Allmän motivering

Målet med propositionen

Propositionen avser att sänka skiljemurarna mellan primärvården och den specialiserade sjukvården och öka samarbetet mellan dem som det finns inskrivet i regeringsprogrammet. Det vill regeringen göra genom att slå ihop en del bestämmelser i folkhälsolagen och lagen om specialiserad sjukvård till en ny hälso- och sjukvårdslag. Tanken är att ge primärvården och hälsovårdscentralerna bättre villkor och att därmed säkerställa att målen med kommun- och servicestrukturreformen uppfylls.

Genom lagstiftning måste vi se till att människor får hälso- och sjukvård oberoende av var de är bosatta eller vilken deras sociala eller ekonomiska situation är. Med propositionen vill regeringen särskilt satsa på hälsofrämjande åtgärder, minska hälsoskillnaderna och stärka människors funktions- och arbetsförmåga. Det behövs mer forskning och utvecklingsarbete kring tjänster till gemensamma klientgrupper om primärvården och socialvården (t.ex. äldre, missbrukare, klienter med multiproblem, personer med funktionsnedsättning, barn och unga) och de kan stärkas med hjälp av de uppgifter som enligt propositionen kommer att samlas in. Bäst kan befolkningens hälsa främjas om alla förvaltningar tar större hänsyn till de sociala och hälsomässiga konsekvenserna i sitt beslutsfattande.

I motiven till propositionen framhåller regeringen vikten av att aktörerna samarbetar och att verksamheten utvecklas, särskilt inom primärvård, socialt arbete, psykiatrisk vård och missbrukarvård. För att primärvården ska få bättre villkor för verksamheten vill regeringen närma primärvården till den specialiserade sjukvården på basnivå och socialvården, exempelvis på starka hälsovårdscentraler eller små sjukhusenheter (s. 76). De som anlitar tjänsterna ska få större rättigheter, bland annat att i större utsträckning söka vård i någon annan kommun. Utskottet finner målen viktiga och tillstyrker lagförslagen, men med vissa ändringar.

Rent allmänt har det ansetts vara en brist med propositionen att regeringen inte samtidigt har lämnat en proposition med förslag till ändrad struktur och finansiering för organisationen av hälso- och sjukvården. Lagstiftningen blir inte tydligare av att de två lagarna inte slås ihop helt och hållet. I stället stiftas det en ny lag medan en del av de gamla bestämmelserna fortfarande ska gälla. Ändringarna behöver beredas ytterligare, anser utskottet och påpekar att det samtidigt bör undersökas om de preventiva insatserna och primärvården kan förstärkas.

Plan för hälso- och sjukvården

Enligt 34 § ska kommunerna inom samma sjukvårdsdistrikt upprätta en plan för hur hälso- och sjukvården ska ordnas. Den ska gälla för hela fullmäktigeperioden och godkännas av samkommunen för sjukvårdsdistriktet. Det krävs att två tredjedelar av kommunerna godkänner planen och att de tillsammans har minst häften av invånarantalet i alla kommuner i samkommunen.

I sitt utlåtande noterar grundlagsutskottet att förslaget inte innehåller några bestämmelser om planens rättsverkningar. Till detta framhåller social- och hälsovårdsutskottet att planen att döma av varken propositionen eller informationen till utskottet är rättsligt bindande för kommunerna. Enligt utskottets uppfattning kan kommunerna inte beläggas med sanktioner av den anledningen att de låter bli att följa planen, förutsatt att de inte samtidigt försummar sin skyldighet att ordna lagstadgad service.

Tanken med planen är att det ska vara ett underlag för kommunnära tjänster som samtidigt är kommunövergripande, betonar regionalt samarbete och beaktar arbetsfördelningen. Med större samverkan kan kommunerna förbättra produktiviteten, erbjuda mer klientorienterade tjänster och utnyttja informationsteknik bättre. Planen måste också se till behoven av den typen av socialtjänst som påverkar skillnaderna i bland annat hälsa och välfärd. Det är viktigt att se till att det inte uppstår nya kostsamma skrankor mellan förvaltningarna när lagen verkställs, framhåller ustkottet.

Tillgång till vård

Bestämmelser om tillgång till vård ingår i den nya lagen inklusive preciseringar av de utsatta tiderna. Fristerna för icke-brådskande vård inom primärvården är i stort sett oförändrade. Behovet av specialiserad sjukvård ska börja bedömas senast tre veckor efter att remissen har kommit in. Om det krävs en bedömning av en specialist eller bilddiagnostik eller laboratorieundersökningar, ska undersökningarna göras senast tre veckor efter att remissen har kommit in (52 §). I motiven säger regeringen dessutom att det inte räknas som att bedömningen av vårdbehovet har inletts att det meddelas att remissen har kommit in. Det krävs också att enheten upprättar en plan för undersökningen, behandlingen eller vården. Bestämmelserna behöver preciseras för en samordnad tillämpning, menar utskottet.

I 53 § ingår det bestämmelser om psykiatrisk vård av barn och unga. Också den här bestämmelsen preciseras och kräver att en nödvändig bedömning av en specialist och eventuell bilddiagnostik och eventuella laboratorieundersökningar ska göras senast sex veckor efter att remissen har kommit in. Nödvändig psykatrisk specialistvård ska som regel ordnas för unga under 23 år inom tre månader. Det är angeläget att bestämmelserna om vård inom ungdomspsykiatrin börjar tillämpas samordnat i överensstämmelse med lagförslaget eftersom åldersgränserna hittills har varierat i olika delar av landet. Vidare är det viktigt att andra kortare tidsgränser för vårdgarantin också tillämpas på unga vuxna för att man med tidig vård ska kunna förhindra att de psykiska problemen förvärras.

I detta sammanhang vill utskottet upprepa sin tidigare ståndpunkt att stödinsatser till familjerna vid rätt tidpunkt kan ge betydnade kostnadsbesparingar i vården längre fram (ShUB 37/2010 rd).

Rätt att välja vårdenhet

Regeringen föreslår att man gradvis ska få större rätt att själv välja vårdenhet inom den allmänna hälso- och sjukvården. I det första steget av reformen får man välja vilken hälsostation inom primärvården man vill anlita. Den som utnyttjar sin rätt att välja ska lämna in fritt formulerad anmälan till den nuvarande och den nya hälsostationen. En ny hälsostation får man välja ett år efter det tidigare valet. Enhet inom den specialiserade sjukvården får man välja inom det specialupptagningsområde där hemkommunen finns. På grundval av de språkliga rättigheterna får man välja en vårdenhet inom ett annat specialupptagningsområde. Rätten att välja vårdenhet inom sin kommun (och sitt specialupptagningsområde) träder i kraft den 1 maj 2011. Enligt 48 § utvidgas rätten till att gälla hela landet från och med 2014. Valrätten ökar flexibiliteten i vårdtillgängligheten och förbättrar patientorienteringen, menar utskottet.

Valrätten kan innebära att en del hälsostationer är undersysselsatta och andra överbelastade, åtminstone tidvis. Patientmobiliteten kan göra att en del hälsostationer måste göra extra investeringar. Hälsostationerna bör ta reda på varför patienterna byter vårdenhet och satsa på att förbättra servicen vid de enheter som av allt att döma förlorar patienter på grund av kvalitetsfaktorer eller alltför hård patientanstormning.

De som får hemsjukvård gör gott i att anlita en hälsostation i sin egen kommun eftersom kommunerna inte heller i fortsättningen kommer att vara skyldiga att ordna hemsjukvård i andra kommuner. I takt med att rätten att välja vårdenhet införs måste kommunerna utöka informationen för att patienterna ska få information om vården och behandlingen och behandlingsmöjligheter på ett begripligt sätt.

En del kommuner har haft problem med att ordna munhälsovård inom de givna tidsramarna. Rätten att välja vårdenhet kan därför i hög grad komma att gälla munhälsovården, särskilt när rätten utsträcks till hela landet. Hemkommunens kostnadsansvar enligt 58 § garanterar att de kommuner som patienterna väljer vårdenhet inom kan finansiera sina kostnader för vården. Kommunerna måste också ta ställning till vilka utvecklingsbehov det finns inom munhälsovården.

Rätten att välja vårdenhet ska enligt förslaget bara gälla den kommunala hälso- och sjukvården. Enligt uppgifter till utskottet betraktas enheter inom den specialiserade sjukvården ledda av en ansvarig läkare vid en verksamhetsenhet inom den kommunala hälso- och sjukvården som verksamhetsenheter inom kommunal specialiserad sjukvård. Om en kommun lägger ut en del eller all service vid en hälsostation på en privat tjänsteleverantör får invånarna välja vårdenhet som om den tillhandahölls av kommunen och lagen om klientavgifter tillämpas på den.

För att rätten att välja ska få fullt genomslag måste informationstekniken för patientregistren fungera när rätten utsträcks till hela landet. Dessutom måste det undersökas vilka bestämmelser om reseersättning inom sjukförsäkringen som måste ses över.

Hälsofrämjande insatser och reducerade hälsoskillnader

Propositionen understryker på många ställen vikten av att förbättra de hälsofrämjande insatserna och förbättra primärvården. Hälso- och sjukvårdslagen kräver att kommunerna samlar in uppgifter om och avrapporterar tillståndet i olika befolkningsgruppers hälsa och välfärd och att de i planeringen tillämpar individuella välfärds- och hälsoindikatorer. Tack vare insamlingen av information kan problem förebyggas på ett tidigt stadium och de hälsofrämjande åtgärderna tillämpas målinriktat. Utskottet påpekar att det utöver informationen om befolkningsgrupperna också behövs särskilda utredningar om hur personer med olika typer av funktionsnedsättning mår.

De hälsofrämjande insatserna ska effektiviseras med hjälp av hälsorådgivning och hälsokontroller. Extra viktigt är det att unga och personer i arbetsför ålder som inte omfattas av studerande- eller företagshälsovården får gå på både hälsorådgivning och hälsokontroller. Arbetslivs- och jämställdhetsutskottet påpekar att arbetslösa har sämre hälsa och får sämre hälsovård än andra. Social- och hälsovårdsutskottet håller med arbetslivs- och jämställdhetsutskottet om att också arbetslösa måste garanteras heltäckande och regelbunden hälsovård inklusive förebyggande vård med inriktning på arbetsförmågan (AjUU 13/2010 rd).

Även den mer specifika rådgivning till äldre som ingår i lagförslaget ger dem bättre förutsättningar att behålla funktionsförmågan, bo kvar hemma och vara aktiva i vardagen. Utöver rådgivningen och de allmänna hälsoundersökningarna enligt 13 § bör kommunerna i förekommande fall ordna särskilda hälsokontroller och välfärdsfrämjande hembesök för äldre.

Hälso- och sjukvård för barn och unga

Insatserna för barn och unga intar en nyckelposition när det gäller att främja hälsan och minska hälsoskillnaderna. Hälso- och sjukvårdslagen föreslås få explicita bestämmelser om verksamheten på rådgivningsbyråer, skolhälsovården och studerandehälsovården. De är mycket detaljerade och understryker vikten av att primärvården, förskolepedagogiken, barnskyddet, annan socialvård och specialiserad sjukvård samarbetar.

Enligt uppgifter till utkottet har flera kommuner minskat personalen på rådgivningsbyråerna för barnavård och i skol- och studerandehälsovården. Den typen av sparåtgärder är extremt kortsiktiga och ägnade att öka kostnaderna senare.

Genom en förordning av statsrådet (380/2009) har regeringen nyligen satsat på verksamheten vid rådgivningsbyråerna, skol- och studerandehälsovården och den preventiva vården för barn och unga. Bestämmelserna om periodiska hälsokontroller träder i kraft den 1 januari 2011. Det är A och O att informera ordentligt om den kommande hälso- och sjukvårdslagen och förordningen för att verkställigheten ska vara effektiv. Dessutom måste det finnas adekvata resurser för att övervaka att de följs.

Vidare är det angeläget att studerandehälsovården i gymnasierna och yrkesläroanstalterna förbättras och att det utreds om det kan behövas bestämmelser om psykologtjänster. För närvarande utreds om hälso- och sjukvården för studerande vid yrkeshögskolorna kan läggas på studenthälsovårdsstiftelsen.

Medicinsk rehabilitering

Enligt 29 § ska kommunen ordna sjukvårdsanknuten medicinsk rehabilitering. Den ska ordnas snabbt och så att den har effekt på patientens funktions- och arbetsförmåga. Tidgränserna för tillgång till rehabilitering är inte i alla delar relevanta med avseende på resultatet. Rehabilitering bör ordnas utifrån det individuella behovet och utan att patientens tillstånd försämras och kostnaderna ökar för kommunen av förseningar, understryker utskottet.

Vidare framhåller utskottet att den medicinska rehabiliteringen också har en förebyggande roll och understryker att informationen mellan rehabiliteringssamordningen och aktörerna måste fungera.

Ansvaret för att ordna medicinsk rehabilitering ändras inte av den nya lagen. Enligt 29 § 5 mom. ska 1 mom. inte tillämpas på kostnader för att bland annat skaffa hjälpmedel om behovet grundar sig på en skada enligt till exempel olycksfallslagen. Också i de fall som 5 mom. avser har försäkringssystemen bara kostnadsansvar, inte avsvar för att ordna medicinsk rehabilitering, påpekar utskottet.

Patientuppgifter

Enligt 9 § bildar journalhandlingarna inom den kommunala primärvården och specialiserade sjukvården ett gemensamt patientregister för dem som bor inom en samkommun för ett sjukvårdsområde. En verksamhetsenhet som behandlar en patient får använda uppgifterna i det gemensamma registret i den omfattning som det är nödvändigt för behandlingen. Patienterna ska ha rätt att förbjuda att uppgifterna används, men i princip ska samtycke från patienten inte behövas.

Bestämmelsen medverkar till god vård och är lämplig, anser utskottet trots att det funnits misstankar om att det kan uppstå tidsproblem med verkställigheten och att den kan leda till ökade kostnader. Bestämmelserna kräver inga nya informationssystem och enligt uppgifter till utskottet har regeringen vägt in att det pågår en översyn av informationssystemen inom hälso- och sjukvården.

Enligt paragrafen måste det säkerställas att det existerar en vårdrelation mellan patienten och den som begär uppgifterna. Utskottet håller med grundlagsutskottet som påpekar att det i det här fallet med ett register som finns på flera ställen och innehåller känsliga patientuppgifter är extra viktigt att försäkra sig om att informationssäkerheten fungerar och förhindrar missbruk och att systemet är tillgängligt så snart registret börjar användas.

Prehospital akutsjukvård

I dagsläget får kommunerna ordna prehospital akutsjukvård enligt vad som 4 § i lagen om statsandelar föreskriver. Enligt 39 § i den föreslagna lagen är det sjukvårdsdistrikten som ska stå för prehospital akutsjukvård. Syftet med reformen är att den prehospitala akutsjukvården ska bilda en regionalt sammanhållen verksamhet och en sammanhängande servicekedja mellan sjukhus och jourenheter. I fortsättningen ska sjukvårdsdistrikten kunna ordna prehospital akutsjukvård i egen regi, i samråd med den lokala räddningsverksamheten eller ett annat sjukvårdsdistrikt eller lägga ut verksamheten på någon tjänsteleverantör.

Planeringen och samordningen förbättras när den prehospitala akutsjukvården får utvecklas och genomföras enligt propositionen. Det har setts som ett problem att kommunernas roll minskar och det finns en del osäkerhetsfaktorer visavi ambulansföretagens roll i den nya ordningen. Bestämmelserna anger ingen prioritetsordning för hur tjänster ska ordnas och alla sätt som tillämpas nu kan fortsätta, framhåller utskottet och tillägger att sjukvårdsdistrikten är skyldiga att tillhandahålla prehospital akutsjukvård på lika villkor.

När sjukvårdsdistrikten väljer leverantörer av prehospital akutsjukvård för hela distriktet eller delar av det bör kriterierna vara tillgänglighet, kvalitet, innehåll, tillförlitlighet och ekonomisk effektivitet, säger förvaltningsutskottet i sitt utlåtande och social- och hälsovårdsutskottet håller med om detta. Social- och hälsovårdsutskottets uppfattning är att privata ambulansföretag också i fortsättningen kommer att ha mycket goda möjligheter att stå sig i en jämförelse och därmed fortsätta att tillhandahålla prehospital akutsjukvård.

Både grundlagsutskottet och förvaltningsutskottet noterade 79 § som innebär att avtalen mellan kommunerna och ambulansföretagen om sjuktrasporter går ut senast den 31 december 2012. Även om de går ut först om drygt två år från utlåtandetidpunkten, kan bestämmelserna ställa till en del problem för företagen, åtminstone i enskilda fall, påpekar grundlagsutskottet och föreslår att bestämmelsenn slopas eller övergångsperioden förlängs.

Redan nu har många kommuner garderat sig för lagändringen och ingått tidsbegränsade avtal eller sagt upp avtalen med samma slutdatum som propositionen. Om övergångsperioden förlängs, måste många kommuner förhandla om nya kortfristiga avtal. Följaktligen föreslår utskottet att slutdatumet stryks i 79 § 1 mom.

Förbrukningsartiklar

Enligt tolkningspraxis ingår det i kommunens ansvar att tillhandahålla förbrukningsartiklar vid behandling av långvarig sjukdom. Det har setts som ett problem att detta inte har skrivits in i någon lag eftersom social- och hälsovårdsministeriets rekommendationer och kommunernas egna anvisningar enligt vissa uppfattningar inte ger fullgoda garantier för att alla behandlas lika. Tanken har varit att den nya hälso- och sjukvårdslagen ska innehålla den nödvändiga preciseringen, men bestämmelser om förbrukningsartiklar ingår bara i 25 § om hemsjukvård. Därför föreslår utskottet att 24 § om sjukvård ska kompletteras med en bestämmelse om nödvändiga förbrukningsartiklar enligt vårdplanen som ska tillhandhållas vid behandling av långvarig sjukdom. Vidare föreslår utskottet att det i lagen om klientavgifter ska föreskrivas att förbrukningsartiklarna är kostnadsfria.

Förbrukningsartiklar som behövs för behandling och uppföljning av sjukdomar lämnas ut av hälsovårdscentralerna utifrån patientens individuella och långvariga behov och behovet ska läggas fast av en läkare. I propositionen (s. 125) räknar regeringen upp exempel på förbrukningsartiklar som lagen avser. Förteckningen kan självfallet inte vara uttömmande. Det är viktigt att praxis för utgivningen av förbrukningsartiklar bevakas i fortsättningen och att lagstiftningen i förekommande fall kompletteras med bestämmelser på lägre nivå.

Specialstatsandelar

Enligt 59 § i den nya lagen får sjukvårdsdistrikt med universitetssjukhus ersättning från staten för kostnaderna för läkar- och tandläkarutbildning. I budgetprositionen föreslås denna specialstatsandel bli höjd med 5 miljoner euro. Trots höjningen motsvarar ersättningen inte de faktiska kostnaderna för utbildningen, påpekade utskottet i sitt utlåtande om budgetpropositionen. Utskottet menar att målet bör vara att staten fullt ut ska ersätta kostnaderna för utbildningen av medicine och odontologie studerande, likaså för forskning på universitetsnivå (ShUU 11/2010 rd). Utskottet framhåller åter en gång att anslaget för specialstatsandelar måste höjas.

Utövning av offentlig makt

Grundlagsutskottet behandlar 57 § 3 mom. som avser att säkerställa tillgången till tjänsteläkare när kommunen har lagt ut all hälso- och sjukvård eller delar av den. Bestämmelsen löser inte alla de problem med avseende på 124 § i grundlagen som framgår av biträdande JO Paunios beslut (Dnr 711/09) om utövning av offentlig makt inom hälso- och sjukvården, påpekar grundlagsutskottet samtidigt.

I likhet med grundlagsutskottet anser social- och hälsovårdsutskottet det viktigt att statsrådet vidtar åtgärder för att rätta till de brister i speciallagstiftningen som framgår av Pauniobeslutet. Gränsdragningen mellan offentlig och privat verksamhet är en fråga som ständigt kommer upp i tolkningarna av nya sätt att tillhandhålla tjänster och finansieringen av hälso- och sjukvården, påpekar utskottet.

Under behandlingen i utskottet föreslogs det att personalen inom prehospital akutsjukvård ska ha rätt att få handräckning av polisen och andra myndigheter eftersom den inte har någon lagstadgad rätt att exempelvis med hjälp av maktmedel ta sig in i en bostad där det ska finnas hjälpbehövande. Också här tangeras frågan om offentlig makt. I den här typen av fall brukar man tillämpa bestämmelserna om nödtillstånd. Utskottet menar att behovet av lagbestämmelser måste utredas snabbt, exempelvis i samband med utredningen om utövning av offentlig makt.