vähennetty niin paljon, että jos vanhuksella tai pitkäaikaissairaalla on lähiomaisia, on laitoshoitoon pääsy lähes mahdotonta. Omaishoito alkaa useassa tapauksessa olla puolipakollista toimintaa. Suomessa toteutettu täysin suunnittelematon ja seurauksista piittaamaton laitospaikkojen alasajo 1990-luvulla alkaa toimia itseään vastaan. Kohta on pakko rakentaa uusia laitoksia, ellei vanhuksia ja pitkäaikaissairaita haluta jättää täysin heitteille tässä maassa.

2 Ongelmat omaishoidon tuen toteutuksessa

2.1 Hoito- ja palvelusuunnitelma

Hoito- ja palvelusuunnitelman huolellinen ja yksityiskohtainen laatiminen on välttämätöntä omaishoidon onnistumiseksi. Lain ja asetuksen säännökset jättävät kuitenkin tarkemman sopimisen kunnan ja hoitajan väliseksi asiaksi. Usein suunnitelma on ylimalkainen, eikä tue omaishoitajia käytännön hoitotilanteissa.

Toinen usein esiintyvä ongelma on se, että omaishoitajat joutuvat usein hoitosuhteen päättyessä selittämään muille sukulaisille omaishoidosta hoidettavalle aiheutuneita kuluja. Nämä kulut on yleensä maksettu hoidettavan eläkkeestä tai muista varoista. Selvittelyiltä vältyttäisiin, jos hoito- ja palvelusuunnitelmaan kirjattaisiin, paljonko omaishoidon vuoksi hoidettavan varoja joudutaan käyttämään. Mikäli hoito- ja palvelusuunnitelmassa mainittu kulumäärä joudutaan ylittämään, tulisi tästä yhteisesti sopia hoito- ja palvelusuunnitelmasta vastaavan kunnan viranomaisen kanssa.

Työssä käyvien omaishoitajien tulisi mahdollisimman hyvin voida luottaa siihen, että kunnan palvelut toimivat silloin, kun he itse ovat työssä ollessaan estyneitä hoitotyöstä. Näin ei tällä hetkellä ole, vaan työssä käyvät omaishoitajat joutuvat usein työssä ollessaan olemaan epätietoisia siitä, saako hoidettava riittävästi palveluja työtuntien aikana vai ei.

2.2 Omaishoitajalle maksettava palkkio

Omaishoitajille maksettava palkkio määräytyy hoidon sitovuuden ja vaativuuden perusteella. Laissa ei ole tarkasti määritelty palkkion suuruutta, mikä on johtanut palkkioiden määrän melkoiseen kirjavuuteen. Kukin kunta luokittelee palkkiot päättämällään tavalla. Laissa on säännelty vain alin hoitopalkkio kuukaudessa (vuonna 2001 1 255,57 mk/kk), mutta tämäkin minimi voidaan alittaa sopimuksella, jos hoidon sitovuus on vähäistä tai tilapäistä taikka hoitaja niin haluaa. Se, milloin hoito katsotaan vähäiseksi tai tilapäiseksi, on jäänyt paikallisten tulkintojen varaan ja monissa kunnissa lain sinänsä jo alhainen minimi on alitettu huomattavastikin. Minimin alittaminen tai hoitopalkkion korvaaminen palvelulla merkitsee omaishoitajan eläkeoikeuden menetystä. Laissa olevan hoitopalkkion alaraja on asetettu samaksi kuin kunnallisen KVTEL-eläkkeen alaraja. Sen alittavia palkkioita ei lasketa eläkkeeseen oikeuttaviksi.

Jos palkkio korvataan palveluilla, ei omaishoitajalla ole mahdollisuutta saada muutoksia kunnan päätöksiin valittamalla hallinto-oikeuteen. Hallinto-oikeudet ovat hylänneet valitukset perustellen hylkäävää päätöstä seuraavasti: "Sosiaalihuoltolain 27 a §:n 2 momentti huomioon ottaen omaishoidon tuki kuuluu niihin sosiaalipalveluihin, joiden osalta on kunnan päätettävissä, missä laajuudessa tukea annetaan. Tuki on määrärahasidonnainen. Näin ollen kunnan harkinnassa on se, annetaanko omaishoidon tukea hoitopalkkion maksamisen muodossa vai palveluina, kunhan tuen myöntäminen tapahtuu kaikkien hakijoiden kesken yhtenäisesti sovellettavin perustein." Ainoa kunnan vapaata harkintaoikeutta rajoittava tekijä näyttäisi olevan se, että "kaikille on annettava tukea yhtenäisesti sovellettavin perustein". Jos siis kunta myöntää omaishoidon tukea yhtä vähän jokaiselle hakijalle, on tilanne oikeudellisesti kunnossa.

2.3 Palkkion verotus ja vaikutus eläkkeisiin sekä hoidosta aiheutuneet kulut

Niissäkin kunnissa, joissa palkkio maksetaan rahassa, on palkkion määrä yleiseen palkkatasoon ja hoidon raskauteen verrattuna suuruudeltaan erittäin pieni, lähes symbolista luokkaa. Hoitopalkkio on veronalaista tuloa, josta toimitetaan ennakonpidätys. Hoitaja joutuu usein maksamaan palkkiosta kohtuuttoman suuren veron. Verotus on ankara erityisesti silloin, kun hoitajalla on hoitopalkkion lisäksi muuta palkka- tai eläketuloa, jolloin maksettava palkkio katsotaan sivutuloksi. Kunnan ei tarvitse maksaa palkkiosta sosiaaliturvamaksua eikä työttömyys- ja tapaturmavakuutusta. Eläkevakuutusmaksu maksetaan vain siinä tapauksessa, että omaishoitopalkkio on vähintään minimin suuruinen. Omaishoitajalla ei siis vähäistä eläkeoikeutta lukuun ottamatta ole työhön liittyvää sosiaaliturvaa; esimerkiksi hoitotyössä sattunut työtapaturma jää kokonaan omaishoitajan itsensä vastuulle.

Omaishoidon tuki lasketaan tuloksi yksilöllistä varhaiseläkettä tai työkyvyttömyyseläkettä maksettaessa. Tämän johdosta yksilöllisellä varhaiseläkkeellä olevan omaishoitajan eläke pienenee omaishoidon vuoksi. Samasta syystä kansaneläkkeen lisäosa pienentyy.

Pienen hoitopalkkion lisäksi omaishoitajilla, toisin kuin perhehoitajilla, ei ole oikeutta verottomaan kulukorvaukseen, vaikka hoito aiheuttaa usein huomattavia kuluja, jotka katetaan hoitopalkkiosta. Monissa kunnissa on supistettu terveyskeskuksesta maksutta annettavien hoitotarvikkeiden (esimerkiksi vaipat) määrää, minkä seurauksena omaishoitajat ja hoidettavat ovat joutuneet itse kustantamaan hoitotarvikkeet.

2.4 Omaishoitajien vapaajärjestelyt

Lain mukaan omaishoitaja on oikeutettu saamaan yhden palkallisen vapaapäivän sellaista kalenterikuukautta kohden, jonka aikana hän on yhtäjaksoisesti tai vähäisin keskeytyksin sidottu hoitoon ympärivuorokautisesti tai jatkuvasti päivittäin. Tulkintaerimielisyydet haittaavat vapaan antamista käytännössä. Jos esimerkiksi kehitysvammainen lapsi on käynyt oppivelvollisuuslain mukaisesti koulua, on koulunkäynnin katsottu katkaisevan hoidon sidonnaisuuden. Vapaapäivää ei myöskään ole annettu, jos hoidettavat ovat osan arkipäivästä olleet hoidossa päivähoitokeskuksessa, päiväsairaalassa tai vastaavassa laitoksessa.

Omaishoitajien vapaapäiväjärjestelyt toimivat käytännössä heikosti. Useimmat omaishoitajat eivät saa lainkaan vapaata. Stakesin vuonna 1995 tekemän kyselyn mukaan runsas kolmannes kunnista ilmoitti kirjaavansa hoitajan vapaan järjestämisen omaishoitoa koskevaan sopimukseen. Kahdessa kolmasosassa omaishoitotapauksista vapaapäivistä ei ollut sovittu mitään eikä niitä myöskään käytännössä järjestetty. Vuonna 1998 asiaa tutkittiin uudelleen (Vaarama ym. STM:n selvityksiä 1999:6) ja tilanne oli vuodesta 1995 huonontunut. Vain kaikkein vaikeimmissa hoitotilanteissa oleville hoitajille järjestettiin vapaata.

Omaishoitajien vapaan järjestämistavat vaihtelevat hyvin paljon kunnittain. Sekä Stakesin vuonna 1995 tekemän tutkimuksen että vuoden 1998 STM:n tutkimuksen mukaan hoidettavien sijaishoidosta runsas kolmannes järjestetään lyhytaikaisena laitoshoitona vanhainkodissa, terveyskeskusten vuodeosastoilla tai muussa laitoksessa. Hoidettavien kannalta suositumman kotipalvelun avulla sijaishoito järjestettiin vain vajaassa kolmanneksessa tapauksista ja sukulaisten apuun turvauduttiin lähes yhtä usein. Joissakin tapauksissa sijaishoitoa järjestettiin perhehoitona, hoitona palvelutalossa sekä päivähoitona päiväkeskuksessa tai päiväsairaalassa.

2.5 Omaishoidon tueksi annettavat kunnan palvelut ja niistä perityt maksut

Palveluissa, joita kunnat antavat omaishoidon tueksi, on suuria puutteita. Lain alkuperäinen tarkoitus oli, että kunnan palvelut toimivat omaishoidon tukena ja ne liitetään kaikkiin vaativimpiin omaishoitotilanteisiin. Käytännössä useimmissa kunnissa hoitajat on jätetty lähes täysin kunnan palvelujen ulkopuolelle. STM:n vuoden 1998 tutkimuksen mukaan talouksiin, joissa on omaishoitaja, ei juurikaan kohdennu kuin yhtä palvelua — useimmiten kuljetuspalvelua.

Tutkimusten mukaan palvelumaksukäytäntö on hyvin kirjavaa. Osassa kunnista palvelumaksuja ei peritä lainkaan, mutta useimmissa kunnissa palvelumaksut ovat korkeita. Palveluista perittävät palvelumaksut ovat usein niin korkeita, ettei hoitajalla ja hoidettavalla ole taloudellisia mahdollisuuksia ottaa palveluja vastaan.

Kuvaavana esimerkkinä kuntien maksupolitiikasta voidaan mainita monien kuntien viime aikoina perimät ns. sosiaalipalvelumaksut omaishoidon tuesta. Kun hoitaja saa kunnalta rahallista omaishoidon tukea, niin hoidettavan tuloista (yleensä eläkkeestä) vähennetään palvelumaksua laskettaessa asiakasmaksuasetuksen mukainen vapaa tulo (2 500 mk). Sen ylittävästä osasta peritään 35 % sosiaalipalvelumaksua sen vuoksi, että vaimolle on myönnetty omaishoidon tuki. Sillä ei ole merkitystä, käyttääkö perhe muita kunnan palveluja (esim. kotihoidon palveluja) vai ei.

Jos esimerkiksi peruskansaneläkkeellä oleva vaimo saa omaishoidon tukea 1 850 mk/kk hoitaessaan puolisoaan, jonka eläke on 5 500 mk/kk, lasketaan tästä hoidosta kunnalle suoritettava maksu seuraavasti: 5 500 markasta vähennetään 2 500 markkaa. Jäljelle jäävästä 3 000 markasta peritään 35 % eli 1 050 markkaa palvelumaksua, koska vaimolle on myönnetty omaishoidon tuki. Vaimon saamaa 1 850 markan suuruista omaishoidon tukea verotetaan sivutulona, jolloin ennakonpidätysprosentti voi olla jopa 50 %. Tällöin vaimon käteen jäävä omaishoidon tuki on 925 markkaa eli vähemmän kuin miehen maksama palvelumaksu. Kunta saa tällä tavoin järjestettyä ehkä laitoshoitokuntoisen miehen hoidon 750 markalla kuukaudessa ja saa sen lisäksi vaimon hoitopalkkiosta maksamasta verosta suuren osan kunnallisverona takaisin.

Palvelumaksukäytäntöä voitaisiin selkeyttää määrittelemällä laissa palvelumaksujen enimmäismäärät kunnan omaishoidolle antamien tukipalvelujen osalta. Asiakasmaksuasetuksessa on määritelty kotisairaanhoidon ja kotipalvelun maksujen enimmäismäärät, mutta ne ovat useimmiten liian korkeita omaishoitotilannetta ajatellen. Lisäksi sellaiset tukipalvelut, kuten ateria-, vaatehuolto-, kylvetys-, siivous-, kuljetus- ym. palvelut on jätetty kokonaan kuntien päätettäviksi. Epäkohtana on pidettävä myös sitä, ettei kotisairaanhoidon eikä muiden kotipalvelujen maksuja oteta huomioon laskettaessa terveydenhuollon vuotuisen omavastuun karttumista. Omaishoidon tavoitteet huomioon ottaen paras vaihtoehto olisi se, että kaikki omaishoidon tueksi annettavat kunnan palvelut annetaan maksutta ja kunta myös sitoutuisi palveluja antamaan hoitosopimusta tehtäessä.

2.6 Omaishoitajien asema ja oikeusturva

Omaishoitajat eivät ole työsuhteessa vaan toimeksiantosopimussuhteessa kuntaan. Ero hoitotyötä tekevään palkattuun toimihenkilöön on merkittävä. Omaishoitajalla ei ole oikeutta vuosilomaan, lepopäiviin, pekkaspäiviin, säänneltyyn työaikaan, lepoaikoihin ym. työsuhteeseen kuuluviin etuihin. Omaishoitajien oikeudet on laissa ilmaistu ehdollisesti; niiden sisältö on riippuvainen kunnan halusta suunnata verovaroja omaishoitoon. Monessa kunnassa omaishoidon tukeen varatut määrärahat loppuvat kesken vuotta, eikä omaishoitajalle voida suuresta tarpeesta huolimatta sen jälkeen myöntää tukea tai palveluja. Määrärahojen rajallisuus aiheuttaa jatkuvaa epävarmuutta niillekin omaishoitajille, jotka ovat solmineet sopimuksen. On epävarmaa, tullaanko sopimusta jatkamaan määräajan jälkeen ja pysyvätkö ehdot entisinä.

Kunnat käyttävät omaishoidon tukeen vuosittain keskimäärin 105 markkaa/asukas, mutta erot kuntien välillä ovat suuria. Esimerkiksi Kemiössä määräraha omaishoidon tukeen oli 13 mk/asukas vuonna 1998.

Kunnan hyväksymät yleisohjeet omaishoidon tuen toteuttamisesta jättävät useassa kunnassa vain vähän neuvotteluvaraa sosiaalityöntekijän ja omaishoitajan sopiessa hoidon ehdoista. Tämä vaikeuttaa kunkin tapauksen erityispiirteiden huomioon ottamista. Yleisohjeet rajoittavat myös omaishoidon tuen myöntämistä, sillä monet kunnat ovat viime vuosina keskittäneet tuen myöntämisen vain kaikkein vaikeimpiin hoitotapauksiin ja alin tukiluokka, joka koskee kevyempiä hoitotilanteita, on kokonaan poistettu. Näin suuri osa sellaisista omaishoitajista, jotka tekevät hoitotyötä ansiotyön ohella erilaisin järjestelyin, ovat jääneet kokonaan omaishoidon tuen ulkopuolelle.

Omaishoidon tukea koskevista kunnan päätöksistä voi valittaa hallinto-oikeuteen. Lainsäädännön epämääräisyys on kuitenkin johtanut siihen, että tehdyt valitukset yleensä hylätään. Omaishoitajilla ei ole selkeitä lainsäännöksiä, joihin vedoten valitus voisi menestyä. Omaishoitajien oikeusturvaa heikentää myös se, että hallinto-oikeuden päätös on lopullinen eikä valitus korkeimpaan hallinto-oikeuteen siten ole mahdollinen.

2.7 Omaishoitajien ongelmat työttömyysturvassa

Koska omaishoitajat eivät ole työsuhteessa kuntaan, heidät rinnastetaan työttömyysturvaa sovellettaessa yrittäjiin. Tämä on aiheuttanut monia ongelmia, joista pahin liittyy työttömän omaishoitajan työmarkkinoiden käytettävissä olemiseen. Työvoimatoimikunnat ovat monissa tapauksissa lähteneet lausunnoissaan siitä, että omaishoitaja, joka saa kunnalta minimääräisenkin hoitopalkkion, ei omaishoitosuhteensa vuoksi ole työmarkkinoiden käytettävissä eikä siten ole oikeutettu työttömyysavustukseen. Asiaan ei ole vaikuttanut se, että omaishoitaja on osoittanut voivansa järjestää vaihtoehtoisen hoidon, mikäli työtä tarjotaan. Käytäntö ei vastaa työministeriön ohjeita, joiden mukaan vain sitova ympärivuorokautinen omaishoitajuus estää olemasta työmarkkinoiden käytettävissä.