Motivering

Klientavgifterna inom social- och hälsovården får inte höjas

Regeringen föreslår att klientavgifterna för social- och hälsovården ska höjas och indexbindas. Indexjusteringen ska göras automatiskt vartannat år med början 2010. Regeringen ökar på det här sättet ytterligare skillnaderna i hälsa och välfärd och ökar fattigdomen och riskerna för utslagning. Regeringens linje är inte godtagbar och kan inte på något sätt bidra till att förverkliga målen för social- och hälsovården. Enligt vår uppfattning bör avgiftspolitiken ses som en helhet samtidigt som de faktorer som påverkar klienternas betalningsförmåga utreds och avgiftsbördan fördelas på rätt sätt.

Regeringens förslag till höjning av klientavgifterna för social- och hälsovården innebär att avgifterna stiger med i genomsnitt 16,6 procent. När det gäller tandvården föreslås strukturella ändringar i avgiftssystemet så att avgifterna stiger mer än andra avgifter helt oberoende av vårdåtgärderna och att vissa tandvårdsavgifter rent av femdubblas. Höjningarna innebär betydande kostnadsökningar särskilt för de som står utanför arbetslivet och som i stor utsträckning utnyttjar hälsovårdsservicen. Det är orättvist att binda klientavgifterna vid index främst för att alla inkomstöverföringar och sociala förmåner inte är indexbundna.

Uttaget av inkomstökningen hos kommunerna strider mot de allmänna principerna för statsandelar

På årsnivå innebär klientavgiftshöjningarna en inkomst på 65 miljoner euro. Av detta belopp består 3,8 miljoner av höjda dagvårdsavgifter medan resten, över 60 miljoner, tas ut på de offentliga social- och hälsovårdstjänsterna. Regeringen låter inte den inkomstökning som höjningarna medför stanna i kommunerna utan styr 60 miljoner till staten. Detta strider mot de allmänna statsandelsprinciperna som föreskriver att avgiftsintäkter inte får inverka på statsandelar. Regeringen agerar också i strid med sina löften om att de klientavgifter som kommunerna uppbär ska användas för att finansiera servicen. Inkomsterna av klientavgifterna bör stanna i kommunerna, som ska använda dem för att utveckla social- och hälsovårdsservicen.

Klientavgiftspolitiken bör stödja de godkända syftemålen för social- och hälsovårdspolitiken. Klientavgifterna spelar en viktig roll för kommunernas inkomstbildning men servicen ska i första hand finansieras med gemensamma skattemedel och statsandelar. Bara på detta sätt kan man säkerställa att den offentliga servicen har effekter som ökar jämlikheten i samhället.

Skillnaderna i hälsostatus får inte öka

Ett viktigt mål för social- och hälsovårdspolitiken är att garantera alla medborgare jämbördig tillgång till kvalitativ service. Den basala social- och hälsovården borde vara helt avgiftsfri. Regeringens proposition om höjning av klientavgifterna går därför i helt fel riktning.

Redan i nuläget finansierar användarna genom klientavgifter social- och hälsovårdsservicen i vårt land. Detta är inte fallet i andra europeiska länder. I Finland är skillnaderna i hälsostatus mellan olika socialgrupper ett reellt problem. Särskilt när det gäller benägenheten att utnyttja servicen förverkligas inte jämlikheten. I en OECD-jämförelse av 21 länder rörande jämbördigt utnyttjande av läkarservice placerade sig Finland tillsammans med Portugal och USA på de sämsta platserna. Olika befolkningsgrupper uppvisade inte bara skillnader i benägenheten att utnyttja servicen utan också när det gällde sjukdomsfrekvens och dödlighet. De lägst utbildade och minst bemedlade är sjukare och dör yngre än de som har högre inkomster. Företagshälsovårdens klienter berörs inte av avgiftshöjningarna och höginkomsttagarna kan om de så önskar utnyttja privat läkarservice. Med andra ord drabbar klientavgiftshöjningarna särskilt låginkomsttagarna, de som står utanför arbetslivet och de som har många sjukdagar.

Det finns många låginkomsttagare och fattiga i Finland vars inkomster är högst 60 procent av medianinkomsten. En del av dem måste redan nu av ekonomiska skäl låta bli att köpa mediciner och dra ner på behövliga läkarbesök och rehabiliteringar. I propositionen betonas kommunernas individuella rätt att pröva befrielse och nedsättning av avgifter. Men det saknas klara regler om detta och därigenom kan kommunerna försättas i en ojämlik situation. Det finns åldringar som har drabbats av ekonomiska problem när utgifterna för mediciner och annan sjukvård krävt lejonparten av pensionen. Det är helt beroende av slumpen vilka personer som själva eller med hjälp av anhöriga kan ansöka om nedsättning av klientavgiften. Detsamma gäller tidpunkten för en sådan ansökan.

I propositionen medger regeringen att avgiftshöjningen för vissa klienter med låga inkomster i någon mån kan öka behovet av utkomststöd. Genom att binda avgifterna till utkomststödsystemet accepterar regeringen alltså medvetet ökade skillnader i tillgången på service. För utkomststödsklienterna är det också ett problem att de avgifter för social- och hälsovårdens service som täckts med utkomststöd inte beaktas när klientens avgiftstak räknas ut. Därmed blir sådana låginkomsttagare som ofta utnyttjar social- och hälsovårdens service allt mer beroende av utkomststöd.

Det strider mot de allmänna målen för social- och hälsovården att öka skillnaderna i hälsostatus och utkomst och att öka utkomststödsberoendet. Förslaget innebär också att de låginkomsttagare som inte kan få utkomststöd får allt svårare att komma till rätta på grund av avgiftshöjningarna eller rent av blir tvungna att låta bli att använda dem.

Också avgiftspolitiken måste absolut ha som mål att minska skillnaderna i hälsostatus. Nu handlar regeringen medvetet mot detta. Regeringens s.k. sparåtgärder blir i verkligheten tillläggsutgifter för låginkomsttagare när vård- och undersökningsåtgärder fördröjs.

Avgiftstaken måste sammanslås innan avgifterna höjs

För att klienternas avgifter inte ska bli oskäliga på årsnivå har man tagit i bruk avgiftstak. Det finländska avgiftstaket är högt i sjukförsäkringen och jämfört med många EU-länder har även rehabiliteringen rätt höga egenandelar. Eftersom det finns många avgiftstak — bl.a. för den kommunala social- och hälsovårdens klientavgifter och för folkpensionsanstaltens medicinersättningar och resekostnadsersättningar — blir den sammanlagda egenandelen 1 390,39 euro per år. Det är nästan 2,5 gånger månadsinkomsten för den som bara får folkpension (588 euro/mån.). När en sådan person når upp till avgiftstaket innebär det att han eller hon efter att kostnaderna för social- och hälsovården betalts inte längre disponerar över inkomsterna för tolv månader utan för högst nio och en halv månad. Många avgifter — alla inkomstbundna avgifter (såsom för hemsjukvård och hemservice), sjuktransport, undersökning och vård av mun och tänder — beaktas inte i avgiftstaket. Också när det gäller många socialtjänster finns det en egenandel. Det är nästan omöjligt för den som får bara folkpension, arbetslöshetsdagpenningens grunddel eller arbetsmarknadsstöd att betala klientavgifter i en sådan utsträckning att avgiftstaket nås.

I propositionen föreslår regeringen ingen sammanslagning av de olika avgiftstaken, vilket skulle underlätta för klienterna/patienterna, utan binder tvärtom också avgiftstaket för social- och hälsovården vid index från 2010. Detta kan vi inte godta. Först måste avgiftstaken slås ihop och därefter kan man utvärdera och utveckla klientavgiftslagstiftningen.

Avgiftstakslagstiftningen borde i framtiden beakta också avgifterna för tandvård och de avgifter som täcks med utkomststöd. När avgiftstakssystemet utvecklas är det också skäl att skapa ett automatiskt uppföljningssystem som håller reda på vilka utgifter som hänförs till avgiftstaket så att klienten inte själv behöver bry sig om detta.

Höjda avgifter för tandvård äventyrar den allmänna tandvårdens framtid

Regeringen föreslår såväl strukturella som indexrelaterade justeringar i tandvårdsavgifterna. Det här höjer avgifterna mer än klientavgifterna överlag. Regeringen kalkylerar med att de influtna klientavgifterna från tandvården ökar med 28,2 procent. Regeringens syfte är att knappa in på skillnaderna på den andel som klienterna måste betala för privatvård och klientavgifterna inom den allmänna vården. Genom att handla så här gynnar regeringen den privata tandvården på bekostnad av den allmänna. Redan nu gynnas den privata tandvården av de i och för sig behövliga höjningarna av sjukförsäkringsersättningarna. Vi godkänner inte denna nedmontering av den offentliga servicen.

Regeringens uttalade önskan är att preventiv vård ska vara fördelaktigare än krävande vård. Det är motiverat att lyfta fram vikten av preventiva åtgärder, men kommunernas resursbrist gör det omöjligt att i praktiken upprätthålla den preventiva vården. Klienternas besvär förvärras i de långa vårdköerna och detta ökar vårdkostnaderna. Prioriteringen av preventiv vård skulle dessutom fungera effektivare och rättvisare genom att sänka i stället för att höja avgifterna för sådan vård. För att nå målen när det gäller preventiv vård måste tillgången på allmän tandvård säkerställas.

Rättvisare reform av dagvårdsavgiftssystemet

Arbetslivet har undergått stora förändringar sedan lagen om barndagvård stiftades i början av 1970-talet. Åtta till fyra-samhället har blivit ett 24/7-samhälle där antalet atypiska arbetsförhållanden ständigt ökar. Vårt nuvarande avgiftssystem motsvarar inte längre familjernas behov av barnomsorg. Systemet är stelt och kan leda till oändamålsenliga vårdformer. I lagmotion LM 29/2008 rd läggs en rättvisare modell fram. I den har differentieringen av avgifterna förbättrats och avgifter tas ut endast för den faktiska och behövliga vårdtiden. Utgångspunkten är att barnet har rätt både till gemensam tid med sina föräldrar och kvalitativ dagvård och förskola. Den föreslagna modellen gör det möjligt att sammanjämka familjeliv och arbetsliv, uppmuntrar till insatser på arbetsmarknaden, ökar flexibiliteten och stöder föräldraskapet.

Vi är till freds med att regeringen i propositionen har tagit in ett förslag att beakta den faktiska familjestorleken när klientavgifterna för dagvården bestäms. Vi stöder också förslaget till att lätta på dagvårdsavgiftsbördan för familjer med många barn och ensamföräldrar. En annan positiv sak i propositionen är att inkomstgränsen för familjer som befrias från avgift höjs något. Men avgifterna borde ha sänkts ännu mer och inkomstgränserna höjts så att fler familjer skulle ha hänförts till den avgiftsfria kategorin. Man borde dessutom genom klientavgifter i större utsträckning stödja barnfamiljer med små och medelstora inkomster. Det är orättvist att medelinkomsttagare eller de som förtjänar under genomsnittsinkomsten betalar lika mycket för dagvården som höginkomsttagare.

När levnadskostnaderna för barnfamiljerna stiger avsevärt är det inte motiverat att med vett och vilja ytterligare öka dessa familjers kostnader. Men regeringen höjer dagvårdsavgiften redan för familjer som ligger under genomsnittsinkomsterna. År 2007 var genomsnittsinkomsten för löntagare enligt förhandsuppgifter 2 643 euro. Redan en familj med två barn i dagvård och två vårdnadshavare och med en sammanlagd bruttoinkomst på 4 558 euro i månaden tvingas betala den högsta dagvårdsavgiften. En följd av propositionen är att en familj av denna typ får en dagvårdsavgiftsökning på ungefär 700 euro på årsnivå.

Regeringens proposition försämrar eventuellt föräldrarnas möjligheter till sysselsättning eftersom avgiftsökningen kan skrämma bort mammor med små och medelstora inkomster från arbetsmarknaden eller åtminstone i betydande grad förlänga vårdledigheterna.

Regeringen föreslår att 2 § 3 mom. i förordningen om barndagvård ändras så att om vårdbehovet för ett barn i dagvård ändrar från deltidsdagvård eller annan deltidsvård till heldagsvård när det beror på förälderns eller någon annan vårdnadshavares anställning, studier eller utbildning ska heldagsplats sökas så snart som möjligt. Kommunen ska genast då den fått vetskap om ändringen ordna en vårdplats som motsvarar det av ovan nämnda skäl ökade vårdbehovet. Regeringen föreslår dessutom att det ska vara möjligt att tillfälligt och kortvarigt avvika från relationstalet för personal och barn i vård (som fastställs i 6 § 1 och 2 mom. i förordningen om barndagvård) när ett barns vårdtid förlängs på det sätt som avses i förordningens 2 § 3 mom.

Redan nu gör daghemmen undantag från bestämmelserna om relationstalet och har barn på extra platser. Vi godkänner inte denna ändring av dagvårdsförordningen som skärper arbetstakten för dagvårdspersonalen och underminerar barnens säkerhet. Vi kräver att förordningen ändras så att en tillfällig och kortvarig ändring avser en överskridning av antalet platser under högst tre dagar. Kommunerna måste få entydiga föreskrifter om hur personaldimensioneringen ska följas. En korrekt personaldimensionering handlar framför allt om barnets fördel och rättigheter och omsorgen om barnens säkerhet kommer på första plats när dagvård ordnas. Barndagvårdslagen bör dessutom ändras så att den fastställer maximistorleken för dagvårdsgrupper.

Propositionen innebär att de som utnyttjar halvtids- och halvdagsvård också i framtiden är tvungna att relativt sett betala högre avgifter än de föräldrar som utnyttjar heldagsvården. Dagvården borde motsvara den faktiska vårdtiden. På detta sätt kan man stödja familjer som behöver halvdags- och deltidsvård samt skiftvård och göra det lättare för dem att stanna kvar i arbetslivet. Avgiftssystemet borde förbättras så att det vore lättare än för närvarande att bli befriad från avgiften om barnet insjuknar, dvs. redan efter den fjärde sjukdagen. Men regeringen föreslår inte något sådant. Det är också viktigt att bättre anvisningar utfärdas för dagvården och att den får tillräckliga resurser så att det blir möjligt för familjerna och anordnaren av service att dryfta och bedöma olika vårdalternativ utifrån barnets bästa.

Indexbindningen

Regeringen vill inte bara kraftigt höja avgifterna inom social- och hälsovården utan den vill också indexbinda dem. Det godtar vi inte.

Regeringen föreslår att den högsta avgiften för tjänster till den vårdbehövande när närståendevårdaren har lediga dagar och det lägsta värdet på servicesedlarna ska bindas till prisindexet för social- och hälsovården. Inkomstgränserna för barnomsorgen föreslås bli bundna vid det allmänna förtjänstnivåindexet. Det eurobelopp som personer i långvarig institutionsvård ska ha till sitt förfogande efter avgiften för vården, inkomstgränserna för servicesedlar samt inkomstgränserna vid bestämmandet av månadsavgifterna för hemvård föreslås bli kopplade till arbetspensionsindex. Avgiftstakets maximibelopp föreslås bli kopplat till folkpensionsindex. Utskottet föreslog en ändring av propositionen så att avgiften för tjänster till den vårdbehövande när närståendevårdaren har lediga dagar samt social- och hälsovårdens fasta avgifter i stället binds till folkpensionsindex. Detta alternativ är bättre än regeringens. Men det är beklagligt att beloppet av de förhöjningar som sker 2008 hur som helst är bundet till prisindex för social- och hälsovården.

Det här förfarandet är inte alls tillfredsställande för medborgarna. Prisindex för social- och hälsovården har stigit 3,4 procent år 2006, 3,3 procent 2005 och 3,3 procent 2004. Folkpensionsindex steg 1,1 procent år 2006, 0,4 procent 2005 och 0,6 procent 2004 — folkpensionsindex har alltså totalt stigit 2,1 procent. Under motsvarande år steg arbetspensionsindex 1,7 procent, (2006), 0,9 procent (2005) och 1,3 procent (2004). Det index som påverkar pensionärers, arbetslösas och utkomstskyddsklienters inkomster har med andra ord stigit betydligt långsammare än prisindex för social- och hälsovården. Indexjusteringen för dem som får exempelvis folkpension eller arbetsmarknadsstöd har under de tre senaste åren varit 2,1 procent, medan regeringens förslag att binda avgifterna till prisindex för social- och hälsovården skulle öka avgifterna med 10,7 procent. Regeringen tar alltså i efterskott ut en del av den snabbare ökningen av social- och hälsovårdens kostnader endast hos små- och medelinkomsttagare som utnyttjar den allmänna social- och hälsovården.

Vi stöder regeringens proposition till den del de inkomstgränser som bestämmer avgifter och servicesedlarna samt de disponibla medlen för personer i institutionsvård binds till index. I ett sådant förfarande bestäms avgifterna på ett mer rättvist sätt i relation till inkomstnivån för de personer som utnyttjar social- och hälsovårdstjänster.

Lagreglering av avgifter för serviceboende

Frågan om disponibla medel för personer som bor i serviceboende måste lösas på det sätt som föreslås i lagmotion LM 32/2008 rd. För närvarande har denna fråga reglerats endast i fråga om personer i institutionsvård trots att sådan vård allt oftare numera ersätts med effektiviserat serviceboende dygnet runt. Det finns också en hel del människor som bor i annan typ av serviceboende och som behöver stöd, hjälp och omsorg. Dessa personers rätt till en tillräcklig utkomst måste tryggas. I framtiden kommer serviceboende att bli allt allmännare och därför är det särskilt viktigt att reglera frågan om de disponibla medlen.

I lagmotion LM 32/2008 rd föreslås att rätten till ett minimibelopp disponibla medel för personer i serviceboende ska definieras utifrån utkomststödets grunddel. Dessa personer har ofta matutgifter, stora egenandelar för läkemedelskostnader, utgifter för glasögon och tandvård mm., som de måste stå för själva. De har ofta också större utgifter för klädinköp och andra vardagsinköp än de som får institutionsvård. Personer i serviceboende är ofta i fysiskt bättre skick än personer i institutionsvård och därmed ökar också deras konsumtionsbehov och möjligheter. Det är därför motiverat att de personer som bor i serviceboende ska ha ett större minimibelopp av disponibla medel än personer i institutionsvård. Många kommuner har redan frivilligt gått in för en sådan linje.

Vi föreslår att rätten till disponibla medel regleras så att när klientavgifter tas ut hos personer vilkas boendeservice inte innefattar matkostnader, ska minimibeloppet av disponibla medel motsvara utkomststödets grunddel för ensamboende. Om matkostnaderna ingår i avgiften för serviceboendet ska personen månatligen kunna disponera ett penningbelopp som motsvarar utkomststödets grunddel minus 48 procent av beloppet för matkostnader.

Kostnaderna för serviceboende stiger hela tiden och därför är det mycket angeläget att reglera frågan om de disponibla medlen. Lagmotion LM 32/2008 rd gäller serviceboende inom den offentliga sektorn eller inom ramen för kommunal upphandling, tredje sektorn eller serviceboende som produceras av den privata sektorn. Det finns skäl att i framtiden också reda ut hur de disponibla medlen för dem som bor i privat serviceboende ska ordnas.

Motivering

Regeringen föreslår ändringar i lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården och i socialvårdslagen. Ett av förslagen är att klientavgifterna inom social- och hälsovården ska höjas med 16,6 procent. Till följd av höjningen ökar kommunernas avgiftsinkomster med 65 miljoner euro per år. Av avgiftshöjningarna hänför sig merparten, 61 miljoner euro, till klientavgifterna inom hälso- och sjukvården, medan barndagvårdsavgifterna står för 3,8 miljoner euro. Höjningen av tandvårdsavgifterna ökar avgiftsintäkterna med inte mindre än 28,2 procent. Avgiftsbeloppen anges i en förordning som kommer att utfärdas samtidigt med lagändringarna. Dessutom indexbinds avgifterna, vilket leder till att de stiger automatiskt vartannat år. Jag föreslår att klientavgifterna inte indexbinds, att avgifterna inom social- och hälsovården förblir på nuvarande nivå och att inkomstgränserna för klientavgifter inom barndagvården höjs. Jag föreslår också att avgiften för tjänster till vårdtagare under den tid närståendevårdaren är ledig slopas.

Klientavgifterna bör regleras i lag

Social- och hälsovårdsministeriet tillsatte 2003 en kommission för att utreda behovet av att revidera avgiftspolicyn och avgiftssystemet inom kommunal hälso- och sjukvård (avgiftskommissionen). Den kom med ett betänkande 2005 där den föreslår att alla klientavgifter ska läggas fast i lag. Men nu står regeringen i beråd att genomföra merparten av höjningarna genom en förordning.

Kommunernas inkomster från klientavgifter

Regeringen ordar i propositionen vitt och brett om hur svårt kommunerna kommer att få det ekonomiskt i framtiden. Befolkningen blir äldre och kostnaderna för personallöner ökar. Avgiftsintäkterna utgör 5 procent av kommunernas samlade inkomster och klientavgifterna ungefär 7 procent av den kommunala social- och hälsovårdens driftsutgifter. Kommunernas ekonomi blir inte särskilt mycket bättre av att klientavgifterna höjs, men enskilda patienter och deras familjer kan råka riktigt illa ut. Regeringen motiverar höjningen av klientavgifterna för social service och hälso- och sjukvård med att den vill trygga tillgången till och en hög kvalitet på tjänsterna. Men kommunernas kapacitet att tillhandahålla tjänster stärks definitivt inte när staten plundrar kommunernas kassa på den extra inkomst klientavgifterna genererar genom att dra av 60 miljoner euro från kommunernas statsandelar. Argumentationen för reformen faller därmed platt till marken. I praktiken kommer avgiftshöjningen att få negativa konsekvenser för kommunerna, eftersom utgifterna för utkomststöd stiger. Regeringen medger i propositionen att så är fallet, trots att den i sitt program utfäst sig att minska kommunernas utgifter för utkomststöd. Föreningen Socialombudsmännen har påpekat att utkomststödsklienterna ohjälpligt kommer att bli fler när klientavgifterna höjs. Dessutom leder t.ex. avgiftstaken till att det inte är sagt att kommunerna får några extra inkomster till följd av ändringarna, utan de inkomsterna baserar sig på en kalkyl.

Social- och hälsovårdsutskottet konstaterade i fjol följande i sitt utlåtande om de statsfinansiella ramarna: "Om statsandelarna till kommunerna minskas med ett belopp som motsvarar förändringen i inkomsterna från klientavgifterna stämmer det inte överens med grunden för justeringen av den finansiella basen för tjänsterna enligt regeringsprogrammet". Utskottet framhöll också att "Klientavgifterna inverkar allra mest på situationen för dem som har det sämst ställt och som inte kan anlita t.ex. avgiftsfri företagshälsovård. När avgifterna fastställs får vi inte glömma den sociala rättvisan och likabehandlingen eller att självriskandelen för dem som har det sämst ställt redan i dagsläget är relativt hög i vårt land."

Att regeringen medvetet valt att göra småinkomsttagare allt mer beroende av utkomststöd är helt oacceptabelt. I de allmänna motiven låter den antyda att det finns en möjlighet till individuell prövning av avgifter, nedsättning av avgifter eller avgiftsbefrielse. En eventuell avgiftsnedsättning eller avgiftsbefrielse borgar inte för en adekvat rättssäkerhet.

En av de ledande principerna i det kalkylmässiga statsandelssystemet har hittills varit att de inkomster huvudmannen får från avgifter inte får dras av från statsandelarna. Också i regeringsförklaringen står det skrivet att justeringen av klientavgifterna ska ha syftet att trygga tillgången till tjänster och tjänsternas kvalitet. I strid med dessa primära principer kommer de ökade inkomsterna från klientavgifter att gå till staten.

Indexhöjningar

Regeringen har byggt upp sin proposition kring en anmärkningsvärt stor höjning av klientavgifterna och en indexbindning av dem. Prisindex för social- och hälsovården är orättvist med tanke på majoriteten av dem som anlitar hälso- och sjukvårdstjänster. Nivåmässigt ligger det tydligt närmare förtjänstnivåindex än folkpensionsindex. Propositionens argument för höjningen, att betalningsförmågan generellt blivit bättre, gäller bara framgångsrika medborgare, inte människor med små pensioner eller sådana som får sin huvudsakliga inkomst från icke indexbundna förmåner.

Prisindex för social- och hälsovården har under de senaste åren stigit avsevärt kraftigare än folkpensionsindex och arbetspensionsindex. Stegringen har varit mer än 3 procent årligen, sammantaget 16,6 procent under perioden 2002—2006. Den höjningen tar man nu igen genom en retroaktiv höjning av klientavgifterna. Folkpensionsindex steg under motsvarande tid med bara 5,7 procent. Den retroaktiva avgiftshöjningen överskrider mångfalt den ökade betalningsförmåga folkpensionsindex givit och situationen är närapå densamma då det gäller arbetspensionsindex. Indexutvecklingen för arbetslösa och utkomststödsklienter ligger långt efter prisindex för social- och hälsovården. I praktiken blir det betydligt svårare för pensionärer, arbetslösa och utkomststödsklienter att klara av klientavgifterna och framtida höjningar av dem. I betänkandet föreslår utskottet att de spikade avgifterna inom hälso- och sjukvården ska bindas vid folkpensionsindex. Det är ett bättre alternativ än regeringens förslag, prisindex för social- och hälsovården. Men avgiftshöjningen som är tänkt att ske i augusti grundar sig trots allt fortfarande på förändringar i prisindex för social- och hälsovården, vilket kommer att ta sig ännu orättvisare uttryck än nu.

Höjningen av klientavgifterna inom social- och hälsovården

I Finland är patientens egen andel av kostnaderna för hälso- och sjukvård hög, närapå dubbel jämfört med europeisk medelnivå. Om propositionen går igenom blir vi ett av de länder som tar ut de högsta klientavgifterna i Europa. Statistik som Stakes upprättat visar att det är människor i de lägsta inkomstklasserna och åldringar som flitigast utnyttjar kommunala hälsovårdstjänster. Också när det gäller kommunala tandvårdstjänster dominerar de lägre inkomstklasserna.

De facto präglas vår sjukvård redan nu av ett kännbart rättviseunderskott. Skillnaderna mellan olika befolkningsgrupper är exceptionellt stort i utnyttjandet av hälsovårdstjänster, sjukfrekvens och t.o.m. i mortalitet. Enligt en internationell jämförelse gjord av OECD är det bara i USA och Portugal där de högavlönade dominerar lika mycket i fråga om alla besök hos läkare i förhållande till behovet som hos oss. Finland ligger i topp när det gäller ojämlikhet i specialistbesök. Företagshälsovården, som huvudsakligen omfattar särskilt stora och medelstora arbetsgivares ordinarie och ofta välavlönade anställda, är det enda avgiftsfria och bäst tillgängliga sättet att söka läkare. I stora företag kan t.o.m. avgiftsfri tandvård och glasögon höra till förmånerna.

Enligt Stakes statistik är det människor i de lägsta inkomstklasserna och åldringar som mest frekventerar kommunala hälsovårdstjänster. Också när det gäller kommunala tandvårdstjänster dominerar de lägre inkomstklasserna. Trots avgiftstaket tär klientavgifterna och egenavgifterna mest på hushållens betalningsförmåga i de lägsta inkomstklasserna. De sociala skillnaderna i sjukfrekvens gör inte ojämlikheten mindre. Det finns rön som visar att långtidssjukdomar i stort sett är 50 procent vanligare i de lägsta inkomstklasserna än i de högsta.

De höga kostnaderna avskräcker särskilt låginkomsttagare från att söka vård. När behandlingen och undersökningarna fördröjs stiger kostnaderna. Alltså kan en inbesparing förvandlas till en merkostnad på sikt. Exempelvis ett obehandlat högt blodtryck ökar risken för att insjukna i koronarsjukdom och särskilt i hjärninfarkt, vilket leder till ökade kostnader för samhället.

Avgiftstak

Enligt propositionen ska även avgiftstaket indexbindas. Detta trots att riksdagen i ett uttalande om klientavgifterna inom social- och hälsovården efterlyste ett enhetligt avgiftstak som täcker alla hälso- och sjukvårdsutgifter och beaktar klientens betalningsförmåga. Propositionen fullföljer inte riksdagens viljeyttring utan lägger extra tyngd på patienternas betalningsbörda.

Trots att det finns ett avgiftstak är klientavgifternas och egenavgifternas andel av hushållens betalningsförmåga högst i de lägsta inkomstklasserna. Här i Finland har vi skilda avgiftstak för läkemedel, klientavgifter och resekostnader som tillsammans ligger på över 1 300 euro. Taket är alltför högt lagt och är dessutom inte vattentätt. Det finns en mängd hälsovårdsutgifter som saknar tak, t.ex. tandvårdsavgifter och vissa avgifter för kortvarig institutionsvård.

De som bara har folkpension att leva på har inte längre råd att betala för sin egen hälsovård. I praktiken kommer de föreslagna ändringarna att ytterligare försvåra tillgängligheten till hälsovårdstjänster. För närvarande mosvarar avgiftstakens samlade belopp över två och en halv månads inkomster för självboende medborgare som bara har folkpension att leva på. Inte heller räknas de hälso- och sjukvårdsutgifter som utkomststödet täcker med i avgiftstaket. I själva verket tar man ut hälsovårdsavgifter av klienter också fastän avgiftstaket nåtts; det blir t.ex. möjligt att efter de planerade höjningarna ta ut en vårddygnsavgift på 14 euro för kortvarig vård på institution.

I Sverige är det årliga avgiftstaket för klientavgifter inom hälso- och sjukvården 97 euro, i Finland 590 euro. I ett flertal länder, såsom Norge och Danmark, är sjukhusvården dessutom helt avgiftsfri. Hos oss betalar vi exceptionellt mycket för ett sjukhusdygn, 26 euro, i Sverige betalar man bara 8,6 euro. Ett ytterligare problem är att full dygnsavgift tas ut för alla de kalenderdagar då patienten varit inskriven på institutionen, oavsett hur länge vården pågått. I värsta fall kan alltså en patient bli tvungen att betala tre fulla dygnsavgifter för vård som tagit mindre än 25 timmar.

De separata avgiftstaken för läkemedel, klientavgifter inom hälso- och sjukvården samt resekostnader bör slås ihop. Ett enhetligt avgiftstak bör införas med det snaraste och inbegripa även tandvårdsavgifter och alla avgifter för kortvarig institutionsvård.

Munhälsovård

Regeringen föreslår att klientavgifterna för munhälsovård ska höjas mest. De är redan nu höga och kan få människor att avstå från att söka vård eller få dem att söka vård som inte är ändamålsenlig. Undersökningar ger belägg för att låginkomsttagarna mest och oftast anlitar kommunala tandvårdstjänster medan höginkomsttagarna frekventerar privata tjänster.

Den orala hälsovården omfattas inte av det kommunala avgiftstaket. Argumentet för höjningen av klientavgifterna är att det får skillnaden mellan hälsocentralsavgifterna och de privata taxor Folkpensionsanstalten subventionerar att krympa i vårt tvåkanalssystem. Men slutresultatet skulle bli detsamma om sjukförsäkringsersättningarna höjdes. Mot bakgrund av erfarenheter utomlandsifrån kan man räkna med att tandvårdsutnyttjandet kommer att minska med 7—8 procent till följd av förslaget. En höjning av klientavgifterna med närapå en tredjedel kommer alltså att leda till minskad användning av tjänster och därmed till sämre oral hälsa i synnerhet hos människor med låga inkomster. Förslaget ökar också utgifterna för utkomststöd.

Närståendevård

Förväntningar har hysts om att närståendevårdarna ska få det ekonomiskt bättre och mer stöd. Närståendevårdarna har uttryckt önskemål om att precis som alla andra få ta ut sina lediga dagar utan att betala för det. Men nu lägger propositionen bara sten på närståendevårdarnas och vårdtagarnas börda. Priset på de tjänster vårdtagarna får medan närståendevårdarna är lediga ska höjas och kommer i framtiden att höjas automatiskt i och med att det indexbinds. Avgiften för tjänster när en närståendevårdare är ledig bör slopas.

Värdegrund

Storleken på klientavgifterna bygger i allt väsentligt på värderingar. Den rätt grundlagen ger att använda tjänster som är nödvändiga för hälsa och liv får inte vara beroende av patientens betalningsförmåga. Den enskilde bör inte ensam tvingas bära den ekonomiska bördan till följd av sjukdom utan den bördan bör fördelas solidariskt.

Förändringar i dagvårdsavgifterna

Det är bra att dagvårdsavgifterna omstruktureras. Avgifterna accepteras bättre när de tar hänsyn till den faktiska storleken på familjen och dessutom är de rättvisare för flerbarnsfamiljer. För familjer med små inkomster blir avgifterna rättvisare när inkomstgränserna ändras utgående från förtjänstnivåindex. Däremot är det diskutabelt att binda själva avgifterna vid prisindex för social- och hälsovården, eftersom familjeförmånerna inte är bundna till något som helst index. Avgifterna bör inte indexbindas, om motsvarande förmåner inte höjs i samma takt som levnadskostnaderna stiger. Nu får inflationen barnbidragens reella värde att sjunka ännu mer. Regeringen bör först lämna en proposition om indexbindning av barnbidragen och först därefter om indexbindning av dagvårdsavgifterna. Vilka konsekvenser propositionen får för barn säger regeringen ingenting om.

Enligt propositionen kommer dagvårdsavgifterna att sjunka för familjer med de allra lägsta inkomsterna och stiga för familjer med höga inkomster. Problemet är emellertid att höjningen drabbar familjer med inkomster under medelnivå. Avgiften för ensamföräldrar med ett barn stiger enligt propositionen redan när inkomsterna går över 2 900 euro. När inkomsterna överstiger 3 000 euro är höjningen närapå tio procent, och är inkomsterna större än 3 100 euro blir höjningen 15 procent. I tvåföräldersfamiljer med ett barn stiger dagvårdsavgiften när familjens samlade inkomster överstiger 3 500 euro, men så snart 3 900-eurostrecket passeras blir höjningen mer än 15 procent. Alltså bör inkomstgränserna höjas. Jag föreslår att propositionens inkomstgränser höjs med 200 euro i varje familjekategori. Ändringen minskar avgiftsinkomsterna med ca 14 miljoner euro jämfört med regeringens förslag och också de nuvarande avgiftsinkomsterna.

I samband med översynen av klientavgiftslagen är det tänkt att också förordningen om barndagvård ska ändras. Enligt förordningen ska det bli tillåtet att tillfälligt och kortvarigt avvika från de i 6 § angivna relationstalen mellan personer i vård- och uppfostringsuppgifter och barn. I en lägesrapport om barndagvården (SHM, Rapporter 2006:16) säger författarna att förordningen tillämpas på olika sätt i kommunerna och fallspecifikt, särskilt i händelse av personalfrånvaro. Förordningen ska garantera att det finns tillräckligt med kvalificerad vård- och uppfostringspersonal på daghemmen. Det syftet omkullkastas om förordningen ändras och börjar tillåta avvikelser från relationstalen i större omfattning. Barngrupperna är av många orsaker redan nu alltför stora och personalbrist hör till kutymen. Det finns ingen anledning att genom en ändring av förordningen stärka en sådan utveckling.