Yleistä

Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi uusi laki korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta. Esityksen mukaan Kansaneläkelaitos (Kela) vastaa korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon järjestämisestä ja Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiö (jäljempänä YTHS) vastaa palvelujen tuottamisesta. Uudistuksen myötä YTHS:n palvelut laajenevat koskemaan yliopisto-opiskelijoiden lisäksi ammattikorkeakouluopiskelijoita. Korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuolto rahoitetaan esityksen mukaan valtion varoista (77 %) ja opiskelijoilta perittävillä pakollisilla terveydenhoitomaksuilla (23 %).  

Uudistuksen tavoitteena on turvata korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelut valtakunnallisesti ja parantaa palvelujen laatua ja saatavuutta.  

Voimassa olevan lainsäädännön mukaan kunta järjestää opiskeluterveydenhuollon palvelut. Palvelujen järjestämisestä ja tuottamisesta vastaa oppilaitoksen sijaintipaikkakunta. Terveydenhuoltolain (1326/2010) mukaan korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuolto voidaan kunnan suostumuksella järjestää myös muulla Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) hyväksymällä tavalla. YTHS toteuttaa kunnan suostumuksella ja kuntien kanssa tehtyjen sopimusten perusteella yliopisto-opiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelut. YTHS on vuonna 1954 perustettu säätiö, joka tarjoaa yleisterveyden, mielenterveyden ja suun terveyden palveluita perustutkintoa suorittaville yliopisto- ja korkeakouluopiskelijoille sekä toimii opiskelijoiden terveyden edistämiseksi. YTHS:n toiminnan rahoitus perustuu yliopisto-opiskelijoiden maksamaan terveydenhoitomaksuun (18,3 %), käyttäjiltä perittäviin käyntimaksuihin (4,8 %), Kelan maksamaan sairausvakuutuslain (1224/2004) mukaiseen korvaukseen (62,3 %) ja yliopistokaupunkien toiminta-avustukseen (13,7 %). 

Korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon järjestäminen on Kelalle uusi tehtävä. Kela huolehtii esityksen mukaan järjestämisvastuullisena tahona korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelujen riittävästä saatavuudesta ja saavutettavuudesta valtakunnallisesti. Lisäksi Kela seuraa ja arvioi järjestämänsä korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon laatua ja vaikuttavuutta sekä kustannuksia, tuottavuutta ja taloudellisuutta. 

YTHS toimii esityksen mukaan korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelujen valtakunnallisena tuottajana. YTHS vastaa palvelujen tuottajana palvelujen toimivuudesta, resursoinnista, toiminnan kehittämisestä, ammattihenkilöstön riittävyydestä ja osaamisesta, palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta sekä ammattimaisesta johtamisesta ja omavalvonnasta.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää uudistusta perusteltuna opiskeluterveydenhuollon valtakunnallisen yhdenvertaisuuden, saatavuuden ja laadun edistämiseksi. Valiokunta kuitenkin toteaa, että korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuolto tullaan järjestämään ja rahoittamaan muun väestön terveydenhuollon järjestämisestä poikkeavalla tavalla. Opiskelijoilla säilyy oikeus kuntien järjestämään terveydenhuoltoon, ja opiskeluterveydenhuollon palvelut ja kunnan terveydenhuollon palvelut ovat osin päällekkäisiä ja osin toisiaan täydentäviä. Valiokunta katsoo, että esitettyä järjestelyä voidaan pitää perusteltuna ottaen huomioon opiskeluterveydenhuollon erityisluonne. Myös sivistysvaliokunta on lausunnossaan (SiVL 11/2018 vp) katsonut, että korkeakouluopiskelun ja opiskeluterveydenhuollon erityisluonne sekä opiskelijoiden erityinen elämäntilanne huomioon ottaen on perusteltua, että myös palvelujen tuotanto on opiskeluterveydenhuoltoon erikoistunutta. Opiskeluterveydenhuollossa kiinnitetään huomiota erityisesti opiskelukykyyn vaikuttaviin tekijöihin, kuten opiskelijan omiin voimavaroihin, terveyteen, opiskelutaitoihin sekä opiskeluympäristöön ja -yhteisöön. YTHS:llä on kokemusta ja näyttöä korkealaatuisten opiskeluterveydenhuollon palvelujen tuottamisesta. 

Eduskunnan käsiteltävänä on samanaikaisesti maakuntien perustamiseen ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisuudistukseen (sote- ja maakuntauudistus) liittyvät hallituksen esitykset (HE 15/2017 vp, HE 16/2018 vp ja HE 52/2017 vp). Nyt käsiteltävänä olevassa hallituksen esityksessä on viittauksia sote- ja maakuntauudistukseen liittyviin hallituksen esityksiin sisältyviin lakiehdotuksiin ja lakiehdotuksilla perustettavaksi tarkoitettuihin viranomaisiin.  

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan (PeVL 33/2018 vp) katsonut, että ehdotetulla sääntelyllä ei sen säätämisajankohtana voimassa olevin säännöksin taata riittävästi perustuslain 124 §:ssä edellytettyä yksityiselle annetun julkisen hallintotehtävän hoitamisen valvontaa. Perustuslakivaliokunta on edellyttänyt, että 1. lakiehdotusta tulee muuttaa siten, että valvonnan järjestämisestä ja valvontaviranomaisesta säädetään asianmukaisesti voimassa olevaan lainsäädäntöön nojautuen. Lisäksi perustuslakivaliokunta kiinnittää lausunnossaan huomiota siihen, että sääntelyn selkeyden vuoksi ehdotettuun lakiin ei tule ottaa säännöksiä sote- ja maakuntauudistukseen liittyviin hallituksen esityksiin sisältyviin lakiehdotuksiin tai lakiehdotuksilla perustettaviksi tarkoitettuihin viranomaisiin.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta muutoksia 1. lakiehdotukseen ja 2. lakiehdotukseen, niin että niissä viitattaisiin voimassa olevaan lainsäädäntöön ja voimassa olevan lainsäädännön mukaisiin viranomaisiin.  

Palvelujen piiriin kuuluvat opiskelijat

Valiokunta pitää eri korkeakouluopintoja suorittavien yhdenvertaisuuden kannalta myönteisenä, että YTHS:n tuottama opiskeluterveydenhuolto ehdotetaan laajennettavaksi koskemaan kaikkia korkeakouluopiskelijoita. Näin ammattikorkeakouluissa opiskelevat saavat samat oikeudet terveyspalveluihin yliopisto-opiskelijoiden kanssa. Uudistus tukee ammattikorkeakouluopiskelijoiden mahdollisuutta suoriutua opinnoistaan nykyistä paremmin. 

Esityksen tavoitteena on kaventaa korkeakouluopiskelijoiden hyvinvointi- ja terveyseroja. Myös perustuslakivaliokunta on pitänyt tärkeänä, etteivät eri opiskelijaryhmien palvelut, edut tai velvoitteet perusteettomasti poikkea toisistaan (PeVL 24/2014 vp, s. 3—4).  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta kiinnittää kuitenkin huomiota siihen esityksen vaikutusarvioinnissa esiin tuotuun seikkaan, että järjestelmän voidaan katsoa nyt ehdotetun laajennuksen jälkeenkin olevan eriarvoistava, koska toisen asteen opiskelijat jäävät sen ulkopuolelle. Myös sivistysvaliokunnan lausunnossa todetaan, että samanaikaisesti kun hallituksen esitys parantaa korkeakouluopiskelijoiden keskinäistä tasa-arvoisuutta, haasteeksi jää edelleen toisen asteen opiskeluterveydenhuolto. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että korkeakouluopiskelijat ovat pääsääntöisesti ikäluokkansa terveimpiä, kun taas esimerkiksi ammatillisten oppilaitosten opiskelijat ovat terveyden, terveyskäyttäytymisen ja koetun hyvinvoinnin osalta korkeakouluopiskelijoita heikommassa asemassa. Vielä heikompi tilanne on usein koulutuksen ja työelämän ulkopuolelle jäävien nuorten ja nuorten aikuisten kohdalla. Sivistysvaliokunta viittaa siihen, että muun muassa suuri osa aikuisiän mielenterveyden häiriöistä alkaa jo nuoruusiässä.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että terveydenhuoltolain 17 §, jossa säädetään opiskeluterveydenhuoltoon sisältyvistä palveluista, koskee korkeakouluopiskelijoiden ohella myös toisen asteen opiskelijoita. Opiskeluterveydenhuollon palveluihin sisältyvät myös mielenterveyden palvelut. Toisen asteen opiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelut järjestää voimassa olevan lainsäädännön mukaan kunta. Kuntien välillä on kuitenkin eroja niin palvelujen laadussa kuin saatavuudessa. Sosiaali- ja terveysvaliokunta painottaa sivistysvaliokunnan tavoin, että myös toisen asteen opiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelujen riittävyys ja laatu tulee turvata. Opiskelukyvyn turvaamisesta ja varmistamisesta tulee huolehtia riippumatta siitä, millä koulutusasteella ja paikkakunnalla opiskelija opiskelee.  

YTHS:n tuottamien palvelujen ulkopuolelle jäävät myös ulkomailta Suomeen tulevat vaihto-opiskelijat, samoin kuin jatko-opiskelijat, täydentävässä koulutuksessa olevat opiskelijat tai avoimen yliopiston opiskelijat. YTHS:n käytäntönä, ilman säädöspohjaa, on nykyisin ollut ottaa vähintään kolme kuukautta Suomessa opiskelevat vaihto-opiskelijat palvelujen piiriin, ja he ovat maksaneet terveydenhoitomaksun osana ylioppilaskunnan jäsenmaksua. Valiokunta toteaa, että nyt ehdotettu ratkaisu noudattaa sosiaaliturvajärjestelmien yhteensovittamisesta annetun Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksen (koordinaatioasetus 883/2004) sekä EU:n potilasdirektiivin soveltamisalaa. Opiskeluterveydenhuolto ei kuulu koordinaatioasetuksen piiriin. EU- maasta tulevalta vaihto-opiskelijalta ei myöskään voida periä pakollista terveydenhoitomaksua, koska koordinaatioasetuksen mukaan henkilöltä, joka on vakuutettuna toisessa jäsenvaltiossa, ei voi periä toisessa jäsenmaassa vakuutusmaksuja. Näin kustannukset heidän opiskeluterveydenhuollostaan jäisivät Suomen valtion rahoitettaviksi 

Vaihto-opiskelijat pääsevät oleskelun aikana tarpeellisen terveydenhuollon palveluiden piiriin EU-kansalaisina pääsäännön mukaan eurooppalaisen sairaanhoitokortin avulla julkisessa terveydenhuollossa ja kolmansien valtioiden kansalaisten osalta oleskeluoikeuden edellytyksenä olevan yksityisen sairausvakuutuksen avulla. Lisäksi vaihto-opiskelijat ovat oikeutettuja kiireelliseen sairaanhoitoon terveydenhuoltolain 50 §:n mukaisesti. 

YTHS:n palvelujen laajentuminen kattamaan ammattikorkeakouluopiskelijat tarkoittaa, että YTHS:n palvelujen piirissä olevien opiskelijoiden määrä yli kaksinkertaistuu. YTHS:lle tämä merkitsee huomattavaa toiminnan laajentamisen tarvetta. Palvelujen tarpeeseen voi opiskelijamäärän kasvun lisäksi vaikuttaa ammattikorkeakouluopiskelijoiden kasaantunut piilevä hoidon tarve, joka voi lisätä palvelujen kysyntää ainakin uudistuksen alkuvaiheessa. Piilevää hoidon tarvetta on oletettavasti erityisesti hammashoidon osalta. Palvelutuotannon kasvattaminen edellyttää ammattihenkilöstön saatavuutta opiskelupaikkakunnilla sekä toiminnan riittävää resursointia. 

Opiskeluterveydenhuollon sisältö

Opiskeluterveydenhuollon palvelujen sisältö määritellään esityksen mukaan terveydenhuoltolaissa, kuten nykyäänkin. Palvelujen sisältö on kaikille opiskelijoille sama. Opiskeluterveydenhuollon tehtävänä on turvata opiskelijan opiskelukykyä sekä yhteisöllisten että yksilöllisten palveluiden avulla. Opiskeluterveydenhuoltoon sisältyy oppilaitoksen opiskeluympäristön terveellisyyden ja turvallisuuden sekä opiskeluyhteisön hyvinvoinnin edistäminen sekä seuranta. Opiskeluterveydenhuoltoon sisältyy myös opiskelijoiden terveyden ja hyvinvoinnin sekä opiskelukyvyn seuraaminen ja edistäminen, sisältäen muun muassa terveystarkastukset. 

Opiskeluterveydenhuolto sisältää jatkossakin perusterveydenhuollon terveyden- ja sairaanhoitopalvelut. Ehdotetun terveydenhuoltolain 17 §:n 2 momentin 3 kohdan mukaan opiskeluterveydenhuollon palveluihin kuuluvat vain perusterveydenhuollon terveyden- ja sairaanhoitopalvelut, mukaan lukien mielenterveys- ja päihdetyö, seksuaaliterveyden edistäminen ja suun terveydenhuolto. YTHS on esityksen perustelujen mukaan varsinkin aikaisemmin tarjonnut lisäksi ihotauti- ja gynekologipalveluja, vaikka terveydenhuoltolaki ei siihen velvoita. Näiden palvelujen määrää on vähennetty viime vuosina, eikä niitä lakiehdotuksessa edellytetä. Valiokunta toteaa, että opiskelijalla on edelleen oikeus opiskeluterveydenhuollon ohella käyttää yleisiä terveyspalveluja. Valiokunta yhtyy sivistysvaliokunnan lausunnossa esitettyyn tarpeeseen seurata edellä mainittujen palvelujen pois jäämisen vaikutusta opiskeluterveydenhuollon palvelujen riittävyyteen ja palveluketjujen toimivuuteen. 

Valiokunta pitää hyvänä, että opiskeluterveydenhuoltoon kuuluu lisäksi terveydenhuoltolain 17 §:n 2 momentin 4 kohdan mukaan opiskelijan erityisen tuen tai tutkimusten tarpeen varhainen tunnistaminen ja tarvittaessa jatkotutkimuksiin tai jatkohoitoon ohjaaminen sekä psykoterapiaan ohjaamisen edellyttämä hoito ja lausunto.  

Kunnat ovat nykyisin toteuttaneet psykoterapiaan lähettämisen eri tavoin. Osassa opiskelutervey-denhuolloista annetaan psykoterapiaan tarvittava hoito opiskeluterveydenhuollossa ja osassa perusterveydenhuollon mielenterveysyksikössä tai muussa perustason hoitoyksikössä. Myös psykoterapiaan lähettämiseen tarvittavan lausunnon kirjoittaminen ja jonotusajat ovat vaihdelleet kunnittain.  

Valiokunta pitää psykoterapiaan ohjaamisen edellyttämän hoidon ja lausunnon sisällyttämistä opiskeluterveydenhuollon palveluihin tärkeänä erityisesti sen vuoksi, että mielenterveyden ongelmat ovat yksi suurimmista opiskelijoiden terveysongelmista. Myös sivistysvaliokunta pitää lausunnossaan tärkeänä, että opiskeluterveydenhuoltoon kuuluu opiskelijan mielenterveyden hoitopolku. Lausunnossa todetaan, että mielenterveyspalvelujen tarjoaminen tuen tarpeen ilmetessä ja matalalla kynnyksellä on ensiarvoista myös opiskelukyvyn säilymisen kannalta. 

Valiokunta kiinnittää lisäksi huomiota opiskeluterveydenhuollon ja muun sosiaali- ja terveydenhuollon palveluintegraation merkitykseen sekä opiskelijan hoidon että kustannusten kannalta. Palvelukokonaisuuksien toiminnallinen integraatio on tärkeää erityisesti mielenterveys- ja päihdepalveluissa.  

Palvelujen kieli

Esityksen mukaan YTHS:n toimintaan sovelletaan kielilakia. Säätiön on lakiehdotuksen 33 §:n mukaan järjestettävä palvelunsa kaksikielisessä kunnassa suomeksi ja ruotsiksi siten, että asiakas saa ne valitsemallaan kielellä, joko suomeksi tai ruotsiksi. Yksikielisessä kunnassa palvelut järjestetään kunnan kielellä siten, että asiakkaalla on oikeus käyttää suomen tai ruotsin kieltä. 

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan katsonut, että kielelliset oikeudet turvattaisiin paremmin sääntelyllä, jossa YTHS toimisi kaksikielisesti koko maassa. Sosiaali- ja terveysvaliokunnan asiantuntijakuulemisissa on tullut esille, että kaksikielisen palvelun edellyttäminen valtakunnallisesti voi aiheuttaa ongelmia henkilöstön saatavuudessa erityisesti yksikielisissä kunnissa ja johtaa ennakoitua laajempaan ostopalvelujen käyttöön. Valiokunta katsoo, että YTHS:n toiminnassa kielellisten oikeuksien toteutuminen tulee riittävästi turvattua niin, että tuottajalta edellytetään kaksikielistä palvelua kaksikielisessä kunnassa ja yksikielisessä kunnassa palvelun antamista kunnan kielellä vastaavasti kuin julkisessa terveydenhuollossa.  

Opiskeluterveydenhuollon rahoitus ja terveydenhoitomaksu

Opiskeluterveydenhuollon rahoitus koostuu esityksen mukaan opiskelijoiden Kelalle suorittamista terveydenhoitomaksuista ja valtion Kelalle maksamasta rahoituksesta. Opiskelijoilta ei esityksen mukaan peritä erillisiä käyntimaksuja. Esityksessä arvioidaan, että YTHS:n opiskeluterveydenhuollon toimintakulut vuoden 2021 tasossa arvioituna tulisivat olemaan noin 85,5 miljoonaa euroa. Esityksen mukaan opiskelijat kattaisivat kustannuksista 23 prosenttia eli 19,7 miljoonaa euroa ja valtio 77 prosenttia eli 65,8 miljoonaa euroa.  

Tällä hetkellä opiskeluterveydenhuollon rahoituksesta vastaavat Kela sairaanhoitovakuutuksesta maksettavilla korvauksilla, opiskelijat ja yliopistokaupungit. Esityksen mukainen rahoitusmalli tarkoittaa, että YTHS:n toimintaa ei enää rahoiteta sairaanhoitovakuutuksesta maksettavilla korvauksilla eivätkä yliopistokaupungit enää osallistu toiminnan rahoittamiseen.  

Opiskeluterveydenhuollon rahoitus on ehdotuksessa sidottu opiskeluterveydenhuollon hyväksyttäviin kustannuksiin, joita ovat palvelujen tuottamisesta aiheutuvat tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset ottaen huomioon laatua, vaikuttavuutta, taloudellisuutta ja tuottavuutta koskevat Kelan järjestämisvastuullaan asettamat tavoitteet. Lakiin ehdotetaan säännöksiä myös hyväksyttäviä kustannuksia koskevasta arviosta, kustannusten tarkistamisesta ja opiskeluterveydenhuollon lisärahoituksesta ennakoimattomassa tilanteessa.  

Valtion rahoitus toimintaan ohjataan esityksen mukaan valtion talousarvion kautta Kelalle ja korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon hyväksyttävien kustannusten määrä tarkistetaan vuosittain ja päätetään valtion talousarvion yhteydessä. Rahoituksen turvaaminen olisi valtion vastuulla poikkeustilanteissa esimerkiksi silloin, jos opiskelijoiden rahoitusosuus ei täyttyisi. Rahoituksen riittävyys turvataan lisäksi valtion velvollisuudella lisärahoitukseen ennakoimattomissa tilanteissa (18 §) tai toiminnan käynnistymiseen liittyvän patoutuneen palvelutarpeen johdosta (38 §). 

Opiskelijoiden rahoitusosuus katetaan esityksen mukaan kaikilta korkeakouluopiskelijoilta perittävällä pakollisella terveydenhoitomaksulla, jonka suuruus määritetään vuosittain valtioneuvoston asetuksella niin, että opiskelijoiden rahoitusosuus vastaa 23 prosenttia kokonaiskustannuksista. Esityksen perustelujen mukaan maksu määräytyy jakamalla opiskelijoiden rahoitusosuus läsnä olevaksi ilmoittautuneiden opiskelijoiden arvioidulla määrällä. Tarkoituksena on, että maksu on kaikille opiskelijoille saman suuruinen. Nykyisen arvion mukaan maksun suuruus tulee olemaan lain tullessa voimaan vuonna 2021 noin 77 euroa vuodessa.  

Opiskelijoiden rahoitusosuus vastaa nykyistä korkeakouluopiskelijoiden maksuosuutta YTHS:n toiminnan rahoituksessa. Valiokunta pitää perusteltuna, ettei opiskelijoilta peritä erillistä käyntimaksua, joiden osuus YTHS:n rahoituksesta on nykyisinkin pieni. Erilliset käyntimaksut vaikeuttaisivat rahoituksen suunnittelua, ja niiden kertymisen ennakoiminen olisi vaikeaa. Käyntimaksuttomuus myös edistää aikaista hoitoon hakeutumista sekä näin osaltaan ennaltaehkäisee opiskelijoiden sairauksia ja terveysongelmia.  

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan pitänyt rahoitusta koskevia säännöksiä perustuslain 19 §:n 3 momentin kannalta pääosin riittävinä. Valiokunta katsoi kuitenkin tarpeelliseksi, että 1. lakiehdotuksen 16 §:n 3 momentissa säädetään ehdotettua velvoittavammin ("voidaan ottaa huomioon") palvelujen tuottamista koskevan laista tai asetuksesta taikka toimintaympäristön muuttumisesta johtuvan toimintaympäristön muutoksen huomioon ottamisesta. Perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa täsmennettäväksi 1. lakiehdotuksen 16 §:ää.  

Perustuslakivaliokunta on lisäksi edellyttänyt lausunnossaan, että terveydenhoitomaksun suuruutta koskevaa sääntelyä täsmennetään. Terveydenhoitomaksu on luonteeltaan perustuslain 81 §:n 1 momentissa tarkoitettu valtion vero, josta tulee säätää lailla, joka sisältää säännökset verovelvollisuuden ja veron suuruuden perusteista sekä verovelvollisen oikeusturvasta. Perustuslakivaliokunnan vakiintuneen käytännön mukaan verolaista tulee käydä ilmi yksiselitteisesti verovelvollisuuden piiri ja lain säännösten tulee olla myös sillä tavoin tarkkoja, että lakia soveltavien viranomaisten harkinta veroa määrättäessä on sidottua. Perustuslakivaliokunnan mukaan 1. lakiehdotuksen 25 §:stä tulee käydä ilmi, että tarkoituksena on, että maksun on tarkoitus olla saman suuruinen kaikille opiskelijoille. Lisäksi säännöksestä tulee valiokunnan lausunnon mukaan käydä ilmi, että maksun suuruutta määrättäessä kokonaiskustannukset jaetaan arvioidulla läsnä olevaksi ilmoittautuneiden opiskelijoiden määrällä. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa perustuslakivaliokunnan lausunnon johdosta täsmennettäväksi maksun suuruutta koskevaa 1. lakiehdotuksen 25 §:ää. 

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan pitänyt valtiosääntöoikeudelliselta kannalta parempana vaihtoehtoa, jossa lakiin otettaisiin perussäännös rahamäärin osoitetusta suhteellisen suppeasta vaihteluvälistä, jonka puitteissa terveydenhoitomaksun suuruudesta säädettäisiin valtioneuvoston asetuksella. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että terveydenhoitomaksun euromääräisen vaihteluvälin kirjaaminen lakiin olisi valiokunnan saaman asiantuntija-arvion mukaan ongelmallista rahoitusjärjestelmän kokonaisuuden kannalta ja se vaikuttaisi myös valtion maksamaan osuuteen rahoituksesta. Terveydenhoitomaksun määrittely perustuu opiskeluterveydenhuollon hyväksyttävien kustannusten määrään, joka tarkistetaan vuosittain laissa määritellyllä menettelyllä. Hyväksyttävät kustannukset eivät kuitenkaan ehdotetun lain perusteella voi nousta enempää kuin palkkakertoimen verran. Tämän menettelyn perusteella saadaan määriteltyä hyväksyttävien kokonaiskustannusten määrä, josta 23 prosenttia on opiskelijoiden katettavaa. Tämä määrä jaetaan läsnä olevaksi ilmoittautuneiden opiskelijoiden arvioidulla määrällä. Tämän perusteella määräytyvä terveydenhoitomaksun euromäärä vahvistetaan vuosittain valtioneuvoston asetuksella. 

Tarkoituksena on, että opiskelija maksaa terveydenhoitomaksun oma-aloitteisesti lukukauden alussa. Esityksen perustelujen mukaan Kela lähettää opiskelijalle maksumuistutuksen, jos opiskelija ei maksa terveydenhoitomaksua määräajassa. Maksamaton maksu voidaan esityksen mukaan kuitata viivästymismaksuineen Kelan myöhemmin maksamasta etuudesta. Ilman opiskelijan suostumusta kuittaus on mahdollista kohdistaa vain Kelan maksamaan opintorahaan. Valiokunta pitää sivistysvaliokunnan tavoin tarpeellisena säännöstä maksamattoman maksun kuittaamisesta opintotuesta ilman opiskelijan suostumusta, koska se vähentää opiskelijalle syntyviä perintäkustannuksia ja maksuhäiriömerkintöjä ja on siten opiskelijalle parempi ratkaisu kuin ulosottoperintä. 

Perustuslakivaliokunta on lausunnossaan katsonut, että hyvän hallinnon vaatimusten kannalta maksumuistutusmenettelystä olisi syytä säätää laissa. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ehdottaa tältä osin täsmennettäväksi 1. lakiehdotuksen 27 §:ää niin, että Kelalle säädetään velvoite lähettää maksumuistutus. Tämä vähentää turhia perintätoimenpiteitä, jotka johtuvat esimerkiksi opiskelijan unohduksesta.  

Rekisterinpito

Hallituksen esityksen 1. lakiehdotuksen 29 §:ssä ehdotetaan säädettävän korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon yhteydessä syntyneiden asiakas- ja potilastietojen rekisterinpidosta. Sen mukaan YTHS on luonnollisten henkilöiden suojelusta henkilötietojen käsittelyssä sekä näiden tietojen vapaasta liikkuvuudesta ja direktiivin 95/46/EY kumoamisesta annetussa Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EU) 2016/679 (yleinen tietosuoja-asetus) tarkoitettu rekisterinpitäjä sen tuottamisvastuulle kuuluvassa toiminnassa syntyneille terveydenhuollon potilasasiakirjoille.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että esitetty rekisterinpitoa koskeva ratkaisu on poikkeuksellinen, koska yleensä sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa rekisterinpitäjäksi on määritelty palvelun järjestäjä. Lakiehdotuksessa palvelun järjestäminen ja rekisterinpito on siten poikkeuksellisesti erotettu toisistaan.  

Tämä on valiokunnan näkemyksen mukaan kuitenkin perusteltua, koska Kelalla ei olisi lainkaan terveyspalvelujen tuottamiseen liittyviä tehtäviä. Kelan vastuu poikkeaa siten olennaisesti yleisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen järjestämiseen liittyvistä vastuista, koska palvelujen järjestämiseen liittyy yleensä myös oikeus ja velvollisuus tuottaa itse palveluja. Kelan rooli järjestämisvastuullisena tahona on erilainen kuin nykyisin kunnalla tai valmisteilla olevassa sosiaali- ja terveydenhuollon uudistuksessa tulevalla maakunnalla. Myös järjestämisvastuun sisältö eroaa olennaisesti näissä ratkaisuissa. Hallituksen esityksen mukaisessa ratkaisussa Kelan asemassa on nähtävissä yhtymäkohtia työterveyshuoltoon. Myös työterveyshuollon rekisterinpito poikkeaa pääsäännöstä siinä, että potilastietojen rekisterinpitäjänä on lähtökohtaisesti palvelujen tuottaja.  

Edellä todettu asetelma huomioiden sosiaali- ja terveysvaliokunta pitää tarkoituksenmukaisena hallituksen esityksen mukaista ratkaisua, jossa YTHS on rekisterinpitäjä korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelujen tuottamisessa syntyville potilastiedoille. Valiokunta katsoo, että hallituksen esityksen mukainen ratkaisu ei siten ole yleisen tietosuoja-asetuksen periaatteiden vastainen, koska YTHS on potilastietojen tosiasiallinen käsittelijä, eikä Kelan järjestäjärooli ehdotetussa mallissa edellytä pääsyä potilastietoihin. Valiokunta ei siten pidä perusteltuna myöskään sitä, että Kelalla olisi pääsy korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon potilastietoihin.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että hallituksen esityksen mukainen 29 § jättää epäselväksi, mitä rekisterinpidolle tapahtuu 1. lakiehdotuksen 13 §:ssä tarkoitetuissa tilanteissa, joissa YTHS ei pystyisi tuottamaan palveluja ja Kela joutuu hankkimaan opiskeluterveydenhuollon muulla tavoin. Kyseessä olevan 13 §:ssä tarkoitetun tilanteen arvioidaan olevan hyvin poikkeuksellinen. Valiokunta ehdottaa, että 1. lakiehdotuksen 29 §:ään lisätään säännös siitä, että näissä poikkeustilanteissa Kela toimisi potilastietojen rekisterinpitäjänä.  

Kansaneläkelaitoksen tiedonsaantioikeus

Sivistysvaliokunta kiinnitti lausunnossaan SiVL 11/2018 vp (s. 7) huomiota 1. lakiehdotuksen 31 §:ään, jossa on säännökset mm. Kelan oikeudesta saada henkilötietoja korkeakoulujen tietovarannosta ja korkeakouluilta. Mainitun 31 §:n 1 momentissa on yksilöity terveydenhuoltomaksun keräämistä varten tarvittavat tiedot. Säännöksestä jää sivistysvaliokunnan lausunnon mukaan epäselväksi se, perustuuko korkeakoulun tiedonantovelvollisuus Kelan käsitykseen tiedon antamisen välttämättömyydestä silloin, kun kyse on muista kuin säännöksessä luetelluista tiedoista (muut maksun perimistä varten välttämättömät tiedot).  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että perustuslakivaliokunta on esimerkiksi lausunnossaan PeVL 15/2018 vp (s. 39) arvioinut viranomaisten tietojen saamista ja luovuttamista salassapitovelvollisuuden estämättä koskevaa sääntelyä perustuslain 10 §:n 1 momentissa säädetyn yksityiselämän ja henkilötietojen suojan kannalta ja kiinnittänyt huomiota muun muassa siihen, mihin ja ketä koskeviin tietoihin tiedonsaantioikeus ulottuu ja miten tiedonsaantioikeus sidotaan tietojen välttämättömyyteen. Viranomaisen tietojensaantioikeus ja tietojenluovuttamismahdollisuus ovat voineet liittyä jonkin tarkoituksen kannalta "tarpeellisiin tietoihin", jos tarkoitetut tietosisällöt on pyritty luettelemaan laissa tyhjentävästi. Jos taas tietosisältöjä ei ole samalla tavoin luetteloitu, sääntelyyn on pitänyt sisällyttää vaatimus "tietojen välttämättömyydestä" jonkin tarkoituksen kannalta (ks. esim. PeVL 17/2016 vp, s. 2—3 ja siinä viitatut lausunnot). Perustuslakivaliokunta on painottanut, että erottelussa tietojen saamisen tai luovuttamisen tarpeellisuuden ja välttämättömyyden välillä on kyse tietosisältöjen laajuuden ohella myös siitä, että salassapitosäännösten edelle menevässä tietojensaantioikeudessa on viime kädessä kysymys siitä, että tietoihin oikeutettu viranomainen omine tarpeineen syrjäyttää ne perusteet ja intressit, joita tiedot omaavaan viranomaiseen kohdistuvan salassapidon avulla suojataan. Mitä yleisluonteisempi tietojensaantiin oikeuttava sääntely on, sitä suurempi on vaara, että tällaiset intressit voivat syrjäytyä hyvin automaattisesti. Mitä täydellisemmin tietojensaantioikeus kytketään säännöksissä asiallisiin edellytyksiin, sitä todennäköisemmin yksittäistä tietojensaantipyyntöä joudutaan käytännössä perustelemaan. Myös tietojen luovuttajan on tällöin mahdollista arvioida pyyntöä luovuttamisen laillisten edellytysten kannalta. Tietojen luovuttaja voi lisäksi kieltäytymällä tosiasiallisesti tietojen antamisesta saada aikaan tilanteen, jossa tietojen luovuttamisvelvollisuus eli säännösten tulkinta saattaa tulla ulkopuolisen viranomaisen tutkittavaksi. Tämä mahdollisuus on perustuslakivaliokunnan mukaan tärkeä tiedonsaannin ja salassapitointressin yhteensovittamiseksi (ks. esim. PeVL 17/2016 vp s. 6 ja siinä viitatut lausunnot). 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että Kelalla on oikeus saada korkeakoulujen tietovarannosta ja korkeakouluilta terveydenhoitomaksun keräämistä varten tarpeelliset tiedot, jotka on yksilöity luettelemalla ne 31 §:n 1 momentissa. Näiden tietojen lisäksi Kelalla olisi oikeus saada muut maksun perimistä varten välttämättömät tiedot. Valiokunnan saaman selvityksen mukaan Kela tarvitsee terveydenhoitomaksun perintää varten ainakin oppilaitoksen yksilöintitiedot, kuten korkeakoulun nimi ja oppilaitosnumero, suoritettavan tutkinnon ja opintojen yksilöintitiedot, opiskeluoikeustiedot, opiskelijan yksilöintitiedot ja yhteystiedot, läsnäolo- ja poissaolotiedot sekä ulkomaanjaksotiedot. Muu tietojen tarve voisi liittyä esimerkiksi tilanteeseen, jossa selvitetään, onko opiskelija velvollinen maksamaan terveydenhoitomaksun. Terveydenhoitomaksun periminen on uusi tehtävä. Näin ollen näissä tilanteissa voi tulla esiin muita tehtävän toteuttamisen kannalta välttämättömiä tiedontarpeita. Tästä syystä valiokunta pitää perusteltuna, että säännöksen luettelo ei ole tyhjentävä, vaan siihen sisältyy hallituksen esityksen mukaisesti tiedonsaantioikeus muihin välttämättömiin tietoihin. Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että säännös on kuitenkin sidottu edellä perustuslakivaliokunnan lausunnon mukaisesti nimenomaisen tehtävän hoitamiseen (maksun periminen) sekä tietojen välttämättömyyteen.  

Valiokunta toteaa, että säännöksen tarkoittamien tietojen luetteloon on kuitenkin tarpeen lisätä oppilaitosnumero, joka on Tilastokeskuksen käyttämä tunnus, jota hyödynnetään tietovarannoissa ja järjestelmissä. 

Hallituksen esityksen 1. lakiehdotuksen 31 §:n 2 momentin ensimmäinen virke koskee Kelan ja kyseisen lain mukaisen muutoksenhakuelimen oikeutta saada salassapitosäännösten estämättä tietoja käsiteltävänä olevan asian ratkaisemiseksi tai muun tämän lain mukaisen yksittäisen tehtävän täytäntöönpanoa varten välttämättömät tiedot valtion ja maakunnan viranomaiselta ja muulta julkisoikeudelliselta yhteisöltä. Lisäksi momentin toisessa virkkeessä on säännös, joka oikeuttaa Kelan käyttämään muun asian hoitamista varten saamiaan tietoja tämän lain mukaisen tehtävän hoitamiseen. 

Sivistysvaliokunta totesi lausunnossaan (s. 7), että säännöksessä tarkoitettu muu julkisoikeudellinen yhteisö voi olla esimerkiksi korkeakoulu. Säännösehdotuksesta ei sivistysvaliokunnan mukaan ilmene, koskeeko Kelan tiedonsaantioikeus henkilötietoja. Siitä ei myöskään ilmene, voiko se koskea myös esimerkiksi salassa pidettäviä potilastietoja. Epäselväksi myös jää, mitä käsiteltävänä olevalla asialla tai lakiehdotuksen mukaisella yksittäisen tehtävän täytäntöönpanolla tarkoitetaan eli minkälaisiin tarkoituksiin tietoja voi saada. Sivistysvaliokunta toteaa lisäksi, että näitä asioita ei ole käsitelty myöskään hallituksen esityksen perusteluissa, ja pitää välttämättömänä, että sosiaali- ja terveysvaliokunta selventää em. asiat mietinnössään.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että 31 §:n 2 momenttia on syytä tarkentaa siten, että täsmennetään sekä sitä, mitä käyttötarkoitusta varten tietoja on kyseisen säännöksen mukaan oikeus saada, että niitä tahoja, joilta tietoja on oikeus saada. Valiokunta toteaa, että myös tähän säännökseen liittyy hallituksen esityksen mukaisesti tietojen välttämättömyysvaatimus. 

Valiokunta ehdottaa, että tiedonsaantioikeus olisi ulosottoviranomaisilta, yleisiltä tuomioistuimilta, sosiaali- ja terveydenhuollon lupaviranomaisilta sekä muulta valtion viranomaiselta. Näitä viranomaisia olisivat esimerkiksi väestörekisteriviranomainen, maistraatti, edunvalvontaviranomainen ja veroviranomainen. Ulosottoviranomaisilta ja tuomioistuimilta saatavat tiedot tarvitaan terveydenhoitomaksun perintätehtävän hoitamiseen esimerkiksi tilanteissa, joissa opiskelija kiistää maksuvelvollisuutensa. Kela tarvitsee terveydenhoitomaksujen keräämistä ja perintää varten oikeuden käyttää muilta viranomaisilta saatavia tietoja, kuten esimerkiksi asiakkaan ajantasaiset yhteystiedot, äidinkieli, kansalaisuustiedot, edunvalvontatiedot ja muut holhoustiedot, turvakielto, siviilisääty, lapsi- ja vanhemmuustiedot, kuolintiedot ja asiointikieli. Nämä tiedot sisältävät henkilötietoja. Yleisen tietosuoja-asetuksen 6 artiklan 1 kohdan c alakohdan mukaan henkilötietojen käsittely on sallittua, jos käsittely on tarpeen rekisterinpitäjän lakisääteisen velvoitteen noudattamiseksi. Tästä käsittelyn oikeusperusteesta on säädettävä jäsenvaltion lainsäädännössä tai unionin oikeudessa. Tältä osin säännös vastaa valiokunnan näkemyksen mukaan yleistä tietosuoja-asetusta.  

Lain 3 luvussa tarkoitetun YTHS:lle suoritettavan korvauksen määrittelyä varten Kelan on tarpeen saada tietoja sosiaali- ja terveydenhuollon lupaviranomaisilta. Näitä tietoja ovat esimerkiksi tiedot terveydenhuollon tuottajan toimiluvasta ja Sosiaali- ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden keskusrekisteristä saatavat tiedot opiskeluterveydenhuollossa työskentelevistä terveydenhuollon ammattihenkilöistä. Kyseisestä keskusrekisteristä saatavat tiedot koskisivat esimerkiksi henkilöstön erityispätevyyksiä tai ammattioikeuksien rajoituksia. Nämä tiedot eivät sisällä opiskelijoiden henkilötietoja. 

Valiokunta ehdottaa, että 31 §:n 2 momentin toinen virke erotetaan uudeksi 3 momentiksi ja sen sanamuotoa täsmennetään tietojen käyttötarkoituksen ja saatavien tietojen osalta. Kelalla voi olla tarve käyttää esimerkiksi opintotukiasian ratkaisemista varten saamiaan tietoja terveydenhoitomaksun perinnässä esimerkiksi maksamattoman terveydenhoitomaksun kuittaamisessa opintotuesta. Säännöksen nojalla Kela voisi tällöin kuitata maksamattoman terveydenhoitomaksun opiskelijan suostumuksella muustakin Kelan maksamasta etuudesta. Kelan on terveydenhoitomaksun perintää ja muun muassa opintorahasta tai muusta etuudesta kuittaamista varten tarpeen saada tiedot asiakkaan etuuksien määrästä, mahdollisista muista perinnässä olevista asioista, maksuaikataulusta ja muista perintään liittyvistä seikoista. Säännös mahdollistaa sen, että Kelan ei tarvitse pyytää asiakkaalta tai muulta taholta tietoa tai asiakirjaa uudelleen, mikäli se on jo toimitettu Kelalle muun asian käsittelyä varten.  

Valiokunta toteaa, että yleisen tietosuoja-asetuksen 6 artiklan 4 kohdassa todetaan, että jos käsittely tapahtuu muuta kuin sitä tarkoitusta varten, jonka vuoksi tiedot on kerätty, eikä käsittely perustu rekisteröidyn suostumukseen eikä unionin oikeuteen tai jäsenvaltion lainsäädäntöön, joka muodostaa demokraattisessa yhteiskunnassa välttämättömän ja oikeasuhteisen toimenpiteen 23 artiklan 1 kohdassa tarkoitettujen tavoitteiden turvaamiseksi, rekisterinpitäjän (eli tässä tapauksessa Kelan) on otettava huomioon muun muassa seuraavat asiat varmistaakseen, että muuhun tarkoitukseen tapahtuva käsittely on yhteensopivaa sen tarkoituksen kanssa, jota varten tiedot alun perin kerättiin: a) henkilötietojen keruun tarkoitusten ja aiotun myöhemmän käsittelyn tarkoitusten väliset yhteydet; b) henkilötietojen keruun asiayhteys erityisesti rekisteröityjen ja rekisterinpitäjän välisen suhteen osalta; c) henkilötietojen luonne, erityisesti se, käsitelläänkö erityisiä henkilötietojen ryhmiä 9 artiklan mukaisesti tai rikostuomioihin ja rikkomuksiin liittyviä henkilötietoja 10 artiklan mukaisesti; d) aiotun myöhemmän käsittelyn mahdolliset seuraukset rekisteröidyille; e) asianmukaisten suojatoimien, kuten salaamisen tai pseudonymisoinnin, olemassaolo. 

Kelan tietojen käsittely tässä tilanteessa perustuu valiokunnan näkemyksen mukaan tietosuoja-asetuksen 6 artiklan 1 kohdan c alakohtaan, jonka mukaan henkilötietojen käsittely on lainmukaista, kun se on tarpeen rekisterinpitäjän lakisääteisen velvoitteen noudattamiseksi. Terveydenhoitomaksun perintä on säädetty esitetyssä laissa Kelan tehtäväksi. Kun käsittely perustetaan tähän alakohtaan, yksilöllä ei asetuksen mukaan olisi 21 artiklan mukaista oikeutta vastustaa henkilötietojen käsittelyä (eli ei oikeutta sanoa, että häntä koskevia tietoja ei saa käsitellä).  

Kyseessä olevat tiedot ovat tietoja, jotka Kela on saanut muiden lakisääteisten tehtäviensä hoitamista varten joko asiakkaalta itseltään tai muulta viranomaiselta. Terveydenhoitomaksun perintään tarvittavat tiedot eivät sisällä opiskeluterveydenhuollon potilastietoja, mutta Kelan muiden etuuksien käsittelyä varten saamissa tiedoissa saattaa olla henkilötietojen lisäksi myös yksittäisiä terveyttä koskevia tietoja, esimerkiksi jos etuus on myönnetty sairauden perusteella. Valiokunta toteaa, että siten näiden tietojen osalta on otettava huomioon myös tietosuoja-asetuksen 9 artiklan säännökset. Tietosuoja-asetuksen 9 artiklassa säädetään erityisiä henkilötietoryhmiä koskevasta tietojen käsittelystä. Artiklan 1 kohdan mukaan mm. henkilön terveyttä koskevien tietojen käsittely on kiellettyä. Tästä voidaan kuitenkin poiketa, jos jokin artiklan 2 kohdan a—j alakohdista soveltuu käsittelyyn. 

Tässä tilanteessa terveyttä koskevien tietojen osalta käsittely voidaan valiokunnan näkemyksen mukaan perustaa h alakohtaan. Sen mukaan tietoja voidaan käsitellä, jos käsittely on tarpeen ennalta ehkäisevää tai työterveydenhuoltoa koskevia tarkoituksia varten, työntekijän työkyvyn arvioimiseksi, lääketieteellisiä diagnooseja varten, terveys- tai sosiaalihuollollisen hoidon tai käsittelyn suorittamiseksi taikka terveys- tai sosiaalihuollon palvelujen ja järjestelmien hallintoa varten unionin oikeuden tai jäsenvaltion lainsäädännön perusteella tai terveydenhuollon ammattilaisen kanssa tehdyn sopimuksen mukaisesti ja noudattaen 9 artiklan 3 kohdassa esitettyjä edellytyksiä ja suojatoimia.  

Tietosuoja-asetuksen 9 artiklan 1 kohdassa tarkoitettuja henkilötietoja voidaan käsitellä 9 artiklan 2 kohdan h alakohdassa esitettyihin tarkoituksiin tietosuoja-asetuksen 9 artiklan 3 kohdan perusteella, kun kyseisiä tietoja käsittelee tai niiden käsittelystä vastaa ammattilainen, jolla on lakisääteinen salassapitovelvollisuus unionin oikeuden tai jäsenvaltion lainsäädännön perusteella tai kansallisten toimivaltaisten elinten vahvistamien sääntöjen perusteella, taikka toinen henkilö, jota niin ikään sitoo lakisääteinen salassapitovelvollisuus unionin oikeuden tai jäsenvaltion lainsäädännön tai kansallisten toimivaltaisten elinten vahvistamien sääntöjen perusteella.  

Valiokunta toteaa, että Kelassa käsiteltävien tietojen salassapitovelvoitteesta säädetään viranomaisten toiminnan julkisuudesta annetussa laissa (621/1999) ja tietosuojalaissa (1050/2018).  

Jos laissa säädetään tietojen luovuttamisesta sellaista tarkoitusta varten, joka ei ole yhteensopiva sen alkuperäisen tarkoituksen kanssa, johon tiedot on kerätty, tulee luovutuksen edellytyksenä olla rekisteröidyn suostumus tai luovutussäännöksen on oltava välttämätön ja oikeasuhtainen toimenpide yleisen tietosuoja-asetuksen 23 artiklan 1 kohdassa tarkoitettujen tavoitteiden turvaamiseksi. Näitä tavoitteita ovat muun muassa jäsenvaltion yleiseen etuun liittyvät tärkeät tavoitteet, kuten kansanterveys ja sosiaaliturva, julkisen vallan käyttöön liittyvä valvonta-, tarkastus- tai sääntelytehtävä sekä rekisteröidyn suojelu tai muille kuuluvat oikeudet ja vapaudet. Kelan oikeus käsitellä muuta lakisääteistä tehtäväänsä varten saamia tietoja terveydenhoitomaksun perintään tulee arvioida 23 artiklan 1 kohdan perusteella.  

Yleisen tietosuoja-asetuksen 23 artiklan 1 kohdan mukaan rekisterinpitäjään tai henkilötietojen käsittelijään sovellettavassa unionin oikeudessa tai jäsenvaltion lainsäädännössä voidaan lainsäädäntötoimenpiteellä rajoittaa 12—22 artiklassa ja 34 artiklassa sekä 5 artiklassa, siltä osin kuin sen säännökset vastaavat 12—22 artiklassa säädettyjä oikeuksia ja velvollisuuksia, säädettyjen velvollisuuksien ja oikeuksien soveltamisalaa, jos kyseisessä rajoituksessa noudatetaan keskeisiltä osin perusoikeuksia ja -vapauksia ja se on demokraattisessa yhteiskunnassa välttämätön ja oikeasuhteinen toimenpide jonkin kyseisen artiklan 1 kohdassa mainituista kohdista a—j takaamiseksi.  

Kelan edellä mainittuun tietojen käsittelyyn soveltuisi valiokunnan näkemyksen mukaan 23 artiklan 1 kohdan e-kohdan kansanterveyden takaaminen. Asetuksen johdantokappaleen 54 mukaan "kansanterveydellä" olisi Euroopan parlamentin ja neuvoston asetuksessa (EY) N:o 1338/2008 (1) esitetyn määritelmän mukaisesti tarkoitettava kaikkia niitä osatekijöitä, jotka koskevat terveyttä, erityisesti terveydentilaa, myös sairastuvuutta ja vammaisuutta, terveydentilaan vaikuttavia tekijöitä, terveydenhuoltopalvelujen tarvetta, terveydenhuoltoon myönnettyjä resursseja, terveydenhuoltopalvelujen tarjontaa ja yleistä saatavuutta, terveydenhuollon menoja ja rahoitusta sekä kuolleisuuden syitä.  

Opiskeluterveydenhuollon järjestäminen on osa suomalaista terveyspalvelujärjestelmää. Korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuolto rahoitetaan osittain valtion varoista ja osittain opiskelijan maksamilla terveydenhoitomaksuilla. Opiskelijan tulee maksaa terveydenhoitomaksu Kelalle vapaaehtoisesti, mutta maksujen kerääminen opiskeluterveydenhuollon palvelujen rahoittamiseksi edellyttää sitä, että on olemassa toimiva perintäjärjestelmä vapaaehtoisen maksamisen lisäksi. Muussa tapauksessa korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon rahoitus vaarantuisi. Sitä kautta opiskelijoiden terveydenhoitomaksun perintä, jolla varmistetaan opiskelijoiden maksuosuuden kertyminen järjestelmän rahoittamiseksi, on osa kansanterveyttä turvaavia toimenpiteitä. 

Kelan muun etuuden ratkaisemista tai saatavan perintää varten saaman tiedon käyttäminen terveydenhoitomaksun perintään on valiokunnan näkemyksen mukaan kansanterveyden kannalta välttämätön ja oikeasuhtainen toimenpide. Kelalla olisi oikeus saada tiedot muutenkin, mutta tämän säännöksen nojalla tiedot olisivat käytössä nopeammin, mikä voi olla olennaista perintätehtävän onnistumisen kannalta. Lisäksi säännöksen avulla vältettäisiin se, että opiskelija joutuisi toimittamaan jo kertaalleen Kelalle lähettämänsä dokumentin uudelleen tai jopa hankkimaan sen uudelleen tätä tarkoitusta varten. Näin ollen säännös myös yleisesti ottaen sujuvoittaa käsittelyä opiskelijan näkökulmasta. 

Yleisen tietosuoja-asetuksen 23 artiklan 2 kohdan d alakohta edellyttää, että henkilötietojen käsittelystä on tarpeen mukaan oltava erityisiä säännöksiä, jotka koskevat muun muassa suojatoimia, joilla estetään väärinkäyttö tai lainvastainen pääsy tietoihin tai niiden siirtäminen. Terveydenhoitomaksun perinnässä tarvittavat tiedot ovat henkilötietoja ja osittain myös erityisiä henkilötietoryhmiä koskevia tietoja. Salassa pidettäviä tietoja ei saa luovuttaa ilman asianomaisen suostumusta tai laissa olevaa säännöstä. Henkilön oikeus tarkastaa itseään koskevat tiedot seuraa suoraan yleisestä tietosuoja-asetuksesta. Esitetyssä laissa on säädetty, että Kela on rekisterinpitäjä terveydenhoitomaksun keräämiseen liittyvien tietojen osalta ja siten Kela vastaa rekisterinpitäjän velvoitteista. Henkilötietoja käsitellään Kelan tietojärjestelmässä, jossa käyttöoikeudet perustuvat työntekijän työtehtävien mukaan määräytyviin tietoihin ja tietojen käyttöä valvotaan lokitietojen avulla. Kuten edellä on todettu, työntekijät ovat salassapitovelvollisia työssään saamista henkilötiedoista viranomaisten toiminnasta julkisuudesta annetun lain ja tietosuojalain mukaan. Lisäksi Kela valvoo henkilötietojen käsittelyä. 

Hallituksen esityksen mukaisen 29 §:n 3 momentin mukaan Kelalla olisi oikeus saada salassapitosäännösten estämättä ja korvauksetta YTHS:ltä järjestämänsä korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon lainmukaisuuden, laadun, vaikuttavuuden, taloudellisuuden, tuottavuuden ja jatkuvan kehityksen seuraamiseksi ja arvioimiseksi tarvitsemiaan tietoja. Valiokunta ehdottaa, että kyseinen momentti siirretään muutettuna 4 momentiksi. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunnan näkemyksen mukaan kyseisessä pykälämuotoilussa ilmaisu "lainmukaisuuden valvonta" Kelan tehtävänä voi aiheuttaa virheellisiä tulkintoja tehtävän luonteesta. Valiokunta toteaa, että kyseessä ei ole samanlainen lainmukaisuuden valvontatehtävä kuin mitä aluehallintovirastot ja Valvira tekevät taikka niiden kanssa päällekkäinen tehtävä. Kelan tehtävässä on kyse pikemminkin Kelan järjestämisroolissa tekemästä YTHS:n toiminnan valvonnasta ja siitä, että YTHS suorittaa sille laissa säädetyt tehtävät siten, että opiskelijat saavat opiskeluterveydenhuollon palvelut sen mukaisina kuin laissa säädetään.  

Lakiehdotuksen 7 §:ssä säädetään Kelan tehtävistä. Sen mukaan Kelan tulee huolehtia korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon palvelujen riittävästä saatavuudesta ja saavutettavuudesta valtakunnallisesti sekä hyväksyä opiskeluterveydenhuollon palveluverkko. Lisäksi Kelan on seurattava ja arvioitava järjestämänsä korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollon laatua ja vaikuttavuutta sekä kustannuksia, tuottavuutta ja taloudellisuutta sekä huolehdittava siitä, että palvelujen tuottamisessa käytetään toiminnan suunnittelussa ja johtamisessa tietoa toiminnan laadusta, vaikuttavuudesta ja kustannuksista. Ehdotetussa laissa korkeakouluopiskelijoiden opiskeluterveydenhuollosta ei ole säädetty Kelan tehtäväksi YTHS:n lainmukaisuuden valvontaa. Jos opiskeluterveydenhuollon potilas on tyytymätön saamaansa hoitoon tai kohteluun, hän voi tehdä kantelun valvontaviranomaiselle terveyspalvelujen valvontaa koskevien yleisten säännösten mukaisesti. 

Valiokunnan saaman selvityksen mukaan Kela pystyy hoitamaan YTHS:n toiminnan seuranta- ja arviointitehtävän ilman ajantasaisia potilastietoja. Kela toteuttaa toiminnan ja kustannusten seurantaa sopimalla YTHS:n kanssa jatkuvasta seurannasta ja raportointitavoista, tarkastamalla tilikausittain aiheutuneet kustannukset ja näin tarkastamalla myös toiminnan kustannusten kautta sekä auditoimalla YTHS:n toimintaa. 

Valiokunta ehdottaa, että 29 §:n 4 momentiksi siirretyn säännöksen sanamuotoa täsmennetään hallituksen esityksessä olevia perusteluja vastaavaksi siten, että momentissa tarkoitetut tiedot eivät saa sisältää henkilötietoja. Lisäksi kyseisen momentin sanamuotoa ehdotetaan muutettavan, jotta säännös ei aiheuttaisi sekaannusta suhteessa valvontaviranomaisten toimivaltuuksiin. 

Alihankinta

YTHS:n on 1. lakiehdotuksen 8 §:n mukaan tuotettava opiskeluterveydenhuollon palvelut pääosin omana toimintanaan. Jos lain mukaista tuottamisvelvollisuutta ei voida muuten toteuttaa, YTHS voi hankkia omaa toimintaansa täydentäviä opiskeluterveydenhuollon palveluja muulta palveluntuottajalta. YTHS vastaa alihankkijan yksittäiselle opiskelijalle antamasta palvelusta ja on kokonaisvastuussa yksittäisen opiskelijan saamista opiskeluterveydenhuollon palveluista. Pykälän perustelujen mukaan alihankintaa voidaan käyttää esimerkiksi tilanteissa, joissa tiettyä henkilöstöryhmää on vaikea rekrytoida tai omaa palvelutuotantoa tulee täydentää jollain maantieteellisellä alueella hankkimalla palveluja muulta palveluntuottajalta. Perusteluissa korostetaan, että alihankinnan tulee olla omaa toimintaa täydentävää, joten esimerkiksi kokonaisen maantieteellisen alueen opiskeluterveydenhuollon palveluja ei ole mahdollista tuottaa alihankinnan kautta. 

Perustuslakivaliokunta toteaa lausunnossaan, että yksityiselle siirretyn julkisen hallintotehtävän edelleen siirtämiseen (subdelegointiin) on suhtauduttava lähtökohtaisesti kielteisesti, vaikka ehdotonta kieltoa tällaiselle siirtämiselle ei kuitenkaan ole ollut osoitettavissa tilanteissa, joissa on kyse teknisluonteisesta tehtävästä ja joissa alihankkijaan kohdistuvat samat laatuvaatimukset ja vastaava valvonta kuin alkuperäiseen palveluntuottajaan. Perustuslakivaliokunta katsoi, että ehdotettu sääntely on pääosin sopusoinnussa perustuslakivaliokunnan tulkintakäytännön kanssa. Perustuslakivaliokunta pitää kuitenkin tarpeellisena täsmentää ehdotettua sääntelyä niin, että siitä käy yksiselitteisesti ilmi toiminnan laatuvaatimusten ja asianmukaisen valvonnan kohdistuminen myös alihankkijoiden toimintaan.  

Sosiaali- ja terveysvaliokunta katsoo, että ehdotettua sääntelyä tulee selkeyden vuoksi täsmentää perustuslakivaliokunnan ehdottamalla tavalla niin, että 1. lakiehdotuksen 35 §:ssä tarkoitettu viranomaisvalvonta kattaisi yksiselitteisesti myös YTHS:n alihankkijat. Lisäksi valiokunta katsoo tarpeelliseksi täsmentää palvelujen kieltä koskevaa 33 §:ää perustusvaliokunnan edellyttämällä tavalla niin, että palvelujen kieltä koskevat vaatimukset koskevat myös alihankkijoita.  

EU:n valtiontukisääntelyn soveltuvuus

Hallituksen esitykseen on sisällytetty jakso, joka koskee ehdotetun korkeakoulujen opiskeluterveydenhuollon järjestelmän arviointia suhteessa EU:n valtiontukisääntelyyn (s. 32—34). 

Hallituksen esityksen mukaan (s. 33) julkisina hankintoina tehtävät palveluiden ostot edellyttävät lähtökohtaisesti julkisista hankinnoista ja käyttöoikeussopimuksista annetun lain (137/2016) mukaista kilpailutusta, mutta ehdotetussa järjestelmässä opiskeluterveydenhuollon palveluja ei kilpailuteta. Korkeakouluopiskelijoilla olisi erityinen oikeus nimenomaisesti YTHS:n tuottamiin palveluihin, koska YTHS:n tuottaja-asema määräytyy suoraan ehdotetun lain nojalla. YTHS:n tuottamia palveluita eivät siten saisi tuottaa vastaavasti muut toimijat. 

Hallituksen esityksessä todetaan, että valmistelun aikana on käyty keskusteluja, jonka pohjalta voidaan todeta, että ainakaan tällä hetkellä yksityissektorin puolelta ei ole esitetty halua tuottaa opiskeluterveydenhuollon palveluita, joista YTHS nyt vastaa. Lisäksi todetaan, että YTHS:n toimintamallin hyväksyttävyyttä EU-valtiontukisäännösten näkökulmasta on tiedusteltu alustavasti Euroopan komissiolta, yksilöimättä toimijoita.  

Hallituksen esityksen mukaan voidaan arvioida, että YTHS olisi edelleen osa Suomen ei-taloudellista, solidaarisuusperiaatteen mukaista järjestelmää, johon ei sovelleta EU:n valtiontukisääntöjä. Esityksessä kuitenkin todetaan, että terveydenhuoltosektori on Suomessa varsin kanteluherkkä toimiala, joten EU-valtiontukikantelut eivät ole mitenkään poissuljettuja tälläkään sektorilla.  

Myös valiokunnan sosiaali- ja terveysministeriöltä saaman selvityksen mukaan Suomen nykyistä terveydenhuoltojärjestelmää ei ole pidetty EU-oikeudellisessa mielessä taloudellisena toimintana, vaan opiskeluterveydenhuolto on ollut ja on jatkossakin osa julkista terveydenhuoltojärjestelmää. YTHS on säätiönä yksityinen palvelujen tuottaja, mutta sen asema on erilainen verrattuna muihin yksityisiin terveyspalvelujen palveluntuottajiin. YTHS:n palvelujen tuottaminen perustuu lakiin, eikä YTHS voi omalla päätöksellään irtautua palvelujen tuottamisesta. YTHS ei voi vaikuttaa saamansa rahoituksen määrään, ja lakiin kirjatut rahoituksen määrää koskevat säännökset eivät mahdollista toiminnan ylikompensaatiota. YTHS ei tavoittele voittoa. Hallituksen esityksessä (s. 32) toisaalta todetaan, että valtiontukisääntelyn kannalta ei ole merkitystä toimijan muodolla tai omistajuudella, esimerkiksi sillä, onko kyseessä yksityinen vai julkisomisteinen yritys. Yrityksiä ovat kaikki taloudellista toimintaa harjoittavat yksiköt riippumatta niiden oikeudellisesta muodosta, rahoitustavasta tai taloudellisen voiton tavoitteesta. 

Sosiaali- ja terveysvaliokunta toteaa, että Euroopan unionin toiminnasta tehdyn sopimuksen 107 artiklassa kielletään yhteismarkkinoille sopimattomat valtiontuet, jotka annetaan yrityksille. SEUT 107(1) artiklan mukaan, jollei perussopimuksissa toisin määrätä, jäsenvaltion myöntämä taikka valtion varoista muodossa tai toisessa myönnetty tuki, joka vääristää tai uhkaa vääristää kilpailua suosimalla jotakin yritystä tai tuotannonalaa, ei sovellu sisämarkkinoille siltä osin kuin se vaikuttaa jäsenvaltioiden väliseen kauppaan. SEUT 107(2 ja 3) artiklassa määrätään sisämarkkinoille soveltuvista tuista. SEUT 108(3) artiklassa on määrätty valtiontukien ennakkoilmoitusmenettelystä (ns. notifikaatiomenettely). Sen tarkoituksena on antaa komissiolle mahdollisuus varmistaa, että kysymyksessä ei ole kielletty valtiontuki, tai todeta, että kysymyksessä oleva toimenpide, vaikka se olisikin valtiontukea, soveltuu sisämarkkinoille. SEUT 108(3) artikla on kirjoitettu jäsenvaltiota oikeudellisesti velvoittavaan muotoon. 

Kilpailevat yritykset tai muut toimijat voivat vedota suoraan SEUT 108(3) artiklaan kansallisissa tuomioistuimissa, ja ne voivat joutua tulkitsemaan ja soveltamaan SEUT 107 artiklan 1 kohdassa tarkoitettua tuen käsitettä etenkin ratkaistakseen sen, olisiko valtion toimenpiteen, joka on toteutettu noudattamatta 108 artiklan 3 kohdan mukaista ennakkovalvontamenettelyä, osalta pitänyt noudattaa mainittua menettelyä vai ei. Jos ne tulevat siihen tulokseen, että asianomainen toimenpide olisi pitänyt ennalta ilmoittaa komissiolle, kansallisten tuomioistuinten on todettava se sääntöjenvastaiseksi sekä kiellettävä toimenpide ja määrättävä tuki takaisinperittäväksi, jos kysymys on valtiontuesta, joka olisi tullut ilmoittaa komissiolle. 

Hallituksen esityksessä esitetyn perusteella valiokunta toteaa, että valtioneuvoston tulee huolella arvioida ehdotetun järjestelmän sekä YTHS:n lakiin kirjatun aseman osalta Suomen velvollisuutta ennakkoilmoituksen tekemiseen komissiolle. Uudistuksen toimeenpanolle varattu siirtymäaika sallii hyvin sen, että notifiointi tehdään ennen toiminnan käynnistymistä. Näin varmistuttaisiin siitä, että järjestelmällä olisi valtiontukisääntelyn näkökulmasta komission hyväksyntä, eivätkä mahdolliset myöhemmät kantelut aiheuttaisi tarpeettomia ongelmia opiskeluterveydenhuollon toimivuudelle tai järjestelmään liittyville kustannuksille