2. Grunder för landskapets organiseringsansvar
I 6 § i den landskapslag som ska stiftas föreskrivs det om allt som allt 31 olika uppgiftshelheter för landskapen. Den nu aktuella regeringspropositionen hänför sig till den uppgiftshelhet som ekonomiskt sett är av störst betydelse. Det handlar om överföring av ansvaret för social- och hälsovårdsuppgifterna från kommunerna till landskapen.
Bestämmelser om grunderna för landskapens organiseringsansvar finns i landskapslagen och i lagen om ordnande av social- och hälsovård (RP 15/2017 rd). Med stöd av 7 § 3 mom. i landskapslagen ska det landskap som ansvarar för organiseringen av uppgifterna svara för att invånarnas lagstadgade rättigheter tillgodoses och för samordningen av tjänstehelheterna samt i fråga om de tjänster som organiseras och andra åtgärder svara för 1) lika tillgång till tjänsterna och åtgärderna, 2) fastställandet av behovet, mängden och kvaliteten i fråga om dem, 3) det sätt som de produceras på, 4) styrningen och tillsynen av produktionen och 5) utövandet av myndigheternas befogenheter.
I 9 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård föreskrivs det dessutom att landskapets organiseringsansvar innefattar ansvar för samordning av kundernas social- och hälsovårdstjänster till helheter samt samordning av verksamheten med kommunens, statens och landskapets övriga tjänsteproducenter. Landskapet ska också se till att tjänsteproducenterna samarbetar sinsemellan så att kunderna har tillgång till samordnade tjänster. Bestämmelser om fördelning av ansvaret och beslutanderätten i fråga om tjänster som samlats till större helheter finns i 11 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård.
Enligt 22 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska landskapet i sin egen verksamhet skilja åt beslutsfattande som gäller landskapets organiseringsansvar och produktionen av tjänster (RP 15/2017 rd). Landskapets organiseringsansvar faller ytterst tillbaka på landskapsfullmäktige, som tillsatts genom direkta val och utövar den högsta beslutanderätten i landskapet. Det är fullmäktige som svarar för att landskapets sektorsövergripande uppgifter sköts. Landskapets organiseringsansvar är ett uttryck för den grundlagsfästa principen att all utövning av offentlig makt ska ha demokratisk grund. Landskapets ansvar för att dess uppgifter sköts på behörigt sätt förutsätter att landskapet kan styra och övervaka tjänsteproduktionen. Det organ inom landskapet som har det praktiska organiseringsansvaret har en central ställning i styrningen av tjänsteproduktionen enligt landskapets beslut om organisationen (se FvUU 3/2018 rd). På ett allmänt plan kan man säga att affärsverket är en central operativ aktör. Det organ inom landskapet som har det praktiska organiseringsansvaret övervakar och styr för sin del tjänsteproducenterna, inklusive landskapets affärsverk.
Förvaltningsutskottet konstaterar att landskapets organiseringsansvar också innefattar ansvar för tillgången till tjänster och kvaliteten på tjänsterna, fastställandet av behovet och mängden i fråga om dem, deras verkningsfullhet samt styrningen och tillsynen av tjänsterna. Med andra ord ansvarar landskapet också för de social- och hälsovårdstjänster som finns inom systemet med valfrihet, trots att landskapet självt producerar bara en del av tjänsterna.
Syftet med den föreslagna lagen om kundens valfrihet inom social- och hälsovården är att för social- och hälsovårdens kunder främja möjligheterna att välja tjänsteproducent, att säkerställa att kunderna tillhandahålls tjänsterna i form av samordnade helheter och att servicekedjorna fungerar, att förbättra tillgången till och kvaliteten på tjänsterna samt att öka incitamenten för en kostnadsnyttoeffektiv verksamhet och kontinuerlig utveckling inom servicesystemet.
Valfrihetslagen ska tillämpas på social- och hälsovård som hör till landskapets organiseringsansvar (med de begränsningar som framgår av lagen). Till landskapens organiseringsansvar överförs den kommunala social- och hälsovården och alla uppgifter inom social- och hälsovården som hör till helheten, med undantag av psykolog- och kuratorstjänsterna inom elevhälsa, som kvarstår hos kommunerna. Också främjandet av hälsa och välfärd undantas från valfriheten. Dessa uppgifter kvarstår i huvudsak hos kommunerna. Dessutom ska landskapen i sin egen verksamhet se till att hälsa och välfärd främjas. Den lagstadgade företagshälsovården och de sjukvårdstjänster som ordnas i samband med den hör inte i reformen till landskapens organiseringsansvar. En arbetsgivare eller företagare kan välja om de skaffar tjänsterna hos landskapets affärsverk eller någon annanstans.
Förvaltningsutskottet understryker att landskapens organiseringsansvar inbegriper ett ansvar för att tjänsteproduktionen uppfyller de krav på kvalitet, tillgång och verkningsfullhet som ställts upp för tjänsterna. Bestämmelserna i landskapslagen och i lagen om ordnande av social- och hälsovård kompletteras av valfrihetslagens bestämmelser om ordnande och produktion av social- och hälsovård.
3. Landskapets organiseringsansvar på landskapsfullmäktigenivå
De viktigaste strategiska besluten för landskapen i anslutning till valfrihetssystemet är enligt landskapslagen och lagen om ordnande av social- och hälsovård landskapsstrategin och den servicestrategi som hänför sig till den samt servicelöftet. Landskapsstrategin är ett styrmedel för landskapsfullmäktige vid ledningen av landskapet. Landskapsstrategin ska täcka landskapets samtliga uppgiftsområden. Den ska innehålla långsiktiga mål för landskapets verksamhet och ekonomi och bland annat de strategiska riktlinjerna för ordnandet och produktionen av tjänster.
Med stöd av 14 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård ska landskapet för planeringen och ledningen av sin ekonomi och verksamhet utarbeta en servicestrategi för social- och hälsovården som en del av landskapsstrategin. Det är viktigt att i servicestrategin fastställa hur social- och hälsovårdstjänster produceras i landskapet.
Landskapets servicelöfte är en viljeförklaring som landskapet riktar till invånarna om hur landskapet fullgör sitt organiseringsansvar och, inom ramen för lagstiftningen, tillhandahåller social- och hälsovårdstjänster på lika villkor och på ett sätt som beaktar invånarnas synpunkter och behov. Syftet med servicelöftet är bland annat att ta ställning till tillgången till närservice och sättet att tillhandahålla den samt tjänsternas tillgänglighet överlag (15 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård).
Landskapsfullmäktige beslutar i egenskap av landskapets högsta organ om landskapsstrategin samt om landskapets budget och ekonomiplan. I budgeten för varje kalenderår och i ekonomiplanen, som beslutas för minst tre år, godkänns målen för landskapets verksamhet och ekonomi. Utskottet betonar att dessa mål ska stämma överens med landskapsstrategin också när det gäller hur social- och hälsovårdstjänster produceras i landskapet (16, 35 och 97 § i landskapslagen). I landskapets årliga budget godkänns förutom målen för landskapets verksamhet och ekonomi också de anslag som uppgifterna och verksamhetsmålen förutsätter. Också de målen utgör en del av budgeten. De är bindande på så sätt att de ska iakttas i landskapets verksamhet och i skötseln av ekonomin. Förvaltningsutskottet understryker att målen för budgeten och ekonomiplanen ska ställas så att de täcker de uppgifter som ligger på landskapets organiseringsansvar, och målen ska vara möjliga att uppnå med de anvisade anslagen. Utskottet framhåller att man, när målen ställs upp, ska fokusera på deras verifierbarhet och särskilt deras verkningsfullhet. För att målen ska kunna verifieras och mätas och för att de ska vara verkningsfulla är det av avgörande vikt att de inte är alltför allmänt angivna.
Med stöd av 9 § i landskapslagen ska landskapet bland annat säkerställa att affärsverk som producerar tjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar och sammanslutningar och stiftelser som producerar sådana tjänster har tillräckliga professionella, verksamhetsmässiga och ekonomiska förutsättningar för att producera tjänsterna. Landskapet ska också se till att dess förvaltningsstadga och avtalen med tjänsteproducenterna innehåller de bestämmelser som behövs för att landskapets organiseringsansvar ska bli uppfyllt. Landskapet ska dessutom styra och övervaka den tjänsteproduktion som hör till dess organiseringsansvar.
Viktig med tanke på landskapets organiseringsansvar är också landskapslagens 53 §, som reglerar förhållandet mellan landskapet och dess affärsverk. Landskapsfullmäktige beslutar om finansieringen av affärsverkets verksamhet och om dess investeringsplan som en separat del av landskapets budget. Samtidigt beslutar fullmäktige om bindande mål för affärsverkets verksamhet och ekonomi. Hit hör bland annat samordning av tjänster till en fungerande helhet samt servicenätet. Det organ som i enlighet med landskapsfullmäktiges beslut i praktiken sköter organiseringsansvaret styr och övervakar affärsverkets verksamhet rent konkret. I valfrihetslagstiftningen föreskrivs det för sin del om uppgifter för affärsverket som är betydelsefulla med tanke på landskapets organiseringsansvar och medborgarnas social- och hälsovårdstjänster.
Landskapets revisionsnämnd ska bedöma huruvida de mål för verksamheten och ekonomin som landskapsfullmäktige satt upp har nåtts och huruvida verksamheten är ordnad på ett resultatrikt och ändamålsenligt sätt. Revisionsnämnden, som består av förtroendevalda, ska bedöma huruvida verksamheten, förfaringssätten och tjänsterna är verkningsfulla och ändamålsenliga.
För granskningen av landskapets förvaltning och ekonomi väljer landskapsfullmäktige med stöd av 107 § i landskapslagen en revisionssammanslutning som till ansvarig revisor ska förordna en OFGR-revisor. Revisorerna ska på det sätt som anges i 108 § i landskapslagen granska förvaltningen, bokföringen och bokslutet för varje räkenskapsperiod. Till uppdraget hör bland annat att granska om landskapets förvaltning har skötts enligt lag och landskapsfullmäktiges beslut.
Utskottet konstaterar att landskapsstrategin inklusive servicestrategin för social- och hälsovården genom landskapets budget får en rättsligt bindande verkan när det gäller uppfyllandet av landskapets organiseringsansvar och tjänsteproduktionen, på det sätt som lagstiftningen förutsätter.
I det här sammanhanget bör det också konstateras att landskapet genom förvaltningsstadgan styr ordnandet av landskapets förvaltning och ekonomi samt besluts- och förvaltningsförfarandet (78 § i landskapslagen). I landskapets förvaltningsstadga ska det också ingå bestämmelser om genomförandet av landskapets styrning och övervakning i de bolag som producerar tjänster som omfattas av landskapets organiseringsansvar. Förvaltningsstadgan ska dessutom innehålla de bestämmelser som behövs för att de språkliga rättigheterna ska tillgodoses i landskapets förvaltning på det sätt som anges i språklagen (423/2003) och annanstans i lag. I ärenden som gäller tillstånds-, anmälnings-, tillsyns- och förrättningsförfaranden enligt lag och i sådana ärenden inom social- och hälsovården som gäller en individ ska landskapet uttryckligen ge en tjänsteinnehavare beslutanderätten i landskapet eller vid affärsverket (den informativa bestämmelsen i 79 § 3 mom. i landskapslagen). Med sådana ärenden inom social- och hälsovården som gäller en individ avses uttryckligen beslut som gäller en individuell kund eller patient men däremot inte till exempel beslut på servicesystemnivå som gäller tjänster som berör en individ.
Utskottet understryker med hänvisning till det som sägs ovan att det självstyrande landskapets organiseringsansvar kommer att vara starkt redan på landskapsfullmäktigenivå. Fullmäktiges förpliktande beslut styr landskapets, dess affärsverks och tjänsteproducenternas verksamhet. De ger det organ i landskapet som i praktiken sköter organiseringsansvaret inom social- och hälsovården bättre förutsättningar att styra och övervaka affärsverket och tjänsteproducenterna. De faktiska konsekvenserna av landskapsfullmäktiges beslut utsträcker sig så långt som till att medborgarna i enlighet med de uppställda målen kan få social- och hälsovårdstjänster på lika villkor bättre än i dag.
4. Tjänster som kunden får välja
Förslaget till valfrihetslag reglerar kundens rätt att välja 1) direktvalstjänster, 2) kundsedelstjänster och 3) tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget. I fråga om de olika tjänsterna får kunden välja en tjänsteproducent inom den offentliga, privata eller tredje sektorn. Dessutom får kunden välja affärsverk och dess tjänsteenhet. Valfriheten gäller ändå inte alla social- och hälsovårdstjänster.
4.1 Direktvalstjänster
Tjänsteleverantörer, tjänster och kundens ställning
Direktvalstjänster produceras vid landskapens social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter. Dessa är tjänsteenheter för producenter av direktvalstjänster. Ett landskap ska i sitt affärsverk ha en eller flera social- och hälsocentraler och en eller flera mun- och tandvårdsenheter (18 § i valfrihetslagen). Landskapet kan också bilda ett bolag som producerar direktvalstjänster (16 §). Direktvalstjänster kan också produceras av privata företag och sammanslutningar. På landskapsägda bolag ska tillämpas motsvarande bestämmelser som på privata tjänsteproducenter (1 § 3 mom.).
Meningen är att social- och hälsocentralerna ska inleda sin verksamhet den 1 januari 2021 och att de som direktvalstjänster ska producera basala hälso- och sjukvårdstjänster samt handledning och rådgivning inom socialvården (18 § 1 mom.). Dessutom ska landskapen enligt förslaget till valfrihetslag från och med den 1 januari 2023 i de tjänster som produceras vid en social- och hälsocentral inkludera konsultationer och mottagningstjänster i anslutning till de tjänsterna inom minst två medicinska specialiteter (18 § 2 mom.). Landskapens affärsverk ska också se till att sådana konsultationstjänster inom socialvården som affärsverket ska producera finns tillgängliga vid social- och hälsocentralerna (37 § 2 mom.). Dessutom kan landskapen besluta att affärsverket tillhandahåller andra tjänster än direktvalstjänster i samband med social- och hälsocentralerna (37 § 1 mom.). Ett landskaps alla invånare ska vara registrerade som kunder hos någon social- och hälsocentral.
Enligt regeringens proposition inleder mun- och tandvårdsenheterna sin verksamhet den 1 januari 2022. Deras uppgift är att tillhandahålla basala tjänster inom mun- och tandvården (18 § 3 mom.). Dessutom ska landskapen från och med den 1 januari 2023 i de tjänster som produceras vid en mun- och tandvårdsenhet inkludera konsultationer och mottagningstjänster i anslutning till de tjänsterna (18 § 4 mom.). Barn och ungdomar under 18 år som får mun- och tandvårdstjänster från ett affärsverk i samband med rådgivningsbyråtjänster enligt 15 § i hälso- och sjukvårdslagen, skolhälsovård enligt 16 § i den lagen eller studerandehälsovård enligt 17 § i den lagen, anlitar inte en mun- och tandvårdsenhets direktvalstjänster (17 §).
Social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter får specialisera sig på produktion av sådana tjänster som avses i 18 § särskilt för en eller flera kundkategorier. De ska emellertid också producera tjänster som avses i 18 § för övriga kunder på lika villkor (19 §).
När det gäller direktvalstjänster får kunden själv välja tjänsteproducent direkt, utan att landskapet anvisat honom eller henne en sådan och utan att affärsverket gjort en bedömning av servicebehovet. Dessutom har kunden rätt att välja ett affärsverk i landskapet och affärsverkets tjänsteenheter från vilka han eller hon får övriga social- och hälsovårdstjänster, såsom alla socialtjänster, tjänster inom den specialiserade sjukvården och rådgivningstjänster samt tjänster inom hemsjukvård och rehabilitering.
Landskapets organiseringsansvar i fråga om direktvalstjänster
Utöver det som sägs ovan om landskapets organiseringsansvar och grunderna för det, konstaterar utskottet att det i 38—40 § i den föreslagna valfrihetslagen föreskrivs om de lagstadgade kraven på producenter av direktvalstjänster (krav som gäller alla tjänsteproducenter, krav som gäller producenter av direktvalstjänster samt språket för direktvalstjänster). En privat producent av direktvalstjänster ska bland annat ha en i förhållande till verksamhetens karaktär tillräcklig ekonomisk bärkraft och verksamheten ska vara stabil så att kontinuiteten i produktionen av direktvalstjänster kan tryggas.
Dessutom kan landskapet i det i 42 § i valfrihetslagen avsedda förvaltningsbeslutet ställa upp villkor för producenter av direktvalstjänster, utöver de krav på producenterna som anges i lagen. Det kan handla om villkor som gäller tjänsternas kvalitet, resurserna och tillgången på tjänster, servicekedjorna, samordningen av tjänsterna samt andra villkor som framgår av 42 §. Landskapet ska fatta ett förvaltningsbeslut om de villkor som ställs upp för tjänsteproducenter (43 §). När landskapet fastställer de villkor som det bestämt genom ett förvaltningsbeslut möjliggörs samtidigt en effektiv kontroll av tjänsteproducenterna. Tjänsteproducenterna är skyldiga att iaktta villkoren i det förvaltningsbeslut som landskapet har fattat trots ändringssökande, om inte domstolen beslutar om förbud mot verkställighet under tiden för ändringssökandet. Landskapet kan ändra sitt förvaltningsbeslut om det behövs till följd av en ändring i lagstiftningen eller för att landskapets organiseringsansvar ska bli uppfyllt eller servicestrategin ska bli genomförd. Tjänsteproducenterna ska dock alltid behandlas på ett likvärdigt och icke-diskriminerande sätt.
Landskapet godkänner privata producenter av direktvalstjänster på basis av anmälningar (46 §). Om en producent inte uppfyller de krav som anges i lagen eller som landskapet fastställt med stöd av 42 §, ska landskapet emellertid vägra godkänna producenten som producent av direktvalstjänster. Detsamma gäller om producentens anmälan är bristfällig och producenten inte kompletterar den inom en utsatt skälig tid. Det beslut som landskapet fattar är ett överklagbart förvaltningsbeslut (103 § i landskapslagen). Landskapet kan också före beslutet om godkännande inspektera verksamheten hos en tjänsteproducent och lokalerna hos dess tjänsteenheter. Enligt 40 § får ett landskap på ansökan bevilja en producent av direktvalstjänster dispens från skyldigheten att producera tjänster på båda nationalspråken. Landskapet kan återkalla en dispens som det beviljat.
Innan en privat tjänsteproducent börjar producera direktvalstjänster ska producenten och landskapet ingå avtal om den producentspecifika tillämpningen av det förvaltningsbeslut som avses i 43 § och det godkännande som avses i 46 §. Enligt uppgift handlar det i praktiken närmast om tidpunkten för när tjänsteproduktionen ska inledas och andra praktiska arrangemang i anslutning till verksamheten. Utskottet noterar att landskapet ensidigt kan ändra ett i 48 § avsett avtal när de förutsättningar som anges i 49 § är uppfyllda. Landskapet kan dessutom till följd av en ändring i lagstiftningen eller med stöd av ett i 43 § avsett förvaltningsbeslut ändra beloppet av och grunderna för ersättningar som landskapet betalar för direktvalstjänster, om inte något annat föreskrivs i lag (49 §). Landskapet ska också i det allmänna datanätet hålla en förteckning tillgänglig över producenter av direktvalstjänster (52 §).
En producent av direktvalstjänster ska tillhandahålla sina kunder de tjänster som avses i valfrihetslagen i enlighet med speciallagstiftning och de villkor som landskapet ställt upp för att komplettera lagstiftningen. Dessutom ska producenten ge sina kunder handledning och rådgivning om valfriheten och utnyttjande av den samt stöd för utnyttjande av valfriheten. Landskapet ska se till att kunderna får tjänster som avses i valfrihetslagen, handledning och rådgivning om valfriheten och utnyttjande av valfriheten samt stöd för utnyttjande av valfriheten (32 §). Utskottet konstaterar dessutom att enligt den föreslagna valfrihetslagen är det landskapet i egenskap av anordnare som beslutar om vilka konsultationstjänster och tjänster i samband med öppen mottagning som ska inkluderas i de tjänster som produceras av social- och hälsocentralerna och mun- och tandvårdsenheterna.
Landskapet får återkalla sitt godkännande av en producent av direktvalstjänster på de grunder som anges i 47 §. Ett godkännande kan, på det sätt som framgår närmare av 47 §, återkallas om verksamheten inte längre uppfyller de verksamhetsförutsättningar som föreskrivs i 38—42 § i valfrihetslagen eller om tjänsterna har andra kvalitativa brister som äventyrar klient- eller patientsäkerheten. Ett avtal med en producent av direktvalstjänster kan sägas upp eller hävas på de grunder som anges i 50 §. Bestämmelser om när ett landskap är skyldigt att häva ett avtal finns i den paragrafens 5 mom.
Landskapet beslutar om ersättningar till producenter av direktvalstjänster och om ändring av ersättningarna och betalar ut ersättningarna till producenterna (64 §). Över dessa beslut kan landskapsbesvär anföras. Landskapet och en producent av direktvalstjänster får dessutom avtala om andra ersättningar för att beakta olika lokala förhållanden som avser befolkningstäthet, fjärrorter, språkliga förhållanden och andra motsvarande omständigheter.
Landskapet ska också tillhandahålla direktvalstjänster i sitt affärsverk. I landskapets bokföring ska direktvalstjänsternas inkomster och utgifter samt tillgångar och kapital avskiljas från affärsverkets övriga verksamhet (57 §). I fråga om tjänster som landskap, affärsverk och i 16 § i landskapslagen avsedda servicecenter tillhandahåller ett affärsverks social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter ska marknadsmässig prissättning tillämpas. De ovannämnda anmälnings-, godkännande- och avtalsförfarandena för producenter av direktvalstjänster gäller däremot inte de social- och hälsocentraler och mun- och tandvårdsenheter som landskapets affärsverk är huvudman för.
4.2 Kundsedel
Tjänsteleverantörer, tjänster och kundens ställning
En kundsedel innebär att affärsverket förbinder sig att till kunden ersätta kostnaderna för en tjänst som tillhandahållits av en av kunden vald tjänsteproducent, upp till ett bestämt värde. Bestämmelser om affärsverkets skyldighet att erbjuda kundsedlar i fråga om sådana andra tjänster som omfattas av affärsverkets produktionsansvar än direktvalstjänster finns i 24 § i valfrihetslagen. Landskapet ska ta i bruk kundsedlar bland annat i fråga om tjänster som tillhandahålls i hemmet, boendeservice, viss rehabiliterande verksamhet och tandprotetisk vård. Kundsedlar ska också tas i bruk i fråga om de tjänster som kunden inte kan få av affärsverket inom den så kallade vårdgarantitiden som avses i 52 § 3 mom. i hälso- och sjukvårdslagen. Landskapet kan också i stor utsträckning ta i bruk kundsedlar i fråga om andra tjänster.
För att man ska kunna få en kundsedel krävs det att affärsverket gör en bedömning av behovet av social- och hälsovårdstjänster. I fråga om socialvård krävs det dessutom ett förvaltningsbeslut. Varje landskap ska ta i bruk kundsedlar vid produktionen av de tjänster som avses i 24 § 1 mom. samt i de situationer som avses i 24 § 3 mom. senast den 1 juli 2020. Kundsedlar får tas i bruk också tidigare i fråga om de tjänster och i den omfattning som landskapet bestämmer.
Kundsedelstjänsterna produceras av privata tjänsteproducenter som godkänts av landskapet. Tjänsterna kan inte skaffas hos affärsverket. En kund har emellertid alltid rätt att i stället för en kundsedel välja tjänster som produceras av affärsverket. Affärsverket ska informera kunden om rätten att tacka nej till en kundsedel och i stället välja tjänster som affärsverket producerar självt (eller skaffar som köpta tjänster). Landskapet kan också bilda ett bolag med syfte att producera kundsedelstjänster. På bolaget tillämpas då motsvarande bestämmelser som på privata tjänsteproducenter (1 § 3 mom.).
Landskapets organiseringsansvar i fråga om kundsedelstjänster
Det är landskapet — landskapsfullmäktige och de andra organ som anges i landskapets förvaltningsstadga — som i egenskap av anordnare ska fatta beslut om användningen av kundsedlar och, utifrån 24 § i valfrihetslagen, om de närmare riktlinjerna och gränsdragningarna när det gäller ibruktagandet av kundsedlar. Dessutom ska landskapet fatta beslut om de grunder som affärsverket ska beakta när det fastställer det närmare innehållet i tjänster som tillhandahålls mot kundsedel (24 § 2 mom.).
När landskapet med stöd av 24 § 2 och 7 mom. beslutar om omfattningen av användningen av kundsedlar och med stöd av 24 § 3 och 4 mom. beslutar om andra kundsedelstjänster ska det beakta de riksomfattande mål för social- och hälsovården som avses i 26 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård, landskapsinvånarnas behov samt landskapets servicestrategi enligt 14 § i den lagen och de riktlinjer som anges i servicestrategin när det gäller tjänster som skaffas från andra producenter. Ändring i ett beslut som landskapet har fattat om användning av kundsedlar och allmänna begränsningar som gäller kundsedlarna får sökas genom landskapsbesvär.
Landskapet får begränsa omfattningen av ibruktagandet av kundsedlar i fråga om varje tjänst som avses i 24 § 1 mom., om det är nödvändigt för att tjänstehelheterna ska fungera eller för att tjänsterna ska kunna ordnas kostnadseffektivt.
När landskapet fattar beslut om ibruktagande av kundsedlar ska det iaktta vad som föreskrivs i 11 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård och i 45 § i hälso- och sjukvårdslagen samt vad som föreskrivs med stöd av dem (bestämmelserna om centralisering av tjänster och omfattande jour dygnet runt). Landskapet får inte ta i bruk kundsedlar i fråga om sådana tjänster där ibruktagandet av kundsedlar kan äventyra klient- eller patientsäkerheten eller affärsverkets fullgörande av dess lagstadgade uppgifter. Landskapet får inte i de tjänster som betalas med kundsedel inkludera sådana tjänster som innebär utövning av offentlig makt, om det inte särskilt föreskrivs att uppgiften får anförtros någon annan än en myndighet.
Landskapet beslutar om de villkor som det i enlighet med 42 § genom ett förvaltningsbeslut kan ställa upp för producenter av kundsedelstjänster, utöver de krav på producenterna som anges i lagen. Landskapet godkänner en producent av kundsedelstjänster utifrån en anmälan (45 och 46 §). Landskapet kan före beslutet om godkännande inspektera verksamheten hos en tjänsteproducent och lokalerna hos dess tjänsteenheter. Landskapet ska också i det allmänna datanätet hålla en förteckning tillgänglig över producenter av kundsedelstjänster.
Kundsedelstjänsterna produceras av privata tjänsteproducenter som ett landskap har godkänt (38, 41—46 §). Bestämmelser om återkallande av godkännande och om uppsägning och hävning av avtal finns i 47, 51 och 52 § i valfrihetslagen. I fråga om godkännande av privata tjänsteproducenter, inspektion av lokaler och övervakning av verksamheten samt uppsägning och hävning av avtal hänvisar utskottet dessutom i tillämpliga delar till det som sägs ovan om direktvalstjänster. Det är affärsverkets uppgift att prissätta kundsedlarna. Om landskapet bildar ett bolag för att producera tjänsterna, tillämpas på bolaget motsvarande bestämmelser som på privata tjänsteproducenter (1 § 3 mom.).
4.3 Personlig budget
Tjänsteleverantörer, tjänster och kundens ställning
Med personlig budget avses en förbindelse till en kund att utifrån kundens servicebehov ersätta kostnaderna för tjänster som produceras av tjänsteproducenter som kunden valt, upp till ett värde som affärsverket har bestämt på förhand. Också användningen av en personlig budget förutsätter att affärsverket gör en bedömning av servicebehovet.
Affärsverket ska erbjuda en personlig budget för personer med funktionsnedsättning och äldre som behöver tjänster. Landskapet kan ta i bruk en personlig budget också i fråga om tjänster för andra kunder, med undantag av tjänster som samlas till större helheter eller omfattande jourtjänster dygnet runt enligt 11 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård (6 kap. i valfrihetslagen). Varje landskap ska ta i bruk en personlig budget för de personer som avses i 27 § 1 mom. i valfrihetslagen senast den 1 juli 2020. Personliga budgetar får tas i bruk också tidigare i fråga om de tjänster och i den omfattning som landskapet bestämmer.
De tjänster som tillhandahålls enligt en personlig budget produceras av privata tjänsteproducenter. Tjänsterna kan inte skaffas hos affärsverket. Landskapet godkänner inte heller producenterna på förhand. Den privata sektorn producerar redan i dag många av de tjänster som ska inkluderas i en personlig budget.
Eftersom en kund får tacka nej till en personlig budget kan affärsverket producera samma tjänster självt (eller skaffa dem som köpta tjänster). Om landskapet bildar ett bolag för att producera tjänsterna, tillämpas på bolaget motsvarande bestämmelser som på privata tjänsteproducenter (1 § 3 mom.).
Landskapets organiseringsansvar i fråga om personlig budget
Landskapet kan besluta använda en personlig budget också i fråga om produktionen av tjänster för andra kunder inom social- och hälsovården än de som avses i 27 § 1 mom., för vars del det föreskrivs om skyldighet att använda en personlig budget. Landskapet ska då i egenskap av anordnare fatta beslut om användning av en personlig budget, men det är affärsverket som fattar de egentliga besluten för de enskilda kundernas del.
När landskapet beslutar om omfattningen av användningen av personliga budgetar ska det beakta de riksomfattande mål för social- och hälsovården som avses i 26 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård, landskapsinvånarnas behov samt landskapets servicestrategi enligt 14 § i den lagen. Ändring i ett ovannämnt beslut som landskapet har fattat i egenskap av anordnare får sökas genom landskapsbesvär. Landskapet får inte i de tjänster som betalas med en personlig budget inkludera sådana tjänster som innebär utövning av offentlig makt, om det inte särskilt föreskrivs att uppgiften får anförtros någon annan än en myndighet.
5. Sammanfattning om landskapets organiseringsansvar
Förvaltningsutskottet hänvisar till det som sägs ovan och betonar att landskapen utifrån lagen har starka förutsättningar att sköta sitt organiseringsansvar på behörigt sätt. Detta gäller också verkställigheten. Också de riksomfattande strategiska mål för ordnandet av social- och hälsovården som social- och hälsovårdsministeriet enligt 26 och 27 § i lagen om ordnande av social- och hälsovård bereder i samarbete med landskapen är betydelsefulla, menar utskottet. De är inte rättsligt bindande för landskapen, men landskapen kan utnyttja dem i sin organiseringsuppgift. Till exempel blir det lättare att införa gällande god praxis när antalet anordnare minskar mångdubbelt och deras ekonomiska bärkraft samtidigt blir väsentligt mycket bättre.
Man kan också tillägga att affärsverkens uppgifter och befogenheter på det sätt som framgår närmare av valfrihetslagen bland annat utsträcker sig till att säkerställa tillgången och kvaliteten på social- och hälsovårdstjänster och tjänsternas verkningsfullhet. I detta ingår bland annat bedömning av servicebehovet, upprättande av kundplaner, produktion av tjänster, samarbete mellan tjänsteproducenterna och ersättning för kostnader i enlighet med valfrihetslagen. Valfriheten skapar också förutsättningar för praktisk integration av verksamheten för de patient- och kundgrupper som är i behov av detta.
En detalj som utskottet noterar är begreppet kundplan i 2 § i valfrihetslagen samt upprättandet av en kundplan och dess betydelse enligt 5 § i den lagen bland annat för kundgrupper som behöver tjänster som samordnats på bred basis, och utnyttjandet av kundplanen för att genomföra servicekedjorna och tjänstehelheterna. Innehållet i kundplanen grundar sig på den gällande materiella lagstiftningen som framgår av lagens 2 §. Utskottet anser att kundplanen också i fortsättningen bör kunna utnyttjas på ett smidigt sätt vid produktionen av tjänster för en kund liksom i dag. Kundplanen skulle då fungera som ett effektivt praktiskt verktyg. Kundplanen skulle således kunna utnyttjas i den faktiska förvaltningsverksamheten. Det egentliga förvaltningsbeslutet skulle kunna fattas i samband med beslutet om socialtjänster liksom i dag.
Syftet med de beslut som landskapen ska fatta och med landskapens styrning och övervakning av affärsverken är att kunderna ska få bättre social- och hälsovårdstjänster än i dag och att tjänsterna ska fås på lika villkor. Modellen för att ordna och producera tjänster måste garantera tillräckliga och lämpliga tjänster å ena sidan, och förhindra skummande av grädden å andra sidan. Förvaltningsutskottet noterar också valfrihetslagens 63 §, där det sägs att de ersättningar som betalas till tjänsteproducenterna ska sporra till att det ordnas effektiva tjänster samt främja befolkningens hälsa och välfärd och upprätthållandet av befolkningens funktionsförmåga. Ersättningarna ska stödja förverkligandet av effektivitetsmålen för social- och hälsovården, invånarnas valfrihet och en hållbar landskapsekonomi.
Landskapen får stöd av tillsynsmyndigheterna (regionförvaltningsverken och Valvira och i fortsättningen av Statens tillstånds- och tillsynsmyndighet Luova) för att sköta sitt organiseringsansvar.
6. Andra social- och hälsovårdstjänster som hör till landskapets organiseringsansvar
Affärsverket har exklusivt produktionsansvar i fråga om andra tjänster än de ovannämnda social- och hälsovårdstjänsterna som hör till landskapets organiseringsansvar. Sådana andra tjänster är (till den del de inte hör till direktvalstjänsterna) bland annat den specialiserade sjukvården, socialtjänsterna i sin helhet, rådgivningstjänsterna, skolhälsovården och studerandehälsovården, rehabiliteringstjänsterna och hemsjukvården. För en del av dessa tjänster är affärsverket skyldigt att erbjuda kunden en kundsedel eller en personlig budget, på det sätt som sägs ovan.
Rätten att välja affärsverk och dess tjänsteenhet gäller inte skolhälsovård och studerandehälsovård enligt 16 och 17 § i hälso- och sjukvårdslagen (13 § i valfrihetslagen). Inom skolhälsovården och studerandehälsovården väljs tjänsteproducenten enligt studieorten.
Rätten att välja affärsverk och dess tjänsteenhet gäller inte heller barn- och familjeinriktat barnskydd enligt barnskyddslagen (13 §). Dessa tjänster ska kunden få av ett affärsverk i det landskap där han eller hon är invånare. Barn- och familjeinriktat barnskydd ska ordnas i sådana fall då barnet och familjen är klienter hos barnskyddet. Till barn- och familjeinriktat barnskydd hör upprättande av klientplaner, stödåtgärder inom öppenvården, brådskande placering av barn, omhändertagande samt ordnande av vård utom hemmet och eftervård.
Valfrihetslagen tillämpas inte på vård och omsorg som är oberoende av kundens egen vilja.
7. Övriga synpunkter
Det väsentliga i det nu aktuella ärendet med tanke på ansvarsområdet för utskottet i dess egenskap av remissutskott är landskapets organiseringsansvar. Vid utfrågningen tog de sakkunniga också upp andra frågor. För deras del hänvisar utskottet rent allmänt till sitt utlåtande FvUU 3/2018 rd (RP 15/2017 rd m.fl.). I utlåtandet tog utskottet ställning till många av de här frågorna i deras egentliga sammanhang. Utskottet hänvisar uttryckligen till det som i utlåtandet sägs om beskattningsrätt för landskapen, landskapsekonomin och kommunekonomin. I det här sammanhanget noterar utskottet en sak som egentligen inte hör hemma i behandlingen av en enstaka regeringsproposition, nämligen att konsekvenserna av personaländringar måste bedömas särskilt i fråga om pensionsåtagandena och de olika faktorer som hänför sig till dem. En arbetsgrupp vid social- och hälsovårdsministeriet utreder just nu huruvida det skulle vara möjligt och lämpligt att helt eller delvis frångå de separata pensionssystemen inom den offentliga och den privata sektorn.
Utskottet konstaterar att upphandlingslagen inte tillämpas på upphandlingsavtal som en upphandlande enhet inom ramen för 15 § i upphandlingslagen ingår med en enhet som är anknuten till den (in house-upphandling). De sakkunniga påpekade att den nämnda 15 § i upphandlingslagen i högre grad än vad EU-direktivet förutsätter begränsar möjligheten för ett helt och hållet landskapsägt bolag att sälja tjänster till landskapets andra bolag och till privata producenter av social- och hälsovårdstjänster utan att förlora sin in house-ställning. Förvaltningsutskottet sade i sitt utlåtande i anslutning till stiftandet av upphandlingslagen att upphandlingsdirektivet (Europaparlamentets och rådets direktiv 2014/24/EU om offentlig upphandling) öppnar för att den anknutna enheten har rätt att sälja ut för maximalt 20 procent till andra än den upphandlande enhet som utövar bestämmande inflytande över den (FvUU 44/2016 rd).
Utskottet har också hört sakkunniga om hur propositionen förhåller sig till EU-rätten. Vid utfrågningen kom det fram att det finns konstitutionella frågor som är relaterade till saken. Av den anledningen och för att regeringens proposition bedöms i grundlagsutskottet behandlar förvaltningsutskottet som remissutskott inte den här frågan i detta sammanhang.
Verkställigheten av valfrihetslagstiftningen
Vid utfrågningen noterade de sakkunniga att tjänsteproduktionen enligt valfrihetspropositionen ska inledas stegvis. Utskottet konstaterar att det är meningen att de pilotförsök som grundar sig på valfrihetslagen ska bidra till att valfrihetslagen kan verkställas inom den planerade tidtabellen. Förvaltningsutskottet fäster dessutom social- och hälsovårdsutskottets uppmärksamhet vid frågan så att utskottet ännu vid behov kan bedöma om tiden räcker till för att få den flexibilitet som behövs för informationssystemen. Enligt uppgift har cirka 3 000 olika enheter integrerats i Kanta-tjänsterna hittills. Omfattningen av uppgifterna förbättras hela tiden, och det finns heltäckande patientuppgifter om landskapsinvånarna (ca 99,9 procent) i systemet. Man har börjat föra in socialvårdsuppgifter i Kanta. En större flexibilitet skulle i varje fall ge mer tid för att utveckla kunskapsledningen. Till dessa delar handlar det sannolikt ändå om en fortlöpande process.
Dataskydd
Europeiska unionens allmänna dataskyddsförordning börjar tillämpas den 25 maj 2018. I fråga om dataskyddet konstaterar förvaltningsutskottet endast att regeringens proposition RP 9/2018 rd med förslag till lagstiftning som kompletterar EU:s allmänna dataskyddsförordning har remitterats till utskottet för betänkande. I propositionen föreslår regeringen att en ny dataskyddslag ska stiftas. Samtidigt är det meningen att upphäva den gällande personuppgiftslagen.