4 §

Definitioner

5 §

Till ersättning berättigande andel av undersökning och vård som föreskrivits av läkare eller tandläkare

Kostnaderna för en av en läkare eller tandläkare på en gång föreskriven undersökning eller vård ersätts med 75 procent till den del kostnaderna sammanlagt överstiger 13,46 euro (fast självrisk). Om de kostnader som tagits ut hos en försäkrad överstiger beloppet enligt de ersättningstaxor som fastställts som ersättningsgrund, beräknas ersättningen utgående från beloppen enligt ersättningstaxorna. När kostnaderna för fysioterapi som föreskrivits av en läkare ersätts ska dock den fasta självrisken 13,46 euro alltid separat dras av från kostnaderna eller beloppen enligt ersättningstaxorna.

Kostnaderna för en av en tandläkare på en gång föreskriven undersökning som utförts eller vård som getts av en munhygienist ersätts till ett belopp som motsvarar den ersättningstaxa som fastställts enligt 6 §. Om arvodet är större än det vore enligt den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund, betalas i ersättning det belopp som anges i ersättningstaxan. Om arvodet är mindre än det vore enligt den ersättningstaxa som fastställts som ersättningsgrund, betalas i ersättning beloppet av arvodet.

Undersökning och vård som föreskrivits av en läkare eller en tandläkare ersätts på basis av en och samma föreskrift för högst 15 undersöknings- eller vårdtillfällen, om undersökningen har utförts eller vården getts inom ett år efter att föreskriften givits. Av en tandläkare föreskriven undersökning som utförts eller vård som getts av en munhygienist ersätts på basis av en och samma föreskrift för högst 15 undersöknings- eller vårdtillfällen, om undersökningen har utförts eller vården getts inom två år efter att föreskriften givits. Med undersöknings- och vårdtillfälle avses undersökning som utförts och vård som givits under en och samma dag.

Undersökning som utförts och vård som givits på en bäddavdelning på ett privatsjukhus betraktas som föreskrivna på en och samma gång, om de vidtagits inom en vecka efter den första undersöknings- eller vårdåtgärden.

6 §

Maximibelopp och grunder för ersättningstaxan för sjukvårdsersättning samt fastställande av ersättningstaxan

Genom förordning av statsrådet utfärdas bestämmelser om grunderna och maximibeloppen för ersättningstaxorna för läkararvoden och tandvård samt för undersökning och vård samt om grunderna för de allmänna taxorna och specialtaxorna för läkar- och tandläkararvoden. Utifrån grunderna och maximibeloppen för ersättningstaxorna ska Folkpensionsanstalten fastställa en förteckning över undersöknings och vårdåtgärder som ska ersättas enligt 1—3 § samt ersättningstaxorna för dem.

De i 1 mom. avsedda grunderna för ersättningstaxorna och de taxor som ska fastställas baserar sig på undersöknings- och vårdåtgärdens art, det arbete den förutsätter och de kostnader den medför, det terapeutiska värdet av den tjänst som ska ersättas samt på de medel som står till buds för ersättningar. När grunderna för ersättningstaxorna bereds ska social- och hälsovårdsministeriet höra Folkpensionsanstalten. Dessutom ska social- och hälsovårdsministeriet samt Folkpensionsanstalten, när grunderna för ersättningstaxorna och ersättningstaxorna bereds, ge Institutet för hälsa och välfärd, Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården och de organisationer som företräder de berörda aktörerna tillfälle att lämna utlåtande.